Как определить и лечить детский перитонит. Перитонит - симптомы, лечение, причины, диагностика и профилактика Перитонит симптомы у детей и лечение

Что это за болезнь - перитонит? Это острая стадия воспалительного процесса, который произошел из-за нарушения функций брюшины. Чаще всего перитонит у детей возникает при аппендиците, после операции по его удалению. Если ребенку не оказать помощь вовремя, то могут последовать серьезные осложнения и летальный исход.

Перитонит у детей существенно отличается от взрослого заболевания, так как внутренние органы малышей сформированы не до конца, а системы работают в полную силу. При заболевании, методику лечения подбирает только хирург, совершенно недопустимо самолечение и применение народной медицины.

В статье пойдет речь о перитоните. Что это за болезнь, какие у нее симптомы и причины развития? Также поговорим о лечении и прогнозе, профилактике и возможных осложнениях.

Причины развития заболевания

Врачи выделяют факторы, которые провоцируют развитие данного состояния у детей. Основные причины перитонита:

• обострение острого аппендицита;
• кровотечения в брюшной полости;
• кишечная непроходимость;
• глисты;
• воспалительные процессы во внутренних органах или в брюшной полости;
• пупочный сепсис;
• инфекции;
• разрывы в брюшной полости;
• травмы и ранения в области живота;
• наличие мекония в брюшине.

У детей очень сложно Это заболевание чаще распространено среди взрослых. Но именно у детей чаще всего случается аппендикулярный перитонит после операции (аппендицит требует такого лечения). Симптоматика очень схожа с другими заболеваниями брюшины. И чем младше ребенок, тем сложнее поставить точный диагноз.

Проходит следующие стадии:

• Реактивный период. Продолжается около суток.
• Токсическая стадия - продолжительностью 72 часа.
• Терминальная стадия, появляются явные признаки заболевания, держится высокая температура.

На каждом этапе наблюдаются свои признаки и симптомы, чем раньше выявится заболевание, тем больше шансов избежать осложнений.

Классификация

В зависимости от причин перитонита и его распространения, разработаны следующие классификации:

• По распространению перитонита, выделяют: местный; разлитой; общий.
• По локализации заболевания у детей выделяют следующие формы: Аппендикулярный - ему свойственен сбор крови, клеток и гноя вокруг аппендикса; у детей (криптогенный), чаще всего возникает у детей в период с 4 до 7 лет. Форма заболевания поражает только девочек, когда через влагалище инфекция попадает в брюшину. Перитонит новорожденных возникает вследствие перфорации стенки ЖКТ или при развития пороков в кишечнике. Сочетанный перитонит - когда гной и жидкость скапливаются непосредственно в брюшине.

Симптомы

Острая боль у детей возникает в очень редких случаях. Так как организм ребенка только формируется, симптомы перитонита у детей проявляются с общего ухудшения состояния. Следует отметить, что все характерные признаки заболевания выражаются не ярко.

Основные симптомы перитонита у детей, если он спровоцирован аппендицитом, травмой или инфекцией:

• плаксивость, тревожность ребенка;
• вялый внешний вид;
• плохой аппетит;
• бессонница;
• высокая температура тела;
• вздутие живота;
• диарея или запор;
• боль в животе;
• сухость кожи.

Для первичного перитонита характерно стремительное развитие болезни. Наблюдаются следующие признаки:

• высокая температура тела;
• боль в нижней части живота;
• рвота;
• диарея;
• бледная и сухая кожа;
• блестящие глаза;
• белый налет на языке;
• жажда.

При локализованной форме перитонита у детей, симптомы менее яркие, но проявляются следующим образом:

• неприятные ощущения в правой части живота;
• температура тела не выше 38 градусов;
• стремительно развивающиеся симптомы ОРВИ.

Родители должны обратить внимание, что симптомы заболевания у детей существенно отличаются от симптомов у взрослых людей. На начальной стадии признаки заболевания могут вообще не наблюдаться. Но, тем не менее, перитонит развивается дальше и может перейти в гнойную форму, потому что очаг воспаления стремительно увеличивается.

Взрослым необходимо обязательно обратить внимание на следующие тревожные симптомы, и незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Бейте тревогу, если у ребенка:

• рвота и тошнота;
• температура тела выше 38 градусов;
• резкая боль в правой части живота;
• общее состояние быстро ухудшается;
• нарушение работы кишечника;
• болезненное и частое мочеиспускание;
• потеря аппетита;
• сильно напряженные мышцы живота.

На ранней стадии симптомы иногда исчезают и наступает временное улучшение самочувствия (ложное), но при этом температура тела остается высокой. Ребенок чувствует себя лучше, но затем, состояние резко ухудшается, симптомы начинают проявляться с новой силой. В период ложного улучшения нельзя прекращать лечение, так как причины, спровоцировавшие перитонит, не устранены до конца.

На поздних стадиях заболевания наблюдаются следующие симптомы перитонита у детей:

• глаза постоянно слезятся и блестят;
• кожа становится серого оттенка;
• отсутствие испражнения кишечника в течении нескольких дней;
• учащенный пульс;
• сильные пульсирующие боли в животе.

Диагностика

При первых же признаках заболевания следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Врач производит осмотр больного, берет кровь и мочу на анализ, и проводит УЗИ-диагностику.

В тяжелых и запущенных случаях проводят пункцию и хирургическое вмешательство, могут произвести прокол брюшины и откачать жидкость и гной (в случае экстренной необходимости).

Лечение

Единственный способ лечения тяжелого перитонита - оперативное вмешательство. Хирург осуществляет лапаротомию и исследует брюшину. Если необходимо, то устраняется причина заражения, полость брюшины промывается антибактериальными средствами и антибиотиками. После зашивания раны, крепится небольшой дренаж для введения антибиотиков.

В послеоперационный период перитонита детей лечат следующим образом:

• Вводят антибиотики в вену.
• Дают ребенку жаропонижающие препараты.
• Вписывают лекарственные препараты от интоксикации и для улучшения кровообращения.
• Садят на строгую диету.

Очень важно придерживаться особой диеты после лечения перитонита. После операции ребенку можно употреблять в пищу:

• бульоны (куриные или индюшиные);
• йогурты без добавок (классические);
• пюре из овощей;
• рисовая каша на воде;
• ягоды и фрукты.

Без ведома врача не стоит принимать никакую пищу и лекарственные препараты. Если все правила лечения перитонита у детей и клинические рекомендации врачей соблюдены, то выздоровление наступит очень быстро.

Осложнения

Несмотря на уровень современной медицины, перитонит опасен рядом осложнений:

• спаечные болезни;
• сепсис;
• нарушение работы почек;
• сбои в работе органов ЖКТ.

При этом осложнения могут возникнуть не сразу, а спустя несколько лет после первичного перитонита у детей. В детской хирургии это довольно распространенные явления.

Реабилитация и профилактика

Предотвратить это серьезное заболевание можно, главное придерживаться здорового образа жизни, который подразумевает:

• правильное питание;
• соблюдение режима сна и бодрствования;
• соблюдение правил личной гигиены;

Также необходимо запомнить два важных правила:

• при первых подозрениях родителям нужно обратиться за профессиональной помощью;
• не заниматься самолечением, оно может привести к серьезным осложнениям и даже смерти малыша.

Залогом успеха в лечении данной болезни является своевременное хирургическое вмешательство. Прогноз на выздоровление в таких случаях положительный.

Прогноз

Болезнь развивается постепенно, начальная стадия переходит в стадию компенсированную (когда организм сам способен справиться с воспалением). Однако после этого наступает стадия декомпенсации (организм уже не способен бороться, он утратил все свои силы, пациент очень ослаблен и вял). В этом случае только оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенку. Огромное значение в успехе операции имеет своевременное обращение к врачу и общее состояние здоровья ребенка на момент госпитализации.

Подведем итоги

Перитонитом, в медицине, называют воспаление брюшной области. Причем это заболевание у детей имеет ряд отличительных особенностей. Органы и системы у них продолжают формироваться, поэтому симптоматика выражена не так отчетливо. Следует внимательно наблюдать за ребенком и при первых же симптомах показать его хирургу. Промедление при этом заболевании может стоить ребенку жизни. Риск летального исхода при перитоните у детей составляет 50-90 % от всех случаев.

Родителям следует делать все, чтобы не допустить развитие перитонита у детей. Необходимо своевременно лечить заболевания внутренних органов и инфекции, которые могут спровоцировать развитие перитонита. Даже незначительное заболевание или простое расстройство ЖКТ, может обернуться серьезными последствиями. Чтобы избежать этого страшного заболевания, необходимо стараться всей семьей вести правильный образ жизни, организовать ребенку правильное питание, следить за тем, чтобы у него был полноценный отдых. Родители несут все ответственность за жизнь и здоровье своих детей. Только правильная организация жизни ребенка может минимизировать риск развития опасных заболеваний.

У детей развивается чаще как осложнение аппендицита. Причиной перитонита у детей может быть также перфорация язвы при стафилококковом или брюшнотифозном , перфорация меккелева дивертикула. Реже перитонит развивается как следствие воспалительного процесса в желчном пузыре, яичниках. Особое место занимает диплококковый перитонит; входными воротами инфекции может быть слизистая оболочка зева, . Развитию перитонита сопутствует , боли в животе; аппетит ухудшается, ребенок становится беспокойным или вялым (адинамичным), температура обычно повышается до 38-38,5°. По мере вовлечения брюшины в воспалительный процесс нарастает учащение пульса, не соответствующее температуре, лейкоцитоз. Стул чаще задержан, но у детей раннего возраста возможен . Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к тяжелой интоксикации, состояние резко ухудшается: нарастает адинамия, кожные покровы принимают сероватый оттенок, вследствие повторной рвоты развивается обезвоживание. Появляется жажда, сухость слизистых оболочек и кожных покровов; язык сухой, обложен. Пульс становится частым, слабого наполнения. Наибольшее значение в диагностике перитонита у детей имеет выявление местных симптомов. Как правило, обнаруживается выраженная разлитая болезненность при и живота, защитное напряжение мышц брюшной стенки, симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика ослаблена, в далеко зашедших случаях развивается метеоризм из-за пареза кишечника.

Особую трудность представляет диагностика перитонита у детей первых 3 лет жизни, так как в этом возрасте одни и те же общие расстройства могут возникать при самых различных заболеваниях, не удается достоверно выявить жалобы, а исследование живота часто затруднено поведением ребенка. В таких случаях нужно пальпировать живот ребенка во время сна, который можно вызвать искусственно (после клизмы с ), но это может быть применено только врачом в стационаре (см. Аппендицит, у детей). Особого внимания заслуживает перитонит у . Он может развиваться как проявление . Мекониевые перитониты возникают на почве врожденной непроходимости кишечника, перфорация может быть также следствием кишечной стенки. Клиническая картина в этих случаях характеризуется упорной рвотой, живот вздут, нередко определяется отечность передней брюшной стенки.

Лечение перитонита заключается в срочном оперативном вмешательстве. Ребенка нужно немедленно доставить в хирургический стационар, соблюдая те же правила, что и при перитоните у взрослого (см. выше): не давать пить и есть, не ставить очистительных клизм и т. д.

Во всех случаях необходима предоперационная подготовка (см. ) в течение нескольких часов. Целью операции является устранение источника перитонита и удаление выпота из брюшной полости. При разлитых аппендикулярных перитонитах у детей в послеоперационном периоде с успехом применяют длительное промывание брюшной полости. Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно, а также в брюшную полость. Показано также внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы с инсулином, плазмы, солевых растворов.

Перитонит у детей встречается довольно часто и отличается тяжестью течения, особенно у детей младшего возраста. Анатомо-физиологические особенности брюшинного покрова и сальника у новорожденных и маленьких детей (слабые ограничительные способности в силу низких пластических свойств брюшины, недоразвитость сальника) способствуют возникновению разлитого перитонита. Наиболее тяжело протекает перитонит у новорожденных. Летальность среди них до настоящего времени достигает 75-80% (С. Я. Долецкий, А. И. Ленюшкин). В большинстве случаев перитонит развивается вторично, распространяясь с органов брюшной полости или брюшной стенки. Первичный перитонит у детей встречается реже (чаще пневмококковой этиологии).

Клиническая картина перитонита у детей мало отличается от таковой у взрослых: боль, рвота, вздутие живота, напряжение мышц брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, повышение температуры, расхождение ее с пульсом, токсикоз, повышение лейкоцитов крови. У новорожденных детей часто определяют вздутие живота без четко выраженного мышечного напряжения.

Диагноз перитонита у маленьких детей и новорожденных часто представляет большие трудности. Страх перед врачом, беспокойное поведение ребенка в момент обследования, его активная защита, отсутствие данных о субъективных ощущениях больного в момент пальпации живота усложняют диагностику. Применение антибиотиков и обезболивающих средств (пантопон) делает симптомы перитонита менее выраженными. Прогноз следует ставить с осторожностью. Ранняя диагностика, своевременное и правильное лечение делают его более благоприятным.

Лечение проводят в хирургическом стационаре. В комплексе мероприятий центральное место отводится ранней операции. Консервативные мероприятия, проводимые до, во время и после операции, сводятся к борьбе с гнойной инфекцией, интоксикацией, сенсибилизацией, нарушениями водно-солевого обмена и деятельности желудочно-кишечного тракта, а также предусматривают повышение защитных сил организма, предупреждение и лечение пневмонии.

В последнее время детские хирурги все больше внимания уделяют предоперационной подготовке детей с тяжелым перитонитом. Подготовка к операции может занимать от 1 до 5 час. Вопрос о времени подготовки и необходимых мероприятиях решается в каждом случае индивидуально (вид перитонита, тяжесть состояния, длительность заболевания). Предоперационная подготовка включает назначение и введение до операции антибиотиков; введение сердечных и обезболивающих средств (0,1 мл 10% раствора кофеина и 1% раствора омнопона); околопочечная блокада 0,25% раствором новокаина (по 10 мл на каждую сторону); промывание желудка, иногда с оставлением постоянного зонда; введение высокой газоотводной трубки, назначение прозерина; венесекция и введение одномоментно 25- 30 мл крови или плазмы, 10 мл 20% раствора глюкозы, по 2-3 мл 10% раствора хлористого натрия и кальция, 2 мл 0,25% раствора новокаина; длительное внутривенное капельное введение жидкости (5% раствора глюкозы или 10% глюкозы и раствора Рингера в соотношении 3:1 с добавлением витаминов С, В1, физиологического раствора); назначение димедрола, пипольфена или супрастина; при гипертермии - введение 1 % раствора амидопирина и 50% раствора анальгина, физическое охлаждение. При выполнении мероприятий по данной схеме пользуются возрастными дозировками указанных средств.

Хирургическое вмешательство при перитоните сводится к устранению инфекционного очага, удалению (отсосом) гноя из брюшной полости, введению антибиотиков в брюшную полость и обеспечению возможности их дальнейшего интраперитонеального введения через тонкий дренаж. Консервативные мероприятия послеоперационного периода проводят в основном по той же схеме, по показаниям прибегают к повторным операциям.

Из видов перитонита, не встречающихся у взрослых, следует выделить мекониевый перитонит - асептическое воспаление брюшины, вызванное попаданием мекония в брюшную полость. Возникает обычно еще во внутриутробном периоде. Может развиваться в результате врожденной непроходимости кишечника с перфорацией его, а также при мекониальной непроходимости, связанной с наличием врожденного муковисцидоза (см.) и прогностически наиболее неблагоприятной.

Клинические симптомы: вздутие живота и расширение кожных вен, неукротимая рвота желчью, отсутствие стула, вялая перистальтика. В брюшной полости иногда прощупываются опухолевидные образования. При рентгенологическом исследовании определяются вздутие вышележащих отделов кишечника газами, уровень жидкости, свободный газ в брюшной полости, кальцификаты на фоне кишечных петель.

Лечение хирургическое. Восстанавливают проходимость кишечника, ушивают перфорационное отверстие, после туалета в брюшную полость вводят антибиотики. В случае мекониальной непроходимости производят энтеростомию. Через энтеростому по введенному в нее резиновому катетеру отмывают вязкий меконий.

Для разжижения его вводят 10-15 мл 5% панкреатина. Некоторые авторы предпочитают резекцию с выведением кишечной петли по Микуличу (С. Я. Долецкий, С. Димитров).

У детей перитонит имеет ряд специфических особенностей в связи с особенностями строения внутренних органов и их функциональностью. Например, такие распространенные причины его возникновения у взрослых, как холецистит, панкреатит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у детей встречаются крайне редко.

Среди воспалительных заболеваний органов брюшной полости, осложняющихся перитонитом, у детей, как и у взрослых, первое место по частоте занимает острый аппендицит.

В зависимости от происхождения перитонита, длительности заболевания и возраста ребенка значительно меняются течение и прогноз. Особенно злокачественно перитонит протекает в раннем возрасте, когда в основном встречаются разлитые формы воспаления брюшины. Возникновение разлитых форм перитонита обусловлено анатомо-физиологической особенностью детского организма, в частности коротким сальником, который достигает нижних отделов брюшной полости только к 5-7 годам и не может способствовать отграничению процесса. Происходит инфицирование реактивного выпота, появляющегося очень быстро и в значительном количестве. Играют роль также незрелость иммунной системы и особенности всасывающей способности брюшины (чем меньше возраст больного, тем длительнее происходит резорбция из брюшной полости).

Причины перитонита у детей

Из многочисленных причин нарушения гомеостаза при перитоните у детей наибольшее значение имеют водно-солевой дисбаланс и гипертермический синдром (синдром Омбреданна).

Потеря воды и солей при перитоните у детей, особенно раннего возраста, связана:

• с рвотой;
• жидким стулом;
• скоплением жидкости и электролитов в свободной брюшной полости и в кишечнике в результате его пареза;
• увеличение неощутимой перспирации - потери жидкости и солей через легкие (учащенное дыхание) и кожу, особенно при значительном повышении температуры тела.

Симптомы перитонита у детей

У детей раннего возраста общее состояние вначале может быть нарушено незначительно, что связано с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. На первый план могут выступать явления дыхательной недостаточности. Через некоторое время развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы, в результате чего состояние ребенка начинает прогрессивно ухудшаться. Резко стирает остроту клинических проявлений аппендицита применение антибиотиков, что увеличивает вероятность такого грозного осложнения, как перитонит, и затрудняет диагностику не только аппендицита, но и перитонита. В раннем возрасте при аппендикулярном перитоните часто бывает жидкий стул, иногда зеленого цвета, со слизью.

Как локализованную, так и токсическую форму заболевания трудно дифференцировать с аппендицитом, поэтому при традиционной тактике больные подвергаются аппендэктомии. Лапароскопия позволяет уточнить характер заболевания, а при наличии криптогенного перитонита отказаться от операции.

Аппендикулярный перитонит

При осмотре ребенка отмечают значительную тяжесть общего состояния. Кожный покров бледный, иногда имеет мраморный оттенок. Глаза блестящие, губы и язык сухие, с белым налетом. Обычно имеется одышка, выраженная тем больше, чем младше ребенок. Живот вздут, при пальпации определяется разлитое мышечное напряжение, болезненность и положительный симптом Блюмберга - Щеткина, особенно выраженные в правой подвздошной области. Иногда бывают тенезмы, жидкий учащенный стул небольшими порциями, болезненное и учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании можно выявить резкую болезненность и нависание стенки прямой кишки.

Криптогенный перитонит

Криптогенный (первичный) перитонит возникает чаще у девочек, преимущественно в возрасте 3-6 лет. Он обусловлен проникновением возбудителей инфекции в брюшную полость из влагалища. В более старшем возрасте во влагалище появляются палочки Дедерлейна, которые создают кислую среду, препятствующую размножению микрофлоры.

Криптогенный перитонит начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. У ребенка появляются острые боли в животе, поднимается температура тела, быстро нарастает интоксикация. При осмотре в нижних отделах живота определяют болезненность и симптомы раздражения брюшины. В крови повышается количество лейкоцитов. Для локализованной формы заболевания характерны стертая клиническая картина, невыраженная интоксикация, боли в правой половине живота. При токсической форме стремительно нарастает интоксикация, отмечаются выраженные перитонеальные явления.

Перитонит у новорожденных

У новорожденных почти в 80% случаев перитонита обусловлен перфорацией стенки желудочно-кишечного тракта (главным образом толстой кишки) при некротическом энтероколите или пороках развития кишечника, значительно реже - гематогенным, лимфогенным или контактным (при периартериите и перифлебите пупочных сосудов и воспалении органов забрюшинного пространства) инфицированием брюшины.

Перитонит новорожденных разделяют на перфоративный и неперфоративный.

Перфоративный перитонит . Главной причиной перфоративного перитонита (более 60% случаев всех перфораций) является некротический энтероколит. Его возникновение связывают с перинатальной гипоксией, а также с внутриутробным или постнатальным сепсисом, сопровождающимся развитием тяжелого дисбактериоза. В основе патогенеза некротического энтероколита лежат выраженные нарушения кровообращения и микроциркуляции в стенке желудочно-кишечного тракта в ответ на гипоксию и бактериальную интоксикацию.

Некротическимй энтероколит . У новорожденных с некротическим энтероколитом отмечаются перемежающееся вздутие живота, рвота желчью, кровянистые выделения из прямой кишки. Состоянию предперфорации соответствует локальная болезненность по ходу толстой кишки (чаще в области илеоцекального или селезеночного угла), иногда определяется инфильтрат, болезненный при пальпации. Рентгенологическое исследование позволяет выявить пневматоз кишечной стенки и межпетлевые затемнения, соответствующие локализации инфильтрата. В случае перфорации в свободную брюшную полость развивается картина разлитого перитонита, при рентгенологическом исследовании в ней выявляется свободный газ.

Неперфоративный перитонит возникает остро на фоне омфалита, пупочного сепсиса. Состояние ребенка ухудшается: рвота с желчью, вздутие живота, отечность и гиперемия передней брюшной стенки, задержка газов, отсутствие стула. На обзорной рентгенограмме - гидроперитонеум, кишечные петли выпрямлены, стенки их утолщены.

Лечение перитонита у детей

При подозрении на перитонит ребенка необходимо срочно доставить в хирургическое отделение. На догоспитальном этапе и во время транспортирования проводят следующие мероприятия: при гипертермии с целью снижения температуру тела до 38° назначают антипиретики, обтирание тела спиртом, холодные компрессы; проводят инфузионную терапию (капельно вводят 5-10% раствор глюкозы, гемодез, солевые растворы); по показаниям осуществляют оксигенотерапию, применяют сердечно-сосудистые средства. На госпитальном этапе проводят обследование и предоперационную подготовку. Характер оперативного вмешательства зависит от формы перитонита, тяжести заболевания и возраста больного.

Детский аппендикулярный перитонит (воспаление брюшины) – одно из самых частых осложнений острого аппендицита. Если вовремя не спохватиться и не начать полноценное лечение, последствия такого воспаления могут оказаться довольно тяжелыми и даже угрожать детской жизни. Поэтому так важно прислушиваться к любым жалобам ребенка на плохое самочувствие и проблемы с кишечником – при своевременном обращении к врачу реально вылечить любые формы аппендикулярного перитонита.

Разновидности

На сегодняшний день единой классификации детского аппендикулярного перитонита не существует, хотя многие медицинские школы предлагают собственные классификационные схемы этого заболевания. Одна из наиболее полных классификаций воспаления брюшины при аппендиците выглядит так.

Распространенная форма (свободный перитонит):

• Местный неограниченный (воспаление локализовано в зоне слепой кишки);
• Диффузный (воспаление распространяется, но не выходит за пределы нижней зоны брюшной полости);
• Разлитой (воспалительный процесс сфокусирован в нижней и средней зонах брюшины);
• Общий (происходит тотальное поражение всей брюшины).

Нередко свободный перитонит сопровождается скоплением гноя, или гнойного выпота.

Локализованная форма (абсцедирующий перитонит):

• Аппендикулярный инфильтрат (вокруг аппендикса собирается уплотнение из клеток, крови и гноя);
• Периаппендикулярный абсцесс трех степеней (скопление гноя);
• Сочетанный перитонит (гнойный выпот и абсцесс одновременно);
• Тотальная форма (самая опасная разновидность, которая сопровождается сепсисом и инфекционно-токсическим шоком).

Стадии

Специалисты выделяют три последовательные стадии аппендикулярного перитонита у детей.

Реактивная стадия (длится до 24 часов с начала заболевания).

На этой стадии у детей возникают общие симптомы воспалительного процесса: общая слабость или возбуждение, рвота, небольшая тахикардия, лихорадка (не выше 38 градусов). Появляется боль в животе, мышцы брюшины сильно напряжены.

Токсическая (длится с 24 до 72 часов).

В токсической фазе появляются признаки общей тяжелой интоксикации детского организма. Это бледная кожа и заостренные черты лица, блестящие глаза, сухость во рту и постоянная рвота. Болевые ощущения у ребенка слабые, разлиты по всей области живота.

На этой стадии начинается обезвоживание организма, в брюшной полости собирается экссудат – гнойная жидкость.

Терминальная стадия (возникает на третьи сутки).

Происходит поражение всех внутренних систем и органов ребенка – развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, страдают почки и печень.

Симптомы

Признаки аппендикулярного перитонита у детей могут значительно отличаться от аналогичных проявлений у взрослых и пожилых людей. Нередко на начальной стадии у детей симптомы сглажены и почти не проявляются, в то время как воспаление развивается и распространяется на все зоны брюшной полости.

• Рвота;
• Повышенная температура (не более 38ºC);
• Острая боль в правой повздошной области (позднее разливается по всему животу);
• Ухудшение общего состояния, слабость, плаксивость;
• Кишечная непроходимость или диарея;
• Частые мочеиспускания, могут сопровождаться болезненными ощущениями;
• Плохой сон, аппетит резко пропадает (у малышей);
• Напряженные мышцы живота.

После первой стадии может наступить короткое улучшение (боль стихает, но температура неизменно держится), затем состояние резко ухудшается: чем младше ребенок, тем короче этот промежуток затишья.

На поздних стадиях воспаления брюшины появляются симптомы обезвоживания – серый цвет лица, блестящие глаза, сухость слизистых оболочек, белый налет на языке, учащенный пульс. В брюшине скапливается гнойная жидкость и газы, отсюда – вздутие живота, стул отсутствует полностью. Боль нередко притупляется, но при пальпации живот очень болезненный.

Диагностика и основные этапы лечения

При подозрении на перитонит при аппендиците самое главное и полезное, что могут сделать родители, — немедленно вызвать доктора на дом. В первую очередь хирург обязательно проводит пальпацию живота, оценивает общее состояние ребенка на основании признаков заболевания.

Диагностика перитонита в обязательном порядке включает анализы крови и мочи, УЗИ брюшной полости и рентген, в сложных и спорных случаях – диагностическую пункцию, лапароцентез (прокол брюшной стенки и удаление жидкости) и лапароскопию (хирургическое исследование).

Лечение аппендикулярного перитонита носит комплексный характер и состоит из трех важных этапов:

• Подготовка ребенка к операции.
• Операция по вырезанию аппендикса, удаление гнойной жидкости и санация (очищение) брюшной полости.
• Послеоперационное лечение и восстановление.

Предоперационная подготовка

Подготовка к операции при аппендикулярном перитоните является очень важным этапом: ненадлежащее ее проведение чревато проблемами в ходе самого хирургического вмешательства и способно спровоцировать серьезные последствия. Комплекс подготовительных мероприятий зависит от стадии и разновидности воспаления и может длиться 2-4 часа.

Цель подготовки к операции – снизить нарушения циркуляции крови, ее параметров, а также водно-минерального обмена в детском организме.

Для восстановления объема крови и жидкости в организме ребенка проводят инфузионную терапию – назначают капельницы с физраствором. Затем – промывание желудка для снижения интоксикации и восстановления дыхания у детей, антибиотики.

Особую роль для малышей до года жизни на этом этапе играют лечебные мероприятия по снижению температуры, борьба с пневмонией, отеком легкого и судорогами.

Операция при аппендикулярном перитоните

К хирургическому вмешательству приступают, когда состояние ребенка приведено в норму – восстановлены процессы циркуляции крови и водно-солевого обмена, температура вернулась к обычным цифрам.

Цель операции при детском аппендикулярном перитоните – устранить первичный очаг воспаления, провести санацию и дренаж брюшной полости. Для этого после удаления аппендикса полость промывают раствором (фурацилин, изотонический раствор хлорида натрия и др.), дальнейшие же действия зависят от тяжести воспаления и степени повреждения внутренних органов у ребенка.

На реактивной фазе заболевания брюшная полость обычно содержит большое количество гнойного выпота. После санации рану зашивают, оставляя силиконовый дренаж или полиэтиленовую трубку для переливания крови. При серьезном парезе (непроходимости) кишечника на поздних стадиях необходима интубация тонкой кишки.

Послеоперационный период

Сразу после операции важно обеспечить ребенку необходимое положение в кровати: поднять изголовье на 30º, под колени – валик. Это вернет малышу полноценное носовое дыхание, позволит остаткам жидкости в брюшине стекать в нижние отделы живота.

Дальнейший комплекс послеоперационных мероприятий призван предупредить токсикоз и развитие инфекции в детском организме, нарушения циркуляции крови и водно-солевого обмена, анемию.

Для этого детское лечение после удаления аппендикса должно включать следующие пункты:

• Полноценная инфузионная терапия;
• Обезболивающие препараты (при необходимости);
• Антибиотики широкого спектра действия и жаропонижающие препараты (внутривенно);
• Медикаменты для устранения интоксикации и восстановления нормальной микроциркуляции крови;
• Щадящая диета для восстановления работы кишечника.

Одна из важнейших задач при восстановлении ребенка после аппендикулярного перитонита – это нормализация функция кишечника. Для этого необходим щадящий рацион: в первые сутки после удаления аппендикса – немного негазированной минеральной воды, на второй-третий день можно вводить картофельное пюре, рисовый отвар, кисели, паровые диетические котлетки. Если через 3 дня после вырезания аппендикса и санации брюшной полости запор продолжается, врач может назначить гипертонические клизмы и средства для стимуляции перистальтики кишечника.

Перитонит при детском аппендиците – серьезное заболевание, которое может принимать самые опасные формы. Самое главное – не пропустить симптомы перитонита и как можно скорее обратиться к хирургу. Своевременное хирургическое вмешательство, комплексное послеоперационное лечение и диета с соблюдением всех врачебных рекомендаций – гарантия того, что ваш ребенок в ближайшее время забудет об опасной болезни и вернется к полноценной жизни.

У детей наиболее часто встречаются перитониты аппендику­лярного и криптогенного характера, кроме этого, особо выделяют перитонит новорожденных. Перитониты у детей, возникшие вслед­ствие воспалительных процессов желчного пузыря и перфорации язвы двенадцатиперстной кишки, встречаются крайне редко и по клинической картине заболевания ничем не отличаются от перито­нитов у взрослых (как и посттравматические).

Аппендикулярный перитонит. Перитонит является самым тяже­лым осложнением острого аппендицита в детском возрасте, встре­чается в 6,2-25% случаев острого аппендицита, причем у детей до 3-11-летнего возраста в 4-5 раз чаще, чем у детей старшего

возраста.

Это объясняется поздней диагностикой острого аппендицита в связи со стертостью клинической картины, преобладанием общих симптомов над местными, недостаточностью опыта поликлини­ческих врачей, широким назначением антибиотиков, изменяющих клиническую картину аппендицита, но не предотвращающих про-грессирование воспалительного процесса в брюшной полости. В любом случае выход воспалительного процесса за пределы пра­вого бокового кармана следует считать разлитым перитонитом.

Анатом о-физиологические особенности детского организма сказываются на течении аппендикулярного перитонита. Чем мень­ше ребенок, тем быстрее гнойный процесс распространяется на все отделы брюшины. Этому способствуют низкие пластичные свойства брюшины, функциональное недоразвитие большого саль­ника. Быстрее нарастает интоксикация, развиваются обменные

нарушения.

Необходимо, однако, отметить, что у детей до 3-летнего воз­раста защитные механизмы быстро переходят в патологические, а общие клинические симптомы превалируют над местными.

В реактивной фазе заболевания организм ребенка теряет с оли, белки и воду, однако это не отражается на клеточном мета­болизме, ферментные системы функционируют нормально, поэтому в этой стадии у ребенка местная симптоматика преобладает над °бщей. Ребенок беспокоен, не спит, отказывается от еды, просит

Пить. Появляется рвота. Живот имеет обычную форму, выявляете активное и пассивное мышечное напряжение, симптом Щеткина -J! Блюмберга становится положительным. При сравнительной паль пации живота эти симптомы наиболее выражены в правой под вздошной области. Стул, как правило, нормальный.

В токсической фазе возникают нарушения клеточного метабо лизма. Помимо дефицита воды, соли и белков, отмечают наруше­ние функции ферментной системы, клеточная масса теряет анионы и катионы. Клиническая симптоматика обусловлена выступаю­щими на первый план признаками интоксикации. Ребенок про­должает беспокоиться, временами наступает адинамия, черты лица заостряются, Рвота частая, зеленью. Слизистые оболочки полости рта и язык становятся сухими. Выражена тахикардия. Живот не­сколько меняет конфигурацию, становится вздутым. Возникает болезненность, активная и пассивная мышечная защита более выражена во всех отделах живота. Симптом Щеткина - Блюм­берга резко положительный. Стул у маленьких детей нередко бы­вает жидким со слизью и зеленью.

Терминальная фаза характеризуется более глубокими наруше­ниями функции организма и воздействием токсинов на все орга­ны и системы, включая центральную нервную систему. В этот период наблюдаются тяжелые нарушения гемодинамики, кислот­но-щелочного состояния, водно-электролитного баланса.

Основными симптомами являются нарушение периферической микроциркуляции: бледность кожи и слизистых оболочек, мра­морный рисунок кожи, симптом «бледного пятна». Кожа холодная, влажная, с серым оттенком. Отмечается одышка, дыхание по­верхностное. В поведении ребенка также наступают изменения: появляются вялость, адинамия, заторможенность, особенно при гипертермии, бред. Гипертермия - характерный для перитонита симптом, достигающая высоких цифр (39-40°С), плохо поддается лекарственной терапии.

Нарушение гемодинамики выражается в тахикардии, сниже­нии артериального и центрального венозного давления, объясня­ется гиповолемией.

При осмотре живота у детей старшего возраста обнаружи­вается выраженное распространенное мышечное напряжение («доскообразный» живот). У детей младшего возраста рано раз­вивающийся парез кишечника сравнительно легко преодолевает сопротивление мышц брюшного пресса, живот выглядит вздутым. Перистальтические шумы не выслушиваются. Ярко выражены симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании больного отмечаются нависание свода и резкая болезненность. Дифференциальный диагноз перитонита особенно труден у де-тей младшего возраста, так как его симптомы имеют значительное сходство с клинической картиной плевропневмонии, тяжелых форм диспепсии, дизентерии и ряда других соматических и инфекцион­ных заболеваний. При этом необходимо учитывать начальные проявления заболевания. Если у больного перитонит аппендику-

парного характера, то вначале заболевания над всей симптома­тикой превалируют боли в животе, затем уже появляются и другие симптомы. Основным симптомом перитонита, снимающим все со­мнения, является, конечно, пассивное мышечное напряжение мыши живота, которое остается, даже если вызвать у ребенка ме­дикаментозный сон; для этого после очистительной клизмы в пря­мую кишку вводят 3% раствор хлоралгидрата. Дозы препарата в зависимости от возраста следующие: до 1 года- 10-15 мл; от 1 года до 2 лет - 15-20 мл; от 2 до 3 лет - 20-25 мл. Ребенок че­рез 15-20 мин засыпает, исчезает двигательное возбуждение, сни­маются психоэмоциональные реакции и активное напряжение мыши живота. Исследование ребенка во время сна позволяет не только отдифференцировать активный деффанс от пассивного, но и получить достоверные данные о частоте пульса, дыхания, а также облегчает осмотр ребенка и проведение аускультации живота и грудной клетки.

Если диагноз не удалось уточнить, то рекомендуется оператив­ное вмешательство, однако целесообразнее предварительно выпол­нить лапароскопию и установить точный диагноз. У детей, нахо­дящихся в тяжелом состоянии, а также младшего возраста лапа­роскопия должна проводиться под интубационным наркозом.

В план обследования больного перитонитом для определения тяжести состояния и фазы течения заболевания обязательно дол­жен быть включен ряд лабораторных и функциональных методов исследования: определение показателей гемоглобина, гематокри-та, содержания электролитов. Тахикардия, снижение артериаль­ного и повышение центрального венозного давления, изменения реограммы свидетельствуют о нарушении центральной и перифе­рической гемодинамики. Появление алкалоза, связанное, как пра­вило, со значительной гипокалиемией, считается прогностическим неблагоприятным показателем.

Лечение перитонита состоит из трех основных фрагментов: предоперационной подготовки, оперативного вмешательства и послеоперационного ведения больного.

В основе предоперационной подготовки лежит борьба с гипово-лемией, дегидратацией. Для инфузионной терапии используют растворы гемодинамического и дезинтоксикационого действия (гемодез, реополиглюкин, полиглюкин, альбумин, раствор Рин-гера, плазма крови).

Обязательно внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Зондирование и промывание желудка являются манипуляциями, направленными на уменьшение интоксикации, Улучшение дыхания, профилактику аспирации.

Важным фактором подготовки больного к операции и наркозу является борьба с гипертермией, проводимая как физическими методами (охлаждение), так и лекарственными средствами. По­казан интубационный комбинированный наркоз.

Оперативное лечение предусматривает две задачи: устранение источника перитонита и санацию брюшной полости.

"4 Пепнтпни! 209

Общепризнанным доступом для взрослых больных с распрост раненным перитонитом считается срединная лапаротомия. В дет­ской хирургии- доступ диктуется стадией перитонита и возрастом ребенка. В реактивной стадии (первые 24 ч), особенно у детей до 3 лет, используется доступ Волковича - Дьяконова [Исэ ков Ю. Ф. и др., 1980; Дрейер К. Л. и др., 1982].Этот доступ пр и относительно небольших размерах брюшной полости у детей не препятствует выполнению основной задачи оперативного вмеша­тельства - санации брюшной полости. При диагностированном перитоните большой давности (более 3 сут) показана срединная лапаротомия.

Следующими последовательными этапами операции являются эвакуация экссудата, ликвидация источника перитонита, туалет брюшной полости и ушивание брюшной полости.

Удаление экссудата производится с помощью электроотсоса. Аппендэктомия выполняется с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. Туалет брюшной полости осу­ществляется промыванием. Основу промывной среды составляют изотонические или слабые гипертонические солевые растворы, раствор фурацилина в разведении 1:5000, в которые большинство хирургов включают антибиотики (аминогликозиды) из расчета 1 г/л. Общий объем жидкости для промывания 2-3 л. Промыва­ние проводится как окончательная манипуляция после завершения аппендэктомии.

Заключительный этап операции вызывает самые большие раз­ногласия как среди взрослых, так и среди детских хирургов. Вопрос о том, ушивать брюшную полость наглухо, оставлять дре­нажи и тампоны, окончательно не решен. Сторонники глухого шва применяют при этом микроирригаторы для введения антибиоти­ков.

Дренирование брюшной полости осуществляется с помощью специальных дренажей из силиконовой резины, полоской из пер­чаточной резины, но в особо тяжелых случаях распространен­ного перитонита в терминальной фазе его можно не ушивать сре­динную лапаротомную рану. После тщательной санации брюшной полости проводится дренирование силиконовой трубкой малого таза. Кишечник прикрывается полиэтиленовой пленкой с множе­ственными вырезанными ромбовидными отверстиями диаметром до 5 мм, а сверху укладываются пропитанные вазелиновым мас­лом салфетки. Над ними отдельными швами без натяжения сбли­жается кожа с апоневрозом, прикрывающая лишь края салфетки. Отсутствие компрессии на кишечник и возможность свободного вы­хода инфицированного экссудата из брюшной полости через рану способствуют улучшению микроциркуляции кишечника, восста­новлению перистальтики и купированию воспалительного процес­са. Через 2-3 сут проводится повторная операция: удаляются салфетки и пленка, рана брюшной стенки ушивается наглухо через все слои. Края раны отделяются от кишечника настолько, чтобы при их сшивании не деформировались петли кишки.

Перитонеальный диализ, к сожалению, не гарантирует от таких осложнений, как возникновение остаточных гнойников в брюшной полости, инфильтратов, эвентрации, формирования сви-шей. Перитонеальный диализ в детской практике применяется по строгим показаниям - при распространенном перитоните и в тер­минальной его фазе.

Во всех остальных случаях операция должна заканчиваться тщательной санацией брюшной полости, введением микроиррига­торов для антибактериальной терапии в послеоперационном перио­де. Успех лечения перитонита во многом решает правильное ве­дение больного после операции с обязательным учетом следую­щих положений: 1) массивная антибактериальная терапия, кор­рекция метаболических нарушений и борьба с интоксикацией; 2) борьба за восстановление моторно-эвакуаторной функции пи­щеварительного тракта.

Перитонит является в большинстве случаев полимикробным заболеванием, при котором высеваются ассоциации микроорга­низмов, чаще с явным преобладанием кишечной флоры, а также протея и синегнойной палочки; анаэробы составляют в среднем 30%, а в просвете гангренозно-измененного отростка в 100% обнаружена неспорообразующая анаэробная флора [Кузин М. И., 1983; Рой В. П., 1983], чаще всего выделяются бактероиды. В про­цессе лечения микрофлора может значительно измениться в сторо­ну преобладания грамотрицательной. Наибольшей активностью у детей в отношении ассоциированной перитонеальной флоры из современных антибиотиков обладают аминогликозиды (канами-цин, гентамицин), цефалоспорины, полусинтетические пеницил-лины (ампициллин, карбенициллин), нитрофураны. Учитывая роль анаэробной флоры, при перитоните показано назначение метро-нидазола. Необходимо помнить о влиянии антибиотиков на биоце­ноз организма и развитие дисбактериоза, что в свою очередь может служить причиной аутореинфицирования больного в после­операционном периоде.

Общеприняты внутривенное и внутрибрюшинное введение ан­тибиотиков в их сочетании, а также внутримышечные инъекции. В последние годы в литературе появились работы по внутриар-териальному и эндолимфатическому путям введения антибиотиков при перитоните.

Объем инфузионной терапии складывается из суточной воз­растной потребности, рассчитанной по таблице Абердина, дефици­та объема циркулирующей крови и патологических потерь при гипертермии путем перспирации, пропотевании жидкости в просвет кишечника при парезе. Расчет осуществляется из 10 мл/(кг-сут) на каждый градус выше 37°С, 10 мг/(кг-сут) на каждые 10 дыха­ний больше нормы, 20 мл/(кг-сут) при парезе II степени, 40 мл/ (кг-сут) при парезе III степени.

Качественный состав вводимых растворов определяется по­требностями организма в белках, углеводах, электролитах, необхо­димостью связывания и выведения токсинов.

Назначают низкомолекулярные плазмозаменители: гемодез из расчета 10 мл/(кг-сут), реополиглюкин 15 мл/кг, консервирован­ную кровь, плазму или белковые плазмозаменители из расчета 1-2,5 г белка/(кг-сут). Остальной объем жидкости восполняется 10% раствором глюкозы с инсулином и калием.

При восстановлении ОЦК показатели гемоглобина должны быть не ниже 100 г/л, гематокрита - не ниже 30%, общего бел­ка- 60 г/л, коэффициент А/Г -- 1 -1,2, содержание калия - 3,5-4,5 ммоль/л.

Энергетические затраты восполняются благодаря переливанию 10-20% раствора глюкозы, 6-8 мл 96° спирта на 100 мл 10% глюкозы (1 г глюкозы-4 калории; 1 г спирта - 7,5 калорий).

При затяжном тяжелом течении перитонита и невозможности питания через рот назначают парентеральное питание с приме­нением аминокислот и жировых эмульсий. Восстановление мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта является одной из главных задач интенсивной терапии больных перитони­том в послеоперационном периоде.

Так как в патогенезе пареза кишечника интоксикация и ухуд­шение регионарного кровотока играют основную роль, то лечение его обязательно предусматривает дезинтоксикационную терапию и улучшение гемодинамики. В комплекс борьбы с парезом желу­дочно-кишечного тракта также входят декомпрессия его (зонди­рование желудка, интубация кишечника в далеко зашедших ста­диях) , назначение гипертонических и сифонных клизм, стимуляция перистальтики 0,05% раствором прозерина или димекаина (0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл), применение новокаиновых бло­кад и перидуральной анестезии. По данным Г. А. Баирова, нали­чие аппендикулярного перитонита является показанием для приме­нения перидуральной анестезии. При катетеризации перидураль-ного пространства кончик катетера должен находиться на уров­не IV-V грудных позвонков (обязательно рентгенологический контроль), продолжительность анестезии 4-5 сут, интервалы, между введением тримекаина 3 ч. В программе инфузионной те­рапии должно быть предусмотрено восполнение потребности ор­ганизма в калии. Хороший эффект для предотвращения пареза оказывает введение сорбитола.

В последние годы появились работы, свидетельствующие о вы­сокой эффективности гипербарической оксигенации при перито­ните [Гороховский В. И., 1981; Исаков Ю. Ф. и др., 1981]. Улуч­шение оксигенации тканей, стимуляция регенеративных процессов, улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови и кле­точных механизмов иммунитета объясняют терапевтический эф­фект этого метода.

С детоксикационной целью в литературе последних лет отме­чено применение гемо- и лимфосорбции. Однако большого опыта в детской хирургической практике по применению этих методов лечения не имеется.

Криптогенный перитонит. В клинической практике у детей крип-

тогенный перитонит встречается сравнительно редко. Он известен

в литературе под различными названиями: первичный, гематоген­ный, пневмококковый, диплококковый и др. Ни одно из названий не является абсолютно точным, так как пути инфицирования брюш­ной полости не выяснены, характер микрофлоры перитонеального экссудата разнообразен, возможно и отсутствие роста микро­флоры.

Чаще болеют криптогенным перитонитом девочки. Так, из 127 больных криптогенным перитонитом, описанных Н. Л. Кушем (1973), 122 были девочки. Это свидетельствует о связи этого за­болевания с состоянием гениталий. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 8 лет. Снижение заболеваемости у девочек старшего возра­ста связано с изменением влагалищной среды в кислую сторону, которая не благоприятна для размножения пневмококка.

Выделяют три формы течения криптогенного перитонита: ток­сическую, септикопиемическую, локализованную. За последние годы чаще отмечается более легкое, часто абортивное течение за­болевания.

Для тяжелых форм характерно острое начало заболевания, бурно прогрессирующее течение (2-5 ч) с нарастанием интокси­кации. Больные жалуются на боли в животе, чаще неопределен­ной локализации, но иногда локализующиеся внизу живота или в первой его половине. Отмечаются высокая температура тела (до 39° и даже 40°С), гиперлейкоцитоз.

При осмотре отмечаются вздутие живота, болезненность при пальпации во всех отделах, положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании наблюдается нависание передней стенки прямой кишки.

Перитонеальный экссудат - жидкий, клейкий, мутный, без за­паха, без фибрина. Количество выпота различно и зависит от тя­жести заболевания. Отмечаются гиперемия петель кишечника, труб, бахромок труб, иногда субсерозные кровоизлияния. При ги­стологическом исследовании червеобразного отростка констати­руются признаки периаппендицита.

О возбудителе криптогенного перитонита в литературе имеют­ся довольно однородные сообщения, свидетельствующие о дипло-кокковой инфекции (пневмококк) с большим процентом стериль­ных посевов. Лишь тщательное бактериологическое исследование с посевом экссудата на различные питательные среды и динами­ческим наблюдением за ростом микробов в течение 10 дней по­зволяет выявить микробы у 90% больных гематогенным перитони­том [Поляк М. С, Жигулин В. П., 1970]. У половины больных выделенные бактерии относятся к монокультуре, у других - к ас­социациям, принадлежащим к видам, вегетирующим в кишечнике: бактерии группы кишечной палочки, энтерококки, клостридии, стафилококк. Особенность этих микробов - склонность к анаэро­биозу. Причем у детей от 1 года до 4 лет преобладают кокковые ба­ктерии: стафилококк, энтерококк, пневмококк. Грамотрицательные

Палочки наряду с кокковой флорой выделяются у детей старше 4 лет. При тяжелых формах перитонита чаще выделяются пневмо­кокк, бета-гемолитический стрептококк, кишечная палочка с гемо­литической активностью.

Большинство авторов считают, что при криптогенном перито­ните целесообразно оперативное вмешательство в основном из-за трудностей дифференциальной диагностики с острым аппендици­том. Лапароскопия позволяет поставить правильный диагноз и при наличии криптогенного перитонита ввести в брюшную полость антибиотики.

Наиболее целесообразно назначение антибиотиков группы аминогликозидов, левомицетина, ампициллина.

Оперативное вмешательство заканчивается удалением экссуда­та, аппендэктомией и введением антибиотиков. В послеоперацион­ном периоде продолжаются дезинтоксикационная и антибакте­риальная терапия.

Перитонит у новорожденных. Перитонит у новорожденных яв­ляется серьезным осложнением целого ряда различных заболева­ний и пороков развития желудочно-кишечного тракта.

Почти до 40-х годов нашего столетия диагноз перитонита у новорожденных ставился лишь на вскрытии. Основной причиной перитонита считались пороки развития и «спонтанные перфора­ции».

Дальнейшее развитие науки, морфологические и эксперимен­тальные исследования позволили установить, что в генезе многих «спонтанных» перфораций лежит ишемия кишечной стенки - заболевание, получившее в мировой литературе с 60-х годов на­шего столетия название «некротический энтероколит». Первое успешное оперативное вмешательство по поводу перитонита у но­ворожденного было выполнено в 1943 г.

Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологи­ческое и, как показали многочисленные исследования, причина­ми его могут служить: 1) пороки развития желудочно-кишечного тракта; 2) некротический энтероколит; 3) ятрогенные перфорации кишечника; 4) бактериальное инфицирование брюшины контакт­ным, гематогенным или лимфогенным путем при сепсисе.

По нашим данным, в 85% случаев причиной перитонита слу­жит перфорация стенки желудочно-кишечного тракта.

Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках разви­тия кишечника) приводят к асептическому, адгезивному перитони­ту, постнатальные - к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.

Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развиваю­щийся внутриутробно при гематогенном и лимфогенном, транс­плацентарном инфицировании и при восходящей инфекции родо­вых путей, встречается редко. В постнатальном периоде инфи­цирование брюшины чаще наблюдается контактным путем при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцес-

сах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки, гнойном омфалите.

Рабочую классификацию перитонита у новорожденных мы предлагаем в следующем виде.

I. По этиологическим и патогенетическим признакам. А. Перфоративный перитонит:

1) при энтероколите некротическом:

а) постгипоксическом,

б) септическом;

2) при пороках развития желудочно-кишечного тракта:

а) сегментарных пороках стенки палого органа,

б) пороках развития, вызывающих механическую непроходимость желу­
дочно-кишечного тракта;

1) при гематогенном, лимфогенном инфицировании брюшины;

2) при контактном инфицировании боюшины.
II. По времени возникновения перитонита:

1) пренатальный,

2) постнатальный.

III. По степени распространения процесса в брюшной полости:

1) разлитой,

2) ограниченный.

IV. По характеру выпота в брюшной полости:

1) фиброадгезивный,

2) фибринозно-гнойный,

3) фибринозно-гнойный, каловый.

Клиника и дагностика перитонита во многом определяются его этиологией.

Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния больного, проявляющееся симптомами перитонеального шока, вялостью, адинамией, иногда беспокойством. Кожные покро­вы серовато-бледного цвета, сухие, холодные. Дыхание частое, по­верхностное, стонущее, сердечные тоны глухие, тахикардия. Рез­кое вздутие живота, напряжение, болезненность при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не опре­деляется. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят. При рентгенографии в вертикальном положе­нии определяется свободный воздух под куполом диафрагмы. Ма­лые компенсаторные возможности быстро приводят к тяжелым на­рушениям гомеостаза и смерти ребенка через 12-24 ч.

Клиническая картина разлитого неперфоративного перитонита характеризуется более постепенным нарастанием симптомов ин­токсикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакцией и изменениями гемограммы (нейтрофилез, увеличение СОЭ и др.). Как правило, более выражена реакция со стороны передней брюшной стенки: гиперемия, инфильтрация, расширен­ная венозная сеть, отек наружных половых органов. Значитель­но выражена гепатоспленомегалия. Рентгенологически отмечается гидроперитонеум.

Яркая клиническая картина перитонита в разгаре заболева­ния, как правило, не вызывает диагностических трудностей.

Причинами перфорации желудочно-кишечного тракта могут быть следующие пороки развития: 1) пороки, вызывающие меха­ническую непроходимость кишечника: а) с явлениями обтурацион-ной непроходимости (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гирщ. прунга); б) с явлениями странгуляции (заворот кишок, ущемлен­ная внутренняя грыжа); 2) сегментарные пороки стенки желудоч­но-кишечного тракта (дефект мышечного слоя изолированного участка стенки полого органа, ангиоматоз стенки кишки).

Пороки, вызывающие механическую непроходимость желу­дочно-кишечного тракта, в 50% случаев приводят к внутриутроб­ной перфорации кишки и адгезивному перитониту. К моменту рож­дения ребенка перфорация, как правило, закрывается, а изливший­ся меконий кальцинируется. Выделяют два типа внутриутробного перитонита: 1) фиброадгезивный (значительный спаечный процесс в брюшной полости); 2) кистозный (формирование кистозной по­лости с фиброзными стенками в свободной брюшной полости, сообщающейся с просветом кишки через перфорационное отвер­стие) .

Постнатальные перфорации желудочно-кишечного тракта при пороках развития всегда сопровождаются фибринозно-гнойным, каловым перитонитом.

Поставить диагноз внутриутробного адгезивного перитонита до операции трудно. Заподозрить его помогают умеренная болез­ненность и напряжение мышц живота на фоне симптомов атре­зии тонкой кишки и выявляемые рентгенологически кальцификаты в свободной брюшной полости. При кистозном перитоните рент­генологически определяется кистозная полость в свободной брюш­ной полости, чаще прилежащая к передней стенке. Стенки кисты утолщены, кальцифицированы, в ее просвете определяется боль­шой уровень жидкости.

Сегментарные пороки развития желудочно-кишечного тракта в первые дни жизни детей не имеют симптомов, предвещающих катастрофу. Перфорация всегда развивается остро, среди полного-благополучия, на 3-6-е сутки жизни проявляется картиной пери-тонеального шока. Клинически и рентгенологически у этой группы больных отмечается большое количество свободного газа в брюш­ной полости, что приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности.

Особенностью перфоративного перитонита при некротическом энтероколите является большая площадь поражения кишечника и выраженность спаечно-воспалительного процесса в брюшной по­лости. Пневмоперитонеум умеренный.

Более благоприятной формой перитонеальных осложнений не­кротического энтероколита у новорожденных является ограни­ченный перитонит, наблюдающийся в "/з случаев. В этих случаях на фоне симптомов энтероколита в брюшной полости появляется плотный инфильтрат с четкими контурами, умеренно болезнен­ный, чаще локализующийся в правой подвздошной области. При вскрытии просвета кишки и абсцедировании инфильтрата отме-

чается увеличение его размеров, нарастает беспокойство ребенка, особенно при пальпации живота. Выявляется напряжение мышц брюшной стенки, ухудшается обшее состояние. Нередко эти симп­томы уловить трудно, так как они появляются на фоне тяжелого, как правило, септического состояния.

Ограниченный перитонит на стадии инфильтрации подлежит консервативному лечению, которое в 38% случаев приводит к купи­рованию воспалительного процесса. Мы отдаем предпочтение сле­дующим антибиотикам: группе цефалоспоринов, оксациллину, ген-тамицину. Показана селективная деконтаминация кишечника, а в наиболее тяжелых случаях - полная деконтаминация в условиях гнотобиологического изолятора.

Селективную деконтаминацию назначают с момента энтераль-ного кормления введением антибиотиков, не всасывающихся слизистой оболочкой кишечника. Чаще всего назначают гента-мицин в дозе 10 мг/(кг-сут), канамицин по 10-20 мг/(кГ"Сут), невиграмон по 0,1 мг/(кг-сут) -сроком на 7-10 дней с после­дующим назначением бифидум-бактерина по 2,5-5 доз 3-4 раза в день сроком на 2-4 нед под контролем анализа кала на дисбак-териоз. Кроме того, наряду с заместительной рекомендуются стимулирующая терапия {антистафилококковые препараты, анти-колиплазма), препараты, купирующие иммунный блок (левамизол, тималин, продигиозан), десенсибилизирующие средства. Витами­ны и ферментные препараты назначают по общим принципам.

Оперативное лечение некротического энтероколита показано: 1) на стадии разлитого перфоративного перитонита; 2) при остром инфаркте кишечника; 3) на стадии предперфорации при неэффективности интенсивной консервативной терапии в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов; 4) при абсцедировании инфильтрата брюшной полости.

Чаще применяется трансректальный доступ. При разлитом пе­ритоните операцией выбора является резекция некротизирован-ного отдела кишки с выведением двойной кишечной стомы. После одномоментцого промывания брюшной полости растворами анти­септиков и антибиотиков последняя ушивается с оставлением катетера для введения антисептиков (диоксидин). При тотальном поражении толстой кишки рекомендуем операцию выключения путем наложения противоестественного заднего прохода на терми­нальный отдел подвздошной кишки (илеостома).

В случаях абсцедирования инфильтрата брюшной полости не­обходима абсцессотомия. Через небольшой разрез передней брюшной стенки максимально щадяще осуществляется дренирова­ние полости абсцесса, не нарушающее отграничивающей капсулы. Как правило, формируется низкий кишечный свищ. Особенностью кишечных свищей у новорожденных является их самостоятельное закрытие при купировании основного заболевания.

Оперативный доступ. Целесообразно использовать трансрек­тальный или поперечный разрез.

У больных с внутриутробным адгезивным перитонитом необ-

ходимо провести разделение спаек, резекцию атрезированного отдела кишки с последующим наложением анастомоза конец в ко­нец или бок в бок. Мы применяем однорядный П-образный шел­ковый серозно-мышечный шов.

При сегментарных пороках толстой кишки операцией выбора является выделение зоны перфорации на брюшную стенку в ви­де колостомы. Перфорации желудка ушиваются двухрядными швами. Брюшная полость промывается растворами антисептиков и антибиотиков и ушивается наглухо. Реконструктивное закрытие колостомы проводится через 3-4 мес.

Ятрогенный перитонит. К ятрогенным перфорациям относятся перфорации желудочно-кишечного тракта, возникающие при на­рушении техники зондирования, инструментальных методов обсле­дования, при очистительных клизмах . Механическая травма является основной причиной ятрогеннои перфорации стенки полого органа, главным образом прямой кишки, области ректосигмовидной зоны.

Во всех случаях перфорация прямой кишки была проникающей в брюшную полость, локализовалась на передней стенке в зоне переходной складки брюшины, сопровождалась разлитым гемор­рагически-гнойным каловым перитонитом.

Резкое ухудшение состояния ребенка, сопровождающееся сим­птомами перитонеального шока, обычно наступает сразу же после проведения манипуляции. Очень быстро развивается типичная клиника разлитого перитонита.

Операцией выбора при перфорации прямой кишки является ушивание перфорационного отверстия с наложением проксималь­ной сигмостомы. Санация брюшной полости проводится по общим правилам.

Неперфоративный перитонит. Неперфоративный или септиче­ский перитонит развивается у новорожденных при внутриутроб­ном или постнатальном инфицировании. По нашим данным, он встречается в 16% случаев.

При внутриутробном инфицировании чаще гематогенно и лим-фогенно развивается тяжелый септический процесс с серозно-гнойным перитонитом, плевритом, перикардитом и менингитом, вызванный как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

В постнатальном периоде перитонит возникает при контакт­ном переходе гнойной инфекции с пупочных сосудов или с забрю-шинного пространства.

Неперфоративный постнатальный перитонит примерно в 50% случаев носит ограниченный характер.

У новорожденных в случае внутриутробного инфицирования симптомы перитонита появляются в 1-е сутки жизни. Клинические симптомы носят общий и местный характер: тяжелый токсикоз, рвота желчью, вздутие и болезненность живота, задержка стула. Брюшная стенка утолщена, напряжена, лоснится, появляется ги­перемия.

Рентгенологически выявляется значительный гидроперитонеум, затемняющий брюшную полость и приводящий к нечеткости конту->ов кишечных петель. Наблюдается затемнение верхнего этажа брюшной полости за счет гепатоспленомегалии.

Клиническая картина постнатального перитонита развивается как бы исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Отмечаются постепенное ухудшение состояния и нарастание токсикоза, появ­ляются симптомы пареза желудочно-кишечного тракта: рвота, вздутие живота, задержка стула, затем нарастает напряжение мышц брюшной стенки и отмечается ее отечность, которая распро­страняется на наружные половые органы. При ограниченном пе­ритоните инфильтрат брюшной полости переходит на переднюю брюшную стенку, чаще в зоне воспаления пупочных сосудов.

Рентгенологически обнаруживают гидроперитонеум, парез ки­шечника; кишечные стенки не утолщены. Утолщение передней брюшной стенки. В случае инфильтрата появляется затемнение в брюшной полости, оттесняющее кишечные петли.

Лечебная тактика при неперфоративном перитоните склады­вается вначале из консервативной антибактериальной и инфузион-ной терапии для купирования как первичного очага инфекции, так и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в тече­ние 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов рекомендуется операция. Одномоментно промывают брюшную по­лость растворами антисептиков и антибиотиков с обязательным дренированием очага гнойной инфекции.

Н. С. Токаренко (1981) предлагает для лечения септического перитонита проведение лапароцентеза с катетеризацией брюшной полости и фракционным промыванием растворами антибиотиков.

При ограниченном перитоните на стадии абсцедирования пока­заны абсцессотомия и дренирование полости абсцесса.