Варианты расположения червеобразного отростка. Аппендикс Возможные варианты расположения червеобразного отростка

Узнавать, где находится аппендикс, люди начинают при подозрении у себя или близких на его воспаление (аппендицит). В переводе с латыни это анатомическое образование кишечника называется червеобразным отростком.

Организм человека устроен очень гармонично и рационально. Ничего лишнего в нем нет. Поэтому мнение о специальном вырезании неповрежденного аппендикса с целью оздоровления оставим дилетантам, не желающим знать анатомию и физиологию своего тела. Зачем нужен аппендикс мы постараемся понять, узнав полнее о его строении и возможностях.

Как найти аппендикс?

Червеобразный отросток отходит от нижней части слепой кишки на 2–3 см ниже места слияния трех продольных мышечных пучков (лент). Аппендикс выглядит в норме как розовый блестящий тяж. Имеет трубчатое строение. Длина аппендикса колеблется от 2 см до 25, а толщина составляет 0,4–0,8 см.

Типы отхождения от слепой кишки:

• кишка суживается воронкообразно и плавно переходит в аппендикс;
• кишка резко сужается и искривляется до перехода;
• отросток отходит от купола кишки, хотя его основание смещается назад;
• отходит назад и вниз от места впадения подвздошной кишки.

Различают основание, тело и верхушку отростка. По форме отросток может быть:

• зародышевым - подчеркивается продолжение слепой кишки;
• стеблеобразным - имеет одинаковую толщину по всей длине;
• конусовидным - диаметр у основания шире, чем у верхушки.

Самая большая сложность диагностики аппендицита связана с разнообразным расположением тела и верхушки отростка. Эта особенность вызывает диагностические ошибки, дает возможность воспалению маскироваться под симптомы других заболеваний соседних органов.

Кроме точки Мак-Бурнея, существует много рекомендаций разных авторов, которыми могут пользоваться хирурги

Для врачей ориентиром на животе человека служит точка МакБурнея. Ее можно определить, если мысленно провести прямую линию от пупка до верхнего отростка подвздошной кости справа (или слева при редкой особенности - зеркальном отражении органов). Далее расстояние нужно разделить на 3 равные части.

Нужную точку проекции основания червеобразного отростка можно найти в месте соединения наружной и средней частей. Это только единичный пример проекции аппендикса.

Расположение аппендикса

Изучение топографической анатомии обязывает врачей знать не только с какой стороны находится аппендикс, но и предусмотреть варианты его нормального расположения.

Основных положений червеобразного отростка различают 8:

• тазовое или нисходящее (половина случаев по частоте выявления) - свободно свисающий конец достигает органов малого таза, у женщин может «припаяться» к правому яичнику, у мужчин контактирует с мочеточником (64%);
• восходящее (подпеченочное) - встречается редко;
• переднее в подвздошной ямке справа - редкое явление;
• срединное (0,5%) - верхушка оттянута в область крестца;
• латеральное (1%) - снаружи от слепой кишки;
• внутрибрюшинное или забрюшинное - отросток располагается кзади от слепой кишки (другое название - ретроцекальное, наблюдается в 32% случаев);
• внебрюшинное или ретроперитонеальное (2%);
• интрамуральное - отросток сращен с задней стенкой слепой кишки, может располагаться в ее слоях.

Итак, на вопросы «с какой стороны находится аппендикс» и «в каком боку искать аппендикс» мы ответим с большой долей вероятности - справа. Потому что левостороннее положение отростка - большая редкость.

Подвижность и перемещение свободного конца сопровождаются при аппендиците болями различного характера. В 70% случаев аппендикс освобожден от спаек по всей своей длине. Но у 30% людей он фиксируется разными сращениями.

Позиции определяются отклонением тела отростка

Как устроен аппендикс?

Аппендикс имеет собственную брыжейку в форме треугольника между слепой и подвздошными кишками. В ней залегает жировая ткань, проходят сосуды, нервные ветки. У основания отростка брюшина образует складчатые карманы. Они важны в плане ограничения воспалительного процесса.

Стенка аппендикса образована тремя слоями или оболочками:

• серозной - представляющей продолжение единого листка брюшины с подвздошной и слепой кишкой;
• субсерозной - состоит из жировой ткани, в ней заложено нервное сплетение;
• мышечной;
• слизистой.

Мышечная оболочка, в свою очередь, состоит:

• из наружного слоя с продольным направлением волокон;
• внутреннего - мышцы идут циркулярно.

Подслизистый слой образован крестообразными эластическими и коллагеновыми волокнами и лимфатическими фолликулами. У взрослого человека на см 2 площади приходится до 80 фолликулов диаметром от 0,5 до 1,5 мм. Слизистая оболочка формирует складки и выросты (крипты).

В глубине находятся секретирующие клетки Кульчицкого, которые производят серотонин. Эпителий относится по строению к призматическому однорядному. Между ним располагаются бокаловидные клетки, выделяющие слизь.

С просветом слепой кишки аппендикс сообщается своим отверстием устья. Здесь его прикрывает собственный клапан Герлаха, образованный складкой слизистой. Он хорошо выражен только к девятилетнему возрасту ребенка.

Особенности кровоснабжения и иннервации

Кровоснабжения аппендикса возможно четырьмя вариантами:

• единственной артерией, которая питает только червеобразный отросток (без соседнего участка слепой кишки), встречается в половине случаев;
• более, чем одним сосудом, наблюдается в ¼ людей;
• отросток и прилежащий отдел слепой кишки получают кровь вместе от задней артерии, обнаружен у ¼ пациентов;
• артериальная ветка заходит петлей - встречается редко.

Практическое значение изучения кровоснабжения видно на примере наложения лигатур (швов) при удалении аппендикса. Неправильный учет совместного кровоснабжения может вызвать некроз прилегающего участка слепой кишки и несостоятельность швов.

Фото удаленного аппендикса достаточно красноречиво свидетельствует о его воспалении

Отток венозной крови идет через верхнюю брыжеечную вену в воротную. Следует обратить внимание на коллатеральные связи с почечными венами, мочеточниковыми, сосудистой сетью забрюшинного пространства.

Лимфатические капилляры отходят от оснований крипт и соединяются с подслизистыми сосудами. Проникают сквозь мышечную оболочку в узлы брыжейки. Особенно тесными связями соединены сосуды слепой кишки, желудка, двенадцатиперстной кишки, правой почки. Это имеет значение в распространении гнойных осложнений в виде тромбофлебита, абсцессов, флегмоны.

Нервные волокна к червеобразному отростку поступают из верхнего брыжеечного и солнечного сплетения. Поэтому боль при аппендиците может носить распространенный характер.

Для чего необходим аппендикс?

Функции аппендикса достаточно изучены. В организме человека червеобразный отросток занимается:

• продуцированием слизи, серотонина, некоторых ферментов, за сутки в полости аппендикса образуется от 3 до 5 мл щелочного секрета, содержащего биоактивные вещества;
• синтезом иммуноглобулинов и антител, контролем за антигенными свойствами продуктов пищи с обратной сигнализацией в высшие центры, принимает участие в реакции отторжения органов при несовместимой трансплантации;
• выработкой полезных кишечных бактерий, задерживает бактерии гниения, уничтожает токсины;
• продуцированием лимфоцитов (максимально в период от 11 до 16 лет), некоторые ученые даже предлагали называть отросток «миндалиной», а аппендицит - «ангиной», его приравнивают к резервному органу, который при чрезвычайных условиях может взять на себя выработку защитных клеток крови;
• участием в пищеварении за счет переваривания клетчатки, разложения крахмала, применяется термин «вторая слюнная и поджелудочная железа»;
• выполнением дополнительной клапанной функции в илеоцекальном углу;
• усилением своим секретом моторики кишечника, предупреждением копростаза.

Лимфоциты - клетки киллеры в реакции антиген-антитело

Определена роль аппендикса человека в формировании иммунитета, защитной реакции. Доказано, что люди без аппендикса чаще страдают от инфекций, более подвержены раковым опухолям.

Мышечный слой помогает очистить внутренность отростка от застойного содержимого (каловых камней, инородных тел, гельминтов). Если аппендикс не имеет полости за счет перекрытия спаечным процессом, то скопление содержимого чревато нагноением и разрывом.

Каким болезням подвержен аппендикс?

Согласно Международной статистической классификации, все заболевания червеобразного отростка отнесены к группе органов пищеварения и входят в код K35–K38.

В них включены:

• разные формы аппендицита - воспаления;
• гиперплазия;
• аппендикулярные камни;
• дивертикул;
• свищ;
• инвагинация.

Другие классификации к заболеваниям отростка еще относят:

• опухолевые образования;
• ущемление в грыже;
• травмы;
• кисты;
• инородные тела;
• эндометриоз.

Червеобразный отросток - пример рудиментарного органа

Появление аппендикса в организме человека служит доказательством связи происхождения с животным миром. Подобные органы называют рудиментарными, поскольку у человека они выполняют гораздо меньше функций, чем у животных. У растительноядных животных аппендикс важен для участия в пищеварении. Например, у верблюда он достигает в длине более метра.

У человека такие органы закладываются на эмбриональной стадии развития плода и в какой-то момент останавливаются в развитии. Примерами служат:

• зубы мудрости (когда-то они были нужны для разгрызания жесткой пищи);
• мышцы ушей и еще до сотни признаков.

В результате эволюции человек не просто копировал функции животных, но и совершенствовал их. Аппендикс превратился в полезный рудимент.

Червеобразный отросток , appendix vermiforrnis, является рудиментарным продолжением слепой кишки. Он начинается от медиально-задней или медиальной стороны слепой кишки, длина червеобразного отростка у взрослого составляет в среднем 9 см. Диаметр - около 8 мм.

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально и имеет обычно хорошо выраженную брыжейку, mesoappendix, в которой проходят сосуды и нервы. Благодаря брыжейке периферическая часть аппендикса обладает значительной подвижностью.

Положение основания червеобразного отростка также весьма вариабельно. Чаще оно проецируется на переднюю стенку живота в точке между правой и средней третью linea bispinalis (точка Лан-ца), реже - между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верхней подвздошной остью (точка Мак Барни).

Однако и обе эти проекции соответствуют положению основания червеобразного отростка менее чем в половине случаев.

Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости:
1) тазовое, или нисходящее положение аппендикса , - отросток направлен вниз, в полость малого таза;
2) медиальное положение аппендикса - отросток лежит параллельно подвздошной кишке;
3) латеральное положение аппендикса - отросток находится в правой боковой околоободочной борозде (канале);
4) переднее положение аппендикса - отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
5) восходящее, или подпеченочное положение аппендикса , - отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
6) ретроцекальное положение аппендикса - отросток находится позади слепой кишки.

При таком положении червеобразного отростка возможны два варианта: отросток лежит внутрибрюшинно, тесно прилегая к брюшине задней стенки слепой кишки; отросток лежит забрюшинно, или ретроперитоне-ально. В последнем случае червеобразный отросток располагается в забрюшинной клетчатке, часто достигая места выхода бедренного нерва из межмышечной щели между m. psoas major и m. ileacus.
Этим объясняется возможная иррадиация болей в бедро при аппендиците . Нередко червеобразный отросток поднимается до нижнего конца фасциального футляра почки.

Пути распространения гнойного процесса (перитонита) при гнойном аппендиците во многом зависят от положения аппендикса. Очевидным представляется распространение гнойного экссудата в полость малого таза при тазовом положении червеобразного отростка. При медиальном положении червеобразного отростка гной распространяется через правый брыжеечный синус, но остается в пределах нижнего этажа. В верхний этаж гнойный экссудат может распространяться при латеральном положении отростка по правой околоободочной борозде (каналу) вплоть до диафрагмы. Этому способствует положение больного лежа, в результате чего поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и экссудат просто стекает в нижерасположенное место. Определенную роль в процессе распространения гнойника играют присасывающее действие диафрагмы и кишечная перистальтика.

Забрюшинное расположение червеобразного отростка затрудняет диагностику острого аппендицита, а переход воспалительного процесса на клетчатку забрюшинного пространства может быть причиной тяжелых осложнений (параколитов и забрюшинных поддиафраг-мальных абсцессов).

Чтобы увидеть основание червеобразного отростка , слепую кишку необходимо оттянуть латерально и кверху. Тогда становится видно место, где сходятся все три мышечные ленты слепой кишки. Здесь и располагается основание червеобразного отростка. При отыскании отростка при аппендэктомии следует пользоваться лентами ободочной кишки как постоянными ориентирами. В случаях ретроцекального и ретроперитонеального положения отростка надсекают париетальный листок брюшины у наружной стенки слепой кишки, что позволяет вывернуть кишку и у ее задней стенки найти отросток.

Аппендикс

Первое описание червеобразного отростка слепой кишки принадлежит итальянскому врачу и анатому Berengno Da Carpi (Беренгано Да Карпи) 1521г. Но первое изображение отростка было сделано Леонардо Да Винчи на его анатомических рисунках, сделанных в 1942г.

ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК (processиs vermiformis; appeпdix)

­Полый opган, составная часть желудочно-кишечноrо тракта

Отходит от купола слепой кишки в месте, которое является местом схождения трех сухожильных лент толстой кишки (лент Вальсальвы): tenia libera, tenia тesocolica, tenia omentalis. Это место в среднем удалено на 1,5-­4,0 см от места впадения подвздошной кишки в слепую. Аппендикс расположен в брюшной полости интраперитонеально, имеет брыжеечку. Длина аппендикса в среднем равна 7-­10 см, диаметр ­0,5­-0,8 см. В литературе описан червеобразный отросток длиной более 23 см (L, Morel, 1905) и как казуистика ­ длиной 40 см, шириной 8 см, с толщиной стенки 1,5 см (М, И. Резницкий, Н. r. Рабинович, 1968). В строении червеобразного отростка выделяют: основание, тело и верхушку. Сероза аппендикса гладкая, нежно-­розового цвета.

Формы аппендикса (Т, Ф. Лаврова, 1942): зародышевая (как продолже­ние слепой кишки); стеблеобразная (одинаковая толщина на всем протяже­нии); конусовидная (основание отростка уже, чем верхушка).

В просвет слепой кишки червеобразный отросток открывается устьем, которое называется отверстием аппендикса (ostiuт appeпdicis). Здесь нaxo­дится собственный клапан червеобразного отростка (valva appeпdicis), или заслонка Герлаха (1, Ger1ach, 1847) ­ складка слизистой оболочки. Клапан аппендикса становится хорошо выраженным лишь к 9­-му году жизни. Со стороны просвета кишки устье червеобразного отростка расположено ниже илеоцекального отверстия на 2­4 см.

Типы отхождения аппендикса от слепой кишки (Е Treves, 1895):

­ слепая кишка, воронкообразно суживаясь, переходит в аппендикс;

­ слепая кишка переходит в аппендикс, резко суживаясь и искривляясь;

­ аппендикс отходит от купола слепой кишки, но основание eгo смещено кзади;

­ отходит кзади и ниже от места впадения подвздошной кишки.

Расположение аппендикса в брюшной полости (относительно слепой кишки) :

­­Проекция червеобразноrо отростка на переднюю брюшную стенку живота находится в пределах «аппендикулярноrо треугольника» Шеррена

Стороны треугольника соединяют следующие анатомические образования: пупок, правый лонный буrорок и передне­-верхнюю ость правой подвздошной кости. Причем, линия, идущая от пупка к передневерхней ости правой подвздошной кости (liпea spiпouтbilicalis), носит название линии Монро­Рихтера (А. Monro, 1797; A.G.Richter, 1797), а линия, соединяющая передневерхние ости обеих подвздошных костей, межостной линии (liпеа blspiпa/is) или линии Ланца (О. Lanz, 1902).

­

­Существует множество топоrрафических точек проекции ап­пендиксаса на переднюю брюшную стенку живота:

· Точка Мак­Бурнея (СЬ, МсВurпеу, 1889) расположена на границе средней и латеральной трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости.

· Точка Ланца (О, Lanz, 1902) находится на rранице средней и правой трети межостной линии, соединяющей передневерхние ости обеих подвздошных костей,

· Точка Кюммелля (H,Kummell, 1890) расположена ниже и правее пупка на 2 см,

· Точка rрея (T,C.Gray, 1971) расположена ниже и правее пупка на 2,5 см.

· Точка 30нненбурrа (Е. Zonnenburg, 1894) находится на пе­ресечении Ппеа bispiпa/is (линия, соединяющая передневерхние ости обеих подвздошных костей) и наружноrо края правой прямой мышцы живота,

Точка Морриса (R. Т. Morris, 1904) находится на расстоянии 4 см от пупка по линии, соединяющей лунок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости,

Точка Мунро (1. С. Munro, 1910) находится на пересечении наружнOI"О края правой прямой мышцы живота и линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость правой подвздошной кости.

Точка Ленцманна (R, Lenzmann, 1901) находится на 5 см кнутри от передневерхней ости правой подвздошной кости по межост­ной линии,

Точка Абражанова (А. А. Абражанов, 1925) находится на середине линии, соединяющей точку Мак­Бурнея с точкой, полученной при пересечении межостной линии и белой линии живота.

Точка rуберrрица (М, М. rуберrриц, 1927) находится cpa­зу под паховой связкой в скарповском треуrольнике. Используется при тазовом расположении аппендикса.

Точка Пунина (Б. В. Пунин, 1927) расположена справа от наружноrо края третьето ЛОЯСНИ4ноrо позвонка. Используется при определении проекции забрюшинно расположенноrо аппендикса,

Точка Роттера О. Rotter, 1911) определяется при пальцевом исследова­ нии прямой кишки ­ точка максимальной болезненности передней стенки прямой кишки справа от средней линии.

Точка Бойко­Пронина (рис. б,.N"!! 11), Нами определена точка на rрани­ це дистальной и средней трети перпендикуляра, опущенноrо из пупка на паховую связку,

­В литературе встречается мното описаний атипичноrо, казуистическо­ro расположения аппендикса: заrрудинное (Л, П. Семенова, Е, А.Зинихи­ на, 1958); отхождение аппендикса от печеночноrо уrла толстой кишки (Н.с.Халецкая, 1955); внутрибрыжеечное (КЛ.Бохан, 1987) и др, При­ водятся факты наличия двух аппендиксов (D, Е, Robertson, 1940; Б, Е. Им­ найшвили, Р,Р,Анахасян, 1968; в,r,Джиоев, М.r:Ревзис, 1980; M,M.Myp­ занов, 1981 и др,), Описано левостороннее расположение аппендикса при situs viscerum iпversus (H,Hebblethwaite, 1908; М,А,Калинер, 1962 и др,), а также при левостороннем размещении слепой кишки (N, Damianos, 1902; М. Соколова, 1910 и др.),

Более чем в 70 % случаев аппендикс свободен от сращений на протяже­нии всей ero длины, Приблизительно в 30 % он фиксируется зиrзаrообразно за счет срашений и спаек

­Гистотопография АППЕНДИКСА

­1, Серозный слой ­ продолжение общеrо брюшинноrо листка, покры­вающеrо и подвздошную и слепую кишку, .

2, Субсерозный слой ­ рыхлая ткань, содержащая жировые клетки.В нем расположено субсерозное нервное сплетение,

3, Наружный мышечный слой (сплошная продольная мышечная труб­ка), у основания отростка делится на три отдельные продольные мышеч­ные ленты, которые переходят на слепую кишку, а часть волокон этоrо слоя переходит в мускулатуру бауrиниева клапана, В наружном мышечном слое находятся щели Локвуда (С, В, Lockwood, 1886) ­ промежуточные щели, через которые происходит постоянная связь лимфоидных скоплений opraHa,

4, Внутренний мышечный слой (отдельные кольцевые мышечные BO­локна), Здесь расположено межмышечное нервное сплетение Ауэрбаха (L,Auerbach, 1864) или Драша (О, Drasch, 1886).

5. I10ДСЛИЗИСТЫЙ СЛОЙ ­ переплетение эластических и мышечных BO­локон. Тесно связано с мышечным слоем, В нем находится подслизистое нервное сплетение Ремака (R, Remak, 1847) или Мейсснера (G, Meissner, 1863), В этом слое также располаrаются фолликулы, которые впервые по­являются на первом [оду жизни, а к старости атрофируются, Количество их резко варьирует во всех возрастных rруппах. Функция фулликулов мало изучена,

6. Слизистая оболочка ­ мноrочисленные крипты, Покрыты OДHOрядным высоким призматическим эпителием, который, в свою очередь, покрыт кутикулой. Слой содержит железисто­секреторный аппарат; клетки Кульчицкоrо (Н. К. Кульчицкий, 1882) ­ argeпtaffiпocyti iпtestiпa/es, KOTO­рые вырабатывают биолоrически активные вешества. Л, Ашофф (L. Ashoff,1908) назвал их «родимые пятна слизистой оболочки аппендикса».

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАзноrо ОТРОСТКА

­Типы кровоснабжения аппендикса (Н, А. Кеl1у, Е. Hurdon, 1905):

1, Одиночный сосуд (о. appeпdiculoris) питает весь отросток без приле­жащей части слепой кишки, Данный тип встречается в 50 % случаев,

2, Аппендикс кровоснабжается более чем одним сосудом. [лавный сосуд (а. appeпdicularis) питает лишь дистальные 4/5 отростка, Прокси­мальная 1/5 отростка кровоснабжается ветвями задней слепокишечной ap­терии (а, caecalis posterior). Такой тип наблюдается в 25 % случаев.

3, Аппендикс и прилежащая часть слепой кишки кровоснабжаются BMe­сте от задней слепокишечной артерии. Этот тип определен в 2S % случаев.

4, Петлеобразование ­ тип крайне редкий,

Данная классификация имеет большое практическое значение. Так, при третьем типе кровоснабжения лиrирование брыжейки в проксимальной части влечет за собой некроз участка слепой кишки инесостоятельность кисетнOI"О шва при ПOl"ружении культи отростка. rлавной артерией, IIРИИИ­ маюшей участие в кровоснабжении аппендикса, является а, appeпdicularis в количестве 1­3. Средний диаметр равен 1 мм.Отходит: ­ непосредственно от OCHoBHoro ствола а, i/eocolica (85 %); ­ от подвздошной артерии или «сосудистоrо острова Дидковскоrо» (14%); ­ от анастомозов или друrих ветвей (1 %). Проходит а. appeпdicularis чаще Bcero за подвздошной кишкой на pac­стоянии до 3 см от илеоцекальноrо Уl"ла. Типы ветвления а, appeпdicularis (Б. В, OrHeB, 1925):

1. Маrистральный. Встречается в 55 % случаев. Данный тип xapaKTe­рен для низко расположенноrо и максимально подвижноrо червеобразноrо отростка. Основной ствол проходит вдоль свобощюrо края брыжеечки ап­пендикса и отдает перпендикулярно идущие к отростку ветви, Количест­во этих ветвей ­ от 4 до 10. Их циркулярное расположение по отросткуrоворит о cerMeHTapHOM характере ero кровоснабжения (длина cerMeHTa 8­-12 мм).

2. Петлистый. Наблюдается в 15 % случаев. Этот тип характерен для фиксированноrо, высоко расположенноrо отростка.

3, Рассыпной. Отмечается в 30% случаев. Присущ широкой брыжеечке аппендикса. Как правило, при данном типе ветвления всеrда присутствует дополнительный источник кровоснабжения (ветви задней слепокишечной артерии),

4. Смешанный тип встречается редко.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА АППЕНДИКСА

­Внутриорrанные лимфатические сосуды расположены во всех слоях отростка. Основными среди них являются подслизистый И посероз­ный слои капилляров, которые и формируют 2­5 лимфатических сосуда, проходящие в ero брыжеечки рядом с а, appeпdicularis. Они впадают в rлав­ную rруппу лимфатических узлов, расположенных в виде цепочки вдоль а. ileoco/ica, Оттуда они впадают уже в центральную l"РУППУ брыжеечных лимфатических узлов. Необходимо помнить, что реrионарные лимфати­ческие узлы для дистальной 1/3 отростка находятся в брыжеечке отростка. А реrионарные лимфатические узлы для проксимальных 2/3 отростка pac­положены у основания аппендикса и вдоль слепой и восходящей ободочной кишок. Это чрезвычайно важно помнить при определении объема операции при злокачественной опухоли аппендикса с метастазами в реrионарные лимфатические узлы,

ИННЕРВАЦИЯ ЧЕРВЕОБРАзноrо ОТРОСТКА

­Источники симпатической иннервации: верхнее брыжеечное сплетение, слепокишечное сплетение (расположено выше и кнутри от илеоцекальноrо уrла на 1 см), нижнее брыжеечное сплетение, аортальное сплетение, Источником парасимпатической иннервации является правый ствол Baryca, Илеоцекальные нервы имеют две формы ветвления: маrистральную и рассыпную. Чаще Bcero нервы сопровождают одноименные кровеносные сосуды.

­физиолоrия ЧЕРВЕОБРАзноrо ОТРОСТКА

­­Существует несколько точек зрения на природу аппендикса. Червеобразный отросток ­ это филоrенетически новое и MO­лодое морфолоrическое, активно функционирующее образование, но не выполняюшее жизненно не06ходимых функций (А. И. Таренецкий, 1883; с.М.Рубашов, 1928; М.с.Кондратьев, 1941; Б.М.Хромов, 1978; A,A.Pyca­ков и соавт., 1990 и др.).

Червеобразный отросток ­ это рудимент, лишенный каких­либо по­лезных функций (И. И. Мечников, 1904; А. А. Бобров, 1904; В. П. Воробьев, 1936; А. r. Бржозовский, 1906; В, Р, Брайцев, 1946; В, И. Колесов, 1972 и др.).

Функции червеобразноrо отростка

1. Сократительная функция черве06разноrо отростка развита очень слабо ­ отсу CTByeT определенный ритм и сила сокращений, Однако раз­ные слои мускулатуры аппендикса мосут сокращаться тони чески и перио­дически.

2. Секреторная функция, То, что аппендикс выделяет секрет, состоя­щий из сока и слизи, впервые было описано Дж. Либеркюном (J, Lieberkuhn) в 1739 r. Общее количество секрета, ВbJделяемоrо за сутки, составляет 3­5 мл, ero рН равна 8,3­8,9 (щелочная среда). Секрет содержит биолоrически активные вещества.

3. Лимфоцитарная функция, Исследованиями Е. И. Синельникова (1948) установлено, что 1 кв, см слизистой оболочки аппендикса содержит около 200 лимфатических -фолликулов. В среднем в отростке содержится 6000 лимфатических фолликулов. За одну минуту в просвет отростка проис- ходит миrрация от 18000 до 36000 лейкоцитов на 1 кв. см поверхности слизистой оболо";lКИ. Данная функция максимально развита в 11-­16 лет. В связи с вышесказанным, Е. И. Синельников ввел в XIX в. понятие «миндалина червеобразноrо отросткю>. Хотя еще Х. Сахли (Н. SahIi, 1895) rOBOрил, что аппендицит ­ «анrина червеобразнOI"О отростка». Отмечена также миrрация лимфоцитов в венозные капилляры, В, И, Колесов (J 972) считает, что с l"одами лимфатические фолликулы аlРОфИРУЮТСЯ и к 60 [одам встречаются крайне редко, а стенка аппендикса подверrается склеротическим изменениям, развиваются деrенеративные изменения в мышечных и нервных элементах opraHa. Существует мнение, что в чрезвычайных обстоятельствах, при разрушении лимфатической ткани в друrих opl"aHax и частях тела, аппендикс может взять на себя защитную роль и является как бы резервным аппаратом, находящимся до поры до времени в неактивном состоянии.

4, Антителопродукция. Каваниши (Н. Kawanichi, 1987) полаrает, что лимфоидная ткань аппендикса является одним из важных звеньев системы В-лимфоцитов, обеспечивающих продукцию антител. А. В. Русаков и соавт. (1990) отмечают, что основная функция аппендикса ­ способность контролировать по принципу обратной связи полноту ферментативноrо расщепления продуктов питания путем оценки степени антиrенности химуса. Кроме этоrо, Б, М. Хромов (1979) считает, что аппендикс, возможно, ответственен за реакцию несовместимости при трансплантации opraHoB.

5. Эндокринная функция, Эту функцию секрету червеобразноrо отростка приписывал п.И.Дьяконов (1927). Б.М,Хромов (1978) подчеркивал, что слизистая оболочка выделяет ряд ферментов, которые влияют на процесс пищеварения и влияют на деятельность друrих opl"aHoB брюшной полости, Существует предположение, что эндокринную роль выполняют клетки Кульчицкоrо, .

6, Пищеварительная функция. В,ДеБуш (У. DeBusch, 1814) считал, что аппендикс принимает участие в переваривании клетчатки, он даже ввел термины ­ «вторая слюнная железа» и «вторая поджелудочная железа». О. Фюнке (О, Funke, 1858) доказал, что секрет аппендикса способен разла[ать крахмал.

7, Поддержание нормальноrо микробноrо фона, К. Х. Диrби (к. Н. DigЬу, 1923) и Х. Каваниши (Н, Kawanichi, 1987) отмечали, что секрет аппендикса способствует переходу микробных токсинов в нейтральное состояние и задерживает размножение бактерий rниения в начальных отделах толстой кишки,

8. Клапанная функция. А. Н. Максименков (1972) считает, что с IIО­мощью аппендикса осуществляется клапанная функция в илеоцекальной области.

9. Влияние на моторику кишечника. В.МакЕвен (W,McEven, 1904) по­лаrал, что секрет аппендикса способствует усилению перистальтики и пре­дупреждению копростаза в слепой кишке. Есть мнение, что этот секрет вырабатывают клетки Кульчицкоrо.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАтолоrии АППЕНДИКСА

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Класс XI. Болезни органов пищеварения (K00-K93)

Классификация патолоzий червеобразноzо отростка (Пронин, Бойко)

1. Воспаление червеобразноrо отростка:

а) неспецифическое воспаление;

б) специфическое воспаление,

2. Опухоли червеобразноrо отростка:

а) доброкачественные;

б) злокачественные;

в) метастатические.

3. Заворот аппендикса

4. Ущемление червеобразноrо отростка в rрыже

5. Травма червеобразноrо отростка

6, Эндометриоз червеобразноrо отростка

7, Дивертикулы червеобразноrо отростка

8. Кисты аппендикса

9. Пневматоз червеобразноrо отростка

10. Инваrинация червеобразноrо отростка

11. Инородные тела аппендикса

12, Изменения в аппендиксе при заболеваниях смежных opraHoB

Аппендицит

Острый аппендицит- острое (чаще неспецифическое) воспаление червеобразного отростка.

В настоящее время острый аппендицит является одним из самых широко распространненных заболеваний, составляя 25-30% от всех хирургических заболеваний (частота его 1 случай на 150-200 человек). Острый аппендицит может развиться в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на период 20-40 лет.Чаще развивается у жителей городов. В цивилизованных странах у 6-12% людей в течении жизни возникает приступ острого аппендицита.. Обычно он вызывает только временную утрату трудоспособности, однако при поздней диагностике возможна инвалидизация или даже летальный исход. Летальность при остром аппендиците за последние 20 лет практичеси не изменилась и составляет 0,05-0,3% (в Республике Беларусь 0,15-02%). Диагностические ошибки при этом заболеваннии встречаются в 12-31%случаев. Осложнения острого аппендицита встречаются в среднем у 10% пациентов, частота их резко возрастает у етей и лиц пожилого и старческого возраста и не имеет тенденции к снижению. Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый аппендицит составляет 89,1 %, занимая среди них первое место.

История аппендэктомии

История аппендицита и аппендэктомии исчисляется более чем двумя столетиями и ее можно разделить на два основных периода.

Первый период: случайные вскрытия аппендикулярных абсцессов с удалением или без удаления отростка. Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондоне королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия Claudius Amyand. Он оперировал 11-летнего мальчика с пахово-мошоночной грыжей, осложненный каловым свищем. Во время операции Amyand обнаружил в содержимом грыжи сложенный вдвое отросток с перфорационным отверстием и инкрустированной солями булавкой в нем. Отросток был удален, грыжа ушита. Вся операция продолжалась полчаса, ребенок выздоровел. До этой операции производилось лишь вскрытие «нарывов» подвздошной ямки. Внимание хирургов все чаще привлекают случаи воспалительных процессов в правой подвздошной области, однако они трактовались как воспаление мышц («псоит») или послеродовые осложнения («маточные нарывы») и, как правило, лечились консервативно. В это время в литературе появляются первые упоминания о случаях перфоративного аппендицита и образования абсцессов подвздошной ямки, однако роль червеобразного отростка в возникновении внутрибрюшинных абсцессов игнорировалась, а заболевание объяснялось первичным поражением слепой кишки (тифлитом) вследствии ранения инородными телами или пролежня каловыми камнями.

Второй период: признание роли аппендикса в воспалении области правой подвздошной ямки и выделение «аппендицита» в самостоятельную нозологическую форму.

В 1839г. британские хирурги Брайт и Аддисон в своём труде «Элементы практической медицины» подробно описали клинику острого аппендицита и привели доказательства существования данного заболевания и его первичности по отношению к воспалению кишки (ранее идею о самостоятельности воспаления аппендикса в 20-е годы выдвигали французы Луи Филлерме и Франсуа Милер, однако тогда теория не была принята). Не смотря на это лечение острого аппендицита, перитонита и внутрибрюшных абсцессов находилось в руках терапевтов. Лечение заключалось в соблюдении покоя, диеты, промывания желудка, клизмах и даче настойки опия, антиперистальтическое и обезболивающее действие которого не столько позволяло локализовать гнойник, сколько давало возможность пациенту спокойно умереть.

Однако с началом эры обезболивания (Мартон 1846) и антисептики (Листер 1867) началась новая веха в лечении аппендицита. В 1886 г. на съезде Американской врачебной ассоциации Реджинал Фитз, американский хирург, профессор Гарвардского университета сделал доклад, в котором предложил термина «аппендицит», подчеркнул, что первопричиной гнойников в правой подвздошной ямке является аппендикс, отчетливо описал клинику заболевания, и призвал к хирургическому удалению отростка. С этого момента хирургическое лечение аппендицита начало примняться повсеместно, техника операции совершенствовалась, однако окончательно стандартизирована не была. Было предложено значительное количество оперативных доступов, однако одни из них не давали удобнойэкспозиции, другие вели к денервации мышц и образованию вентральных грыж. Одним из самых удачных оказался косой переменный разрез Мак Бурнея (1894), несколько позже этот же доступ был предложен русскими хирургами Волковичем Н.М и Дьяконовым П.И. В 1933 на Всероссийской конференции по острому аппендициту было принято о единой тактике лечения острого аппендицита, которое сводилось к максимально раннему помещению пациента в хирургический стационар и срочной операции на любом сроке от начала заболевания.

С течением времени совершенствовались методы диагностики и подходы к лечению. В 1901г. русский акушер-гинеколог при помощи зеркал и налобного рефлектора произвел осмотр брюшной полости через разрез заднего свода влагалища. В том же году Келлинг произвел эндоскопический осмотр брюшной полости с помощью цистоскопа. Так было положено начало эндоскопической хирургии. В 1982 году немецкий гинеколог Курт Семм впервые выполнил лапароскопическую аппендэктомию.

Аппендэктомия

Классификация аппендэктомий:

Классификация аппендэктомии:

1. Аппендэктомия из лапаротомного доступа:

Типичная (антеградная) - сначала производится перевязка и от-сечение-брыжеечки отростка, а затем отсечение самого отростка и обработками) культи;

Атипичная (ретроградная) - сначала производится отсечение от­ростка и обработка его культи, а затем производится перевязка и отсечение брыжеечки отростка.

2. Лапароскопические аппендэктомии.

3. Аппендэктомии из внебрюшинного доступа при забрюшинном рас­положении отростка.

Существует много оперативных доступов к червеобразному, мы рассмотрим проведение лапаротомной аппендэктомии с помощью косого переменного разреза по Волковичу-Дьяконову (МакБурнею)

Разрез проводят перпендикулярно линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость, на границе средней и наружной трети этой линии.Треть разеза распологается кверху, 2/3 книзу. Разрез составляет от 4 до 10-15 см, это зависит от толщины передней брюшной стенки. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и скальпелем в нем делают небольшое отверстие по ходу волокон. В полученное отверстие вводят ножницы и расслаивают вдоль волокон сначала вниз, затем вверх. При этом разъединяют и мышечные волокна наружной косой мышцы до углов кожной раны. После разведения краев апоневроза и наружной косой ышцы живота открывается внутренняя косая мышца живота. Рассекают ее перимизий, после этого мышцу тупо расслаивают двумя сомкнутыми пинцетами вместе с поперечной мышцей живота. Мышцы растягивают крючками Фарабефа,захватывают и надсекают поперечную фасцию. Обнажают в предбрюшинной клетчатке париетальную брюшину. Брюшину аккуратно захватывают в складку анатомическим пинцетом, тщательно изолируют от раневого канала мардевыми салфетками, приподнимают, перегибают ее через браншу Купферовских ножниц, убеждаясь в том, что захвачена только брюшина(бранша должна просвечиваться) . Брюшина аккуратно надсекается, ее края захватывают зажимами, края раны разводят в продольном направлении и приступают к ревизии брюшной полости. После вскрытия брюшной полости, обычно в рану выбухает слепая кишка, отличающаяся синевато-лиловым уветом по сравнениюс розовыми петлями тонкой кишки. Если к ране прилежат петли тонкой кишки или большой сальник, их отодвигают медиально. При низком положении слепо кишки ее подтягивают вверх, перебирая восходящуюободочную кишку сверху вниз по ходу свободной мышечной ленты при пмощи анатомического пинцета или пальцами, после чего становится видно основание червеобразного отростка. Таким образом в рану выводится купол слепой кишки и червеобразный отросток. Дистальный край брыжеечки червеобразного отростка захватывается у его верхушки и аппендикс приподнимается. У самого основания отростка его брыжеечка тупо перфорируется зажимом, которым затем пережимают брыжеечку., ее пересекают у самого основания и перевязывают рассасывающейся нитью. На основание отростка накладывают зажим и перевязывают его в образовавшейся борозде. Вокруг основания червеобразного отростка, отступая от него 10-15 мм, накладывается кисетный серозно-мышечный шов.

1 - нисходящее; 2 - боковое (латеральное); 3 - внутреннее (медиальное); 4 - заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 - переднее (вентральное).

Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиафрагмального или околопочечного абсцессов.

Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая - к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3-4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5-1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.

Кровоснабжение

Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis, отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 6). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4-5 ветвей.

6. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.

1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 - caecum.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 7). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.

7. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).

1 - caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 - ileum; 5 - илеоцекальные узлы; 6 - a. ileocolica.

Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.

Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной - в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.

ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.

Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 8).

8. Иннервация илеоцекального угла.

1 - a. ileocolica; 2 - нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - caecum.

Стенка червеобразного отростка представлена серозной, мышечной и слизистой оболочками. Мышечная оболочка имеет два слоя: наружный - продольный, и внутренний - циркулярный. Важен в функциональном отношении подслизистый слой. Он пронизан крестообразно перекрещивающимися коллагеновыми и эластическими волокнами. Между ними располагаются множественные лимфатические фолликулы. У взрослых число фолликулов на 1 см2 достигает 70-80, а общее их количество достигает 1200-1500 при диаметре фолликула 0.5 - 1.5 мм. Слизистая оболочка образует складки и крипты. В глубине крипт располагаются клетки Панета, а также клетки Кульчицкого продуцирующие серотонин. Эпителий слизистой оболочки однорядный призматический с большим числом бокаловидный клеток, вырабатывающих слизь.

Благодаря мощному лимфоидному аппарату аппендикс становится постоянным и активным участником всех процессов в организме, сопровождающихся сколько-нибудь выраженной иммунной реакцией. Например, клинические наблюдения показали, что у людей с удалённым аппендиксом лучше идёт приживление пересаженных органов.

Особенно быстро реагирует фолликулярный аппарат отростка при нарушении функции слепой кишки, при воспалительных процессах в ней различного происхождения: число лимфоидных клеток несколько возрастает, активность их увеличивается, и они начинают продуцировать антитела. Вот поэтому-то аппендикс и называют «кишечной миндалиной».

ВВЕДЕНИЕ

Острый аппендицит является одним из наиболее частых заболеваний в детском возрасте, требующим экстренного хирургического вмешательства и имеет ряд особенностей по сравнению с взрослыми, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее.

Это объясняется, большим числом заболеваний, протекающих с псевдоабдоминальным синдромом, трудностью обследования и выявления местных симптомов. Все это приводит к тому, что в ранние сроки аппендицит не диагностируется, и на операции часто выявляются грубые деструктивные изменения вплоть до гангрены и перфорации червеобразного отростка с развитием перитонита.

В патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний многочисленные факторы современной, быстро меняющейся окружающей среды. Наиболее наглядно это проявляется при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

Особенности течения острого аппендицита, обуславливающие трудности диагностики и несвоевременное выполнение оперативного вмешательства, определяет большую частоту осложнений до операции и в послеоперационном периоде.

Поздняя обращаемость и несовершенство существующих методов диагностики другие причины ведут к тому, что перфорация червеобразного отростка наблюдается в среднем у 15 процентов.При поздней диагностике или нерациональном лечении деструкция стенки червеобразного отростка ведет к распространению воспалительного процесса по брюшной полости и развитию разлитого перитонита или наблюдается нарастание местных изменений с исходом в отграниченный перитонит.

Итак, острый аппендицит при неблагоприятном течении может привести может привести к серьезным осложнениям, одним из которых является перитонит. Он же, в свою очередь, обуславливает целый ряд взаимозависимых осложнений. Лечение осложненных форм аппендицита всегда комплексное, в котором наряду с адекватной хирургической санацией гнойного очага и корригирующей интенсивной терапии важное значение имеет назначение рациональной антибактериальной терапии. Актуальность выше изложенной темы не оставляет сомнение, так как число больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом, остается высоким.

Впервые в16 век - Паре описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники в правой подвздошной области, 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита, 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в развитии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г. Рокитанский, 1850г. - Неммерг), 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит.

Объект исследования : острый аппендицит

Предмет исследования: современные подходы к диагностике и лечению острого аппендицита.

Цели исследования : изучение особенностей клиники заболевания, сложности диагностики и современные методы лечения.

Задачи исследования :

1. Изучить научно-медицинскую и специальную литературу по теме исследования и дать определение основным понятиям.

2. Изучить течение заболевания, диагностические сложности на догоспитальном и госпитальных уровнях. Изучить особенности хирургических вмешательств при данной патологии.

Метод исследования: теоретический, аналитический

Практическая значимость : расширить и обобщить знания по диагностической и лечебной тактике острого заболевания червеобразного отростка, требующего оказания неотложной помощи.

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ИЗУЧЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА, СЛОЖНОСТЯМ ДИАГНОСТИКИ.

Особенности анатомического расположения червеобразного отростка этиология и патогенез, классификация, дифференциальная диагностика острогоаппендицита.

Знания об особенностях анатомического расположения червеобразного отростка необходимы в связи с тем, что они могут повлиять на клинические особенности течения заболевания и дифференциальную диагностику.

Выделяют следующие анатомические особенности расположения аппендикса

1. мезацекальное;

2. ретроцекальное;

3. впереди цекума;

4. забрюшинное;

5. в брыжейке толстой кишки;

6. в полости малого таза;

7. под печенью;

По частоте расположения червеобразного отростка и влияния на возможную клиническую картину выделяют следующие варианты:

1.Нисходящее (каудальное) положение - самое частое; оно наблюдается, по данным большинства авторов, в 40-50% о всех случаях. В детском возрасте такое положение встречается даже в 60% (Н. П. Гундобин). В этих случаях отросток отходит обычно по направлению к малому тазу, где может в той или иной степени соприкасаться с его органами. Топографическая близость отростка к органам малого таза нередко ведет к тому, что острый аппендицит симулирует их воспаление (аднекситы, циститы и др.).

2.Боковое (латеральное) положение отростка наблюдается в среднем в 25% всех случаев. Отросток направляется кнаружи, т. е. «смотрит» по направлению к пупартовой связке.

Такое положение отростка способствует образованию отграниченных аппендикулярных абсцессов («боковые абсцессы»).

3.Внутреннее (медиальное) положение отростка наблюдается в 17-20% всех случаев. Отросток направляется от слепой кишки кнутри и свободно располагается среди петель тонких кишок.

Это создает благоприятные условия для распространения воспалительного процесса на брюшину и возникновения межкишечных абсцессов или перитонита.

4.Переднее (вентральное) положение отростка, когда он лежит впереди слепой кишки (на ее передней поверхности), встречается значительно реже. Такое расположение благоприятствует появлению передних пристеночных абсцессов.

5.Заднее (ретроцекальное, дорсальное) положение отростка, когда он располагается на задней стенке слепой кишки, встречается, по данным большинства авторов, лишь в 9-13% всех случаев, но имеет большое клиническое значение (ретроцекальные аппендициты).

Особенно часто ретроцекальное положение отростка встречается в детском возрасте (А. А. Хонду, Омбредан) в подобных случаях воспаление отростка может симулировать некоторые заболевания почек (почечную колику, пиелит, паранефрит и др.). Необходимо различать следующие основные виды заднего (ретроцекального) расположения отростка.

Варианты ретроцекального расположения отростка:

А. Внутрибрюшинное расположение, когда отросток отходит от задней стенки слепой кишки и свободно располагается между ней и париетальной брюшиной.

Б. Внутристеночное расположение, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки (так называемая интрамуральная форма).

В. Внебрюшинное расположение, когда отросток отходит от не покрытого брюшиной участка слепой кишки, и, следовательно, полностью или частично располагается забрюшинно, т. е. в забрюшинной (ретроцекальной) клетчатке. Такое расположение отростка ведет обычно к большим затруднениям как в диагностике острого аппендицита, так и во время самой операции.