Кесарево сечение (лат. caesarea «королевский» и sectio «разрез») - проведение родов с помощью полостной операции, при которой новорождённый извлекается через разрез брюшной стенки матки. Ранее кесарево сечение проводилось только по медицинским показаниям, но сейчас всё чаще операция проводится по желанию роженицы.

Немного из истории кесарева сечения

Первое достоверное кесарево сечение на живой женщине было произведено в 1610 году хирургом Траутманном (I. Trautmann ) из Виттенберга. Ребёнок был извлечен живым, а мать умерла через 4 недели (причина смерти не связана с операцией). В России первое кесарево сечение было сделано в 1756 году И. Эразмусом. Одним из первых в России кесарево сечение стал практиковать хирург Э. Х. Икавитц.

В 2000 году мексиканка Инес Рамирес Перес сделала кесарево сечение сама себе.

До, во время и после операции

До операции предварительно бреют лобок и вставляют катетер в мочевой пузырь, чтобы впоследствии избежать проблем с почками. После проведения анестезии женщину укладывают на операционный стол и отгораживают верхнюю часть туловища ширмой.

Во время операции врач делает два разреза: первый разрез - брюшной стенки (кожи, жира и соединительных тканей), второй - матки. (Брюшные мышцы не разрезаются; они раздвигаются в стороны, что позволяет им легче залечиваться). Оба разреза могут быть вертикальными или горизонтальными (поперечными) или один может быть вертикальным, другой - горизонтальным. Например, разрез кожи может быть горизонтальным, а матки - вертикальным. Важно для последующих родов знать, какой разрез матки был ранее, поэтому нужно спросить у врача и записать себе.

Cуществует два типа разрезов кожи для кесарева сечения. Поперечный разрез (или разрез бикини) применяется более часто; он делается горизонтально чуть выше лобковой кости. Разрез по средней линии выполняется вертикально между пупком и лобковой костью. Такой разрез позволяет быстро извлечь плод в чрезвычайных обстоятельствах и может быть предпочтителен в некоторых других случаях (например, при ожирении матери).

Cуществует три типа разрезов матки. Классический разрез делается вертикально в верхней части матки. В настоящее время он делается редко, кроме случаев угрозы жизни плода, предлежания плаценты и поперечного положения плода. После классического разреза роды через естественные пути обычно не рекомендуются.

Наиболее часто сейчас практикуется нижний поперечный разрез матки. Он связан с меньшей кровопотерей и меньшим риском послеродовой инфекции, но требует большего времени, чем классический разрез. Последующие роды могут происходить через естественные родовые пути, поскольку этот разрез зарастает хорошо и оставляет прочный рубец.

Вертикальный разрез нижнего сегмента матки выполняется лишь, когда нижняя часть матки неразвита или слишком тонка для поперечного разреза (как в случае некоторых преждевременных родов).

Чтобы сдержать кровотечение из разрезов, врач перевязывает или прижигает концы перерезанных кровеносных сосудов. Затем врач отсасывает околоплодные воды из матки, извлекает ребенка, быстро показывает его роженице и передает на руки медсестре. Потом врач вручную отделяет и удаляет плаценту. В этот момент можно ощутить некоторое давление. Медсестра прочищает рот и нос ребенка, чтобы как и в случае родов через естественные пути, удалить жидкость и слизь. Ребенка вытирают, оценивают по шкале Апгар, осматривают и оказывают необходимую медицинскую помощь.

После извлечения ребенка и плаценты врач инспектирует матку и начинает восстановление. Разрезы матки и брюшной стенки зашиваются растворимой хирургической нитью. Кожа соединяется растворимой или нерастворимой нитью, зажимами или скобками, которые удаляются перед выпиской из больницы.

Зашивание занимает обычно около 30-45 минут. Поверх разрезов накладывается повязка. Затем для сокращения матки внутривенно вводится питоцин. Если операции проводилась под местной анестезией, к этому времени вас будет мутить и появится тошнота. Возможна также дрожь по всему телу. Не совсем ясно, откуда такая реакция, но все проходит примерно за час. Могут дать медикаменты, от которых роженица будет дремать или погрузится в сон на весь этот период. Нужно спросить заранее об этих медикаментах. Можно отказаться от них при желании. Теплые одеяла помогут уменьшить дрожь. Если применялся общий наркоз, роженица будет без сознания еще в течение часа или более после операции.

Если партнер роженицы находится в операционной и состояние ребенка хорошее, он сможет подержать малыша, а затем и оба смогут посмотреть и потрогать его. В противном случае ребенок будет переведен в палату для новорожденных, и счастливые родители увидят его позже. Если ребенок хорошо дышит и в целом здоров, его могут приносить в послеоперационную палату, чтобы его могли подержать, понянчить и покормить его грудью. Медсестры будут внимательно наблюдать ребенка в течение нескольких часов или дней, особенно при проблемах с дыханием, поддержанием температуры тела или подозрениях на другие проблемы.

В послеоперационной палате медсестра проверит ваше артериальное давление, состояние швов, плотность матки и истечение лохий на подкладку. За роженицей будут наблюдать до конца действия анестезии (от двух до четырех часов).

Если роженице делалась спинномозговая анестезия, может появиться спинальная головная боль при поднятии головы. В этом случае ей посоветуют полежать 8-12 часов или сделают кровяную пломбу. Если операция проводилась под общим наркозом, горло и шея могут болеть несколько дней из-за вводившейся туда трубки, по которой подавался наркоз.

Показания к кесареву сечению

Кесарево сечение может быть необходимо в любом из следующих случаев:

Черепно-тазовая диспропорция

Голова ребенка слишком велика, а таз матери слишком узок или комбинация того и другого. Черепно-тазовая диспропорция редко поддается диагностике (хотя ее можно подозревать) до начала родов, поскольку даже в случае большой головы ребенка и сравнительно небольшого таза матери голова немного сжимается, а тазовый сустав раздвигается во время родов. Если прошло достаточно времени и схватки были сильны, но прогресса родов нет, может быть поставлен диагноз черепно-тазовой диспропорции. Иногда трудно отличить этот случай от неудачного членорасположения плода.

Неудачное предлежание или членорасположение

Ребенок расположен в матке неудачно для родов через естественные пути. Примерами могут быть поперечное положение плода (ребенок лежит горизонтально), некоторые типы ягодичного предлежания (полное или ножное), лицевое и лобное предлежание, устойчивое заднезатылочное предлежание или асинклитизм (голова ребенка повернута так, что не попадает во вход таза). Подробнее в статье о трудных предлежаниях.

Отсутствие прогресса (или затянувшиеся роды)

Схватки недостаточно сильны или нет прогресса в раскрытии шейки матки и опущении плода даже после попыток расслабить матку или стимулировать более сильные сокращения. Такой диагноз не может быть поставлен до наступления активной фазы родов (после 5 сантиметров раскрытия), поскольку нормальная латентная фаза часто тянется очень долго.

Болезнь плода

Специфические изменения пульса плода, обнаруженные при прослушивании или с помощью приборов электронного мониторинга, могут указывать на проблемы с ребенком. Эти изменения показывают, что ребенок экономит кислород, когда снабжение им ограничено (например, при передавливании пуповины или уменьшении притока крови к плаценте. Последующие тесты - стимуляция головки или анализ крови - покажут, хорошо ли компенсирован ребенок или начал страдать от недостатка кислорода. Если ребенок не способен больше справляться с недостатком кислорода, необходимо кесарево сечение.

Основная опасность недостатка кислорода состоит в том, что он (недостаток) может вызвать поражение мозга (церебральный паралич, замедленное умственное развитие, эпилепсию). Хотя поражение мозга возможно и во время родов, многочисленные исследования показывают, что оно чаще происходит еще до начала родов, во время беременности. Поражение мозга не поддается обнаружению, пока плод находится в защитном окружении матки. Это может проявиться только после начала родов, когда из-за стресса наблюдаются нарушения пульса плода, или после рождения ребенка, когда появляются признаки неврологических нарушений. Кесарево сечение не может ни предотвратить, ни излечить уже возникшие нарушения, хотя может избавить таких малышей от родового стресса, к которому они не готовы.

Выпадение пуповины

Когда пуповина опускается в шейку матки до ребенка, тело ребенка может защемить пуповину, катастрофически уменьшая поступление кислорода, и необходимо немедленное кесарево сечение.

Предлежание плаценты

Плацента перекрывает (полностью или частично) шейку матки. Когда шейка матки раскрывается, плацента отделяется от стенки матки, вызывая безболезненное кровотечение у матери и лишая ребенка кислорода. Предлежание плаценты встречается приблизительно один раз на 200 беременностей. Это состояние, когда плацента имплантирована (хотя бы частично) к шейке матки. Наиболее характерный симптом - вагинальные кровотечения, чаще всего после семи месячев беременности. Кровотечения, обычно перемежающиеся, не сопровождаются болью. Лечение может включать постельный режим, постоянное медицинское наблюдние за матерью и плодом и кесарево сечение.

Отслойка плаценты

Плацента преждевременно отделяется от стенки матки. Это может вызвать кровотечение из влагалища или скрытое кровотечение и постоянную боль в животе. Отслойка уменьшает снабжение плода кислородом и, в зависимости от степени отслойки, может потребоваться кесарево сечение. Отслойка случается чаще всего в течение третьего триместра или во время родов. Хотя это иногда случается без видимых причин, больший риск у женщин с высоким артериальным давлением или курящих и много пьющих. Если кровотечение невелико, схватки продолжаются и сердцебиение плода остается в норме, врачи обычно допускают нормальное продолжение родов. В противном случае производится кесарево сечение.

Угроза разрыва матки

Эта ситуация возникает либо при повторных родах, если первые проводили с помощью кесарева сечения, либо после других полостных операций на матке, после которых остался рубец. При нормальном заживлении стенки матки мышечной тканью разрыв матки не грозит. Но бывает так, что рубец на матке оказывается несостоятельным, то есть имеет угрозу разрыва.

Несостоятельность рубца определяется данными УЗИ (толщина рубца менее 3 мм, его контуры неровные и имеются включения соединительной ткани). На несостоятельность рубца на матке может указывать и осложненное течение послеоперационного периода после первой операции: повышение температуры тела, воспаление матки, длительное заживление шва на коже.

Делается кесарево сечение и после двух или более предшествующих операций кесарева сечения, потому что эта ситуация тоже повышает риск разрыва матки по рубцу в родах. Создавать угрозу разрыва матки могут и многочисленные роды в анамнезе, приведшие к истончению стенки матки.

Разумеется, в каждом случае состояние рубца проверяется на УЗИ индивидуально и неоднократно в течение беременности. Так что о несостоятельности рубца на матке врач знает заранее, и может назначить плановое кесарево.

Механические препятствия

Так же заранее можно определить такое показание к кесареву сечению, как механические препятствия, мешающие родам через естественные родовые пути. Это может быть, например, миома матки, расположенная в области перешейка, опухоли яичников и т.д. Чаще всего это препятствие определяется на УЗИ, и на его основании врач назначает плановое кесарево. То же самое касается опухолей и деформаций костей таза, которые тоже помешают ребенку пройти по родовым путям.

Болезнь матери

Если у будущей матери диабет, больные почки, бронхиальная астма, гипертония, преэклампсия (токсикоз), сердечное или другое тяжелое заболевание, если ребенок можете не перенести стресс от схваток и родов через естественные пути. Присутствие герпеса во влагалище или около него также является показанием к кесареву сечению, поскольку ребенок может получить инфекцию при прохождении через родовой канал. Также показанием к операции часто является близоукость матери более 5 диоптрий и опасность отслоения сетчатки, что приводит к слепоте. В данном случае для исключения потуг применяется кесарево сечение.

Многоплодная беременность

Вероятность кесарева сечения при рождении двойни (или большего числа близнецов) выше из-за возможных осложнений - таких, как токсикоз, недоношенность, ягодичное предлежание и выпадение пуповины.

Повторное кесарево сечение

Новое кесарево сечение может выполняться из-за того, что причины для первого кесарева сечения сохранились, или из-за того, что врач или пациентка предпочитают кесарево сечение родам через естественные пути. Также показанием может является плохое состояние послеоперационного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения.

При последующих родах родоразрешение через естественные пути возможно и последнее время даже рекомендуется, если нет медицинских показаний. Если такой новый подход будет воспринят, процент повторных кесаревых сечений уменьшится.

Относительные противопоказания к кесареву сечению со стороны матери

Заболевания матери, не связанные с беременностью, при которых нагрузка естественных родов угрожает жизни и здоровью матери.

К таким заболеваниям относят любые сердечно-сосудистые патологии, заболевания почек, миопия высокой степени с изменениями глазного дна, заболевания нервной системы, сахарный диабет, рак любой локализации и некоторые другие болезни.

Кроме того, показаниями к кесареву сечению являются обострения у матери хронических заболеваний половых путей (например, генитальный герпес), когда при естественных родах заболевание может передаться ребенку.

Осложнения беременности

Относительным показанием к кесареву сечению являются и некоторые осложнения беременности, которые могут создать угрозу жизни ребенка или самой матери при родах естественным путем.

Прежде всего, это гестоз - позднее осложнение беременности, при котором происходит расстройство функции жизненно важных органов, особенно сосудистой системы и кровотока.

Тяжелые проявления гестоза - преэклампсия и эклампсия. При этом нарушается микроциркуляция в центральной нервной системе, что может привести к тяжелым осложнениям, как для матери, так и для плода.

Упорная слабость родовой деятельности

Относительным показанием к кесареву сечению является упорная слабость родовой деятельности, когда начавшиеся нормально роды по какой-либо причине затихают, или долго идут без заметного прогресса, а медикаментозное вмешательство успеха не приносит. Если при этом приборы показывают, что состояние плода ухудшается (например, из-за гипоксии), то возможно оперативное родоразрешение.

Клинически узкий таз матери

Ситуация, когда размеры таза женщины не соответствуют размеру предлежащей части ребенка – это тоже относительное показание к кесареву сечению.

Часто можно слышать, что для первородящей женщины возраст старше 35 лет - это тоже показание к кесареву сечению. Это не совсем так. Относительным показанием может считаться возраст старше 35 лет в сочетании с патологией.

Это значит, что в ситуации, когда более молодой женщине можно попробовать рискнуть родить самой, женщине после 35 лет лучше этого не делать. Дело просто в том, что после 35 лет общее состояние здоровья женщины, как правило, хуже, чем в первой молодости. Тем не менее, все решается индивидуально, и сам по себе возраст не является помехой для естественных родов.

Достоинства кесарева сечения

• при наличии абсолютных показаний кесарево сечение способствует сохранению жизни и здоровья матери и ребенка;
• нет риска возникновения разрывов промежности и шейки матки;
• нет растяжения влагалища, после которого могут быть проблемы с половой жизнью;
• отсутствует риск возникновения геморроя;
• отсутствие болезненного периода схваток.

Недостатки кесарева сечения

• наркоз – это серьезное испытание для организма матери;
• новорожденный также неизбежно получает дозу наркоза;
• длительный реабилитационный период, сопровождающийся сильными болями;
• риск занесения инфекции в брюшную полость;
• у ребенка увеличивается риск осложнений дыхательной системы;
• при неправильном определении предположительной даты родов (например, при крупном плоде), возможно преждевременное кесарево сечение, то есть рождение недоношенного ребенка;
• трудности со становлением лактации;
• при необходимости назначения матери антибиотиков, первое прикладывание к груди возможно через 3-5 дней после операции.

Кроме перечисленных недостатков, по мнению медиков, прохождение по родовым путям обеспечивает для ребенка более плавный переход к атмосферному давлению, дает толчок к запуску самостоятельного дыхания, а также способствует населению стерильного кишечника новорожденного необходимыми для нормальной работы бактериями, что является лучшей профилактикой дисбактериоза.

И в завершение нужно отметить, что те девушки, которые, по их собственному признанию, решились на кесарево сечение исключительно из боязни рожать самостоятельно, впоследствии сожалели о своем решении. Во-первых, реабилитационный период (который длится примерно неделю) крайне болезненный, даже сходить в туалет – большая проблема. Во-вторых, после операции в любом случае остается некрасивый шрам. Даже если шов очень аккуратный – привлекательности он не добавляет. Ну и в-третьих, необходимость подольше задержаться в роддоме после рождения малыша также никого не радует.

Не существует одинакового мнения относительно кесарева сечения. Одни полагают, что это прекрасный способ избежать болей, естественных при самостоятельных родах, другие – панически боятся подобного хирургического вмешательства. Однако, стоит уточнить, что – это, прежде всего, операция, проводимая под специальным наркозом, а, значит, существуют определенные медицинские показания к кесареву сечению, согласно которым лечащий врач назначает будущей мамочке данный способ родовспоможения.

2. Показания к проведению кесарева сечения и со стороны плода

2.1. Неправильное предлежание
2.2. Многоводие или совсем незначительное количество вод
2.3. Гипоксия
2.4. Многоплодие
2.5. Предлежание плаценты
2.6. Недостаточный разрез на матке

3.Кесарево сечение по желанию женщины. Можно ли?
4. Видео

К таковым можно отнести как показания со стороны матери, так и со стороны плода.

Показания со стороны матери

Самыми распространенными причинами для проведения кесарева сечения является возраст матери и наличие у нее различного рода заболеваний.

Возраст

Сегодня женщины, решившие рожать после 27 лет, автоматически попадают в группу риска (их иногда еще называют «первородящие» или даже «старо родящие»).Сам по себе возраст – это, конечно, не основополагающий фактор к кесареву сечению.

Слабое зрение

А вот если к нему добавить, например, проблемы со зрением, тогда – да, вопрос с операцией решен. И если до недавнего времени считалось, что женщину, чье зрение достигло отметки – 5 (близорукость) или ниже, необходимо готовить к оперативному вмешательству, то в настоящее время необходим ряд других показателей, связанных со зрением: ухудшение состояние сетчатки (ее деформация или отслоение), а также повышенное глазное давление. При таких показателях запрещается даже потужной период, так как в процессе схваток женщина может потерять зрение на определенный период времени.

О том, как ей предстоит рожать, женщина узнает в районе 18-20 недель (если ранее вопрос о кесаревом сечении не обсуждался), когда заполняет «бегунок». Врач должен дать заключение, в котором будет указан способ родов: естественные или через операцию. В течении всей беременности полученные данные меняются, поэтому так важно проводить осмотры как можно чаще.

Впрочем, существует и ряд других показателей, связанных со здоровьем матери и приводящих к оперативному вмешательству:

Узкий таз

Из-за анатомических особенностей строения ребенок не сможет пройти по родовому пути; или же в процессе родов он может получить травмы, не совместимые с жизнью;

различного рода «препятствия» – опухолей, миом, рубцов от предыдущих операций.

Кесарево сечение при первых родах

Кстати, женщине, которой ранее уже делали кесарево сечение, повторная операция назначается независимо от других показателей. В очень редких случаях врачи рекомендуют мамочке попытаться родить самостоятельно (конечно, под пристальным наблюдением врачей) но только в том случае, если была устранена причина, по которой проводилось кесарево при предыдущей беременности. Более страшна и даже смертельна ситуация, когда матка может разорваться – тогда операция неизбежна.

Отслойка плаценты

В этом случае всегда назначается экстренное кесарево сечение, помогающее спасти маму и дитя от комы (или смерти);

выпадение пуповины в шейку матки – может наступить гипоксия плода – операция проводится в экстренном порядке.

при наличии у матери острых хронических заболеваний: онкологии, неврологии, заболеваний почек, печени и сердца и особенно - сахарного диабета;

Большой вес ребенка

Варикоз

Также может стать причиной для проведения кесарева сечения, но это заболевание рассматривается лишь в совокупности с другими недугами, возникающими по ходу беременности.

Поздний гестоз

Сильные отеки, белок в моче, повышенное давление, появление черных или белых мушек перед глазами, головная боль и иногда - судороги.

Прекращение родовой деятельности

Когда ребенок плохо или вообще не шевелится, и некоторые половые заболевания, например, генитальный герпес – в этом случае операция назначается для уменьшения риска заражения новорождённого (а лечение уже проводится после родов).

Показания к проведению кесарева сечения и со стороны плода

Неправильное предлежание

Как правило, наиболее вероятной причиной для кесарева является тазовое предлежание плода, так как в процессе естественных родов он может задохнуться или получить травмы

Многоводие или совсем незначительное количество вод

Не столько явная причина, однако ее принимают во внимание по совокупности с другими условиями для проведения операции;

Гипоксия

Кислородное голодание весьма опасно для развития ребенка, поэтому если оно не поддается лечению, то принимается решение об экстренном проведении операции;

различного рода задержки в развитии ребенка – выявляются в процессе УЗИ.

Многоплодие

кесарево сечение делается в случае, если беременная вынашивает 3 и более детей.

Как правило, данные факторы выясняются заранее – при проведении плановых обследований и УЗИ. Кстати, выявленные аномалии могут служить показанием не только к плановому кесареву сечению, но и к экстренному.

Предлежание плаценты

К примеру, предлежание плаценты, сопровождающееся кровотечением, может стать серьезной причиной для проведение внеплановой операции.

Недостаточный разрез на матке

Еще одна возможная причина нанесения травмы как у недоношенного, так и переношенного плода (возможны даже повреждение спинного и головного мозга).

Кесарево сечение выполняют также по смешанным показаниям. Иными словами, если берутся несколько условий, оговоренных выше, каждое из которых в отдельности не считается основой для проведения кесарева сечения, а в своей совокупности они будут представлять реальную угрозу для жизни матери и ребенка, то операция неизбежна.

Кесарево сечение по желанию женщины. Можно ли?

Кесарево сечение хоть и является не самой тяжелой полостной операцией, но и как любое хирургическое вмешательство производиться только при наличии показаний, но никак не по желанию женщины.

И все же, сегодня все чаще у будущих мамочек возникает вопрос: а можно ли сделать кесарево сечение по желанию. Однозначного ответа на данный вопрос не существует. Врачи стараются уберечь организм матери от нагрузок и потенциальных рисков, связанных с проведением полостной операции.

анестезию (неприятно, но терпеть можно), когда придется первый раз после операции встать и умыться, пройтись по коридору и взять на руки малыша. Кроме того, есть вероятность расхождения или нагноения шва, а от последствий наркоза еще никто не застрахован.

Поэтому перед операцией с роженицей обсуждается время планируемой операции и обговариваются все возможные осложнения, зафиксированные в письменном виде. В данном документе пациентки также выражают свое согласие на проведение операции. В том случае, если жизни беременной угрожает опасность, например, она находится в бессознательном состоянии, операция кесарево сечение будет проводиться с согласия близких, либо – по медицинским показаниям.

Любая женщина, которая вынашивает малыша, волнуется за его рождение. Многие среди них имеют показания к кесаревому сечению при беременности. Некоторых предварительно оповещают об этом. Другие настроены на естественные роды, но при возникновении проблем возможен и оперативный исход, как единственно правильное решение. Эта операция никогда не назначается просто так ответственным гинекологом и всегда имеет обоснование. По традиции плановое и экстренное вмешательство имеет разновидности. Рассмотрим их.

Перечень причин довольно обширен и направлен на осуществление рождения дитя по намеченному графику, либо предотвращение критической ситуации. Из бесед с врачами известно, что есть роженицы, которые обращаются к ним с просьбой сделать механическое воздействие без рекомендаций медиков. Одни выбирают его, так как панически страшатся боли. Иные считают удобным обмануть природу и выбрать день рождения по своему желанию. Третьи боятся разорваться и приобрести сексуальное расстройство.

Возникает вопрос, а безопасно это для малыша? Точный ответ предполагает тщательное наблюдение за мамочкой и ребенком. Чтобы принять окончательное решение, надо трезво оценить все обстоятельства в целом.

Опираясь на медицину, список показаний к кесаревому сечению разделяется на два вида.

Абсолютные показатели со стороны роженицы

1. Узкий таз – он не позволит женщине самостоятельно родить. Сужение различают по степени. Запланированное кесарево сечение делают при 3 – 4 ст. Вторая ст. свидетельствует о принятии решения по ходу родовой деятельности.

Размеры таза в норме или первая ст. показывают на возможность естественного родоразрешения. Но если плод вырастает большим, есть допустимость, что он станет клинически узким. Тазовое кольцо тогда меньше в сравнении с головкой плода.

Правильное измерение можно осуществить на ультразвуковом осмотре, либо на рентгенограмме.

Бывают случаи, что оно обладает нормальным объемом, а младенец поворачивается. Когда влагалищное обследование обнаруживает вставление головки лицом или лбом, то самостоятельные роды недопустимы. Поскольку она приобретает наибольшие размеры. Это положение вызовет срочное кесарево сечение (КС).

2. Механические затруднения , выявленные на УЗИ. Примером могут послужить деформация тазовых костей, новообразования в яичниках, миома матки в перешейке.

3. Опасность разрыва матки для женщин , которым прежде делали КС или какие-то операции на женском органе. Такую вероятность врач устанавливает по наличию рубца. Имеющий толщину меньше трех миллиметров, неровность контуров, включения соединительной ткани будет опасен тем, что разорвется по этому шву. Для убеждения в достоверности его обследуют предварительно и в течение родов.

Дополнительные показания к кесаревому сечению при беременности представлены двумя и более подобными операциями в прошлом, тяжелым перенесением предыдущего после операционного периода (повышение температуры, маточные воспаления, продолжительное заживление шва, множественные естественные родоразрешения, которые истончили маточную стенку).

Абсолютные показатели к КС со стороны плода

1. Отслойка плаценты раньше срока . Когда она отделяется в ходе родов или до их начала, то женщина может подвергаться обильной кровопотере, а плод – острой гипоксии (нехватке кислорода).
2. Предлежание плаценты. Угрожающее положение, которое выявляется на УЗИ. Правильно, когда она прикрепляется к задней области матки. В этом случае находится в нижней ее трети, либо над шейкой и закрывает выход для плода. Такая ситуация способна активизировать сильное кровотечение. Патология, когда нет кровяных выделений, представляет собой диагноз к плановому КС только в более позднее время вынашивания. Раньше панику разводить не следует, так как плацента еще способна принять обычную позицию.
3. Поперечное положение плода . В норме рождение дитя идет головкой или ягодицами вниз. Обычно расположение поперек происходит у повторнородящих женщин. Поскольку мышцы матки и брюшной стенки уже ослаблены. Другими факторами становятся многоводие и предлежание плаценты.
4. Выпадание пуповины. Она подвергается сдавленности между головкой и стенкой таза. При этом повреждается кровоток между матерью и ребенком.

Таким образом, показания мамочки и младенца, свидетельствующие о нереальности естественных родов, называют абсолютными.

Относительные показания к кесаревому сечению при беременности

1. Экстрагенитальные аномалии – сопровождающие женские болезни, которые не связаны с ее здоровьем в области гинекологии. Имеющиеся патологии при рождении малыша могут опасно обостриться. К ним относятся:

• различные раковые сосредоточения,
• заболевания сердца,
• высокая близорукость с угрозой отслоения сетчатки глаз,
• сахарный диабет,
• болезни нервной системы, почек и другие (например, генитальный герпес).

2. Гестоз беременной – отклонение, грозящее бедой, которое возникает у беременной во второй половине вынашивания. Идет нарушение в сосудах, мозговой деятельности. Будущая мама имеет повышенное давление, белок в моче, отечность, головную боль, иной раз судороги, появление мушек перед собой.
3. Первые роды у женщины старше тридцати пяти лет.
4. Узкий таз у роженицы. Головка дитя не войдет в родовой канал даже при активных схватках и полном раскрытии шейки матки. Появится угроза ее разрыва и сильного удушья плода. Точно определить объем его головки до родов невозможно, к тому же она может отклониться и неправильно вставиться. Поэтому такой параметр диагностируется по их ходу.
5. Рубец на матке. Становится фактором риска ее разрыва. Всегда находится под особенным медицинским вниманием. Иногда связан с предшествующим КС и образуется после искусственного аборта, либо удаления миомы.
6. Упорная слабость родовой деятельности. Представляет собой ее затихание. Схватки идут на убыль или вовсе пропадают. Поддержка медиков не дает результата. Если аппарат показывает, что младенец страдает, прибегают к оперативному вмешательству.

Относительные показания к КС со стороны ребенка

1. Плод весом больше четырех килограммов.
2. Тазовое предлежание в естественных родах. Здесь есть риск удушья и травмирования. Все осложняется, когда новорожденный крупный, а мама имеет анатомически суженный таз.
3. Хроническое или острое голодание кислорода малютки. Для выявления пользуются способами: прослушивают стетоскопом акушера, исследуют обращение крови между дитя, маткой и плацентой, изучают шевеление и биение сердца, амниотическую жидкость.

При выявлении гипоксии, когда лечебное воздействие не дает положительного итога, назначают КС, чтобы сохранить здоровье ребенку.

Отдельно взятое относительное показание не становится основанием к организации КС. Но принимая решение по завершению беременности, доктор ответственно подходит ко всем положительным и отрицательным моментам любого варианта. И когда операция становится наиболее безопасным способом родоразрешения для мамы и младенца, то гинеколог делает избрание в ее пользу.

Еще имеются сочетанные сведения к проведению КС. Они объединяют в себе несколько факторов, которые вместе превращаются в угрозу для жизни в самостоятельных родах. Прежде всего это обнаруженная гипоксия и перенашивание малютки, предлежание тазом и большой вес плода, серьезная болезнь и возраст, превышающий тридцать пять лет.

Требования к проведению операции

Оперативное вмешательство организуется при соблюдении следующих условий:

• согласие женщины на ее исполнение,
• жизнестойкость дитя,
• присутствие высококвалифицированного специалиста и наличие качественного оборудования;
• неимение заражений.

Противопоказания к кесаревому сечению

Операция нежелательна, когда есть:

• гнойно-септическое осложнение у матери,
• патология развития, которая не совместима с жизнью малыша,
• гибель плода в утробе женщины,
• большая недоношенность,
• продолжительное удушье малютки и возникновение мертворождения.

Если есть вероятность гибели младенца, то в родоразрешении будут сохранять жизнь матери. Медицинская помощь с факторами риска способна вызвать инфекционно–септические осложнения (например, воспалительные процессы придатков, матки, в брюшине), поскольку погибший плод станет очагом заражения.

Теперь понятно, что показания к кесаревому сечению при беременности не являются поводом для паники. Как осуществится – родоразрешение очень важно, но главнее жизнь и здоровье мамы и новорожденного. Только они становятся приоритетом для грамотного врача.

Кесарево сечение – вид оперативного вмешательства, в ходе которого плод извлекается из матки беременной женщины. Извлечение ребенка происходит через разрез на матке и передней брюшной стенке.

Статистические данные по кесареву сечению разнятся в разных странах. Так, согласно неофициальной статистике в России с помощью этой родоразрешающей операции на свет появляется около четверти (25 процентов ) всех младенцев. Эта цифра возрастает с каждым годом в связи c ростом кесарева сечения по желанию. В Соединенных Штатах Америки и большинстве стран Европы с помощью кесарева сечения на свет появляется каждый третий ребенок. Наиболее высокий процент этой операции зарегистрирован в Германии. В отдельных городах этой страны с помощью кесарева сечения рождается каждый второй ребенок (50 процентов ). Самый низкий процент зарегистрирован в Японии. В странах Латинской Америки этот процент равняется 35, в Австралии – 30, во Франции – 20, в Китае – 45.

Эта статистика идет вразрез с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ ). Согласно ВОЗ «рекомендованная» доля кесарева сечения не должна превышать 15 процентов. Это значит, что проведение кесарева сечения должно проводиться исключительно по медицинским показаниям, когда естественные роды невозможны или сопряжены с риском для жизни матери и ребенка. Кесарево сечение (с латинского «caesarea» – королевский, и «sectio» - разрез ) является одной из самых древних операций. Согласно легенде сам Юлий Цезарь (100 – 44 до нашей эры ) появился на свет, благодаря этой операции. Также существуют сведения, что при его правлении был принят закон, предписывающий в обязательном порядке в случае смерти роженицы извлекать из нее ребенка путем рассечения матки и передней брюшной стенки. С этой родоразрешающей операцией связано много мифов и легенд. Также существует множество древнекитайских гравюр, изображающих проведение этой операции, причем на живой женщине. Однако в большинстве своем эти операции заканчивались летально для роженицы. Основной ошибкой, которую допускали врачи, было то, что после извлечения плода они не зашивали кровоточащую матку. В результате этого женщина умирала от потери крови.

Первые официальные данные благополучного кесарева сечения датируются 1500 годом, когда проживающий в Швейцарии Якоб Нуфер осуществил эту операцию своей жене. Его жена в течение длительного времени мучилась затяжными родами и все никак не могла родить. Тогда Якоб, который занимался кастрированием свиней, получил разрешение от представителей власти города на извлечение плода с помощью разреза на матке. Ребенок, родившийся на свет в результате этого, прожил 70 лет, а мать родила еще нескольких детей. Сам же термин «кесарево сечение» был введен спустя менее 100 лет Жаком Гилльимо. В своих трудах Жак описал этот вид родоразрешающей операции и назвал ее «кесарево сечение».

Далее, по мере развития хирургии как отрасли медицины, этот вид оперативного вмешательства практиковался все чаще. После того как Мортон в 1846 применил эфир в качестве анестетика, акушерство вышло на новый этап развития. По мере развития антисептики смертность от послеоперационного сепсиса снизилась на 25 процентов. Однако оставался высокий процент смертельных случаев, обусловленных послеоперационным кровотечением. Чтобы устранить его, применялись различные методики. Так, итальянским профессором Порро было предложено после извлечения плода удалять и матку и тем самым предупреждать кровотечение. Такой метод проведения операции снизил смертность рожениц в 4 раза. Окончательную точку в этом вопросе положил Саумлнгер, когда впервые в 1882 году осуществил технику наложения серебряных проволочных швов на матку. После этого хирурги-акушеры лишь продолжали совершенствовать данную методику.

Развитие хирургии и открытие антибиотиков привело к тому, что уже в 50 годах 20-го века с помощью кесарева сечения на свет появлялось 4 процента детей, а спустя 20 лет – уже 5 процентов.

Несмотря на то, что кесарево сечение является операцией, со всеми возможными послеоперационными осложнениями, все большее количество женщин предпочитает эту процедуру из-за боязни естественных родов. Отсутствие в законодательстве строгих предписаний о том, когда следует проводить кесарево сечение, дает врачу возможность поступать по своему усмотрению и по желанию самой женщины.

Мода на кесарево сечение была спровоцирована не только возможностью «быстро» решать проблему, но и финансовой стороной вопроса. Все больше клиник предлагает роженицам оперативное родоразрешение с целью избежать боли и быстро родить. Берлинская клиника Шарите в этом вопросе пошла еще дальше. Она предлагает услугу так называемого «императорского рождения». По мнению врачей этой клиники рождение по-императорски дает возможность ощутить прелесть естественных родов без мучительных схваток. Отличием этой операции является то, что локальная анестезия позволяет видеть родителям момент появления малыша. В момент извлечения ребенка из утробы матери полотно, ограждающее мать и хирургов, опускают и тем самым дают матери и отцу (если он рядом ) возможность наблюдать рождение малыша. Отцу разрешают перерезать пуповину, после чего малыша кладут матери на грудь. После этой трогательной процедуры полотно поднимают, и врачи заканчивают операцию.

Когда кесарево сечение необходимо?

Необходимо отметить, что эти показания могут изменяться в течение беременности. Так, низко расположенная плацента может мигрировать в верхние отделы матки и тогда необходимость в операции исчезает. Аналогичная ситуация происходит и с плодом. Известно, что плод меняет свое положение на протяжении беременности. Так, из поперечного положения он может переходить в продольное. Иногда такие изменения могут происходить буквально за пару дней до родов. Поэтому необходимо постоянно мониторизировать (осуществлять непрерывное наблюдение ) состояние плода и матери, а перед назначенной операцией еще раз пройти ультразвуковое исследование.

Кесарево сечение необходимо, если присутствуют следующие патологии:

• кесарево сечение в анамнезе и несостоятельность рубца после него;
• аномалии прикрепления плаценты (тотальное или частичное предлежание плаценты );
• деформация костей таза или анатомически узкий таз;
• аномалии положения плода (тазовое предлежание , поперечное положение );
• крупный плод (более 4 кг ) или гигантский плод (более 5 кг ), или же многоплодная беременность;
• тяжелые патологии со стороны матери, связанные и не связанные с беременностью.

Предыдущее кесарево сечение и несостоятельность рубца после него

То как сформирован рубец, определяется послеоперационным периодом. Если после первого кесарева сечения у женщины были какие-то воспалительные осложнения (которые нередки ), то рубец может плохо затягиваться. Состоятельность рубца перед следующими родами определяется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ ). Если на УЗИ толщина рубца определяется менее 3 сантиметров, края его неровные, а в его структуре видна соединительная ткань, то тогда рубец считается несостоятельным и врач принимает решение в пользу повторного кесарева сечения. На это решение также оказывает влияние и много других факторов. Например, крупный плод, наличие многоплодной беременности (двойня или тройня ) или патологии у матери также будут в пользу кесарева сечения. Иногда врач, даже без наличия противопоказаний, но с целью исключить возможные осложнения, прибегает к кесареву сечению.

Иногда уже в самих родах могут появиться признаки неполноценности рубца, и возникает угроза разрыва матки. Тогда проводится экстренное кесарево сечение.

Аномалии прикрепления плаценты

Распространенность полного предлежания плаценты составляет менее 1 процента от общего количеств родов. Естественные роды становятся невозможными, так как внутренний зев, через который должен проходить плод, перекрыт плацентой. Также при сокращении матки (которые наиболее интенсивно происходят в нижних отделах ) плацента будет отслаиваться, что повлечет за собой кровотечение. Поэтому при полном предлежании плаценты роды путем кесарева сечения являются обязательными.

При частичном предлежании плаценты выбор родов определяется наличием осложнений. Так, если беременности сопутствует неправильное положение плода или присутствует рубец на матке, то роды разрешаются оперативным вмешательством.

При неполном предлежании кесарево сечение осуществляется при наличии следующих осложнений:

• поперечное положение плода;
• несостоятельный рубец на матке;
• полигидрамнион и олигогидрамнион (многоводие или маловодие );
• несоответствие размеров таза и размеров плода;
• многоплодная беременность;
• возраст женщины старше 30 лет.

Деформация костей таза или узкий таз

Самыми распространенными причинами деформации костей таза являются:

• перенесенный в детстве рахитизм или полиомиелит ;
• плохое питание в детстве;
• деформация позвоночника , включая копчик;
• повреждение костей таза и их соединений в результате травм;
• повреждение костей таза и их соединений из-за новообразований или таких заболеваний как, например, туберкулез ;
• врожденные аномалии развития костей таза.

При наличии узкого таза головка ребенка изначально не может войти в малый таз. Различают два варианта этой патологии – анатомически и клинически узкий таз.

Узким с анатомической точки зрения тазом называется тот таз, размеры которого более чем на 1,5 – 2 сантиметра меньше размеров нормального таза. При этом даже отклонение от нормы хотя бы одного из размеров таза приводит к осложнениям.

Размерами нормального таза являются:

• наружная конъюгата – расстояние между надкрестцовой ямкой и верхней границей лобкового сочленения не менее 20 – 21 сантиметров;
• истинная конъюгата – из длины наружной вычитают 9 сантиметров, что соответственно будет равняться 11 – 12 сантиметрам.
• межостный размер – расстояние между верхними подвздошными остями должно составлять 25 – 26 сантиметров;
• длина между самыми отдаленными точками подвздошных гребней должна составлять не менее 28 – 29 сантиметров.

Степени узкого таза

Аномалии положения плода

Предлежание плода характеризует, какой конец, головной или тазовый, располагается у входа в малый таз. В 95 – 97 процентах случаев отмечается головное предлежание плода, при котором у входа в малый таз женщины располагается голова плода. При таком предлежании при рождении ребенка изначально появляется его голова, а потом остальные части тела. При тазовом предлежании рождение происходит наоборот (сначала ноги, а потом голова ), так как у входа в малый таз располагается тазовый конец ребенка. Тазовое предлежание не является безусловным показанием к кесареву сечению. Если у беременной отсутствуют другие патологии, ее возраст менее 30 лет, а размеры таза соответствуют предполагаемым размерам плода, то натуральные роды возможны. Чаще всего при тазовом предлежании решение в пользу кесарева сечения предпринимается врачом в индивидуальном порядке.

Крупный плод или многоплодная беременность

Подходы к проведению родов при наличии плода более 4 килограмм в разных странах неодинаковые. В странах Европы такой плод, даже при отсутствии других осложнений и благополучно разрешившихся предыдущих родах, является показанием к кесареву сечению.

Аналогично специалисты подходят и к ведению родов при многоплодной беременности. Сама по себе такая беременность часто протекает с различными аномалиями предлежания и положения плода. Очень часто близнецы оказываются в тазовом предлежании. Иногда один плод располагается в краниальном предлежании, а другой в тазовом. Абсолютным показанием к кесареву сечению является поперечное положение всей двойни.

Вместе с тем, стоит отметить, что как в случае крупного плода, так и в случае многоплодной беременности естественное родоразрешение часто осложняется разрывами влагалища, преждевременным отхождением вод. Одним из самых серьезных осложнений при таких родах является слабость родовой деятельности. Она может возникнуть как в начале родов, так и в процессе. Если слабость родовой деятельности выявляется перед родами, то тогда врач может перейти к экстренному кесареву сечению. Также рождение крупного плода чаще, чем в других случаях осложняется травматизмом матери и ребенка. Поэтому, как это часто бывает, вопрос о способе родов определяется врачом в индивидуальном порядке.

К внеплановому кесареву сечению в случае крупного плода прибегают, если:

• выявляется слабость родовой деятельности;
• диагностируется кислородное голодание плода;
• размеры таза не соответствуют размерам плода.

Тяжелые патологии со стороны матери, связанные и не связанные с беременностью

Здоровью женщины могут угрожать не только патологии, вызванные беременностью, но и заболевания, не связанные с ней.

Проведения кесарева сечения требуют следующие заболевания:

• тяжелая сердечная недостаточность;
• обострение почечной недостаточности ;
• отслойка сетчатки в этой или предыдущей беременности;
• обострение мочеполовых инфекций ;
• миома шейки матки и другие опухоли.

Дистрофические изменения со стороны сетчатки также являются частым показанием к проведению кесарева сечения. Причиной этого являются перепады артериального давления, которые возникают в естественных родах. Из-за этого появляется риск отслоения сетчатки у женщин с близорукостью . Необходимо отметить, что риск отслоения наблюдается в случаях тяжелой миопии (близорукость от минус 3 диоптрий ).

Экстренное кесарево сечение проводится внепланово из-за осложнений, возникших в самих родах.

Патологиями, при выявлении которых проводится внеплановое кесарево сечение, являются:

• слабая родовая деятельность;
• преждевременная отслойка плаценты;
• угроза разрыва матки;
• клинически узкий таз.

Слабая родовая деятельность

Преждевременная отслойка плаценты

Угроза разрыва матки

Клинически узкий таз

«За» и «против» кесарева сечения

Для того чтобы оценить все «за и против» кесарева сечения необходимо помнить, что в 15 – 20 процентах случаях этот вид оперативного вмешательства все же выполняется по жизненным показаниям. По данным ВОЗ 15 процентов – это те патологии, которые препятствуют естественным родам.

Плюсы кесарева сечения

Естественные роды невозможны в следующих случаях:

• тотальное предлежание плаценты;
• поперечное положение плода;
• узкий таз 3 и 4 степени;
• тяжелые, угрожающие жизни патологии матери (опухоли в малом тазу, тяжелый гестоз ).

Плюсом кесарева сечения также является возможность предотвратить такие осложнения естественных родов как разрывы промежности и матки.

Существенным плюсом для половой жизни женщины является сохранение половых путей. Ведь проталкивая через себя плод влагалище женщины растягивается. Хуже обстоит дело, если в родах производится эпизиотомия. При этой хирургической манипуляции производится рассечение задней стенки влагалища, для того чтобы избежать разрывов и легче вытолкнуть плод. После эпизиотомии дальнейшая половая жизнь существенно осложняется. Это связано как с растягиванием влагалища, так и с долго незаживающими швами на нем. Кесарево сечение максимально снизит риск опущения и выпадения внутренних половых органов (матки и влагалища ), растяжений мышц таза и непроизвольных мочеиспусканий, связанных с растяжениями.

Немаловажным плюсом для многих женщин является то, что сами роды проходят быстро и безболезненно, а запрограммировать их можно на любое время. Отсутствие болей является одним из самых стимулирующих факторов, ведь страх перед болезненными естественными родами есть практически у всех женщин. Кесарево сечение также ограждает рождающегося ребенка от возможных травм, которые он легко может получить при осложненных и затяжных родах. Наибольшему риску ребенок подвергается, когда в естественных родах применяются различные сторонние способы для извлечения ребенка. Это могут быть щипцы или вакуумная экстракция плода. В этих случаях ребенок часто получает черепно-мозговые травмы, которые впоследствии сказываются на его здоровье.

Минусы кесарева сечения для роженицы

Минусы операции для женщины сводятся как к всевозможным послеоперационным осложнениям, так и к осложнениям, которые могут возникнуть во время самой операции.

Минусами кесарева сечения для матери являются:

• послеоперационные осложнения;
• длительный восстановительный период;
• послеродовая депрессия ;
• трудности начала грудного вскармливания после операции.

Риск развития особенно высок при экстренных, внеплановых операциях. Из-за непосредственного контакта матки с нестерильной окружающей средой в нее попадают патогенные микроорганизмы. Эти микроорганизмы впоследствии являются источником инфекции, чаще всего - эндометрита .

В 100 процентах случаях при кесаревом сечении, как при других операциях, теряется довольно большой объем крови. Количество крови, которое теряет при этом женщина, в два, а то и в три раза превышает тот объем, который теряет женщина в естественных родах. Это становится причиной слабости и недомогания в послеоперационном периоде. Если женщина до родов страдала анемией (пониженным содержанием гемоглобина ), то это еще больше ухудшает ее состояние. Для того чтобы вернуть эту кровь, чаще всего прибегают к трансфузии (переливание донорской крови в организм ), что также сопряжено с рисками развития побочных эффектов.
Наиболее тяжелые осложнения связаны с проведением наркоза и действием анестетика на маму и малыша.

Длительный восстановительный период
После оперативного вмешательства на матке ее сократительная способность уменьшается. Это, а также нарушенное кровоснабжение (из-за повреждения сосудов при операции ) становится причиной длительного ее заживления. Длительный восстановительный период отягощается еще и послеоперационным швом, который очень часто может расходиться. Восстановление мышц не может быть начато сразу после операции, потому как в течение месяца – двух после нее всякие физические нагрузки запрещены.

Все это ограничивает необходимый контакт матери и ребенка. Женщина не сразу приступает к грудному кормлению, а уход за малышом бывает затруднительным.
Восстановительный период затягивается, если у женщины развиваются осложнения. Чаще всего нарушается перистальтика кишечника , которая является причиной длительных запоров .

У женщин после кесарева сечения риск повторной госпитализации в первые 30 дней в 3 раза выше, чем у женщин, родивших естественным путем. Связано это также с развитием частых осложнений.

Затяжной восстановительный период обусловлен и действием анестезии. Так, в первые дни после анестезии женщину беспокоят сильные головные боли , тошнота , иногда и рвота . Боль в месте введения эпидуральной анестезии ограничивает движения мамы и негативно сказываются на ее общем самочувствии.

Послеродовая депрессия
Помимо тех последствий, которые могут навредить телесному здоровью матери, существует психологический дискомфорт и большой риск развития послеродовой депрессии. Многие женщины могут страдать от того, что не самостоятельно родили ребенка. Специалисты считают, что виной тому прерванный контакт с ребенком и отсутствие непосредственной близости в родах.

Известно, что от послеродовой депрессии (частота которой растет в последнее время ) не застрахован никто. Однако, риск ее развития выше, как считают многие специалисты, у женщин, которые подверглись оперативному вмешательству. Депрессия связана как с длительным восстановительным периодом, так и с ощущением того, что была потеряна связь с малышом. В ее развитии участвуют как психоэмоциональные факторы, так и эндокринные.
При кесаревом сечении зафиксирован высокий процент ранней послеродовой депрессии, которая проявляется в первые недели после родов.

Трудности начала вскармливания после операции
После оперативного вмешательства возникают трудности со вскармливанием. Это связано с двумя причинами. Первая заключается в том, что первое молоко (молозиво ) становится непригодно для кормления ребенка из-за проникновения в него медикаментов для наркоза. Поэтому в первый день после операции ребенка не следует кормить грудью. Если женщина подверглась общему наркозу, то кормление ребенка отодвигается на несколько недель, поскольку анестетики, применяемые для общего наркоза, являются более сильными, а следственно и выводятся дольше. Вторая причина заключается в развитии послеоперационных осложнений, которые препятствуют полноценному уходу и кормлению ребенка.

Минусы кесарева сечения для ребенка

Еще одним существенным минусом является слабая адаптация малыша к внешней среде после операции. При естественных родах плод, проходя через родовые пути матери, постепенно адаптируется к изменениям внешней среды. Он приспосабливается к новому давлению, свету, температуре. Ведь на протяжении 9 месяцев он находится в одном и том же климате. При кесаревом сечении, когда малыш резко извлекается из матки матери, такой адаптации нет. Ребенок в этом случае испытывает резкий перепад атмосферного давления, что, естественно, негативно сказывается на его нервной системе. Некоторые считают, что такой перепад является в дальнейшем причиной проблем с тонусом сосудов у детей (например, причиной банальной сосудистой дистонии ).

Еще одним осложнением для ребенка является синдром задержки фетальной жидкости. Известно, что ребенок, находясь в утробе матери, получает необходимый кислород через пуповину. Легкие же его заполнены не воздухом, а околоплодной жидкостью. При прохождении по родовым путям эта жидкость выталкивается и лишь небольшое ее количество удаляется с помощью аспиратора. У ребенка, появившегося на свет в результате кесарева сечения, эта жидкость часто остается в легких. Иногда она всасывается легочной тканью, но у ослабленных детей эта жидкость может стать причиной развития пневмонии .

Как и при естественных родах, при кесаревом сечении существует риск травмирования ребенка при затрудненном его извлечении. Однако риск травм в данном случае гораздо ниже.

Существует множество научных публикаций на тему того, что дети, рожденные в результате кесарева сечения, чаще страдают аутизмом , дефицитом внимания и гиперактивности, являются менее стрессоустойчивыми. Многое из этого оспаривается специалистами, потому как хоть роды и важны, считают многие, но все-таки являются лишь эпизодом в жизни ребенка. После родов следует целый комплекс по уходу и воспитанию, который определяет и психическое и телесное здоровье ребенка.

Несмотря на обилие минусов, кесарево сечение иногда – это единственно возможный способ извлечения плода. Он помогает снизить риск материнской и перинатальной смертности (смерть плода во время беременности и в течение первой недели после родов ). Также операция позволяет избежать множества трав, которые нередки при затяжных естественных родах. В то же время, проводиться она должна по строгим показаниям, только когда взвешены все за и против. Ведь любые роды – и естественные и путем кесарева сечения – несут в себе возможные риски.

Подготовка беременной к кесареву сечению

Лечь в больницу необходимо за день – два до проведения операции. Если же у женщины это повторное кесарево сечение, то госпитализироваться необходимо за 2 недели до предполагаемой операции. В течение этого времяени женщина осматривается врачом, сдает анализы. Также подготавливается кровь необходимой группы, которой будут восполняться потери крови во время операции.

Перед проведением операции необходимо провести:
Общий анализ крови
Анализ крови делают в первую очередь для того, чтобы оценить уровень гемоглобина и эритроцитов в крови у роженицы. В норме уровень гемоглобина не должен быть менее 120 граммов на литр крови, тогда как содержание эритроцитов должно быть в пределах 3,7 – 4,7 миллионов в одном миллилитре крови. Если хоть один из показателей ниже, то это означает, что беременная женщина страдает анемией. Женщины с анемией хуже переносят операцию, и, как следствие, теряют много крови. Врач, зная об анемии, должен позаботиться о том, чтобы в операционной был достаточный объем крови необходимой группы для экстренных случаев.

Внимание придается и лейкоцитам , количество которых не должно превышать 9x10 9

Повышение лейкоцитов (лейкоцитоз ) говорит о воспалительном процессе в организме беременной, что является относительным противопоказанием к кесареву сечению. Если в организме женщины есть воспалительный процесс, то это увеличивает риск развития септических осложнений в десятки раз.

Биохимический анализ крови
Основной индикатор, которой больше всего интересует врача перед операцией – это глюкоза крови. Повышенный уровень глюкозы (в народе – сахара ) в крови говорит о том, что женщина, возможно, страдает сахарным диабетом . Это заболевание является второй после анемии причиной осложнений в послеоперационном периоде. У женщин, страдающих сахарным диабетом, чаще всего возникают инфекционные осложнения (эндометриты, нагноение ран ), осложнения в ходе операции. Поэтому если врач обнаружит высокий уровень глюкозы, он назначит лечение для стабилизации ее уровня.

Риск крупного (более 4 кг ) и гигантского (более 5 кг ) плода у таких женщин в десятки раз выше, чем у женщин, не страдающих этой патологией. Как известно крупный плод больше подвержен травматизму.

Общий анализ мочи
Общий анализ мочи также проводится с целью исключить инфекционные процессы в организме женщины. Так, воспаление придатков, цервициты и вагиниты часто сопровождаются повышенным содержанием лейкоцитов в моче, изменением ее состава. Заболевания генитальной сферы являются основным противопоказанием к проведению кесарева сечения. Поэтому если признаки этих заболеваний выявляются в моче или в крови, врач может отложить операцию из-за повышенного риска гнойных осложнений.

УЗИ
Ультразвуковое исследование также является обязательным обследованием перед кесаревым сечением. Целью его проведения является определение положения плода. Очень важно исключить аномалии, несовместимые с жизнью, у плода, которые являются абсолютным противопоказанием к кесареву сечению. У женщин с кесаревым сечением в анамнезе УЗИ проводится для оценки состоятельности рубца на матке.

Коагулограмма
Коагулограмма – это метод лабораторного исследования, который изучает свертываемость крови. Патологии свертываемости также являются противопоказанием к кесареву сечению, поскольку из-за того, что кровь плохо сворачивается, развивается кровотечение. Коагулограмма включает такие показатели как тромбиновое и протромбиновое время, концентрацию фибриногена.
Также повторно определяют группу крови и ее резус-фактор .

Накануне операции

В день операции

Описание операции кесарева сечения

Операция может быть проведена по различным методикам в зависимости от необходимого доступа к матке и к плоду. Существует три основных варианта хирургического доступа (разреза брюшной стенки ) к беременной матке.

Хирургическими доступами к матке являются:

• доступ по средней линии живота (классический разрез );
• низкий поперечный доступ по Пфанненштилю;
• надлобковый поперечный доступ по Джоэл-Кохену.

Классический доступ

Доступ по Пфанненштилю

Доступ по Джоэл-Кохену

При операции кесарева сечения существуют несколько вариантов доступа к плоду через стенку матки.

Вариантами разреза стенки матки являются:

• поперечный разрез в нижней части матки;
• срединный разрез тела матки;
• срединный разрез тела и нижней части матки.

Методики операции кесарева сечения

• методика поперечного разреза в нижней части матки;
• корпоральная методика;
• истмикокорпоральная методика.

Методика поперечного разреза в нижней части матки

Вариантами методики поперечного разреза в нижней части матки являются:

• с рассечением пузырно-маточной складки (доступ по Пфанненштилю или малый классический разрез );
• без рассечения пузырно-маточной складки (доступ по Джоэл-Кохену ).

Корпоральная методика

Основными показаниями для корпорального кесарева сечения являются:

• необходимость в гистерэктомии (удалении матки ) после родоразрешения – при доброкачественных и злокачественных образованиях в стенке матки;
• обильное кровотечение;
• плод находится в поперечном положении;
• живой плод у умершей роженицы;
• отсутствие опыта у хирурга в проведении кесарева сечения другими методами.

Истмикокорпоральная методика

Этапы операции кесарева сечения

Сходства и различия этапов операции кесарева сечения при разных методиках

Первый этап

Затем скальпелем разрезается поперечно апоневроз (сухожилие ) прямых и косых мышц живота. При помощи ножниц апоневроз отделяют от мышц и белой (срединной ) линии живота. Верхний и нижний его края захватывают специальными зажимами и расслаивают до пупка и лобковых костей соответственно. Оголенные мышцы брюшной стенки раздвигают при помощи пальцев вдоль хода мышечных волокон. Далее осторожно производится продольный разрез брюшины (оболочки, покрывающей внутренние органы ) от уровня пупка до верхушки мочевого пузыря и визуализируется матка.

Второй этап

Далее следует рассечение самой матки. По методике поперечного разреза хирург определяет нахождение головки плода и делает небольшой поперечный надрез скальпелем в этой зоне. При помощи указательных пальцев расширяется надрез в продольном направлении до 10 – 12 сантиметров, что соответствует диаметру головки плода.

Затем скальпелем вскрывается плодный пузырь и отделяются пальцами плодные оболочки.

Третий этап

Чтобы уменьшить кровопотери и легче извлечь послед в матку шприцем вводятся лекарственные препараты, которые приводят к сокращению мышечного слоя.

К препаратам, способствующим сокращению матки, относятся:

• окситоцин;
• эрготамин;
• метилэргометрин.

Четвертый этап

Из брюшной полости удаляют салфетки и сшивают брюшину непрерывным швом сверху вниз. Далее послойно сшивают непрерывными швами мышцы, апоневроз и подкожную клетчатку. На кожу накладывают косметический шов тонкими нитками (из шелка, капрона, кетгута ) либо медицинские скобки.

Методы анестезии при кесаревом сечении

Выбор метода обезболивания зависит от ряда факторов:

• анамнез беременной (информация о предыдущих родах, акушерских и гинекологических патологиях );
• общее состояние организма беременной (возраст, сопутствующие болезни, особенно сердечно-сосудистой системы );
• состояние организма плода (анормальное положение плода, острая плацентарная недостаточность либо гипоксия плода );
• тип операции (экстренное или плановое );
• наличие в акушерском отделении соответствующих аппаратов и инвентаря для анестезии;
• опыт врача анестезиолога;
• пожелание роженицы (быть в сознании и видеть новорожденного ребенка либо спокойно спать во время хирургических манипуляций ).

Общая анестезия

Этапами анестезии являются:

• вводная анестезия;
• мышечное расслабление;
• аэрация легких при помощи аппарата искусственной вентиляции;
• основная (поддерживающая ) анестезия.

Полное мышечное расслабление достигается путем внутривенного введения миорелаксантов (лекарственные средства, расслабляющие мышечную ткань ). Основным миорелаксантом, который используют в акушерской практике, является сукцинилхолин. Миорелаксанты расслабляют всю мускулатуру организма, в том числе и маточную.
За счет полного расслабления дыхательных мышц, пациентка нуждается в искусственной аэрации легких (дыхание поддерживают искусственно ). Для этого в трахею вводится трахеальная трубка, подсоединенная к аппарату искусственной вентиляции. Аппарат поставляет смесь кислорода и анестетика в легкие.

Основная анестезия поддерживается введением газообразных анестетиков (закиси азота, десфлюрана, севофлюрана ) и внутривенных нейролептиков (фентанила, дроперидола ).
Общая анестезия обладает рядом отрицательных эффектов на организм матери и плода.

Отрицательные эффекты общей анестезии

• беременной противопоказан региональный наркоз (особенно при патологиях сердца и нервной системы );
• жизнь беременной и/или плода находится под угрозой, и операция кесарева сечения является ургентной (экстренной );
• беременная категорически отказывается от других видов анестезии.

Региональная анестезия

Используется два варианта региональной анестезии:

• спинальная анестезия.

До начала операции беременной делают пункцию (прокол ) на уровне поясницы специальной иглой. Иглу углубляют до эпидурального пространства, где выходят все нервы из спинномозгового канала. Через иглу вводят катетер (тонкую гибкую трубочку ) и удаляют саму иглу. По катетеру вводятся обезболивающие препараты (лидокаин, маркаин ), которые подавляют болевую и тактильную чувствительность от поясницы до кончиков пальцев ног. Благодаря постоянному катетеру во время операции можно добавлять анестетик по необходимости. По завершении хирургического вмешательства катетер остается на пару дней для введения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.

Спинальный метод анестезии
Спинальный метод анестезии, как и эпидуральный, приводит к потере чувствительности в нижней части тела. В отличие от эпидуральной, при спинальной анестезии игла вводится прямо в спинномозговой канал, куда поступает анестетик. В более 97 – 98 процентах случаев достигается полная потеря всякой чувствительности и расслабление мышц нижней части тела включая матку. Основным плюсом данного вида анестезии является необходимость в малых дозах анестетиков для достижения результата, что обеспечивает меньшее воздействие на организм матери и плода.

Существует ряд условий, при которых региональный метод анестезии противопоказан.

К основным противопоказаниям относятся:

• воспалительные и инфекционные процессы в области выполнения поясничной пункции;
• заболевания крови с нарушенным свертыванием;
• острый инфекционный процесс в организме;
• аллергические реакции на обезболивающие препараты;
• отсутствие анестезиолога, который обладает техникой региональной анестезии, либо отсутствие инвентаря для нее;
• выраженная патология позвоночника с его деформацией;
• категорический отказ беременной.

Осложнения кесарева сечения

Осложнения в период операции

Во время операции также могут возникнуть следующие осложнения:

• нарушения кровообращения;
• нарушения вентиляции легких;
• нарушения терморегуляции;
• повреждение крупных сосудов и близлежащих органов.

Расстройства терморегуляции проявляются гипертермией и гипотермией. Злокачественная гипертермия характеризуется повышением температуры тела на 2 градуса Цельсия в течение двух часов. При гипотермии температура тела становится ниже 36 градусов Цельсия. Гипотермия, по сравнению с гипертермией, встречается чаще. Нарушения терморегуляции могут быть спровоцированы анестетиками (например, изофлюраном ) и миорелаксантами.
При кесаревом сечении также случайно могут повреждаться близкорасположенные к матке органы. Чаще всего повреждается мочевой пузырь.

Осложнениями в послеоперационном периоде являются:

• осложнения инфекционного характера;
• образование спаек;
• выраженный болевой синдром;
• послеоперационный шрам.

Осложнения инфекционного характера

Инфицирование послеоперационной раны, несмотря на все попытки снизить риск инфекций после операции, возникает в одном – двух случаях из десяти. При этом у женщины наблюдается повышение температуры, появляется резкая боль и покраснение в области раны. Далее из места разреза появляются выделения, а сами края разреза расходятся. Выделения очень быстро приобретают неприятный гнойный запах.

Воспаление внутренних органов распространяется на матку и органы мочевой системы. Частым осложнением после кесарева сечения является воспаление тканей матки или эндометрит. Риск развития эндометрита при этой операции в 10 раз выше по сравнению с естественными родами. При эндометрите также появляются такие общие симптомы инфекции как температура, озноб , резкое недомогание. Характерным симптомом эндометрита являются кровянистые или гнойные выделения из влагалища , а также резкие боли внизу живота. Причиной эндометрита является занесение инфекции в полость матки.

Инфекция может также затрагивать мочевыводящие пути. Как правило, после кесарева (как после и других операций ) возникает инфицирование мочеиспускательного канала. Связанно это с ведением катетера (тонкой трубки ) в уретру во время операции. Делается это с целью опорожнения мочевого пузыря. Основным симптомом в этом случае является болезненное, затрудненное мочеиспускание.

Тромбы

Опасность тромба заключается в том, что он может закупоривать кровеносный сосуд и прекращать доступ крови к тому органу, который кровоснабжается этим сосудом. Симптомы тромбоза определяются органом, где он произошел. Так тромбоз легочной артерии (легочная тромбоэмболия ) проявляется кашлем , затрудненным дыханием; тромбоз сосудов нижних конечностей – резкой болью, бледностью кожных покровов, онемением.

Профилактика тромбообразования при кесаревом сечении заключается в назначении специальных препаратов, разжижающих кровь и предотвращающих образование тромбов.

Образование спаек

Механизм образования спаек связан с процессом рубцевания после операции. В ходе этого процесса выделяется вещество под названием фибрин. Это вещество склеивает мягкие ткани между собой, таким образом, восстанавливая поврежденную целостность. Однако склеивание происходит не только там, где необходимо, но и в тех местах, где целостность тканей не нарушалась. Так фибрин затрагивает петли кишечника, органы малого таза, спаивая их между собой.

После кесарева сечения спаечный процесс чаще всего затрагивает кишечник и саму матку. Опасность заключается в том, что спайки, затрагивающие маточные трубы и яичники , в дальнейшем могут стать причиной трубной непроходимости и, как следствие, бесплодия . Спайки, которые образуются между петлями кишечника, ограничивают его подвижность. Петли становятся как бы «спаяны» между собой. Этот феномен может стать причиной кишечной непроходимости . Даже если непроходимость не образуется, то спайки все равно нарушают нормальное функционирование кишечника. Следствием этого являются длительные, болезненные запоры.

Выраженный болевой синдром

Послеоперационный шрам

Осложнения, связанные с наркозом

Наибольшую опасность представляет собой общая анестезия. Известно, что более 80 процентов всех послеоперационных осложнений связано с наркозом. При этом виде анестезии риск развития дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений максимален. Чаще всего регистрируется угнетение дыхания, обусловленное действием анестетика. При затяжных операциях возникает риск развития пневмонии, связанный с интубацией легких.
И при общей, и при местной анестезии существует риск падения артериального давления.

Как кесарево сечение влияет на ребенка?

Действие наркоза

Влияние на эмоциональную сферу

Влияние на желудочно-кишечный тракт

Восстановление женщины (реабилитация ) после кесарева сечения

Диета

Ежедневными нормами химического состава и энергетической ценности питания после кесарева сечения являются:

• белки (60 процентов животного происхождения ) – 1,5 грамма на 1 килограмм веса;
• жиры (30 процентов растительного происхождения ) – 80 – 90 грамм;
• углеводы (30 процентов легкоусвояемых ) – 200 – 250 грамм;
• энергетическая ценность – 2000 – 2000 килокалорий.

• первые три дня консистенция блюд должна быть жидкой или кашицеобразной;
• в меню следует включать продукты, которые легко усваиваются;
• рекомендуемая термическая обработка – отваривание в воде или на пару;
• ежедневную норму продуктов необходимо разделять на 5 – 6 порций;
• температура употребляемой пищи не должна быть слишком высокой или низкой.

Этапами приготовления и правилами употребления бульона являются:

• Положить мясо в воду и довести до кипения. После чего необходимо слить бульон, добавить чистую холодную воду и заново слить после закипания.
• Залить мясо третьей водой, довести до кипения. Далее следует добавить овощи и довести бульон до готовности.
• Готовый бульон разделить на порции по 100 миллилитров.
• Рекомендуемая ежедневная норма – от 200 до 300 миллилитров бульона.

Питьевой режим после кесарева сечения
Рацион питания кормящей женщины предполагает сокращение количества употребляемой жидкости. Сразу после операции врачи рекомендуют отказаться от приема воды и начать пить спустя 6 – 8 часов. Норма жидкости в день на протяжении первой недели начиная со второго дня после операции не должна превышать 1 литр, не считая бульона. После 7 дня количество воды или напитков может быть увеличено до 1,5 литра.

В послеродовой период можно употреблять следующие напитки:

• слабо заваренный чай;
• отвар шиповника;
• компот из сухофруктов;
• морс;
• разбавленный водой яблочный сок.

Продуктами, которые разрешено включать в меню при восстановлении после кесарева сечения, являются:

• йогурт (без фруктовых добавок );
• творог небольшой жирности;
• кефир 1 процент жирности;
• картофель (пюре );
• свекла;
• яблоки (печеные );
• бананы;
• яйца (отварные или приготовленные на пару омлеты );
• нежирное мясо (отварное );
• рыба нежирная (отварная );
• крупы (кроме риса ).

• кофе;
• шоколад;
• острые приправы и специи;
• сырые яйца;
• икра (красная и черная );
• цитрусовые и экзотические фрукты;
• свежая капуста, редиска, сырой лук и чеснок, огурцы, помидоры;
• сливы, вишня, груша, клубника.

Как уменьшить боли после кесарева сечения?

Факторами, которые провоцируют болевые ощущения после кесарева сечения, являются:

• шов после операции;
• дисфункция кишечника;
• сокращения матки.

Уменьшение боли, которую причиняет шов

• В течение первых суток к зоне шва можно прикладывать специальную прохладную подушку, приобрести которую можно в аптеке.
• Стоит уменьшить частоту прикосновений ко шву, а также следить за его чистотой, чтобы предупредить попадание инфекции.
• Каждый день шов следует мыть, после чего насухо подсушивать при помощи чистого полотенца.
• Следует воздержаться от поднятия тяжестей и совершения резких движений.
• Чтобы ребенок не оказывал давление во время кормления на шов, следует найти специальную позу. Помочь в этом может кресло с низкими подлокотниками для кормления, в положение сидя, подушки (под спину ) и валик (между животом и кроватью ) во время кормления лежа.

Еще одним фактором, который заставляет болеть шов, является кашель, возникающий по причине скопления слизи в легких после наркоза. Чтобы быстрее избавиться от слизи и при этом уменьшить болевые ощущения, женщине после кесарева сечения рекомендуется сделать глубокий вдох, а затем втянув живот – резвый выдох. Повторить упражнение следует несколько раз. Предварительно к области шва нужно приложить свернутое валиком полотенце.

Как снизить дискомфорт от плохой работы кишечника?

Продуктами, вызывающими метеоризм, являются:

• бобовые (фасоль, чечевица, горох );
• капуста (белокочанная, пекинская, брокколи, цветная );
• редис, репа, редька;
• молоко и молочные изделия;
• газированные напитки.

Уменьшить неприятные ощущения от вздутия в животе поможет следующее упражнение. Пациентке следует сидя в кровати совершать раскачивающиеся движения вперед и назад. Дыхание при раскачивании должно быть глубоким. Выпустить газы женщина может также лежа на правом или левом боку и массируя поверхность живота. При отсутствии стула продолжительное время следует попросить медицинский персонал поставить клизму.

Как сократить болевые ощущения внизу живота?

Упражнениями, которые помогут справиться с болевыми ощущениями внизу живота, являются:

• Поглаживание живота ладонью круговыми движениями – гладить необходимо по направлению часовой стрелки, а также вверх и вниз в течение 2 – 3 минут.
• Массирование грудной клетки – правую, левую и верхнюю поверхности груди нужно поглаживать по направлению снизу вверх к подмышечной впадине.
• Поглаживание поясничной области – руки нужно завести за спину и тыльной поверхностью ладоней массировать поясницу сверху вниз и в стороны.
• Вращательные движения ступнями – прижимая пятки к кровати нужно поочередно сгибать стопы от себя и на себя, описывая максимально большой круг.
• Сгибание ног – поочередно следует сгибать левую и правую ногу, скользя пяткой по постели.

Почему бывают выделения после кесарева сечения?

Как выглядит шов после кесарева сечения?

При наличии осложнений и невозможности провести поперечное сечение врачом может быть принято решение о корпоральном кесаревом сечении. В таком случае разрез проводится по передней брюшной стенке в вертикальном направлении от пупка до лобковой кости. После такой операции существует необходимость в прочном соединении тканей, поэтому косметический шов заменяют узловым. Выглядит такой шов более неаккуратно и с течением времени может стать более заметным.
Внешний вид шва меняется в процессе его заживления, который условно можно разделить на три этапа.

Фазами рубцевания шва после кесарева сечения являются:

• Начальный этап (7 – 14 дней ) – рубец имеет яркий розово-красный цвет, края шва – рельефные со следами от нитей.
• Второй этап (3 – 4 недели ) – шов начинает уплотняться, становится менее рельефным, его цвет меняется на красно-фиолетовый.
• Завершающий этап (1 – 12 месяцев ) – исчезают болезненные ощущения, шов заполняется соединительной тканью, в результате чего становится менее заметным. Цвет шва по окончании данного периода не отличается от цвета окружающей его кожи.

Возможно ли грудное вскармливание после кесарева сечения?

Причинами, которые препятствуют налаживанию процесса кормления грудью, являются:

• Большие кровопотери при операции – часто после кесарева сечения пациентке необходимо время, чтобы восстановиться, в результате чего первое прикладывание к груди откладывается, что впоследствии вызывает трудности со вскармливанием.
• Медицинские препараты – в некоторых случаях врач назначает женщине лекарства, которые несовместимы с кормлением.
• Стресс, связанный с операцией – стрессовое состояние может оказать пагубное воздействие на выработку молока.
• Нарушение механизма адаптации у ребенка – при рождении путем кесарева сечения ребенок не проходит естественный родовой путь, что может отрицательно сказаться на его сосательной активности.
• Задержка появления молока – при кесаревом сечении в организме роженицы гормон пролактин, который отвечает за выработку молозива, начинает вырабатываться позже, чем при естественных родах. Этот факт может вызвать опоздание прихода молока на 3 – 7 дней.
• Болевые ощущения – боль, которая сопровождает восстановление после операции, блокирует выработку гормона окситоцина, функцией которого является отделение молока из груди.

Как убрать живот после кесарева сечения?

Первоначальные нагрузки

Упражнениями, которые могут выполняться через несколько дней после операции, являются:

• Необходимо занять исходную позу полулежа или сидя на диване. Увеличить комфорт во время выполнения упражнений поможет положенная под спину подушка.
• Далее нужно приступить к сгибанию и разгибанию стоп. Выполнять упражнения нужно энергично, не совершая при этом порывистых движений.
• Следующим упражнением является вращение ступнями ног вправо и влево.
• Потом следует приступить к напряжению и расслаблению ягодичных мышц.
• После нескольких минут отдыха нужно начать поочередное сгибание и разгибание ног.

Этапами выполнения гимнастики для тазовых мышц являются:

• Нужно напрячь, а затем расслабить мышцы ануса, задержавшись на 1 – 2 секунды.
• Далее нужно напрячь и расслабить влагалищные мышцы.
• Повторить чередование напряжения и расслабления мышц ануса и влагалища несколько раз, постепенно увеличивая продолжительность.
• Спустя несколько тренировок следует попробовать выполнять упражнение по отдельности для каждой группы мышц, постепенно увеличивая силу напряжения.

Упражнения для мышц пресса после кесарева сечения

К упражнениям, которые помогут привести в норму мышцы пресса после кесарева сечения, относятся:

• Чтобы выполнить первое упражнение, следует развести в сторону колени, обхватив при этом живот руками крест на крест. На выдохе нужно приподнять плечи и голову, а ладонями нажать на бока. Задержавшись в таком положении на несколько секунд, необходимо сделать выдох и расслабиться.
• Далее, заняв исходную позицию, следует глубоко вздохнуть, наполнив живот воздухом. На выдохе живот нужно втянуть, прижавшись спиной к полу.
• К выполнению следующего упражнения следует приступать постепенно. Ладони необходимо положить на живот и на вдохе приподнять голову, не совершая при этом резких движений. На выдохе следует занять исходное положение. На следующий день голову стоит поднять немного выше. Спустя еще несколько дней вместе с головой нужно начать приподнимать плечи, а через несколько недель – поднимать весь корпус до положения сидя.
• Последним упражнением является поочередное подведение к груди согнутых в коленях ног.

Как сделать рубец на коже незаметным?

К быстрым способам уменьшения видимости шва после кесарева сечения относятся:

• пластическое иссечение шва;
• лазерная шлифовка;
• шлифовка оксидом алюминия;
• химический пилинг;
• татуировка на рубце.

Иссечение шва от кесарева сечения

Шлифовка лазером

Шлифовка оксидом алюминия (микродермабразия )

Химический пилинг

Татуировка на шраме

Мази для уменьшения шва после кесарева сечения

Препаратами, которые используются для уменьшения видимости шва после кесарева сечения, являются:

• контрактубекс – замедляет рост соединительной ткани;
• дерматикс – улучшает внешний вид рубца, разглаживая и смягчая кожу;
• клирвин – осветляет на несколько тонов поврежденную кожу;
• келофибраза – выравнивает поверхность шрама;
• зерадерм ультра – способствует росту новых клеток;
• ферменкол – устраняет чувство стягивания, уменьшает рубец в размерах;
• медерма – эффективен при лечении шрамов, возраст которых не превышает 1 года.

Восстановление месячных после кесарева сечения

К обстоятельствам, от которых зависит восстановление менструации, относятся:

• клиническая картина беременности;
• образ жизни пациентки, качество питания, наличие своевременного отдыха;
• возраст и индивидуальные особенности организма роженицы;
• наличие лактации .

Влияние грудного вскармливания на восстановление месячных

Сроками появления менструации являются:

• При активном грудном кормлении – месячные могут начаться спустя длительный период, который нередко превышает 12 месяцев.
• При вскармливании смешанного типа – менструальный цикл наступает в среднем через 3 – 4 месяца после кесарева сечения.
• При введении прикорма – очень часто менструации восстанавливаются в течение достаточно короткого времени.
• При отсутствии лактации – месячные могут наступить через 5 – 8 недель после рождения ребенка. Если менструация не наступает в течение 2 – 3 месяцев, пациентке следует обратиться к врачу.

Другие факторы, влияющие на восстановление менструального цикла

Пациентками, у которых может быть задержка менструации после кесарева сечения, являются:

• женщины, у которых беременность или роды проходили с осложнениями;
• пациентки, рожающие первый раз, возраст которых превышает 30 лет;
• роженицы, здоровье которых ослаблено хроническими заболеваниями (особенно эндокринной системы ).

Проблемами при восстановлении месячных после кесарева сечения и их причинами являются:

• Изменившаяся продолжительность менструации – короткие (1 – 2 дня ) или слишком длительные месячные (превышающие 6 – 7 дней ) могут возникать по причине таких заболеваний как миома матки (доброкачественное новообразование ) или эндометриоз (разрастание эндометрия ).
• Нестандартный объем выделений – количество выделений во время месячных, превышающих норму (от 50 до 150 миллилитров ), может быть причиной ряда гинекологических заболеваний.
• Мажущие кровянистые выделения продолжительного характера в начале или конце менструации – могут быть спровоцированы различными воспалительными процессами внутренних половых органов.

После рождения ребенка нагрузка на нервную систему матери увеличивается. Чтобы обеспечить своевременное становление менструальной функции, женщина должна уделять достаточное время полноценному отдыху и избегать повышенной утомляемости. Также в послеродовой период необходимо провести коррекцию патологий эндокринной системы, так как обострение таких болезней вызывает задержку месячных после кесарева сечения.

Как проходит последующая беременность после кесарева сечения?

В течение первых двух месяцев после операции женщина должна исключать половые контакты. Далее в течение года она должна принимать противозачаточные средства. Во время этого периода женщина должна проходить периодический ультразвуковой контроль, чтобы оценить состояние шва. Врач оценивает толщину и ткань шва. Если шов на матке состоит из большого количества соединительной ткани, то такой шов называется несостоятельным. Беременность при таком шве опасна и для матери, и для ребенка. При сокращениях матки такой шов может разойтись, что приведет к моментальной гибели плода. Наиболее точно оценить состояние шва можно не ранее, чем через 10 – 12 месяцев после операции. Полную картину дает такое исследование как гистероскопия. Проводится она с помощью эндоскопа, который вводится в полость матки, а врач при этом визуально осматривает шов. Если шов плохо заживает из-за неудовлетворительной сократительности матки, врач может порекомендовать физиопроцедуры для улучшения ее тонуса.

Только после того как шов на матке зажил, врач может «дать добро» на повторную беременность. В этом случае последующие роды могут пройти естественно. Важно, чтобы беременность протекала без затруднений. Для этого, перед тем как планировать беременность, необходимо вылечить все хронические инфекции, поднять иммунитет , и если есть анемия, то принимать лечение. Во время беременности женщина также должна периодически оценивать состояние шва, но уже лишь с помощью ультразвукового исследования.

Особенности последующей беременности

После кесарева сечения повторная беременность может осложняться. Так, у каждой третьей женщины возникают угрозы прерывания беременности. Наиболее частым осложнением является предлежание плаценты. Это состояние отягощает течение последующих родов периодическими кровотечениями из половых путей. Часто повторяющиеся кровотечения могут быть причиной преждевременных родов.

Еще одной особенностью является неправильное расположение плода. Отмечено, что у женщин с рубцом на матке поперечное положение плода встречается чаще.
Наибольшую опасность при беременности представляет несостоятельность рубца, частым симптомом которой является боль внизу живота или боль в пояснице . Женщины очень часто не придают значения этому симптому, предполагая, что боль пройдет.
У 25 процентов женщин наблюдается задержка развития плода, и дети часто рождаются с признаками незрелости.

Такие осложнения как разрывы матки встречаются реже. Как правило, они отмечаются тогда, когда были произведены разрезы не в нижнем сегменте матки, а в области ее тела (корпоральное кесарево сечение ). В этом случае разрывы матки могут достигать 20 процентов.

Беременные с рубцом на матке должны прибыть в больницу на 2 – 3 недели раньше, чем обычно (то есть в 35 – 36 недель ). Непосредственно перед родами вероятно преждевременное излитие вод, а в послеродовом периоде – трудности отделения плаценты.

После кесарева сечения могут возникнуть следующие осложнения беременности:

• различные аномалии прикрепления плаценты (низкое прикрепление или предлежание );
• поперечное положение или тазовое предлежание плода;
• несостоятельность шва на матке;
• преждевременные роды;
• разрывы матки.

Роды после кесарева сечения

Кесарево сечение. Этапы операции. Новые технологии наложения швов

Заведующая кафедрой: Егорова А.Т., профессор, ДМН

Студент: *

Красноярск 2008

Кесарево сечение - акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Термин «кесарево сечение» (sectiocaesarea) является сочетанием двух слов:secare- резать иcaceelere- рассекать.

Извлечение ребенка из чрева умершей матери путем разреза брюшной стенки и матки производилось еще в глубокой древности. Однако прошли столетия, прежде чем операция стала предметом научных исследований. В конце XVIвека была опубликована монографияFransoisRousset, в которой впервые подробно описывалась техника и пока­зания к абдоминальному родоразрешению. До концаXIXстолетия кесарево сечение производилось в единичных случаях и почти всегда заканчивалось смертью женщины, что в значительной степени было связано с ошибочной тактикой оставления незашитой раны матки. В 1876 г. Г. Е. Рейн и Е. Рогго предложили после извлечения ребенка удалять тело матки, что привело к существенному снижению материнской смертности. Дальнейшее улучшение результатов операции было связано с внедрением в практику трехэтажного маточного шва, впервые использованногоF.Kehrerв 1881 г. для ушива­ния разреза матки. С этого времени начинается более частое применение кесарева сече­ния в акушерской практике. Снижение послеоперационной летальности привело к появлению повторных операций, а также к расширению показаний к абдоминальному родоразрешению. В то же время материнская и особенно перинатальная смертность оставалась высокой. Только с середины 50-х годовXXстолетия благодаря широкому внедрению в практику антибактериальных препаратов, переливания крови, успехам ане­стезиологического обеспечения операций, исходы кесарева сечения для матери и плода значительно улучшились.

В современном акушерстве кесарево сечение - наиболее часто производи­мая родоразрешающая операция. Частота ее в последние годы составляет 10- 15% от общего числа родов. Имеются сообщения о более высокой частоте кесарева сечения в отдельных стационарах, особенно за рубежом (до 20% и выше). На частоту этой операции влияют многие факторы: профиль и мощ­ность родовспомогательного учреждения, характер акушерской и экстрагени-тальной патологии у госпитализированных беременных и рожениц, квалифи­кация врачей и др. Увеличение частоты операций кесарева сечения в последние годы связано с расширением показаний к оперативному родоразрешению в интересах плода, что имеет значение для снижения перинатальной заболевае­мости и смертности.

Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и отно­сительные показания к кесареву сечению. Первыми в истории развития абдо­минального родоразрешения возникли абсолютные показания, которыми яв­лялись такие акушерские ситуации, когда извлечь плод через естественные родовые пути невозможно даже в уменьшенном виде (т. е. после плодоразру-шающей операции). В современном акушерстве к абсолютным относятся так­же показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. Таким обра­зом, среди абсолютных показаний можно выделить те, которые исключают влагалищное родоразрешение, и те, при которых кесарево сечение являет­ся методом выбора. Наличие абсолютных показаний требует бесспорного вы­полнения кесарева сечения, относительные показания нуждаются в веском их обосновании.

В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути.

Классификация показаний к кесареву сечению

А. Абсолютные показания:

I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение:

сужение таза IIIиIVстепеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5-8,0 см или меньше;

таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.);

таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями;

камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз;

опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, бло­кирующие родовые пути;

выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища;

полное предлежание плаценты.

II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора:

неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при от­сутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути;

поперечное и устойчивое косое положение плода;

неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального ке­сарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ);

мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем;

клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери;

эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближай­шие 2-3 ч);

резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

угрожающий разрыв матки;

рак шейки матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря;

состояние агонии или смерть матери при живом и жизнеспособном плоде.

Б. Относительные показания:

анатомически узкий таз IиIIстепеней сужения в сочетании с другими неблагоприятными факторами (тазовое предлежание плода, неправильные встав­ления головки, крупный плод, переношенная беременность, мертворождение в анамнезе и др.);

неправильные вставления головки - переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;

врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава;

рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благопри­ятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений;

угрожающая или начавшаяся гипоксия плода;

аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями;

тазовые предлежания плода;

случаи неполного предлежания плаценты при наличии других отягощаю­щих моментов;

поздний гестоз легкой или средней степени тяжести, требующий родораз-решения при отсутствии условий для его проведения через естественные родо­вые пути;

переношенная беременность при отсутствии готовности организма бере­менной к родам или в сочетании с другими акушерскими осложнениями;

угроза образования мочеполового или кишечно-полового свища;

возраст первородящей свыше 30 лет в сочетании с другими неблагопри­ятными для естественного родоразрешения факторами;

отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворожде-ния, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

крупный плод;

выпадение пуповины;

пороки развития матки;

экстрагенитальные заболевания, требующие быстрого родоразреше­ния при отсутствии условий для его проведения через естественные родовые пути.

Большинство показаний для операции кесарева сечения обусловлены забо­той о сохранении здоровья как матери, так и плода, т. е. являются смешанны­ми. В некоторых случаях можно выделить показания с учетом интересов матери и интересов плода. Например, кровотечение при полном предлежании плаценты и нежизнеспособном плоде, любые показания при наличии мертвого плода, неко­торые экстрагенитальные заболевания требуют выполнения кесарева сечения в интересах матери. К показаниям, обусловленным интересами плода, относятся: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, гемолитическая болезнь плода, тазовые предлежания, лицевое вставление головки, многоплодная беремен­ность. В современном акушерстве имеется тенденция к расширению показаний к кесареву сечению в интересах плода. Успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей способствовали появлению показаний для кесарева сечения винтересах недоношенного плода: тазовое предлежание плода при преждевремен­ных родах, двойня с массой менее 2500 г и наличием тазового предлежания одного из плодов.

Рассмотрим подробнее некоторые наиболее часто встречающиеся показания к кесареву сечению.

Узкий таз продолжает оставаться одной из наиболее частых причин произ­водства кесарева сечения. Выраженные степени анатомического сужения таза встречаются редко и, являясь абсолютным показанием для кесарева сечения, не представляют сложности для выбора способа родоразрешения. Вопрос о выпол­нении кесарева сечения приIIIиIVстепенях сужения таза обычно решается заранее, и операция проводится в плановом порядке в конце беременности. Гораздо труднее решить вопрос о способе родоразрешения приIиIIстепенях сужения. В случаях сочетания с другими неблагоприятными факторами (круп­ный плод, тазовое предлежание плода, переношенная беременность, первородя­щая старшего возраста и т. п.) методом выбора становится кесарево сечение. Однако нередко необходимость окончания родов операцией кесарева сечения возникает только в процессе родов, когда выявляется клиническое несоответ­ствие размеров головки плода и таза матери. Промедление с операцией в этом случае опасно тяжелыми осложнениями: разрывом матки, гибелью плода, угро­зой образования мочеполовых свищей. Таким образом, в ведении родов у роже­ницы с узким тазом определяющее значение имеет выявление функционально­го, клинически узкого таза, а при его наличии - немедленное родоразрешение операцией кесарева сечения. С другой стороны, возникновение в родах клини­чески узкого таза требует выяснения причины, что в ряде случаев позволяет выявить гидроцефалию плода и избежать ненужного кесарева сечения, приме­нив плодоразрушающую операцию.

Предлежание плаценты в настоящее время часто является показанием для операции кесарева сечения. Абсолютным показанием является полное предле­жание плаценты, при котором другие способы родоразрешения невозможны. Неполное предлежание плаценты менее опасно, и при нем во многих случаях возможно родоразрешение через естественные родовые пути. Определяющим в выборе метода родоразрешения при неполном предлежании плаценты является степень и интенсивность кровотечения. При значительном кровотечении (кро-вопотеря более 250 мл) независимо от состояния плода кесарево сечение стано­вится операцией выбора. Применявшиеся ранее операции при неполном пред­лежании плаценты, как поворот плода на ножку при неполном раскрытии маточного зева по Брекстону Гиксу, метрейриз, кожно-головные щипцы, полно­стью утратили свое значение в современном акушерстве. Преимуществами кеса­рева сечения перед влагалищными способами родоразрешения при предлежании плаценты являются:

возможность его выполнения во время беременности и независимо от периода родов;

кесарево сечение является более асептичным методом родоразрешения;

большая возможность спасения не только доношенных, но и недоношен­ных, но жизнеспособных детей;

предлежание плаценты может сочетаться с истинным ее приращением, что требует расширения объема оперативного лечения вплоть до экстирпации матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты требует не­медленного родоразрешения. В случае отсутствия условий для такового через естественные родовые пути показана операция кесарева сечения независимо от состояния плода. Запоздалая диагностика и отсроченное оперативное вмешатель­ство ведут к грозным для жизни матери осложнениям: маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера) и коагулопатическому кровотечению, которые яв­ляются основными причинами материнской летальности.

Налигие рубца на матке после перенесенного кесарева сечения, разрыва или перфорации матки, операции по поводу порока развития матки часто является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время рубец на матке принципиально не исключает возможность родоразрешения через естествен­ные родовые пути. Повторное кесарево сечение показано в следующих случа­ях: 1) сохранились показания, которые явились причиной предыдущего кесарева сечения; 2) перерыв между кесаревым сечением и настоящей беременностью ме­нее 1 года (неблагоприятным для состояния рубца считается также длительный перерыв более 4 лет); 3) имелись осложнения послеоперационного периода, ухуд­шающие заживление рубца на матке; 4) два и более кесарева сечения в анамнезе.

Абдоминальное родоразрешение безусловно необходимо при наличии явно неполноценного рубца (по данным пальпации и ультразвукового исследования), а также при возникновении в родах угрозы разрыва матки по рубцу. В редких случаях, когда имелось корпоральное кесарево сечение в анамнезе, показано пла­новое кесарево сечение в связи со значительной угрозой разрыва матки. В современном акушерстве после вынужденного корпорального кесарева сечения, как правило, производится стерилизация.

Перенесенный разрыв матки всегда служит показанием к кесареву сечению в плановом порядке, однако такие операции являются редким исключением, так как ушивание разрыва матки обычно выполняется со стерилизацией.

При консервативной миомэктомии в анамнезе кесарево сечение является операцией выбора в тех случаях, когда разрез матки затрагивал все ее слои. Наличие рубца после перфорации матки при искусственном аборте обычно не требует планового кесарева сечения. Необходимость в абдоминальном родораз-решении возникает в случае появления признаков угрозы разрыва матки в про­цессе родов.

Высокая перинатальная смертность при косых ипоперегных положениях пло­да в случаях родоразрешения через естественные родовые пути обусловливает применение кесарева сечения как метода выбора при живом плоде. Абдоми­нальное родоразрешение производится в плановом порядке при доношенной беременности. Классический наружновнутренний поворот плода с последующим извлечением используется только в исключительных случаях. Кесарево сечение бывает необходимым при запущенном поперечном положении и мертвом плоде, если производство плодоразрушающей операции опасно в связи с возможно­стью разрыва матки.

Лобное вставление, передний вид переднеголовного и лицевого вставлений, зад­ний вид высокого прямого стояния сагиттального шва являются показаниями для абдоминального родоразрешения при наличии доношенного плода. При других вариантах неправильных вставлений головки вопрос о кесаревом сече­нии решается положительно при сочетании с другими осложнениями беремен­ности и родов (крупный плод, переношенная беременность, узкий таз, слабость родовой деятельности и др.). В случаях, когда родоразрешение проводится через естественные родовые пути, необходимо тщательное наблюдение за появлением признаков несоответствия между размерами головки плода и таза матери. Дис­пропорция между размерами головки плода и размерами таза матери при непра­вильных вставлениях головки обусловливается также и тем, что эти вставления нередко встречаются при различных формах сужения таза. Выявление призна­ков клинически узкого таза требует немедленного абдоминального родоразре-шения.

Роды в тазовом предлежании плода относятся к патологическим. Даже при отсутствии большинства осложнений, присущих этим родам, в периоде изгнания плоду всегда угрожает гипоксия и интранатальная гибель из-за сдавления пупо­вины и нарушения маточно-плацентарного кровообращения. На благоприятный исход родов можно надеяться только при самых оптимальных условиях течения родового акта (средние размеры плода, нормальные размеры таза, своевремен­ное излитие околоплодных вод, хорошая родовая деятельность). При сочетании тазового предлежания с другими неблагоприятными факторами (сужение тазаI-IIстепени, старший возраст первородящей, крупный плод, переношенная бе­ременность, преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, предлежание и выпадение пуповины, наличие позднего гестоза, неполного пред­лежания плаценты и др.), когда родоразрешение через естественные родовые пути не гарантирует рождение живого здорового ребенка, тазовое предлежание является одним из важнейших компонентов сочетанных показаний к кесареву сечению.

В настоящее время гипоксия плода занимает одно из ведущих мест среди показаний к операции кесарева сечения. Гипоксия плода может являться основ­ным, единственным показанием к абдоминальному родоразрешению или быть одним из сочетанных показаний. Во всех случаях, когда заболевание матери оказывает влияние на состояние плода, при появлении первых признаков ги­поксии плода и отсутствии условий для срочного родоразрешения через есте­ственные родовые пути необходимо проводить абдоминальное родоразрешение. Сопутствующим показанием к кесареву сечению гипоксия плода может явиться во многих акушерских ситуациях: при небольших сужениях таза, позднем гесто-зе, тазовых предлежаниях плода и т. д. Особенно неблагоприятна в прогности­ческом отношении гипоксия плода при слабости родовой деятельности, перена­шивании беременности, у первородящих старшего возраста. В этих случаях в еще большей степени выбор метода родоразрешения должен склоняться в пользу кесарева сечения. Решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при появлении признаков гипоксии плода не должно быть запоздалым, поэтому основным в этой проблеме является своевременная диагностика нарушений со­стояния плода. При ведении рожениц группы высокого риска необходимо про­водить комплексную оценку состояния плода с помощью кардиотокографии, допплерометрин, амниоскопии, определения характера родовой деятельности (наружная или внутренняя гистерография), определения КОС плода и рожени­цы, исследования рН околоплодных вод.

Согетание беременности и миомы матки встречается менее чем в 1% случа­ев, но при этом осложненное течение беременности и родов наблюдается при­мерно в 60%. Наличие миомы матки часто сочетается с осложнениями, при которых может потребоваться абдоминальное родоразрешение: поперечные и косые положения плода, предлежание плаценты, слабость родовой деятельности и др. Кроме того, неблагоприятное (шеечно-перешеечное) расположение узлов создает непреодолимое препятствие для раскрытия шейки и продвижения плода. Абдоминальное родоразрешение может стать необходимым в связи с осложне­ниями миомы (нарушение питания или некроз узла), а также при других показа­ниях, требующих хирургического лечения миомы. Таким образом, тактика веде­ния родов у роженицы с миомой матки зависит, с одной стороны, от величины, топографии, количества и состояния миоматозных узлов, с другой - от особен­ностей течения родового акта.

Аномалии родовой деятельности являются нередким осложнением родового акта. Общеизвестно их неблагоприятное влияние на состояние плода. Поэтому решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при неэффективности кон­сервативной терапии, слабой или дискоординированной родовой деятельности не должно быть запоздалым, так как запоздалое родоразрешение резко увели­чивает частоту асфиксии новорожденных. При неэффективности родостимули-рующей терапии роль кесарева сечения значительно возросла в связи с тем, что в последние годы в интересах охраны плода не используют вакуум-экстракцию плода и извлечение плода за тазовый конец. Слабость родовой деятельности является частым и существенным компонентом в сочетанных показаниях к ке­сареву сечению при относительных степенях сужения таза, у первородящих старшего возраста, при тазовых предлежаниях плода, перенашивании, гипоксии плода, заднем виде затылочного вставления головки и т. п.

Поздний гестоз представляет опасность для матери и плода в связи с неиз­бежным развитием хронической гипоксии, хронического нарушения перифери­ческого кровообращения и развития дистрофических изменений в паренхима­тозных органах, угрозой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Своевременное прерывание беременности у больных с поздним гесто-зом, при неэффективности его лечения, остается ведущим компонентом меро­приятий в борьбе с тяжелыми последствиями этой патологии. Отсутствие усло­вий для быстрого влагалищного родоразрешения в случаях, когда показано прерывание беременности (при тяжелых формах гестоза, нарастании симптомов на фоне проводимого лечения, длительном течении при неэффективности тера­пии), является показанием для абдоминального родоразрешения. В то же время следует учитывать, что кесарево сечение не является идеальным методом родо­разрешения больных с поздним гестозом. Обычная кровопотеря при кесаревом сечении 800-1000 мл нежелательна для этих больных в связи с имеющимся у них дефицитом объема циркулирующей крови, гипопротеинемией, циркулятор-ной гипоксией и т. д. Предрасположенность беременных с поздним гестозом к развитию послеродовых воспалительных заболеваний возрастает после опера­тивного родоразрешения.

Таким образом, кесарево сечение у больных с поздним гестозом применяется как метод досрочного родоразрешения или как компонент реанимационных мероприятий при тяжелых формах заболевания.

Заболевания внутренних органов, хирургигеская патология, нервно-психиге-ские заболевания требуют прерывания беременности, если течение заболевания резко ухудшается во время беременности и создает угрозу жизни женщины. Кесарево сечение в этих случаях имеет преимущества перед влагалищным ро-доразрешением, так как может быть произведено в любой момент, достаточно быстро и независимо от состояния родовых путей. Иногда на выбор метода родоразрешения оказывает влияние возможность произвести стерилизацию. При экстрагенитальных заболеваниях часто выполняется малое кесарево сече­ние - абдоминальное родоразрешение в сроки беременности до 28 нед., когда плод является нежизнеспособным. Заключение о времени и способе прерыва­ния беременности или об окончании родов абдоминальным путем вырабаты­вается акушером совместно с врачом той специальности, к которой относится данное заболевание.

К безусловным показаниям для родоразрешения путем операции кесарева сечения относятся: изолированная или преобладающая митральная или аор­тальная недостаточность, особенно при низких показателях минутного объема сердца и работы левого желудочка; митральный стеноз, протекающий с повтор­ными приступами отека легких или не купирующимся медикаментозными сред­ствами отеком легких.

Косвенными показаниями к кесареву сечению служат активная фаза ревма­тизма и бактериальный эндокардит. Противопоказаниями к абдоминальному родоразрешению являются пороки сердца, сопровождающиеся легочной гипер-тензией IIIстепени, кардиомегалией, мерцательной аритмией, и пороки трех­створчатого клапана, при наличии которых исход кесарева сечения неблагопри­ятен.

При наличии гипертонической болезни у беременных или роженицы родо-разрешение путем кесарева сечения применяется только при появлении цереб­ральных симптомов (нарушение мозгового кровообращения) и отсутствии усло­вий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути.

Абдоминальное родоразрешение показано при пневмонии с наличием ле­гочного сердца, так как характерное для этого заболевания увеличение объема циркулирующей крови дополнительно возрастает при каждой схватке за счет притока крови из матки, что может привести к острой правожелудочковой недостаточности. Вопрос о применении кесарева сечения может встать при родоразрешении женщин, перенесших операцию на легких с удалением боль­шого количества легочной ткани. Однако в большинстве случаев беременность и роды у женщин, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию, протекают благополучно.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом обычно проводится дос­рочно в сроки беременности 35-37 нед., когда плод достаточно жизнеспособен и еще в незначительной степени подвергся токсическому воздействию ацидоза. При наличии диабетической ретинопатии, гестозе, крупном плоде, гипоксии плода, мертворождении в анамнезе, отсутствии эффекта от лечения сахарного диабета, у первородящих, особенно старшего возраста, родоразрешение прово­дится путем операции кесарева сечения.

В случае внезапной смерти женщины во время родов плод может быть из­влечен живым в течение ближайших минут после смерти матери. Операция проводится только в случаях, когда плод жизнеспособен. При этом выполняется корпоральное кесарево сечение с соблюдением правил асептики.

Противопоказания к кесареву сечению. В настоящее время большинство кесаревых сечений производится по совокупности относительных показаний, среди которых ведущее значение имеют показания в интересах со­хранения жизни ребенка. В связи с этим во многих случаях противопоказанием к кесареву сечению является неблагоприятное состояние плода: анте- и интра-натальная гибель плода, глубокая недоношенность, уродства плода, выраженная или длительная гипоксия плода, при которой нельзя исключить мертворожде-ние или постнатальную гибель.

Другим противопоказанием для абдоминального родоразрешения по относи­тельным показаниям является инфекция в родах. К группе высокого риска по развитию инфекционных осложнений относятся роженицы, имеющие длитель­ный безводный период (более 12 ч), неоднократные влагалищные обследования в родах (3 и более), длительный родовой акт (свыше 24 ч). При появлении температуры, гнойных выделений из половых путей, изменений в анализах крови, свидетельствующих о воспалении, роженица расценивается как имеющая клинически выраженную инфекцию в родах.

В современных условиях принципиально положительно решен вопрос о воз­можности кесарева сечения при инфицированных родах. Во время операции на первый план выдвигается необходимость адекватных профилактических и ле­чебных мероприятий, направленных на блокирование инфекционного процесса. К ним относятся антибактериальная и детоксикационная терапия; бережная оперативная техника с минимальной травматизацией тканей, хорошим гемоста­зом, правильным наложением швов; в случаях выраженной инфекции выполня­ется гистерэктомия. Во время операции сразу после извлечения ребенка могут быть применены внутривенно большие дозы антибиотиков широкого спектра действия (например, клафоран 2 г). Кроме того, в профилактике послеопераци­онных септических осложнений важнейшее значение имеет грамотное ведение послеоперационного периода: своевременная коррекция кровопотери, водно-электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, адекватная антибак­териальная терапия, иммунокоррекция и т. д.

Таким образом, при выяснении противопоказаний к кесареву сечению надо иметь в виду, что они имеют значение только в тех случаях, когда операция проводится по относительным показаниям. Противопоказания следует также учитывать, если родоразрешение операцией кесарева сечения является методом выбора. При витальных показаниях к кесареву сечению в интересах матери наличие противопоказаний теряет свое значение.