Поднадкостничная гематома черепа. Ушиб надкостницы: лечение и возможные осложнения. Травма мягких тканей головы
Ушиб голени входит в число наиболее распространенных травм нижних конечностей. При ушибе повреждаются мягкие ткани без нарушения их целостности. К лечению ушиба кости голени стоит отнестись предельно внимательно,поскольку такое повреждение чревато осложнениями и последствиями.
Ушиб голени можно получить на тренировках и в бытовых условиях, ударившись о тяжелый предмет. Нельзя легкомысленно относиться даже к небольшой травме, потому что любая шишка на голени после удара без лечения приводит к серьезным последствиям.
Самые распространенные последствия ушиба: гнойное воспаление, омертвение клеток кожи, периостит.
Симптомы
Любой ушиб проявляется сильными болевыми ощущениями и образованием гематомы.
Наиболее выраженные симптомы ушиба:
- Отек в мягких тканях.
- Образование гематомы голени.
- Ограниченность в движениях ноги.
- Усиление боли в течение трех часов после травмы вследствие разрастающейся гематомы и отека.
- Хромота.
- Разрыв сухожилий.
Повреждение надкостницы на ноге проявляется болевым синдромом. При повреждении часто травмируется передняя часть большеберцовой кости из-за ее близкого расположения к поверхности кожи. Поэтому возможно развитие периостита.
Клинические признаки периостита:
- сильная пульсирующая боль;
- покраснение;
- при пальпации и осмотре определяется бугристость с инфильтратом;
- если иммунитет у пациента слабый, процесс деления клеток в этом месте нарушается, они начинают хаотичный рост, в результате чего возникают кальциевые шипы;
- в итоге происходит срастание костей голени, подвижность конечности нарушена или полностью ограничена;
- если помощь не оказана своевременно, требуется оперативное вмешательство.
Диагностика
Диагностику заболевания проводит врач-травматолог на основании жалоб и осмотра пациента. Дополнительные методы обследования помогают выявить серьезные нарушения.
С помощью КТ, рентгенографии и УЗИ диагностируют повреждение надкостницы. УЗИ помогает обнаружить разрывы сосудов и сухожилий. КТ также позволяет оценить состояние мышц и мягких тканей.
В дифференциальной диагностике переломов и ушибов помогают клинические симптомы. В отличие от ушиба при переломе ноги происходит нарушение целостности кости, что вызывает деформацию и укорочение конечности. Движения и опора на ногу становятся невозможными. При попытке пошевелить конечностью появляется сильная боль. Изменения в костях голени при переломе хорошо видны на фото рентгенографии.
Первая помощь
При ушибе голени важно правильно оказать первую помощь, от нее во многом зависит успех дальнейшего лечения.
Необходимые мероприятия:
- обработать имеющиеся раны и другие кожные повреждения антисептиком, например, йодом, спиртом или перекисью водорода;
- обеспечить покой и неподвижность поврежденной конечности, чтобы расслабить мышцы;
- создать возвышенное положение, подложив под ногу подушку или скрученное одеяло;
- приложить к ушибленному месту холод на 15-20 минут;
- при нестерпимой боли можно принять таблетку обезболивающего: «Анальгин», «Пенталгин», ;
- после снятия холодного компресса наложить повязку, она будет крепко удерживать связки и мышцы в неподвижном положении и не даст разрастись кровоизлиянию и отечности.
Внимание! Использование согревающих процедур и мазей в первые 3 суток запрещено! Это чревато увеличением гематомы и усилением боли.
Лечение
Тактика лечения ушиба голени зависит от степени распространения травмы. Если консервативное лечение не дает результатов, то образовавшееся уплотнение удаляется путем хирургического вмешательства.
После воздействия холодом и постельного режима переходят к следующему этапу лечения. Теперь на место ушиба воздействуют тепловыми процедурами для рассасывания гематомы. Для разогревания используют спиртовые компрессы, разогревающие мази или тепловые ванны.
Медикаментозная терапия включает следующие препараты:
- для снятия болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики – «Кетанол», «Дексалгин», ;
- мази и крема, разжижающие кровь – «Гепариновая мазь», «Спасатель», «Лиотон 1000»;
- мази с сосудорасширяющими свойствами – «Апизартрон», «Випросал В»;
- для улучшения регенераторных процессов в тканях – «Вобэнзим», «Флогэнзим».
Реабилитация включает проведение курса массажа, выполнение специальных упражнений и прохождение мануальной терапии. Эти мероприятия направлены на разработку поврежденной области. Не следует полагаться на самолечение. Для достижения положительного результата от терапии надо выполнять все указания врача.
Как лечить сильный ушиб надкостницы голени? При отсутствии гнойной инфекции назначают антибактериальные средства, холод и нестероидные противовоспалительные препараты. Полностью исключаются нагрузки на воспаленную надкостницу.
Если состояние надкостницы перешло в гнойный или оссифицирующий периостит, необходимо хирургическое вмешательство.
Народные средства
Народные средства разрешено использовать только в качестве вспомогательного средства вместе с медикаментозной терапией. Предварительная консультация с врачом обязательна.
- Сырой картофель моют, очищают от кожицы и нарезают ломтиками. Прикладывают к ушибу на 15-20 минут.
- Одна луковица измельчается до состояния кашицы и прикладывается к пораженному месту на 20-30 минут.
- Капустные листы или подорожник препятствуют образованию опухоли в месте травмы. Главное – часто менять листы.
- 2 ложки сухой бадяги смешать с теплой водой, выложить на марлю и приложить к ушибу надкостницы, что поможет уменьшить размер отека.
- Чай из арники оказывает противовоспалительный эффект.
Возможные осложнения
При ушибе может быть поврежден малоберцовый нерв, который проходит близко к кости, что вызовет онемение и даже парез пальцев стопы.
Самое опасное возможное осложнение — . Патология характеризуется выраженным воспалительным процессом в надкостнице и сопровождается распирающей, пульсирующей болью и повышением температуры.
Надкостница – важная часть голени, выполняющая функцию питания костной ткани. В нее вплетаются сухожилия и связки, способствующие росту кости в детском возрасте и образованию костной мозоли при переломе у взрослого.
Результатом сильного ушиба кости могут стать отслойка надкостницы и последующие некроз и гнойный абсцесс под ней . Лечат такое заболевание антибиотиками.
Другое неприятное осложнение — флегмона . Это гнойный воспалительный процесс в мягких тканях, в который нередко вовлекаются мышцы, связки, суставы и кости. Нагноение вызывают стафилококки, стрептококки или синегнойная палочка. В результате распада некротических тканей процесс характеризуется выраженной интоксикацией. Лечение гнойного воспаления проводит хирург.
Заключение
Для предупреждения ушибов нижних конечностей избегайте травмоопасных ситуаций, носите удобную обувь, занимайтесь гимнастикой. Ушиб голени относится к серьезной травме нижней конечности, которая требует своевременного обращения за квалифицированной помощью.
На начальных этапах болезни с помощью консервативных методов терапии есть высокая вероятность добиться полного выздоровления. Без лечения обычный ушиб приводит к развитию осложнений.
Статья находится в разработке.
Мягкие ткани головы содержат несколько слоев - кожа (skin), слой плотной соединительной ткани (textus cormectivus), апоневроз (aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (loose connectiv tissue) и надкостница (pericranium). Начальные буквы названий слоев дают аббревиатуру мягких тканей головы - «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости.
Гематома скальпа - ограниченное внечерепное скопление крови, возникающее обычно сразу после травмы. В зависимости от местоположения внутри слоев кожи головы различают гематомы кожи головы, подапоневротические и поднадкостничные гематомы. Гематома на голове может может появиться после ушиба, у новорожденных — следствие родовой травмы.
Гематомы кожи головы представляет собой геморрагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом канале (caput saccedaneum, отечная голова) или вакуумной экстракции. Локализация - свод головы. Отек проходит самостоятельно через несколько дней.
Подапоневротическая гематома - это скопление крови в пространстве между апоневрозом и надкостницей, часто встречаются после переломов или даже травм средней тяжести. Пациенты замечают мягкое флуктуиирующее скопление, которое не ограничивается костными швами. Преимущественная их локализацией в лобно-теменной области. Даже если гематома очень большая показана наблюдение. Введение иглы или дренирование разрезом может привести к инфицированию. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпитализируются.
Рисунок. Мальчик в возрасте 2-х дней, на голове разлитая опухоль, мягкой консистенции, гиперемия кожи, в анамнезе долгие роды. На УЗИ внутри скальпа сбор жидкости, пересекающей шов. Заключение: Эхо-признаки подапоневротической гематомы головы.
Рисунок. Девочка в возрасте 14 дней с опухолью над правой и левой теменными костями после родовой травмы. На УЗИ два анэхогенных очага в подапоневротическом пространстве правой и левой теменной области, кровоток в пределах поражения не определяется. Заключение: Подапоневротическая гематома.
Поднадкостничная гематома, или кефалогематома, — скопление крови между надкостницей и костью. Кефалогематома — это самая частая родовая травма, реже образуется в месте трещин костей черепа. С учетом места возникновения различают теменную (наиболее характерная), лобную, затылочную (менее распространенные) и височную (крайне редкая) кефалогематомы. Признаки кефалогематомы — безболезненное флюктуирующее образование мягкой или упругой консистенции, с четкими краями, не выходящими за границы одной из костей черепа. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плотно приращена к твердой мозговой оболочке и потенциальное поднадкостничное пространство четко ограничено черепными швами, окружающими кость.
При небольшом диаметре (до 3 см) кровоизлияние обычно без лечения уменьшается на 7-9 сутки и полностью исчезает спустя 5-8 недель. Редко по периферии кефалогематомы формируется узкая пластинка петрификации — этап «яичной скорлупы», в дальнейшем гематома кальцифицируется, возникает некоторая ассиметрия головы. Большие кефалогематомы (свыше 8 см), необходимо пунктировать для аспирации содержимого – самостоятельно они не рассасываются.
Рисунок. Девочка в возрасте 1-го месяца с опухолью над правой теменной костью, в анамнезе вакуумная экстракция. На УЗИ поднадкостничное скопление жидкости в пределах правой теменной кости в сравнении с нормальным строением скальпа слева. Двусторонние костные выступы на теменных костях, которые связаны с оссифицированием кефалогематом.
Необходимо учитывать, что у 10-25% детей с кефалогематомой обнаруживают переломы черепа, которые могут сопровождаться как экстра, так и интракраниалъным кровотечением, формируя «поднадкостнично-эпидуральную гематому». Поэтому детям с поднадкостничной гематомой целесообразно провести УС с оценкой внутричерепного состояния и целостности костей черепа в области гематомы.
Рисунок. Девочка в возрасте 5-ти недель с рождения опухоль над теменной костью, в анамнезе вакуумная экстракция. На УЗИ определяется кожа (звездочку), прерывистость коркового слоя кости — ступенчатая кортикальная деформация (треугольник), а так же организованная гематома (стрелка). Диагноз был подтвержден рентгеном — над верхним краем кефалогематомы симптом «яичной скорлупы». Заключение: Кальцинированная кефалогематома.
Рисунок. Мальчик в возрасте 7 дней с опухолью над правой теменной областью справа после родовой травмы. На УЗИ гипоэхогенный подапоневротическое скопление жидкости толщиной 3 мм, связанное с переломом кости и небольшой поднадкостничной гематомой (красная стрелка).
В подапоневротическом или поднадкостничном пространствах может скапливаться не только кровь, но и ЦСЖ. В этих случаях припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после травмы (как гематома), а обычно спустя 1-3 суток. Это экстракраниальные гигромы, и их наличие указывает на более серьезную травму, сопровождающуюся не только повреждением скальпа и/или кости черепа, но и разрывом твердой и арахноидальной оболочек мозга с истечением ликвора в мягкие ткани головы. Такие дети подлежат госпитализации, обследованию с целью уточнения состояния костей черепа и исключения внутричерепных оболочечных скоплений. В большинстве наблюдений эктракраниальные ликворные скопления исчезают самостоятельно в течение 1-2 недель. В редких случаях необходимо тугое бинтование головы. Наличие линейного перелома с экстракраниальной гигромой требует повторного проведения УС-краниографии для исключения растущего перелома.
Рисунок. Мальчик в возрасте 5-ти недель с опухолью на затылке. На УЗИ в падапоневротическом пространстве определяется гипоэхогенное образование, неоднородное за счет гиперэхогенных фиброзных структур, с четким и ровным контуром, гипоэхогенный туннель проходит внутрь черепа, размер 12*16 мм. На МРТ кистозное образование в подапоневротическом пространстве сообщается с задней межполушарной кистой, которая проходит вдоль персистент синуса фальциформис. Заключение: Цефалоцеле.
Инфантильная гемангиома головы на УЗИ
Инфантильная гемангиома — наиболее распространенная сосудистая опухоль детства. Отсутствует при рождении, становится видной в первые недели жизни. Кожа — наиболее пораженный орган, чаще в области головы и шеи (60%) и туловища (25%). На УЗИ гипо- или гиперэхогенное образование четко отграниченное, кровоток заметно усилен.
Рисунок. Девочка в возрасте 1 месяца с шишкой на волосистой части головы, лобная кость справа. На УЗИ гиперэхогенный, гиперваскулярный узел в пределах скальпа, размером 2,2*2,0*0,5 см.
Рисунок. Девочка в возрасте 4-х месяцев с шишкой в надглазничной области слева. На УЗИ хорошо отграниченный гипоэхогенный гиперваскулярный подкожный узел, размер 1,7*1,5*0,5 см без костного поражения.
Эпидермальная киста головы УЗИ
Эпидермоидная киста — отказ от полного отделения эктодермальной поверхности (3-5 недель беременности). Менее 5% головных поражений, слабое пристрастие для мужчин и большинства пациентов, присутствующих в первые четыре десятилетия. Три типа: эпидермоидный, дермоидный и тератоидный. Обычно одноглазные, с медленным ростом. На УЗИ гипоэхогенное кистозное поражение с четко определенными пределами.
Рисунок. Мальчик в возрасте 10-ти месяца, на волосистой части головы пальпируется небольшое образование. На УЗИ хорошо ограниченный подкожный узел с твердыми и кистозными компонентами, кровоток не определяется. При МРТ определяется экстракраниальное кистозное образование в средней линии на теменной области вблизи брегматического родничка, напоминающее эпидермоидную кисту без жирового компонента.
Липома головы на УЗИ
Липомы — доброкачественные опухоли, состоящие из зрелых адипоцитов. Они являются наиболее распространенной опухолью мягких тканей, наблюдаемой у ~ 2% населения. Как правило, липомы подкожно расположены и присутствуют во взрослом возрасте как мягкая безболезненная масса. Они, вероятно, присутствуют в течение многих лет и могут изменять размер с изменением веса. Доброкачественные липомы представляют собой ограниченные мягкие массы, обычно инкапсулированные и состоящие почти полностью из жира. Часто присутствует небольшое количество неадипозных компонентов, представляющих собой волокнистые перегородки, участки некроза жира, кровеносные сосуды и расположенные между ними мышечные волокна. Любые неадипозные компоненты должны быть тщательно оценены, чтобы исключить более агрессивный компонент.
На УЗИ липома гипер- (20-52%), изо- (28-60%) и гипоэхогенные (20%) образования, капсула трудно отделима от окружающих тканей, без акустической тени, возможен минимальный внутренний кровоток. Эхоструктура неоднородная — линейные и/или точечные гиперэхогенные включения.
Рисунок. Пациент с опухолью волосистой части головы в течение 8 лет. На УЗИ в мягких тканях кожи головы гипоэхогенный очаг, неоднородной эхо-структуры за счет линейных структур, яйцевидной формы с четким и ровным контуром, размер 38*35*2 мм,внутренний кровоток не определяется, рядом проходит небольшого калибра вены.
Пиломатрикома головы на УЗИ
Пиломатрикома — редкая опухоль, которая возникает из волосяного фолликула. В 40% случаев начало заболевания происходит в первом десятилетии жизни, 60% — в возрасте до двадцати лет. Он представляет собой мобильную, каменистой консистенции, покрытую нормальной кожей, без повторения после удаления. Расположен в основном на лице, шее и верхних конечностях. На УЗИ гиперэхогенный узел, хорошо демаркационный, расположенный в подкожной клетчатке, с соответствующими кальцификациями.
Рисунок. 7-летний мужчина-пациент с головными пальпируемыми конкрециями с жесткой консистенцией на коже головы лобной области. На УЗИ два твердых, кальцинированных и четко определенных узелков, подкожных с дискретным потоком периферической крови в цветном доплеровском, размером 2,4*2,0*1,6 см и 1,5*1,0*0,4 см, расположенных в области головы лобной области. Заключение по результатам гистологии: Пиломатрикома.
Эозинофильная гранулема головы на УЗИ
Рисунок. Девочка 3-х лет с плотной шишкой на голове, которая появилась 3 недели назад. На УЗИ плотное остеолитическое образование с неровными границами, пролабирует в подапоневротическое пространство и в полость черепа, кровоток не определяется. На рентгене — остеолитическое образование с неровными границами в левой теменной области. На КТ видно, что образование нарушает наружный и внутренний кортикальный слой кости и пролабирует в подапоневротическое пространство и в полость черепа.
Миязис на УЗИ
Миязис — различные двухкрылые используют человека и животных для развития личинок. В Латинской Америке наиболее распространенной причиной является Dermatobia hominis. На УЗИ гиперэхический узел, представляющий личинки, окруженные гипоэхогенным ореолом (полости), с последующим акустическим затенением, при ЦДК можно видеть поток жидкости внутри личинок.
Рисунок . Девочка с конкрециями волосистой части головы. На УЗИ небольшие твердые конкреции в скальпе, четко определенные, с гиперэхогенным центром и гипоэхогенным периферическим ободком гало, задним акустическим затенением, центральным кровотоком.
Берегите себя, Ваш Диагностер!
УС* - традиционная методика чрезродничковой ультрасонографии по E.G. Grant ;
УС** - методика УС головы младенца ;
«+» - возможность выявления описанного вида патологии: от минимальной («+»), до максиммальной («++++»);
«-» - невозможность выявления патологии.
уровень характеристики внутричерепных структурных изменений (КТ и/или МРТ), а также динамическая оценка состояния мозга с любой необходимой частой повторных исследований (УС-мониторинг). Скрининговые исследования и мониторинг при этом осуществляются без извлечения младенца из кувеза. Таким образом, в настоящее время существует возможность оценки структурного состояния головного мозга новорожденного в режиме реального времени.
При невозможности проведения УС, применяется эхоэнцефаяография (Эхо-ЭГ), являющаяся простейшим методом предварительной скрининг-диагностики односторонних объемных повреждений мозга или вентрикуломегалии. Выявление смещения срединных структур мозга более чем на 2 мм или вентрикуломегалии является абсолютным показанием для применения методов нейроизображения (УС, КТ или МРТ).
Необходимость в проведении обзорной краниогра фии (КГ) возникает редко, в тех случаях, когда видны деформации головы новорожденного, типичные для переломов. При вдавленных переломах необходимо проводить касательные снимки для определения глубины вдавления. Как показывает практика, линейные переломы не всегда удается выявить при краниографии. В то же время за тре-
Щины костей могут приниматься линейные просветления от метопического, интерпариетального и затылочного швов. Внедрение УС-краниографии позволило значительно сузить показания к рентгенографии черепа.
Целый ряд методов, совсем недавно широко применявшихся в практике (диафаноскопия, пнев-моэнцефалография, субдуральная пневмография и др.) в настоящее время имеют лишь исторический интерес.
26.5.2. Оценка функционального состояния головного мозга
Роль электроэнцефалографии при обследовании новорожденных незначительная и определяется большими сложностями в ее осуществлении и трактовке полученных результатов. Лишь при тяжелых повреждениях выявляются диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Однако при этом чаще всего нельзя высказаться ни о характере патологического процесса, ни о его локализации. Новые возможности открываются при применении ЭЭГ-мониторирования, что позволяет оценить динамику биопотенциалов мозга и своевременно выявить нарастание риска появления
^
судорожных припадков, а также провести дифференциальный диагноз между стволовыми и корковыми судорогами.
В оценке церебральной гемодинамики большое значение придается допплерографии. Однако возможности и клиническая значимость этого метода у новорожденных еще изучаются и он пока имеет очень ограниченное практическое значение в обследовании этой группы детей. То же самое относится и к методу вызванных потенциалов, позволяющих оценить функциональное состояние зрительного, чувствительного и вестибулярного анализаторов. Большие надежды связаны с приходом в клинику методов оценки состояния церебрального метаболизма {маг нитно-резонансная спектроскопия и позитронно- эмиссионная томография). Однако пока еще не разработаны показания к применению этих методов и нет данных об их значимости в отношении различных видов перинатальной церебральной патологии.
^ Измерение внутричерепного давления (ВЧД) является важнейшим методом оценки соотношения между потенциальным объемом черепа и суммой объемных составляющих его полости. Существуют прямые и непрямые методы регистрации ВЧД. Прямая регистрация осуществляется при люмбальной или вентрикулярной пункции с помощью манометров в виде стеклянной или гибкой силиконовой трубки с внутренним диаметром равным 1 мм. С этой же целью осуществляется имплантация эпи-, субдуральных или интравентрикулярных датчиков. Однако полученные при этом данные корректны только тогда, когда ребенок абсолютно спокоен. Поскольку проведение люмбальной пункции у новорожденных нередко связано со значительными сложностями, а вентрикулярная пункция и имплантация интракраниальных датчиков являются инвазивными процедурами, ведется поиск методов беспункционного измерения давления (непрямые методы регистрации ВЧД). Самым простым из них является измерение ВЧД с помощью глазных тонометров (Davidoff J., 1959), а наиболее эффективны специальные датчики для чрезродничково-го мониторинга ВЧД у новорожденных. Вместе с тем, эти устройства позволяют регистрировать только динамику ВЧД, а не абсолютное его значение, что ограничивает применение этих методов в практике.
Офтальмоскопия входит в обязательный комплекс обследования новорожденного при РТГ и с большой частотой выявляет расширение вен, реже отек диска зрительного нерва и кровоизлияния в сетчатую оболочку. Эти изменения у новорожденных могут возникать уже в первые часы после рож-
Дения и характеризуют не гипертензию, а расстройства внутричерепного кровообращения, давая мало информации о характере поражения и состоянии внутричерепного давления. Признаками внутричерепной гипертензии может быть одно- или двусторонний экзофтальм, если он не связан с ретро-булъбарными гематомами. Застойные явления у новорожденных возникают очень редко даже при выраженной внутричерепной гипертензии. Признаками РТГ является конъюнкта вал ьные геморрагии. Для качественного проведения офтальмоскопии необходима седация. Другие критерии оценки функционального состояния зрительного анализатора приведены в табл. 26-1.
26.5.3. Инвазивные методы уточнения диагноза
Роль люмбальной пункции (ЛП) в диагностическом комплексе в последние годы значительно уменьшилась. Осталось только две ситуации, при которых ЛП является обязательной, а именно: подозрение на субарахноидальное кровоизлияние или нейроин-фекцию. Перед пункцией необходимо провести УС с целью исключения объемных процессов, отека или дислокации головного мозга. Объемные процессы являются противопоказанием к ЛП, а при выявлении отека мозга или дислокации ее можно осуществлять только после проведения дегидрата-ционной терапии и контрольной УС с подтверждением данных об уменьшении отека мозга и исчезновении признаков дислокации. В тех случаях, когда планируется ЛП ребенку с гидроцефалией, необходимо исключить окклюзионный вариант гидроцефалии, в этом случае более целесообразно провести вентрикулярную пункцию.
У новорожденных тела позвонков губчатые, позвоночный канал очень узкий, а в переднем пери-дуральном пространстве располагается мощное венозное сплетение. Оканчивается спиной мозг у новорожденных на уровне L2 позвонка, поэтому ЛП проводят между L3-L4 позвонками. Необходимо использовать специальные иглы с мандреном. Толщина таких игл составляет 0,8-1 мм, а острый конец должен быть скошен под углом 45°. Л П проводится очень осторожно, чтобы избежать повреждения сосудов переднего перидурального венозного сплетения. В противном случае из иглы поступает ЦСЖ и кровь, что часто является причиной ошибочной диагностики субарахноидального кровоизлияния. Давление ЦСЖ составляет 30-40 мм вод. ст., хотя в первые дни жизни оно может быть даже нулевым. Количество эритроцитов в первые 2 недели
^ Родовая травма головы
достигает 0,12* 10 б /л, затем быстро снижается до 0-0,002 10 6 /л. Содержание лейкоцитов в ЦСЖ составляет 0,005-0,008 10 6 /л; а общего белка - 0,25-0,7 г/л.
К сожалению, даже при соблюдении всех правил, у новорожденных не всегда удается получить ЦСЖ, измерить ее давление и избежать повреждения перидуральных венозных сосудов.
Цвет ЦСЖ не всегда позволяет уточнить диагноз. С одной стороны, у новорожденных ксантохромия ЦСЖ очень часто может быть физиологической и, вероятно, связана с транссудацией плазмы крови в ЦСЖ в результате венозного застоя в мягких мозговых оболочках во время родов. Эта же причина может объяснить умеренный физиологический ги-перальбуминоз. С другой стороны, у некоторых новорожденных с доказанным на секции САК, лик-вор при ЛП был бесцветным.
Розовый или красный цвет ЦСЖ может быть результатом травмы сосуда пункционной иглой или геморрагии в ликворные пространства. В последнем случае нередко бывает сложно отличить истинные САК от ВЖК с вторичным распространением крови из желудочков в субарахноидальные пространства. Если из иглы выделяется темная кровь, не сворачивающаяся в пробирке, то это чаще всего ВЖК. Ксантохромия (физиологическая и в результате САК) сохраняется обычно 8-10 дней.
При обсуждении значения и показаний к вент- рикулярноп пункции (ВП) у новорожденных необходимо помнить, что тяжелая РТГ протекает с отеком мозга, одним из признаков которого являются щелевидные боковые желудочки. Повторные попытки их пункции таят в себе опасность постпункци-онной внутричерепной геморрагии. Поэтому перед ВП необходимо провести УС, оценить состояние желудочков мозга и в случае выраженного отека мозга временно отказаться от нес. Абсолютным показанием к ВП является ВЖК с бурно прогрессирующей гидроцефалией или подозрение на вен-трикулит с окклюзией путей ликворотока. Обычно ВП осуществляется справа. Пункция переднего рога бокового желудочка проводится в положении ребенка лицом вверх. Место пункции -■ точка пересечения коронарного шва и линии, проходящей через середину глазницы, игла ориентируется в пространстве таким образом, чтобы одновременно она направлялась на воображаемую линию, соединяющую наружные слуховые проходы (в сагиттальной плоскости) и на корень носа (во фронтальной плоскости). Кожу в месте пункции несколько смещают в сторону (для профилактики ликвореи) и иглу погружают на глубину, определенную по УС (глу-
Бина залегания переднего рога бокового желудочка), обычно это около 4-5 см.
Пункция заднего рога проводится в положении ребенка на боку. Игла вводится между теменной и затылочной костями (через ламбдавидный шов), в точке, отстоящей на 2 см кнаружи от сагиттальной линии, игла погружается на глубину 4-5 см по направлению к верхне-наружному углу орбиты на той же стороне.
При подозрении на наличие субдурального скопления (гематомы, гигромы) проводят субдуральную пункцию (СП). Ее предложил Doazan (1902), однако только через 10 лет она стала применяться в практике. Сейчас СП проводят в основном только с лечебной целью. СП осуществляется также как и ВП, однако мандрсн из иглы извлекается сразу после прокола твердой мозговой оболочки.
При проведении пункционных методов диагностики голова новорожденного в области пункции выбривается, тщательно соблюдаются правила асептики и антисептики, используются специальные иглы с мандреном, а на место пункции накладывается асептическая повязка. Повторные пункции нельзя осуществлять через одно и тоже место на коже.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время существует значительный и все увеличивающийся разрыв между очень высокими возможностями структурной оценки тяжести РТГ и ее функциональной характеристики. Поэтому сохраняется значение клинической оценки состояния новорожденного, как самого простого способа мониторинга функционального состояния головного мозга.
^ 26.6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
26.6.1. Травма мягких тканей головы
Травма скальпа относится к одному из наиболее постоянных и легко определяемых признаков РТГ. В большинстве случаев эти повреждения имеют значение только как маркер перенесенного механического воздействия на голову новорожденного, и их выявление требует проведения УС с целью исключения внутричерепных повреждений.
Возможно возникновение ссадин, локальных кровоизлияний, некрозов кожи,
а в отдельных случаях и скалърпированныхран
в области головы. Эти повреждения располагаются преимущественно в теменно-затылочной области и наиболее характерны для щипцовых родов. В области наложения вакуум-экс-
^
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
трактора могут возникать геморрагии не только в поверхностных слоях скальпа, но иногда и эпиду-рально. Возможно инфицирование повреждений с развитием остеомиелита, абсцесса и пр. Поэтому с первых дней проводится профилактика гнойных осложнений. При наличии кожных ран осуществляется их первичная хирургическая обработка.
«Родовой отек» - полнокровие и отек мягких тканей тестоватой консистенции, не ограниченный размерами одной кости. Он возникает на идущей впереди при рождении (прилежащей) части головы плода и является результатом воздействия разницы между внутриматочным и атмосферным давлениями. Излечение возникает спонтанно через 2-3 дня. Иногда родовой отек подвергается некрозу, что требует назначения антибиотиков и наложения асептических повязок.
^ Подапоневротические гематомы возникают при чрезмерном смещении апоневроза по отношению к надкостнице при прохождении головы плода по родовым путям. Источник кровотечения - вены, идущие от надкостницы и кости в подкожную клетчатку головы. Поскольку между надкостницей и апоневрозом рыхлое соединение на протяжении всего мозгового черепа, то при формировании гематомы отслаиваются покровы черепа от надкостницы на значительном протяжении и гематома не имеет определенных границ. Она располагается чаще всего в теменно-затылочной области, иногда с обеих сторон, достигая очень больших размеров. В таких случаях необходим контроль гематологических показателей и, при необходимости, проведение заместительной гемотрансфузии или внутривенного введения кровезаменителей. Удаление подапонев-ротической гематомы показано только тогда, когда над ней имеются кожные повреждения, обусловливающие высокий риск инфицирования гематомы. Последняя удаляется через небольшой разрез в области заднего полюса гематомы (длиной 1 см). Жидкая часть вытекает самостоятельно, а сгустки крови удаляются кюреткой. Рана не ушивается и в ней на 2-3 дня оставляется резиновый выпускник.
^ Поднадкостничные гематомы (син. кефалогема- томы) (ПНГ) - скопление крови в пространстве, сформированном кровью между костью и отслоенной от нее надкостницей. Встречаются у 0,2-0,3% новорожденных . Источник кровотечения - сосуды поднадкостничного пространства, реже внутрикостные сосуды в области переломов костей черепа, которые встречаются у 20% детей с ПНГ. Эти переломы располагаются в проекции гематомы. Внешне ПНГ проявляются в виде локаль-
Ной выпуклости чаще в теменной области с четкими границами по краю кости. Очень редко, при переломах нескольких костей черепа, возможно расположение ПНГ над несколькими костями черепа. Сначала ПНГ плотная, в дальнейшем определяется флюктуация и пальпируется валик по периферии ПНГ, что часто создает ложное впечатление о наличии вдавленного перелома в этой зоне.
Инструментальное обследование включает УС головы младенца (рис. 26-2А). Рентгенография черепа показана при подозрении на наличие линейного перелома вне зоны повреждения скальпа. При этом необходимо помнить, что переломы, плоскость которых не совпадает с ходом рентгеновского луча, на стандартных краниограммах могут не выявляться.
Осложнения при ПНГ встречаются редко и включают ее оссификацию и инфицирование, а также, очень редко, - остеолизис кости черепа в области гематомы с образованием костных дефектов.
В подавляющем большинстве случаев ПНГ требуют лишь консервативного лечения. Однако, когда гематома очень большая и/или она распространяется на лицевую часть головы, а наблюдение в динамике не выявляет четкой тенденции к уменьшению ее размеров к 10 дню жизни, рекомендуется пункционное удаление гематомы. Место пункции (у основания гематомы) выбривается, а пункция производится толстой иглой Дюфо. Надавливая на гематому от периферии к игле, добиваются полного ее опорожнения. После извлечения иглы накладывается асептическая давящая повязка на 2-3 дня. Повторная пункция требуется крайне редко. При наличии повреждений кожных покровов в области ПНГ, ее опорожнение необходимо проводить в течение первых двух суток после рождения в связи с риском развития инфекции (инфицирования кефалогематомы, остеомиелита, менингоэце-фалита, абсцесса мозга и пр.)- Техника операции не отличается от таковой при удалении подапо-невротических гематом (см. выше).
Нагноение ПНГ может протекать бессимптомно. В случае выявления при пункции ПНГ гноя, ее полость вскрывается и дренируется.
Спорным остается вопрос о тактике лечения ос-сифицированных ПНГ. Обсуждая вопрос о целесообразности операции необходимо учитывать следующие факты: а) оссифицированная ПНГ имеет только косметическое значение; б) ранняя операция таит в себе потенциальную опасность дополнительного повреждения мозга, уже пострадавшего интранатально (т.к. кеф ал о гематома является убедительным маркером механической травмы);
^
Родовая травма головы
в) с ростом черепа к возрасту 5-7 лет в подавляющем большинстве случаев асимметрия черепа практически исчезает, даже в случаях выраженных изменений в неонатальном периоде. Поэтому, мы считаем, что операция оправдана только тем новорожденным, у которых гематомы сопровождаются грубым косметическим дефектом (распространение на лицевую часть головы и/или очень большие ее размеры - «обезображивающие» кефалогематомы), а в неврологическом статусе отсутствуют признаки интранатальных церебральных повреждений. Операция заключается в поднадкостничном иссечении наружной оссифицированной стенки гематомы.
26.6.2. Повреждения черепа
К повреждениям черепа относятся выраженная интранатальная и/или длительная постнатальная деформация черепа, а также переломы костей черепа. Первые два вида повреждений специальному лечению не подлежат, но эти проявления указывают на значимость воздействия механических сил в родах и возможность повреждения основных внутричерепных дубликатур ТМО (фалькса или намета мозжечка). Признаки выраженной деформации головы требуют проведения обследования для исключения внутричерепных повреждений.
^ Переломы черепа сейчас встречаются весьма редко. Причины переломов - применение акушерских щипцов, давление на голову плода костных выступов крестца или лобковой кости матери (деформация таза роженицы). При этом переломы костей черепа могут возникать задолго до родов. Линейные переломы возникают обычно в области лобной или теменной костей и сами по себе не требуют специфического лечения. Большинство вдавленных переломов характеризуются отсутствием нарушения целостности кости, а отмечается лишь вдавление внутренней и наружной костных пластин (перелом без перелома). Такие повреждения называются переломами по типу «теннисного мячика».
Вдавленные переломы могут маскироваться обширным родовым отеком или кефалогематомой. В этих случаях необходимо провести УС или КТ для уточнения характера структурных повреждений. Классические импрессионные и депрессионные вдавленные переломы встречаются значительно реже и возникают вследствие наложения акушерских щипцов.
Вопрос о тактике лечения вдавленных переломов индивидуален. С одной стороны, вдавления имеют тенденцию к спонтанной репозиции, а с
Другой, длительное локальное давление может привести к очаговым дистрофическим изменениям мозга. Поэтому, хирургическая репозиция рекомендуется в следующих случаях: а) глубина вдавления 5 мм и более; б) отсутствие тенденции к спонтанной репозиции вдавления; в) наличие неврологического дефицита, обусловленного вдавленным переломом.
Отсутствие неврологических расстройств позволяет провести операцию в плановом порядке. При классических вдавленных переломах осуществляется подковообразный разрез мягких тканей, отступя на 1 см от края перелома. Рядом с ним формируется небольших размеров дефект кости, через который специальным инструментом отслаивается ТМО от внутренней поверхности кости на протяжении всего перелома и на 0,5 см вокруг него. По границе отслоенной ТМО ножницами вырезается фрагмент кости, таким образом, чтобы вдавленный перелом был в центре этого фрагмента. Костный лоскут приподнимается, не повреждая основание лоскута надкостницы, и после восстановления его естественной формы, помещается на место и фиксируется 3-мя костными швами.
При значительных переломах по типу «теннисного мячика» и отсутствии тенденции к спонтанной репозиции оптимальные сроки операции - возраст 7-10 дней. Рядом с вдавлением производится разрез мягких тканей головы около 1 см и формируется отверстие в кости (10x4 мм), через которое эпидурально к центру вдавления подводится инструмент. Приподнимая внутричерепной край этого инструмента осуществляется репозиция вдавленной части кости.
Обе эти операции можно провести используя также чрезшовный или чрезродничковый доступ. Они более предпочтительны в случаях, когда вдавления близко расположены к этим образованиям.
Возможные неврологические и поведенческие расстройства у детей, имевших вдавленные переломы черепа, определяются сопутствующими травматическими или гипоксическими повреждениями мозга, больше чем самим вдавлением.
^ 26.6.3. Внутричерепные кровоизлияния
Внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) представляют собой наиболее опасную группу интранатальных повреждений. Безусловно, далеко не все из них непосредственно связаны с механической травмой. Но в подавляющем большинстве случаев они возникают во время родов и часто сочетаются с дру-
^
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
гими признаками РТГ, значительно отягощая ее течение. Соотношение травматических и нетравма-тичсских ВЧК у новорожденных составляет 1:10 . Используемая нами классификация ВЧК в зависимости от локализации геморрагии и источника кровотечения приведена в табл. 26-4.
^ Таблица 26 -4
Типы внутричерепных кровоизлияний и источники кровотечения
Тип ВЧК | Расположение источника кровотечения |
Поднадкостнично-эпидуральные | Дишюэтические вены в области перелома костей черепа |
Эпидуральные | Эпидуральные сосуды, сосуды ТМО и диплоэ |
Субдуральные | Мостовые вены, венозные синусы |
Субарахноидальные | Первичные - субарахпоидальные сосуды. Вторичные - кровь из желудочков мозга |
Внутрижелудочковые | Терминальный матрикс, сосудистые сплетения, внутримозговые гематомы с прорывом в желудочки мозга |
Внутримозговые | Внутримозговые сосуды, сосудистные мальформации |
Внутримозжечковые | Внутримозжечковые сосуды |
Эпидуралъно-поднадкостничные, эпи- и субдуральные гематомы, а также кровоизлияния в вещество мозга носят травматический характер, в то же время САК, интравентрикулярные и мелкоточечные паренхиматозные геморрагии преимущественно гипоксически-ишемического происхождения.
При переломах черепа у новорожденных возможно кровотечение не только под надкостницу, но и в полость черепа (в эпидуральное пространство). При этом формируются поднадкостнично-эпидуралъ- ные гематомы. Их клинические проявления индивидуальны - от бессимптомного течения, до быстрого нарастания явлений декомпенсации со снижением гемоглобина, повышением ВЧД, а также появлением признаков диффузного или очагового повреждения мозга. Своевременная диагностика таких гематом среди массы младенцев с кефалоге-матомами имеет особое значение, так как обеспечивает возможность выбора индивидуальной лечебной тактики. Основа диагностики - УС-скрининг всем новорожденным с кефалогематомами. При этом выявляется увеличение расстояния между изображениями кожи и кости (поднадкостничный компонент гематомы), а также между костью и ТМО (эпидуральный компонент) (рис. 26-2Б). Оценка динамики клинических проявлений и структурного внутричерепного состояния (УС-мо-ниторинг) позволяет уточнить тактику лечения. При
Клинически компенсированном состоянии новорожденного, незначительном объеме эпидурального компонента гематомы с отсутствием признаков компрессии среднего мозга, осуществляется консервативное лечение до 10 дня жизни. Если к этому времени кефалогематома не уменьшилась, производится ее пункция и продолжается УС-монито-ринг. Чаще всего отмечается постепенное уменьшение размеров эпидуральной части гематомы и она исчезает в течение 1-2 мес. без каких-либо видимых последствий. При наличии признаков компрессии мозга и/или отсутствии тенденции к уменьшению гематомы показана ее пункция. Оптимальные сроки для эпидуральной пункции - 15-20 день жизни новорожденного, обычно к этому сроку возникает разжижение гематомы и она может быть полностью удалена пункционным методом. На разжижение гематомы указывают УС-признаки анэхогенности ее содержимого. Перед пункцией осуществляется УС-ориентация с нанесением контуров гематомы на кожу головы с выбором оптимального места чрезкостной пункции, а полнота опорожнения гематомы контролируется при УС-мониторинге с расположением УС-датчика в височной точке на противоположной от гематомы стороне.
При быстром нарастании клинических проявлений рекомендуется срочная операция - чрезшов-ная краниоэктомия с удалением сгустков крови и подшиванием твердой мозговой оболочки к апоневрозу у краев костного дефекта.
^ Эпидуральные гематомы (ЭДГ) - это скопление крови между костью и твердой мозговой оболочкой. В последние годы эти гематомы становятся все более редкими и возникают в результате разрыва средней оболочечной артерии и больших венозных синусов при переломах костей черепа. Причина таких повреждений - чаще всего акушерская травма (щипцовые роды). Отмечается отсроченное развитие симптомов («светлый промежуток» от нескольких часов до нескольких суток) с последующим развитием признаков сдавления головного мозга, который проявляется нарастающим беспокойством с последующим угнетением сознания, вплоть до комы. Нередко наблюдаются гемипарез, анизоко-рия, фокальные или генерализованные судороги, приступы асфиксии и брадикардия. Диагноз уточняется при УС. Типичный УС-синдром включает наличие области измененной эхогенности в зоне, прилежащей к костям свода черепа и имеющей форму двояковыпуклой или плоско выпуклой линзы.
Ее изображение аналогично эпидуральному компоненту поднадкостнично-эпидуральной гематомы
586
^ Родовая травма головы
(рис. 26-2Б). По внутренней границе гематомы выявляется акустический феномен «пограничного усиления» - гиперэхогенная полоска, яркость которой увеличивается по мере того, как гематома становится жидкой. В острой фазе гематома гиперэхогенная, по мере ее разжижения она становится анэхогенной. К косвенным признакам ЭДГ относятся явления отека головного мозга, сдавления мозга и его дислокации. ЭДГ может практически полностью исчезнуть в течение 2-3 мес. без каких-либо резидуальных органических изменений. Лечебная тактика зависит от тяжести клинических проявлений и данных УС-мониторинга. Тактические принципы и приемы такие же, как и при лечении эпидурального компонента поднадкостнично-эпиду-ральных гематом (см. выше). При срочных операциях, которые обычно связаны с обширными гематомами и продолжающимся кровотечением, жизненно важным является учет объема крови потерянной в эпи-дуралъное пространство. Гемотрансфузия должна предшествовать анестезии и краниотомии. Пренебрежение этим фактом может привести к фатальным сердечно-сосудистым нарушениям, развивающимся сразу после подъема костного лоскута . Консервативная терапия включает коррекцию экстрацеребральных нарушений, поддержание витальных функций и применение гемостатических препаратов (см. раздел 26.7).
^ Субдуральной гематомой (СДГ) называется скопление крови между твердой мозговой и арахнои-дальной оболочками головного мозга. Они чаще возникают при быстрых родах или наложении щипцов. В результате замены тяжелых естественных родов на кесарево сечение количество СДГ у доношенных уменьшилось. Однако в последние годы отмечается рост этого вида патологии у недоношенных. По частоте СДГ занимают второе место после САК и составляют 4-11% от всех интракраниальных геморрагии у новорожденных . Источником кровотечения чаще всего являются мостовые вены, идущие от мозга к верхнему продольному синусу, а также повреждения прямого и поперечного синусов, вены Галена или притоков к ним. Возможен отрыв и арахноидальных ворсин, что сопровождается истечением в полость гематомы крови и ЦСЖ. Поэтому для обозначения таких патологических состояний больше подходит термин «субдуральнос скопление».
Различают острые, подострые и хронические СДГ. В течение первых двух дней жизни новорожденного гематома острая, затем до 2 недель она подострая, далее, отмечаются признаки формирования капсулы, что является основным признаком хронической гематомы.
По расположению выделяются следующие виды СДГ: а) супратенториальные (конвекситальные, базальные, конвекситально-базальные); б) субтенториальные; в) супра-субтенториальные гематомы.
Важными особенностями супратенториальных СДГ у новорожденных является частая их двусторонняя локализация, распространение в межполу-шарную щель и нередкая разобщенность правой и левой камер гематомы. Отмечается преимущественно жидкая консистенция конвекситальных супратенториальных гематом, в то время как базальные и субтенториальные гематомы обычно имеют вид сгустков.
Типичных клинических проявлений при СДГ нет. Первоначально состояние новорожденных не вызывает беспокойства, однако спустя несколько дней они становятся сонливыми, апатичными или раздражительными. Выявляется напряжение большого родничка, анемия, иногда нистагм, нарушение функций глазодвигательных нервов и бради-кардия. При больших СДГ возможно стремительное развитие заболевания с шоком и комой. Однако у большинства детей СДГ вообще не имеют каких-либо клинических проявлений.
СДГ в задней черепной ямке возникают очень редко, и их клиника напоминает интрацеребеллярные геморрагии - состояние новорожденного тяжелое с момента рождения, быстро нарастают симптомы сдавления ствола мозга и расстройства витальных функций.
Хроническая СДГ формирует капсулу и постепенно увеличивается, приводя к дислокации. Кроме этого длительное давление на мозг может привести к локальной атрофии и формированию эпилептического очага, а сдавление путей оттока ЦСЖ - к постгеморрагической гидроцефалии.
Основа диагностики СДГ - УС-скрининг. Сканирование выявляет в основном те же признаки, что и при ЭДГ. Однако зона измененной плотности имеет серповидную форму и не ограничена пределами одной кости (рис. 26-2В). Анализ УС-изобра-жения позволяет уточнить локализацию оболочеч-ного скопления и предположить состояние его содержимого. Диагностическая субдуральная пункция допустима только при стремительном развитии клиники и невозможности УС или КТ.
Консервативному лечению подлежат новорожденные с небольшими бессимптомно текущими СДГ. При наличии клинических проявлений необходимо дифференцировать связана ли эта клиника с гематомой или является проявлением другой патологии (например, ПВЛ). В этих случаях после операции состояние новорожденного может даже ухуд-
^
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
шиться в связи с дополнительной операционной травмой.
Хирургическое лечение включает пунклионный метод, длительное наружное дренирование субду-рального пространства, подкожную имплантацию резервуаров Ommaya с возможностью чрезкожных многократных пункций резервуара и эвакуации содержимого полости гематомы, а также краниотомию. В последние годы мы стали использовать длительное субдурально-субгалеалъное дренирование.
Место субдуральной пункции определяется локализацией гематомы и уточняется с учетом данных УС. Используются следующие стандартные точки: а) передняя - точка пересечения коронарного шва и линии параллельной сагиттальному шву и проходящей через середину надбровной дуги (чрезрод-ничковая или чрезшовная пункция в зависимости от размеров большого родничка); б) задняя точка - в промежутке между затылочной и теменной костями на 2 см выше затылочного бугра; в) нижняя точка - через чешую затылочной кости на 2 см ниже и на 2 см кнаружи от затылочного бугра; г) боковая точка - на 2 см выше наружного слухового прохода. Для чрезродничковых и чрезшов-ных пункций используются люмбальные иглы, а для чрезкостных - иглы, применяемые для введения перидурального катетера. После пункции и извлечения мандрена из иглы вытекает жидкая измененная кровь, которая не сворачивается в пробирке. Нельзя аспирировать содержимое гематомы шприцом. Удаляется не более 15 мл содержимого гематомы. При выведении больших объемов возможно ухудшение состояния новорожденного или возобновление геморрагии. Если при УС-монито-ринге выявляются признаки остаточной гематомы значительных размеров или рецидива скопления осуществляют повторные пункции до уменьшения диастаза кость мозг до 3 мм. Отсутствие эффекта после трех субдуральных пункций делает целесообразным установку резервуара Ommaya с повторными его пункциями и выведением 15-20 мл содержимого гематомы. После расправления мозга резервуар удаляется. Применение вместо резервуара Ommaya наружного длительного дренирования менее предпочтительно из-за значительных затруднений ухода за новорожденным, риска инфицирования и пневмоцефалии. Недостатками резервуаров Ommaya является необходимость повторной операции для его удаления.
Пункционную технологию целесообразно применять также при обширных и быстро нарастающих СДГ вследствие разрыва крупных венозных
Коллекторов. Попытка их одномоментного удаления приводит к «перекачиванию крови из русла в пробирку». В этих случаях целесообразно проведение повторных субдуральных пункций с эвакуацией не более 30-40 мл крови.
Необходимо учитывать, что при многократных пункциях с эвакуацией значительных объемов жидкости ребенок нуждается в заместительной трансфузии консервированной крови, плазмы и белковых кровезаменителей.
При невозможности пункционного удаления гематомы из-за плотных сгустков крови, осуществляется линейная краниоэктомия. В случаях кон-векситальных скоплений разрез кожи производится над коронарным швом парасагиттально (на 3 см латеральнее средней линии головы), длина разреза около 3 см. При базально-височно-затылочной локализации гематомы, доступ осуществляется через разрез над ламбдовидным швом (начало его на 3 см латеральнее срединной линии и конец на 2 см выше наружного затылочного бугра). В дальнейшем рассекается надкостница, соединительнотканная перемычка между краями костей в области шва и спаянная с ней ТМО, поднадкостнично резецируется край кости вдоль шва с формированием окна размерами 1 Х 2 см. После вскрытия ТМО и спонтанного истечения измененной крови, через катетер струей физиологического раствора вымываются сгустки крови из полости гематомы. Если эти мероприятия оказываются неэффективными, осуществляется лоскутная краниотомия. При гематоме ЗЧЯ производится парамедианный разрез с небольшой поднадкостничной резекцией чешуи затылочной кости.
Тяжелое состояние и большие размеры гематом требуют проведения операции сразу после уточнения диагноза.
При небольших СДГ, отсутствии клинических проявлений и УС-признаков дислокации мозга целесообразна выжидательная тактика с клинико-сонографическим мониторингом.
Медикаментозная терапия, в основном, заключается в применении гемостатических препаратов, а также проведении мероприятий, направленных на поддержание витальных функций (см. раздел 26.7).
Исход зависит от своевременности хирургического вмешательства и может быть благоприятным даже при обширных СДГ, однако летальность колеблется от 20 до 50%, а у "/ 2 выживших новорожденных в отдаленном периоде РТГ имеются неврологические расстройства, особенно тогда, когда СДГ была проявлением сочетанного церебрального повреждения.
^
Родовая травма головы
Субарахноидальные кровоизлияния (САК) являются наиболее типичными внутричерепными ге-моррагиями у новорожденных и характеризуются наличием крови между арахноидальной и мягкой мозговыми оболочками. Большинство случаев САК не связаны с родовой травмой и возникают вследствие гипоксии и метаболических расстройств. Не исключается механизм геморрагии путем диапеде-за, без непосредственного повреждения сосуда.
Различаются первичные и вторичные САК. При первичных геморрагиях кровь в субарахноидальное пространство попадает из поврежденных сосудов мягкой мозговой оболочки или вен, расположенных в субарахноидальном пространстве. Вторичные САК развиваются на фоне ВЖК, когда кровь из желудочков мозга с током ЦСЖ распространяется в субарахноидальные пространства. Иногда САК преимущественно располагаются в определенных зонах, сопровождаясь даже масс-эффектом (например, субарахноидальная гематома боковой щели мозга). Наибольшую опасность представляют массивные САК с тампонадой базалъных цистерн, что сопровождается быстро прогрессирующей внутренней гидроцефалией.
Следует выделить три клинических варианта САК у новорожденных: 1) минимальные проявления при небольших САК (срыгивания, легкий тремор, повышение сухожильных рефлексов); 2) появление судорожных припадков на 2-3 сутки жизни; припадки генерализованные или мультифокальные, в промежутках между ними обычно состояние ребенка вполне удовлетворительное; 3) при массивных САК - катастрофическое течение и определяется сочетанием САК с другими повреждениями мозга. Менингеальный и гипертензионный синдромы возникают сразу после рождения или через несколько дней. Ригидность мышц затылка наблюдается у У 3 новорожденных, появляясь в промежуток от нескольких часов до 2-3 дней после рождения. Гипертермия также возникает не всегда и нередко только на 3-4 день. Большие фокальные САК могут вызывать симптомы аналогичные субдуральной гематоме (шок, кома) или сопровождаться очаговыми симптомами.
В диагностике САК методы нейроизображения (УС, КТ и МРТ) имеют лишь косвенное значение и могут быть эффективными только при значительных геморрагиях. Основное значение в выявлении данного вида патологии сохраняет люмбальная пункция (ЛП). Необходимо тщательно соблюдать правила ее проведения (в т.ч. использовать только специальные иглы с мандреном). В противном случае риск ошибочного диагноза САК очень высок,
Поскольку при травмировании гипертрофированного у новорожденных перидурального венозного сплетения из иглы будет вытекать одновременно ЦСЖ и кровь.
Только на основании наличия крови в ЦСЖ нельзя говорить о первичности или вторичности САК. Основные ликворологические признаки САК следующие: а) сохранение розовой окраски ЦСЖ после центрифугирования, проведенного сразу после пункции; б) наличие большого количества эритроцитов на стадии разрушения в ксантохром-ной ЦСЖ; в) положительная бензидиновая реакция с ЦСЖ при условии проведения реакции сразу после пункции; г) значительное увеличение белка в ЦСЖ с большой примесью эритроцитов, особенно если среди них есть клетки на разных стадиях разрушения; д) плеоцитоз превышающий 100 клеток в I мм 3 в ксантохромной жидкости, особенно в сочетании с повышенным содержанием белка.
Наблюдаются случаи, когда при ЛП в первые сутки после рождения крови в ЦСЖ не обнаруживается, тем не менее, на секции констатируется САК. Из этого факта следует сделать вывод, что кровь в спинальные пространства может попадать не сразу после геморрагии. Поэтому при подозрении на САК и негативной первой ЛП, оправдано проведение повторной пункции на 2-3 день жизни.
При массивных геморрагиях кроме гемостати-ческого и посиндромного лечения важное значение придается повторным ЛП. Мнение о том, что кровь в субарахноидальных пространствах не образует сгустков ошибочно. При САК имеются жидкая кровь и сгустки, это приводит к повышению сопротивления оттоку ЦСЖ, развивается гипертензионный синдром. В этих условиях основная цель ЛП - уменьшение выраженности гипертензион-ного синдрома. При этом надо учитывать, что большинство эритроцитов из субарахноидального пространства возвращается вновь в сосудистое русло. Однако часть из них распадается, а продукты распада крови токсически влияют на мозг и его оболочки, вызывая реактивные в них изменения (фиброз) и постгеморрагическую гидроцефалию. Поэтому вторая задача ЛП - выведение из ЦСЖ эритроцитов и продуктов их распада. Количество пункций, их частота и объем выводимой ЦСЖ строго индивидуальны. Они определяются динамикой ширины желудочков и субарахноидальных пространств на фоне проведения повторных ЛП. Эти данные получаются во время УС-мониторинга.
Безопасным считается выведение ЦСЖ до снижения давления на 1 / 3 от исходного, что составля-
^
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
ет в среднем около 5-10 мл ЦСЖ. Обычно ЛП повторяются через 1 день и достаточным бывает проведение от 2 до 5 пункций.
Особое внимание заслуживают случаи, когда из иглы выделяется кровь не сворачивающаяся в пробирке. Это указывает на наличие внутрижел уд очкового кровоизлияния и требует соответствующего изменения диагностической и лечебной тактики (см. раздел «Внутрижелудочковые кровоизлияния»).
Терапевтическая тактика при САК включает в себя гемостатическую и мембран стабилизирующую терапию, коррекцию гемодинамических и метаболических нарушений, а также симптоматическую проти во судорожную терапию.
Прогноз при первичном и незначительном САК обычно благоприятный, даже если у младенца были судороги. Постгеморрагическая гидроцефалия в этих случаях развивается редко.
^ Внутримозговые кровоизлияния (ВМК) относительно редки, располагаются в белом веществе полушарий, подкорковых узлах и чаще возникают вследствие нарушения оттока венозной крови по вене Галена . Обычно ВМК имеют небольшие размеры, но возможно формирование и очень больших по объему гематом. Нередко возникают незначительные геморрагии по типу геморрагического пропитывания в толще мозжечка и ствола. Их причина - смещение в родах нижнего края чешуи затылочной кости внутрь черепа. Истинное значение РТГ в происхождении ВМК еще не установлено и нередко их первопричиной являются коагу-лопатии новорожденных, резус несовместимость и дефицит специфических свертывающих факторов. Возможно развитие ВМК в зону инфаркта, из патологически измененных сосудов внутримозго-вой опухоли или сосудистых мальформаций. ВМК могут прорываться в желудочки мозга и в субарах-ноидальное пространство. В таких случаях невозможно решить, где возникло, куда и как распространялось кровоизлияние. При гематомах в области зрительного бугра, кроме указанных причин, возможно внутримозговое распространение крови из зоны терминального матрикса. Это редкая форма геморрагии и обычно возникает у очень незрелых новорожденных.
Неврологические проявления ВМК могут быть минимальными или характеризоваться бурным нарастанием витальных расстройств. Основные клинические симптомы - это признаки нарастающей внутричерепной гипертензии, наличие фокальных или генарализованных судорожных припадков и анемия. При мелкоточечных ВМК клинические проявления обычно нетипичны (вялость, срыги-
Вания, мышечная дистония и пр.). Особенности клинических проявлений определяются источником кровотечения (венозное или артериальное), локализацией и размерами гематомы. При обширных гематомах состояние новорожденного тяжелое, взгляд безучастный, характерна диффузная мышечная гипотония, гипо- или арефлексия. Возможны тенденция к мидриазу (иногда с анизокорией), косоглазие, горизонтальный и вертикальный нистагм, «плавающие» движения глазных яблок, нарушение сосания и глотания.
Диагностика основана на применении УС, выявляющей типичный синдром (рис. 26-2Г), который включает в себя: а) локальные нарушения эхо-архитектоники мозга в виде наличия гомогенного очага высокой плотности; б) масс-эффект, по выраженности соответствующий размерам очага патологической плотности; в) типичную эволюцию внутримозгового сгустка крови.
При больших гематомах показана лоскутная краниотомия и удаление ВМК. Небольшие по размерам ВМГ подлежат УС-мониторингу и консервативному лечению, включающему гемостатические средства и посиндромную терапию. Приблизительно У 3 пациентов с обширными ВМК умирает, а еще у "/, формируется выраженный неврологический дефицит.
В связи с относительно слабой васкуляризацией мозжечка обширные родовые внутримозжечковые кровоизлияния возникают редко и локализуются в основном в мозжечковой коре или субэпендимар-ном слое крыши IV-ro желудочка. Необходимо помнить о возможности возникновения гематом этой локализации у недоношенных при тугом бинтовании головы, а также длительном и интенсивном давлении ремешка дыхательной маски для проведения дыхания с положительным давлением на выдохе. Оба эти фактора могут приводить к смещению затылочной кости внутрь, сдавлению верхнего сагиттального синуса и, как следствие, к венозным инфарктам мозжечка и вторичным кровоизлиянием в зону инфарктов .
Клиническая картина внутримозжечковых кровоизлияний характеризуется возникновением апноэ в течение первых 24 часов жизни, выбуханием большого родничка, брадикардией, нистагмом и падением гематокрита. УС выявляет нарушение эхо-архитектоники задней черепной ямки и признаки затруднения оттока ЦСЖ по четвертому желудочку. Однако, по данным УС, часто невозможно отличить гематому от инфаркта, поэтому наилучшим методом диагностики таких гематом является КТ. Течение этого вида геморрагии обычно катастро-
^
Родовая травма головы
фическое и только срочная операция может спасти жизнь младенца. Хирургическое вмешательство заключается в проведении парамедианного разреза кожи над чешуей затылочной кости, поднадко-стничной частичной ее резекции с последующей пункцией гематомы. Если ее не удается удалить пункционно, осуществляется церебеллотомия и удаляются сгустки крови. Для определения направления пункции, глубины залегания и консистенции гематомы, а также полноты ее удаления целесообразно использовать интраоперационную УС-нави-гацию и УС-мониторинг. При стабильном состоянии новорожденного возможна и консервативная терапия, однако, при этом имеется высокий риск формирования постгеморрагической гидроцефалии.
Одной из самых больших проблем в неонатоло-гии являются виутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК). Этим термином объединяется группа геморрагии у новорожденных, совершенно разных по причинам их возникновения, источникам кровотечения, локализации и распространенности геморрагии. Причем крови в желудочках при некоторых видах данной патологии может и не быть (например, субэпендимальные кровоизлияния или геморрагии в толщу сосудистого сплетения). Объединяет все эти геморрагии только то, что во всех случаях источником кровотечения являются сосуды расположенные в перивентрикулярной зоне и имеется очень высокий риск прорыва гематомы в полость боковых желудочков мозга. Поэтому, для обозначения данного вида патологии мы считаем более корректным использование термина «перивентри-кулярные кровоизлияния» (ПВК), который и будет использоваться нами в дальнейшем. Внутрижелудоч-ковые кровоизлияния являются лишь вариантом ПВК, при котором кровъ из перивентрикулярного пространства проникает в желудочки головного мозга.
Частота ПВК у недоношенных новорожденных с весом менее 1500 гр. составляет около 50% и нарастает со снижением гестационного возраста. У доношенных новорожденных этот вид патологии встречается значительно реже (около 5%) .
В настоящее время большинство авторов считает, что ПВК возникают в результате асфиксии . Вместе с тем, некоторые ведущие неврологи по-прежнему рассматривают этот вид патологии как вариант внутричерепной родовой травмы .
Бесспорно, что чрезмерное сдавленис головы плода в родах способствует затруднению венозного оттока из полости черепа, переполнению и перерастяжению вен. Только этого уже вполне доста-
Точно для разрыва сосудов в местах, где их стенка наиболее тонкая. Именно таким местом у недоношенных новорожденных являются сосуды в области терминального матрикса. Потенциальный риск разрыва этих сосудов в родах значительно повышается в случаях дополнительных повреждений, увеличивающих хрупкость сосудистой стенки (например, при васкулитах вследствие внутриутробных инфекций, внутриутробной асфиксии и пр.).
В родах чаще всего возникают лишь незначительные геморрагии в перивентрикулярной зоне. Поскольку для этих областей характерна временная высокая фибринолитическая активность, условия для качественного гемостаза затруднены и долго объем гематомы определяется равновесием между давлением в разорвавшейся вене и давлением в полости сформировавшейся субэпендимальной гематомы. Верхней ее стенкой является тонкая эпендима, перс растянутая в области гематомы. В этих условиях любой эпизод повышения венозного давления может привести к нарушению зыбкого равновесия давлений, увеличению объема гематомы, еще большему перерастяжению эпендимы, ее разрыву с проникновением крови в просвет желудочков мозга. Тем более, что прочность эпендимы в истонченной части постепенно уменьшается в связи с ишемическими изменениями в ней. Именно прорыв крови в желудочки является той катастрофой, которая приводит к появлению неврологических расстройств у новорожденных и определяет прогноз. Это происходит обычно в течение 1-ой недели жизни (чаще всего в первые три дня). Причины внезапного подъема венозного давления в полости черепа самые разнообразные, например, пневма- торакс, острая блокада эндотрахеальной трубки, быстрое и большое по объему переливание гипертонических растворов, судорожные припадки, а также повышение центрального венозного давления при искусственной вентиляции легких. Большое значение придается респираторному дистресс-синдрому и осложнениям, связанным с ним. К провоцирующим факторам должны быть отнесены также сильный плач, натуживание, метеоризм и пр.
Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация L. Papile, опубликованная в 1978 году . Однако появление неонатальной неврологии и нейрохирургии потребовало более подробной характеристики ПВК. С этой целью была разработана расширенная классификация , уточняющая общепринятые классификационные подразделения. Эта классификация и особенности УС-изображения отдельных вариантов ПВК приведены в табл. 26-5.
591
^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Классификация и особенности УС-изображения перивентрикулярных кровоизлияний в остром периоде
Таблица 26-5
Степень ПВК | ^ Особенности УС-изображения |
|
I* | А | Гиперэхогенная зона в перивентрикулярной области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), не деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния |
В | Гиперэхогенная зона в перивентрикулярпой области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния (размеры свертка до 5 мм) |
|
С | Гиперэхогенная зона в перивентрикулярной области (субэпендимально или в сосудистом сплетении), значительно деформирующая естественный контур структур мозга в области кровоизлияния (размеры свертка более 5 мм) |
|
П* | А | В просвете желудочков мозга только жидкая кровь, свертков крови нет |
В | При сканировании в плоскости S выявляется сверток крови, частично заполняющий нерасширенный боковой желудочек |
|
С | При сканировании в плоскости S выявляется сверток крови, полностью заполняющий нерасширенный боковой желудочек (УС-фсномен слепка желудочка) |
|
III* | А | Весь боковой желудочек заполнен сгустком крови и расширен до 20 мм |
В | Весь боковой желудочек заполнен свертком крови и расширен до 30 мм |
|
С | Весь боковой желудочек заполнен свертком крови и его ширина более 30 мм |
|
IV* | А | Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка до 20 мм) |
В | Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка от 20 до 30 мм) |
|
С | Сверток крови полностью заполняет значительно расширенный боковой желудочек и частично располагается в ткани мозга (размеры внутримозгового свертка более 30 мм) |
* - с одной или с обеих сторон.
При прорыве крови из желудочков в ткань мозга внутримозговой фрагмент гематомы чаще всего располагается в лобной доле, реже в области хвостатого ядра или в глубине затылочной доли.
Общих типичных клинических проявлений ПВК нет. Неврологическая симптоматика полностью определяется объемом и локализацией геморрагии. ПВК I степени протекают бессимптомно и не дают никаких резидуальных неврологических выпадений. Большинство ПВК II степени сопровождаются разрывом эпендимы и незначительным содержанием жидкой крови в желудочках мозга. Такие варианты ПВК проявляются минимальной неврологической симптоматикой и после ЛП чаще всего трактуются как САК (вторичные САК). Эти варианты, а также случаи с небольшими внутрижелудочковыми сгустками крови обычно не сопровождаются значительным неврологическим дефицитом в отдаленном периоде.
При тяжелых формах ПВК (ПТ и IV степени) типичны два варианта клинической манифестации: катастрофически быстрое угнетение сознания и, реже, скачкообразное развитие симптомов. Выявляются напряженный большой родничок, снижение спонтанной активности, децеребрационная поза, судорожные припадки.
У новорожденных с тяжелыми формами ПВК в 80% наблюдаются перивентрикулярные венозные ге моррагические инфаркты - это обширные, обычно
Односторонние зоны геморрагического некроза, расположенные выше и латеральнее наружного угла бокового желудочка.
Важнейшее значение в течении ПВК и их исходах имеет гидроцефальный синдром. Основная причина его развития - это острая окклюзия путей оттока ЦСЖ вследствие их временной закупорки. При частичной или полной блокаде сгустками крови путей оттока ЦСЖ (например, межжелудочковых отверстий, водопровода мозга и/или базальных цистерн) формируется синдром внутренней гидро
цефалии
(ВГ), сопровождающийся расширением всех отделов желудочков мозга, расположенных выше уровня блокады. Синдром ВГ может развиться уже в первый или второй день после инициальной геморрагии. Он характеризуется медикаментозной резистентностью и прогредиентным течением, что требует проведения хирургических манипуляций (вентрикулярных пункций, наружного вентрику-лярного дренирования, установки подкожных резервуаров и т.д.). При блокаде путей оттока ЦСЖ на уровне арахноидальных ворсин затрудняется резорбция ЦСЖ и формируется синдром наружной
гидроцефалии
(НГ). К временной дисфункции арахноидальных ворсин могут приводить окклюзия их микросгустками крови или реактивные изменения ворсин вследствие токсического воздействия на них крови или продуктов ее распада. Синдром НГ обыч-
^
Родовая травма головы
но сопровождается расширением субарахноидаль-ных пространств в межполушарно-парасагитталь-ной зоне. Признаки гипорезорбции могут появиться уже через 10 дней после геморрагии. Нередко при гидроцефальном синдроме у новорожденных с ПВК имеется сочетание наружной и внутренней гидроцефалии (синдром смешанной гидроцефалии), что приводит к значительному полиморфизму клинической симптоматики.
Инструментальная диагностика ПВК основана на применении УС, позволяющей уточнить наличие, расположение и размеры сгустков крови, степень заполнения кровью желудочковой системы
Головного мозга, выраженность вентрикуломсга-лии, наличие прорыва крови в ткань мозга, а также наличие блокады путей оттока ЦСЖ и состояние аппарата ликворной резорбции (рис. 26-2Д).
Существуют самые разные способы оценки вен-трикуломегалии по данным УС. Самый простой из них был предложен М. Levene с соавт. [ 19] и заключается в измерение ширины бокового желудочка (индекс М. Levene). Этот индекс измеряется при фронтальном сканировании на уровне межжелудочковых отверстий (рис. 26-ЗА) и соответствует расстоянию между верхнемедиальным (3) и верхне-латеральным (4) краями бокового желудочка.
Ушиб надкостницы появляется в результате травмы. При этом возникает сильная боль, которая имеет иногда чересчур интенсивный характер. В некоторых случаях такая травма может привести к потере сознания.
Это объясняется тем, что в надкостнице располагается множество нервных окончаний, которые приводят к возникновению сильной боли. Спустя какое-то время она может исчезать, а через несколько часов появляться снова.
Надкостницы голени отличается следующими симптомами:
- Образуется кровоподтек из-за кровоизлияния травмированных сосудов надкостницы
- Возникает гематома после повреждения крупных сосудов, которая приводит к невозможности нормально расслаблять и сокращать мышцы
- Больному не удается нормально опираться на конечность
- На месте удара возникает припухлость и отек
Гематома под кожей постепенно меняется в цвете. Сначала она красная, затем зеленая, а потом становится желтой. Срок таких изменений составляет примерно неделю. Гематома может располагаться в ткани мышц или в неглубоких слоях кожи. Если такое образование появилось на поверхности ноги, то его видно сразу, а глубокие возникают постепенно, спустя один-три дня.
Если болевые ощущения не исчезают после удара на протяжении часа, следует немедленно отвезти пострадавшего в медучереждение. Такая травма может свидетельствовать о том, что больного треснула кость или появился закрытый .
Первая помощь
В качестве первой помощи при ушибе надкостницы пострадавшему обездвиживают голень, затем фиксируют малую и большую берцовую кость, используя шину из материалов, которые есть под рукой. При доставке в травмопункт больной должен обязательно находиться в положении лежа (лучше всего доставлять его в медучреждение не изменяя положение ноги).
Если пострадала целостность кожных покровов и у больного появилась рана, необходимо провести антисептическую обработку. При не слишком глубокой ране можно воспользоваться спиртом, йодом, фукорцином, или зеленкой. Если повредился жировой подкожный слой, лучше всего применять более щадящие средства, чтобы не усугублять травму: хлоргексидин, Микосист или .
Ни в коем случае нельзя применять теплые примочки и компрессы, а также разогревающие мази.
Лучше всего воздействовать на повреждение холодом:
- Пищевым льдом, завернутым в полиэтилен
- Пакетом со снегом (он должен быть чистым)
- Бутылкой, наполненной ледяной водой
Прикладывание холода — первая помощь при ушибе
При этом ледяной не должен напрямую соприкасаться с кожными покровами. Специалисты рекомендуют обернуть холодное средство полотенцем. От холода сужаются сосуды, болевые ощущения ослабевают и травмированное место становится менее чувствительным. Для того, чтобы создать отток крови от поврежденного участка, можно приподнять голень с помощью стула, одеял или подушек.
Если в травмпункте исключили перелом, дома можно продолжать прикладывать лед. При этом следует делать получасовой перерыв. Кроме того, если есть ушиб надкостницы прикладывать холод следует не более 20 минут за раз.
Через три дня можно производить согревающие манипуляции, которые помогут рассосаться гематоме. Для этого используют теплую грелку, противовоспалительные и разогревающие мази, теплую ванну для ног, и компресс на спирту.
Допускается нанесение сетки из йода, которую проводят по икроножной мышце и передней части голени. Раствор для нанесения готовится по следующей схеме: (5%) разбавляется спиртом или водкой в пропорции 50 на 50. В последующие дни пострадавший должен соблюдать постельный режим. Также нельзя перегружать конечность.
Лечение ушиба
В качестве основного лечения специалист в медучреждении, как правило, выписывает противовоспалительные средства на основе растительных компонентов, ибупрофена или гепарина. Помимо этого, он может назначить мази Финалгон, Троксевазин и т.д.
При недостаточном соблюдении гигиенических правил пациентом, в рану на надкостнице может попасть стрептококковая или стафилококковая инфекция, что приведет к гнойному воспалительному процессу – флегмоне, без четких очертаний. Это образование может перейти на саму надкостницу, связки, суставы и кость.
Воспалительный процесс в ушибленной конечности отличается следующими признаками:
- Повышенным уровнем
- Тошнотой и головными болями
- Покраснением, болевыми ощущениями и сильным отеком на пораженном участке голени
При значительном повышении температуры нужно обязательно обратиться к врачу. У некоторых пациентов может появиться периостит – воспалительный процесс в надкостнице, сопровождающийся не только высокой температурой, но и пульсацией в голени.
При возникновении периостатита или флегмоны проводится противовоспалительная и антибактериальная терапия в медицинском учреждении. Если не вылечить заболевание вовремя, такое состояние может перерасти в сепсис. В некоторых случаях это заканчивается летальным исходом. Для того, чтобы этого не случилось необходимо тщательно санировать раневую поверхность.
Некоторые ситуации могут требовать повторного обращения к врачу:
- Повышенная температура
- Ощущение жжения или жара на поврежденной области
- Гематома не меняется в размерах на протяжении трех суток
- Сильные болевые ощущения сохраняются в ушибленной голени больше четырех дней
- В ране появился гной, она не затягивается и мокнет
- На поверхности голени образовались гнойнички или
- Стопа затекает или немеет, ее чувствительность становится меньше
В последнем перечисленном случае высока вероятность того, что у пострадавшего повредились нервные окончания из-за ушиба мягких тканей. В этом случае специалист корректирует курс лечения. В дальнейшем, чтобы таких травм больше не появлялось, больному рекомендуется носить нескользящую удобную обувь, а также хорошо разминаться перед спортивными тренировками.
На видео — полезные советы:
Понравилось? Лайкни и сохрани у себя на страничке!
Смотрите также:
18460 0
Особенности повреждения мягких тканей головы определяются направлением и силой механического воздействия, а также площадью контакта между ранящим предметом и покровами головы. Мягкие ткани головы содержат несколько слоев: — кожу (Skin), слой плотной соединительной ткани (textus Cormectivus), апоневроз (Aponeurosis), слой неплотной соединительной ткани (Loose connectiv tissue) и надкостницу (Pericranium). Объединение начальных букв названий этих слоев дает общепринятую аббревиатуру мягких тканей головы — «SCALP». Первые три слоя скальпа плотно приращены друг к другу, а надкостница к наружной поверхности кости.
Тяжесть травмы скальпа, определяется площадью и глубиной повреждения, варьируя в широких пределах — от поверхностных повреждений (ссадин) до обширных ран с отрывом мягких тканей со всей волосистой части головы (скальпированные раны).
Ушибы и ссадины скальпа — наиболее частые повреждения при травме головы, характеризуются отечностью мягких тканей в области удара и/или повреждением дермального слоя кожи. Если последний значительно не поврежден, удаляется грязь и проводится местное лечение. Обширные ссадины лба могут привести к косметическим дефектам. Основное клиническое значение ссадин и ушибов — в определении места удара, именно в этой зоне у детей в подавляющем большинстве случаев располагаются повреждения костей черепа и внутричерепные изменения (гематомы, очаги ушиба).
Гематомы скальпа — ограниченные внечерепные скопления крови, возникающие обычно сразу после травмы и характеризующиеся выпячиванием и синюшностью кожи в области гематомы. Различают гематомы кожи головы, подапоневротические и под надкостничные гематомы.
Гематомы кожи головы представляет собой геморрагический отек участка кожи головы, наблюдаются чаще у новорожденных и возникают в результате ущемления сегмента головы плода в родовом канале (caput saccedaneum, отечная голова). Локализация — свод головы. Отек проходит самостоятельно через несколько дней.
Подапоневротическая гематома — это скопление крови в пространстве между апоневрозом и надкостницей. Учитывая рыхлое соединение этих двух слоев, такие гематомы имеют обычно достаточно большие размеры и распространяются за пределы одной кости. Преимущественная их локализацией в лобно-теменной области. Наибольшая опасность этих гематом связана с синдромом острой кровопотери у младенцев. При обширных гематомах дети госпитализируются. Объем обследования — для контроля значимости кровопотери повторно определяют гемоглобин и гематокрит, проводится краниография и ультрасонография, а при выявлении патологии (переломов костей черепа, травматических внутричерепных повреждений) и необходимости уточнения диагноза — КТ. Хирургическому лечению эти гематомы не подлежат, иногда осуществляется гемотрансфузия.
Под надкостничные гематомы (ПГ) представляют собой скопление крови между надкостницей и костью, причем границы гематомы точно соответствуют краям кости и очень редко распространяются над другой, расположенной рядом костью. Это объясняется тем, что у младенцев между костями черепа (в области швов) надкостница очень плотно приращена к твердой мозговой оболочке и потенциальное поднадкостничное пространство четко ограничено черепными швами, окружающими кость. ПГ встречаются обычно у новорожденных и детей до 1 года, располагаясь преимущественно над теменной и, реже, над лобной костями в виде напряженной припухлости. При неосложненных ПГ младенцы нуждаются обычно только в наблюдении, поскольку гематомы почти всегда рассасываются спонтанно в течение 1—2 мес. В редких случаях по периферии ПГ формируется узкая пластинка петрификации (этап «яичной скорлупы»). В дальнейшем возникает оссификация гематомы с более или менее выраженной асимметрией головы. Спустя 2—5 лет эта асимметрия обычно сглаживается и лишь очень редко возникает необходимость в проведении косметической операции. В некоторых случаях, когда содержимое гематомы становится жидким, и ее объем постепенно уменьшается, по периметру гематомы пальпируется плотный валик, создающий ложное впечатление о наличии вдавленного перелома. Для его исключения проводится рентгенография черепа в 2 проекциях. Однако предпочтение в этих случаях несомненно следует отдавать УС-краниографии.
Необходимо учитывать, что в 10—25% детей с ПГ обнаруживаются переломы черепа, которые могут сопровождаться как экстра, так и интракраниалъным кровотечением, формируя «лоднадкостнично-эпидуральную гематому». Поэтому детям с поднадкостничной гематомой целесообразно провести УС с оценкой внутричерепного состояния и целостности костей черепа в области гематомы.
Вызывает споры необходимость пункционного удаления обширных ПГ, не имеющих тенденции к рассасыванию. Мы предпочитаем их пунктировать после разжижения сгустков крови (на 10—12 день после их возникновения). Такая тактика диктуется риском инфицирования, возникновения резкого утолщения кости (травматический остит) или фиброзного перерождения (фиброзный остит) с постепенным нарастанием локального выпячивания. Особенности техники проведения пункции ПГ изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»),
В подапоневротическом или поднадкостничном пространствах может скапливаться не только кровь, но и ЦСЖ. В этих случаях припухлость не имеет синюшного цвета и появляется не сразу после травмы (как гематома), а обычно спустя 1—3 суток. Это экстракраниальные гигромы, и их наличие указывает на более серьезную травму, сопровождающуюся не только повреждением скальпа и/или кости черепа, но и разрывом твердой и арахноидальной оболочек мозга с истечением ликвора в мягкие ткани головы. Такие дети подлежат госпитализации, обследованию с целью уточнения состояния костей черепа (рентгенография черепа, УС-краниография) и исключения внутричерепных оболочечных скоплений (УС, КТ). В большинстве наблюдений эктракраниальные ликворные скопления исчезают самостоятельно в течение 1—2 недель. В редких случаях необходимо тугое бинтование головы. Наличие линейного перелома с экстракраниальной гигромой требует повторного проведения УС-краниографии для исключения растущего перелома (см. ниже).
Раны скальпа — механические повреждения мягких тканей мозгового черепа, сопровождающиеся нарушениями целостности кожи. Глубина повреждения скальпа имеет важное значение в характеристике травмы (открытая или закрытая). К открытым повреждениям относятся случаи ЧМТ, сопровождающиеся ранами, включающими повреждение апоневроза. Кроме этого, к открытым ЧМТ относятся также случаи, сопровождающиеся ликворе-ей. Открытая травма встречается в 16,5% случаев.
По механизму повреждения раны делятся на: резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, размозженные, укушенные, огнестрельные. По форме — линейные, дырчатые, звездчатые, лоскутные, скальпированные. Следует выделять загрязненные раны (при наличии в ней явно бактериально загрязненных инородных тел) и инфицированные (раны с объективными признаками воспаления).
Особенностью кровоснабжения головы является то, что к ней направляется около 20% сердечного выброса, а сосуды скальпа имеют множество анастомозов. Поэтому кровотечение при ранах скальпа может быть массивным.
Основные задачи при лечении ран скальпа следующие: а) гемостаз; б) оценка состояния костей черепа; в) удаление размозженных участков скальпа; г) ушивание раны без натяжения ее краев; д) антибактериальная терапия; е) профилактика столбняка.
Учитывая обильность кровоснабжения скальпа у детей и их особую чувствительность к кровопотере, необходимо на ранних этапах обеспечить гемостаз (давящая повязка, компрессия краев раны в области кровоточащего сосуда и т.д.). Оптимальным лечением ран является ранняя (в течение первых 24 часов после травмы) первичная хирургическая их обработка с окончательным гемостазом, иссечением некротизированных краев и ушиванием. Б два слоя у детей зашивается рана только в области лба, где кожные швы надо снять как можно раньше. При этом швы на апоневроз накладываются неокрашенным материалом, иначе у младенцев возможно их просвечивание через кожу. Большинство ран обрабатывается под местной анестезией. Для обширных повреждений скальпа используется общая анестезия.
В современных условиях иммунизации у детей в возрасте до 10 лет имеется адекватная защита от столбняка. У более старших детей при загрязненных ранах необходима прививка. Антибиотики назначаются только при загрязненных и укушенных ранах.
Загрязненные раны скальпа требуют рассмотрения вопроса об отсроченном вторичном закрытии. Это укусы, причиненные животными и людьми или загрязненные раны. В этих ситуациях рана многократно обрабатывается в течение 48 часов и после ее достаточного очищения (бактериальный индекс меньше, чем 10 5 в грамме ткани) рана ушивается.
Повреждения скальпа с дефектом тканей требуют мобилизации фрагмента скальпа, несущего волосы. Основные принципы лечения следующие:
При любой мобилизации ткани необходимо учитывать косметические последствия;
При возможности подлежат мобилизации участки скальпа в зоне роста волос;
Кожный лоскут становится мобильным при рассечении скальпа до надкостницы и уложен он должен быть также на надкостницу;
Особенно важным является сохранение хорошего кровообращения в перемещаемом лоскуте (всегда при перемещении большого лоскута он должен содержать крупный сосуд);
Применение электрокоагуляции может привести к повреждению волосяных луковиц и локальному облысению.
Раны с незначительными дефектами скальпа обычно удается без труда закрыть. При более тяжелых повреждениях используются в основном способы растяжения, перемещения и ротации лоскута, а также наращивания ткани.
Растяжение лоскута осуществляется при разрыве ткани с образованием лоскута скальпа. Необходимо приподнять лоскут скальпа и сделать несколько надрезов с внутренней стороны лоскута, рассекая только апоневроз. Производимые разрезы должны быть параллельны основанию лоскута. После таких «внутренних послабляющих разрезов» размеры лоскута могут быть увеличены, что обеспечивает закрытие дефекта.
Перемещение и ротация лоскута осуществляется после формирования послабляющих разрезов параллельно краям раны с одной или обеих ее сторон. После этого осуществляется субгалеальная мобилизация скальпа в области раны и закрытие дефекта с небольшим натяжением краев кожи.
При обширных дефектах скальпа наибольшими возможностями обладает метод наращивания ткани, который совершил революцию в реконструктивной хирургии скальпа. На стороне раны формируется субгалеальный карман и в него помещается силиконовый протез, объем которого постепенно увеличивается. Этот метод обеспечивает получение полнослойного лоскута с хорошей васкуляризацией и волосяным покровом. При такой технике в течение нескольких месяцев нормальный скальп может быть расширен по крайней мере вдвое.
Хирургические вмешательства при больших дефектах скальпа с применением ротации лоскутов, пересадки кожи или метода наращивания ткани проводятся с участием пластических хирургов. Это обеспечивает значительно больший косметический эффект реконструктивной хирургии.
А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин