Непрерывный шов на роговице. Первичная хирургическая обработка прободных ран. Видео: cквозная кератопластика

Шов по пирсу - непрерывный шов, накладывающийся с погружением узла в ране. Наиболее активно применяется в офтальмологии.
Реньше этот вид сопоспавления тканей применялся в офтальмологии во время операции ЭЭК (экстракапсулярной экстракции катаракты) для ушивания разреза на роговице. Он использовался для интраоперационной коррекции имеющегося у пациента астигматизма. Шов по Пирсу в настоящее аремя применяется при ушивании конъюнктивы (например, при операциях по поводу глаукомы, ранений глаза) и при проведении послойной или сквозной кератопластики.

Техника наложения шва.

Шов по Пирсу накладывается обычно нитью с толщиной 9/0 или 10/0 (чаще 10/0). Вкол иглы производится на 2/3 толщины роговицы (ближе к эндотелию) или через всю толщину роговицы. Достоинства шва через всю толщину залючается в большей его надежности, а достоинство шва через треть толщины - меньшая вероятность перетянуть отдельные части роговицы и дать начало развитию индуцированного астигматизма.

Какие операции проводятся при заболеваниях роговицы?

Микрохирургические операции при травмах, язвах и других болезнях роговицы:

1. Оптикореконструктивные операции при травмах и повреждениях роговицы;
2. Первичная хирургическая обработка раны роговицы с наложением швов;
3. Суперфициальная кератэктомия при корнеальном секвестре;
4. Суперфициальная кератэктомия при дегенерации роговицы;
5. Трансплантация донорской роговицы при сквозных дефектах роговицы;
6. Кератопластика при язвах роговицы;
7. Кератопластика при кератоконусе;
8. Кератопластика при ожогах роговицы;
9. Удаление дермоида роговицы и склеры;
10. Удаление инородных тел роговицы.

Что такое оптикореконструктивные операции при травмах и повреждениях роговицы?

Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты у мелких домашних животных. Травмы глаз и их вспомогательных органов могут быть следствием воздействия механических, термических, химических повреждающих факторов, а также лучевых поражений. Роговая оболочка является передней, наиболее выступающей частью наружной оболочки глаза. Как следствие роговица более других оболочек глаза подвержена воздействию механических, химических, физических факторов внешней среды, подвергается постоянным атакам со стороны вирусов, бактерий и простейших. Наиболее частым травматическим поражением глаза являются непроникающие и проникающие ранения роговицы, а также их осложнения в виде язв роговицы, десцеметоцеле.

А) Проникающие ранения роговицы - это разновидность травматического поражения роговицы, при котором травматический агент проникает в полость глазного яблока через роговицу. Все проникающие ранения роговицы целесообразно разделить по сложности на:

• неосложненные прободные ранения роговицы

• рана роговицы с ущемлением радужки

• прободная рана роговицы с повреждением хрусталика

• прободная рана с признаками гнойной инфекции

При большом разнообразии проникающих ранений роговицы методы их диагностики во многом схожи. Существуют абсолютные и относительные признаки прободного ранения роговицы.

Абсолютные

• Наличие зияющей раны роговицы
• Ущемление в ране частично выпавших внутренних оболочек и сред
• Наличие раневого канала в проекции роговичной раны
• Наличие инородного тела или пузырька воздуха в передней камере
• Положительная цветовая проба Зейделя

Относительные

• Аномально мелкая или глубокая передняя камера
• Разрывы радужной оболочки
• Внутриглазные кровоизлияния
• Травматическая катаракта

Диагностика проникающих ранений роговицы должна быть комплексной и включать в себя данные анамнеза, наличие признаков прободного ранения роговицы, ультразвуковое исследование.

Б) Неосложненное прободное ранение роговицы – сквозное травматическое поражение роговицы, при котором интраокулярные структуры не вовлечены в раневой процесс.

Диагностика

• Роговичный синдром
• Изменение глубины передней камеры глаза
• Положительная проба Зейделя

Принципы лечения

• Герметизация раны
• Проведение противомикробной терапии
• Проведение терапии направленной на ускорение регенерации роговицы

Какие методы герметизации роговичных ран существуют?

Методы герметизации роговичной раны:

1. Введение в переднюю камеру аутокрови.

Показания

• Фистулизирующие раны роговицы
• Дефекты роговицы маленького диаметра

Методика операции

• Парацентез роговицы в области лимба
• Введение небольшого количества венозной аутокрови (0,5-0,7 мл) в переднюю камеру глаза
• Придание телу пациента такого положения, чтобы сформировалась гифема в области раны. Продолжительность 30-50 мин.

2. Проведение конъюнктивальной пластики по Кунту

Показания

• Фистулизирующие раны роговицы.
• Дефекты роговицы маленького диаметра, либо резанные линейные раны роговицы
• Возможность закрытия достаточно больших дефектов

Методика операции

• Выкраивание поверхностного лоскута конъюнктивы в нужном квадранте
• При необходимости проведение послабляющих надрезов вблизи свода
• Наложение швов в углах разреза конъюнктивы вблизи лимба

3. Наложение роговичного шва

Показания

• Прободные ранения роговицы, когда не возможна герметизация раны по Кунту.

Методика операции

• Используют монофиламеновую нить 7/0 8/0
• Игла колющая с двумя режущими кромками
• Возможно сшивание раны простыми узловатыми швами, непрерывным или комбинированными швами
• Узловатые швы накладывают на расстоянии 1-1.5 мм друг от друга
• Первыми накладывают швы, восстанавливающие форму роговицы
• Перед затягиванием крайнего роговичного узла в переднюю камеру вводится пузырек стерильного воздуха

В) Раны роговицы с ущемленной радужной оболочкой

Раны роговицы с ущемлением радужной оболочки – сквозные травматические поражения роговицы при которых в раневом канале роговицы ущемлена радужная оболочка.

Диагностика

• Ущемленная радужная оболочка
• Значительный отек роговицы
• Кровоизлияние в переднюю камеру
• Перекорнеальная инъекция сосудов
• Поверхностная васкуляризация роговицы по лимбу

Диагностика
При жизнеспособности радужной оболочки:

• . освобождение от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
• поэтапное погружение радужки в переднюю камеру
• ушивание роговичной раны («шов на шпателе»)

При сомнении в жизнеспособности:

• освобождению от фибринных наслоений и склеек с раневыми краями
• иссечение радужной оболочки в пределах неизмененной ткани (внимание при работе со сфинктером раны)
• возможно ушивание радужки
• герметизация роговицы
• введение стерильного воздуха в переднюю камеру

Г) Прободные раны роговицы с повреждением хрусталика.

Травмы роговицы с повреждением хрусталика – травматические поражения роговицы, при которых травматизации подверглась передняя капсула и глубжележащие ткани хрусталика.

Диагностика

• Наличие в передней камере хрусталикового вещества
• Частичное помутнение капсулы хрусталика
• Травматическое помутнение хрусталикового вещества

• По возможности более полное удаление хрусталикового вещества
• Герметизация роговичной раны

Д) Прободные раны роговицы с признаками гнойной инфекции.

При длительном отсутствии адекватного лечения и разрушении гематоофтальмического барьера проникающие ранения роговицы могут осложняться развитием гнойной инфекции в полости глаза. Гнойное воспаление развивается, вследствие проникновения в полость глаза патогенных микроорганизмов (стафилококк, стрептококк, пневмококк).

Проявляется в виде:

• Гнойного иридоциклита (интенсивная смешанная инъекция сосудов, в передней камере гной— гипопион, изменяется цвет и рисунок радужки, в области зрачка нередко появляется серовато-желтая пленка экссудата, глаз резко болезненен)
• Эндофтальмита (смешанная инъекция сосудов, появляется хемоз конъюнктивы, резкая болезненность, абсцесс стекловид¬ного тела, VIS=0)
• Панофтальмита (воспалительный процесс может распространятся на все оболочки глаза, глаз более болезненный, отеки, гиперемия век и хемоз конъюнктивы значительны и нарастают. Экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, роговица гнойно-инфильтрированная, передняя камера заполнена гноем. Заболевание сопровождается общим недомоганием, повышением температуры, отказом от корма)

Лечение осложненной прободной раны роговицы
Coпровождающейся гнойным иридоциклитом

• НЕ ГЕРМЕТИЗИРОВАТЬ
• Промывание передней камеры раствором антибиотиков
• Укрывание роговицы тарзорафией
• Мощная системная и местная антимикробная терапия

Сопровождающейся эндофтальмитом

• Энуклеация
• Мощная системная антимикробная терапия

Сопровождающейся панофтальмитом

• Энуклеация
• o Мощная системная антимикробная и дезинтаксикационная терапия

Что такое секвестр роговицы?

Секвестр роговицы - сухой стромальный некроз роговицы. Заболевание специфично для кошек: персидских, сиамских и их метисов. Секвестр проявляется помутнениями роговицы каштанового или черного цвета, округлой, реже материковой формы.

Почему возникает секвестр роговицы?

Существует множество теорий возникновения корнеального секвестра:
- травма роговицы, ее хроническое раздражение;
- изменение состава слезной жидкости;
- наследственные факторы;
- проникновение вирусов;
- хронические заболевания внутренних органов.

Как проявляется секвестр роговицы?

Секвестр роговицы сопровождается катаральным конъюнктивитом, блефароспазмом, слезотечением. Секвестр представляет собой плотное темное образование на роговице размером от нескольких миллиметров до двух третей всей поверхности роговицы. Секвестр может привести к сквозной перфорации роговицы.
Секвестр может привести к сквозной перфорации роговицы. аболевание обычно начинается с незначительного помутнения роговицы, коричневого цвета, которое затем перерастает в чёрное или коричневое пятно, находящееся на поверхности, или, как правило, в толще роговицы. При этом сама роговица вначале не васкуляризируется. Сосуды прорастают только в стадии отторжения секвестра.
Секвестр представляет собой патологическую структуру состоящею из некротизированного эпителия и стромы роговицы с большим количеством пигмента белкового происхождения. Т.е. по сути дела секвестр - это мертвая ткань, которую сам организм пытается вытолкнуть из себя (по аналогии с занозой в пальце).
В развитии заболевания можно выделить несколько стадий.
1. Стадия мацерации и эрозии роговицы. Обычно в эту стадию наблюдается воздействие экзо или эндогенного травмирующего фактора.
2. Стадия образования секвестра. Секвестр выглядит как незначительное светло-коричневое помутнение на поверхности роговицы.
3. Стадия созревания секвестра. Корнеальный секвестр преобретает овальную или округлую форму и интенсивную коричневую или чёрную окраску.
4. Стадия отторжения секвестра. К корнеальному секвестру проростают сосуды, вокруг него образуется хорошо заметный деморкационный вал, при этом очень велика вероятность прободения роговицы.
Как правило, владельцы кошек обращаются к ветеринарному офтальмологу только когда секвестр уже созрел и начал отторгаться, а это сильно затрудняет процесс лечения.

ВНИМАНИЕ!!! Терапевтическое лечение неэффективно, поэтому ветеринары рекомендуют хирургическое лечение секвестра роговицы путем поверхностной кератэктомии.

Операции бывают плановыми и экстренными.
В клинике «Антистресс» и ветеринарном госпитале «SQ-lap» их проводят после предоперационного обследования животного, куда входит УЗИ, ЭКГ, Общий и Биохимический Анализ Крови, R-исследования, обязательно надо выдержать 8 часовую диету. Перед операцией врач с владельцем составляют документ, об информированном согласии на операцию, после того, как владельцу пояснят все риски от этих мероприятий.
Очень важно, чтобы владелец привез на операцию теплое одеяло, оно понадобится, для обогрева животного после операции, пеленки впитывающие одноразовые, салфетки.

ПОМНИТЕ! ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД- СЛОЖНЫЙ! ЛУЧШЕ ВСЕГО ЕГО ВЫПОЛНЯТЬ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА!

Суперфициальная кератэктомия при корнеальном секвестре.

Поверхностная кератэктомия состоит в иссечении эпителия роговицы и части переднего отдела стромы. При перфорации роговицы накладывают швы; при обширной перфорации дефект закрывают лоскутом конъюнктивы. После операции назначают противовоспалительные, рассасывающие препараты, антибиотики.

Как ухаживать за оперированным животным?

После проведения кератоэктомии или кератопластики животному требуется достаточно длительный послеоперационный, реабилитационный период, который заключается в ежедневной многократной инстилляции глазных капель, и проведении плановых послеоперационных осмотров. Возможны случаи, когда хирургическое вмешательство требуется проводить поэтапно в течение 3-6 мес. Но такие случаи крайне редки и относятся исключительно к очень запущенным процессам.

Когда нужно обращаться к ветеринарному офтальмологу?

Если Вы заметили, что Вашу кошку или собаку беспокоят глаза, срочно осмотрите вашего питомца и запишите все, чтобы сообщить ветеринарному офтальмологу максимум информации.

К частым признакам беспокойства можно отнести следующие:

• животное трёт глаза лапой (зуд в области глаз),
• наблюдается слезотечение,
• покраснение глаз (изменение цвета отдельных структур),
• присутствуют гнойные выделения,
• животное внезапно потеряло зрение,
• один или оба глаза сильно выпучены или наоборот, погружены в орбиту,
• в темноте глаза стали светиться по-разному,
• внутри глаза стали мутными,
• животное щурит глаз,
• глаз увеличился и др.

ВНИМАНИЕ!!! Обращайтесь к специалисту как можно раньше, потому что своевременная диагностика и лечение глазных болезней у животных дают наилучшие результаты. Лечить заболевания самостоятельно опасно для здоровья вашего питомца. Нередко по причине запоздалого обращения специалист констатирует запущенность заболевания, что в свою очередь может привести к серьёзным неблагоприятным последствиям, лечение которых будет трудным, длительным или же не иметь желаемого результата.

При первичном офтальмологическом обследовании специалисты могут использовать следующие тесты:
1. Осмотр глаза и окружающих его тканей с помощью налобного бинокулярного микроскопа;
2. Биомикроскопия придаточного аппарата глаза, роговицы, передней камеры глаза и хрусталика с помощью щелевой лампы;
3. Определение интенсивности слезопродукции - тест Ширмера;
4. Флюоресцеиновый тест для определения проходимости слезно-носового канала;
5. Флюоресцеиновый тест для выявления повреждений роговицы;
6. Прямая и непрямая офтальмоскопия - обследование глазного дна (зрительного нерва, сетчатки и ее сосудов);
7. Гониоскопия - исследование угла передней камеры глаза;
8. Ультразвуковое исследование глаза и его вспомогательного аппарата (по показаниям);
9. Рентгенологическое исследование костных структур черепа (по показаниям).

Инъекции лекарственных препаратов в область глаза:
1. Субконъюнктивальная инъекция;
2. Парабульбарная инъекция;
3. Ретробульбарная инъекция.

Манипуляции при непроходимости слезно-носового канала:
1. Промывание слезно-носового канала;
2. Дренирование слезно-носового канала.

Кожно-пластические операции на веках у животных:
1. Удаление новообразований и дермоидов век;
2. Устранение колобомы век;
3. Устранение дистрихиазиса;
4. Удаление цилии;
5. Дренирование абсцессов век;
6. Устранение свищей век;
7. Восстановление век при травмах и повреждениях.

Операции при заворотах и выворотах век:
1. Пластика медиального угла глазной щели по Дженсену;
2. Пластика век по Мюллеру;
3. Пластика век по Шлейху;
4. Пластика век по Цельсу;
5. Пластика век по Шимановскому;
6. Пластика век по Копенкину;
7. Пластика век по Диффенбаху;
8. Пластика век по Кунту;
9. Пластика век по Фрику;
10. Пластика век по Френеру;
11. V - пластика век.
12. Комплексные кожно-пластические операции при избыточной складчатости кожи головы у собак с рыхлой конституцией и имеющих выраженную надбровную кожную складку (ВНКС).

Операции на третьем веке и конъюнктиве:
1. Кюретаж третьего века и конъюнктивы;
2. Вправление пролапса (аденомы) дополнительной слезной железы третьего века;
3. Удаление конъюнктивального дермоида;
4. Исправление заворота хряща третьего века;
5. Восстановление целостности конъюнктивы при травмах;
6. Пластика конъюнктивы при симблефароне;
7. Удаление новообразований и кист конъюнктивы;
8. Удаление инородных тел из конъюнктивальной полости и третьего века.

Микрохирургические операции на склере и глазном яблоке:
1. Восстановление косметического вида глаза при бельмах и помутнениях роговицы;
2. Вправление глазного яблока при выпадении (проптозе) с восстановлением глазодвигательных мышц;
3. Исправление косоглазия;
4. Интраокулярное протезирование с восстановлением косметического вида глаза;
5. Удаление новообразований склеры;
6. Удаление эпи- и парабульбарных новообразований;
7. Энуклеация (удаление) глазного яблока;
8. Эвисцерация (удаление внутриглазных оболочек);
9. Экзентерация орбиты.

Терапевтическое (медикаментозное) лечение заболеваний глаза у животных:
1. Медикаментозное лечение бактериальных конъюнктивитов;
2. Медикаментозное лечение вирусных (герпетических) конъюнктивитов;
3. Медикаментозное лечение аллергических конъюнктивитов;
4. Медикаментозное лечение синдрома сухого глаза;
5. Медикаментозное лечение паннуса (кератита овчарок);
6. Медикаментозное лечение стеноза слезно-носового канала;
7. Медикаментозное лечение травм и ожогов конъюнктивы;
8. Медикаментозное лечение гиперплазии (аденомы);
9. Медикаментозное лечение блефаритов;
10. Медикаментозное лечение халязиона;
11. Медикаментозное лечение мейбомеита;
12. Медикаментозное лечение склеритов и эписклеритов;
13. Медикаментозное лечение кератита;
14. Медикаментозное лечение паннуса (кератита овчарок);
15. Медикаментозное лечение эрозии роговицы;
16. Медикаментозное лечение язвы роговицы;
17. Медикаментозное лечение дистрофии роговицы;
18. Медикаментозное лечение помутнений и бельм роговицы;
19. Медикаментозное лечение травм роговицы;
20. Медикаментозное лечение ожогов роговицы;
21. Медикаментозное лечение кератоконъюнктивита;
22. Медикаментозное лечение кератоувеита;
23. Медикаментозное лечение иридоциклита;
24. Медикаментозное лечение увеита;
25. Медикаментозное лечение хориоретинита;
26. Медикаментозное лечение контузионных травм глазного яблока;
27. Медикаментозное лечение внутриглазных кровоизлияний - гифемы, гемофтальма;
28. Медикаментозное лечение отслойки сетчатки;
29. Медикаментозное лечение дистрофии сетчатки;
30. Медикаментозное лечение патологий зрительного нерва;
31. Медикаментозное лечение глаукомы;
32. Консервативное лечение катаракты;
33. Консервативное лечение неврологических заболеваний глаза.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Затем прикладывается донорский трансплантат и фиксируется к роговице реципиента сначала четырьмя узловыми швами, а затем непрерывным швом. Используется тончайшая шелковая или нейлонная нить.

Передняя камера заполняется физраствором. После операции под конъюнктиву вводится раствор антибиотика и глюкокортикоида.

Видео: cквозная кератопластика

Послойная кератопластика

Послойная кератопластика применяется в тех случаях, когда поражены не все слои роговицы.

В таком случае роговицу рассекают до середины или до ¾ толщины, затем производят расслоение ее (вручную или автоматическим кератотомом). Роговицу донора также расслаивают до нужного слоя.

Трансплантат фиксируют непрерывным швом.

Относительно новые виды послойной кератопластики – глубокая передняя послойная кератопластика и эндотелиальная (задняя) кератопластика.

• Глубокая передняя кератопластика – это вид операции, при котором удаляется почти вся толщина роговицы, кроме десцеметовой мембраны и эндотелия. Сохранение собственного эндотелия уменьшает риск отторжения донорской ткани.
• Задняя послойная кератопластика – это замена только задних слоев роговицы. Производится в случаях поражения роговой оболочки со стороны эндотелия.

Послойная кератопластика технически сложнее сквозной, но риск отторжения трансплантата при ней значительно ниже. Применение фемтосекундного лазера облегчает расслоение роговицы на нужном уровне, поэтому с внедрением данной технологии показания к послойной кератопластике все более расширяются.

Видео: послойная кератоплатика

Лазерная кератопластика

Наиболее передовая технология кератопластки на сегодняшний день – это фемтосекундная лазерная кератопластика. Эта технология стала впервые применяться в 90-х годах 20-го века.

Фемтосекундный лазер – это высокоскоростной лазер с минимальным по времени периодом воздействия (1 фемтосекунда – это одна квадриллионная часть секунды). За эту долю секунды производится выброс тепловой энергии огромной мощности, образуются пузырьки газа, которые мягко отслаивают ткань на заданном уровне, причем уровень можно задать довольно точно в любом самом микроскопическом размере. При этом окружающие ткани не страдают.

При заборе роговицы у донора фемтосекундный лазер делает идеально точный и ровный разрез заданных размеров. Контур края роговичного лоскута также может быть задан с помощью компьютера. Применяются прямой, грибовидный, шляповидный, зигзагообразный профиль.

При удалении поврежденной роговицы у реципиента также можно задать ожидаемые размеры трепанации роговицы. Край получается идеально ровный. Донорская роговица подшивается зведообразным швом. Рассчитанные на компьютере размеры роговичного лоскута минимизируют в дальнейшем развитие послеоперационного астигматизма и глаукомы.

Лазерная кератопластика длится около 40 минут, проводится в крупных специализированных центрах, может проводиться в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Основные преимущества лазерной кератопластики:

1. Идеально ровный край пересаживаемой роговицы способствует более быстрому заживлению без рубцов.
2. Заданные параметры размеров трансплантата позволяют минимизировать развитие деформаций роговицы.
3. Уменьшается риск инфекционных осложнений.
4. Операция менее травматична, в связи с этим сокращаются сроки реабилитации.

Послеоперационный период

Несколько дней после операции пациент находится под наблюдением. Ему назначаются гормоны (дексаметазон внутривенно и субконъюнктивально), антибиотики, заживляющие препараты.

На несколько дней глаз закрывается повязкой.

пересадка помутненной роговицы

• Растворов гормонов для снижения реакции отторжения трансплантата. Стероидные гормоны назначают по убывающей схеме в течение года.
• Растворов антибиотиков.
• Слезозаменителей.
• Геля декспантенола.

Период реабилитации после операции длится до года. Зрение восстанавливается не сразу. Какое-то время пациент ощущает искажения видимых образов и светобоязнь. Средние сроки стабилизации зрения – 2-3 месяца, иногда – больше.

На период реабилитации врач подбирает временные корригирующие очки.

В течение нескольких месяцев после операции необходимо соблюдать некоторые ограничения и рекомендации:

1. Не выполнять тяжелую физическую работу.
2. Избегать яркого света, носить солнцезащитные очки.
3. Избегать контакта с респираторными инфекциями.
4. Не париться в бане.
5. Не тереть, не давить на глаза.
6. Не спать на боку со стороны прооперированного глаза и на животе.
7. Избегать загрязненных помещений и пыли.
8. Строго применять назначенные капли.

Швы снимаются в сроки 9-12 месяцев после операции.

Возможные осложнения кератопластики

1. Ранние осложнения.

• Плохое заживление раны.
• Раздражение от швов.
• Фильтрация жидкости через швы.
• Выпадение радужки.
• Увеит.
• Присоединение инфекции.
• Повышение внутриглазного давления.

2. Поздние осложнения.

• Астигматизм (это состояние неравномерной кривизны роговицы).
• Глаукома.
• Несостоятельность швов.
• Переход первичного патологического процесса на трансплантат.
• Отторжение донорской роговицы.

Отторжение трансплантата

Отторжение пересаженного роговичного лоскута происходит в 5 – 30% случаев. Иногда несостоятельность трансплантата может возникнуть уже через несколько дней после операции (ранняя реакция). В этих случаях наблюдается быстрое помутнение пересаженной ткани.

В 50% случаев реакция отторжения возникает в течение 6 месяцев после операции. Реже, но возможна реакция отторжения и в более поздние сроки (через несколько лет).

Различают эпителиальное и эндотелиальное отторжение. Эпителиальное отторжение начинается с поверхностного эпителия и протекает более благоприятно, легко поддается местному лечению.

Эндотелиальное отторжение прогностически более неблагоприятно, так как эндотелий практически не регенерирует.

Основные симптомы:

• Боль в глазу.
• Резкое снижение остроты зрения.
• Покраснение глаза.
• Повышенная чувствительность к свету.

При подозрении на реакцию отторжения применяют иммуносупрессивную терапию. При неэффективности – возможна повторная кератопластика или кератопротезирование.

11218 0

Сквозная кератопластика включает удаление пораженной собственной роговицы и замещение ее на донорскую. На сегодняшний день трансплантация роговицы — одна из самых успешных операций в трансплантологии. Успех сквозной кератопластики зависит от первоначального заболевания роговицы хозяина.

Показания

Оптические

Структурные

Терапевтические

Боль

Косметические

Наиболее частым показанием для сквозной кератопластики служат афакичная и псевдофакичная буллезная кератопатия, рекератопластика (повторная кератопластика), кератоконус, дистрофии роговицы, а также рубцовые изменения и помутнения роговицы после инфекций и грамм.

Донорский материал

Неблагоприятные прогностические факторы

Хирургическая техника

Анестезия

Подготовка оперируемого глаза

Определение размера трансплантата

Трепанация донорской роговицы

Вырезание роговицы рециниента

Ушивание раны

Послеоперационное лечение

Комбинированные операции (процедуры)

Осложнения

Интраоперационные

Постоперационные

Угрожающие трансплантату

Рис. 10-2. Роговичный трансплантат. А — прозрачное приживление трансплантата 6 нед после сквозной кератопластики по поводу постгерпетических рубцовых изменений роговицы. Наложено 16 узловых швов; Б - прозрачный роговичный трансплантат после сквозной пересадки роговицы, экстракции катаракты и имплантации заднекамерной ИОЛ, проведенных по поводу дистрофии Фукса и катаракты. Наложено 12 узловых швов и 12 стежков непрерывного шва (10.0 нейлон).

Рис. 10-2. Продолжение. В - квадратный роговичный трансплантат. Операция была проведена доктором Кастровьехо в Нью-Йорке 40 лет назад. Трансплантат прозрачен, несмотря на то что развивается катаракта; Г — осложнение после трансплантации роговицы — ранний эндофтальмит, 10 дней после трансплантации роговицы, развилось тяжелое интраокулярное воспаление с выпадением фибрина в переднюю камеру и гипопиона внизу в зоне смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата. Заподозрили эндофтальмит. Посев со стекловидного тела выявил рост Stafiococcus epidermidis. На фоне лечения антибиотиками отмечалась положительная динамика.

Рис. 10-2. Продолжение. Д — осложнение после трансплантации роговицы — первичное отторжение трансплантата. Выраженное диффузное помутнение трансплантата с «повелением» стромы роговицы на первый день после сквозной кератопластики на глазу с первичным отторжением трансплантата. Первичное отторжение трансплантата, как правило, происходит вследствие повреждения трансплантата во время операции или низкого качества трансплантата; Е — осложнение после трансплантации роговицы — фильтрация переднекамерной влаги через операционную рану. Фильтрация влаги передней камеры через операционную рану спустя 3 дня после пересадки роговицы. Темный концентрированный краситель флюоресцеина капнули на область смыкания ободка реципиента и донорского трансплантата по меридиану 9 ч. Видно, как фильтрующаяся из передней камеры влага растворяет краситель и меняет его цвет на яркий желто-зеленый. Если фильтрация незначительна и глубина передней камеры сохранна, возможно ограничиться медикаментозным лечением и внимательным наблюдением. Если же фильрация выраженная или наблюдается плоская передняя камера, требуется герметизировать рану хирургическим путем.

Рис. 10-2. Продолжение. Ж — осложнение после трансплантации роговицы — расплавление трансплантата. Выраженное расплавление транспланта в нижней его части через 5 мес после сквозной пересадки роговицы. Множество провисших узловых швов. Выполнена частичная латеральная тарзоррафия; 3 — осложнение после трансплантации роговицы — абсцесс шва. «Треснувший» узловой шов и абсцесс роговицы под швом по меридиану 10 ч. Обширный гипопион в нижней части передней камеры и маленький гипопион в области смыкания трансплантата и ободка «собственной» роговицы внизу.

Рис. 10-2. Продолжение. И — осложнение после трансплантации роговицы — врастание эпителия. Видна волнистая ретрокорнеальная мембрана, берущая начало от меридиана 9 ч до 12 ч и спускающаяся вниз по направлению к меридиану 3 ч. Также мембрана визуализируется в области меридиана 5 ч. Через несколько недель мембрана «продвинулась» в сторону центра роговицы. Был поставлен диагноз «врастание эпителия»; К — осложнение после трансплантации роговицы — разрыв непрерывного шва. По меридиану 2 ч виден надорванный шов роговичного трансплантата. Окраска флюоресцеином и осмотр в синем кобальтовом свете выявляют эффект «щетки очистителя ветрового стекла».

Рис. 10-2. Продолжение. Л - осложнение после трансплантации роговицы - провисание основного шва. Выраженное провисание основного шва через год после проведенной трансплантации роговицы. В верхней части роговицы слизь на поверхности шва и вторичная периферическая неоваскуляризация роговицы. Отек роговицы в центре; М — осложнение после трансплантации роговицы — экспульсивная геморрагия, произошедшая после травматического раскрытия раны.

Другие

Процент успеха

Техника операции . После эпибульбарной анестезии и ретробульбарной анестезии 2% раствором новокаина делают некрэктомию поверхностных слоев роговицы. Для этого применяется трепан Ф-5 с выдвинутой на 0,5 мм кромкой, который ставят на роговицу и ротационными движениями врезаются им в оболочку на заданную глубину. После этого трепан снимают, а край вырезанной некротизированной роговицы захватывают микрохирургическим пинцетом примерно на 11 часов, поднимают и начинают отделять его вниз малым круглым расслоителем до полного удаления. Менять глубину слоев при отслоение не рекомендуется.
Операция отслоения некротизированных слоев роговицы проводится под операционным микроскопом с увеличением в 12 раз.

Образованное для трансплантата ложе очищают скребком и просушивают струей горячего стерильного воздуха, взятого в резиновый баллончик над пламенем спиртовки.
После этого из чашки Петри берут подготовленный регидратированный роговичный трансплантат и кладут его в заготовленное ложе. При помощи провизорных швов его пришивают к лимба на 12-3-6-9 часам. Завязывание швов на 3-9 ч и на 6-12 часам должно проводиться одновременно хирургом и ассистентом.

Полная фиксация трансплантата достигается беспрерывным швом. Для этого применяются моноволокно 10-0 на атравматической 4 миллиметровой игле с кривизной 3/4-4/8. Первый вкол иглой делают в верхненаружном квадранте. Каждый следующий вкол иглы в трансплантате и ее выкол в роговице реципиента должны размещаться на расстоянии 1 мм от края. Непрерывный шов создает зубчатую линию с ходом около 1,5 мм.

При пересадке трансплантата диаметром 11 мм в целом по кругу делают около 24 вкола и выкола. Последний выкол иглы должен размещаться возле первого укола иглы. Концы швов завязывают с тройным перехлестом. Над первым узлом завязывают еще два узла с одним перехлестом. Концы нити срезают под микроскопом у самого узла.
Наложенные ранее 4 фиксационные швы снимают.

Если через трансплантат не были проведены провизорные швы, его фиксируют к лимбу шелковым швом 8-0 также на 12:00, удерживая его одновременно микропинцетом в трех точках: на 1мм слева и справа от 12:00 (хирург левой рукой и ассистент левой рукой), а также на 6:00 правой рукой ассистент. Шов в противоположной точке на 6:00 проводят движением иглы от себя, фиксируя трансплантат тоже в трех точках. Только после того, как будут наложены оба швы (на 12 и 6 часах) хирург и ассистент одновременно их завязывают при равномерном растяжении роговицы в вертикальном направлении. Третий и четвертый швы накладывают точно 180 в горизонтальных меридианах. Завязывают их также одновременно.

Непрерывный шов накладывают по описанной уже методике.
Если при подтягивании непрерывного шва между трансплантатом и лимбом остается щель, то отломком лезвия делают парацентез, которым достигается снижение внутриглазного давления и этим устраняется некоторое несоответствие между диаметром трансплантата и размерами подготовленного ложа.

Если таким путем не достигается надлежащей адаптации краев трансплантата, то необходимо применить методику, предложенную Каспаровым - приклеивание трансплантата и применение мягких гидрогелевых контактных линз.

Методика . После удаления некротических слоев роговицы в сводах конъюнктивального мешка вставляют два марлевых тампона для полного отвода слезы.
Ложе трансплантата просушивают струей горячего стерильного воздуха. При помощи шпателя на его поверхность 2-3 раза наносят 10% раствор стандартного ампульного противокоревого гаммаглобулина или один раз 50% раствора стерильного лиофильно высушенного препарата. После этого переносят трансплантат, расправляют его и через 10 минут покрывают подобранной и простерилизованной гидрофильной контактной линзой, которая должна находиться в конъюнктивальном мешке до 20 дней.
Накладывают бинокулярную повязку.