Гемолитическая анемия: что это такое, лечение, симптомы, причины, признаки. Гемолитическая анемия

Является заболеванием системы крови, которая может иметь разнообразные формы. К наиболее опасным из них относят гемолитическую анемию. Причиной возникновения данного заболевания является короткий цикл жизни эритроцитов. Патологический процесс может иметь несколько видов, в соответствии с которым проводится подбор лечения.

Что такое гемолитическая анемия?

Заболевание может иметь наследственный или приобретенный характер. Первый тип заболевания встречается более часто. Появление первых признаков патологии наблюдается только при явном дисбалансе между гибелью и образованием новых кровяных клеток.

Разновидности заболевания

• Талассемию. Возникновение данного заболевания диагностируется при нарушении выработки гемоглобина.
• Несфероцитарную анемию. Деструкция эритроцитов возникает на фоне неполноценной активности ферментов, которые отвечают за их жизненный цикл.
• Микросфероцитарную анемию. Заболевание появляется из-за передачи мутированных генов, которые должны синтезировать белки молекул, формирующих стенки эритроцитов. В период протекания данной формы болезни наблюдается снижение активности и устойчивости к потере своей формы эритроцитами.
• . Заболевание появляется при мутации генов, которыми кодируется очередность аминокислот, отвечающих за выработку гемоглобина. В период протекания патологического состояния эритроциты деформируются по форме серпа. При поражении клеток наблюдается невозможность изменения ними своей формы, что приводит к их усиленной деструкции.

• Аутоиммунная анемия. При формировании и накапливании на мембранах эритроцитов антител наблюдается их гемолиз. В результате этого наблюдается маркирование красных кровяных телец и восприятие их макрофагами в виде чужеродных. В период протекания данного заболевания наблюдается самостоятельное разрушение эритроцитов иммунной системой.
• Травматическая анемия. Наиболее часто патологический процесс возникает при . Если у пациента изменяется структура капилляров, то это приводит к возникновению заболевания. Достаточно частой причиной патологии является установка сосудистых протезов.
• Резус-конфликтная анемия. В большинстве случаев патология диагностируется, если резус матери и плода не совпадает. В организме женщины наблюдается постепенная выработка антител к эритроцитам, которые характеризуются наличием резус-антигена. Это приводит к формированию иммунных комплексов и распаду клеток эритроцитов.
• Острая пароксимальная ночная гемоглобулинемия.
• Гемолиз эритроцитов. На появление данного заболевания могут влиять эндогенные и экзогенные факторы.

Причины возникновения заболевания

Приобретенная анемия может возникать при негативном воздействии факторов окружающей среди или во время протекания разнообразных заболеваний. Достаточно часто патологический процесс развивается после проведения профилактической вакцинации. Причиной заболевания может стать посттрансфузиональная реакция. При гемолитическом заболевании плода также развивается данное патологическое состояние.

Появление болезни диагностируется при длительном приеме медикаментозных препаратов, к которым относятся:

• анальгетики;
• сульфаниламиды;
• противомалярийные препараты;
• производные нитрофуранового ряда.

Внутрисосудистый гемолиз может развиваться при отравлении такими веществами, как тяжелые металлы, мышьяковистые соединения, грибные яды, спиртные напитки, уксусная кислота и т.д. Причиной механического повреждения и повреждения телец достаточно часто являются чрезмерные физические нагрузки. Патология может развиваться в период протекания малярии. В группе риска находятся пациенты, у которых развивается злокачественная артериальная гипертензия. Сепсис и обширные ожоги достаточно часто приводят к появлению болезни.

Гемолитическая анемия является достаточно тяжелым патологическим процессом, который развивается при воздействии целого ряда факторов.

Симптомы, признаки заболевания у взрослых и детей

Наиболее часто признаки патологического процесса проявляются в виде синдрома желтухи . В данном случае кожа ребенка становится лимонно-желтого цвета. Также у малыша наблюдают потемнение мочи. При этом изменения цвета фекалий не наблюдается. Взрослые пациенты при появлении данного синдрома жалуются на зуд кожных покровов.

У маленьких пациентов достаточно часто в период протекания патологии внезапно повышается температура тела до 38 градусов. Это объясняется максимальным разрушением эритроцитов. Некоторые пациенты при гемолитической анемии жалуются на болезненность в области костей и живота. Если патология протекает у ребенка еще до рождения, то она сопровождается признаками нарушения во внутриутробном развитии. Боли в области почек и грудной клетки достаточно часто сопровождают патологию. Заболевание нередко сопровождается послаблением стула.

Гемолитическая анемия имеет целый ряд признаков, при появлении которых необходимо обращаться в медицинский центр для назначения адекватного лечения.

Диагностика заболевания

Для подтверждения предварительного анализа пациентам могут назначить анализ мочи. В некоторых случаях проводят пункцию красного костного мозга. Также больным могут назначить биохимию крови.

Диагностика заболевания дает возможность назначения пациентам рациональной терапии, которая будет способствовать их выздоровлению. Подробнее об анализах при анемии и их расшифровке - .

Лечение гемолитической анемии

Пациентам в обязательном порядке необходимо принимать фолиевую кислоту. Также достаточно эффективным в лечении патологического процесса является витамин В12.

Больным делают назначение гемотрансфузий отмытых эритроцитов. Эта процедура проводится в том случае, если показатели красной крови снижаются до критического уровня.

Терапия патологии должна проводиться глюкокортикостероидными гормонами. Наиболее часто пациентам делают назначение:

• Дексаметазона
• Кортинефа
• Преднизолона
• Метилпреднизолона

Выбор метода лечения болезни напрямую зависит от ее вида, степени развития, а также индивидуальных особенностей больного. Именно поэтому данная процедура должна проводиться доктором на основе результатов диагностики.

Профилактика возникновения

В случае первичной профилактики пациенту рекомендуется делать все возможное, чтобы исключить возможность влияния провоцирующих факторов. В данном случае рекомендуется избегать мест, в которых токсические вещества содержатся в чрезмерных количествах. В период протекания заболеваний инфекционного характера пациенту необходимо обеспечить качественное и своевременное лечение.

Во избежание развития гемолиза пациентам не рекомендуется прием сульфаниламидов, противотуберкулезных препаратов, антималярийных лекарств, жаропонижающих средств, антибактериальных и обезболивающих лекарств.

Гемолитическая анемия является достаточно сложным заболеванием, которое может развиваться в нескольких формах. Существуют разнообразные провоцирующие факторы, на фоне которых может развиваться патология. При появлении первых симптомов болезни человеку необходимо пройти диагностику, что даст возможность назначить правильное лечение.

i^^T/ребёнка

Пгслядипломна oceiTa / Postgraduate Education

СИМПОЗИУМ № 158 «ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ»

Проводит: кафедра педиатрии Учебно-научного института последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького. Рекомендован: педиатрам, гематологам, врачам общей практики - семейной медицины.

НАГОРНАЯ Н.В.1, ВИЛЬЧЕВСКАЯ Е.В.2, БОРДЮГОВА Е.В.1, ЛУАЧАК А.П.1, МАРЧЕНКО E.H.1, ЮЛДАШЕВА С.А.3 1Кафедра педиатрии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького 2Кафедра общей практики - семейной медицины Учебно-научного института последипломного образования

3Институт неотложной и восстановительной хирургии НАМН Украины им. В.К. Гусака

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ У ДЕТЕЙ

Актуальность проблемы

Гемолитические анемии (ГА) - это группа гетерогенных заболеваний, объединенных по единому патогенетическому признаку: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, развитие гемолиза эритроцитов различной степени интенсивности.

Этиология и патогенез этих заболеваний различны, однако основной клинический симтомокомплекс единый: анемия гиперрегенераторного характера, нарушения билирубинового обмена за счет непрямой фракции, гепатолиенальный синдром. Для установления диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, в том числе связанными с нарушениями билирубинового обмена.

Общая цель - уметь диагностировать ГА, ориентироваться в нозологических формах ГА, определить тактику ведения больного.

Конкретные цели

Выделить основные признаки клинического сим-птомокомплекса гемолиза, поставить клинический диагноз, определить тактику ведения больного, оказать первую неотложную помощь при тяжелом гемолизе.

Теоретические вопросы

1. Классификация ГА.

2. Клинические черты основного симптомоком-плекса ГА.

3. Наследственные ГА: этиология, патогенез, клиника, тактика лечения.

4. Приобретенные ГА: этиология, патогенез, клиника, тактика лечения.

Клиническая классификация

Наибольшее распространение до настоящего времени имеет классификация анемий, предложенная в 1979 году Л.И. Идельсоном:

Анемии, связанные с кровопотерей;

Анемии вследствие нарушения кроветворения;

Анемии вследствие повышенного кроворазруше-ния.

A. Наследственные:

1. Мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоци-тоз, пиропойкилоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

2. Ферментопатии (дефекты цикла Эмбдена - Мейергофа, пентозофосфатного цикла, обмена нукле-отидов, метгемоглобинемия).

3. Гемолитические анемии вследствие дефектов структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточ-ная болезнь, талассемия, эритропорфирия).

B. Приобретенные:

1. Иммунные и иммунопатологические (аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гаптенные медикаментозные анемии).

2. Инфекционные (Эпштейна - Барр и цитомега-ловирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз,

© Нагорная Н.В., Вильчевская Е.В., Бордюгова Е.В., Дудчак А.П., Марченко Е.Н., Юлдашева С.А., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

3. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов (отравление тяжелыми металлами, ядом змей).

4. Витаминодефицитные (Е-витаминодефицитная анемия недоношенных).

5. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (микроангио-патическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уреми-ческий синдром, диссеминированное внутрисосуди-стое свертывание крови (ДВС-синдром), фрагментация эритроцитов, сочетающаяся с внутрисердечной патологией в результате прямой механической травмы эритроцитов при соприкосновении их с клапанным протезом, гигантские гематомы (синдром Казабаха - Меррита), гемангиома печени).

Исходя из вышеизложенной классификации можно сделать вывод, что ГА может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом заболевания.

Гемолиз эритроцитов может протекать остро, хронически и в виде гемолитического криза (острый гемолиз) на фоне хронического гемолиза.

Основные клинические черты гемолиза эритроцитов:

Анемия различной степени тяжести;

Нарушение билирубинового обмена за счет увеличения непрямой фракции в результате функциональной перегрузки печени продуктами распада гемоглобина;

Гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки вследствие повышенной функциональной нагрузки печени и повышенной сек-вестрационной функции селезенки.

При гемолитическом кризе больные предъявляют жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, головную боль, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, боль в животе или чувство тяжести в левом подреберье, желтуху, бледность кожных покровов с восковидным оттенком.

При объективном исследовании могут обращать на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: башенный череп, готическое небо, деформация челюстей, зубов, гиперхромия радужки, западение переносицы, микро-фтальмия, кривошея и др.

Анемия носит гиперрегенераторный характер вследствие раздражения эритроидного ростка кроветворения с целью компенсации гемолиза. Лабораторным признаком гемолиза эритроцитов (острого или хронического) является повышенный ретикулоцитоз, появление нормоцитов вследствие выхода из костного мозга незрелых ядросодержащих эритроидных элементов, содержащих остатки ядер, относящихся к классу созревающих эритроидных элементов.

Все остальные проявления, которые могут встречаться при ГА, обусловлены заболеванием, на фоне которого протекает гемолиз эритроцитов. Таким образом, на начальном этапе диагностики ГА необходимо

проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

Приобретенные и врожденные ГА и гемоглобинопатии;

Патология печени;

Миелопролиферативные заболевания;

Инфекционные заболевания.

Наследственные гемолитические анемии - большая

группа заболеваний, объединяющая наследственные ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, ферментопатией эритроцитов, и анемии, связанные с нестабильностью гемоглобина.

Клиническая картина. Наследственные ГА, кроме гемолитического синдрома различной степени тяжести, протекающего хронически либо остро в виде криза, имеют общие фенотипические черты: башенный череп, западение переносицы, готическое небо, деформация челюстей, зубов, прогнатизм, может отмечаться синдактилия, полидактилия, микрофтальмия, гетерохромная радужка, кривошея. Рентгенологическими признаками расширения костно-мозгового плацдарма кроветворения являются симптом «щетки» на рентгенограммах черепа и утолщение внутренней пластинки лобной кости.

Обсудим отдельные нозологические формы наследственных заболеваний, имеющих наибольшее клиническое значение.

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского - Шоффара) - генетическое заболевание (тип наследования - ауто-сомно-доминантный), сопровождающееся гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической стойкости эритроцитов, сфероцитозом, спленомега-лией и желтухой.

Этиология. Повышенная деструкция эритроцитов является результатом дефицита или патологии одного либо нескольких белков мембраны эритроцитов (дефект спектрина и аккирина и др.).

Патофизиология:

1. Потеря липидов в мембране эритроцитов.

2. Нарушение баланса натрия в эритроцитах (повышенное накопление в них воды).

3. Уменьшение площади эритроцита и уплотнение цитоплазмы (снижает способность эритроцитов к деформации при прохождении через селезеночные синусы).

Поврежденные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина. Течение заболевания волнообразное, гемолитический криз сменяется относительной ремиссией продолжительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет. Гемолитический криз может провоцироваться инфекцией, психоэмоциональным перенапряжением, физической нагрузкой, сменой климатической зоны. Течение заболевания может быть легким (бескризовым либо с частотой криза не чаще 1 раза в 1-2 года), средне-тяжелым (кризы 2-3 раза в год) и тяжелым с частыми кризами и выраженным нарушением билируби-нового обмена.

Пгслядипломна освгга / Postgrаduаte Education

Особенности микросфероцитоза у детей раннего возраста:

Постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование анемии, чаще тяжелое течение;

Выраженное нарушение билирубинового обмена;

Нередкое развитие паренхиматозного гепатита;

У детей первых 3 месяцев микросфероцитоз и ре-тикулоцитоз выражены незначительно и появляются в более позднем возрасте. Характерно появление нор-мобластов, особенно при кризе;

Выход из криза происходит медленно;

Наряду со снижением минимальной осмотической стойкости эритроцитов наблюдается повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов.

Осложнения. У новорожденных-ядерная желтуха, у детей старше 1 месяца - желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, цирроз печени. При частых ге-мотрансфузиях у лиц с тяжелым течением заболевания - гемосидероз. Арегенераторные кризы при пар-вовирусной инфекции.

Клинические особенности арегенераторных кризов:

Наблюдаются у детей 3-11 лет продолжительностью от 4-5 дней до 2 недель;

Острое начало криза с высокой температурной реакцией, выраженной интоксикацией;

Полное отсутствие иктеричности кожи и склер;

Размеры селезенки не нарастают соответственно степени тяжести анемии;

В начале и на высоте гемолитического криза отсутствует ретикулоцитоз;

У некоторых больных может быть тромбоцитопе-ния;

В миелограмме - угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим).

Лабораторная диагностика

1. Анемия различной степени тяжести. У 25 % больных анемия может не отмечаться вследствие компенсации. Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, цветной показатель могут быть нормальными, повышенными, сниженными.

2. Выраженный ретикулоцитоз.

3. Количество лейкоцитов, тромбоцитов нормальное, повышается после спленэктомии.

4. В мазках крови единичные микросфероциты (эритроциты меньших размеров, гиперхромные, без центрального просветления, пойкилоцитоз).

5. Уменьшение среднего объема эритроцитов при эритроцитометрии и смещение эритроцитометриче-ской кривой влево.

6. Снижение осмотической стойкости эритроцитов: эритроциты быстро гемолизируются в гипотоническом растворе натрия хлорида (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе).

7. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции различной степени выраженности.

8. В миелограмме - угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим).

Лечение. Метод выбора при лечении анемии Мин-ковского - Шоффара - спленэктомия. Спленэкто-мия не показана больным с асимтоматическим течением заболевания. С целью профилактики тяжелых инфекционных осложнений перед или после спленэк-томии рекомендуется профилактическая вакцинация антипневмококковой вакциной.

При гемолитическом кризе заместительная ге-мотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8-10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

Глюкокортикоиды и препараты железа нецелесообразны. При арегенераторном кризе показаны кор-тикостероиды коротким курсом в дозе 1-1,5 мг/кг.

Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов эритроцитов, - гетерогенная группа анемий в результате нарушения различных ферментных систем утилизации глюкозы, большинство которых сопровождается хроническим или перемежающимся гемолизом с неспецифическим изменением морфологии эритроцитов: ба-зофилия, полихромазия, сфероцитоз, мишеневидные эритроциты. Эта группа заболеваний характеризуется:

Нормальной осмотической резистентностью в инкубированной крови;

Повышенным аутогемолизом стерильной крови, инкубированной при температуре 37 °С (в норме через 48 часов процент лизиса эритроцитов составляет 0,4- 4,5 %, при данном типе гемолитических анемий может гемолизироваться до 40 % эритроцитов);

Дефектным метаболизмом эритроцитов.

Клиническая картина наследственных несферо-

цитарных ГА: эпизоды гемолиза после воздействия оксидантов или инфекции; хроническая ГА; острый гемолиз после употребления бобов (фавизм); метгемо-глобинопатия; желтуха новорожденных.

Наиболее распространенная аномалия эритроцитов - дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Структурный ген, обусловливающий синтез Г-6-ФДГ, расположен на Х-хромосоме, локус находится рядом с геном цветовой слепоты и поэтому нередко сочетается с дальтонизмом. Тип наследования неполностью доминантный, сцепленный с полом. В соответствии с этим мальчики являются гомозиготами и болеют этим заболеванием. Девочки-гомозиготы болеют, гетерозиготы имеют 50 % активности ферментов и не болеют.

Выделяют африканский, средиземноморский и редкие формы тяжелого дефицита Г-6-ФДГ.

Патогенез. Дефицитные по Г-6-ФДГ клетки ограничены в своей способности генерировать НАДФ и образовывать редуцированную форму глутатиона, которая необходима для уменьшения содержания перекиси водорода и свободных радикалов, возникающих при функционировании клеток. Кислородный взрыв, происходящий вследствие избытка перекиси

водорода, ведет к денатурации белка, который прикрепляется к мембране эритроцита. Образующиеся так называемые тельца Гейнца изменяют форму и структуру эритроцита. При прохождении эритроцитов через печень и селезенку тельца Гейнца вместе с частью клеточной мембраны «отщипываются» макрофагами.

Клиническая картина дефицита Г-6-ФДГ. У новорожденных часто ГА протекает тяжело и требует заменного переливания крови. С созреванием глю-куронилтрансферазной системы печени степень ги-пербилирубинемии уменьшается.

У детей старшего возраста и взрослых дефицит Г-6-ФДГ проявляется хронической ГА, течение которой обычно ухудшается присоединением интеркуррент-ных заболеваний и/или приемом медикаментов.

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз эритроцитов при дефиците Г-6-ФДГ: противомалярийные препараты, сульфаниламиды, нитрофураны, анальгетики, химические вещества - метиленовый синий, нафталин, фенилгидразин, тринитротолуол и др. Острый гемолиз возникает на второй день приема медикаментов. Клиническая картина представлена острым гемолизом, острой почечной недостаточностью, у отдельных больных - ДВС-синдромом. Отмена препаратов приводит к прекращению гемолиза. В гемограмме, помимо признаков, характерных для гемолиза, отмечается нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Коррекция ацидоза при инфекции прекращает гемолиз.

Одно из наиболее тяжелых проявлений дефицита Г-6-ФДГ - фавизм. Он характерен для детей в возрасте 1-5 лет при употреблении в пищу конских бобов или вдыхании пыльцы этих растений. Острый гемолиз появляется через 5-24 часа после приема бобов. Отмечаются резкое побледнение кожи и слизистих оболочек, лихорадка, гемоглобинурия, боль в спине, гемоглобин (НЬ) снижается до 60-40 г/л,. Часто осложняется острой почечной недостаточностью. После 3-4 дней от начала гемолиза происходит медленное выздоровление.

Лабораторная диагностика. Во время криза: анемия тяжелой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево. Морфология эритроцитов при кризе: наличие телец Гейн-ца, фрагментированных клеток. Через 4-5 дней появляется ретикулоцитоз с пиком через 10-20 дней.

Анемия макро- или микроцитарная, в мазках периферической крови отмечается аномалия окраски, формы, наличие телец Гейнца. При массивном вну-трисосудистом гемолизе - гемоглобинурия. Диагноз недостаточности Г-6-ФДГ должен основываться на прямом определении активности фермента. Показано определение активности Г-6-ФДГ у родственников больного.

Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего криз. Лечение инфекции, декомпенсации сахарного диабета, на фоне которых возник криз. У новорожденных при выраженной гипербилирубинемии проводят за-менное переливание крови. Дезинтоксикационная

терапия, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия.

К заместительным гемотрансфузиям прибегают только при тяжелой анемии на фоне антикоагулянтов (массивный гемолиз эритроцитов ведет к высвобождению тромбопластических субстанций и провоцирует ДВС-синдром). При массивном внутрисосудистом гемолизе показан плазмаферез, при острой почечной недостаточности - гемодиализ.

Профилактические прививки проводятся только по эпидемиологическим показаниям.

Талассемии - группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции НЬ, гемолиз и анемия различной степени тяжести.

Эпидемиология. Гемоглобинопатии - наиболее распространенные моногенные наследственные заболевания у детей (около 240 млн человек на Земле по данным Всемирной организации здравоохранения). Ежегодно в мире рождается и умирает около 200 тыс. человек с этим заболеванием. Гемоглобинопатии часто выявляют в Закавказье, Средней Азии, Дагестане, Молдавии, Башкирии и др.

Патофизиология. Каждая молекула НЬ состоит из 2 раздельных пар идентичных цепей глобина. У взрослых НЬ представлен НЬА (96 %) и НЬА2 (2,5 %). У плода преобладает фетальный HЬF. Разнообразные типы талассемий связаны с дефектом любой полипептидной цепи глобина. Выборочный дефицит одной или более полипептидных цепей глобина имеет два непосредственных последствия:

Снижение синтеза НЬ;

Дисбаланс синтеза цепей глобина с появлением избыточного количества цепей глобина;

Нарушение метаболических процессов в эритроците. Последний оказывается функционально неполноценным и разрушается в клетках ретикулоэн-дотелиальной системы, развиваются неэффективный эритропоэз и нарушение утилизации железа, образованного в результате распада НЬ.

В зависимости от степени снижения синтеза той или иной полипептидной цепи молекулы НЬ различают 2 основных типа талассемий: аир. При а-талассемии НЬА замещается полностью (при гомозиготной форме) либо частично (при гетерозиготной форме) на HЬF и НЬА2. При р-талассемии снижается или прекращается продукция р-цепей. Поскольку синтез а-цепей не нарушен, то в этом случае образование HЬF и НЬА2 будет идти интенсивнее.

Если больной гетерозиготен и одна из аллелей сохраняет способность продукции р-цепи, то в крови будет снижено количество НЬА при повышенных количествах HЬF и НЬА2 (малая талассемия). Если больной гомозиготен, то в крови 80-90 % HЬF и повышено количество НЬА2 (большая талассемия - болезнь Кули).

Клиническая картина зависит от гомо- или гетеро-зиготности. По степени тяжести выделяют большую, малую и минимальную талассемию. Большая талас-

Шслядипломна освгга / Postgrаduаte Education

семия (болезнь Кули) чаще встречается у гомозигот с р-талассемией, характеризуется резким до 10 % снижением НЬА при значительном увеличении фе-тального HbF. Для нее характерна прогрессирующая анемия с эритробластемией, гепатоспленомегалией, повышенным гемолизом с уробилирубинемией, но без желчных пигментов в моче, остеопороз с формированием монголоидного скелета лица, симптом «щетки», башенный череп, готическое небо (расширение плацдармов кроветворения). Отмечается отставание в психическом, умственном развитии, периодически отмечаются лихорадка, неинтенсивная желтуха и серый колорит кожи за счет гемосидероза, коричневая пигментация кожи. Живот резко увеличен в размере за счет колоссальных размеров печени, селезенки. По течению различают молниеносную, хроническую и затяжную хроническую форму, при которой больной доживает до половозрелого возраста.

Малая талассемия встречается у гетерозиготных носителей признака. Характеризуется теми же симптомами, что и большая, но менее выраженными. Заболевание протекает тяжело в раннем возрасте. Ин-теркуррентные инфекции, стрессы могут привести к гемолитическому кризу. Иногда единственными признаками болезни могут быть лабораторные изменения.

Лабораторная диагностика. Основным диагностическим критерием является выявление HbF, А2, Н при исследовании типов гемоглобина. В анализе периферической крови при большой талассемии тяжелая гипохромная микроцитарная анемия, эритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. В мазке выявляются мишеневидные эритроциты. Осмотическая резистентность эритроцитов высокая (гемолиз может наступать даже в 0,1-0,2% р-ре натрия хлорида).

На фоне частых гемотрансфузий повышается уровень сывороточного железа, ферритина. На рентгенограмме: остеопороз, симптом «щетки», «рыбьи» позвонки.

Лечение. При большой талассемии - частые заместительные гемотрансфузии 15 мл/кг 1 раз в 4-5 дней. Осложнения: гемосидероз, что требует проведения терапии дефероксамином (десферал), эксижадом с целью уменьшения перегрузки железом. Спленэкто-мия неэффективна. Радикальным способом лечения большой талассемии является аллотрансплантация костного мозга.

Серповидноклеточная болезнь. Термин «серповид-ноклеточная болезнь» применяется для обозначения патологического процесса, при котором наблюдается анемия, обусловленная носительством НЬ, изменяющего структуру в условиях гипоксии.

Этиология и патогенез. Серповидноклеточная анемия - заболевание, при котором синтезируется патологический HbS. В р-цепи молекула глутаминовой кислоты замещается молекулой валина, что приводит к изменению свойств белковой молекулы глобина. Это небольшое изменение в структуре ответственно за глубокие нарушения молекулярной стабильности и растворимости. Изменяется электрический заряд НЬ, эритроциты теряют возможность деконфигурации, склеиваются, гемолизируются в условиях гипоксии.

Резкое уменьшение растворимости HbS в условиях гипоксии приводит к серповидной деформации эритроцитов, повышению вязкости крови, сосудистому стазу, прилипанию эритроцитов к эндотелию, тканевому повреждению и ишемии органов, что клинически проявляется болевым синдромом.

Способность эритроцитов образовывать серповидные формы пропорциональна содержанию HbS. У больных, эритроциты которых содержат менее 50 % HbS, не наблюдается симптомов заболевания. Сер-повидность усиливается при ацидозе, при алкалозе уменьшается. В синусах селезенки серповидно измененные эритроциты гемолизируются.

Кризы могут быть спровоцированы инфекцией, дегидратацией при лихорадке, ацидозом при голодании, гипоксией при различных заболеваниях.

Наследование и эпидемиология. Ген серповидности распространен в странах Среднего Востока, Греции, Индии, но чаще всего в тропической Африке с частотой гетерозиготности более 40 %. Отмечено географическое сочетание серповидноклеточной болезни с областями, эндемичными по малярии. У гомозигот с HbSS наблюдается наиболее классическая картина серповидноклеточной болезни, при гетерозиготной форме говорят о серповидноклеточной аномалии.

Клиническая картина. У новорожденных высокий уровень HbF выполняет защитную роль в течение первых 8-10 недель. В возрасте ребенка 3 и более месяца кризы чаще бывают спровоцированы ОРВИ, различными состояниями, сопровождающимися гипоксией, наркозом и др.

Выделяют несколько видов кризов при серповид-ноклеточной болезни.

Вазоокклюзионный криз: может возникать на фоне провоцирующих факторов как ежедневно, так и несколько раз в году. Характерны тканевая гипоксия и инфаркты органов вследствие нарушения микроциркуляции серповидно измененными эритроцитами. Сопровождается развитием параличей (стаз в мозговых сосудах), гематурией (стаз в почечных капиллярах), асептическим некрозом костей, кожными язвами, кардиомегалией, миалгией, инфарктом легкого, печени, селезенки. Частые кризы могут привести к фиброзу селезенки, функциональной асплении, циррозу печени. Во всех случаях характерен выраженный болевой синдром. Криз обычно разрешается в течение от нескольких часов до нескольких дней.

Секвестрационный криз: появляется у детей и очень редко - у взрослых. Вследствие неустановленных причин у больных со значительной спленомегалией наблюдается внезапная пассивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может вызвать артериальную гипотензию и привести к внезапной смерти.

Гемолитический криз: постоянный умеренный гемолиз эритроцитов отмечается всегда, но иногда может произойти внезапный массивный гемолиз с резким снижением НЬ (наблюдается редко).

Апластический криз: чаще вызывают парвовирус человека В19 и состояния, сопровождающиеся дефицитом фолатов.

Дети с гомозиготной формой HЬSS, как правило, отличаются низкорослостью, замедлением полового созревания, но рост у них продолжается в позднем подростковом периоде и достигает нормальных показателей во взрослом. Характерны все стигмы наследственной ГА вследствие расширения плацдарма кроветворения (монголоидный тип лица, башенный череп, симптом «щетки» на рентгенограммах черепа, «рыбьи» позвонки). После 4 лет часто возникает асептический некроз головок бедренных костей. Возможны спонтанные переломы костей. У мальчиков выявляют приапизм. Осложнением заболевания является поражение печени (холестаз, цирроз, желчнокаменная болезнь), почек (гипостенурия, гематурия), фиброз селезенки и функциональная аспления, различные поражения центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика. Основным методом постановки диагноза является электрофорез гемо-глобинов, который выявляет повышение содержания HbS. При сочетании серповидноклеточной анемии и р-талассемии повышены концентрации HЬF и НЬА2. В анализе крови: нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести, анизоцитоз, пойки-лоцитоз, при кризе можно обнаружить серповидно-клеточные эритроциты, мишеневидные эритроциты, умеренный ретикулоцитоз. Часто наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз вследствие демаркации периферического пула лейкоцитов на фоне микроцирку-ляторных нарушений, повышенной костномозговой функции, функциональной асплении.

Лечение. Эффективного лечения серповиднокле-точной болезни нет, поэтому помощь больному должна быть направлена на лечение осложнений.

Для повышения эритропоэза следует длительно назначать препараты фолиевой кислоты. Трансфузии эритроцитов обычно не проводят, однако профилактические заменные трансфузии крови могут снизить количество кризов, но риск самой трансфузии может быть более значительным.

Во время криза больного следует держать в тепле и назначать адекватную гидратацию и обезболивающие средства, эффективно назначение кислорода. Очень осторожно следует проводить общее обезболивание из-за высокого риска гемолитического криза.

Иммунные гемолитические анемии

Изоиммунные ГА характеризуются тем, что гемолиз эритроцитов возникает под действием антител против эритроцитарных антигенов больного, попадающих в организм извне (гемолитическая болезнь новорожденного; аутоиммунная ГА у матери; трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус-фактору и др.). Гетероиммунные ГА связаны с появлением на поверхности эритроцита больного нового антигена. Этот новый антиген может быть лекарством, которое получает больной (антибиотик,

сульфаниламид и др.), антигенами профилактических вакцин. Комплекс «антиген - антитело» фиксируется на мембране эритроцита, гаптеном может быть и вирус (Эпштейна - Барр вирус и др.). Гемолиз эритроцитов возникает вследствие присоединения комплемента и разрушения его макрофагами. Течение гетероиммун-ной ГА обычно острое и заканчивается после отмены медицинского препарата, ликвидации инфекции.

Аутоиммунными называют ГА, возникающие при срыве иммунологической толерантности к антигенам эритроцитов периферической крови, эритрокариоци-там и другим предшественникам эритропоэза. Все аутоиммунные ГА можно разделить на идиопатические и симптоматические на фоне общего заболевания (неспецифический язвенный колит, аутоиммунный гепатит, лямблиоз.). Аутоиммунные ГА наблюдаются в любом детском возрасте, исключая первые месяцы жизни. Таким образом, этиология заболевания разнообразная.

По патогенезу выделяют аутоиммунные ГА с неполными тепловыми антигенами, иммунные гапте-новые, ГА с Холодовыми антигенами и аутоиммунные ГА с двуфазными гемолизинами у детей раннего возраста.

Лабораторная диагностика. Решающее значение имеет определение антиэритроцитарного антитела методом прямой и непрямой пробы Кумбса. В клиническом анализе крови: анемия среднетяжелой/тяжелой степени, нормохромная, нормоцитарная, ретикуло-цитоз. В случае острейшего и острого начала - лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Нарушение билирубинового обмена за счет непрямой фракции.

Лечение. В педиатрической практике необходимо лечить преимущественно идиопатическую аутоиммунную ГА теплового типа. Основным методом лечения является монотерапия стероидами - преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. Курс должен составлять не менее 4 недель с постепенной отменой под контролем ретикулоцитоза и при отрицательной пробе Кумбса. При резистентных к глю-кокортикоидам случаях аутоиммунной ГА назначают иммунодепрессанты: азатиоприн (имуран 2-4 мг/кг); циклофосфан 2-3 мг/кг с индивидуальным подбором режима и дозы. Гемотрансфузии производят только по жизненным показаниям: отмытые эритроциты по индивидуальному подбору.

Список литературы

1. Алексеев НА. Гематология и иммунология детского возраста /H.A. Алексеев. - М.: Гиппократ, 2009. - 1039 с.

2. Гусева СА. Болезни системы крови / СА. Гусева, В.П. Воз-нюк. - М.: Медпресс-информ, 2004. - 488с.

3. Гусева С.А Анемии/С.А Гусева, Я.П. Гончаров. - К.:Логос, 2004. - 408с.

4. КузьминаЛ.А. Гематология детского возраста/ Л.А Кузьмина. - М.: Медпресс-информ, 2001. - 400с.

5. Практическое руководство по детским болезням / Под ред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. - М.: Медпрактика, 2004. - 792 с.

6. Руководство по лабораторной гематологии / Под общ. ред. А.И. Воробьева. - М.: Практическая медицина, 2011. - 352 с.

7. Шеффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шефф-ман. - М.: Бином, 2009. - 448с.

Заболевания крови относятся к одним из самых распространенных, сопровождаются они нередко другими сопутствующими болезнями и очень опасны для жизни человека. Среди таких заболеваний особняком стоит гемолитическая анемия. Что это такое? Простыми словами объяснить это достаточно не просто, но мы постараемся.

Что такое гемолитическая анемия?

Прежде чем приступить к рассказу о гемолитической анемии давайте углубимся немного в анатомию и разберем процесс образования крови в целом. Как всем известно из школьного курса, важную роль в нашем организме играют красные кровяные тельца – эритроциты, снабжающие все ткани кислородом. За образование эритроцитов отвечает костный мозг человека, а за их разрушение – селезенка.

В среднем цикл жизни красных кровяных телец составляет примерно 100 – 120 дней, то есть где-то четыре месяца. Костный мозг и селезенка работают одновременно, вырабатывая и разрушая эритроциты. Причем если эти два органа работают в одинаковом темпе, то в организме сохраняется равновесие и кровь регулярно обновляется. А вот если разрушение эритроцитов проходит в ускоренном темпе по каким-либо причинам, а костный мозг не справляется и не успевает образовывать новые клетки, то тогда возникает нарушение равновесия и появляются предпосылки для гемолитической анемии, которая может потом перерасти в очень сложные формы.

Такой ускоренный процесс разрушения красных телец называется гемолизом, отсюда и названием заболевания. Оно очень опасно, требует своевременной диагностики и правильного лечения.

Классификация гемолитических анемий

Гемолитическая анемия – это общее название ряда заболеваний, обусловленных ускоренным и аномальным разрушением эритроцитов. Сами же эти болезни можно классифицировать по ряду признаков.

По характеру причинного фактора выделяют:

Наследственные виды анемии:

• Несфероцитария – в данном случае в заболевании виноваты ферменты, отвечающие за жизнеспособность эритроцитов. Точнее, их отсутствие. В основном наблюдается дефицит такого фермента, как глюкозо-6-фосфатдегидрогеназ.
• Анемия Минковского-Шоффара – под этим названием медики понимают болезнь крови, возникающую вследствие мутации генов, которые ответственны за образование необходимых белков и протеинов. В этом случае разрушается оболочка красных телец крови. Жизненный цикл, соответственно, в разы укорачивается.
• Талассемия – здесь все дело в невозможности образования нормального гемоглобина. Происходит преждевременное окисление, и, как следствие, нарушение мембраны эритроцитов.
• Серповидно-клеточная – эритроциты приобретают нехарактерную для них форму в виде серпа, что мешает их свободной проходимости по сосудам. Почему они имеют такую форму? В процессе синтеза гемоглобина нарушается последовательность аминокислот, при этом гемоглобин деформируется по форме, а за ним и клетки крови.

Приобретенные гемолитические анемии:

• Анемия новорожденных по причине резус-конфликта – если у матери отрицательный резус-фактор крови, то может возникнуть конфликт между ее кровью и кровью плода, пойдет отторжение. Такая несовместимость заставляет в организме матери вырабатывать антитела. В ответ на это в организме плода вырабатываются иммунные комплексы, способные разрушать красные клетки крови.
• Аутоиммунная анемия — при разрушении эритроцитов образуются антитела, которые враждебно воспринимаются макрофагами – известными защитниками организма. Иммунная система активизируется и начинает разрушать в ускоренном темпе такие клетки.
• Под влиянием каких-либо внешних или внутренних факторов – анемия может развиться под действием различных лекарственных препаратов, попавших в организм, промышленных и органических ядов, перенесенных вирусных заболеваний и после тяжелых инфекционных болезней.
• Травматическая гемолитическая анемия – может возникнуть, если в организм вживлены искусственные сосуды, клапаны сердца.
• Острая пароксизмальная ночная гемоглобинурия – этот вид анемии достаточно редко встречается и обусловлен он появлением дефектов в мембранах эритроцитов, которые образуются под действием белков.
• Химические повреждения красных телец – могут возникнуть под действием пестицидов, бензола, свинца и т.д.

В зависимости от места гемолиза анемии подразделяют на:

1. Внутрисосудистые – клетки разрушаются внутри сосудов в основном по причине механического воздействия на них.
2. Внутриклеточные – происходит разрушение в селезенке или печени.

Причины появления анемии

Чтобы понять, как лечить гемолитическую анемию и в каком направлении двигаться, необходимо знать основные причины, по которым это заболевание вообще может появиться и значительно осложнить вам жизнь.

Итак, к основным причинам относятся:

• Генетические отклонения и врожденные дефекты;
• Заболевания сосудов и соединительных тканей – ревматизмы, артрозы, красная волчанка, склеродермия, васкулит и т.д.);
• Заболевания крови – лейкозы;
• Бактериальные и вирусные инфекции;
• Работа с токсинами и промышленными ядами;
• Лечение антибиотиками, различными противовоспалительными препаратами;
• Ожоги, сильные травмы или оперативные вмешательства в организм;
• Врожденный порок сердца, а также воспаление внутреннего его слоя или клапанов;
• Резус-конфликт во время беременности.

Как вы понимаете, сама по себе гемолитическая анемия появляется как отдельное заболевание только в случае врожденных предпосылок для этого или при плохой наследственности. В основном же она является сопутствующим или вторичным заболеванием на фоне других болезней, а также последствием перенесенных травм.

Способы диагностики гемолитической анемии

Чтобы подтвердить, действительно ли у вас выявлена гемолитическая анемия, проводится диагностика, назначаемая сперва терапевтом, а дальше соответствующими специалистами в зависимости от характера заболевания.

Первым делом больному обязательно назначается общий анализ крови, который может с большой точностью определить уровень концентрации гемоглобина в крови, количество красных телец, наличие эритроцитов, а также их незрелых форм – ретикулоцитов, скорость СОЭ.

Если этот общий анализ показывает подозрение на гемолиз, то назначаются дополнительные виды диагностики, такие как:

• Биохимический анализ крови для определения концентрации билирубина;
• Исследование для подтверждения наличия у заболевшего гемолиза;
• Анализ мочи для определения наличия в ней уробилина и гемоглобина;
• Пункцию костного мозга. Процедура не из приятных, но в некоторых случаях она может являться единственной процедурой, которая подтвердит наличие данного заболевания.

Как проявляется болезнь

Поскольку заболевания крови очень опасны, то не стоит ждать, когда ваше самочувствие совершенно ухудшиться. Стоит обязательно обратиться к врачу, если вы заметили у себя хотя бы какие-то из ниже перечисленных симптомов:

• Моча стала темного, бурого или почти черного цвета.
• Происходит заметное послабление стула.
• Без видимых причин происходит повышение температуры тела.
• Кожные покровы, склеры и внешние слизистые приобретают желтоватый оттенок.
• Часто возникает головокружение, общая слабость, появилась одышка и усиленное сердцебиение.
• Боли и тяжесть в правом подреберье, в области печенки.
• Боли в грудной клетке, а также в животе и костях.

Любой из этих признаков должен вас насторожить и стать причиной незамедлительного визита к врачу, который в случае диагностирования гемолитической анемии даст свои клинические рекомендации.

Виды гемолитической анемии и способы лечения

Способы лечения гемолитической анемии назначает исключительно врач, зависят они от конкретного вида заболевания и стадии запущенности.

Давайте разберем некоторые из них.

1. Талассемия. Это даже не одно заболевание, а целая группа, которое передается по наследству. При этом наблюдаются врожденные отклонения у ребенка – заячья губа, башенный череп и др. Также наблюдается сильное увеличение селезенки в размере. При проведении анализа крови наблюдается высокий уровень содержания железа, а также билирубина. Поскольку болезнь наследственная, то лечат ее в основном в периоды обострения путем назначения фолиевой кислоты, переливания больному концентрированных эритроцитов. Если болезнь сопровождается значительным увеличением селезенки, то ее удаляют хирургическим способом.
2. Болезнь Минковского-Шоффара (микросфероцитоз). Тоже является наследственным заболеванием. При нем внутрь эритроцитов через нарушения в мембране попадают ионы натрия. Первые проявления данного заболевания видны в детском или подростковом возрасте. При этом у ребенка могут быть такие внешние отклонения, как неровный зубной ряд, приросшая мочка уха, башенный череп, сильная раскосость глаз. Кроме того, можно наблюдать желтушность кожных покровов и увеличение селезенки. При наличии этого вида гемолитической анемии анализ крови обычно показывает микроцитарную или гиперрегенераторную анемию. В легкой форме такое заболевание обычно не лечат, а при тяжелой – проводят спленэктомию – удаляют селезенку.
3. Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная резус-конфликтом с кровью матери. При ее диагностировании нужно в обязательном порядке исключить врожденную анемию, передающуюся генетическим путем.
4. Порфирия – еще одна разновидность гемолитической анемии. Как правило, это заболевание проявляется в основном у мальчиков, и связано оно с нарушением синтеза природного пигмента в гемоглобине – порфирина. При этой болезни происходит усиленный процесс отложения железа в разных органах и тканях. Оно может откладываться в поджелудочной железе, что является предпосылкой для развития сахарного диабета, в печени, и тогда она сильно увеличивается, или в кожных покровах, после чего они приобретают темный оттенок. Лечат заболевание с помощью вливания концентрированных эритроцитов, назначают глюкозу и гематин. Если ничто не помогает, то могут назначить пересадку костного мозга.
5. Серповидно-клеточная гемолитическая анемия встречается чаще остальных, при этом ей подвержены, как правило, представители негроидной расы. Такая форма анемии может проявляться в болезненности сосудов, тромбозах, болях в животе. У больных может начаться лихорадка, моча окрашивается в темный цвет, снижается количество гемоглобина в крови. Больному рекомендуется введение в организм больших доз жидкости. Также назначают для исключения инфекционных осложнений антибиотики. В особо сложных случаях может быть назначено переливание концентрированных эритроцитов или даже удаление селезенки.

Гемолитические анемии (ГА) — это группа гетерогенных заболеваний, объединенных по единому патогенетическому признаку: укорочение продолжительности жизни эритроцитов, развитие гемолиза эритроцитов различной степени интенсивности.

Этиология и патогенез этих заболеваний различны, однако основной клинический симтомокомплекс единый: анемия гиперрегенераторного характера, нарушения билирубинового обмена за счет непрямой фракции, гепатолиенальный синдром. Для установления диагноза необходимо проведение дифференциальной диагностики со многими заболеваниями, в том числе связанными с нарушениями билирубинового обмена.

Общая цель — уметь диагностировать ГА, ориентироваться в нозологических формах ГА, определить тактику ведения больного.

Конкретные цели

Выделить основные признаки клинического симптомокомплекса гемолиза, поставить клинический диагноз, определить тактику ведения больного, оказать первую неотложную помощь при тяжелом гемолизе.

Теоретические вопросы

1. Классификация ГА.

2. Клинические черты основного симптомокомплекса ГА.

3. Наследственные ГА: этиология, патогенез, клиника, тактика лечения.

4. Приобретенные ГА: этиология, патогенез, клиника, тактика лечения.

Клиническая классификация

Наибольшее распространение до настоящего времени имеет классификация анемий, предложенная в 1979 году Л.И. Идельсоном:

— анемии, связанные с кровопотерей;

— анемии вследствие нарушения кроветворения;

— анемии вследствие повышенного кроворазрушения.

А. Наследственные:

1. Мембранопатии (микросфероцитоз, эллиптоцитоз, пиропойкилоцитоз, акантоцитоз, стоматоцитоз, пароксизмальная ночная гемоглобинурия).

2. Ферментопатии (дефекты цикла Эмбдена — Мейергофа, пентозофосфатного цикла, обмена нуклеотидов, метгемоглобинемия).

3. Гемолитические анемии вследствие дефектов структуры и синтеза гемоглобина (серповидноклеточная болезнь, талассемия, эритропорфирия).

В. Приобретенные:

1. Иммунные и иммунопатологические (аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гаптенные медикаментозные анемии).

3. Гемолитические анемии, обусловленные химическим повреждением эритроцитов (отравление тяжелыми металлами, ядом змей).

4. Витаминодефицитные (Е-витаминодефи-цитная анемия недоношенных).

5. Гемолитические анемии, обусловленные механическим повреждением эритроцитов (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром), фрагментация эритроцитов, сочетающаяся с внутрисердечной патологией в результате прямой механической травмы эритроцитов при соприкосновении их с клапанным протезом, гигантские гематомы (синдром Казабаха — Меррита), гемангиома печени).

Исходя из вышеизложенной классификации можно сделать вывод, что ГА может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом заболевания.

Гемолиз эритроцитов может протекать остро, хронически и в виде гемолитического криза (острый гемолиз) на фоне хронического гемолиза.

Основные клинические черты гемолиза эритроцитов:

— анемия различной степени тяжести;

— нарушение билирубинового обмена за счет увеличения непрямой фракции в результате функциональной перегрузки печени продуктами распада гемоглобина;

— гепатолиенальный синдром с преимущественным увеличением селезенки вследствие повышенной функциональной нагрузки печени и повышенной секвестрационной функции селезенки.

При гемолитическом кризе больные предъявляют жалобы на общую слабость, повышение температуры тела, головную боль, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, боль в животе или чувство тяжести в левом подреберье, желтуху, бледность кожных покровов с восковидным оттенком.

При объективном исследовании могут обращать на себя внимание стигмы дизэмбриогенеза: башенный череп, готическое небо, деформация челюстей, зубов, гиперхромия радужки, западение переносицы, микрофтальмия, кривошея и др.

Анемия носит гиперрегенераторный характер вследствие раздражения эритроидного ростка кроветворения с целью компенсации гемолиза. Лабораторным признаком гемолиза эритроцитов (острого или хронического) является повышенный ретикулоцитоз, появление нормоцитов вследствие выхода из костного мозга незрелых ядросодержащих эритроидных элементов, содержащих остатки ядер, относящихся к классу созревающих эритроидных элементов.

Все остальные проявления, которые могут встречаться при ГА, обусловлены заболеванием, на фоне которого протекает гемолиз эритроцитов. Таким образом, на начальном этапе диагностики ГА необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями:

— приобретенные и врожденные ГА и гемоглобинопатии;

— патология печени;

— миелопролиферативные заболевания;

— инфекционные заболевания.

Наследственные гемолитические анемии — большая группа заболеваний, объединяющая наследственные ГА, связанные с нарушением мембраны эритроцитов, ферментопатией эритроцитов, и анемии, связанные с нестабильностью гемоглобина.

Клиническая картина. Наследственные ГА, кроме гемолитического синдрома различной степени тяжести, протекающего хронически либо остро в виде криза, имеют общие фенотипические черты: башенный череп, западение переносицы, готическое небо, деформация челюстей, зубов, прогнатизм, может отмечаться синдактилия, полидактилия, микрофтальмия, гетерохромная радужка, кривошея. Рентгенологическими признаками расширения костно-мозгового плацдарма кроветворения являются симптом «щетки» на рентгенограммах черепа и утолщение внутренней пластинки лобной кости.

Обсудим отдельные нозологические формы наследственных заболеваний, имеющих наибольшее клиническое значение.

Наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия (болезнь Минковского — Шоффара) — генетическое заболевание (тип наследования — аутосомно-доминантный), сопровождающееся гемолизом различной интенсивности, снижением осмотической стойкости эритроцитов, сфероцитозом, спленомегалией и желтухой.

Этиология. Повышенная деструкция эритроцитов является результатом дефицита или патологии одного либо нескольких белков мембраны эритроцитов (дефект спектрина и аккирина и др.).

Патофизиология:

1. Потеря липидов в мембране эритроцитов.

2. Нарушение баланса натрия в эритроцитах (повышенное накопление в них воды).

3. Уменьшение площади эритроцита и уплотнение цитоплазмы (снижает способность эритроцитов к деформации при прохождении через селезеночные синусы).

Поврежденные эритроциты поглощаются макрофагами селезенки.

Клиническая картина. Течение заболевания волнообразное, гемолитический криз сменяется относительной ремиссией продолжительностью от нескольких месяцев до 1-2 лет. Гемолитический криз может провоцироваться инфекцией, психо-эмоциональным перенапряжением, физической нагрузкой, сменой климатической зоны. Течение заболевания может быть легким (бескризовым либо с частотой криза не чаще 1 раза в 1-2 года), среднетяжелым (кризы 2-3 раза в год) и тяжелым с частыми кризами и выраженным нарушением билирубинового обмена.

Особенности микросфероцитоза у детей раннего возраста:

— постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование анемии, чаще тяжелое течение;

— выраженное нарушение билирубинового обмена;

— нередкое развитие паренхиматозного гепатита;

— у детей первых 3 месяцев микросфероцитоз и ретикулоцитоз выражены незначительно и появляются в более позднем возрасте. Характерно появление нормобластов, особенно при кризе;

— выход из криза происходит медленно;

— наряду со снижением минимальной осмотической стойкости эритроцитов наблюдается повышение максимальной осмотической стойкости эритроцитов.

Осложнения. У новорожденных — ядерная желтуха, у детей старше 1 месяца — желчнокаменная болезнь, хронический гепатит, цирроз печени. При частых гемотрансфузиях у лиц с тяжелым течением заболевания — гемосидероз. Арегенераторные кризы при парвовирусной инфекции.

Клинические особенности арегенераторных кризов:

— наблюдаются у детей 3-11 лет продолжительностью от 4-5 дней до 2 недель;

— острое начало криза с высокой температурной реакцией, выраженной интоксикацией;

— полное отсутствие иктеричности кожи и склер;

— размеры селезенки не нарастают соответственно степени тяжести анемии;

— в начале и на высоте гемолитического криза отсутствует ретикулоцитоз;

— у некоторых больных может быть тромбоцитопения;

— в миелограмме — угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим).

Лабораторная диагностика

1. Анемия различной степени тяжести. У 25 % больных анемия может не отмечаться вследствие компенсации. Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, цветной показатель могут быть нормальными, повышенными, сниженными.

2. Выраженный ретикулоцитоз.

3. Количество лейкоцитов, тромбоцитов нормальное, повышается после спленэктомии.

4. В мазках крови единичные микросфероциты (эритроциты меньших размеров, гиперхромные, без центрального просветления, пойкилоцитоз).

5. Уменьшение среднего объема эритроцитов при эритроцитометрии и смещение эритроцитометрической кривой влево.

6. Снижение осмотической стойкости эритроцитов: эритроциты быстро гемолизируются в гипотоническом растворе натрия хлорида (гемолиз начинается в 0,6-0,7% растворе).

7. Концентрация билирубина в сыворотке крови повышена за счет непрямой фракции различной степени выраженности.

8. В миелограмме — угнетение кроветворения с преимущественным сужением эритроидного ростка (процесс обратим).

Лечение. Метод выбора при лечении анемии Минковского — Шоффара — спленэктомия. Спленэктомия не показана больным с асимтоматическим течением заболевания. С целью профилактики тяжелых инфекционных осложнений перед или после спленэктомии рекомендуется профилактическая вакцинация антипневмококковой вакциной.

При гемолитическом кризе заместительная гемотрансфузия по жизненным показаниям в дозе 8-10 мг/кг, дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

Глюкокортикоиды и препараты железа нецелесо-образны. При арегенераторном кризе показаны кортикостероиды коротким курсом в дозе 1-1,5 мг/кг.

Наследственные несфероцитарные гемолитические анемии, связанные с дефицитом ферментов эритроцитов, — гетерогенная группа анемий в результате нарушения различных ферментных систем утилизации глюкозы, большинство которых сопровождается хроническим или перемежающимся гемолизом с неспеци-фическим изменением морфологии эритроцитов: базофилия, полихромазия, сфероцитоз, мишеневидные эритроциты. Эта группа заболеваний характеризуется:

— нормальной осмотической резистентностью в инкубированной крови;

— повышенным аутогемолизом стерильной крови, инкубированной при температуре 37 °С (в норме через 48 часов процент лизиса эритроцитов составляет 0,4-4,5 %, при данном типе гемолитических анемий может гемолизироваться до 40 % эритроцитов);

— дефектным метаболизмом эритроцитов.

Клиническая картина наследственных несфероцитарных ГА: эпизоды гемолиза после воздействия оксидантов или инфекции; хроническая ГА; острый гемолиз после употребления бобов (фавизм); метгемоглобинопатия; желтуха новорожденных.

Наиболее распространенная аномалия эритроцитов — дефицит активности глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы (Г-6-ФДГ) . Структурный ген, обус-ловливающий синтез Г-6-ФДГ, расположен на Х-хромосоме, локус находится рядом с геном цветовой слепоты и поэтому нередко сочетается с дальтонизмом. Тип наследования неполностью доминантный, сцепленный с полом. В соответствии с этим мальчики являются гомозиготами и болеют этим заболеванием. Девочки-гомозиготы болеют, гетерозиготы имеют 50 % активности ферментов и не болеют.

Выделяют африканский, средиземноморский и редкие формы тяжелого дефицита Г-6-ФДГ.

Патогенез. Дефицитные по Г-6-ФДГ клетки ограничены в своей способности генерировать НАДФ и образовывать редуцированную форму глутатиона, которая необходима для уменьшения содержания перекиси водорода и свободных радикалов, возникающих при функционировании клеток. Кислородный взрыв, происходящий вследствие избытка перекиси водорода, ведет к денатурации белка, который прикрепляется к мембране эритроцита. Образующиеся так называемые тельца Гейнца изменяют форму и структуру эритроцита. При прохождении эритроцитов через печень и селезенку тельца Гейнца вместе с частью клеточной мембраны «отщипываются» макрофагами.

Клиническая картина дефицита Г-6-ФДГ. У новорожденных часто ГА протекает тяжело и требует заменного переливания крови. С созреванием глюкуронилтрансферазной системы печени степень гипербилирубинемии уменьшается.

У детей старшего возраста и взрослых дефицит Г-6-ФДГ проявляется хронической ГА, течение которой обычно ухудшается присоединением интеркуррентных заболеваний и/или приемом медикаментов.

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз эритроцитов при дефиците Г-6-ФДГ: противомалярийные препараты, сульфаниламиды, нитрофураны, анальгетики, химические вещества — метиленовый синий, нафталин, фенилгидразин, тринитротолуол и др. Острый гемолиз возникает на второй день приема медикаментов. Клиническая картина представлена острым гемолизом, острой почечной недостаточностью, у отдельных больных — ДВС-синдромом. Отмена препаратов приводит к прекращению гемолиза. В гемограмме, помимо признаков, характерных для гемолиза, отмечается нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

Коррекция ацидоза при инфекции прекращает гемолиз.

Одно из наиболее тяжелых проявлений дефицита Г-6-ФДГ — фавизм. Он характерен для детей в возрасте 1-5 лет при употреблении в пищу конских бобов или вдыхании пыльцы этих растений. Острый гемолиз появляется через 5-24 часа после приема бобов. Отмечаются резкое побледнение кожи и слизистих оболочек, лихорадка, гемоглобинурия, боль в спине, гемоглобин (Нb) снижается до 60-40 г/л,. Часто осложняется острой почечной недостаточностью. После 3-4 дней от начала гемолиза происходит медленное выздоровление.

Лабораторная диагностика. Во время криза: анемия тяжелой степени, лейкоцитоз со сдвигом влево. Морфология эритроцитов при кризе: наличие телец Гейнца, фрагментированных клеток. Через 4-5 дней появляется ретикулоцитоз с пиком через 10-20 дней.

Анемия макро- или микроцитарная, в мазках периферической крови отмечается аномалия окраски, формы, наличие телец Гейнца. При массивном внутрисосудистом гемолизе — гемоглобинурия. Диагноз недостаточности Г-6-ФДГ должен основываться на прямом определении активности фермента. Показано определение активности Г-6-ФДГ у родственников больного.

Лечение. Отмена медикамента, вызвавшего криз. Лечение инфекции, декомпенсации сахарного диабета, на фоне которых возник криз. У новорожденных при выраженной гипербилирубинемии проводят заменное переливание крови. Дезинтоксикационная терапия, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия.

К заместительным гемотрансфузиям прибегают только при тяжелой анемии на фоне антикоагулянтов (массивный гемолиз эритроцитов ведет к высвобождению тромбопластических субстанций и провоцирует ДВС-синдром). При массивном внутрисосудистом гемолизе показан плазмаферез, при острой почечной недостаточности — гемодиализ.

Профилактические прививки проводятся только по эпидемиологическим показаниям.

Талассемии — группа заболеваний с наследственным нарушением синтеза одной или более цепей глобина. Вследствие нарушения баланса продукции цепей глобина развиваются неэффективный гемопоэз, дефектность продукции Hb, гемолиз и анемия различной степени тяжести.

Эпидемиология. Гемоглобинопатии — наиболее распространенные моногенные наследственные заболевания у детей (около 240 млн человек на Земле по данным Всемирной организации здравоохранения). Ежегодно в мире рождается и умирает около 200 тыс. человек с этим заболеванием. Гемоглобинопатии часто выявляют в Закавказье, Средней Азии, Дагестане, Молдавии, Башкирии и др.

Патофизиология. Каждая молекула Hb состоит из 2 раздельных пар идентичных цепей глобина. У взрослых Hb представлен HbА (96 %) и HbА2 (2,5 %). У плода преобладает фетальный HbF. Разнообразные типы талассемий связаны с дефектом любой полипептидной цепи глобина. Выборочный дефицит одной или более полипептидных цепей глобина имеет два непосредственных последствия:

— снижение синтеза Hb;

— дисбаланс синтеза цепей глобина с появлением избыточного количества цепей глобина;

— нарушение метаболических процессов в эритроците. Последний оказывается функционально неполноценным и разрушается в клетках ретикулоэндотелиальной системы, развиваются неэффективный эритропоэз и нарушение утилизации железа, образованного в результате распада Hb.

В зависимости от степени снижения синтеза той или иной полипептидной цепи молекулы Hb различают 2 основных типа талассемий: a и b. При a-талассемии HbА замещается полностью (при гомозиготной форме) либо частично (при гетерозиготной форме) на HbF и HbА2. При b-талассемии снижается или прекращается продукция b-цепей. Поскольку синтез a-цепей не нарушен, то в этом случае образование HbF и HbА2 будет идти интенсивнее.

Если больной гетерозиготен и одна из аллелей сохраняет способность продукции b-цепи, то в крови будет снижено количество HbА при повышенных количествах HbF и HbА2 (малая талассемия). Если больной гомозиготен, то в крови 80-90 % HbF и повышено количество HbА2 (большая талассемия — болезнь Кули).

Клиническая картина зависит от гомо- или гетерозиготности. По степени тяжести выделяют большую, малую и минимальную талассемию. Большая талассемия (болезнь Кули) чаще встречается у гомозигот с b-талассемией, характеризуется резким до 10 % снижением HbА при значительном увеличении фетального HbF. Для нее характерна прогрессирующая анемия с эритробластемией, гепатоспленомегалией, повышенным гемолизом с уробилирубинемией, но без желчных пигментов в моче, остеопороз с формированием монголоидного скелета лица, симптом «щетки», башенный череп, готическое небо (расширение плацдармов кроветворения). Отмечается отставание в психическом, умственном развитии, периодически отмечаются лихорадка, неинтенсивная желтуха и серый колорит кожи за счет гемосидероза, коричневая пигментация кожи. Живот резко увеличен в размере за счет колоссальных размеров печени, селезенки. По течению различают молниеносную, хроническую и затяжную хроническую форму, при которой больной доживает до половозрелого возраста.

Малая талассемия встречается у гетерозиготных носителей признака. Характеризуется теми же симптомами, что и большая, но менее выраженными. Заболевание протекает тяжело в раннем возрасте. Интеркуррентные инфекции, стрессы могут привести к гемолитическому кризу. Иногда единственными признаками болезни могут быть лабораторные изменения.

Лабораторная диагностика. Основным диагностическим критерием является выявление HbF, А2, Н при исследовании типов гемоглобина. В анализе периферической крови при большой талассемии тяжелая гипохромная микроцитарная анемия, эритробластоз, нормобластоз, ретикулоцитоз. В мазке выявляются мишеневидные эритроциты. Осмотическая резистентность эритроцитов высокая (гемолиз может наступать даже в 0,1-0,2% р-ре натрия хлорида).

На фоне частых гемотрансфузий повышается уровень сывороточного железа, ферритина. На рентгенограмме: остеопороз, симптом «щетки», «рыбьи» позвонки.

Лечение. При большой талассемии — частые заместительные гемотрансфузии 15 мл/кг 1 раз в 4-5 дней. Осложнения: гемосидероз, что требует проведения терапии дефероксамином (десферал), эксижадом с целью уменьшения перегрузки железом. Спленэктомия неэффективна. Радикальным способом лечения большой талассемии является аллотрансплантация костного мозга.

Серповидноклеточная болезнь. Термин «серповидноклеточная болезнь» применяется для обозначения патологического процесса, при котором наблюдается анемия, обусловленная носительством Hb, изменяющего структуру в условиях гипоксии.

Этиология и патогенез. Серповидноклеточная анемия — заболевание, при котором синтезируется патологический HbS. В b-цепи молекула глутаминовой кислоты замещается молекулой валина, что приводит к изменению свойств белковой молекулы глобина. Это небольшое изменение в структуре ответственно за глубокие нарушения молекулярной стабильности и растворимости. Изменяется электрический заряд Hb, эритроциты теряют возможность деконфигурации, склеиваются, гемолизируются в условиях гипоксии. Резкое уменьшение растворимости HbS в условиях гипоксии приводит к серповидной деформации эритроцитов, повышению вязкости крови, сосудистому стазу, прилипанию эритроцитов к эндотелию, тканевому повреждению и ишемии органов, что клинически проявляется болевым синдромом.

Способность эритроцитов образовывать серповидные формы пропорциональна содержанию HbS. У больных, эритроциты которых содержат менее 50 % HbS, не наблюдается симптомов заболевания. Серповидность усиливается при ацидозе, при алкалозе уменьшается. В синусах селезенки серповидно измененные эритроциты гемолизируются.

Кризы могут быть спровоцированы инфекцией, дегидратацией при лихорадке, ацидозом при голодании, гипоксией при различных заболеваниях.

Наследование и эпидемиология. Ген серповидности распространен в странах Среднего Востока, Греции, Индии, но чаще всего в тропической Африке с частотой гетерозиготности более 40 %. Отмечено географическое сочетание серповидноклеточной болезни с областями, эндемичными по малярии. У гомозигот с HbSS наблюдается наиболее классическая картина серповидноклеточной болезни, при гетерозиготной форме говорят о серповидноклеточной аномалии.

Клиническая картина. У новорожденных высокий уровень HbF выполняет защитную роль в течение первых 8-10 недель. В возрасте ребенка 3 и более месяца кризы чаще бывают спровоцированы ОРВИ, различными состояниями, сопровождающимися гипоксией, наркозом и др.

Выделяют несколько видов кризов при серповидноклеточной болезни.

Вазоокклюзионный криз: может возникать на фоне провоцирующих факторов как ежедневно, так и несколько раз в году. Характерны тканевая гипоксия и инфаркты органов вследствие нарушения микроциркуляции серповидно измененными эритроцитами. Сопровождается развитием параличей (стаз в мозговых сосудах), гематурией (стаз в почечных капиллярах), асептическим некрозом костей, кожными язвами, кардиомегалией, миалгией, инфарктом легкого, печени, селезенки. Частые кризы могут привести к фиброзу селезенки, функциональной асплении, циррозу печени. Во всех случаях характерен выраженный болевой синдром. Криз обычно разрешается в течение от нескольких часов до нескольких дней.

Секвестрационный криз: появляется у детей и очень редко — у взрослых. Вследствие неустановленных причин у больных со значительной спленомегалией наблюдается внезапная пассивная секвестрация эритроцитов в селезенке, что может вызвать артериальную гипотензию и привести к внезапной смерти.

Гемолитический криз: постоянный умеренный гемолиз эритроцитов отмечается всегда, но иногда может произойти внезапный массивный гемолиз с резким снижением Hb (наблюдается редко).

Апластический криз: чаще вызывают парвовирус человека В19 и состояния, сопровождающиеся дефицитом фолатов.

Дети с гомозиготной формой HbSS, как правило, отличаются низкорослостью, замедлением полового созревания, но рост у них продолжается в позднем подростковом периоде и достигает нормальных показателей во взрослом. Характерны все стигмы наследственной ГА вследствие расширения плацдарма кроветворения (монголоидный тип лица, башенный череп, симптом «щетки» на рентгенограммах черепа, «рыбьи» позвонки). После 4 лет часто возникает асептический некроз головок бедренных костей. Возможны спонтанные переломы костей. У мальчиков выявляют приапизм. Осложнением заболевания является поражение печени (холестаз, цирроз, желчнокаменная болезнь), почек (гипостенурия, гематурия), фиброз селезенки и функциональная аспления, различные поражения центральной нервной системы.

Лабораторная диагностика. Основным методом постановки диагноза является электрофорез гемоглобинов, который выявляет повышение содержания HbS. При сочетании серповидноклеточной анемии и b-талассемии повышены концентрации HbF и HbА2. В анализе крови: нормохромная нормоцитарная анемия различной степени тяжести, анизоцитоз, пойкилоцитоз, при кризе можно обнаружить серповидноклеточные эритроциты, мишеневидные эритроциты, умеренный ретикулоцитоз. Часто наблюдается лейкоцитоз, тромбоцитоз вследствие демаркации периферического пула лейкоцитов на фоне микроциркуляторных нарушений, повышенной костномозговой функции, функциональной асплении.

Лечение. Эффективного лечения серповидноклеточной болезни нет, поэтому помощь больному должна быть направлена на лечение осложнений.

Для повышения эритропоэза следует длительно назначать препараты фолиевой кислоты. Трансфузии эритроцитов обычно не проводят, однако профилактические заменные трансфузии крови могут снизить количество кризов, но риск самой трансфузии может быть более значительным.

Во время криза больного следует держать в тепле и назначать адекватную гидратацию и обезболивающие средства, эффективно назначение кислорода. Очень осторожно следует проводить общее обезболивание из-за высокого риска гемолитического криза.

Иммунные гемолитические анемии

Изоиммунные ГА характеризуются тем, что гемолиз эритроцитов возникает под действием антител против эритроцитарных антигенов больного, попадающих в организм извне (гемолитическая болезнь новорожденного; аутоиммунная ГА у матери; трансфузии эритроцитов, несовместимых по системе АВО, резус-фактору и др.). Гетероиммунные ГА связаны с появлением на поверхности эритроцита больного нового антигена. Этот новый антиген может быть лекарством, которое получает больной (антибиотик, сульфаниламид и др.), антигенами профилактических вакцин. Комплекс «антиген — «антитело» фиксируется на мембране эритроцита, гаптеном может быть и вирус (Эпштейна — Барр вирус и др.). Гемолиз эритроцитов возникает вследствие присоединения комплемента и разрушения его макрофагами. Течение гетероиммунной ГА обычно острое и заканчивается после отмены медицинского препарата, ликвидации инфекции.

Аутоиммунными называют ГА, возникающие при срыве иммунологической толерантности к антигенам эритроцитов периферической крови, эритрокариоцитам и другим предшественникам эритропоэза. Все аутоиммунные ГА можно разделить на идиопатические и симптоматические на фоне общего заболевания (неспецифический язвенный колит, аутоиммунный гепатит, лямблиоз.). Аутоиммунные ГА наблюдаются в любом детском возрасте, исключая первые месяцы жизни. Таким образом, этиология заболевания разнообразная.

По патогенезу выделяют аутоиммунные ГА с неполными тепловыми антигенами, иммунные гаптеновые, ГА с холодовыми антигенами и аутоиммунные ГА с двуфазными гемолизинами у детей раннего возраста.

Лабораторная диагностика. Решающее значение имеет определение антиэритроцитарного антитела методом прямой и непрямой пробы Кумбса. В клиническом анализе крови: анемия среднетяжелой/тяжелой степени, нормохромная, нормоцитарная, ретикулоцитоз. В случае острейшего и острого начала — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Нарушение билирубинового обмена за счет непрямой фракции.

Лечение. В педиатрической практике необходимо лечить преимущественно идиопатическую аутоиммунную ГА теплового типа. Основным методом лечения является монотерапия стероидами — преднизолон в суточной дозе 2 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. Курс должен составлять не менее 4 недель с постепенной отменой под контролем ретикулоцитоза и при отрицательной пробе Кумбса. При резистентных к глюкокортикоидам случаях аутоиммунной ГА назначают иммунодепрессанты: азатиоприн (имуран 2-4 мг/кг); циклофосфан 2-3 мг/кг с индивидуальным подбором режима и дозы. Гемотрансфузии производят только по жизненным показаниям: отмытые эритроциты по индивидуальному подбору.

Список литературы

1. Алексеев Н.А. Гематология и иммунология детского возраста / Н.А. Алексеев. — М.: Гиппократ, 2009. — 1039 с.

2. Гусева С.А. Болезни системы крови / С.А. Гусева, В.П. Вознюк. — М.: Медпресс-информ, 2004. — 488 с.

3. Гусева С.А. Анемии / С.А. Гусева, Я.П. Гончаров. — К.: Логос, 2004. — 408 с.

4. Кузьмина Л.А. Гематология детского возраста / Л.А. Кузьмина. — М.: Медпресс-информ, 2001. — 400 с.

5. Практическое руководство по детским болезням / Под ред. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатовой. — М.: Медпрактика, 2004. — 792 с.

6. Руководство по лабораторной гематологии / Под общ. ред. А.И. Воробьева. — М.: Практическая медицина, 2011. — 352 с.

7. Шеффман Ф.Дж. Патофизиология крови / Ф.Дж. Шеффман. — М.: Бином, 2009. — 448 с.

Гемолитическая анемия – комплекс заболеваний, которые объединены в одну группу из-за того, что при всех из них снижается продолжительность жизни эритроцитов. Это способствует потере гемоглобина и приводит к гемолизу. Эти патологии схожи друг с другом, но их происхождение, течение и даже клинические проявления разнятся. Гемолитическая анемия у детей также имеет свои особенности.

Гемолиз представляет собой массовую гибель форменных элементов крови. По своей сути это патологический процесс, который может происходить в двух пространствах организма.

1. Экстраваскулярно, то есть вне сосудов. Чаще всего очагами являются паренхиматозные органы – печень, почки, селезенка, а также красный костный мозг. Такой вид гемолиза протекает схоже с физиологическим;
2. Интраваскулярно, когда кровяные клетки разрушаются в просвете кровеносных сосудов.

Массовая деструкция эритроцитов протекает с типичным симптомокомплексом, при этом проявления интраваскулярного и экстраваскулярного гемолиза различны. Они определяются при общем осмотре больного, помогут установить диагноз общий анализ крови и другие специфические тесты.

Почему возникает гемолиз

Нефизиологическая гибель красных клеток крови возникает по разным причинам, среди которых одно из самых главных мест занимает дефицит железа в организме. Однако это состояние следует разграничивать с нарушениями синтеза эритроцитов и гемоглобина, в чем помогают лабораторные анализы, клинические симптомы.

1. Желтушность кожных покровов, которая отображается повышением общего билирубина и его свободной фракции.
2. Несколько отдаленным проявлением становится повышенная вязкость и густота желчи с повышенной склонностью к камнеобразованию. Она также меняет свою окраску, поскольку содержание желчных пигментов увеличивается. Этот процесс обусловлен тем, что клетки печени стараются обезвредить избыток билирубина.
3. Кал также меняет свою окраску, поскольку желчные пигменты «добираются» и до него, провоцируя рост показателей стеркобилина, уробилиногена.
4. При экстраваскулярной гибели клеток крови повышается уровень уробилина, что отображается потемнением мочи.
5. Общий анализ крови реагирует снижением эритроцитов, падением гемоглобина. Компенсаторно растут молодые формы клеток – ретикулоциты.

Виды гемолиза эритроцитов

Разрушение эритроцитов происходит или в просвете кровеносных сосудов, или в паренхиматозных органах. Поскольку экстраваскулярный гемолиз по своему патофизиологическому механизму схож с нормальной гибелью эритроцитов в паренхиматозных органах, различие заключается лишь в его скорости, и он частично описан выше.

При разрушении эритроцитов внутри просвета сосудов развиваются:

• повышение свободного гемоглобина, кровь приобретает так называемый лаковый оттенок;
• изменение цвета мочи за счет свободного гемоглобина или гемосидерина;
• гемосидероз – состояние, когда железосодержащий пигмент откладывается в паренхиматозных органах.

Что такое гемолитическая анемия

По своей сути гемолитическая анемия представляет собой патологию, при котором продолжительность жизни эритроцитов значительно снижается. Это обуславливается большим количеством факторов, при этом они бывают внешними или внутренними. Гемоглобин во время деструкции форменных элементов частично разрушается, а частично приобретает свободную форму. Снижение гемоглобина менее 110 г/л указывает на развитие анемии. Крайне редко гемолитическая анемия имеет связь со снижением количества железа.

Внутренними факторами, способствующими развитию заболевания, служат аномалии строения кровяных клеток, а внешними – иммунные конфликты, инфекционные агенты, механические повреждения.

Классификация

Заболевание может быть врожденным или приобретенным, при этом развитие гемолитической анемии после рождения ребенка называется приобретенным.

Врожденная разделяется на мембранопатии, ферментопатии и гемоглобинопатии, а приобретенная на иммунные, приобретенные мембранопатии, механические повреждения форменных элементов, по причине инфекционных процессов.

На сегодняшний день врачи не разделяют форму гемолитической анемии по месту деструкции эритроцитов. Наиболее часто фиксируется аутоиммунная. Также, большая часть всех фиксированных патологий этой группы приходится на долю приобретенных гемолитических анемий, при этом они характерны для всех возрастов, начиная с первых месяцев жизни. У детей следует проявить особую преднастороженность, поскольку эти процессы могут быть наследственными. Их развитие обусловлено несколькими механизмами.

1. Появлением антиэритроцитарных антител, которые попадают извне. При гемолитической болезни новорожденных речь идет об изоиммунных процессах.
2. Соматическими мутациями, что служит одним из триггеров хронической гемолитической анемии. Это не может стать генетическим наследственным фактором.
3. Механическое повреждение эритроцитов возникает как результат воздействия тяжелых физических нагрузок или протезирования клапанов сердца.
4. Гиповитаминоз, особую роль играет витамин Е.
5. Малярийный плазмодий.
6. Воздействие отравляющих веществ.

Аутоиммунная гемолитическая анемия

При аутоиммунных анемиях организм отвечает повышенной восприимчивостью к любым чужеродным белкам, а также имеет повышенную склонность к аллергическим реакциям. Это обусловлено увеличением активности собственной иммунной системы. В крови могут изменяться следующие показатели: специфические иммуноглобулины, количество базофилов и эозинофилов.

Аутоиммунные анемии характеризуются выработкой антител к нормальным кровяным клеткам, что приводит к нарушению распознавания своих клеток. Подвидом такой патологии является трансиммунная анемия, при которой мишенью иммунной системы плода становится материнский организм.

Для обнаружения процесса применяются тесты Кумбса. Они позволяют выявить циркулирующие иммунные комплексы, которые нет при полном здоровье. Лечением занимается аллерголог либо иммунолог.

Причины

Заболевание развивается по ряду причин, также они могут быть врожденными или приобретенными. Примерно 50% случаев заболевания остаются без выясненной причины, такая форма называется идиопатической. Среди причин гемолитической анемии важно выделить те, которые провоцируют процесс чаще других, а именно:

Под воздействием вышеперечисленных триггеров и наличии других пусковых механизмов форменные клетки разрушаются, способствуя появлению типичной для анемии симптоматики.

Симптоматика

Клинические проявления гемолитической анемии достаточно обширные, но их характер всегда зависит от причины, вызвавшей заболевание, тот или иной его тип. Иногда патология проявляется лишь тогда, когда развивается криз или обострение, а ремиссия протекает бессимптомно, человек не предъявляет никаких жалоб.

Все симптомы процесса можно обнаружить только при декомпенсации состояния, когда имеет место выраженный дисбаланс между здоровыми, формирующимися и разрушенными форменными элементами крови, а костный мозг не справляется с возложенной на него нагрузка.

Классические клинические проявления представлены тремя симптомокомплексами:

• анемическим;
• желтушным;
• увеличение печени и селезенки – гепатоспленомегалия.

Обычно они развиваются при внесосудистой деструкции форменных элементов.

Серповидно-клеточная, аутоиммунная и другие гемолитические анемии проявляются такими характерными признаками.

1. Повышенная температура тела, головокружение. Встречается при стремительном развитии заболевания в детском возрасте, а сама температура достигает 38С.
2. Синдром желтухи. Появление этого признака обусловлено деструкцией эритроцитов, что приводит к повышению уровня непрямого билирубина, который перерабатывается печенью. Его высокая концентрация способствует росту стеркобилина и уробилина кишечника, за счет чего окрашивается кал, кожа, слизистые оболочки.
3. По мере развития желтухи спленомегалия также развивается. Этот синдром достаточно часто протекает с гепатомегалией, то есть одновременно увеличиваются и печень, и селезенка.
4. Анемия. Сопровождается снижением количества гемоглобина в крови.

Другими признаками гемолитической анемии бывают:

• болевые ощущения в эпигастрии, животе, поясничной области, почках, костях;
• инфарктоподобные боли;
• пороки развития детей, сопровождающиеся признаками нарушения внутриутробного формирования плода;
• изменение характера стула.

Способы диагностики

Диагностика гемолитической анемии проводится врачом-гематологом. Он устанавливает диагноз на основании данных, полученных при обследовании больного. Сначала происходит сбор анамнестических данных, уточняется наличие триггерных факторов. Врач оценивает степень бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, проводит пальпаторное исследование органов живота, при котором можно определить увеличение печени, селезенки.

Следующим этапом служит лабораторное и инструментальное обследование. Проводится общий анализ мочи, крови, биохимическое обследование, при котором можно установить наличие в крови высокого уровня непрямого билирубина. Также выполняется УЗИ органов брюшной полости.

В особо тяжелых случаях назначается биопсия костного мозга, при которой можно определить, как развиваются эритроциты при гемолитической анемии. Важно провести правильную дифференциальную диагностику, чтобы исключить такие патологии, как вирусные гепатиты, гемобластозы, онкологические процессы, цирроз печени, механическую желтуху.

Лечение

Каждая отдельно взятая форма заболевания требует своего подходу к лечению по причине особенностей возникновения. Важно сразу же устранить все гемолизирующие факторы, если речь идет о приобретенном процессе. Если лечение гемолитических анемий происходит во время криза, то больной должен получать большой объем гемотрансфузий – плазма крови, эритроцитарная масса, также проводят метаболическую и витаминотерапии, при этом особую роль играет компенсация дефицита витамина е.

Иногда возникает потребность назначения гормонов и антибиотиков. В случае установки диагноза микросфероцитоза единственным вариантом лечения является спленэктомия.

Аутоиммунные процессы подразумевают применение стероидных гормонов. Препаратом выбора считается преднизолон. Такая терапия снижает гемолиз, а иногда прекращает его полностью. Особо тяжелые случаи требуют назначение иммунодепрессантов. Если заболевание полностью резистентно к медикаментозным лекарственным средствам, врачи прибегают к удалению селезенки.

При токсической форме заболевания возникает необходимость в проведении дезинтоксикационной интенсивной терапии – гемодиализ, лечение антидотами, форсированный диурез при сохраненной работоспособности почек.

Лечение гемолитической анемии у детей

Как уже было сказано ранее, гемолитические анемии – группа патологических процессов, которая по своему механизму развития может значительно отличаться, но у всех заболеваний есть одна общая черта – гемолиз. Он происходит не только в кровяном русле, но и в паренхиматозных органах.

Первые признаки развития процесса зачастую не вызывают никаких подозрений у заболевших лиц. Если у ребенка малокровие развивается стремительно, то появляются раздражительность, быстрая утомляемость, плаксивость, а также бледность кожи. Эти признаки могут быть легко приняты за особенности характера малыша. Особенно если речь идет о часто болеющих детях. И это неудивительно, поскольку при наличии этой патологии люди подвержены развитию инфекционных процессов.

Основные симптомы анемии у детей – бледность кожи, которую необходимо дифференцировать с почечными патологиями, туберкулезом, интоксикацией различного генеза.

Главным признаком, который позволит определить наличие именно анемии без определения лабораторных показателей – при малокровии слизистые оболочки также приобретают бледный оттенок.

Осложнения и прогноз

Основными осложнениями гемолитических анемий являются:

• самое страшное – анемическая кома и летальный исход;
• снижение показателей артериального давления, сопровождающееся учащенным пульсом;
• олигоурия;
• образование камней в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Следует отметить, что некоторые пациенты отмечают обострение заболевания в холодное время года. Таким пациентам врачи рекомендуют не переохлаждаться.

Профилактика

Профилактические мероприятия бывают первичными и вторичными.