Лебединская, Лебединский: Нарушения психического развития в детском и подростковом возрасте. Учебное пособие для вузов. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей: Учебное пособие Лебединский нарушения психического развития в детском возраст
25 августа 2008 г. ушел из жизни Виктор Васильевич Лебединский - известный специалист в области детской нейропсихологии, кандидат психологических наук, Заслуженный деятель науки РФ, доцент факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.
В.В. Лебединский родился 19 июня 1927 г. в семье служащих. С детства очень много читал, интересовался классической музыкой, искусством и историей. С 12 лет посещал публичные лекции на историческом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова, куда и поступил после окончания средней школы на отделение новой истории, которое закончил в 1950 г. С 1951 по 1962 гг. он работал учителем истории старших классов в школах № 638 и 527 Москвы.
Большую роль в судьбе В.В. Лебединского и в становлении его как психолога сыграло то, что более 40 лет рядом с ним была Клара Самуиловна Лебединская - известный детский психиатр, которая являлась не только женой и другом, но и единомышленником, поддерживающим его научные изыскания и помогающим претворять их в практической деятельности.
Профессиональным психологом В.В. Лебединский стал после встречи с А.Р. Лурия. С 1962 г. он работал в МГУ сначала на отделении психологии философского факультета, а затем на факультете психологии, где прошел путь от старшего лаборанта до доцента кафедры нейро- и патопсихологии. Параллельно он работал в течение 12 лет под руководством А.Р. Лурия в Институте им. Н.Н. Бурденко, занимаясь нейропсихологической диагностикой и принимая участие в «разборах» течения болезни пациентов. В это же время он интенсивно изучал общую психологию, неврологию, нейропсихологию и вел семинарские занятия со студентами по общей психологии (многие из известных теперь психологов страны учились у Виктора Васильевича и до сих пор вспоминают эти семинары как одни из самых ярких).
В 1967 г. В.В. Лебединский защитил кандидатскую диссертацию на тему «Нарушения движений и действий у больных с поражением лобных долей мозга», а в 1972 г. получил ученое звание доцента.
Решающее влияние на формирование его научных интересов оказало общение с А.Р. Лурия, Н.А. Бернштейном и гениальным детским психиатром Г.Е. Сухаревой. На основе их идей, а также представлений Л.С. Выготского, Дж. Брунера, Ж. Пиаже, К. Левина В.В. Лебединский разработал оригинальную, ставшую классической клинико-психологическую классификацию аномального развития ребенка и создал новое научное направление - психологию аномального развития . Его книга «Нарушения психического развития в детском возрасте» (1985) выдержала три издания; без сомнения, она входит в золотой фонд литературы по психологии.
В последние годы Виктор Васильевич успешно занимался изучением механизмов формирования патологического развития личности в детском возрасте. Основываясь на идеях Н.А. Бернштейна, он предложил теорию уровневой организации базальных эмоций, а его ученица М.К. Бардышевская создала методику диагностики эмоциональных нарушений, которая может быть использована при исследовании детей разного возраста с различными вариантами дизонтогенеза (это подробно изложено в учебном пособии: Бардышевская М.К., Лебединский В.В. Диагностика эмоциональных нарушений у детей, 2004).
В течение 30 лет Виктор Васильевич активно сотрудничал с детской психиатрической больницей № 6 г. Москвы, детским санаторием № 44, Институтом коррекционной педагогики и психологии (ранее НИИ дефектологии); он пользовался большим уважением научных сотрудников и врачей-психиатров как прекрасный диагност аномалий развития, а его идеи об асинхронии развития активно применяются детскими клиницистами нашей страны в их практической работе.
Лекционные курсы В.В. Лебединского «Психология аномального развития», «Эмоциональные нарушения и их коррекция в детском возрасте» являются поистине уникальными. Как лектора его отличали высокий профессионализм, широкий кругозор и богатая эрудиция, что было подтверждено присвоением ему Ломоносовской премии за преподавательскую деятельность и отмечено присуждением звания «Заслуженный преподаватель МГУ» в 1997 г.
За годы работы на факультете он подготовил 11 кандидатов наук, его ученики работают в различных научных учреждениях и в детских клиниках страны.
В конце 1970-х гг. К.С. Лебединская, основываясь на научных представлениях Виктора Васильевича об асинхронии развития, организовала первую в нашей стране уникальную группу помощи детям с ранним детским аутизмом при Институте дефектологии, где с ними занимались психиатры, психологи, логопеды и другие специалисты (сегодня лучшие специалисты по аутизму – ученики К.С. Лебединской и В.В. Лебединского). Все, кто оказались счастливыми участниками и свидетелями интереснейших клинических разборов, получили урок утонченного психологического мышления, гуманистического отношения к детям и их родителям. Успехи работы группы с аутичными детьми были признаны не только в нашей стране, но и за рубежом.
В 1981 г. В.В. Лебединский был заместителем декана по учебной работе, он принимал активное участие в составлении первого учебного плана специалиста-психолога.
В 1990-х гг. В.В. Лебединский являлся членом комиссии по проблемам психического здоровья при Президиуме РАМН, членом республиканской проблемной комиссии «Медицинская психология» при АМН РФ и Минздрава РФ.
В.В. Лебединский - автор более 70 печатных работ, в которых детально обсуждаются различные проблемы дизонтогенеза. Особое внимание он уделял исследованиям уровней эмоциональной регуляции в нормальном онтогенезе и их нарушениям при искаженном психическом развитии. Оригинальность и практическая полезность разработок Виктора Васильевича вызывают глубокое уважение коллег, его лекции и клинические разборы высоко ценили студенты.
Круг интересов Виктора Васильевича выходил далеко за рамки психологии. Он отлично знал историю, любил классическую музыку, являлся тонким знатоком и ценителем русской и мировой живописи, но, конечно, главным смыслом и содержанием его жизни были поиски научной истины, а его идеалами в науке и искусстве являлись А.П. Чехов, С.В. Рахманинов и Н.А. Бернштейн.
В.В. Лебединского отличали открытый ум и широчайшая научная эрудиция, тактичность и интеллигентность, умение разглядеть и поддержать любую оригинальную идею, кому бы она ни принадлежала, а беседа с ним всегда была не только увлекательна и интересна, она побуждала глубже задумываться над психологическими проблемами и часто давала толчок собеседнику к новым поискам и оригинальным подходам к научным исследованиям.
Варианты психического дизонтогенеза
Психологические взгляды В.В. Лебединского изложены в его работе “Нарушения психического развития в детском возрасте”.
В.В. Лебединский предпринял попытку создать целостную концепцию аномального развития, в которой учитывались бы все факторы, обуславливающие нарушенное развитие. Она получила название “Концепция психического дизонтогенеза” (1985).
Психический дизонтогенез он понимал как нарушения развития психики в целом или отдельных психических функций в детском возрасте. Дизонтогенез зависит от функциональной локализации нарушения, времени действия патогенного фактора, характеризуется сложной структурой нарушенного развития, а также асинхронным характером аномальных явлений.
В.В. Лебединский выделил шесть вариантов психического дизонтогенеза:
– недоразвитие;
– задержанное развитие;
–поврежденное развитие;
– дефицитарное развитие;
– искаженное развитие;
– дисгармоническое развитие.
В.В. Лебединский рассмотрел основные параметры, характеризующие нарушения психического развития в детском возрасте. К ним он отнес:
– функциональную локализацию нарушения;
– роль времени в возникновении дизонтогенеза;
– сложные взаимоотношения между первичным и вторичным дефектами;
– асинхронный характер аномальных явлений.
Для недоразвития характерно раннее время поражения, когда имеет место незрелость мозга. Главный критерий недоразвития – непреодолимость, то есть переход на качественно иной уровень невозможен. Различные психические функции развиты неравномерно, наиболее выражена недостаточность высших психических функций (мышления, речи). Недоразвитие свойственно для умственно отсталых детей.
Для задержанного развития характерно замедление формирования познавательной и эмоциональной сфер и их временная фиксация на более ранних возрастных этапах. Наблюдается мозаичность поражения, когда наряду с недостаточно развитыми функциями имеются и сохранные. Большая сохранность систем регуляции определяет лучший прогноз и возможность коррекции задержанного психического развития по сравнению с недоразвитием. Ярким примером задержанного развития является задержка психического развития (ЗПР) у детей.
Для поврежденного развития характерно более позднее (после 2-3 лет) патологическое воздействие на мозг, когда большая часть мозговых систем уже сформирована. Механизм дизонтогенеза – распад психических функций или психики в целом под влиянием неблагоприятных факторов (нейроинфекция, травма, наследственные факторы). Структура нарушения характеризуется качественным своеобразием: при распаде сочетаются функции сильно поврежденные и неповрежденные. Примером поврежденного развития является органическая деменция, для которой характерны расстройства эмоциональной сферы и личности, нарушения целенаправленной деятельности, грубый регресс интеллекта.
Для дефицитарного развития характерно недоразвитие или повреждение отдельных анализаторных систем: зрения, слуха, опорно-двигательного аппарата, а также варианты смешанного дизонтогенеза. Первичный дефект ведет к недоразвитию функций, связанных с ним наиболее тесно, а также к замедлению развития других функций, связанных с пострадавшей опосредованно. Компенсация при дефицитарном развитии осуществляется в условиях адекватного воспитания и обучения.
Искаженное развитие представляет собой сложное сочетание общего недоразвития, задержанного, поврежденного и ускоренного развития отдельных психических функций развития, приводящее к ряду качественно новых патологических образований. Наиболее характерным примером данного варианта дизонтогенеза является детский аутизм. В данном случае в процессе формирования психических функций наблюдается другая их последовательность по сравнению с нормальным развитием: у таких детей речь опережает формирование двигательных функций, словесно-логическое мышление формируется раньше предметных навыков. При этом функции, развивающиеся ускоренно, не “подтягивают” развитие других.
Для дисгармонического развития характерной особенностью является врожденная либо рано приобретенная диспропорциональность психики в ее эмоционально-волевой сфере. Примером такого развития психики является психопатия, для которой свойственны неадекватные реакции на внешние раздражители, вследствие чего ребенку трудно приспособиться к условиям жизни в обществе. Степень выраженности психопатии и ее самоформирование зависят от условий воспитания и от окружения ребенка.
Параметры психического дизонтогенеза
Первый параметр психического дизонтогенеза связан с функциональной локализацией нарушения. В его основу положена “Теория системной динамической локализации высших психических функций в коре головного мозга” (А.Р. Лурия). Согласно этой теории физиологической основой формирования высших психических функций являются не отдельные участки коры головного мозга, а функциональные системы.
Функциональные системы – временные объединения различных мозговых структур, взаимодействующих для решения определенной задачи. После ее решения функциональные системы распадаются и возникает новое динамическое образование для решения вновь поставленных задач.
В исследованиях А.Р. Лурия убедительно показано, что нормальное психическое развитие и психическая деятельность может осуществляться только при согласованной работе трех функциональных блоков головного мозга.
Функциональные блоки – это объединения структур головного мозга, выполняющих определенную функцию.
Первый функциональный блок – блок активизации и регуляции тонуса коры головного мозга (энергетический). Блок представлен образованиями верхних отделов ствола мозга. При поражении отделов этого блока ребенок становится пассивным, безразличным, патологически встревоженным, проявляет повышенную истощаемость, организованное течение мыслей нарушается и теряет тот избирательный характер, который оно имеет при нормальном психическом развитии.
Второй функциональный блок – блок приема, переработки и хранения информации. Блок представлен всей корой головного мозга, кроме лобных отделов. Существенной для поражения этих отделов мозга является высокая специфичность вызываемых нарушений:
– если поражение ограничено теменными отделами коры, то у человека наблюдается нарушение кожной чувствительности: он затрудняется узнать на ощупь предмет, нарушается нормальное ощущение положений тела и рук, поэтому теряется четкость движений;
– если поражение ограничивается пределами височной доли мозга, может существенно пострадать слух;
– если поражение располагается в пределах затылочной области или прилежащих участков мозговой коры, страдает процесс получения и переработки зрительной информации, в то время как осязательная и слуховая информации продолжают восприниматься без всяких изменений.
Однако представленная взаимосвязь нарушения развития с тем или иным участком головного мозга у детей весьма условна.
Третий функциональный блок – блок программирования и контроля. Этот блок связан с работой лобных отделов мозга. Он выполняет функцию программирования и контроля деятельности, саморегуляцию поведения. Нарушения, возникающие при поражении этого блока, приводят к дефектам поведения. Действия человека нередко перестают подчиняться заданным программам и сознательное, целенаправленное поведение, направленное на выполнение определенной задачи и подчиненное определенной программе, заменяется либо импульсивными реакциями на отдельные впечатления, либо стереотипами, в которых целесообразное действие подменяется бессмысленным повтором движений.
Второй параметр психического дизонтогенеза обусловлен временем возникновения нарушения. Характер нарушения будет различным в зависимости от того, когда возникло поражение нервной системы. Чем раньше произошло поражение (в первые три года жизни ребенка), тем вероятнее явления недоразвития или задержанного развития. Как правило, в этих случаях имеется тенденция к положительной динамике развития, но оно происходит замедленно и характеризуется качественным своеобразием. Чем позднее возникло нарушение нервной системы (после трех лет), тем более характерны явления повреждения с распадом сложившихся психических функций. В таком случае имеется тенденция к отрицательной динамике развития (детская афазия, деменция). Нарушения в развитии переплетаются с возрастной динамикой, что придает особую сложность и затрудняет коррекционную работу с ребенком.
С параметром времени связана и другая вероятность поражения той или иной функции. Как известно, в ходе психического развития каждая функция в определенное время проходит через сензитивный период, который характеризуется не только наибольшей интенсивностью развития, но и наибольшей уязвимостью и неустойчивостью по отношению к действию патогенных факторов. К сензитивным относятся следующие возрастные периоды: 0-3 года; 4-10 лет; 7-12 лет; 12-16 лет. В эти периоды особенно велика возможность возникновения психических нарушений.
Третий параметр дизонтогенеза определяется сложными взаимоотношениями между первичным и вторичным дефектом.
Чаще дизонтогенез бывает обусловлен биологическим фактором. В этих случаях структура нарушения характеризуется первичным нарушением, системой вторичных нарушений и сохранными функциями. Например, в результате поражения слухового анализатора возникает глухота – первичный дефект. Глухота влечет за собой нарушения развития речи, логических форм мышления, слухового восприятия, опосредованного запоминания и др. – ряд вторичных дефектов. В то же время такие функции, как зрительное восприятие, кинестетические ощущения, тактильно-вибрационная чувствительность, остаются сохранными. Именно сохранные анализаторные системы и психические функции являются основой для обучения детей. Вторичные нарушения характерны для тех функций, которые в момент вредности находятся в сензитивном периоде развития. Так, например, в дошкольном возрасте наиболее интенсивно развивающимися и наиболее уязвимыми являются две функции – произвольная моторика и речь. Они и нарушаются чаще других при самых различных вредностях, давая задержку речевого развития, недоразвитие произвольной регуляции действия с явлениями двигательной расторможенности. Кроме того, пропущенные сроки в обучении и воспитании ребенка с нарушенным психическим развитием автоматически не компенсируются в более старшем возрасте, в этом случае потребуются сложные специальные усилия по преодолению нарушения.
Особую значимость в возникновении нарушений развития имеют социальные факторы. В.В. Лебединский показал, что такими факторами являются социальная и эмоциональная депривация, длительное действие психотравмирующей ситуации, стрессовая ситуация, неправильное воспитание.
В данном случае структура нарушения иная: первичное нарушение отсутствует, а структура нарушенного развития определяется сочетанием вторичных нарушений и сохранных функций. Важнейшими факторами возникновения нарушений являются факторы социальной депривации. В этих случаях нарушения в той или иной мере препятствуют общению, тормозят приобретение знаний и умений. Без своевременной психолого-педагогической коррекции возникает выраженная вторичная микросоциальная и педагогическая запущенность, наблюдается ряд расстройств в эмоциональной и личностной сферах, связанных с ощущением неуспеха (заниженность самооценки, уровня притязаний, возникновение аутистических черт и т.д.).
Четвертый параметр дизонтогенеза связан с асинхронным характером аномальных явлений.
В психическом развитии ребенка выделяют такие типы взаимодействия психических функций, как временная независимость функций, ассоциативные и иерархические связи. Временная независимость функций характерна для ранних этапов онтогенеза, например, относительная независимость развития мышления и речи до двухлетнего возраста. С помощью ассоциативных связей разрозненные разномодальные чувственные впечатления объединяются в одно целое на основе пространственно-временной близости (например, образ дома или времени года). Такая организация указывает на малую дифференцированность психических процессов. Самый сложный – иерархический тип взаимодействия обладает высокой пластичностью и устойчивостью, которые позволяют в случае необходимости произвести компенсаторную перестройку психических функций (Н.А. Бернштейн, 1966).
Каждая психическая функция имеет свой цикл развития, в котором чередуются периоды более быстрого (например, в сензитивном периоде) и более медленного ее формирования. В то же время перестройка и усложнение функций происходят в определенной последовательности с опережающим развитием одних по отношению к другим. Последовательное формирование психических функций при нормальном развитии называется гетерохрония.
При дизонтогенезе наблюдается асинхрония, когда нормальная последовательность и сроки формирования психических функций нарушаются. Основные проявления асинхронии:
– явления ретардации – задержка в развитии психических функций;
–явления акселерации – опережающее развитие психических функций.
В некоторых случаях имеет место сочетание ретардации и акселерации. Например, при раннем детском аутизме может наблюдаться сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы или длительное сосуществование развитой и автономной речи, наглядных, комплексных обобщений и обобщений понятийных и т.д. Таким образом, на одном возрастном этапе имеется смешение психических образований, наблюдаемых при нормальном развитии в разные возрастные периоды.
*******************************************
Понятие «дизонтогенез» и основные типы психического дизонтогенеза
Термин «дизонтогенез» (от греч., «dys» - приставка, означающая отклонение от нормы, «ontos» - сущее, существо, «genesis» - развитие) впервые был употреблен Швальбе в 1927-м году для обозначения отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального хода развития. В отечественной дефектологии данные состояния объединяются в группу нарушений (отклонений) развития.
В настоящее время понятие «дизонтогенез» включает в себя также постнатальный дизонтогенез, преимущественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости. В широком смысле слова термин дизонтогенез -отклоняющееся от условно принятой нормы индивидуальное развитие. Психический дизонтогенез - нарушение психики в целом или ее отдельных составляющих, а также нарушение соотношения темпов и сроков развития отдельных сфер и различных компонентов внутри отдельных сфер.
Основными типами психического дизонтогенеза являются регрессия, распад, ретардация и асинхрония психического развития.
Регрессия (регресс) - возврат функций на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме, при остром начале шизофренического процесса.
Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором происходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.
Ретардация - запаздывание или приостановка психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.
Асинхрония , как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие, характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония развития, как в количественном, так и в качественном отношении, отличается от физиологической гетерохронии развития, то есть разновременности созревания церебральных структур и функций. Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений. Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии -разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относительной замедленности ее формирования.
На ранних этапах психического онтогенеза наблюдается опережающее развитие восприятия и речи при относительно замедленных темпах развития праксиса. Взаимодействие восприятия и речи является в этот период ведущей координацией психического развития в целом. Речь, по выражению Выготского, характеризуется прежде всего гностической функцией, которая проявляется в стремлении ребенка «замеченное ощущение обозначить, сформулировать словесно». Чем сложнее психическая функция, тем больше таких факультативных координаций возникает на пути ее формирования. В патологии происходит нарушение межфункциональных связей. Временная независимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируется, фиксируется, зацикливается в своем развитии. Изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, что происходит в том случае, когда для ее дальнейшего развития необходимо координирующее воздействие со стороны нарушенной функции. Так, при тяжелых формах умственной отсталости весь моторный репертуар больного ребенка может представлять собой ритмическое раскачивание из стороны в сторону, стереотипное повторение одних и тех же актов. Подобные нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько недоразвитием интеллектуальной и мотивационной сфер.
Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы характеризуются повышенной инертностью, в результате чего возникает их патологическая фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. Явления фиксации представлены в познавательной сфере в виде различных инертных стереотипов. Инертные аффективные комплексы тормозят психическое развитие.
К основным проявлениям асинхронии относят следующие:
1. Явления ретардации - незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофрении и задержки психического развития (F84.9). Описаны дети с общим речевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов.
2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например, чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем детском аутизме (F84.0).
3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психических функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выраженным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском аутизме.
Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании различных видов асинхронного развития.
В.В. ЛебединскийНарушения психического развития в детском возрасте
М.: Академия, 2004
Введение
При исследовании психически больного ребенка патопсихологу обычно очень важно определить психологическую квалификацию основных психических расстройств, их структуру и степень выраженности. В этой части исследования задачи детского патопсихолога практически те же, что и патопсихолога, изучающего взрослых больных. Эта общность задач в большой мере определяет и общность методов исследования, разработанных в отечественной патопсихологии Б.В.Зейгарник, А. Р.Лурия, В. Н. Мясище-вым, С.Я.Рубинштейн, М.Н.Кононовой и др.
Однако патопсихологическая оценка психических нарушений в детском возрасте не может быть полноценной, если она не учитывает также и отклонений от стадии возрастного развития, на которой находится больной ребенок, т. е. особенностей дизон- тогенеза, вызванного болезненным процессом либо его последствиями.
Количественное шкалирование уровня психического развития с помощью тестов при большинстве методов показывает преимущественно негативную сторону характера отклонений развития, не отражая внутренней структуры соотношения дефекта с сохранным фондом развития, и поэтому недостаточно информативно в плане прогноза и психолого-педагогических воздействий.
В связи с этим специфической задачей детской патопсихологии является определение качества нарушения психического развития ребенка.
Изучение закономерностей аномалий развития психики помимо детской патопсихологии сосредоточено также в двух других областях знаний: дефектологии и детской психиатрии.
Выдающийся вклад в изучение аномалий развития сделан Л. С. Выготским, который на модели умственной отсталости сформулировал ряд общетеоретических положений, оказавших фундаментальное влияние на все дальнейшее изучение аномалий развития. К ним прежде всего относится положение, что развитие
Аномального ребенка подчиняется тем же основным закономерностям, которые характеризуют развитие здорового ребенка. Тем самым дефектология при изучении аномального ребенка смогла ассимилировать многочисленные данные, накопленные детской психологией.
Л.С.Выготский (1956) выдвинул также положение о первичном дефекте, наиболее близко связанном с повреждением нервной системы, и ряде вторичных дефектов, отражающих нарушения психического развития. Им было показано значение этих вторичных дефектов для прогноза развития и возможностей психолого-педагогической коррекции.
В отечественной дефектологии эти положения получили дальнейшее развитие прежде всего в ряде теоретических и экспериментальных исследований, тесно связанных с разработкой системы обучения и воспитания аномальных детей [Занков Л. В., 1939; Левина Р.Е., 1961; Боскис P.M., 1963; Шиф Ж.И., 1965; и др.]. Была изучена психологическая структура ряда вторичных дефектов при различных аномалиях развития сенсорной сферы, умственной отсталости, разработана система их дифференцированной психолого-педагогической коррекции.
Другой отраслью изучения аномалий развития является, как указывалось, детская психиатрия. На разных этапах формирования этой области медицины проблемы аномалий развития занимали различное по значению место. На этапе становления детской психиатрии как ветви общей психиатрии была тенденция к поиску общности и единства психических заболеваний детского и взрослого возраста. Поэтому акцент ставился на психозах; аномалиям же развития уделялось наименьшее внимание.
По мере формирования детской психиатрии как самостоятельной области знания в патогенезе и клинической картине болезни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, обусловленной аномальным развитием в условиях болезни [Симеон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1955; Ушаков Г. К., 1973; Ковалев В. В., 1979; и др.]. Клинические наблюдения показали разнообразие и своеобразие симптоматики аномалий развития при различной психической патологии. При этом если объектом дефектологических исследований являлся дизон-тогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия накопила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрения, эпилепсия), динамике дизонтогенетичес-ких форм психической конституции (различные формы психопатий) и аномальном развитии личности в результате деформирующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Рядом клиницистов были предложены варианты клинических классификаций отдельных видов аномалий психического развития у детей.
Новым стимулом клинического изучения явлений дизонтоге-неза явились успехи в области фармакологии, способствовавшие значительному уменьшению тяжести психических расстройств. Снятие остроты психопатологических симптомов привело к увеличению числа детей, способных к обучению, и содействовало большей концентрации внимания на нарушениях процесса развития. Поэтому вместе с задачей расширения психофармакологической помощи больным детям все более актуальной и перспективной становилась проблема психолого-педагогической реабилитации и коррекции.
За рубежом эта тенденция оказалась настолько значительной, что даже вступила в неправомерный антагонизм с нейролептической терапией, характеризуя последнюю как фактор, тормозящий нормальный психический онтогенез.
Такая тенденция не могла не оказать влияния на ориентацию исследований в детской патопсихологии. Возрастание роли психолого-педагогических мероприятий привело к тому, что наряду с диагностикой заболеваний все более актуальной становится диагностика отдельных нарушений, препятствующих овладению определенными знаниями и умениями, психическому развитию ребенка в целом. При этом выявленные в ходе психологической диагностики отклонения могут оказаться на периферии клинической симптоматики болезни, но в то же время существенно затруднять психическое развитие больного ребенка.
Разработка методов дифференцированной психолого-педагогической коррекции в свою очередь стимулирует дальнейшие исследования механизмов формирования патологических новообразований в процессе различных вариантов аномального развития.
Таким образом, данные детской патопсихологии, дефектологии и клиники освещают различные стороны аномалий развития. Исследования в области детской патопсихологии и дефектологии показали связь механизмов аномального и нормального развития, а также ряд закономерностей системогенеза так называемых вторичных нарушений, являющихся основными в аномальном развитии. Клиницисты же описали соотношение симптомов болезни и аномалий развития при различных психических заболеваниях.
Сопоставление данных, накопленных в этих областях знаний, может способствовать углублению представлений об аномалиях развития в детском возрасте и систематизации их психологических закономерностей.
Глава 1
^ КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА
1.1. Понятие дизонтогенеза
В 1927 г. Швальбе [см.: Ушаков Г. К, 1973] впервые употребил термин «дизонтогенез», обозначив им отклонения внутриутробного формирования структур организма от их нормального развития. Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широкое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний, период, ограниченный теми сроками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости.
Как известно, почти любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к нарушениям психического развития. Проявления этого будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, потребностно-эмоциональная сфера.
В отечественной дефектологии применительно к дизонтогениям принят термин аномалия развития.
^ 1.2. Этиология и патогенез дизонтогений
Изучение причин и механизмов формирования дизонтогений нервно-психического развития особенно расширилось в последние десятилетия в связи с успехами генетики, биохимии, эмбриологии, нейрофизиологии.
Как известно, нарушения нервной системы могут быть вызваны как биологическими, так и социальными факторами.
Среди биологических факторов значительное место занимают так называемые пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена и др.).
Большая роль отводится внутриутробным нарушениям (в связи с тяжелыми токсикозами беременности, токсоплазмозом, люэсом, краснухой и другими инфекциями, различными интоксикациями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения), патологии родов, инфекциям, интоксикациям и травмам, реже - опухолевым образованиям раннего постнатального периода. При этом нарушения развития могут быть связаны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, как это имеет место при мозговой недостаточности вследствие хромосомных аберраций, многих резидуальных органических состояниях, а также возникать на почве текущих заболеваний (врожденных дефектов обмена, хронических дегенеративных заболеваний, прогрессирующей гидроцефалии, опухолей, энцефалитов, шизофрении, эпилепсии и т.д.).
Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера 1 обусловливают повышенную восприимчивость центральной нервной системы ребенка к различным вредностям. Как известно, целый ряд патогенных факторов, не оказывающих влияния на взрослого, вызывает нервно-психические нарушения и аномалии развития у детей. При этом в детском возрасте встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которых у взрослых либо совсем не бывает, либо они наблюдаются очень редко (ревматическая хорея, фебрильные судороги и др.). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы, связанные с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета.
Большое значение имеет время повреждения. Объем поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем более выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Стоккардом [см.: Гибсон Дж., 1998] было показано, что тип порока развития в эмбриональном периоде определяется временем патологического воздействия. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор воздействует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Поэтому одни и те же пороки развития могут возникать в результате действия различных внешних причин, но в один период развития, и, наоборот, одна и та же причина, действуя в разные периоды внутриутробного онтогенеза, может вызвать разные виды аномалий развития. Для нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредности в первую треть беременности.
Характер нарушения зависит также от мозговой локализации процесса и степени его распространенности. Особенностью детского возраста является, с одной стороны, общая незрелость, а с другой - большая, чем у взрослых, тенденция к росту и обусловленная ею способность к компенсации дефекта .
Поэтому при поражениях, локализованных в определенных центрах и проводящих путях, длительное время может не наблюдаться выпадения определенных функций. Так, при локальном поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при дефицитарности функции, возникшей на фоне общемозговой недостаточности, наблюдаемой при диффузных органических поражениях ЦНС. В первом случае компенсация идет за счет сохранности других систем мозга, во втором - общая недостаточность мозга ограничивает компенсаторные возможности.
Большое значение имеет и интенсивность повреждения мозга. При органических поражениях мозга в детском возрасте наряду с повреждением одних систем наблюдается недоразвитие других, функционально связанных с поврежденной. Сочетание явлений повреждения с недоразвитием создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики.
Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по степени выраженности и в принципе обратимых, связан и с влиянием неблагоприятных социальных факторов. И чем раньше сложились для ребенка неблагоприятные социальные условия, тем более грубыми и стойкими будут нарушения развития.
К социально обусловленным видам непатологических отклонений развития относится так называемая микросоциально-педагогическая запущенность, под которой понимается задержка интеллектуального и в определенной мере эмоционального развития, обусловленная культуральной депривацией - неблагоприятными условиями воспитания, создающими значительный дефицит информации и эмоционального опыта на ранних этапах развития.
К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится патохарактерологическое формирование личности - аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений, вызванных длительными неблагоприятными условиями воспитания, такая аномалия возникает в результате патологически закрепившихся реакций протеста, имитации, отказа, оппозиции и т.д. [Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1977; и др.].
^ 1.3. Соотношение симптомов дизонтогенеза и болезни
В формировании структуры дизонтогенеза большую роль играют не только различные по этиологии и патогенезу поражения мозга, но и сами клинические проявления болезни, ее симптоматика. Симптомы болезни тесно связаны с этиологией, локализацией поражения, временем его возникновения и, главным образом, с патогенезом, прежде всего с той или иной выраженностью остроты течения болезни. Они обладают определенной вариабельностью, разной степенью тяжести и длительности проявлений.
Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и продуктивные.
В психиатрии к негативным симптомам относятся явления «выпадения» в психической деятельности: снижение интеллектуальной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышления, памяти и т.д.
Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных расстройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т.д.
Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно отражают именно явления «выпадения» функции. В детском же возрасте часто бывает трудно отграничить негативные симптомы болезни от явлений дизонтогенеза, при котором «выпадение» функции может быть обусловлено нарушением ее развития. Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное слабоумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных расстройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении.
Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и указывающие скорее на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также играют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психомоторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилептические припадки и другие симптомы и синдромы, при длительном воздействии могут играть роль существенного фактора в образовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении.
Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые возрастные симптомы, отражающие патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагирования на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы нередко более специфичны для возраста, чем для самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизофрении, невротических состояний и т.д.
В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом:
сомато-вегетативный (0-3 года);
психомоторный (4-10 лет);
аффективный (7-12 лет);
эмоционально-идеаторный (12-16 лет).
Для сомато-вегетативного уровня реагирования характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.
^ Психомоторный уровень реагирования включает преимущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора [Волохов А. А., 1965; см.: Ковалев В. В., 1979].
^ Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной возбудимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологическом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.
^ Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых «патологических реакциях пубертатного возраста» [Сухарева Г. Е., 1959], включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы (например, «синдром философической интоксикации»), с другой - сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенные реакции - протеста, оппозиции, эмансипации [Личко А. Е., 1977; Ковалев В. В., 1979] и т.д.
Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает возникновения симптомов предыдущих уровней, но они, как правило, занимают периферическое место в картине дизонтогении. Преобладание же патологических форм реагирования, свойственных более младшему возрасту, свидетельствует о явлениях задержки психического развития [Лебединская К.С, 1969; Ковалев В. В., 1979; и др.].
При всей важности выделения отдельных уровней нервно-психического реагирования и последовательности их смены в онтогенезе необходимо учитывать известную условность такой периодизации, так как отдельные проявления нервно-психического реаги рования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клинико-психологической структуры нарушения. Так, например, роль сомато-вегетативных нарушений велика не только на уровне 0-3 лет, когда идет интенсивное формирование данной системы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпевает массивные изменения. Ряд патологических новообразований пубертатного возраста (основной уровень которых квалифицируется в рамках «идеаторно-эмоционального») связан и с рас-тормаживанием влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Далее, психомоторные расстройства могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомоторных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Нарушения развития аффективной сферы имеют большое значение и в самом младшем возрасте. Особое место среди них занимают расстройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводящие к различной степени задержки психического развития. В возрасте от 3 до 7 лет в клинической картине различных заболеваний большое место занимают такие аффективные расстройства, как страхи. Наконец, разнообразные нарушения интеллектуального и речевого развития разной степени выраженности являются патологией, «сквозной» для большинства уровней развития.
Высказанные соображения делают более предпочтительной группировку возрастных симптомов на основании эмпирических данных, содержащихся в клинических исследованиях (табл. 1).
Возрастные симптомы, отражая патологически измененную фазу развития, как известно, тем не менее всегда обладают и определенной клинической спецификой, характерной для заболевания, их вызвавшего. Так, страхи в дошкольном периоде являются возрастным симптомом, потому что они в определенной мере присущи и здоровому ребенку этого возраста. В патологии детского возраста страхи занимают одно из ведущих мест в становлении бредовых расстройств при шизофрении, связываются с нарушением сознания при эпилепсии, приобретают выраженный сверхценный характер при неврозах. То же касается и таких возрастных проявлений, как фантазии. Будучи неотъемлемой частью психической жизни нормального ребенка дошкольного возраста, в патологических случаях они принимают характер аутистических, вычурных, нелепых, стереотипных при шизофрении, тесно связаны с повышенными влечениями при эпилепсии, носят болезненный гиперкомпенсаторный характер при ряде неврозов, психопатиях и патологических развитиях личности.
Изучение возрастных симптомов, лежащих на стыке между симптомами болезни и дизонтогенеза, может дать ценные результаты для исследования ряда закономерностей аномалий развития. Однако эта область до настоящего времени в психологическом плане практически почти не исследована.
Таким образом, в детском возрасте взаимоотношения между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза могут быть представлены следующим образом:
негативные симптомы болезни в значительной мере определяют специфику и тяжесть дизонтогенеза;
продуктивные симптомы, менее специфичные для характера дизонтогенеза, все же оказывают общее тормозящее воздействие на психическое развитие больного ребенка;
возрастные симптомы являются пограничными между продуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонтогенеза.
Глава 2
^ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА
2.1. Соотношение клинической и патопсихологической квалификации психических нарушений
Между клинической и патопсихологической квалификацией симптомов психических нарушений существуют значительные различия. Как известно, клиницист рассматривает болезненную продукцию с позиций логики болезни. Для него единицей рассмотрения являются отдельные болезненные формы, имеющие свою этиологию, патогенез, клинику психических нарушений, течение и исход, а также отдельные симптомы и синдромы. Клинические симптомы рассматриваются клиницистом как внешние проявления патофизиологических процессов.
Что же касается психологических механизмов этих нарушений, то их рассмотрение находится на периферии интересов врача.
Иной подход характерен для патопсихолога, который за клиническими симптомами ищет механизмы нарушений нормальной психической деятельности. Поэтому для психолога характерно сравнительное изучение нормальных и патологических закономерностей протекания психических процессов [Выготский Л. С, 1956; Лурия А.Р., 1973; Зейгарник Б.В., 1976; и др.].
Иными словами, патопсихолог при квалификации патологического симптома обращается к моделям нормальной психической деятельности, клиницист же квалифицирует те же нарушения с точки зрения патофизиологических механизмов. Это не значит, что клиницист не использует в своей диагностике данных нормы. Он рассматривает их с позиций физиологических процессов.
Таким образом, понятие нормы присутствует как в клиническом, так и в патопсихологическом анализе, однако на разных уровнях изучения явления.
Каждый из уровней рассмотрения - психологический и физиологический - имеет свою специфику и закономерности. Поэтому закономерности одного уровня не могут быть перенесены на другой без специального рассмотрения механизмов, опосредующих отношение этих уровней друг к другу.
^ 2.2. Закономерности психического развития в норме и патологии
Как уже указывалось, при квалификации психических отклонений патопсихолог исходит из закономерностей нормального онтогенеза, опираясь на положение о единстве закономерностей нормального и аномального развития [Выготский Л. С, 1956; Зейгарник Б. В., 1976; Лурия А. Р., 1956; Лурия А. Р., 2000; и др.].
Проблема детского развития - одна из самых сложных в психологии, в то же время в этой области очень много сделано, накоплено большое количество фактов, выдвинуты многочисленные, иногда противоречащие одна другой, теории 2 .
Рассмотрим один из аспектов детского развития - процесс становления в раннем детском возрасте психических функций и формирование межфункциональных связей. Нарушение этого процесса в раннем возрасте чаще, чем в других возрастах, приводит к возникновению различных отклонений в психическом развитии ребенка.
Известно, что в норме психическое развитие имеет очень сложную организацию. Развивающийся ребенок все время находится в процессе не только количественных, но и качественных изменений. При этом в самом развитии наблюдаются периоды убыстрения и периоды замедления, а в случае затруднений - возвращение к прежним формам активности. Эти отступления, как правило, нормальное явление в развитии детей. Ребенок не всегда способен справиться с новой, более сложной, чем ранее, задачей, а если способен решить ее, то с большими психическими перегрузками. Поэтому временные отступления носят защитный характер.
Рассмотрение механизмов системогенеза психических функций в раннем возрасте начнем с выделения трех базовых понятий: критический, или сензитивный, период, гетерохрония и асинхрония развития.
Критический, или сензитивный (чувствительный), период 3 , подготовленный структурно-функциональным созреванием отдельных мозговых систем, характеризуется избирательной чувствительностью к определенным средовым воздействиям (паттерну лица, звукам речи и т.п.). Это период наибольшей восприимчивости к обучению.
Скоттом было предложено несколько вариантов развития:
вариант А, предполагающий, что развитие на всех этапах совершалось с одинаковой скоростью, представляется маловероятным [Хайнд Р., 1975]. Скорее, можно говорить о постепенном накоплении новых признаков;
при варианте В становление функции происходит очень быстро. Примером может служить формирование сосательной реакции;
часто встречается вариант С, при котором на начальном этапе происходят быстрые изменения, а затем скорость их замедляется;
вариант D характеризуется скачкообразным течением, критические периоды повторяются через определенные временные отрезки. К этому варианту относится формирование большинства сложных психических функций.
Второе базовое понятие - гетерохрония развития. Внешне психическое развитие выглядит как плавный переход от простого к сложному. Однако если обратиться к рассмотрению внутренних закономерностей, то оказывается, что каждый новый этап является результатом сложных межфункциональных перестроек. Как уже говорилось, формирование отдельных психофизиологических функций происходит с различной скоростью, при этом одни функции на определенном возрастном этапе опережают в своем развитии другие и становятся ведущими, а затем скорость их формирования уменьшается. Наоборот, функции, прежде отстававшие, на новом этапе обнаруживают тенденцию к быстрому развитию. Таким образом, в результате гетерохронии между отдельными функциями возникают различные по своему характеру связи. В одних случаях они носят временный, факультативный, характер, другие становятся постоянными. В результате межфункциональных перестроек психический процесс приобретает новые качества и свойства. Лучшим примером таких перестроек является опережающее развитие речи, которая перестраивает на речевой основе все остальные функции.
Исходя из этих общих соображений, рассмотрим конкретные факты психического развития ребенка в первые годы жизни. Но прежде чем перейти к их рассмотрению, необходимо уточнить роль интеллекта в этом процессе.
В норме становление каждой психической функции в большей или меньшей степени проходит через этап интеллектуализации. Возможны обобщения на вербальном, но также и на сенсомоторном уровне. Способность к анализу и синтезу - общее свойство мозга, достигшего определенного уровня развития. Поэтому интеллектуальное развитие нельзя рассматривать как результат созревания отдельной психофизической функции.
С рождения ведущую роль в психофизиологическом развитии ребенка играют сенсорные системы, в первую очередь контактные (вкусовые, обонятельные, тактильные ощущения). При этом тактильный контакт доминирует во взаимодействии с матерью. Сочетание прикосновения, тепла и давления дает сильный успокаивающий эффект. Значение тактильного контакта на первом месяце жизни ребенка заключается также в том, что в это время на основе тактильного контакта происходит консолидация и дифференциация сосательного и хватательного рефлексов [Пиаже Ж., 1969]. В возрасте 2-3 месяцев 4 происходит перестройка внутри самой сенсорной системы в пользу дистантных рецепторов, в первую очередь зрения. Сам процесс перестройки, однако, растягивается на несколько месяцев. Это связано с тем, что зрительная система вначале способна переработать лишь ограниченное количество информации. К 2 месяцам у младенца появляется интерес к лицу человека. При этом он фиксирует взгляд на верхней части лица, преимущественно в области глаз. Таким образом, глаза становятся одним из ключевых стимулов во взаимодействии мать-ребенок. Одновременно формируются взаимосвязи между сенсорными и моторными системами. На руках матери ребенок получает сопоставимую информацию от своих и ее движений во время кормления, выбора позы, разглядывания и ощупывания лица, рук и т.д.
Сенсомоторное развитие ребенка происходит не изолированно, на всех этапах оно находится под контролем аффективной сферы. Любые изменения интенсивности или качества среды получают немедленную аффективную оценку, положительную или отрицательную. Очень рано ребенок с помощью аффективных реакций начинает регулировать свои отношения с матерью. К 6 месяцам он уже способен имитировать довольно сложные выражения ее лица . К 9 месяцам ребенок не только способен «считывать» эмоциональные состояния матери, но и подстраиваться под них. Возникает способность к сопереживанию - сначала с матерью, а затем и с другими людьми . К середине второго года жизни процесс формирования базальных эмоций завершается [Изард К. Е., 1999] 5 .
Середина первого года является переломным моментом в психическом развитии ребенка. В его активе целый ряд достижений: он не только способен воспринять гештальт человеческого лица, но и среди других людей выделяет устойчивый, аффективно насыщенный образ матери 6 . На этой основе у ребенка формируется первое сложное психологическое новообразование - «поведение привязанности» (термин, предложенный Бо-улби). Поведение привязанности выполняет несколько функций:
обеспечивает ребенку состояние безопасности;
снижает уровень тревоги и страхов;
регулирует агрессивное поведение (агрессия часто возника
ет в состоянии тревоги и страхов).
Значение всех видов коммуникации особенно возрастает, когда ребенок из ползающего существа превращается в прямоходящее и начинает систематически осваивать ближнее и дальнее пространство. Сам же критический период в развитии локомоторики приходится на первую половину второго года жизни.
Однако процесс совершенствования ходьбы растягивается на несколько лет. Из-за несовершенства координации на втором году жизни отсутствует дифференциация между ходьбой и бегом. По Бернштейну (1990), это не ходьба и не бег, а нечто еще неопределенное. Однако к 3 - 4 годам ребенок уже уверенно ходит и бегает. Это означает, что у него уже сложились нужные синергии. Но детскость окончательно уходит из локомоторики ребенка к 8 годам [Бернштейн Н.А., 1990].
Двигательная активность ребенка в начале второго года жизни полностью подчинена зрительно-афферентной структуре поля. Отдельные его признаки являются релизорами, запускающими отдельные виды поведения. Так, ребенок бежит за движущимися предметами (реакция следования), исследует различные углубления в стене, проверяет твердость - мягкость объектов, карабкается на любые препятствия. Поведение ребенка в этот период в значительной мере носит импульсивный характер.
С конца второго года жизни наступает новый критический период в жизни ребенка - быстрое развитие «взрослой» речи. На переходном этапе возникает факультативное образование, так называемая автономная речь. Она состоит из звуковых комплексов, обозначающих целые группы различных предметов («о, о, о» - большие предметы), или из осколков взрослой речи («ти-ти» - часы), или из звукоизобразительных слов, обозначающих отдельные свойства объектов («ав-ав», «хрю-хрю», «му-му»). Характерными для автономной речи являются ритмическая структура, образно-аффективная насыщенность слов. С помощью таких слов ребенок общается с окружающими, что дает основание говорить о переходе от доречевой стадии к речевой 8 .
Овладение взрослой речью также подчиняется закону гетерохронии: быстрее развивается понимание, медленнее - говорение. Для того чтобы ребенок смог заговорить, он должен сформировать сложные речедвигательные схемы. Для того чтобы обеспечить устойчивое звучание слов, артикуляторные схемы должны обладать способностью дифференцировать близкие по произношению звуки (например, нёбно-язычные «д», «л», «н») 9 . Эту сложную задачу - создание обобщенных сенсомоторных схем - ребенок решает в течение нескольких лет. При этом, как показывают наблюдения, девочки тоньше, чем мальчики, различают эмоциональную окраску голоса, более чувствительны к речевым стимулам. У них наблюдается более быстрое созревание речевых зон мозга, более ранняя специализация полушарий по речи [Лангмей-ер Й., Матейчек 3., 1984]. Раннее развитие «взрослой» речи, также как и других базальных психических функций, проходит через этап, когда в психике ребенка доминируют аффективно-образные представления. Л.С.Выготский писал, что вначале речь ребенка выполняет гностическую функцию, стремясь «все замеченные ощущения сформулировать словесно» [см.: Левина Р. Е., 1961].
Как показал в своей книге «От двух до пяти» К. Чуковский, одна из линий детского словотворчества связана с попыткой ребенка привести «взрослые» слова в соответствие с наглядными представлениями об окружающем (почему «милиционер», а не «улиционер»; почему корова «бодается», а не «рогается»; почему «синяк», а не «красняк»; и т.п.).
Доминирование наглядных представлений в психике ребенка находит свое отражение в опытах Ж.Пиаже на сохранение вещества, массы и объема объектов при изменении их формы. Дети дошкольного возраста считали, что количество вещества изменилось, если изменился один из параметров объекта. Однако если экспериментатор экранировал сравниваемые объекты, ребенок решал задачу правильно. Таким образом, в отсутствие давления со стороны восприятия задача решалась на вербально-логическом уровне [см: Флейвелл Д.Х., 1967].
Из всех психофизиологических функций медленнее всего развивается ручная моторика. Здесь нет видимых критических периодов. Ребенок проходит длительный путь от «руки-лопаты» до руки, осуществляющей сложные предметные действия.
Как показывают экспериментальные данные, только к 6-8 годам у детей резко сокращается количество синкинезий при выполнении тонких ручных движений. К этому же возрасту относится начало формирования устойчивой рабочей позы руки. Несколько раньше ребенок овладевает действиями с бытовыми предметами -ложкой, вилкой и т.д. [Запорожец А. В., 1960].
Среди действий с предметами имеется целый класс, где наблюдается конфликт между наглядным представлением о предмете и способах действия с ним. Такие действия Н.А. Бернштейн назвал «действиями не туда»: например, открывание матрешки не путем разъема, а путем развинчивания, извлечение болта не вытаскиванием, а его вращением. Сюда же можно отнести все клинические тесты, направленные на возможность преодоления зеркальной реакции (тесты Пиаже - Хеда). Преодоление диктата зрительного поля можно наблюдать в играх на переименование, в которых происходит отрыв действия и слова от конкретного предмета.
Таким образом, наглядно-образные связи постепенно теряют свое ведущее значение. Возникают более сложные межфункциональные перестройки, в которых речь, опираясь на предметную практику, перестраивает всю систему межфункциональных связей.
Главный «архитектор» всех этих перестроек обобщений - интеллект: вначале в своем развитии он формирует сенсомоторные схемы, а затем, с появлением речи, получает инструмент, с помощью которого на вербально-логической основе в большей или меньшей степени перестраивает все другие функции. Психическая деятельность ребенка приобретает сложное многоуровневое строение.
Третье базовое понятие - асинхрония развития. В норме межфункциональные связи складываются в процессе гетерохронии. В патологии же возникают различные диспропорции в развитии. Рассмотрим некоторые из этих вариантов.
^ Явления временной независимости - явления изоляции. Л. С. Выготский (1983) писал, что в норме для двухлетнего ребенка линии развития мышления и речи идут раздельно. Как известно, мышление ребенка второго года жизни находится, по Пиаже, еще на уровне сенсомоторного развития, т.е. на достаточно ранней стадии. Если бы развитие речи в этот период зависело от состояния мышления, то она (речь) фиксировалась бы на более раннем уровне. Между тем мы наблюдаем в 2-3 года быстрое развитие экспрессивной речи при отставании смысловой. Наполнение новыми смыслами - это следующий этап в развитии мышления и речи.
В норме состояние независимости функции имеет относительный характер. Оно может наблюдаться на определенном этапе развития по отношению к одним психическим процессам, с которыми в будущем эта функция может оказаться наиболее тесно связанной (например, речь с мышлением). В то же самое время та же функция временно вступает в разносторонние связи с другими психическими функциями, которые в дальнейшем будут играть для них нередко лишь фоновую роль. Например, роль образных, аффективных компонентов на ранних этапах развития речи ребенка больше, чем в речи взрослого человека.
В норме состояние независимости имеет временный характер. В патологии же эта независимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других функций, останавливается в своем развитии, теряет адаптивный характер. При этом изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, если для ее дальнейшего развития необходимы координирующие воздействия со стороны нарушенной функции. Так, например, при тяжелых формах умственной отсталости весь моторный репертуар больного ребенка могут представлять ритмические раскачивания; стереотипные повторения одних и тех же элементарных движений. Эти нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько грубым нарушением мотивационной сферы. При олигофрении с явлениями гидроцефалии нередко наблюдается хорошая механическая память. Однако ее использование ограничено из-за низкого интеллекта. Внешняя богатая речь, со сложными «взрослыми» оборотами остается на уровне подражания. В дошкольном возрасте богатая речь таких детей может маскировать интеллектуальную несостоятельность.
^ Жесткие связи и их нарушения. Этот тип организации наблюдается на ранних этапах развития ребенка и свидетельствует о возникновении устойчивых связей между отдельными звеньями психического процесса 10 . Однако устойчивость такой системы возможна в строго ограниченных условиях. Жесткая система не способна адекватно реагировать на многообразие окружающих условий, не обладает достаточной пластичностью 11 . В патологии нарушение отдельных звеньев ведет к нарушению всей цепочки в целом.
Как показали исследования А. Р.Лурия с сотрудниками (1956), при олигофрении в результате нарастания инертности внутри таких цепочек нарушается переключение с одного звена на другое. При этом степень инертности отдельных звеньев может быть различной. Так, при олигофрении она более выражена в сенсомотор-ной сфере и меньше - в речевой. В результате речь оказывается изолированной и не связанной с сенсомоторными реакциями. Таким образом, нарушается сама возможность возникновения более сложных, иерархических, структур. В более легких случаях могут наблюдаться временные трудности при переходе от жестких связей к иерархическим. В этом случае старые связи полностью не оттормаживаются, фиксируются и при каждом затруднении вновь актуализируются.
При такой организации, когда одновременно сохраняются старый и новый способы реагирования, процесс приобретает неустойчивый характер и тенденцию к регрессу.
Явления фиксации больше описаны в познавательной сфере в виде инертных стереотипов (аффективных комплексов), которые тормозят психическое развитие ребенка. Значительно менее изучены фиксации в аффективной сфере.
^ Иерархические связи и их нарушения. Как показал Н.А.Бернштейн (1990), многоуровневый тип взаимодействия обладает высокой пластичностью и устойчивостью. Это достигается рядом моментов, выделением ведущих (смысловых) и технических уровней, а также определенной автономностью отдельных систем, каждая из которых решает свою «личную задачу».
В результате такой организации ведущий уровень, разгружаясь от контроля за технической стороной процесса, имеет широкие возможности для дальнейшего усложнения в развитии. В условиях такой автономности нарушения в одном из звеньев при сохранности других ведут к компенсаторной пластичной перестройке психического процесса, а не к нарушению его целостности, как это имеет место при жестком типе организации межфункциональных связей.
В нормальном системогенезе эти типы связей - временная независимость, жесткие связи и, наконец, иерархические связи, являющиеся наиболее сложным вариантом архитектуры функциональных систем, - отражают уровни функциональной организации психических процессов.
Их перестройки и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии - разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою хронологическую формулу, свой цикл развития. Наблюдаются вышеуказанные сензитивные периоды ее более быстрого, иногда скачкообразного развития и периоды относительной замедленности формирования.
При различных дисфункциях в первую очередь страдает развитие сложных межфункциональных связей, какими являются иерархические координации. Наблюдаются диспропорции, возникают различные типы асинхроний развития. Среди основных можно выделить следующие:
А) явления ретардации - незавершенность отдельных периодов развития, отсутствие инволюции более ранних форм. Это наиболее характерно в случаях олигофрении и задержки психического развития. Р.Е.Левиной (1961) описаны дети с общим речевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов. В этом случае патологически фиксируется один из низших речевых этапов, в норме занимающий очень короткий период;
Б) явления патологической акселерации отдельных функций, например чрезвычайно раннее (до 1 года) изолированное развитие речи при ранней детской шизофрении, сочетающееся с грубым отставанием, ретардацией в сенсомоторной сфере. При этом варианте асинхронии развития могут длительно сосуществовать развитая (взрослая) речь и речь автономная; наглядные, комплексные обобщения и обобщения понятийные и т.д. То есть на одном возрастном этапе имеется смешение психических образований, наблюдаемых в норме в разные возрастные эпохи.
Таким образом, при асинхрониях развития наблюдаются различные варианты нарушений:
явления стойкой изоляции;
фиксации;
нарушение инволюции психических функций;
временные и стойкие регрессии.
Классификация нарушений психического развития у детей, созданная в русле патопсихологической науки В.В. Лебединским (1985), является одной из наиболее распространенных. Она построена на базе идей Л.С. Выготского, исследованиях Г.Е. Сухаревой (1959), Л. Канера (1955), В.В. Ковалева (1995). В ее основу были положены представления отечественных и зарубежных ученых о направлениях нарушений психического развития человека: ретардации - как запаздывания или приостановки всех сторон психического развития; дисфункции созревания - что связано с морфофункциональной возрастной незрелостью ЦНС; повреждении развития - изолированное повреждение начавшей развиваться структуры или системы; асинхронии - диспропорциональности развития.
В отечественной клинической психологии принята типология нарушенного развития Лебединского .
1. Недоразвитие. Причина-остановка развития. Модель – Олигофрения (умственная отсталость). Этиология – эндогенная (генетическая, врожденные нарушения обмена аминокислот, солей, металлов, углеводов и жиров, патология хромосомного набора) и экзогенная (поражение мозга инфекциями, травмами, интоксикациями до рождения и в родах). Первичный дефект – необратимое недоразвитие мозга в целом с преимущественной незрелостью КБП.
Вторичный дефект – недоразвитие восприятия, моторики, памяти, внимания, речи, эмоциональной сферы,мышления, незрелость личности.
Степень дефекта – очень легкая, легкая, средняя, тяжелая степень У.О.
Специфика – тотальность нервно-психического недоразвития, иерархичность.
Прогноз неблагоприятен.
2. Задержанное развитие.Причина-остановка развития. Модель – Задержанное психическое развитие (ЗПР).
Этиология – конституциональные факторы, органическая недостаточность нервной системы, хронические соматические заболевания, длительные неблагоприятные условия воспитания.
Первичный дефект – сочетание незрелости эмоциональной и когнитивной сферы.
Вторичный дефект – недоразвитие произвольной регуляции, программирования и контроля.
Специфика – парциальность и мозаичность нарушений.
Прогноз благоприятен при правильном обучении и воспитании.
3. Поврежденное развитие. Причина- поломка развития. Модель – Органическая деменция.
Этиология – нейроинфекции, интоксикации, травмы ЦНС, перенесенные в 2-3 года.
Первичный дефект – связан с различной локализацией повреждения (лобные доли).
Вторичный дефект – обусловлен особенностями первичного поражения.
Специфика – парциальность расстройств, полиморфизм структуры дефекта.
Прогноз неблагоприятен (сочетание явлений регресса со стойкой фиксацией функций на более ранних этапах развития).
4. Дефицитарное развитие. Причина- поломка развития.Модель – Аномалии развития в связи с недостаточностью зрения и слуха.
Этиология – эндогенные и экзогенные факторы.
Первичный дефект – нарушение зрения и слуха.
Вторичный дефект – задержка формирования общения, предметных представлений, недоразвитие эмоциональной сферы, компенсаторные механизмы, которые возникают, как приспособление к требованиям среды, особое развитие личности.
Специфика – зависит от модальности, времени, тяжести возникновения дефекта.
Прогноз благоприятен при правильной коррекции.
5. Искаженное развитие. Причина- асинхрония развития. Моделью является ранний детский аутизм.
Этиология включает: внутриутробное поражение ЦНС, наследсвенные факторы, хронические психотравмирующие ситуации раннего детства.
Первичный дефект – на подкорковом уровене (нарушение витального аффекта, дефицит психического тонуса, внимания, аутостимуляция через стереотипии, отрицательные эмоции – страхи, тревога), на корковом уровне страдают гностические, речевые, двигательные сферы.
Вторичный дефект имеет место в нарушении психомоторики, предметных действий, предметного внимания, восприятия, специфичность мышления, речи, слабость координации между мышлением и речью.
Спецификой искаженного развития является асинхрония формирования функций.
Прогноз благоприятен при своевременной и адекватной коррекции.
6. Дисгармоническое развитие.Причина-асинхрония развития. Модели –патологическое формирование личности, психопатия, отклонение темпа полового созревания,невропатия.
Этиология – конституциональные, социальные, органические факторы.
Первичный дефект – дизонтогенез эмоционально-личностной сферы.
Вторичный дефект – образование патологических черт характера, патологической личности.
Специфика проявляется в дисгармонии между интеллектуальной и эмоциональной сферами.
Прогноз благоприятен при адекватных коррекции и воспитании.
Лебединский В.В.
Нарушения психического развития у детей:
Учебное пособие. –
М.: Издательство Московского университета, 1985
Пособие содержит первое систематическое изложение основ-ных патопсихологических закономерностей нарушений психического развития у деюй. Выделен ряд общих закономерностей аномального развития. Показана роль различных факторов в возникновении асинхроний развития и патопсихологических новообразований. Автором представлена оригинальная классификация типов психического дизоцтоюнеза. Описана их психологическая структура. Книга рассчитана на психологов, дефектологов, педагогов, врачей.
Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета Московского университета
Рецензенты:
доктор психологических наук, профессор Б. В. Зейгарник,
доктор медицинских наук, профессор М. В. Коркина
ГЛАВА I КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА 4
§ 1. Понятие дизонтогении 4
§ 2. Этиология и патогенез дизонтогений 4
§ 3. Соотношение симптомов дизонтогенеза и болезни 6
ГЛАВА II ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА 8
§ 1. Соотношение клинической и патопсихологической квалификации психических нарушений 8
§2. Психологические параметры дизонтогенеза 9
ГЛАВА III КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА 16
Раздел II ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА 21
Г Л А В А IV ПСИХИЧЕСКОЕ НЕДОРАЗВИТИЕ 21
ГЛАВА V ЗАДЕРЖАННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 32
ГЛАВА VI ПОВРЕЖДЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 45
ГЛАВА VII ДЕФИЦИТАРНОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 51
§ 1. Аномалии развития в связи с недостаточностью зрения и слуха 51
§ 2. Аномалии развития в связи с недостаточностью двигательной сферы. 57
ГЛАВА VIII ИСКАЖЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 66
ГЛАВА IX ДИСГАРМОНИЧЕСКОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 85
ГЛАВА Х ВОПРОСЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ АНОМАЛИЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ 95
ЛИТЕРАТУРА 98
Раздел I ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО ДИЗОНТОГЕНЕЗА
ГЛАВА I КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА
§ 1. Понятие дизонтогении
В 1927 г Швальбе (цит. по Г. К. Ушакову, 1973) впервые употребил термин «дизонтогения», обозначая им отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Впоследствии термин «дизонтогения» приобрел более широкое значение. Им стали обозначать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преимущественно ранний ограниченный теми cpoками развития, когда морфологические системы организма еще не достигли зрелости.
Как известно, практически почти любое более или менее длительное патологическое воздействие на незрелый мозг может привести к отклонению психического развития. Его проявления будут различны в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых оказался больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, потребностно-эмоциональная сфера
В отечественной дефектологии применительно к дизонтогениям принят термин «аномалия развития».
§ 2. Этиология и патогенез дизонтогений
Изучение причин и механизмов формирования дизонтогений нервно-психического развития особенно расширилось в последние десятилетия в связи с успехами генетики, биохимии, эмбриологии, нейрофизиологии.
Как известно, нарушения нервной системы могут быть вызваны как биологическими факторами, так и социальными.
Среди биологических факторов значительное место занимают так называемые пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена и др.). Большая роль отводится внутриутробным нарушениям (в связи с тяжелыми токсикозами беременности, токсоплазмозом, люэсом, краснухой и другими инфекциями, различными интоксикациями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения), патологии родов, инфекциям, интоксикациям и травмам, реже - опухолевым образованиям раннего постнатального периода. При этом нарушения развития могут быть связаны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, как это имеет место при мозговой недостаточности вследствие хромосомных аберраций, многих резидуальных органических состояниях, а также возникать на почве текущих заболеваний (врожденных дефектов обмена, хронических дегенеративных заболевании, прогрессирующей гидроцефалией опухолей, энцефалитов, шизофрении, эпилепсии и т. д.).
Незрелость развития мозга, слабость гематоэнцефалического барьера обусловливают повышенную восприимчивость центральной нервной системы ребенка к различным вредностям. Как известно, целый ряд патогенных факторов, не оказывающих влияния на взрослого, вызывает нервно-психические нарушения и аномалии развития у детей. При этом в детском возрасте встречаются такие церебральные заболевания и симптомы, которые у взрослых либо совсем не бывают, либо наблюдаются очень редко (ревматическая хорея, фебрильные судороги и др.). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы, связанная с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета.
Большое значение имеет время повреждения. Объем поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем более выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Стоккардом (1921) было показано, что тип порока развития в эмбриональном периоде определяется временем патологического воздействия. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор воздействует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Поэтому одни и те же пороки развития могут возникать в результате действия различных внешних причин, но в один период развития, и, наоборот, одна и та же причина, действуя в разные периоды внутриутробного онтогенеза, может вызвать разные виды аномалий развития. Для поражения нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредности в первую треть беременности.
Характер нарушения также зависит от мозговой локализации процесса и степени его распространенности. Особенностью детского возраста является, с одной стороны, незрелость, а с другой - большая, чем у взрослых тенденция к росту и обусловленная ею способность к компенсации дефекта (Т. Трамер, 1949; Г. Е. Сухарева, 1955; Г. Гёлльниц, 1970).
Поэтому при поражениях, локализованных в определенных центрах и проводящих путях, длительное время может не наблюдаться выпадения определенных функций. Так, при локальном поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при дефицитарности функции, возникшей на фоне общемозговой недостаточности, наблюдаемой при диффузных органических поражениях ЦНС. В первом случае компенсация идет за счет сохранности других систем мозга, во втором - общая недостаточность мозга ограничивает компенсаторные возможности.
Большое значение имеет интенсивность повреждения мозга. При органических поражениях мозга в детском возрасте, наряду с повреждением одних систем, наблюдается недоразвитие других, функционально связанных с поврежденной. Сочетание явлений повреждения с недоразвитием создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики.
Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по степени выраженности и в принципе обратимых, связан и с влиянием неблагоприятных социальных факторов. И здесь чем раньше сложились для ребенка неблагоприятные социальные условия, тем более грубыми и стойкими будут нарушения развития.
К социально обусловленным видам непатологических отклонений развития относится так называемая микросоциально-педагогическая запущенность, под которой понимается задержка интеллектуального и в определенной мере эмоционального развития, обусловленная культуральной депривацией - неблагоприятными условиями воспитания, создающими значительный дефицит информации и эмоционального опыта на ранних этапах развития.
К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится так называемое патохарактерологическое формирование личности - аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений, вегетативной дисфункции, вызванная длительными неблагоприятными условиями воспитания и возникшая в результате патологически закрепившихся реакций протеста, имитации, отказа, оппозиции и т. д. (В. В. Ковалев, 1973, 1979; А. Е. Личко, 1973, 1977, 1979; и др.).
§ 3. Соотношение симптомов дизонтогенеза и болезни
Помимо этиологии и патогенеза поражения мозга в формировании структуры дизонтогенеза большое место принадлежит самим клиническим проявлениям болезни, ее симптоматике. Симптомы болезни сами тесно связаны с этиологией, локализацией поражения, временем его возникновения и главным образом патогенезом, прежде всего с той или иной выраженностью остроты течения болезни. Они обладают определенной вариабельностью, разной степенью тяжести и длительности проявлений.
Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и продуктивные.
В психиатрии к негативным симптомам относятся явления «выпадения» в психической деятельности: снижение интеллектуальной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышления, памяти и т. д. Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных расстройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т. д.
Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно отражают именно явления выпадения функции. В детском же возрасте негативные симптомы болезни часто трудно разграничить от явлений дизонтогенеза, при котором «выпадение» функции может быть обусловлено нарушением ее развития Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное слабоумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных расстройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении.
Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и скорее указывающие на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также играют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психомоторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилептические припадки и другие симптомы и синдромы при длительном воздействии могут играть роль существенного фактора в образовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении.
Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые « возрастные» симптомы, отражающие патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагирования на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы нередко более специфичны для возраста, чем самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизофрении, невротических состояний и т. д.
В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом:
1) сомато-вегетативный (0-3 года);
2) психомоторный (4-10 лет);
3) аффективный (7- 12 лет);
4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).
Для каждого из этих уровней характерны свои преимущественные «возрастные» симптомы.
Для сомато-вегетативного уровня реагирования характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости.
Психомоторный уровень реагирования включает преимущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора (А. А. Волохов, 1965, цит. по В. В. Ковалеву, 1979).
Для аффективного уровня реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной Возбудимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологическом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений.
Эмоционально-идеаторный уровень реагирования является ведущим в преи особенно пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых «патологических реакциях пубертатного возраста» (Г. Е. Сухарева, 1959), включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы (например, «синдром философической интоксикации»), с другой - сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенные реакции - протеста, оппозиции, эмансипации (А. Е. Личко, 1973, 1977, 1979; В. В. Ковалев, 1979) и т. д.
Преимущественная симптоматика каждого возрастного уровня реагирования не исключает симптомов предыдущих уровней, но отводит им, как правило, более периферическое место в картине дизонтогении. Преобладание же патологических форм реагирования, свойственных более младшему возрасту, свидетельствует о явлениях задержки психического развития (К. С. Лебединская, 1969; В. В. Ковалев, 1979
При всей важности выделения отдельных уровней нервно-психического реагирования и последовательности их смены в онтогенезе необходимо учитывать известную условность такой периодизации, так как отдельные проявления нервно-психического реагирования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клинико-психологической структуры нарушения. Так, например, роль сомато-вегетативных нарушений велика не только на уровне О-3 лет, когда идет интенсивное формирование данной системы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпевает массивные изменения. Ряд патологических новообразований пубертатного возраста (основной уровень которых квалифицируется в рамках «идеаторно-эмоционального») связан и с расторможением влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Далее, психомоторные расстройства могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомоторных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Нарушения развития аффективной сферы имеют большое значение и в самом младшем возрасте. Особое место среди них занимают расстройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводящие к различной степени задержки психического развития. В возрасте и до 7 лет в клинической картине различных заболеваний большое место занимают такие аффективные расстройства, как страхи. Наконец, разнообразные нарушения интеллектуального и речевого развития разной степени выраженности являются патологией, «сквозной» для большинства уровней развития.
Возрастные симптомы, отражая патологически измененную фазу развития, как известно, тем не менее всегда обладают и определенной клинической спецификой, характерной для заболевания, их вызвавшего. Так, страхи в дошкольном периоде являются возрастным симптомом, потому что они в определенной мере присущи и здоровому ребенку этого возраста. В патологии детского возраста страхи занимают одно из ведущих мест в становлении бредовых расстройств при шизофрении, связываются с нарушением сознания при эпилепсии, приобретают выраженный сверхценный характер при неврозах. То же касается и таких возрастных проявлений, как фантазии. Будучи неотъемлемой частью психической жизни нормального ребенка дошкольного возраста, в патологических случаях они принимают характер аутистических, вычурных, нелепых, стереотипных при шизофрении, тесно связаны с повышенными влечениями при эпилепсии, носят болезненный гиперкомпенсаторный характер при ряде неврозов, психопатиях и патологических развитиях личности,
Изучение возрастных симптомов, лежащих на стыке между симптомами болезни и дизонтогенеза, может дать ценные результаты для исследования ряда закономерностей аномалий развития. Однако эта область до настоящего времени в психологическом плане практически почти не исследована.
Таким образом, в детском возрасте взаимоотношения между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза могут быть представлены следующим образом: негативные симптомы болезни в значительной мере определяют специфику и тяжесть дизонтогенеза; продуктивные симптомы, менее специфичные для дизонтогенеза, все же оказывают общее тормозящее воздействие на психическое развитие больного ребенка; «возрастные» симптомы являются пограничными между продуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонтогенеза.
ГЛАВА II ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ДИЗОНТОГЕНЕЗА
§ 1. Соотношение клинической и патопсихологической квалификации психических нарушений
Между клинической и патопсихологической квалификацией симптомов психических нарушений существуют значительные различия. Как известно, клиницист рассматривает болезненную продукцию с позиций логики болезни. Для него единицей рассмотрения являются отдельные болезненные формы, имеющие свою этиологию, патогенез, клинику психических нарушений, течение и исход, а также отдельные симптомы и синдромы. Клинические симптомы рассматриваются клиницистом как внешние проявления патофизиологических процессов.
Что же касается психологических механизмов этих нарушений, то их рассмотрение находится на периферии интересов врача.
Иной подход характерен для патопсихолога, который за клиническими симптомами ищет механизмы нарушений нормальной психической деятельности. Поэтому для психолога характерно сравнительное изучение нормальных и патологических закономерностей протекания психических процессов (Л. С. Выготский, 1936; Б. В. Зейгарник, 1976 и др.).
Иными словами, патопсихолог при квалификации патологического симптома обращается к моделям нормальной психической деятельности, клиницист же квалифицирует те же нарушения с точки зрения патофизиологии. Это не значит, что клиницист не использует в своей диагностике данных нормы. Он рассматривает их с позиций физиологических процессов. Таким образом, понятие нормы, нормы реакции, присутствует как в клинических, так и патопсихологическом анализе, однако на разных уровнях изучения
Каждый из уровней рассмотрения - психологический и физиологический - имеет свою специфику и закономерности. Поэтому закономерности одного уровня не могут быть перенесены на другой без специального рассмотрения механизмов, опосредующих отношение этих уровней друг к другу.
§2. Психологические параметры дизонтогенеза
Как указывалось, при квалификации психических отклонений патопсихолог исходит из закономерностей нормального онтогенеза, опираясь на положение о единстве закономерностей нормального и аномального развития (Л. С. Выготский, 1956; А. Р. Лурия, 1956, 1958; Б. В. Зейгарник, 1976; и др.).
Важным моментом в изучении как нормального, так и аномального онтогенеза явилось выделение Л.С. Выготским (1936) двух взаимосвязанных линий развития: биологической и социально-психической. Болезнь, вызывая прежде всего нарушение биологической линии развития, тем самым создает препятствия для социально-психического развития - усвоения знаний и умений, формирования личности ребенка. Л.С. Выготский считал, что психологическое изучение аномального ребенка выдвигает задачи, в определенной мере аналогичные задачам и принципам клинической диагностики путь от изучения симптомов дизонтогенеза к изучению его синдромов и далее - к типу дизонтогенеза, по существу приравниваемому им к нозологической единице. Только в таком структурно-динамическом изучении аномального развития, вскрытии его патопсихологических механизмов, Л. С. Выготский видел путь к дифференцированной коррекции нарушений развития. Идеи Л. С. Выготского, выдвинутые около 50 лет тому назад, в настоящее время не только сохраняют свою актуальность, но и приобретают все большее значение.
Эти положения Л. С. Выготского легли в основу выделяемого нами ряда патопсихологических параметров, определяющих характер психического дизонтогенеза.
I. Первый параметр связан с ф у н к ц и о н а л ь н о й л о к а л и з а ц и е й нарушения.
В зависимости от последней целесообразно различать два основных вида дефекта. Первый из них - частный, обусловленный дефицитарностью отдельных функций гнозиса, праксиса, речи. Второй - общий, связанный с нарушением регуляторных систем, как подкорковых, при дисфункции которых наблюдаются снижение уровня бодрствования, психической активности, патология влечений, элементарные эмоциональные расстройства; так и корковых, обусловливающих дефекты интеллектуальной деятельности (недостаточность целенаправленности, программирования, контроля), нарушения более сложных, специфически человеческих эмоциональных образований.
В нормальном онтогенезе имеется определенная последовательность в формировании мозговых механизмов психической деятельности. Развитие отдельных корковых анализаторов не только обгоняет созревание лобных регуляторных систем, но и прямо влияет на формирование последних.
Общие и частные нарушения выстраиваются в определенную иерархию. Дисфункция регуляторных систем, являющихся, по определению В. Д. Небыли-цина (1976), «сверханализаторной системой», влияет в той или иной ступени на все стороны психического развития. Нарушения же частных функций при прочих равных условиях более парциальны и нередко компенсируются сохранностью регуляторных и других
частных систем.
При изучении любых нарушений развития требуется обязательный анализ состояния как общих, так и частных нарушений.
2. Второй параметр дизонтогенеза связан с в р е м е н е м п о р а ж е н и я.
Характер аномалии развития будет различным в зависимости от того, когда возникло повреждение нервной системы. Чем раньше произошло поражение, тем вероятнее явления недоразвития (Л. С. Выготский, 1956). Чем позднее возникло нарушение нервной системы, тем более характерны явления повреждения с распадом структуры психической функции.
Временной фактор определяется не только хронологическим моментом возникновения нарушения, но и длительностью периода развития данной функции в онтогенезе. Повреждению чаще подвергаются функциональные системы с относительно коротким временным циклом развития. Так, чаще повреждаются функции, имеющие подкорковую локализацию, формирование которых в онтогенезе завершается относительно рано. Корковые же функции, имеющие более длительный период развития, при раннем воздействии вредности чаще либо стойко недоразвиваются, либо временно задерживаются в своем развитии.
С параметром времени связана и другая вероятность поражения той или иной функции. Как известно в ходе психического развития каждая функция в определенное время проходит через сензитивный период, который характеризуется не только наибольшей интенсивностью развития, но и наибольшей уязвимостью и неустойчивостью по отношению к вредности.
Сензитивные периоды характерны не только для развития отдельных психических функций, но и для психического развития ребенка в целом. Выделяются периоды, в которых большинство психофизический систем находятся в сензитивном состоянии, и периоды, для которых характерны достаточная устойчивость, баланс сформированных и неустойчивых систем с превалированием первых.
К таким основным сензитивным периодам детств относятся, как известно, возрасты 0-3 года и 11-15 лет. В эти периоды особенно велика возможность" психических нарушений. Период от 4 до 11 лет более устойчив по отношению к различным вредностям.
Неустойчивость психических функций, характерная для сензитивного периода, может обусловить явления регресса - возврата функции на более ранний возрастной уровень, как временного, функционального, так и стойкого, связанного с повреждением функции. Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности и т. д. может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером же стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме. Склонность к регрессу при прочих равных условиях также более характерна для менее зрелой функции.
Наибольшая вероятность явлений регресса имеется в тех случаях, когда более ранние формы психического реагирования не инволюционируют своевременно, а продолжают сосуществовать с возникшими более сложными формами организации психических процессов. При этом чем дольше сохраняются более ран-рие формы реагирования, чем больший разрыв между [тми и сложными формами психической организации, тем меньше устойчивость психического развития в це-1юм и больше вероятность возникновения регрессивных явлений.
Лебединской (1980), отражает не только механизмы нарушения психического развития , но и...
Елена Ростиславовна Баенская,Ольга Сергеевна Никольская,Мария Михайловна Либлинг,Игорь Анатольевич Костин,Мария Юрьевна Веденина,Александр Владимирович Аршатский,Оксана Сергеевна Аршатская Дети и подростки с аутизмом. Психологическое сопровождение Синдром детского аутизма
Документ... . Дети с нарушением общения. – М.: Просвещение, 1989. Лебединская К.С., Никольская О.С. Диагностика раннего детского аутизма.-М.: Просвещение, 1991. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей ...
«ОБЩЕСТВО ПОМОЩИ АУТИЧНЫМ ДЕТЯМ «ДОБРО»
Методические рекомендации... /Под ред. Т.А.Власовой, В.В.Лебединского , К.С.Лебединской . М.,1981.-С.31-43. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей .-М.,1985. Лебединский В.В., Никольская О.С, Баенская Е.Р., Либлинг...
Особенности детей подросткового возраста с ЗПР Курсовая работа Содержание
Литература... . – 168 с.: ил. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей . - М., 1985. Марковская И.Ф. Задержка психического развития . - М., 1993. Обучение детей с задержкой психического развития в подготовительном классе...