Использование туберкулиновых проб с целью диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза, определения инфицированности и первичного инфицирования туберкулезом, а также отбора лиц для ревакцинации БЦЖ нашло широкое применение в практике, особенно среди детей и подростков.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности человека (животного) к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинации вакциной БЦЖ. Туберкулезный или вакцинный (после введения вакцины БЦЖ) процесс сопровождается повышенной чувствительностью к туберкулину, которая особенно ярко проявляется на коже в месте его введения в виде положительных туберкулиновых реакций.

Туберкулиновая аллергия относится к феномену повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ), так как начинает проявляться не ранее чем через 6 ч после введения туберкулина. Этот феномен является иммунологически специфичным. Разрешающим фактором аллергической реакции могут быть микробные тела (тест БЦЖ) и туберкулин.

Исследования последних лет с помощью изотопов и пассивного переноса аллергии с живыми сенсибилизированными лимфоцитами пролили свет на механизм развития туберкулиновых реакций, который основан на взаимодействии между туберкулином и фиксированными на клетках (лимфоциты, мононуклеары) антителами.

В результате этого взаимодействия часть клеток - носителей антител погибает, причем возникает воспаление, характерное для положительной туберкулиновой реакции.

Патоморфологически туберкулиновая реакция характеризуется в первые 24 ч отеком, экссудацией всех слоев кожи, а в более поздние сроки (72 ч) - мононуклеарной реакцией с большим числом гистиоцитов. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом ткани обнаруживаются элементы специфического воспаления с эпителиоидными клетками.

Туберкулин впервые получен Koch в 1890 г. Старый туберкулин Коха - AT К (AltTuberculin Koch) - представляет собой фильтрат 6-9-недельной культуры туберкулезных микобактерий на мясопептонном 5% глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром в течение 1 ч и сгущенный до 1/10 объема при температуре 90 °С. В качестве консерванта применяют изотонический раствор хлорида натрия с 0,25% карболовой кислотой. Туберкулин изготовляют из микобактерий человеческого, бычьего или птичьего типа, а также из БЦЖ.

Химический состав АТК представлен белковыми, полисаха-ридными, липоидными фракциями, нуклеиновыми кислотами. Составными частями его также являются пептоны бульона. Последние, как считают многие авторы, могут явиться причиной возникновения неспецифических реакций.

Основными требованиями к туберкулину являются специфичность и стандартность его активности. Специфически активное начало АТК составляет лишь 1% всей смеси, а остальные 99% приходятся на инертные вещества . Более специфичным препаратом является очищенный от белков среды сухой туберкулин - PPD (Purifid Protein Derivative). Такой тип препарата впервые был получен F. Seibert в 1934 г.

Сухой очищенный туберкулин в виде экспериментальных серий был получен в 1939 г. М. А. Линниковой в институте вакцин и сывороток. В 1954 г. этот институт приступил к массовому выпуску препарата (ППД-Л).

При практическом применении любого туберкулина на людях очень важно точно знать его активность, для чего и производится сравнение туберкулина с определенным стандартом.

В 1940 г. Seibert, Glenn изготовили большую серию (100 г) сухого очищенного туберкулина, известную под названием PPD-S, которая в 1952 г. была утверждена Всемирной организацией здравоохранения в качестве международного стандарта для сухого очищенного туберкулина.

Важнейшее значение для единообразия и точности туберкулинодиагностики имеет применение ампулпрованных, готовых к употреблению растворов туберкулина, что упрощает проведение туберкулиновых проб, особенно при массовых обследованиях, исключает возможность ошибок и неточностей при изготовлении разведений этого препарата и обеспечивает его стерильность.

Установлено, что при хранении готовых растворов PPD, стандартизованный по отношению к международному, утрачивает свою активность в связи с адсорбцией туберкулина стеклом ампул. Наряду с этим доказано, что добавление стабилизатора твин-80), предотвращающего адсорбцию туберкулина стеклом, одновременно усиливает его действие.

В нашей стране отечественный стандартный туберкулин стандартизован по отношению к международному с учетом усиливающего действия твина-80 в отличие от туберкулина, изготовляемого Копенгагенским институтом вакцин и сывороток РРО-ГТ-23 по заказу ВОЗ, который широко применяется во всех странах мира. Отечественный очищенный туберкулин в стандартном разведении ППД-Л с указанием его активности в международных туберкулиновых единицах (ТЕ) с добавлением в качестве стабилизатора раствора туберкулина 0,005% твин-80, в качестве консерванта - 0,01 % хинозола представляет собой прозрачную бесцветную жидкость (допускается легкая опалесценция), приготовленную путем разведения очищенного порошка туберкулина в стабилизирующем растворителе.

Очищенный порошок туберкулина готовят путем ультрафильтрации или суперцентрифугирования трихлоруксуснои кислотои обработки спиртом и эфиром фильтрата убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов

Препарат выпускается во флаконах вместимостью 5 мл, закрытых резиновой пробкой и металлическим колпачком, или в плоскодонных ампулах вместимостью 3 мл. Каждый флакон содержит 50 доз, ампула - 30 доз. В 0,1 мл содержится одна доза (2 ТЕ) Один флакон используется примерно для производства 25 проб Манту с 2 ТЕ, а одна ампула - для производства 15 проб. В настоящее время установлен срок годности препарата в течение 12 мес.о Препарат хранят в темном месте при температуре от 0 до +4°С.

Существуют следующие туберкулиновые пробы: накожные (перкутанные) - Пирке , Моро [Мого,1909], Петрушки ; градуированная проба Гринчара - Карпиловского, внутрикожные, подкожные, уколочная проба Гиффа. Наибольшее применение получили внутрикожная проба Манту и накожная градуировочная проба Гринчара Карпиловского или градуированная скарификационная в модификации Н А. Шмелева (1952). Проба Пирке ввиду простоты методики применения, которая в свое время получила широкое распространение, сейчас теряет диагностическое значение, так как в последние годы туберкулиновая чувствительность снизилась не только у здоровых инфицированных, но и у больных туберкулезом.

При нанесении туберкулина на кожу или введении его внутрикожно (подкожно) человеку, не зараженному туберкулезом (не вакцинированному вакциной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом организм в ответ на введение туберкулина может ответить реакцией:

• 1) местной - туберкулиновая реакция на месте введения;
• 2) общей, характеризующейся повышением температуры и общими функциональными расстройствами (туберкулиновый шок);
• 3) очаговой, проявляющейся воспалительной реакцией вокруг туберкулезных очагов.

Чувствительность организма человека, зараженного или больного туберкулезом, может быть различной: от резко выраженной (гиперергия) до отрицательной (анергия), когда организм не реагирует на туберкулин.

Интесивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции, чувствительности и реактивности организма. При этом имеет значение доза туберкулина, метод и частота его повторного введения. Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени чувствительность организма повышается.

Под влиянием постепенно нарастающих доз туберкулина, применяемых со значительным промежутком времени, чаще происходит десенсибилизация и снижение туберкулиновой чувствительности.

Moro, Keller (1925) ввели понятие о парааллергии. Парааллергия - состояние измененной чувствительности, вызванное одним аллергеном по отношению к другому. Под парааллергией при туберкулезе следует рассматривать такую измененную общую реактивность организма, которая под влиянием неспецифического антигена провоцирует изменение уровня существующей специфической аллергии.

На туберкулиновую чувствительность могут влиять различные неспецифические факторы, усиливающие или ослабляющие феномен парааллергии: питание, климатометеорологические условия, сопутствующие заболевания, различные прививки и некоторые лечебные мероприятия.

Повышение туберкулиновой чувствительности отмечается при бронхиальной астме, базедовой болезни, ревматизме, гриппе, бруцеллезе, обострении хронических заболеваний - тонзиллита, пневмонии, гепатохолецистита и т. д. При осложнениях после вакцинации туберкулиновые реакции усиливаются.

Снижение или полное угасание туберкулиновой чувствительности отмечается во время кори, коклюша, скарлатины, малярии, при вирусном гепатите, при раке, лимфогранулематозе, саркоидозе, микседеме, белковом голодании.

Специфическая кожная аллергия может снижаться при применении антигистаминных препаратов, гормонов, витаминов А, С, D, специфических антибактериальных препаратов, а также после вакцинации против полиомиелита, кори.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повышается, а в осенние понижается; последнее связывают с насыщением организма витамином С, который оказывает десенсибилизирующее влияние на организм. Для исключения влияния сезонности и других факторов на туберкулиновую чувствительность при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к туберкулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время года и через 4-6 нед после проведенной прививки или после перенесенного заболевания.

Туберкулиновые пробы применяют при массовых обследованиях населения на туберкулез. Массовая туберкулинодиагнос-тика населения, прежде всего детей и подростков, имеет целью раннее выявление туберкулеза, определение групп повышенного риска заболевания туберкулезом, определение инфицированности туберкулезом или чувствительности к туберкулину, если наличие поствакцинальной аллергии (или инфицирование атипичными микобактериями) не позволяет ее определить, а также отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ.

В большинстве стран мира для массовых исследовании используется проба Манту с низкими концентрациями туберкулина (1,2,5,10 ТЕ PPD). Использование более высоких концентраций (доз) туберкулина нецелесообразно, так как определение инфицированных контингентов в странах, где проводится массовая вакцинация вакциной БЦЖ, затруднено наличием поствакцинальной аллергии, а в других странах (Индия и др) - наличием неспецифической аллергии у лиц, инфицированных атипичными микобактериями.

В нашей стране при массовых обследованиях населения на туберкулез один раз в год применяют единую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью своевременного выявления первичного инфицирования детей и подростков, определяемого по виражу туберкулиновых реакций (переход ранее отрицательной в положительную или резкое усиление предыдущей реакции), выявления гиперергических реакций у детей и подростков и взрослых (везикуло-некротические реакции с инфильтратом диаметром 17 мм и более), а также отбора для ревакцинации БЦЖ не инфицированых туберкулезом лиц декретированного возраста.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л позволяет в условиях массовой внутрикожной вакцинации БЦЖ вполне надежно определить основные контингента детей и подростков с виражом для проведения им целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий, если качественно проводится туберкулинодиагностика.

Для правильной интерпретации положительных реакции Манту с 2 ТЕ с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии у привитых БЦЖ детей и подростков необходимо учитывать интенсивность положительной туберкулиновой реакции, число прививок БЦЖ, наличие и размер поствакцинальных рубчиков, срок, прошедший после прививки, наличие или отсутствие контакта с больным туберкулезом, наличие клинических признаков заболевания.

Правильная интерпретация реакций Манту с 2 ТЕ для своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и определения инфицированности туберкулезом обеспечивается соблюдением правильной оценки туберкулиновых реакций.

Бригадный метод обследования детей позволяет более качественно проводить массовую туберкулинодиагностику. Формирование специальных бригад (2 медицинские сестры и врач) для проведения массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский персонал, а также утверждают график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике.

Ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 95-100% детского и подросткового населения данного района (города, области, края и т. д.). В случае возникновения временных медицинских противопоказаний к постановке пробы Манту с 2 ТЕ, указанных в инструкции по применению туберкулиновых проб, туберкулодиагностика должна проводиться всем детям и подросткам после исчезновения этих противопоказаний.

Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у детей и подростков в возрасте 1-17 лет зависит от эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том пли ином районе, качества проводимых прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики, а также возраста детей. При качественно проводимых вакцинации и ревакцинации БЦЖ и туберкулинодиагностике первичное инфицирование (вираж) отмечается в среднем у 0,3-1,5%, а гиперергия - у 0,5-3% всех обследованных детей и подростков; у детей раннего возраста вираж туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05-0,3%, а гиперергия - в 0-0,25% случаев. Показатели первичного инфицирования (виража) туберкулиновых реакций являются ориентировочными, так как определяются по отношению не к числу неинфицированных, а к числу обследованных детей и подростков.

Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у детей, не имеющих послепрививочных кожных знаков или имеющих маленькие знаки (2-3 мм), у которых менее выражен прививочный иммунитет. Поэтому вираж туберкулиновых реакций в 85-90% случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает послевакцинная аллергия и при систематическом ежегодном повторении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-1 легко выявить переход отрицательной реакции в положительную (папула диаметром 5 мм и более).

При качественно проведенных противотуберкулезных прививках и туберкулинодиагностике число отрицательно реагирующих детей и подростков может колебаться в среднем от 35 до 45%. У детей раннего и дошкольного возраста отрицательная реакция Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (60-50%), чем у школьников (40-30%). Однако 87-90% этих детей и подростков реагируют на большие дозы туберкулина (проба Манту с 100 ТЕ) как проявление послевакционной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.

При массовой туберкулинодиагностике резко увеличивается производительность труда медицинских работников при использовании безыгольного инъектора БИ-1М, который позволяет обслуживать до 1500 человек в час. Инъектор БИ-1М требует технически грамотного, бережного обращения. Работать с ним должен один и тот же хорошо обученный средний медицинский персонал, строго соблюдая прилагаемую инструкцию по эксплуатации инъектора.

Оценка результатов туберкулиновой пробы, произведенной безыгольным инъектором, имеет свои особенности. Необходимо учитывать, что размер папулы в ответ на пробу, поставленную инъектором БИ-1М, в среднем на 2 мм меньше, чем на пробу, поставленную иглой, за счет строго внутрикожного введения туберкулина и более точного его дозирования при использовании автоматики. Поэтому положительной надо считать реакцию с размером папулы 3 мм и более, гиперергической - папулу 15 мм и более, а также при наличии везикулы, лимфангита, некроза независимо от размера папулы; отрицательной - при наличии только уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при папуле 2 мм или гиперемии без папулы.

В условиях массовой внутрикожной противотуберкулезной иммунизации детей и подростков затруднено определение показателей инфицированное™ по старой методике однократной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, так как при этом выявляется как послевакцинная, так и инфекционная аллегрия.

Новая методика определения инфицированности туберкулезом предусматривает двукратное обследование одних и тех же коллективов школьников. Первое сплошное обследование детей и подростков проводится в 1-м, 5-м и 10-м классах, т.е. перед очередной ревакцинацией БЦЖ, когда у многих привитых отмечается угасание или резкое ослабление послевакцинной аллергии. Второе обследование тех же детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводится во 2-м, 6-м и 10-м классах в то же время года, что и первое.

К не инфицированным туберкулезом детям и подросткам относятся: все лица с отрицательными реакциями Манту с 2 ТЕ ППД-Л; все дети и подростки, которым после установления отрицательной реакции в первый год обследования была проведена ревакцинация БЦЖ, при этом во второй год обследования все сомнительные и положительные реакции у них расцениваются как проявление послевакцинной аллергии; лица, у которых на втором году обследования отмечалось ослабление реакции на 6 мм и более.

К инфицированным по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л относятся лица, у которых при наблюдении в динамике:

• 1) стойко сохраняется реакция с инфильтратом 12 мм и более;
• 2) отмечается усиление предыдущей сомнительной или положительной реакции на 6 мм и более в диаметре;
• 3) отмечается усиление положительной реакции менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата, характерного для инфекционной аллергии.

При определении инфицированности туберкулезом в экспериментальных территориях в среднем получены следующие количественные показатели инфицированности у детей: 7- 8 лет - 6,9+1,2%; 12-13 лет - 13,5 ± 1,6%; у подростков 15-16 лет - 17,1 ±1,9%.

Определенные по новой методике показатели инфицированности детей и подростков являются ориентировочными, так как инфицированность туберкулезом в полном объеме может быть определена только по пробе Манту со 100 ТЕ ППД-Л, которая не может быть использована в условиях массовой вакцинации и ревакцинации БЦЖ.

Изучение в динамике ориентировочных показателей первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом детей и подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л помогает более правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и планировать противотуберкулезные мероприятия.

Особенности послевакцинной аллергии являются:

• а) ее меньшая интенсивность по сравнению с инфекционной аллергией; наличие отрицательных, сомнительных и нерезко выраженных положительных внутрикожных реакций с размером инфильтрата до 11 мм (у 90,6% привитых). Только у 9,4% детей и подростков диаметр инфильтратов при постановке туберкулиновых реакций достигает 12-16 мм, что может имитировать инфекционную аллергию. Гиперергические реакции (диаметр инфильтрата 17 мм и более) не характерны для поствакцинальной аллергии, а свойственны инфекционной;
• б) ослабление при наблюдении в динамике. Наибольшая интенсивность поствакцинальной аллергии отмечается в первые 1-1,5 года после прививки, в дальнейшем отмечается снижение ее интенсивности.

Однако все эти признаки относительны, и в каждом отдельном случае вопрос о наличии послевакцинальной или инфекционной аллергии должен решаться индивидуально.

Еще несколько десятков лет назад считалось, что не инфицированные туберкулезом лица, не обладая иммунитетом против туберкулеза, заболевают значительно чаще, чем инфицированные. В современных более благоприятных эпидемиологических условиях, наоборот, инфицированные лица заболевают туберкулезом в 2-4 раза чаще по сравнению с неинфицирован-ными. При этом среди всех инфицированных группой наибольшего риска заболевания являются лица с гиперчувствительностью к туберкулину, которые заболевают туберкулезом в 2-7 раз чаще, чем лица со слабой и умеренной чувствительностью к туберкулину.

Пробу Манту ставят строго асептически; в кожу средней трети внутренней поверхности предплечья вводят однограммовым (туберкулиновым) шприцем 0,1 мл препарата. Требуемое количество туберкулина набирают шприцем с длинной стерильной иглой. Затем на шприц надевают другую тонкую короткую стерильную иглу с косым срезом. Для каждого обследуемого употребляют отдельный стерильный шприц и иглу. Постановку и оценку пробы Манту производит врач или специально обученная медицинская сестра под наблюдением врача. Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; при диаметре папулы от 0 до 1 мм реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм - сомнительной, от 5 мм и более - положительной.

Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него.

В целях клинической диагностики, кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л, в противотуберкулезных диспансерах и стационарах может применяться проба Манту с различными дозами туберкулина и другие методы исследования чувствительности к туберкулину ППД-Л или АТК: градуированная накожная проба, подкожная проба Коха, определение туберкулинового титра, эозинофильно-туберкулиновая, гемо- и белково-туберкулиновые пробы и др.

В клинических условиях часто применяется градуированная накожная проба , которая является модификацией пробы Пирке. В отличие от последней, которую ставят с отдельным цельным туберкулином Коха, при проведении градуированной накожной пробы используют растворы туберкулина различной концентрации. По методике, предложенной Н. Н. Гринчаром и Д. А. Карпиловским (1935), на кожу внутренней поверхности предплечья наносят по каплям четыре различных раствора туберкулина: 100%; 25%; 5%; 1% и пятую каплю - 0,25% раствора карболовой кислоты на изотоническом растворе натрия хлорида, на котором готовят растворы туберкулина; пятая капля является контролем. Предварительно кожу обрабатывают эфиром или 0,25% раствором карболовой кислоты. Скарификацию кожи оспенным пером через нанесенные капли производят, начиная с контрольного раствора, снизу вверх, и постепенно подходят к цельному туберкулину. Появление белых валиков вокруг скарификации свидетельствует о том, что туберкулин всосался. Реакцию проверяют через 24, 48, 72 ч, измеряя поперечный размер инфильтрата.

Реакция на 4 разведения туберкулина может быть различной как по величине инфильтрата, так и по соответствию степени реакции силе раствора. У здоровых инфицированных туберкулезом лиц градуированная накожная проба бывает адекватной, т. е. с уменьшением концентрации туберкулина уменьшается интенсивность реакции. У больных туберкулезом, особенно хронически текущими формами, могут отмечаться неадекватные реакции, т. е. на менее концентрированные растворы туберкулина появляются более выраженные реакции (парадоксальная реакция) или реакции одинаковой интенсивности (уравнительная реакция).

В детской практике обследование ребенка в стационаре или диспансере часто начинают с градуированной накожной пробы. При отрицательном ее результате необходимо применять пробу Манту, начиная с 2 ТЕ ППД-Л, а при отрицательном ее результате применять 100 ТЕ ППД-Л (по специфической активности примерно равно разведению АТК 1: 100). Обычно при отрицательной реакции Манту со 100 ТЕ можно думать об отсутствии туберкулезной инфекции.

Проба Манту с более низкой концентрацией (дозой) туберкулина применяется в настоящее время главным образом для определения порога чувствительности организма к туберкулину с целью дифференциальной диагностики и туберкулинотерапии.

В условиях сниженной реактивности организма в настоящее время можно начинать титрование введением внутрикожно 0,5 ТЕ (примерно равно разведению АТК 1: 100 000), затем при отрицательном результате постепенно дозу увеличивают (1; 2 ТЕ и т. д.) до тех пор, пока не получат положительной реакции; таким образом определяют порог чувствительности.

У детей, больных туберкулезом, порог чувствительности чаще определяется при применении 1 ТЕ, в то время как при другой патологии легких и наличии поствакцинальной аллергии - при 10-100 ТЕ. Однако методика титрования, предусматривающая многократное введение туберкулина, менее удобна для применения.

Подкожная проба Коха более чувствительна, чем проба Манту. Применение ее показано в случаях дифференциально-диагностических затруднений главным образом у взрослых, при этом используют 10-20-50 ТЕ ППД-Л (0,5-1 - 2,5 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении 2 ТЕ). У детей она применяется реже в дозе 10-20 ТЕ ППД-Л (только после отрицательной реакции Манту с 2 ТЕ). Подкожная проба может вызвать реакцию как на месте введения туберкулина, так и очаговую и общую. Эта проба ценна при дифференциальной диагностике. При наличии очаговой реакции в месте поражения легочной ткани можно думать о специфической этиологии заболевания.

Во всех случаях учитывают не только местную, очаговую и общую реакцию, но и сдвиги в СОЭ, формуле крови и белковых фракциях сыворотки крови (гемо- и белково-туберкулиновые пробы). Предварительно эти показатели определяют до введения туберкулина и через 24 и 48 ч после него.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечаются изменения следующих компонентов гемограммы: увеличение СОЭ на 3 мм/ч и более; увеличение числа лейкоцитов на 1000 и более; увеличение вдвое палочкоядерных нейтро-филов; уменьшение лимфоцитов на 10% и более.

Протеинотуберкулиновая проба расценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов, повышение α 2 и γ-глобулинов не менее чем на 10%. Эта проба бывает положительной у 75-80% детей и подростков с локальными формами активного туберкулеза, туберкулезной интоксикацией, несколько реже (50-60%) - с виражом туберкулиновых реакций и с гииерчувствнтельностью к туберкулину.

В последнее время проба Коха используется также для выявления сдвигов в реакциях Т- и В-систем иммунитета (бласт-трансформации, миграции лимфоцитов и т. д.) с целью дифференциальной диагностики и определения активности процесса.

Цели туберкулинодиагностики

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста. Детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья. Внутрикожно вводят 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ).

Цели массовой туберкулинодиагностики

• 1. Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
  • а) первично инфицированных;
  • б) инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями;
  • в) инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более.
• 2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
• 3. Определение эпидемиологических показателей - инфицированности и ее ежегодного риска.

Как оценивать пробу Манту

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат. Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая. Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.

Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм); сомнительной - при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности - 10-14 мм; выраженными - 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Необходимо подчеркнуть, что проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако перенесенное заболевание может повлиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой для определения перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.). В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.

Таким образом, абсолютных противопоказаний для постановки туберкулиновой пробы практически нет.

В реализации программы массовой туберкулинодиагностики ведущая роль отводится педиатру общей сети.

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов. У детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у взрослых. При тяжелых формах туберкулеза ( менингит , милиарный туберкулез , казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулеза ( туберкулез глаз , туберкулез кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

Интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулеза. Каждая последующая ревакцинация влечет за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулеза, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки.

Выявлена зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину.

Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии . Возможны первичная анергия - отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц, и вторичная анергия, развивающаяся у инфицированных лиц. Вторичная анергия, в свою очередь, может быть положительной (как вариант биологического излечения от туберкулезной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае - латентного микробизма) и отрицательной (при тяжелых формах туберкулеза). Вторичная анергия также встречается при лимфогранулематозе , саркоидозе , многих острых инфекционных заболеваниях ( кори ,

В каждом индивидуальном случае необходимо изучение всех факторов, влияющих на чувствительность к туберкулину, что имеет большое значение для постановки диагноза, выбора правильной врачебной тактики, метода ведения больного и его лечения.

Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для выявления специфической сенсибилизации организма человека к антигенам МБТ с помощью туберкулина, сложного соединения, основным действующим началом которого является туберкулопротеины. Этот метод базируется на способности туберкулина вызвать в сенсибилизированном возбудителем туберкулезе организме реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Являясь гаптеном, не способным вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, туберкулин вызывает ответную реакцию у лиц, ранее сенсибилизированных вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Туберкулин (ППД) purified protein derivative (PPD) изготавливают из смесиубитых нагреванием фильтратов культурыМБТ человеческого и бычьего видов , очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Препарат дозируется в туберкулиновых единицах (ТЕ). За международный стандарт принят PPD-S (изготовлен Ф. Зайбертом и С. Гленном в 1934 г.). 1 ТЕ содержит 0,00002 мг PPD-S или 0,00006 мг ППД-Л (туберкулин Линниковой, полученный под руководством М.А. Линниковой в 1939 г. в Ленинградскому НИИ вакцин и сывороток).

В настоящее время используются очищенные туберкулины: аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) – готовые к употреблению растворы туберкулина (в основном препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл) и аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) - высушенный очищенный туберкулин (выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ, отдельно прилагается растворитель).

Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков методом туберкулинодиагностики проводится во время массовых профилактических осмотров в учреждениях первичной медико-санитарной помощи с использованием единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении и при индивидуальной туберкулиновой диагностике (клиническая туберкулинодиагностика), которая осуществляется в противотуберкулезных учреждениях с использованием всех модификаций туберкулиновых проб.

Задачи массовой туберкулинодиагностики:

1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ, с виражом туберкулиновых проб, находящихся в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции.

2. выявление лиц, входящих в группы риска по развитию локальных форм туберкулёза, для последующего наблюдения у фтизиатра: гиперергические и усиливающиеся реакции на туберкулин на 6 и более мм.

3. отбор контингентов для противотуберкулезной иммунизации вакциной БЦЖ-М детей в возрасте 2 месяцев и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации вакциной БЦЖ.

4. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

Для массовой туберкулинодиагностики проводят единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Ее проводят детям, привитым БЦЖ, начиная с 12-месячного возраста, и повторяют ежегодно, независимо от результатов предыдущих проб. Детям, которые не были привиты вакциной БЦЖ после рождения в связи с медицинскими противопоказаниями, пробу Манту до проведения противотуберкулезной иммунизации осуществляют дважды в год, начиная с 6-месячного возраста.

Перед проведением туберкулиновой пробы медицинский работник обязан детально ознакомиться с инструкцией, которая есть в каждой коробке с туберкулином. Позволяют проводить туберкулиновую пробу только после специальной подготовки в тубдиспансере и получения об этом справки-допуска, которая ежегодно обновляется. Пользуются однограммовыми одноразовыми туберкулиновыми шприцами объемом на 1 мл с делениями по 0,1 мл. Шприц не должен пропускать раствор ни через поршень, ни у канюли иглы. Для каждого ребенка используют отдельный шприц и иглу. После раскрытия протертой спиртом ампулы с туберкулином набирают 0,2 мл раствора туберкулина, выпускают воздух и жидкость до деления 0,1 мл. Кожу на передней поверхности предплечья протирают 70 градусным спиртом, фиксируют левой рукой, делают прокол срезом иглы доверху строго внутрикожно (чтобы только спрятать срез иглы) и вводят 0,1 мл раствора. При правильной технике выполнения образуется белая папула (типа “лимонной корочки”) диаметром 7-8 мм, которая быстро рассасывается. Открытый туберкулин позволяют хранить до 2 часов в асептических условиях.

Туберкулинодиагностику можно осуществлять только в лечебных учреждениях, специально отведенных комнатах детских садов или школ, на ФАПе, запрещено ее проводить в домашних условиях. Туберкулиновые пробы делают всегда в один и тот же сезон - весной или осенью перед другими прививками, в четные годы на правом, в нечетные - на левом предплечье.

Результаты пробы Манту оценивают через 72 часа. Прозрачной бесцветной линейкой перпендикулярно к продольной оси предплечья измеряют диаметр папулы (инфильтрата). Гиперемию (покраснение) учитывают только тогда, когда нет папулы.

Возможны следующие реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: – отрицательная - нет папулы или гиперемии, может быть реакция на укол до 1 мм; – сомнительная - папула размером 2-4 мм или только гиперемия любой величины;

– положительная - папула 5 мм и более;

– резко положительная (гиперергическая) - папула 17 мм и более у детей и подростков, папула 21 мм и более - у взрослых. К гиперергической относят также реакцию, если появляются пузырьки или лимфангит, независимо от размера инфильтрата. Противопоказания для проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: кожные заболевания, острые инфекции и обострения хронических (до исчезновения клинических симптомов), аллергические состояния (бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями), ревматизм в острой и подострой фазах, эпилепсия. Детям, которым не сделано пробы Манту в связи с противопоказаниями, выполняют ее индивидуально после устранения противопоказаний в детской поликлинике.

Оценка результатов пробы Манту осложнена тем, что положительные реакции могут наблюдаться как у лиц, инфицированных МБТ или больных туберкулезом, так и у здоровых, иммунизированных вакциной БЦЖ. Поэтому основной целью анализа результатов туберкулинодиагностики есть дифференцирование реакций, вызванных противотуберкулезной прививкой (послевакцинная аллергия ) от тех, что являются результатом инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия ).

Таблица 4.

Дифференциальная диагностика послевакцинного и инфекционного иммунитета

При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину следует также учитывать, что на интенсив­ность реакций, на пробу Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую реактивность организма: наличие соматической патологии, общая аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у девушек, индивидуальный характер чувствительности кожи, сбалансированность питания ребенка и пр. Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различ­ных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 1 месяц после прививки. Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия каран­тина.

В клинической практике диагностическое значение пробы Манту с 2 ТЕ у взрослых пациентов чаще всего определяется ее отрицательной или гиперергической реакцией. При наличии отрицательной реакции патологические изменения в органах с большей долей вероятности относят к не туберкулезным (исключение - состояния истинной анергии), при гиперергической - к туберкулезным. Выявление просто положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ (размер папулы от 5 до 20 мм в диаметре) решающего диагностического значения не имеет, так как большинство взрослого населения (70-90%) к 30 годам уже инфицированы, однако в каждом конкретном случае она может послужить дополнительным критерием постановки правильного диагноза.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л может использоваться не только при массовой, но ипри индивидуальным диагностике , в случаях при выявлении контакта, у детей и подростков с подозрением на заболевание туберкулезом, которым выполняется клинический минимум обследования. При этом наличие острого заболевания не является противопоказанием к постановке пробы, так как это индивидуальная туберкулинодиагностика, а не массовая.

Диаскинтест. Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) - представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культуройEscherichia coli . Содержит два антигена (CFP-10-ESAT-6), присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ. При внутрикожном введении диаскинтест вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию, являющуюся проявлением гиперчувствительности замедленного типа. У лиц, вакцинированных БЦЖ и неинфицированных микобактериями туберкулеза, реакция на препарат отсутствует.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы с целью: диагностики туберкулеза и оценки активности процесса; дифференциальной диагностики туберкулеза; дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину (гиперчувствительности замедленного типа): наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

С 2015 года (приказ Минздрава РФ №951 от 29.12.2014 г.) пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) проводят один раз в год всем детям с 8 лет и до 17 лет . Детям с 12-ти месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) на разных руках. При этом последняя не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) вводят строго внутрикожно, соблюдая методику постановки пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу с аллергеном туберкулезный рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFP-10-ESAT-6 0,2мкг) может быть:

Отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии уколочной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре; сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на диаскинтест подлежат дальнейшему обследованию на туберкулез. Противопоказания для постановки диаскинтеста: Острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез: Соматические и др. заболевания в период обострения; Распространенные кожные заболевания; Аллергические состояния; Эпилепсия.

Постановку пробы с препаратом диаскинтест следует планировать до проведения профилактических прививок. Если профилактические прививки проведены, то пробу с препаратом диаскинтест осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Пробу Коха с подкожным введением туберкулина используют в основном с целью дифференциальной диагностики туберкулеза и определения его активности. Данная проба используется чаще у взрослых, редко у детей и подростков при наличии заболеваний легких (редко), мочевыводящей системы, глаз, костей и суставов, периферических лимфатических узлов и других органов при подозрении на туберкулез и отсутствии явной активности процесса и где поиск возбудителя невозможен или затруднен.

Проба Коха по своей природе является провокационной (!) , то есть в случае туберкулезного процессаона способствует активации специфических очагов с последующей регистрацией изменений в организме . Поэтому проба Коха проводится только в специализированных стационарах и санаториях. Доза вводимого туберкулина составляет от 10 до 100 ТЕ. Проба Коха должна проводиться с осторожностью, так как при дозе, превышающей пороговую, она может вызвать прогрессирование туберкулезного процесса. Оценку пробы Коха проводят по выраженности и характеру местной, общей и очаговой реакции. У больного туберкулезом после введения туберкулина через 48-72 ч появляется местная реакция в виде инфильтрата диаметром 10-20 мм, общая реак­ция, характеризующаяся повышением температуры тела, недомо­ганием, изменением показателей гемограммы, белкового состава и иммуноглобулинов сыворотки крови. Однако большую диаг­ностическую ценность при туберкулезе имеет положительная оча­говая реакция. При туберкулезе легких об очаговой реакции свидетельствуют появление или увеличение в легких хрипов, появление перифокального воспаления вокруг очагов на рентге­нограмме, обнаружение МБТ в мокроте; при туберкулезе почек – появление лейкоцитурии и МБТ в моче, туберкулезе глаз - уве­личение гиперемии вокруг очага, при туберкулезе сустава – припухлость, гиперемия, болезненность в движении, размытость контуров суставных поверхностей сустава на рентгенограмме и др..

Туберкулинодиагностика - совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулёза с использованием туберкулина - автоклавированного фильтрата культур микобактерий туберкулёза . Туберкулин относят к неполным антигенам - гаптенам, который не способен вызвать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. При этом туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях. Возникновение специфической реакции на туберкулин возможно лишь при условии предварительной сенсибилизации организма микобактериями в результате спонтанного инфицирования или вакцинации БЦЖ .

По своему химическому составу туберкулин - сложный препарат, содержащий Туберкулопротеины, полисахариды, липиды, нуклеиновые кислоты, стабилизаторы и антисептики. Биологическую активность туберкулина, обеспечиваемую туберкулопротеином, измеряют в туберкулиновых единицах (ТЕ) и стандартизуют относительно национального стандарта. Национальный стандарт, в свою очередь, должен быть сопоставлен с международным стандартом. В международной практике применяют PPD-S (туберкулин Зейберт или стандарт-туберкулин).

В настоящее время в стране выпускают следующие формы ППД-Л (отечественного очищенного туберкулина Линниковой):

• аллерген туберкулёзный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин в стандартном разведении) - это готовый к употреблению туберкулин, использующийся для массовой и индивидуальной туберкулинодиагностики;
• аллерген туберкулёзный очищенный сухой для накожного, подкожного и внутрикожного применения (сухой очищенный туберкулин) - порошкообразный препарат (растворяющийся в прилагаемом растворителе), используемый для проведения индивидуальной туберкулинодиагностики и для туберкулинотерапии только в противотуберкулёзных учреждениях.

Цель пробы Манту

Если организм человека предварительно сенсибилизирован к микобактериям туберкулёза (спонтанным инфицированием или в результате вакцинации БЦЖ), то в ответ на введение туберкулина возникает ответная специфическая реакция, имеющая в своей основе механизм ГЗТ. Реакция начинает развиваться через 6-8 ч после введения туберкулина в виде различной выраженности воспалительного инфильтрата, клеточную основу которого составляют лимфоциты, моноциты, макрофаги, эпителиоидные и гигантские клетки. Пусковой механизм ГЗТ - взаимодействие антигена (туберкулина) с рецепторами на поверхности лимфоцитов-эффекторов, в результате чего происходит выделение медиаторов клеточного иммунитета, вовлекающих макрофаги в процесс разрушения антигена. Часть клеток погибает, выделяя протеолитические ферменты, оказывающие повреждающее действие на ткани. Другие клетки скапливаются вокруг очагов поражения. Время развития и морфология реакций при любых способах аппликации туберкулина принципиально не отличаются от таковых при внутрикожном введении. Пик реакции ГЗТ - 48-72 ч, когда её неспецифический компонент минимален, а специфический достигает максимума.

Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.

Цель массовой туберкулинодиагностики - обследование населения на туберкулёз. Задачи массовой туберкулинодиагностики:

• выявление больных туберкулёзом детей и подростков ;
• выявление лиц. входящих в группы риска заболевания туберкулёзом для после дующего наблюдения у фтизиатра (лица, впервые инфицированные микобактериями туберкулёза с «виражом» туберкулиновых проб, с нарастанием туберкулиновых проб, с гиперергическими туберкулиновыми пробами, с туберкулиновыми пробами, длительно находящимися на умеренном и высоком уровне), при необходимости - для проведения профилактического лечения;
• отбор детей и подростков для проведения ревакцинации БЦЖ;
• определение эпидемиологических показателей по туберкулёзу (инфицированность населения, ежегодный риск инфицирования).

Для массовой туберкулинодиагностики используют только пробу Манту с 2 ТЕ. применяя только очищенный туберкулин в стандартном разведении.

С целью отбора детей и подростков для ревакцинации БЦЖ пробу Манту с 2 ТЕ. согласно календарю профилактических прививок, выполняют в декретированных возрастных группах в 7 лет (нулевой и первый классы средней школы) и в 14 лет (восьмой и девятый классы). Ревакцинацию проводят неинфицированным ранее, клинически здоровым лицам с отрицательной реакцией на пробу Манту.

Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (ГЗТ);
• диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;
• определение «порога» индивидуальной чувствительности к туберкулину;
• определение активности туберкулёзного процесса;
• оценка эффективности лечения.

При проведении индивидуальной туберкулинодиагностики используют различные туберкулиновые пробы с накожным, внутрикожным, подкожным введением туберкулина. Для различных туберкулиновых проб применяют как очищенный туберкулин в стандартном разведении (аллерген туберкулёзный очищенный в стандартном разведении), так и сухой очищенный туберкулин (аллерген туберкулёзный очищенный сухой). Очищенный туберкулин в стандартном разведении можно использовать в противотуберкулёзных учреждениях, детских поликлиниках, соматических и инфекционных стационарах. Сухой очищенный туберкулин разрешён к применению только в противотуберкулёзных учреждениях (противотуберкулёзный диспансер, туберкулёзный стационар и санаторий).

Техника исследования и оценка результатов

Препараты туберкулина ППД-Л вводят в организм человека накожно, внутрикожно и подкожно. Путь введения зависит от вида туберкулиновой пробы.

Градуированная кожная проба Гринчара и Карпиловского

ГКП представляет собой накожную туберкулиновую пробу со 100%, 25%, 5% и 1% растворами туберкулина. Для получения 100% раствора туберкулина последовательно разводят 2 ампулы сухого очищенного туберкулина ППД-Л в 1 мл растворителя, из полученного 100% раствора готовят последующие растворы туберкулина. Для получения 25% раствора из ампулы со 100% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и наливают его в стерильный сухой флакон. Другим стерильным шприцем добавляют 3 мл растворителя, флакон тщательно взбалтывают, получают 4 мл 25% раствора туберкулина. Для получения 5% раствора туберкулина из флакона с 25% раствором стерильным шприцем набирают 1 мл и переносят в другой стерильный сухой флакон, затем добавляют 4 мл растворителя, взбалтывают и получают 5 мл 5% раствора туберкулина и т.д.

На сухую кожу внутренней поверхности предплечья, предварительно обработанную 70% раствором этилового спирта, стерильными пипетками наносят по капле туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%), чтобы концентрация туберкулина убывала от локтевой складки в дистальном направлении. Ниже капли с 1% раствором туберкулина наносят каплю растворителя без туберкулина в качестве контроля. Для каждого раствора туберкулина и для контроля используют отдельные маркированные пипетки. Кожу предплечья натягивают снизу левой рукой, затем оспопрививальным пером нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведённой через каждую каплю в направлении продольной оси руки. Скарификацию производят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через 1%, 5%, 25% и 100% растворы туберкулина, производя втирание туберкулина 2-3 раза плоской стороной пера после каждой скарификации для проникновения препарата в кожу. Предплечье оставляют открытым на 5 мин для подсушивания. Для каждого обследуемого используют отдельное стерильное перо. На месте скарификации появляется белый валик, свидетельствующий о достаточном времени для всасывания туберкулина. После этого остатки туберкулина удаляют стерильной ватой.

Оценивают ГКП по Н.А. Шмелёву через 48 ч. Различают следующие реакции на ГКП:

• анергическая реакция - отсутствие ответа на все растворы туберкулина;
• неспецифическая реакция - небольшое покраснение на месте аппликации 100% раствора туберкулина (встречается крайне редко);
• нормергическая реакция - умеренная чувствительность на большие концентрации туберкулина, отсутствие реакции на 1% и на 5% растворы туберкулина:
• гиперергическая реакция - ответные реакции на все концентрации туберкулина размеры инфильтратов возрастают по мере увеличения концентрации туберкулина, возможны везикуло-некротические изменения, лимфангит, отсевы;
• уравнительная реакция - примерно одинаковые размеры инфильтрата на все концентрации туберкулина, большие концентрации туберкулина не вызывают адекватного ответа;
• парадоксальная реакция - меньшая интенсивность реакции на большие концентрации туберкулина, более интенсивные реакции на малые концентрации туберкулина.

Уравнительные и парадоксальные реакции также называют неадекватными реакциями на ГКП. Иногда неадекватные реакции на ГКП относят к гиперергическим реакциям.

ГКП имеет дифференциально-диагностическое значение при выяснении характера туберкулиновой аллергии. Поствакцинальная ГЗТ характеризуется нормергическими адекватными реакциями, тогда как при ИА реакция на ГКП может иметь гиперергический, уравнительный или парадоксальный характер. В раннем периоде первичного инфицирования («вираж»), протекающем с функциональными изменениями, наблюдают парадоксальные, уравнительные реакции.

У практически здоровых детей, благоприятно перенёсших первичную туберкулёзную инфекцию. ГКП также бывает нормергической.

Большое значение ГКП имеет для дифференциальной диагностики туберкулёза и других заболеваний, для определения активности туберкулёзного процесса. У больных активным туберкулёзом чаще встречают гиперергические, уравнительные и парадоксальные реакции. Тяжёлому течению туберкулёза могут сопутствовать энергические реакции.

Уменьшение чувствительности к туберкулину по данным ГКП (переход из гиперергических реакций в нормергические, из неадекватных в адекватные, из энергических в положительные нормергические) у больных туберкулёзом на фоне антибактериального лечения свидетельствует о нормализации реактивности организма и эффективности терапии.

Внутрикожная проба с различными разведениями туберкулина

Исходный раствор туберкулина готовят, смешивая ампулу сухого очищенного туберкулина ППД-Л (50 тыс. ТЕ) с ампулой растворителя, получают основное разведение туберкулина - 50 тыс. ТЕ в 1 мл. Препарат следует растворять в течение 1 мин, до прозрачного и бесцветного раствора. Первое разведение туберкулина готовят, добавив в ампулу с основным разведением 4 мл растворителя (получают 1000 ТЕ в 0.1 мл раствора). Второе разведение туберкулина готовят, добавив к 1 мл 1-го разведения 9 мл растворителя (получают 100 ТЕ в 0,1мл раствора). Все последующие разведения туберкулина (до 8-го) готовят аналогичным способом. Таким образом, разведения туберкулина соответствуют следующим дозам туберкулина в 0,1 мл раствора: 1-е разведение - 1000 ТЕ, 2-е - 100 ТЕ, 3-е - 10 ТЕ, 4-е - 1 ТЕ. 5-е - 0,1 ТЕ, 6-е - 0,01 ТЕ. 7-е - 0,001 ТЕ. 8-е - 0,0001 ТЕ.

Постановку проб Манту с различными разведениями туберкулина проводят так же. как постановку с 2 ТЕ. для каждого разведения используя отдельный шприц и иглу. На одном предплечье выполняют пробу с двумя разведениями туберкулина на расстоянии друг от друга 6-7 см. Одновременно можно поставить на другом предплечье третью пробу с ещё одним разведением туберкулина. Оценивают пробу через 72 ч:

• отрицательная реакция - отсутствие папулы и гиперемии, наличие только уколочной реакции (0-1 мм);
• сомнительная реакция - папула менее 5 мм или гиперемия любого размера;
• положительная реакция - папула 5 мм и более.

Титрование (определение порога чувствительности к туберкулину) завершают при достижении положительной реакции на наименьшее разведение туберкулина. Положительные реакции на высокие разведения туберкулина с дозами 0.1 ТБ. 0.01 ТЕ и т.д. свидетельствуют о высокой степени сенсибилизации организма и обычно сопутствуют активному туберкулёзу. Отрицательная реакция на 100 ТЕ у подавляющего большинства пациентов с вероятностью 97-98% позволяет отвергнуть диагноз туберкулёза либо исключить инфекционный характер аллергии.

У подавляющего большинства больных и инфицированных лиц при постановке накожных и внутрикожных туберкулиновых проб выявляют лишь местную реакцию на туберкулин. В единичных случаях на пробу Манту с 2 ТЕ отмечают общие реакции. Такие пациенты подлежат тщательному клинико-рентгенологическому обследованию. Ещё реже наблюдают очаговые реакции.

Подкожная туберкулиновая проба Коха

Подкожная туберкулиновая проба Коха представляет собой подкожное введение туберкулина.

В детской практике пробу Коха чаще начинают с 20 ТЕ. Для этого подкожно вводят 1 мл очищенного туберкулина в стандартном разведении или 0.2 мл 3-го разведения сухого очищенного туберкулина без учёта предварительного исследования порога чувствительности к туберкулину.

Рядом авторов первая доза 20 ТЕ для пробы Коха рекомендована при нормергическом характере пробы Манту с 2 ТЕ и отрицательной или слабоположительной реакции на 100% раствор туберкулина при ГКП. При отрицательной реакции на пробу Коха с 20 ТЕ дозу увеличивают до 50 ТЕ. а затем до 100 ТЕ. У детей с гиперергически-ми реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ пробу Коха начинают с введения 10 ТЕ.

В ответ на пробу Коха развиваются местная, общая и очаговая реакции.

• Местная реакция возникает в месте введения туберкулина. Реакцию расценивают как положительную при размере инфильтрата 15-20 мм. Без общей и очаговой реакции она малоинформативна.
• Очаговая реакция - изменения после введения туберкулина в очаге туберкулёзного поражения. Наряду с клинико-рентгенологическими признаками целесообразно исследовать мокроту, промывные воды бронхов до и после введения туберкулина. Положительная очаговая реакция (нарастание клинических симптомов, усиление перифокального воспаления при рентгенологическом исследовании, появление бактериовыделения) имеет значение как при дифференциальной диагностике туберкулёза с другими заболеваниями, так и при определении активности туберкулёзного процесса.
• Общая реакция проявляется в ухудшении состояния организма в целом (температуры тела, клеточного и биохимического состава крови).
  • Температурную реакцию считают положительной, если возникает повышение температуры тела на 0,5 °С по сравнению с максимальной до подкожного введения туберкулина (термометрию целесообразно проводить через 3 ч 6 раз в сутки в течение 7 дней - 2 дня до пробы и 5 дней на фоне пробы). У подавляющего большинства больных повышение температуры тела наблюдают на 2-е сутки, хотя возможно более позднее повышение на 4-5-е сутки.
  • Спустя 30 мин или 1 ч после подкожного введения туберкулина отмечают уменьшение абсолютного числа эозинофилов (проба Ф.А. Михайлова). Через 24-48 ч СОЭ увеличивается на 5 мм/ч, количество палочкоядерных нейтрофилов на 6% и более, уменьшается содержание лимфоцитов на 10% и тромбоцитов на 20% и более (проба Боброва).
  • Спустя 24-48 ч после подкожного введения туберкулина уменьшается альбумино-глобулиновый коэффициент за счёт снижения содержания альбуминов и увеличения α 1 -, α 2 - и γ-глобулинов (белково-туберкулиновая проба Рабухина-Иоффе). Эту пробу считают положительной при изменении показателей не менее чем на 10% от исходного уровня.

Альтернативные методы

Кроме туберкулинов, применяемых in vivo, созданы препараты, применяемые in vitro, для изготовления которых используют туберкулины или различные антигены микобактерий.

Для выявления антител к микобактериям туберкулёза выпускают диагностикум эритроцитарный туберкулёзный антигенный сухой - бараньи эритроциты, сенсибилизированные фосфатидным антигеном. Диагностикум предназначен для проведения реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с целью выявления специфических антител к антигенам микобактерий туберкулёза. Данный иммунологический тест применяют для определения активности туберкулёзного процесса и контроля лечения. Для определения антител к микобактериям туберкулёза в сыворотке крови больных предназначена также иммуноферментная тест-система - набор ингредиентов для проведения ИФА. используемого для лабораторного подтверждения диагноза туберкулёза различной локализации, оценки эффективности лечения, решения вопроса о назначении специфической иммунокоррекции. Чувствительность ИФА при туберкулёзе невысока, она составляет 50-70%, специфичность - менее 90%, что ограничивает его применение и не позволяет использовать тест-систему для скрининга туберкулёзной инфекции.

Для детекции микобактерий используют ПЦР-тест-системы.

, , , , , , , , , , , ,

Противопоказания к проведению пробы Манту

Противопоказания к проведению пробы Манту с 2 ТЕ:

• кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
• аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма , идиосинкразия с выраженными кожными проявлениями в период обострения;
• карантин по детским инфекциям в детских коллективах;
• интервал менее 1 мес после проведения других профилактических прививок (АКДС. прививки против кори и др.).

В этих случаях пробу Манту проводят через 1 мес после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

К проведению накожной и внутрикожное проб с туберкулином абсолютных противопоказаний нет. Не рекомендуется их постановка в период обострения хронических аллергических заболеваний, при эксфолиативном дерматите, гнойничковых заболеваниях кожи, в период острых респираторных инфекций.

Подкожное введение туберкулина нежелательно у больных с активным ревматическим процессом, особенно при поражении сердца, при обострении хронических болезней органов пищеварения.

, , , , , , , ,

Факторы, влияющие на результат пробы Манту

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов. У детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у взрослых. При тяжёлых формах туберкулёза (менингит , милиарный туберкулёз, казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулёза (туберкулёз глаз , кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

Интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулёза. Каждая последующая ревакцинация влечёт за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических - в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулёза, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки.

Выявлена зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину.