Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Показания и противопоказания

В мире насчитывается свыше 750 миллионов больных сахарным диабетом. Для поддержания здоровья больным необходимо систематически принимать гликемические лекарственные препараты. На фармакологическом рынке хорошо себя зарекомендовал инсулин немецкой компании «Санофи» под названием «Туджео СолоСтар».

Общие характеристики

Sanofi производит противодиабетические средства высокого качества. Инсулин «Туджео» – это современная разработка, за основу которой взята формула гларгина. В составе «СолоСтара» содержатся молекулы гларгина – инсулина последнего поколения. Благодаря этому средство эффективно при инсулинорезистентности выраженной степени.

Средство представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Выпускается в стеклянном картридже объемом 1,5 мл. Он вмонтирован в оригинальную шприц-ручку «Туджео СолоСтар». В картонной упаковке 1, 3 или 5 шприц-ручек.

Аналоги «СолоСтара» по механизму действия и составу – «Тресиба», «Пеглизпро», «Лантус », «Левемир», «Айлар».

Препарат противопоказан при диабетическом кетоацидозе, детям и подросткам младше 18 лет, а также лицам с индивидуальной непереносимостью компонентов.

Крайне осторожно назначается пациентам с заболеваниями эндокринной системы, пожилым людям старше 60 лет с сопутствующей почечной недостаточностью и больным с нарушением функции печени.

Фармакологическое действие

«СолоСтар»имеет концентрированный беспиковый гликемический профиль , который сохраняет терапевтический эффект в течение 24–35 часов. Период полувыведения – 19 часов. «Туджео » – препарат пролонгированного действия. Медленно всасывается, распределяется постепенно.

Основное действие – стимуляция метаболизма. Лекарство активизирует процессы поглощения глюкозы периферическими тканями – мышечной и жировой. «Туджео СолоСтар» ингибирует образование глюкозы клетками печени. Активное вещество гларгин, синтетический аналог человеческого инсулина, подавляет липолиз в адипоцитах. При этом он замедляет скорость протеолиза и инициирует выработку белка, который необходим для усвоения глюкозы. Данный процесс метаболизма происходит быстро, благодаря чему эффект отмечается сразу после введения.

Из-за продолжительного действия препарата при необходимости можно скорректировать время введения инъекций и увеличить интервал между процедурами. При приеме «Туджео Солостар» концентрация глюкозы в крови снижается медленно. Это позволяет подобрать оптимальную дозу инсулиновой терапии без резких скачков уровня сахара в крови.

Препарат одинаково эффективен независимо от пола и возраста пациента. Инсулин можно вводить в одно и то же время или по гибкому графику. Безопасен для пожилых, старше 65 лет, и ослабленных больных. Поддерживает нормальное физиологическое состояние пациента, предупреждает развитие осложнений.

Различия между туджео «СолоСтар» и «Лантус»

Компания Sanofi также выпустила инсулин «Апидра», «Инсуманы» и «Лантус». «СолоСтар» – это усовершенствованный аналог «Лантуса».

Выделяют некоторые различия между «СолоСтаром» и «Лантусом». Прежде всего это концентрация. В составе «СолоСтар» 300 ЕД гларгина, в «Лантусе» – 100 ЕД. Благодаря этому он действует в течение более продолжительного срока.

Посредством уменьшения площади преципитата «Туджео СолоСтар» постепенно высвобождает гормон. Это объясняет снижение вероятности ночной тяжелой гипогликемии или внезапного диабетического криза.

Эффект после п/к введения 100 ЕД гларгина отмечается позднее, чем после инъекции 300 ЕД. Пролонгированное действие «Лантуса» сохраняется не дольше 24 часов.

«Туджео СолоСтар» на 21–23% снижает вероятность развития тяжелой или ночной гипогликемии. При этом показатели снижения содержания гликированного гемоглобина у «СолоСтара» и «Лантуса» практически одинаковы. «Гларгин» на 100 и 300 ЕД безопасен для терапии диабетиков с ожирением.

Способ применения

Инсулин вводится посредством подкожных инъекций. «Туджео СолоСтар» можно применять независимо от приемов пищи. Для большей эффективности рекомендовано делать инъекции в одно и то же время суток. Допустимое отклонение – 3 часа. У больного есть целых 6 часов, в течение которых он должен ввести следующую дозу инсулина. При этом можно не бояться резкого скачка сахара в крови .

Коррекция дозировки может потребоваться при:

• изменении рациона;
• переходе на другой препарат или производителя;
• развитии заболеваний или осложнений при диабете;
• изменении привычного образа жизни: физических или эмоциональных нагрузках.

Дозировку и интервал между процедурами устанавливает лечащий эндокринолог. Перед началом инсулиновой терапии обязательно ознакомьтесь с инструкцией. «Туджео СолоСтар» вводится 1 раз в сутки.

Инсулин следует вводить в подкожную клетчатку в области передней стенки живота, бедра или поверхностной мышцы плеча. Периодически место инъекции нужно менять. С помощью одноразовой шприц-ручки реально ввести дозу от 1 до 80 ЕД за 1 раз. Устройство оснащено специальным счетчиком, который позволяет выбрать необходимую дозу инсулина. Во избежание инфекционных заболеваний шприц-ручку рекомендуется применять для терапии только 1 больного.

Чтобы предотвратить тяжелую гипогликемию, не набирайте препарат обычным шприцом из картриджа. Вы не сумеете точно определить объем гормона, в результате может возникнуть осложнение. Игла используется только 1 раз. После инъекции ее нужно снять и заменить новой стерильной. Многоразовое применение иглы приведет к ее закупорке. Это в свою очередь увеличивает риск введения меньшей или большей дозы инсулина.

Инсулин «Туджео СолоСтар» вводится в подкожную клетчатку в области передней стенки живота, бедра или поверхностной мышцы плеча.

Перед процедурой убедитесь, что раствор прозрачный, в нем нет пузырьков воздуха. Проведите тест на исправность шприц-ручки и прохождение иглы: нажмите на кнопку введения – на кончике иглы должен появиться раствор. После этого можно проводить процедуру.

«Туджео СолоСтар» принимается при сахарном диабете 1 типа в комплексе с коротким инсулином. При болезни 2 типа назначается в качестве монотерапии или в комбинации с пероральными противодиабетическими средствами. Средняя рекомендованная доза при СД 2 типа – 0,2 ЕД на 1 кг массы тела.

Некоторые диабетики переходят с «Лантуса» на «СолоСтар». Вначале принимают препарат из расчета 1:1. В дальнейшем подбирают оптимальную дозу. При переходе с «Лантуса» на 100 ЕД гларгина дозу снижают на 20%.

При крайней необходимости «СолоСтар» разрешают беременным. Обычно в I триместре потребность в инсулине снижена, во II и III триместрах она увеличивается. В период грудного вскармливания может требоваться корректировка объема препарата. Режим дозирования определяет врач.

В ходе инсулиновой терапии нужно систематически проверять уровень глюкозы в крови.

Диабетикам рекомендуется всегда иметь при себе запасное устройство – если повредится основное. После первого введения дозы из шприц-ручки ее можно использовать не дольше 1 месяца. Хранить в сухом защищенном от прямых солнечных лучей месте при температуре +2 … +8 о С.

Побочные эффекты

В исключительных случаях «Туджео СолоСтар» может вызывать нежелательные реакции.

При терапии возможны некоторые побочные явления.

• Метаболические процессы: гипогликемия – состояние, возникающее при потреблении большей дозы инсулина, чем необходимо организму. Может сопровождаться усталостью, сонливостью, головной болью, спутанностью сознания, судорогами.
• Органы зрения: нарушение тургора и коэффициента преломления хрусталика. Симптомы кратковременные, не требуют лечения. Редко возникает преходящая потеря зрения.
• Кожа и подкожные ткани: липодистрофия и местные реакции в области введения. Отмечается всего у 1–2% пациентов. Чтобы предотвратить этот признак, нужно часто менять места инъекций.
• Иммунитет: системные аллергии в виде отека, бронхоспазма, снижения артериального давления, шока.
• Другие реакции: редко организм развивает толерантность к инсулину, образовывая специфические антитела.

Чтобы предотвратить какие бы то ни было побочные эффекты, больному рекомендуется пройти полное обследование. Всегда придерживайтесь назначенной врачом схемы терапии. Самолечение может быть опасно для жизни.

Лекарственное взаимодействие

Некоторые группы препаратов влияют на метаболизм глюкозы. При необходимости совместного приема данных ЛС и «Туджео СолоСтар» необходима коррекция дозы инсулина.

Пероральные гипогликемические препараты, ингибиторы АПФ и MAO, салицилаты, флуоксетин, пентоксифиллин, пропоксифен, сульфаниламиды могут увеличить гипогликемическое действие инсулина. В этом случае повышается риск развития гипогликемии.

Кортикостероиды, даназол, диазоксид, диуретики, симпатомиметики, глюкагон, производные фенотиазина, ингибиторы протеаз и атипичные нейролептики могут ослабить гипогликемическое действие «Туджео СолоСтар».

Бета-адреноблокаторы, клонидин, соли лития и этанол способны усиливать или ослаблять действие препарата.

В комбинации с пентамидином увеличивается риск гипогликемии, которая может перейти в гипергликемию.

В сочетании с бета-адреноблокаторами, клонидином, гуанетидином и резерпином могут уменьшаться или отсутствовать симптомы ответа ЦНС на развитие гипогликемии.

Аметов А. С., Невольникова А. О., Мишра О. А., Голубева Л. Б.

ФГБОУ ДПО "Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования" Минздрава России, Москва

При сахарном диабете типа 1 (СД1) в организме наблюдается абсолютный дефицит инсулина вследствие деструкции β-клеток, поэтому заместительная пожизненная инсулинотерапия на сегодняшний день является единственным методом лечения пациентов с данной патологией. Ведущая роль в формировании стабильного гликемического фона принадлежит базальному инсулину. Несмотря на очевидные преимущества уже имеющихся базальных аналогов инсулина, у многих пациентов с СД1 на фоне их применения по-прежнему наблюдаются выраженные суточные колебания уровня глюкозы и гипогликемии. В статье представлен клинический анализ применения инсулина гларгин с концентрацией 300 ЕД/мл (Туджео) у 70 пациентов с СД1 в реальной амбулаторной практике. Подробно описаны важные клинические особенности и точки контроля при переводе на Туджео, что даст возможность использовать новый препарат базального инсулина с максимальной эффективностью.

сахарный диабет типа 1, препараты базального инсулина, практическое применение, клинические особенности, Лантус, гларгин, Туджео

Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 51-63.

К ак известно, сахарный диабет типа 1 (СД1) - это нару­шение углеводного обмена, вызванное деструкцией β - клеток поджелудочной железы, приводящее к абсо­лютной недостаточности инсулина . Он был выделен как наиболее тяжелая форма сахарного диабета (СД) доста­точно давно, но под иными названиями: юношеский диабет, ювенильный диабет, ведь в подавляющем большинстве случаев дебют СД1 приходится на детский и подростковый возраст. Согласно статистическим данным, его доля в общей структуре СД составляет 10- 15% . На первый взгляд доля невысока, но такое впечатление поверхностно: тяжесть этого заболевания, сложности терапии, высокая стоимость лечения и реабилитации, ранняя инвалидизация, а также высокая смертность больных с данной патологией делают СД1 значимой медико- социальной проблемой. Более того, за последние годы отмечена тенденция к увеличению заболева­емости СД1. Как показывают результаты эпидемиологических исследований, в России за 10 лет (2000- 2009 гг.) зафикси­рован рост заболеваемости СД1 с 10,4 до 13,3 на 100 тыс. детского населения, с 12,0 до 15,6 на 100 тыс. подросткового населения и с 224,5 до 229,9 на 100 тыс. взрослого насе­ления . Очевидно, что эти цифры заставляют относиться к СД1 с еще большей серьезностью.

Как уже упоминалось, при СД1 в организме развивается абсолютный дефицит инсулина. Поэтому пожизненная заме­стительная инсулинотерапия на сегодняшний день является единственным методом лечения пациентов с данной патоло­гией . Для того чтобы полностью воспроизвести физио­логическую секрецию инсулина β - клетками поджелудочной железы, в настоящее время используется так называемая интенсифицированная инсулинотерапия. Она предполагает режим многократных инъекций с использованием базального и прандиального инсулина. Этот режим наилучшим образом позволяет поддерживать уровень глюкозы в крови у больного СД1, максимально приближая его к нормальным показателям. Надо четко понимать, что именно гипергли­кемия является основным пусковым фактором в каскаде метаболических поломок при СД1. Коморбидность, как пра­вило, возникает позже, вследствие плохого гликемического контроля. Напомним, что манифест СД1 в основном прихо­дится на молодой возраст, когда уровень общего здоровья человека еще достаточно высок. В связи с этим достижение целевой гликемии - обязательное условие, а также луч­шая профилактика развития и прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД1. Данный постулат был убедительно доказан целым рядом многолетних исследова­ний. Наиболее известное из них, ставшее уже хрестоматий­ным, - это многоцентровое масштабное рандомизированное исследование Diabetes Control and Complication Trial (DCCT , 1993) . Результаты DCCT наглядно показали, что хорошая компенсация углеводного обмена позволяет предотвратить или замедлить прогрессирование осложнений СД1: непролиферативной ретинопатии - на 54- 76%; препролиферативной и пролиферативной ретинопатии, требующей лазерокоагуляции, - на 47- 56%; микроальбуминурии - на 34- 43%; нейропатии - на 57- 69%; макрососудистых осложнений - на 41% . Более того, анализ отдаленных исходов DCCT продемонстрировал удивительный феномен "метаболиче­ской памяти". Это подчеркивает, насколько важен хороший гликемический контроль в дебюте СД1, который существенно влияет на дальнейший прогноз заболевания у пациента.

Причины неудовлетворительного гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом типа 1

К большому сожалению, дать хороший старт и достичь целевой гликемии получается далеко не у всех больных СД1. Так, по данным Эндокринологического диспансера г. Москвы на ноябрь 2015 г., из всех пациентов с СД1, обра­тившихся туда за лечебной помощью, только у трети (38%) уровень гликированного гемоглобина ( HbA 1 c ) был <7%; в 26% случаев уровень HbA 1 c находился в диапазоне 7- 8%, а у 36% больных HbA 1 c превышал 8% . Еще более печально, что эти цифры подтверждаются реальной клинической прак­тикой. Полагаем, каждый практикующий эндокринолог на собственном опыте знает, что добиться оптимальных показа­телей углеводного обмена у данной категории пациентов - это трудная задача, решение которой является и огромной победой, и большим искусством. О причинах плохого гликемического контроля можно рассуждать очень много, равно как и искать виновных. Безусловно, колоссальную роль в успешном лечении СД1 играют такие субъективные факторы, как клиническая позиция врача, степень мотивации боль­ного, а также их взаимодействие в тандеме. Не секрет, что многим пациентам, особенно со значительным стажем СД1, присущ некий нигилизм: они искренне считают себя докой в своей болезни, очень избирательно воспринимая рекомен­дации лечащего врача. Нередки случаи, когда такие боль­ные сами отказываются от нового лечения, проявляя недю­жинное упрямство. Основная причина их позиции: страх и опасения, как бы не стало хуже, - обусловлена жизненным опытом. Надо признать, что и взгляд врача зачастую замыливается от хронического неуспеха, это мешает посмотреть на больного с иной точки зрения и своевременно изменить лечебную тактику. Неудовлетворенность результатами лече­ния нередко порождает усталость и взаимное недоверие. Врачи начинают подозревать своих пациентов в несоблюде­нии рекомендаций и прочих "тяжких преступлениях" против собственного здоровья, а те перестают проводить самокон­троль, расслабляются, теряют мотивацию, обвиняя докторов в равнодушии и формализме. Формируется побочный круг, что еще больше отдаляет и врачей, и пациентов от заветной цели.

Помимо субъективных моментов, существуют и объектив­ные препятствия на пути к достижению целевых показате­лей углеводного обмена у пациентов с СД1. Они обусловлены непосредственно фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями различных препаратов инсулина. Одним из наиболее серьезных барьеров является гипоглике­мия. Угроза и страх ее развития не дают возможности врачам титровать до цели, а пациентов вынуждают сделать выбор в пользу хронической гипергликемии . Всегда сле­дует помнить, что причиной неудовлетворительного гликемического контроля могут стать различные нарушения техники инъекций. Они значительно искажают профиль дей­ствия инсулина, приводя к выраженным непредсказуемым колебаниям глюкозы в организме .

Физиологические аспекты действия базального инсулина

Если анализировать логику заместительной инсулинотерапии с точки зрения физиологического метаболизма глюкозы (а его при СД1 надлежит воссоздать искусственно), отчетливо видно, что ведущая роль в формировании ровной, стабильной гликемической кривой принадлежит именно базальному инсулину. Ведь его прототип - базальная секре­ция инсулина, является прочным фундаментом, положенным в основание различных механизмов действия этого гор­мона при регуляции гомеостаза глюкозы. Она поддерживает баланс между скоростью продукции глюкозы печенью и ее периферическим захватом глюкозозависимыми тканями в течение ночи и всего длительного периода между при­емами пищи. Кроме того, базальная инсулинемия обеспе­чивает состояние равновесия между продукцией глюкозы печенью и ее базальной утилизацией обязательными потре­бителями, в первую очередь головным мозгом и другими тканями . Отсюда и "портрет" идеального базального инсулина: длительный (24- часовой и более) беспиковый стабильный профиль действия, воспроизводимая актив­ность изо дня в день, низкий риск гипогликемий, возмож­ность простой и быстрой титрации до целевой гликемии натощак, минимальное влияние на массу тела . Эволюцию препаратов базального инсулина точно описывают слова Г. Форда: "Все можно сделать лучше, чем делалось до сих пор". Если в начале 1930- х гг. ученые разрабатывали инсулины с добавлением протамина и цинка для замедления вса­сывания из мест подкожных инъекций, то сегодня в клиниче­скую практику прочно вошли аналоги базального инсулина: гларгин 100 ЕД/мл (Лантус), детемир (Левемир) и деглудек (Тресиба).

Гларгин 100 ЕД/мл - первый аналог базального инсулина суточного действия

Гларгин 100 ЕД/мл (Лантус) стал первым аналогом инсу­лина длительного действия с однократным режимом введе­ния, внедренным в клиническую практику с 2000 г. . Фармакокинетические и фармакодинамические преимущества гларгина над НПХ- инсулинами заключались в большей про­должительности действия, более ровном профиле "время- действие" и сниженной вариабельности . Отметим, что последнее свойство чрезвычайно ценно для пациентов с СД1. Эффективность и долгосрочная безопасность гларгина были доказаны многочисленными отечественными и зарубежными исследованиями . Когда с 2003 г. гларгин 100 ЕД/мл (Лантус) стал широко применяться в Россий­ской Федерации для лечения СД1 и сахарного диабета типа 2 (СД2), эти научные данные подтвердились результатами практического использования. Действительно, и клиници­сты, и пациенты на собственном опыте четко ощутили про­рыв в лечении СД. Он заключался прежде всего в реальном снижении риска гипогликемий, в первую очередь ночных и тяжелых, что давало возможность гораздо чаще достигать целевых показателей глюкозы натощак и более ровного суточного гликемического профиля. Кроме того, уменьше­ние количества инъекций вследствие большей продолжи­тельности действия нового препарата очень облегчило как инициацию инсулинотерапии при СД2, так и жизнь больным СД на интенсифицированном режиме. Эти положительные качества, несомненно, существенно повысили качество жизни пациентов и приверженность назначенной терапии. И все же, несмотря на вышеперечисленные преимущества гларгина 100 ЕД/мл, дальнейшие клинические наблюде­ния показали, что его использование не всегда позволяло достичь компенсации углеводного обмена у пациентов с СД1 и СД2. Основным камнем преткновения также оста­вались гипогликемии, которые развивались при титрации дозы гларгина для достижения целевого уровня глюкозы натощак. Стало очевидно, что в ряде случаев гларгин 100 ЕД/мл демонстрировал длительность действия, мень­шую чем 24 ч. Это особенно прослеживалось у пациентов с СД1, не имеющих "подушки безопасности" в виде остаточ­ной инсулиновой секреции, что приводило к увеличению дозы прандиального инсулина или его дополнительным инъекциям для коррекции гипергликемии. Эти ограничения гларгина 100 ЕД/мл послужили логичным поводом к даль­нейшим разработкам и появлению инновационной формы - инсулина гларгина с концентрацией 300 ЕД/мл (Туджео СолоСтар®, "Санофи"), который с ноября 2016 г. в Россий­ской Федерации.

Фармакокинетика и фармакодинамика гларгина 300 ЕД/мл (Туджео)

Действующая активная молекула в обоих препара­тах, Лантусе и Туджео, одна и та же. Принципиальная раз­ница заключается в следующем: Туджео содержит в 3 раза больше единиц инсулина гларгина в 1 мл объема (300 ЕД/мл) по сравнению с препаратом Лантус (100 ЕД/мл). При инъ­екции Туджео под кожей образуется плотное компактное депо этого препарата. Поскольку скорость высвобож­дения молекул гларгина из депо пропорциональна пло­щади поверхности подкожного депо препарата, меньший объем преципитата Туджео обеспечивает более медленное и продолжительное поступление инсулина в системный кровоток по сравнению с Лантусом, имеющим больший объем преципитата. В этом и заключается секрет большей концентрации. Получаемый эффект - более равномер­ный фармакокинетический профиль Туджео в сочетании с большей продолжительностью действия, что дает возмож­ность строгого контроля гликемии в течение 24 ч и более . Это было доказано результатами сравнительных исследований с использованием эугликемического клэмпа . Они показали, что введение Туджео пациентам с СД1 по сравнению с Лантусом обеспечивает его более продолжительное, плавное всасывание и длительность дей­ствия (до 36 ч). А на практике увеличение продолжитель­ности действия позволяет пациентам при необходимости варьировать время инъекции препарата (до 3 ч от обычного времени введения в ту или иную сторону). Также Becker и соавт. продемонстрировали, что для препарата Туджео характерны низкая интра- и межиндивидуальная вариа­бельность, а также высокая воспроизводимость фармако- кинетического и фармакодинамического профилей . Кроме того, в литературе появились сведения, что Туджео обеспечивает более стабильный и ровный профиль фармакодинамики/фармакокинетики в равновесном состоянии по сравнению с инсулином деглудек у пациентов с СД1 . Итак, чтобы оценить клинические преимущества инноваци­онной формы гларгина на практике, была проведена серия клинических исследований EDITION с участием пациентов с СД1 и СД2. Она состояла из 6 исследований, объединенных схожим дизайном . Препаратом сравнения выступал Лантус. Исследование EDITION - 1 показало, что у пациентов на базис- болюсном режиме инсулинотерапии применение Туджео было так же эффективно при достижении целевого гликемического контроля, как и Лантуса. Однако Туджео про­демонстрировал большую безопасность: его использование сопровождалось более низким риском развития ночных под­твержденных или тяжелых гипогликемий на 21% по сравне­нию с Лантусом . Исследование EDITION - 4, выполненное с участием пациентов с СД1, выявило, что риск гипогликемий (подтвержденных ночных и тяжелых) c начала исследования до 8- й недели (время наиболее активной титрации дозы) был ниже в группе Туджео. Важно отметить, что, согласно резуль­татам всей программы EDITION , дозы Туджео, необходимые для достижения целевой гликемии, были на 10- 17% выше, чем Лантуса . Нельзя не согласиться, что это наблюде­ние имеет огромное практическое значение. Также на фоне Туджео отмечалась меньшая прибавка массы тела по сравне­нию с таковой при приеме Лантуса. Результаты программы EDITION позволили сделать вывод, что использование Туджео у пациентов с СД1 и СД2 не менее эффективно, но более без­опасно по сравнению с Лантусом. На наш взгляд, эти выводы наглядно подтверждает интересная сравнительная работа по изучению эффективности и безопасности Туджео и Лантуса у пациентов с СД1 с непрерывным мониторингом глюкозы . Данное исследование обнаружило несколько важных прак­тических аспектов. Так, Туджео лучше обеспечивает ста­бильный гликемический контроль в течение суток, тогда как Лантус имеет менее выраженную активность в последние 4 ч. Полагаем, во многом это объясняет повышение глюкозы в вечерние часы у наших больных с СД1 на фоне Лантуса, как и недостаточный контроль гликемии натощак при утренней инъекции данного инсулина. Кроме того, профиль средних концентраций глюкозы на фоне Туджео был более постоянным и стабильным, с меньшими колебаниями, независимо от вре­мени введения (утром или вечером), в отличие от Лантуса. Также риск ночных подтвержденных или тяжелых гипогликемий был существенно ниже при использовании Туджео по сравнению с Лантусом. Таким образом, вышеперечисленные исследования свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности новой формы 300 ЕД/мл гларгина - Туджео. Безусловно, это внушает клиницистам большой оптимизм и надежду улучшить показатели углеводного обмена и каче­ство жизни у пациентов с СД1 и СД2. Однако не секрет, что в эпоху доказательной медицины многие клинические нюансы и подводные камни назначения любого препарата остаются вне поля зрения и постигаются только на практике. В этой работе представлен анализ собственного врачебного опыта применения Туджео в условиях обычного амбулатор­ного приема. Сразу оговоримся: мы не ставили своей зада­чей проведение сравнительного исследования двух препа­ратов базального инсулина. Ее цель - подробное описание тех клинических особенностей и практических моментов, возникших в нашей практике, которые помогут коллегам использовать Туджео максимально эффективно.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 70 пациентов с СД1 (29 мужчин и 41 женщина), курируемых амбулаторно в ГБУЗ "Городская поликлиника № 220", ГБУЗ "Городская поликлиника № 5" и ГБУЗ "Городская поликлиника № 46" Департамента здравоохранения г. Москвы. Средний возраст пациентов - 41±14 лет, средняя продолжительность заболе­вания - 19±11 лет, медиана индекса массы тела (ИМТ) - 25,5± 2,4 кг/м 2 . Всем пациентам был назначен инсулин Туджео следующим образом: 62 (88%) человека были переведены с препарата Лантус, 8 (12%) - с инсулина детемир. Длитель­ность наблюдения в среднем составила 4,8 мес. Перевод с Лантуса на Туджео осуществляли согласно инструкции к препарату 1:1 с дальнейшей титрацией дозы. Динамику лечения оценивали по результатам самоконтроля показателей глюкозы, зафиксированных в дневниках, наличию и количеству гипогликемий, уровню HbA 1 c через 3 и 6 мес от начала терапии. В ряде случаев проводили непрерывный мониторинг глюкозы.

Статистические методы обработки: расчет средних и стандартных отклонений для непрерывных данных, частот и процентных долей для дискретных данных, методы параме­трической статистики по t - критерию Стьюдента для оценки достоверности результатов исследования (m - ошибка репрезентативности, доверительные границы средних вели­чин, критерий достоверности t ).

Результаты и обсуждение

Динамика HbA 1 c представлена на рис. 1. Средний уровень HbA 1 c до назначения Туджео составлял 8,2±0,9% . На фоне терапии новым препаратом (через 3 мес после титрации дозы) он достоверно снизился до 7,6±0,7% (95% ДИ 7,4- 7,8; р<0,05).

Вопреки нашим ожиданиям, основанным на результатах клинических исследований, на начальном этапе (при иници­ации терапии Туджео и титрации дозы) у большинства паци­ентов наблюдались определенные сложности, сопровождав­шиеся в том числе ухудшением гликемического контроля. Их анализ представлен на рис. 2.

Изменение дозы Туджео

Практически у всех наблюдаемых пациентов (63 чело­века, 90%) перевод на Туджео повлек за собой коррекцию предшествующей дозы базального инсулина.

Хотелось бы еще раз остановиться на фармакокинетике нового препарата в практическом преломлении: согласно инструкции, Туджео достигает равновесной концентрации в пределах терапевтического диапазона через 3- 4 сут после ежедневного введения одной и той же дозы . Поэтому оценивать эффективность конкретной дозы введенного инсу­лина тоже следует не сразу (на следующее утро), а не ранее 3- 4- го дня, чтобы получить объективную клиническую картину.

По нашим наблюдениям, если доза предшествующего Лантуса была подобрана правильно, то доза Туджео, как правило, незначительно увеличивалась. Повышение дозы нового препарата в среднем на 3,3±1,7 ЕД потребовалось 49 (70%) пациентам, что совпадает с результатами, полу­ченными в EDITION - 4 . Предположительно, это связано с более низкой биодоступностью Туджео из подкожного депо, что сопровождается его более выраженной деструк­цией тканевыми пептидазами . Пациенты должны быть предупреждены о возможном возрастании дозы, чтобы избежать возможных волнений. Практический опыт показы­вает, что даже обученные больные СД1, с легкостью (ино­гда даже чрезмерной) меняющие дозировку прандиального инсулина, боятся изменить дозу базального инсулина на протяжении длительного периода времени. В данной ситу­ации надо четко осознать (и объяснить своим пациентам), что преимущество нового препарата базального инсулина заключается в возможности выстроить заместительную инсулинотерапию еще более физиологично (и безопасно). Такая физиологичность Туджео позволяет сформировать у больных более ровный стабильный гликемический фон в течение всех суток и улучшить углеводный обмен в соче­тании со снижением риска гипогликемии.

Клинический случай № 1

Больная К., 55 лет, домохозяйка.

Клинический диагноз HbA 1 c .<7%. Диабетическая дистальная полинейропатия сенсорно- моторной формы. Диабетическая непролиферативная ретинопатия OU . Артериальная гипертензия I ста­дии. Дислипидемия. Абдоминальное ожирение 1- й степени.

Жалобы : на периодические немотивированные колеба­ния гликемии, подъемы сахара до 14 ммоль/л, преимуще­ственно в вечерние часы; чувство тяжести в ногах.

Анамнез заболевания : страдает СД1 с 30 лет (25 лет). Прошла обучение в Эндокринологическом диспансере г. Москвы. Мотивирована на достижение компенсации, дисциплинирована. Находится на интенсифицированном режиме инсулинотерапии. Получает гларгин 100 ЕД/мл 26 ЕД/сут; аспарт по 8- 14 ЕД 3 раза в день соответственно количеству принимаемых углеводов и показателю глюкозы перед приемом пищи; 20 мг, 1 таблетка, вече­ром; 25 мг/сут.

Объективный статус : состояние удовлетворительное. ИМТ - 30,4 кг/м 2 . Кожные покровы обычной окраски и влаж­ности. В местах инъекций инсулина уплотнений и гематом нет. Периферических отеков нет. Пульс - 68 в минуту, арте­риальное давление (АД) - 125/75 мм рт.ст.

: клинический анализ крови и мочи - без патологии. Биохимический ана­лиз крови: креатинин - 66 мкмоль/л; скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 81 мл/мин/1,73 м 2 ; холестерин - 4,1 ммоль/л; триглицериды - 0,76 ммоль/л. Динамика HbA 1 c представлена на рис. 3, гликемическая кривая (по дневнику самоконтроля) - на рис. 4. Несмотря на то что HbA 1 c нахо­дился в целевом диапазоне на протяжении длительного периода времени, обращали внимание колебания гликемии в течение суток. Более того, в вечерние часы (после ужина и перед сном) фиксировались необъяснимые подъемы гли­кемии, что наводило на мысль о недотягивании Лантуса и требовало увеличения дозы прандиального инсулина (в среднем на 4- 6 ЕД) или его дополнительных инъекций через 2 ч после ужина и перед сном. Туджео был назначен 1:1 - 26 ЕД. На этом фоне произошли следующие изменения: на 5- й день показатели гликемии натощак увеличились от 8,6 до 11,3 ммоль/л, однако стали ровнее в течение суток без выраженных подъемов (рис. 5). Гипогликемий не было. Последовала титрация дозы Туджео (увеличение на 2 ЕД с шагом в 4 сут), и целевые показатели суточной глюкозы натощак (от 5,1 до 6,4 ммоль/л) были достигнуты на 30 ЕД. Более того, суточный гликемический профиль стал ровнее, без немотивированных скачков, уменьшились показатели глюкозы перед ужином и перед сном (стойко до 9 ммоль/л), что снизило потребность в прандиальном инсулине на 8- 10 ЕД (в вечерние часы). Пациентка отметила, что на новом препарате инсулина стала чувствовать себя гораздо увереннее, аппетит стал меньше (особенно вечером), а шприц- ручка очень удобна в применении. Дополнитель­ным положительным моментом назначенной терапии стало снижение массы тела пациентки на 6 кг. Полагаем, это в том числе связано с уменьшением дозы аспарта. Заметим также, что первоначальная отрицательная динамика по показателю HbA 1 c на новом препарате была обусловлена тем, что больная в течение месяца боялась самостоятельно увеличить дозу Туджео. Прочитав на форумах в Интернете положительные отзывы о лекарстве, она искренне надеялась, что организм привыкнет и лекарство "заработает в полную силу".

Следует обязательно обращать внимание пациентов на шаг титрации - 3- 4 сут, чтобы новая доза Туджео достигла равновесного состояния. Нередко пациенты, не увидев на глюкометре привычных нормальных показателей глюкозы, начинают ежедневно менять дозу базального инсулина по своему усмотрению. Нетрудно догадаться, что такая титрация может привести к выраженным колебаниям гликемии и увеличению частоты гипогликемий.

Уменьшение дозы Туджео

Коррекция дозы нового инсулина привела к ее сниже­нию в среднем на 4,6±2,7 ЕД у 14 (20%) человек.

У 6 пациентов нам потребовалось снизить дозу нового препарата относительно предшествующего Лантуса в сред­нем на 2,3±1,1 ЕД. Ретроспективная переоценка этих ситу­аций показала, что у пациентов доза Лантуса, с которой осуществлялся старт терапии, была избыточной. После уменьшения дозы нового базального инсулина показа­тели гликемии выровнялись. По нашему мнению, наиболее частыми причинами назначения завышенных доз инсулина являются нарушения техники инъекции. Это приводит к сни­жению его эффективности и, как следствие, к необоснован­ному увеличению дозы.

Очень важно определить стартовую дозу и при пере­воде с инсулина с 2- разовым режимом введения. В нашем наблюдении это был детемир (8 человек; 12%). Согласно инструкции, в таких ситуациях начальная доза Туджео составляет примерно 80% от суммарной суточной дозы предшествующего базального инсулина . По нашему опыту, такие рекомендации правомочны в тех случаях, когда доза предшествующего инсулина была подобрана пра­вильно.

Клинический случай №2

Пациент Г., 23 года, служащий.

Клинический диагноз : СД1, индивидуальный целевой уровень HbA 1 c - 6,5%.

Жалобы : на колебания гликемии с частыми гипогликемиями (не менее 1 раза в сутки), которые пациент купирует самостоятельно, периодические головные боли.

Анамнез заболевания : страдает СД1 с 15 лет (8 лет). Обу­чен. Регулярно проходит обследование в городском эндо­кринологическом диспансере г. Москвы. Получает инсулинотерапию в интенсифицированном режиме: детемир 18 ЕД утром и 20 ЕД на ночь (суммарно 38 ЕД/сут) и аспарт по 8- 12 ЕД 3 раза в день соответственно количеству при­нимаемых углеводов и уровню гликемии перед приемом пищи. Крайне консервативен, избирательно воспринимает рекомендации врача. Например, доза детемира оставалась постоянной на протяжении 5 лет (определена еще детским эндокринологом).

Объективный статус : состояние удовлетворительное. ИМТ - 21,3 кг/м 2 . Кожные покровы обычной окраски и влаж­ности. В местах инъекций - уплотнения на передней поверх­ности живота. Пульс - 78 в минуту, АД - 110/70 мм рт.ст.

Результаты лабораторного исследования : клинический анализ крови и мочи - без патологии. Биохимический анализ крови: креатинин - 84,8 мкмоль/л; СКФ - 97 мл/мин/1,73/м 2 ; холестерин - 4,31 ммоль/л; триглицериды - 0,5 ммоль/л. Динамика HbA 1 c представлена на рис. 6, гликемии (по днев­нику самоконтроля) - на рис. 7. Как видно, HbA 1 c был далек от целевого диапазона с резким ухудшением в декабре 2016 г., а гликемическая кривая напоминала частокол. Частые гипогликемии перед приемами пищи и периодически в ран­ние утренние часы наводили на мысль об избыточной дозе детемира. После длительных уговоров (несмотря на плохой гликемический контроль) пациент был пере­веден на Туджео со стартовой дозой 25 ЕД (во избежание гипогликемий) и четкими рекомендациями по технике инъекций. На этом фоне показатели гликемии натощак и перед приемами пищи выросли до 7,5- 9 ммоль/л, но без гипогликемий. Однако при дальнейшей титрации дозы (до 27 ЕД) вновь появилась тенденция к снижению показате­лей глюкозы, тогда как при введении 26 ЕД они постепенно стабилизировались. В целом, гликемический профиль стал гораздо ровнее, гипогликемии - гораздо реже, в основном они были обусловлены избыточной физической нагрузкой. Лечебный прогресс нашел отражение и в показателе HbA 1 c , который снизился сначала до 7,6%, достигнув промежуточ­ной цели (более резкое снижение было бы опасно), а затем до 7,1%. Изменение базы повлекло за собой и сопутствую­щую коррекцию дозы прандиального инсулина. В данном случае оптимальная доза Туджео составила 70% от суммар­ной дозы детемира. Это подчеркивает необходимость инди­видуального подхода с критической оценкой предшеству­ющей терапии, что поможет минимизировать количество ошибок.

Самостоятельное уменьшение назначенной дозы Туджео

Несмотря на подробную, по нашему мнению, предостав­ляемую информацию по новому препарату, 3 больных само­стоятельно уменьшили дозу инсулина в 3 раза, что привело к резкому подъему уровня глюкозы. Прочитав самостоя­тельно дома инструкцию по препарату, они решили, что врач просто забыл об этом упомянуть и приняли свои "меры предосторожности" по защите от передозировки инсулина. Полагаем, надо активно обращать внимание пациентов, что данная шприц- ручка рассчитана на такую концентрацию инсулина и не требует пересчета дозы лекарства.

Нарушение техники инъекции

Основываясь на собственных наблюдениях, мы можем с уверенностью сказать, что применение Туджео - это инди­катор, лакмусовая бумажка, позволяющая выявить различ­ные нарушения техники введения инсулина. На наш взгляд, это обусловлено его высокой концентрацией. Ведь если пре­парат и в норме имеет меньшую биодоступность вследствие длительного нахождения в подкожной жировой клетчатке, как указывают данные исследований, его введение в зону липодистрофии просто катастрофически ухудшит процесс всасывания инсулина в системный кровоток с резким повы­шением гликемии. При этом липодистрофии могут и не быть огромных размеров, видных невооруженным глазом. Доста­точно небольших участков уплотнения, которые пациенты пропускают. Кроме того, потеря капель инсулина при инъек­ции, которые многие привыкли считать незначительной, по факту оборачивается серьезным уменьшением дозы вводи­мого высококонцентрированного инсулина.

Как видно из данных, представленных на рис. 2, более чем у половины наших пациентов (39 человек; 56%), пер­воначальное ухудшение гликемического контроля было обусловлено теми или иными ошибками техники инъекции нового инсулина: введение в зоны липодистрофии, в мышцу (при использовании длинных игл), их редкая смена, вытека­ние инсулина из места инъекции при быстром удалении иглы. Это кажется удивительным, поскольку все больные СД1 были ранее обучены (даже неоднократно), им периодически на приеме проверяли места введения инсулина с обсуждением техники инъекций. Согласно отечественным рекомендациям, эту процедуру надлежит проводить не реже 1 раза в 6 мес . Однако все врачи на практике убедились, что нередко паци­енты с СД1 считают себя очень опытными и знающими, а ошибок в технике делают ничуть не меньше, а иногда даже больше, чем больные СД2. Эти убеждения родом из детства, поэтому их очень непросто изменить. Например, 6 больных с длительным СД самостоятельно приобретали иглы длиной 8 мм, считая иглы длиной 4- 6 мм детскими. Это и приводило к выраженным колебаниям гликемии вследствие периодиче­ского внутримышечного введения инсулина.

В связи с этим мы рекомендуем перед переводом на Туджео еще раз обсудить с пациентом технику введения инсулина, подчеркивая ее важность с точки зрения особен­ностей концентрации нового препарата, с обязательным осмотром места инъекций.

Средства введения инсулина Туджео

Поскольку инсулин столь высокой концентрации (300 ЕД в1 мл) в лечебной практике представлен впервые, при его назначении очень важно подробно обсудить средства введения данного препарата. В первую очередь речь идет о недопустимости использования инсулиновых шприцев U - 100 для инъекций. Несмотря на то что в настоящее время многие инсулины выпускаются в предзаполненных шприц- ручках (как и Туджео), есть пациенты, которые в качестве средства введения инсулина по- прежнему применяют одно­разовые инсулиновые шприцы - "для надежности". Более того, немало наших больных, используя предзаполненные шприц- ручки как основные средства введения, из экономии добирают последние единицы инсулина из шприц- ручек одноразовыми инсулиновыми шприцами U - 100 с последу­ющей инъекцией. И те, и другие зачастую даже не считают нужным информировать об этом лечащего врача, и это может ускользнуть от его внимания. В этом мы убедились при при­цельном опросе наших пациентов, переводя их с предше­ствующего базального инсулина на Туджео. В общей слож­ности 15 человек (а это каждый 5- й больной) в той или иной степени использовал инсулиновые шприцы U - 100. Поэтому необходимо акцентировать их внимание на таких правилах техники безопасности, что позволит избежать фатальных ошибок.

Другие причины

Здесь объединены разнообразные случаи (10 человек, 14%), когда претензии пациентов к Туджео и обвинения в его неэффективности не совпадали с результатами объективного обследования. Например, несколько пациентов категориче­ски заявили, что новый инсулин не работает. При опросе выяснилось, что уровень глюкозы натощак у них снизился до целевого без гипогликемий (в дневнике самоконтроля - от 6,4 до 7 ммоль/л). Учитывая предшествующие показа­тели (от 3,1 до 9 ммоль/л), результаты были прекрасными. И в целом гликемический профиль стал ровнее, без выра­женных перепадов "утро- вечер", как было на Лантусе, осо­бенно при задержке с временем его инъекций. Однако боль­ные были недовольны тем, что применение нового препарата не достигло цели моментально и потребовало определен­ных усилий и времени (более качественный самоконтроль и т.д.). Складывалось впечатление, что речь идет о волшеб­ном эликсире. По нашему мнению, это можно объяснить тем, что у каждого пациента с СД1 периодически наступает усталость от своей болезни и им очень хочется чуда в виде нового лекарства или устройства, где одно нажатие решает все проблемы навсегда.

Нередки ситуации, когда претензии и неудовлетворен­ность результатами лечения возникает потому, что пациент не представляет своей индивидуальной цели. Он знает, что "плохой сахар - это плохо, а хороший - это хорошо", но без конкретных цифр, что и приводит к разочарованию.

Так, одна пациентка была уверена, что Туджео ей не подходит. Ранее она получала Лантус 12 ЕД/сут, лизпро по 4- 8 ЕД перед приемами пищи. Цифры дневника само­контроля показывали, что пациентка постоянно баланси­рует на грани гипогликемии, в первую очередь натощак и перед приемами пищи (рис. 8). Кроме того, периодически в вечерние часы отмечались необъяснимые подъемы глю­козы (до 20 ммоль/л). Учитывая возраст (65 лет), дли­тельность заболевания (23 года), род занятий (тренер по фигурному катанию), осложнения СД (препролиферативная ретинопатия OU с лазерокоагуляцией OD в 2012 г.), наличие тяжелых гипогликемий в анамнезе, было понятно, что подобный гликемический перфекционизм опасен. На фоне Туджео в той же дозе (12 ЕД) отмечалась реальная положительная динамика: гликемия натощак и перед при­емами пищи возросла, оставаясь в целевом диапазоне (от 5,9 до 7,3 ммоль/л), гипогликемии не регистрировались. Однако пациентка очень расстраивалась, что "такого высо­кого сахара перед едой у нее никогда не было". Потребова­лись дополнительные разъяснения что такое хорошо и что такое плохо в сочетании с незначительным увеличением дозы прандиального инсулина, чтобы больная пересмотрела свое отношение к Туджео. После 4 мес привыкания паци­ентка резюмировала свое новое лечение словами: "Мне стало гораздо спокойнее. Я перестала бояться ночей, лиш­ний раз подвигаться на тренировках. И вечером сахар ста­бильнее, без непонятных скачков".

Таким образом, анализ собственного опыта использова­ния Туджео убеждает нас в том, что перед началом терапии чрезвычайно важно провести клиническую "перезагрузку": критически проанализировать предшествующую тера­пию, еще раз совместно с пациентом определить индиви­дуальные цели лечения и критерии эффективности нового препарата, обсудить технику инъекций с осмотром. Это очень поможет как при определении правильного старта терапии, так и для адекватной оценки динамики лечения. Обязательно следует вовлекать больных в процесс своего лечения, без их участия успех лечения весьма сомнителен. Мы неоднократно наблюдали, как даже самые безнадеж­ные с точки зрения дисциплины больные, начинали активно включаться, отметив прогресс в показателях глюкозы и улуч­шение самочувствия.

Заключение

На сегодняшний день в практической медицине по­явился гларгин 300 ЕД/мл (Туджео) - инновационная форма аналога инсулина суточного действия с большей концентра­цией инсулина в единице объема (300 МЕ/мл). По сравне­нию со своим предшественником - Лантусом он действует так же эффективно, но более физиологично, максимально приближаясь по своим характеристикам к базальной секреции инсулина. Это и определяет клинические преимуще­ства нового препарата: формирование ровного стабиль­ного гликемического профиля в сочетании со снижением риска гипогликемий, большая продолжительность действия (до 36 ч), что позволяет варьировать время инъекции.

2. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. М. : Медицинское информационное агентство, 2011. С. 124- 199.

3. Аметов А.С., Черникова Н.А. Новые возможности современной базальной инсулинотерапии в лечении пациентов с сахарным диа­бетом типа 1 и 2: от результатов клинических исследований к реальной практике // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С . 10- 18.

4. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes oh the development and progression of long- term complications in insulin- dependent diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1993. Vol . 329. P . 977- 986.

5. Аметов А.С., Черникова Н.А., Анциферов М.Б. Базальная инсулинотерапия: опыт клинической практики // Фарматека. 2013. № 16. С . 37- 41.

6. Bergenstail R., Bailey T., Rodbard D., Ziemen M. et al. Comparison of insulin glargine 300 U/ml and 100 U/ml in adults with type1 diabetes: continuous glucose monitoring profiles and variability using morning or evening injections // Diabetes Care. At http:// care.diabetesjournals.org/ lookup/suppldoi:10.2337/dc16- 0684/- /DC1.2017 .

7. Wang F., Zassman S., Goldberg P. rDNA insulin glargine U300 - a critical appraisal // Diabetes Metab. Syndr . Obes . 2016. Vol . 9. P . 425- 441.

8. Анциферов М. Б. Клиническая характеристика и практические аспекты применения нового базального аналога инсулина гларгин 300 Ед/мл Туджео Солостар // Фарматека. 2016. № 16.

9. Аметов А. С. Сахарный диабет 2 типа. Проблемы и решения. М. : ГЭОТАР- Медиа, 2011. С . 31- 74.

10. Monami M., Marchionni N., Mannucci E. Long- acting insulin analogues vs. NPH human insulin in type 1 diabetes. A meta- analysis //Diabetes Obes. Metab. 2009. Vol. 11. P. 372- 378.

11. Monami M., Marchionni N., Mannucci E. Long- acting insulin analogues versus NPH human insulin in type 2 diabetes: a meta- analysis //Diabetes Res. Clin. Pract. 2008. Vol. 81. № 2. P. 184- 189.

12. Owens D.R., Matfin G., Monnier L. Basal insulin analogues in the management of diabetes mellitus: what progress have we made? //Diabetes Metab. Res. 2014. Vol. 30. № 2. P. 104- 119.

13. Riddle M.C., Bolli G.B., Ziemen M., Muehlen- Bartmer I. et al. New insuline glargine 300 unites/ml versus insulin glargine 100 unites/ ml in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1) // Diabetes Care. 2014. Vol. 37, N 10. P. 2755-2762.

14. Goldman J., White J. R. New insulin glargine 300 U/ml for the treatment of type1 and type2 diabetes mellitus // Ann. Pharmacother. 2015. Vol. 49, N 10. P. 1153- 1161.

15. Becker R.H.A., Dahmen R., Bergmann K, et al. New insulin glargine 3000 Units. ml- 1 provides a more even activity profile and prolonged glycemic control at steady state compared with insulin glargine 100 Unites.ml- 1 // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 4. P. 637- 643.

16. Shiramoto M., Eto T., Irie S. el al. Single- dose new insulin glargine 300 units/ml provides prolonged, stable glycaemic control in Japanese and European people with type 1 diabetes // Diabetes Obes. Metab. 2015. Vol. 17, N 3. P. 254- 260.

17. Becker R.H.A., Nowothy I., Teichert L., Bergmann K., Kapitza. Low within- and between- day variability in exposure to new insulin glargine 300 U/ml // Diabetes Obes. Metab. 2015. Vol. 17, N 3. P. 261- 267.

18. Baiey T., Dahmen R., Pettus J., Roussel R. et al. Insulin glargine 300 U/ml (gla- 300) provides a more stable and flat pharmacodynamic/ pharmacokinetic profile of at steady state compared to insulin degludec in patients with diabetes mellitus type 1 // Endocr Pract. Abstracts WCIRDC 18A. 2017. Vol. 23, N 1.

19. Home P.D., Bergenstail R.M., Bolli G. B. et al. New insulin glargine 300 units/ml versus glargine 100 units/ml in people with type 1 diabetes: a randomized, phase 3a, open- label clinical trial (EDITION 4) // Diabetes Care. 2015. Vol. 38, N 12. P. 2755- 2762.

Состав и форма выпуска

Раствор для п/к введения - 1 мл:

• Активные вещества: инсулин гларгин - 300 ЕД (10.91 мг);
• Вспомогательные вещества: метакрезол (м-крезол) - 2.7 мг, цинка хлорид - 0.19 мг (соответствует 0.9 мг цинка), глицерол (85%) - 20 мг, натрия гидроксид - до pH 4.0, хлористоводородная кислота - до pH 4.0, вода д/и - до 1 мл.

1.5 мл - картриджи из бесцветного стекла (тип I), вмонтированные в одноразовые шприц-ручки СолоСтар®, пачки картонные.

Описание лекарственной формы

Раствор для п/к введения прозрачный, бесцветный или почти бесцветный.

Фармакологическое действие

Наиболее важным действием инсулина, в т.ч. инсулина гларгина, является регуляция метаболизма глюкозы. Инсулин и его аналоги снижают концентрацию глюкозы в крови, стимулируя поглощение глюкозы периферическими тканями (особенно скелетной мускулатурой и жировой тканью) и ингибируя образование глюкозы в печени. Инсулин подавляет липолиз в адипоцитах и ингибирует протеолиз, увеличивая при этом синтез белка.

Фармакодинамические характеристики

Инсулин гларгин является аналогом человеческого инсулина, полученным методом рекомбинации ДНК бактерий вида Escherichia coli (штаммы К12), используемых в качестве штамма-продуцента. Он имеет низкую растворимость в нейтральной среде. При pH 4 (в кислой среде) инсулин гларгин полностью растворим. После введения в подкожно-жировую клетчатку кислая реакция раствора нейтрализуется, что приводит к образованию микропреципитатов, из которых постоянно высвобождаются небольшие количества инсулина гларгина.

Начало действия введенного п/к инсулина гларгина 100 ЕД/мл было более медленным, по сравнению с человеческим инсулином изофан, кривая его действия была гладкой и лишенной пиков, продолжительность действия была пролонгированной (данные эугликемических кламп-исследованиий, проведенных у здоровых добровольцев и пациентов с сахарным диабетом 1 типа).

Гипогликемическое действие препарата Туджео СолоСтар® после его п/к введения, по сравнению с таковым при п/к введении инсулина гларгина 100 ЕД/мл, было более постоянным по величине и более пролонгированным (данные 36-часового перекрестного эугликемического кламп-исследования, проведенного у 18 пациентов с сахарным диабетом 1 типа). Действие препарата Туджео СолоСтар® продолжалось более 24 ч (до 36 ч) при п/к введении в клинически значимых дозах.

Пролонгированное гипогликемическое действие препарата Туджео СолоСтар®, продолжающееся более 24 ч, позволяет, при необходимости, изменять время введения препарата в пределах 3 ч до или 3 ч после обычного для пациента времени проведения инъекции.

Различия в кривых гипогликемического действия препарата Туджео СолоСтар® и инсулина гларгина 100 ЕД/мл связаны с изменением высвобождения инсулина гларгина из преципитата.

Для одного и того же количества единиц инсулина гларгина вводимый объем препарата Туджео СолоСтар® составляет одну третью часть от такового при введении инсулина гларгина 100 ЕД/мл. Это приводит к уменьшению площади поверхности преципитата, что обеспечивает более постепенное высвобождение инсулина гларгина из преципитата препарата Туджео СолоСтар®, по сравнению с преципитатом инсулина гларгина 100 ЕД/мл.

При в/в введении одинаковых доз инсулина гларгина и человеческого инсулина их гипогликемическое действие было одинаковым.

Связь с инсулиновыми рецепторами: инсулин гларгин метаболизируется до двух активных метаболитов M1 и M2. Исследования in vitro показали, что аффинность инсулина гларгина и его метаболитов M1 и M2 к рецепторам инсулина человека подобна таковой у человеческого инсулина.

Связь с рецепторами инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1): аффинность инсулина гларгина к рецептору ИФР-1 приблизительно в 5-8 раз выше, чем у человеческого инсулина (но примерно в 70-80 раз ниже, чем у ИФР-1), в то же время, по сравнению с человеческим инсулином, метаболиты инсулина гларгина M1 и M2 имеют несколько меньшую аффинность к рецептору ИФР-1, по сравнению с человеческим инсулином.

Общая терапевтическая концентрация инсулина (концентрация инсулина гларгина и его метаболитов), определяемая у пациентов с сахарным диабетом 1 типа, была заметно ниже концентрации, необходимой для полумаксимального связывания с рецепторами ИФР-1 и последующей активации митогенно-пролиферативного пути, запускаемого через рецепторы ИФР-1. Физиологические концентрации эндогенного ИФР-1 могут активировать митогенно-пролиферативный путь, однако, терапевтические концентрации инсулина, определяемые при инсулинотерапии, включая лечение препаратом Туджео СолоСтар®, значительно ниже фармакологических концентраций, необходимых для активации митогенно-пролиферативного пути.

Результаты, полученные во всех клинических исследованиях препарата Туджео СолоСтар®, проведенных с участием в общей сложности 546 пациентов с сахарным диабетом 1 типа и 2474 пациентов с сахарным диабетом 2 типа, показали, что снижение значений показателя гликозилированного гемоглобина (HbA1c), по сравнению с их исходными значениями, к концу исследований было не меньше такового при лечении инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

Процент пациентов, достигших целевого значения показателя HbA1c (ниже 7%), был сопоставимым в обеих группах лечения.

Снижение концентраций глюкозы в плазме крови к концу исследования с препаратом Туджео СолоСтар® и инсулином гларгином 100 ЕД/мл было одинаковым, но при этом, при лечении препаратом Туджео СолоСтар® это снижение было более постепенным в период подбора дозы.

Гликемический контроль, включая улучшение показателя HbA1c, при введении препарата Туджео СолоСтар® утром или вечером был сопоставимым, а изменение времени введения препарата в пределах 3 ч до или 3 ч после обычного для пациента времени введения препарата не влияло на его эффективность.

У пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар®, к концу 6-месячного периода лечения наблюдалось изменение массы тела, в среднем, менее чем на 1 кг.

Улучшение показателя НbА1с не зависело от пола, этнической принадлежности, возраста, продолжительности заболевания сахарным диабетом (меньше 10 лет и ≥10 лет), значения показателя HbA1c в исходе (меньше 8% или ≥8%) или ИМТ в исходе.

У пациентов с сахарным диабетом 2 типа результаты клинических исследований продемонстрировали меньшую частоту развития тяжелой и/или подтвержденной гипогликемии, а также документированной гипогликемии, протекающей с клинической симптоматикой, при лечении препаратом Туджео СолоСтар®, по сравнению с лечением инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

Преимущество препарата Туджео СолоСтар® перед инсулином гларгином 100 ЕД/мл в отношении снижения риска развития тяжелой и/или подтвержденной ночной гипогликемии было показано у пациентов, ранее получавших пероральные гипогликемические препараты (23% снижение риска) или инсулин во время еды (21% снижение риска) в течение периода от 9-й недели до конца исследования, по сравнению с лечением инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

В группе пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар®, по сравнению с пациентами, получавшими лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл, снижение риска развития гипогликемии наблюдалось, как у пациентов, ранее получавших инсулинотерапию, так и у пациентов, ранее не получавших инсулин; снижение риска было больше в течение первых 8 недель лечения (начальный период лечения) и не зависело от возраста, пола, расовой принадлежности, ИМТ и длительности заболевания сахарным диабетом (меньше 10 лет и ≥10 лет).

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа частота развития гипогликемии на фоне лечения препаратом Туджео СолоСтар® была подобна таковой у пациентов, получавших лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл. Однако частота развития ночной гипогликемии (для всех категорий гипогликемии) во время начального периода лечения была ниже у пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар®, по сравнению с пациентами, получавшими лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

В клинических исследованиях однократное в течение суток введение препарата Туджео СолоСтар® вечером, с фиксированным графиком введения (в одно и тоже время) или гибким графиком введения (как минимум, 2 раза в неделю введение препарата проводилось за 3 ч до или через 3 ч после обычного времени введения, в результате чего интервалы между введениями укорачивались до 18 ч и удлинялись до 30 ч) оказывало одинаковое воздействие на показатель HbA1c, концентрацию глюкозы плазмы крови натощак (ГПН) и среднее значение прединъекционной концентрации глюкозы в плазме крови при самоопределении. Кроме того, при применении препарата Туджео СолоСтар® с фиксированным или гибким графиком времени введения не наблюдалось никаких различий в частоте развития гипогликемии в любое время суток или ночной гипогликемии.

Результаты исследований по сравнению препарата Туджео СолоСтар® и инсулина гларгина 100 ЕД/мл не указали на наличие каких-либо различий, связанных с образованием антител к инсулину, в эффективности, безопасности или дозе базального инсулина между пациентами, получавшими лечение препаратами Туджео СолоСтар® и инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

Исследование ORIGIN (Outcome Reduction with Initial Glargine INtervention) - международное, многоцентровое, рандомизированное исследование, было проведено у 12 537 пациентов с нарушенной гликемией натощак (НГН), нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) или ранней стадией сахарного диабета 2 типа и подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием. Участники исследования были случайным образом распределены для получения инсулина гларгина 100 ЕД/мл (n=6264), который титровался до достижения концентрации глюкозы в плазме крови натощак ≤5.3 ммоль, или стандартного лечения (n=6273). Медиана периода наблюдения составляла приблизительно 6.2 года.

Медиана исходных значений HbA1c составляла 6.4%. Медиана значений показателя HbA1c во время лечения находилась в диапазоне 5.9-6.4% в группе инсулина гларгина и 6.2-6.6% в группе стандартного лечения на протяжении всего периода наблюдения.

Исследование ORIGIN показало, что лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл, по сравнению со стандартной гипогликемической терапией, не изменяло риск развития сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта), риск проведения процедуры реваскуляризации (коронарных, сонных или периферических артерий) или риск госпитализации по поводу развития сердечной недостаточности, риск микрососудистых осложнений (комбинированный показатель микрососудистых осложнений: проведение лазерной фотокоагуляции или витрэктомии, потеря зрения в связи с диабетической ретинопатией, прогрессирование альбуминурии, или удвоение показателя концентрации креатинина в крови, или возникновение необходимости проведения диализной терапии).

В исследовании по оценке влияния инсулина гларгина 100 ЕД/мл на развитие диабетической ретинопатии при пятилетнем наблюдении за пациентами с сахарным диабетом 2 типа не наблюдалось достоверных различий в прогрессировании диабетической ретинопатии при лечении инсулином гларгином 100 ЕД/мл, по сравнению с инсулином изофан.

Особые группы пациентов

Половая и расовая принадлежность. Не наблюдалось различий в эффективности и безопасности препарата Туджео СолоСтар® и инсулина гларгина 100 ЕД/мл в зависимости от пола и расы пациентов.

Пациенты пожилого возраста. В контролируемых клинических исследованиях 716 пациентов (23% популяции для оценки безопасности) с сахарным диабетом 1 и 2 типа были в возрасте ≥65 лет и 97 пациентов (3%) были в возрасте ≥75 лет. В целом не наблюдалось различий в эффективности и безопасности между этими пациентами и пациентами более молодого возраста. У пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, чтобы избежать гипогликемических реакций, начальная доза и поддерживающая доза должны быть более низкими, а увеличение дозы следует проводить медленнее. У пациентов пожилого возраста могут быть трудности при распознавании гипогликемии. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови, доза инсулина должна корректироваться индивидуально.

Пациенты с почечной недостаточностью. В контролируемых клинических исследованиях подгрупповой анализ, основанный на функциональном состоянии почек (определенном в исходе по СКФ

Пациенты с ожирением. В клинических исследованиях подгрупповой анализ на основании ИМТ (до 63 кг/м2) показал отсутствие различий в эффективности и безопасности между препаратом Туджео СолоСтар® и инсулином гларгином 100 ЕД/мл.

Пациенты детского возраста. Данных по применению препарата Туджео СолоСтар® у детей нет.

Фармакокинетика

Всасывание и распределение

После п/к инъекции препарата Туджео СолоСтар® здоровым добровольцам и пациентам с сахарным диабетом сывороточная концентрация инсулина указывает на гораздо более медленную и более продолжительную абсорбцию, что приводит к созданию более пологой кривой "концентрация-время" в течение до 36 ч, по сравнению с инсулином гларгином 100 ЕД/мл. Кривая "концентрация-время" препарата Туджео СолоСтар® соответствовала кривой его фармакодинамической активности. Css в пределах терапевтического диапазона концентраций достигалась через 3-4 дня ежедневного применения препарата Туджео СолоСтар®.

После п/к инъекции препарата Туджео СолоСтар® вариабельность у одного и того же пациента, определяемая как коэффициент вариации системной экспозиции инсулина в течение 24 ч в равновесном состоянии, была низкой (17.4%).

Метаболизм

У человека после п/к введения препарата Туджео СолоСтар® инсулин гларгин быстро метаболизируется со стороны карбоксильного конца (С-конца) β-цепи с образованием двух активных метаболитов М1 (21A-Gly-инсулина) и М2 (21А-Gly-des-30В-Thr-инсулина). Преимущественно в плазме крови циркулирует метаболит M1. Системная экспозиция метаболита M1 увеличивается при увеличении дозы препарата Туджео СолоСтар®. Сопоставление данных фармакокинетики и фармакодинамики показали, что действие препарата, в основном, осуществляется за счет системной экспозиции метаболита M1. У подавляющего большинства пациентов не удавалось обнаружить инсулин гларгин и метаболит М2 в системном кровотоке. В случаях, когда все-таки удавалось обнаружить в крови инсулин гларгин и метаболит М2, их концентрации не зависели от введенной дозы и лекарственной формы инсулина гларгина.

Выведение

Т1/2 метаболита M1, количественно преобладающего метаболита препарата Туджео СолоСтар®, после п/к инъекции препарата составляет 18-19 ч, независимо от дозы.

Фармакокинетика у особых групп пациентов

Информация о влиянии расы и пола на фармакокинетику инсулина гларгина отсутствует.

Влияние возраста на фармакокинетику препарата Туджео СолоСтар® в настоящий момент не изучено. У пациентов пожилого возраста с сахарным диабетом, для того, чтобы избежать гипогликемических реакций, начальная доза и поддерживающая доза должны быть более низкими, а увеличение дозы следует проводить медленнее.

У пациентов детского возраста фармакокинетика препарата Туджео СолоСтар® в настоящий момент не изучена.

Влияние почечной и печеночной недостаточности на фармакокинетику препарата Туджео СолоСтар® в настоящий момент не изучено. Однако в некоторых исследованиях, проведенных с человеческим инсулином, было показано повышение концентраций инсулина у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови и индивидуальная коррекция дозы инсулина.

Клиническая фармакология

Аналог человеческого инсулина длительного действия.

Инструкция

Препарат Туджео СолоСтар® вводится в подкожно-жировую клетчатку живота, плеч или бедер. Места инъекций следует чередовать при каждой новой инъекции в пределах рекомендуемых областей для введения препарата.

Препарат Туджео СолоСтар® не предназначен для в/в введения. Пролонгированное действие инсулина гларгина наблюдается только при его введении в подкожно-жировую клетчатку. В/в введение обычной п/к дозы может вызвать тяжелую гипогликемию.

Препарат Туджео СолоСтар® не предназначен для введения с помощью инсулиновой инфузионной помпы.

Препарат Туджео СолоСтар® является прозрачным раствором, а не суспензией, поэтому ресуспендирования перед применением не требуется.

С помощью шприц-ручки Туджео СолоСтар® можно вводить дозы от 1 до 80 единиц на инъекцию с шагом увеличения дозы в 1 единицу.

Счетчик доз шприц-ручки Туджео СолоСтар® показывает количество единиц препарата Туджео СолоСтар®, которое будет введено. Шприц-ручка Туджео СолоСтар® была специально разработана для препарата Туджео СолоСтар®, поэтому не требуется никакого дополнительного пересчета доз.

Препарат Туджео СолоСтар® никогда не должен извлекаться из картриджа шприц-ручки в шприц.

Повторно использовать иглы нельзя. Перед каждой инъекцией следует присоединять новую стерильную иглу. Повторное использование игл увеличивает риск их закупорки, которая может приводить к введению меньшей дозы или к передозировке. Кроме того, использование новой стерильной иглы для каждой инъекции минимизирует риск ее контаминации и инфицирования.

В случае закупорки иглы пациент должен следовать инструкциям, указанным в Этапе 3 раздела "Правила использования и обращения с предварительно заполненной шприц-ручкой Туджео СолоСтар®" (.

Во избежание возможной передачи заболеваний, передающихся через кровь, инсулиновые шприц-ручки не должны использоваться более чем одним пациентом, даже при условии замены иглы.

Для того, чтобы исключить возможность ошибочного (случайного) введения другого вида инсулина вместо препарата Туджео СолоСтар® следует всегда перед каждой инъекцией проверять этикетку на шприц-ручке (на этикетке шприц-ручки Туджео СолоСтар® концентрация "300 ЕД/мл" выделена медово-золотым фоном).

Правила использования и обращения с предварительно заполненной шприц-ручкой Туджео СолоСтар®

Шприц-ручка Туджео СолоСтар® содержит инсулин гларгин в концентрации 300 ЕД/мл.

Не следует использовать иглы повторно. При повторном использовании иглы в связи с тем, что игла может закупориться, пациент может не получить нужную дозу (введение меньшей дозы) или получить слишком большую дозу (передозировка).

Не следует использовать шприц для извлечения инсулина из шприц-ручки. В таком случае пациент может получить слишком большую дозу инсулина. Шкала на большинстве инсулиновых шприцев предназначена только для неконцентрированных инсулинов.

Важная информация

Не следует пользоваться одной шприц-ручкой одновременно с другими людьми, даже при условии замены иглы. Пациент может получить серьезную инфекцию от других людей или передать им серьезную инфекцию, передающуюся через кровь.

Не следует пользоваться шприц-ручкой, если она повреждена или нет уверенности в том, что она исправна.

Следует всегда проводить тест на безопасность.

Необходимо всегда иметь при себе запасную шприц-ручку и запасные иглы на случай, если они потеряются или станут неисправными.

Перед использованием шприц-ручки пациент должен уточнить у медицинского работника, как правильно проводить п/к инъекцию.

В случае наличия у пациента проблем со зрением может потребоваться помощь других лиц, способных следовать всем рекомендациям данной инструкции по использованию шприц-ручки Туджео СолоСтар®.

Перед использованием шприц-ручки необходимо прочитать всю инструкцию. Если не следовать всем рекомендациям, можно получить слишком много или слишком мало инсулина.

Дополнительно потребуются: новая стерильная игла (см. Шаг 2), смоченная спиртом салфетка, резистентный к проколам контейнер для использованных игл и шприцев.

Шаг 1: Проверка шприц-ручки

Вынуть новую шприц-ручку из холодильника, как минимум, за 1 ч до проведения инъекции. Введение холодного инсулина является более болезненным.

А. Проверить название инсулина и срок годности на этикетке шприц-ручки. Никогда не использовать шприц-ручку после истечения срока годности.

В. Снять колпачок с шприц-ручки.

С. Проверить прозрачность инсулина. Не следует использовать шприц-ручку, если инсулин мутный, имеет окраску или содержит инородные частицы.

D. Протереть резиновую мембрану с помощью смоченной этиловым спиртом салфетки.

Если имеются другие шприц-ручки, особенно важно удостоверится в том, что выбран правильный препарат.

Шаг 2: Присоединение новой иглы

Всегда следует использовать новую стерильную иглу для каждой инъекции. Это поможет предотвратить закупорку иглы, контаминацию и инфекцию. Необходимо всегда использовать иглы BD Микро-Файн® Плюс.

A. Взять новую иглу и удалить защитное покрытие.

B. Удерживая иглу прямо перед шприц-ручкой, прикрутить ее на шприц-ручку до упора. Не следует применять чрезмерных усилий при прикручивании иглы.

C. Снять наружный колпачок иглы. Необходимо сохранить его для использования в дальнейшем.

D. Снять внутренний колпачок с иглы и выбросить его.

Необходимо соблюдать осторожность при обращении с иглами - это предотвратит повреждение игл и перекрестное инфицирование.

Шаг 3: Проведение теста на безопасность

Обязательно перед каждой инъекцией проводить тест на безопасность для проверки правильности работы шприц-ручки и исключения непроходимости иглы, а также для того, чтобы быть уверенным, что будет введена правильная доза инсулина.

A. Набрать 3 ЕД, вращая селектор дозы до тех пор, пока указатель дозы не окажется между цифрами 2 и 4.

B. Нажать до упора на кнопку введения дозы. Если капля инсулина появляется на кончике иглы, это говорит о том, что шприц-ручка работает правильно.

Если инсулин не показывается на кончике иглы:

• может потребоваться повторение этого шага до 3 раз, перед тем, как покажется инсулин. Если инсулин не появляется на кончике иглы и после третьего повтора этого шага, возможно игла непроходима; тогда следует заменить иглу (см. Шаг 6 и Шаг 2) и затем повторить тест на безопасность (Шаг 3);
• не следует использовать шприц-ручку, если инсулин все же не показывается на кончике иглы. Необходимо использовать новую шприц-ручку;
• никогда не следует использовать шприц для извлечения инсулина из шприц-ручки Туджео СолоСтар®.

Возможно появление пузырьков воздуха в инсулине. Это нормально, они не причинят вреда.

Шаг 4: Набор дозы

Никогда не следует набирать дозу и нажимать на кнопку введения дозы без присоединенной иглы. Это может повредить шприц-ручку.

A. Необходимо удостовериться в том, что игла присоединена и доза установлена на "0".

B. Вращать селектор дозы до тех пор, пока указатель дозы не окажется на одной линии с нужной дозой.

• если селектор дозы был провернут дальше необходимой дозы, можно повернуть его назад;
• если в шприц-ручке нет достаточного количества единиц для нужной дозы, можно ввести ее в двух инъекциях, используя для второй инъекции новую шприц-ручку, или сразу использовать новую шприц-ручку для всей дозы.

• четные числа (количества единиц) отображаются напротив указателя дозы;
• нечетные числа (количества единиц) отображаются на линии между четными числами.

Единицы инсулина в шприц-ручке:

• в шприц-ручке содержится в общей сложности 450 единиц инсулина. Можно набирать дозы от 1 до 80 единиц с шагом в 1 единицу. Каждая шприц-ручка содержит более одной дозы;
• можно приблизительно определить количество оставшихся единиц инсулина по расположению поршня на шкале инсулина.

Шаг 5: Введение дозы

Если возникают затруднения при нажатии на кнопку введения дозы, не следует применять силу, т.к. это может повредить шприц-ручку. См. раздел ниже, где описываются необходимые действия в этой ситуации. A. Выбрать место для инъекции.

B. Ввести иглу в кожу, как было показано медицинским работником. Не следует прикасаться к кнопке введения дозы.

C. Поместить большой палец на кнопку введения дозы. Затем нажать до упора и удерживать в этом положении. Не нажимать на кнопку под углом - большой палец может блокировать проворачивание селектора дозы.

D. Продолжать нажимать на кнопку введения дозы, и, когда в окне дозы появится "0", медленно досчитать до пяти. Это будет гарантировать введение полной дозы.

E. После удерживания кнопки введения дозы и счета до пяти отпустить кнопку введения дозы. Затем извлечь иглу из кожи.

Если возникают затруднения при нажатии на кнопку введения дозы, следует сменить иглу (см. Шаг 6 и Шаг 2), затем провести тест на безопасность (см. Шаг 3). Если все равно сохраняются затруднения при нажатии на кнопку введения дозы, следует взять новую шприц-ручку.

Шаг 6: Удаление иглы

Следует соблюдать осторожность при обращении с иглами - это предотвратит повреждение иглы и перекрестную инфекцию. Никогда не следует снова надевать на иглу внутренний колпачок иглы.

A. Взять широкий конец наружного колпачка иглы двумя пальцами. Удерживая иглу прямо, ввести ее в наружный колпачок иглы. Затем плотно прижать колпачок. Если игла вводится в колпачок под углом, она может его проткнуть.

B. Крепко обхватить широкую часть наружного колпачка иглы. Провернуть шприц-ручку несколько раз другой рукой, чтобы снять иглу. Если не удалось снять иглу с первого раза, следует повторить попытку.

C. Выбросить использованную иглу в плотный (устойчивый к проколам) контейнер, который следует тщательно закрывать, а после заполнения утилизировать согласно указаниям медицинского работника.

D. Закрыть шприц-ручку ее колпачком. Не следует помещать шприц-ручку в холодильник.

Срок использования

Следует использовать шприц-ручку в течение 4 недель после первого применения.

Хранение шприц-ручки

Перед первым использованием:

• хранить новые шприц-ручки в холодильнике при температуре 2-8°C;
• шприц-ручки нельзя замораживать;

После первого использования:

• хранить шприц-ручку при температуре ниже 30°C;
• никогда не помещать шприц-ручку назад в холодильник;
• никогда не хранить шприц-ручку с присоединенной иглой;
• хранить шприц-ручку, закрытой колпачком.

Обращение со шприц-ручкой Туджео СолоСтар®

Следует с осторожностью обращаться со шприц-ручкой:

• не ронять шприц-ручку или избегать ее удара о твердые поверхности;
• при подозрении на повреждение шприц-ручки не пытаться починить ее, следует использовать новую шприц-ручку.

Предохранять шприц-ручку от попадания пыли и грязи:

• можно очищать наружную поверхность шприц-ручки, протирая ее влажной тканью;
• не замачивать, не мыть и не смазывать шприц-ручку - это может повредить ее.

Утилизация шприц-ручки

• снять иглу, перед тем как выбросить шприц-ручку;
• утилизировать использованные шприц-ручки согласно указаниями медицинского работника.

Показания к применению

Сахарный диабет у взрослых, требующий лечения инсулином.

Противопоказания к применению

Возраст до 18 лет (в связи с отсутствием клинических данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата у детей и подростков); повышенная чувствительность к инсулину гларгину или к любому из вспомогательных веществ препарата.

С осторожностью следует назначать препарат при беременности (возможность изменения потребности в инсулине в течение беременности и после родов); пациентам пожилого возраста; пациентам с некомпенсированными эндокринными нарушениями (такими как гипотиреоз, недостаточность аденогипофиза и коры надпочечников); при заболеваниях, сопровождающихся рвотой или диареей; выраженном стенозе коронарных артерий или сосудов головного мозга; пролиферативной ретинопатии (особенно если у пациентов не проводилась фотокоагуляция; почечной недостаточности; тяжелой печеночной недостаточности.

Применение при беременности и детям

Пациентки с сахарным диабетом должны информировать лечащего врача о настоящей или планируемой беременности.

Не проводилось рандомизированных контролируемых клинических исследований по применению препарата Туджео СолоСтар® у беременных женщин.

Большое количество наблюдений (более 1000 исходов беременностей при ретроспективном и проспективном наблюдении) при посмаркетинговом применении инсулина гларгина 100 ЕД/мл показали отсутствие у него каких-либо специфических эффектов на течение и исход беременности, состояние плода или здоровье новорожденного.

Кроме того, с целью оценки безопасности применения инсулина гларгина и инсулина изофан у беременных женщин с ранее имевшимся или гестационным сахарным диабетом, был проведен мета-анализ восьми наблюдательных клинических исследований, включавший женщин, у которых во время беременности применялся инсулин гларгин 100 ЕД/мл (n=331) и инсулин изофан (n=371). Этот мета-анализ не выявил существенных различий, касающихся безопасности в отношении здоровья матерей или новорожденных, при применении инсулина гларгина и инсулина изофан во время беременности.

В исследованиях на животных не было получено прямых или косвенных данных об эмбриотоксическом или фетотоксическом действии инсулина гларгина 100 ЕД/мл при его применении в дозах, в 6-40 раз превышающих рекомендованные дозы у человека.

Для пациенток с ранее имевшимся или гестационным сахарным диабетом важно в течение всей беременности поддерживать адекватную регуляцию метаболических процессов, чтобы предупредить появление нежелательных исходов, связанных с гипергликемией.

В случае необходимости может быть рассмотрен вопрос о применении препарата Туджео СолоСтар® при беременности.

Потребность в инсулине может снижаться в I триместре беременности и, в целом, увеличиваться в течение II и III триместров. Непосредственно после родов потребность в инсулине быстро уменьшается (возрастает риск развития гипогликемии). В этих условиях существенное значение имеет тщательный контроль концентрации глюкозы в крови.

Пациенткам в период грудного вскармливания может потребоваться коррекция режима дозирования инсулина и диеты.

Противопоказано применение препарата у пациентов в возрасте до 18 лет (в связи с отсутствием клинических данных, подтверждающих эффективность и безопасность применения препарата у детей и подростков).

Побочные действия

Указанные ниже нежелательные реакции наблюдались во время клинических исследований, проведенных с препаратом Туджео СолоСтар® и во время клинического применения инсулина гларгина 100 ЕД/мл. Эти нежелательные реакции представлены по системам органов (в соответствии с классификацией MedDRA) в соответствии с рекомендованными ВОЗ следующими градациями частоты возникновения: очень часто (≥10%); часто (≥1%; меньше 10%); нечасто (≥0.1%; меньше 1%); редко (≥0.01%; меньше 0.1%); очень редко (меньше 0.01%), частота неизвестна (определить частоту встречаемости нежелательных реакций по имеющимся данным не представляется возможным).

Со стороны обмена веществ

Гипогликемия - наиболее часто встречающаяся нежелательная реакция при инсулинотерапии, может возникнуть, если доза инсулина оказывается слишком высокой, по сравнению с потребностью в нем. Как и при применении других инсулинов, эпизоды тяжелой гипогликемии, особенно повторяющиеся, могут приводить к неврологическим нарушениям. Эпизоды длительной и выраженной гипогликемии могут угрожать жизни пациентов.

У многих пациентов признакам и симптомам нейрогликопении (чувство усталости, неадекватная утомляемость или слабость, снижение способности к концентрации внимания, сонливость, зрительные расстройства, головная боль, тошнота, спутанность сознания или его потеря, судорожный синдром) предшествуют признаки адренергической контррегуляции (активации симпато-адреналовой системы в ответ на гипогликемию): чувство голода, раздражительность, нервное возбуждение или тремор, беспокойство, бледность кожных покровов, "холодный" пот, тахикардия, выраженное сердцебиение. Обычно, чем быстрее развивается гипогликемия, и чем она тяжелее, тем сильнее выражены симптомы адренергической контррегуляции.

Со стороны органа зрения

Значительное улучшение гликемического контроля может вызвать временное ухудшение зрения вследствие временного нарушения тургора и коэффициента преломления хрусталика глаза.

Длительное улучшение гликемического контроля снижает риск прогрессирования диабетической ретинопатии. Однако, как и при любых схемах назначения инсулина, интенсификация инсулиновой терапии с резким улучшением гликемического контроля может ассоциироваться с временным утяжелением течения диабетической ретинопатии.

У пациентов с пролиферативной ретинопатией, особенно не получающих лечения фотокоагуляцией, эпизоды тяжелой гипогликемии могут приводить к преходящей потере зрения.

Со стороны кожи и подкожных тканей

Как и при лечении любыми другими препаратами инсулина, в месте инъекций может развиваться липодистрофия, способная замедлить местную абсорбцию инсулина. При применении схем инсулинотерапии, включающей инсулин гларгин, липодистрофия наблюдалась у 1-2% пациентов, а липоатрофия наблюдалась нечасто. Постоянная смена мест инъекций в пределах областей тела, рекомендуемых для п/к введения инсулина, может способствовать уменьшению выраженности этой реакции или предотвратить ее развитие.

Со стороны костно-мышечной системы: очень редко - миалгия.

Реакции в месте введения

Как при любой инсулинотерапии, такие реакции включают покраснение кожи, боль, зуд, крапивницу, сыпь, отек и воспаление. В клинических исследованиях, проводимых с препаратом Туджео СолоСтар® у взрослых пациентов, частота всех реакций в месте введения у пациентов, получавших лечение препаратом Туджео СолоСтар® (2.5%), была подобна таковой у пациентов, получавших лечение инсулином гларгином 100 ЕД/мл (2.8%). Большинство незначительных реакций в месте введения инсулинов обычно проходит в течение нескольких дней или нескольких недель.

Со стороны иммунной системы

Аллергические реакции немедленного типа на инсулин развиваются редко. Такие реакции на инсулин (включая инсулин гларгин) или вспомогательные вещества могут, например, сопровождаться генерализованными кожными реакциями, ангионевротическим отеком (отеком Квинке), бронхоспазмом, снижением АД и шоком и представлять угрозу для жизни пациента.

Применение инсулина может вызывать образование антител к нему. В клинических исследованиях по сравнению препарата Туджео СолоСтар® и инсулина гларгина 100 ЕД/мл образование антител к инсулину в обеих группах лечения наблюдалось с одинаковой частотой.

Как и при применении других инсулинов, в редких случаях наличие таких антител к инсулину может потребовать изменения дозы инсулина с целью устранения тенденции к развитию гипогликемии или гипергликемии. В редких случаях инсулин может вызвать задержку натрия и возникновение отеков, в особенности при улучшении ранее недостаточного метаболического контроля при интенсификации инсулинотерапии.

Профиль безопасности для детей и подростков в возрасте до 18 лет на настоящий момент не установлен.

Лекарственное взаимодействие

Ряд лекарственных средств влияет на метаболизм глюкозы, вследствие чего при их одновременном применении с инсулинами может потребоваться коррекция дозы инсулина и особенно тщательное наблюдение.

Пероральные гипогликемические средства, ингибиторы АПФ, салицилаты, дизопирамид; фибраты, флуоксетин, ингибиторы MAO, пентоксифиллин, пропоксифен, сульфаниламидные антибиотики могут увеличить гипогликемическое действие инсулина и склонность к развитию гипогликемии. Одновременный прием этих лекарственных средств с инсулином гларгином может потребовать коррекции дозы инсулина.

ГКС, даназол, диазоксид, диуретики, симпатомиметики (такие как адреналин, сальбутамол, тербуталин); глюкагон, изониазид, производные фенотиазина, соматотропный гормон, гормоны щитовидной железы, эстрогены и гестагены (например, в гормональных контрацептивах), ингибиторы протеаз и атипичные нейролептики (например, оланзапин и клозапин) могут ослабить гипогликемическое действие инсулина. Одновременный прием этих лекарственных средств с инсулином гларгином может потребовать коррекции дозы инсулина.

Бета-адреноблокаторы, клонидин, соли лития и этанол могут вызвать как усиление, так и ослабление гипогликемического действия инсулина.

Пентамидин при сочетании с инсулином может вызывать гипогликемию, которая иногда сменяется гипергликемией.

Под влиянием симпатомиметических средств, таких как бета-адреноблокаторы, клонидин, гуанетидин и резерпин, могут уменьшаться или отсутствовать признаки адренергической контррегуляции (активации симпатической нервной системы в ответ на развитие гипогликемии).

При применении пиоглитазона в комбинации с инсулином сообщалось о случаях развития сердечной недостаточности, особенно у пациентов с риском развития сердечной недостаточности. При появлении или утяжелении кардиальных симптомов применение пиоглитазона следует прекратить.

Дозировка

Единицы препарата Туджео СолоСтар® (инсулина гларгина 300 ЕД/мл) относятся только к препарату Туджео СолоСтар® и не эквивалентны другим единицам, выражающим силу действия других аналогов инсулина.

Препарат Туджео СолоСтар® следует вводить п/к 1 раз/сут в любое время дня, предпочтительно в одно и то же время.

Препарат Туджео СолоСтар® при однократном введении в течение суток позволяет иметь гибкий график проведения инъекций: при необходимости пациенты могут проводить инъекцию в течение 3 ч до или 3 ч после обычного для них времени ее проведения.

Целевые значения концентрации глюкозы в крови, дозы и время приема/введения гипогликемических препаратов должны определяться и корректироваться индивидуально.

Коррекция дозы также может потребоваться, например, при изменении массы тела пациента, его образа жизни, изменении времени введения инсулина или при других состояниях, которые могут увеличить предрасположенность к развитию гипо- или гипергликемии. Любые изменения дозы инсулина должны проводиться с осторожностью и только под медицинским наблюдением.

Препарат Туджео СолоСтар® не является инсулином выбора для лечения диабетического кетоацидоза. В этом случае предпочтение следует отдавать в/в введению инсулина короткого действия.

Пациенты с сахарным диабетом 1 типа

Препарат Туджео СолоСтар® должен применяться 1 раз/сут в сочетании с инсулином, вводимым во время приема пищи, и требует индивидуальной коррекция дозы.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа

Переход с введения инсулина гларгина 100 ЕД/мл на препарат Туджео СолоСтар® и, наоборот, с препарата Туджео СолоСтар® на инсулин гларгин 100 ЕД/мл

Инсулин гларгин 100 ЕД/мл и препарат Туджео СолоСтар® не биоэквивалентны и непосредственно не взаимозаменяемы.

Переход с инсулина гларгина 100 ЕД/мл на препарат Туджео СолоСтар® может быть проведен из расчета единица на единицу, но для достижения целевого диапазона концентраций глюкозы в плазме крови может потребоваться более высокая доза препарата Туджео СолоСтар®.

При переходе с применения препарата Туджео СолоСтар® на инсулин гларгин 100 ЕД/мл для снижения риска развития гипогликемии доза должна быть уменьшена (приблизительно на 20%) с последующей коррекцией дозы при необходимости.

Переход с других базальных инсулинов на препарат Туджео СолоСтар®

При переходе со схемы лечения с инсулинами промежуточной и длительной продолжительности действия на схему лечения с препаратом Туджео СолоСтар® может потребоваться изменение дозы базального инсулина и коррекция одновременно проводимой гипогликемической терапии (изменение доз и времени введения инсулинов короткого действия или быстродействующих аналогов инсулина, либо доз неинсулиновых гипогликемических препаратов).

Переход с однократного в течение суток введения базальных инсулинов на однократное в течение суток введение препарата Туджео СолоСтар® может проводиться из расчета единица на единицу ранее вводимой дозы базального инсулина.

При переходе с двукратного в течение суток введения базальных инсулинов на однократное введение препарата Туджео СолоСтар® рекомендуемая начальная доза препарата Туджео СолоСтар® составляет 80% общей суточной дозы базального инсулина, лечение которым прекращается.

Пациенты с высокими дозами инсулина, вследствие наличия у них антител к человеческому инсулину, могут иметь улучшенную реакцию на препарат Туджео СолоСтар®.

Во время перехода на препарат Туджео СолоСтар® и в течение нескольких недель после него рекомендуется проведение тщательного метаболического мониторинга.

С улучшением метаболического контроля и возникающего в результате этого увеличения чувствительности к инсулину может потребоваться дополнительная коррекция режима дозирования. Коррекция режима дозирования может также потребоваться, например, при изменении массы тела или образа жизни пациента, при изменении времени введения дозы инсулина или при возникновении других состояний, которые повышают предрасположенность к развитию гипо- и гипергликемии.

Переход с введения препарата Туджео СолоСтар® на другие базальные инсулины

Во время перехода с введения препарата Туджео СолоСтар® на применение других базальных инсулинов и в течение нескольких недель после него рекомендуется медицинское наблюдение и тщательный метаболический мониторинг.

Смешивание и разведение

Препарат Туджео СолоСтар® нельзя смешивать с каким-либо другим инсулином. Смешивание приводит к изменению профиля действия препарата Туджео СолоСтар® во времени и вызывает преципитацию.

Препарат Туджео СолоСтар® нельзя разводить. Разведение может привести к изменению профиля действия препарата Туджео СолоСтар® во времени.

Особые группы пациентов

Безопасность и эффективность препарата Туджео СолоСтар® у детей и подростков в возрасте до 18 лет в настоящее время не установлена.

Препарат Туджео СолоСтар® можно применять у пациентов пожилого возраста. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови, дозу инсулина следует подбирать индивидуально. У пациентов пожилого возраста прогрессивное ухудшение функции почек может приводить к постоянному снижению потребности в инсулине.

Препарат Туджео СолоСтар® можно применять у пациентов с почечной недостаточностью. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови, дозу инсулина следует подбирать индивидуально. У пациентов с почечной недостаточностью потребность в инсулине может уменьшаться вследствие замедления метаболизма инсулина.

Препарат Туджео СолоСтар® можно применять у пациентов с печеночной недостаточностью. Рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови, дозу инсулина следует подбирать индивидуально. У пациентов с печеночной недостаточностью потребность в инсулине может уменьшаться вследствие уменьшения глюконеогенеза и замедления метаболизма инсулина.

Передозировка

Симптомы: передозировка инсулина (избыток инсулина относительно потребления пищи, энергозатрат или того и другого вместе) может приводить к тяжелой и иногда длительной и угрожающей жизни больного гипогликемии.

Лечение: эпизоды гипогликемии средней тяжести обычно купируются путем приема внутрь быстроусваиваемых углеводов. Может возникнуть необходимость изменения схемы дозирования препарата, режима питания или физической активности. Эпизоды более тяжелой гипогликемии, проявляющиеся комой, судорогами или неврологическими расстройствами, могут быть купированы в/м или п/к введением глюкагона или в/в введением концентрированного раствора декстрозы (глюкозы). Может потребоваться длительный прием углеводов и наблюдение специалиста, т.к. после видимого клинического улучшения возможен рецидив гипогликемии.

Меры предосторожности

Пациенты должны обладать навыками самостоятельного контроля сахарного диабета, включая мониторинг концентрации глюкозы в крови, а также придерживаться правильной техники проведения п/к инъекций и уметь купировать гипогликемию и гипергликемию. Инсулинотерапия требует постоянной настороженности в отношении возможности развития гипергликемии или гипогликемии.

В случае недостаточного контроля концентрации глюкозы в крови, а также при наличии тенденции к развитию гипо- или гипергликемии, прежде чем приступать к коррекции режима дозирования следует проверить точность выполнения предписанной схемы лечения, соблюдение указаний в отношении мест введения препарата, правильность техники проведения п/к инъекций и обращения с шприц-ручкой СолоСтар®, а также учитывать возможность всех других факторов, способных вызывать такое состояние.

Гипогликемия

Время развития гипогликемии зависит от профиля действия используемых инсулинов и может, таким образом, изменяться при изменении схемы лечения.

Следует соблюдать особую осторожность и проводить тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови при применении препарата у пациентов, у которых эпизоды гипогликемии могут иметь особое клиническое значение, таких как пациенты с выраженным стенозом коронарных артерий или сосудов головного мозга (риск развития кардиальных и церебральных осложнений гипогликемии), а также пациентам с пролиферативной ретинопатией, особенно, если они не получают лечения фотокоагуляцией (риск преходящей потери зрения вслед за гипогликемией).

Как и при применении любых инсулинов, при некоторых состояниях симптомы-предвестники гипогликемии могут изменяться, становиться менее выраженными или отсутствовать. К ним относятся:

• заметное улучшение гликемического контроля;
• постепенное развитие гипогликемии;
• пожилой возраст;
• наличие вегетативной невропатии;
• длительный анамнез сахарного диабета;
• наличие психических расстройств;

Такие ситуации могут приводить к развитию тяжелой гипогликемии (с возможной потерей сознания) до того, как пациент осознает, что у него развивается гипогликемия.

Следует принимать во внимание то, что пролонгированное действие препарата Туджео СолоСтар® при его п/к введении может отсрочить выход пациента из состояния гипогликемии.

В случае если отмечаются нормальные или сниженные показатели гликозилированного гемоглобина, необходимо учитывать возможность развития повторяющихся нераспознанных эпизодов гипогликемии (особенно в ночное время).

Соблюдение пациентами схемы дозирования и режима питания, правильное введение инсулина и знание симптомов-предвестников гипогликемии способствуют существенному снижению риска развития гипогликемии.

Факторы, повышающие склонность к гипогликемии, при наличии которых требуется особенно тщательное наблюдение и коррекция дозы инсулина:

• смена места введения инсулина;
• повышение чувствительности к инсулину (например, при устранении стрессовых факторов);
• непривычная, повышенная или длительная физическая активность;
• интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся рвотой, диареей;
• недостаточный прием пищи;
• потребление алкоголя;
• некоторые некомпенсированные эндокринные нарушения (такие как гипотиреоз, недостаточность передней доли гипофиза или недостаточность коры надпочечников);
• одновременное применение инсулина гларгина с некоторыми другими лекарственными средствами.

У пациентов с почечной недостаточностью потребность в инсулине может уменьшаться за счет замедления метаболизма инсулина.

У пациентов пожилого возраста прогрессирующее ухудшение функции почек может привести к устойчивому снижению потребности в инсулине.

У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью потребность в инсулине может быть уменьшена из-за снижения способности к глюконеогенезу и замедления метаболизма инсулина.

Гипогликемия, в целом, может быть устранена немедленным приемом быстроусваиваемых углеводов. Поскольку начальные действия по коррекции гипогликемии должны проводиться немедленно, пациентам следует всегда иметь с собой, как минимум, 20 г быстроусваиваемых углеводов.

Интеркуррентные заболевания

При интеркуррентных заболеваниях требуется более интенсивный контроль концентрации глюкозы в крови. Во многих случаях показано проведение анализа на наличие кетоновых тел в моче, также часто требуется коррекция режима дозирования инсулина. При возникновении интеркуррентного заболевания потребность в инсулине часто повышается. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа должны продолжать получать углеводы на регулярной основе, даже если они способны употреблять пищу лишь небольшими порциями или вообще не принимают пищу, или в случае развития рвоты; пациенты с сахарным диабетом 1 типа никогда не должны полностью пропускать введение инсулина.

Комбинация инсулина гларгина с пиоглитазоном

При применении пиоглитазона в комбинации инсулином сообщалось о случаях развития сердечной недостаточности, особенно у пациентов с риском развития сердечной недостаточности. Эту информацию следует принимать во внимание при рассмотрении вопроса о применении комбинации пиоглитазона с препаратом Туджео СолоСтар®. При применении такой комбинации пациенты должны наблюдаться на предмет появления признаков и симптомов сердечной недостаточности, таких как увеличение массы тела, появление отеков. При появлении или утяжелении кардиальных симптомов применение пиоглитазона следует прекратить.

Предотвращение ошибок при введении препаратов инсулина

Чтобы не перепутать препарат Туджео СолоСтар® с другими инсулинами, необходимо всегда проверять маркировку на шприц-ручке перед каждой инъекцией. Сообщалось о случаях, когда случайно ошибочно вводились другие инсулины, в частности, инсулины короткого действия, вместо длительно действующих инсулинов.

Чтобы избежать ошибок дозирования и возможной передозировки, пациенты никогда не должны использовать шприц для извлечения препарата Туджео из шприца-ручки СолоСтар®.

Как и при применении других инсулиновых шприц-ручек, пациенты должны визуально проверять количество набранных единиц дозы в окне индикатора дозы на шприц-ручке. Слепые или слабовидящие пациенты должны получать помощь от других лиц с хорошим зрением и умеющих пользоваться шприц-ручкой Туджео СолоСтар®.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Способность пациентов к концентрации внимания и быстрота психомоторных реакций могут быть нарушены, например, в результате развития гипогликемии или гипергликемии, а также в результате нарушения зрения. Это может представлять риск в ситуациях, когда указанные способности особенно важны (например, управление автомобилем или работа с другими механизмами).

Пациентам рекомендуется соблюдать меры предосторожности во избежание развития гипогликемии во время управления транспортными средствами. Это особенно важно для тех из них, у кого слабо выражены или отсутствуют симптомы, являющиеся предвестниками развивающейся гипогликемии, или для пациентов с часто возникающими эпизодами гипогликемии. Эти особенности пациента следует учитывать при решении вопроса о возможности управления им транспортными средствами.