Раздел IV «Амбулаторно-поликлинические учреждения. Общие принципы организации амбулаторно-поликлинической помощи Амбулаторно поликлинических лечебно профилактических организаций

Поликлиника - это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее на догоспитальном этапе наибольший объем медицинской помощи населению на закрепленной территории. В городах имеются два типа поликлиник для взрослого населения:

1. объединенные с больницами;
2. необъединенные (самостоятельные).

По мощности городские поликлиники делятся на 5 групп . Мощность поликлиник оценивается по числу посещений в смену.

В структуре городской поликлиники предусматриваются следующие подразделения:

1. руководство поликлиникой;
2. регистратура;
3. кабинет доврачебного приема; .
4. отделение профилактики;
5. лечебно-профилактические подразделения:
   • терапевтические отделения;
   • отделение восстановительного лечения;
   • отделения по оказанию специализированных видов медицинской помощи (хирургическое, гинекологическое) с кабинетами соответствующих специалистов (кардиологический, ревматологический, неврологический, урологический, офтальмологический, оториноларингологический);
6. параклинические службы (физиотерапевтический и рентгеновский кабинеты, лаборатории, кабинет функциональной диагностики, УЗИ-кабинет);
7. дневной стационар при поликлинике и стационар на дому;
8. административно-хозяйственная часть;
9. врачебные и фельдшерские здравпункты на прикрепленных предприятиях.

Число отделений и кабинетов, их потенциальные возможности определяются мощностью поликлиники и количеством штатных должностей, которые зависят от численности закрепленного за поликлиникой населения. Структура поликлиники (открытие тех или иных отделений, кабинетов и т. п.) зависит от обращаемости населения в это учреждение, от способности поликлиники предоставить больным необходимую медицинскую помощь.

Основные функции и задачи городской поликлиники:

• оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению непосредственно в поликлинике и на дому;

  В регистратуре на каждого больного заводится "Медицинская карта амбулаторного больного", производятся учет, хранение и оформление всех остальных медицинских документов и регулируется нагрузка на врачей посредством талонной системы или самозаписи. Данные обо всех полученных вызовах заносятся в "Книгу записи вызовов врача на дом" (ф. 031/у).

  В поликлинике участковый врач работает по скользящему графику, ведет прием больных в поликлинике и оказывает помощь на дому: обслуживает первичные вызовы на дом и планирует активные посещения в зависимости от состояния здоровья больного.

• оказание первой медицинской помощи при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях независимо от места проживания больного;
• своевременная госпитализация нуждающихся в стационарном лечении (в круглосуточный стационар, в стационар дневного пребывания при больнице, в дневной стационар при поликлинике), в стационар на дому;

  Стационар дневного пребывания в больнице и дневной стационар в поликлинике организуются для больных, не нуждающихся в круглосуточном медицинском наблюдении и лечении на базе многопрофильных больниц или амбулаторно-поликлинических учреждений. Мощность стационаров определяется индивидуально в каждом конкретном случае главным врачом ЛПУ, на базе которого он организуется. В зависимости от наличия условий дневной стационар, развернутый в лечебных учреждениях, может иметь от 6 до 20 и более коек. На каждой койке больным в течение 2-4-6 ч с перерывом в 20-30 мин проводятся ежедневное наблюдение врачом, лабораторно-диагностические обследования, лекарственная терапия, процедуры и инъекции. В центрах амбулаторной хирургии выполняются оперативные вмешательства повышенной сложности.

  На больного, находящегося в стационаре дневного пребывания, заводится "Медицинская карта стационарного больного" с занесением в нее кратких сведений из анамнеза, истории заболевания и проводимого обследования и лечения.

  Стационар на дому в амбулаторно-поликлинических учреждениях организуется для больных с острыми и хроническими заболеваниями, состояние которых, не требует госпитализации. Штаты стационара на дому устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными для амбулаторно-поликлинических учреждений. Отбор больных проводится заведующими терапевтическими отделениями по представлению участковых врачей-терапевтов и врачей-специалистов. При ухудшении состояния больной переводится в стационар. Все записи на больного, находящегося в стационаре на дому, производятся в "Медицинской карте амбулаторного больного". Корректировка лечения и продление листка нетрудоспособности проводятся с привлечением КЭК на дому в сроки, установленные законодательством по экспертизе временной нетрудоспособности. Стационар на дому пользуется в своей работе всеми консультативными и лечебно-диагностическими службами поликлиники.

• экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности;

  В лечебном учреждении ведется специальная "Книга регистрации листков нетрудоспособности" (ф. 036/у). В неясных и конфликтных случаях, а также при направлении на санаторно-курортное лечение, МСЭ и при решении вопроса о временном переводе на другую работу больного направляют на клинико-экспертную комиссию (КЭК). В поликлинике имеется "Журнал для записи заключений КЭК" (ф. 035/у).

  В случаях хронических, затяжных заболеваний больного переводят на инвалидность - временную или постоянную. Категорию (группу) инвалидности устанавливает медико-социальная экспертиза, которая организуется при управлениях социальной защиты населения.

• организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности среди населения, проживающего в районе обслуживания, а также среди работающих на прикрепленных предприятиях;
• проведение профилактических медицинских осмотров населения с целью выявления заболеваний в начальных стадиях и проведения необходимых лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий;

  Профилактический медицинский осмотр - активное медицинское обследование определенных групп населения врачами одной или нескольких специальностей и проведение лабораторно-диагностических исследований с целью раннего выявления заболеваний и осуществления необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий.

• организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных); для каждой специальности устанавливается особый перечень больных, подлежащих диспансеризации.

  Диспансеризация - это активный метод наблюдения за состоянием здоровья, населения и система научно обоснованных социально-экономических, организационных, санитарно-оздоровительных, лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на сохранение и быстрейшее восстановление здоровья, снижение заболеваемости, трудовую и социальную реабилитацию.

• направление больных на санаторно-курортное лечение;
• организация и проведение мероприятий по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни.

Организация работы поликлиники
Работа городской поликлиники построена по территориально-участковому принципу . Территориальный терапевтический участок является основной структурной единицей поликлиники. Участки формируются из расчета.

1. Первая медицинская помощь: самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора,

Помощь специально обученных представителей ряда «социальных» профессий (так называемых парамедиков) – милиционера (полицейского), пожарного, стюардессы и др.

2. Доврачебная (фельдшерская) помощь: оказывается средним медицинским персоналом.

3. Первая врачебная помощь – простейшие врачебные лечебно-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия.

4. Квалифицированная медицинская помощь – сложные врачебные манипуляции терапевтического или хирургического профиля, осуществляемые врачом-специалистом: терапевтом, хирургом, педиатром и др.

5. Специализированная медицинская помощь – помощь «узких» специалистов (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога и др.) в специально предназначенных для этих целей лечебных учреждениях.

^

1.5.Типы лечебных учреждений

^

1.6.Этапы оказания медицинской помощи

• 
  амбулаторная (внебольничная) помощь – поликлиники, поликлинические отделения больниц и диспансеров, амбулатории, медсанчасти и здравпункты, станции скорой медицинской помощи, женские консультации;
• 
  стационарная медицинская помощь (её оказывают пациентам, которым необходимы систематическое наблюдение, сложные методы обследования и лечения) – больницы, госпитали, санатории и др.

^

1.6.1.Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

В настоящее время около 80% пациентов обеспечиваются медицинской помощью в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое звено (так называемая зона первого контакта) предусматривает обследование и лечение пациентов на приёме в поликлинике и при необходимости в домашних условиях, а также диспансеризацию (наблюдение за здоровьем) населения. Принцип работы амбулаторно-поликлинического звена – территориально-участковый (основной структурный элемент амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения – территориальный терапевтический участок), что подразумевает постоянное закрепление за участковым врачом-терапевтом и медсестрой определённого количества жителей соответствующего участка.

^

1.6.1.1.Цели и задачи амбулаторно-поликлинического звена

• 
  Квалифицированная медицинская помощь в поликлинике и на дому.
• 
  Диспансеризация.
• 
  Профилактические мероприятия (снижение заболеваемости, инвалидности и смертности).
• 
  Экспертиза временной нетрудоспособности.
• 
  Санитарно-гигиеническое воспитание населения.
• 
  Пропаганда здорового образа жизни.

^

1.6.1.2.Типы амбулаторно-поликлинических учреждений

Поликлиника – городское многопрофильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают медицинскую помощь, в том числе специализированную, приходящим пациентам, а также пациентам на дому, осуществляют комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и профилактике заболеваний. Поликлиника – самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение городского типа, также она может входить в состав медсанчасти или объединённой больницы. В поликлинике проводят приём пациентов врачи всех специальностей. Имеются лабораторные, диагностические и лечебные кабинеты. Пациенты, которые не могут прийти в поликлинику, вызывают врача и дома получают квалифицированную помощь, а в случае необходимости их госпитализируют. Поликлиника выполняет работу по выявлению пациентов, оказанию медицинской помощи, изучению заболеваемости, проведению профилактических осмотров. В поликлиниках имеются также кабинеты доврачебного приёма, где медицинская сестра измеряет пациентам температуру тела и артериальное давление (АД).

Амбулатория – лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению небольшого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского участка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участковый принцип работы позволяет активно выявлять пациентов, оказывать им квалифицированную медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживаемых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает обслуживание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) – терапевтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром.

Медсанчасти оказывают медицинскую помощь на крупных промышленных предприятиях. В их состав могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Здравпункт – подразделение медсанчасти или поликлиники, организуемое на промышленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и отравлениях здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения и снижения заболеваемости. Врачебный здравпункт возглавляет врач, фельдшерский здравпункт – фельдшер или медицинская сестра.

^ Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение, в котором осуществляют лечение и профилактику гинекологических заболеваний, а также наблюдение за беременными. Средний медицинский работник – акушерка – оказывает помощь врачу при приёме, ведёт патронаж беременных, обучает их уходу за новорождёнными и личной гигиене. Акушерка выполняет назначения врача и проводит санитарно-просветительную работу.

^ Станции скорой медицинской помощи обеспечивают население медицинской помощью в неотложных ситуациях, работая круглосуточно. Бригаду может возглавлять фельдшер, который самостоятельно выезжает на вызовы, оказывает первую помощь и госпитализирует пациентов. Специализированную медицинскую помощь, требующую более высокой квалификации, оказывает бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке пациентов. Многие станции скорой медицинской помощи имеют автомашины с современной аппаратурой, что позволяет оказывать экстренную высококвалифицированную и специализированную помощь и проводить реанимационные мероприятия на дому и по пути в стационар.

^

1.6.2.Стационарная медицинская помощь

Стационар – структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для обследования и лечения пациентов в условиях круглосуточного (за исключением дневного стационара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.

• 
  Диагностика и лечение заболеваний.
• 
  Неотложная помощь.
• 
  Реабилитация пациентов.
• 
  Профилактика заболеваний.
• 
  Научно-исследовательская деятельность.
• 
  Учебная деятельность (подготовка медицинского персонала).

^

1.6.2.2.Типы стационарных учреждений

Дневной стационар – промежуточное звено между амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощью. Это стационарозамещающая форма организации медицинской помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного учреждения, предназначенное для проведения пациентам, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, лечебных, реабилитационных, диагностических и профилактических мероприятий в дневное время.

Диспансер – особое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работающее по диспансерному методу. Диспансер предназначен для активного раннего выявления и учёта пациентов с определёнными группами болезней, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению труда и быта этих пациентов, а также для изучения заболеваемости и её причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болезней, проведения санитарно-просветительной работы. Таким образом, диспансер – самостоятельное специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания лечебно-профилактической помощи определённому контингенту пациентов. В настоящее время в системе отечественного здравоохранения предусмотрены следующие виды диспансеров: кардиологический, противотуберкулёзный, онкологический, кожно-венерологический, психоневрологический, наркологический, противозобный, эндокринологический, врачебно-физкультурный.

Цели и задачи диспансера:

• 
  активное раннее выявление пациентов соответствующего профиля;
• 
  наблюдение за выявленными пациентами (патронаж);
• 
  специализированная врачебная помощь;
• 
  реабилитация пациентов;
• 
  профилактика заболевания;
• 
  изучение заболеваемости и условий развития и распространения заболевания;
• 
  санитарно-просветительная работа.

Городская больница может быть:

• 
  многопрофильной – для лечения пациентов с различными заболеваниями;
• 
  специализированной – для лечения определённой категории пациентов (туберкулёзных, инфекционных, психических и др.).

Клиника – больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение пациентов, но и проводится научно-исследовательская работа, происходит обучение студентов, врачей, среднего медицинского персонала.

Госпиталь – больница для лечения военнослужащих и инвалидов войны.

Санаторий – стационарное учреждение, где проводят долечивание пациентов. Обычно санаторий располагается в местности (курорте) с благоприятным климатом, а также там, где есть минеральные воды и лечебные грязи.

В настоящее время созданы также специализированные консультативно-диагностические центры на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских академий, медицинских университетов и научно-исследовательских институтов, в которых проводятся высококвалифицированное амбулаторное обследование и стационарное лечение пациентов.

Поликлиника (городская, стоматологическая);

Учреждения скорой и неотложной помощи;

Учреждения родовспоможения, женские консультации;

Центры (медико-генетический, диагностические, восстановительного лечения, перинатальный, планирования семьи и репродукции);

Санитарно-эпидемиологическая станция и т. д.

Участковый принцип замыкается на поликлинике. Отличительная особенность – сельские жители, для которых работают самостоятельные врачебные амбулатории (участковые больницы) или фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы), причем их количество в последние годы резко уменьшилось.

Поликлиника в своем составе имеет терапевтические отделения, лабораторно-диагностические службы, рентгенологический кабинет, кабинеты физиотерапии, лечебной физкультуры и др. Участковые врачи имеют возможность непрерывного наблюдения за здоровыми и больными, совершенствовать меры специфической и неспецифической профилактики, вести пропаганду здорового образа жизни среди населения.

Участковый врач остается главной фигурой здравоохранения. Эффективность его работы во многом зависит от квалификации участковой медицинской сестры. Участковый врач, по существу – врач общей практики (семейный врач). В настоящее время утверждены положения о враче, фельдшере, медицинской сестре общей практики, ведется активная подготовка и переподготовка этих специалистов, что требует больших усилий от органов управления здравоохранения субъектов Федерации и медицинских учебных заведений. Сегодня в стране действуют около 2 тыс. общих врачебных практик, к 2010 г. их должно быть 15–16 тыс.

Профилактическая работа. В поликлинике ведется постоянное наблюдение за больными. Это так называемый диспансерный метод за состоянием здоровья определенных контингентов (здоровых и больных) населения с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения больных, проведение мер предупреждения заболеваний, закаливание и формирование здорового образа жизни. Кроме того, все дети находятся на диспансерном учете, регулярно осматриваются врачом-педиатром, врачами других специальностей. Основной целью такого наблюдения является первичная профилактика.

С 60-80-х гг. ХХ века в Российской Федерации получил развитие принцип специализированной помощи с выделением центров различного подчинения, который сохранился в большинстве регионов страны. Выделяют следующие уровни специализированной медицинской помощи.

I уровень – поликлиника, в штате которой, помимо врача-педиатра, предусматриваются врачи-специалисты – окулист, оториноларинголог, хирург, невропатолог и др.

II уровень – консультативно-диагностические центры общего профиля городские и окружные (для крупных городов).

III уровень – специализированные областные и городские центры: кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологические, нефрологические, неврологические, гематологические и др.

IV уровень – республиканские специализированные больницы и отделения стационаров, клинические базы научно-исследовательских институтов, кафедр медицинских университетов и академий.

Стационарная медицинская помощь. Через российские больницы ежегодно проходит около 30 млн пациентов, а средняя продолжительность пребывания больного на больничной койке составляет около 2 недель. Поскольку для российского здравоохранения поставлена задача смены акцентов с лечения на профилактику, то обеспеченность больничными койками постепенно снижается.

Структурная перестройка здравоохранения, проводящаяся для повышения преемственности медицинских учреждений, касается, прежде всего, стационаров. Создается четкая регламентация больниц по профилю деятельности.

1. Больницы (отделения) с высокой интенсивностью лечебно-диагностического процесса. Это стационары, где оказывается интенсивная медицинская помощь, проводятся экстренные хирургические вмешательства, имеется соответствующее медицинское оборудование, медицинские кадры, лекарственные средства, мягкий инвентарь и др. Средние сроки пребывания больных в таких стационарах короткие (купируется острое состояние), в дальнейшем больные должны переводиться в другие лечебные учреждения (или отделения).

2. Больницы (отделения), ориентированные на лечение плановых больных среднесрочного пребывания, т. е. на восстановительное лечение. Соответственно стандарты оснащения, кадрового и иного обеспечения у таких стационаров иные, другие средние сроки пребывания больного на койке и нагрузка персонала. Примерная численность коек в больничных учреждениях этого типа составляет до 50% общей коечной мощности.

3. Больницы (отделения) долечивания и медицинской реабилитации для больных с хроническими заболеваниями. Число коек в них составляет до 20% от общей коечной мощности.

4. Медико-социальные больницы (отделения) – больницы сестринского ухода, хосписы. Такие учреждения должны составлять до 20% общей коечной мощности.

Современная система оказания больничной помощи должна учитывать специализацию и обеспечиваться внедрением новейших технологий, как правило, дорогостоящих. Интенсификация стационарной медицинской помощи предполагает создание стационара на дому, полустационара или стационарзаменяющих технологий в других нестационарных ЛПУ. Их доля достигает пока чуть более 15% от всех ранее предоставляемых услуг в обычных стационарах. Больница (стационар) предназначена обеспечить: диагностику заболеваний, неотложную терапию, лечение и реабилитацию больных; оказание специализированной лечебной помощи; консультативную и методическую помощь, включая внедрение в практику современных методов диагностики, лечения и профилактики.

В настоящее время международный стандарт определяет оптимальный размер больницы общего типа в 600–800 коек, а допустимый минимальный размер – 300–400 коек, что дает возможность развернуть больничные койки по 5–7 основным направлениям и улучшает управление ими. В нашей стране данный стандарт только начинает внедряться.

В России количество коек до сих пор определяется в зависимости от административного подчинения, по которому больницы делятся на республиканские, областные (краевые), городские, районные. Так же в большинстве случаев определяется профиль (многопрофильная или специализированная) и вид организации (объединенная или не объединенная с поликлиникой) больницы. Особую роль выполняют детские больницы, обеспечивающие высококвалифицированную медицинскую помощь детям.

Наиболее распространенный тип – объединенная больница. Работу объединенной больницы возглавляет главный врач. Важнейшие направления работы: стационарное, поликлиническое, организационно-методическое, административно-хозяйственное. Каждое из направлений курируют соответствующие заместители главного врача. В случае необходимости выделяются и другие направления – инфекционное, диагностическое, по связи с общественностью, менеджмента и др.

В больницах существует двухступенчатая система обслуживания больных (врач, медицинская сестра) или трехступенчатая (врач, медицинская сестра, младшая медицинская сестра). Если на базе больницы размещается кафедра медицинского института (медицинского факультета университета) или клинический отдел научно-исследовательского института, то она называется клинической и выполняет клинические функции (подготовка специалистов, разработка новых методов лечения и т. д.).С точки зрения основных принципов организации предоставления медицинской помощи российская система здравоохранения мало изменилась по сравнению с советским временем. Она обладает разветвленной сетью лечебно-профилактических учреждений, большим количеством коек для стационарного лечения и числом врачей. Несмотря на сокращения, российское здравоохранение по сравнению с европейскими странами и даже со странами СНГ все еще отличается более высокими показателями обеспеченности населения врачами и больничными койками. Но имеющийся ресурсный потенциал отрасли используется с низкой эффективностью. Большая обеспеченность населения больничными койками сочетается с большей длительностью госпитализации.

Диспансер и специализированный центр. Создаются в связи с решением конкретной медико-социальной задачи. Выделяют следующие виды диспансеров: противотуберкулезный, онкологический, психоневрологический, врачебно-физкультурный и др. Их функция – мониторинг и лечебно-профилактическая помощь определенному контингенту пациентов. Аналогичную роль могут выполнять создаваемые при больницах специализированные центры: кардиоревматологический, гастроэнтерологический, пульмонологический, нефрологический, гематологический и др.

Диагностический (консультативно-диагностический) центр. Это новое организационное решение в рамках концепции стационарзамещающих технологий. Большинство из них не имеют самостоятельного подчинения и созданы на базе больниц и поликлиник. Тем не менее это позволяет сегодня участковому врачу обследовать пациентов с переходными состояниями и различными заболеваниями, не прибегая к госпитализации, обеспечить взрослое и детское население доступной и высококвалифицированной помощью в амбулаторных условиях. Уникальные технические возможности лучевых, эндоскопических, функциональных диагностических исследований, включая биохимические, иммунологические, электрофизиологические и т. д., позволяют получить исчерпывающую информацию о состоянии организма, распознать сложные и редкие заболевания.

Санаторий. Российское здравоохранение располагает уникальной организационной формой лечения и оздоровления, когда в качестве лечебно-реабилитационных и общеоздоровительных средств используют преимущественно природные физические факторы в сочетании с диетотерапией, лечебной физкультурой и аппаратной физиотерапией. Санаторная помощь, как стационарная форма лечения, в других странах практически не развита.Санатории находятся в курортных зонах. Имеются также местные санатории, которые устроены, как правило, в загородных зонах с благоприятными ландшафтными и микроклиматическими условиями. В последние годы популярны лечение и отдых детей совместно с родителями в пансионатах матери и ребенка, санаториях-профилакториях.

Медико-санитарная часть. Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий – одна из дополнительных форм лечебно-профилактической помощи населению. Медико-санитарная часть (МСЧ) – специализированное подразделение, оказывающее медицинскую помощь работникам предприятий промышленности, строительства, транспорта, связи с различными формами собственности. Это комплексное медицинское учреждение, в состав которого могут входить в зависимости от численности и характера обслуживаемого контингента поликлиника, врачебные и фельдшерские здравпункты, стационар, санаторий-профилакторий, диетическая столовая, детские оздоровительные учреждения и др.

Ведущим звеном отечественного здравоохранения является амбулаторно-поликлиническая помощь. Это самый массовый вид медицинской помощи, обеспечивающий высококвалифицированное медицинское обслуживание населения. Уровень работы этих учреждений, качество поликлинической помощи во многом зависит от правильной, научно обоснованной и рациональной организации их деятель­ности.

К амбулаторно-поликлиническим учреждениям относятся все поликлиники, различные виды диспансеров, женские консуль­тации, амбулатории, здравпункты.

В последние годы в связи с внедрением в здравоохранение нового хозяйственного механизма произошли некоторые изменения в структуре амбулаторного звена. Признано рациональ­ным создание Территориальных медицинских объединений (ТМО), причем наиболее оптимальным считается объединение поликлиники для взрослых, детской поликлиники и женской консультации с созданием акушерско-терапевтических, педиат­рических комплексов, где семью будут обслуживать врач-те­рапевт, педиатр и акушер-гинеколог. ТМО не исключает и другие виды объединений со стоматологическими поликлини­ками, кожно - венерологическими диспансерами, стационарами. Главным звеном ТМО является поликлиника.

Постоянное изучение потребности населения во внебольничном обслуживании является важным моментом в развитии амбулаторно-поликлинической помощи.

Основным плановым показателем в поликлиниках является посещаемость (количество посещений в расчете на 1 жителя в год).

Размещение поликлиник в городе должно быть основано на принципе ступенчатости с учетом медико-санитарного зонирования территории города.

Общегородской - для оказания узкоспециализированной медицинской помощи насе­лению всего города в поликлинических учреждениях городского значения (консультативные поликлиники медицинских вузов, научно-исследовательские институты, городские диспансеры);

В крупных городах уровень медико-санитарных зон - для ока­зания специализированной помощи населению нескольких ад­министративных районов (консультативные поликлиники при многопрофильных больницах);

Районный уровень - для оказания медицинской помощи по основным специальностям населению одного административного района.

Важнейшим условием правильной организации работы поли­клиники является подведение итогов и объективная оценка эффективности.

Прежде, чем перейти к показателям, характеризующим деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, остановимся на общих показателях деятельности учреждений здравоохранения.

СТАЦИОНАРНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВОООХРАНЕНИЯ

Среди лечебно-профилактических учреждений, больница всег­да занимала и продолжает занимать особое место. Это связано с рядом обстоятельств, среди которых можно выделить главные.

1. В больницах население получает высококвалифицированную специализированную стационарную помощь.

2. Стационарная ме­дицинская помощь оказывается в основном при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению, применения наиболее сложных методов обследования и лечения с использованием новейших медицин­ских технологий, порой очень дорогостоящих, в ряде случаев - оперативного вмешательства, постоянного врачебного наблю­дения и интенсивного ухода.

3. Больницы издавна являлись и остаются сегодня основной клинической базой для подготовки врачей, среднего медицинского персонала. В крупных клинических больницах, в клиниках медицинских вузов и НИИ повышают свою квалификацию или получают узкую специали­зацию уже дипломированные врачи.

4. Больницы - это основной материальный фонд здравоохранения, т. е. там сосредоточены основные матери­альные ценности отрасли: оборудование, аппаратура, мебель и т. д.

5. Больничная помощь на сегодняшний день остается наиболее капиталоемким сектором системы здравоохранения.

Все это, и множество других факторов подчеркивают особую значимость стационарной помощи в системе здравоохранения.

Больничные учреждения в России дифференцируются по различным признакам: типам, категориям, профильности и т.д.

В зависимости от административно-территориального поло­жения, больницы делятся на областные (краевые, республиканские), городские, районные, участковые.

По профилю выделяют: многопрофильные стационары и специализированные больницы и диспансеры (туберкулезные, онкологические, психоневрологические и др.).

По порядку госпитализации выделяют: больницы скорой помощи, больницы для плановой госпитализации и больницы для общей (смешанной) госпитализации.

По системе организации больницы классифицируются: на объединенные и необъединенные с поликлиниками. При этом для областной (краевой, республиканской) больниц, а также для ЦРБ наличие поликлиники как структурной части является практически всегда обязательным.

Существуют и другие дополнительные признаки для клас­сификации больниц, например, по режиму работы; по степени интенсивности лечения и ухода и др.

Для анализа работы стационара используют разнообразные показатели. По самым скромным подсчетам, широко используется более 100 разных показателей стационарной медицинской помощи.

Ряд показателей может быть сгруппирован, т. к. они отражают определенные направления функционирования стационара.

В частности, выделяют показатели, характеризующие:

1) обеспеченность населения стационарной помощью;

2) нагрузку медицинского персонала;

3) материально-техническую и медицинскую оснащенность;

4) использование коечного фонда;

5) качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.

Работа стационаров в условиях обязательного медицинского страхования выявила необходимость в разработке единых клинико-диагностических стандартов ведения и лечения больных (технологических стандартов), относящихся к одной и той же нозологической группе больных. Причем, как пока­зывает опыт большинства Европейских стран, развивающих ту или иную систему медицинского страхования населения, эти стандарты должны быть тесно связаны с экономическими показателями, в частности со стоимостью лечения тех или иных больных (групп больных).

Многие страны Европы развивают систему клинико - статистических групп (КСГ) или диагностически связанных групп (DRJ) в оценке качества и стоимости лечения больных. Впервые система КСГ была разработана и введена в больницах США в законодательном порядке с 1983 г. В России во многих регионах в последние годы активизировалась работа по раз­работке системы КСГ, адаптированной для отечественного здра­воохранения.

Многие показатели влияют на организацию стационарной помощи, их необходимо учитывать при составлении графиков работы персонала больницы. К таким показателям можно отнести: удельный вес госпитализированных планово и экстренно; сезонность госпитализации; распределение поступивших больных по дням недели (по часам суток) и многие другие показатели.

УЧРЕЖДЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

Акушерско-гинекологическая помощь населению в городах осуществляется следующими типовыми учреждениями: родильными домами (общего профиля и специализиро­ванными); женскими консультациями (самостоятельными, в составе объединенного родильного дома, поликлиники или амбулато­рии); родильными и гинекологическими отделениями НИИ, вузов, МАПО (клиник); акушерско-гинекологическими отделениями многопро­фильных городских и прочих больниц; НИИ акушерства и гинекологии; перинатальными центрами; смотровыми кабинетами поликлиник; консультациями «Брак и семья»; медико - генетическими консультациями (кабинетами); центрами планирования семьи и репродукции; санаториями для беременных и другими учреждениями, не предусмотренными номенкла­турой.

Основными учреждениями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь женщинам, являются женские кон­сультации. Женская консультация - лечебно-профилактическое учреж­дение диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.

Для анализа работы женской консультации рассчитывается ряд характерных только для данного учреждения показателей. И, хотя некоторые из них исключены из государственной статистики, для отдельного лечебно-профилактического учреж­дения они имеют несомненное значение.

Перед сетью учреждений, оказывающих больнич­ную акушерско-гинекологическую помощь, стоят следующие задачи: оказание стационарной квалифицированной медицин­ской помощи женщинам в период беременности, в родах, в послеродовом периоде, при гинекологических заболеваниях, а также оказание квалифицированной медицинской помощи и уход за новорожденным во время пребывания их в акушерском стационаре.

Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь , является объединенный ро­дильный дом,

Современный родильный дом помимо собственно акушер­ского стационара должен включать в себя мощную амбулаторно-поликлиническую базу многопрофильного характера.

Человечество смогло существенно улучшить условия своего проживания и существования благодаря медицине. Мы дольше живем, более счастливы, меньше болеем. Если случаются проблемы со здоровьем, мы спешим к врачу. Однако искать отдельных специалистов по каждому заболеванию не всем удобно. Именно поэтому реализована идея концентрации, чтобы многие специалисты могли объединить свои усилия для достижения общей цели. Это предусматривает создание ряда учреждений: лечебно-профилактических, специализированных, исследовательских. Для нас наибольший интерес представляют первые.

Вводная информация

Начать следует с определения. Амбулаторно-поликлинические учреждения являются организациями предоставляющими населению медицинскую помощь первого уровня как в месте постоянного базирования, так и на дому. Такие учреждения созданы также для осуществления комплекса мероприятий, направленных на предупреждение возможности развития заболеваний.

Как построена их работа

Организация амбулаторно-поликлинических учреждений выполнена таким образом, что они оказывают внебольничную медицинскую помощь. Предоставляется она лицам, которые приходят на прием к врачу, а также на дому у пациентов. Амбулаторно-поликлиническая помощь - это наиболее массовая и общедоступная медицинская деятельность. Она имеет первостепенное значение для помощи населению. Учреждения данного типа служат для борьбы с нетяжелыми формами болезней, а также для выявления симптомов более крупных проблем и принятия соответствующих решений (например, отправка на дополнительную диагностику).

Классификация

К амбулаторно-поликлиническим учреждениям относятся следующие организационные структуры:

1. Амбулатории и поликлиники, являющиеся составляющей медико-санитарных частей и больниц.
2. Диспансеры.
3. Отдельные городские поликлиники, включая детские.
4. Фельдшерско-акушерские пункты.
5. Сельские врачебные амбулатории.
6. Здравпункты.
7. Женские консультации.

Если говорить об их топологии, то следует выделить только четыре основных типа:

1. Для обслуживания взрослого населения. К ним относятся медико-санитарные части, территориальные поликлиники, консультативно-диагностические центры, женские консультации и стоматологические учреждения.
2. Для обслуживания детского населения. К ним относятся медико-санитарные части, территориальные поликлиники, консультативно-диагностические центры и стоматологические учреждения. Рассчитаны на прием меньшего количества больных, нежели взрослые.
3. Амбулаторно-поликлиническое медицинское учреждение смешанного типа. Это организации, которые могут обслуживать и взрослых, и детей.
4. Диспансеры. Специализированные учреждения.

Как развиваются принципы оказания медицинской помощи

Следует отметить, что территориальные и цеховые врачебные участки постоянно растут и укрупняются. Их совершенствованию способствует специализация и формирование многоуровневой системы. Из чего она состоит?

На первом уровне находятся территориальные поликлиники и медсанчасти. Оказывают они помощь в основном по наиболее распространенным врачебным профилям. Таковыми является терапевтический, хирургический, неврологический, оториноларингологический, офтальмологический, дерматовенерологический и гинекологический.

На втором уровне размещены городские поликлиники. Они оказывают консультативно-диагностическую помощь, имеют специализированные кабинеты и отделения. В них имеются урологические, эндокринологические, пульмонологические, гастроэнтерологические и прочие кабинеты. Деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений этого уровня направлена на лечение распространенных проблем, для которых не требуется особенных условий.

Что делать, это возникла тяжелая болезнь? В таком случае на помощь приходит третий уровень. Это городские центры специализированной медпомощи. Они включают в себя поликлинический консультативный кабинет, стационарное отделение с соответствующим профилем, а иногда и круглосуточную службу поддержки.

О взаимосвязях

Не следует рассматривать амбулаторно-поликлинические учреждения как что-то отдельное, не взаимодействующее с другими элементами системы здравоохранения. Такие учреждения тесно взаимосвязаны со стационарной и скорой медицинской помощью. От степени их взаимодействия и преемственности в работе зависит эффективность не только отдельных учреждений, но и всего профилактического и лечебно-диагностического процессов. Их развитие напрямую влияет на использование имеющегося фонда больниц и санаториев. Взаимосвязь между различными учреждениями обеспечивается с помощью документооборота, совместных научно-практических конференций, практики чередования, когда врачи попеременно работают то в стационаре, то в поликлинике.

Совершенствование системы

В общих чертах было рассмотрено, что собой представляет структура амбулаторно-поликлинического учреждения. Но нельзя пока сказать, что она является совершенной. Актуальны вопросы повышения квалификации медицинских сотрудников амбулаторно-поликлинического звена. Для этого в ряде институтов организовываются специальные курсы, кафедры и факультеты. В некоторых городах на постоянной основе проводятся семинары. Также есть вопросы с укреплением материально-технической базы учреждений и обеспечением их кадрами. Ведь сейчас существует довольно сильная нехватка специалистов в отдаленных регионах, деревнях и селах. Это актуально для небольших учреждений здравоохранения, например, фельдшерско-акушерских пунктов.

С поликлиниками ситуация немного лучшая. Также совершенствуются диагностические центры. Они оснащаются высокоэффективным оборудованием и медицинской техникой, комплектуются высококвалифицированными кадрами. При этом внимание уделяется и возможностям использования потенциала высших учебных заведений. Амбулаторно-поликлинические учреждения здравоохранения устанавливают с ними выгодные связи. С научно-исследовательскими структурами и многопрофильными больницами также существуют тесные и взаимовыгодные связи.

Какие показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений учитываются для определения их необходимости

После прошедших в стране реформ, которые затронули и здравоохранение, многие медицинские учреждения были объединены. Почему дело приняло такой оборот? На данный момент фиксируется приток населения в крупные города. Кроме того, сокращается численность населения в целом. Количество людей уменьшается, потому что рождаемость не поспевает за смертностью. Поэтому многие крупные объекты становится не очень выгодно содержать. Поэтому на месте ранее функционировавших многопрофильных поликлиник и крупных организованы более мелкие медицинские структуры, так как приток пациентов резко сократился.

Здесь выходит на первый план очень важный фактор - численность населения. От него зависит, сколько посетителей придет в медицинское учреждение. Так, самые большие поликлиники, согласно действующей нормативной документации, рассчитаны на то, чтобы обслуживать 1200 человек в сутки. Обычно у них есть и значительные дополнительные возможности (диагностические кабинеты, стационар). Чем меньше людей живет в населенном пункте, тем меньшее число людей нуждается в медицинском обслуживании. Особенно это касается врачей узких специальностей. Кроме этого, оценочным критерием медицинских учреждений является количество присылаемых гражданами жалоб, наличие населенных пунктов в округе, результативность назначаемого лечения, смертность.

Организационное построение

Амбулаторно-поликлинические учреждения могут как существовать в статусе отдельной организации, так и входить в состав определенного стационарного лечебно-профилактического территориального образования. В первом случае они должны размещаться в отдельных зданиях. Допускается их размещение в жилых и общественных зданиях, но только при таком условии, что структуры, в которых есть источники ионизирующего облучения (например, рентгенологический кабинет), не имеют смежных жилых помещений.

Кроме этого, необходимо обеспечить соблюдение гигиенических нормативов, а также обеспечить защиту от шумов. Если учреждение имеет смешанный тип (обслуживает и взрослое, и детское население), то та часть, которая работает с лицами, не достигшими 18 лет, должна быть изолирована и иметь отдельный вход.

Требования к конструктивному исполнению

Как должны выглядеть здания, отведенные под амбулаторно-поликлинические учреждения? Их состав и структура определяются на стадии проектирования. При этом учитываются нормативно-расчетные показатели и численность населения.

Сами здания состоят из трех основных функциональных частей:

1. Вестибюль.
2. Лечебно-профилактические структуры.
3. Служебно-бытовые и хозяйственные отделения.

Кроме того, рекомендуется предусматривать блок централизованного обеззараживания отходов. Также должны быть оборудованы внешними пандусами для инвалидов и воздушно-тепловыми завесами все выходы и входы. Площадь общих помещений рассчитывается по числу посетителей, которые будут находиться в учреждении. Но для кабинетов нормы едины. Так, их высота не должна быть меньше трех метров. Если обеспечено достаточное воздушное пространство в кубическом объеме (это 37,7 м 3 на одного работника), то допускается уменьшение уровня высоты до 2,6 метра.

Заключение

В статье были рассмотрены характеристики амбулаторно-поликлинических учреждений, их типы, предназначение, пути развития, организационное построение, а также требования к зданиям, в которых они располагаются.