Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Размер: px

Начинать показ со страницы:

1 РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С СОСУДИСТОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (Российский согласительный документ) Часть 3. БРАХИОЦЕФАЛЬНЫЕ АРТЕРИИ Москва, 2012

2 Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ) Часть 3. Брахиоцефальные артерии Рекомендации разработаны в соответствии с планом работы рабочей группы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗиСР РФ Председатель постояннодействующей рабочей группы Профильной комиссии по сердечнососудистой хирургии Экспертного совета МЗиСР РФ академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия Члены рабочей группы Профильной комиссии по сердечно-сосудистой хирургии Экспертного совета МЗиСР РФ: чл.-корр. РАМН Б.Г. Алекян, академик РАМН Л.С. Барбараш, проф. А.А. Дюжиков, проф. Э.М. Идов, чл.-корр. РАМН А.М. Караськов, проф. С.А. Ковалев, проф. В.А. Порханов, чл.-корр. РАМН А.Ш. Ревишвили, проф. И.Н. Ступаков, проф. С.Г. Суханов, проф. Г.Г. Хубулава Экспертная группа: академик РАМН А.В. Покровский председатель (Москва), проф. В.С. Аракелян научный редактор (Москва), академик РАМН Ю.В. Белов (Москва), д.м.н. Д.Ф. Белоярцев научный редактор (Москва), проф. А.Н. Вачев (Самара), проф. И.П. Дуданов (Санкт-Петербург), проф. А.А. Карпенко (Новосибирск), проф. В.А. Попов (Кемерово), проф. Ю.Г. Сокуренко отв. исполнитель (Санкт-Петербург), проф. С.Г. Суханов (Пермь), проф. А.В. Троицкий (Москва), проф. А.А. Фокин (Челябинск), проф. Г.Г. Хубулава (Санкт-Петербург), проф. А.М. Чернявский (Новосибирск), д.м.н. М.В. Шумилина (Москва). 2 Российский согласительный документ

3 СОДЕРЖАНИЕ 1. Хирургическое лечение стенозов сонных артерий: показания и методы Общие положения Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности Показания к инвазивному лечению Диагностика стенозов сонных артерий Неврологическая симптоматика и степень каротидного стеноза Показания к каротидной эндартерэктомии Показания к эндоваскулярным вмешательстваму симптомных пациентов со стенозами сонных артерий Роль эндоваскулярных вмешательств в случае бессимптомных стенозов сонных артерий Результаты КЭА, КАС и оптимальной медикаментозной терапии в зависимости от наличия неврологической симптоматики и степени стеноза СА Сопутствующие заболевания и пациенты высокого риска Особенности сосудистой и местной анатомии. Строение атеросклеротических бляшек сонных артерий и риск эмболизации Техника выполнения процедур Техника выполнения КЭА Шунтирование Пластика заплатой или первичный шов Ангиопластика заплатой из различных материалов Другие виды пластики при каротидной эндартерэктомии Регионарная или общая анестезия Контроль качества каротидной эндартерэктомии Периоперационная медикаментозная терапия Техника стентирования каротидных артерий Основная техника Осложнения Улучшение результатов стентирования сонных артерий Тактика ведения пациентов с симультанным поражением периферических и сонных артерий Диагноз Клиническая тактика Тактика при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий Динамическое наблюдение 21 Литература Хирургическое лечение хронической окклюзии внутренней сонной артерии и стеноза наружной сонной артерии Хирургическое лечение окклюзии ВСА Наружная сонная артерия и коллатеральное кровоснабжение головного мозга при хронической окклюзии внутренней сонной артерии 29 Литература Патологическая извитость сонных артерий: диагностика и тактика хирургического лечения Клиника и диагностика патологической извитости внутренней сонной артерии Актуальность заболевания Клиника патологической извитости внутренней сонной артерии Инструментальная диагностика патологической извитости внутренней сонной артерии Тактика лечения пациентов с патологической извитостью внутренней сонной артерии Показания к оперативному лечению Методы реконструкции внутренней сонной артерии при патологической извитости Динамическое наблюдение за пациентами и мониторинг отдаленных результатов хирургического лечения патологической извитости ВСА 33 Литература Проксимальные поражения ветвей дуги аорты: диагностика и тактика хирургического лечения Поражения брахиоцефального ствола Проксимальные поражения общей сонной артерии Поражения первого сегмента подключичной артерии 36 Литература Хирургическое лечение при поражениях позвоночных артерий Анатомия артерий вертебробазилярного бассейна Эпидемиология заболеваний позвоночных артерий Этиология поражений позвоночной артерии Клинические проявления недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне Диагностика поражений позвоночных артерий Лечение пациентов с поражением ПА Медикаментозное лечение Хирургическое лечение заболеваний позвоночных артерий Эндоваскулярные вмешательства на позвоночных артериях 42 Литература 43 Приложение Приложение Список сокращений 47 Российский согласительный документ 3

4 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ: ПОКАЗАНИЯ И МЕТОДЫ 1.1. Общие положения Ишемический инсульт представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является ведущей причиной длительной недееспособности населения в развитых странах . Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30% , а у выживших остается высокий риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда и повторный инсульт, и смерти . Риск инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции недееспособность населения будет возрастать. Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной протекающих ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска . Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Современные методы лечения имеют целью замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта. Применение антиагрегантов уменьшает вероятность инсульта, а статины оказывают стабилизирующее действие на атероматозную бляшку. Окклюзионные заболевания сонных артерий, которые не были подвергнуты хирургическому лечению, дают от 5 до 12% новых инсультов . Эффективность каротидной эндартерэктомии (КЭА) в предупреждении инсультов у пациентов с атеросклерозом бифуркации сонной артерии достоверно установлена . В настоящее время КЭА является стандартом в реваскуляризации головного мозга, тогда как сравнимая с КЭА эффективность и безопасность каротидной ангиопластики со стентированием (КАС) не может считаться абсолютно доказанной. На сегодняшний день признана необходимость снижения риска операций и специальной аккредитации специалистов и учреждений, дающей право лечить заболевания экстракраниальных артерий и улучшения результатов медикаментозного лечения, КЭА и КАС. В Российской Федерации, несмотря на выраженную тенденцию к снижению смертности населения от цереброваскулярных болезней (ЦВБ), они остаются одной из главных ее причин . Заболеваемость ЦВБ в нашей стране в 2010 г. составила 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 734,2 впервые выявленных. Количество инфарктов мозга в 2010 г. составило 198 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Инфаркт мозга в структуре первичной заболеваемости составляет в среднем 27% и является одной из главных причин инвалидизации. Количество оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается, и к 2010 г. достигло в Российской Федерации почти 18 тыс. Наметились тенденции к сближению взглядов неврологов, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения этой категории пациентов. Таким образом, выбор наилучшего метода лечения как симптомных, так и бессимптомных пациентов это задача первостепенной важности. Воздействие новых 4 Российский согласительный документ лекарств и эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки существующих подходов, с тем чтобы выработать рекомендации для институтов и практикующих врачей, занимающихся лечением заболеваний экстракраниальных артерий Классификация показаний к лечебным вмешательствам по степени доказательной эффективности Рекомендации и основные положения ранжированы по уровню доказательности согласно критериям AHCPR . Уровень доказательности A Базируется на результатах по крайней мере одного рандомизированного контролируемого клинического исследования, содержащегося в качественно выполненном итературном обзоре, посвященном обоснованию специфической рекомендации. Уровень доказательности B Базируется на результатах качественно выполненных клинических исследований без рандомизации хорошего качества, посвященных теме рекомендации. Уровень доказательности C Базируется на доказательствах, полученных на основании отчетов экспертных комитетов или мнениях и/или клиническом опыте признанных специалистов (то есть не имеется результатов исследований достаточного качества). Необходимо иметь в виду, что уровни рекомендаций базируются на доступном уровне доказательств и не обязательно отражают их клиническую значимость. В данных рекомендациях не полностью приводится классификация показаний к лечебным и диагностическим вмешательствам по степени доказательной эффективности. Это связано с тем, что многоцентровые рандомизированные исследования затрагивают только раздел по тактике ведения пациентов с экстракраниальными поражениями внутренней сонной артерии (ВСА). Разделы по диагностике и лечению интраторакальных и интракраниальных поражений сонных артерий, а также патологии позвоночных артерий, деформации и извитости ВСА не содержат классификации по степени доказательной эффективности в связи с отсутствием соответствующих исследований и публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Далее перечислены некоторые исследования, выполняемые в настоящее время: международное исследование по каротидному стентированию The International Carotid Stenting Study (ICSS, 2010), в котором сравниваются результаты первичного стентирования с КЭА в лечении симптомных поражений каротидных стенозов; каротидная реваскуляризация с помощью эндартерэктомии против стентирования The Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST, 2010), в котором сравниваются результаты эндоваскулярного лечения с эндартерэктомией у пациентов как с симптомными, так и с бессимптомными стенозами; трансатлантическое каротидное интервенционное лечение бессимптомных больных The Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention (TACIT), в котором сравниваются результаты оптимальной медикаментозной терапии в сочетании со стентированием сонных арте-

5 рий или КЭА с изолированной оптимальной медикаментозной терапией в предотвращении инсульта и смерти у пациентов с бессимптомными каротидными стенозами; 2-е исследование по каротидной хирургии у бессимптомных больных The Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2 (ACST-2), в котором сравниваются результаты КЭА и стентирования сонных артерий в лечении бессимптомных каротидных стенозов; бессимптомные каротидные стенозы, стентирование против эндартерэктомии The Asymptomatic Carotid stenosis, stenting versus endarterectomy Trial (ACT I), в котором сравниваются эндоваскулярное лечение с КЭА у пациентов с грубыми каротидными стенозами, не имевших симптоматики в течение 180 дней Показания к инвазивному лечению Определение показаний к лечению пациентов с каротидными стенозами (КС) обычно основывается на анализе пяти различных аспектов: 1) неврологическая симптоматика; 2) степень стеноза сонной артерии; 3) процент осложнений и интраоперационная летальность; 4) особенности сосудистой и местной анатомии (стр); 5) морфология бляшки сонной артерии. В повседневной практике показания к лечению с использованием инвазивных технологий обычно основываются на 1-м и 2-м пунктах, в то время как выбор между КЭА и КАС обычно основывается на 3, 4-м и 5-м пунктах. В России общепринятой является классификация сосудистой мозговой недостаточности А. В. Покровского (1976 г.) . I степень асимптомное течение (отсутствие признаков ишемии мозга) на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга. II степень преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или транзиторные ишемические атаки (ТИА), то есть возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в срок до 24 ч. III степень так называемое хроническое течение СМН (дисциркуляторная энцефалопатия), то есть присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебробазилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе. IV степень перенесенный завершенный или полный инсульт, то есть существование очаговой неврологической симптоматики в течение 24 ч и более. Следует различать инвалидизирующий (полный) и неинвалидизирующий (малый) инсульт в зависимости от степени выпадения неврологических функций после перенесенного инсульта. К пациентам с инвалидизирующим (полным) инсультом следует относить тех, у кого остаточные неврологические проявления сохраняются в виде пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуальномнестические нарушения (более трех баллов по шкале Рэнкина) Диагностика стенозов сонных артерий Рентгеноконтрастная ангиография остается «золотым стандартом» в диагностике поражений артерий. Однако, на сегодняшний день наибольшее значение в диагностике и соответственном принятии клинических решений по определению показаний к оперативным вмешательствам на каротидной бифуркации имеет цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) артерий. Ультразвуковая диагностика направлена: 1) на первичное выявление сосудистой патологии; 2) на определение дополнительных методов исследования; 3) на определение приоритетности поражения при сочетанной патологии; 4) на определение вида и условий реконструкции; 5) на контроль технического исполнения реконструкции; 6) на динамическое наблюдение. Учитывая возможности и диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии (УЗДГ), транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и ультразвукового сканирования (УС) (дуплексного, триплексного) для скринингового обследования асимптомных пациентов без острых нарушений мозгового кровообращения (ТИА, инсультов) в анамнезе и хронических (дисциркуляторной энцефалопатии), не имеющих перечисленных выше показаний для ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов, рекомендуется: 1) УЗДГ с определением АД на обеих верхних конечностях; 2) ультразвуковое дуплексное сканирование с цветовым картированием кровотока и триплексное сканирование сонных артерий. При выявлении патологии сонных артерий, градиента АД между руками более 15 мм рт. ст., при наличии любых очаговых или общемозговых признаков поражения (на текущий период или в анамнезе) пациенту необходимо проведение комплексного ультразвукового обследования, включающего в себя УЗДГ, ультразвуковое сканирование, ТКДГ брахиоцефальных артерий и вен. Для этого необходимо следующее: 1) измерение АД на обеих верхних конечностях (УЗДГ); 2) функциональные пробы с отведением верхних конечностей (УЗДГ) для исключения синдрома компрессии сосудистонервного пучка при выходе из грудной клетки (этот синдром сопровождается миофасциальной компрессией позвоночных артерий, внутренних яремных вен, компрессией подключичных артерий с формированием позвоночно-подключичного обкрадывания); 3) ротационные пробы для выявления динамической экстравазальной компрессии позвоночных артерий (УЗДГ); 4) ультразвуковое дуплексное сканирование (ДС) с цветовым картированием кровотока дуги аорты, общих сонных, подключичных, позвоночных артерий (минимум в трех первых сегментах: до входа в канал поперечных отростков, в канале поперечных отростков, в резервной петле между I и II шейными позвонками), внутренних сонных артерий, внутренних яремных вен (нарушения венозного оттока вызывают флебогипертензию, снижение перфузионного давления с развитием гипоксии); 5) оценка кровотока по надблоковым артериям (УЗДГ); 6) оценка скоростей и индексов периферического сопротивления кровотока (ТКДГ): в интракраниальных артериях (в средних, передних, задних мозговых и в основной) с определением замкнутости виллизиева круга; в сифонах внутренних сонных артерий (с исключением тандем-поражений); в базальных венах Розенталя; в прямом синусе; Российский согласительный документ 5

6 в глазничной вене. ЦДС позволяет отнести атеросклеротическую бляшку ВСА к стабильным или нестабильным, что крайне важно при определении показаний к инвазивному лечению стенозов ВСА. Предложен ряд классификаций, в которых выделяют до пяти типов атеросклеротических бляшек, на основе их эхогенности и однородности : I тип: однородная эхонегативная («мягкая» гомогенная бляшка). II тип: преимущественно эхонегативная с содержанием гипоэхогенных зон более 50% (гетерогенная гипоэхогенная бляшка). III тип: преимущественно эхопозитивная с содержанием гиперэхогенных зон более 50% (гетерогенная гиперэхогенная бляшка). IV тип: однородная эхопозитивная («плотная» гомогенная бляшка). V тип: неклассифицируемая вследствие выраженного кальциноза, формирующего акустическую тень. При наличии стенозов брахиоцефального ствола, общих сонных или подключичных артерий 50% и более необходимо проведение функциональных проб для выявления синдромов «обкрадывания» (реактивная гиперемия). При этом может использоваться как УЗДГ, так и ДС. При оценке скоростей кровотока по периферическим сосудам должны учитываться особенности центральной гемодинамики (состоятельность клапанного аппарата сердца, величина фракции выброса, величина АД на момент обследования). При сканировании дуги аорты и брахиоцефальных артерий обязательно указание на наличие аномалий отхождения, на размеры и взаиморасположение сосудов. При наличии стенозов сонных артерий должны быть указаны: 1) степень стеноза (по диаметру и по площади поражения); 2) протяженность поражения; 3) форма атеромы: локальная, эксцентрическая, циркулярная; подрытая (одно-, двугорбая); 4) структура поражения (эхогенность и однородность), наличие внутрибляшечного кровоизлияния с оценкой целостности «покрышки» атеромы, наличие «экранирующего» эффекта; 5) характер поверхности (гладкая, с изъязвлением, с распадом); 6) линейные скорости кровотока, индексы периферического сопротивления, выраженность систолического шума. Классификация каротидных стенозов на основании аускультативных, ультразвуковых и ангиографических особенностей : 1. Ультразвуковая структура: 1) эхогенность: эхонегативная; гипоэхогенная; мезоэхогенная; эхогенная. Возможны смешанные варианты. 2) однородность: гомогенная; гетерогенная. Возможны смешанные варианты. 2. Форма: локальная (< 15 мм); пролонгированная (> 15 мм); эксцентрическая; циркулярная; подрытая (одно-, двугорбая); экранирующая. 3. Характер поверхности: 1) гладкая; 2) неровная; 3) с распадом; 4) с изъязвлением; 5) комбинированная; 6) внутрибляшечное кровоизлияние: с деструкцией покрышки атеромы; без деструкции покрышки атеромы. 4. Выраженность систолического шума: с.ш. ; с.ш. +; с.ш. ++; с.ш Систолический шум соответствует аускультативным и скоростным критериям стеноза: + ~ 60%; ++ ~ 70%; +++ ~ 90%. Учитывая диагностические особенности ультразвуковых методов и ангиографии (табл. 1), а также побочные эффекты контраста в тех случаях, когда при ультразвуковой диагностике получена исчерпывающая информация, можно обходиться без ангиографии. Вид реконструкции и необходимость ремоделирования бифуркации общей сонной артерии (ОСА) может полностью определяться информацией, полученной при ультразвуковом сканировании. Помимо перечисленных выше признаков, необходим о определить вид (геометрию) бифуркации, включая угол между ВСА и наружной сонной артерией (НСА), диаметр луковицы и дистального отдела ВСА (рис. 1) . Таблица 1 ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ БЛЯШЕК БИФУРКАЦИЙ ОБЩИХ СОННЫХ АРТЕРИЙ Тип бляшки Аускультация УЗДГ ДС Ангиография Гладкая локальная Циркулярная * + + Пролонгированная + + Экранирующая: без акустической дорожки; с акустической дорожкой С распадом Российский согласительный документ Ложно + Ложно + Комбинированная (гладкая с участками распада) +/ +/ + Только гладкая часть *Примечание: выявление затруднено.

7 Активное развитие эндоваскулярной хирургии обусловливает необходимость четких критериев отбора пациентов, в том числе и по виду бифуркации. Для стентирования ВСА оптимален тип бифуркации, показанный на рис. 1, а, а также подходит бифуркация, при которой ВСА является продолжением ОСА (см. рис. 1 б). Для хирургической реконструкции рекомендуются развернутая бифуркация (см. рис. 1 в), бифуркации с извитостями ВСА (см. рис. 1 г, д), а также все бифуркации с отсутствием луковиц (см. рис. 1 е). Для рентгеноваскулярной коррекции оптимальны локальные атеромы, расположенные в прямолинейных участках артерий, в частности, в 1-м, 3-м и 4-м сегментах бифуркации ОСА (рис. 2). Степень раскрытия стента во многом определяется плотностью атеросклеротической бляшки, поэтому для стентирования наиболее подходящими являются гладкие локальные липидные атеромы (гипо-, мезоэхогенные, гомогенные) с достаточным остаточным просветом, то есть атеромы на тех стадиях развития, пока еще нет внутрибляшечных осложнений (распада, кровоизлияния, кальциноза, тромбоза). Атеромы с внутрибляшечными кровоизлияниями, с распадом особенно опасны в плане развития эмболий. Применение устройств для защиты головного мозга предохраняет от эмболии во время баллонной дилатации и последующей установки стента. Однако, при наличии больших атером (стенозы 75 95%) с распадом, с неровной поверхностью, с извилистым остаточным просветом артерии (с дискретным цветовым картированием кровотока) процедура установки защитного устройства технически усложняется. При наличии извитостей ВСА обязательно указывают форму извитости, ее угол, наличие септ, расстояние до бифуркации ОСА, АД на момент обследования (рис. 3), а также гемодинамические характеристики: ЛСК (линейная скорость кровотока), PI (пульсаторный индекс), S/D (индекс Стюарта) до, в самой извитости и после нее, степень турбуленции и т. д. При ультразвуковом сканировании позвоночных артерий особое внимание необходимо уделять обследованию позвоночных артерий до входа в канал поперечных отростков (экстравазальные компрессии, стенозы, извитости), в канале поперечных отростков (извитости, экстравазальные компрессии) и в резервной петле (чаще всего это избыточные извитости с септальными стенозами). До входа в канал поперечных отростков могут наблюдаться следующие аномалии хода позвоночных артерий : а) S-извитость; б) перегиб под острым углом; в) петлеобразование; г) латеральное смещение устья; д) медиальное смещение устья; е) заднее отхождение с образованием перегиба. При аномалиях отхождения позвоночных артерий необходимо исключать обычно сопутствующую им экстравазальную компрессию. Остается дискуссионным вопрос о величине систолической ЛСК, которая могла бы стать критерием для хирургической коррекции. Однако ЛСК зависит от центральной гемодинамики, в первую очередь от фракции выброса, состоятельности клапанного аппарата сердца, от периферического сопротивления (наличия и выраженности вазоспазма или артериосклероза, внутричерепного и венозного давления, наличия и выраженности тандем-поражений), от АД на момент исследования, реологии, то есть является многофакторной величиной, A В Д E ВСА HСА ВСА ВСА HСА ВСА ВСА ВСА HСА Рис. 1. Основные типы бифуркаций ОСА (по данным ультразвукового сканирования): а оптимальный тип строения; б тип «С» НСА, при котором ВСА является продолжением ОСА; в развернутая бифуркация; г тип «С» ВСА, при котором НСА является продолжением ОСА; д увеличенный угол между осями ВСА и НСА; е бифуркация ОСА с отсутствием луковицы ВСА («женский» тип) Рис. 2. Схема деления бифуркации ОСА и ВСА на сегменты B 50 o 4 A 3 60 o C D поэтому однозначной трактовки величины линейнойскорости как показателя гемодинамической значимости поражения быть просто не может. Наиболее информативно не повышение систолической, а падение диастолической скорости, с соответствующим увеличением индекса S/D. Оценивая гемодинамическую значимость поражения, надо понимать, что это такое поражение, которое не обеспечивает нормальной перфузии органа. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) представляет собой разность между артериальным давлением, приносящим кровь к мозгу, и венозным, благодаря которому кровь оттекает от мозга. Среднее значение ЦПД равно Б Г Е 28 mm 2 1 АД сист. 180 мм рт. ст. Рис. 3. Схема ВСА. Гетерогенный стеноз с неровной поверхностью бифуркации ОСА с переходом на ВСА, S (Z)-извитость дистальнее бифуркации на 28 мм с двумя септальными стенозами. Угол первого колена 60, угол второго 50 Российский согласительный документ 7

8 8 Российский согласительный документ среднему значению системного артериального давления в сосудах основания мозга (в клиностазе), при котором оно примерно равно диастолическому давлению (около 80 мм рт. ст.) в сумме с 1/3 пульсового давления за вычетом внутричерепного венозного давления (в норме около 10 мм рт. ст.), то есть мм рт. ст. Адекватная перфузия головного мозга зависит не от величины ЛСК, а от абсолютных значений объемного кровотока и от степени соответствия объемного венозного оттока объемному артериальному притоку. При нарушениях венозного оттока наблюдается ухудшение перфузии, развивается ишемия мозга с развитием лейкоареоза, очагов как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах, расширение боковых желудочков и кортикальных борозд, церебральная атрофия. Дисбаланс венозного и артериального церебрального кровообращения вызывает вазоспазм, развитие артериосклероза (с ремоделированием артерий) и вторичное снижение артериального притока по сонным и позвоночным артериям . При повышении венозного давления вследствие нарушения оттока в экстракраниальном отделе нарушается поступление жидкости из ликворного пространства в кровь и возможно повышение давления спинно-мозговой жидкости. Длительное нарушение абсорбции цереброспинальной жидкости лежит в основе развития нормотензивной гидроцефалии с развитием деменции, тазовых расстройств, нарушений ходьбы и с расширением желудочковой системы. Острое нарушение венозного оттока, в частности при сердечно-сосудистых операциях, может лежать в основе развития ишемических неврологических осложнений, а также отека мозга. В интра- и послеоперационном периоде недиагностированный венозно-артериальный дисбаланс усугубляется клиностатическим положением больного, в ряде случаев нарушениями центральных механизмов венозного оттока (ухудшением функции внешнего дыхания, диастолической дисфункцией правых отделов сердца), компрессией или тромбозом доминантной яремной вены при ее канюлировании, особенно если отмечается усиление артериального кровотока по реконструированной артерии (поэтому, после реконструкции артерий необходима активизация венозного оттока). Применение нитроглицерина или других дозаторов NO приводит к еще большему повышению периферического сопротивления вследствие увеличения венозно-артериального дисбаланса и повышения внутричерепного давления. У таких больных возможно развитие отека мозга, ишемических инсультов с тяжелой общемозговой клиникой и медленным регрессом симптоматики. Учитывая роль венозной системы в функционировании головного мозга, ее обследование на интра- и экстракраниальном уровнях должно быть обязательно включено в рутинную программу обследования брахиоцефальных артерий. Так как основным венозным коллектором у человека являются внутренние яремные вены (ВЯВ), необходимо учитывать площадь их поперечного сечения, среднюю ЛСК и реакцию клапанного аппарата на пробу Вальсальвы. При наличии клинических проявлений или при выявлении патологии следует обязательно фиксировать те же показатели по позвоночной, наружной яремной (иногда по передней яремной) венам. Помимо изучения размеров и скоростей по брахиоцефальным сосудам, особенностей их взаиморасположения, необходимо исключать динамические компрессии артерий и вен с помощью функциональных проб. Возможность возникновения нарушений мозгового кровообращения во многом зависит от состояния церебрального сосудистого резерва, который определяется способностью системы мозгового кровообращения компенсировать гемодинамические нарушения и зависит от сочетанного действия всех анатомических и функциональных источников компенсации . При этом выделяют коллатерали четырех уровней: 1) экстракраниальные; 2) артериальный круг большого мозга виллизиев круг; 3) анастомозы поверхности мозга; 4) внутримозговые. Для оценки церебрального перфузионного резерва (ЦПР) алгоритм обследования расширяется за счет проб, определяющих церебральную реактивность как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейнах. Для определения ЦПР по средним мозговым артериям используется гиперкапническая проба с произвольной задержкой дыхания и гипокапническая гипероксическая (спонтанная гипервентиляция) с последующим определением гомеостатического диапазона . Для оценки перфузионного резерва в вертебробазилярном бассейне (индекс фотореактивности) фиксируются изменения ЛСК по задним мозговым артериям при световой стимуляции зрительного анализатора. Для выбора условий хирургической реконструкции сонных артерий определяется толерантность мозга пациента к ишемии. Заключение о патологии экстракраниальных сосудов должно заполняться в строго рубрифицированной форме. Представленный в приложениях 1.1, 1.2 вариант бланка обследования брахиоцефальных сосудов в компактной методологической и методической форме содержит минимально достаточную информацию и может обеспечивать необходимую преемственность на разных стадиях оказания пациенту квалифицированной помощи . В то же время, перспективные результаты в диагностике поражений каротидной бифуркации дают магнитно-резонансная ангиография (МРА) и компьютерная томография артерий (КТА). Однако на достоверность неинвазивных методов диагностики в определении показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению стенозов сонных артерий могут влиять многие факторы. Данные литературы подтверждают, что совместное использование двух неинвазивных методик (обычно сочетания ЦДС с МРА или КТА) позволяет избежать использования рентгеноконтрастной ангиографии. Однако, даже при использовании двух методик недостаточно точное определение степени и протяженности стеноза наблюдалось почти у 20% больных. В любом случае диагностика стенозов сонных артерий должна начинаться с ЦДС. Далее может выполняться либо МРА, либо КТА. В случае качественного выполнения этих исследований и совпадения их данных решение о хирургическом лечении может приниматься без рентгеноконтрастной ангиографии. В случае противоречий в данных исследований или недостаточной визуализации артерий выполнение рентгеноконтрастной ангиографии остается обязательным . РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ОБЪЕМА ОБСЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ РАЗРАБОТКИ ПОКАЗАНИЙ К ОПЕРАЦИИ Определение показаний для хирургического лечения стенозов внутренних сонных артерий возможно без выполнения рентгеноконтрастной ангиографии

9 только на основании данных ЦДС, которое при недостаточности диагностической информации может быть дополнено мультиспиральной компьютерной ангиографией (МСКТАГ) или МРА (уровень доказательности B) Неврологическая симптоматика и степень каротидного стеноза Показания к каротидной эндартерэктомии Пациенты считаются симптомными (в соответствии с рандомизированными клиническими исследованиями), если они перенесли ТИА или ишемический инсульт в бассейне стенозированной сонной артерии (СА) в течение последних 6 мес . Пациенты, имевшие грубый остаточный неврологический дефицит после перенесенного инсульта, не были включены в Североамериканское исследование по КЭА у симптомных пациентов и в Европейское исследование каротидной хирургии (NASCET, ESCT). Степень стенозов у симптомных пациентов сейчас обычно рассчитывается в соответствии с критериями G. L. Moneta (NASCET): соотношение ВСА/ОСА по площади сечения 1:4 соответствует стенозу в 70% по NASCET , который соответствует 83% стенозу в соответствии с критериями ESCT. Совокупность данных ESCT, NASCET и исследования Veterans Affairs в общем включала пациентолет . Хирургическое лечение увеличивало 5-летний риск ипсилатерального инсульта у пациентов со стенозом менее 30% (n = 1746, абсолютный риск уменьшения 2,2%; р = 0,05), не имело эффекта у пациентов со стенозами 30 49% (n = 1429, 3,2%; р = 0,6),имела минимальную пользу при стенозах 50 69% (n = 1549; 4,6%; р = 0,04) и была высоко эффективна у пациентов с 70% стенозами и более без субокклюзий (n = 1095, 16,0%; р < 0,001). Анализ совокупности данных ESCT, NASCET, включавшей 5893 пациента или пациенто-лет, показал, что выполнение реваскуляризации в течение 2 нед после последнего ишемического события увеличивает эффективность хирургического лечения (р = 0,009) . Число пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении для предупреждения одного ипсилатерального инсульта в ближайшие 5 лет, было равно 5 для оперированных в течение 2 нед после последнего ишемического события, в то время как для оперированных в течение 12 нед этот показатель теоретически равнялся 125. После анализа отдаленных результатов наблюдения 4647 пациентов со средним сроком наблюдения 2,7 года, включенных в Исследование атеросклероза сонных артерий у неврологически асимптомных больных (ACAS), было установлено, что совокупный 5-летний риск ипсилатерального инсульта и любого периоперационного инсульта или смерти составил 5,1% для хирургических пациентов и 11% для пациентов, лечившихся консервативно (совокупное уменьшение риска составило 53%) . В связи с этим экспертная группа Американской ассоциации кардиологов (AHA) присвоила класс I рекомендаций использованию КЭА для лечения бессимптомных пациентов с высокой степенью стенозов и при условии совокупного показателя частоты периоперационных инсультов и летальности в пределах 3% и ожидаемой продолжительности жизни как минимум 5 лет . В исследовании ACST было рандомизировано 3120 бессимптомных пациентов, которым КЭА выполнялась или непосредственно после диагностирования стеноза, или отсроченно . Комбинация риска периоперационных и непериоперационных инсультов в последующие 5 лет составила 6,4 против 11,8% для всех инсультов (р < 0,0001), 3,5 против 6,1% для фатальных инсультов и инсультов со стойкими остаточными явлениями (р = 0,004) и 2,1 против 4,2% только для фатальных инсультов (р = 0,006). У бессимптомных пациентов до 75 лет с 70% стенозом СА по данным УЗИ выполнение КЭА снизило 5-летний риск с 12 до 6% (включая 3% периоперационных осложнений). В отличие от исследования ACAS в исследовании ACST была продемонстрирована польза КЭА в предотвращении всех инсультов, как фатальных, так и инсультов без стойкого остаточного неврологического дефицита и со стойкими остаточными явлениями. Польза от КЭА для женщин не была продемонстрирована в исследовании ACAS. В исследовании ACST у бессимптомных пациентов уменьшение абсолютного риска у женщин составило 4,1% (3,4% в группе КЭА, выполненной непосредственно после рандомизации против 7,5% с отсроченной КЭА), которое статистически не значимо (р = 0,07) . У мужчин уменьшение абсолютного риска составило 8,2% (2,4 против 10,6%) со значительной пользой (р < 0,0001). Число операций для предотвращения одного инсульта составило 12 для мужчин и 24 для женщин в течение 5 лет. Более продолжительное наблюдение показало выгоду от КЭА для женщин: непосредственная опасность смерти или инсульта составила 3,7%, польза составила 1,25% в год, следовательно, в течение 3 лет уравновешивался периоперационный риск. У мужчин очевидная польза наблюдалась уже в течение 1,5 лет после КЭА. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ И СТЕПЕНИ СТЕНОЗОВ СОННЫХ АРТЕРИЙ 1. КЭА абсолютно показана симптомным пациентам со стенозами свыше 60%, если частота периоперационного показателя «инсульт + летальность от инсульта» составляет в учреждении менее 5% для больных с ТИА и менее 7% для больных после инсульта, при этом общая летальность при КЭА не должна превышать 2% (уровень доказательности А). 2. КЭА противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 60% (уровень доказательности А). 3. КЭА должна быть выполнена в течение 2 нед от последнего острого эпизода нарушения мозгового кровообращения (НМК) у больных, перенесших малый инсульт. У больных, перенесших полный инсульт, оперативное лечение целесообразно выполнять в срок от 6 до 8 нед от начала острого эпизода. У больных, перенесших ТИА, оперативное лечение целесообразно проводить в возможно кратчайшие сроки. Тактика в отношении больных с III степенью СМН в основном должна соответствовать тактике в отношении асимптомных больных. В случае наличия нестабильной атеросклеротической бляшки и прогрессирующей дисциркуляторной энцефалопатии к этой категории больных может применяться тактика, определенная для неврологически симптомных больных (уровень доказательности В). 4. КЭА должна быть рекомендована бессимптомным пациентам со стенозами от 70 до 99%, если операционный риск составляет менее 3% (уровень доказательности А). Российский согласительный документ 9

10 Показания к эндоваскулярным вмешательствам у симптомных пациентов со стенозами сонных артерий В нескольких исследованиях проведено сравнение КЭА и КАС. Результаты исследования CAVATAS предполагают одинаковую эффективность КАС и КЭА в предупреждении инсультов и смерти, а также снижение частоты инсультов со стойким неврологическим дефицитом. Величина опасности для инсультов со стойкими остаточными явлениями или смерти составила 1,03 (95% СI 0,64 1,64; р = 0,09), для ипсилатеральных инсультов позднее чем 7 дней 1,04 (0,63 1,70; р = 0,9) и для инсультов со стойкими остаточными явлениями или фатальных ипсилатеральных инсультов (когда другие причины, относящиеся к ятрогенной смертности были исключены) 1,22 (0,63 2,36; р = 0,4). Результаты исследования SAPPHIRE показали, что при использовании КАС с применением защитных приспособлений серьезные нежелательные события былы зарегистрированы у 12,2% пациентов в течение года в сравнении с 20,1% хирургических пациентов, и индивидуальные конечные точки показали лучшие результаты для КАС в сравнении с КЭА (смертность: 6,9 против 12,6%; инсульт: 5,7 против 7,3%; инфаркт миокарда: 2,5 против 7,9%). Следует, однако, заметить, что 70,1% пациентов, включенных в это исследование, были бессимптомными. Результаты двух последних исследований EVA-3S и SPACE , тем не менее, свидетельствуют в пользу преимущества КЭА в сравнении с КАС. Так, исследование EVA-3S было остановлено досрочно, поскольку частота инсультов и смертей была в 2,5 раза выше в группе больных, которым была выполнена КАС в сравнении с больными, которым была выполнена КЭА. В ходе исследования SPACE также не удалось доказать, что эффективность КАС не ниже, чем эффективность хирургического лечения. В большинстве конечных точек значительно более высокие результаты получены при использовании КЭА. Незначительное преимущество КАС в сравнении с КЭА заключалось в меньшей частоте повреждений черепных нервов. Такие повреждения могут быть выявлены более чем у 27,5% пациентов, подвергшихся КЭА в том случае, если будет выполнено детальное обследование логопедом . При выполнении КЭА частота таких повреждений составила 4,9 9,0%, тогда как у пациентов, подвергшихся КАС, 0,0 1,1% . Метаанализ 8 рандомизированных исследований, в которых сравнили эффективность и безопасность- КЭА и КАС (CAVATAS, Kenducky, Leicester, Wallstent, SAPPHIRE, EVA-3S, SPACE и BACASS), выполненный Кохрейном (The Cochrane Collaboration), показал, что хирургия ассоциируется с более низкой частотой инсульта и смерти в течение 30 дней после лечения (OR: 1,39; 95%; CI: 1,05 1,84; р = 0,02) и более высокой частотой невропатий черепных нервов (OR: 0,07; 95%; СI: 0,03 0,20; р < 0,01) . Незначительные различия были обнаружены в следующих результатах сравнения: инсульт в течение 30 дней, инфаркт миокарда (ИМ) или смерть, а также инсульт в отдаленные сроки. Авторы заключили, что современные данные не позволяют рекомендовать отойти от КЭА как метода выбора в клинической практике для соответствующих стенозов СА. В настоящее время крупные сравнительные исследования эффективности КАС и КЭА находятся в процессе завершения или набора клинического материала. 10 Российский согласительный документ Отдаленные результаты В исследовании SAPPHIRE специфической вторичной конечной точкой была совокупность 3-летней летальности, инсульта или инфаркта миокарда в течение 30 дней после процедуры, либо смерть или ипсилатеральный инсульт между 31-м и 1080-м днями (3 года) . Точка была достигнута у 24,6% пациентов в группе стентирования и у 26,9% пациентов с КЭА (р = 0,71). Среди симптомных пациентов частота случаев конечной точки была 32 и 21,7% соответственно. Однако следует учитывать, что подгруппы для анализа данных в соответствии с тем, были ли пациенты симптомными или бессимптомными, оказались проблемными в связи с малым числом пациентов и с неспецифичностью такого анализа. Отдаленные результаты исследований EVA-3S и SPACE показали незначительную разницу между КЭА и КАС у симптомных пациентов . В исследовании EVA-3S количество ипсилатеральных инсультов в течение четырех лет не различалось статистически достоверно в группах КАС и КЭА. Исследование убедительно показало, что КАС так же эффективна, как и КЭА, для долгосрочного предупреждения ипсилатерального инсульта в течение как минимум первых четырех лет послеоперационного периода . В исследовании SPACE частота всех периоперационных инсультов или смертей плюс ипсилатеральный ишемический инсульт в течение двух лет после процедуры составила 8,5% для КЭА и 9,2% для КАС (33). Абсолютное количество повторных ишемических событий после периоперационного периода в течение двух лет составило 10 после КЭА (1,7%) и 12 после КАС (2,0%). Исключив тех пациентов, которые не получили специфического медикаментозного лечения, результаты были скорригированы и составили 7,6% в группе КЭА и 9,2% в группе КАС. Таким образом, отдаленные результаты SPACE показали, что, если пациенты успешно получили лечение без каких-либо осложнений, риск инсульта очень мал и примерно одинаков у КЭА и КАС. Однако частота рестенозов была значительно выше для группы КАС. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КАС У СИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ 1. Имеющийся уровень доказательности А показывает, что для симптомных пациентов со стенозами СА КЭА в настоящее время является методом выбора (уровень доказательности А). 2. КАС может быть выполнена у симптомных пациентов, если они имеют высокий хирургический риск КЭА, в центрах с высокой хирургической активностью, с частотой периоперационных инсультов и уровнем летальности, соответствующими «стандартам качества» выполнения КЭА Роль эндоваскулярных вмешательств в случае бессимптомных стенозов сонных артерий КАС и КЭА у бессимптомных пациентов. В рандомизированном исследовании SAPPHIRE сравнивали результаты 334 пациентов, имеющих высокий риск КЭА. Они были рандомизированы в группы КЭА и КАС, при этом 70,1% из числа этих больных были бессимптомными. Совокупная первичная конечная точка на 30-й день включала смерть, инсульт и ИМ; она была выявлена у 5,4% бессимптомных пациентов, которым была выполнена КАС, в сравнении с 10,2%, подвергнутых хирургическому лечению. Разница показателей не

11 являлась статистически достоверной (р = 0,20). В хирургической группе повреждение черепных нервов отмечено в 4,9% случаев. Было проведено еще одно рандомизированное исследование, включавшее только 85 пациентов, в котором сравнивали результаты КАС и КЭА у бессимптомных больных, результаты которого подтвердили их одинаковую эффективность и безопасность . Имеются несколько других опубликованных работ по сопоставлению КЭА и КАС у бессимптомных больных с различными результатами. Однако ни одно из них не соответствовало условиям рандомизированных клинических исследований. Отдаленные результаты Данные применения КАС у бессимптомных пациентов ограничены. В исследовании SAPPHIRE совокупный показатель «инсульт + летальность» составил в течение трех лет 21,4% в группе бессимптомных пациентов, которым была выполнена КАС, и у 29,2% больных, подвергшихся КЭА . Однако следует упомянуть, что в исходном дизайне исследования эти группы не были определены. Последнее ретроспективное исследование 3179 случаев КАС, выполненных в четырех крупнейших европейских центрах, показало, что КАС является надежной процедурой для предупреждения инсульта с приемлемым числом неврологических осложнений, сравнимой с КЭА, как для симптомных, так и для бессимптомных пациентов . Однако, необходима дополнительная верификация этих данных в рамках рандомизированных клинических исследований. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ КАС У БЕССИМПТОМНЫХ ПАЦИЕНТОВ В настоящее время возможно рекомендовать выполнение КАС у бессимптомных пациентов только в центрах с высокой хирургической активностью, с частотой периоперационных инсультов и уровнем летальности, соответствующими «стандартам качества» выполнения КЭА Результаты КЭА, КАС и оптимальной медикаментозной терапии в зависимости от наличия неврологической симптоматики и степени стеноза СА До сих пор не проведены рандомизированные клинические исследования по сопоставлению эффективности КАС с оптимальной медикаментозной терапией (ОМТ), как для симптомных, так и для бессимптомных пациентов (по аналогии с NASCET/ACST для открытой хирургии). В проводимом в настоящее время рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) ACST-2 сравниваются результаты КЭА и КАС у неврологически асимптомных пациентов, а в РКИ TACIT (Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial) будет проведено сравнение изолированной ОМТ, ОМТ в сочетании с КАС и ОМТ в сочетании с КЭА у асимптомных пациентов. Недостаток стандартизации в показаниях к выполнению КАС очевиден даже при анализе дизайна РКИ, посвященных КАС, так как в них используются разные степени стенозов в качестве показаний к выполнению КАС. В исследовании CREST наименьшая степень стеноза была 50% у симптомных пациентов и 70% у бессимптомных. В исследовании SAPPHIRЕ вышеуказанные значения были 50 и 80% соответственно. Критериями включения в исследования ICCS и SPACE были симптомные каротидные стенозы 50% по NASCET . В исследование EVA-3S включали только пациентов со стенозами 60% по NASCET . Спорные вопросы Допущение, что пациенту может быть выполнена КАС, если у него определены показания к выполнению КЭА (стенозы СА более чем 50% у симптомных или 70% у бессимптомных больных), на сегодняшний день не может считаться доказанным. Не определена степень стеноза СА, при котором может быть рекомендовано выполнение КАС (ни у симптомных, ни у бессимптомных пациентов) Сопутствующие заболевания и пациенты высокого риска Концепция пациентов высокого риска очень противоречива. Создается впечатление, что, если пациенты имеют критерии исключения, определенные в РКИ NASCET и ACAS, они автоматически входят в эту группу. В соответствии с дизайном исследования SAPPHIRE пациенты высокого риска с сочетанными заболеваниями имеют одну из следующих характеристик: хроническая сердечная недостаточность (III IV класс по NYHA) и/или доказанная выраженная левожелудочковая дисфункция; необходимость в операции на открытом сердце в течение 6 нед; свежий инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия (III IV класс по канадской классификации); серьезное поражение легких. В исследовании SAPPHIRE серьезные нежелательные события (смерть, инсульт, ИМ) в течение 1 года были зафиксированы в 12,2% в группе пациентов с КАС по сравнению с 20,1% в группе пациентов с КЭА (р = 0,053). Однако осталось неизвестным, какая частота серьезных событий была бы у пациентов, которые получали бы только ОМТ без каких-либо интервенционных процедур. В связи с этим, следует учитывать отсутствие в литературе данных, доказывающих, что пациент, имеющий высокий риск для хирургического лечения, также имеет высокий риск развития инсульта при медикаментозном лечении. Таким образом, периоперационный риск инсульта или смерти более 3% у пациентов высокого хирургического риска с бессимптомными каротидными стенозами неприемлем. Некоторые авторы разделяют кандидатов на КЭА в соответствии с критериями включения в исследование SAPPHIRE или исключения из него. Сравнение случаев высокого и низкого риска КЭА демонстрирует статистически недостоверную разницу в частоте развития серьезных нежелательных событий. Авторы показывают, что КЭА может быть выполнена у пациентов высокого риска с частотой кардиальных осложнений, инсультов и смертей, не выходящей за приемлемые стандарты . K. A. Illig сравнил результаты КЭА у пациентов, которые должны были быть исключены из исследований NASCET и ACAS и были включены в исследование ARCHeR (Acculink for Revascularization of Carotids in High Risk Patients study) . В большинстве опубликованных результатов исследований не было выявлено статистически значимой разницы в совокупном показателе частоты 30-дневных инсульта или смерти после КЭА в группе пациентов высокого риска в сравнении с другими группами или группами, в которых пациентам выполнялась КАС. Российский согласительный документ 11

ISSN 1027-6661 Журнал отражается в базе данных Медлайн цитируется в Индекс Медикус и Российском индексе научного цитирования АНГИОЛОГИЯ и СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ

Современные методы диагностики нарушений мозгового кровобращения и факторов риска Адаптированные рекомендации Американского Радиологического Колледжа Exten Medical (группа Технопроект) Санкт-Петербург

МУЛЬТИССПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ (НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ) Лазарева Л.А., врач-рентгенолог, ООО «Клиника Эксперт Курск», г. Курск Руцкая

Ангиология и сосудистая хирургия. Том 21 2/2015 Angiology and Vascular Surgery. Vol. 21 No2/2015 СПОНТАННАЯ РЕКАНАЛИЗАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОККЛЮЗИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ ЩАНИЦЫН И.Н. 1, МАКСЮШИНА Т.Д. 1,

Иркутское отделение Российского кардиологического общества Программа развития кардиологической службы города Иркутска 2016 Болезни системы кровообращения (БСК) составляют почти половину (48%) первоначальных

Декабрь 2014г доктор Гладышев И. В., заведующий отделением хирургии врожденных пороков сердца ФГБУ ФЦССХ г. Челябинска Структура ВПС 157; 13% ВПС всего 1066; 87% ВПС у взрослых Структура прооперированных

Министерство здравоохранения Российской Федерации Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России Секция «Кардиология и визуализация в кардиохирургии»

Лечение индапамидом (Индап) пожилых больных с артериальной гипертензией* Ефремушкин Г.Г., Кондакова Г.Б., Шахова Т.В., Шмат З.А., Крячкова Т.В. Алтайский государственный медицинский университет, Краевой

ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ «МЕДИЦИНСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ О СМЕРТИ»

3.3.2 Реконструктивные операции при ложных аневризмах Реконструктивные операции при ложных аневризмах выполняются реже, чем боковой шов сосуда из просвета аневризмы. Обычно реконструктивные операции показаны

Зачетные занятия по кардиологии Атеросклероз 1. Современные представления об этиологии и патогенезе атеросклероза. 2. Типы дислипопротеинемий. Принципы лечения гиперлипидемий. 3. Первичная профилактика

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А.Часнойть 17 сентября 2009 г. Регистрационный 063-0609 МЕТОД КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЦЕНКИ ВТОРИЧНОЙ ЛИМФЕДЕМЫ

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова» Минздрава России на правах рукописи Боломатов Николай Владимирович «Рентгенэндоваскулярные

Государственное автономное профессиональное образовательное учреждение Тюменской области «Тюменский медицинский колледж» Отдел дополнительного профессионального образования Рассмотрено ЦМК Протокол 1 от

Оглавление Предисловие главного редактора русского издания...xv Предисловие Европейского общества кардиологов... xvii Участники русского издания...xix Список авторов...xxi Благодарности... xxvi Список

Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ 3-е издание, переработанное и дополненное МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО МОСКВА 2012 УДК 616-005.4 ББК

Хирургическая служба Регионального сосудистого центра Ярославской областной клинической больницы День сегодняшний 2012 Реализация программы по совершенствованию оказания экстренной медицинской помощи больным

LOGO Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО Врожденные пороки сердца при беремености Носенко Н.Н.

I PTSerif-TLF ПАМЯТКА ПАЦИЕНТУ, ПЕРЕНЕСШЕМУ ИНСУЛЬТ (текст I) После перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) Вам придется несколько изменить распорядок своей жизни и подчиняться

ИНФОРМАЦ ИОННАЯ БРОШЮРА Эндоваскулярные стент-графты: Лечение заболеваний грудной аорты Источник информации: http://www.slideshare.net Содержание Введение 1 Анатомия грудной части аорты 3 Заболевания грудной

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА НА АППАРАТЕ «ГАММА-НОЖ» В ЛЕЧЕНИИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА ДЕЛОВОЙ ЦЕНТР НЕЙРОХИРУРГИИ ЦЕНТР ГАММА-НОЖ МОСКВА 2011 Стереотаксическая радиохирургия быстро

Ассоциация нейрохирургов России КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В УСЛОВИЯХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА. Клинические рекомендации

ДЕПАРТАМЕНТ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ПРИКАЗ 08.10.2008 862 Об утверждении ведомственной целевой программы «Совершенствование медицинской помощи больным с сердечно сосудистыми заболеваниями»

ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний(ропниз) Новое

УДК 616.831-005.1-03707 ВАЖНОСТЬ ВЫБОРА МАТЕРИАЛА ЗАПЛАТЫ ДЛЯ ПЛАСТИКИ АРТЕРИОТОМИЧЕСКОГО ОТВЕРСТИЯ ПРИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ Фокин А.А. 1, Куватов А.В. 2 1 ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный

ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (г. Махачкала) кафедра терапии ФПК и ППС НОВЫЙ СПОСОБ ПОВЫШЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ III

ПОРОКИ СЕРДЦА Порок сердца врожденное или приобретенное заболевание сердца, характеризующееся изменением клапанного аппарата, приводящее к нарушению внутрисердечной, а впоследствии легочной и/или системной

УДК 616-079 + 616.13 ББК 54.102 С17 нижних конечностей в тесте с физической нагрузкой. С.В. Иванов 1-е издание М.: ООО "Фирма СТРОМ", 2013-96 с: ил. Настоящее руководство посвящено авторскому методу оценки

Хирургическое лечение диссекций аорты Проект в рамках сотрудничества ВГМА им. Н.Н. Бурденко в г.воронеж и Немецкого Кардиологического Центра в г. Берлине Анатомия аорты Tunica intima вместе с tunica elastica

Норваск давление под контролем! просто о лекарствах При поддержке журнала 18+ просто о лекарствах 3 2012 Артериальная гипертония это стойкое повышение артериального давления (АД) выше 140/90 мм рт.ст.

ИНФАРКТ МИОКАРДА Факторы риска Риску развития данного заболевания подвержены прежде всего молодые мужчины, считающие и чувствующие себя практически здоровыми. Женщинам трудоспособного возраста инфаркт

1 Руководство по лечению больных с пороками клапанов сердца. Комитет по лечению больных с пороками клапанов сердца Американского Колледжа Кардиологии и Американской Кардиологической Ассоциации по практическим

Аннотация к рабочей программе по специальности 31.08.63. Сердечно-сосудистая хирургия Цель освоения дисциплины: Целью изучения дисциплины является подготовка квалифицированного врача-сердечнососудистого

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация является новым, эффективным и весьма перспективным методом как предоперационной подготовки, так и консервативной терапии больных. Дезартериализация опухоли с помощью

Слайд 1 WEB- технологии и доказательная медицина Часть 6 Оценка клинической значимости результатов и возможности их применения в практической работе Авторы: - А.Н.Кирсанов (КБ 5 г.о.тольятти) - И.Н. Клочкова

ОБРАЗЕЦ УТВЕРЖДЕНИЕ ТЕМЫ КАНДИДАТСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ Доклад к заседанию Ученого Совета Казанской государственной медицинской академии Иванова Наталья Ивановна очный аспирант кафедры Казанской государственной

Аннотация учебной дисциплины Наименование дисциплины Основные образовательные программы, в которые входит дисциплина Объем дисциплины Объем учебных занятий студентов Челюстно-лицевая и гнатическая хирургия

Радиохирургическое лечение на установке «Leksell Gamma Knife Perfexion» ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ Вид патологии - Невриномы черепно-мозговых нервов - Менингиомы - Артерио-венозные мальформации - Аденомы гипофиза

Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты.наш опыт. Одесский национальный медицинский университет кафедра хирургических болезней 1 (Зав.кафедрой Заслуженный д. н. и т. Украины проф.грубник В.В.) Одесская

Новый порядок диспансеризации и диспансерного наблюдения взрослого населения. Работа с таблицей SCORE. Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов

Энци лопедиямедицинс ихзнаний П.А.Фадеев ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ Мос ва ОНИКС МириОбразование УДК 616 ББК 54.101 Ф15 Автор не несет ответственности за возможные нежелательные последствия в случае

Диспансеризация взрослого населения в 2013 году проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 03.12.2012 1006н. С этого года диспансеризацию проходят не только работающие граждане, а все взрослое

Виды профилактического консультирования Виды медицинских профилактических услуг: Медико -профилактическое консультирование по коррекции факторов риска индивидуальное и групповое (школы здоровья) Профилактические

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ПГМУ им.ак.е.а.вагнера Минздрава России НУЗ ОКБ на ст.пермь-2 ОАО РЖД Для добавления текста щелкните мышью Влияние производственных факторов на здоровье работников железнодорожного транспорта. Клинико-лабораторная

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКОЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО РОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО СПЕЦИАЛИСТОВ ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИНИЦИАТИВА «STENT FOR LIFE»

Программа к экзаменам по факультетской терапии 1. Гипертоническая болезнь. Определение. Факторы риска развития гипертонической болезни. Прессорная и депрессорная системы регуляции артериального давления.

На правах рукописи ПЛАТОНОВ Сергей Александрович РОЛЬ АРТЕРИАЛЬНЫХ КОЛЛАТЕРАЛЕЙ СТОПЫ ПРИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия Автореферат

R.M.S. Joemai Медицинский центр университета Лейдена, Лейден, Нидерланды МСКТ сканирование: - автоматический выбор сердечной фазы с использованием алгоритма phasexact phasexact определяет оптимальную для

АССОЦИАЦИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ РОССИИ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА Утверждены на Профильной комиссии при главном внештатном специалисте сердечно-сосудистом

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОПОЛЬНОЙ (1,5 Т) МР ТОМОГРАФИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ПАТОЛОГИИ ПЛОДА Врожденные пороки развития плода (ВПР) одно из самых опасных осложнений беременности и являются серьезной медицинской и социальной

3 Введение Первичный остеоартроз (ОА) наиболее распространенное ревматическое заболевание. Основными клиническими проявлениями ОА коленных суставов являются хроническая боль различной интенсивности и ограничение

Порядок работы кардиологического Дистанционно-консультационного пункта 5 Кардиологический дистанционно-консультационный пункт 5 (далее КДКП 5) организован в БУ «Окружной кардиологический диспансер «Центр

Общее число самопроизвольных родов с рубцом на матке по Москве составляет 0,9-1%. В клинике «Мать и Дитя» около 25-30% женщин с рубцом на матке после операции кесарева сечения запускаются в самопроизвольные

КОМПРЕССИОННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН АКУТАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕН. СТАТИСТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ. В группы риска ХВН входит более 80% трудоспособного населения. Первичное

ЭхоКГ понятным языком Атул Лутра Перевод с английского под редакцией Ю. А. Васюка Москва 2011 С ОДЕРЖАНИЕ Список сокращений... Х Предисловие ко второму изданию... XI Предисловие к первому издаению...xii

УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ООО Неврологическая клиника доктора Бубновой И.Д. Бубнова И.Д. 20 октября 2015г. Перечень медицинских услуг ООО «НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА ДОКТОРА БУБНОВОЙ И.Д.» 1 Консультации

ИНТЕГРАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ХНИЗ): ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ МЕТОДЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ПОДХОДЫ Митрофанов Игорь Михайлович, д.м.н., в.н.с. ФГБУ «НЦКЭМ» СО РАМН Сегодня сновными

Москва, 2008 УДК 615.89 ББК 53.59 С50 С50 Смирнова, Л. Н. Простые рецепты для борьбы с высоким и низким давлением / Людмила Николаевна Смирнова. М. : РИПОЛ классик, 2008. 64 с. (Здоровый образ жизни и

ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ МАСТЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Кульминский В.И., Токарев С.М., Перминов А.А., Алейченко К.А., Коровяковский А.И. ГБУЗС «Севастопольский городской онкологический

1 На правах рукописи Сидоров Роман Валентинович СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА 14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание

Варикоцеле. Современные подходы к лечению варикозного расширения вен семенного канатика у детей и подростков. Кафедра детской хирургии БелМАПО ВАРИКОЦЕЛЕ (лат. varix - венозный узел, греч. kele - опухоль)

На правах рукописи БОЛТЕНКОВ Александр Васильевич РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ОККЛЮЗИЯХ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЕМ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА 14.1.26

Международные стандарты нагрузочного тестирования в Российской практике: критерии отбора пациентов. Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра В.А. Ходжаев 27 сентября 2010 г. Регистрационный 177-1208 МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТНЫХ ГИПОКСИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК

Определение групп здоровья, суммарного риска ССЗ и тактики по результатам диспансеризации Примеры моделей пациентов Ситуационные задачи. МОДЕЛЬ 1. Пациентка 42 года. В анамнезе повышения АД (диагноз не

Проблемы третьего возраста и их коррекция часть1 «Третий возраст» - период активной жизни после выхода на пенсию В последнее время в развитых странах стали описывать еще и «четвертый возраст» возраст не

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Лечебный

Принципы создания национальных клинических рекомендаций Г.А. Кривцов У руководства страны сложилось устойчивое мнение о том, что отечественная медицина в последние годы во многом утратила свои позиции

Конспект лекции 1. МДК 03.01. Основы реаниматологии Тема: ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ РЕАНИМАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПЕРВОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ И ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ.

Медицинская информатика ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ МЕДИКО- БИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Этапы медико-биологического исследования 1. Составление плана и программы исследования 2. Сбор данных 3. Обработка

На правах рукописи Бань Екатерина Викторовна Исследование взаимосвязи стенозирования ипсилатеральной внутренней сонной артерии, состояния гемодинамики глаза и зрительных функций при диагностике и лечении

Разработчик (и) программы: 2 Л.В. Гивойно, старший преподаватель кафедры хирургии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»; Ю.А.Семенова, старший

Эффективность инвазивной реваскуляризации при ОКС с пst Врач неотложной кардиологии Булутова Н.О. Структура общей смертности в РФ 51,60% 48,40% БСК Иные причины Росстат, 2015г Основной вклад в смертность

И.С. ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ, д.м.н., профессор, Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСТИНСУЛЬТНЫХ КОГНИТИВНЫХ

ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений...3 ЧАСТЬ ВТОРАЯ ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ Глава 18. Заболевания щитовидной железы...5 314 18.1. Зоб...5 18.1.1. Общая характеристика...5 18.1.2. Эндемический эутиреоидный зоб...6

БОЛЬ В ГРУДИ. Основные причины болей в груди. Заболевания опорно - двигательного аппарата. - Реберный хондрит. - Перелом ребра. Сердечно-сосудистые заболевания. - Ишемия сердца, вызванная атеросклерозом

И.С. Сидорова ПРЕЭКЛАМПСИЯ Медицинское информационное агентство Москва 2016 УДК 616.8-009.24-02:618.3 ББК 57.16 С34 Автор Сидорова Ираида Степановна д-р мед. наук, профессор 1-й кафедры акушерства и гинекологии

Госп. хирургия: «Заболевания артерий» 1 Патологический процесс при облитерирующем тромбангите (эндартериите) начина-ется в: Интиме артерий Медии артерий Адвентиции артерий Диффузно во всех слоях артерии

Оказание медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями в рамках реализации плана мероприятий по проведению в 2015 году в Волгоградской области года борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Д.Л. Пиневич 07.05.2015 Регистрационный 158-1214 МЕТОД ИШЕМИЧЕСКОГО ПОСТКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ ДЛЯ ЗАЩИТЫ МИОКАРДА ОТ ИШЕМИЧЕСКОГО

ВЛИЯНИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ НА СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ СПОРТСМЕНОВ С РАЗЛИЧНОЙ СПЕЦИФИКОЙ МЫШЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 223 Комарова Нина Анатольевна, Рогачев Александр Иванович, Мордовский государственный

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.055.01 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ФЕДЕРАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ ИМЕНИ АКАДЕМИКА В.И.ШУМАКОВА»

Аналитическое управление Аппарата Совета Федерации АНАЛИТИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 44 (597) Об актуальных проблемах борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями МОСКВА 2015 2015 год был объявлен Президентом Российской

Рентгенхирургические методы в паллиативном и комбинированном лечении злокачественных опухолей. ГБУЗ ИООД Иркутск 2015 г Термин Interventional Radiology 1975 г. История: 1953 Seldinger 1958 Oedman 1964

Результаты использования метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации у больных с опухолями и опухолеподобными заболеваниями костей Балберкин А.В., Колондаев А.Ф., Шавырин Д.А., Снетков Д.А. ФГБУ ЦИТО ОПУХОЛЕВЫЕ

Приложение 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2014 г. Протокол установления диагноза смерти мозга человека (полное наименование медицинской организации или иной организации,

Лечебно-оздоровительная программа в санатории «Митино» Новые услуги для гостей нашего отеля. Санаторий «Митино» - это лечебно-оздоровительный комплекс с широким спектром возможностей по лечению, восстановлению

«РУТА-ПЛЮС» Предупреждение и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов представляют важнейшую часть проблемы охраны здоровья женщин. В структуре гинекологических заболеваний хронические

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФГБУ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А. Н. Бакулева ЦЕНТР ХИРУРГИЧЕСКОЙ И ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ АРИТМОЛОГИИ МЗ РФ ВСЕРОССИЙСКОЕ НАУЧНОЕ ОБЩЕСТВО

Рентгенэнодоваскулярная хирургия Гибридная операция как метод снижения госпитальных осложнений у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий О. Р. Ибрагимов*, Е. В.

Для студентов 2-го курса стоматологического факультета 11.02 Вводная лекция. Деонтология. История интернисткой науки. 25.02 Методы обследования органов дыхания. Основные клинические синдромы при заболеваниях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУПП РИСКА РАЗВИТИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ АРТЕРИЙ СТОПЫ У ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Руководитель:
Президент: Покровский Анатолий Владимирович
- является руководителем в 2 организациях.
- является учредителем в 2 организациях.

Компания с полным наименованием "ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ АНГИОЛОГИИ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ "РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО АНГИОЛОГОВ И СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ"" зарегистрирована 30.11.1992 в регионе город Москва по юридическому адресу: 113811, город Москва, Б.Серпуховская улица, д. 27.

Регистратор "" присвоил компании ИНН 7705000115 ОГРН 1037739534414. Регистрационный номер в ПФР: 087105098086. Регистрационный номер в ФСС: 773119950977201.

Покровский Анатолий Владимирович
Академик РАН, профессор РАН

Обращение Президента:

Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов в течении длительного времени тесно сотрудничает с Российским обществом хирургов по многим вопросам профессионального саморегулирования. Таким же образом поступают многие другие профессиональные хирургические объединения для консолидации усилий в развитии непрерывного медицинского образования врачей - хирургов, его бальной оценки и учета (что со следующего года станет обязательным для всего врачебного сообщества).
Механизмы, уже созданные РОХ эффективно работают в сфере создания Национальных клинических рекомендаций, повышения квалификации, учета и накопления образовательных баллов, экспертной защите врачей хирургических специальностей, которая распространяется пока только на действительных членов РОХ.
Наши общества имеют официальный статус ассоциированного сотрудничества. Однако, для более полного охвата всех имеющихся возможностей, предоставляемых РОХ своим членам, как действительным, так и ассоциированным, рекомендую вам оформить официальное членство в Российском обществе хирургов, особенно учитывая грядущую скоро аккредитацию врачей, в которой значительную роль будет играть профессиональное сообщество. Для этого существуют два пути:

- Подтвердить свое членство в Российском обществе ангиологов и сосудистых хирургов, заполнив нижеприлагаемую АНКЕТУ (напоминаем, что по-прежнему условием членства в Обществе является подписка на журнал «Ангиология и сосудистая хирургия»), что не требует дополнительных материальных затрат. После этого Вам будет открыта персональная страница Ассоциированного члена на сайте РОХ (на которой и будут аккумулироваться ваши образовательные баллы). По электронной почте Вам будет выслан бланк Диплома ассоциированного члена РОХ от Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов) и бланк Удостоверения, в который вы самостоятельно можете вклеить фото и заламинировать его.