Сколько заживает перелом основания черепа. Реабилитация и восстановление. Декомпрессионная трепанация по Кушингу

Среди травм с высокой смертностью перелом основания черепа считается одним из распространенных. В результате повреждения костных структур страдает такой важный орган, как головной мозг. Часто перелом основания сопровождается повреждением свода черепа. Каков исход такого ранения, лучше всего расскажет статистика – приводят к смерти в 20% случаев. Выживаемость при переломе основания черепа напрямую связана со сложностью травмы и возрастом пострадавшего. в возрасте старше 50 лет чаще оборачиваются летальным исходом.

Вызвать такое повреждение, как перелом черепа может только сильное воздействие. Кости головы отличаются повышенной прочностью, и повредить их удастся далеко не при любых обстоятельствах.

В случае закрытой травмы выживаемость выше. Классификация переломов черепа позволяет выделить несколько разновидностей травм:

• линейные – наименее опасные повреждения без смещения. Линейный перелом черепа подразумевает трещину четкой геометрии. Не исключено нарушение целостности мозговых оболочек, по прогноз по сравнению с другими повреждениями благоприятен;
• многооскольчатые – бывают закрытыми и открытыми. Последние возникают чаще и сопровождаются политравмами. Особую опасность представляет размозжение мозга;
• вдавленные – наличие множественных осколков необязательно, но вдавленный перелом черепа опасен тем, что часть костной ткани проникает внутрь черепной коробки. Импрессионный перелом черепа часто приводит к летальному исходу;
• пробойные – на них приходится самый большой процент смертности. Для дырчатых переломов черепа характерны сквозные повреждения. Характеристики входного отверстия позволяют сделать вывод о том, как была нанесена травма. Чаще всего это огнестрельное ранение.

Однозначно установить вид перелома черепа не всегда удается, поскольку одновременно возникают различные нарушения. Так оскольчатый перелом черепа сопровождается повреждением зрительного нерва, органов зрения и слуха, костных структур любой локализации. В связи с этим травмы классифицируют по расположению черепной ямки:

• передние – одиночные переломы передней черепной ямки встречаются реже;
• средние – на переломы средней черепной ямки приходится 60% от общих травм черепа;
• задние – при переломах задней черепной ямки наблюдаются сопутствующие нарушения костной ткани иных органов, например, .

К травме основания черепа, то есть базилярному перелому, присоединяются , нередки случаи скальпирования черепа. Если причиной повреждения стала компрессия, то наблюдаются оскольчатые переломы. Депрессионный перелом черепа является одной и разновидностей вдавленного.

Механизм образования такой травмы заключается в следующем: на основание черепа попадает предмет с огромной ударной силой и большой площадью соприкосновения. Такие повреждения характерны для лобной пазухи и височной области, где структуры тоньше. При повторном травмировании застарелого ранения возникает террасовидный перелом – отломки располагаются в ступенчатом порядке, из-за чего травма и получила свое название.

Код травмы по МКБ 10

По международной классификации болезней код черепных травм – S02. Перелом костей черепа определяется локализацией травмы. Так, травма свода обозначается кодом S02.0, – S02.3. Непосредственно перелом основания черепа по МКБ 10 кодируется S02.1. Дополнительные цифры после основного кода указывают на характер перелома – открытый или закрытый.

Причины

Переломы костей черепа, как правило, случаются при авариях. В случае ДТП происходит сильный удар с поверхностью большой площади. Страдает не только голова, но и другие органы. В группу риска входят представители мото- и велоспорта.

Одной из наиболее частых причин детского травматизма является падение с высоты. У младенцев неосложненные переломы костей основания черепа являются следствием выпадения из коляски или с пеленального столика. Но обычно такого воздействия недостаточно, чтобы сильно повредить костные ткани.

Перелом основания черепа образуется при воздействии тупым предметом с большой силой. Падение балки или бревна вызывает пролом черепа. При такой травме может наступить смерть сразу после удара. Если пострадавший получил незначительный удар, то возникнет трещина. По причине повреждения черепа возникает головокружение и потеря ориентации.

Как еще можно получить травму черепа? В ходе драки сломать череп сложно. Но если наносить удары по лицу тяжелым предметом, то не исключены трещины в и височной зоне. В таких случаях возникает рассечение брови или . Разрушается носовой ход, травмируются глазницы, костные отломки могут нарушить функции важных органов. Чем сильнее удар, тем больше вероятность оскольчатого перелома.

Самой опасной является травма, полученная при сжатии черепной коробки. Такое встречается при автокатастрофах, когда пострадавший оказывается зажатым между транспортными средствами. В ходе боевых действий встречаются осколочные и огнестрельные ранения. Если повреждены мозговые оболочки, то вероятность смерти высока. При пулевом ранении мозговая жидкость вытекает через отверстие и ткани мозга отмирают.

Симптомы

Признаками перелома костей черепа является отсутствие сознание или дезориентация пострадавшего. Если человек в сознании, он будет жаловаться на невыносимые боли. Могут быть нарушены зрение и слух, что связано с поражением обонятельного или зрительного нерва. Из-за отека мозга нарушается дыхание, давление на глаза вызывает множественные кровоизлияния. Если лопаются сосуды, то белки глаз полностью краснеют. Также возникает симптом очков – гематомы вокруг глаз.

Одновременно наблюдается резкое снижение слуха, кровотечение из ушей. Симптомы перелома черепа включают парезы лицевых мышц, аномальные рефлексы, патологии моторики. У больного начинается рвота, пульс слабеет, возникают судороги и другие нетипичные реакции.

Симптомами при переломе основания черепа можно назвать выделения из носа неясного характера. Это может быть ликвора – спинномозговая жидкость. Нарушается работа вестибулярного аппарата, сознание спутано. К типичным проявлениям перелома основания черепа относят разный диаметр зрачков, потерю вкусовых ощущений, нарушение сердечной деятельности, самопроизвольное мочеиспускание.

Если у человека отсутствуют характерные признаки травмы, но имеют место открытые раны на голове, то не стоит сразу исключать перелом. Травматизм может быть минимальным, а вот его последствия – опасными. Перелом черепа редко обходится без симптомов, однако пострадавший в состоянии шока может некоторое время не ощущать характерных изменений.

Первая помощь

Переломы черепа относятся к крайне тяжелым повреждениям, и ПМП должны осуществлять медицинские работники. черепа относится иммобилизация пострадавшего. Даже повороты головы могут быть опасны после травмы, поэтому лишние движения исключают. Однако у больного нередко возникает обильная рвота, вызывающая удушье. Если больной в сознании, то необходимо уложить его на бок или на живот.

Неотложная доврачебная помощь подразумевает снятие давящей одежды, украшений, часов. Если пострадавший в сознании и дышит ровно, то допускается дать анальгин для уменьшения болевого синдрома. При открытых ранах проводят их антисептическую обработку, избегая резких или насильственных движений.

При переломе костей черепа с сильной кровопотерей обезболивающие не дают. Из-за них кровотечение может усилиться. При внутренних кровоизлияниях и видимых гематомах допускается приложить сухой холод. Остальное лечение должно производиться в клинике.

При переломе основания черепа первая помощь включает содействие медицинским работникам в транспортировке пострадавшего. Что необходимо сделать, так это уложить больного на жесткую поверхность и обездвижить голову. Стараются минимизировать тряску и смещение. До полной иммобилизации голову пострадавшего удерживают руками.

Чего нельзя делать до приезда скорой помощи, так это давать сильнодействующие обезболивающие. Они провоцируют остановку дыхания.

Диагностика

Врач-травматолог ставит диагноз на основании рентгенографии и опроса пострадавшего, если тот находится в сознании. Обследование проводят в экстренном порядке, поскольку при переломе черепа возникают мгновенные осложнения, которые могут привести к смерти. Снимки на рентгенограмме показывают локализацию и характер перелома. Но проведение рентгенограммы не всегда возможно, поэтому используют другие методы исследования:

• МРТ – позволяет оценить состояние мягких тканей в случае сотрясения головного мозга и повреждения костными осколками;
• КТ – более информативный метод, нежели рентгенография, показывает состояние костных структур.

Если возникает кровоизлияние, то появляются отеки и большие гематомы. Для оценки содержимого выделений из носа или других тканей головы осуществляют забор жидкости или мазок. Опытный травматолог способен диагностировать перелом основания черепа даже без проведения инструментального исследования. Но может потребоваться дифференциальная диагностика для определения характера повреждений головы. От этого зависит и тактика лечения.

Лечение

В первую очередь направляют усилия на сохранение жизни пострадавшего. Наиболее тяжелыми считаются сквозные и вдавленные переломы, и прежде чем начать основную терапию, необходимо убедиться в целостности жизненно важных органов. Переломы костей черепа восстанавливаются долго даже при отсутствии осложняющих факторов.

При отрытой травме акцент делается на противодействии инфекциям. Рана санируется, больному колют антибиотики. В случае закрытого перелома обходятся консервативным лечением: больному обеспечивают покой, укладывают с возвышением во избежание истечения мозговой жидкости, накладывают клеоловую повязку. Обычно лейкопластырную черепицеобразную повязку накладывают при переломе подвижных суставов, но при серьезных травмах черепа она заменит традиционную круговую перевязь.

Типичные линии переломов основания черепа не требуют существенной репозиции. Основные методы лечения заключаются в адекватной медикаментозной терапии. Пострадавшему назначают обезболивающие, препараты для мозгового кровообращения, люмбальные пункции. Особое значение имеет дегидратационная терапия. При одновременном сотрясении показаны ноотропные и вазотропные средства.

До полного выздоровления больному назначают покой. Прогноз благоприятен, если травма была без смещения и удалось избежать инфицирования. На усмотрение лечащего врача для улучшения сращения костных тканей назначаются . Они особенно нужны в случае приема диуретиков.

• эндоназальный электрофорез – активизирует кровообращение, предупреждает гипоталамический синдром, устраняет кровоподтеки в зоне поражения;
• центральная электроанальгезия – купирует стрессовые реакции, оказывает седативное действие;
• гальванический воротник – успокаивает, снимает спазмы, оказывает местное анальгезирующее действие.

Разработка моторики

В случае паралича или снижении точности движений назначают ЛФК и лечение у врача-кинезиотерапевта. Пользу принесут массаж, аппаратное воздействие на нервные окончания и мышечные волокна, бальнеотерапия. Для восстановления двигательной активности используются специальные тренажеры, занятия на которых проводятся в реабилитационных центрах.

Акупунктура по назначению врача избавит от тремора, мышечной слабости, застоя крови в конечностях. Усилить эффективность классических программ реабилитации помогут методы нетрадиционной медицины. Для активизации кровообращения и улучшения чувствительности проводят массаж горячими камнями, рефлексотерапию, апитерапию. Все эти методы направлены на активизацию отделов головного мозга, отвечающих за двигательную активность.

Виды методов восстановления во много похожи на терапию при инсульте. Комплекс мероприятий подбирается лечащим врачом и специалистами узких направлений: неврологом, нейрохиругом, реабилитологом.

Помощь психолога

Травмы мозга влияют не только на функционирование всех систем организма, они меняют личность пострадавшего. Ранее общительный и деятельный человек может стать замкнутым, депрессивным, апатичным.

Изменения высшей нервной деятельности приводят к тому, что человек становится «чужим» для своего окружения. На этапе реабилитации у психолога пострадавшему удается принять свою измененную личность и вернуться к прежней жизни. Помочь в этом сумеют психологические практики: арт-терапия, групповое лечение и др.

Нейропсихолог содействует социализации пострадавшего. Это особенно важно, если сопровождалась частичной или полной амнезией, предшествующей комой, снижением умственных способностей, ухудшением образного мышления. При хорошей мотивации больной сумеет восстановить память, вернуть речь и умственные способности.

Осложнения и последствия

Негативные последствия после перелома основания черепа проявляются при открытых травмах со смещением. Крайне тяжелое состояние возникает при повреждении мозговых структур, и даже своевременная медицинская помощь не гарантирует полного восстановления. По статистике, пациенты, выжившие в первые сутки после травмы, не умирают. Но это не значит, что они возвращаются к прежней жизни. Пострадавший может впасть в длительную кому, но даже после возвращения сознания части мозга не будут функционировать в полном объеме.

В случае гематомы головного мозга возникает передавливание мягких тканей. Это еще одна причина, по которой больные впадают в кому. Состояние опасно тем, что может произойти отмирание тканей головного мозга.

Инфекционные заболевания часто приводят к энцефалиту и менингиту. Эти последствия перелома основания черепа тяжелее всего поддаются лечению. В случае гнойных осложнений приходится проводить повторную трепанацию. Очередное вмешательство грозит ухудшением функций мозга даже при удачном лечении.

Иногда осложнения возникают через промежуток времени, что связано с периодом формирования новой костной ткани в местах трещин. Проблемы могут возникать в течение 5 лет после травмы. К типичным последствиям следует отнести:

• судороги и эпилептические приступы;
• нарушения психики;
• мозговую гипертонию с риском инсульта;
• парезы и парализацию конечностей;
• проблемы со зрением, слухом, вниманием;
• частичную или полную амнезию;
• мигрени, головные боли при смене погоды;
• скачки давления.

Нередко возникает , появляются боли в спине, прогрессируют суставные заболевания, остеохондроз. Часто возникают проблемы со слухом. Если были повреждены структуры в полости среднего уха, то слух не всегда удается восстановить. Интересно, что в период травмы остаются незамеченными из-за яркой симптоматики ЧМТ. Когда костная ткань черепа восстанавливается и боли уходят, проблемы с органами слуха становятся очевидны.

Образ жизни больного после ЧМТ должен измениться. Для поддержания здоровья и работоспособности головного мозга следует полностью отказаться от вредных привычек и периодически принимать препараты для улучшения мозгового кровообращения. На протяжении всей жизни человеку приходится наблюдаться у врача и проходить курсы поддерживающей терапии. К сожалению, только 50% выживших после травмы могут вернуться к нормальной жизни.

Уважаемые читатели сайта 1MedHelp, если у вас остались вопросы по этой теме – мы с радостью на них ответим. Оставляйте свои отзывы, комментарии, делитесь историями как вы пережили подобную травму и успешно справились с последствиями! Ваш жизненный опыт может пригодиться другим читателям.

Автор статьи: | Врач-ортопед Образование: диплом по специальности «Лечебное дело» получен в 2001 году в медицинской академии им. И. М. Сеченова. В 2003 году пройдена аспирантура по специальности «Травматология и ортопедия» в Городской клинической больнице № 29 им. Н.Э.Баумана.

В общей структуре травматизма перелом черепа составляет 20-30%, а среди причин смертности и инвалидности, явившихся последствиями травмы – 40-60%, занимая первое место.

Перелом черепа – нарушение целостности костной ткани, при этом различают проникающий, с повреждением твердой мозговой оболочки, и непроникающий, без её нарушения.

Перелом черепа может быть открытым (с повреждением кожи и подлежащих тканей) и закрытым (без повреждения целостности кожных покровов). Перелом черепа по расположению подразделяют на повреждения свода, основания черепа.

Перелом черепа занимает первое место среди причин смертности и инвалидности

Переломы свода черепа

Делятся на линейные, вдавленные. Линейные переломы идут через вены губчатого вещества черепа, артерии оболочек, проекции прохождения синусов твёрдой мозговой оболочки, способны травмировать эти сосуды, что приводит к значительному скоплению крови в промежутке между черепом и твёрдой мозговой оболочкой. Оскольчатые и вдавленные переломы повреждают твёрдую оболочку мозга и сосуды.

Последствия этого - формирование гематомы, расположенной между твёрдой и паутинной оболочками мозга.

Общее состояние пациента напрямую связано с размерами перелома, степени повреждения мозга, сопутствующих осложнений. Клиника формируется из общемозговых, очаговых неврологических проявлений.

В клинике вдавленного перелома возможно присутствие симптомов очагового поражения, эпилептических припадков. Вдавленные переломы не менее чем на толщину кости подлежат оперативному лечению как можно раньше, кроме вдавления в области лобной пазухи.

Переломы основания черепа

По месту расположения различают переломы передней, средней и задней черепных ямок. Травматизация решетчатой кости проявляется истечением ликвора, крови из носа. Для повреждения целостности пирамиды височной кости характерно кровотечение из ушей и полный разрыв барабанной перепонки.

Для переломов передней черепной ямки типичны кровоподтеки вокруг глазниц, истечение из носа ликвора и крови, нарушение или полное выпадение обоняния, одностороннее снижение остроты зрения.

Кровоподтеки под глазам типичны для перелома черепа

Переломы средней черепной ямки зачастую проходят сквозь пирамиду височной кости, что проявляется кровотечением и истечением ликвора из уха и носоглотки, понижением слуха, нарушением деятельности лицевого нерва. Переломы задней черепной ямки протекают наиболее тяжело с повреждением ствола мозга.

Повреждения структуры костной ткани, проходящие через носовые пазухи, опасны развитием менингита.

Диагностика

Наряду с клинической картиной перелома, помощь в диагностике оказывают:

• пункционное исследование;
• рентгенологическое обследование черепа;
• магниторезонансная, компьютерная томография;
• эхоэнцефалография.

Особенности у детей

Спецификой организма ребенка является меньшая хрупкость и высокая эластичность костей черепа.

Отличительной чертой переломов свода черепа, полученных ребенком, является их «вогнутость», что объясняется повышенной упругостью кости, позволяющей ей легко сгибаться, не ломаясь.

При травмах, сопровождающихся ударом головы о твердую поверхность, происходит расхождение швов, появляются множественные линейные переломы свода черепа – трещины.

У ребенка реже, чем у взрослого, происходят переломы основания черепа, обширные кровоизлияния между паутинной и мягкой мозговыми оболочками, внутричерепные скопления крови.

Из-за возрастных особенностей ребенка, переломы костей черепа в детстве, особенно раннем, проходят легче. Зато потом могут сформироваться опасные последствия, такие как гидроцефалия, эпилепсия.

У грудного ребенка при переломе костей черепа потери сознания чаще всего не развивается. Общая оглушенность сменяется повышенной двигательной активностью. Колебания мышечного тонуса, рефлексов проявляются неярко. О патологии движения делают заключение по сниженной функции поврежденных конечностей. У ребенка старшей возрастной группы для клиники характерны нестойкие общемозговые проявления и вегетативные нарушения. Отмечается потеря сознания, тошнота, сильная рвота, головокружение, беспокойство. Эти явления быстро сменяются апатией, заторможенностью, плаксивостью.

У новорожденного при выбухании большого родничка и прочих симптомах сдавления мозга рекомендована его пункция. У ребенка постарше помощь в уточнении диагноза оказывают ангиография, лечебно-диагностическая трепанация черепа.

Лечение на разных этапах

Выздоровление больного напрямую зависит от правильности и полноты оказания медицинской помощи на всех её этапах.

Принципы оказания первой помощи:

1. При переломе черепа первая помощь должна быть незамедлительно оказана на месте происшествия.
2. Если пострадавший без сознания, то при оказании помощи его не надо тормошить, поднимать, чтобы не усугубить тяжесть состояния.
3. Иммобилизация – ограничить подвижность головы, создать амортизацию, для исключения тряски и толчков, Голова пострадавшего помещается на ватно-марлевый круг или импровизированный предмет затылком в отверстие для ограничения подвижности головы.
4. Использование шин Крамера – одна из шин изгибается так, чтобы захватывала лоб, повторяла контуры головы спереди назад и изгиб шеи вплоть до грудного отдела позвоночника; другая – изгибается по форме надплечий и головы поверх первой шины. При их наложении голова несколько запрокидывается назад, фиксируется бинтами.
5. Пострадавшего транспортировать на носилках, в лежачем положении на спине без тряски с фиксированной головой.
6. Для предотвращения попадания крови, ликвора или рвотных масс в дыхательные пути голову запрокинуть и повернуть на бок.
7. Одновременно с оказанием первой помощи проводится срочная госпитализация в специализированное нейрохирургическое отделение.

Тактика врача при открытых повреждениях черепа состоит в первичной поэтапной бережной обработке кожного, костного, оболочечного, мозгового слоев ран по классическим принципам, лучше не позднее 12 часов после произошедшей травмы.

При проведении хирургической обработке раны у ребенка требуется воссоздать целостность твердой мозговой оболочки при помощи пластики фасцией, потому что достижение герметизации полости черепа исключительно за счет кожи чаще всего не предупреждает истечение ликвора.

В некоторых случаях при переломе черепа необходимо оперативное вмешательство

У ребенка однофрагментные, вогнутые свыше 1,5 см переломы костей свода черепа являются прямым показанием к незамедлительному оперативному лечению. Особенно актуальным это становится при появлении признаков очагового поражения головного мозга. Тактика лечения при таких последствиях обоснована тем, что у неоперированного ребенка до 3х лет часто на месте вдавленного перелома по истечении 3-12 месяцев формируется дефект костной ткани с приподнятыми обызвествленными краями. Это объясняется трофическими нарушениями в костях черепа, оболочках, мозге, произошедших в связи с длительной отслойкой надкостницы и скоплением крови под ней.

Чаще всего, после успешного выполнения первичной хирургической обработки раны, с удалением фрагментов костной ткани, трепанации черепа, решают вопрос о проведении первичной пластики черепа.

Противопоказания к операции:

• обширные дефекты мозга;
• значительный отек головного мозга;
• состояние после удаления крупных гематом, так как не исключено увеличение отека;
• присутствие признаков воспаления раны.

После окончания хирургического лечения в стационаре следует оказание амбулаторной помощи у специалиста с продолжением медикаментозного лечения, последующим диспансерным наблюдением у нейрохирурга.

Переломы свода черепа могут быть закрытыми и открытыми. Наблюдается вследствие бытовых эксцессов (драки, особенно удары по голове различными тяжелыми предметами), автодорожных травм, падений с высоты, нередко в алкогольном опьянении, производственных травм. Кости свода черепа могут повреждаться по типу неполного перелома, трещины, оскольчатого перелома без смещения. вдавленного перелома.

Симптомы. Местные проявления - гематома в области волосистой части головы, рана при открытом повреждении, вдавления, видимые или выявляемые при пальпации. Общие признаки зависят от степени повреждения головного мозга и могут проявляться в виде нарушений сознания от кратковременной потери его в момент травмы до глубокой комы, поражений черепных нервов, дыхательных расстройств, параличей. быть светлый промежуток, затем через несколько часов снова наступает потеря сознания. Пострадавший может быть в сознании, но не помнить обстоятельств травмы и события, предшествующие травме (ретроградная амнезия). Он может быть в состоянии ступора, сопора или комы. Чем тяжелее травма черепа, тем серьезнее нарушение сознания.

Окончательный диагноз уточняют в стационаре или рентгенографии черепа.

Первая доврачебная помощь . Если пострадавший в сознании и удовлетворительном состоянии, то его укладывают на спину на носилки без подушки. На рану головы накладывают асептическую повязку. При бессознательном состоянии больного необходимо уложить на носилки на спину в положении полуоборота, для чего под одну из сторон туловища подкладывают валик из верхней одежды. Голову поворачивают в сторону, чтобы в случае возникновения рвоты рвотные массы не попадали в дыхательные пути, а вытекали наружу. К голове - пузырь со льдом. Расстегивают всю стягивающую одежду. Если у пострадавшего имеются зубные протезы или очки, их снимают. При острых нарушениях дыхания производят искусственное дыхание через маску. При острых расстройствах дыхания очищают рот пострадавшего от рвотных масс, выводят челюсть вперед и начинают искусственное дыхание через маску. При двигательном возбуждении вводят по назначению врача 1 мл 1% раствора димедрола или 1 мл 2% раствора супрастина внутримышечно. Подкожно вводят 2 мл кордиамина. Вводить наркотические анальгетики не следует.

Транспортировка на носилках в положении лежа на спине вполоборота. Во время транспортировки необходимо учитывать возможность возникновения рвоты

Перелом основания черепа часто наблюдается при падении с высоты на голову, автотравмах, бытовых травмах.

Симптомы. В раннем периоде отмечаются кровотечения из ушей, носовое кровотечение, общемозговые симптомы. В более позднем периоде появляются симптомы очков (кровоизлияния в области глазниц), кровоизлияние под склеры и конъюнктивы. ликворея из носа и ушей, явления менингизма (ригидность затылочных мышц не проверять!).

Диагноз ставят на основании наличия вышеописанных симптомов и общемозговых расстройств.

Неотложна помощь: уложить пострадавшего горизонтально, к голове холод, на нос и уши положить асептическую повязку (тампонаду делать нежелательно).

Организация лечения:

1. В стационаре проводится дополнительное исследование (рентгенография, КТГ, спинальная пункция); хирургическое лечение (трепанация черепа)

2. Медикаментозное лечение: диуретики, магнезия, антибиотики, нейролептики, противосудорожные и симптоматическое лечение после консультации невропатолога. Полость носа и ушей закапывают растворами антибиотиков.

3. Строгий постельный режим

4. После выписки наблюдение у невропатолога, возможны такие осложнения как эпилепсия, изменения личности, галлюцинации и др, в таких случаях консультация психиатра.

Пациенты с черепно-мозговыми травмами нуждаются в тщательном уходе . Их надо периодически поворачивать, делать массаж, туалет кожи, чтобы не было пролежней. У больных с угнетением сознания, нарушением глотания необходимо следить за состоянием дыхательных путей, освобождать полость рта от слюны и слизи, проводить туалет полости рта, глаз и т. д.
ЧМТ - одна из самых тяжких травм, требующая особого отношения медицинского персонала к пострадавшему на всех этапах лечения, начиная от места происшествия и до восстановления трудоспособности. Особенности оказания доврачебной помощи и основные принципы лечения уже изложены в данной главе.

Прогноз у больных с сотрясением мозга благоприятный. При значительных повреждениях головного мозга, как правило, на всю жизнь сохраняются неврологические симптомы с ограничением трудоспособности (арахноидит, гидроцефалия, повышенное артериальное давление, вегетососудистая дистония, судороги, двигательные расстройства и др.).

Пе­ре­ломы че­лю­с­тей - это по­вреж­де­ние че­люст­ной ко­сти с ­на­ру­ше­ни­ем ее це­ло­сти.

Различают переломы травматические и патологические (при остеомиелите, обширной кисте, злокачественном новообразовании). Переломы могут быть закрытые и открытые, когда нарушается целость кожных покровов или слизистой оболочки полости рта.

Кли­ни­че­ская кар­ти­на опре­де­ля­ет­ся бо­ле­вым син­дромом, смеще­ни­ем от­лом­ков, их по­движ­но­стью, изме­не­ни­ем при­ку­са, на­ру­ше­ни­ем ре­чи и же­ва­ния, обиль­ным слю­но­те­че­ни­ем.

Не­от­лож­ная помощь со­сто­ит из тран­спорт­ной иммо­би­ли­за­ции бинтовой повязкой, оста­нов­ки кро­во­те­че­ния, пре­дупреж­де­ния асфик­сии и про­ти­вошо­ко­вых ме­ропри­я­тий. Тран­спорт­ную иммо­би­ли­за­цию про­из­во­дят жест­кой под­бо­ро­доч­ной праще­вид­ной по­вяз­кой. Для пре­дупреж­де­ния асфик­сии боль­ного усажи­вают ли­бо укла­ды­вают на бок

Рентге­но­грамма поз­во­ля­ет уточ­нить ло­ка­ли­за­цию и ха­рак­тер пе­ре­ло­ма.

Лечение за­клю­ча­ет­ся в сопо­став­ле­нии от­лом­ков и их фик­сации. Иммо­би­ли­за­ция обес­пе­чи­ва­ет­ся про­во­лоч­ными на­зуб­ными ши­нами, про­во­лоч­ными или по­лимер­ными ни­тями, ос­тео­син­те­зом ме­тал­ли­че­ски­ми стерж­нями, а та­кже с помощью спе­ци­аль­ных аппа­ра­тов (Рудько, Збар­жа) рис.7).

Рис. 7 Методы иммобилизации отломков проволочными шинами при переломах нижней челюсти:

а - межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой (слева - с образованием дополнительной петли по Айви, справа - о непосредственным скручиванием концов лигатур); б - одночелюстная гладкая шина-скоба из алюминиевой проволоки; в - проволочная шина с опорной плоскостью и распорочным изгибом в области отсутствующих зубов; г - проволочная шина с зацепными петлями, скрепленными резиновыми колечками.

Вывихи нижней челюсти (ВНЧС). В зависимости от направления смещения суставной головки подразделяются на передние и задние; смещение головки кнаружи или кнутри сочетаются с переломом мыщелкового отростка.

Вывихи бывают двусторонними и односторонними, острыми (от нескольких недель до нескольких месяцев), привычными (возникают неоднократно).

Передний вывих может возникнуть при травме, максимальном открывании рта, что чаще всего имеет место при зевании, рвоте, откусывании большого куска пищи, введении эндотрахеальной трубки, при введении желудочного зонда, удаления зубов, введении слепочной ложки, раскрывании рта роторасширителем и др.

Способствующими факторами могут быть расслабление связочно-суставного аппарата, уменьшение высоты суставного аппарата, бугорка, изменение формы суставного диска, а также подагра, ревматизм, полиартрит.

Клинически вывих ВНЧС проявляется широко открытым ртом и невозможностью его закрыть даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти) и выделением слюны изо рта, болью в области височно-нижнечелюстного суставов, невозможностью приема пищи, уплощением щек. Рентгенологически в боковой проекции видна суставная головка в необычном месте - кпереди от суставного бугорка.

Вправление по методу Гиппократа. Медсестра садит пациента на стул и дает врачу полотенце. После вправления накладывается пращевидная повязка на10-12 дней или произвести лигатурное связывание зубов верхней и нижней челюсти.

Ранения мягких тканей в области головы и лица имеют свои особенности. В ЧЛО из-за обилия кровеносных сосудов кровотечения обильные, быстро нарастает травматический отек. Из-за анатомической близости крупных сосудов, нервов, органов зрения, слуха есть риск их повреждения с последующими обезображиванием лица и стойкими нарушениями функции органов, затруднена речь, питание. У лиц с длинными волосами могут наблюдаться скальпированные раны, если волосы попадают в движущиеся части какого-либо механизма. При этом мягкие ткани головы вместе с волосами полностью отрываются от черепа (скальп).

Первая помощь и лечение. Основой первой помощи является немедленная остановка кровотечения на месте проис­шествия. При небольших ранениях вполне достаточно наложить давящую повязку. При повреждениях более крупных артериаль­ных стволов необходимо прижать сосуд на протяжении и доста­вить пострадавшего в хирургический стационар. При ранении наружной височной артерии ее прижимают впереди ушной рако­вины, наружной челюстной артерии - у нижнего края нижней челюсти на 1-2 см кпереди от ее угла. В хирургическом ста­ционаре производят первичную хирургическую обработку раны. Особенностью обработки ран в области лица и головы является экономное иссечение только явно нежизнеспособных и резко загрязненных ран с наложением первичных швов. Хоро­шее кровоснабжение способствует гладкому заживлению ран.

Врачебная помощь: ПХО раны, профилактика столбняка, антибиотикотерапия, обезболивание.

Гораздо реже встречается неполный , при котором бывает сломана лишь одна из костных пластинок, наружная или внутренняя.

В патологоанатомическом отношении различают трещины, которые имеют ту или другую длину и форму, соприкасающиеся или несколько раздвинутые края (щелевидные переломы); оскольчатые переломы со свободными или связанными с мягкими тканями костными осколками и дырчатые или окончатые переломы, при которых в черепной кости образуется отверстие.

При оскольчатых переломах свода черепа в черепной кости часто наблюдается вдавление (углубление) При переломах с вдавлением особенно сильно повреждается и дает много осколков легко растрескивающаяся внутренняя пластинка (lamina interna). Углубившиеся в полость черепа костные осколки разрывают твердую мозговую оболочку и повреждают мозг. При разрыве твердой мозговой оболочки нередко ранится средняя артерия мозговой оболочки (a. meningea media) или ее ветви, а иногда и венозные синусы, вследствие чего происходят значительные скопления крови (гематомы).

При закрытых переломах свода черепа симптомы не всегда выражены достаточно ясно. На месте перелома всегда имеется ограниченная болезненность, однако она может быть вызвана и ушибом. Характерный для перелома, выдающийся над ровной костной поверхностью край трещины или углубление в кости часто отсутствует.

К тому же определение неровностей на поверхности свода черепа затрудняется расположенной над местом перелома подапоневротической гематомой. В пользу перелома говорит также наличие определяемой ощупыванием направляющейся по трещине кости болезненной полоски, радиально отходящей от центрального пункт повреждения.

При открытых, сопровождающихся сквозным нарушением целости покровов черепа, переломах свода клиническая картина яснее. Раздвинув (после предварительного бритья волос и смазывания йодной настойкой) края раны, можно увидеть трещину черепа, вдавление, иногда истечение мозгового вещества, а при дырчатых переломах — пульсацию или выпячивание мозга. Исследование черепной или черепно-мозговой раны с диагностической целью зондом, а тем более пальцем воспрещается

Распознавание переломов свода черепа значительно облегчается рентгенографией, которая позволяет судить о наличии, размерах и форме перелома. Узкая трещина дает изображение на: снимке лишь тогда, когда направление щели совпадает с направлением центрального луча. Для обнаружения вдавления иногда необходим рентгеновский снимок по касательной.

Переломы свода, продолженные на основание, описываемые обычно как переломы основания черепа, встречаются, почти так же часто, как и изолированные переломы свода. Продолжение пере-; лома свода на основание обычно имеет вид трещины.

Распространение трещин со свода на основание происходит вполне закономерно. Переломы, получившие начало в лобной области свода, распространяются, на переднюю черепную ямку. Линия излома направляется через свод орбиты к зрительному отверстию (foramen opticum) и здесь заканчивается или же продолжается дальше, иногда переходя на противоположную сторону, иногда направляясь кзади через большое крыло основной кости. Подкожная эмфизема в области лица говорит о переломе лобной кости с вскрытием придаточных полостей.

Переломы, берущие начало в височной области свода, распространяются на среднюю черепную ямку, направляясь к переднему рваному отверстию (foramen lacerum anterium) параллельно пирамиде височной кости и отсюда дальше через турецкое седло на противоположную, сторону или кзади через пирамиду.

Переломы, происходящие вследствие удара по затылочной области, распространяются на дно задней черепной ямки, направляясь вперед к большому затылочному отверстию или мимо него к.заднему рваному отверстию, и далее. через пирамиду височной кости к переднему рваному отверстию.

Перелом свода черепа: симптомы

При переломах основания черепа смещения и образования крупных осколков обычно не наблюдается. Для переломов основания черепа характерны следующие клинические симптомы.

1. Кровотечение из носа, носоглотки и ушей. Кровотечение из носоглотки (рта) бывает при переломах костей передней черепной ямки, в частности, при сопутствующих переломах решетчатой кости. Нужно иметь ввиду, что носовое кровотечение может быть и местного происхождения — из слизистой оболочки носа, например, при переломах: носовых костей. Кровотечение из уха наблюдается при наиболее частых переломах костей средней черепной ямки, сопровождающихся повреждением пирамиды височной кости, среднего уха и барабанной перепонки. Кровь может попасть в наружный слуховой проход также извне — с поврежденных покровов головы или покровов наружного уха, а также из изолированно поврежденной барабанной перепонки.
2. Истечение из тех же естественных отверстий спинномозговой жидкости. Нечасто встречающееся истечение спинномозговой жидкости бывает иногда весьма значительным, достигая 200 мл в сутки и больше. На 6-й день истечение прекращается. Вследствие большой потери жидкости понижается внутричерепное давление. Изредка наблюдается также истечение мозгового вещества. Переломы черепа, сопровождающиеся кровотечением или истечением спинномозговой жидкости, в сущности являются открытыми переломами.
3. Появление под покровами поздних кровоподтеков. Поздние кровоподтеки в отличие от кровоподтеков, возникающих непосредственно в результате ушиба, появляются спустя некоторое время после повреждения, по мере просачивания крови из глубокой клетчатки основания черепа в периферические ее отделы. Чаще всего.наблюдаются кровоподтеки под конъюнктивой глазного яблока и на веках, куда, кровь проникает из клетчатки основания черепа по рыхлой клетчатке глазницы. Поздние кровоподтеки становятся видимыми лишь на 2-3-й день после повреждения. При переломах орбиты кровь иногда скопляется позади глазного яблока и служит причиной экзофталма. При переломах пирамиды височной кости кровоподтеки иногда образуются под кожей основания сосцевидного отростка. Эти кровоподтеки появляются на 4-5-й день после повреждения. Поздние кровоподтеки наблюдаются также под слизистой глотки.
4. Параличи или парезы нервов основания черепа как следствие непосредственного их повреждения, т. е. разрыва или сдавления. Это осложнение — частый спутник переломов основания черепа и встречается в случаях, когда при переломе повреждается костный канал или отверстие, через которое проходит нерв. Нерв повреждается на стороне перелома, в большинстве случаев изолированно. Чаще всего страдает лицевой и слуховой нерв, реже — обонятельный, глазодвигательный (опущение века и расширение зрачка), отводящий (отклонение глаза ксредине и диплопия) и блоковый нерв. Ослабление слуха при переломах черепа возможно и независимо от прямого повреждения слухового нерва.

В распознавании переломов основания черепа весьма большую роль играет рентгенография и поясничный прокол. Снимается в первую очередь тот отдел свода черепа, который является исходным пунктом перелома основания. Спинномозговая жидкость при переломах черепа нередко окрашена кровью, что, однако, наблюдается и при повреждениях мозга, не сопровождающихся переломом черепа.

Среди самых опасных травм — открытый перелом черепа. Потеря крови, повреждения отделов головного мозга, ущемление или разрыв нервов приводят не только к потере зрения, слуха, но и самой жизни человека. Предотвращение летального исхода влечет сложное лечение, долгую реабилитацию.

Особенности повреждений

Согласно статистике каждое десятое повреждение, установленное рентгенограммой, признается переломом костей черепа. Большинство пациентов составляют мужчины среднего возраста, попавшие нетрезвыми в конфликты с криминальным характером.

Высокому риску получения опасной травмы подвержены лица в случае:

• автомобильной аварии — удар столкновения часто повреждает верхнюю часть тела;
• занятия экстремальным спортом;
• падения, прыжка с большой высоты по случайности либо с целью суицида — перелом черепа окажется в комплексе с другими повреждениями;
• происшествий, связанных с разрушением черепа от падения массивных предметов.

Открытый перелом костей в основании черепа возникает после приложения силы удара в основание носа, нижнюю челюсть. Но статистика отражает многочисленные случаи повреждения свода, продолженного линией излома на черепное основание (от 30% до 60%).

Происходит раскол затылочной, височной, клиновидной, решетчатой кости, или сразу нескольких.

Отдельные факты черепных переломов становятся результатом недосмотра за маленькими детьми, приведшими к падениям малышей и ударам головой. Костная структура маленького ребенка недостаточно сформирована, поэтому угроза повреждения у него выше. Черепные трещины, чаще всего, переходят с травмированного свода.

Почти в половине случаев сдавливание, повреждение мозга завершают летальные исходы. Сложная структура черепа характеризуется большим числом сосудов, костей, нервов, воздухоносных структур. Нарушение целостности образуется в результате повреждений прямого или непрямого характера:

• прямой перелом — излом в зоне ударного соприкосновения;
• непрямой перелом — влияние силы с других участков, например, с позвоночника.

Черепно-мозговыми травмами открытого вида признают трещины, переломы без смещения костей. Последующее восстановление связывают с благоприятными прогнозами. Повреждения проникающего типа с истечением крови, спинномозговой жидкости через нос, слуховые отверстия несут большую угрозу жизни.

Причина кроется в смещении отломков кости, разрывах мозговых оболочек — в результате происходит инфицирование внутренних структур.

Классификация

Основанием для определения характера травмы считают место повреждения, особенности разлома, тяжесть поражения. В международной классификации болезней (МКБ-10) даны классы заболеваний и перечни видов черепных переломов.

Поражение свода черепа

Формируется после удара в волосистую зону головы. Повреждение внутренних пластин кости проявляется ранами и гематомами. Лица в состоянии наркотического или алкогольного опьянения более подвержены травмам такого характера.

По местоположению выделяют поражения различных структур:

• лицевой области;
• основания черепа;
• зоны мозгового содержания.

Над разрушениями лицевой области работают стоматологи, отоларингологи, хирурги челюстно-лицевых отделений. Травмами основания черепа с задетой мозговой частью занимаются нейрохирурги.

Поражение основания черепа — это опаснейшая рана с выживаемостью около 50%.

По характеру разлома определяют:

1. Вдавленный, или импрессионный, перелом. Отломки попадают в черепную коробку, повреждают мозговую оболочку, ветви кровеносных сосудов, вещество мозга. Деструктивные процессы и прогнозы по выживанию выстраиваются в зависимости от глубины поражения. Подобные черепные травмы маленьких детей менее опасны по причине эластичной костной структуры.
2. . Величина разлома может быть разной, но угрозы жизни не возникает. Если смещения кости нет, возможно повреждение оболочечных артерий и, соответственно, образование эпидуральных кровоизлияний.
3. Дырчатый перелом. Появляется после огнестрельных ранений и образует сквозные пробоины. Вхождение пули сквозь кости черепа в мозг связано с разрушениями, не совместимыми с жизнью.
4. Оскольчатый перелом. Подвижность отломков в участке повреждения нарушает мозговые оболочки, вызывает внутримозговые гематомы. Клинические симптомы близки к проявлениям вдавленного поражения. Высокий риск летального исхода.

Перелом характеризуется:

• самостоятельностью проявлений;
• ролью «сопровождения» травмы свода черепа.

Клиническую картину формируют разломы черепных ямок: передней, средней или задней.

Патогенез

Механизм черепного перелома взаимосвязан с разрывом твердой оболочки мозга. Образование полости с внешней средой влечет назальную, ушную ликворею (истечение цереброспинальной жидкости) с примесью крови. Нарушение питания и обмена веществ головного мозга, проникновение возбудителей инфекции в содержимое черепа создают большую угрозу жизни человека.

Возникновение кровоизлияния в окологлазничной клетчатке (глаза енота), подкожная эмфизема, посттравматическая пневмоцефалия связано с повреждением пластинки решетчатой кости мозгового отдела, разломом костей передней ямки черепа.

Симптомы

Проявления симптомов связаны с этимологией раны.

Общие негативные состояния проявляются:

• в нарушениях сознания, от временной потери до впадения в кому;
• в изменениях чувствительности, парезах и параличах;
• в отечности мозговых оболочек;
• в сильных болевых синдромах, тошноте, рвоте;
• в нарушениях дыхания, кровообращения.

Клиническая картина определяется локализацией и характером разрушения костей.

Повреждение передней ямки черепа

Образование кровоподтеков продолжается до трех суток после травмы. Подкожная эмфизема появляется в результате повреждения воздухоносных путей, разрушения геометрии ячеистой кости.

Характерные симптомы:

• носовое кровотечение;
• ушное или назальное истечение ликвора;
• темные круги вокруг глаз.

Кровоизлияние в клетчатку за глазными яблоками дает дополнительный симптом экзофтальма (пучеглазия). Появление кровоподтеков вокруг глаз — признак перелома передней ямки. Следуют нарушения координации в пространстве, всех органов чувств: слуха, обоняния, зрения.

Повреждение средней ямки черепа

Распространенная травма среди поражений черепа, до 50% случаев. Повреждение боковых отделов черепа затрагивает внутреннее и, с меньшей степенью, среднее ухо. Страдает лицевой нерв.

Возникают следующие симптомы:

• снижение слуха или полная глухота;
• вытекание ликвора через уши;
• ушное кровотечение;
• сбой равновесия;
• дисфункция лицевого нерва;
• исчезновение ощущений вкуса.

Встречаются переломы поперечные, косые, продольные. Их распространение охватывает костные истончения, отверстия. Удары в затылочную зону вызывают перелом пирамиды височной кости.

Повреждение задней ямки черепа

Опасное состояние с нарушением дыхательной и сердечно-сосудистой функций.

Симптомы поражения:

• кровоподтеки в области за ушами, на месте сосцевидного отростка;
• одновременное поражение отводящих нервов и других, отвечающих за слух, зрение, иннервацию мимики лица.

Возможно проявление бульбарного синдрома, как результата поражения черепных нервов: паралич, парез гортани, неба, языка.

Диагностика

Анализ симптомов, проявлений общемозговых расстройств лежит в основе первичного диагноза пострадавшего

Оценке подлежат:

• тонус мышц;
• рефлексы;
• виды чувствительности;
• реакции зрачка;
• равномерность оскала зубов;
• срединное положение языка;
• характер пульса и давления и др.

Проводят дополнительные аппаратные исследования: рентгенография в двух проекциях, МРТ, компьютерная томография, эхоэнцефалография.

В случае опьянения, тяжелого состояния больного, с нарушением работы жизненно важных систем, диагноз ставят пациенту на основании клинических данных.

После стабилизации состояния проводят необходимую рентгенографию и другие исследования для уточнения диагноза и определения терапевтических мер.

Особенности черепных травм детей

Проявления черепно-мозговых поражений у маленьких детей существенно отличаются от симптомов, характерных для взрослых. Диагностировать травмы сложнее. Последствия влияют на развитие детского организма.

С одной стороны, окостенение черепа ребенка не завершено, ткани пластичные, соединения неплотные. Значительно реже, чем у взрослых людей, встречаются кровоизлияния, осколочные переломы. Нервные центры и кровообращение мозга не дифференцированы окончательно, что обеспечивает компесаторные возможности ребенка.

С другой стороны, поражение незрелых структур мозга приводит к нарушениям развития. Среди последствий наблюдается эпилепсия, поражения слуха и зрения, задержка психического развития и др.

Причинами черепных травм чаще всего бывает:

• падение новорожденных детей с пеленального стола по причине недосмотра взрослых;
• малыши выпадают из кроваток, стульчиков, колясок, окон.

Ребенок чаще ударяется теменной областью головы, значительно реже лобной или затылочной. Потерю сознания у ребенка наблюдать практически не приходится, в отличие от школьников и взрослых.

Основные симптомы травмы — крик, беспокойство, отказ от пищи, рвота. Временное улучшение может вызвать заблуждение о выздоровлении. Но состояние ребенка может резко измениться: от проявления сонливости до коматозной стадии.

Открытые черепно-мозговые травмы определяются чаще в виде трещин. В зоне линейного перелома появляется отек. Своевременное обращение к врачу снижает риски осложнений и проявления тяжелых последствий.

Первая помощь

Пострадавшему после получения черепной травмы необходимы экстренные меры помощи. Во время ожидания медиков раненого, если он в сознании, можно положить на спину. В случае беспамятства — набок с опорой корпуса на валик из вещей и одежды. Удалить все элементы одежды, сковывающие движения: ремни, пояса. Расстегнуть пуговицы в области шеи и груди.

Голову нужно слегка повернуть и зафиксировать в неподвижности, чтобы нельзя было захлебнуться рвотной массой. Транспортную иммобилизацию выполняют из подручных материалов.

Кровотечения приостанавливают повязкой, осторожно прижатой к ране. Развитие отека на месте травмы можно уменьшить приложением завернутого в ткань льда или бутылки с холодной водой. Следует проверять чистоту дыхательных путей, устранять слизь, сгустки крови, чтобы избежать асфиксии, не допускать западение языка.

Медицинские препараты вводят только врачи скорой помощи. Если вызванная бригада задерживается, допускается прием обезболивающего средства при условии сохранения глотательного рефлекса и сознания пострадавшего.

Лечение

Характер медицинской помощи зависит от тяжести перелома и особенностей здоровья пациента. После установления диагноза назначается консервативное лечение или оперативное вмешательство с последующей терапией.

Нейрохирурги удаляют осколки, сгустки крови, некротизированные ткани, устраняют повреждения сосудов, обрабатывают раны. Операции необходимы в случае гнойных воспалений на участках повреждений.

В терапевтическом лечении применяют следующие препараты:

• противовоспалительные средства;
• антибиотики;
• средства для активизации мозгового кровообращения;
• ноотропы;
• диуретики;
• вазотропы.

Линейные переломы поддаются успешному лечению, без отягощающих последствий. Перелом основания черепа приводит к инвалидности, если врачам удается спасти жизнь пациента.

Лечение пациентов с травмами черепа долговременное. Постельный режим, ношение лейкопластырной черепицеобразной повязки, реабилитационные процедуры. Исход во многом зависит от характера травмы, общего состояния пострадавшего.

Статистические данные свидетельствуют о том, что большинство опасных переломов — результат легкомысленного отношения человека к здоровью и жизни. Больничная койка не самое радостное место, поэтому нужно беречь себя и близких от опасных травм.