Матка и эндометрий, что нужно знать женщине? Что такое эндометрит у женщин

Это (лат. endometrium ) - внутренняя слизистая оболочка тела матки (мукозный слой), выстилающая полость матки и обильно снабжённая сосудами. Лечение эндометрия проводит врач гинеколог-эндокринолог.

НОРМА И ПАТОЛОГИЯ

Эндометрий содержит эпителиальный клеточный слой, которым выложена полость матки, и более глубокий слой стромы, содержащий секреторные железы. Он снабжается кровью с помощью спиральных артерий, проходящих через миометрий к поверхности и дают начало обширной сети капилляров, пронизывающих строму.

Структура его, так и спиральных артерий сильно изменяется в течение менструального цикла. Эти изменения, которые будут описаны ниже, лежат в основе ежемесячных кровотечений (менструаций), являющихся наиболее очевидным проявлением циклической репродуктивной функции у женщин

В норме, в первый день менструации верхний слой эндометрия отслаивается, что сопровождается менструальным кровотечением. Далее менструация прекращается, и эндометрий начинает пролиферировать (то есть разрастаться). После овуляции, начинается следующая фаза цикла, во время которой он как бы «нарастает» и его толщина увеличивается. Таким образом, организм женщины как бы готовится к возможной беременности. Если оплодотворение происходит, то «пышный» эндометрий полностью готов к имплантации (прикреплению) оплодотворенной яйцеклетки, и созданы все условия для развития беременности. Если оплодотворение не происходит, то под воздействием определенных гормонов, эндометрий, который «вырос» в течение цикла, вновь отслаивается, то есть начинается менструация.

ТОЛЩИНА ЭНДОМЕТРИЯ

Толщина и структура ("размер эндометрия") на протяжении менструального цикла:

• В норме толщина эндометрия сразу после менструации составляет около 0,2-0,5 см.
• Толщина всего эндометрия в середине менструального цикла составляет 0,9-1,3 см.
• Во второй половине цикла она достигает своего максимума 1,0-2,1см.
• Перед менструацией толщина несколько уменьшается до 1,2-1,8 см.

✔ Динамика изменений структуры и толщины эндометрия (см.) на протяжении менструального цикла (длительность цикла условно взята - 28 дней):

Особое внимание при изучении эндометрия у женщин в постмено- паузальном периоде следует уделять измерению его толщины при УЗИ органов малого таза .

ПАТОЛОГИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Гиперплазия эндометрия - то есть патологическое разрастание эндометрия, иногда неравномерное, очаговое;
- Полипы эндометрия - то есть очаговое патологическое разрастание эндометрия;
- Внутриматочные синехии (спайки, сращения) - образуются после внутриматочных вмешательств (аборты), при длительном ношении спиралей или после воспаления эндометрия (эндометрит);
- Злокачественные заболевания эндометрия (аденокарцинома);
- Остатки плодного яйца - после выскабливания полости матки;
- Инородные тела в полости матки - внутриматочные спирали или нити после оперативных вмешательств.

ЗНАЧЕНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ

Хороший эндометрий - одно из условий надежного прикрепления плодного яйца. Для обеспечения успешной имплантации и развития эмбриона необходима достаточная зрелость его поверхностных желез и соответствующей структуры.

Причины нарушения созревания:

• Дисгормональные состояния в первую очередь - недостаточность лютеиновой фазы.
• Гипоплазия матки, врожденное гипогормональное состояние.
• Нарушения кровоснабжения в области матки. Они могут быть врожденными или приобретенными (плохо нарастает эндометрий после воспаления, искусственного аборта, травмы, при заболеваниях матки или соседних органов).
• Травма эндометрия, как правило, в результате чрезмерно активного или частого выскабливания.

Соответственно причинам нарушения развития и созревания эндометрия, проводятся и лечебные мероприятия. Диагностику и лечение его патологии проводит врач гинеколог-эндокринолог . Опытные специалисты нашей клиники подберут для Вас лучшие и проверенные методики, как нарастить хороший эндометрий!

ЦЕНЫ НА ДИАГНОСТИКУ
Стоимость исследования (аспирационная Пайпель - биопсия эндометрия) складывается: цена самой процедуры биопсии + анализ полученного материала.

Информация под картинкой выше предназначена для тех, кто хочет узнать, как лучше нарастить эндометрий и увеличить шансы на успешное зачатие. Здоровый, хороший эндометрий матки - это возможно! Узнайте про отличное лечебно-профилактическое средство для восстановления, нормализации работы слизистой матки, позволяющее забеременеть без приема медикаментов и гормональных средств.

– это внутренний слой матки, очень чувствительный к гормональным изменениям в организме. Многим женщинам известно заболевание под названием эндометриоз. Оно сопровождается многими осложнениями и трудно поддается лечению.

Разрастание или же патологическое истончение эндометрия – это проблемы, с которыми сталкивается огромное количество женщин. В период менопаузы начинается гормональная перестройка, которая может влиять на эндометрий, вызывая его изменения.

Эндометрий: функции и нормальная толщина в менопаузе

Причины и признаки отклонения толщины эндометрия в менопаузе

Во время менопаузы говорят только о гиперплазии эндометрия, так как уменьшение этого слоя в период менопаузы является нормальным явлением.

Однако, если эндометрий на протяжении менопаузы имеет толщину более 5 мм, говорят о патологическом состоянии, требующем .

Практически всегда причина заключается в нарушении гормонального фона, который контролирует разрастание эндометрия. Это состояние может долгое время протекать бессимптомно либо проявляться в виде прорывных , боли внизу живота.

Определить гиперплазию эндометрия, как и эндометриоз можно только с помощью .

Существуют разновидности гиперплазии эндометрия:

• Железистая. Железистая гиперплазия эндометрия считается доброкачественным заболеванием, сопровождающимся разрастанием и утолщением железистой ткани из-за неправильного расположения желез. При своевременном лечении прогнозы благоприятные.
• Кистозная. Более серьезное заболевание, которое может быть последствием железистой формы. При этом в эндометрии образуются и новообразования, которые могут со временем переродиться в злокачественную опухоль.
• Базальная. Это очень редкое и серьезное заболевание, лечить которое трудно. Базальный слой эндометрия разрастается редко, как правило, он неизменен, а также плохо поддается лечению с помощью гормональной терапии.
• Полиповидная. При этом заболевании эндометрий утолщается не по всей поверхности матки, а очагово. Очаги располагаются там, где образуются эндометрия. Такое состояние часто сопровождается кровотечением и лечится выскабливанием, которое является также диагностической процедурой.
• Атипическая. Наиболее опасная гиперплазия, которая редко, но все же встречается у женщин в период менопаузы. Эндометрий при этом разрастается очень активно, а клетки быстро перерождаются. Лечить такое заболевание трудно, часто приходится прибегать к хирургическому удалению матки во избежание раковых опухолей.

Диагностика

Если женщина обращается к врачу с жалобами на кровотечения и боли в период менопаузы, перед постановкой диагноза и лечением она должна пройти ряд диагностических процедур. В случае с гиперплазией эндометрия должно быть комплексным.

Оно включает в себя осмотр на гинекологическом кресле, и некоторые инвазивные процедуры, которые помогут уточнить диагноз и вид гиперплазии:

• . Эта процедура считается основной при диагностике гиперплазии эндометрия. Чтобы оценить толщину эндометрия, проводится трансвагинальное УЗИ. Процедура проводится с помощью специальной насадки, которая безболезненно вводится во . Если эндометрий больше 5 мм при менопаузе, процедуру УЗИ повторяют еще несколько раз в течение полугода. При толщине эндометрия 8-10 мм, как правило, уже назначается лечение и выскабливание.
• Диагностические выскабливание. Эта процедура является и диагностической, и лечебной. Она проводится под наркозом. Вся полость матки выскабливается, после чего через некоторое время у женщины прекращаются кровотечения. Содержимое отправляется на гистологию, чтобы определить наличие раковых клеток.
• . Биопсия эндометрия будет информативна только в том случае, если эндометрий разрастался не очагами, а полностью по всей поверхности матки. Эта процедура поможет определить точную толщину эндометрия, патологически процессы в нем, онкологические заболевания. Процедура проводится с помощью пайпеля, который представляет собой гибкую тонкую трубку с поршнем. Попадая в матку, пайпель всасывает маленькие частицы эндометрия.
• матки и маточных труб. Эта процедура очень информативна при выявлении опухолей, полипов в матке и спаек в маточных трубах. Процедура является инвазивной, так как перед снимком полость матки наполняется контрастирующим веществом. Процедура является неприятной, но не должна вызывать болезненных ощущений.

Лечение медикаментозное и хирургическое

Такие серьезные заболевания, как эндометрит и , не рекомендуется лечить исключительно народными средствами дома. Вылечить их можно только с помощью гормональной терапии, а иногда и с помощью хирургического вмешательства.

Перед началом лечения врач определяет причину заболевания и тип гиперплазии. Поскольку эндометрий очень чувствителен к переменам гормонального фона, лечить различные патологии нужно также с помощью .

Женские гормоны во время менопаузы дают сбой. При повышенном количестве эстрогена и пониженной – происходит утолщение эндометрия. В группу риска входят женщины с и избыточным весом, у которых и так часто бывают проблемы с гормональным фоном. В качестве гормональной терапии назначаются гормональные контрацептивы типа Логест, Регулон и т.д. Они прописываются курсами до полугода для нормализации гормонального фона. Доказано, что прием этих препаратов не провоцирует .

Часто при утолщении эндометрия назначают препараты типа Дюфастон, Утрожестан.

Это гормональные препараты, аналоги прогестерона. Как уже говорилось выше, эндометрий чувствителен к гормонам и разрастается при недостатке прогестерона. Они считаются безопасными и прописываются для нормализации гормонального фона даже при беременности. Дозировка назначается врачом. Курс лечения при эндометриозе длится долго от полугода до 9 месяцев.

Больше информации о том, что такое гиперплазия эндометрия можно узнать из видео:

К оперативному вмешательству прибегают только в крайних случаях. Сначала назначают выскабливание. Если прогресс отсутствуют, могут назначить лапароскопию, при которой лазером точечно прижигаются очаги разрастания эндометрия.

Если лечение не приносит результатов, есть риск возникновения раковых опухолей, удаляют матку. Существует несколько видов таких операций. В зависимости от тяжести и удаляют либо только матку, либо матку и шейку, либо шейку и все близлежащие лимфатические узлы.

Последствия и профилактика

В репродуктивном возрасте эндометриоз может привести к . Во время менопаузы это заболевание опасно перерождением в злокачественное новообразование. С возрастом риск возникновения онкологических заболеваний возрастает, и утолщение эндометрия, его воспаление и полипы являются предраковым состоянием. осложнений .

Стоит помнить, что при любых проявлениях эндометриоза или эндометрита нужно обращаться к врачу. Маточные кровотечения – это всегда тревожный симптом, игнорировать который не рекомендуется.

Содержимое

Исследуя маточное тело, гинекологи зачастую выявляют гиперплазию эндометрия, подразумевающую утолщение внутреннего слоя благодаря активному размножению стромальных клеток, а также железистого компонента.

В действительности с тем, что эндометрий толстый, встречаются около 5% женщин с гинекологическими заболеваниями в анамнезе. Однако распространённость утолщения эндометрия среди пациенток разных возрастных групп не отличается равномерностью. Обычно у представительниц, находящихся в периоде перед менопаузой, риск развития толстого эндометрия находится в диапазоне от двух до десяти процентов.

Изменившийся ритм жизни, увеличение её непосредственной продолжительности, гормональные нарушения, снижение иммунитета, различные патологии соматического характера становятся причиной утолщения эндометрия матки.

Маточное тело состоит из трёх взаимосвязанных слоёв:

• внутренний;
• средний;
• наружный.

Наружный слой матки представлен периметрием. По-другому данный слой также называют серозной оболочкой. Средний маточный слой - миометрий, является мышечной оболочкой матки. Данный слой имеет существенное значение в адекватном функционировании репродуктивной системы. Благодаря миометрию матка имеет возможность увеличиваться во много раз в период беременности, сокращаться при месячных и родах.

Особый интерес для гинекологов представляет внутренний слизистый слой матки, называемый эндометрием. Примечательно, что эндометрий неоднороден по своей структуре и состоит из двух слоёв:

• базальный или внутренний, ростковый;
• функциональный или наружный.

Базальный слой отличается плотностью и эластичностью. Он характеризуется относительным постоянством своего клеточного состава как количественного, так и качественного. Базальный слой сформирован коллагеновыми волокнами и элементами соединительной ткани. Известно, что базальный слой слабо реагирует на влияние половых гормонов. Однако именно такой структуре происходит необходимое восстановление эндометрия после менструации.

Функциональный слой, наоборот, подвержен воздействию гормонов. Под их влиянием происходят необходимые изменения как структуры, так и толщины по дням цикла. Функциональный слой содержит множество желез и сосудов.

В течение первой фазы цикла наружный слой готовится к возможной беременности, увеличиваясь в объёме. Если зачатия не произошло, во вторую фазу данные изменения ликвидируются. В результате наружный слой отторгается и выводится из матки в виде кровянистых выделений. Клеточные элементы базального слоя позволяют восстановить возникшие нарушения структуры.

Гинекологи подчёркивают, что наличие толстого эпителия не следует рассматривать как отдельную патологию. Этот патологический процесс возникает вследствие нарушения адекватной гормональной регуляции.

Абсолютно все процессы, происходящие в маточной полости, контролируются половыми гормонами и непосредственно зависят от их верного соотношения. При нарушении необходимого соотношения, созревание и последующее отторжение эндометрия осуществляется в искажённом ритме, что также влияет на цикл.

Утолщение внутреннего слоя матки имеет множество видов и своих клинических проявлений. Толстый эндометрий считается доброкачественным процессом. Тем не менее не исключена вероятность развития атипии.

Причины

Как при любом патологическом процессе, существуют определённые причины и факторы, провоцирующие утолщение в эндометрии. В первую очередь речь идёт о гормональных расстройствах.

Установлено, что чрезмерная продукция эстрогенов влияет на патологическое разрастание или пролиферацию функционального слоя. Это, в свою очередь, вызывает нарушения цикла.

Можно сделать вывод, что патологии, приводящие к гормональным нарушениям, также провоцируют утолщение функционального слоя эндометрия. На усиленную продукцию эстрогенов влияют следующие факторы:

• патологии органов, которые осуществляют гормональную функцию, система гипоталамус - гипофиз;
• СПКЯ;
• опухоли яичников, вызывающие чрезмерную продукцию гормонов;
• болезни щитовидной, поджелудочной желез и коры надпочечников;
• ожирение;
• нарушения в иммунитете;
• гипертония;
• длительный неконтролируемый приём КОК и других гормональных препаратов;
• хирургические вмешательства, например, выскабливание, аборт.

Процессы утолщения эндометрия и бесплодие тесно взаимосвязаны. Гормональные нарушения вызывают отсутствие овуляции, а недостаток прогестерона и увеличение эстрогенов предрасполагают к утолщению эндометрия.

Такой важный орган, как печень утилизирует эстрогены в женском организме. Следовательно, нарушения в функционировании печени также приводят постепенно к гиперэстрогении.

У трети пациенток с заболеваниями желчевыводящих путей и печени можно диагностировать толстый эндометрий.

Учёные установили, что утолщение слизистой матки может рассматриваться в качестве патологии, которая имеет в качестве причины генетическую предрасположенность. Такие патологии у матери, как миома, полипы нередко со временем выявляются у дочери.

Факторы и причины появления толстого эндометрия нельзя считать абсолютными и их наличие не означает, что патология должна непременно развиться. Примечательно, что сочетание некоторых патологий, например, гипертонии, ожирения и сахарного диабета воздействует на эндометрий благоприятнее, чем в случае их отдельного протекания.

Гинекологи отмечают, что толстый эндометрий является следствием достаточно сложного и длительного взаимодействия как общих, так и локальных изменений.

Клиническая картина

Проявления патологического процесса зависят от многих факторов и, следовательно, не всегда выражены в одинаковой степени. Утолщение может быть реализовано благодаря разрастанию разных элементов в эндометрии.

Утолщение эндометриоидной ткани бывает нескольких разновидностей.

1. Железистое. Толстый эндометрий образован железистым компонентом. При этом железы имеют извилистую форму и отличаются равномерностью своего увеличения.
2. Железисто-кистозное. В медицинских источниках так же встречается термин «простая гиперплазия». Данная разновидность напоминает железистый тип. Единственное отличие заключается в образовании кист.
3. Атипическое. Это предраковое состояние, которое может представлять угрозу жизни и здоровью. Атипическое утолщение подразумевает аденоматоз. Врачи выявляют атипические клетки в эндометрии. Данное утолщение может быть как очаговым, что называется аденоматозным полипом, так и диффузным. Переход предракового состояния в рак наблюдается у 10% пациенток.
4. Очаговое. По-другому такой толстый эндометрий называется полипом. Отмечается локальное утолщение эндометрия на участках, наиболее чувствительных к гормональному влиянию. Эндометрий растёт в высоту, так как при своём интенсивном росте не может выйти за пределы патологического очага. Вначале формируется небольшое по размеру уплотнение, которое развивается в полип. Такие образования нередко перерождаются.

Клиническая картина зависит от характера гормональных нарушений. Степень выраженности проявлений не отличается одинаковостью. В некоторых случаях отмечается бессимптомное прогрессирование утолщения эндометрия.

Среди характерных признаков можно выделить:

• ановуляторные кровотечения после задержки месячных, отличающиеся обильностью и продолжительностью;
• незначительные межменструальные кровотечения;
• мажущие выделения после наступления менопаузы.

Во время менструации возможно появление болей в нижней части живота. Большой размер полипа может стать причиной болей схваткообразного характера. Как правило, причина таких болей является некроз полипа.

При толстом эндометрии часто развивается бесплодие. Тем не менее нельзя сказать, что бесплодие рассматривается в качестве причины утолщения эндометрия. Толстый эндометрий и бесплодие являются следствием ановуляторного цикла.

Обильные маточные кровотечения могут стать причиной развития анемии. Это опасное состояние проявляется бледностью, слабостью, ломкостью волос, ногтей и представляет угрозу здоровью.

Влияние на зачатие и беременность

У каждой пятой пациентки с бесплодием в анамнезе диагностируется толстый эндометрий. Известно, что диффузная разновидность утолщения гормональной этиологии является причиной бесплодия, так как беременность при такой патологии невозможна.

Механизм зачатия сводится к двум необходимым условиям:

• наличия овуляции, которая подразумевает готовность репродуктивной системы к оплодотворению;
• подготовленного к имплантации плодного яйца эндометрий.

В первую фазу менструального цикла наблюдается физиологическое разрастание эндометрия под воздействием эстрогенов. Беременность может наступить только при двухфазном цикле, в рамках которого происходит смена доминирующих гормонов.

При утолщении отмечается выраженная гиперэстрогения и нехватка прогестерона. Это становится причиной ановуляции. В результате в эндометрии развиваются патологические изменения, которые являются причиной исключения беременности.

В редких случаях толстый эндометрий не имеет гормональных причин, а появляется при нормальном двухфазном цикле с наличием овуляции. Данная ситуация часто возникает при очаговом утолщении. В данном случае беременность может протекать в соответствии с двумя вариантами.

1. Имплантация яйцеклетки на здоровом участке слизистой. При наличии образования малых размеров, беременность развивается благополучно. Удаление новообразования происходит после родов. При угрозе полип можно удалить в начале беременности.
2. Внедрение плодного яйца вблизи полипа. В данном случае беременность развиваться не будет. Беременность также не наблюдается, если нарост расположен на пути яйцеклетки в матке.

При новообразованиях беременность может осложниться кровотечениями.

Утолщение слизистой нельзя рассматривать как причину абсолютного бесплодия. При грамотно подобранной терапии толстый эндометрий регрессирует.

Очаговая гиперплазия

Данная патология подразумевает образование полипов внутри тела матки. Полипы представлены следующими структурными частями:

• ножка:
• тело.

Полип состоит из клеток эпителия и в зависимости от состава имеют несколько разновидностей:

• железистый , с выраженным количеством желез;
• железисто-фиброзный , сформированные соединительным видом ткани;
• фиброзный , образованный только соединительной тканью.

Наибольшую опасность представляет собой аденоматозный вид новообразования. Это железистый тип, который имеет признаки предрака, то есть атипии.

Обычно полипы выявляются у представительниц от 35 до 50 лет. Железистые образования характерны для пациенток репродуктивного возраста, в то время как аденоматозные или фиброзные - для женщин перед и после менопаузы. В целом очаговое утолщение может быть обнаружено в любом возрастном периоде.

Очаговое утолщение имеет те же причины, что и диффузный толстый эпителий. В качестве причин выделяют гиперэстрогению и ановуляторный цикл, отличающийся одной фазой. В редких случаях возможно развитие образований при нормальном двухфазном цикле.

В качестве предрасполагающих к развитию полипов причин выделяют:

• травмы полости матки абортами, выскабливаниями, внутриматочной спиралью;
• самопроизвольное прерывание беременности и тяжёлые роды;
• нарушения эндокринного характера;
• соматические заболевания;
• нарушения, связанные с функционированием иммунитета.

Полипы могут развиваться как на изменённой, так и неизменённой слизистой. Женщины, имеющие в анамнезе ожирение, гипертонию, находятся в группе риска. Причём образования у данных представительниц чаще перерождаются в злокачественную опухоль.

К признакам полипов относят:

• нарушения цикла;
• бели в случае существенного размера образования;
• болевой синдром;
• бесплодие.

Если полип появляется при отсутствии диффузного утолщения, женщину могут беспокоить межменструальные кровянистые выделения, увеличение объёма кровопотери во время критических дней. У пациенток перед менопаузой отмечаются кровотечения в середине цикла. Женщины после наступления менопаузы также замечают незначительные кровянистые выделения. В случае увеличения новообразования или развития некроза, возможно появление схваткообразных болей.

Гинекологи отмечают, что клиническая картина при толстом эндометрии также зависит от сопутствующих гинекологических заболеваний матки. Существенное влияние оказывает гормональный статус и возраст женщины.

Иногда симптомы при полипе схожи с проявлениями эндометриоза или миомы матки. В таких случаях возникает необходимость в проведении дифференциальной диагностики.

Диагностика

Подтвердить или опровергнуть наличие толстого эндометрия можно посредством комплекса различных диагностических методов, которые включают как инструментальные, так и лабораторные исследования. Заподозрить утолщение можно по характерным жалобам пациентки.

Лабораторная диагностика

Выявить причину патологии и обнаружить сопутствующие заболевания помогают, как правило, лабораторные методы. В частности, можно получить информацию о наличии двухфазного цикла и овуляции. Таким образом, удаётся идентифицировать основную причину бесплодия. Пациентке предлагают выполнять анализ на содержание половых гормонов в динамике. Существенное значение имеет оценка функционирования щитовидной железы. Именно поэтому врачи назначают анализ на уровень гормонов щитовидной железы.

УЗИ органов малого таза

Это один из важнейших методов диагностики, позволяющий выявить толстый эндометрий. Исследование проводится в начале цикла после окончания месячных и помогает:

• определить величину и конфигурацию тела матки;
• оценить утолщение слизистой;
• выявить характерные для утолщения структурные изменения слизистой;
• диагностировать полипы;
• обнаружить сопутствующую миому или аденомиоз.

При утолщении матка представляет собой расширенную или деформированную полость. Толщина слизистой при наличии патологии может превышать 15 мм, а у пациенток после менопаузы - 5 мм. Кроме того, при утолщении гиперплазии обычно диагностируют неравномерные утолщения.

Гистероскопия

Данная процедура представляет собой исследование, проводимое при помощи гистероскопа. В процессе гистероскопии можно визуально оценить полость матки, а также выявить:

• изменения желез;
• утолщение;
• новообразования;
• миому;
• аденомиоз;
• воспаление.

При наличии показаний врач может произвести забор образца ткани для проведения гистологического исследования.

Диагностическое выскабливание

Обследование осуществляется либо перед месячными, либо в первый день менструации. Диагностика выполняется под непосредственным контролем гистероскопа. Затем полученный таким образом материал отправляют в лабораторию на гистологическое исследование.

Выскабливание преследует как диагностическую, так и лечебную цель. Гинеколог выполняет удаление не отдельного участка слизистой, а всего толстого эндометрия. Механическое удаление слизистой способствует устранению гиперплазии. Гинекологи утверждают, что информативность методики составляет более 90%.

Диагностика позволяет дифференцировать доброкачественный и патологический процесс, вид изменений, в частности, тип новообразований.

Лечение

Толстый эндометрий нуждается в лечении по причине вероятности трансформации в злокачественную опухоль. Устранение утолщения рекомендуется независимо от возраста пациентки. При бесплодии ликвидация толстого эндометрия может помочь восстановлению репродуктивной функции.

Для определения тактики лечения необходимо провести диагностику. Существенное значение при выборе оптимальной тактики имеет возраст пациентки и наличие сопутствующих патологий.

Устранение толстого эндометрия возможно при помощи использования следующих тактик:

• хирургические;
• консервативные.

Хирургические тактики

Гистероскопия и выскабливание - эффективные виды малого хирургического вмешательства на полости матки при наличии утолщения. Использование манипуляций рекомендуется у пациенток, находящихся в репродуктивном возрасте и периоде перед менопаузой. В экстренном случае выскабливание и гистероскопия проводятся при кровотечениях, полипах. Манипуляция осуществляется в условиях стационара с обязательным общим обезболиванием.

Тем не менее манипуляции устраняют толстый эндометрий, не воздействия на причину. Если причины утолщения не ликвидировать, возможно появление рецидивов.

Консервативные тактики

При помощи медикаментозных методов можно устранить кровотечение, восстановить овуляцию и нормальную продолжительность циклов. Медикаментозные тактики основаны на гормональном лечении.

Цель гормонального лечения:

• подавление пролиферации и утолщения эндометрия матки;
• воздействие на органы, которые отвечают за гормональную функцию.

Выбор средств гормональной терапии осуществляет врач, руководствуясь данными обследования. Несмотря на грамотно подобранную терапию, гиперплазия эндометрия матки нередко регрессирует по разным причинам.

В составе комплексной гормональной терапии при толстой слизистой матки также используются:

• кровоостанавливающие препараты;
• обезболивающие средства;
• утеротоники;
• иммуностимуляторы;
• витамины.

Медикаментозная терапия также может быть показана перед хирургическим вмешательством при наличии воспаления.

Если толстый эндометрий матки носит предраковый характер, лечение может быть только хирургическим. В наиболее сложных случаях проводится удаление матки. Такое вмешательство называется гистерэктомией.

При новообразованиях матки выполняется их удаление с последующим выскабливанием и гистологическим исследованием полученного материала. После вмешательства на матке иногда назначаются гормональные препараты.

Толстый эндометрий не всегда означает предраковую патологию. Однако утолщение слизистой матки нуждается в своевременном выявлении и последующем лечении по причине риска онкологии матки.

Что это такое, тем не менее, знают не все. Эндометрит - воспаление слизистой оболочки органа. В том случае, когда при этом затрагивается еще и мышечный слой, возникает метроэндометрит. С прогностической точки зрения, второй вариант намного хуже для пациентки. Чтобы понять, в чем заключается различие диагнозов, обратимся к анатомии.

Строение матки

Орган состоит из тела, шейки и маточных труб. В свою очередь, тело включает эндометрий (слизистую оболочку, отторжение которой вызывает кровотечение при менструации), миометрий (мышечную оболочку, которая при беременности растягивается, что позволяет органу увеличиться в десятки раз) и периметрий (серозную, или наружную, оболочку, являющуюся продолжением листков брюшины).

Хотя миометрий и эндометрий можно разграничить как гистологически, так и визуально, между ними имеется очень тесная связь, поэтому возникающий в одной из оболочек патологический процесс, обычно, сразу же захватывает и вторую. Эндометрий состоит из функционального слоя, отслаивающегося в конце менструации, и базального, обуславливающего формирование нового слоя и тем самым наступления новой менструации. Клетки функционального слоя по форме напоминают цилиндры, поэтому их называют цилиндрическим эпителием. Между ними располагаются вырабатываемые необходимую слизь железистые клетки, а также конечные ветви спиральных артерий. Такая структура является достаточно хрупкой и легко восприимчивой к неблагоприятным воздействиям. Какое-либо повреждение чревато проникновением инфекции и развитием воспаления. Такой процесс и есть эндометрит матки. Что это такое, теперь, надеемся, стало понятно. А так как все слои органа тесно друг с другом связаны и между ними отсутствуют защитные барьеры, эндометрит очень скоро перетекает в метроэндометрит. Далее поговорим об этиологии заболевания.

Причины воспаления

Мы уже сказали, что патологический процесс возникает в результате повреждения слизистой оболочки матки. Но простое повреждение не может привести к таким серьезным последствиям. Только в условиях сниженного иммунитета, несоблюдения санитарных норм, наличия вялотекущей патологии может развиться эндометрит матки. Что это такое, не понаслышке знают многие рожавшие женщины, потому как послеродовое воспаление слизистой матки встречается довольно часто. Причины этого кроются в значительной перестройке иммунной системы женщин. В других случаях повреждение чаще всего случается в результате:

• выскабливания полости матки (при подозрении на онкологию, кровотечении, медицинском аборте);
• зондирования полости матки;
• гистероскопии полости матки);
• неаккуратного спринцевания;
• гистеросальпингографии (исследования маточных труб и матки при лечении бесплодия);
• постановки внутриматочных контрацептивов.

Воспаление носит полиэтиологичный характер, то есть порождается группой возбудителей, один из которых может преобладать. у женщин появляются, когда в поврежденную слизистую матки проникают стрептококки, клебсиелла, микоплазмы, кишечная палочка, энтеробактер, хламидии, туберкулезная микробактерия, протей, дифтерийная палочка, простейшие микроорганизмы или вирусы. Если не диагностировать патологию вовремя или лечить ее неадекватно, процесс может приобрести хроническое течение.

Симптомы эндометрита матки

Заболевание на начальном этапе проявляется ростом температуры до 38-39 градусов, серозно-гнойными, серозными, кровянисто-гнойными выделениями из половых органов, болями внизу живота, иррадиирущими в область крестца, общим недомоганием. В этой ситуации не следует надеяться, что все пройдет само по себе, а также нельзя заниматься самолечением. Ведь эндометрит матки - что это такое? Это воспаление, а любой воспалительный процесс способен далеко распространяться от места, где находится первичный очаг. Поэтому откладывание визита к врачу неминуемо ведет к угрозе появления серьезных гнойно-септических осложнений, лечить которые придется уже в стационаре, а результатом может стать ампутация матки или того хуже - сепсис, что вообще чревато летальным исходом. Вот почему симптомы эндометрита у женщин нельзя оставлять без внимания.

В том случае, когда патология протекает хронически, проявления несколько смазаны. Характерные признаки: длительно сохраняющаяся температура, нерегулярные месячные, межменструальные кровянистые выделения, боли при дефекации, выделения из половых органов, как правило, гнилостного характера. Хронический эндометрит матки не препятствует зачатию при наличии овуляции. Но если он сопровождается нарушениями работы яичников или иными генитальными патологиями, может произойти расстройство репродуктивной функции, что ведет к самопроизвольным абортам и бесплодию.

Диагностика эндометрита

Сначала врач детально изучает анамнез, ведь уже на основании имеющихся симптомов можно предположить наличие воспаления оболочки матки у пациентки. Также гинеколог в обязательном порядке проводит осмотр в зеркалах и пальпацию пораженного органа. При имеющемся повреждении матка, как правило, увеличена в размерах, при прикосновении возникает болезненность. Врач оценивает характер выделений: запах, цвет, количество, консистенцию.

Основываясь только на данных анамнеза и результатах осмотра, нельзя констатировать эндометрит. Диагностика продолжается проведением лабораторных исследований. Гинеколог берет мазок, чтобы точно установить факт наличия вредных микроорганизмов, и материал на посев, что позволяет изучить возбудителя более детально путем выращивания его в специальной питательной среде и определить его степень ответа на то или иное лекарственное средство. В дополнение к этому проводятся биохимический и клинический анализы крови, на основании которых, как правило, удается уже точно подтвердить диагноз (в крови обнаруживается сдвиг влево ускорение СОЭ).

По возможности врач делает еще и УЗИ матки. Если в ходе ультразвукового исследования будут выявлены утолщение слизистой оболочки, гной и сгустки крови (такой признак имеет место, когда патология осложнена пио- и гематометрой), изменение эхогенности тканей миометрия, остатки плацентарной ткани, то можно с уверенностью говорить об эндометрите. Воспаление нередко затрагивает яичники и маточные трубы, что тоже хорошо просматривается при УЗИ. В случае хронического эндометрита могут, помимо прочего, обнаружиться спайки в маточной полости. Вообще же диагностирование заболевания, имеющего хроническое течение, может вызвать трудности, поскольку в этой ситуации симптомы схожи с теми, что возникают при многих других болезнях женской половой сферы. Показательным при такой картине будет устойчивое вялотекущее воспаление и постоянное высеивание одной и той же микрофлоры.

Особенности лечения

Если патология выявлена на ранней стадии, возможно проведение терапии в амбулаторных условиях. Как вы наверняка знаете, воспалительные процессы в женских половых органах изучает такая отрасль медицины, как гинекология. Эндометрит - не исключение, поэтому назначать и контролировать лечение должен врач-гинеколог. Как правило, в случае ранней диагностики терапия состоит из приема жаропонижающих и антибактериальных средств. Но, к сожалению, подавляющее большинство женщин обращаются к специалисту с опозданием, что приводит к необходимости госпитализации, потому как вылечить эндометрит амбулаторно в таком случае уже не представляется возможным. Врач детально изучает состояние пациентки, степень распространенности воспаления, его причины и только потом назначает лечебные мероприятия.

Острый эндометрит

Как правило, сначала проводят медикаментозную терапию. Антибиотики при эндометрите рекомендовано вводить внутривенно. Обычно применяют цефалоспорины (препараты «Цедекс», «Цефтриаксон», «Цефтразидим») в комбинации с метронидазолом (лекарство «Метрагил»). Внутримышечно назначают медикамент «Гентамицин». Лечение осуществляется на протяжении пяти-десяти дней.

Если в маточной полости обнаружены остатки плаценты после кесарева сечения или родов, части плода в случае неполного проведения инфузионной антибактериальной терапии делают выскабливание. В дальнейшем применяют иммуномодуляторы, витаминотерапию, физиотерапию.

Хронический эндометрит

В данной ситуации лечение должно быть направлено на устранение конкретного возбудителя. Схема терапии выбирается после выявления характера микроорганизма. Антибиотики при эндометрите хронического течения используются те же, что и в случае острого воспаления. Но если будет выяснено, что заболевание вызвано вирусом (к примеру, герпеса), будет назначен прием противовирусных средств, повышающих активность иммунной системы (часто используются препараты-иммуномодуляторы «Виферон», «Интерферон» и тому подобные). Как лечить хронический эндометрит матки, врач в каждом конкретном случае решает отдельно. Если поражение обширное, может быть показано введение медикаментов непосредственно в слизистую органа, чтобы обеспечить максимальную концентрацию лекарственных веществ в очаге воспаления.

В дополнение к этому обязательно хирургическим путем проводят разделение спаек (предпочтительно делать гистероскопию). Женщинам, которые в дальнейшем хотят беременеть, назначают гормональную терапию (зачастую оральными контрацептивами). Когда самый тяжелый этап остается позади и состояние пациентки удается стабилизировать, проводят физиотерапию, в том числе низкоинтенсивную УВЧ-терапию (воздействие на орган ультравысокочастотным электромагнитным полем, длина волны - 1-10 метров) и инфракрасную лазеротерапию. За счет этих мероприятий удается добиться улучшения оттока гноя и жидкости, скопившихся в маточной полости, а также усилить местнорепаративные функции.

Послеродовой эндометрит

Это серьезное осложнение послеродового процесса возникает достаточно часто. Оно протекает остро и обычно рано дает о себе знать. Воспаление развивается, когда в матке после родов остается плацентарная ткань или не соблюдаются санитарные нормы. Расскажем о том, как лечить эндометрит матки в этом случае.

В условиях стационара проводят массивную антибактериальную терапию, а когда процесс несколько стихнет, из маточной полости удаляют все остатки плаценты. Иногда случаются осложнения, приводящие к сепсису, что требует хирургического вмешательства. На время проведения лечения женщинам, кормящим грудью, следует прекратить вскармливание. Еще в течение некоторого времени после окончания терапии пациентка должна наблюдаться у врача. Под контролем физиотерапевта возможно назначение восстановительных процедур: сероводородных, радоновых, воздушных ванн.

Осложнения

События могут развиваться самым негативным образом, когда инфекция распространяется через кровь, лимфу, маточные трубы, шейку матки, влагалище. В этом случае возникает заражение крови - сепсис. Другие возможные осложнения - формирование пиометры (скопления внутри матки гноя в результате окклюзии), оофорит и сальпингит, пельвиоперитонит (развивается, если гной попадает в полость малого таза). При неадекватном лечении или его отсутствии могут появиться поздние осложнения: нарушение цикла, устойчивые боли внизу живота, бесплодие. На этом список неприятных последствий не заканчивается, мы перечислили лишь наиболее распространенные осложнения, на самом деле, их гораздо больше.

Эндометрит матки: лечение народными средствами

Все мы знаем, что использование рецептов народной медицины может дать хорошие результаты при многих заболеваниях. Но не в случае эндометрита! Это тяжелое воспаление, грозящее крайне плохими последствиями. Лечить его должны исключительно специалисты - квалифицированные врачи-гинекологи. Эндометрит на протяжении 17-19-го веков был бичом всех роддомов, его называли «родильной горячкой». Заболевание последовательно перетекало в метроэндометрит, потом - в сепсис, в результате роженицы массово умирали. Сейчас у врачей есть необходимые знания и средства, чтобы устранить воспаление без каких-либо последствий. А вот эксперименты с самолечением могут закончиться крайне плачевно. Помните об этом!

Профилактические меры

Чтобы не допустить эндометрит, необходимо исключить все факторы, предрасполагающие к его развитию. Своевременное лечение осложнений, возникающих в процессе родов, инфекций, передающихся при сексуальных контактах, отказ от абортов - это наиболее правильные и действенные способы предотвращения воспалительного заболевания слизистой матки. Средствами неспецифической профилактики могут выступать такие, как прием иммуномодулирующих препаратов, раннее прикладывание к груди ребенка. После родов женщина обязательно должна обследоваться, сделать УЗИ и пройти гинекологический осмотр. Вариантов профилактики много, но самая главная мера - внимательное отношение к своему здоровью и своевременное обращение к квалифицированному специалисту при обнаружении любых настораживающих симптомов. Будьте здоровы!

Нормальная гистология эндометрия

Циклические изменения эндометрия под воздействием стероидных гормонов

Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного периода она состоит из двух слоев:

1. Базальный слой толщиной 1 – 1.5 см, расположен на внутреннем слое миометрия, реакция на гормональное воздействие выражена слабо и непостоянно. Строма плотная, состоит из соединительнотканных клеток, богата аргирофильными и тонкими коллагеновыми волокнами.

   Железы эндометрия узкие, эпителий желез цилиндрический однорядный, ядра овальные, интенсивно окрашиваемые. Высота меняется от функционального состояния эндометрия от 6 мм после менструации до 20 мм в конце фазы пролиферации; изменяются также форма клеток, расположение в них ядре, очертания апикального края и др.

   Среди клеток цилиндрического эпителия можно обнаружить крупные пузырьковидные клетки, прилежащие к базальной мембране. Это так называемые светлые клетки или «клетки – пузыри», представляющие незрелые клетки мерцательного эпителия. Эти клетки можно обнаружить во все фазы менструального цикла, но наибольшее их количество отмечается в середине цикла. Появление этих клеток стимулируется эстрогенами. В атрофическом эндометрии светлые клетки никогда не обнаруживаются. Также имеются клетки эпителия желез в состоянии митоза – ранней стадии профазы и блуждающие клетки (гистиоциты и большие лимфоциты), проникающие через базальную мембрану в эпителий.

   В первой половине цикла в базальном слое могут обнаруживтаься дополнительные элементы – истинные лимфатические фолликулы, отличающиеся от воспалительных инфильтратов наличием зародышевого центра фолликула и отсутствием очагового периваскулярного и\или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфацитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. В детском и старческом эндометрии лимфатические фолликулы отсутствуют. Сосуды базального слоя чувствительностью к гормонам не обладают и циклическим превращениям не подвергаются.

2. Функциональный слой. Толщина колеблется от дня менструального цикла: от 1 мм вначале фазы пролиферации, до 8 мм в конце фазы секреции. Обладает высокой чувствительностью к половым стероидам, под действием которых претерпевает морфофункциональные и структурные изменения на протяжении каждого менструального цикла.

   Сетчато-волокнистые структуры стромы функционального слоя в начале фазы пролиферации до 8-го дня цикла содержат единичные нежные аргирофильные волокна, до овуляции число их быстро увеличивается и они становятся более толстыми. В фазе секреции под влиянием отека эндометрия волокна раздвигаются, но остаются густо расположенными вокруг желез и сосудов.

   В нормальных условиях ветвления желез не происходит. В фазе секреции в функциональном слое наиболее отчетливо обозначается дополнительные элементы – глубокий спонгиозный слой, где более тесно расположены железы, и поверхностный – компактный, в котором преобладает цитогенная строма.

   Поверхностный эпителий в фазе пролиферации морфологически и функционально сходен с эпителием желез. Однако с началом стадии секреции в нем происходят такие биохимические изменения, которые обусловливают более легкое слипание бластоцисты с эндометрием и последующую имплантацию.

   Клетки стромы вначале менструального цикла веретенообразные индифферентные, цитоплазмы очень мало. К концу фазы секреции, часть клеток под действием гормона желтого тела менструации, увеличивается и изменяется на предецидуальные (наиболее правильное название), псевдодецидуальные, децидуоподобные. Клетки, развивающиеся под влиянием гормонов желтого тела беременности, называют децидуальными.

   Вторая часть уменьшается, и из них образуются эндометриальные зернистые клетки, содержащие высокомолекулярные пептиды, подобные релаксину. Кроме того, здесь располагаются единичные лимфоциты (при отсутствии воспаления), гистиоциты, тучные клетки (больше в фазе секреции).

   Сосуды функционального слоя обладают высокой чувствительностью к гормонам, подвергаются циклическим превращениям. Слой имеет капилляры, которые в предменструальном периоде образуют синусоиды и спиральные артерии, в фазе пролиферации малоизвитые, не достигают поверхности эндометрия. В фазе секреции удлиняются (высота эндометрия к длине спирального сосуда как 1:15), становятся более извитыми и спирально закручиваются в виде клубков. Наибольшего развития достигают под влиянием гормонов желтого тела беременности.

   Если функциональный слой не отторгается и, ткани эндометрия подвергаются регрессивным изменениям, то клубки спиральных сосудов остаются и после исчезновения других признаков лютеинового эффекта. Наличие их является ценным морфологическим признаком эндометрия, находящегося в состоянии законченного обратного развития из секреторной фазы цикла, а так же после нарушения беременности раннего срока – маточной или внематочной.

   Иннервация. Использование современных выявления катехоламинов и холинэстеразы позволи обнаружить в базальном и функциональном слоях эндометрия нервные волокна, которые распределяются по всему эндометрию, сопровождают сосуды, но не доходят до поверхностного эпителия и эпителия желез. Количество волокон и содержание в них медиаторов изменяется на протяжении цикла: в эндометрии фазы пролиферации преобладают адренергические, а в фазу секреции – холинергические влияния.

   Эндометрий перешейка матки реагирует на овариальные гормоны значительно слабее и позже эндометрия тела матки, а иногда и совсем не реагирует. Слизистая перешейка имеет немного желез, которые проходят в косом направлении и нередко образуют кистовидные расширения. Эпителий желез низкий цилиндрический, удлиненные темные ядра почти полностью выполняют клетку. Слизь выделяется лишь в просвет желез, но не содержится внутриклеточно, что типично для цервикального эпителия. Строма плотная. В секреторной фазе цикла строма слегка разрыхляется, иногда в ней наблюдается слабо выраженное децидуальное превращение. Во время менструации отторгается лишь поверхностный эпителий слизистой оболочки.

   В недоразвитых матках слизистая оболочка, имеющая структурные и функциональные особенности истмической части матки, выстилает стенки нижней и средней частей тела матки. В некоторых недоразвитых матках только в верхней ее трети обнаруживается нормальный эндометрий, способный реагировать соответственно фазам цикла. Такие аномалии эндометрия отмечаются преимущественно в гипопластических и инфантильных матках, а также в uterus arcuatus и uterus duplex.

   Клиническое и диагностическое значение: локализация эндометрия истмического типа в теле матки проявляется стерильностью женщины. В случае наступления беременности имплантация в неполноценный эндометрий приводит к глубокому врастанию ворсин в подлежащий миометрий и к возникновению одной из тяжелейших акушерских патологий – placenta increta.

   Слизистая оболочка цервикального канала. Желез не имеет. Поверхность выстлана однорядным высоким цилиндрическим эпителием с базально расположенными небольшими гиперхромными ядрами. Эпителиальные клетки интенсивно выделяют содержащуюся внутриклеточно слизь, которая пропитывает цитоплазму – отличие эпителия цервикального канала от эпителия перешейка и тела матки. Под цилиндрическим цервикальным эпителием могут быть мелкие округлые клетки – резервные (субэпителиальные) клетки. Эти клетки могут превращаться как в цилиндрический цервикальный эпителий, так и в многослойный плоский, что наблюдается при гиперплазии эндометрия и раке.

   В фазе пролиферации ядра цилиндрического эпителия располагаются базально, в фазу секреции – преимущественно в центральных отделах. Так же в фазу с екреции увеличивается число резервных клеток.

   Неизмененная плотная слизистая цервикального канала при выскабливании не захватывается. Кусочки разрыхленной слизистой оболочки попадаются лишь при ее воспалительных и гиперпластических изменениях. В соскобах очень часто обнаруживаются раздробленные кюреткой или неповрежденные ею полипы цервикального канала.

   Морфологические и функциональные изменения в эндометрии
   на протяжении овуляторного менструального цикла.

   Менструальным циклом обозначают промежуток времени от 1-го дня предыдущей менструации до 1 –го дня последующей. Менструальный цикл женщины обусловлен ритмично повторяющимися изменениями в яичниках (яичниковый цикл) и в матке (маточный цикл). Маточный цикл находится в прямой зависимости от яичниковго и характеризуется закономерными изменениями эндометрия.

   В начале каждого менструального цикла в обоих яичниках одновремено созревает несколько фолликулов, однако процесс созревания одного их них протекает несколько более интенсивно. Такой фолликул перемещается к поверхности яичника. При полном созревании истонченная стенка фолликула разрывается, яйцеклетка выбрасывается за пределы яичника и попадает в воронку трубы. Этот процесс выхода яйцеклетки называется овуляцией. После овуляции, обычно наступающей на 13 – 16 день менструального цикла, фолликул дифференцируется в желтое тело. Его полость спадается, гранулезные клетки превращаются в лютеиновые.

   В первую половину менструального цикла яичник продуцирует нарастающее количество преимущественно эстрогенных гормонов. Под их воздействием происходит пролиферация всех элементов тканей функционального слоя эндометрия – фаза пролиферации, фолликулиновая фаза. Она заканчивается около 14 дня при 28-дневном менструальном цикле. В это время в яичнике происходит овуляция и последующее образование менструального желтого тела. Желтое тело выделяет большое количество прогестерона, под влиянием которого в эндометрии, подготовленном эстрогенами, наступают морфологоческие и функциональные изменения, свойственные фазе секреции – лютеиновой фазе. Она характеризуется наличием секреторной функции желез, предецидуальной реакцией стромы и образованием спирально извитых сосудов. Превращение эндометрия фазы пролиферации в фазу секреции называют дифференциацией или трансформацией.

   Если не произошло оплодотворения яйцеклетки и имплантации бластоцисты, то в конце менстраульного цикла наступает регресс и гибель менструального желтого тела, что приводит к падению титра овариальных гормонов, поддерживающих кровенаполнение эндометрия. В связи с этим возникают ангиоспазм, гипоксия тканей эндометрия, некроз и менструальное отторжение слизистой оболочки.

   Классификация фаз менструального цикла (по Witt, 1963)

   Эта классификация наиболее точно соответствует современным представлениям об изменениях эндометрия в отдельные фазы цикла. Ее можно применять в практической работе.

   1. Фаза пролиферации
      • Ранняя стадия – 5-7 день
      • Средняя стадия – 8-10 день
      • Поздняя стадия – 10-14 день
      • Фаза секреции
        • Рання стадия (первые признаки секреторных превращений) – 15-18 день
        • Средняя стадия (наиболее выраженная секреция) – 19-23 день
        • Поздняя стадия (начинающийся регресс) – 24-25 день
        • Регресс, сопровождающийся ишемией – 26-27 день
        • Фаза кровотечения (менструации)
          • Десквамация – 28-2 день
          • Регенерация – 3-4 день

        При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать: продолжительность цикла у данной женщины (кроме наиболее распространенного 28-дневного цикла, бывают 21-, 30- и 35-дневные циклы) и то, что овуляция при нормальном менструальном цикле может произойти между 13 и 16-днями цикла. Поэтому в зависимости от времени овуляции структура эндометрия той или иной стадии фазы секреции несколько изменяется в пределах 2-3 дней.

        Фаза пролиферации

        Продолжается в среднем 14 дней. Она может быть удлиненной или укороченной в пределах около 3 дней. В эндометрии происходят изменения, возникающие в основном под воздействием все нарастающего количества эстрогенных гормонов, которые продуцируются растущим и созревающим фолликулом.

        • Ранняя фаза пролиферации (5 – 7 день).

          Железы прямые или слегка изогнутые с округлым или овальным контуром на поперечном разрезе. Эпителий желез однорядный низкий, цилиндрический. Ядра овальные, расположены у основания клетки. Цитоплазма базофильна, гомогенна. Отдельные митозы.

          Строма. Веретенообразные или звездчатые ретикулярные клетки к нежными отростками. Цитоплазмы очень мало, ядра большие, выполняют почти всю клетку. Случайные митозы.

        • Средняя фаза пролиферации (8 – 10 день).

          Железы удлиненные, слегка извитые. Ядра местами расположены на различных уровнях, более увеличены, менее окрашиваются, в некоторых есть мелкие ядрышки. В ядрах много митозов.

          Строма отечна, разрыхлена. В клетках более различима узкая кайма цитоплазмы. Увеличивается количество митозов.

        • Поздняя фаза пролиферации (11 – 14 день)

          Железы значительно извиты, штопорообразные, просвет расширен. Ядра эпителия желез на различном уровне, увеличены, содержат ядрышки. Эпителий многорядный, но не многослойный! В единичных эпителиальных клетках мелкие субнуклеарные вакуоли (в них гликоген).

          Строма сочная, ядра соединительнотканных клеток более крупные, округленные. В клетках еще больше различима цитоплазма. Мало митозов. Спиральные артерии, растущие из базального слоя достигают поверхности эндометрия, несильно извиты.

          Диагностическое значение. Структуры эндометрия, соотвествующие фазе пролиферации, наблюдаемые в физиологических условиях в первую половину 2-х- фазного менструального цикла могут отражать гормональные нарушения, если их обнаруживают во второй половине цикла (это может указывать на ановуляторный, однофазный цикл или на ненормальную, удлиненную фазу пролиферации с запоздавшей овуляцией при двухфазном цикле), при железистой гиперплазии эндометрия в различных участках гиперплазированной слизистой оболочки матки и при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин в любом возрасте.

          Фаза секреции

          Физиологическая фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела, длится 14 ± 1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции больше чем на 2 дня у женщин в репродуктивном периоде считается в функциональном отношении патологическим. Такие циклы оказываются стерильными.

          Двухфазные циклы, при которых секреторная фаза колеблется от 9 до 16 дней, нередко наблюдаются в начале и конце репродуктивного периода

          День произошедшей овуляции может быть определен по изменениям в эндометрии, которые последовательно отражают вначале нарастающую, а затем снижающую функцию желтого тела. На протяжении 1-й недели фазы секреции день произошедшей овуляции диагностируется по изменениям эпителия эелез; на 2-й неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.

          • Ранняя стадия (15-18 день)

            В 1-й день после овуляции (15-й день цикла) микроскопических признаков воздействия прогестерона на эндометрий еще не обнаруживается. Они проявляются лишь через 36–48 часов, т.е. на 2-й день после овуляции (на 16-й день цикла).

            Железы более извитые, просвет их расширен; в эпителии желез – субнуклеарные вакуоли, содержащие гликоген – характерный признак ранней стадии фазы секреции. Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез после овуляции становятся значительно крупнее и встречаются во всех клетках эпителия. Ядра, оттесненные вакуолями в центральные отделы клеток, сначала находятся на различном уровне, но на 3-й день после овуляции (17-й день цикла) ядра, лежащие над крупными вакуолями, располагаются на одном уровне.

            На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) в некоторых клетках вакуоли частично продвигаются из базальной части мимо ядра в апикальную часть клетки, куда перемещается и гликоген. Ядра вновь оказываются на различных уровнях, опускаясь к базальной части клеток. Форма ядер изменяется на более круглую. Цитоплазма клеток базофильна. В апикальных отделах выявляются кислые мукоиды, активность щелочной фосфотазы снижается. Митозы в эпителии желез отсутствуют.

            Строма сочная, рыхлая. В начале ранней стадии фазы секреции в поверхностных слоях слизистой оболочки иногда наблюдаются очаговые кровоизлияния, произошедшие во время овуляции и связанные с кратковременным снижением уровня эстрогенов.

            Диагностическое значение. Структура эндометрия ранней стадии фазы секреции отражает гормональные нарушения, если наблюдается в последние дни менструального цикла – при запоздалом наступлении овуляции, во время кровотечения при укороченных неполных двухфазных циклах, во время ациклических дисфункциональных маточных кровотечениях. Отмечено, что кровотечения из постовуляторного эндометрия особенно часто наблюдаются у женщин в климактерическом периоде.

            Субнуклеарные вакуоли в эпителии желез эндометрия не всегда являются признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секреторную функцию желтого тела. Они также могут возникать:

            • под влиянием прогестерона желтого тела
            • у женщин в менопаузе в результате применения тестостерона после предварительной подготовки эстрогенными гормонами
            • в железах смешанного гипопластического эндометрия при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы. В подобных случаях появление субнуклеарных вакуолей, возможно, связано с гормонами надпочечника.
            • в результате негормонального лечения расстройств менструальной функции, при проведении новокаиновой блокады верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляцию шейки матки и др.

              Если возникновение субнуклеарных вакуолей не связано с овуляцией, они содержаться в некоторых клетках отдельных желез или в группе желез эндометрия. Сами вакуоли чаще мелкие.

              Для эндометрия, в котором субнуклеарная вакуолизация является результатом овуляции и функции желтого тела, прежде всего характерна конфигурация желез: они извилисты, расширены, обычно однотипны и правильно распределены в строме. Вакуоли крупные, имеют одинаковые размеры, обнаруживаются во всех железах, в каждой эпителиальной клетке.

            • Средняя стадия фазы секреции (19-23 день)

              В средней стадии, под воздействием гормонов желтого тела, достигающего наивысшей функции, секреторные превращения ткани эндометрия наиболее выражены. Функциональный слой становится более высоким. Он отчетливо разделяется на глубокий и поверхностный. В глубоком слое содержаться сильно развитые железы и небольшое количество стромы. Поверхностный слой компактный, в нем водержаться менее извитые железы и много соединительнотканных клеток.

              В железах на 5 день после овуляции (19 день цикла) большая часть ядер находится опять в базальной части эпителиальных клеток. Все ядра округлые, очень светлые, пузырьковыидные (этот вид ядер является характерным признаком, отличающим эндометрий 5-го дня после овуляции от эндометрия 2-го дня, когда ядра эпителия овальные и темно окрашенны). Апикальный отдел эпителиальных клеток становится куполообразным, здесь скапливается гликоген, переместившийся из базальных отделов клеток и теперь начинающий выделяться в просвет желез путем апокриновой секреции.

              На 6-й, 7-й и 8-й день после овуляции (20, 21, 22-й день цикла) просветы желез расширяются, стенки становятся более складчатыми. Эпителий желез однорядный, с базально расположенными ядрами. В результате интенсивной секреции клетки становятся низкими, их апикальные края нечетко выраженными, как бы с зазубринами. Щелочная фосфотаза полностью исчезает. В просвете желез находится секрет, содержащий гликоген и кислые мукополисахариды. На 9-й день после овуляции (23-й день цикла) секреция желез заканчивается.

              В строме на 6-й, 7-й день после овуляции (20, 21-й день цикла) появляется периваскулярная децидуальная реакция. Соединительнотканные клетки компактного слоя вокруг сосудов становятся более крупными, приобретают округлые и полигональные очертания. В их цитоплазме появляется гликоген. Образуются островки предецидуальных клеток.

              Позднее предецидуальное превращение клеток распространяется более диффузно по всему компактному слою, преимущественно в его поверхностных отделах. Степень развития предецидуальных клеток индивидуально колеблется.

              Сосуды. Спиральные артерии резко извиты, образуют «клубки». В это время они обнаруживаются как в глубоких отделах функционального слоя, так и в поверхностных отделах компактного. Вены расширены. Наличие извитых спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков определяющих лютеиновый эффект.

              С 9-го дня после овуляции (23-й день цикла) отек стромы уменьшается, вследствиие чего более четко обозначаются клубки спиральных артерий, а также окружающие их предецидуальные клетки.

              Во время средней стадии секреции происходит имплантация бластоцисты. Наилучшие условия для имплантации представляют структура и функциональное состояние эндометрия на 20-22 день 28-дневного менструального цикла.

            • Поздняя стадия фазы секреции (24 – 27 день)

              С 10 дня после овуляции (на 24-день цикла), в связи с началом регресса желтого тела и снижением концентрации продуцируемых им гормонов, нарушается трофика эндометрия и в нем постепенно нарастают дегенеративные изменения. На 24-25 день цикла в эндометрии морфологически отмечаются начальные признаки регресса, на 26-27 день этот процесс сопровождается ишемией. При этом прежде всего уменьшается сочность ткани, что приводит к сморщиванию стромы функционального слоя. Высота его в этот период составляет 60-80% максимальной высоты, бывшей в середине фазы секреции. Вследствие сморщивания тканей складчатость желез усиливается, они приобретают выраженные звездчатые очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных. Ядра некоторых эпителиальных клето желез пикнотичны.

              Строма. В начале поздней стадии фазы секреции предецидуальные клетки сближаются и более отчетливо определяются не только вокруг спиральных сосудов, но также дитффузно по всему компактному слою. Среди предецидуальных клеток отчетливо обнаруживаются эндометриальные зернистые клетки. Длительное время эти клетки принимали за лейкоциты, начинавшие инфильтрировать компактный слой еще за несколько дней перед началом менструации. Однако позднейшими исследованиями установлено, что лейкоциты проникают в эндометрий непосредственно перед менструацией, когда становятся достаточно проницаемыми уже измененные стенки сосудов.

              Из гранул зернистых клеток в позднюю стадию фазы секреции происходит выделение релаксина, который способствует расплавлению аргирофильных волокон функционального слоя, подготавливая, таким образом, менструальное отторжение слизистой оболочки.

              На 26-27 день цикла в поверхностных слоях компактного слоя наблюдается лакунарное расширение капилляров и очаговые кровоизлияния в строму. Вследствие расплавления волокнистых структур появляются участки разъединения клеток стромы и эпителия желез.

              Состояние эндометрия, подготовленное таким образом к распаду и отторжению, называется «анатомической менструацией». Такое состояние эндометрия обнаруживается за сутки до начала клинической менструации.

              
              

              Фаза кровотечения

              В период менструации в эндометрии происходят процессы десквамация и регенерации

              • Десквамация (28-2-й день цикла).

                Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Перед менструацией, в связи с происходившим в конце фазы секреции регрессом желтого тела, а затем его гибелью и резким спадом гормонов, в ткани эндометрия нарастают структурные регрессивные изменения: гипоксия и те расстройства кровообращения, которые были обусловлены длительным спазмом артерий (стаз, образование тромбов, ломкость и проницаемость сосудистой стенки, кровоизлияние в строму, лейкоцитарная инфильтрация). В результате чего закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, циркуляция крови в них замедляется, а затем после длительного спазма наступает расширение сосудов, в результате чего в ткань эндометрия поступает значительное количество крови. Это приводит к образованию мелких, а затем более обширных кровоизлияний в эндометрии, к разрыву сосудов, и отторжению – десквамации – некротизированных отделов функционального слоя эндометрия, т.е. к менструальному кровотечению.

                Причины возникновения маточного кровотечения при менструации:

                • спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови
                • сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок
                • нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия
                • выделение эндометриальными гранулацитами релаксина и расплавление аргирофильных волокон
                • лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя
                • возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов
                • повыщение содержания белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия

                  Морфологическим признаком, характерным для эндометрия менструальной фазы, является наличие в пронизанной кровоизлияниями распадающейся ткани спавшихся желез звездчатой формы и клубков спиральных артерий. В 1-й день менструации в компактном слое среди участков кровоизлияний могут быть еще различимы отдельные группы предецидуальных клеток. Также в менструальной крови содержаться мелчайшие частицы эндометрия, сохраняющие жизнеспособность и способность к имплантации. Прямым доказательством этого является возникновение эндометриоза шейки матки при попадании вытекающей менструальной крови на поверхность грануляционной ткани после диатермокоагуляции шейки матки.

                  Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию менструальной крови.

                  Диагностическое значение. Морфологические изменения эндометрия начала десквамация ошибочно могут быть приняты за проявления эндометрита, развивающегося в секреторную фазу цикла. Однако при остром эндометрите густой лейкоцитарный инфильтрат стромы разрушает также и железы: лейкоциты, проникая через эпителий, скапливаются в просветах желез. Для хронического эндометрита характерны очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоцитов и плазматических клеток.

                • Регенерация (3-4 день цикла).

                  Во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия (по наблюдениям проф. Вихляевой). Еще до полного отторжения функционального слоя эндометрия (в первые три дня менструального цикла) уже начинается эпителизация раневой поверхности базального слоя. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Считается, что эпителизация может происходить путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия, либо за счет разрастания железистого эпителия из участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя, и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.

                  Деление менструального цикла на пролиферативную и секреторную фазы условно, т.к. высокий уровень пролиферации сохраняется в эпителии желез и строме в ранней фазе секреции. Лишь появление в крови прогестерона в высокой концентрации к 4-му дню после овуляции приводит к резкому подавлению пролиферативной активности в эндометрии.

                  Нарушение взаимоотношения эстрадиола и прогестерона приводит к развитию в эндометрии патологической пролиферации в виде различных форм гиперплазии эндометрия.

                  ВАРИАНТЫ   НОРМАЛЬНОГО   СТРОЕНИЯ   ЭНДОМЕТРИЯ

                  Эндометрий с нормальными функциональными свойствами (циклические превращения и подготовленость к имплантации бластоцисты) может иметь различные варианты строения.

                  Базальный слой может быть:

                  • очень низким и местами едва определяться между функуиональным слоем и миометрием
                  • высоким, содержащим большое количество желез, некоторые из которых могут быть кистозно расширенными

                    Граница между базальным слоем и миометрием может быть:

                    • ровная
                    • неровная, в результате погружения в миометрий отдельных участков ткани базального слоя в виде отростков. Сходное гистологическое строение эндометрия наблюдается при внутреннем эндометриозе и аденомиоме. Эти случаи могут быть диагностированы по соскобу эндометрия, если в нем попадаются кусочки, состоящие из плотно прилегающих в виде единой ткани компонентов эндометрия и миометрия.

                      Функциональный слой эндометрия бывает:

                      • Различным по высоте, что особенно отчетливо обнаруживается в поздней стадии фазы пролиферации, когда толщина слизистой оболочки может колебаться от 5 до 12 мм.
                      • Количество желез может быть различным. Иногда заметно преобладает строма.
                      • В фазе секреции и в фазе пролиферации могут быть единичные кистовидно расширенные железы. Такое расширение происходит в результате неравномерной плотности стромы или задержки секрета в просвете железы.
                      • Неодинаковой может быть поверхность слизистой оболочки: ровная, волнистая, складчатая, иногда с высокими выступами в просвет матки. Иногда эти выступы ошибочно могут быть приняты за полипы эндометрия. Диагноз полипа легко исключается, если отсутствуют характерные для ножки полипа фиброзная соединительная ткань и сосуды с утолщенными гиалинизированными стенками.
                      • Неравномерность секреторной функции желез: единичные железы или группы, структура которых соответствует более ранним стадиям фазы секреции. Такое различие встречается в эндометрии женщин преклимактерического периода, еще сохраняющих правильный менструальный цикл.
                      • Различный уровень отторжения функционального слоя в менструальную фазу цикла. Считается, что функциональный слой отторгается целиком вплоть до базального. Последние данные свидетельствуют, что отторгается не весь функциональный слоя, а лишь его поверхностные участки, в то время как основные отделы, расположенные более глубоко, сохраняются и подвергаются своеобразному процессу обратного развития. Оба эти типа отторжения следует рассматривать как индивидуальные варианты нормы, если при этом клинически не нарушается течение менструальной фазы (отсутствует гиперполименорея и дисменорея)

                        Возрастные изменения эндометрия.

                        Прежде чем говорить о возрастных изменениях эндометрия, рассмотрим, во избежание путаницы, терминoлогию климактерического периода.

                        Климактерий (климакс, климактерический период) – это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и соответствующими циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников. Вначале нарушается репродуктивная, а затем-гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций. Репродуктивное старение является длительным процессом, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы, возникающей около 50 лет.

                        В климактерии выделяют следующие фазы:

                        • переход к менопаузе – пременопауза
                        • менопауза – последняя самостоятельная менструация. Ее дату устанавливают ретроспективно, после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст пациентки в среднем равен 50 годам.
                        • перименопауза – период от появления первых климактерических симптомов до 2 лет после последней самостоятельной менструации (пременопауза и 2 года постменопаузы)
                        • постменопауза – начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет

                          Временные параметры фаз климактерия в некоторой степени условны и индивидуальны, однако они отражают морфо-функциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Установлены изменения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, характерные для каждой фазы климактерия. Выделение этих фаз более важно для клинической практики. Клинически они проявляются снижением или прекращением способности к зачатию, изменением характера менструальных циклов и прекращением менструаций. Кроме того, возможно появление ранних симптомов эстроген-дефицитного состояния, так называемого климактерического синдрома.

                          Выделение периода перименопаузы с клинической точки зрения крайне важно, так как именно в этот период еще возможно колебание уровня эстрадиола в крови, что клинически может проявляться «предменструальноподобными» ощущениями (нагрубание молочных желез, тяжесть внизу живота, в пояснице и др.). Иногда отмечаются случаи «восстановления» регулярных менструальных циклов после 1 – 1,5 лет менопаузы. В таких случаях необходимо проявление онкологической настороженности.

                          Эндометрий в перименопаузальном периоде.

                          В перименопаузальном периоде в гистологических структурах эндометрия обнаруживают:

                          • В пременопаузальном периоде:
                            • признаки ановуляторных (однофазных) циклов, которые могут чередоваться с двухфазными
                            • переходный эндометрий, в котором сочетаются признаки нефункционирующего эндометрия (отсутствуют признаки влияния эстрогенных гормонов) с признаками умеренно выраженной железистой гиперплазии, той ее формы, которая возникает при длительном воздействии слабых концентраций только эстрогенных гормонов.
                            • Неравномерное распределение желез в строме, некоторые железы кистозно расширены
                            • В одних железах многорядное расположение ядер эпителия, в других однорядное
                            • Неодинаковую плотность стромы в различных участках

                              Переходный эндометрий как правило обнаруживается в соскобах, полученных при выскабливании по поводу климактерических кровотечений, которым часто предшествует аменорея в течение 1- 2 месяцев и более.

                            • Ультраменструальную или секреторную гиперплазию эндометрия, являющуюся результатом повышенной стимуляции прогестероном
                            • В постменопаузальном периоде:
                              • в первые годы переходный эндометрий
                              • затем, в связи с продолжающимся угасанием функции яичников – низкий атрофичный эндометрий (покоящийся, нефункционирующий), неотличимый от базального. В сморщенной компактной строме, богатой волокнами, среди которых имеются и коллагеновые, содержаться немногочисленные железы, выстланные однорядным низким цилиндрическим эпителием. Железы имеют вид прямых трубочек с узким просветом.

                            Различают атрофию эндометрия:

                            • простую
                            • кистозную, когда кистозно расширенные железы выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, более низким, чем тот, которым выстланы остальные железы
                            • с признаками возрастной атрофии – железы кистозно расширены, эпителий с многорядным расположением ядер. Ядра сморщены, в них отсутствуют митозы, в строме выражен фиброз.

                              Такое состояние следует рассматривать как отражение того состояния овариальной функции, которое было во время климактерического периода и в настоящее время эти структуры остаются, как бы зафиксированы в старческом эндометрии. Такой эндометрий может быть ошибочно принят за железистую гиперплазию, возникающую у женщины в постменопаузальном периоде.

                              При возникновении кровянистых выделений у женщин, длительно находящихся в состоянии постменопаузы вместо атрофического эндометрия может обнаруживаться эндометрий с признаками воздействия на него половых стероидных гормонов. Источником образования гормонов в таких случаях могут быть текоматоз и гормонообразующие опухоли яичников, а также эндокринные нарушения надпочечников. За такими женщинами необходимо установить самое тщательное и постоянное наблюдение.

                              Гистохимические изменения в эндометрии на протяжении овуляторного менструального цикла.

                              Вследствие малодоступности метода определения гистохимических изменений в эндометрии для большинства