Показания и противопоказания к пункции перикарда

Пункция перикарда, которая называется также проколом сердечной сорочки, или пунктированием – это кардиохирургическое вмешательство, которое требуется для откачки выпота из области сердечной мышцы. Патологическая жидкость ухудшает функционирование сердца, что обуславливает необходимость в этом хирургическом действии.

Показания к проведению

Процедура проводится с диагностической или терапевтической целью. В первом случае требуется для выявления возбудителя при воспалительных реакциях, протекающих в сердечной мышце и прилегающих областях. Выполняется в плановом порядке.

Пунктирование применяется в таких ситуациях, как:

• появление крови в грудной полости, если пациент получил глубокое ранение;
• перикардит – избыточное образование жидкости при кровоизлиянии в сердце, аутоиммунных и инфекционных болезнях;
• гнойного перикардита – проводится пункция также с диагностической целью, чтобы выделить возбудителя;
• скопления воздуха в перикардиальной области при ранениях плевры или трахеи;
• тампонады сердца, которая возникает из-за сдавления патологической жидкостью области перикарда. Сердце теряет способность к сокращению, поэтому требуется немедленная пункция.

Любое состояние, которое вызвано скоплением жидкости или воздуха, может спровоцировать тампонаду сердца.

Если традиционные методы лечения не позволяют купировать патологическое состояние, в обязательном порядке назначается прокол перикарда.

Противопоказания

Запрещено использовать это оперативное вмешательство в следующих случаях:

• низкий уровень тромбоцитов в крови;
• коагулопатия;
• посттравматический гемоперикард;
• ограниченный выпот;
• патологическая жидкость в результате метастаза от имеющейся опухоли;
• расслоение аорты.

Серьезных противопоказаний к пункции перикарда нет. Иногда врачи проводят процедуру при одном из перечисленных ограничений, если возникает риск развития опасных осложнений.

Эффективность метода

В ходе проведения прокола появляется возможность убрать патологическое скопление жидкости из околосердечной сумки. В результате можно избежать опасных для жизни состояний. Самочувствие пациента улучшается, функционирование сердечной мышцы восстанавливается. Рецидивов первопричинного заболевания выявлено не было. Однако проведение процедуры сопряжено с определенными осложнениями.

Этап подготовки

Этапы подготовки к проколу сердечной сорочки различны для планового и экстренного вмешательства. В обязательном порядке проводится:

1. Анализ крови для определения уровня тромбоцитов.
2. Рентген грудной полости для выявления уровня жидкости.
3. ЭКГ для определения функционирования сердца.
4. Эхокардиограмма для выявления размера и формы сердечной мышцы.
5. Определение метода прокола.
6. Анализ на аллергическую реакцию на обезболивающие препараты.

За несколько дней пациент сообщает врачу обо всех лекарствах, которые он принимает. За неделю до даты прокола сердечной сорочки ограничивают прием НПВС и препаратов, которые разжижают кровь.

Оперативное вмешательство проводится утром натощак. Последний прием еды и жидкости при плановом вмешательстве не позже 22 часов. Дополнительно больным с сахарным диабетом требуется уточнить у хирурга, в какой последовательности и в какие сроки применять медикаменты.

Процесс проведения

В качестве набора для пункции перикарда используют:

• антисептическое средство для того, чтобы предотвратить попадание инфекционных агентов в рану;
• шприцы с тонкими иглами для инъекций местного анестетика;
• монитор, фиксирующий деятельность сердечной мышцы;
• зажим;
• антисептический раствор, который вводится в пораженную область;
• лекарственное средство для дренирования послеоперационной раны.

В качестве анестезирующего средства при данной методике используют 0,5% раствор Новокаина или 1% раствор Лидокаина на выбор анестезиолога и по жизненным показаниям.

При технике выполнения прокола осуществляются следующие действия:

1. Врач проводит обработку места прокола йодным раствором.
2. В место пункции вводится анестетик.
3. Врач подсоединяет ЭКГ-монитор при помощи зажима. Требуется для осуществления безопасности в ходе проведения процедуры.
4. Способ по Ларрею – инъекцию проводят в углу, который образован мечевидным отростком грудины и передней частью седьмого ребра. По Марфану – под мечевидным отростком по сосковой линии. Иглу присоединяют к шприцу.
5. Вводят иглу сзади от грудины, параллельно ей, резко вверх на глубину 3-4 см.
6. Периодически хирург тянет поршень на себя, чтобы определить местонахождение иглы.
7. Врач внимательно следит за показанием, отражающимся на мониторе. Как только произошел подъем сегмента ST на кардиограмме, игла коснулась миокарда. Изменение комплекса QRS свидетельствует о контакте с эпикардом.
8. Проводят выкачивание жидкости в точке прокола.
9. Если причиной проведения процедуры стал гнойный экссудат, полость санируют антисептиками. Объем вводимого раствора не должен превышать количество выкаченной жидкости.
10. Далее в полость вводят антибиотик широкого спектра действия.
11. Возможно установление тефлонового катетера, который предназначен для дренирования пораженной воспалением области.
12. Накладывается бинт, фиксирующийся пластырем.

У маленького ребенка проводят вмешательство с использованием наркоза, подающегося через маску с последующим переходом на эндотрахеальный. Положение тела – лежа с приподнятой до 45 градусов головой пациента.

Осложнения после процедуры

После проведения процедуры может возникнуть ряд негативных последствий, к которым относят:

• инфекционные процессы;
• кровотечения;
• повреждения сердечной мышцы или легких пункционной иглой;
• ограничение сердечного функционирования.

Кардиохирург должен строго соблюдать алгоритм операции, не допускать резких движений. Пункционная игла продвигается с медленной скоростью к сердцу, не встречая препятствий.

После процедуры больному повторно назначается рентген грудной полости для исключения повреждения органов. В послеоперационном периоде постоянно проверяется АД, пульс и частота дыхания. Пациент должен соблюдать все рекомендации лечащего врача.

В реабилитационном периоде показан строгий постельный режим на протяжении нескольких часов. Если был поставлен катетер, выпот отсасывают каждые 4 часа, его объем измеряют и данные заносят в специальный дневник. Ежедневно обрабатывается место прокола, бинт меняется на свежий. Если появился гной, врач удаляет катетер.

Этот вид хирургического вмешательства считается сложной процедурой, которая позволяет вылечить пациента или выявить возбудителя. Пункцию перикарда проводят во многих клиниках Москвы и области. Все врачи медицинских учреждений имеют высокую квалификацию и большой опыт работы, что снижает до минимума или полностью исключает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Пункцией перикарда называют процедуру в кардиохирургии, которую проводят для откачивания экссудата из околосердечной области. Накапливающаяся жидкость ухудшает работу сердца, поэтому перикард освобождают от выпота.

Пунктирование необходимо при перикардите и ряде других заболеваний, спровоцировавших сдавливание сердечной мышцы жидкостью и мешающих ее полноценной работе. Итак, давайте поговорим про технику выполнения пункции перикарда, показания к процедуре, набор для нее и другие особенности.

Кому ее назначают

Пункция перикарда показана при необходимости установить природу появления экссудата. Процедуру проводят как взрослым, так и детям. Особо она требуется для пациентов с угрозой полной остановки кровообращения.

Следующее видео содержит полезную информацию с понятными схемами о пункции перикарда:

Зачем делать процедуру

Пунктирование проводят только при наличии жидкости в перикарде, что нужно подтвердить рядом исследований. Процедура требуется для выявления причины появления экссудата. Зачастую выпот в перикарде может говорить о:

• аутоиммунных болезнях,
• инфекции,
• почечной недостаточности,
• ревматоидном артрите,
• туберкулезе,
• уремии,
• коллагенозе.

Проводят ее и для выявления предпосылок появления .

Часто повторять процедуру нельзя, поскольку опасность травмирования очень высока. Более того, если что-то пошло не так, ее немедленно прекращают, а за пациентом устанавливают интенсивное наблюдение.

Виды диагностики

Пунктирование проводят несколькими методами:

1. Методика Пирогова-Делорма . Введение иглы производится на уровне между четвертым и пятым ребром с левой стороны.
2. Методика пункции перикарда по Ларрею . Прокалывается область между хрящевой тканью и мечевидным отростком с левой стороны. Уровень — между 8-10 ребрами.
3. Техника пункции перикарда по Марфану . Посередине области мечевидного отростка (чаще под ним) вводят иглу.

Два последних вида пункции считаются самыми атравматичными. Риски преждевременного смещения иглы, повреждения плевральных листков минимальны. А при случайном проколе сердечной стенки риски осложнений малы, они не приводят к разрыву миокарда.

Подразделяют процедуру на экстренную и плановую. Первый тип вмешательства требуется при , а второй — при выпотном перикардите.

Показания для проведения

Применяется для 2 основных целей:

• Лечение. Пункция способствует устранению тампонады и воспалительного процесса.
• Диагностика. Необходима для установки причины перикардита.

Противопоказания для проведения

Противопоказания для вмешательства следующие:

1. коагулопатия,
2. ограниченный выпот,
3. низкий уровень тромбоцитов в крови,
4. риск тампонады после процедуры.

С особой осторожностью проводят ее при:

• гнойном перикардите,
• тромбоцитопении,
• метастатическом выпоте,
• терапии антикоагулянтами,
• гемоперикард посттравматический.

Стоит отметить, что серьезных противопоказаний, способных препятствовать проведению пункции, нет. Иногда врачам приходится идти на риск, чтобы не допустить остановки кровообращения.

Безопасен ли метод

Пункция перикарда является очень серьезным и ответственным вмешательством, так как есть риск повреждения не только стенки миокарда, но и легких, желудка. Существует опасность , сердечного приступа и, конечно, инфекции. Поэтому для проведения процедуры всегда нужно подбирать опытного врача.

Подготовка к исследованию

Пациент проходит ряд диагностических процедур, призванных с точностью установить наличие экссудата в перикарде.

Кардиохирург обязательно намечает будущую точку прокола для пункции перикарда, а после проверяет, не совпадает ли она с расположением сердца. Для этого грудная клетка прослушивается и простукивается, пациент направляется на рентгенологическое обследование.

Как проходит процедура

После полной диагностики кардиохирург отмечает точное место прокола, в котором имеется пульсация, выслушиваются трения и шумы. Далее подбирается подходящая методика пунктирования.

Больной перед проколом занимает сидячее положение. Под поясницу подкладывается подушка, а голова откидывается назад. Область груди в районе прокола обрабатывается спиртом и йодом, а за 20 минут до начала вмешательства делают инъекцию промедола. После окончания этого этапа подготовки перед пункцией пациенту вводят новокаин 0,5% в количестве 20 мл.

Иглу для пункции подбирают тонкую, так как лекарство вкалывают в околосердечную область. При этом глубина ее проникновения составляет не более 4 см. При пункции проникновение иглы несколько глубже — 6 см, а у тучных людей она входит на глубину до 12 см.

Пунктирование проводят в самой глубокой области перикарда, что помогает исключить вероятность попадания иглы в грудную полость. Процедуру проводят в соответствии с выбранным методом. Экссудат из сердечной сумки удаляют самотеком или шприцом, делая им аспирационные движения.

Обязательно все действия производят медленно, чтобы сердце успевало привыкать к изменяющемуся давлению. Из полости перикарда при пункции выводят до 400 мл жидкости. По окончании процедуры иглу выводят, обрабатывая участок прокола, а потом заклеивая его клеолом.

Участок, в котором будет проводиться процедура, обезболивается, поэтому пациент ничего не ощущает.

О том, как проходит процедура пункции перикарда вы узнаете из следующего видео:

Расшифровка результатов пункции перикарда

Для предотвращения травмы сердца пунктирование проводят под контролем кардиомонитора и УЗИ. Стерильный электрод присоединяется к игле, что позволяет наблюдать работу сердечной мышцы непрерывно. Пункция длится порядка 60 минут.

После нее назначается ряд дополнительных диагностических исследований, призванных исключить возможность повреждения каких-либо органов. За пациентом некоторое время наблюдает врач, измеряя дыхание, давление и пульс. Сам больной должен соблюдать постельный режим.

Средняя стоимость процедуры

Стоимость проведения пункции зависит от индивидуальных особенностей и клиники. Средняя цена процедуры находится на уровне 15000.

Хирургическая практика показывает, что скопление даже небольшого количества жидкости в перикарде способно остановить работу сердца. В этом случае пункция перикарда является единственным способом спасти пациента.

Нередко такую процедуру приходится проводить вне стен больницы, чтобы была возможность доставить человека живым к бригаде хирургов. Пункция перикарда по Ларрею – одна из самых распространенных и безопасных техник.

Сердце человека – это мышечный орган, ответственный за транспортировку крови в организме. Сократительными движениями сердце перекачивает кровь в легкие, где происходит обогащение кислородом, и доставляет богатую кислородом кровь во все органы и ткани.

Анатомически сердце делится на 4 полости

Анатомически делится на четыре полости: два предсердия и два желудочка. Функционально можно разделить сердце на две части.

Одна часть собирает венозную кровь из тканей и направляет ее в легкие, другая возвращает богатую кислородом кровь всем клеткам организма.

Сердце находится в соединительнотканной околосердечной сумке, называемой перикардом. Перикард смягчает сердечные сокращения и защищает сердечную ткань.

При некоторых травмах или заболеваниях перикард переполняется жидкостью и механически блокирует сократительную деятельность сердца, что может привести к смерти.

Показания к проведению пункции по Ларрею

Главное показание к пункции перикарда по Ларрею – острая тампонада сердца, то есть скопление жидкости в полости околосердечной сумки. Жидкостью может быть выпот, или гнойное содержимое.

В случае накопления экссудата (при воспалении) пункция может быть применена с диагностической целью – для лабораторного анализа жидкости. В большинстве случаев сердечную сумку пунктируют при перикардите.

К основным симптомам перикардита врачи относят:

• Боль в груди, похожая на таковую при стенокардии.
• Чувство тяжести в груди.
• Затруднение дыхания.
• При инфекционном перикардите может возникнуть лихорадка.
• Кашель.
• Нарушение сердечного ритма.

Методика пункции по Ларрею

Пункцию перикарда по Ларрею должен проводить опытный хирург в стационарных условиях. Это достаточно сложная хирургическая манипуляция, при которой могут возникнуть опасные для жизни осложнения.

Необходимое для операции оснащение:

1. Местный анестетик.
2. Дезинфектант.
3. Шприц для анестезии.
4. Стерильная марля, полотенца и салфетки.
5. Игла (7-8 см.) для пункции и шприц.
6. Электрокардиографическое оборудование для контроля проведения операции.
7. Хирургические перчатки.
8. Зажим для фиксации.
9. Антисептик для кожи и обработки околосердечной сумки.
10. Антибактериальные медикаменты.

Пункция перикарда, техника

Перед проводят рентгенологическое исследование грудной клетки пациента для обнаружения необходимых ориентиров. Далее переходят непосредственно к пункции.

Пациент для проведения пункции занимает лежачее или полусидячее положение.

Хирург находит точку Ларрея, находящуюся между нижним краем мечевидного отростка грудины и краем хряща седьмого ребра. Производится антисептическая обработка операционного поля и введение местного анестетика в ткани.

Хирург делает прокол кожи перпендикулярно грудине на два сантиметра вглу бь, преодолевая мышечный слой живота. После этого иглу направляют параллельно задней поверхности грудины вверх и немного кзади для достижения околосердечной сумки.

Изменение комплекса QRS на сигнализируют о том, что игла уперлась в перикард. Хирург осторожно выкачивает жидкость из полости перикарда, ориентируясь на показания электрокардиограммы. Главное на этом этапе не повредить мышечную оболочку сердца.

При проведении пункции необходимо наблюдать за изменениями на ЭКГ

Элевация сегмента ST на электрокардиограмме может свидетельствовать о касании иглой сердца.

После освобождения полости от жидкости хирург использует антисептик для очистки и антибиотики.

Иногда производят катетеризацию с целью длительного оттока жидкости из полости.

Осложнения пункции перикарда

При нарушении техники пункции перикарда по Ларрею возможны такие осложнения, как повреждение внутригрудных артерий, повреждение мышечной ткани сердца и прокол плевральной полости. Во всех этих случаях требуются срочные реанимационные мероприятия.

Пункция перикарда – сложная хирургическая техника, не прощающая ошибок. Необходим тщательный контроль процедуры на каждом этапе.

Из данного видео вы можете больше узнать о методике пункции перикарда:

1. Показания:
a. Устранение тампонады сердца
b. Получение перикардиального выпота с диагностической целью

2. Противопоказания:
а. Нарушения системы гемостаза (тромбоциты <50х103/мкл, протромбиновый индекс>1.3)
b. Состояние после операции аорто-коронарного шунтирования из-за опасности повреждения шунтов

3. Анестезия:
1 % раствор лидокаина

4. Оснащение:
a. Антисептический раствор
b. Стерильные перчатки и салфетки
c. Длинная 7.5 см игла 16 или 18 калибра
d. Тефлоновый катетер 16 калибра

E. 30 мл шприц
f. ЭКГ монитор
g. Стерильный зажим "аллигатор"
h. 0.035 "J""-образный проводник
i. Безопасная бритва j. Скальпель и лезвие

5. Положение больного:
Лежа на спине с головным концом кровати, приподнятым на 30° для обеспечения скопления перикардиального выпота в необходимом для аспирации месте

6. Техника:
a. Обработайте антисептическим раствором и отграничьте салфетками участок кожи в области мечевидного отростка грудины.
b. Определите точку введения иглы на 0.5 см левее верхушки мечевидного отростка (рис. 3.3.).

Рис. 3.3

Рис. 3.4

Рис. 3.5

J. Для постоянного дренирования может быть использован мягкий тефлоновый катетер 16 калибра, который устанавливается по методике Seldinger:
. Вставьте "J""-образный проводник через иглу в полость перикарда.
. Удалите иглу, оставив проводник.
. Расширьте разрез кожи до 0.3 см с помощью
скальпеля.
. Проведите катетер по проводнику в полость перикарда (рис.3.6.).

Рис. 3.6

7. Осложнения и их ведение
a. Прокол миокарда или повреждение коронарной артерии
. Тщательный мониторинг жизненных функций
. Может понадобиться проведение экстренной от крытой торакотомии

B. Воздушная эмболия
. Попытайтесь удалить воздух путем аспирации через катетер
. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начинайте реанимационные мероприятия. Срочная консультация торакального хирурга.
. При стабильной гемодинамике поместите пациента на левый бок в положение Тренделенбурга для того, чтобы воздух оказался запертым в правом желудочке. Рентгенологическое исследование грудной клетки в этом положении позволяет обнаружить воздух в полости желудочка (при скоплении его в значительном количестве) и может быть использовано для динамического контроля.
. Воздух постепенно исчезнет.

C. Нарушения ритма сердца
. При нестабильной гемодинамике— удалите иглу.
. Может потребоваться антиаритмическая фармакотерапия или электроимпульсная терапия.

D. Гемоторакс или пневмоторакс
. Мониторинг с помощью повторных рентгенологических исследований грудной клетки
. При значительной выраженности— дренирование плевральной полости.

E. Инфекция
. Не следует оставлять катетер более чем на 48 часов
. Адекватная антибиотикотерапия

Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д.