Основные сосуды грудной полости. Кровоснабжение и иннервация грудной стенки. Межреберные артерии и нервы. Органы грудной клетки

Стенка грудной полости (грудная клетка и окружающие ее мышцы и мягкие ткани) имеет богатое кровоснабжение, обеспечиваемое системой межреберных артерий и вен, которые расположены в промежутках между ребрами.

Межреберные артерии и вены образуют между собой соединения -анастомозы, посредством которых формируется |устая сеть кровеносных сосудов, окружающая грудную клетку и снабжающая кровью все ее структуры. В каждом межреберном промежутке проходит задняя межреберная артерия, которая берет начало около позвоночника, и две передние межреберные артерии, начинающиеся в области грудины.

ЗАД! \ИЕ АРТЕРИИ

Артерии грудной стенки

Первые две задние межреберные артерии берут начало от подключичных артерий. Оставшиеся задние артерии начинаются непосредственно от аорты (самой крупной центральной артерии тела) на уровне каждого из ребер. Каждая задняя межреберная артерия отдает следующие ветви.

■ Спинная ветвь - направляется кзади для кровоснабжения позвоночника, мышц спины и расположенной над ними кожи.

■ Добавочная ветвь - небольшая артерия, проходящая вдоль верхнего края нижележащего ребра.

ПЕРЕДНИЕ АРТЕРИИ Передние межреберные артерии начинаются от внутренних грудных артерий, которые проходят вертикально вниз по каждую сторону грудины. Эти артерии следуют вдоль нижнего края каждого ребра вместе с межреберной веной и нервом и отдают ветвь к верхнему краю нижележащего ребра.

Вены грудной клетки

Межреберные вены сопровождают межреберные артерии в промежутках между ребрами. Всего в организме человека насчитывается 11 задних межреберных вен и одна подреберная вена (лежащая под 12-м ребром) по каждую сторону от грудины, которые, подобно артериям, ана-стамозируют с соответствующими передними межреберными венами и формируют густую сосудистую сеть вокруг грудной клетки.

Л На схеме грудной клетки спереди показаны вены грудной стенки. Межреберные вены сопровождают межреберные артерии и нервы и занимают самое поверхностное положение в реберной борозде.

■ Задние вены

Отводят кровь в систему непарной вены, которая залегает впереди позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки. Оттуда кровь возвращается в сердце через верхнюю полую вену - главную центральную вену верхнего отдела грудной полости.

■ Передние вены

Расположенные там же, где и одноименные артерии, передние вены отводят кровь во внутренние грудные вены, которые проходят вертикально по передней поверхности грудной стенки, сопровождая внутренние грудные артерии.

Передняя межреберная артерия

Огибает грудную стенку, отдавая ветви, снабжающие кости, мышцы и расположенную над ними кожу.

Левая подключичная артерия

Берет начало непосредст венно от дуги аорты.

Правая внутренняя грудная артерия

Начинается по правую сторону грудины от первой части подключичной артерии.

Нисходящая грудная аорта

Расположена по левую сторону позвоночного столба на задней поверхности грудной стенки; продолжается книзу в брюшную аорту.

Правая подключичная артерия

Отходит от плечеголовного ствола.

▼ На этой схеме грудной клетки спереди показаны грудные артерии, которые отходят от аорты и кровоснабжают органы и ткани грудной полости.

Добавочная ветвь

Небольшая ветвь задней межреберной артерии, проходящая вдоль верх не го края ребра

Задняя межреберная артерия

Начинается в области спины, вблизи позвоночника; правые задние межребер ные артерии пересекают позвоночник позади непарной вены

Левая плечеголов-ная вена

Собирает кровь из левой подключичной и внутренней яремной вен.

Непарная вена

Впадает в верхнюю полую вену

Задняя межреберная вена

Отводит кровь в непарную вену

Правая внутренняя грудная вена

Анастомозирует с левой вну1ренней грудной веной (не показана) позади грудины

Полунепарная вена

Залегает по левую сторону позвоночника и опорожняется в непарную вену.

Передняя межреберная вена

Отводит кровь во внутреннюю грудную вену

Источником кровоснабжения и иннервации грудной стенки являются межрёберные сосудисто-нервные пучки, расположенные в щели между наружной, внутренней межрёберными мышцами и нижним краем ребра. Межрёберная артерия при повреждении не спадается, отмечается фонтанирующее кровотечение. Это обусловлено высоким давлением в системе межрёберных артерий, непосредственно отходящих от аорты.

Задние межрёберные артерии в количестве 9-10 пар расположены в межрёберных промежутках от 3 до 11 рёбер. Двенадцатая задняя межрёберная артерия находится под нижним краем 12 ребра (подрёберная артерия). Имеются следующие ветви задних межрёберных артерий: спинная, латеральная и медиальная кожные, ветви к молочной железе.

Кроме этого, имеются анастомозы межрёберных артерий с ветвями внутренней грудной артерии, проходящими вдоль края грудины (образуется замкнутое артериальное кольцо).

Внутренняя грудная артерия (a.thoracica interna). Начинается от подключичной артерии, от хряща первого ребра достигает грудино-ключичного сустава. Ветви: артерия околосердечной сумки и диафрагмы, начинается на уровне первого ребра, межреберные артерии, перфорирующие и грудные ветви;

Таким образом, анатомо-хирургическими особенностями межреберного сосудисто-нервного пучка являются:

· Подреберная бороздка (межреберные сосуды и нерв) по нижнему краю ребра! (имеется только до средней подмышечной линии).

· Межреберные промежутки выполняют наружные (вдыхательные) и внутренние (выдыхательные) межреберные мышцы.

· Задние межреберные артерии: первых двух ребер - от подключичной артерии, а остальные от аорты.

· Кверху от артерии – одноименная вена, а книзу – межреберный нерв (ВАН).

· Внутренняя грудная артерия отстоит от края грудины на 0,5 см вверху до 1,5 см внизу.

Исходя из указанных особенностей при пункциях грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра!

Иннервация

Поверхностные нервы передней грудной стенки: из межрёберных (кожные ветви).

Глубокие нервы (мышечные ветви межрёберных нервов) иннервируют межрёберные мышцы; соединительная и брюшная ветви; длинный грудной нерв, передние грудные нервы.

Молочная железа

(glandula mammaria)

Cкелетотопия: между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III – VI (VII) ребер. Имеет альвеолярно-трубчатое строение (15 – 20 долек).

Фасциально-клетчаточные пространства:

а) подкожно-жировая клетчатка (передний листок фасциальной капсулы связан с кожей соединительнотканными волокнами) - здесь локализуется антемаммарный мастит;

б) молочная железа (между листками фасции) - локализуется интрамаммарный мастит;

в) ретромаммарная клетчатка (под глубоким листком фасциальной капсулы железы) - локализуется ретромаммарный мастит.

1. Верхняя - вдоль яремной вырезки, по верхнему краю ключиц, ключично-акромиальным сочленениям и по условным линиям, проводимым от этого сочленения к остистому отростку VII шейного позвонка.

2. Нижняя - от основания мечевидного отростка, по краям реберных дуг до X ребер, откуда по условным линиям через свободные концы XI и XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка. Область груди отделяют от верхних конечностей слева и справа линией, проходящей спереди по дельтовидно-грудной борозде, а сзади – по медиальному краю дельтовидной мышцы.

Послойная топография грудной стенки по среднеключичной линии

1. Кожа на передней поверхности тоньше, чем в области спины, содержит сальные и потовые железы, легко подвижна за исключением области грудины и задней срединной области.

2. Подкожно-жировая клетчатка сильнее развита у женщин, содержит густую венозную сеть, многочисленные артерии, являющиеся ветвями внутренней грудной, латеральной грудной и задних межреберных артерий, поверхностные нервы, происходящие из межреберных и надключичных нервов шейного сплетения.

3. Поверхностная фасция у женщин образует капсулу молочной железы.

4. Молочная железа

5. Собственная фасция (грудная фасция) состоит из двух листков – поверхностного и глубокого (ключично-грудная фасция), образующих фасциальные футляры для большой и малой грудных мышц, а на задней стенке – для нижнего отдела трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины. В области грудины фасция переходит в переднюю апоневротическую пластинку, которая сращена с надкостницей (мышечного слоя этой области нет).

6. Большая грудная мышца.

7. Поверхностное субпекторалъное клетчаточное пространство.

8. Малая грудная мышца.

9. Глубокое субпекторалъное клетчаточное пространство – в этих пространствах могут развиваться субпекторальные флегмоны.

10. Межреберный промежуток – комплекс образований (мышцы, сосуды, нервы), расположенных между двумя соседними ребрами.

Наиболее поверхностно располагаются наружные межреберные мышцы, которые выполняют межреберье от бугорков ребер до наружных концов реберных хрящей. В области реберных хрящей мышцы сменяются фиброзными волокнами наружной межреберной перепонки. Волокна наружных межреберных мышц идут в направлении сверху вниз и сзади наперед.

Глубже наружных располагаются внутренние межреберные мышцы, направление волокон которых обратно ходу наружных межреберных мышц, т. е. снизу вверх и сзади наперев Внутренние межреберные мышцы занимают межреберные промежутки от углов ребер до грудины. От углов ребер до позвоночного столба их заменяет тонкая внутренняя межреберная перепонка. Пространство между наружными и внутренними межреберными мышцами выполнено тонким слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Межреберные артерии могут быть разделены на передние и задние. Передние артерии являются ветвями внутренней грудной артерии. Задние межреберные артерии, кроме двух верхний которые отходят от реберно-шейного ствола подключичной артерии, начинаются от грудной аорты.

Межреберная вена расположена выше, а межрёберный нерв – ниже артерии. От углов ребер до средней подмышечной линии сосуды межреберья скрыты за нижним краем ребра, нерв проходит вдоль этого края. Кпереди от средней подмышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выход из-под нижнего края ребра. Руководствуясь строением межрёберного промежутка, проколы грудной клетки целесообразно проводить в VII-VIII межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями по верхнему краю нижележащего ребра.

11. Внутригрудная фасция более выражена в передних и боковых областях грудной стенки, менее – у позвоночного столба.

12. Предплевральная клетчатка.

13. Плевра.

Молочная железа

Скелетотопия: между III и VI ребрами сверху и снизу и между окологрудинной и передней подмышечной линиями с боков.

Строение. Состоит из 15–20 долек, окруженных и разделенных отростками поверхностной фасции. Дольки железы располагаются радиально, вокруг соска. Каждая долька имеет свой выводной, или млечный, проток диаметром 2–3 мм. Млечные протоки радиально сходятся к соску и у его основания ампулообразно расширяются, формируя млечные синусы, которые кнаружи вновь суживаются и открываются на верхушке соска точечными отверстиями. Количество отверстий на соске обычно меньше, чем число млечных протоков, так как некоторые из них у основания соска соединяются между собой.

Кровоснабжение: ветви внутренней грудной, латеральной грудной, межреберных артерий. Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, поверхностные образуют подкожную сеть, отдельные ветви которой вливаются в подмышечную вену.

Иннервация: латеральные ветви межреберных нервов, ветви шейного и плечевого сплетений.

Лимфоотток. Лимфатическая система женской молочной железы и расположение регионарных лимфатических узлов представляют большой практический интерес в связи с частым поражением органа злокачественным процессом.

Главный путь оттока лимфы – в подмышечные лимфатические узлы по трем направлениям:

1. через передние грудные лимфатические узлы (Зоргиуса и Бартельса) по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго-третьего ребра;

2. интрапекторально – через узлы Роттера между большой и малой грудными мышцами;

3. транспекторально – по лимфатическим сосудам, прон зывающим толщу большой и малой грудных мышц; узлы расположены между их волокнами.

Дополнительные пути оттока лимфы:

1. от медиального отдела – в лимфатические узлы ходу внутренней грудной артерии и переднего средостения;

2. от верхнего отдела – в подключичные и надключичные узлы;

3. от нижнего отдела – в узлы брюшной полости.

Диафрагма

Диафрагма представляет собой мышечно-фасциальное образование, основу которого составляет широкая, относительна тонкая мышца, имеющая вид купола, выпуклость которого обращена кверху в сторону грудной полости. Представлена диафрагма двумя отделами: сухожильным и мышечным.

Сухожильная часть образует правый и левый купола, а также вдавление от сердца. В ней различают правый и левый боковой, а также передний отделы. В переднем отделе находится отверстие для нижней полой вены.

Мышечный отдел диафрагмы, соответственно точкам ее фиксации по окружности нижней апертуры грудной клетки, делится на три части: поясничную, грудинную и реберную.

1. Поясничная часть начинается от четырех верхних поясничных позвонков двумя ножками – правой и левой, которые, образуя перекрест в виде цифры 8, формируют два отверстия: аортальное, через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток, и пищеводное – пищевод и блуждающие стволы. Между мышечный пучками с боков от ножек диафрагмы проходят непарная, полунепарная вены и внутренностные нервы, а также симпатический ствол.

2. Грудинная часть начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины.

3. Реберная часть начинается от VII-XII ребер.

Слабые места:

1. пояснично-реберные треугольники (Бохдалека) – жду поясничной и реберной частями диафрагмы;

2. грудинно-реберные треугольники (правый – щель Моргарьи, левый – щель Ларрея) – между грудинной и реберной частями диафрагмы.

В этих мышечных щелях соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти участки диафрагмы могут быть местом образования диафрагмальных грыж, а при разрушении фасций нагноительным процессом возникает возможность перехода его из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно. К слабому месту диафрагмы относится также пищеводное отверстие.

Кровоснабжение: внутренние грудные, верхние и нижние диафрагмальные, межреберные артерии.

Иннервация: диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпатические нервы.

Средостение

Средостение – пространство, выполненное комплексом органов и сосудисто-нервных образований, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди, сзади и снизу – внутригрудной фасцией, за которой спереди расположена грудина, сзади – позвоночный столб, снизу – диафрагма.

Классификация:

1. Верхнее средостение включает все анатомические образования, лежащие выше условной горизонтальной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.

Содержимое: дуга аорты; плечеголовной ствол; левая общая сонная артерия; левая подключичная артерия; вилочковая железа; плечеголовные вены; верхняя полая вена; диафрагмальные нервы; блуждающие нервы; возвратные гортанные нервы; трахея; пищевод; грудной лимфатический проток; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

2. Переднее средостение расположено ниже указанной плоскости, между грудиной и перикардом.

Содержимое: рыхлая клетчатка; окологрудинные и верхние диафрагмальные лимфатические узлы; вилочковая железа и внутригрудные артерии.

3. Среднее средостение

Содержимое: перикард; сердце; восходящая часть аорты; легочный ствол; легочные артерии и легочные вены; правый и левый главные бронхи; верхний сегмент верхней полой вены; правый и левый диафрагмальные нервы; перикардиодиафраг-мальные артерии и вены; лимфатические узлы и клетчатка.

4. Заднее средостение находится между перикардом и позвоночным столбом.

Содержимое: нисходящая часть аорты; пищевод; блуждающие нервы; пограничный симпатический ствол и большой и малый чревные нервы; непарная вена; полунепарная вена; добавочная полунепарная вена; грудной лимфатический проток; лимфатические узлы и клетчатка.

Плевра образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры – висцеральным и париетальным – имеется щелевидное пространство, которое называется плевральной полостью. В зависимости от области, которую выстилает париетальная плевра, в ней различают:

1. реберную,

2. диафрагмальную,

3. медиастинальную плевру.

Части плевральной полости, которые располагаются в местах перехода одного участка париетальной плевры в другой, называются плевральными синусами:

1. реберно-диафрагмальный синус;

2. реберно-медиастинальный синус;

3. диафрагмо-медиастинальный синус.

В каждом легком различают три поверхности: наружную, или реберную, диафрагмальную и медиальную.

Каждое легкое разделено на доли. В правом легком выделяют три доли – верхнюю, среднюю и нижнюю, в левом две доли – верхнюю и нижнюю. Легкие разделены также на сегменты. Сегмент – участок легкого, вентилируемый бронхом третьего порядка. В каждом легком различают 10 сегментов.

На медиальной поверхности каждого легкого располагаются его ворота. Здесь находятся составляющие корень легкого анатомические образования: бронх, легочные артерии и вены, бронхиальные сосуды и нервы, лимфатические узлы. Скелетотопически корень легкого располагается на уровне V-VII грудных позвонков.

Синтопия компонентов корня легкого

1. Сверху вниз: в правом легком – главный бронх, легочная артерия, легочные вены; в левом – легочная артерия, главный бронх, легочные вены. (БАВ, АБВ)

2. Спереди назад – в обеих легких располагаются вены, затем артерия и заднее положение занимает бронх. (ВАБ) Перикард

Перикард представляет собой замкнутый серозный мешок, который окружает сердце, восходящую часть аорты до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, отверстия полых и легочных вен.

В перикарде различают слои:

1. наружный (фиброзный);

2. внутренний (серозный):

Париетальная пластинка;

Висцеральная пластинка (эпикард) – покрывает поверхность сердца.

В тех местах, где эпикард переходит в париетальную пластинку серозного перикарда, образуются пазухи:

1. поперечная, расположенная в области восходящей части аорты и легочного ствола;

2. косая – находится в нижней части заднего отдела перикарда;

3. передне-нижняя, располагающаяся в том месте, где перикард заходит в угол между диафрагмой и передней грудной стенкой.

Грудная клетка представляет собой герметичный, растяжимый, костно-мышечный каркас конической формы, спереди образованный грудиной, сзади - позвоночником, под которым находятся органы.

Боковые отде­лы каркаса представлены ребрами. Верхняя апертура груди представляет собой почкообразное по форме отверстие размером 5×10 см, нижняя апертура значительно больше верхней (все про­странство ее занято диафрагмой, а за ней - органы грудной клетки).

Строение и кровоснабжение грудной клетки

Костно-мышечный каркас под влиянием нервных импульсов способен расширяться. При этом движении ребра несколько приподнимаются, их положение приближается к горизонталь­ному. Диафрагма в этот момент вдоха опускается книзу. Расширение грудной клетки и смеще­ние диафрагмы книзу значительно увеличивают объем грудной полости. В связи с этим в гер­метичных плевральных полостях создается отрицательное давление, объем легких резко увели­чивается, дыхательные пути наполняются воздухом - вдох. Выдох происходит пассивно, при уменьшении объема грудной полости.

Кровоснабжение и иннервация органов грудной клетки осуществляется 12 межреберными артериями и нервами.

Изнутри грудную стенку выстилает париетальная плевра. Висцеральная плевра, покрываю­щая легкие в виде серозной оболочки, является продолжением париетальной. Оба плевральных листка соединяются в воротах легких. В норме между париетальной и висцеральной плеврой существует капиллярное пространство, которое содержит около 20 мл серозной жидкости. Оно может существенно расшириться при скоплении жидкости (гидроторакс), крови (гемоторакс) или гноя (эмпиема или пиоторакс).

Органы грудной клетки: трахея

Трахея начинается на уровне VI-VII шейных позвонков. Длина органа 10-12 см, диаметр 13- 22 мм. Просвет трахеи сохраняется благодаря наличию в передней части стенки трахеи коль­цевидных хрящей. Задняя стенка состоит из эластичной соединительнотканной перепонки. Между хрящами располагаются кольцевидные связки. Снаружи трахея покрыта соединитель­нотканным футляром, изнутри она выстлана слизистой оболочкой. В подслизистом слое рас­положены лимфатические фолликулы и трахеальные железы, продуцирующие белково-слизи-стый секрет.

Слизистая оболочка органа состоит из многослойного реснитчатого эпителия. Постоянные коле­бательные движения ресничек способствуют продвижению мелких пылевых частиц и слизи в направлении гортани, а затем секрет удаляется наружу при кашлевых движениях.

На шее спереди трахею прикрывает перешеек щитовидной железы, с боков - доли щито­видной железы и сонные артерии (аа. carotis), сзади - пищевод с возвратными нервами, лежа­щими в борозде между пищеводом и трахеей. В грудном отделе впереди трахеи расположено начало плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), сзади - пищевод, слева - дуга аорты, левый возвратный нерв, справа - плечеголовной ствол, правый блуждающий нерв.

Кровоснабжение грудной клетки осуществляется ветвями нижних щитовидных и бронхиальных артерий, бе­рущих начало от нисходящей аорты или верхних межреберных артерий.

Венозная кровь оттекает в венозные сплетения, расположенные вокруг трахеи и пищевода. Оттуда она поступает в непарную и полунепарную вены (v. azygos, v. hemiazygos), а далее - в плечеголовные вены.

Лимфоотток от трахеи происходит по лимфатическим сосудам, тесно связанным с лимфа­тическими путями пищевода, гортани, щитовидной железы. Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред- и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация грудной клетки осуществляется трахеальными ветвями гортанных возвратных нервов, симпати­ческими и парасимпатическими волокнами.

Органы грудной клетки: бронхи

Правый главный бронх в грудной клетке отходит от трахеи под более острым углом, чем левый, и служит как бы ее продолжением. Это является причиной более частого попадания в него ино­родных тел, затекания рвотных масс, аспирации мелких частиц пищи и зубного камня, что обу­словливает более частое поражение правого легкого и бронхов патологическими процессами. Месту разделения трахеи на главные бронхи соответствует вдающийся снизу в просвет трахеи киль (carina tracheae). При метастазах опухоли в лимфатические узлы грудной клетки, расположенные под би­фуркацией трахеи, угол деления бронхов становится более тупым. Над левым бронхом нахо­дится дуга аорты, над правым - непарная вена (ветвь верхней полой вены).

Главные бронхи делятся соответственно долям легкого: правый - на три, левый - на две вет­ви. Продолжая делиться на сегментарные и субсегментарные ветви (бронхи IV порядка), они уменьшаются в диаметре, переходят в мелкие бронхи, а затем в бронхиолы.

Кровоснабжение стенок бронхов артериальной кровью осуществляется из коротких бронхи­альных ветвей грудной части аорты. Отток венозной крови от крупных бронхов происходит по бронхиальным венам в непарную и полунепарную вены, а из капилляров мелких бронхов не­посредственно в ветви легочных вен.

Между ветвями мелких легочных артерий и вен грудной клетки имеются артериоло-венулярные анастомо­зы (шунты), которые в норме не функционируют и открываются лишь при определенных па­тологических состояниях. При этом возможен сброс неоксигенированной крови из легочных артериальных сосудов в венозные легочные и бронхиальные и наоборот. Шунтирование крови при некоторых патологических состояниях приводит к выраженной гипоксии.

Органы грудной клетки

ГРУДНАЯ КЛЕТКА (thorax ; PNA, BNA, JNA) - костно-мышечная основа верхней части туловища. Г. к. защищает органы, расположенные в грудной полости (см.), и образует переднюю и заднебоковые части грудной стенки. Г. к. принимает участие в осуществлении внешнего дыхания, а также в кроветворении (костный мозг Г. к.). В более узком смысле термином «грудная клетка» (thorax) обозначают костную Г. к. В пределах Г. к. выделяют ряд топографоанатомических областей.

Сравнительная анатомия

У низших позвоночных (хрящевых рыб) позвоночник и ребра, как и весь скелет, хрящевые. Количество позвонков и ребер варьирует от 15 до 300. У костистых рыб грудина отсутствует, а ребра развиты почти на всем протяжении позвоночника.

У амфибий начинается выделение шейного и крестцового отделов позвоночника, где ребра выражены слабее, чем в грудном отделе, появляется грудина. У рептилий происходит дальнейшее развитие грудины, шейных и крестцовых позвонков.

У них уже формируется Г. к. У млекопитающих Г. к. длинная и узкая, дорсовентральный размер превосходит поперечный (килеобразная форма Г. к. четвероногих). У приматов в связи с переходом к вертикальному положению тела она становится шире и короче, хотя дорсовентральный размер по-прежнему преобладает над поперечным. У человека Г. к. под влиянием прямохождения и развития верхних конечностей как органа труда подвергается дальнейшему преобразованию, становясь еще более плоской, широкой и короткой, причем дорсовентральный диаметр Г. к. уже уступает в длине поперечному (человеческая форма Г. к.).

Эмбриология

Костная Г. к. развивается из мезенхимы. Вначале закладывается перепончатый позвоночник, который в дальнейшем, начиная со 2-го мес., преобразуется в хрящевую модель. Последняя путем эндохондрального и перихондрального окостенения превращается в костный позвоночник. Ребра развиваются параллельно позвоночнику из межмышечных связок - участков мезенхимы между сомитами. Закладка ребер происходит у всех позвонков, но интенсивный рост ребер имеет место только в грудном отделе позвоночника. Соединительнотканные закладки ребер превращаются в хрящевые, а в конце 2-го мес. развития начинается их окостенение. У человеческого зародыша 30 мм длины 7 первых пар ребер достигают спереди почти срединной линии, где образуют грудинные валики, из которых происходит грудина.

Нарушение развития Г. к. сопровождается появлением деформаций Г. к. и ее составных частей. Напр., при отсутствии срастания валиков образуется продольное расщепление грудины. Нарушение роста ребер кпереди сопровождается дефектами переднего отдела Г. к. Задержка редукции первичных ребер может привести к образованию дополнительных шейных ребер или появлению XIII ребра.

Анатомия

Костная Г. к., к-рая по форме напоминает усеченный конус с основанием, направленным книзу, образована спереди - грудиной (sternum), спереди, с боков и сзади - 12 парами ребер (costae) и их хрящей (cartilagines costales), сзади - позвоночником. Все ребра сочленяются с позвоночником посредством реберно-позвоночных суставов (artt. costo vertebrales). Соединения с грудиной имеют лишь I - VII (редко I - VIII) ребра, причем I ребро - посредством синхондроза, а остальные - грудинореберных сочленений (artt. sternocostales). Хрящи VIII - X ребер (ложных, costae spuriae) соединяются с вышележащими, формируя реберные дуги (areus costales). Между VI, ‘ VII, VIII и V (редко) хрящами имеются сочленения (artt. interchondrales). Угол между реберными дугами называется подгрудинным (angulus infrasternalis). XI, XII и иногда X ребра спереди остаются свободными, и их обозначают, в отличие от 7 верхних (истинных, costae verae), как подвижные, колеблющиеся (costae fluctuantes).

Г. к. имеет два отверстия: верхнюю и нижнюю грудные апертуры (aperturae thoracis sup. et inf.). Верхняя образована первой парой ребер, I грудным позвонком и грудиной. Форма ее индивидуальна и колеблется от круглой до овальной (с длинным фронтальным размером). Плоскость верхней апертуры наклонена кпереди, вследствие чего ее передний край находится ниже заднего. Через верхнюю апертуру выступают плевральные купола и верхушки легких и проходят общие сонные, подключичные и внутренние грудные артерии, внутренние яремные и подключичные вены, грудной и правый лимф, протоки, блуждающие, возвратные, гортанные и диафрагмальные нервы, симпатические стволы, их ветви, пищевод и трахея. Нижняя апертура закрыта диафрагмой (см.), образующей нижнюю грудную стенку. Она значительно больше верхней и ограничена XII грудным позвонком, XII парой ребер, концами XII ребер и реберными дугами. Ее передний край расположен выше заднего.

Посредством грудиноключичного сочленения Г. к. связана с ключицей, а посредством акромиально-ключичного сустава и мышц - с лопаткой. Между соседними ребрами на всем протяжении существуют промежутки - межреберные пространства - межреберья (spatia intercostalia). Наиболее часто самыми широкими межреберьями являются II - III, самыми узкими - V, VI, VII. Более широкие части промежутков определяются на границе перехода ребер в хрящи. Верхней и нижней стенками промежутков являются края ребер, а наружной и внутренней стенками мышцы - наружные (mm. intercostales ext.) и внутренние межреберные (mm. intercostales int.). Наружные межреберные мышцы выполняют межреберья от позвоночника до реберных, хрящей. Далее до грудины они замещены наружной межреберной перепонкой (membrana intercostalis externa). Мышечные пучки, начинающиеся от нижнего края каждого ребра, идут сверху вниз и сзади наперед, прикрепляясь к верхнему краю нижележащего ребра. Внутренние межреберные мышцы залегают глубже наружных, имеют противоположное направление пучков и располагаются от грудины только до углов ребер, а кзади замещаются внутренней межреберной мембраной (membrana intercostalis interna). Между указанными мышцами в sulcus costae проходят межреберные сосудисто-нервные пучки (межреберные нерв, артерия и вена). В нижней части Г. к. в области углов ребер проходят подреберные мышцы (mm. subcostales), имеющие такое же направление, как и внутренние межреберные, но перекидывающиеся через 1-2 ребра. Спереди на внутренней поверхности Г. к., начиная со II ребра, располагается поперечная мышца груди (m. transversus thoracis). Изнутри Г. к. выстлана внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). Наружные межреберные мышцы покрыты одноименной фасцией, срастающейся с надкостницей ребер и межреберной мембраной. Наличие на Г. к. мышц, начинающихся на ней, но прикрепляющихся на верхней конечности или наоборот, создает довольно сложные топографоанатомические отношения в пределах некоторых ее областей, вследствие чего послойную анатомию Г. к. целесообразно рассматривать по областям. Область молочной железы (или передневерхняя область - рис. 1) почти вся занята молочной железой (см.). Она лежит на большой грудной мышце (m. pectoralis major), начинающейся от медиальной половины ключицы, грудины, ребер и влагалища прямой мышцы живота и прикрепляющейся к crista tuberculi majoris плечевой кости. Большая грудная мышца покрыта снаружи и изнутри грудной фасцией (fascia pectoralis). Между наружным краем большой грудной и дельтовидной мышцей заметна дельтовидно-грудная борозда, вверху переходящая в подключичную ямку (см. Подключичная область).

Глубже расположена малая грудная мышца (m. pectoralis minor), берущая начало от II - У ребер и прикрепляющаяся к клювовидному отростку лопатки. Выше между I ребром и ключицей лежит маленькая подключичная мышца (m. subclavius). Обе названные мышцы покрыты ключично-грудной фасцией (fascia clavipectoralis), образующей для них фасциальные влагалища. Ниже малой грудной мышцы ключично-грудная фасция соединяется с fascia pectoralis. Между большой и малой грудными мышцами и покрывающими их фасциями формируется субпекторальное клетчаточное пространство, к-рое по ходу грудных ветвей грудоакромиальных артерии и вены, v. cephalica, nn. pectorales сообщается с подмышечной ямкой (см.). Гнойные скопления в субпекторальном пространстве, как правило, бывают затеками из подмышечной ямки. Между слоем грудных мышц и fascia clavi pectoralis, с одной стороны, и Г. к., с другой, находится глубокое клетчаточное пространство- верхнепередний отдел подмышечной ямки. Оно сообщается по ходу сосудов и нервов с субпекторальным пространством.

В подгрудной или передненижней области Г. к. покрыта нижними 3 зубцами передней зубчатой мышцы (m. serratus ant.) и верхними зубцами наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis ext.). Наличие слабовыраженных и коротких мышц в этой области затрудняет производство некоторых оперативных вмешательств (напр., закрытие открытого пневмоторакса). Вместе с тем эта область ввиду проекции на нее органов верхнего этажа брюшной полости является зоной торакоабдоминальных повреждений (см.).

Лопаточная область (см.), или задневерхняя, включает лопатку с окружающими ее мышцами (рис. 2). Здесь имеется ряд костно-фасциальных пространств и межмышечных щелей: надостное, подостное и подлопаточное пространства, передняя и задняя предлопаточные межмышечные щели.

Подлопаточная, или задненижняя, область является, как и подгрудная, пограничной между грудью и животом. Через нее нередко производят оперативные доступы как к органам грудной полости (плевра, легкие, пищевод), так и к органам живота (торакоабдоминальные доступы). Грудная фасция разделяется здесь на 2 пластинки. Первая, поверхностная, формирует влагалище широчайшей мышцы спины (1-й мышечный слой), а глубокая - влагалища передней и задней нижних зубчатых мышц (2-й мышечный слой). Между указанными пластинками грудной фасции находится слой клетчатки, распространяющийся на боковую и переднюю части Г. к. Позвоночная область - см. Позвоночник. Проекция органов грудной и брюшной полости на Г. к. представлена на рисунке 3.

Кровоснабжение. Верхние 1-3 межреберных промежутка васкуляризуются за счет a. thoracica suprema (из a. axillaris) и a. intercostalis suprema (из truncus costocervicalis), передние отделы остальных промежутков - за счет rr. intercostales ant. (из a. thoracica interna); верхнебоковые - аа. thoracalis lateralis, thoracoacromialis, subscapularis (из a. axillaris), заднебоковые- 9-10 парами аа. intercostales post, (из aorta thoracica) (рис. 4). Венозный отток осуществляется через одноименные вены в непарную и полунепарную вены, а также в систему vv. axillaris et subclavia. В подкожной клетчатке имеется: обширная венозная сеть, стволы к-рой могут резко расширяться при обтурирующих процессах в верхней полой вене, формируя кава-кавальные анастомозы.

Отток лимфы из Г. к. в регионарные лимф, узлы происходит по лимф, сосудам, идущим в основном по ходу артерий. Отводящие лимф, -сосуды кожи переднебоковой поверхности грудной стенки следуют в большей части в подкрыльцовые лимф, узлы (nodi lymphatici axillares), в меньшей - из подключичной ямки в надгрудинные (nodi lymphatici suprasternales) и глубокие шейные узлы (nodi lymphatici cervicales profundi). Часть отводящих лимф, сосудов кожи присоединяется к глубоким лимф, сосудам Г. к. Лимф, сосуды кожи лопаточной области проходят к глубоким латеральным шейным и к подмышечным узлам, из подлопаточной области к подмышечным (грудным и подлопаточным) и в меньшем количестве в паховые узлы. Отток лимфы из грудных, передней зубчатой мышц лопатки совершается в основном в различные группы подкрыльцовых лимф, узлов, из наружных межреберных- к задним межреберным узлам, из внутренних межреберных - к передним межреберным и окологрудинным узлам (см. Лимфоотток).

Иннервация. Большие и малые грудные мышцы иннервируются пп. pectorales (короткие ветви плечевого сплетения), подлопаточная - n. subscapularis, надостные и подостная - n. suprascapularis, трапециевидная - добавочным нервом, широчайшая мышца спины - n. thoracodorsalis, передняя зубчатая - n. thoracicus longus, межреберные мышцы - межреберными нервами. Кожа Г. к. сохраняет сегментарность иннервации: в области подключичной ямки и рукоятки грудины она иннервируется волокнами C3-C4 (иногда C5), ниже - волокнами от Th2 до Th7 (иногда Th1 - Th6) посредством передних латеральных кожных ветвей соответствующих межреберных нервов; в задних областях Г. к.- задними ветвями спинномозговых нервов (Th1-Th11).

Рентгеноанатомия

При общей рентгеноанатомической ориентировке определяют форму и величину Г. к. в целом и каждого ее отдела, устанавливают соотношение костей Г. к. с соседними органами и отмечают направление ребер, ширину межреберных промежутков, направление оси позвоночника. На обзорных рентгенограммах Г. к. по форме напоминает усеченную пирамиду, самая широкая часть к-рой находится на уровне VIII пары ребер. При вдохе передние отделы ребер поднимаются, межреберные промежутки расширяются, полость Г. к. увеличивается.

На прямой рентгенограмме почти на всем протяжении выявляются верхние 5-6 пар ребер (рис. 5, 1).

У каждого из них можно выделить тело, передний и задний концы. Нижние ребра частично или полностью скрыты за тенью средостения и поддиафрагмальных органов и могут быть отображены только на рентгенограммах (см.), произведенных при повышенном напряжении, или на томограммах (см. Томография). Тень передних концов ребер обрывается на расстоянии 2-5 см от грудины, т. к. реберные хрящи не дают изображения на снимках (наиболее коротка костная часть I ребра). От хряща костная часть ребра отграничена четкой волнистой линией. Известковые отложения появляются в возрасте 17-20 лет в хряще I ребра, а в последующие годы - в хрящах V, VI и далее остальных ребер. Они имеют форму узких полосок по краям хряща и островковых образований в его толще.

На рентгенограммах отчетливо различимы кортикальный слой и губчатое вещество ребер. Задний отдел ребра массивнее и имеет более толстый кортикальный слой, чем передний. Поэтому он дает более интенсивную тень на рентгенограммах. Ширина ребра почти равномерна и лишь немного нарастает к переднему его концу (в особенности у I ребра). Нижний край задних отделов тел ребер, в частности VI - IX, в норме бывает выпуклым, волнистым и двухконтурным, что зависит от проходящей здесь реберной борозды с окаймляющим ее костным гребнем. Борозда вызывает повышенную прозрачность нижней части ребра. Реберно-позвоночные сочленения видны только на задних рентгенограммах. Ясно вырисовываются суставы бугорков ребер. Впадина для головки ребра размещена на телах двух смежных позвонков, имеет вид дугообразной линии, прерывающейся на уровне межпозвоночного диска. Шейки ребер выявляются гл. обр. у верхних ребер; ниже они прикрыты тенью поперечных отростков позвонков.

Позвоночный столб составляет как бы продольную ось прямой рентгенограммы. Контуры нижних шейных и верхних грудных позвонков видны четко, тогда как остальные позвонки теряются в густой тени органов средостения. Но их тень можно получить на суперэкспонированных снимках, а также на томограммах. На фоне верхней части средостения часто намечаются очертания рукоятки грудины. На переднем снимке грудины при косом ходе рентгеновских лучей все ее отделы и места соединения тела с рукояткой и мечевидным отростком выделяются сбоку от тени позвоночника и сердца. Тело грудины постепенно расширяется книзу. По краям рукоятки и тела определяются вырезки для соединения с реберными хрящами (а в области рукоятки - тени суставных впадин грудиноключичных соединений). Грудинный синхондроз обусловливает узкую поперечную полосу просветления, к-рая на прямых и боковых снимках разграничивает рукоятку и тело грудины.

На боковой рентгенограмме грудной клетки (рис. 5,2) непосредственно под тенью мягких тканей спереди видна проекция грудины, а сзади - тел грудных позвонков с их дугами и отростками. Тень грудины имеет 1 - 2 см в ширину, слегка выгнута кпереди. Вдоль заднего контура грудины можно заметить слабую непрерывную тень внутригрудной фасции. На изображение грудины проекционно накладываются тени известковых отложений в хрящах отдаленных от пленки ребер.

На рентгенограммах Г. к., помимо ее костного остова, имеется изображение костей плечевого пояса (ключиц и лопаток), мягких тканей грудной стенки и органов, находящихся в полости Г. к. (легкие, органы средостения).

Возрастные особенности грудной клетки

У новорожденных и грудных детей нижний отдел Г. к. велик по сравнению с верхним (рис. 6). Передне-задний размер Г. к. почти равен поперечному; в дальнейшем он отстает от последнего и удваивается лишь к 14-15 годам, в то время как поперечник - к 6 годам. Ребра у новорожденного имеют почти горизонтальное направление. К моменту рождения хрящевыми остаются лишь их передние концы, бугорки и головки. В них добавочные точки окостенения обнаруживаются на снимках к 12-16 годам, а в возрасте 18-25 лет сливаются с основным массивом кости. К концу грудного периода передние концы ребер несколько опускаются, но расстояние между ними и грудиной все еще относительно больше, чем у взрослых.

Грудина формируется из многих точек окостенения, которые на снимках Г. к. детей образуют два параллельно идущих вертикальных ряда. С возрастом число и ширина светлых полос между сегментами грудины уменьшаются. Рукоятка грудины срастается с телом к 25 годам и даже позже; иногда синхондроз сохраняется до старости. Мечевидный отросток окостеневает после 20 лет и спаивается с телом грудины после 30-50 лет (просветление синхондроза между ними можно видеть на рентгенограммах даже у пожилых людей).

Грудные позвонки у новорожденного не намного превышают по высоте межпозвонковые диски. Тело позвонка имеет овальную форму с вдавлениями на переднем и заднем краях в местах вхождения сосудов. К 1-2 годам форма позвонка приближается к прямоугольной, но края его все еще закруглены. Затем на них определяются вдавления, соответствующие хрящевому валику. В нем в возрасте 7-10 лет обнаруживаются точки окостенения апофиза. Они срастаются с телом позвонка к 22- 24 годам. В возрасте до 3 лет имеется незаращение дуг верхних грудных позвонков, видимое на задних рентгенограммах.

У пожилых людей снимки выявляют признаки старения костей Г. к. Уменьшается высота позвонков, их верхняя и нижняя площадки делаются вогнутыми. Костная структура становится разреженной. Высота межпозвонковых хрящевых дисков уменьшается. Суставные щели в сочленениях суживаются, а субхондральный слой костной ткани склерозируется. Иногда отмечается массивное окостенение реберных хрящей..

Патология

Изменения Г. к. встречаются в виде деформаций, опухолевых, диспластических и дистрофических заболеваний, гнойно-воспалительных заболеваний и повреждений.

Деформации

Деформации Г. к. довольно многочисленны. Различают врожденные (диспластические) и приобретенные. Последние встречаются значительно чаще и являются следствием перенесенных (иногда сочетанных) заболеваний (рахита, сколиоза, костного туберкулеза, хрон, гнойных заболеваний легких и плевры), а также механических и термических повреждений. К врожденным относят деформации, обусловленные различными аномалиями развития мышц, позвоночника, ребер, грудины и лопаток. Наиболее тяжелые деформации Г. к. возникают при неправильном развитии костного скелета Г. к. Деформации могут встречаться в любой области Г. к. Соответственно выделяют деформации передней, боковых и задней стенок.

Клинические проявления различных нарушений формы Г. к. зависят от вида и объема деформации. Выраженность их может широко варьировать от незначительного косметического дефекта до грубых нарушений формы Г. к., вызывающих значительные изменения функционального состояния органов дыхания, кровообращения и обменных процессов.

Деформации передней стенки Г. к. чаще всего бывают врожденными. Пороки развития мышц касаются гл. обр. большой грудной мышцы, к-рая может отсутствовать полностью или частично. При гипоплазии и особенно односторонней аплазии m. pectoralis major наблюдается в различной степени асимметрия развития Г. к., обусловленная не только недоразвитием мышц, но и отсутствием соска (у мужчин) или молочной железы (у женщин); функция верхней конечности, как правило, не нарушена.

Недоразвитие грудины редко встречается среди врожденных деформаций и может иметь различные формы проявления: аплазия рукоятки грудины, отсутствие отдельных сегментов тела грудины, расщепление грудины или полное ее отсутствие. При двух последних видах деформаций может наблюдаться эктопия сердца.

Отсутствие ребер также встречается в различных вариантах. Как правило, дефект наблюдается в хрящевой части ребра. Деформация может вовлекать одно или несколько ребер. Отсутствие ребра на всем его протяжении встречается крайне редко. Деформации, вызываемые дефектом ребра, имеют место, как правило, на передней стенке Г. к., но могут встречаться и на переднебоковой стенке. При осмотре и пальпации определяется дефект ребра или нескольких ребер, западение мягких тканей грудной клетки. Синостоз (сращение) двух или нескольких ребер также локализуется преимущественно в хрящевой части ребер. На месте синостоза определяется небольших размеров выбухание Г. к., что приводит к ее асимметрии. Другой деформацией, вызываемой пороком развития ребер, является раздвоение ребра (вилка Лушки). Деформация проявляется выбуханием Г. к. по окологрудинной линии, где хрящевая часть ребра раздваивается в виде рогатки. Функциональных нарушений, как и при вышеуказанных деформациях, не наблюдается. Диагноз устанавливается только после рентгенологического обследования.

Плоская Г. к. является следствием неравномерного развития ее и уменьшения в той или иной степени переднезаднего размера. В этих случаях наблюдаются астеническая конституция, несколько сниженное развитие мышечной системы туловища и конечностей. Деформация сопровождается только косметическим дефектом (рис. 1,1).

Воронкообразная деформация также представляет собой врожденную аномалию (рис. 7,2). Мнение о том, что эта деформация всегда является следствием рахита, следует считать ошибочным. При этом пороке развития имеет место укорочение и гиперплазия связок грудины с диафрагмой и перикардом, а также уменьшение сухожильного центра диафрагмы; одновременно происходит разрастание передней части нижних ребер, гл. обр. реберных хрящей. В результате по мере роста ребенка формируется втяжение грудины, напоминающее по форме воронку, и уменьшение расстояния между грудиной и позвоночником, иногда почти до полного их соприкосновения (рис. 8). Деформация всегда начинается ниже рукоятки грудины и заканчивается реберными дугами. Нередко она распространяется на всю хрящевую часть ребер до сосковой линии.

Встречаются симметричные и асимметричные деформации. Глубина и объем деформации могут варьировать в различных размерах в зависимости от выраженности ее и возраста больного. Г. к. часто имеет плоскую форму за счет уменьшения размеров во фронтальной плоскости, реберные дуги ее развернуты. Эпигастральный угол острый (нередко меньше 30°), мечевидный отросток недоразвит и часто бывает повернут кпереди. При этом имеется грудной кифоз (см. Кифоз) и нередко боковые искривления позвоночника. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, приподнятые края реберных дуг. Характерным является парадоксальное дыхание: западение грудины и ребер при вдохе. Отмечаются склонность к бронхитам, пневмониям, ангинам, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность, колющие боли в области сердца. Сердце обычно смещено влево, верхушечный толчок разлитой, часто прослушивается акцент II тона на легочной артерии и в некоторых случаях - систолический шум на верхушке. ЭКГ, спирография, данные кислотно-щелочного состояния и другие исследования выявляют разнообразные отклонения от нормы. Нередко воронкообразная деформация Г. к. сочетается с другими дефектами развития в виде заячьей губы, синдактилии и пр.

Избыточное разрастание реберных хрящей, чаще V - VII, приводит к выступанию вперед грудины и западения) по ее краям ребер, что придает Г. к. характерную килевидную форму («куриная грудь») (рис. 1,3). Дугообразное искривление грудины может быть острым или покатым; мечевидный отросток хорошо выражен и выступает вперед. Значительно увеличен переднезадний размер Г. к. Парадоксальное дыхание отсутствует, западения при вдохе втянутых частей не отмечается. Изменение осанки наблюдается нечасто. Увеличиваясь с ростом, деформация становится значительным косметическим недостатком. Функциональные нарушения при ней встречаются значительно реже, чем при воронкообразной деформации. Жалобы в основном сводятся к быстрой утомляемости, появлению одышки и сердцебиения при физической нагрузке. Рентгенологически отмечается увеличение ретростернального пространства. Сердце имеет «капельную» форму (висячее сердце). Пневматизация легких несколько усилена. В боковой проекции грудина четко прослеживается на всем протяжении и представлена в виде отдельных сегментов.

В очень редких случаях деформации Г. к., напоминающие воронкообразную и «куриную грудь», встречаются и после перенесенных в детском возрасте заболеваний, гл. обр. после рахита (см.), сужения верхних дыхательных путей при туберкулезе и других заболеваний органов грудной полости. Клинические симптомы при этих видах патологии обусловлены основным заболеванием, приведшим к развитию деформации.

Деформации боковых и задней стенок Г. к. обычно являются следствием перенесенных заболеваний (рахит, остеодистрофия, туберкулез и др.). В этом случае в результате первичного повреждения и деформации тел и дужек позвонков и последующего искривления позвоночника возникает сопутствующее изменение конфигурации и расположения ребер. Формируются различные боковые выпячивания ребер в виде «реберного горба», бочкообразной груди и др. Образование реберного горба наиболее резко проявляется при диспластическом и паралитическом (после полиомиелита) сколиозе (см.). Наряду с резко выраженным косметическим дефектом образование реберного горба может приводить и к функциональным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания.

Иногда деформации Г. к. могут возникать после операций на органах грудной полости, ребрах и грудине. Некоторые из этих вторичных или послеоперационных деформаций являются неизбежными (дефекты ребер после удаления их вместе с опухолью, надкостницей и надхрящницей; отставание в развитии одной половины Г. к. и частичное западение ее после пульмонэктомии). Другие деформации (ложный сустав ребра и грудинный горб) образуются из-за плохого сопоставления и недостаточно прочной фиксации пересеченных во время операции ребер или грудины. После торакальных операций может развиться также сколиоз в грудном отделе позвоночника. Кроме того, после торакопластики по поводу воронкообразной или килевидной деформации могут образоваться соответственно обратные деформации за счет гиперкоррекции Г. к. во время выполнения самой операции.

Диагностика в большинстве случаев не представляет существенных трудностей уже после визуального осмотра и пальпации.

Рентгенологический метод - ведущий способ распознавания многочисленных аномалий развития Г. к. Наиболее часты аномалии ребер (рис. 9, 1-16 и рис. 10, 1); гигантские ребра (рис. 10, 2); в частности, шейные ребра встречаются у 7% людей. При полном или частичном отсутствии одного или нескольких ребер или их широком расхождении возникают грыжи грудной стенки. Если область дефекта прикрыта только соединительнотканной пластинкой, во время вдоха можно наблюдать выпячивание легкого в мягкие ткани. Нередки отверстия в рукоятке или теле грудины (рис. 9, 17 и 18). Обе половины грудины могут быть полностью или частично разделены вертикальной расщелиной (рис. 9, 19-23). Изредка на снимках регистрируется отсутствие тени грудины, если она замещена фиброзной пластинкой. Не часты, но многообразны аномалии грудных позвонков - клиновидные позвонки, расщелины в телах и дугах позвонков, конкресценции позвонков, микроспондилия, агенезия позвонка, локальное расширение позвоночного канала.

На рентгенограммах во всей полноте раскрывается характер деформации Г. к. При выраженном кифосколиозе Г. к. становится асимметричной; на стороне сколиоза она сильно сужена; переднезадний размер ее увеличен; изменено положение внутренних органов, в особенности сердца. При воронкообразной Г. к. определяется дугообразный изгиб нижней части грудины и смещение сердца кзади. При рахитической деформации обычно наблюдается кифосколиоз, местные утолщения ребер в области ростковых зон, а также тени наслоений остеоидного вещества на поверхности ребер, имеющие вид вертикальных полос вдоль внутреннего контура Г. к. При деформациях Г. к., связанных с заболеваниями легких и плевры (эмфизема легких, пневмосклерозы, фибротораксы и пр.) и с операциями на органах грудной полости, рентгенологическое исследование важно для уточнения изменений во внутренних органах.

Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы и газообмена позволяют объективно оценить в ряде случаев необходимость оперативной коррекции деформации.

Лечение должно быть строго индивидуальным, с учетом как вида деформации, ее выраженности, так и функционального состояния органов кровообращения и дыхания.

При пороках развития большой грудной мышцы лечение обычно преследует лишь устранение косметического дефекта, что легко достигается подбором соответствующего размера протеза грудной железы с жидким наполнителем. Не требует также специального лечения и большинство деформаций, обусловленных дефектом ребер, у лиц e плоской грудной клеткой. В последнем случае показаны массаж, общеукрепляющая гимнастика, занятие спортом (плавание, теннис, лыжи, коньки) с целью повышения общего тонуса мышц спины и туловища.

Ношение специального пелота в большинстве случаев позволяет достичь эффективной коррекции при пороках развития грудины. Однако если размеры дефекта значительны, может потребоваться оперативное вмешательство, к-рое заключается в пересадке на место дефекта костной пластинки. Операция производится по показаниям с 3-месячного возраста в зависимости от выраженности деформации.

При наличии деформации типа «куриная грудь» оперативному лечению подлежат только больные с резко выраженными нарушениями формы Г. к., затрудняющими нормальное функционирование внутренних органов, и не ранее 5-летнего возраста. Производят частичное иссечение реберных хрящей и грудины, после чего на места остео- и хондротомий накладывают толстые капроновые или лавсановые узловые швы. Дополнительной коррекции и фиксации Г. к. не требуется, Результаты торакопластики хорошие.

Лечение воронкообразной Г. к.- только оперативное. В основу всех предложенных операций положен принцип торакопластики (см.), включающий в себя частичную резекцию деформированных ребер и грудины, а также рассечение грудинодиафрагмальной связки. Методы оперативного лечения можно объединить в 4 группы: 1) торакопластика с применением наружных тракционных швов; 2) торакопластика с использованием для фиксации металлической спицы или пластинки; 3) торакопластика с использованием для фиксации ребра или костных трансплантатов; 4) торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов. Оптимальные результаты после торакопластики достигаются при выполнении ее в возрасте 3-5 лет. Рано выполненная операция предупреждает развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и функциональных изменений. Хорошие и удовлетворительные результаты в отдаленные сроки после операции достигнуты в 94,5% (Н. И. Кондрашин).

Лечение деформаций, обусловленных искривлением позвоночника и образованием реберного горба, представляет исключительные трудности, т. к. добиться коррекции при искривлении позвоночника и ликвидации реберного горба не удается.

Поэтому уже при угрозе возникновения таких деформаций в ранних стадиях основного заболевания наряду со специфической терапией целесообразно применение ЛФК, массажа, физических методов лечения. Нек-рого исправления деформации можно достичь путем частичной резекции ребер на месте реберного горба и ношения корсета. Однако это оперативное вмешательство выполняют также по индивидуальным показаниям.

Опухолевые, диспластические и дистрофические процессы

Для этой группы заболеваний характерно наличие локализованного образования, к-рое появляется вследствие избыточного развития дополнительной ткани и приводит к нарушению формы Г. к. К их числу относятся: доброкачественные опухоли - кавернозные лимфангиома (см.) и гемангиома (см.), липома (см.), рабдомиома (см.); злокачественные опухоли, располагающиеся чаще всего в мягких тканях Г. к.,- саркома (см.), синовиома (см.). Наряду с этим встречаются деформации, обусловленные диспластическим процессом - хрящевой юношеский экзостоз (см. Экзостозы) или опухолью, исходящей непосредственно из грудины или ребер,- хондрома (см.), остеома (см.), эозинофильная гранулема (см.), остеобластокластома (см.).

Особое место занимают деформации Г. к., обусловленные дистрофическим процессом,- рахит (см.), синдром Титце (см. Титце синдром). Каждое из указанных патологических состояний имеет свои клин, и рентгенол, проявления и требует дифференцированного подхода к лечению. При опухолевых и диспластических процессах применяется хирургическое лечение (иссечение опухоли или резекция пораженного сегмента ребра или грудины). Лечение больных, страдающих рахитом и синдромом Титце, консервативное. Лишь в редких случаях при синдроме Титце применяют хирургическое лечение, заключающееся в сегментарной резекции хрящей пораженных ребер.

Гнойно-воспалительные заболевания могут встречаться во всех слоях Г. к. К числу наиболее тяжелых из них относят остеомиелит, туберкулез и актиномикоз ребер и грудины. Крайне тяжело протекает также и субпекторальная флегмона.

Туберкулез является наиболее частым воспалительным заболеванием ребер и грудины. Остеомиелит развивается при сепсисе и бактериемии; нередко он связан с местной травмой Г. к., переломами ребер, огнестрельными ранениями. Описаны случаи его возникновения после резекции ребер и торакотомии. Актиномикоз Г. к. развивается вторично в результате перехода процесса с шеи или легких.

При этих заболеваниях поражается только костная часть ребра, рукоятка или тело грудины, реже - мечевидный отросток. Указанные патологические состояния всегда сопровождаются как тяжелыми общими явлениями (повышение температуры, резкое ухудшение общего состояния, признаки интоксикации), так и характерными местными изменениями (отек, гиперемия, абсцесс). При туберкулезе формируется типичный холодный абсцесс (см. Натечник), который имеет наклонность к образованию свищей (см.).

При поражении ребер и грудины остеомиелитом (см.) процесс склонен распространяться по костной ткани с образованием секвестров. В процесс могут вовлекаться ткани переднего средостения и париетальная плевра. Твердый глубокий инфильтрат, свищи и гной на кожной поверхности Г. к. весьма характерны для актиномикоза (см.).

Диагноз устанавливают на основании клинико-лабораторных и рентгенологических (наличие деструктивных очагов, секвестров, узурация ребер и т. д.) данных.

При дифференциальном диагнозе остеомиелита грудины следует иметь в виду аневризму аорты (см.), характеризующуюся соответствующими симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы, а также иногда узурированием прилежащей костной ткани грудины. Нередко эти заболевания приходится дифференцировать с субпекторальной флегмоной. Гнойное воспаление клетчатки под большой грудной мышцей может быть первичным, но чаще возникает как результат распространения гнойного воспаления с соседних тканей (подмышечная впадина, верхняя конечность, ребра, молочная железа). В субпекторальной клетчатке нередко возникают и метастатические абсцессы (при септических заболеваниях, гнойных перитонитах, плевритах и других тяжелых гнойных заболеваниях). Для субпекторальной флегмоны характерны интенсивные боли, обусловленные скоплением гнойного экссудата в ограниченном субпекторальном пространстве, усиливающиеся при отведении и поднятии руки вверх. В сомнительных случаях целесообразно прибегать к диагностической пункции в области большой грудной мышцы.

В начальных периодах указанных заболеваний проводят консервативное лечение: антибиотикотерапия, УВЧ, физиотерапия, Дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия. При его безуспешности или выраженных деструктивных изменениях в кости следует проводить сегментарную поднадкостничную резекцию ребра или грудины в пределах здоровой ткани. При субпекторальной флегмоне необходимо ее вскрытие с противоположных сторон и «сквозное» дренирование во избежание гнойных затеков.

Повреждения

К повреждениям Г. к. относят ушибы, сотрясения, сдавления. В любом из этих случаев возможно нарушение целости костного скелета Г. к. Чаще имеют место изолированные переломы ребер, реже - грудины. Изолированные повреждения Г. к., как правило, относятся к закрытым повреждениям. Могут быть сочетанные повреждения Г. к. с травмой позвоночника, головы, конечностей, а также с повреждением органов брюшной полости (см. Живот, Торакоабдоминалъные повреждения) или грудной полости (разрыв плевры, ушиб и повреждение легкого, диафрагмы, грудного протока, повреждение межреберной или внутригрудной артерий). Более или менее длительное сдавление Г. к. приводит к так наз. травматической асфиксии (см.). В мирное время основной причиной повреждений Г. к. является травма (транспортная или бытовая - падение с высоты, удар тяжелым предметом).

Клиническое течение и тяжесть травмы зависят от того, является ли она изолированным или сочетанным повреждением. Из клинических признаков изолированных закрытых повреждений Г. к. отмечают боль на месте повреждения и в той или иной степени выраженные расстройства дыхания и сердечной деятельности. У взрослых нередко развивается картина шока (см.).

Изолированные повреждения ребер или грудины у детей протекают несколько легче, чем у взрослых, т. к. не сопровождаются шоковым состоянием. Это объясняется тем, что ребра и грудина у детей не имеют широкого костномозгового канала и в большей части состоят из хряща (особенно у детей до 7-летнего возраста). Чем старше ребенок, тем клиническое течение повреждений Г. к. протекает тяжелее и не имеет особых отличий от таковых у взрослых. Сочетанные повреждения у детей всех возрастных групп протекают всегда так же тяжело, как и у взрослых.

Диагноз закрытых изолированных повреждений Г. к. может быть поставлен только после всестороннего клинического обследования, исключающего повреждение внутренних органов, и подтверждения рентгенол. исследованием. Главная его задача выяснить состояние ребер, грудины и позвоночника, исключить или установить повреждение внутренних органов.

Переломы ребер легко определяются по снимкам, если имеется смещение отломков. При отсутствии такового распознаванию помогает выявление при просвечивании и на тангенциальных снимках параплевральной гематомы, а также тонкой линии перелома на прицельных рентгенограммах, произведенных соответственно болевой точке. Срастание ребер после множественных закрытых и особенно огнестрельных переломов нередко приводит к образованию массивных костных перемычек, связывающих несколько ребер.

Переломы грудины чаще возникают на границе рукоятки и тела и у основания мечевидного отростка. Они лучше видны на боковых снимках. В отличие от синхондрозов (см. Синартроз), переломы обусловливают перерыв кортикального слоя грудины, неровность и смещение концов отломков. При подозрении на повреждение позвоночника снимки надо выполнять при горизонтальном и выпрямленном положении пострадавшего. Рентгенолог должен определить характер травматической деформации позвоночника, места нарушения целости позвонков и дисков, состояние стенок позвоночного канала, величину околопозвоночной гематомы. В большинстве случаев наблюдаются компрессионные переломы тел позвонков с различной степенью их клиновидной деформации (см. Позвоночник).

Независимо от характера повреждения все пострадавшие с шоком должны рассматриваться как тяжелые и в возможно короткие сроки им должна быть начата интенсивная терапия (см. Реанимация), направленная на выведение пострадавшего из этого состояния. Она должна включать эффективное обезболивание [ингаляционный наркоз метоксифлюраном, триленом, закисью азота с кислородом (см. Ингаляционный наркоз), проведение блокад, продленной перидуральной анестезии (см. Анестезия местная)] или применение аналгезирующих средств (см.), использование трансфузионной терапии и в ряде случаев искусственной вентиляции легких (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких). Лечение повреждений Г. к. предусматривает вправление отломков грудной кости и фиксацию Г. к. повязками (при наличии переломов). Особое внимание должно быть уделено предупреждению вторичных легочных осложнений, особенно при множественных переломах ребер.

Библиография: Атлас хирургических операций на органах груди, под ред. Б. В. Петровского, т. 1-2, М., 1971-1973; Баи-ров Г. А. и др. Хирургия пороков развития у детей, Л., 1968, библиогр.; Вагнер Е. А. Хирургическое лечение проникающих ранений груди в мирное время, М., 1964, библиогр.; о н ж е, Проникающие ранения груди, М., 1975, библиогр.; ВалькерФ. И. Развитие органов у человека после рождения, М., 1952, библиогр.; Варианты и аномалии развития органов и систем человека в рентгеновском изображении, под ред. Л. Д. Лин-денбратена, М., 1963; Волков М. В. Костная патология детского возраста (Опухолевые и диспластические заболевания костей), М., 1968, библиогр.; Дьяченко В. А. Рентгеноостеология (нормы и варианты костной системы в рентгеновском изображении), М., 1954; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг., т. 9-10, М., 1949-1950; Попов а-Л аткинаН. В. К вопросу о развитии формы грудной клетки во внутриутробном периоде у человека, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 46, в. 5, с. 43, 1964, библиогр.; Рейнбeрг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1-2, М., 1964; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, Л., 1955, библиогр.; F e 1 s о n В. Chest roentgenology, Philadelphia, 1973; F e Ison B., Weinstein A. S. u. Spitz H. B. Rontgenologisch Grundlagen der thorax-diagnostik, Stuttgart, 1974; N a с 1 e r i o E. A. Chest injuries, N. Y.- L., 1971, bibliogr.; Pernkopf E. Topographische Anatomie des Menschen, Bd 1, B.- Wien, 1937; Tondury G. Angewandte und topographische Anatomie, Stuttgart, 1970, Bibliogr.

H. И. Кондрашин; Л. Д. Линден-братен (рент.), С. С. Михайлов (ан.).

15129 0

Грудная стенка разделяется на три слоя: поверхностный, средний и глубокий. Слои грудной стенки лучше всего выявляются на горизонтальных распилах туловища (рис. 2, 3), введенных в практику топографической анатомии еще Н.И. Пироговым. К поверхностному слою относятся кожа, молочная железа, подкожная жировая клетчатка, а также сосуды и нервы, снабжающие образования этого слоя. В среднем слое расположены покрывающие грудную стенку мышцы (рис. 4, 5). Глубокий слой образуется ребрами, межреберными мышцами, связками, сосудами и нервами.

Рис. 2. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th3-5:1 - подкрылыдовая впадина с сосудами и нервами; 2 - правое легкое; 3 - малая грудная мышца; 4 - большая грудная мышца; 5 - хрящевая часть I ребра; 6 - ключица. 7 - рукоятка грудины; 8 - межреберные мышцы; 9 - левое легкое; 10 - лопатка; 11 -подостная мышца; 12 - мышца выпрямитель спины; 13 - полуостистая мышца шеи. 14 - III грудной позвонок; 15 -трапециевидная мышца; 16-подлапаточная мышца; 17-дельтовидная мышца; 18 - плечевая кость; 19 - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. б - топография органов грудной полости, горизонтальный расмпил на уровне Th5-7: 1 - дельтовидная мышца; 2 - клювовидно-плечевая мышца; 3 - подкрыльцовая впадина с сосудами и нервом; 4 - внутренняя грудная артерия и вена; 5 - грудина; 6 - хрящевая часть II ребра; 7 - малая грудная мышца; 8 - большая грудная мышца; 9 - левое легкое; 10 - плечевая кость; 11 - большая круглая мышца; 12 - бодлопаточная мышца; 13 - подостная мышца; 14 - мышца выпрямитель туловища; 15 - межпозвонковый диск; 16 - трапециевидная мышца; 17 - большая ромбовидная мышца; 18 - правое легкое; 19 - трехглавая мышца плеча.

Рис. 3. Топография органов грудной полости, а - горизонтальный распил на уровне Th7. 1 - большая грудная мышца; 2 - грудина; 3 - внутренние грудные артерия и вена; 4 - сердце; 5 - левое легкое; 6 - передняя зубчатая мышца; 7 - широкая мышца спины; 8 - нижний угол лопатки; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - трапециевидная мышца; 11 - VII грудной позвонок; 12 - «треугольник аускультации»; 13 - межреберные мышцы. б - горизонтальный распил на уровне Th10. 1 - прямая мышца живота; 2 - реберная часть диафрагмы; 3 - мечевидный отросток; 4 - хрящевая часть ребер; 5 - желудок; 6 - аорта; 7 - селезенка; 8 - нижняя доля левого легкого; 9 - мышца-выпрямитель спины; 10 - X грудной позвонок; 11 - трапециевидная мышца; 12 - правое легкое; 13 - широчайшая мышца спины; 14 - передняя зубчатая мышца; 15 - печень.

Рис. 4. Мышцы передней грудной стенки, их кровоснабжение и иннервация. 1 - головная вена; 2 - артерии грудной клетки и плечевого отростка; 3 - тыльная артерия лопатки; 4 - поперечная артерия шеи. 5 - подключичные артерия и вена; 6 - грудная артерия; 7 - самая верхняя артерия грудной клетки; 8 - передний грудной нерв; 9 - боковая артерия грудной клетки; 10 - длинный грудной нерв; 11 - задняя артерия грудной клетки; 12 - артерия, окружающая лопатку; 13- главная локтевая подкожная вена; 14 —кожный тыльный нерв предплечья; 15-плечевая артерия; 16-срединный нерв; 17-локтевой нерв; 18-мышечно-кожный нерв.

Рис. 5. Мышцы задней поверхности грудной стенки.
1 - трапециевидная мышца; 2 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 3 - полуостистая мышца головы; 4 - ременная мышца головы; 5 - мышца, поднимающая лопатку; 6 - надостная мышца; 7 - малая ромбовидная мышца; 8 - большая ромбовидная мышца; 9 - большая круглая мышца; 10 - широкая мышца спины; 11 - мышца выпрямитель туловища; 12-нижняя задняя зубчатая мышца; 13 - наружная косая мышца живота; 14- малая круглая мышца; 15 - подостная мышца; 16 - дельтовидная мышца.

Артерии являются ветвями межреберных, подкрыльцовых, боковых артерий груди и внутренней грудной артерии (рис. 6). Вены грудной стенки (рис. 7) образуют тонкую подкожную сеть, особенно выраженную в области молочных желез. Подкожные вены перфорирующими ветвями связаны с подкрыльцовой, подключичной, межреберными и внутренними грудными венами, а также венами передней брюшной стенки. В подкожной клетчатке разветвляются передние и задние ветви грудных нервов. Здесь проходят поверхностные ветви медиальных надключичных нервов из шейного сплетения.

Рис. 6. Артерии грудной стенки.
1 - грудная аорта; 2 - межреберные артерии; 3 - внутренняя грудная артерия; 4 - верхнереберная ветвь межреберной артерии; 5 - нижнереберная ветвь межреберной артерии; 6 -задняя ветвь межреберной артерии.

Рис. 7. Вены передней грудной стенки.
1 - лучевая подкожная вена (головная вена); 2 - подкрылыдовая вена; 3 - подключичная вена; 4 - наружная яремная вена; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - передняя яремная вена; 7 - грудино-надчревная вена; 8 - внутренняя грудная вена; 9 - боковая грудная вена; 10 - локтевая подкожная вена (главная вена).