Широкое распространение доступной для обычных людей медицинской информации оказало последним плохую услугу. И если раньше с теми или иными симптомами мы отправлялись к врачам, то теперь в поисках совета пациенты изучают ресурсы всемирной паутины. В результате отдельные уникумы, фактически ничего не смыслящие в медицине, считают себя умнее квалифицированного врача с многолетним опытом. Хорошее подтверждение сказанному - бронхообструктивный синдром. По мнению таких всезнаек, это «опаснейшее заболевание», чуть ли не экстренное состояние, которое требует немедленного лечения. Звучит это утверждение солидно и устрашающе, но если дать себе труд разобраться в вопросе, картина окажется совсем другой. Какой? Давайте разбираться вместе!

Термины и определения

Бронхообструктивный синдром (БОС) - это комплекс симптомов органического происхождения, характеризующийся различными нарушениями в работе дыхательной системы, а если быть более точным - проблемами с бронхиальной проходимостью. Именно так трактуется тема нашего разговора в солидных специализированных источниках. Особо акцентируем ваше внимание на выражении «комплекс симптомов»: не «заболевание», не «патология» и не «состояние».

Другими словами, диагноз «бронхообструктивный синдром» - это примерно то же самое, что запись «зубная боль» в вашей медицинской карте. БОС - это совокупность различных клинических проявлений и внешних симптомов, лечение которого не более эффективно, чем терапия головной боли. Ведь бороться надо не с внешними проявлениями проблемы, а с причинами, ее вызвавшими. Проще говоря, врач, столкнувшийся с БОС, должен сначала определить, чем вызван синдром, и только тогда, когда первопричина выявлена и проведены все необходимые диагностические мероприятия, назначать необходимое лечение.

Возможные виды БОС

В этом разделе мы изначально планировали поговорить о тонкостях классификации. Но достаточно быстро стало ясно, что БОС, несмотря на распространенность, до сих пор еще не обрел общепринятой классификации. Потому в данном случае придется ограничиться перечислением критериев, которые могут послужить основой для идентификации БОС.

По основной патологии

1. Заболевание дыхательной системы

• инфекционное заражение дыхательных путей (бронхиолит, бронхит, пневмония, туберкулез);
• закупорка (аспирация) дыхательных путей;
• врожденные пороки развития;
• бронхиальная астма любых видов;
• бронхолегочная дисплазия;
• облитерирующий бронхиолит.

2. Заболевания органов ЖКТ

• проблемы с пищеводом (ахалазия и халазия);
• ГЭР (гастроэзофагеальный рефлюкс);
• трахеопищеводный свищ;
• язвенная болезнь;
• диафрагмальная грыжа.

3. Генетические и наследственные патологии

• муковисцидоз;
• дефицит некоторых белков (альфа-1-антитрипсинга, ААТ);
• мукополисахаридоз;
• рахит, ДЦП.

5. Заболевания ЦНС и ПНС (центральной и периферической нервной системы)

6. Негативное воздействие на организм факторов окружающей среды

• загрязненная атмосфера;
• недоброкачественная вода;
• солнечная радиация и пр.

7. Заболевания сердечно-сосудистой системы

8. Иммунодефицитные состояния в любых проявлениях

9. Иные причины (системный васкулит, тимомегалия, эндокринные нарушения и пр.)

По форме

1. инфекционный (порожденный различными болезнетворными микроорганизмами);
2. аллергический (ненормальная реакция организма на некоторые вещества);
3. обтурационный (возникающий вследствие сужения просвета бронхов вязким секретом);
4. гемодинамический (из-за снижения легочного кровотока и вызванных этим проблем).

По длительности

1. острый: критические симптомы и клинические проявления, которые держатся не более 10 дней;
2. затяжной: длительное течение при размытости клинической картины;
3. рецидивирующий: симптомы могут появляться и через некоторое время исчезать без видимых причин;
4. непрерывно-рецидивирующий: волнообразное течение с внезапными периодами обострений и видимой (но не фактической) ремиссией.

По степени повреждения

Выделяют 4 вида БОС: легкий, среднетяжелый, тяжелый и скрытый обструктивный. Основными критериями тяжести течения и их воздействия на организм являются свистящие хрипы, цианоз, одышка, ФВД (функции внешнего дыхания) и лабораторно определяемый состав газов крови. Стоит отметить, что кашель в той или иной форме характерен при любой форме БОС.

Возможные симптомы и клинические проявления

1. Легкие (слабовыраженные) проявления БОС:

• признаки свистящего (затрудненного) дыхания;
• цианоз и одышка в состоянии покоя не отмечаются;
• газовый состав крови укладывается в условную норму;
• показатели ФВД (скорость вдоха, объем выдоха за секунду и др.) снижены, но особого беспокойства не вызывают;
• самочувствие пациента условно хорошее (так как бронхообстуктивный синдром встречается и у детей, это в равной степени относится к любой возрастной категории).

2. Умеренные проявления БОС:

• одышка даже в состоянии покоя (как смешанного, так и экспираторного характера);
• цианоз носогубной зоны;
• втяжение отдельных участков грудной клетки;
• свистящее дыхание хорошо слышно даже на достаточно большом расстоянии;
• показатели ФВД несколько снижены;
• почти нормальное кислотно-основное состояние (КОС): PaO 2 > 60, PaCO 2 < 45.

3. Сильные проявления БОС/острый приступ (требуется неотложная помощь!):

• затрудненное и шумное дыхание с привлечением вспомогательной мускулатуры;
• ярко выраженный цианоз;
• резкое снижение основных показателей ФВД;
• генерализованная обструкция бронхов: PaO 2 < 60, PaCO 2 > 45.

Некоторые клинические проявления могут отмечаться при любой степени обструкционного поражения легких:

1. «Удлиненный» выдох.
2. Хронический малопродуктивный кашель, не приносящий облегчения.

Принципы клинической диагностики

Здесь, прежде всего, следует сделать важное замечание: впервые выявленный БОС (и в равной степени синдром бронхиальной обструкции), если его симптомы и клинические проявления незначительны, а организм ослаблен респираторной инфекцией, каких-либо особых методов диагностики не требуют. Однако это не означает, что пациенты с БОС остаются наедине со своими проблемами, так как вместе с лечением основного заболевания их самочувствие улучшается, а негативные эффекты синдрома уменьшаются. Если же наблюдается рецидивирующее течение БОС, методы диагностики в обязательном порядке включают следующие виды лабораторных исследований:

• периферической крови;
• группа серологических тестов (иммуноглобулины G, M и IgA), а если титры IgM / IgG отсутствуют, через 2-3 недели назначают повторную сдачу анализов;
• аллергопроба (общий и специфический IgE, скарификационные пробы);
• наличие микоплазменной, хламидийной и цитомегаловирусной инфекции, герпеса и пневмоцисты;
• наличие гельминтов (аскаридоза, токсокароза).

Рентгенографическое исследование проводится в следующих случаях:

1. Подозрение на тяжелую форму БОС (при наличии ателектаза).
2. Необходимо исключить острую пневмонию.
3. В дыхательных путях может быть инородное тело.
4. БОС перешел в хроническую (рецидивирующую) форму.

Бронхообструктивный синдром у детей имеет некоторые особенности диагностики, связанные с возрастом пациентов.

1. Исследование ФВД для детей при подозрении на БОС является обязательным. Наиболее информативные показатели - ОФВ1 (объем форсированного выдоха), ПСВ (пиковая скорость выдоха), МОС25-75 - максимальный объем скорости выдоха.
2. Определить гиперактивность бронхов могут специализированные тесты с гистамином, метахолином и дозированной нагрузкой.
3. Детям в первые годы жизни показаны исследования периферического сопротивления всей дыхательной системы (т. н. техника прерывания потока) и бодиплетизмография.
4. Осциллометрия и бронхофонография, несмотря на всю свою эффективность, еще не получили широкого распространения и в некотором смысле являются экспериментальными.

Дифференциальная диагностика

1. Пневмония

• признаки: поражение легких, влажный хрип, дрожание голоса;
• диагностика: рентгенография грудной клетки.

2. Коклюш

• признаки: кашель не менее 14 дней, который в отдельных случаях может заканчиваться рвотой и инспираторным вскриком;
• диагностика: мазки из носоглотки и анализ мокроты.

3. Хронический синусит

• признаки: слизь в дыхательных путях, дискомфорт при носовом дыхании;
• диагностика КТ придаточных пазух.

4. Бронхиальная астма

• признаки: характерные для астмы симптомы имеют волнообразный характер, заметное облегчение при использовании специфических препаратов;
• диагностика: проба с бронхолитиком, явления гиперреактивности.

5. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

• признаки: многолетнее курение, утренний кашель с мокротой, прогрессирующая одышка;
• диагностика: спирометрия, пульсоксиметрия.

6. Туберкулез органов дыхания

• признаки: сниженный аппетит, потеря веса, субфебрильная температура, ночью - сильная потливость;
• диагностика: рентгенография грудной клетки, микробиологическое исследование.

7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

• признаки: кашель после еды или в лежачем положении;
• диагностика: эзофагогастроскопия, суточная pH-метрия.

Лечение

Бронхообструктивный синдром у детей и взрослых (как и синдром бронхиальной обструкции) - это не самостоятельные заболевания, а проявление тех или иных патологических изменений в организме. Следовательно, эффективная помощь в данном случае невозможна без определения первопричины и постановки правильного диагноза (см. предыдущие разделы). Более того, бронхиальная обструкция может успешно маскироваться под «безобидную» простуду или ОРЗ, потому, повторимся, начинать терапию одних только клинических проявлений не только бессмысленно, но и опасно.

С другой стороны, выявление возбудителя (если врач имеет дело с инфекционной формой БОС) может занять несколько недель. За это время состояние пациента значительно ухудшится (и ему может потребоваться неотложная помощь), а сам синдром перейти в хроническую форму, терапия которой значительно затруднена. Потому в последнее время получило широкое распространение симптоматическое лечение, позволяющее улучшить состояние больного и уточнить предварительный диагноз. Какие препараты могут при этом использоваться?

1. Бронходилататоры с коротким термином действия

• бета-2 агонисты;
• комбинация бета-2 агониста и антихолинергического препарата (АХП);
• комбинированные бронходилаторы.

2. Антибиотики

• бета-лактамы;
• бета-лактамы и ингибиторы бета-лактамаз;
• макролиды;
• респираторные фторхинолы.

3. Глюкокортикостероиды

Перечень наиболее используемых препаратов

1. Фенотерол

• одноразовая доза: от 0,1 до 1 мг (ингалятор/небулайзер);

2. Ипратропия бромид

• одноразовая доза: от 0,04 до 0,5 мг (ингалятор/небулайзер);
• максимальный эффект: через 45 мин.;
• продолжительность действия: от 6 до 8 часов.

3. Комбинация фенотерола и ипратропия бромида

• одноразовая доза: от 0,04 до 1 мг (ингалятор/небулайзер);
• максимальный эффект: через 30 мин.;

4. Сальбутамол

• одноразовая доза: от 0,1 до 5 мг (ингалятор/небулайзер);
• максимальный эффект: через 30 мин.;
• продолжительность действия: от 4 до 6 часов.

5. Комбинация сальбутамола и ипратропия бромида

• одноразовая доза: от 0,5 до 2 мг (только небулайзер);
• максимальный эффект: через 30 мин.;
• продолжительность действия: 6 часов.

Дополнительные терапевтические мероприятия

• увлажнение воздуха;
• препараты, стимулирующие кашель (цилиокинетики, муколитики);
• массаж грудной клетки;
• применение иммуностимуляторов и противовирусных препаратов;
• внутривенные инфузии физраствора;
• преднизолон (короткими курсами при тяжелом течении БОС);
• кислородотерапия;
• использование аппаратуры для искусственной вентиляции легких (у младенцев возрастом несколько недель).

Обструктивный синдром является очень актуальной проблемой, так как в системе заболеваний дыхательных путей у детей младшего возраста занимает едва ли не ведущую роль. Примерно у трети детей в возрасте от 1 до 3 лет хотя бы раз был диагностирован бронхообструктивный синдром на фоне другого воспалительного заболевания бронхиальной слизистой оболочки. Своевременная диагностика и направленное лечение позволяют побороть недуг и восстановить работу бронхов.

Что такое синдром бронхиальной обструкции?

Под термином «бронхообструктивный синдром» не понимается какое-то заболевание, дело в том, что это понятие отражает наличие целого комплекса симптомов, связанных с нарушением органической или функциональной проходимости бронхов. Бронхиальная обструкция является не самостоятельным диагнозом, а лишь следствием развития других, как правило, инфекционных болезней, поражающих ткани бронхов и легких. Распространенность СБО у детей объясняется не только физиологическими особенностями развития дыхательной системы в раннем возрасте, но и другими индивидуальными факторами.

Сравнительно недавно было выявлено, что обструктивный синдром встречается гораздо чаще у детей с отягощенным семейным анамнезом, то есть кто-то из родителей страдает бронхиальной астмой или другим тяжелым заболеванием дыхательных путей. Статистические данные показывают, что при бронхитах развитие синдрома бронхиальной обструкции наблюдается примерно в 3 раза чаще, чем при пневмонии. В ряде случаев при наличии синдрома бронхиальной обструкции требуется лечение в условиях стационара больниц, так как при тяжелом течении болезни примерно в 1% случаев имеет место летальный исход из-за острой дыхательной недостаточности. Некоторые анатомические особенности дыхательных путей у детей младшего возраста предрасполагают к развитию такого осложнения, как синдром бронхиальной обструкции, к ним относятся:

• продукция более вязкой слизи, чем у взрослых;
• гиперплазия железистой ткани;
• узость дыхательных путей;
• низкий уровень коллатеральной вентиляции;
• особенности строения диафрагмы;
• небольшой объем гладких мышц;
• недостаточность местного иммунитета.

К внутренним факторам, способствующим развитию, относятся:

• предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
• гипотрофия;
• предрасположенность к атопии;
• гиперактивность бронхов;
• перинатальная патология;
• гиперплазия тимуса.

Кроме того, на появление синдрома бронхиальной обструкции влияет раннее вскармливание смесями и наличие в анамнезе перенесенных респираторных заболеваний в возрасте от 6 до 12 месяцев. Влияние факторов внешней среды отследить крайне сложно, но многие исследователи считают, что наличие неблагоприятной экологической обстановки и пассивное курение оказывают негативное влияние на состояние бронхов ребенка и способствуют развитию серьезных осложнений при простудных заболеваниях.

Этиология и патогенез развития бронхиальной обструкции у детей

Причины развития СБО у детей чрезвычайно разнообразны, но при этом развитие этого синдрома всегда наблюдается на фоне респираторной вирусной инфекции. В подавляющем большинстве случаев обструктивный синдром наблюдается на фоне острого бронхиолита или бронхита. Однако нужно учитывать, что симптоматические проявления, наблюдающиеся при ОРВИ, нередко маскируют основное заболевание, в том числе бронхиальную астму. При бронхиальной астме обструктивный синдром наблюдается примерно в 30-50% случаев.

К СБО может привести и нарушение глотания. Подобные нарушения, как правило, развиваются вследствие неправильного развития органов носоглотки или наличия трахеобронхиального свища. В меньшей степени появлению СБО могут способствовать пороки развития трахеи и бронхов и респираторный дистресс-синдром. Причиной появления синдрома бронхиальной обструкции могут быть и пороки развития сердца, осложненные легочной гипертензией.

Патогенез развития синдрома бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии патологии. При рассмотрении патогенеза развития СБО можно выделить 2 основных вектора патогенетического механизма, которые условно могут быть разделены на обратимые и необратимые. К обратимым относятся:

• бронхоспазм;
• отек;
• воспалительная инфильтрация;
• мукоцилиарная недостаточность;
• гиперплазия вязкой слизи.

К наиболее распространенным необратимым особенностям развития синдрома относятся облитерация и врожденные стенозы бронхов.

Физикальные симптомы наличия бронхиальной обструкции, как правило, выражены свистящим звуком при выдохе, это объясняется тем, что для выдоха требуется создать давление с помощью дыхательной мускулатуры. При повышении давления наблюдается сдавливание бронхов, что и приводит к появлению свистящего звука и вибрации в случае наличия обструктивного синдрома.

Воспалительный процесс является важнейшим элементом патогенеза развития обструкции бронхов. Воспалительный процесс может иметь бактериальную, вирусную, токсическую и аллергическую этиологию. Под воздействием раздражителя организм ребенка начинает продуцировать особые вещества, которые также известны как медиаторы воспаления, именно они и являются причиной появления обструкции бронхов. Кроме того, эти вещества способствуют повышению температуры, становятся причиной появления сыпи, покраснений, болевых ощущений, то есть симптоматических маркеров наличия воспалительного процесса.

Одним из таких веществ является гистамин. Увеличение продукции гистамина в организме ребенка приводит к повышению проходимости в сосудистой системе, что влечет увеличение количества вязкой мокроты, отек и резкое сужение просвета, использующегося для прохождения воздуха в бронхи. В дальнейшем к этому процессу присоединяется эпителиальное поражение, при котором клетки приобретают излишнюю чувствительность и реагируют на любой, даже незначительный источник раздражения более остро. Таким образом, при наличии синдрома бронхиальной обструкции риск появления новых воспалительных процессов значительно увеличивается, причем воспалительная реакция в бронхах будет появляться даже при самых незначительных проблемах.

Основные клинические проявления бронхообструкции

Синдром бронхиальной обструкции у детей достаточно легко диагностируется, поскольку симптомы и признаки могут дать понять врачу о его наличии. Этот синдром не является самостоятельным заболеванием, а развивается на фоне ОРВИ или другого респираторного инфекционного заболевания, поэтому родителям ребенка не всегда хватает симптоматических проявлений, чтобы заподозрить у ребенка наличие осложненного течения простуды или гриппа. К наиболее характерным симптомам СБО относятся:

• свистящее дыхание;
• удлинение выхода;
• наличие приступов удушья;
• кашель;
• увеличение частоты дыхания;
• участие вспомогательной мускулатуры при дыхании;
• одышка.

Наличие одышки и приступов удушья, как правило, наблюдается у детей, страдающих тяжелой формой бронхиальной обструкции. Кроме того, о наличии проблемы может говорить положение тела во сне у детей с бронхиальной обструкцией. Дети инстинктивно во сне стараются расположить голову так, чтобы она находилась ниже тела, так как в этом случае значительно облегчается отход вязкой мокроты и дышать малышу становится значительно легче.

Диагностика и лечение бронхиальной обструкции у детей

Сопящее, тяжелое дыхание у ребенка может сразу насторожить родителей. В случае появления подобного симптома очень важно обратиться к педиатру за консультацией. Сразу нужно отметить, что проведение полноценной диагностики у детей в возрасте от 1 до 3 лет является кране непростой задачей. Методы визуализации могут быть использованы только при условии, что ребенок спит, так как в это время пациент не должен шевелиться.

Для постановки диагноза сначала проводится сбор анамнеза и установка наиболее характерных симптомов, которые были замечены родителями. Кроме того, берется кровь для проведения общего анализа. В каждом случае врач в индивидуальном порядке решает, какие именно исследования помогут поставить наиболее точный диагноз.

Детей младше 1 года с явными признаками бронхиальной обструкции рекомендуется лечить в условиях стационара.

В первую очередь используются препараты, направленные на устранение основной инфекции, антигистаминные средства для подавления воспаления и отека, а также витаминные комплексы для поддержания организма. Для облечения отхода мокроты лучше всего использовать обильное питье. В случае с детьми младшего возраста наилучший эффект дает обычная вода и молоко.

Муколитические и отхаркивающие препараты тоже способствуют отведению мокроты, поэтому их нередко прописывают в схему лечения. Для ускорения восстановления тканей поврежденных легких назначается проведение специального дренажного массажа.

• У детей

Было дело, запустила кашель до состояния бронхита. Пошла к в.

Наша педиатр выписала сыну сироп Проспан при сухом кашле. Он.

Мы увлажнитель приобрели и включаем по мере надобности. А ес.

Сироп Проспан от кашля хороший. Никакой химии и помогает. Бы.

Вместе с другими болезнями, вызывающими прогрессирующую.

Обструктивный бронхит у детей, лечение которого полностью.

Существует ряд болезней, которые прогрессируют в одно и то.

Бронхообструктивный синдром у детей – комплекс симптомов, который характеризуется нарушением проходимости бронхиального дерева функционального или органического происхождения. Клинически он проявляется пролонгированным и шумным выдохом, приступами удушья, активацией вспомогательной дыхательной мускулатуры, сухим или малопродуктивным кашлем. Основная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей включает в себя сбор анамнестических данных, объективный осмотр, рентгенографию, бронхоскопию и спирометрию. Лечение – бронхолитическая фармакотерапия β2-адреномиметиками, устранение ведущего этиологического фактора.

Бронхообструктивный синдром у детей

Бронхообструктивный синдром (БОС) – клинический симптомокомплекс, который характеризуется сужением или окклюзией бронхов различных калибров вследствие скопления бронхиального секрета, утолщения стенки, спазма гладкомышечной мускулатуры, уменьшения мобильности легкого или сдавливания окружающими структурами. БОС – распространенное патологическое состояние в педиатрии, особенно среди детей в возрасте до 3 лет. Согласно различным статистическим данным, на фоне острых заболеваний дыхательной системы БОС встречается в 5-45% случаев. При наличии отягощенного анамнеза данный показатель составляет 35-55%. Прогноз при БОС варьирует и напрямую зависит от этиологии. В одних случаях происходит полное исчезновение клинических проявлений на фоне адекватного этиотропного лечения, в других наблюдается хронизация процесса, инвалидность или даже летальный исход.

Причины бронхообструктивного синдрома у детей

Основная причина развития бронхообструктивного синдрома у детей – инфекционные заболевания и аллергические реакции. Среди ОРВИ бронхиальную обструкцию чаще всего провоцируют вирусы парагриппа (тип III) и РС-инфекция. Другие вероятные причины: врожденные пороки сердца и бронхолегочной системы, РДС, генетические заболевания, иммунодефицитные состояния, бронхолегочная дисплазия, аспирация инородных тел, ГЭРХ, круглые гельминты, гиперплазия регионарных лимфатических узлов, новообразования бронхов и прилегающих тканей, побочное воздействие медикаментов.

Помимо основных причин бронхообструктивного синдрома у детей выделяют способствующие факторы, которые существенно повышают риск развития заболевания и ухудшают его течение. В педиатрии к таковым относятся генетическая склонность к атопическим реакциям, пассивное курение, повышенная реактивность бронхиального дерева и его анатомо-физиологические особенности в младенческом возрасте, гиперплазия вилочковой железы, дефицит витамина D, вскармливание искусственными смесями, дефицит массы тела, внутриутробные заболевания. Все они способны усиливать влияние друг друга на организм ребенка и усугублять течение бронхообструктивного синдрома у детей.

Патогенетически бронхообструктивный синдром у детей может быть обусловлен воспалительной реакцией бронхиальной стенки, спазмом гладкомышечной мускулатуры, окклюзией или компрессией бронха. Вышеуказанные механизмы способны вызывать сужение бронхиального просвета, нарушение мукоцилиарного клиренса и сгущение секрета, отек слизистой оболочки, деструкцию эпителия в крупных бронхах и его гиперплазию в мелких. Как результат – развивается ухудшение проходимости, дисфункция легких и дыхательная недостаточность.

Классификация бронхообструктивного синдрома у детей

В зависимости от патогенеза бронхообструктивного синдрома у детей выделяют следующие формы патологии:

1. БОС аллергического генеза. Возникает на фоне бронхиальной астмы, реакций гиперчувствительности, поллинозов и аллергических бронхитов, синдрома Леффлера.

2. БОС, вызванный инфекционным заболеваниями. Основные причины: острые и хронические вирусные бронхиты, ОРВИ, пневмонии, бронхиолиты, бронхоэктатические изменения.

3. БОС, развившейся на фоне наследственных или врожденных заболеваний. Чаще всего это муковисцидоз, недостаточность α-антитрипсина, синдромы Картагенера и Вильямса-Кэмпбелла, ГЭРХ, иммунодефицитные состояния, гемосидероз, миопатия, эмфизема и аномалии развития бронхов.

4. БОС, возникший в результате неонатальных патологий. Зачастую он формируется на фоне СДР, аспирационного синдрома, стридора, грыжи диафрагмы, трахеоэзофагеального свища и т.д.

5. БОС как проявление других нозологий. Бронхообструктивный синдром у детей также может быть спровоцирован инородными телами в бронхиальном дереве, тимомегалией, гиперплазией региональных лимфатических узлов, доброкачественными или злокачественными новообразованиями бронхов или прилегающих тканей.

По длительности течения бронхообструктивный синдром у детей разделяют на:

• Острый. Клиническая картина наблюдается не более 10 суток.
• Затяжной. Признаки бронхиальной обструкции выявляются на протяжении 10 дней и дольше.
• Рецидивирующий. Острый БОС возникает 3-6 раз в году.
• Непрерывно рецидивирующий. Характеризуется короткими ремиссиями между эпизодами затяжного БОС или полным их отсутствием.

Симптомы бронхообструктивного синдрома у детей

Клиническая картина бронхообструктивного синдрома у детей во многом зависит от основного заболевания или фактора, провоцирующего данную патологию. Общее состояние ребенка в большинстве случаев среднетяжелое, наблюдается общая слабость, капризность, нарушение сна, потеря аппетита, признаки интоксикации и т. д. Непосредственно БОС независимо от этиологии имеет характерные симптомы: шумные громкое дыхание, хрипы, которые выслушиваются на расстоянии, специфический свист при выдохе.

Также наблюдается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, приступы апноэ, одышка экспираторного (чаще) или смешанного характера, сухой или малопродуктивный кашель. При затяжном течении бронхообструктивного синдрома у детей может формироваться бочкообразная грудная клетка – расширение и выпячивание межреберных промежутков, горизонтальный ход ребер. В зависимости от фоновой патологии также может присутствовать лихорадка, дефицит массы тела, слизистые или гнойные выделения из носа, частое срыгивание, рвота и др.

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей

Диагностика бронхообструктивного синдрома у детей основывается на сборе анамнестических данных, объективном исследовании, лабораторных и инструментальных методах. При опросе матери педиатром или неонатологом акцентируется внимание на возможных этиологических факторах: хронических заболеваниях, пороках развития, наличии аллергии, эпизодах БОС в прошлом и т. д. Очень информативным при бронхообструктивном синдроме у детей является физикальное обследование ребенка. Перкуторно определяется усиление легочного звука вплоть до тимпанита. Аускультативная картина характеризуется жестким или ослабленным дыханием, сухими, свистящими, в младенчестве – мелкокалиберными влажными хрипами.

Лабораторная диагностика при бронхообструктивном синдроме у детей включает в себя общие анализы и дополнительные тесты. В ОАК, как правило, определяют неспецифические изменения, указывающие на наличие очага воспаления: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, при наличии аллергического компонента – эозинофилию. При невозможности установить точную этиологию показаны дополнительные анализы: ИФА с определением IgM и IgG к вероятным инфекционным агентам, серологические пробы, тест с определением уровня хлоридов в поте при подозрении на муковисцидоз и т. д.

Среди инструментальных методов, которые могут применяться при бронхообструктивном синдроме у детей, наиболее часто используют рентгенографию ОГК, бронхоскопию, спирометрию, реже – КТ и МРТ. Рентгенография дает возможность увидеть расширенные корни легких, признаки сопутствующего поражения паренхимы, наличие новообразований или расширенных лимфоузлов. Бронхоскопия позволяет выявить и удалить инородное тело из бронхов, оценить проходимость и состояние слизистых оболочек. Спирометрия проводится при длительном течении бронхообструктивного синдрома у детей с целью оценки функции внешнего дыхания, КТ и МРТ – при низкой информативности рентгенографии и бронхоскопии.

Лечение, прогноз и профилактика бронхообструктивного синдрома у детей

Лечение бронхообструктивного синдрома у детей направлено на исключение факторов, вызывающих обструкцию. Независимо от этиологии во всех случаях показана госпитализация ребенка и неотложная бронхолитическая терапия с использованием β2-адреномиметиков. В дальнейшем могут использоваться антихолинергические препараты, ингаляционные кортикостероиды, системные глюкокортикостероиды. В качестве вспомогательных препаратов применяются муколитические и антигистаминные средства, метилксантины, инфузионная терапия. После определения происхождения бронхообструктивного синдрома у детей назначается этиотропная терапия: антибактериальные, противовирусные, противотуберкулезные средства, химиотерапия. В отдельных случаях может потребоваться оперативное вмешательство. При наличии анамнестических данных, указывающих на возможное попадание инородного тела в дыхательные пути, осуществляется экстренная бронхоскопия.

Прогноз при бронхообструктивном синдроме у детей всегда серьезный. Чем младше ребенок – тем тяжелее его состояние. Также исход БОС во многом зависит от фонового заболевания. При острых обструктивных бронхитах и бронхиолитах, как правило, наблюдается выздоровление, редко сохраняется гиперреактивность бронхиального дерева. БОС при бронхолегочной дисплазии сопровождается частыми ОРВИ, но зачастую стабилизируется к двухлетнему возрасту. У 15-25% таких детей он трансформируется в бронхиальную астму. Непосредственно БА может иметь различное течение: легкая форма переходит в ремиссию уже в младшем школьном возрасте, тяжелая, особенно на фоне неадекватной терапии, характеризуется ухудшением качества жизни, регулярными обострениями с летальным исходом в 1-6% случаев. БОС на фоне облитерирующего бронхиолита часто приводит к эмфиземе и прогрессирующей сердечной недостаточности.

Профилактика бронхообструктивного синдрома у детей подразумевает исключение всех потенциальных этиологических факторов или минимизацию их воздействия на организм ребенка. Сюда относится антенатальная охрана плода, планирование семьи, медико-генетическое консультирование, рациональное применение медикаментов, ранняя диагностика и адекватное лечение острых и хронических заболеваний дыхательной системы и т. п.

Бронхообструктивный синдром у детей - лечение в Москве

Cправочник болезней

Детские болезни

Последние новости

• © 2018 «Красота и медицина»

предназначена только для ознакомления

и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь.

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Навигация по записям

Бронхообструктивный синдром у детей

Бронхообструктивный синдром у детей является довольно частой патологией.

Известно много заболеваний, которые сопровождаются данным синдромом. Он может возникать при заболеваниях органов дыхания, патологии сердечно-сосудистой системы, отравлениях, заболеваниях центральной нервной системы, наследственных аномалиях обмена и др. (около 100 заболеваний).

Предрасположенность к обструкции у детей связана с их анатомо-физиологическими особенностями:

Бронхи у детей меньшего диаметра, чем у взрослых, что ведет к увеличению аэродинамического сопротивления;

Хрящи бронхиального дерева более податливы по сравнению с взрослыми;

Грудная клетка имеет недостаточную ригидность, что приводит к значительному втяжению уступчивых мест (над и подключичных ямок, грудины, межреберных промежутков);

В бронхиальной стенке больше, чем у взрослых бокаловидных клеток. Это приводит к большему выделению слизи;

Быстро развивается отек слизистой оболочки бронхов, в ответ на различные раздражающие факторы;

Вязкость бронхиального секрета повышена, по сравнению с взрослыми (в связи с увеличенным количеством сиаловой кислоты);

Низкая коллатеральная вентиляция;

Гладкомышечная система бронхов слабо развита;

Снижено образования в дыхательных путях интерферонов, секреторного и сывороточного иммуноглобулина А.

Для практической деятельности, учитывая этиологию этого симптомокомплекса, можно разделить бронхообструкцию на 4 варианта:

Инфекционный вариант, который развивается в результате вирусного или бактериального воспаления бронхов (обструктивный бронхит, бронхиолит);

Аллергический вариант, когда преобладает спазм бронхов над воспалительными явлениями (бронхиальная астма);

Обтурационный вариант - возникает при аспирации инородных тел.

Гемодинамический вариант может возникнуть при заболеваниях сердца, когда развивается левожелудочковая сердечная недостаточность.

На практике чаще всего встречаются первых два варианта.

Поэтому рассмотрим их подробнее.

Бронхообструктивный синдром инфекционного происхождения возникает при обструктивном бронхите и бронхиолите. Этиология вирусная или вирусно-бактериальная.

Среди вирусов ведущая роль принадлежит респираторно-синцитиальным вирусам (в половине случаев), аденовирусу, вирусу парагриппа. Среди бактерий - микоплазме, хламидии.

Характерной особенностью этого вида обструкции является преобладание отека, инфильтрации и гиперсекреции слизистой оболочки над бронхоспазмом.

При обструктивном бронхите бронхообструктивный синдром развивается на 2-4 день от начала респираторно вирусной инфекции. Появляется одышка экспираторного характера, дистанционные хрипы, шумное дыхание. Перкуторно над легкими коробочный звук. Аускультативно выдох удлиненный, диффузные сухие свистящие, жужжащие хрипы с обеих сторон. В младшем возрасте возможны разнокалиберные влажные хрипы.

Бронхиолитом болеют дети до 2-лет (чаще до 6 мес.). При бронхиолите поражаются бронхиолы и мелкие бронхи. Характерна выраженная дыхательная недостаточность II-III степени. Тахипное, акроцианоз. При аускультации обилие мелкопузырчатых влажных хрипов с двух сторон. Интоксикационный синдром не выражен.

Рентгенологически отмечается усиление легочного рисунка, горизонтальное стояние ребер, расширение межреберных промежутков, купол диафрагмы опущен.

Облитерирующий бронхиолит - тяжелое заболевание, которое имеет циклическое течение. Его причина преимущественно аденовирусная инфекция (также может возникнуть при коклюше и кори). Болеют дети до 3-х лет. Острый период протекает, как обычный бронхиолит, но с более выраженными дыхательными расстройствами. Длительно удерживается обструкция (до 2-х недель), даже может нарастать. Характерно на рентгенограмме - «ватные тени».

Во втором периоде состояние улучшается, но обструкция удерживается, периодически усиливаться, как при астматическом приступе. Формируется феномен «сверхпрозрачного легкого». Лечение представляет большие трудности.

Бронхообструктивный синдром аллергического происхождения возникает при бронхиальной астме. Обструкция при этом обусловлена преимущественно спазмом бронхов и бронхиол, и в меньшей степени отеком и гиперсекрецией слизистой бронхиального дерева. Отмечается отягощенный аллергологический анамнез (аллергический дерматит, аллергический ринит и др.) Приступы обструкции связаны с наличием аллергена, и не связаны с инфекцией. Характерна однотипность приступов и их рецидивирование.

Клинически отсутствуют признаки интоксикации. Приступ возникает в первый день заболевания и снимается в короткие строки (в течение нескольких дней). Во время приступа экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно количество свистящих хрипов больше чем влажных. При выраженном бронхоспазме ослабленное дыхание в нижних отделах легких. Отмечается хороший эффект от бронхоспазмолитиков.

У части детей, перенесших обструкцию на фоне вирусной инфекции бронхообструктивный синдром может принять рецедивирующее течение.

Причиной рецедивирования может быть:

Развития гиперактивности бронхов (самая частая причина);

Дебют бронхиальной астмы;

Наличие латентно протекающих хронических заболеваний легких (таких, как муковисцидоз, пороки развития бронхолегочной системы).

Гиперактивность бронхов развивается более чем у половины детей перенесших вирусную инфекцию или пневмонию с обструктивным синдромом. Это состояние гиперактивности может сохранятся от одной недели до несколько месяцев (3-8 мес).

Отмечено, что рецедивирование обструкции у детей до 6 мес. – это, скорее всего гиперактивность бронхов, до 3-х лет, то это начало бронхиальной астмы.

Лечение бронхообструктивного синдрома.

Основные направления в лечении бронхообструктивного синдрома у детей должны включать:

1. Улучшение дренажной функции бронхов;

2. Бронхолитическая терапия;

1. Что бы улучшить дренажную функцию бронхов необходимо проводить:

Муколитическая терапия проводится с учетом количества мокроты, тяжести процесса, возраста ребенка, Основная ее цель - это разжижение мокроты, увеличение еффективности кашля.

У детей с малопродуктивным кашлем и густой мокротой рекомендуется ингаляционное и пероральное введения муколитиков. Наилучшими из них считаются препараты амброксола (лазолван, амбробене). Они имеют муколитический, мукокинетический еффекты, увеличивают синтез сульфактанта, малоалергенны.

У детей с легким и средней степени тяжести бронхообструктивного синдрома можно использовать ацетилцистеин.

У детей с навязчивым сучим кашлем с отсутствием мокроты можно использовать отхаркивающие препараты (фитопрепараты). С осторожностью их назначают у детей с аллергией. Применяется отвар мать-и-мачехи, сироп подорожника.

Можно сочетать муколитики и отхаркивающие средства.

При тяжелом течении бронхообструктивного синдрома в первые сутки муколитики не назначают.

Всем пациентам с бронхообструктивным синдромом исключают противокашлевые препараты.

Комбинированные препараты с эффедрином (солутан, бронхолитин) нужно назначать с осторожностью. Их можно применять только в случаях гиперпродукции обильного бронхиального секрета, так как эффедрин имеет подсушивающее действие.

С этой целью у детей используют:

B2 антагонисты короткого действия;

Препараты теофиллина короткого действия и их сочетания.

К b2 антагонисты короткого действия относятся Сальбутамол (Вентолин), Фенотерол и др. Они являются препаратами выбора для снятия острой обструкции. При применении через небулайзер дают быстрый эффект. Назначают их 3 раза в день.

Это высокоселективные препараты и поэтому побочные эффекты их минимальны. Однако при бесконтрольном и длительном их применении может быть усиление гиперактивности бронхов (снижается чувствительность к b2 рецепторам).

При тяжелом обструктивном приступе можно делать ингаляции с Вентолином через небулайзер 3 раза на протяжении одного часа (каждые 20 минут). Это так называемая «терапия скорой помощи».

Также используют антихолинергические препараты (блокаторы мускариновых М3 рецепторов). К ним относится - Атровент (ипратроприум бромид). Он дозируется от 8 до 20 капель через небулайзер 3 раза в сутки.

У детей младшего возраста терапевтическое действие антихолинергических препаратов несколько лучше, чем у b2 антагонистов короткого действия. Но переносимость их несколько хуже.

Широко используются комбинированные препараты, в которые включены средства, действующие на эти два вида рецепторов. Это Беродуал, в который входят - ипратроприум бромид и фенотерол. Они действуют синергично, что дает хороший эффект. Назначается Беродуал - 1кап. на кг (разовая доза) 3 р. в сутки.

К теофиллинам короткого действия относится – эуфиллин. Он широко используется для купирования бронхообструкции у детей. Применение его имеет как положительные, так и отрицательные стороны.

К положительным моментам относятся: довольно высокая эффективность; низкая стоимость; простота использования;

К отрицательным сторонам – большое количество побочных явлений.

Основная причина, которая ограничивает использования эуфиллина это близость терапевтической и токсической дозы. Это требует проводить контроль препарата в плазме крови (концентрация 8-15 мг на литр оптимальна). Возрастание концентрации больше 16 мг на литр может привести к нежелательным эффектам: тошнота, рвота, развитие аритмии, тремор, возбуждение.

Особенно нужно осторожно применять эуфиллин у детей, которые принимают макролиды (замедляется клиренс эуфиллина). При этом даже терапевтические дозы могут привести к осложнениям.

Сейчас эуфиллин относится к препаратам второй линии. Его применяют, когда отсутствует эффект от b2 антагонистов короткого действия и антихолинэргических препаратов. При тяжелом приступе обструкции назначается препарат в дозе 4-6 мг/кг каждые 6-8 часов.

3. Противовоспалительная терапия.

Цель этой терапии – снижение активности воспалительного процесса в бронхах.

К препаратам этой группы относится - Эреспал (фенспирил).

Его противовоспалительное действие заключается в следующем:

Блокирует Н-1 гистаминовые и aльфа адренергические рецепторы;

Уменьшает количество лейкотриенов;

Уменьшает количество медиаторов воспаления;

Подавляет миграцию воспалительных клеток.

Эреспал, кроме противовоспалительного действия, снижает гиперсекрецию слизи и обструкцию бронхов. Он является препаратом выбора при бронхообструции у детей раннего возраста инфекционного генеза. Хороший эффект отмечен при назначении препарата с первых дней заболевания.

При тяжелом обструктивном процессе, с противовоспалительной целю, применяются глюкокортикоиды. Предпочтение имеет их ингаляционный способ введения, так как он высокоэффективный и менее опасный. Рекомендуется введение Пульмикорта через небулайзер 1-2 раза в сутки в дозе 0,25-1 мг. Лучше когда ингаляцию делают через 20 минут после ингаляции бронхолитика. Длительность терапии обычно 5-7 дней.

Парентерально кортикостероиды применяют при бронхиолите и астматическом статусе. Обычная доза 2 мг на кг в сутки по преднизолону. При бронхиолите доза 5-10 мг на кг в сутки в 4 приема (каждые 6 часов), не учитывая суточного ритма.

Антигистаминные препараты применяют только при наличии аллергических заболеваний.

Этиотропное лечение заключается в применении противовирусной и антибактериальной терапии.

Антибиотики следует применять по показаниям в следующих случаях:

Гипертермия, которая длится более 3-5 дней;

Когда отсутствует эффект от проводимого лечения;

Наличие токсикоза, особенно когда он нарастает;

Наличие гнойной мокроты;

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы в лево, повышенное СОЕ, нейтрофилез.

При дыхательной недостаточности проводится оксигенотерапия через маску или носовые катетеры.

В заключение хочется отметить, что сейчас в лечении бронхообструктивного синрома широко используется небулайзерная терапия. С помощью этой ингаляционной терапии можно оказать экстренную помощь при обструкции в короткие сроки, не прибегая к парентеральному введению лекарств.

Обструктивные бронхиты у детей

Осень – сезон простуд. Одним из самых тяжелых и неприятных простудных заболеваний у детей до 2–3 лет являются бронхиты и пневмонии.

Алена Парецкая

Врач-педиатр, г. Волгоград

Эти заболевания протекают тяжело и очень часто сопровождаются бронхообструктивным синдромом, что еще больше утяжеляет состояние маленького пациента.

Термин «obstructio» в переводе с латыни означает «препятствие, преграда, заграждение», что довольно точно отражает суть процесса – возникновение препятствий нормальному току воздуха в легкие малыша. Обструкцией дыхательных путей называют сужение или полное перекрытие просвета дыхательных путей, которое может возникать в результате либо скопления в просвете бронхов слизи, либо утолщения стенок бронха, либо спазма мышц в его стенке, без нарушений в самой легочной ткани.

Что такое бронхиальная обструкция

Чаще всего при бронхиальной обструкции появляется кашель. Обычно он сухой, мокрота практически не откашливается или ее мало и она очень вязкая. Кашель на фоне аллергии может приобретать характер приступообразного; во время приступа у малыша могут посинеть губы и кончики пальцев – это признак дыхательной недостаточности.

Кроме того, у многих детей отмечается наличие одышки, учащенного и затрудненного дыхания при нагрузке, а если обструкция выраженная – даже в покое. Из-за одышки малыши могут принимать вынужденное положение: они спят на животе, иногда свешивая голову или разместив ее ниже уровня тела, так как в таком положении облегчено отхождение мокроты.

Дыхание больного ребенка слышно на расстоянии. Вдох происходит практически неизменно, а выдох – обычно с усилием, он удлиняется, грудная клетка выглядит вздутой, с втяжением межреберных промежутков.

При выраженных степенях обструкции возможны приступы удушья.

Дыхательная система ребенка

Бронхообструктивный синдром не заболевание и не диагноз – это состояние, возникающее при воздействии различных факторов. Иначе говоря, данный синдром может быть всего лишь одним из множества проявлений различных болезней.

Развитие бронхиальной обструкции на фоне ОРВИ у малышей возникает часто, этому способствуют особенности дыхательной системы ребенка. Она чувствительна к воздействию неблагоприятных факторов, имеет возрастные особенности: диаметр бронхов, проводящих воздух, у детей значительно меньше, чем у взрослых. За счет меньшего диаметра всех бронхов ребенка сопротивление току воздуха при дыхании у него значительно выше и усилий на осуществление дыхания требуется значительно больше. Поэтому для малыша так опасны воспаление и отек стенки бронха, всегда возникающие при бронхитах. Если произойдет уменьшение просвета хотя бы на 1–2 мм, усилий на осуществление дыхания потребуется в два-три раза больше. Кроме того, ухудшению состояния способствует и особенность строения слизистых оболочек бронхов: в них много особых клеток, которые производят большое количество вязкой слизи. Органы дыхательной системы у детей очень обильно кровоснабжаются, а стенки сосудов легко проницаемы для жидкости, что способствует возникновению отечности стенки бронхов.

Дополнительными факторами, способствующими развитию бронхиальной обструкции у малышей, является недостаточная их подвижность в первые месяцы жизни. Частые положения на спине во время сна и бодрствования не способствуют дренажу секрета, слизь застаивается и вызывает воспаление.

Обструктивный бронхит: причины заболевания

Кроме уже описанных особенностей строения бронхов, в развитии бронхиальной обструкции у детей ведущую роль отводят вирусной инфекции.

Факторами риска возникновения обструкции бронхов у ребенка также являются:

• неврологические проблемы;
• наследственная предрасположенность к аллергическим болезням;
• повышенная чувствительность бронхов к внешним влияниям;
• рахит;
• гипотрофия и избыточный вес;
• ранний переход на смеси и смешанное вскармливание;
• респираторные болезни в первые месяцы жизни, особенно в первые полгода.

Одной из немаловажных причин развития обструкции является курение в семье, в том числе и при ребенке.

У малышей до 1 года причинами этого состояния могут стать срыгивания и аспирация пищевых масс, т. е. попадание частиц пищи из ротовой полости в дыхательные пути.

Обструктивный бронхит: как развивается заболевание

Основной клинический признак синдрома бронхиальной обструкции – затруднение дыхания – возникает из-за того, что при нарушении правильной работы бронхиального дерева и наличии обструкции, т.е. препятствий, воздуху сложно пройти к легким. Тогда на дыхание затрачивается больше сил, усиливается работа дыхательной мускулатуры и возрастает внутригрудное давление. В свою очередь, повышение внутригрудного давления способствует сдавливанию бронхов, и возникают сухие хрипы и свистящие звуки при дыхании.

Основным «виновником» бронхообструктивного синдрома у малышей является воспаление, которое провоцируется всеми факторами – инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и даже неврологическими. Как только в стенке бронха возникает воспалительный процесс, поврежденные клетки тут же начинают производить особые биологически активные вещества – медиаторы воспаления. Они и повышают температуру, вызывают боль, покраснение, сыпь.

Одним из таких веществ является гистамин, известный нам по антигистаминным, или противоаллергическим, лекарствам. Однако его эффекты в организме гораздо обширнее, чем обычно себе представляют родители: в частности, в бронхиальной обструкции он играет одну из ведущих ролей. Из-за него развивается усиленная проницаемость сосудов и возникает отек, происходит усиление производства вязкой мокроты и слизи, развивается спазм бронха и резкое сужение просвета для прохождения воздуха. Итогом и становится проявление бронхообструктивного синдрома. Кроме того, в дальнейшем присоединяется повреждение эпителия, клетки начинают слущиваться и приобретают избыточную чувствительность к казалось бы обычным факторам – например, к прохладному или влажному воздуху. Поэтому в дальнейшем из-за этой повышенной чувствительности приступы обструкции могут повторяться. А это опять приводит к выделению гистамина и воспалению: образуется порочный круг, и все лечебные мероприятия должны быть направлены на разрыв этого круга.

Обструктивный бронхит: диагностика

Провести полноценную диагностику для крохи очень сложно – врачу приходится основываться на данных осмотра и жалобах родителей, а также на результатах прослушивания легких. Важно отметить наличие в семье аллергиков, ранее перенесенные малышом заболевания, данные о наличии хронических инфекций и неблагоприятном течении родов и первых месяцев жизни.

Если у малыша отмечаются рецидивы бронхиальной обструкции, то потребуются еще и дополнительные исследования. Обязательно нужно будет исследовать кровь, особенно лейкоцитарную формулу и скорость оседания эритроцитов, которые покажут наличие воспаления или аллергии. Кроме этого, необходимо исключить инфицирование хламидиями, микоплазмами, цитомегаловирусом, герпесом и пневмоцистозом. Обычно это делается по анализу крови и наличию специфических антител – иммуноглобулинов класса М и G. Стоит исключить у ребенка гельминтозы, т.е. поражения глистами, токсокароз и аскаридоз. Для этого проводят такое же исследование крови на антитела.

При исключении этих проблем необходимо проконсультироваться у аллерголога и исследовать специфические IgE – общий и специфические к определенным аллергенам. Возможно, понадобятся и кожные пробы – если малыш старше 1,5–2 лет.

Если имеется подозрение на пневмонию, осложнения или инородное тело в дыхательных путях, рекомендуется провести также рентген грудной клетки. Кроме этого, в каждом конкретном случае врач может порекомендовать и многие другие исследования – бронхографию, бронхоскопию и даже компьютерную томографию.

Обструктивный бронхит: лечение

В тяжелых случаях или если возраст ребенка меньше 1 года, рекомендуется его госпитализация в стационар. Стационарное лечение также проводится малышам с повторными эпизодами бронхиальной обструкции.

Естественно, оптимальное лечение направлено на устранение причины этого состояния – инфекции, аллергии, запыленности и т.д. Кроме этого, нужно максимально полно учитывать все механизмы развития бронхиальной обструкции.

Основными в терапии должны быть мероприятия, улучшающие отхождение мокроты. К ним относится обильное количество питья, причем лучше – обладающего ощелачивающим эффектом, например минеральная вода без газа, молоко или обычная вода.

Активно используются отхаркивающие и муколитические, т.е. разжижающие вязкую мокроту, препараты. Лекарства выбираются строго с учетом возраста малыша, тяжести его состояния, количества и свойств мокроты. Если она необильная и очень вязкая, то будет отходить трудно, поэтому основной целью является разжижение мокроты, снижение ее «липкости» и переход кашля из непродуктивного, сухого, во влажный, отхаркивающий.

Хорошим разжижающим эффектом обладает ингаляционная терапия, особенно через специальные небулайзеры, дающие возможность точно дозировать препараты. Кроме того, препараты вводятся и через рот – в виде сиропов, растворов или капель. Хорошо себя зарекомендовали препараты АМБРОКСОЛА – АМБРОГЕКСАЛ, ФЛАВАМЕД, ЛАЗОЛВАН, АМБРОБЕНЕ, ХАЛИКСОЛ. Они хорошо разжижают мокроту, усиливают ее движение и обладают умеренным противовоспалительным эффектом. Эти препараты можно применять с 3 месяцев.

В терапии легких и среднетяжелых приступов у малышей с 1,5–2 лет можно использовать препараты, содержащие АЦЕТИЛЦИСТЕИН, – ФЛУИМУЦИЛ, АЦЦ, АЦЕСТИН. Особенно эффективны они в первые дни приступа, но их можно принимать только через рот – в ингаляциях их не применяют.

Необходимо воздействовать не только на мокроту, но и на мышечный компонент, расслабляя бронхи. Все используемые для этого препараты тщательно подбираются, предпочтение отдается группе ингаляционных форм. Обычно для детей с 2 лет применяют САЛЬБУТАМОЛ через небулайзер. БЕРОДУАЛ и АТРОВЕНТ используют с рождения в виде ингаляций несколько раз в день по назначению врача.

Для облегчения состояния ребенка необходима противовоспалительная терапия, которая снижает отек бронхов и выработку слизи. Одним из таких препаратов является ФЕНСПИРИД (ЭРЕСПАЛ), применяемый с 6 месяцев: он снижает отечность, секрецию слизи, уменьшает воспаление. Дозировать это средство несложно, оно предлагается для малышей в виде сиропа.

В случае тяжелого течения бронхообструкции применяются гормональные препараты – кортикостероиды в виде ингаляции, а в крайне тяжелых случаях – внутримышечно и внутривенно. Это высокоэффективный и безопасный метод лечения, он проводится коротким курсом. Обычно гормоны назначают не более чем на 5–7 дней.

При бронхообструктивном синдроме используют и антигистаминные средства – но только в случае достоверно известной аллергической причины этого состояния либо при изначально неблагополучном аллергическом фоне у малыша. Эти вещества снижают выделение гистамина, о котором шла речь выше. Для малышей до 3 лет применяют только препараты первого поколения – ФЕНИСТИЛ, ФЕНКАРОЛ, ПЕРИТОЛ, СУПРАСТИН. Стоит заметить, однако, что применение их должно быть строго ограничено, так как у них имеется «подсушивающий» слизистые оболочки эффект, что не очень благоприятно может отразиться на вязкости секрета бронхов.

Проводятся так называемые постуральные дренажи и дренажные массажи, то есть лечение определенным положением тела и особыми мероприятиями, улучшающими отток мокроты из бронхов и стимулирующими вентиляционную функцию. Очень полезны специальные дыхательные упражнения, которые помогают эффективнее вентилировать легкие и способствуют расслаблению и успокоению взволнованного малыша.

Антибиотики назначают только при бактериальной природе воспаления, лихорадке выше 38°С в течение 3 и более суток, при симптомах интоксикации или при пневмонии.

Обструктивный бронхит: профилактика

Конечно, приступы бронхиальной обструкции нужно предотвращать. Зная основные причины их развития, стоит разработать для своего крохи меры профилактики.

Первая и самая полезная привычка, которую надо выработать с рождения ребенка, – это здоровый образ жизни. Нужно исключить курение, привести в порядок свое питание и питание малыша, убрав из него потенциальные аллергены и сбалансировав его по основным пищевым компонентам, витаминам и минералам. Необходимо создать гипоаллергенный быт, убрав из дома животных. Также следует поддерживать в помещении температуру 20–22°С и влажность 55–60%.

Для малышей с бронхиальной обструкцией назначается индивидуальная и щадящая схема вакцинации, проводятся мероприятия по лечению очагов хронической инфекции в носу и глотке. Обязательно нужно заниматься закаливанием ребенка, часто и много гулять, адекватно одевать малыша: перекутанные дети чаще и дольше болеют, ведь перегрев снижает иммунитет. Врач может рекомендовать ребенку массаж и гимнастику, дыхательные и дренажные упражнения. Помогут курсы витаминотерапии и общеукрепляющее лечение.

Конечно, бронхиальная обструкция – это серьезное состояние, и очень часто оно пугает родителей. Однако справиться с ним и предотвратить повторные приступы вполне возможно – нужно только знать об этом состоянии, уметь вовремя распознать его первые признаки и правильно оказать малышу помощь совместно с его лечащим доктором.

Являются довольно распространенной проблемой современного человека. Вирусы и бактерии, плохое качество воздуха, курение, обилие всевозможных ароматизаторов постепенно нарушают жизненно важную функцию. Это приводит к острым или хроническим заболеваниям, вызывающим признаки удушья и ухудшение общего состояния.

Общая информация

Синдром бронхиальной обструкции представляет собой патологический процесс, при котором наблюдается сужение просвета бронхов, их воспаление и выделение большого количества вязкой мокроты.

Такое состояние не присуще конкретному заболеванию. Это симптом, отражающий, что в организме человека присутствуют определенные проблемы, причем не обязательно со стороны дыхательной системы.

Опасный спазм может возникать в любом возрасте, но наиболее тяжелое течение наблюдается у детей и пожилых людей.

В большинстве случаев не составляет труда, однако причину не всегда удается определить быстро.

Патология склонна к тяжелому течению. При несвоевременном оказании помощи может приводить к летальному исходу вследствие удушья. Длительное прогрессирование чревато развитием патологий со стороны сердечно-сосудистой системы.

Почему возникает нарушение?

К факторам, вызывающим воспалительный процесс слизистой оболочки бронхов, можно отнести:

• действие аллергенов;
• проникновение патогенных микроорганизмов;
• плохую экологию;
• радиацию;
• работу на опасных производствах;
• вредные привычки;
• недостаточную влажность воздуха.

Заболеваний, сопровождающихся жалобами на затрудненное дыхание, очень много. К наиболее распространенным относят:

• различные бронхиты (острый, хронический, обструктивный);
• язвенное поражение слизистой оболочки желудка;
• пневмонию любой этиологии;
• врожденные дефекты органов дыхания;
• наличие механических преград (опухолей, кист);
• туберкулез;
• муковисцидоз;
• легочную эмфизему;
• дисплазию бронхов;
• СПИД;
• патологии сердечно-сосудистой системы;
• грыжи позвоночника;
• поражение нервной системы;
• опухоли головного мозга;
• инвазивные инфекции;
• рахит.

В организме все связано, и нарушение в работе одного органа непременно приведет к развитию вторичных патологических процессов, поэтому любую болезнь необходимо лечить, не допуская осложнений.

Как распознать опасные признаки?

Симптомы синдрома бронхиальной обструкции напрямую зависят от формы, в которой она протекает. Она может быть:

1. Легкая.
2. Средняя.
3. Тяжелая.

К классическим признакам относят:

• Ощущение нехватки воздуха.
• Тяжесть при выдохе и вдохе.
• Одышку.
• Посинение носогубного треугольника.
• Расширение грудной клетки.
• Вздутие шейных вен.
• Потерю сознания.

Для предотвращения летального исхода таким пациентам требуется экстренная медицинская помощь.

В легких случаях больной может даже не догадываться о наличии опасных изменений в структуре бронхиального дерева. Нередко патология диагностируется случайно, при проведении плановой флюорографии или рентгена (при наличии ОРЗ или подозрении на пневмонию).

Лица, имеющие родственников, страдающих от бронхоспазма, должны знать, как вести себя при начале очередного приступа.

Течение болезни у детей

Синдром бронхиальной обструкции может наблюдаться у грудничков или малышей старшей возрастной группы. Патологическое состояние сопровождается:

• сильным кашлем;
• затрудненным дыханием;
• свистом, преимущественно на выдохе.

Чаще всего возникает:

• как реакция на аллерген (пищевой или вдыхаемый);
• при ОРЗ, ОРВИ или гриппе.

Реже имеют место врожденные пороки развития бронхолегочной системы.

Если таких аномалий нет, то на первоначальных этапах спазмы дыхательной системы благополучно лечатся. Запущенные формы вызывают необратимые изменения в бронхиальном дереве, и патология становится хронической.

По мере прогрессирования у ребенка появляются:

• периодические приступы удушья;
• цианоз кожных покровов;
• темные круги под глазами;
• набухание шейных вен.

Такие состояния крайне опасны. При несвоевременно оказанной помощи ребенок может задохнуться.

Бронхоспазм при беременности

У некоторых женщин в период вынашивания ребенка синдром бронхиальной обструкции диагностируют впервые. Это связано с различными перестройками в организме. Меняется гормональный фон, падает иммунитет.

Это благоприятные условия для проникновения инфекций, которые вызывают длительное воспаление органов дыхания, и как следствие обструктивную болезнь.

Проблема усложняется узким кругом препаратов, позволенных при беременности. Вопрос о лечении синдрома бронхиальной обструкции в данном случае решается индивидуально. Могут быть назначены средства, запрещенные будущим матерям, если существует реальная угроза жизни женщины.

При склонности к аллергиям, обязательно будут назначены антигистаминные препараты, так как в основе развития бронхоспазма этот фактор играет важную роль.

Те, кто и ранее сталкивался с нарушением бронхиальной проходимости, могут отметить увеличение или уменьшение частоты приступов или полное их исчезновение.

Диагностика

При появлении тревожной симптоматики следует обязательно обратиться к врачу. Лечением подобных патологий занимаются:

• Пульмонологи.
• Аллергологи.

Постановка правильного диагноза не составит особого труда. При первичном обращении специалист:

• соберет всю необходимую информацию;
• произведет осмотр;
• даст направление на необходимые исследования.

Выявить обструкцию позволит обычный рентгенологический снимок. Для определения ее причины потребуется провести следующие лабораторные анализы:

• общее и биохимическое исследование крови;
• посев мокроты;
• аллергопробы;
• соскоб на гельминтов или ПЦР диагностику.

В ходе обследования список может быть дополнен другими методами на усмотрение врача.

Первая помощь

Чаще всего приступ удушья случается ночью. Если такое произошло впервые, требуется обязательно вызвать скорую помощь.

До приезда медиков следует:

• Попытаться устранить аллерген, который спровоцировал патологическое состояние. Это могут быть медикаменты, пыль, пыльца, шерсть домашних животных.
• Промыть больному рот, нос для частичного устранения раздражителя со слизистых оболочек.
• Посадить человека на кровать (не укладывать). Освободить грудную клетку от тесной одежды.
• Открыть окно для притока свежего воздуха.
• Если состояние стремительно ухудшается, а врачей до сих пор нет, необходимо воспользоваться любым бронхорасширяющим средством, например, баллончиком с "Вентолином".

• растирание больного бальзамами, медом, уксусом;
• самостоятельный прием медикаментов, особенно противокашлевых;
• укладывание больного в горизонтальное положение.

Если бронхоспазм возникал ранее, то родственники больного должны всегда иметь под рукой аэрозоль с сальбутамолом или другое, прописанное врачом средство.

При восстановлении функции дыхания вызывать скорую не нужно, но доктора стоит посетить в ближайшее время. Если лекарство не помогает, то экстренная помощь все же потребуется.

Медикаментозное лечение

Лечение симптомов бронхоспазма у взрослых требуется проводить как можно быстрее.

Непосредственное устранение бронхоспазма производится:

• "Вентолином";
• "Беродуалом";
• "Теопэком";
• "Эуфиллином".

Для улучшения дыхательной функции терапия дополняется:

• муколитическими средствами ("Амброксолом", "Ацетилцистеином");
• глюкокортикоидами ("Преднизолоном", "Пульмикортом").

Дозировка подбирается индивидуально, с учетом состояния здоровья и возраста больного.

Любой аэрозоль с сальбутамолом считается лучшим средством для купирования приступа в домашних условиях.

Оперативное вмешательство

В особо тяжелых случаях прибегают к хирургическим манипуляциям. Такого лечения требуют бронхоспазмы, вызванные механическими препятствиями, такими как:

• доброкачественные и злокачественные опухоли;
• спайки;
• врожденные дефекты бронхов и легких.

Операцию проводят несколькими методами:

1. Устраняют новообразование.
2. Отсекают легкое или его часть.
3. Пересаживают орган.

Если бронхоспастический синдром спровоцирован раковым заболеванием, то к лечению подключают онколога, который будет контролировать процесс и подбирать дальнейшую схему.

Физиопроцедуры

Как избавиться от мокроты в бронхах? Этот вопрос волнует многих пациентов. Часто врачи предпочитают комплексный подход в устранении данной проблемы и назначают больным:

• дренаж;
• прогревания;
• ингаляции;
• регидрации.

Их основным преимуществом является практически полное отсутствие противопоказаний. Такие физиопроцедуры могут быть проведены детям младшего возраста, беременным и кормящим женщинам.

Врачи рекомендуют всем пациентам, страдающим от обструкции дыхательных путей приобрести современный прибор для ингаляций - небулайзер. Он действует по принципу расщепления лекарственного средства на мелкие частицы при помощи встроенного компрессора. Благодаря этому препарат беспрепятственно попадает в самые труднодоступные области бронх.

В аптеках можно приобрести готовые растворы под этот аппарат на основе сальбутамола, амброксола, фенотерола.

Благоприятно воздействуют на органы дыхания регулярные ингаляции с физраствором или минеральной водой "Боржоми".

Гимнастика

Отток вязкой мокроты можно улучшить, благодаря специальным занятиям. Чаще всего применяется комплекс упражнений Стрельникова:

1. В положении стоя слегка наклоняют корпус вперед, делая глубокий вдох носом, после чего поднимают туловище и свободно выдыхают ртом. После 8 подходов пытаются откашляться.
2. В том же положении руки сгибаются в локтях. При вдохе перекрещиваются, на выдохе возвращаются в исходную позу.

Не менее эффективна дыхательная гимнастика, она заключается в глубоких вдохах через нос и выдохах со сменой положения тела.

Например, лежа на кровати переворачиваются на один бок. Делают несколько подходов, прокашливаются. Повторяют на другом боку, на животе, спине.

Любая двигательная активность позволяет лучше выводить мокроту.

Ребенку можно предложить игру. Он ложится на кровать или диван, чтобы туловище слегка свисало вниз, затем просят петь веселую песенку. Родитель в этот момент делает легкие постукивание по спине малыша. В результате появляются вибрации, способствующие отлипанию вязкого вещества от просвета бронхов.

Любую гимнастику для улучшения оттока мокроты рекомендуется проводить не более 5 минут. Лицам, регулярно страдающим от показан ежедневный комплекс упражнений.

Медиками доказано, что вдыхать воздух необходимо всегда через нос. Это не только способствует устранению застоя, но и благоприятно отражается, на организме в целом.

Альтернативные методы

Перед тем в бронхах, необходимо выяснить причину проблемы, но многие люди часто пренебрегают этим советом, продолжая проводить эксперименты над своим здоровьем.

Чаще всего используют народные средства на основе сбора отхаркивающих трав и меда, которые входят в список сильнейших аллергенов.

При бронхоспазме такое лечение запрещено, потому что зачастую только ухудшает состояние.

Нередко панацеей от всех болезней люди считают науку о лечении "подобного подобным".

Представители классической медицины выступают против гомеопатического лечения, т. к. считают его неэффективным, что было официально доказано в начале 2017 года.

Положительный эффект от «волшебных горошков» не более чем плацебо. Некоторые заболевания ими действительно лечатся, основываясь на самовнушении. К таким относят различные депрессии, неврозы, ипохондрии.

В случае же с обструктивным состоянием имеет место серьезное функциональное нарушение, угрожающее жизни, поэтому применение гомеопатии недопустимо.

Лечение симптомов бронхоспазма у взрослых требуется проводить незамедлительно, а применение подобных средств приводит к переходу основного заболевания в хроническую форму, ухудшению состояния или даже к смерти.

Профилактика и прогноз

С каждым годом бронхоспастический синдром диагностируется все чаще и может возникнуть у любого. Чтобы минимизировать этот риск, необходимо:

• бросить курить;
• не использовать электронные сигареты;
• по возможности переехать жить ближе к морю;
• отказаться от обилия ароматизированной бытовой химии;
• следить за своим здоровьем, при наличии симптомов аллергии пройти обследование и выявить потенциально опасные вещества;
• укреплять свой иммунитет (больше двигаться, закаляться, откорректировать рацион питания);
• избегать стрессов, хорошо высыпаться;
• при наличии жалоб обращаться к врачу, не допускать хронических процессов;
• ежедневно выполнять дыхательные упражнения.

Нельзя относиться к синдрому бронхиальной обструкции легкомысленно. Это действительно опасный симптом, способный лишить человека жизни за несколько минут. При первых признаках нарушения дыхания следует посетить специалиста и пройти обследование. В острых случаях - вызвать скорую. На ранних стадиях большинство обструкций хорошо лечатся. Поэтому не стоит откладывать проблему на потом.

Педиатрия №4, 2005 год

О.В. Зайцева

БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ

Кафедра детских болезней N 1 РГМУ, Москва

Определение. Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС скла­дываются из удлинения выдоха, появления экспира­торного шума (свистящее, шумное дыхание), присту­пов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции бронхов может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыха­ния, развитие усталости дыхательных мышц и сниже­ние РаО 2 . В англоязычной литературе этот клиничес­кий симптомокомплекс получил название wheezing - синдром свистящего дыхания , так как свистящиезвуки, дистантные или выслушиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.

Однако термин «бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз. Следует учитывать, что БОС является весь­ма гетерогенным по своей сути и может быть прояв­лением многих заболеваний.

Эпидемиология. БОС достаточно часто встреча­ется у детей, особенно у детей первых 3 лет жизни. На возникновение и развитие БОС оказывают влия­ние различные факторы и, прежде всего, респира­торная вирусная инфекция . До настоящего времени нет четких данных о распространенности БОС при различной бронхолегочной патологии удетей, однако наибольшая частота БОС отмечается у детей дошкольного возраста, что связано е анатомо-физиологическими особенностями организма в этот период. Разноречивость сведений о частоте и структуре БОС обусловлена отсутствием единого подхода к дифференциальной диагностике, трактовке этноло­гии и патогенеза. Очевидно, что частота развития БОС зависит не только от возраста детей, но и от множества других факторов - экологических, эпиде­миологических, социально-бытовых и др. Кроме того, БОС не всегда фиксируется в заключительном диаг­нозе и в этом случае не подлежит статистическому учету. В то же время наибольший интерес представ­ляет частота тяжелых и/или рецидивирующих вариантов БОС, как правило, требующих госпитализации и проведения активной медикаментозной терапия.

Частота развития БОС, развившегося на фоне инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей, у детей раннего возраста составляет, по дан­ным разных авторов, от 5% до 40% . У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще (в 30 - 40% случаев). Это также характерно для детей, которые часто (более б раз в году) болеют респиратор­ными инфекциями.

По нашим данным , частота БОС среди всего контингента бальных раннего возраста (от 3 мес до 3 лет), госпитализированных в соматические и ин­фекционные отделения 1000-коечной Морозовской детской городской клинической больницы (МДГКБ), за последнее десятилетие возросла с 9,7% до 16,1%. У детей с острым инфекционным заболеванием ниж­них дыхательных путей БОС встречался у 34% пациентов, причем при бронхите в 3 раза чаще, чем при пневмонии. Повторные эпизоды БОС имели чуть меньше половины госпитализированных детей, из них большинство были в возрасте старше 1 года. Учитывая, что МДГКБ является городской больли-цей, осуществляющей как плановую госпитализацию, так и госпитализацию детей, доставленных по «ско­рой помощи», выявленная тенденция, скорее всего, отражает общее увеличение частоты БОС среди детей раннего возраста.

Факторы риска развития БОС. Предраспола­гающими анатомо-фнзиологическими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста являются наличие у них гиперплазии железистой ткани, секре­ция преимущественно вязкой мокроты, от н ос и тельная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недо­статочность местного иммунитета, особенности строе­ния диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на раз­витие БОС признается большинством исследовате­лей. Это - отягощенный аллергологнчесхяй анам­нез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патоло­гия, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннееискусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию БОС, особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке, пассивному курению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии, табачный дым оказывает влияние на на иммунную систему - снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни.

Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиаркый клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Таким образом, в развитии БОС у детей важную роль играют возрастные особенности респира­торной системы, свойственные детям первых лет жизни. Несомненное влияние на нарушения функ­ционирования органов дыхания у маленького ребен­ка оказывают и такие факторы, как более длитель­ный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Этиология . Причины развития БОС у детей весьма разнообразны и многочисленны. В то же время дебют БОС у детей, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции и у подавляюще­го большинства пациентов является одним из клини­ческих проявлений острого бронхита или бронхиолита. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития БОС у детей первых 3 лет жизни. В то же время необходимо учитывать, что развитие БОС на фоне ОРВИ может маскировать проявление основного заболевания. Так, по данным литературы, у детей раннего возраста бронхиальная астма (БА) является вариантом течения БОС в 30-50% случаев .

Воспаление является важным фактором брон­хиальной обструкции у детей и может быть вызва­но инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспале­ния, является интерлейкин1 (ИЛ1). Он синтезирует­ся фагоцитирующими клетками и тканевыми макро­фагами при воздействии инфекционных или неинфек­ционных факторов и активирует каскад иммунных реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа (гистамнна, серото-нина и др.). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах, что обеспечи­вает их очень быстрые биологические эффекты при дегрануляции клеток-продуцентов. Гистамин высво­бождается, как правило, в ходе аллергической реак­ции при взаимодействии аллергена с аллерген-специ­фическими IgE антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неим­мунные, в том числе инфекционные, механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспа­ления играют медиаторы 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реак­ция. Источником эйхозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов кле­точных мембрая. Под действием циклооксигеназы (ЦОГ) из арахидоновой кислоты синтезируются простогландины (ПГ), тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспалительными ПГ связано усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических про­явлений БОС. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствую­щей развитию гиперреактивности и альтерации (по­вреждения) эпителия слизистой оболочки дыхатель­ных путей . Изучение ФВД методами спирографии и пневмотахометрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5 - 6 лет неспособны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинфор­мативных исследований у них невозможно. В пер­вые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероят­ности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в диффе­ренциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.

С целью установления диагноза заболевания, про­текающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внима­ние на наличие в семье атопии, перенесенные ранее заболевания, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать: 1) Исследование периферической крови;

2) Серологические тесты (специфические IgM и IgG обязательно, исследование IgA - желательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекций ; при отсутствии IgM и наличии днагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки)

3) Серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза)

4) Аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы); другие иммунологические обследования проводят после консультации иммунолога.

Бактериологические методы обследования и ПЦР диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.

Рентгенография грудной клетки не является обяательным методом исследования у детей с БОС. Это исследование проводят при следующих ситуациях:

1) подозрение на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза); 2) исключение острой пневмонии;

3) подозрение на инородное тело;

4) рецидивирующее течение БОС (если ранее рентгенографию не проводили).

По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем исследования, безусловно, определяется индивидуально в каждом конкретном случае .

Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с БОС, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и прогноза дальнейшего течения заболевания.

Бронхообструктивный синдром (БОС) или синдром бронхиальной обструкции - это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, появления экспираторного шума (свистящее, шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. При выраженной обструкции может появиться шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО2.

Термин «Бронхообструктивный синдром» не может быть использован как самостоятельный диагноз . Бронхообструктивный синдром - это симптомокомплекс какого-либо заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции.

Эпидемиология

Синдром бронхиальной обструкции достаточно часто встречается у детей, особенно у детей первых трех лет жизни. На возникновение и развитие его оказывают влияние различные факторы и, прежде всего, респираторная вирусная инфекция.

Частота развития бронхиальной обструкции развившейся на фоне острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста составляет, по данным разных авторов, от 5% до 50%. У детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии БОС, как правило, развивается чаще, в 30-50% случаев. Такая же тенденция имеется и у детей, которые часто, более 6 раз в году, болеют респираторными инфекциями.

Факторы риска развития БОС

Предрасполагающими анатомо-физиологческими факторами к развитию БОС у детей раннего возраста является наличие у них гиперплазии железистой ткани, секреция преимущественно вязкой мокроты, относительная узость дыхательных путей, меньший объем гладких мышц, низкая коллатеральная вентиляция, недостаточность местного иммунитета, особенности строения диафрагмы.

Влияние факторов преморбидного фона на развитие БОС признается большинством исследователей. Это - отягощенный аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к атопии, гиперреактивность бронхов, перинатальная патология, рахит, гипотрофия, гиперплазия тимуса, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6-12 месяцев.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивномукурению в семье. Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствуект деструкции эпителия бронхов. Табачный дым является ингибитором хемотаксиса нейтрофилов. Количество альвеолярных макрофагов под его влиянием увеличивается, но уменьшается их фагоцитарная активность. При длительном воздействии табачный дым оказывает влияние на иммунную систему: снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез актител основных классов, стимулирует синтез иммуноглобулинов Е, повышает активность блуждающего нерва. Особенно ранимыми считаются дети первого года жизни.

Определенное влияние оказывает и алкоголизм родителей. Доказано, что у детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиарный клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций.

Таким образом, в развитии бронхиальной обструкции у детей важную роль играют возрастные особенности респираторной системы, свойственные детям первых лет жизни. Несомненное влияние на нарушения функционирования органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное пребывание на спине в первые месяцы жизни.

Этиология

Причины развития бронхиальной обструкции у детей весьма разнообразны и многочисленны. В тоже время дебют БОС у детей развивается, как правило, на фоне острой распираторной вирусной инфекции и у подавляющего большинства пациентов является одним из клинических проявлений острого обструктивного бронхита или бронхиолита. Респираторные инфекции являются самой частой причиной развития бронхиальной обструкции у детей. В тоже время необходимо учитывать, что развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может быть проявлением и хронического заболевания. Так по данным литературы у детей раннего возраста бронхиальная астма является вариантом течения БОС в 30-50% случаев.

Бронхообструктивный синдром у детей развивается, как правило, на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Основными причинами бронхиальной обструкции у детей являются острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма.

Патогенез формирования бронхиальной обструкции у детей

Формирование бронхиальной обструкции во многом зависит от этиологии заболевания, ставшего причиной БОС. В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые (бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек, мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые (врожденные стенозы бронхов, их облитерация и др.). Физикальные признаки при наличии бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для производства выдоха требуется повышенное внутригрудное давление, что обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует сдавлению бронхов, что приводит к их вибрации и возникновению свистящих звуков.

Регуляция тонуса бронхов контролируется несколькими физиологическими механизмами, включающими сложные взаимодействия рецепторно-клеточного звена и системы медиаторов. К ним относятся холинэргическая, адренэргическая и нейрогуморальная (нехолинэргическая, неадренэргическая) системы регуляции и, конечно, развитие воспаления.

Воспаление является важным фактором бронхиальной обструкции у детей и может быть вызвано инфекционными, аллергическими, токсическими, физическими и нейрогенными воздействиями. Медиатором, инициирующим острую фазу воспаления, является интерлейкин-1 (ИЛ-1). Он синтезируется фагоцитирующими клетками и тканевыми макрофагами при воздействии инфекционных или неинфекционных факторов и активирует каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го типа (гистамина, серотонина и др.). Эти медиаторы постоянно присутствуют в гранулах тучных клеток и базофилах, что обеспечивает их очень быстрые биологические эффекты при дегрануляции клеток-продуцентов. Гистамин высвобождается, как правило, в ходе аллергической реакции при взаимодействии аллергена с аллерген-специфическими IgE-антителами. Однако дегрануляцию тучных клеток и базофилов могут вызвать и неиммунологические, в том числе инфекционные механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют медитаторы 2-го типа (эйкозаноиды), генерируемые в процессе ранней воспалительной реакции. Источником эйкозаноидов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточных мембран. Под действием циклооксигеназы из арахидоновой кислоты синтезируются простагландины, тромбоксан и простациклин, а под действием липооксигеназы - лейкотриены. Именно с гистамином, лейкотриенами и провоспалительными простагландинами связано усиление проницаемости сосудов, появление отека силизистой оболочки бронхов, гиперсекреции вязкой слизи, развитие бронхоспазма и, как следствие, формирование клинических проявлений БОС. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствующей развитию гиперреактивности и альтерации (повреждения) эпителия слизистой оболочки дыхательных путей.

Поврежденные ткани имеют повышенную чувствительность рецепторов бронхов к внешним воздействиям, в том числе к вирусной инфекции и поллютантам, что значительно повышает вероятность развития бронхоспазма. Кроме того, в посрежденных тканях синтезируются провоспалительные цитокины, происходит дегрануляция нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, в результате чего повышается концентрация таких биологически активных веществ, как брадикинин, гистамин, свободные радикалы кислорода и NO, которые также участвуют в развитии воспаления. Таким образом, патологический процесс приобретает характер «замкнутого круга» и предрасполагает к продолжительному течению бронхиальной обструкции и суперинфекции.

Воспаление является основным патогенетическим звеном в развитии и других механизмов бронхиальной обструкции, таких как гиперсекреция вязкой слизи и отек слизистой оболочки бронхов.

Нарушение бронхиальной секреции развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев, сопровождается увеличением количества секрета и повышение его вязкости. Деятельность слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервно системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование - к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения циалиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследсиве скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.

Отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей также являются одной из причин бронхиальной обструкции. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки - подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны, что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.

Бронхоспазм , безусловно, является одной из основных причин бронхообструктивного синдрома у детей старшего возраста и у взрослых. В тоже время в литературе имеются указания, что дети раннего возраста, несмотря на слабое развитие гладкомышечной системы бронхов, иногда могут давать типичный, клинически выраженный, бронхоспазм. В настоящее время изучено несколько механизмов патогенеза бронхоспазма, клинически реализующихся в виде БОС.

Известно, что холинэргическая регуляция просвета бронхов осуществляется непосредственным воздействием на рецепторы гладких мышц органов дыхания. Общепризнано, что холинергические нервы заканчиваются на клетках гладких мышц, которые имеют не только холиэргические рецепторы, но и Н-1 гистаминовые рецепторы, β2 адренорецепторы и рецепторы нейропептидов. Высказывается мнение, что клетки гладких мышц респираторрного тракта имеют и рецепторы для простагландинов F2α .

Активация холинэргических нервных волокон приводит к увеличению продукции ацетилхолина и повышению концентрации гуанилатциклазы, которая в свою очередь, способствует поступлению ионов кальция внутрь гладкомышечной клетки, тем самым стимулируя бронхоконстрикцию. Этот процесс может быть усилен влиянием простагландинов F 2α . М-холинорецепторы у младенцев развиты достаточно хорошо, что с одном стороны определяет особенности течения бронхообструктивных заболеваний у детей первых лет жизни (склонность к развитию обструкции, продукция очень вязкого бронхиального секрета), с другой стороны объясняет выраженный бронхолитический эффект М-холинолитиков у этой категории пациентов.

Известно, что стимуляция β 2 адренопецепторов катехоламинами, также как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшают проявления бронхоспазма. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность β2 адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных с бронхиальной астмой. Некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость β2 адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.

В последние годы отмечается повышенный интерес к системе взаимоотношений между воспалением и системой нейропептидов, которые осуществляют интеграцию нервной, эндокринной и иммунной систем. У детей первых лет жизни эта взаимосвязь у них более выражена и определяет предрасположенность к развитию бронхообструкции. Следует отметить, что иннервация органов дыхания более сложна, чем это предполагалось ранее. Кроме классической холинэргичекской и адренэргической иннервации, существует нехолинэргическая неадренэргическая иннервация (НАНХ). ОСновными нейротрансмиттерами или медиаторами этой системы являются нейропептиды. Нейросекреторные клетки, в которых образуются нейропептиды, выделяют в отдельную категорию -«APUD» - систему (amino precursor uptake decarboxylase). Нейросекреторные клетки обладают свойствами экзокринной секреции и могут обусловить дистантный гуморально-эндокринный эффект. Гипоталамус, в частности, является ведущим звеном системы нейропептидов. Наиболее изученными нейропептидами являются субстанция Р, нейрокины А и В, пептид, связанный с геном кальциотонина, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП). Нейропептиды могут взаимодействовать с иммунокомпетентными клетками, активировать дегруналяцию, увеличивать гиперреактивность бронхов, регулировать ситетазу NO, непосредственно влиять на гладкие мышцы и кровеносные сосуды. Было показано, что система нейропептидов играет важную роль в регуляции бронхиального тонуса. Так инфекционные возбудители, аллергены или поллютанты помимо вагусобусловленной реакции (бронхоконстрикции) стимулируют сенсорные нервы и выброс субстанции Р, усиливающей бронхоспазм. В тоже время ВИП обладает выраженным бронходилятирующим действием.

Таким образом, существует несколько основных механизмов развития бронхиальной обструкции. Удельный вес каждого из них зависит от причины, обуславливающей патологический процесс, и возраста ребенка. Анатомо-физиологические и иммунологические особенности детей раннего возраста определяют высокую частоту формирования БОС у этой группы пациентов. Надо отметить важную роль преморбидного фона на развитие и течение бронхообструкции. Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной обструкции у детей первых лет жизни является преобладание воспалительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в комплексных программах терапии.

Классификация

Известно около ста заболеваний сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции. Однако до настоящего времени не существует общепринятой классификации БОС. Рабочие группировки, как правило, представляют собой перечисление диагнозов, протекающих с бронхообструкцией.

На основании данных литературы и собственных наблюдений можно выделить следующие группы заболеваний, сопровождающихся у детей синдромом бронхиальной обструкции:

1.Заболевания органов дыхания.

1.1. Инфекционно-воспалительные заболевания (бронхит, бронхиолит, пневмония).

1.2. Бронхиальная астма.

1.3. Аспирация инородных тел.

1.4. Бронхолегочная дисплазия.

1.5. Пороки развития бронхолегочной системы.

1.6. Облитерирующий бронхиолит.

1.7. Туберкулез.

2.Заболевания желудочно-кишечного тракта (халазия и ахалазия пищевода, гастроэзофагальный рефлюкс, трахеопищеводный свищ, диафрагмальная грыжа).

3.Наследственные заболевания (муковисцидоз, дефицит альфа-1-антитрипсина, мукополисахаридозы, рахитоподобные заболевания).

5.Заболевания сердечно-сосудистой системы.

6.Заболевания центральной и периферической нервной системы (родовая травма, миопатии и др.).

7.Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния.

8.Воздействие различных физических и химических факторов внешней среды.

9.Другие причины (эндокринные заболевания, системные васкулиты, тимомегалия и пр.).

С практической точки зрения можно выделить 4 основные группы причин бронхообструктивного синдрома:

• инфекционный
• аллергический
• обтурационный
• гемодинамический

По длительности течения бронхообструктивный синдром может быть острым (клинические проявления БОС сохраняются не более 10 дней), затяжным, рецидивирующим и непрерывно-рецидивирующим. По выраженности обструкции можно выделить легкую степень тяжести, среднетяжелую, тяжелую и скрытую бронхиальную обструкцию. Критериями тяжести тмечения бОС являются наличие свистящих хрипов, одышки, цианоза, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, показатели функции внешнего дыхания (ФВД) и газов крови. Кашель отмечается при любой степени тяжести БОС.

Для легкого течения БОС характерно наличие свистящих хрипов при аускультации, отсутствие в покое одышки и цианоза. Показатели газов крови в пределах нормы, показатели функции внешнего дыхания (объем форсированного выдоха за первую секунду, максимальная скорость выдоха, максимальные объемные скорости) умеренно снижены. Самочувствие ребенка, как правило, не страдает.

Течение БОС средней степени тяжести сопровождается наличием в покое одышкой экспираторного или смешанного характера, цианозом носогубного треугольника, втяжением уступчивых мест грудной клетки. Свистящее дыхание слышно на расстоянии. Показатели ФВД снижены, однако КОС нарушено незначительно (РаО 2 более 60 мм рт.ст., РаСО 2 - менее 45 мм рт.ст.).

При тяжелом течении приступа бронхиальной обструкции самочувствие ребенка страдает, характерно шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, характерно шумное затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, наличие цианоза. Показатели ФВД резко снижены, имеются функциональные признаки генерализованной обструкции бронхов (РаО2 менее 60 мм рт.ст., РаСО 2 - более 45 мм рт.ст.). При скрытой бронхиальной обструкции не определяется клинических и физикальных признаков БОС, но при изучении функции внешнего дыхания определяется положительная проба с бронхолитиком.

Тяжесть течения бронхообструктивного синдрома зависит от этиологии заболевания, возраста ребенка, преморбидного фона и некоторых других факторов. Необходимо учитывать, что БОС - не самостоятельный диагноз, а симптомокомплекс какого-либо заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции.

Клинические симптомы бронхообструктивного синдрома могут быть разной степени выраженности и складываются из удлиненного выдоха, появления свистящего, шумного дыхания. Часто развивается малопродуктивный кашель. При тяжелом течении характерно развитие приступов удушья, которое сопровождается втяжением уступчивых мест грудной клетки, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. При физикальном обследовании аускультативно определяются сухие свистящие хрипы. У детей раннего возраста достаточно часто выслушиваются и влажные разнокалиберные хрипы. При перкуссии появляется коробочный оттенок звука. Для выраженной обструкции характерен шумный выдох, увеличение частоты дыхания, развитие усталости дыхательных мышц и снижение РаО 2 .

Тяжелые случаи бронхообструкции, а также все повторные случаи заболеваний, протекавших с бронхообструктивным синдромом, требуют обязательной госпитализации для уточнения генеза БОС, проведения адекватной терапии, профилактики и оценки прогноза дальнейшего течения заболевания.

С целью установления диагноза заболевания, протекающего с БОС, необходимо подробно изучить клинико-анамнестические данные, обратив особое внимание на наличие в семье атопии, перенесенных ранее заболеваний, наличие рецидивов бронхообструкции.

Впервые выявленный БОС легкого течения, развившийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования.

При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:

• исследование периферической крови
• обследование на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции. Чаще проводят серологические тесты (специфические иммуноглобулины классов М и G обязательно, исследование IgA - желательно). При отсутствии IgM и диагностических титров IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки). Бактериологические, вирусологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей
• комплексное обследование на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза)
• аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы или “прик”-тесты); другие иммунологическое обследования проводятся после консультации иммунолога
• детям с синдромом “шумного дыхания” показана консультация отоларинголога.

Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Исследование показано:

• при подозрении на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза)
• для исключения острой пневмонии
• при подозрении на инородное тело
• при рецидивирующем течении БОС (если ранее рентгенография не проводилась)

Исследование функций внешнего дыхания (ФВД) при наличии синдрома шумного дыхания у детей старше 5-6 лет является обязательным. Наиболее информативными показателями при наличии бронхообструкции являются снижение объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Уровень обструкции бронхиального дерева характеризуют максимальные объемные скорости выдоха (МОС25-75). В случае отсутствия выраженных признаков бронхообструкции показано проведение пробы с бронхолитиком для исключения скрытого бронхоспазма, о чем свидетельствует увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции с бронхолитиком. С целью определения гиперреактивности бронхов проводят тесты с метахолином, гистамином, дозированной физической нагрузкой и др.

Дети младше 5-6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинформативных исследований у них невозможно. В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография, но до настоящего времени эти методы пока не нашли применения в широкой педиатрической практике.

Дифференциальный диагноз бронхообструктивного синдрома, особенно у детей первх лет жизни, достаточно сложен. Во многом это определяется особенностями легочной патологии в периоде раннего детства, большим количеством возможных этиологических факторов формирования БОС и отсутствием высокоинформативных признаков при бронхиальной обстукции различного генеза.

В подавляющем большинстве случаев бронхообструктивный синдром у детей развивается на фоне острой респираторной инфекции и чаще является проявлением острого обструктивного бронхита. В тоже время необходимо помнить, что развитие бронхообструкции на фоне ОРВИ может быть первым клиническим проявлением бронхиальной астмы или другого клинического заболевания.

Симптомы бронхиальной обструкции иногда принимают внелегочные причины шумного дыхания, такие, как врожденный стридор, стенозирующий ларинготрахеит, дискинезия гортани, гипертрофия миндалин и аденоидов, кисты и гемангиомы гортани, заглоточный абсцесс и др.

При повторных эпизодах БОС на фоне респираторных инфекций следует дифференцированно подходить к оценке причин рецидивирования бронхообструкции. Можно выделить несколько групп факторов наиболее часто способствующих рецидивам БОС на фоне респираторной инфекции:

1. Рецидивирующий бронхит, причиной которого чаще является наличие гиперрактивности бронхов, развившейся вследствии перенесенной острой респираторной инфекции нижних дыхательных путей.
2. Наличие бронхиальной астмы (БА), дебют которой у детей часто совпадает с развитием интеркуррентного острого респираторного заболевания.
3. Латентное течение хронического бронхолегочного заболевания (например, муковисцидоза, цилиарной дискинезии и др.). В этом случае на фоне ОРВИ ухудшение состояния латентного БОС может создать иллюзию рецидивирующего течения БОС.

Бронхообструктивный синдром у детей с острой респираторной инфекцией (ОРИ) протекает, как правило, в виде острого обструктивного бронхита и острого бронхиолита .

Из этиологических факторов ОРИ наибольшее значение имеют вирусы, реже - вирусно-бактериальные ассоциации. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих обструктивный синдром у детей, относят респираторно-синтициальный вирус (РС), аденовирус, вирус парагриппа 3 типа, несколько реже - вирусы гриппа и энтеровирус. В работах поседних летв этиологии БОС у детей раннего возраста, наряду с РС-вирусной инфекцией, отмечают значение короновируса. Персистирующее течение цитомегаловирусной и герпетической инфекции у детей первых лет жизни также может обусловить появление бронхообструкции. Имеются убедительные доказательства роли микоплазменной и хламидийной инфекции в развитии БОС.

Воспаление слизистой бронхиального дерева, развивающееся на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ) способствует формированию бронхиальной обструкции. В генезе бронхиальной обструкции при ОРИ основное значение имеют отек слизистой оболочки бронхов, её воспалительная инфильтрация, гиперсекреция вязкой слизи, за счет чего возникают нарушение мукоцилиарного клиренса и обструкция бронхов. При некоторых условиях может иметь место гипертрофия мышечной ткани бронхов, гиперплазия слизистой, которые в последующем способствуют развитию рецидивирующего бронхоспазма. Для РС-вирусной инфекции характерна гиперплазия мелких бронхов и бронхиол, «подушкообразное» разрастание эпителия, что приводит к тяжелой и труднокупирующейся бронхиальной обструкции, особенно у детей первых месяцев жизни. Аденовирусная инфекция сопровождается выраженным экссудативным компонентом, значительными слизистыми наложениями, разрыхлением и отторжением эпителия слизистой бронхов. ВА меньшей степени у детей первых трех лет жизни при ОРИ выражен механизм бронхоспазма, которой обусловлен развитием гиперреактивности бронхиального дерева при вирусной инфекции. Вирусы повреждают слизистую оболочку бронхов, что при-водит к повышенной чувствительности интерорецептеров холинергического звена ВНС и блокаде β2-адренорецепторов. Кроме того, от-мечено отчетливое влияние ряда вирусов на повышение уровня IgE и IgG, угнетение Т-супрессорной функции лимфоцитов.

Клинические проявления бронхиальной обструкции у детей с острым обструктивным бронхитом могут быть различны и варьировать от умеренных признаков бронхообструкции с наличием множественных рассеянных сухих свистящих хрипов без явлений дыхательной недос-таточности до достаточно выраженных, с БОС среднетяжелого и тя-желого течения.

Бронхообструкция развивается чаще на 2-4 день острой респиратор-ной инфекции, уже на фоне выраженных катаральных явлений и не-продуктивного, «сухого» кашля. У ребенка появляется одышка экспи-раторного характера без выраженного тахипноэ (40-60 дыханий в мин.), иногда - дистанционные хрипы в виде шумного, хрипящего ды-хания, перкуторно - коробочный оттенок звука, при аускультации - уд-линенный выдох, сухие свистящие (музыкальные) хрипы, разнокали-берные влажные хрипы с обеих сторон. На рентгенограмме грудной клетки определяется усиление легочного рисунка, иногда - повыше-ние прозрачности. Бронхообструктивный синдром продолжается в те-чение 3-7-9 и более дней в зависимости от характера инфекции и ис-чезает постепенно, параллельно стиханию воспалительных измене-ний в бронхах.

Острый бронхиолит наблюдается преимущественно у детей первого полугодия жизни, но может встречаться и до 2 лет. Чаще обусловлен респираторно-синтициальной инфекцией. При бронхиолите поража-ются мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолярные ходы. Сужение про-света бронхов и бронхиол, вследствие отека и клеточной инфильтра-ции слизистой оболочки, приводит к развитию выраженной дыхатель-ной недостаточности. Бронхоспазм при бронхиолите не имеет большого значения, что подтверждается отсутствием эффекта от приме-нения бронхоспазмолитических средств.

Клиническую картину определяет выраженная дыхательная недостаточ-ность: периоральный цианоз, акроцианоз, тахипноэ (в зависимости от возраста) до 60-80-100 дыханий в мин., с превалированием экспиратор-ного компонета «оральная» крепитация, втяжение уступчивых мест грудной клетки. Перкуторно над легкими определяется коробочный отте-нок перкуторного типа; при аускультации - множество мелких влажных и крепитирующих хрипов по всем полям легких на вдохе и выдохе, выдох удлинен и затруднен, при поверхностном дыхании выдох может иметь обычную продолжительность с резко уменьшенным дыхательным объе-мом. Данная клиническая картина заболевания развивается постепенно, в течение нескольких дней, реже остро, на фоне ОРЗ и сопровождается резким ухудшением состояния. При этом возникает кашель приступооб-разного характера, может возникнуть рвота, появляется беспокойство. Температура реакция и симптомы интоксикации определяются течением респираторной инфекции. При рентгенологическом исследовании легких выявляется вздутие легких, резкое усиление бронхиального рисунка при большой распространенности этих изменений, высокое стояние купола диафрагмы, горизонтальное расположение ребер. Бронхообструкции со-храняется достаточно длительно, не менее двух - трех недель.

Причиной рецидивирующего бронхита достаточно часто являет-ся наличие гиперреактивности бронхов, развившейся вследствие пере-несенной острой респираторной инфекции нижних дыхательных путей. Под гиперреактивностью бронхов понимают такое состояние брон-хиального дерева, при котором имеет место неадекватный ответ, проявляющийся, как правило, в виде бронхоспазма, на адекватные раздражители. Гиперреактивность бронхов может быть иммунного генеза (у больных с бронхиальной астмой) и неиммунного, которая яв-ляется следствием респираторной инфекции и носит временный ха-рактер. Кроме того, гиперреактивность бронхов может иметь место у здоровых людей и никак клинически не проявляться. Установлено, что гиперреактивность бронхов развивается более, чем у половины детей, перенесших пневмонию или ОРВИ и может стать одним из ведущих патофизиологических механизмов в развитии ре-цидивирующей бронхообструкции. В некоторых случаях наличие ги-перреактивности является предрасполагающим фактором и к повтор-ным заболеваниям респираторной системы.

Доказано, что респираторная вирусная инфекция приводит к повреж-дению и десквамации мерцательного эпителия дыхательных путей, «оголению» и повышению пороговой чувствительности ирритативных рецепторов, снижению функциональной активности мерцательного эпителия и нарушению мукоцилиарного клиренса. Эта цепь событий приводит к развитию гиперчувствительности и развитию бронхообструктивного синдрома на повышенную физическую нагрузку, вдыхание холодного воздуха, на резкие запахи и другие ирритантные факторы, к появлению приступов «беспричинного пароксизмального кашля». При контакте с респираторными возбудителями многократно увеличи-вается вероятность реинфекции. В литературе указывают различные сроки продолжительности этого феномена - от 7 дней до 3-8 месяцев.

Предрасполагающими факторами развития неиммунной (неспецифиче-ской) гиперреактивности бронхов являются отягощенный преморбидный фон (недоношенность, алкогольная фетопатия, рахит, гипотрофия, перинатальная энцефалопатия и др.), частые и/или длительно текущие респираторные инфекции, наличие в анамнезе ИВЛ. Все это в свою оче-редь увеличивает вероятность рецидива БОС у этой группы пациентов.

В тоже время, все больные рецидивирующим обструктивным синдро-мом и дети с приступами рецидивирующего пароксизмального кашля, имеющие атопический анамнез и/или наследственную предрасполо-женность к аллергическим заболеваниям, при тщательном исследо-вании и исключении других причин должны быть включены в группу риска по бронхиальной астме. В возрасте старше 5-7 лет БОС не повторя-ется. Дети старшего возраста с рецидивирующим течением БОС нужда-ются у углубленном обследовании для уточнения причины заболевания.

Бронхиальная астма (БА), как было отмечено выше, является частой причиной БОС, причем у большинства больных БА впервые манифе-стирует в периоде раннего детства. Начальные проявле-ния заболевания, как правило, носят характер бронхообструктивного синдрома, сопровождающего респираторные вирусные инфекции. Скрываясь под маской острой респираторной вирусной инфекции с обструктивным бронхитом, бронхиальная астма иногда на протяже-нии длительного времени не распознается и больные не лечатся. До-статочно часто диагноз БА устанавливается спустя 5-10 после появ-ления первых клинических симптомов болезни.

Учитывая, что течение и прогноз БА во многом зависят от своевре-менно установленного диагноза и проведения терапии, адекватной тяжести заболевания, необходимо самое пристальное внимание уде-лять ранней диагностике БА у детей с синдромом бронхообструкции. Если у ребенка первых трех лет жизни имеется:

• более 3-х эпизодов бронхообструктивного синдрома на фоне
• ОРВИ отмечены атопические заболевания в семье
• наличие аллергического заболевания у ребенка (атопический дерматит и др.)

необходимо наблюдать этого пациента, как больного с бронхиальной астмой, включая проведение дополнительного аллергологического обследования и решения вопроса о назначении базисной терапии.

Однако необходимо заметить, что у детей первых 6 месяцев жизни имеется высокая вероятность того, что повторяющиеся эпизоды обструктивного синдрома астмой не являются. Кроме того, у значи-тельной части детей первых трех лет жизни БОС, возникая, как правило, на фоне острой респираторной инфекции, может свиде-тельствовать не о дебюте астмы, а лишь о наличии предрасполо-женности к ее развитию.

Лечение БА у детей раннего возраста соответствует общим принци-пам терапии этого заболевания и изложено в соответствующих руко-водствах (4,16,17). Однако преобладание отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспазмом в патоге-незе бронхиальной обструкции у детей раннего возраста обуславли-вает несколько меньшую эффективность бронхолитичнскои терапии у больных первых трех лет жизни и особую важность противовоспали-тельной и муколитической терапии.

Исходы бронхиальной астмы у детей определяются многими факто-рами, среди которых главное значение придается тяжести течения за-болевания и адекватной терапии. Прекращение рецидивов приступов затрудненного дыхания отмечено, в основном, у больных с легкой бронхиальной астмой. Нельзя, однако, не заметить, что к понятию «выздоровление» при бронхиальной астме следует относиться с боль-шой осторожностью, так как выздоровление при бронхиальной астме представляет по существу лишь длительную клиническую ремиссию, которая может нарушиться под влиянием различных причин.

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА ПРИ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Лечение бронхообструктивного синдрома прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию бронхиальной обструкции.

Лечение БОС при острой респираторной инфекции у детей должно включать в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, бронхолитической и противовоспалительной терапии.

Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда - ИВЛ. Дети с тяжелым тече-нием бронхообструкции нуждаются в обязательной госпитализации. Лечение БОС при острой респираторной инфекции у детей раннего возраста должно проводиться с учетом патогенеза формирования бронхиальной обструкции в этом возрастном периоде. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у этой группы пациентов преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вяз-кой слизи, что приводит к развитию БОС. Бронхоспазм, как прави-ло, выражен незначительно. Однако при рецидивирующем течении БОС нарастающая гиперреактивность бронхов увеличивает роль бронхоспазма.

Важной особенностью формирования обратимой бронхиальной об-струкции у детей первых лет жизни является преобладание воспа-лительного отека и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспастическим компонентом обструкции, что необходимо учитывать в ком-плексных программах терапии.

Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя актив-ную оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхатель-ной гимнастики. В качестве питья лучше использовать щелочные ми-неральные воды, дополнительный суточный объем жидкости состав-ляет около 50 мл/кг веса ребенка.

Для ингаляционной теапии бронхообструктивного синдрома в настоя-щее время эффективно используются специальные устройства для ингаляционной терапии: небулайзеры и дозированные аэрозоли со спейсером и лицевой маской (аэрочэмбер, бебихалер). Спейсер пред-ставляет собой камеру, которая удерживает аэрозоль и исключает необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Принци-пом действия небулайзеров является генерирование и распыление частиц аэрозоля, размером в среднем 5 мкм, что позволяет им прони-кать во все отделы бронхиального дерева.

Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевти-ческой дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий пе-риод времени, обычно за 5-10 мин. К ее преимуществам относятся: лег-ко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высо-кой дозы ингалируемого вещества и обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов. У детей раннего возраста необ-ходимо использовать маску соответствующего размера, с 3-х лет лучше использовать мундштук, чем маску. Применение маски у старших детей снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания носоглотке. Лечение при помощи небулайзера рекомендуется для проведения муколитической, бронхолитической и противовоспалительной терапии у детей младшего возраста и у пациентов с тяжелым течением бронхо-обструкции. Причем доза бронхолитика, введенного через небулай-зер, может превышать дозу этого же препарата вводимого другими ингаляционными системами в несколько раз.

У детей с бронхобструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения муколитиков, наилучшими из ко-торых являются препараты амброксола (Амбробене, Лазольван, Амброгексал и др.). Эти препараты хорошо зарекомендовали себя в комплекс-ной терапии БОС у детей. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций. Препараты амброксола при респираторной инфекции детям назначают по 7,5-15 мг × 2-3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.

При БОС легкой и средней степени тяжести у детей первых трех лет жизни в качестве муколитика можно использовать ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцин), особенно в первые дни респираторной инфекции, т.к. препарат обладает и антиоксидантным действием. В раннем воз-расте назначают по 50-100 мг × 3 раза в сутки. У детей раннего воз-раста ацетилцистеин не усиливает бронхоспазм, в то время как в бо-лее старшем возрасте увеличение бронхоспазма отмечают почти в трети случаев. Ингаляционные формы ацетилцистеина в педиатриче-ской практике не используются, т.к. препарат имеет неприятный за-пах сероводорода.

Детям с навязчивым малопродуктвным кашлем, отсутствием мокро-ты целесообразно назначение отхаркивающих лекарственных средств: щелочного питья, фитопрепаратов и др. Фитопрепараты де-тям с аллергией надо назначать с осторожностью. Можно рекомендо-вать сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических лекарственных средств.

Таким образом, программу муколитической и отхаркивающей тера-пии необходимо строить строго индивидуально с учетом клинических особенностей течения бронхиальной обструкции в каждом конкрет-ном случае, что должно способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса.

БОС, развившийся на фоне острой респираторной инфекции, не яв-ляется показанием для назначения антигистаминных препаратов. Применение антигистаминных препаратов у детей с респираторной инфекцией оправдано только в том случае, если ОРЗ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадию ре-миссии. В этом случае предпочтение следует отдать препаратам второ-го поколения, не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочти-тельно при наличии бронхообструкции. С 6-месячного возраста разре-шен цетиризин (Зиртек) по 0,25 мг/кг × 1-2 р/сут (1 мл = 20 кап. = 10 мг). У детей старше 2-х лет возможно назначение лоротадина (Кларитин), дезлоротадина (Эриус), старше 5 лет - фексофенадина (Телфаст). Эти препараты обладают и противовоспалительным действием. Примене-ние антигистаминных препаратов первого поколения (супрастин, тавегил, димедрол) ограничено, т.к. они воздействуют на М-холинорецепторы, в связи с чем обладают выраженным «подсушивающим» действи-ем, что часто не оправдано при наличии густого и вязкого бронхиально-го секрета у детей с БОС.

В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной об-струкцией инфекционного генеза используют β2-агонисты короткого действия, антихолинэргические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляцион-ным формам введения препаратов.

Отмечают, что β2-агонисты короткого действия (беродуал, сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 минут) бронходилятирующий эффект. Назначать их следует 3-4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следователь-но, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при длительном бесконтрольном применении β2-агонистов короткого действия возможно уси-ление бронхиальной гиперреактивности и снижении чувствительности β2-адренорецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола (вентолина) ингалируемого через спейсер или аэрочамбер составляет 100 - 200 мкг (1-2 дозы), при использовании небулайзера разовая доза может быть зна-чительно выше и составляет 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). При тяжелом течении торпидного к лечению БОС в качестве «терапии скорой помощи» допускается проведение трех ингаляций β2-агониста короткого действия в течение 1 часа с интервалом в 20 минут.

Прием β2-агонистов короткого действия внутрь, в том числе и комби-нированных (Аскорил), достаточно часто у детей может сопровож-даться побочными эффектами (тахикардией, тремором, судорогами). Это, безусловно, ограничивает их применение.

Из группы β2-агонистов пролонгированного действия у детей с ост-рым обструктивным бронхитом используют только кленбутерол, обла-дающий умеренным бронхолитическим действием.

Антихолинэргические препараты блокируют мускариновые МЗ -рецеп-торы для ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект ингаляционной формы ипратропиума бромида (атровент) развивается через 15-20 минут после ингаляции. Через спейсер однократно ингалируют 2 дозы (40 мкг) препарата, через небулайзер - 8-20 капель (100-250 мкг) 3-4 раза в сутки. Антихолинэргические препараты в случаях БОС, воз-никших на фоне респираторной инфекции, несколько более эффек-тивны, чем β-агонисты короткого действия. Однако переносимость атровента у маленьких детей несколько хуже, чем сальбутамола.

Физиологической особенностью детей раннего возраста является нали-чие относительно небольшого количества β2-адренорецепторов, с воз-растом отмечается увеличение их числа и повышение чувствительности к действию медиаторов. Чувствительность М-холинорецепторов, как правило, достаточно высока с первых месяцев жизни. Эти наблюдения послужили предпосылкой для создания комбинированных препаратов.

Наиболее часто в комплексной терапии БОС, у детей в настоящее вре-мя используется комбинированных препарат Беродуал, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию β 2 -адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля/кг массы 3-4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2-3 мл физиологического раствора.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до на-стоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции, в том числе и у детей раннего возраста. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и не-достаточная информированность врачей.

Эуфиллин, обладая бронхолитической и, в определенной мере, противовос-палительной, активностью, имеет большое количество побочных эффектов. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая «терапевтическая широта» (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Установлено, что оптимальная концентра-ция эуфиллина в плазме составляет 8-15 мг/л. Возрастание концентрации до 16-20 мг/л сопровождается более выраженным бронхолитическим эффе-ктом, но одновременно чревато большим количеством нежелательных эф-фектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами яв-ляются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск разви-тия аритмии), ЦНС (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и ме-таболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики макролиды или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие ослож- нений даже при стандартном дозировании препарата. Европейским рес-пираторным обществом рекомендуется использование препаратов теофиллина только при мониторировании его сывороточной концентрации, которая не коррелирует с введенной дозой препарата.

В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности β2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям раннего возраста на-значают эуфиллин в микстуре из расчета 5-10 мг/кг в сутки разделен-ной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назнача-ют в/в капельно (в физрастворе или р-ре глюкозы) в суточной дозе до 16-18 мг/кг разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, т.к. болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Воспаление слизистой бронхов является основным звеном патогене-за бронхиальной обструкции развившейся на фоне респираторной инфекции. Поэтому применение только муколитических и бронхолитических препаратов у этих пациентов часто не могут ликвидировать «порочный круг» развития заболевания. В связи с этим актуальным является поиск новых медикаментозных средств, направленных на снижение активности воспаления.

В последние годы в качестве неспецифического противовоспалительно-го средства при заболеваниях органов дыхания у детей успешно приме-няется фенспирид (Эреспал). Противовоспалительный механизм дейст-вия Эреспала обусловлен блокированием Н1-гистаминовых и α-адреноэргических рецепторов, уменьшением образования лейкотриенов и дру-гих медиаторов воспаления, подавлением миграции эффекторных вос-палительных клеток и клеточных рецепторов. Таким образом, Эреспал уменьшает действие основных патогенетических факторов, которые способствуют развитию воспаления, гиперсекреции слизи, гиперреак-тивности бронхов и обструкции бронхов. Эреспал является препаратом выбора при БОС легкого и среднетяжелого течения инфекционного генеза у детей, особенно при наличии гиперпродуктивного ответа. Наилуч-ший терапевтический эффект отмечен при раннем (на первые-вторые сутки ОРИ) назначении препарата.

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с острой рес-пираторной инфекцией любого генеза требует назначения топи-ческих глюкокортикостероидов.

Тяжелое течение бронхиальной обструкции у детей с респираторной ин-фекцией требует назначения топических (ИКС) или, реже, системных кортикостероидов. Алгоритм терапии БОС тяжелого течения, развившего- ся на фоне ОРВИ, одинаков для БОС любого генеза, в том числе и для бронхиальной астмы. Это позволяет своевременно и в короткие сроки ку-пировать бронхиальную обструкцию у ребенка, с последующим проведени-ем дифференциального диагноза для уточнения этиологии заболевания.

Пульмикорт может быть назначен всем детям с тяжелым течени-ем бронхообструкции, развившимся на фоне ОРВИ, вне зависи-мости от этиологии заболевания, послужившего причиной разви-тия БОС. Однако эти дети в дальнейшем нуждаются в обследова-нии для установления нозологической формы заболевания.

Назначение современных ИКС является высокоэффе-ктивны и безопасным методом терапии БОС тяжелого течения. У детей с 6 месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида (Пульмикорт) через небулайзер в суточной дозе 0,25-1 мг/сутки (объем ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физиологиче- ский раствор ). Препарат можно назначать 1 раз в сутки, на высоте тяжелого приступа БОС у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки. У больных, ранее не получавших ИКС, целесообразно начать с дозы 0,25мг через каж-дые 12 часов, а на 2-3 день, при хорошем терапевтическом эффекте, пере-ходят на 0,25 мг 1 раз в сутки. Целесообразно назначать ИГС через 15- 20 минут после ингаляции бронхолитика. Продолжительность терапии ин-галяционными кортикостероидами определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиаль-ной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5-7 дней.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ДЕТЕЙ, С БРОНХО-ОБСТРУКТИВНЫМ СИНДРОМОМ, РАЗВИВШИМСЯ НА ФОНЕ ОРВИ

Дети с бронхообструктивным синдромом, развившимся на фоне ОР-ВИ, в том числе больные с бронхиальной астмой, должны быть напра-влены на стационарное лечение в следующих ситуациях:

• неэффективность в течение 1-3 часов проведения лечения в домашних условиях;
  • выраженная тяжесть состояния больного;
  • дети из группы высокого риска осложнений
  • по социальным показаниям;
  • при необходимости установления природы и подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья.

Основным тера-певтическим направлением в комплексном лечении БОС тяжелого течения у детей с ОРВИ является противовоспалительная терапия. Препаратами первого выбора в этом случае являются ингаляцион-ные глюкокортикостероиды (ИКС), а оптимальным средством дос-тавки - небулайзер.

В настоящее время для использования в педиатрической практике зарегистрирован только один ИКС, ингаляции которого возможны через небулайзер: будесонид, производимый фирмой AstraZeneca (Великобритания) под названием Пульмикорт (суспензия).

Для будесонида характерно быстрое развитие противовоспалительного эффекта. Так при применении Пульмикорта суспензии начало противовоспалительного эффекта отмечается уже в течение первого часа, а максимальное улучшение бронхиальной проходимости - че-рез 3-6 часов. Кроме того, препарат достоверно уменьшает гиперре-активность бронхов, а улучшение функциональных показателей отме-чается в течение первых 3 часов от начала терапии. Для Пульмикор-та характерен высокий профиль безопасности, что позволяет исполь-зовать его у детей с 6 месячного возраста.