Что значит гиперергическая реакция манту. Начинается туберкулинодиагностика среди детей Массовая туберкулинодиагностика проводится

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

В.Ю. Мишин

Туберкулинодиагностика - диагностический тест для определения наличия специфической сенсибилизации организма человека к МБТ, обусловленной либо инфицированием, либо искусственным путем - прививкой вакцинного штамма БЦЖ.

Старый туберкулин Коха (Alt Tuberculin Koch - АТК ) является водно-глицериновой вытяжкой туберкулезной культуры МБТ человеческого и бычьего типов, выращенной на мясопептонном бульоне с добавлением 4% раствора глицерина.

Однако полученный таким путем туберкулин содержит протеиновые дериваты мяса и пептона, входящие в состав среды, что приводит к возникновению неспецифических реакций, затрудняющих диагностику. Поэтому АТК в последние годы находит ограниченное применение. Выпускается в ампулах по 1 мл, где содержится 100 ООО ТЕ.

Более специфичным и очищенным от балластных веществ является очищенный белковый дериват (Purified Protein Derivative - PPD ), полученный американскими учеными Ф. Зайберт и С. Глен (F. Seibert, S. Glenn) в 1934 г. Этот препарат представляет очищенный путем ультрафильтрации, осажденный трихлоруксусной кислотой, отмытый спиртом и эфиром и высушенный в вакууме из замороженного состояния фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего типов.

В нашей стране отечественный сухой очищенный туберкулин был изготовлен в 1939 г. под руководством МА Линниковой в Ленинградском НИИ вакцин и сывороток, поэтому этот туберкулин называется ППД-Л .

ППД-Л выпускается в двух формах:

• очищенный туберкулин в стандартном разведении - готовая к употреблению бесцветная прозрачная жидкость в ампулах по 3 мл активностью 2 ТЕ в 0,1 мл. Представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида с добавлением твина-80, который является детергентом и обеспечивает стабильность биологической активности препарата, и 0,01% хинозола в качестве консерванта. Готовят также стандартные растворы туберкулина, содержащие в 0,1 мл раствора 5 ТЕ, ЮТЕ, 100 ТЕ;
• сухой очищенный туберкулин в виде белого порошка в ампулах по 50 000 ТЕ в одной упаковке с растворителем - карболизированным физиологическим раствором.

Активность любого туберкулина выражают в туберкулиновых единицах (ТЕ ). Национальный стандарт для туберкулина ППД-Л утвержден в 1963 г.; в 1 ТЕ отечественного туберкулина содержится 0, 00006 мг сухого препарата. Именно туберкулиновая единица является основой регулирования силы действия туберкулинового теста.

По своему биохимическому составу туберкулин является сложным соединением, включающим белки (туберкулопротеины), полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Действующим началом туберкулина являются туберкулопротеины.

С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном (неполноценный антиген), т. е. он не вызывает выработку специфических антител, но в инфицированном организме инициирует ответную реакцию антиген-антитело, подобную реакции на живую или убитую культуру МБТ.

В настоящее время установлено, что реакции организма на туберкулин являются классическим проявлением иммунологического феномена ГЗТ, развивающегося в результате взаимодействия антигена
(туберкулин) с лимфоцитами-эффекторами, имеющими на своей поверхности специфические рецепторы.

При этом часть лимфоцитов погибает, выделяя протеолитические ферменты, обусловливающие повреждающее действие на ткани. Возникает воспалительная реакция не только в месте введения, но и вокруг туберкулезных очагов. При разрушении сенсибилизированных клеток выделяются активные вещества, обладающие пирогенными свойствами.

В ответ на введение туберкулина в организм инфицированных и больных туберкулезом развиваются уколочные , общие и очаговые реакции . Реакция организма на туберкулин зависит от дозы и места введения. Так, местная (уколочная) реакция возникает при накожном (проба Пирке), внутрикожном (проба Манту) введении препарата, а появление местной, общей и очаговой реакции - при подкожном введении (проба Коха).

Уколочная реакция характеризуется возникновением на месте введения туберкулина папулы (инфильтрат) и гиперемии. При гиперергических реакциях возможно образование везикул, булл, лимфангита, некроза. Измерение диаметра инфильтрата позволяет точно оценить реакцию и отразить степень чувствительности организма к использованному количеству туберкулина.

Патоморфология туберкулиновой реакции в начальной стадии (первые 24 ч) проявляется отеком и экссудацией, в более поздние сроки (72 ч) - мононуклеарной реакцией. При гиперергических реакциях с выраженным некрозом обнаруживают специфические элементы с эпителиоидными и гигантскими клетками в месте введения.

Общая реакция инфицированного организма на введение туберкулина проявляется ухудшением общего состояния, головной болью, артралгиями, повышением температуры тела, изменением гемограммы, биохимических, иммунологических показателей.

Очаговая реакция характеризуется усилением перифокального воспа- ления вокруг туберкулезного очага. При легочном процессе очаговая реакция проявляется усилением кашля, боли в груди, увеличением количества отделяемой мокроты, кровохарканьем, а рентгенологически - нарастанием воспалительных изменений в зоне специфического поражения; при туберкулезе почек - появлением лейкоцитов и МБТ в моче; при свищевых формах периферического лимфаденита - усилением гноетечения и др.

Чувствительность организма человека к туберкулину может быть различной: отрицательной (анергия ), когда организм не реагирует на введение туберкулина; слабой (гипоергия ), умеренной (нормергия ) и резко выраженной (гиперергия ).

Интенсивность реакций на туберкулин зависит от массивности и вирулентности инфекции (наличие контакта с больным туберкулезом, заражение высоковирулентными штаммами МБТ от умирающего больного и др.), сопротивляемости организма, дозы, метода и частоты введения.

Если туберкулин применяют в больших дозах и через короткие промежутки времени, то чувствительность организма к нему повышается (Booster effect).

Отсутствие реакции организма на туберкулин (анергия) делится на первичную - у лиц, не инфицированных МБТ, и на вторичную - состояние, сопровождающееся потерей туберкулиновой чувствительности у инфицированных и больных туберкулезом лиц.

Вторичная анергия развивается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (корь, краснуха, скарлатина, коклюш и др.), авитаминозах, кахексии, прогрессирующем течении туберкулеза, лихорадочных состояниях, лечении гормонами, цитостатиками, при беременности.

Наоборот, в условиях экзогенной суперинфекции, при наличии глистной инвазии, хронических очагов инфекции, множественного кариеса, кальцинатов в легких и внутригрудных лимфоузлах, гипертиреозе туберкулиновые пробы усиливаются.

Туберкулинодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Под массовой туберкулинодиагностикой подразумевают обследование здоровых коллективов детей и подростков с помощью внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Под индивидуальной - проведение дифференциальной диагностики туберкулеза и неспецифических заболеваний, выяснение характера туберкулиновой чувствительности, определение активности специфических изменений.

Целями массовой туберкулинодиагностики являются:

1. выявление лиц, впервые инфицированных МБТ («вираж» туберкулиновых проб);
2. выявление лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин;
3. отбор контингентов для противотуберкулезной прививки вакциной БЦЖМ детей в возрасте 2 мес и старше, не получивших прививку в роддоме, и для ревакцинации БЦЖ;
4. ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков;
5. определение эпидемиологических показателей по туберкулезу (инфицированность населения МБТ, ежегодный риск инфицирования МБТ).

При массовой туберкулинодиагностике применяют только единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Техника постановки пробы Манту . Для постановки пробы Манту применяют одноразовые однограммовые туберкулиновые шприцы. В шприц набирают 0,2 мл туберкулина из ампулы, потом выпускают раствор до метки 0,1 мл.

Внутреннюю поверхность средней трети предплечья обрабатывают 70 ° спиртом и просушивают стерильной ватой. Иглу вводят срезом вверх в верхние слои натянутой кожи (внутрикожно) параллельно ее поверхности. После введения отверстия иглы в кожу из шприца вводят 0,1 мл раствора (2 ТЕ ППД-Л), т. е. 1 дозу. При правильной технике в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером не менее 7-9 мм в диаметре беловатого цвета.

Техника учета пробы Манту . Оценку пробы Манту проводят через 72 ч путем измерения (мм) поперечного к оси предплечья диаметра инфильтрата.

При постановке пробы Манту реакцию считают :

• отрицательной - полное отсутствие инфильтрата и гиперемии или наличии только следа от укола (инфильтрат диаметром 0-1 мм);
• сомнительной - наличие инфильтрата 2-4 мм или только гиперемия любого размера;
• положительной - наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более;
• гиперергической - наличие инфильтрата диаметром 17 мм и более у детей и подростков, у взрослых - 21 мм и более. При наличии везикул, некроза, лимфангоита независимо от размера инфильтрата реакцию учитывают как гиперергическую.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится детям и подросткам ежегодно, начиная с 12 месяцев, независимо от предыдущего результата. Постановку пробы производит специально обученная медицинская сестра. Все результаты пробы фиксируют в медицинской карте.

При систематической туберкулинодиагностике врач может проанализировать динамику туберкулиновых проб и выявить момент заражения МБТ - переход ранее отрицательной пробы в положительную (не связанный с прививкой БЦЖ), так называемый «вираж» туберкулиновых проб ; нарастание туберкулиновой чувствительности и развитие гиперергии к туберкулину.

Все дети и подростки из перечисленных выше групп риска, которые выявляются по результатам массовой туберкулинодиагностики, находятся на диспансерном учете у фтизиатра в течение 1 -2 лет. Им проводят обследование, включающее рентгенограмму органов дыхания (по показаниям продольные томограммы), общие клинические анализы крови и мочи, обследуют их окружение с целью ранней диагностики заболевания и поиска источника их заражения. С целью предупреждения развития заболевания инфицированным детям и подросткам проводят профилактическое (превентивное) лечение.

В возрасте 7 и 14 лет дети, имеющие отрицательный результат пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и отсутствие противопоказаний к введению вакцины, обязательно ревакцинируются вакциной БЦЖ с целью создания у них искусственного активного противотуберкулезного иммунитета.

Цели массовой туберкулинодиагностики:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии к туберкулину;
• дифференциальная диагностика туберкулеза и других заболеваний;
• определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;
• определение активности туберкулезного процесса;
• оценка эффективности противотуберкулезного лечения.

При индивидуальной туберкулинодиагностике кроме пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют пробу Манту с различными дозами туберкулина, пробу Коха и др.

Поствакцинальный иммунитет (поствакцинальная аллергия) . В условиях обязательной массовой вакцинопрофилактики туберкулеза многие дети и подростки имеют противотуберкулезный иммунитет, обусловленный введением вакцины, и тоже положительно реагируют на
туберкулин (поствакцинальная аллергия).

При решении вопроса о том, с чем именно связана положительная туберкулиновая чувствительность, следует учитывать характер самой пробы, сроки, прошедшие после введения вакцины БЦЖ, количество и размер рубчиков от БЦЖ, наличие контакта с больным туберкулезом.

Для поствакцинальной туберкулиновой чувствительности характерно постепенное уменьшение размеров инфильтрата с каждым годом и переходом через 2-3-4 года после прививки в сомнительные и отрицательные результаты. Папула часто плоская, нечетко очерченная, в среднем 7-10 мм в диаметре, не оставляет после себя длительной пигментации.

При инфицировании МБТ наблюдается стойкое сохранение или даже увеличение чувствительности к туберкулину. Папула высокая, яркая, четко очерченная, длительно сохраняется пигментное пятно. Средний диаметр инфильтрата 12 мм; наличие гиперергической реакции свидетельствует в пользу инфицирования МБТ.

Проба Коха используется при проведении индивидуальной туберкулинодиагностики чаще всего с целью дифференциальной диагностики туберкулеза с другими заболеваниями и определения его активности. Туберкулин при пробе Коха вводят подкожно, чаще всего начиная с 20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают дозу до 50 ТЕ, а потом и до 100 ТЕ. Если нет реакции на подкожное введение 100 ТЕ, то диагноз туберкулеза снимают.

При постановке пробы Коха учитывают местную (в области введения туберкулина), очаговую (в области очага специфического поражения) и общую реакцию организма, а также изменения крови (гемотуберкулиновая и протеинотуберкулиновая пробы). Предварительно показатели крови и плазмы определяют до введения туберкулина и через 48 ч после него.

• Общая реакция характеризуется повышением температуры тела на 0,5 °С, симптомами интоксикации;
• очаговая - обострением туберкулезных изменений;
• местная - образованием инфильтрата в месте введения туберкулина диаметром 10-20 мм.

Гемотуберкулиновая проба считается положительной, если отмечается повышение СОЭ на 6 мм в час и более, увеличение количества лейкоцитов на 1000 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, уменьшение лимфоцитов на 10% и более.

Протеинотуберкулиновая проба оценивается как положительная, если отмечается снижение альбуминов и увеличение а- и у-глобулинов на 10% от исходных данных. Пробу Коха сочетают также с иммунологическими тестами бласттрансформации, миграции макрофагов и др.

Проба Коха считается положительной при изменении любых трех показателей и более. Следует помнить, что очаговая реакция имеет наибольшее значение в оценке этой пробы.

В организованных коллективах массовая туберкулинодиагностика проводится специально обученным медицинским персоналом учреждения или бригадным методом, который является предпочтительным. При бригадном методе обследования детей и подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач) для массовой туберкулинодиагностики среди организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагают на детские поликлиники. Из имеющихся штатов поликлиник и детских учреждений руководителем поликлиники выделяется медицинский персонал, а также утверждается график его работы в детских коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставят в детской поликлинике. В сельской местности туберкулинодиагностику производят районные сельские участковые больницы и фельдшерско-акушерские пункты.

Методическое руководство проведением пробы Манту осуществляет врач фтизиатр противотуберкулезного диспансера (кабинета).

Здоровым детям и подросткам, инфицированным МБТ, а так же с положительной (сомнительной) послевакцинной туберкулиновой чувствительностью и детям с отрицательной реакцией на туберкулин, но не подлежащим ревакцинации БЦЖ, все профилактические прививки можно производить непосредственно после оценки результатов пробы Манту. В случае установления "виража" туберкулиновых реакций, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин, без функциональных и локальных проявлений туберкулеза у детей, профилактические прививки проводятся не раньше, чем через 6 месяцев.

Результаты пробы Манту у детей и подростков фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/y) и в истории развития ребенка (форма № 112/y). При этом отмечают:

а) предприятие-изготовитель туберкулина, номер серии, срок годности;

б) дату проведения пробы;

в) введение препарата в правое или левое предплечье;

г) результат пробы - в виде размера инфильтрата (папулы) в мм; при отсутствии инфильтрата указывают размер гиперемии.

При поступлении ребенка в детский стационар, санаторий или санаторно-оздоровительное учреждение в историю развития, медицинскую карту ребенка (ф. № 112/у или ф. № 026/у) или в выписку из истории болезни обязательно переносят все данные о предыдущих внутрикожных туберкулиновых пробах. Сведения о профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб (форма № 063/у) передают в подростковые кабинеты амбулаторно-поликлинических учреждений при достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы подростка - в организации образования со средним специальным и высшим образованием (ПТУ, техникумы, училища, ВУЗы и т.д.)

При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90-95% детского и подросткового населения административной территории.

Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Однако, перенесенные заболевания и предшествующие прививки могут влиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой при определении перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:

а) кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;

б) аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.

С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра) перед постановкой туберкулиновых проб проводит изучение медицинской документации, а также опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Не допускается проведение пробы Манту в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Пробу Манту ставят через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам пробу Манту производят не до, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее, чем через 1 месяц после прививки.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 651 | Нарушение авторских прав

Родителям о необходимости и порядке проведения туберкулинодиагностики

Туберкулез остается серьезной проблемой здравоохранения и общества.

В большинстве случаев инфицирование детей и подростков происходит от источников туберкулезной инфекции среди близкого окружения.

Проблема в том, что часто источник остается не выявленным до возникновения у ребенка ярких клинических признаков (ежедневного повышении температуры, изменения веса, общего ухудшения самочувствия, слабости, снижения успеваемости, нервной возбудимости, наконец, кашля, и даже кровохарканья).

Длительное время и ребенок, и больной среди окружающих взрослых, могут чувствовать себя удовлетворительно, при этом болезнь развивается до стадии, лечение которой потребует длительного нахождения в стационаре и применения химиотерапевтических препаратов.

Длительное течение нелеченного заболевания может привести к распаду легочной ткани.

Основным на сегодняшний день, и совершенно безопасным, методом своевременного выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков, является иммунодиагностика туберкулеза (туберкулинодиагностика).

Иммунодиагностика проводится:

1. Детям в возрасте от 0 до 7 лет включительно аллергеном туберкулезным очищенным жидким в стандартном разведении (туберкулин).

2. Детям и подросткам в возрасте от 8 до 17 лет аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (диаскинтест).

Техника постановки пробы Манту 2 ТЕ и пробы с диаскинтестом идентичны, постановка проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.

Порядок организации иммунодиагностики

Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая обучение и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.

Детям и подросткам в детских садах и школах иммунологические пробы (Манту и диаскинтест) проводятся в коллективах бригадным методом.

При проведении профилактических прививок до постановки иммунологических проб, последние проводят не ранее, чем через 1 месяц после вакцинации.

Порядок учета результатов иммунодиагностических тестов

Результаты пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л и пробы с диаскинтестом учитывают через 72 часа. Результаты могут быть отрицательными, положительными, либо – сомнительными.

Результаты иммунологических проб фиксируются в учетной форме 063/у, в медицинской карте ребенка ф.026/у, в истории развития ребенка ф.112/у и прививочном сертификате.

При этом, в обязательном порядке отмечается: название препарата, предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности, дата проведения пробы, результат пробы.

Контингенты, подлежащие ежегодной плановой иммунодиагностике туберкулеза и сроки ее проведения

1. Детям, в возрасте с 12 месяцев до 7 лет, не посещающим детские дошкольные учреждения: в течение всего года (по исполнении полных лет) - постановка пробы Манту с 2 ТЕ.

2. Детям, посещающие детские дошкольные учреждения: в весеннее время (март-май) - постановка пробы Манту с 2 ТЕ.

3. Школьникам, учащимся средних и высших специальных учебных заведений, работающим и неорганизованным подросткам: проведение иммунодиагностики ежегодно с 1 сентября по 1 ноября.

При этом:

В возрасте 6-7 лет - пробы Манту с 2 ТЕ;

В возрасте 8-17 лет - пробы с диаскинтестом.

Прочие мероприятия по своевременному выявлению туберкулеза у детей и подростков

1. Проведение клинического обследования детей и подростков из «групп риска» по туберкулезу (рентгенография органов грудной клетки, клинический анализ крови и мочи, флюорография взрослого окружения) в течение 2 недель после выявления положительных результатов пробы Манту или диаскинтеста.

2. Выделение среди детей и подростков группы риска по туберкулезу, обеспечение проведения иммунодиагностических проб (в зависимости от возраста) 2 раза в год:

С «ранним периодом первичной туберкулезной инфекции» (вираж);

С гиперергическими реакциями на туберкулин;

С нарастающей чувствительностью к туберкулину (увеличение на 6 мм и более по сравнению с предыдущим годом);

С впервые положительным или сомнительным результатом пробы с диаскинтестом;

Инфицированных с интеркуррентными заболеваниями (сахарный диабет, язвенная болезнь, хронические неспецифические заболевания, пневмония, хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, лечение глюкокортикоидными гормонами и цитостатическими препаратами более 1 месяца, болезни крови, системные заболевания, ВИЧ-инфицированные, с субфебрилитетом неясной этиологии);

Не вакцинированным против туберкулеза, не зависимо от возраста;

Социальным группам риска;

Контактным с больным туберкулезом (проводят обе пробы, не зависимо от возраста).

3. Направление на консультативный прием в ГБУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер» следующих категорий детей и подростков:

При наличии клинических проявлений, характерных для туберкулеза;

С наличием локальных изменений;

С длительным субфебрилитетом не ясной этиологии;

С лимфоаденопатией;

С отставанием в физическом развитии;

Впервые выявленные с неактивными изменениями, характерными для туберкулеза;

Нуждающиеся в дифференциальной диагностике этиологии процесса;

Проживающие в очагах туберкулеза;

С положительными или сомнительными результатами на пробу с диаскинтестом;

С гиперергическим результатом пробы Манту 2 ТЕ;

С нарастающей чувствительностью к туберкулину, проживающие в социально-неблагополучных семьях или при наличии хронического неспецифического заболевания.

Иммунизация против туберкулеза

Вакцинация против туберкулеза проводится здоровым детям в роддоме на 3-5 день жизни вакциной БЦЖ-М для профилактики туберкулеза для щадящей первичной иммунизации.

При наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом, при отсутствии противопоказаний, вакцинация новорожденных против туберкулеза проводится вакциной БЦЖ.

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М по снятию противопоказаний.

Детям в возрасте 2 месяца и старше предварительно проводят пробу Манту 2 ТЕ и вакцинируют только туберкулинотрицательных.

Ревакцинации БЦЖ подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную пробу Манту 2 ТЕ и ранее не инфицированные.

Доцент Александр Гаврилов
Кафедра фтизиопульмонологии РГМУ

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза.

Для ее проведения используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя туберкулиновыми единицами (2 ТЕ) очищенного туберкулина (ППД-Л) в стандартном разведении для внутрикожного применения.

Немного истории

История развития методов туберкулинодиагностики начинается с 1907 г., когда Пирке предложил применять туберкулин путем скарификации поверхностного слоя эпидермиса специальным бориком.

Е.Моро рекомендовал применять накожно туберкулиновую мазь. Ф.Петрушки (1913) видоизменил пробу Пирке – скарификацию кожи стали производить оспопрививательным ланцетом. В 1935 г. предложена градуированная скарификационная проба (Гринчара – Карпиловского) в модификации Н.Шмелева. Внутрикожный метод введения туберкулина применяется в нашей стране с 1965 г.

К препаратам туберкулина относятся ППД-Л АТ и диагностикум эритроцитарный сухой. Туберкулин впервые приготовил и применил на практике немецкий ученый Роберт Кох в 1890-1891 гг. Этот препарат получил название “альттуберкулиз Коха” (АТК).

АТК содержит примеси от среды (пептоны, глицерин, соли и т.д.), где выращиваются микобактерии. Наличие примесей связывают с возможностью возникновения неспецифических реакций. АТК не поддается точной стандартизации.

В 30-50-е годы рядом зарубежных исследователей были выделены типы очищенных туберкулинов. В СССР очищенный туберкулин был приготовлен в 1939 г. в Ленинградском институте вакцин и сывороток.

В начале 60-х годов завершено создание отечественного очищенного туберкулина и его стандартизации в туберкулиновых единицах (ТЕ) по отношению к международному стандарту. Таким препаратом явился белковый дериват М.Линниковой – РРD-L (Purifide Protein Derivat), который утвержден в 1963 г. в качестве национального стандарта с международной единицей активности в 0,00006 мг чистого препарата.

Дозы туберкулина, соответствующие международным единицам, отработаны в Государственном контрольном институте им. Л.А.Тарасевича и коллективом ЦНИИТ МЗ СССР.

За международную единицу принято количество туберкулина, которое можно вводить без опасения вызвать у испытуемых контингентов слишком сильные реакции и способное выявить 80-90 проц. положительных реакций у спонтанно инфицированных туберкулезом лиц.

Международная единица содержит 0,00002 мг чистого препарата ППД-Л и 0,000008 мг буферных солей. Эталон стандарта сухого очищенного туберкулина хранится в Копенгагенском государственном институте сывороток и в США.

Весовое соотношение международного стандарта ППД-S и национального стандарта ППД-Л – 1:3. При этом соотношении достигается эквивалент полного аллергического ответа.

Препараты туберкулина

В России выпускается два вида очищенного туберкулина ППД-Л.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении производят в ампулах и флаконах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ в 0,1 мл. Для ограничения адсорбции его активной части стеклом посуды добавляют 0,005-проц. раствор Твин-80.

Стерильность обеспечивается 0,01-проц. раствором хинозола. Срок годности препарата при правильном хранении (в темном месте при температуре от 0 до+4 (С) – 1 год. Препарат предназначен для поставки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ.

Сухой очищенный туберкулин выпускается в ампулах (50 000 ТЕ). Сохраняет биологическую активность не более 5 лет при хранении в темном месте при температуре +4-10(С. Его используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в ПТД и стационарах.

Несмотря на длительный срок применения туберкулина с диагностической целью, сущность и механизм его действия остается спорным. Туберкулин не является подлинным токсином, его нельзя назвать и антигеном, так как после его введения в организме не образуются специфические антитела.

Большинство исследователей видят в нем гаптен, т.е. неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных микобактериями туберкулеза (МБТ) или вакциной БЦЖ. У этих пациентов на месте внутрикожного введения туберкулина развивается специфическая реакция замедленного типа в виде инфильтрата.

Патоморфологически инфильтрат характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией.

Цели туберкулинодиагностики

Ежегодному обследованию с помощью внутрикожной пробы Манту подлежат практически здоровые дети и подростки, начиная с 12-месячного возраста. Детям, не привитым в период новорожденности, проба Манту ставится 2 раза в год, начиная с 6-месячного возраста, до проведения ребенку прививки вакциной БЦЖ-М. Пробу ставят на внутренней поверхности средней трети предплечья. Внутрикожно вводят 0,1 мл туберкулина (2 ТЕ).

Цели массовой туберкулинодиагностики

1. Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом:
а) первично инфицированных;
б) инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями;
в) инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более.
2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.
3. Определение эпидемиологических показателей – инфицированности и ее ежегодного риска.

Как оценивать пробу Манту

Результат пробы Манту оценивают через 72 часа. Начинают с внешнего осмотра места введения туберкулина. При этом можно установить отсутствие реакции, гиперемию или инфильтрат.

Необходимо уметь отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем – на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии одинаковая.

Затем прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата.

• Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
• сомнительной – при инфильтрате (папула) размером 2-4 мм при только гиперемии любого размера без инфильтрата; положительной – при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более.
• Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности – 10-14 мм; выраженными – 15-16 мм.
• Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит.

Необходимо подчеркнуть, что проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л практически безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями.

Однако перенесенное заболевание может повлиять на чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики чувствительности к туберкулину и является основой для определения перечня противопоказаний.

Противопоказания для постановки туберкулиновых проб : кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения, аллергические состояния, эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Не допускается проведение пробы в тех детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.

Профилактические прививки также могут влиять на чувствительность к туберкулину. Исходя из этого, туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, противокоревая и т.д.).

В случаях если по тем или иным причинам проба Манту производится не перед, а после проведения различных профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также введения гамма-глобулина.

Таким образом, абсолютных противопоказаний для постановки туберкулиновой пробы практически нет.

В реализации программы массовой туберкулинодиагностики ведущая роль отводится педиатру общей сети.

Выявление детей и подростков с повышенным риском заболевания туберкулезом

Внимание педиатра к группам повышенного риска обусловлено тем, что среди них наиболее часто выявляются больные туберкулезом как при первичном обследовании, так и при динамическом наблюдении.

Группы риска заболевания туберкулезом выявляют среди детей и подростков с положительными реакциями, которые обусловлены заражением организма вирулентными микобактериями туберкулеза (МБТ).

В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть следствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллергии. Поэтому прежде чем приступить к решению вопроса о характере аллергии, необходимо установить наличие и размер кожного рубца на месте введения вакцины БЦЖ; сроки, прошедшие с момента вакцинации (ревакцинации) и сопоставить их с размером инфильтрата и предыдущими результатами туберкулиновых проб.

Послевакцинальный рубец располагается на левом плече на границе верхней и средней трети, округлой формы, размеры могут колебаться от 2 до 10 мм, но чаще средний размер составляет 4-6 мм. Необходимо определить диаметр рубца, размер которого коррелирует с длительностью послевакцинального иммунитета и выраженностью послевакцинальной аллергии. Так, при рубцах размером 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, при рубцах 2-4 мм – 3-4 года.

При отсутствии рубца и размере инфильтрата более 10 мм в первые 2 года жизни следует думать об инфекционной аллергии. В случае выявления кожного рубца необходимо проводить дифференциальную диагностику послевакцинальной и инфекционной аллергии.

Послевакцинальная аллергия . В зависимости от индивидуальной реактивности организма реакция на пробу Манту через 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ может быть отрицательной, сомнительной и у 60 проц. положительной.

Положительные реакции как проявления послевакцинальной аллергии развиваются через 6-8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1-2 годам. Это обусловлено тем, что к этому периоду послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности. Поэтому в первые два года жизни после вакцинации БЦЖ положительные реакции на пробу Манту могут быть диаметром от 5 до 16 мм (см.рис.). У большинства детей с прививочным рубцом 2-5 мм в диаметре характерны туберкулиновые реакции с размером инфильтрата от 5 до 11 мм.

Размер инфильтрата 12-16 мм отмечается у детей с размером послевакцинального знака 6-10 мм или у ревакцинированных лиц с размером послевакцинального знака 6-10 мм.

В дальнейшем по мере увеличения сроков после прививки БЦЖ отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания. Необходимо подчеркнуть, что через 3-5 лет после вакцинации реакция с инфильтратом 12 мм и более является проявлением инфекционной аллергии.

Спустя 6-7 лет у большинства детей, привитых вакциной БЦЖ, отмечаются отрицательные или сомнительные реакции. При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский с нечеткими контурами, бледно-розового цвета, через 1-2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации.

Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходимо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявления первичного инфицирования.

Инфекционная аллергия . Вакцина БЦЖ не дает 100-проц. защиты от развития туберкулеза и не предотвращает инфицирование. Заражение вирулентными штаммами МБТ вызывает более выраженную сенсибилизацию в организме ребенка к туберкулину, чем вакцина БЦЖ. Поэтому инфицирование МБТ сопровождается либо стабилизацией чувствительности к туберкулину, либо ее усилением.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л свидетельствуют следующие признаки:

• появление впервые положительной реакции (инфильтрат 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
• усиление предыдущей, послевакцинальной аллергии, на 6 мм и более;
• появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ (критерии “виража” туберкулиновой чувствительности);
• образование инфильтрата 12 мм и более через 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную аллергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи. Пигментация на месте инфильтрата сохраняется более двух недель.

Период времени в течение года после установления первичного инфицирования называется ранним периодом первичной туберкулезной инфекции (РППТИ). Дети и подростки в РППТИ являются группой повышенного риска заболевания туберкулезом, так как в этом периоде у 7-10 проц. из них возможно развитие первичного туберкулеза. Такого ребенка необходимо направить в противотуберкулезный диспансер. Если ребенок признан фтизиатром здоровым, то наблюдается в ПТД в течение одного года по VI “А” группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

После окончания наблюдения в VI “А” группе дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра с заключением “инфицирован МБТ более 1 года”.

Среди инфицированных МБТ более одного года выделяют инфицированных более года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину; инфицированных более года с гиперергической реакцией; инфицированных более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более без гиперергии.

1. Инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину наблюдаются участковым педиатром. Подлежат ежегодной постановке пробы Манту с целью своевременного выявления у них усиления реакции до гиперергической или на 6 мм и более.
2. Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией подлежат наблюдению в ПТД по VI “Б” группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.
3. Инфицированные более года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более направляются к фтизиатру и наблюдаются в ПТД по VI “В” группе диспансерного учета. Проводится химиопрофилактика в течение трех месяцев.

В случае когда пробы ставились нерегулярно (с интервалом более двух лет) и установить сроки инфицирования невозможно, делается заключение “инфицированные МБТ с неустановленными сроками инфицирования”. Ребенок направляется в противотуберкулезный диспансер.

Лица с впервые выявленной гиперергической реакцией наблюдаются в VI “Б” группе, а с нормергической реакцией ставятся на учет по “О” группе диспансерного наблюдения. Проба Манту повторяется через 6 месяцев.

При отсутствии нарастания чувствительности к туберкулину дети (подростки) передаются под наблюдение участкового педиатра как “инфицированные более одного года без гиперергии и нарастания чувствительности к туберкулину”.

Заключение “аллергия неясной этиологии” педиатр делает в том случае, когда, используя дифференциально-диагностические признаки инфекционной и послевакцинальной аллергии, невозможно решить вопрос о характере аллергии (инфекционная или послевакцинальная).

Для уточнения этиологии аллергии дети (подростки) направляются в ПТД, где после проведенного обследования их ставят на учет по “О” группе диспансерного наблюдения. Через 6 месяцев пробу Манту повторяют. Если размер реакции остается прежним или увеличивается, аллергия считается инфекционной. Снижение чувствительности к туберкулину свидетельствует о послевакцинальной аллергии.

Вторая важная задача для педиатра, связанная с вопросами туберкулинодиагностики, – отбор лиц для ревакцинации вакциной БЦЖ.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу неблагополучная, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации вакциной БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Массовая туберкулинодиагностика является одним из ответственных разделов в работе педиатра по раннему выявлению туберкулеза у детей и подростков, по отбору контингентов для ревакцинации.

Туберкулинодиагностика требует регулярного проведения и анализа. При интерпретации туберкулиновых проб у привитых вакциной БЦЖ необходимо учитывать размер рубцов, интенсивность положительной реакции на туберкулин, срок, прошедший после прививки, динамику чувствительности к туберкулину и внешние проявления инфильтрата.

В случае подозрения на инфекционный характер аллергии к туберкулину ребенок или подросток должен быть незамедлительно направлен на консультацию к фтизиатру.