Главная · Паразиты в организме · Острый лимфобластный лейкоз у детей

Острый лимфобластный лейкоз у детей

Острый лимфобластный лейкоз – это один из видов лейкемии, появляющейся в результате приобретенного повреждения ДНК развивающихся клеток в костном мозге. В 80% случаев всех лейкемий у детей появляется именно тип острой лейкемии.

Эта болезнь происходит от предшественников линии В- и Т-лимфоцитов или Т. К этой группе относится также лимфома о высокой степени злокачественности.

Причины острой лимфобластной лейкемии

Часто очень трудно определить причины этого типа лейкемии .

Факторы, повышающие возможность появления этой болезни:

  • высокие дозы излучения , о чем свидетельствует данные, полученные на примере людей, оставшихся в живых после взрыва атомной бомбы в Японии;
  • воздействие химических веществ , таких как бензол, тяжелые металлы или горчичный газ;
  • генетические мутации ;
  • аутосомные механизмы , например, гормональные или эндокринные, иммунологические.

Острая лимфобластная лейкемия вытекает из опухолевой трансформации кроветворных стволовых клеток и расширения злокачественных «клеточных органелл», которые вытесняют нормальные клетки из костного мозга, что приводит к прогрессирующим нарушениям функции костного мозга.

Прогноз для лечения болезни ухудшается в возрасте до 2 лет и старше 10 лет. У взрослых острый лимфобластный лейкоз появляется в основном в возрасте до 30 лет.

В зависимости от количества бластов в периферической крови, степени расширения и инфильтрации печени и селезенки, можно вычислить так называемый индекс риска . На основе этого индекса выделяется 3 группы пациентов: группа низкого риска, группа среднего риска и группа высокого риска.

Симптомы острой лимфобластной лейкемии

При захвате сердечно-сосудистой системы могут возникнуть нарушения ритма сердца и симптомы сердечной недостаточности. Гематурия может указывать на занятие мочевыводящих путей.

Анализы крови и костного мозга, подтверждающие наличие бласт в периферической крови, позволяют поставить диагноз острой лимфобластной лейкемии.

Кроме того, этот тип лейкоза характеризуется тромбоцитопенией (снижением количества тромбоцитов в крови), анемией (уменьшение количества гемоглобина), уменьшением количества гранулоцитов, ускоренной реакцией оседания эритроцитов, повышенным уровнем мочевой кислоты и всплеском активности ЛДГ.

У всех детей в начале заболевания проводится исследование спинномозговой жидкости. Кроме того, проводятся исследования кариотипа для обнаружения возможных хромосомных аномалий, а также исследования иммунофенотипа.

Лечение острой лимфобластной лейкемии

Лечение следует начинать сразу после установления диагноза. Оно приводит к ремиссии, то есть состоянию, в котором в крови и костном мозге не будет бластов.

Дети лечатся в специализированных гематологических центрах. Перед началом лечения делают переливание крови. Могут также назначить антибиотики. Для достижения полной ремиссии, необходима химиотерапия (винкристин, антрациклин, преднизолон, L-аспаргиназа) вместе с множественной лекарственной терапией, а иногда и лучевой терапией.

Следующий шаг заключается в консолидации ремиссии, который направлен на устранение болезни. Лечение длится несколько недель и также состоит в применении цитостатиков. Кроме того, в лечении используются средства защиты центральной нервной системы.

После завершения консолидации, необходимо периодически контролировать состояние здоровья пациента, исследовать костный мозг и уровень кровяных телец. В настоящее время лечение является очень эффективным и 70% пациентов достигают ремиссии, а у детей успех лечения наблюдается даже в 98% случаев.

Если костный мозг начинает функционировать должным образом, улучшается самочувствие пациента и происходит уменьшение количества раковых клеток, больного готовят к трансплантации костного мозга .

Пересадка костного мозга заключается в трансплантации стволовых клеток костного мозга в кровь реципиента. Донором костного мозга или стволовых клеток, полученных из периферической крови может быть генетически идентичный близнец, братья и сестры, при соответствующей тканевой совместимости.

Можно пересадить также собственные стволовые клетки больного, полученные из пуповинной крови при рождении, периферической крови или костного мозга. Стволовые клетки дают начало всех линий клеток крови: лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.

Прогноз при острой лимфобластной лейкемии

К сожалению, у определенного процента больных происходит рецидив болезни и появления бластических клеток в костном мозге, центральной нервной системе, яичках. Рецидив может появиться вскоре после лечения или спустя длительное время. В случае рецидива в пределах центральной нервной системы применяются агрессивное интратекальное интенсивное лечение и облучение.

В последние годы прогноз при лимфобластной лейкемии значительно улучшился. Процент людей, которые достигают ремиссии составляет более 70%, а при интенсивной полихимиотерапии – более чем на 90%. Хуже прогноз у пожилых людей и зависит от подтипа острой лимфобластной лейкемии. Неблагоприятный прогноз имеет место при наличии филадельфийской хромосомы и возрасте старше 35 лет.

Лейкозы, или гемобластозы, в быту известные под названием белокровие – это злокачественные новообразования, формирующиеся из клеток крови и их предшественников. Все лейкозные клетки – клоны одной исходно изменившейся. Острый лимфобластный лейкоз – это патология лимфоидного ростка кроветворения.

Заболевание преимущественно детское – 60% всех пациентов моложе 20 лет. Чаще всего страдают дети в период с 3 до 4 лет, преимущественно мальчики. Второй пик заболеваемости приходится на период 50-60 лет. Тем не менее, болезнь может развиться в любом возрасте, включая младенческий.

Причины и механизмы развития

В основе патофизиологии опухолевого роста при лейкозах – мутации одной кроветворной клетки, которая перестает реагировать на регуляторные сигналы организма, теряет способность к созреванию (дифференцировке), ограничение числа делений (в норме клетки прекращают существование после примерно 50 митозов) и начинает бесконтрольно размножаться.

Как правило, назвать одну — единственную причину мутации бывает невозможно, особенно с учетом того, что большинство пациентов – дети. Но существуют предрасполагающие факторы развития лейкоза:

  • воздействие химических агентов (бензол, некоторые лекарства);
  • биологические факторы (типичный пример – вирус Эпштейна-Барр, вирус HLTV);
  • врожденные хромосомные аберрации;
  • некоторые наследственные заболевания (синдромы Дауна, Блума, Кляйнфельтера, Вискотта-Олдрича, анемия Фалькони);
  • физические факторы: ионизирующее, рентгеновское излучение (работники рентгенологических кабинетов болеют лейкозом чаще среднего в популяции).

Всё потомство – клоны исходной атипичной лимфоцитарной клетки, неконтролируемо размножаясь, подавляют деление и созревание нормальных ростков кроветворных клеток. Сначала они делятся в пределах костного мозга, потом выходят в кровь, селезенку, печень, внутренние органы – и это становится началом клинических проявлений.

Симптомы

Жалобы и симптомы при остром лимфобластном лейкозе вызваны такими факторами, как:

  • интоксикация организма продуктами распада злокачественных клеток;
  • угнетение кроветворения и его последствия;
  • инфильтрация органов лейкозными клетками.

Собственно, три этих фактора и лежат в основе патогенеза лейкоза.

Клиника интоксикационного синдрома обычно ярко не проявляется, и хоть и бывает зачастую первым симптомом лейкоза, не привлекает к себе внимания. Слабость, потливость, субфебрилитет (температура чуть выше 37) обычно связываются с какими-то другими причинами.

Активно делящиеся лейкозные клетки фактически «перетягивают на себя» все ресурсы костного мозга. К тому же, они выделяют вещества, которые угнетают деление нормальных предшественников клеток крови. В результате уменьшается количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Это проявляется:

  1. Анемией. Недостаток красных кровяных клеток, а, следовательно гемоглобина, приводит к нехватке кислорода в организме. Основные симптомы: общая слабость, бледность кожи и слизистых, одышка при физической нагрузке.
  2. Тромбоцитопенией. Недостаток тромбоцитов проявляется кровотечениями. Они могут быть различной интенсивности, от петехий – кожной сыпи – до обильных желудочных, маточных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний.
  3. Развитием иммунодефицита. За защиту от инфекций отвечают лимфоциты, нейтрофильные лейкоциты. Нормальные лимфоциты не вызревают, заменяясь бластами, которые в силу незрелости неспособны защищать от инфекций, а количество лейкоцитов снижено из-за угнетения нормального кроветворения. Тяжесть инфекций может быть различна, вплоть до обширных флегмон и сепсиса. Такие осложнения возникают в 10-20% случаев острого лимфатического лейкоза.

Злокачественные клетки, проникая во внутренние органы, образуют отдалённые очаги — лейкозные инфильтраты. В отличие от метастазов других злокачественных опухолей, лейкозные инфильтраты не разрушают ткани, а раздвигают их. У 75% больных увеличиваются лимфоузлы, печень, селезенка. Появляются лейкозные бляшки на коже. Инфильтрация мозговых оболочек (нейролейкоз) вызывает проявления, сходные с симптомами менингита: тошноту, нарушения координации, головную боль, сонливость. Такие признаки отмечаются у 50% пациентов.

Диагностика

Обычно первым привлекает внимание измененный анализ крови, с количеством лейкоцитов более 15х10 9 /л. Для острых лейкозов характерен так называемый лейкозный провал – в крови огромное количество бластных клеток, немного зрелых лимфоцитов и полностью отсутствуют промежуточные, созревающие клетки.

Для окончательного подтверждения диагноза выполняют , полученного при пункции, и исследуют количество бластных клеток. Для большей части острых лейкозов главный онкомаркер – более 20% бластных клеток в костном мозге, но для острого лимфобластного лейкоза диагностический критерий – 25% бластов. Если этот показатель ниже, или бластных клеток нет в костном мозге, но есть лейкозные инфильтраты в других органах и тканях, говорят о лимфобластной лимфоме, лечение которой, впрочем, не отличается от лечения острого лейкоза.

Морфоцитохимическое исследование костного мозга, иммунофенотипирование, цитогенетическое исследование (которое лежит в основе современной классификации лейкозов, рекомендованной ВОЗ), позволяющие определить все особенности клеток лейкозного клона, оговорены в клинических рекомендациях, но на практике возможны только в некоторых крупных медицинских центрах.

Обязательно выполняется люмбальная пункция, чтобы подтвердить или опровергнуть нейролейкоз. Это состояние требует специальной терапии, потому что обычные химиопрепараты не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Клинический анализ крови и изучения состояния свертывающей системы позволяют выявить и скорректировать анемию, тромбоцитопению.

КТ грудной клетки и брюшной полости позволяет определить поражение печени, селезенки, лимфоузлов. Особенно опасно увеличение лимфоузлов средостения, расположенных рядом с сердцем, трахеей и крупными бронхами.

Лечение и прогноз острого лимфобластного лейкоза у детей

Современные протоколы терапии превратили острый лимфобластный лейкоз у детей из абсолютно летального в потенциально излечимое заболевание.

Исходя из индивидуальных особенностей, возможно три варианта прогноза.

Консервативное лечение

Но группа неблагоприятного прогноза отнюдь не означает, что пациента «списывают со счетов», наоборот, в этом случае лечение проводится более мощными комбинациями препаратов.

Дело в том, что химиотерапия лейкоза, как, впрочем, и любой другой злокачественной опухоли, очень тяжело переносится. Любой протокол химиотерапии – это нечто вроде золотой середины между эффективностью лечения и его безопасностью. Поэтому для групп благоприятного, промежуточного и неблагоприятного прогноза применяются разные схемы лечения, цель которого – полностью уничтожить лейкозный клеточный клон. В любой из схем используется комбинация цитостатиков и гормонов (преднизолона), разница в количестве препаратов и дозировках.

Во время химиотерапии очень важен тщательный уход за полостью рта и кожей, дезинфекция палаты, личная гигиена родителей, ухаживающих за ребенком.

Химиотерапия состоит из нескольких этапов:

  1. Индукция ремиссии – первая атака на атипичные клетки. Продолжительность 64 дня.
  2. Консолидация – самый токсичный этап. 56 дней.
  3. Поздняя интенсификация – 49 дней.
  4. Если предыдущие этапы позволили достигнуть ремиссии, далее проводится поддерживающая химиотерапия на протяжении минимум 2 лет.

Это программа для пациентов стандартного и среднего риска с благоприятным или промежуточным прогнозом. В случае высокого риска или неблагоприятного прогноза:

  1. Индукция ремиссии – 72 дня.
  2. Консолидация – три блока химиотерапии по 6 дней каждый повторяются дважды (всего 6 блоков).
  3. Поддерживающая химиотерапия в ремиссии минимум 104 недели.

Именно пациентам этой группы показана трансплантация костного мозга. Если она проходит успешно, рецидивов не случается, но в нашей стране реестр доноров костного мозга находится в стадии разработки, поэтому если среди родственников не находится подходящего донора, вероятность проведения пересадки резко уменьшается.

Трансплантация костного мозга

Показания:

  1. К 33 дню терапии не наступила ремиссия;
  2. Лейкоцитоз более 100 в сочетании с некоторыми генетическими и молекулярно-биохимическими характеристиками опухоли и клинически невыраженный ответ на преднизолон;
  3. Более 25% бластов в костном мозге к 15 дню индукции ремиссии.
  4. Ранние и очень ранние рецидивы;
  5. Все рецидивы Т-клеточного ОЛЛ.

Если ремиссия сохраняется 5 лет и более, пациент считается излеченным. Но иногда лейкозные клетки мутируют, теряя восприимчивость к терапии и тогда возможен рецидив. В этом случае пациента продолжают лечить, но протоколы меняют. Если вывести в стойкую ремиссию пациента не получается, периоды ремиссия-рецидив повторяются вплоть до полного истощения организма, либо до гибели от осложнений лейкоза (кровотечение, инфекция).

Цитостатическая терапия обязательно сопровождается поддерживающей, которая направлена на нормализацию гемоглобина, свертывающей системы, устранение интоксикации, уменьшения побочных эффектов основного лечения.

При остром лимфобластном лейкозе прогноз у детей благоприятный – пятилетняя безрецидивная выживаемость составляет 60 – 80%.

Лечение и прогноз: взрослые

Принципы лечения лейкемии у взрослых не слишком отличаются от таковых у детей – многие схемы были заимствованы или адаптированы из педиатрической практики. Основные этапы лечения – индукция ремиссии, консолидация и поддерживающая химиотерапия.

  1. Индукция ремиссии: 2 фазы по 4 недели каждая;
  2. Консолидация ремиссии: 5 этапов по 3 – 4 недели;
  3. Поддерживающая терапия.

Точно так же как и у детей, схемы различаются в зависимости от генетических особенностей лейкозного клона. Прогностические факторы риска изучаются, но их использование относится к рекомендательным, так как практика показывает – у 40 – 50% пациентов не имеющих факторов риска рецидива острый лимфолейкоз все равно рецидивирует.

Показания к трансплантации костного мозга у взрослых группы высокого риска зависят от конкретного протокола лечения. Но во всех случаях учитывают состояние пациента и сопутствующие патологии, ухудшающие восстановление после пересадки.

Точно так же, как и при лечении детей, обязательна поддерживающая терапия.

Прогноз у взрослых в целом хуже, чем у детей: пятилетняя общая выживаемость – от 40 до 60%, в зависимости от возраста пациента и генетических особенностей лейкозного клона.

УДК616.155.392.1

Т-ЛИМфОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ/ЛИМфОМА

А. Т. Фиясь, Е.В. Зуховицкая, О.П. Чайковская 2 1- УО «Гродненский государственный медицинский университет», Гродно, Беларусь 2- УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь

В статье описан случай Т-клеточного лимфобластного лейкоза/лимфомы (Т-ОЛЛ) у пациента в возрасте 22 лет. Приведены данные клинического и лабораторного обследования. Своевременная иммунофенотипическая диагностика позволяет правильно поставить диагноз. Интенсивная полихимиотерапия Т-ОЛЛ вызывает длительную ремиссию в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Кроме известных препаратов, используемых в схемах лечения Т-ОЛЛ, новыми препаратами являются моноклональные антитела, что позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и увеличить общую выживаемость.

Ключевые слова. Т-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (Т-ОЛЛ), клинические данные, протоколы терапии.

Согласно классификации гемопоэтических и лимфо-идных опухолей Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ 2008), Т-клеточный лимфобластный лейкоз/ лимфома (Т-ОЛЛ) относится к периферическим опухолям Т-лимфоидных клеток. Т-ОЛЛ является агрессивным гематологическим заболеванием, возникшим в результате злокачественной трансформации предшественников Т-клеток. Т-клеточный фенотип ОЛЛ встречается в 10-15% случаев ОЛЛ у детей и в 25% случаев ОЛЛ у взрослых. Обычно заболевают люди молодого возраста, соотношение мужчин и женщин 3:1. У большинства больных наблюдается гиперлейкоцитоз, лиффузная инфильтрация костного мозга бластными Т-клетками, спленоме-галия, нередко в сочетании с гепатомегалией; лимфоаде-нопатия бывает относительно редко; часто имеются поражения кожи вследствие ее лейкемической инфильтрации и поражение центральной нервной системы

Трансформация Т-клеток является многоступенчатым процессом, в котором множественные генетические изменения сочетаются с нарушением механизмов контроля роста, пролиферации, дифференцировки и продолжительности жизни Т-клеток. Эти изменения приводят к экспрессии фузионных онкогенов факторов транскрипции, активации множественных генетических факторов пролиферации, потери или инактивации опухолевых генов-супрессоров.

Приводим наше наблюдение

Больной Ю.М., 22 лет, тракторист по специальности, при поступлении в отделение гематологии УЗ «ГОКБ» 02.01.2012 г. предъявлял жалобы на общую слабость, недомогание, чувство тяжести и ноющие боли в левом подреберье. Ухудшение состояния с 30.12.2011 г.

При осмотре. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые, геморрагического синдрома нет. Шейные и подмышечные лимфоузлы с обеих сторон единичные, мягко-эластичной консистенции, безболезненные, до 1,0 см в диаметре. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС 78 в 1 мин., АД 125,70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Нижний полюс селезенки на 10,0 см ниже левой реберной дуги. Селезенка плотной консистенции, при пальпации безболезненная, данных за периспленит нет. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Анализ крови от 03.01.2012. Эритроциты 3,341012/л, гемоглобин 100,0 г/л, гематокрит 0,30,

МСУ 92,5фл, МСН 29,9пг, МСНС 324 г/л, RDW 18,2%. Тромбоциты 37,0- 109/л, лейкоциты 268,9- 109/л, бласты 55, п-1, с-1, л-42, м-1, СОЭ14 мм/час.

Миелограмма 03.01.2012. Костный мозг богат клеточными элементами. Бласты 54, ю-1, п-8, с-1, м-0,5, л-19,0.

Сумма клеток эритропоэза 9,6, индекс лейко/эритро 9,4/ 1. Бластные клетки средних и мелких размеров. Ядра с нежно-сетчатой структурой хроматина, содержат 1-2 нуклеолы, цитоплазма умеренно базофильных оттенков, не содержит азурофильную зернистость. Сужен красный росток кроветворения. Мегакариоцитов небольшое количество с нарушением отшнуровки тромбоцитов.

Цитохимические реакции: миелопероксидаза и ли-пиды _ отрицательные, гликоген положительный в 25% бластов.

Гемостазиограмма 05.01.2012: АЧТВ 28,9 сек., про-тромбиновое время 24,0 сек., протромбиновый индекс 60,0%, МНО 1,30, фибриноген 3,0 г/л.

УЗИ брюшной полости 03.01.2012. Печень: контуры мелковолнистые. КВР правой доли 165 мм, толщина левой доли 90 мм, структура однородная, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не изменен, внутрипече-ночные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь: стенки 2 мм, просвет свободен. Воротная вена 10 мм, холедох 5 мм. Лимфоузлы брюшной полости 10-20х10 мм. Селезенка > 200х85 мм, контуры ровные, структура однородная. Подмышечные лимфоузлы до 13-17 мм, шейные до 10-13 мм, паховые до 8-10 мм.

Рентгенография органов грудной клетки 03.01.2012. Легкие без дополнительных очаговых и инфильтратив-ных теней. Корни структурны, не расширены. Трахея несколько смещена вправо. Диафрагма расположена обычно. Видимые части синусов свободны. Сердце: отделы в поперечнике несколько увеличены. Дуга аорты удлинена.

По результатам иммунофенотипирования бластов периферической крови 05.01.2012 определяется 97% клеток от региона лимфоцитов с фенотипом CD3+, CD16+56+/, HLA-DR, CD38+, CD8, CD25, CD28+, CD7+, CD2, CD5+, TcRa/b, TcRg/d, CD117+/, CD1^ CD34, cyTdt, что характерно для Т-клеточного пролимфоцитарного лейкоза.

Для дальнейшего лечения больной направлен в Республиканский научно-практический центр онкологии и детской гематологии.

Миелограмма 09.01.2012: бластная гиперплазия костного мозга (КМ): бласты 75%, мегакариоциты не найдены. Цитохимия бластов: миелопероксидаза и липиды отрицательные, гранулы гликогена выявлены в 10% блас-тных клеток.

Иммунофенотипирование. CD1+ 1%, CD3+ 96%, CD5+ 99%, CD4+CD8 37%, CD4CD8+ 26%, CD4+CD8+ 14%, cyCD3+ 99%, TdT 0%. CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, SIgM+, CD33+, CD13+, CD33+, CD34+ отрицательные. CD45+ - 99%, c-kit(CD 117 26%, CD116+ 96%. Цитоге-

нетическое исследование 09.01.2012. BCR/ABL, MLL-AF4, MLL-AF6, MLL-AF9, MLL-AF10, MLL-ELL, MLL-ENL, SIL-JAL методом PCR не выявлены.

На основании данного обследования выставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз Т-зрелый (L2 по FAB), промежуточная группа риска.

Схема терапии представлена ниже.

Исследование ALL-MB 2008. Промежуточная группа риска. Консолидация i: ветвь- высокие дозы метотрексата

HDMTX2000mg/m2/24h. COLI-ASP 1 0 000U/m! 6-MP 50mg/m2

День Неделя

даунорубицин 103,8 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 281,4 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103800 ед 6-Меркаптопурин 2720,5 мг.

Второй курс консолидации ремиссии с профилактикой нейро-лейкемии проведен 11.0720.08.2012:

дексон 6 мг/м2 внутрь, 85-99 дни,

винкристин 2 мг в/венно, 85, 92 дни,

цитозар 200мг,

метотрексат 333,45 мг (43, 57, 71 дни),

L-аспарагиназа 103800ед (43, 50, 57, 64, 71, 78 дни), 6-Меркаптопурин 3633 мг, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 43, 57, 71, 85 дни.

Очередные курсы ПХТ 04.10 и 12.12.2012 (дозы препаратов на каждый курс):

винкристин 2 мг, цитозар 50 мг, метотрексат 12 мг, преднизолон 10 мг.

Проведена полихимиотерапия (ПХТ) по протоколу ALL-MB 2008 . Первый курс индукции ремиссии с профилактикой нейролейкемии проведен 06.0107.02.2012:

ПЭГ-аспарагиназа 1860 ед. 1-й день, винкристин 2 мг в/венно 8, 15, 22, 29, 36 дни, дексаметазон 11 мг внутрь 1-42 дни, даунорубицин 65 мг в/венно 8, 22 дни, интралюмбально: цитозин-арабинозид 50 мг + преднизолон 12 мг + метотрексат 10 мг 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.

Миелограмма 14.02.2012: КМ нормоклеточный (мие-локариоциты 145,0 1 09/л), бласты 1,25%, мегакариоциты в достаточном количестве, функционирует достаточное количество.

Второй курс индукции ремиссии проведен 28.0214.05.2012 (указаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг, даунорубицин 156 мг, винкристин 4 мг, цитозар 200 мг, метотрексат 10288 мг, преднизолон 40 мг, L-аспарагиназа 103100 ед, 6-Меркаптопурин 3415 мг.

Первый курс консолидации ремиссии проведен 15.0510.07.2012 (^казаны суммарные дозы препаратов): дексон 112 мг,

В дальнейшем назначена поддерживающая терапия: метотрексат + 6 - меркаптопурин по схеме. Состояние остается удовлетворительным, осложнений после проведенной ПХТ не выявлено.

В данном случае необходимо отметить, что больной в течение длительного времени чувствовал себя достаточно удовлетворительно, и основанием для обращения за медицинской помощью явились симптомы, обусловленные спленомегалией. Цитохимическое исследование бластных клеток периферической крови позволило отнести данные клетки к лимфоидной линии, однако уточнить истинную их природу позволило только повторное иммунофенотипирование. Интенсивная ПХТ вызывает длительную ремиссию при Т-клеточном ОЛЛ в 75% случаев у детей и в 40-50% случаев у взрослых. Большинство протоколов ПХТ включают глюкокортикостероиды, винкристин, антрациклины, циклофосфамид, L-аспарагина-зу и цитарабин. Новые схемы терапии включают моно-клональные антитела (ритуксимаб, эпратузумаб, блино-тумомаб), причем последний препарат является наиболее перспективным в терапии Т-клеточного ОЛЛ. Это позволяет улучшить результаты терапии у взрослых, снизить токсичность и удлинить общую выживаемость больных.

Литература

1. Ю.В.Румянцева. Оптимизация терапии острого лимфобла-стного лейкоза у детей в России и Белоруссии: стратегия Москва-Берлин./Ю.В.Румянцева, А.И.Карачунский.//Вопросы гематологии/онкологии и иммуногематологии в педиатрии.- 2007.-Т.6. -№ 4. - С.13-21.

2. Munker R. The non-Hodgkin,s lymphomas. /R.Munker .//Modern Hematology, (second. ed.) _ Humana Press. _ 2007. _ P.257-258.

3. Pui C.H. Treatment of acute lymphoblastic leukemia./Pui C.H.,Ewans W.F., Frankel L.S. // N.Engl.J.Med. 2006.-№354.-P. 166-178.

4. S.Schnell. The molecular basis of T-cell acute lymphoblastic

leukemia./S.Schnell, P.V.Vlielberghe, A.Ferrando.//Hematology Education: the education program for the annual congress of the European Hematology Association. - 2011.- Vol.5(1). P.1-8.

5. Swerdlow S.H. WHO Classification of Tumours of Hematopoietic and Lymphoid Tissues (4th ed.)./ Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. // Lyon, France: - 2008.

T-LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA/LYMPHOMA

A. T. Fiyas, E. V. Zuchovickaja", O.P. Chajcovskaja2 1-Educational Establishment "Grodno State Medical University", Grodno, Belarus 2- Health Care Establishment "Grodno Regional Clinical Hospital", Grodno, Belarus

In this article is described the T-lymphoblastic leukemia/lymphoma (T-ALL) in patient of age 22 years. Clinical and laboratory date are proposed. Modern immunophenotyping diagnostics makes it possible to establish correct diagnosis. Intensive polychemotherapy induces a prolonged remission in T-cell acute lymphoblastic leukemia (ALL) in 75% of cases in children and in 40-50% of cases in adults. Besides the known medications, used in ALL treatment schemes, new medications are monoclonalantibodies, which enables to improve the therapy results in children, to reduce toxicity and increase general survival rate.

– злокачественное поражение системы кроветворения, сопровождающееся неконтролируемым увеличением количества лимфобластов. Проявляется анемией, симптомами интоксикации, увеличением лимфоузлов, печени и селезенки, повышенной кровоточивостью и дыхательными расстройствами. Из-за снижения иммунитета при остром лимфобластном лейкозе часто развиваются инфекционные заболевания. Возможно поражение ЦНС. Диагноз выставляется на основании клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Лечение – химиотерапия, радиотерапия, пересадка костного мозга.

Лечение и прогноз при остром лимфобластном лейкозе

Основой терапии являются химиопрепараты. Выделяют два этапа лечения ОЛЛ: этап интенсивной терапии и этап поддерживающей терапии. Этап интенсивной терапии острого лимфобластного лейкоза включает в себя две фазы и длится около полугода. В первой фазе осуществляют внутривенную полихимиотерапию для достижения ремиссии. О состоянии ремиссии свидетельствуют нормализация кроветворения, наличие не более 5% бластов в костном мозге и отсутствие бластов в периферической крови. Во второй фазе проводят мероприятия для продления ремиссии, замедления или прекращения пролиферации клеток злокачественного клона. Введение препаратов также осуществляют внутривенно.

Продолжительность этапа поддерживающей терапии при остром лимфобластном лейкозе составляет около 2 лет. В этот период больного выписывают на амбулаторное лечение, назначают препараты для перорального приема, осуществляют регулярные обследования для контроля над состоянием костного мозга и периферической крови. План лечения острого лимфобластного лейкоза составляют индивидуально с учетом уровня риска у конкретного больного. Наряду с химиотерапией используют иммунохимиотерапию , радиотерапию и другие методики. При низкой эффективности лечения и высоком риске развития рецидивов осуществляют трансплантацию костного мозга . Средняя пятилетняя выживаемость при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе в детском возрасте составляет 80-85%, во взрослом – 35-40%. При Т-лимфобластном лейкозе прогноз менее благоприятен.

Онкологические заболевания по праву считают чумой 21 века, не щадящей ни взрослых, ни детей. Достаточно часто злокачественные клетки поражают кровеносную систему, приводя к развитию лейкоза - рака крови. Данная патология отличается многообразием форм и клинических признаков. По статистике самым распространенным считается острый лимфобластный лейкоз.

Как развивается болезнь

Что такое острый лимфобластный лейкоз? Это злокачественная патология, образующаяся в красном костном мозге из-за формирования, усиленного роста и бесконтрольного размножения злокачественных лимфоцитарных клеток. Затем они поражают центральную нервную систему, лимфатические узлы, селезенку.

Происходит это следующим образом: при гемопоэзе от стволовой клетки формируются предшественницы лимфоцитопоэза и миелопоэза. В первом случае образуются (лейкоциты), во втором – красные кровяные клетки (эритроциты) и кровяные пластины (тромбоциты).

При лимфоцитопоэзе образуются T- и B-лимфоциты, от которых берут начало незрелые клетки - бласты. При этом в любое время может произойти сбой, из-за чего бласты растут и размножаются бесконтрольно, мешая формированию здоровых кровяных клеток, что приводит к развитию острой формы лимфобластного лейкоза.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, существует четыре типа острого лимфобластного лейкоза: пре-пре-В-клеточный, пре-В-клеточный, В-клеточный и Т-клеточный.

Острый лимфолейкоз - самое распространенное онкозаболевание, диагностируемое чаще всего у детей, причем преимущественно у мальчиков. На долю В-клеточных лейкозов приходится около 85% случаев. Обычно острый лимфолейкоз поражает пациентов 1-6 лет (пика достигает в три года). В детском возрасте обнаруживается первичная форма онкозаболевания. Острый лимфобластный лейкоз у взрослых, как правило, - следствие перенесенного хронического лимфолейкоза.

Остальные 15% составляет Т-клеточный лейкоз, поражающий в основном пациентов подросткового возраста (пиком считается 15-летний возрастной период).

Причины злокачественной патологии

Точные причины расстройства процесса формирования кровяных клеток в костном мозге, приводящего к острому лимфобластному лейкозу, учеными не выявлены.

Считается, что острый лимфобластный лейкоз развивается под воздействием нескольких факторов:

  1. Лучевые воздействия. Проживание или длительное нахождение в радиоактивной зоне, частые рентгенологические исследования, лучевая терапия при онкозаболеваниях. Пагубное воздействие ионизирующей радиации на организм доказано на примере статистики возникновения лейкоза у жителей Японии после атомной бомбардировки Хиросима и Нагасаки, а также после Чернобыльской аварии. В 10% случаев фиксируется лимфолейкоз у онкопациентов после прохождения курса лучевой терапии. Однако достоверных данных о связи лейкоза и радиотерапии не существует.
  2. Токсические вещества. Самым вредным признан используемый в промышленном производстве бензол, проникая через эпидермис и органы дыхания и накапливаясь в жировой и нервной тканях. Он может прямо воздействовать на организм, нарушая ДНК клеток крови, или опосредованно через продукты переработки вещества печеночными клетками. Огромное количество бензола присутствует в сигаретном дыме. Не менее негативное воздействие оказывают пестициды и другие химические вещества. Частое обращение матери к хлорке и техническому лаку может привести к развитию острого лимфолейкоза у ребенка. Химические вещества, содержащиеся в отдельных лекарственных препаратах, тоже могут провоцировать рак крови.
  3. Инфекционные болезни. Вирус, являющийся возбудителем ОЛЛ, до сих пор не выявлен. Однако гипотетически большая роль в развитии лимфолейкоза принадлежит ретровирусу HTLV, содержащему гены, превращающими здоровую клетку в раковую. Также у детей со слабой иммунной системой различные патогенные организмы могут стать провокаторами острого лимфобластного лейкоза. Однако это не имеет научных доказательств.
  4. Наследственность. Генетические патологии и наследственные заболевания находятся в ряду провокаторов лимфобластного лейкоза.. Исследования показали: при обнаружении лимфолейкоза у одного из близнецов в 25% случаев возникает риск заболеть второму.

Развитию острого лимфолейкоза способствует и неправильное питание. Возникает острый лимфобластный лейкоз и по причине присутствия в рационе беременной женщины консервированных продуктов, а также овощей и фруктов с высоким содержанием нитратов.

К факторам, провоцирующим острый лимфобластный лейкоз, относятся и наличие у детей синдрома Дауна, а также врожденных сердечных пороков.

При этом отмечается скрытое течение острого лимфолейкоза, ярко выраженные симптомы обнаруживают себя спустя несколько лет. В этом заключается опасность острого лимфолейкоза: из скрытой формы болезнь часто переходит сразу в четвертую стадию. Это осложняет лечение, приводя к летальному исходу.

Как распознать раковую болезнь

Острый лимфобластный лейкоз, для симптомов которого свойственно скрытое течение, диагностируется чаще всего на прогрессирующей стадии, когда лимфобласты образуются с невероятной скоростью: за неделю - 3-4% от веса пациента. Главное, как можно быстрее остановить рост злокачественных кровяных клеток.

Вы должны насторожиться, если наблюдаете общие характерные для всех проявлений острого лимфолейкоза:

  • фебрильная температура;
  • быстрая усталость; постоянное недомогание;
  • суставные боли;
  • бледная дерма;
  • красные высыпания на теле;
  • дискомфортные ощущения в области печени и селезенки;
  • частые инфекционные болезни;
  • воспаление лимфатических узлов.

Однако в зависимости от провоцирующего фактора различают несколько видов симптомов острого лимфобластного лейкоза:

  1. Интоксикационный синдром проявляется на фоне вялости, повышенной усталости, резкого снижения веса, повышением температуры.
  2. Гиперпластический синдром заявляет о себе увеличением лимфоузлов, печеночного органа и селезенки. Частые боли в брюшной полости могут указывать на поражение внутренних органов – легких, почек и др. Ощущение ломоты в хрящах и суставах, хромота говорят о поражении надкостницы и суставных тканей.
  3. характеризуется учащением пульса, постоянным головокружением, побледнением эпидермиса, быстрой усталостью. Эти симптомы часто осложняются признаками анемии.
  4. Геморрагический синдром провоцируют образовавшиеся в сосудах тромбы и тромбоцитопения. Выдает себя небольшими капиллярными кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках. Пациенты жалуются на учащение кровотечений из носа, десен, желудка и кишечника. Даже небольшие ссадины очень долго кровоточат.
  5. Инфекционный синдром образуется при вирусном, бактериальном или грибковом инфицировании места инъекций или мелких травматических повреждений кожи.

При недостатке красных кровяных клеток наблюдается потеря аппетита, вялость, отсутствует интерес к чему-либо. Дефицит белых клеток крови влияет на иммунную систему. Из-за ее ослабления организм ребенка становится уязвимым к инфекционным недугам.

Отсутствие достаточного количества тромбоцитов приводит к плохой свертываемости крови, появлению сыпи, кровотечений. У пациентов появляются жалобы на болевые ощущения во внутренних органах.

Это говорит о том, что лимфоидные новообразования поразили костный мозг.

Острая форма лимфолейкоза опасна тем, что часто раковые клетки поражают мозг. Это приводит к таким осложнениям, как парализация лицевого нерва, снижение зрения, сильные головные боли, частая рвота.

Острый лимфобластный лейкоз непредсказуем: могут быть и положительные, и отрицательные последствия, вплоть до летального исхода спустя несколько месяцев после постановки диагноза. Своевременно начатое лечение острого лимфолейкоза дает больше шансов на полное избавление от недуга.

Методы диагностирования

Диагностирование острого лимфобластного лейкоза осуществляется на основании симптоматических признаков, а также результатов проведенных исследований. При лабораторном изучении крови у пациента выявляется пониженный уровень гемоглобина, тромбоцитопения, повышенный показатель СОЭ, а количество лейкоцитов во многом отличается от нормальных показателей.

В результатах миелограммы наблюдается присутствие бластных клеток. Обследование пациента также включает:

  • изучение спинномозговой жидкости;
  • УЗИ брюшной полости;
  • рентгенограмма грудной клетки;
  • биохимия крови.

По показаниям возможно проведение люмбальной пункции, особенно если пациент жалуется на симптомы, характерные для расстройства нервной системы.

Лечение заболевания

Главная цель медицинских работников при остром лимфобластном лейкозе – устранение лейкозных клеток. Лечение включает:

  • проведение химиотерапии;
  • лучевое излучение;
  • использование комбинированной терапии, включающую пересадку костного мозга при тяжелых формах острого лимфолейкоза, когда другие способы лечения не дали положительных результатов.

Химиотерапия острого лимфолейкоза проходит несколько периодов:

  1. Начальный этап, профаза, подразумевает курс химиотерапии. Длится он порядка одной недели, используются один или два цитостатических препарата. В этот период лечение острого лимфобластного лейкоза направлено на постепенное снижение бластных клеток, а также подготовку организма к следующим процедурам.
  2. Индукция - основной этап, во время которого используются комбинированные препараты с целью максимального уничтожения раковых клеток. В результате, как правило, острый лимфобластный лейкоз отступает. Однако процесс занимает порядка нескольких месяцев.
  3. Следующий период – консолидация. Специалисты используют для избавления от острого лимфобластного лейкоза другие препараты, чтобы закрепить процесс ремиссии. Здесь важны профилактические мероприятия для предотвращения поражения ЦНС. Также на этом этапе может проводиться уничтожение оставшихся лейкозных клеток посредством лучевой терапии.
  4. Заключительным этапом при остром лимфобластном лейкозе является поддерживающая терапия. Ее длительность составляет не менее двух лет с момента начала основного лечения.

Если у новорожденного диагностирован острый лимфобластный лейкоз, для лечения используется иммунотерапия.

Видимые результаты проявляются примерно через месяц после начала проведения терапевтических мероприятий.

Все методы борьбы с острым лимфобластным лейкозом подбираются индивидуально на основе особенностей организма. Если у пациента в течение пяти лет не возникает рецидивов острого лимфолейкоза, то он считается полностью выздоровевшим.

Следите за здоровьем, ежегодно проходя медицинское обследование, придерживаясь здорового образа жизни и принципов правильного питания. Это поможет предотвратить развитие серьезных недугов и продлит вашу жизнь.

Вконтакте