Методы сестринского процесса. Понятие об этапах сестринского процесса. Зависимое вмешательство: Проведение базисной терапии

Г. МДК 07.01. Теория и практика сестринского дела.

«Сестринский процесс - научно обоснованная мето­дология профессиональной сестринской помощи, ориентирован­ной на потребности пациента».

Суть сестринского дела (по ЕРБ ВОЗ) – уход за человеком и то, каким образом сестра осуществляет этот уход. В основе этой работы должна лежать не интуиция, а продуманный и сформированный подход, рассчитанный на удовлетворение по­требностей и решение проблем.

Основа сестринского процесса - пациент как личность, требующая комплексного (холистического) подхода.

Сестринский процесс предусматривает чёткую схему при уходе за больным.

Непременное условие - участие пациента в этом процессе и членов его семьи в определении целей ухода, плана, способов сестринского вмешательства и в оценке ре­зультатов ухода, что позволяет осознать пациенту необ­ходимость помощи самому себе, обучиться ей и оценить качество сестринского процесса.

Сестринский процесс состоит из 5 последовательных этапов (с обязательным документированием) :

1. оценка состояния (обследование) пациента;

2. интерпретация полученных данных (определение проблем);

3. планирование предстоящей работы;

4. реализация (выполнение) составленного плана;

5. оценка результатов перечисленных этапов.

Любой из этапов может быть пересмотрен и скорректирован после проведения текущей оценки, что позволяет сестре своевременно реагировать на измене­ние потребностей пациента.

Обязательными условиями для действий медицинской сестры :

Профессиональная компетентность;

Навыки наблюдения, общения, анализа и интерпретации дан­ных;

Достаточное время и доверительная обстановка;

Конфиденциальность;

Согласие и участие пациента;

При необходимости участие других медицинских и/или соци­альных работников.

Первый этап: обследование пациента - текущий процесс сбора и оформления данных о состоянии здоровья пациента. Цель - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Источником информации может быть не только пострадавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информацию и в том случае, когда пострадавшим является ребенок, душевнобольной, человек в бессознательном состоянии и т.п.

Данные обследования:

1. Субъективные- включают чувства и эмоции, выраженные вербальным и невербальным методами, источник информации сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья

2. Объективные- получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медицинской сестрой: анамнез, социологические данные (взаимоотношения, источники, окружающая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этнические и культурные ценности), информация о духовном развитии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооценка и способность принимать решения). Важным источником объективной информации являются: данные физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания; данные лабораторного исследования.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения;

Определяет ожидания пациента и его родственников - от лечебного учреждения (от врачей медицинских сестер);

Осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

Начинает вырабатывать у пациента адекватную самооценку своего состояния;

Получает информацию, которая требует дополнительной проверки (информация об инфекционном контакте, перенесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);

Устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».

Конечный результат первого этапа - документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни - юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции. Цепь сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана года и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и безопасности.

Второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза (рис. 2).

Проблемы пациента:

1. существующие - это проблемы, которые беспокоят пациент в настоящий момент. Например: под наблюдением находится пациент 50-ти лет, получивший травму позвоночника. Пострадавший находится на строгом постельном режиме. Проблемы пациент, беспокоящие его в настоящее время - боль, стрессовое состояние, ограничение подвижности, дефицит самоухода и общения.

2. потенциальные . Потенциальные проблемы - те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. У нашего пациента потенциальными проблемами являются появление пролежней, пневмония, снижение тонуса мышц, нерегулярное опорожнение кишечника (запоры, трещины, геморрой).

Поскольку у пациента в большинстве случаев несколько проблем, связанных со здоровьем, сестра не может приступить к их решению одновременно. Поэтому для успешного разрешения проблем пациента медицинская сестра должна их рассматривать с учетом приоритетов.

Приоритеты:

Первичные - Проблема пациента, которые если не лечатся, то могут оказать пагубное влияние на больного, обладают первичным приоритетом.

Промежуточные - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного

Вторичные.- потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу.

Возвратимся к нашему примеру и рассмотрим его с учётом приоритетов. Из существующих проблем первое, на что должна обратить внимание медицинская сестра, это болевой синдром, стресс - первичные проблемы, расположенные в порядке значимости. Вынужденное положение ограничение движений, дефицит самоухода и общения- промежуточные проблемы.

Из потенциальных проблем первичными являются вероятность появления пролежней и нерегулярное опорожнение кишечника. Промежуточными - пневмония, снижение тонуса мышц, При каждой выявленной проблеме медицинская сестра намечает себе план действий, не оставляя без внимания и потенциальный проблемы, так как они могут превратиться в явные.

Следующей задачей второго этапа является формулировка сестринского диагноза.

«Сестринский диагноз (учебник по сестринскому делу авторов Карлсон, Крофт и Маклере (1982г)) - состояние здоровья пациента (нынешнее или потенциальное) установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры».

В отличие от врачебного диагноза, сестринский диагноз нацелен на выявление ответных реакций организма на заболевание (боль, гипертермия, слабость, беспокойство и т. п.). Врачебный диагноз не меняется, если не была допущена врачебная ошибка, а сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Кроме этого, сестринский диагноз может быть одинаковым при различных врачебных диагнозах. Например, сестринский диагноз «страх смерти» может быть у пациента с острым инфарктом миокарда, у пациентки с новообразованием молочной железы, у подростка, у которого умеола мама, и т. п.

Задача сестринской диагностики - установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным, и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения.

Медицинская сестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. Например, при бронхиальной астме вероятны следующие сестринские диагнозы: неэффективное очищение дыхательных путей, высокий риск удушья, пониженный газообмен, отчаяние и безнадежность, связанные с длительным хроническим заболеванием, недостаточная самогигиена, чувство страха.

Сестринских диагнозов при. одном заболевании может быть сразу несколько. Врач купирует приступ бронхиальной астмы, устанавливает ее причины, назначает лечение, а научить пациента жить с хроническим заболеванием - задача медицинской сестры.

Сестринский диагноз может относиться не только к пациенту, но и к его семье, коллективу, в котором он работает или учится, и даже к государству. Поскольку реализация потребности к передвижению у человека, лишившегося ног, или самообслуживания у пациента, оставшегося без рук, в ряде случаев но может быть реализована семьей. Для обеспечения пострадавших инвалидными колясками, специальными автобусами, подъемниками в железнодорожные вагоны и т. п. необходимы специальные государственные программы, т. е. помощь государства. Поэтому в сестринском диагнозе «социальная изоляция пациента» могут быть повинны и члены семьи и государство.

Третий этап сестринского процесса - планирование сестринской помощи (рис 3).План ухода координирует работу сестринской бригады, сестринский уход, обеспечивает его преемственность, помогает поддерживать связи с другими специалистами и службами. Письменный план ухода за пациентом уменьшает риск некомпетентного ухода. Это не только юридический документ качества сестринской помощи, но и документ, позволяющий определить экономические затраты, поскольку в нем указываются материалы и оборудование, необходимые для выполнения сестринского ухода. Это позволяет определять потребность в тех ресурсах, которые используются наиболее часто и эффективно в конкретном лечебном отделении и учреждении. План обязательно предусматривает участие пациента и его семьи о процессе ухода. Он включает критерии оценки ухода и ожидаемых результатов.

Постановка целей сестринского ухода:

1. дает направление при проведении индивидуального сестринского ухода, сестринских действий и используется для определения степени эффективности этих действий.

2. Должна соответствовать определенным требованиям: цели и задачи должны быть реальными и достижимыми, должны иметь конкретные сроки для достижения каждой поставленной задачи (принцип «измеряемости»).

В постановке целей ухода, так же как и в их реализации, участвует пациент (там где может), его семья, а также другие специалисты.

Цели сестринского ухода :

Краткосрочные (для срочного сестринского ухода) - должны быть выполнены за короткий период времени, обычно за 1-2 недели. Они ставятся, как правило, в острой фазе заболевания.

Долгосрочные -достигаются в более длительный период времени (более двух недель), обычно направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию социальную адаптацию, приобретение знаний о здоровье. Выполнение этих целей чаще всего приходится на период после выписки пациента.

Если долгосрочные цели или задачи не определены, то пациент не имеет и по сути лишен планомерного сестринского ухода при выписке.

Во время формулирования целей необходимо учитывать: действие (исполнение), критерий (дата, время, расстояние, ожидаемый результат) и условия (с помощью чего или кого). Например: медицинская сестра должна обучить пациента в течение двух дней делать самому себе инъекции инсулина. Действие - делать инъекции; временный критерий - в течение двух дней; условие - с помощью медсестры. Для успешного выполнения целей, необходимо мотивировать пациента и создать благоприятную среду для их достижения.

В частности, примерный индивидуальный план ухода за этим пострадавшим может иметь следующий вид:

Решение существующих проблем: ввести обезболивающее средство, снять стрессовое состояние у пациента с помощью беседы, дать седативное средство, научить пациента максимально себя обслуживать, то есть помочь ему адаптироваться к вынужденному состоянию, чаще беседовать, разговаривать с пациентом;

Решение потенциальных проблем: усилить мероприятия по уходу за кожей с целыо профилактики пролежней, установить диету с преобладанием продуктов, богатых клетчаткой, блюда с пониженным содержанием соли и специй, проводить регулярное опорожнение кишечника, заниматься с пациентом физкультурой, проводить массаж мышц конечностей, заниматься с пациентом дыхательной гимнастикой, обучить членов семьи уходу за пострадавшим;

Определение возможных последствий: пациент должен быть вовлечен в процесс планирования.

Составление плана ухода предусматривает наличие стандартов сестринской практики, то есть выполнение того минимального качественного уровня обслуживания, который обеспечивает профессиональный уход за пациентом..

После определения целей и задач по уходу медицинская сестра составляет собственно план ухода за пациентом - письменное руководство по уходу. План ухода за пациентом представляет собой подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения сестринского ухода, который записывается в сестринскую историю болезни.

Подводя итог содержанию третьего этапа сестринского процесса - планированию, медицинская сестра должна четко представлять ответы на следующие вопросы:

Какова цель ухода?

С кем я работаю, что представляет собой пациент как личность (его характер, культура, интересы)?

Каково окружение пациента (семья, родственники), их отношение к больному, их возможности для оказания помощи, их отношение к медицине (в частности к деятельности медицинских сестер) и к лечебному учреждению, в котором проходит лечение пострадавший?

Каковы задачи медицинской сестры в достижении целей и задач по уходу за пациентом"?

Каковы направления, способы и методы реализации целей и задач?

Каковы возможные последствия? .

Четвертый этап сестринского процесса - осуществление плана сестринских вмешательств

Цель - обеспечение соответствующего ухода за пострадавшим; то есть оказание помощи пациенту в выполнении жизненных потребностей; обучение и консультирование, при необходимости, пациента и членов его семьи.

Ø Независимая - предусматривает действия, осуществляемые медицинской сестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями, без прямого требования со стороны врача или указаний от других специалистов. Например: обучение пациента навыкам самоухода, расслабляющий массаж, советы пациенту относительно его здоровья, организация досуга пациента, обучение членов семьи приемам ухода за больным и т. д.

Ø Зависимая - выполняется на основании письменных предписаний врача и под его наблюдением. Медицинская сестра несет ответственность за выполняемую работу. Здесь она выступает в роли сестры-исполнителя. Например: подготовка пациента к диагностическому обследованию, выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т. д.

По современным требованиям медицинская сестра не должна автоматически выпопнять указания врача (зависимое вмешательство). В УСЛОВИЯХ гарантии качества медицинской помощи, ее безопасности для больного сестра должна уметь определить, является ли данное предписание необходимым для пациента, правильно ли подобрана доза лекарственного препарата, не превышает пи она максимальную разовую или суточную дозы, учтены ли противопоказания, совместимо ли данное лекарственное средство с другими, правильно ли выбран путь введения.

Дело в том, что врач может устать, у него может снизиться внимание, наконец, из-за ряда объективных или субъективных причин он может допустить ошибку. Поэтому в ин тросах безопасил,ти медицинской помощи для пациента медицинская сестра должна знать и уметь уточнил) необходимость тех или иных назначений, правильность дозировок лекарственных средств и т. д.. Необходимо помнить, что медицинская сестра, выполняющая неверное или ненужное предписание, профессиионально некомпетентна и так же ответственна за последствия ошибки, как и тот, кто сделал это назначение

Ø Взаимозависимая - предусматривает совместную деятельности медицинском сестры с врачом и другими специалистами (физиотерапевтом, диетологом, инструкторов "К, сотрудниками социальной помощи). Ответственность медицинской сестры одинаково велика для всех типов вмешательства.

Медицинская сестра выполняет намеченный план, применяя несколько методов ухода: помощь, связанная с жизненными ежедневными потребностями, уход для достижения терапевтических целей, уход для достижения хирургических целей, уход для облегчения достижения целей медицинского обслуживания (создание благоприятной окружающей среды, стимулирование и мотивация пациента) и т. п. Каждый из методов включает теоретические и клинические навыки. Потребность- пациента в помощи может быть временной, постоянной и реабилитирующей Временная помощь рассчитана на короткий период времени, когда существует дефицит самоухода. Например, при вывихах, мелких хирургических вмешательствах и т. л, Постоянная помощь требуется пациенту на протяжении всей жизни - при ампутации конечностей, при осложненных травмах позвоночника и костей газа и т. д. Реабилитирующая помощь - процесс длительный, его примеров может служить ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика беседа с пациентом. Среди методов осуществления мероприятий по уходу за пациентами большую роль играют беседа с пациентом и совет, который может дать медицинская сестра в необходимой ситуации. Совет - это эмоциональная, интеллектуальная и психологическая помощь, которая помогает пострадавшему подготовиться к настоящим или предстоящим изменениям, возникающим из-за стресса, который всегда присутствует при любом заболевании и облегчает межличностные отношения между больным, семьей, медицинским персоналом. В число пациентов, нуждающихся в совете, включаются и те лица, которым нужно приспособиться к здоровому образу жизни - (.бросить курить, похудеть, увеличить степень подвижности и т. д.

Проводя четвертый этап сестринского процесса медицинская сестра осуществляет два стратегических направления:

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на назначения врача с фиксацией полученных результатов в сестринской истории болезни,

Наблюдение и контроль за реакцией пациента на выполнение сестринских действий по уходу связанных с остановкой сестринского диагноза и регистрация полученных результатов в сестринскои истории болезни.

На этом этапе проводится и корректировка плана, если изменяется состояние пациента и

*поставленные цели не реализуются. Выполнение намеченного плана действий дисциплинирует и

медицинскую сестру, и пациента. Нередко медицинская сестра работает в условиях дефицита

времени, что связано с неукомплектованностью сестринского персонала, большим количеством

пациентов в отделении и.т. п. В этих условиях медицинская сестра должна определить: что должно

быть выполнено немедленно; что должно выполняться по намеченному плану; что может быть

сделано, если останется время; что можно и: - :ло передать по смене.

Пятый заключительный этап процесса - оценка эффективности сестринского процесса. Его целью является оценка реакции пациента на сестринский уход, анализ качества оказанной помощи, оценка полученных результатов и подведение итогов. Оценка эффективности и качества ухода должна проводиться старшей и главной медицинскими сестрами постоянно и самой сестрой в порядке самоконтроля в конце и в начале каждой смены. Если работает бригада медицинских сестер, то оценка проводится сестёр которая выполняет функции сестры-координатора. С систематический процесс оценки требует от медицинской сестры, знаний, умения мыслить аналитически при сравнений достигнутых результатов с ожидаемыми. Если поставленные задачи выполнены и проблема решена, медицинская сестра должна удостоверить это, сделав соответствующую запись в сестринской истории болезни, поставив дату и подпись.

Важное значение на данном этапе имеет мнение пациента о проведенных сестринских мероприятиях. Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если он скончался или в случае длительного наблюдения.

При необходимости план сестринских мероприятий пересматривается, прерывается ипи изменяется. Когда намеченные цели не достигаются, то оценка дает возможность увидеть факторы, мешающие их достижению. Если конечный результат сестринского процесса приводит к неудаче то сестринский процесс повторяется последовательно для нахождения ошибки и изменения плана сестринских вмешательств.

Таким образом, оценка результатов сестринского вмешательства дает возможность медицинской сестре установить сильные и слабые стороны в своей профессиональной деятельности.

Может показаться, что сестринский процесс и сестринский диагноз - это формализм, «лишние бумаги». Но дело в том, что за всем этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, включая и сестринскую. Условия страховой медицины подразумевают, прежде всего, высокое качество медицинской помощи, когда должна быть определена мера ответственности каждого участника этой помощи: врача, медицинской сестры и пациента. В этих условиях поощрение и успех, взыскание за ошибки оцениваются морально, административно - юридически и экономически. Поэтому каждое действие медицинской сестры, каждый этап сестринского процесса фиксируются в сестринской истории болезни - документ, отражающем квалификацию медицинской сестры, уровень ее мышления, а значит, уровень и качесто оказываемой ею помощи.

Несомненно, и об этом свидетельствует мировой опыт, внедрение сестринского процесса в работу медицинских учреждений обеспечит дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, позволит сестринскому делу в нашей стране оформиться в качестве самостоятельной профессии.

• Экономика и география государства
• Социальные тенденции в обществе
• Отношение медицинских работников к выполняемым обязанностям
• Отношение медицинского персонала к социальным условиям и обществу в целом
• Положение системы здравоохранения в государстве
• Отношение к медицинскому делу человека, непосредственно дающего определение, а также многое другое

Определения сестринского дела, которые могут дать:

• врачи
• медицинские сестры
• пациенты и их близкие
• работники системы образования
• социальные служащие
• страховые агенты, будут очень сильно отличаться

Всероссийская научно-практическая конференция, прошедшая в 1992г. в Галицино, «По теориям сестринского дела» дала примерно следующее определение данной науке:

Сестринское дело – часть медицинского ухода за здоровьем , направленная на устранение насущных и потенциальных проблем со здоровьем в условиях изменчивой окружающей среды.

В 60-х годах Комитетом Экспертов сестринское дело было определено как «практика человеческих взаимоотношений», а медсестра «должна уметь заметить потребности человека (как индивидуального человеческого существа), вызванные заболеванием.

В 1961 году Вирджинией Хендерсон – американской медицинской сестрой и преподавателем – было дано наиболее устоявшееся и каноничное определение, гласящее:

Сестринское дело – помощь в оказании больному или здоровому человеку тех действий, которые имеют отношение к его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, которые пациент предпринял бы сам, обладая он необходимыми силами, навыками и знаниями, волей.

Причем, делается это так, чтобы пациент как можно скорее приобрел полную самостоятельность.

В 1984 году американскими медсестрами было дано определение:

Медицинская сестра – это человек , который питает, лелеет, защищает; и всегда готов помочь слабому.

Тем не менее, первой такое определение дала Флоренс Найтингейл («Записки об уходе» — 1859 год), гласящее, что:

Сестринское дело – это действие по использованию окружающей среды пациента для его же выздоровления. При этом, выходит, что медицинская сестра не лечит, а создает самые оптимальные условия для естественного природного выздоровления.

Флоренс искренне считала, что наиболее важными задачами медсестры является:

• уход за больным (создание условий при которых болезнь не наступает);
• уход за здоровым человеком (помощь в том, чтобы испытывать удовлетворение от жизни даже в момент болезни).

Она же первой стала утверждать, что навыки врача и медицинской сестры – это совершенно разные вещи, затрагивающие различные пласты теоретических и практических знаний.

Отличия врачебной и сестринской профессии

Все усилия, предпринимаемые врачами (независимо от рода деятельности и подходов) направлены на изучение, описание и борьбу с болезнью. При этом, те же принципы применяются как во врачебной, так и в исследовательской (научной) практике. Но каждое заболевание ставит перед пациентом и другие вопросы, которые необходимо решать.

Например, врач, победивший недуг в виде травмы позвоночника, не учитывает возможных последствий в виде снижения двигательной активности, понижения мышечного тонуса и пр., но такие проблемы для пациента не менее важны, чем само избавление от недуга. И здесь на помощь приходит медицинская сестра.

Именно она должна обучить пациента адаптации к новым условиям, связанным с перенесением тяжелой болезни. Она помогает пациенту организовать оптимальные методы самоухода, найти свое место в обществе, обучает элементарным основам самогигены и профилактики.

Значит, сестринское дело, прежде всего, ориентировано на человека (личность, частичку социума, общественную единицу) а не на болезнь. При этом основной задачей становится решение проблем, связанных с изменениями в нормальном ритме жизни.

Отсюда следует, что сестринское дело обладает громадным потенциалом и может самостоятельно рассматриваться вровень с врачебной дисциплиной. Значит, обязанности медицинской сестры куда шире, чем простое выполнение назначений врача. На нее возлагается:

• уход за пациентом
• оказание необходимой помощи
• сохранение здоровья
• профилактика заболеваемости
• реабилитация
• облегчение страданий
• обучение и консультация пациентом

Как руководитель, медсестра должна обладать задатками лидера, менеджера, психолога и педагога. При этом ее деятельность не ограничивается ни:

• социальными
• политическими
• религиозными
• государственными
• расовыми
• возрастными
• половыми
• личностными
• какими-либо другими рамками, а распространяется везде и повсюду

Международный Совет сестер (1987 год) дал еще одно определение сестринскому делу:

Сестринское дело – это составная часть системы здравоохранения , направленная на укрепление здоровья, профилактику заболеваемости, предоставление психосоциальной помощи и ухода лицам, страдающим заболеваниями, нетрудоспособным всех типов.

Данная помощь оказывается как в рамках медицинского учреждения, так за его стенами: на дому, в полевых условиях, везде, где в этом имеется потребность.

Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. ПЕРВЫЙ ЭТАП – обследование пациента с целью сбора информации о состоянии здоровья. Цель обследования – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состоянии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме. Сестринская история болезни – юридический протокол-документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках ее компетенции. ВТОРОЙ ЭТАП – установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза. Проблемы пациента подразделяются на: основные или настоящие, сопутствующие и потенциальные. Основные проблемы – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент. Потенциальные проблемы – те, которые еще не существуют, но могут появиться с течением времени. Сопутствующие проблемы – это не экстремальные и не опасные для жизни потребности и не имеют прямого отношения к заболеванию или прогнозу. Таким образом, задача сестринской диагностики – установить все настоящие или возможные в будущем отклонения от комфортного, гармоничного состояния, установить то, что наиболее тяготит пациента в настоящий момент, является для него главным и попытаться в пределах своей компетенции скорректировать эти отклонения. Медсестра рассматривает не заболевание, а реакцию пациента на болезнь и свое состояние. Эта реакция может быть: физиологической, психологической, социальной, духовной. ТРЕТИЙ ЭТАП – планирование сестринской помощи. План ухода Постановка целей: Участие пациента Стандарты сестринской 1. Краткосрочные и его семьи практики 2. Долгосрочные ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – осуществление плана сестринских вмешательств. Сестринские вмешательства Категории: Потребность пациента Методы ухода: в помощи: 1. Независимая 1. Временная 1. Достижение терапевтических 2. Зависимая 2. Постоянная целей 3. Взаимозависимая 3. Реабилитирующая 2. Обеспечение ежедневных жизненных потребностей и т.п. ПЯТЫЙ ЭТАП – оценка эффективности сестринского процесса. Эффективность сестринского процесса Оценка действий Мнение пациента Оценка действий медсестры медицинской сестры или его семьи руководителем (старшей и главной (самолично) медицинскими сестрами) Оценка всего сестринского процесса производится в том случае, если пациент выписывается, если его перевели в другое лечебное учреждение, если пациент умер или в случае длительного заболевания. Осуществление и внедрение сестринского процесса в ЛПУ поможет решить следующие задачи: Повысить качество и снизить сроки лечебного процесса без привлечения дополнительных средств; Снизить потребность во врачебных кадрах, создавая «сестринские отделения, дома, Hospis» с минимальным количеством врачей; Повысить роль медсестры в лечебном процессе, что немаловажно для достижения более высокого социального статуса медицинской сестры в обществе; Внедрение многоуровневого сестринского образования позволит обеспечить лечебный процесс кадрами с дифференцированным уровнем подготовки.

Понятие об этапах сестринского процесса Выделяют 5 основных этапов сестринского процесса.
Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел 4 этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка).
Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением Стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап - сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов.
I этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методом сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированное интервьюирование) пациента, родственников, медицинских работников, пользуется сведениями из истории его болезни и других источников информации.
Методами обследования являются: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования пациента для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) субъективных данных: общих сведений о пациенте; жалоб в настоящее время - физиологических, психологических, социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положение пациента в постели, состояние кожных покровов, температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные;
в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
- оцениваются социально-экономические данные, определяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, религия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т. д.;
- описывается наблюдаемое поведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из него.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степень независимости пациента в уходе.
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки.состояния, умения документировать данные обследования пациента, обследование, как правило, является успешным.
II этап - сестринская диагностика или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникнове-ния и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:
1. Тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции.
2. Риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информацион-ный инструмент необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, для документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т. д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов является сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
III этап - определение целей сестринского вмешательства, т. е. определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планирование надо понимать процесс формирования целей (т.е. желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для дос-тижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап - планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.
Планирование включает в себя:
1. Определение типов сестринских вмешательств.
2. Обсуждение с пациентом плана ухода.
3. Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
1. Выполнение плана ухода в установленные сроки.
2. Координация сестринских услуг в соответствии с согласованным планом.
3. Координирование ухода с учетом любого предоставляемого, но не запланированного ухода или запланированного, но не предоставляемого ухода.
V этап - оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости. V этап - включает в себя:
1. Сравнение достигнутого результата с запланированным.
2. Оценку эффективности запланированного вмешательства.
3. Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.
4. Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.

4.3. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
СУБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

Сбор информации.

Сбор информации очень важен, и должен осуществляться в соответствие с такой структурой, которая описывается в модели сестринского дела, рекомендованной Европейским Региональным бюро ВОЗ для сестер, которые планируют использовать сестринский процесс.
Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.
Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать различными способами и из различных источников: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмотров, диагностических тестов. Организация информационной базы начинается со сбора субъективной информации путем опроса пациента, в процессе которого медсестра получает представление о состоянии физического, психологического, социального, эмоционального, интеллектуального и духовного состояния пациента, его особенностях. Наблюдая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская сестра может определить, соответствует ли рассказ пациента о себе данным, полученным в результате наблюдения.
В процессе сбора информации медсестра использует факторы, способствующие общению (обстановка, время беседы, манера говорить и т.д.), которые помогут установить чувство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный терапевтический эффект.
Содержание субъективной информации:
общие сведения о пациенте;
расспрос пациента, информация о пациенте;
жалобы пациента в настоящее время;
история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;
боль: локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль.

4.4. ПЕРВЫЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:
ОБЪЕКТИВНОЕ СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием), инструментальных и лабораторных методов ис-следования.
Содержание объективной информации:
осмотр пациента: общий - грудной клетки, туловища, живота, затем - детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров;
физические данные: рост, масса тела, отеки (локализация);
выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тревожное, спокойное, безразличное и др.;
состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие расстройства сознания - галлюцинации, бред, подавленность, апатия, депрессия;
положение пациента: активное, пассивное, вынужденное (см. стр. 248-249);
состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расчесы, кровоподтеки (локализация)), отечность или пастозность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюшность), периферический цианоз (акроцианоз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация, и др.
костно-мышечная система: деформация скелета, суставов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повышен, понижен)
температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);
дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип)), тип (грудной, брюшной, смешанный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно-стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, ритмичное, углубленное), в норме (16-18 дых. движений в 1 мин., поверхностное, ритмичное);
АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;
Пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и др. характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;
естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, мочеприемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь),
память: сохранена, нарушена;
использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
сон: потребность спать днем;
способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и др.;
способность есть, пить: аппетит, нарушение жевания, тошнота, рвота, резервы.

Оценка психосоциального состояния пациента:
описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
собираются социально-экономические данные;
факторы риска;
проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности. При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать.
Наблюдение за состоянием пациента
Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на:
состояние сознания;
положение пациента в постели;
выражение лица;
цвет кожных покровов и видимых слизистых;
состояние органов кровообращения и дыхания; в функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания
1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной
недостаточности.
6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).

Выражение лица
Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.
Различают:
лицо Гиппократа - при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
одутловатое лицо при заболеваниях почек и др. болезнях - лицо отечное, бледное.
лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица.
митральный «румянец* - цианотичные щеки на бледном лице.
пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.
безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.
Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки
Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, синюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.
После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.

Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода
1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.
Нарушенные потребности (подчеркнуть):
1) дышать;
2) есть;
3) пить;
4) выделять;
5) спать, отдыхать;
6) быть чистым;
7) одеваться, раздеваться;
8) поддерживать температуру тела;
9) быть здоровым;
10) избегать опасности;
11) двигаться;
12) общаться; поклоняться;
13) иметь жизненные ценности материальные и духовные;
14) играть, учиться, работать;
Оценка самоухода
Определяется степень независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, полностью зависим, с помощью кого).
1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента, сестра должна получить четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
2. Попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
3. Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе.
4. Установить эффективное общение с пациентом и привлечь его к сотрудничеству.
5. Обсудить с пациентом потребности в уходе и ожидаемые результаты.
6. Обеспечить условия, при котором сестринский уход учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
7. Заполнить документацию с целью ее использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
8. Не допускать возникновения новых проблем у пациента.

4.4.2. Антропометрия:

Это комплекс методов изучения морфологических особенностей человеческого тела, изучение измерительных и описательных признаков. К измерительным метопам относятся определение массы тела, роста, измерение окружности грудной клетки и некоторые другие.

Определение массы тела пациента
Цель: диагностическая.
Показания: выявление дефицита веса, ожирения, скрытых отеков, наблюдение за динамикой веса, отеков в процессе лечения, поступление пациента в стационар.
Противопоказания:
- тяжелое состояние пациента;
- постельный режим. Оснащение:
- весы медицинские;
Рис.2. Антропометрия:
а - измерение роста; б - взвешивание; в - измерение окружности грудной клетки

Чистая продезинфицированная клеенка 30 х 30 см на площадку весов;
- емкость с дезраствором для дезинфекции клеенки, перчаток;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ный раствором моющего средства;
- ветошь для двукратной обработки клеенки;
- перчатки латексные. Обязательное условие:
- взвешивание проводится взрослых пациентов;
- натощак утром, в одни и те же часы;
- после предварительного опорожнения мочевого пузыря;
- после освобождения кишечника;
- в нательном белье.

Таблица 4.4.2(1)

Измерение роста пациента
Цель: диагностическая.
Показания: ожирение, нарушение функций гипофиза и др., прием пациента в стационар.
Оснащение:
- ростомер вертикальный;
- чистая продезинфицированная клеенка 30x30 см;
- емкость с дезраствором;
- 5%-ный раствор хлорамина с 0,5%-ным раствором моющего средства;
- ветошь для обработки клеенки, ростомера;
- перчатки латексные;
- бумага, ручка.
Обязательное условие: определение роста взрослого пациента проводится после снятия обуви и головного убора.

Таблица 4.4.2(2)

4.4.3. Оценка функционального состояния пациента

4.4.3.1. Пульс и eго характеристика

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.
Артериальный пульс - это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.
В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях.
Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики.

Рис.3. Точки пальцевого прижатия артерий

Характер пульса зависит и от эластичности стенки артерии.
Частота - это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85-90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на ГС пульс увеличивается у взрослых на 8-10 ударов в минуту.

Рис.4. Положение руки

Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые - пульс ритмичный (правильный), если разные - пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца.
Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Если высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет - то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напря-жения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием - такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована. В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении.
При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).
Пустой, ненапряженный пульс называется малым нитевидным.
Данные исследования пульса фиксируются двумя способами: цифровым - в медицинской документации, журналах, и графическим - в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Подсчет артериального пульса на лучевой артерии и определение его свойств

Цель: определить основные свойства пульса - частоту, ритм, наполнение, напряжение.
Показания: оценка функционального состояния организма.
Оснащение: часы или секундомер, температурный лист, ручка с красным стержнем.

Таблица 4.4.3.1

4.4.3.2. Измерение артериального давления

Артериальным называется давление, которое образуется в артериальной системе организма при сокращениях сердца и зависит от сложной нервно-гуморальной регуля-ции, величины и скорости сердечного выброса, частоты и ритма сердечных сокращений и сосудистого тонуса.
Различают систолическое и диастолическое давление. Систолическим называется давление, возникающее в артериях в момент максимального подъема пульсовой волны после систолы желудочков. Давление, поддерживаемое в артериальных сосудах в диастолу желудочков, называется диастолическим.
Пульсовое давление представляет собой разницу между систолическим и диастолическим давлением.
Измерение артериального давления производится непрямым звуковым методом, предложенным в 1905 году русским хирургом Н.С. Коротковым. Аппараты для измере-ния давления носят следующие названия: аппарат Рива-Роччи, или тонометр, или сфигмоманометр.
В настоящее время используются и электронные аппараты, позволяющие определить АД незвуковым методом.

Рис.5. Тонометры

Для исследования АД важно учитывать следующие факторы: размер манжетки, состояние мембраны и трубок фонендоскопа, которые могут быть повреждены. Фиксация манометра должна быть на уровне манжетки, нельзя сильно нажимать головкой фонендоскопа на область артерии, вся процедура измерения АД продолжается 1 минуту. При нарушении этих факторов артериальное давление может быть недостоверным.
В норме артериальное давление колеблется в зависимости от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.
У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100-105 до 130-135 мм рт. ст. (допустимое - 140 мм рт. ст.); диастолического - от 60 до 85 мм рт. ст. (допустимое - 90 мм рт. ст.), пульсовое давление в норме составляет 40-50 мм рт. ст.
При различных изменениях в состоянии здоровья отклонения от нормальных показателей АД называются артериальной гипертензией, или гипертонией, если давление повышено. Понижение АД - артериальной гипотензией Или гипотонией.
Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.
Показания: по назначению врача.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70%-ный спирт, ватные шарики.

Таблица 4.4.3.2

Рис.6. Наложение манжетки

Наблюдение за дыханием

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уделять изменению цвета кожных покровов, определению частоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.
Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называют частотой дыхательных движений (ЧДД).
У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2 - 4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.
Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить частоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1°С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Возможные изменения характера дыхания
Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверхностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологическим учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим урежением дыхания.
К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный тип. У женщин чаще наблюдается грудной тип дыхания, у мужчин - брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расширение грудной клетки всех частей легкого во всех направлениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.
При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку - это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную - дыхание с затрудненным выдохом; и смешанную - дыхание с затрудненным вдохом и выдохом. Быстро развивающаяся сильная одышка называется удушьем.

Патологические типы дыхания
Различают:
большое дыхание Куссмауля - редкое, глубокое, шумное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря сознания);
дыхание Биотта - периодическое дыхание, при котором происходит правильное чередование периода поверхностных дыхательных движений и пауз, равных по про-должительности (от нескольких минут до минуты);
дыхание Чейна-Стокса - характеризуется периодом нарастания частоты и глубины дыхания, которое достигает максимума на 5-7-м дыхании, с последующим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжительности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время паузы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений.

Рис.7. Патологические типы дыхания

Асфиксия - это остановка дыхания вследствие прекращения поступления кислорода.
Астма - это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.
Подсчет частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)
Цель: определить основные характеристики дыхания. Показания: оценка функционального состояния органов дыхания.
Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.
Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты дыхания.

Таблица 4.4.3.3

Похожая информация.