Проблемы пациента в сестринском процессе примеры. Второй этап - сестринская диагностика. Все проблемы пациента делятся на
Сестринский процесс является одним из основных и неотъемлемых понятий современных моделей сестринского дела. Понятие о сестринском процессе родилось в США в середине 50-х годов прошлого столетия. В настоящее время оно получило широкое развитие в американской, а с 80-х годов - в западно-европейских моделях сестринского дела.
Недостатком в развитии сестринского дела в России сегодня является отсутствие для всех медицинских работников единой терминологии и определений некоторых понятий. Часто значения таких понятий, как проблема, по-
требностъ, симптом, совпадают. Это приводит к путанице. У врачей сегодня существует Международный классификатор болезней, который позволяет им понимать друг друга. У медицинских сестер в России попытки унифицировать и стандартизировать профессиональный язык пока результатов не имеют.
В рамках Европейского региона ВОЗ сестрам, которые планируют применять сестринский процесс, рекомендуется использовать модель, предложенную Вирджинией Хен-дерсон, основанную с учетом физиологических, психологических и социальных потребностей, оцениваемых медицинскими сестрами.
В настоящее время сестринский процесс (слово «процесс» означает ход событий, его этапы) является сердцевиной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России.
Сестринский процесс - это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс - динамичный, цикличный процесс.
Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента.
Достижение цели сестринского процесса осуществляется с помощью:
создания базы информационных данных о пациенте;
определения потребностей пациента в сестринском
обозначения приоритетов в сестринском обслужива нии, их первоочередности;
определения целей и составления плана ухода, мо билизации необходимых ресурсов;
реализации плана, то есть оказания сестринской по мощи прямо и косвенно;
Сестринский процесс несет новое понимание роли медицинской сестры в практическом здравоохранении, требуя от нее не только наличия технической подготовки, но и умения творчески относиться к уходу за пациентами, умения индивидуализировать и систематизировать уход с целью предупреждения, уменьшения, ликвидации у пациента проблем в уходе.
Конкретно, сестринский процесс подразумевает исполь зование научных методов определения медико-санитар ных потребностей пациента, семьи или общества, а так же отбор тех из них, которые могут быть наиболее эф фективно удовлетворены посредством сестринского ухо да с непременным участием пациента или членов его семьи.
Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением стандартов сестринской практики Американской ассоциацией медицинских сестер.
I этап - сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки си туации методами сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования) пациента, родственников, медицинских работников.
Перед опросом пациента познакомьтесь с его медицинской документацией, если это возможно. Вспомните факторы и приемы, повышающие эффективность общения:
умение вести разговор;
проверьте правильность восприятия пациентом ва ших вопросов;
ш задавайте открытые вопросы;
соблюдайте паузы и культуру речи;
проявите умение представить себя;
применяйте индивидуальный подход к пациенту. Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его
интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.
Не допускайте ошибок при опросе. Не задавайте вопросов, требующих ответа «да» или «нет». Четко формулируйте свои вопросы. Помните, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности. Не требуйте от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Запоминайте его ответы и регистрируйте в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента. Используйте сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.
Методы обследования пациента
Существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования для определения потребностей пациента в уходе.
1. Сбор необходимой информации:
а) общих сведений о пациенте (фамилия, имя, отче ство, возраст), субъективных данных: жалоб в на стоящее время как физиологических, психологи ческих, так и социальных, духовных; ощущениях пациента; реакциях, связанных с адаптационными (приспособительными) возможностями; сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с из менением состояния здоровья или изменением тече ния заболевания;
б) объективных данных. К ним относятся: рост, масса тела, выражение лица, состояние сознания, положе ние пациента в постели, состояние кожных покровов,
температура тела пациента, дыхание, пульс, АД, естественные отправления и другие данные; в) оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент:
оцениваются социально-экономические данные, оп ределяются факторы риска, данные об окружающей среде, влияющие на состояние здоровья пациента, его образ жизни (культура, увлечения, хобби, рели гия, вредные привычки, национальные особенности), семейное положение, условия работы, материальное положение и т.д.;
оценивается медицинской сестрой наблюдаемое по ведение, динамика эмоциональной сферы.
Сбор необходимой информации начинается с момента поступления пациента в ЛПУ и продолжается до выписки его из стационара.
2. Анализ собранной информации. Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных потребностей или проблем пациента, степени независимости пациента в уходе (независим, частично зависим, зависим от окружения, медицинских работников).
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения документировать данные обследования пациента обследование, как правило, является успешным.
II этап - сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и
148
психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. На пример:
Тревога, связанная с беспокойством пациента по по воду предстоящей операции.
Риск развития пролежней, обусловленный длитель ной иммобилизацией.
3. Нарушение функции опорожнения кишечника: за пор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.
Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.
В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.
Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.
149
III этап - определение целей сестринского вмешатель ства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых ре зультатов ухода.
В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование.
Под планированием надо понимать процесс формирования целей (то есть желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента.
IV этап - планирование объема сестринских вмеша тельств и реализация (выполнение) плаца сестринских
■ вмешательств (ухода).
В моделях, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана. Планирование включает в себя:
Определение типов сестринских вмешательств.
Обсуждение с пациентом плана ухода.
Знакомство других с планом ухода. Реализация - это:
Выполнение плана ухода в установленные сроки.
Координация сестринских услуг в соответствии с со гласованным планом.
Координирование ухода с учетом любого предостав ляемого, но не запланированного ухода или запла нированного, но не предоставляемого ухода.
V этап - оценка результатов (итоговая оценка сест ринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.
V этап - включает в себя:
Сравнение достигнутого результата с запланированным.
Оценку эффективности запланированного вмешатель ства.
Дальнейшую оценку и планирование, если желае мые результаты не достигнуты.
Критический анализ всех этапов сестринского про цесса и внесение необходимых поправок.
Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.
Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская документация.
На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться
с е с т р и н с к и м диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменениями окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения больного, личными обстоятельствами.
Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законодательно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сестры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.
Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и потенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-
Проблсмы
1
Существующие Потенциальные
Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные
Физиологические Психосоциальные
Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-
вание)
мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:
Проблемы, наиболее тягостные для пациента;
Проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
Проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
Проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции медицинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, поэтому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.
Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные).
Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинскому персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в социальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).
Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской сестры постоянного наблюдения за больным и проведения качественных сестринских мероприятий для их профилактики. К потенциальным проблемам относятся риски:
Возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, развития контрактур у неподвижного пациента;
Нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;
Падений и травм у пациентов с головокружением;
Возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности;
Ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
Развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым
жидким стулом.
После обследования, выявления проблем пациента и определения приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.
Планирование сестринского вмешательства
На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на рис. 8.5.
План сестринского ухода - это подробное перечисление специальных действий медицинской сестры, необходимых для достижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осуществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия плана должны быть понятны больному, и он должен быть согласен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмешательства и их очередность.
Составление плана сестринского ухода
очередности решения выявленных проблем
Постановка целей:
1) краткосрочных;
2) долгосрочных
Выбор пути решения поставленной цели
Обоснование способа реализации цели
Письменное руководство по уходу
Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмешательств
Цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;
Конкретность, соответствие проблеме пациента, например не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя лучше»;
Реальность, достижимость - не следует прогнозировать нереальные цели;
Сроки достижения цели - существуют два вида целей: краткосрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);
Формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) компетенции;
Изложение в формулировках, понятных пациенту, его родственникам, другим медицинским работникам и обслуживающему персоналу.
В формулировке цели сестринского ухода должны быть указаны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для совершения действия, место, расстояние, условие выполнения действия. Например, приоритетной проблемой пациента является отсутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (действие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм больного до восстановления функции глотания (время) с помощью зонда (условие).
После постановки цели медицинская сестра составляет план ее реализации. При этом она должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом, от медицинской сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действиями, не предусмотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса. Можно использовать форму, показанную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие заполнения, последовательность, преемственность и контроль за качеством сестринской помощи.
Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается второй этап сестринского процесса - установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.
Проблемы пациента - это проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания. На данном этапе формулируется клиническое суждение медицинской сестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за проблем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем.
По характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние различают сестринские диагнозы:
1) физиологические , например, недостаточное или избыточное питание, недержание мочи;
2) психологические , например, тревога о своём состоянии, дефицит общения, досуга или семейной поддержки;
3) духовные, проблемы связанные с представлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти;
4) социальные , социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связанные с выходом на инвалидность, переменой места жительства.
В зависимости от времени проблемы подразделяются на существующие и потенциальные . Существующие проблемы имеют место в данный момент, это проблемы «здесь и сейчас». Например, головная боль, отсутствие аппетита, головокружение, страх, беспокойство, дефицит самоухода и т.п. Потенциальные проблемы не существуют в настоящее время, но могут появиться в любой момент. Возникновение этих проблем необходимо предвидеть и предотвратить усилиями медицинского персонала. Например, риск аспирации рвотными массами, риск инфицирования, связанный с оперативным вмешательством и снижением иммунитета, риск развития пролежней и т.п.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому существующие и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значимые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочерёдного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено.
Приоритетными являются:
1) неотложные состояния;
2) проблемы, наиболее тягостные для пациента;
3) проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
4) проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
5) проблемы, ограничивающие способность пациента к самоуходу.
Приоритетных сестринских диагнозов должно быть немного (не более 2-3).
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента, факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы.
Когда информация собрана, её следует проанализировать и определить явные и скрытые неудовлетворённые потребности пациента в уходе. Необходимо определить возможности пациента в плане оказания самопомощи, помощи на дому или необходимости сестринского вмешательства. Для этого медицинский сестре нужны определённый уровень профессиональных знаний, умение формулировать сестринский диагноз.
Сестринский диагноз - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и своё состояние (проблемы) с указанием причин такой реакции, и которое медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить.
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента; факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.
Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений. В литературе эти суждения называют сестринским ди агнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского
дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса - определение проблем пациента, сес тринским диагнозом, диагностированием.
Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции.
Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:
Окружающая среда и вредные факторы, воздейству ющие на человека,
Медицинский диагноз пациента или врачебный ди агноз.
Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту.
3. Лечение человека, которое может иметь нежелатель ное побочное действие, само по себе может стать про блемой, например, тошнота, рвота при некоторых видах лечения.
4. Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутрибольничной инфекцией человека, бессоница из-за нахождения в больничной
обстановке.
5. Личные обстоятельства человека, например, низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что, в свою очередь, мо жет угрожать его здоровью.
После проведенной оценки состояния здоровья пациен-
I та медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто
из профессиональных работников здравоохранения может
помочь пациенту.
Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами.
Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.
История вопроса началась в 1973 году. В США состоялась I научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.
В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее й потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.
В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых - гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и другое.
В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 года под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология, пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке. Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.
Сестринский диагноз следует отличать от врачеб ного:
т врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
182
ш врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский -- сестринские вме шательства в пределах ее компетенции и практики;
врачебный диагноз, как правило, связан с возник шими патофизиологическими изменениями в орга низме. Сестринский - часто связан с представлени ями пациента о состоянии своего здоровья.
Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и"духовные диагнозы.
Сестринских диагнозов может быть несколько, пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.
Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности, то есть понимание болезни как процесса, охватывающего все системы и уровни организма (клеточный, тканевой, органный и организменный). Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить себе без учета общих реакций организма.
При постановке сестринских диагнозок медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками. Поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:
■ движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и другое);
183
т внимания (произвольного, непроизвольного и т.д.); ш памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
мышления (снижение интеллекта, нарушение про странственной ориентации);
изменения в эмоциональной и чувствительной сфе рах (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрица тельное отношение к личности медицинского работ ника, оказывающего помощь, к качеству проводи мых манипуляций, одиночество и т.д.);
изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с меди цинским обслуживанием и т.д.).
Признаками нарушения основных процессов жизнедеятельности организма являются анатомо-физиологические, психосоциальные и духовные изменения в жизни человека.
Особое значение в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.
Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:
184
т изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности, на иммунитет; ■ нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.
Пациент утрачивает психологическое равновесие, появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.
Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров.
Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них
тягостны.
Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности: Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс
усвоения.
Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.
Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической
Например, сестринский диагноз:
Пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
185
Па Циент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя.
Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое мо% ет явиться причиной многих заболеваний. Поэтому мо% но объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время Недостаточно полно решаются проблемы пациента в психо С оциальной помощи, тем не менее, медицинская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на его состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов Медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.
Примерней банк проблем пациента смотри в Приложении № 2.
этап сестринского диагностирования
СЕСТРИНСКОЕ ДИАГНОСТИРОВАНИЕ
ие диагнозы или проблемы пациента
Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.
Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.
В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:
1 этап - Сестринское обследование
2 этап - Сестринская диагностика
3 этап - Планирование
4 этап - Реализация плана ухода
5 этап - Оценка
Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.
Суть сестринского процесса заключается в:
конкретизации проблем пациента,
определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и
оценке результатов сестринского вмешательства.
На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.
Из 451 опрошенных 208 (46,1%) являются медицинскими сестрами, из которых 176 (84,4%) респондентов работают в Москве и Московской области, а 32 (15,6%) – в Санкт-Петербурге. 57 (12,7%) опрошенных – менеджеры сестринского дела; 129 (28,6%) – врачи; 5 (1,1%) – преподаватели высших и средних медицинских образовательных учреждений; 37 (8,2%) – студенты; 15 (3,3%) – другие специалисты системы здравоохранения, 13 (86,7%) из которых работают в Москве и Московской области, а 2 (13,3%) работают в Санкт-Петербурге.
На вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.
Дальнейший анализ результатов анкетирования показал, что большая часть респондентов (65,0%) считает, что сестринский процесс организует деятельность медицинских сестер, но нужен он, по мнению 72,7% респондентов, в первую очередь для повышения качества ухода за пациентом.
По мнению 65,6% респондентов наиболее важным этапом сестринского процесса является 4-й этап – реализация плана.
На вопрос о том, кто должен проводить оценку деятельности медицинской сестры, больше половины всех респондентов (55,0%) назвали старшую медицинскую сестру. Однако 41,7% всех респондентов считают, что оценку деятельности медицинской сестры должен проводить врач. Именно так считает основная часть опрашиваемых врачей (69,8%). Больше половины группы медицинских сестер (55,3%) и основная часть группы менеджеров сестринского дела (70,2%), напротив, считают, что оценку деятельности медицинской сестры должна проводить старшая медицинская сестра. Также большое внимание в группе менеджеров сестринского дела уделяется оценке пациента и самой медицинской сестры (43,9% и 42,1% соответственно).
На вопрос о степени внедрения сестринского процесса в их учреждении 37,5% респондентов указали, что сестринский процесс внедрен частично; 27,9% – внедрен достаточно; 30,6% респондентов отметили, что в их медицинской организации сестринский процесс ни в каком виде не внедрен.
При выяснении возможности и необходимости внедрения сестринского процесса для дальнейшего развития сестринского дела в России было выявлено, что 32,4% респондентов считают внедрение необходимым, 30,8% – возможным, 28,6% – обязательным. Некоторые опрошенные (две медицинские сестры и один менеджер сестринского дела) считают, что внедрение сестринского процесса является вредным для развития сестринского дела в РФ.
Таким образом, по предварительным результатам исследования можно сделать следующие выводы:
основная часть респондентов имеет представление о сестринском процессе и участвует в его внедрении в своих учреждениях здравоохранения;
внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи;
большинство респондентов признают целесообразность внедрения сестринского процесса.
Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.
На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента.
Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.
Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.
Источниками субъективной информации являются:
сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;
близкие и родственники пациента.
Источники объективной информации:
физическое исследование пациента по органам и системам;
знакомство с медицинской историей болезни.
Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:
общее состояние больного;
положение больного в постели;
состояние сознания больного;
антропометрические данные.
Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика
Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.
Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.
Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.
Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.
Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:
существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);
потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).
Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.
Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.
К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.
Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.
Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).
Критерии выбора приоритетов:
Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.
Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.
Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.
Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.
Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.
В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.
Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.
После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.
Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.
Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).
Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.
Каждая цель включает 3 компонента:
действие;
критерии: дата, время, расстояние;
условие: с помощью кого/чего-либо.
После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.
Требования к постановке целей:
Цели должны быть реальными.
Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.
Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.
После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.
Сестринский процесс (1)
Реферат >> Медицина, здоровьеЭмоциональное. Главным понятием в сестринском деле является сестринский процесс . Эта реформаторская концепция родилась... свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную...
Сестринский процесс при сахарном диабете причины, приоритетные проблемы, план реализации
Реферат >> Медицина, здоровьеДавления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание... 1996 №3 С. 17-19. Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг...
Сестринский процесс при ангинах
Реферат >> Медицина, здоровьеМедицинский колледж» Тема: «Сестринский процесс при ангинах» РЕФЕРАТ Дисциплина: «Сестринское дело» Подготовила: Шевченко... с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной...