Пиелонефрит симптомы лечение антибиотики норфлоксацин. Особенности назначения аминогликозидов. Учет реакции мочи

Антибактериальная терапия пиелонефритов

И. Г. Березняков, Харьковская медицинская академия последипломного образования

Пиелонефрит относится к числу заболеваний, в лечении которых принимают участие врачи разных специальностей, прежде всего, терапевты и урологи. Если острые неосложненные пиелонефриты - это удел клиники внутренних болезней, то эффективное консервативное лечение острых осложненных и хронических пиелонефритов, как правило, невозможно. В подобных случаях антибактериальная терапия зачастую становится хотя и важным, но все же дополнением к хирургическому пособию.

Определение понятий

Под «острым пиелонефритом» понимают бактериальное поражение паренхимы почек. Этот термин не следует использовать для обозначения никаких тубулоинтерстициальных нефропатий, если инфекция не была документально подтверждена.

Хронический пиелонефрит (хронический инфекционный интерстициальный нефрит) представляет собой хроническое очаговое, часто двустороннее инфекционное поражение почек, которое вызывает атрофию и деформацию чашечек с выраженным рубцеванием паренхимы.

О неосложненном пиелонефрите говорят в том случае, когда у пациента отсутствуют анатомические и функциональные изменения мочевых путей и серьезные сопутствующие заболевания. «Осложненный пиелонефрит» диагностируется у больных:

• с анатомическими нарушениями мочевых путей (мочекаменная болезнь; поликистоз почек; аномалии развития и расположения почек; стриктуры мочеточника, мочеиспускательного канала; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.);
• с функциональными нарушениями мочевых путей (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря);
• при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, СПИД, нейтропения, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность);
• при использовании инструментальных (инвазивных) методов обследования и лечения (катетеризация мочевого пузыря; бужирование уретры; цистоскопия; катетеризация почки; трансуретральная уретротомия);
• при механических повреждениях (травмах)

Возникновение заболевания у мужчин и у лиц пожилого и старческого возраста (как мужчин, так и женщин) также позволяет рассматривать его как осложненное .

Этиология и патогенез

Частота выделения различных возбудителей инфекций мочевых путей, включая пиелонефрит, зависит, прежде всего, от того, где именно возникло заболевание — в больничной или во внебольничной среде (табл. 1) . Имеет значение также характер патологического процесса (острое или хроническое заболевание) и профиль отделения (табл. 2) .

В 95% случаев механизм возникновения пиелонефрита связан с восхождением бактерий, колонизирующих преддверие влагалища или промежность, через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, и далее — через мочеточник в почки. Гематогенное (то есть с током крови) распространение инфекции встречается крайне редко.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Отличить инфекции нижних (цистит) от инфекций верхних мочевых путей (к которым относится пиелонефрит) зачастую невозможно, поскольку у 30-50% больных с признаками инфекции нижних мочевых путей имеется скрытая инфекция почек. Наилучшим неинвазивным методом, позволяющим отличить цистит от пиелонефрита, является быстрое устранение симптомов при кратковременной антибактериальной терапии.

В типичных случаях острый пиелонефрит начинается остро с появления ознобов, лихорадки, болей в пояснице, тошноты и рвоты. У 1/3 больных одновременно имеются признаки поражения нижних мочевых путей (учащенное мочеиспускание, дизурические расстройства). Иногда в отсутствие или при слабой выраженности локального напряжения мышц живота, может пальпироваться увеличенная и чувствительная при надавливании почка. На стороне поражения, как правило, определяется локальная болезненность в реберно-позвоночном углу. У детей симптоматика заболевания обычно скудная и менее характерная.

При хроническом пиелонефрите симптомы болезни (лихорадка, боли в пояснице или в животе) часто неясные и непостоянные. Заболевание возникает в основном у больных со значительными анатомическими аномалиями (например, обструктивной уропатией или, чаще, пузырно-мочеточниковым рефлюксом).

Ксантогранулематозный пиелонефрит представляет собой редкий вариант хронического пиелонефрита, который чаще всего развивается у женщин среднего возраста с анамнестическими указаниями на рецидивирующие инфекции мочевых путей. Название заболевания обусловлено тем, что при микроскопическом исследовании в инфицированной ткани почек обнаруживают гранулемы желтого цвета, содержащие гигантские клетки, нагруженные липидами макрофаги и «холестериновые щели». В типичных случаях ксантогранулематозный пиелонефрит является осложнением обструкции, обусловленной образованием камней в почках, и ассоциируется с инфекциями Proteus spp. Пораженная почка (а заболевание почти всегда одностороннее) увеличена в размерах. Заболевание обычно проявляется болями в пояснице, лихорадкой, недомоганием, отсутствием аппетита, потерей в весе.

Дифференциальная диагностика инфекций мочевых путей представлена в таблице 3 . Общие симптомы (фебрильная лихорадка, ознобы) и воспалительные изменения в крови (лейкоцитоз) характерны для пиелонефрита и, в меньшей степени, острого простатита. При инфекциях нижних отделов мочевых путей (цистит, негонококковый уретрит) вышеуказанные признаки, напротив, отсутствуют. Дизурические расстройства могут быть при всех перечисленных заболеваниях, но при пиелонефрите они появляются только в случае одновременного поражения нижних отделов мочевых путей. При «изолированном» пиелонефрите такие жалобы не типичны.

Таблица 3

Диагностика инфекций мочевых путей

Примечание:
* - преимущественно в первой порции при трехстаканной пробе; ** - в первой и средней порциях при трехстаканной пробе; КОЕ - колониеобразующие единицы.

Антибактериальная терапия

Выбор антибиотиков для лечения пиелонефрита определяется с учетом спектра их антибактериальной активности и уровня чувствительности к ним ключевых возбудителей заболевания. Сравнительная характеристика активности основных антибиотиков, которые используются в терапии инфекций мочевых путей, представлена в табл. 4 . В амбулаторных условиях в отсутствие у больного тошноты и рвоты предпочтение следует отдавать препаратам для приема внутрь. Из перечисленных в табл. 4 антибиотиков формы для перорального применения имеют аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), в том числе ингибиторозащищенные (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор), ко-тримоксазол (комбинированный препарат, состоящий из триметоприма и сульфаметоксазола) и фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин).

Таблица 4

Активность антибиотиков в отношении основных возбудителей пиелонефритов

Примечания:
АКК — амоксициллин/клавулановая кислота; АМСУ — ампициллин/сульбактам; ЦС — цефалоспорины (II поколение: цефуроксим, цефаклор; III поколение — цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефтазидим; IV поколение — цефепим); +: обычно клинически эффективные; +/-: клиническая эффективность недостаточная; 0: клинически неэффективные; Н/И — нет информации; S — синергизм с ампициллином; * — имипенем, но не меропенем; ** — активность ко-тримоксазола клинического значения не имеет; *** — активны только цефтазидим, цефоперазон и цефепим; **** — активны ципрофлоксацин и левофлоксацин.

На сегодняшний день в нашей стране отсутствуют достоверные данные о чувствительности основных возбудителей пиелонефритов к антибиотикам. Справедливости ради следует отметить, что аналогичные данные отсутствуют и во многих других странах Европы либо представлены небольшим числом сообщений. Некоторые сведения о состоянии антибиотикорезистентности E. coli — основного возбудителя инфекций мочевых путей — можно почерпнуть из табл. 5 . Как следует из представленных результатов, в разных странах Европы отмечается высокий уровень резистентности кишечной палочки к аминопенициллинам, что позволяет сделать вывод о непригодности ампициллина и амоксициллина для эмпирической терапии пиелонефрита. Крайне осторожно следует подходить и к эмпирическому назначению ко-тримоксазола. Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует, что эмпирическое назначение какого-либо антибактериального средства для лечения внебольничных инфекций в регионах, где уровень резистентности к нему основных возбудителей равен или превышает 15%, сопряжено с высоким риском клинической неудачи.

Таблица 5

Резистентность уропатогенных штаммов E. coli к антибиотикам в странах Европы, %

Примечание:
НР - не регистрировалась; * - 1998 г.; ** - 2000 г.; # - первая цифра - госпитализированные больные; вторая цифра - амбулаторные больные; ципро - ципрофлоксацин; норнорфлоксацин.

В ряде европейских стран зарегистрирован высокий уровень резистентности E. coli к амоксициллин/клавуланату (Франция) и фторхинолонам (Испания). В этом, по-видимому, сыграли свою роль и региональные особенности применения разных классов антибиотиков и отдельно взятых препаратов. Например, в Испании до сегодняшнего дня в терапии инфекций мочевых путей широко используется пипемидиевая кислота. Предполагается, что применение этого «старого» хинолона облегчает бактериям формирование устойчивости к современным фторированным хинолонам .

В современных условиях для лечения острого пиелонефрита не следует использовать аминопенициллины, цефалоспорины I поколения и нитроксолин, поскольку резистентность E. coli (основного возбудителя заболевания) к этим препаратам превышает 20%. Не рекомендуется применение и некоторых других антибактериальных средств: тетрациклинов, хлорамфеникола, нитрофурантоина, нефторированных хинолонов (например, налидиксовой кислоты). Концентрации этих препаратов в крови или почечной ткани обычно ниже значений минимальных подавляющих концентраций (МПК) основных возбудителей заболевания.

Эмпирическая терапия пиелонефрита зависит от того, где именно будет лечиться больной: амбулаторно или в стационаре. Амбулаторное лечение возможно у больных с нетяжелым острым или обострением хронического пиелонефрита в отсутствие тошноты и рвоты, признаков обезвоживания и при условии соблюдения пациентом предписанного режима лечения. Антимикробный препарат целесообразно назначать внутрь сроком на 14 дней. При персистировании возбудителя в конце лечения целесообразно продлить курс терапии на 2 недели. Вопрос о целесообразности антибактериальной терапии обострений хронического пиелонефрита до сих пор остается дискуссионным. Нарастание степени бактериурии, выделение диагностически значимых количеств микробов-возбудителей из мочи на фоне соответствующих клинических проявлений (лихорадка, ознобы, боли в области поясницы), думается, могут служить достаточным основанием для назначения антимикробных средств. Антибиотики в подобных случаях назначаются сроком на 2-3 недели.

Если пациент лечится в амбулаторных условиях, предпочтение следует отдавать пероральным фторхинолонам . В качестве возможных альтернатив могут использоваться амоксициллин/клавуланат, пероральные цефалоспорины II поколения, ко-тримоксазол .

Американское общество инфекционных болезней в 1999 г. проанализировало результаты рандомизированных исследований по лечению неосложненного острого пиелонефрита и пришло к заключению, что эффективность 2-недельных курсов антибиотикотерапии у большинства женщин сопоставима с результатами 6-недельных курсов . В то же время в ряде случаев может потребоваться более длительный прием антибактериальных средств. Например, при выявлении очагов воспаления и абсцессов при компьютерной (либо магнитно-резонансной) томографии лечение продлевается до 4-6-8 недель. При этом концентрация С-реактивного белка может использоваться в качестве критерия продления терапии .

В 2000 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования эффективности амбулаторного 7-дневного лечения острых неосложненных пиелонефритов ципрофлоксацином (500 мг внутрь 2 раза в сутки) и 14-дневного — ко-тримоксазолом (960 мг внутрь 2 раза в сутки) . Поскольку около трети пациенток расценивались как тяжелые больные (высокая лихорадка, рвота и т. д.), протокол исследования позволял лечащим врачам вводить первую дозу антибиотика парентерально. В группе больных, получавших ципрофлоксацин, этот антибиотик вводили в дозе 400 мг внутривенно (в/в), в группе, получавшей ко-тримоксазол,— 1 г цефтриаксона в/в в течение не менее 60 мин. Впервые удалось показать, что короткий курс терапии фторхинолоном превосходит по клинической и микробиологической эффективности стандартный курс лечения ко-тримоксазолом. Более того, лечение ципрофлоксацином оказалось и экономически выгодным. При подтверждении опубликованных результатов в последующих клинических исследованиях можно ожидать, что стандарты лечения острых пиелонефритов будут пересмотрены.

В случаях госпитализации больного в стационар проводится ступенчатая терапия. Вначале антибиотик вводится парентерально — в течение 3-5 дней (до нормализации температуры тела). Затем лечение продолжается антибиотиком для перорального применения. Препаратами выбора являются фторхинолоны (предпочтительны те из них, которые имеют лекарственные формы для парентерального и перорального применения), ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III-IV поколения. Все они могут использоваться самостоятельно или в комбинации с аминогликозидами . Одной из недорогих и достаточно эффективных альтернатив может быть сочетанное применение ампициллина и аминогликозида (амикацин, нетилмицин или гентамицин).

При внутрибольничных пиелонефритах и при госпитализации пациента в отделения реанимации и интенсивной терапии значительно возрастает опасность инфицирования синегнойной палочкой. Поэтому средствами выбора в терапии таких больных являются карбапенемы (имипенем, меропенем), антипсевдомонадные цефалоспорины III поколения (цефтазидим, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиды (амикацин). При доказанной синегнойной этиологии заболевания комбинированная терапия представляется более оправданной, нежели назначение какого-либо одного антибиотика. Учитывая высокую частоту бактериемии и трудно предсказуемый характер чувствительности к антибиотикам возбудителей госпитальных инфекций, обязательно следует проводить посевы мочи и крови до начала и на фоне терапии.

Дозировка антибиотиков для лечения пиелонефритов представлена в таблице 6.

Таблица 6

Дозы антибактериальных средств для лечения пиелонефритов у взрослых

Пиелонефриты у беременных

Риск восходящей инфекции при беременности повышается вследствие дилатации (расширения) мочеточника, обусловленной отчасти действием прогестерона, отчасти — механическим сдавлением увеличенной маткой.

Использование терминов, характеризующих инфекции мочевых путей, при беременности имеет некоторые особенности. Симптомная бактериурия диагностируется при наличии симптомов заболевания и обнаружении 103 КОЕ (некоторые авторы полагают, что 102 КОЕ) энтеробактерий в 1 мл мочи вместе с лейкоцитурией, или 105 иных микроорганизмов в 1 мл мочи, либо при выделении патогенов в любом количестве из пробы мочи, полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря . Бессимптомная бактериурия диагностируется при выделении 105 КОЕ патогенов/мл в двух последовательных пробах мочи. Последнее условие обязательно, поскольку однократное выделение 105 КОЕ патогенов/мл при отсутствии симптомов инфекции мочевых путей в 40% случаев дает ложноположительные результаты вследствие трудностей получения и частой контаминации средней порции мочи вагинальной флорой у беременных женщин .

Применение термина «бессимптомная бактериурия» при беременности не вполне корректно, поскольку большинство беременных испытывают боли в области мочевого пузыря и жалуются на учащенное мочеиспускание либо частые позывы на мочеиспускание. Термин «симптомная бактериурия» обычно используют при наличии признаков пиелонефрита (выявление бактериурии на фоне лихорадки, болей или болезненности при пальпации в животе или в поясничной области).

Проблема выбора антибиотика при беременности заключается в необходимости объединить в одном препарате такие свойства, как хорошая переносимость, установленная безвредность для матери и плода с низким уровнем резистентности вероятных возбудителей.

Некоторые антибиотики не применяют для лечения беременных женщин из-за их потенциальной токсичности. Сульфаниламиды вызывают билирубиновую энцефалопатию у новорожденных, тетрациклины — дисплазию и изменение цвета зубов и костей. Триметоприм как антифолатный агент может нарушать формирование нервной трубки плода. Нитрофурантоин повышает риск гемолиза и дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы у новорожденных . Тем не менее, в большинстве стран мира он рассматривается как приемлемый препарат для лечения беременных . При лечении аминогликозидами описаны случаи поражения VIII пары черепно-мозговых нервов у плода.

Рекомендации по лечению беременных антибиотиками существенно различаются в разных странах мира. Например, в Канаде средствами первого ряда в терапии бактериурии у беременных являются триметоприм и нитрофурантоин, в Великобритании — пенициллины и цефалоспорины, в США — аминопенициллины, в странах Северной Европы — β-лактамы и нитрофурантоин .

Препаратами выбора при лечении пиелонефритов у беременных являются цефалоспорины II-III поколения. В качестве приемлемых альтернатив рассматриваются ингибиторозащищенные пенициллины и аминогликозиды . Следует избегать назначения триметоприма в первой половине беременности и сульфаниламидов — в последний месяц перед родами. Не назначаются тетрациклины. В эксперименте (назначение фторхинолонов беременным собакам) получены доказательства, что препараты этой группы вызывают повреждение хряща у молодых животных.

Пиелонефрит у больных сахарным диабетом

Для пиелонефритов у больных сахарным диабетом характерно осложненное течение, причем осложнения возникают не менее чем у каждого десятого пациента. Самыми частыми метастатическими осложнениями, исходящими из мочевых путей, являются эндофтальмит, остеомиелит (в особенности позвоночника), септический артрит и метастатическая пневмония, вызванная грамотрицательными микроорганизмами . Такие осложнения острого пиелонефрита, как острый папиллярный некроз, эмфизематозный пиелонефрит и абсцессы почек, часто ассоциируются с сахарным диабетом (в 2/3 случаев) .

Возбудителями пиелонефритов у больных сахарным диабетом являются те же самые уропатогены, что и в других популяциях пациентов. Клинические проявления заболевания также не имеют существенных особенностей.

При назначении антибиотиков следует избегать нефротоксических лекарств. Лечение пиелонефритов у больных сахарным диабетом не отличается от такового у пациентов без диабета. Для больных острым пиелонефритом, страдающих также сахарным диабетом, характерны затрудненная эрадикация (уничтожение, истребление) микроорганизмов, повышенная восприимчивость к новым инфекциям и проблемное клиническое течение (несмотря на эффективные режимы антибактериальной терапии) .

Ниже приводятся перечень и дозы антимикробных средств для лечения пиелонефритов у больных сахарным диабетом :

• ципрофлоксацин 400 мг 2 раза в сутки;
• триметоприм/сульфаметоксазол 1840 мг 2 раза в сутки*;
• цефтриаксон 1 г 1 раз в сутки;
• цефтазидим 500 мг 3 раза в сутки;
• имипенем 500 мг 4 раза в сутки.

* - триметоприм/сульфаметок­сазол не используется в качестве средства эмпирической терапии, если резистентность к нему вне- и внутрибольничных уропатогенов превышает 15%.

При нормализации температуры тела и отсутствии осложнений рекомендуется перевод пациента на прием антибактериальных препаратов внутрь. Длительность лечения составляет 14 и более дней.

Заключение

Выбор антибактериального средства для лечения пиелонефритов, его дозирование и путь введения определяются многими факторами, главными из которых являются клиника (условия возникновения заболевания: вне больницы или в госпитале; наличие/отсутствие тошноты и/или рвоты, тяжесть заболевания и т. д.) и локальные данные о резистентности основных возбудителей к антибиотикам. В амбулаторных условиях предпочтение следует отдавать фторхинолонам или ингибиторозащищенным аминопенициллинам для приема внутрь. В стационаре проводится ступенчатая терапия: до нормализации температуры тела антибиотики вводятся парентерально, затем переходят на пероральный прием медикаментов. Препаратами выбора являются фторхинолоны и β-лактамные антибиотики в комбинации с аминогликозидами или без них. При лечении пиелонефритов у беременных женщин предпочтительнее назначение цефалоспоринов II-III поколения.

Литература

1. Березняков И. Г. Инфекции мочевых путей: диагностика, лечение, профилактика. Лекция для врачей. Харьков: ГП ХМЗ ФЭД, 2002.
2. Березняков И. Г. Профилактика рецидивирующих циститов у женщин // Провизор.- 2002.- С. 30-33.
3. Slack R. C. B. Urinary infections. In: Greenwood D., editor. Antimicrobial chemotherapy. 4th ed. Oxford, New York: Oxford University Press; 2001: 212-21.
4. Norrby S. R. Urinary tract infections. In: O"Grady F., Lambert H. P., Finch R. G., Greenwood D., editors. Antibiotics and chemotherapy. 7th ed. New York: Churchill Livingstone; 1997: 792-9.
5. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых.- М.: Универсум паблишинг, 1997.
6. Schaeffer A. J. Urinary tract infection in men — state of art. Infection 1994; 22 Suppl. 1: S19-21.
7. Яковлев С. В. Пиелонефрит в практике врача-терапевта. Инфекции в амбулаторной практике.- М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2002.- С. 74-81.
8. Gilbert D. N., Moellering R. C., Sande M. A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy 1999. 29th ed. Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 1999.
9. Felmingam D., Arakawa S. Resistance among urinary tract pathogens. Experience outside the USA. Clin. Drug Invest. 2001, 21 Suppl. 1: 7-11.
10. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н., редакторы. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии.- М.: Боргес, 2002.
11. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная химиотерапия.- М.: Боргес, 2002.
12. Warren J. W., Abrutyn E., Hebel J. R., Johnson J. R., Schaeffer A. J., Stamm W. E. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Clin. Infect. Dis. 1999; 29: 745-58.
13. Naber K. G. Optimal management of uncomplicated and complicated urinary tract infections. Adv. Clin. Exp. Med. 1998; 7: 41-6.
14. Talan D. A., Stamm W. E., Hooton T. M., Moran G. J., Burke T., Iravani A., et al. Comparison of ciprofloxacin (7 days) and trimethoprim-sulfamethoxazole (14 days) for acute uncomplicated pyelonephritis in women. JAMA 2000; 1583-90.
15. Krcmery S., Hromec J., Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 279-282.
16. McLean A. B. Urinary tract infection in pregnancy. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 273-277.
17. Christensen B. Use of antibiotics to treat bacteriuria of pregnancy in the Nordic countries. Which antibiotics are appropriate to treat bacteriuria of pregnancy? Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 283-285.
18. Yin K. S., Wang C., Lucero Y. Myelopathy secondary to spinal epidural abscess: case report and a review. J. Spinal. Cord Med. 1998; 21: 348-54.
19. Margo C. E., Mames R. N., Guy J. R. Endogenous Klebsiella endophthalmitis. Report of two cases and review of the literature. Ophthalmology 1994; 101: 1298-301.
20. Huang J. J., Tseng C. C. Emphysematous pyelonephritis: clinico-radiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 797-805.
21. Griffin M. D., Bergstralhn E. J., Larson T. S. Renal papillary necrosis — a sixteen-year clinical experience. J. Am. Soc. Nephrol. 1995; 6: 248-56.
22. Ronald A., Ludwig E. Urinary tract infections in adults with diabetes. Int. J. Antimicrob. Agents 2001; 17 (4): 287-292.

Окороков А. Н.
Лечение болезней внутренних органов:
Практическое руководство. Том 2.
Минск - 1997.

Лечение хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит - хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.
1.
2.
3. (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).
4.
5.
6.
7. .
8.
9.
10.
11.
12. .
13. Лечение хронической почечной недостаточности (ХПН).

1. Режим

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

Показаниями к госпитализации больного являются:

• выраженное обострение заболевания;
• развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
• прогрессирование ХПН;
• нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
• уточнение функционального состояния почек;
• o выработка экспертного решения.

В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки.
При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.
При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности.
По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется.
Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель (С. И. Рябов, 1982).

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

3. Этиологическое лечение

Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.

Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.

Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже - грибами, вирусами.

Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).

Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики.

Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.
Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.
Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.
Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.
Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.
Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.
Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.
Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.
Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.
Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

Основные правила назначения антибактериальной терапии:
1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.
2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.
3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.
4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.
5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.
6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1 ), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

3.1. Антибиотики

Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита

Препарат	Суточная доза
Группа пенициллинов
Бензилпенициллин	Внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД каждые 4 ч
Метициллин
Оксациллин	Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч
Диклоксациллин	Внутримышечно по 0.5 г каждые 4 ч
Клоксациллин	Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч
Ампициллин	Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч, внутрь по 0.5-1 г 4 раза в день
Амоксициллин	Внутрь по 0.5 г каждые 8 ч
Аугментин (амоксициллин + клавуланат)	Внутримышечно по 1.2 г 4 раза в сутки
Уназин (ампициллин + сульбактам)	Внутрь по 0.375-0.75 г 2 раза в сутки, внутримышечно по 1.5-3 г 3-4 раза в сутки
Ампиокс (ампициллин + оксациллин)	Внутрь по 0.5-1 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0.5-2 г 4 раза в сутки
Карбенициллин	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 4 раза в сутки
Азлоциллин	Внутримышечно по 2 г каждые 6 ч или внутривенно капельно
Цефалоспорины
Цефазолин (кефзол)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 8-12 ч
Цефалотин	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-2 г каждые 4-6 ч
Цефалексин
Цефуроксим (кетоцеф)	Внутримышечно, внутривенно по 0.75-1.5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим-аксетил	Внутрь по 0.25-0.5 г 2 раза в день
Цефаклор (цеклор)	Внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в сутки
Цефотаксим (клафоран)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки
Цефтизоксим (эпоцелин)	Внутримышечно, внутривенно по 1-4 г 2-3 раза в сутки
Цефтазидим (фортум)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки
Цефобид (цефоперазон)	Внутримышечно, внутривенно по 2-4 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон (лонгацеф)	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 1-2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипинем + циластатин (1:1)	Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином
Монобактамы
Азтреонам (азактам)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 6-8 ч или по 0.5-1 г каждые 8-12 ч
Аминогликозиды
Гентамицин (гарамицин)
Тобрамицин (бруламицин)	Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения
Сизомицин	Внутримышечно, внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы
Амикацин	Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения
Тетрациклины
Метациклин (рондомицин)	Внутрь по 0.3 г 2 раза в день за 1-1.5 ч до еды
Доксициклин (вибрамицин)	Внутрь, внутривенно (капельно) по 0.1 г 2 раза в день
Линкозамины
Линкомицин (линкоцин)	Внутрь, внутривенно, внутримышечно; внутрь по 0.5 г 4 раза в день; парентерально по 0.6 г 2 раза в день
Клиндамицин (далацин)	Внутрь по 0.15-0.45 г каждые 6 ч; внутривенно, внутримышечно по 0.6 г каждые 6-8 ч
Группа левомицетина
Хлорамфеникол (левомицетин)	Внутрь по 0.5 г 4 раза в день
Левомицетина сукцинат (хлороцид С)	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 3 раза в сутки
Фосфомицин (фосфоцин)	Внутрь по 0.5 г каждые 6 ч; внутривенно струйно, капельно по 2-4 г каждые 6-8 ч

3.1.1. Препараты группы пенициллина
При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним не чувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин.

3.1.2. Препараты группы цефалоспоринов
Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид).

3.1.3. Препараты карбапенемов
Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу).
При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема.
Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.

3.1.4. Препараты монобактамов
Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам).

3.1.5. Препараты аминогликозидов
Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов.

3.1.6. Препараты линкозаминов
Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.

3.1.7. Левомицетин
Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину.

3.1.8. Фосфомицин
Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании.

3.1.9. Учет реакции мочи
При назначении антибиотиков при пиелонефрите следует учитывать реакцию мочи.
При кислой реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- пенициллина и его полусинтетических препаратов;
- тетрациклинов;
- новобиоцина.
При щелочной реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- эритромицина;
- олеандомицина;
- линкомицина, далацина;
- аминогликозидов.
Препараты, действие которых не зависит от реакции среды:
- левомицетин;
- ристомицин;
- ванкомицин.

3.2. Сульфаниламиды

Сульфаниламиды в лечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка), хламидии. Однако к сульфаниламидам не чувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи.

Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 раз в сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата.

Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности (грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы). Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы.
Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 5-6 мг/кг в сутки (в 2 приема); внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки.
Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки.
Лидаприм - комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм.

Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо в ходе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении.

3.3. Хинолоны

Хинолоны имеют в своей основе 4-хинолон и классифицируется на два поколения:
I поколение:
- налидиксовая кислота (невиграмон);
- оксолиновая кислота (грамурин);
- пипемидиевая кислота (палин).
II поколение (фторхинолоны):
- ципрофлоксацин (ципробай);
- офлоксацин (таривид);
- пефлоксацин (абактал);
- норфлоксацин (нолицин);
- ломефлоксацин (максаквин);
- эноксацин (пенетрекс).

3.3.1. I поколение хинолонов
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк) и анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче.
При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается.
Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза в день.
Возможные побочные действия препарата: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы).
Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность.
Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект.

Оксолиновая кислота (грамурин) - по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка.
Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель).
Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном.

Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков.
Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза в день в течение 10 и более дней.
Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции.

3.3.2. II поколение хинолонов (фторхинолоны)
Фторхинолоны - новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка), грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк), легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза в день.
Побочные эффекты (аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко.

Ципрофлоксацин (ципробай) является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики.
Выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая. Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.25-0.5 г 2 раза в день, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза в день, а затем продолжают пероральный прием.

Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г.
Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза в день внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза в день, затем переходят на пероральный прием.

Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в день во время еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь.

Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях - до 3 месяцев.

Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев).

Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги).

В связи с тем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора в лечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели).

Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками - антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий.
Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов.

3.4. Нитрофурановые соединения

Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки; грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы, псевдомонас.
В ходе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные побочные действия: диспептические расстройства;
гепатотоксичность; нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы), особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев).
Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений: тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы.
Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения.

Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г; хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день во время или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8.
Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек.

Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г и в виде порошка в банках по 100 г.
Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней.
При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1% раствора в течение суток).

Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, но не сочетаются с пенициллинами и левомицетином.

3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина)

Нитроксолин (5-НОК) - выпускается в таблетках по 0.05 г. Обладает широким спектром антибактериального действия, т.е. влияет на грамотрицательную и грамположительную флору, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется в неизмененном виде почками и создает высокую концентрацию в моче.
Назначается внутрь по 2 драже 4 раза в день не менее 2-3 недель. В резистентных случаях назначается по 3-4 драже 4 раза в день. По мере надобности можно применять длительно курсами по 2 недели в месяц.
Токсичность препарата незначительная, возможны побочные явления; желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи. При лечении 5-НОК моча приобретает шафранно-желтый цвет.

При лечении больных хроническим пиелонефритом следует учитывать нефротоксичность препаратов и отдавать предпочтение наименее нефротоксичным - пенициллину и полусинтетическим пенициллинам, карбенициллину, цефалоспоринам, левомицетину, эритромицину. Наиболее нефротоксична группа аминогликозидов.

При невозможности определить возбудителя хронического пиелонефрита или до получения данных антибиотикограммы следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия: ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины, хинолоны нитроксолин.

При развитии ХПН дозы уроантисептиков уменьшаются, а интервалы увеличиваются (см. "Лечение хронической почечной недостаточности"). Аминогликозиды при ХПН не назначаются, нитрофурановые соединения и налидиксовую кислоту можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.

С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств:

• антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах: диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин;
• антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2.5 раза по сравнению с нормой: пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин; эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты;
• антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения: гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол;
• антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон.

Лечение антибактериальными средствами при хроническом пиелонефрите проводится систематически и длительно. Первоначальный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель, в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке. Как правило, за этот срок удается добиться ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении воспалительного процесса прибегают к различным комбинациям антибактериальных средств. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических препаратов. Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать с антибиотиками (карбенициллином, аминогликозидами, цефалоспоринами). С антибиотиками сочетается 5-НОК. Прекрасно сочетаются и взаимно усиливают действие бактерицидные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, пенициллины и аминогликозиды).

После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Повторные курсы антибактериальной терапии больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3-5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания с тем, чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.

Методики противорецидивных курсов при хроническом пиелонефрите изложены ниже.

А. Я. Пытель рекомендует проводить лечение хронического пиелонефрита в два этапа. В течение первого периода лечение проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата другим каждые 7-10 дней до тех пор, пока не наступит стойкое исчезновение лейкоцитурии и бактериурии (на период не менее 2 месяцев). После этого в течение 4-5 месяцев проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами по 15 дней с интервалами 15-20 дней. При стойкой длительной ремиссии (после 3-6 месяцев лечения) можно не назначать антибактериальные средства. После этого проводится противорецидивное лечение - последовательное (3-4 раза в год) курсовое применение антибактериальных средств, антисептиков, лекарственных растений.

4. Применение НПВС

В последние годы обсуждается возможность применения при хроническом пиелонефрите НПВС. Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект.
Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров с тем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. Однако установлено, что индометацин при длительном применении может вызвать некроз почечных сосочков и нарушение гемодинамики почки (Ю. А. Пытель).
Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0.25 г 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

5. Улучшение почечного кровотока

Нарушению почечного кровотока принадлежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. Установлено, что при этом заболевании происходит неравномерное распределение почечного кровотока, что выражается в гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1974). В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать препараты, корригирующие нарушения кровообращения в почке. С этой целью применяются следующие средства.

Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки.
Трентал назначается внутрь по 0.2-0.4 г 3 раза в день после еды, через 1-2 недели дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели.

Курантил - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0.025 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Венорутон (троксевазин) - уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0.3 г и ампулах по 5 мл 10% раствора.
Ю. А. Пытель и Ю. М. Есилевский предлагают в целях сокращения сроков лечения обострения хронического пиелонефрита назначать дополнительно к антибактериальной терапии венорутон внутривенно в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней, затем внутрь по 5 мг/кг 2 раза в день в течение всего курса лечения.

Гепарин - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина.
При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней до полной отмены.

6. Функциональная пассивная гимнастика почек

Суть функциональной пассивной гимнастики почек заключается в периодическом чередовании функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Салуретики, вызывая полиурию, способствуют максимальной мобилизации всех резервных возможностей почки путем включения в деятельность большого количества нефронов (в нормальных физиологических условиях лишь 50-85% клубочков находится в активном состоянии). При функциональной пассивной гимнастике почек происходит усиление не только диуреза, но и почечного кровотока. Благодаря возникшей гиповолемии повышается концентрация антибактериальных веществ в сыворотке крови, в почечной ткани, увеличивается их эффективность в зоне воспаления.

В качестве средства функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1983). Назначается 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса внутривенно или 40 мг фуросемида внутрь с контролем суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови.

Отрицательные реакции, которые могут возникать при пассивной гимнастике почек:

• длительное использование метода может привести к истощению резервных возможностей почек, что проявляется ухудшением их функции;
• бесконтрольное проведение пассивной гимнастики почек может привести к нарушению водно-электролитного баланса;
• пассивная гимнастика почек противопоказана при нарушении пассажа мочи из верхних мочевых путей.

7. Фитотерапия

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применяются лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а при развитии гематурии - кровоостанавливающим действием (табл. 2 ).

Таблица 2. Лекарственные растения, применяемые при хроническом пиелонефрите

Название растения	Действие
	мочегонное	бактерицидное	вяжущее	кровоостанавливающее
Алтей Брусника Бузина черная Девясил Зверобой Кукурузные рыльца Крапива Корень дягиля Листья березы Пырей Почечный чай Хвощ полевой Ромашка Рябина Толокнянка Цветки василька Клюква Лист земляники	- ++ ++ ++ + ++ - ++ ++ ++ +++ +++ - ++ +++ ++ + +	++ ++ + + +++ ++ ++ - - - - + ++ + ++ + + -	- - + - ++ + + - - - - + - + + - - -	- - - + + + +++ - - - - ++ - ++ - - - ++

Толокнянка (медвежьи ушки) - содержит арбутин, расщепляющийся в организме на гидрохинон (антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальное действие) и глюкозу. Применяется в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Толокнянка проявляет действие в щелочной среде, поэтому прием отвара надо сочетать с приемом внутрь щелочных минеральных вод ("Боржоми"), содовых растворов. Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину.

Листья брусники - обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2 столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Так же, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде. Подщелачивание мочи производится так же, как описано выше.

Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) - обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день.

При лечении хронического пиелонефрита рекомендуются следующие сборы (Е. А. Ладынина, Р. С. Морозова, 1987).

Сбор №1

Сбор №2

Сбор №3

При обострении хронического пиелонефрита, сопровождающегося щелочной реакцией, целесообразно использовать следующий сбор:

Сбор №4

В качестве поддерживающей антибактериальной терапии рекомендуется следующий сбор:

Сбор №5

Считается целесообразным при хроническом пиелонефрите назначать сочетания трав следующим образом: одну мочегонную и две бактерицидные в течение 10 дней (например, цветки василька - листья брусничника - листья толокнянки), а затем две мочегонные и одну бактерицидную (например, цветки василька - листья березы - листья толокнянки). Лечение лекарственными растениями проводится долго - месяцами и даже годами.
В течение всего осеннего сезона желательно есть арбузы в связи с их выраженным мочегонным действием.

Наряду с приемом сборов внутрь полезны ванны с лекарственными растениями:

Сбор № 6 (для ванны)

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

• поливитаминные комплексы;
• адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
• метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) - стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначается по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин - нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин - механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.
Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:
- усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
- снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.
1. Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NаОН - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
2. Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина - 100,000 ЕД, спирта этилового 70% - 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
4. УЗВ в дозе 0.2-0.4 Вт/см 2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
5. Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
6. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии - железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации - внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на рН мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода "Нафтуся" курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием.

"Смирновская", "Славяновская" минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие.

Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, микробов, мелких камней, "песка".

На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:
- высокая артериальная гипертензия;
- выраженная анемия;
- ХПН.

12. Плановое противорецидивное лечение

Цель планового противорецидивного лечения - предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

О. Л. Тиктинский (1974) рекомендует следующую методику противорецидивного лечения:
1-я неделя - бисептол (1-2 таблетки на ночь);
2-я неделя - растительный уроантисептик;
3-я неделя - 2 таблетки 5-НОК на ночь;
4-я неделя - левомицетин (1 таблетка на ночь).
В последующие месяцы, сохраняя указанную последовательность, можно заменять препараты на аналогичные из той же группы. При отсутствии обострения в течение 3 месяцев можно перейти на растительные уроантисептики в течение 2 недель в месяц. Подобный цикл повторяется, после чего при отсутствии обострения возможны перерывы в лечении продолжительностью 1-2 недели.

Существует и другой вариант противорецидивного лечения:
1-я неделя - клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
2-я и 3-я недели - лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
4-я неделя - антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.

Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почек бактериального генеза, при котором наблюдается поражение чашечно-лоханочной системы и паренхимы. Патологический процесс сопровождается повышением температуры тела, болевыми ощущениями в области поясницы, учащенным сердцебиением, головными болями, приступами тошноты. Антибиотики при пиелонефрите выступают в роли основного составляющего лечебной терапии, поскольку возникновение и развитие патологии обусловлено проникновением в организм инфекции.

Антибактериальное лечение назначается с учетом типа возбудителя болезни, степени выраженности воспаления и индивидуальных особенностей организма пациента. Только квалифицированный специалист может подобрать наиболее подходящий препарат, основываясь на результатах клинических анализов. Неграмотное использование медикаментов данной фармакологической группы может усугубить ситуацию.

Лечение пиелонефрита антибиотиками осуществляется после проведения ряда диагностических мероприятий, направленных на подтверждение диагноза, а также на определение типа и класса инфекционного агента. При подборе наиболее подходящего лекарства учитывается:

• форма патологии;
• характеристики клинической картины;
• возраст пациента;
• наличие повышенной восприимчивости к антибиотикам.

До получения результатов анализов специалист прописывает антибактериальные средства широкого спектра действия, предназначенные для лечения воспаления почек. К ним относятся:

1. Препараты пенициллинового ряда. Современные антибиотики пятого поколения, которые проявляют активность в отношении грамположительных и грамотрицательных бактериальных штаммов. Применяются в составе комплексной терапии при наличии воспалительных патологий мочевыделительной системы. Единственным недостатком пенициллинов является, то, что большинство болезнетворных микроорганизмов, провоцирующих развитие пиелонефрита, довольно быстро вырабатывают резистентность к активным компонентам лекарства. К наиболее часто назначаемым средствам этого типа относятся: Пиперацилин, Пипракс, Исипен.
2. Фторхинолоны. Подобные препараты представляют собой группу лекарств широкого спектра действия, оказывающих выраженный противобактериальный эффект. Основной особенностью данных антибиотиков является то, что они малотоксичные, поэтому хорошо переносятся пациентами любой возрастной категории. Среди распространенных препаратов, относящихся к этой группе, стоит выделить: Левофлоксацин, Моксифлоксацин, Спарфлоксацин. Противопоказания: индивидуальная непереносимость отдельных компонентов лекарства, период лактации и беременности.
3. Полусинтетические пенициллины. Такие препараты выпускаются в таблетках и в форме раствора для инъекционного введения. Отличаются высокой бактерицидной активностью и низкой токсичностью. Подходят для лечения пиелонефрита, сопровождающегося гнойно-воспалительным процессом. К самым популярным средствам этого вида можно отнести: Зетсил, Ампицилин, Пентриксил, Флемоксин солютаб.
4. Антибактериальные препараты принадлежащие к группе аминогликозидов. Это природные и полусинтетические антибиотики, сходные по спектру действия, химическому строению и лечебным свойствам. Все аминогликозиды производят бактерицидный эффект, способствуют подавлению белкового синтеза патологических микроорганизмов. При лечении пиелонефрита чаще всего назначаются такие лекарственные вещества: Сизомицин, Тобрамицин, Изепамицин.
5. Препараты цефалоспоринового ряда: Цефипим, Максипим, Мегапим. Подобные антибиотики представляют собой один из самых обширных классов антимикробных средств, которые занимают ведущее место в лечении различных инфекционных процессов. Подобные лекарства отличаются широким спектром бактерицидной активности и низкой токсичностью, благодаря чему хорошо переносятся пациентами, даже при применении максимальных доз вещества. Назначаются для лечения пиелонефрита, находящегося в острой стадии и предупреждения перехода заболевания в гнойную форму.
6. Бета-лактаматные антибиотики подгруппы карбапенемы. Средства этого типа имеют широкий спектр действия, пагубно влияет на большинство грамположительных и грамотрицательных аэробов и анаэробов. Все подобные препараты предназначены для парентерального применения (инъекции). Основной отличительной характеристикой карбапенемов является, то, что они не подвергаются метаболизму и выводятся почками в неизменном состоянии. Поэтому с особой осторожностью антибиотики этого вида назначаются при лечении пиелонефрита лицам, страдающим почечной недостаточностью. Чаще всего предписываются такие лекарства: Меропенем, Дорипрекс, Дженем.

После получения результатов диагностических исследований, антибиотикотерапия корректируется, основываясь на типе патогенных микроорганизмов и их чувствительности к воздействию антибактериального вещества. Если определена восприимчивость возбудителя к какому-либо средству, то все остальные лекарственные препараты прекращают использовать, и проводят лечение подходящим медикаментом, до полной ликвидации патогенна в организме.

Требования к лечебной терапии

Все антибактериальные препараты широкого спектра активности пагубно воздействуют не только на патогенную, но и на полезную микрофлору организма. Поэтому лечить различные заболевания при помощи подобного рода средств, рекомендовано с особой осторожностью и только в случае острой необходимости. Антибиотик, подходящий для лечения пиелонефрита у детей и взрослых, должен отвечать следующим критериям:

• Отсутствие пагубного воздействия на пораженные ткани почек. Патологический процесс, протекающий в чашечно-лоханочном аппарате этого важного органа, итак подвергается чрезмерной нагрузке. Поэтому дополнительное поражение антибиотиком может спровоцировать перегрузку почки, что впоследствии приведет к развитию почечной недостаточности.
• Выведение антибактериального вещества с уриной. Это еще одно немаловажное условие правильного подбора лекарства. При максимальной концентрации действующих компонентов медикамента в моче обеспечивается высокая результативность терапии.
• Бактерицидные свойства. Антибиотики для лечения пиелонефрита должны производить именно бактерицидный эффект, а не оказывать бактериостатическое действие. Это обеспечит не только подавление жизнедеятельности патологических микроорганизмов, но и позволит устранить продукты их метаболизма вместе с мочой. Чего добиться при использовании бактериостатических препаратов просто невозможно, поскольку их действие направлено исключительно на нарушение обменных процессов внутри клетки бактерии, без дальнейшего их выведения из организма.

Кроме этого, при лечении пиелонефрита антибиотиками существуют критерии успешности проводимой терапии. Различают ранние, поздние и окончательные критерии положительной динамики лечения. К первым относятся:

• Снижение температуры, уменьшение выраженности симптоматических проявлений интоксикации, стабилизация функциональности почек, улучшение общего состояния, восстановление стерильности урины. Такие критерии оцениваются в течение первых двух суток с момента начала применения лекарственного средства. Присутствие всех вышеуказанных проявлений со стороны организма указывает на верный выбор медикаментозного препарата.
• К поздним критериям, которые появляются, как правило, через 14-18 дней, относятся: стабильность температурных показателей, полное исчезновение рецидивов лихорадочного состояния, отсутствие болезненной мышечной дрожи на протяжении 2 недель от начала проведения терапии, отсутствие патогенных микроорганизмов в моче в течение 7 дней после завершения приема антибиотиков.
• В роли окончательного критерия выступает устранение рецидивов патологического процесса на протяжении 12 недель с момента завершения антибиотикотерапии.
  Если на фоне антибактериального лечения положительная динамика не наблюдается, препарат заменяется на другой медикамент.

Преимущества антибиотиков при лечении пиелонефрита

При остром пиелонефрите или протекающем в хронической форме, антибактериальные средства дают максимально эффективный результат. Если сравнивать антибиотики с фитопрепаратами, то при применении последних для получения положительной динамики потребуется больше времени, нежели при приеме антибактериальных средств.

Стоит отметить, что если длительно принимать фитопрепараты, они способны производить мочегонный эффект, вследствие чего существует вероятность изменения местоположения камней в почках.

Возможные осложнения

Только грамотный специалист способен определить, какие типы антибиотиков при пиелонефрите будут максимально эффективны. Нерациональное применение средств, относящихся к данной группе, может значительным образом навредить здоровью. Поэтому самостоятельное назначение антибиотикотерапии настоятельно не рекомендуется.

При неграмотном проведении подобного рода лечения существует риск токсического поражения почек, что является очень опасным состоянием, особенно для пациентов младшей возрастной категории, а также для пожилых людей и лиц, страдающих сахарным диабетом и почечной недостаточностью.

Важно учитывать, что антибиотики, обладающие широким спектром действия, принимаются в стандартных дозировках. Лекарства узкого назначения требуют тщательного подхода к подбору дозы медикамента.

Кроме этого, как уже упоминалось ранее, антибактериальные препараты оказывают негативное влияние на полезную микрофлору ЖКТ. Поэтому неправильное применение этих средств может привести к нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта. Обычно во избежание таких ситуаций врач предписывает пробиотики, которые позволяют микрофлоре оставаться в целости.

Немаловажным является наличие индивидуальной непереносимости отдельных компонентов лекарства. Это следует учитывать, поскольку прием антибиотиков может привести к развитию серьезных аллергических реакций, таких как отек Квинке или анафилактический шок.

Любой антибиотик от пиелонефрита должен применяться в строгом соответствии с предписанными врачом рекомендациями. Если дозировка препарата будет меньше, той, что необходима, то инфекционный агент может попросту адаптироваться к антибактериальному веществу. В случае же повышенной дозы лекарства существует высокий риск поражения печени и почек. Поэтому назначением лечения при пиелонефрите должен заниматься только квалифицированный специалист.

Это воспаление почечных элементов, вызванное проникновением инфекции в организм. Практика показала, что антибиотики при лечении пиелонефрита являются одним из самых эффективных терапевтических вмешательств.

Пиелонефрит возникает в результате инфекционного заражения, вызванного микроорганизмами патогенного характера. Они проникают в тело человека тремя путями: через кровь, лимфу и восходящим путем.

Что такое пиелонефрит?

Болезнь начинается с единичного воспаления почечных структур, таких как чашечка и лоханка, но в дальнейшем, если не прилагать никаких усилий по излечению от недуга, бактерии распространяются дальше , что усиливает симптоматику заболевания и усложняет лечебные мероприятия.

Чаще всего пиелонефрит возникает в результате попадания в организм патогенных бактерий , таких как:

Обычно происходит так, что причиной появления заболевания служит не одна, а несколько бактерий патогенного характера. Иногда к ним наслаиваются грибковые образования.

Бактерии могут поселиться в любом из органов в человеческом теле и через постоянно циркулирующую кровь перейти в почечную систему, такой вид передачи инфекции называется гематогенный .

У более развит восходящий путь для атаки бактерий. Поскольку из-за анатомического строения уретра женщины меньше и шире, чем у мужчины, она притягивает множество микроорганизмов, способных нанести вред здоровью человека.

Третий по распространенности попадания инфекции путь – это лимфатический .

Важно отметить, что заболевание способно протекать в двух стадиях: острой и . При обострении заболевания у человека наступает острая стадия , характеризующаяся ярко выраженными симптомами.

Если не принять меры по устранению заболевания, тогда оно перейдет в хроническую форму.

В подобных случаях требует длительного медицинского вмешательства и особой диеты.

Какие антибиотики пить при пиелонефрите?

Для того чтобы состояние пациента постепенно пришло в норму, урологи в последнее время применяют метод двухступенчатой противомикробной терапии.

Она строится на введении сначала уколом действующего вещества, а затем, когда состояние приблизится к нормальному, плавному переходу на таблеточную форму антибиотиков.

Такой подход значительно снижает финансовые затраты на лечение и значительно сокращает срок пребывания больного в условиях стационара. Минимальный прием противобактериальных средств составляет около двух недель.

Выбор средств осуществляется с учетом результатов проведенных исследований и состояния пациента. Для эффективного лечения пиелонефрита врач может назначить такие лекарственные средства как:

• Аминогликозиды, к которым относят препараты: Гентамицин и Тобрамицин.
• Если причиной заболевания послужили хламидии, тогда борьбу против них проводят Кларитромицином и Азитромицином.
• На первых этапах применяют фторхинолоны, из которых наибольшей эффективностью отличаются Ципрофлоксацин и Офлоксацин.
• Вещества, относящиеся к аминопенициллиновому ряду, такие как Ампициллин или Афлоксициллин.
• Цефалоспорины из третьего и четвертого поколений (Цефотаксим, Цефтриаксон).

Подбор антибиотиков производится на основе на бактериальный посев . Смысл этого исследования заключается в том, что урину помещают в специальную среду, благоприятную для размножения бактерий.

После проявления возбудителя проводят исследование на выявление уязвимости микроорганизмов к определенному виду лекарственных средств. Путем подобного подбора специалисты узнают, какой антибиотик лучший для борьбы с определенными видами возбудителей.

Антибиотики нового поколения

На сегодняшний день существуют препараты пятого поколения, относящиеся к пенициллиновому ряду . Эффективность этих средств довольно высока при лечении заболеваний, поражающих почечную систему и мочевыводящие пути.

У них также есть один недостаток – это быстрая устойчивость многих патогенных микроорганизмов к таким лекарственным средствам.

Урологи часто назначают такие средства как:

• Пипракс;
• Пиперациллин;
• Исипен.

Лечение острого пиелонефрита антибактериальными средствами

При внезапно возникшем течении заболевания пациенту назначают постельный режим, при котором он должен быть укрыт одеялом, и занимать горизонтальное положение. Антибиотики назначают минимум на две недели нахождения больного в медицинском стационаре.

Антибиотик, назначаемый в этот период времени, должен отличаться повышенным бактерицидным действием и наименьшей нефротоксичностью.

В первые дни воспалительного процесса пациент принимает с клавулановой кислотой, которые относятся к полусинтетическим пенициллинам. Помимо этого, пациенту могут назначить Цефалоспорины, относящиеся ко второму поколению противомикробных средств, наиболее известным из них считается Цефамандол.

Возможно назначение Цефалоспоринов третьего поколения, которые чаще всего применяют в виде Цефтриаксона во внутривенном введении .

Какие средства лучше всего принимать женщинам?

Обычно женщинам, как и мужчинам, выписывают одни и те же препараты для эффективного устранения воспалительного процесса.

Однако важно учитывать то, что женская микрофлора, как и детская, уязвима, и нужно подбирать препараты, содержащие в себе щадящие вещества не только для микрофлоры, но и по воздействию на почечную систему.

Врачи часто выписывают в подобных случаях препарат под названием или Цефазолин, но важно помнить, что Цефазолин обладает узким спектром воздействия на патогенную микрофлору, и если он не принесет результата, его заменяют на другое средство.

Отличия антибактериальной терапии у детей и взрослых

Если ребенку поставили диагноз пиелонефрит, скорее всего, его положат в стационар, где проведут ряд мероприятий по сбору анализов и назначению лечения антибиотиками. Детский организм чувствителен к токсичным препаратам , поэтому специалисты будут осуществлять подбор средств с этим учетом.

• Цефтриаксон.
• Цефодекс.
• Цефотаксим.

Они относятся к антибиотикам из Цефалоспориновго ряда с эффективным воздействием.

Если возраст позволяет, тогда врач выписывает уросептики , как и взрослым. Они могут быть представлены Фурадонином или Фуразолидоном.

Осложнения после антибиотиков

Антибиотики уничтожают патогенные бактерии, тем самым устраняя очаг воспалительного процесса, но наряду с положительным воздействием они обладают и рядом побочных действий, таких как аллергические реакции или расстройство желудка.

К наиболее опасным реакциям организма на прием подобных лекарственных средств относят:

1. анафилактический шок, проявляющийся в потере сознания или одышке, иногда в нервном напряжении и избыточной потливости;
2. сывороточную болезнь, проявляющуюся в появлении крапивницы и повышении температуры тела, при этом наблюдается увеличение лимфатических узлов;
3. воздействие на ЦНС, оно проявляется в поражении, проявляемом в судорожном состоянии, а также в головных болях и наличии галлюцинаций;

Негативное воздействие на организм может проявляться в виде побочных реакций на организм. Чаще всего это связано с одним из компонентов , входящих в состав лекарственного средства. Как правило, после отмены препарата уходят, и к пациенту снова возвращается здоровый вид и радостное настроение.

Специалисты отметили, что характер побочного явления зависит от формы выпуска антибактериального средства. Например, при таблеточной форме для пациента характерна тошнота.

Один из самых распространенных побочных явлений связано с проявлениями расстройств в кишечнике . Это связано с тем, что антибактериальные средства уничтожают не только вредоносные микроорганизмы, но и полезные бактерии, отвечающие за правильное переваривание пищи.

Поэтому для того чтобы обезопасить свой организм от проявлений дизбактериоза, необходимо заранее купить средство для комплексного восстановления микрофлоры в кишечнике.

Еще одна проблема, с которой приходится смиряться людям, принимающим противомикробные средства – это грибки во влагалище и во рту. Они размножаются на фоне подавления полезных бактерий. Это происходит из-за того, что сдерживающие их полезные бактерии погибают под воздействием препарата.

Если антибактериальное средство вводилось внутримышечно, тогда на месте укола часто появляется нагноение или уплотнение .

Как лечиться препаратами в домашних условиях?

Для того чтобы правильно использовать антимикробное средство в домашних условиях, необходимо соблюдать ряд правил , направленных на недопущение аллергических реакций и прочих неприятностей от лекарственного средства. Правила заключаются в следующем:

1. Дозировка должна соблюдаться в том количестве, которое предписано медицинским специалистом. Чрезмерное употребление средства способно серьезно подорвать здоровье человека, страдающего от пиелонефрита.
2. Принимая лекарство нельзя пропускать прием очередной таблетки. Если по каким-либо причинам пропуск произошел, тогда необходимо немедленно принять средство.
3. Антибиотики употребляют в определенные промежутки времени.
4. Если у пациента наблюдается вялость и повышенная температура, он ни в коем случае не должен самостоятельно увеличивать установленную дозу. Последствия нарушения этого правила могут быть непредсказуемыми.

О лечении антибиотиками при пиелонефрите расскажет уролог в ролике:

Почечные заболевания часто сопровождаются воспалительным процессом. У многих пациентов урологи диагностируют пиелонефрит. Лечение антибиотиками подавляет активность патогенных микроорганизмов.

При подборе препаратов врач учитывает вид бактерий, степень поражения почек, действие лекарства - бактерицидное либо бактериостатическое. При тяжёлых случаях эффективно сочетание двух антибактериальных составов. Как лечить пиелонефрит антибиотиками? Какие препараты чаще всего назначают? Как долго длится курс терапии? Ответы в статье.

Причины развития заболевания

Пиелонефрит - воспаление почечной ткани. Инфекция проникает из мочевого пузыря (чаще всего), из патологических очагов в других отделах организма с лимфой и кровью (реже). Близость половых органов и анального отверстия к уретре объясняет частое развитие пиелонефрита у женщин. Основной вид возбудителя - кишечная палочка. Также медики выделяют при посеве мочи клебсиеллу, стафилококк, энтерококк, протей, псевдомонаду.

Одна из причин патологии - неправильное лечение инфекционных заболеваний нижних отделов мочевыделительной системы. Патогенные микроорганизмы постепенно поднимаются вверх, проникают в почки. Лечение пиелонефрита длительное, часто случаются рецидивы.

Вторая причина - застой мочи при проблеме с оттоком жидкости, повторный заброс выделений в почечные лоханки. Везикулоуретральный рефлюкс нарушает функционирование мочевого пузыря и почек, провоцирует воспалительный процесс, активное размножение патогенных микроорганизмов.

Пиелонефрит код по МКБ - 10 - N10 - N12.

Признаки и симптомы

Заболевание протекает в острой и хронической форме. При запущенных случаях патологии инфекция охватывает многие отделы организма, состояние заметно ухудшается.

Основные симптомы пиелонефрита:

• сильная, острая боль в поясничном отделе;
• приступы тошноты;
• повышением температуры до +39 градусов;
• тахикардия;
• озноб;
• одышка;
• головная боль;
• слабость;
• частое мочеиспускание;
• небольшая отёчность тканей;
• изменение цвета мочи (зеленоватый либо красный);
• ухудшение состояния;
• по результатам анализа мочи повышен уровень лейкоцитов - 18 единиц и более.

Виды, формы и стадии патологии

Медики разделяют:

• острый пиелонефрит;
• хронический пиелонефрит.

Классификация пиелонефрита почек по форме:

• необструктивный;
• обструктивный.

Классификация с учётом путей проникновения инфекции в почки:

• урогенный;
• лимфогенный;
• гематогенный.

Классификация по области локализации:

• двухсторонний;
• односторонний.

Методы лечения воспаления почек антибиотиками

Как лечить пиелонефрит при помощи антибиотиков? При отсутствии своевременной терапии при воспалении почек инфекционно-воспалительное заболевание провоцирует осложнения. При тяжёлых формах пиелонефрита у 70 пациентов из 100 развивается артериальная гипертензия (повышается давление). Среди опасных последствий на фоне запущенных случаев - сепсис: состояние угрожает жизни.

Основные правила медикаментозной терапии при пиелонефрите:

• подбор антибактериального средства с учётом состояния почек для предупреждения повреждения поражённых тканей. Препарат не должен отрицательно действовать на ослабленные органы;
• уролог обязательно назначает бакпосев для выявления вида патогенных микроорганизмов. Только по результатам теста на чувствительность к антибактериальным составам врач рекомендует лекарство для подавления воспаления в почках. При тяжёлом течении заболевания, пока нет ответа из лаборатории, применяют антибиотики широкого спектра действия, на фоне применения которых гибнут грамотрицательные и грамположительные бактерии;
• оптимальный вариант - внутривенное введение лекарства. При таком виде инъекций активные компоненты сразу попадают в кровоток и почки, действуют спустя короткий срок после укола;
• при назначении антибактериального средства важно учесть уровень кислотности мочи. Для каждой группы препаратов существует определённая среда, в которой терапевтические свойства проявляются наиболее полно. Например, для Гентамицина уровень рН должен составлять от 7,6 до 8,5, Ампициллина - от 5,6 до 6,0, Канамицина - от 7,0 до 8,0;
• антибиотик узкого либо широкого спектра действия должен выводиться с мочой. Именно высокая концентрация действующего вещества в жидкости говорит об успешной терапии;
• антибактериальные составы с бактерицидными свойствами - наилучший вариант при лечении пиелонефрита. После терапевтического курса не только нарушается жизнедеятельность патогенных бактерий, но и полностью выводятся продукты распада на фоне гибели опасных микроорганизмов.

На заметку! Повышают эффективность лечения (одновременно с приёмом либо в/в введением антибиотиков): гепарин, противовоспалительная терапия, глюкозно-солевые растворы, плазма для выведения токсичных веществ, минимальные дозы диуретиков.

Как понять, что антибактериальные препараты действуют

Медики выделяют несколько критериев для оценки эффективности лечения:

• ранние. Первые положительные изменения заметны спустя два-три дня. Снижаются признаки интоксикации, болевой синдром, исчезает слабость, нормализуется работа почек. Через три-четыре дня анализ показывает появление стерильной мочи;
• поздние. Через 2-4 недели пациенты отмечает значительное улучшение состояния, исчезают приступы озноба, тошноты, лихорадки. Анализ мочи на 3-7 день после окончания лечения показывает отсутствие патогенных микроорганизмов;
• окончательные. Медики подтверждают эффективность терапии, если повторное инфицирование органов мочевыделительной системы не проявляется на протяжении 3 месяцев после завершения приёма антибиотиков.

Важно:

• по результатам исследований, на основании наблюдением за течением антибактериальной терапии при пиелонефрите медики выяснили: наибольшую эффективность лечения даёт частая смена препаратов. Нередко применяют схему: Ампициллин, затем - Эритромицин, далее - цефалоспорины, следующий этап - нитрофураны. Не стоит длительно использовать один вид антибиотиков;
• при обострении, развивающемся после приёма двух-четырёх курсов антибактериальной терапии, назначают приём на протяжении 10 дней противовоспалительных средств (не антибиотиков);
• при отсутствии высокой температуры и ярко-выраженных симптомов интоксикации назначают Негам либо нитрофурановые составы без предварительного применения антибактериальных средств.

Основные виды препаратов при пиелонефрите

Существует несколько групп антибактериальных составов, наиболее активно подавляющих деятельность патогенных микробов в почках и мочевом пузыре:

• антибиотики при пиелонефрите у женщин подбирают с учётом степени тяжести заболевания, уровня кислотности мочи, характера процесса (острый либо хронический). Средняя продолжительность лечения для одного курса - от 7 до 10 дней. Способ применения: парентеральное введение (инъекции) либо перорально (таблетки);
• антибиотики при пиелонефрите у мужчин уролог подбирает с учётом тех же факторов, что и у женщин. Способ применения зависит от степени тяжести почечной патологии. Для скорейшего устранения признаков при активном воспалительном процессе назначают растворы для внутривенного введения.

Эффективные препараты:

• группа фторхинолоны. Антибиотики часто выбирают в качестве составов первой линии лечения воспалительных процессов в почках. Пефлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Норфлоксацин. Назначают таблетки либо уколы в зависимости от тяжести течения. Применение - 1 либо 2 раза в сутки на протяжении 7-10 дней;
• группа цефалоспорины. При неосложнённом течении патологии назначают составы 2 поколения: Цефуроксим, Цефаклор (трижды на день, от недели до 10 дней). Для лечения тяжёлых форм пиелонефрита у женщин и мужчин назначают средства 3 поколения. Эффективны таблетки: Цефиксим, Цефтибутен (1 или 2 раза в сутки, от 7 до 10 дней). Реже назначают цефалоспорины 1 поколения: Цефазолин, Цефрадин (2 либо 3 раза за сутки на протяжении 7-10 дней);
• группа β-лактамы. Препараты не только купируют воспалительный процесс, но и губительно действуют на стафилококки, синегнойную палочку. Ампициллин, Амоксициллин назначают в форме таблеток и растворов для инъекций. Оптимальные сочетания: Амоксициллин плюс клавулановая кислота, Ампициллин плюс Сульбактам. Продолжительность терапии - от 5 до 14 дней, дозировка и частота применения зависит от течения болезни - от двух до четырёх введений либо приёмов;
• группа миногликозидные аминоциклитолы. Назначают при гнойном пиелонефрите. Эффективные препараты третьего и четвёртого поколений: Изепамицин, Сизимицин, Тобрамицин;
• группа аминогликозиды (препараты второй линии). Амикацин, Гентамицин. Применяют при выявлении внутрибольничной инфекции либо при осложнённом течении пиелонефрита. Часто комбинируют с цефалоспоринами, пенициллинами. Назначают инъекции антибиотиков 2 либо 3 раза в день;
• группа пенициллины, разряд пиперациллины. Новые составы 5 поколения. Широкий спектр действия, подавляют активность грамположительных и грамотрицательных бактерий. Назначают внутривенно и внутримышечно. Пипрацил, Исипен, натриевая соль, Пициллин.

Медикаменты при пиелонефрите у детей

При микробно-воспалительной патологии почек обязательно берут мочу для бакпосева. По результатам теста выделяют патогенную флору, определяют чувствительность к одному или нескольким антибактериальным препаратам.

Терапия длительная, со сменой антибиотика. Если через два-три дня первые признаки улучшения отсутствуют, важно подобрать другое средство. Антибактериальные препараты применяют до исчезновения признаков интоксикации и лихорадки.

• при выраженной интоксикации, сильной боли в почках, проблемах с оттоком мочи назначают антибиотики: цефалоспорины, Ампициллин, Карбенициллин, Ампиокс. Юным пациентам подходит внутримышечное введение состава три либо четыре раза на день;
• врач наблюдает за результатом терапии. При отсутствии положительных сдвигов применяют антибиотики резерва. Аминогликозиды отрицательно действуют на почечную ткань, но быстро подавляют активность опасных микроорганизмов. Для снижения нефротоксического влияния детям назначают среднетерапевтическую дозу, введение дважды в день на протяжении недели. Важно знать: аминогликозиды при пиелонефрите в раннем возрасте не назначают. Эту группу антибиотиков не применяют при почечной недостаточности и олигоурии.

Для предупреждения заболевания важно соблюдать несложные правила по профилактике пиелонефрита:

• избегать переохлаждения;
• соблюдать тщательную гигиену половых органов;
• ежедневно употреблять чистую воду - до полутора литров;
• обязательно есть первые блюда, пить чай, морс, натуральные соки - до 1,5 литров;
• лечить болезни носоглотки, кариес, пародонтит;
• избегать острой, жареной, пересоленной пищи, копчёностей, маринадов, сладкой газировки;
• своевременно лечить заболевания женской и мужской половой сферы, мочевого пузыря, почек;
• каждый год делать УЗИ органов мочевыделительной системы, раз в полгода сдавать анализ мочи.

При появлении болезненных ощущений в почках, изменении цвета мочи, развитии других признаков пиелонефрита важно вовремя попасть на приём к урологу либо нефрологу. Проведение диагностических мероприятий, сдача анализов помогает обнаружить и начать лечение воспалительно-инфекционного заболевания. Лечение антибиотиками при пиелонефрите у пациентов разного возраста даёт положительные результаты. Терапия проводится только после бакпосева мочи с подбором оптимального вида антибактериального препарата.

Полезные видео — советы специалиста об особенностях лечения пиелонефрита при помощи антибиотиков: