Атония матки: этиология, основные признаки и лечение патологии. Читальный зал

Игорь Николаев

Время на чтение: 5 минут

А А

Появление потомства у домашних животных, которые с этой целью и разводятся, всегда ожидаемо. У крупного рогатого скота данный процесс особенно ответственный. Период вынашивания детенышей у коров длится девять месяцев. На свет появляется не больше двух телят. Поэтому любые проблемы со способностью оплодотворения и вынашивания теленка чреваты финансовыми потерями и сбоями в состоянии здоровья животного. Одной из них является атония матки.

Суть атонии

Неспособность матки сокращаться называется атонией. Она становится будто парализованной. Особенно часто замедление обратного развития матки встречают у коров, у остальных животных значительно реже.

Способствующее факторы

При некоторых акушерских и гинекологических болезнях наблюдается атоническое явление. Оно проявляется в двух случаях:

• как причина заболевания;
• как признак инфекций половых органов.

Таким образом при первом варианте развитию патологии способствует недостаточная родовая деятельность, перенашивание плода, длительное оставление последа в полости матки.

Во втором случае корова могла перенести острый и хронический эндометрит или другие заболевания.

Течение и прогрессирование

Специалисты отмечают, что предвестниками атонии является субъинволюция. Дело в том, что во время вынашивания плода матка растягивается, а после родов приходит в норму. Это процесс инволюции, который длится примерно три недели. Но если период длится дольше и медленнее, то это субъинволюция. Так она протекает:

1. в естественную систему возвращения матки в дородовое состояние вмешиваются различные воспаления, связанные с патогенной микрофлорой. В частности, развивается атония маточной мускулатуры. Мышцы не спешат восстанавливаться. В полости матки появляются лохи, которые со временем разлагаются;
2. процесс сопровождается отвратительным запахом. Лохи становятся коричневого или серого цвета, их частицы попадают в кровь. На таком фоне происходит общее заражение организма;
3. после этого эксперты уже говорят о тяжести заболевания матки. В частности, вероятны маститы и нарушения половых циклов;
4. в это время в полости матки формируется плохая среда для спермиев. А слизистая не может привить зародыш. Возможно небольшое вздутие, как при атонии рубца, при котором нарушаются пищеварительные процессы;
5. общее состояние коровы на протяжении всего периода болезни нарушено слабо. Лишь внутренние изменения могут стать поводом для жалоб владельцев личных подсобных хозяйств или коллективных на отсутствие течки у коровы, половой охоты, неспособность оплодотвориться могут помочь ветеринару поставить диагноз.

Постановка диагноза

В случае с атонией у коровы обязательным является ректальное обследование маточной области. Специалист выявляет ее расслабленное состояние, отсутствие тонуса. Также несколько больше кажутся рога матки, которые даже опускаются в брюшную полость. Сокращения матки не наблюдаются вовсе.

ВАЖНО! В случае накопления слизи у некоторых животных отмечается флуктуация в одном из рогов матки. Обилие слизистых выделений грозит приостановкой рассасывания желтого тела в яичнике. В конечном счете это чревато отключением половых функций и даже бесплодием.

В отдельных случаях ветеринар замечает уплотненную стенку рога матки. Она покрывается бугорками или же становится подозрительно тонкой в отдельных местах. При исследовании становится похожа на стенку кишечника или мочевого пузыря.

Есть конкретные признаки, которые помогут установить точный диагноз и назначить своевременное лечение атонии матки у коров.

• долгое выделение лохии с переменой в цвете;
• длительное время отсутствует половое возбуждение.

Методика обследования

При осмотре специалист применяет полистероловую акушерско-гинекологическую ложечку Панкова. Она представляет собой круглый стержень до двадцати семи сантиметров. В диаметре не более половины сантиметра. При введении берутся пробы слизи благодаря острому переднему краю. Устройство создано специально таким образом, чтобы не повредить нежные стенки.

Обязательным условием является следующее: футляр ложечки наполняют антисептиком.

Она имеет черный цвет, что помогает различить на ней наличие слизи или гноя.

К прибору прилагается карточка с разноцветными кружками и надписями к ним. Каждый цвет отражает свой процесс, происходящий в организме животного. В лаборатории образцы сравниваются и определяются патологии.

Явления риска

При возникновении симптомов того или иного заболевания хозяин КРС пытается разобраться в причинах. Это важно не только для понимания методов борьбы с заразой или патологией. Но также для исключения повторения ситуации. По крайней мере есть возможности ее избежать. Среди факторов риска атонии отмечается:

Отдельно стоит остановиться на кесаревом сечении. К нему прибегают при узости таза, малом раскрытии шейки матки, неправильном положении плода, скручивание матки. Если в таком случае применялась общая анестезия, может произойти атония матки. Некоторые из таких препаратов слишком расслабляют ее мышцы.

Тогда ветеринар-акушер делает специальные уколы окситоцина с раствором хлорида кальция и глюкозы. Остающийся после данной операции рубец также может способствовать патологическим процессам.

Что следует предпринимать?

Если возникает атония матки у коров, лечение нужно начинать без промедления. Порой заболевание не поддается существующим методикам, когда процессы зашли слишком далеко. Тогда единственным вариантом остается скотобойня. Но если кормилицу можно спасти или она единственная в семье, стоит приложить усилия.

Лечение

Грамотное лечение это:

1. корректировка кормления и содержания. Дополнительный уход и создание комфортных условий потребуется обязательно. Рацион нужно обогатить витаминами, углеводами и белками. Подход в таком случае схож как при атонии рубца;
2. желательны прогулки на воздухе. Помещения для содержания КРС должны отвечать всем санитарным нормам и требованиям;
3. для возвращения сократительной функции матки даже при наличии рубца прибегают к проверенным лекарственным средствам. Среди них известны окситоцин, питуитрин или маммофизин. Еще выделяют оксилат, способный устранять атонию. Он вводится подкожно в районе шеи раз в сутки;
4. поднять тонус организма поможет раствор глюкозы, хлористого кальция, кальция глюконата или камагсол около трех дней;
5. в случае обнаружения осложнений во время гинекологического обследования, назначаются дополнительные препараты.

Ответственный подход

Как и во многих случаях большое значение владельцы крупного рогатого скота должны придавать кормлению. Неприхотливая на первый взгляд корова нуждается в ответственном отношении к выбору пищи для нее. Полноценное питание зачастую становится профилактикой многих заболеваний.

Обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

Гипотония матки представляет собой такое состояние, при котором имеет место резко сниженный тонус и сократительная способность матки.

Под воздействием мероприятий и медикаментозных средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, в большинстве случаев мышца матки сокращается, тем не менее нередко сила сократительной реакции не соответствует силе оказываемого воздействия. В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии развивается атония матки, т. е. максимальный вариант гипотонии матки, при этом возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия, т. е. нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Следует, правда, отметить, что атония матки наблюдается редко, но вызывает массивное кровотечение. Причины развития гипотонии матки:

Выраженное истощение сил организма, центральной нервной системы в результате длительных и болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности, быстрые, стремительные роды, применение окситоцина;

Тяжелое течение гестозов (нефропатия, эклампсия), гипертоническая болезнь;

Анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;

Функциональная неполноценность матки: перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;

Предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Симптомы гипотонии матки

Гипотония и атония матки проявляется в первую очередь развитием кровотечения в послеродовой период. Важный момент в клинической картине подобного рода состояния заключается в том, что сразу достаточно трудно отличить гипотоническое кровотечение от атонического, в связи с чем целесообразнее пользоваться единым термином «гипотоническое кровотечение», а об атонии матки говорить лишь, когда оказываются неэффективными все проведенные мероприятия.

Симптоматика развивающегося кровотечения. Первый симптом данной патологии: отличительной чертой подобного рода кровотечений можно назвать его массивность и, как следствие, появление других симптомов, связанных с расстройством гемодинамики и острым малокровием. В результате достаточно быстро развивается характерная клиническая картина геморрагического шока. В целом состояние родильницы зависит от интенсивности и длительности кровотечения, а также от общего первоначального состояния. В норме физиологическая кровопотеря в родах не должна превышать 0,5% массы тела женщины (но не более 450 мл). Следует заметить, что истощенный организм родильницы значительно снижает реактивность организма, поэтому даже незначительное превышение физиологической нормы кровопотери может вызвать достаточно выраженную клиническую картину у тех, у кого уже низкий объем циркулирующей крови (анемия, гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, ожирение). Непосредственно выраженность клинической картины зависит от интенсивности кровотечения. Так, при большой кровопотере (1000 мл и более) в течение длительного срока симптомы острого малокровия менее выражены, и женщина справляется с подобным состоянием лучше, чем при быстрой кровопотере в том же или даже меньшем количестве, когда быстрее может развиться коллапс и наступить смерть.

Диагноз гипотонии устанавливается в первую очередь на основании наличия кровотечения из матки, что выявляется влагалищным исследованием: при пальпации матка большая, расслаблена, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, при наружном массаже может несколько сократиться, а затем вновь расслабляется, и кровотечение возобновляется.

Лечение гипотонии матки

Лечение при гипотоническом и атоническом кровотечениях комплексное и интенсивное. Терапию гипотонии матки начинают без промедления, одновременно проводят мероприятия по остановке кровотечения и восполнения кровопотери. При этом лечебные манипуляции рекомендуется начинать с консервативных мероприятий, а в тех случаях, когда они малоэффективны, незамедлительно следует переходить к оперативным методам, вплоть до чревосечения и удаления матки. Установлен определенный порядок выполнения мероприятий по остановке кровотечения при данной патологии, они выполняются без перерыва и направлены на повышение тонуса и сократительной способности матки. Первым в этом случае является выполнение опорожнения мочевого пузыря (катетером). Далее необходимо произведение наружного массажа матки: через переднюю брюшную стенку дно матки нужно охватить ладонью правой руки и произвести круговые массирующие движения, не оказывая при этом активного силового воздействия. На этом фоне матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки и продолжают массаж до тех пор, пока матка полностью не сократится и не прекратится кровотечение. Наряду с этим вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина внутривенно медленно).

Если после проведенного массажа матка не сокращается или сокращается, а затем вновь расслабляет­ся, то следует переходить к дальнейшим лечебным мероприятиям. Выполнение ручного обследования полости матки и массаж матки на кулаке. К непосредственному выполнению манипуляции приступают после обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием. Рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для исключения травмы и задержавшихся остатков плаценты, удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки. Если мат­ка после этого недостаточно сокращается, производят массаж ее на кулаке: кулак при этом должен соприкасаться с дном внутренней поверхности матки, тогда как второй рукой через переднюю брюшную стенку производят нежно легкий массаж матки. Сразу после повышения тонуса матка плотно охватывает руку, кровотечение практически сразу прекращается. Руку из матки необходимо немедленно извлечь. Грубое, с применением силы массирование матки недопустимо, так как может вызвать множественные кровоизлияния в мышцу матки. Нужно заметить, что одновременно с массажем матки на кулаке необходимо введение средств, сокращающих матку (окситоцина, простагландинов).

По выполнении всех указанных манипуляций важно закрепить уже полученный лечебный эффект остановки кровотечения, с данной целью можно применить шов по Лосицкой (на заднюю губу шейки матки через все слои накладывают шов толстым кетгутом). Отсутствие эффекта от ручного обследования полости матки и массажа матки на кулаке, продолжение кровотечения являются свидетельством развившегося атонического кровотечения, что вызывает необходимость экстренного хирургического вмешательства. Производится чревосечение, при котором выполняется перевязка маточных и яичниковых сосудов с обеих сторон, после чего возможна остановка кровотечения и сохранение матки. Тем не менее в половине случаев этого не происходит, особенно если есть признаки коагулопатии, кровотечение остановить не удается. В такой ситуации единственный метод спасения жизни родильницы - ампутация, или экстирпация, матки. Объем выполнения операции определяется состоянием гемостаза, при признаках коагулопатии производят экстирпацию матки.

Непосредственно во время операции и после проводится борьба с малокровием:

Проводится гемотрансфузия, трансфузия кровезаменителей;

Вводятся средства, корригирующие свертывающую систему крови (свежезамороженная плазма, фибриноген и др.);

Вводятся сердечные средства и гормональные препараты - коргликон, кокарбоксилаза, кортикостероиды;

Уделяется обязательное внимание коррекции кислотно-основного состояния крови;

Выполняется восстановление электролитного состава крови, нарушений макроциркуляции и перфузии тканей.

Выполняя восполнение объема циркулирующей крови с целью ликвидации гиповолемии, необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред, объемную скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

Не следует забывать, что после восстановления объема циркулирующей крови и остановки кровотечения лечение больной следует непременно продолжать во избежание тяжелых осложнений.

Гипотония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фонесохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне параличанервно-мышечного аппарата матки.

ЭТИОЛОГИЯ

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленнымврождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдромапродукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, чтовызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношеннойбеременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
- пороки развития;
- миома;
- рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
- дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
- перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
- слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
- бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствуетформированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая,верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затемвновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощикровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомыгеморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомыгеморрагического шока быстро прогрессируют.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводитьс травмой матки и половых путей.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётомкровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. Впоследующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружныймассаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ животакладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику черезпереднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшуюкровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручноеобследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методовприводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характермассивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становитсянеблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду(тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой - для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол - на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза - коррекцию.

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.

Свернуть

На третьем этапе родов, т. е. в процессе рождения последа (плаценты), у роженицы может развиться сильное кровотечение. Причиной тому могут быть разрывы мягких тканей родового канала, задержание частей плаценты, а также гипотония или атония матки.

Что такое маточная атония?

Атония матки – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры. Маточная мышца расслаблена, не сократилась, на раздражения не реагирует, либо реагирует плохо. Матка парализована. Паралич ее при этом бывает тотальным или частичным: парализована либо вся мускулатура, либо только тот участок, на котором помещается плацентарная площадка.

Настоящее атоническое состояние матки, когда последняя теряет способность к сокращению и превращается в тонкостенный мешок, встречается редко.

Чаще всего, акушер сталкивается с проблемой атонии или гипотонии не всей матки, а плацентарного ложа.

Паралич плацентарной площадки наблюдается при расположении её в нижнем маточном сегменте, а также при чрезмерно больших ее размерах. В этом случае, кровотечение будет продолжаться и при хорошо сократившейся матке.

Введя руку в ее полость, акушер может вручную нащупать расслабленный участок плацентарного ложа, выступающий в полость матки. По ошибке, врач может принять его за фрагмент не отделившейся плаценты и попытаться удалить.

Морфологическая структура плацентарной площадки кардинально отличается от прочих участков матки, в смысле возможного кровотечения после родов. При беременности в области этой площадки появляется большое количество сосудов, в результате чего структура данного участка начинает походить на губчатую ткань.

Плохая сократительная способность данного отдела, в особенности, если он занимает большую площадь, может привести к массивной кровопотере.

Причины гипотонии и атонии матки

Причины гипотонии и атонии матки разнообразны:

• Утомление полой мышцы: наблюдается при долгих и тяжелых родах. Слабость схваток в период раскрытия и изгнания, продолжилась и в послеродовой период;
• Сильное растяжение маточной мышцы при многоплодной беременности, больших размерах плода, многоводии и проч.;
• Очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем;
• Скопление кровяных сгустков в полости матки после рождения плаценты также может препятствовать корректному сокращению полой мышцы;
• Врожденная патология нервно-мышечной маточной системы, проявляющаяся в общей недоразвитости матки, пониженной функциональности яичников и низком содержании фитоплацентарных гормонов;
• Переизбыток окситоцина при искусственном стимулировании родовой деятельности;
• Потеря маточной мышцей ее сократительной способности, например, при хроническом метрите или миоматозе. Данный вид атонии – одно из тех состояний, при которых матка теряет способность реагировать на раздражение по причине стойких органических изменений;
• Геморрагический шок;
• Применение общей анестезии в процессе кесарева сечения. Отдельные препараты, применяемые в этих целях, оказывают сильный расслабляющий эффект на матку;
• Послеоперационные рубцы у роженицы могут снизить чувствительность матки;
• Ненормальное прикрепление плаценты (низ матки неспособен к сокращению и сжиманию открытых сосудов). Врач может нащупать плотно сокращенный орган, однако, из-за инертности нижнего отдела, кровотечение продолжается.

Симптомы атонии

Главные симптомы атонии – это отсутствие тонуса маточной мускулатуры и кровотечение.

Маточное кровотечение является нормой для процесса родов: женщина может терять ее до полулитра. Сразу после рождения ребенка, акушер ставит роженице ледяной компресс: охлаждение сужает сосуды, что замедляет кровотечение и позволяет матке сжаться быстрее.

Несколько дней матка возвращается к исходным размерам. Если же этого не происходит, врачи подозревают у пациентки атонию. Женщина может физически ощущать этот процесс: о нем сигнализирует ноющая боль внизу живота и периодическое выделение кровяных сгустков.

Наиболее опасный вариант – внутреннее кровотечение. Женщина длительное время может не подозревать проблемы. Внутреннее кровотечение резко сменяется массивным наружным: вероятность летального исхода в этом случае крайне высока.

Атонию можно также выявить по следующим признакам:

• Поначалу, после массажа матки кровь выделяется сгустками, затем может литься струей;
• Тонус маточной мускулатуры низкий, орган мягкий, дряблый. Верхний контур может доходить до пупка;
• Тахикардия, бледность и снижение артериального давления сигнализируют о развитии у роженицы геморрагического шока.

Если не оказать экстренную помощь, роженица может погибнуть в результате массивной кровопотери (кровь перестает сворачиваться) или геморрагического шока.

Лечение

В третьем периоде родов, многие женщины испытывают легкие формы гипотонии матки, проходящие сами собой и не требующие лечения. Атония в собственном смысле слова – это отсутствие возбудимости маточной мышцы. В борьбе с кровотечениями на почве атонии применяется множество врачебных мероприятий: медикаментозных, манипуляционных и оперативных.

Манипуляционные методы

Массаж матки. В целях гемостаза применяется наружный и наружно-внутренний массаж. Он может применяться как самостоятельная мера лечения либо как предварительная подготовка к оперативному вмешательству или медикаментозной терапии.

Наружный массаж производят со стороны брюшных стенок. Следует иметь в виду, что при атонии, дно органа настоялько размягчено, что вначале с трудом прощупывается. Положив руку на дно органа, акушер аккуратно массирует его легкими круговыми движениями. Энергичное растирание недопустимо, к тому же оно не даст никакого эффекта.

Массаж должен иметь прерывистый характер: непрерывное наружное растирание не вызывает длительных сокращений, не вызывает стойкого сжатия сосудов и нужной ретракции маточной мускулатуры. Общая длительность массажа – 25 минут. Каждые 2-3 минуты необходимо делать перерыв.

Как только матка отвердевает, акушер старается выжать из нее кровяные сгустки. Одновременно вводят внутримышечно сокращающие матку средства.

Комбинированный наружно-внутренний массаж можно производить разными способами:

• В матку вводится рука и складывается в кулак. Другая рука снаружи массирует маточое дно со стороны брюшных стенок, с точкой опоры на лежащем внутри кулаке.
• Двуручное сжатие матки. Во влагалище вводится кисть, складывается в кулак и помещается в переднем своде впереди матки. Наружной рукой акушер давит на маточное тело, сжимая его между «наружной» и внутренней» руками.
• Метод Пискачека. Большими и указательными пальцами сильно разведеной левой руки сжимается нижний маточный сегмент (область залегания ее больших сосудов). Одновременно необходимо вдавливать брюшные стенки на лоном. В это время правой рукой врач обхватывает тело и дно матки, массируя их.
• Быстро остановить кровотечение можно, сузив просвет растягивающих мыточных артерий. По методу П.А. Бойко эта манипуляция производится следующим образом: четыре пальца любой руки заводятся за лонное сочленение и оттесняют матку сверху до отказа в направлении к мечевидному отростку. В этом положении матку необходимо удерживать пролодлительное время.
• Метод Арендта. Передняя и нижняя маточные губы захватываются пулевыми щипцами. С их помощью маточный зев низводится до входа в вагину (introitus vaginae). После каждого потягивания книзу матке дают свободно вернуться в исходную позицию. Такое раздражение находящегося в клетчатке заднего свода нервного сплетения вызывает сокращения маточной мускулатуры, что в результате и способствует остановке кровотечения.
• Способ Кванталиани. Шейка матки подтягивается вперед и вверх, после чего на обе губы шейки накладывается 8-10 шипцов Мюзо, герметично закрывая ее.
• Метод Бакшеева. По обоим боковым сторонам органа накладывается по 4 абортцанга: одна череда щипцов укладывается на боковой свод, а вторая на внутренню поверхность боковой стенки. Когда зажимы установлены, акушер подтягивает их вниз, сдвигая матку в ту же сторону. Сдавливание ее боковых стенок рефлекторно вызывает сокращение. Данный способ широко применяется в родовспомогательных учреждениях и имеет высокую эффективность.

Для остановки кровотечения может применяться тампонада полости органа. Она преследует две цели: затромбировать сосуды и вызвать сильные, длительные сокращения там, где маточная мышца еще сохранила способность сокращаться. Главный недостаток метода – возможность занесения инфекции. Чтобы избежать этого, врач должен применять антибиотики и соблюдать строгий режим асептики.

Техника тампонады заключается в предельно тугом тампонировании всей полости матки, буквально каждого сантиметра поверхности. Кроме того, необходимо туго затампонировать и влагалище, причем настолько, чтобы вся матка сместилась вверх. Смещение органа раздражающим образом воздействует на его мускулатуру.

Данный метод применяется достаточно редко и только в качестве временной меры при подготовке к основной терапии: медикаментозной или оперативной.

Медикаментозное лечение

В борьбе с атоническими и гипотоническими кровотечениями применяются сокращающие средства: эрготамин, метергин, эргометрин, окситоцин и др. Некоторые из них, например метергин оказывают мощный эффект, вызывая сокращение мускулатуры уже спустя несколько минут.

Оперативные методы

Если ни одно из вышеперечисленных средств не ведет к цели, остается последняя мера борьбы –надвлагалищное чревосечение (экстирпация). Главное произвести его вовремя: в медицинской практике зафиксировано множество случаев, когда роженица погибала от массивной кровопотери, а произведенная экстирпация оказывалась бесполезной.

К сожалению, своевременно установить показания к чревосечению сложно даже опытному акушеру.

Если мероприятия по остановке кровопотери тщетны, не стоит повторно вводить окситоцин или производить массаж: необходимо затампонировать полость матки и влагалище и перевести женщину в операционную.

Экстирпация матки лишает женщину репродуктивной и менструальной способности. Вместе с тем, если не произвести ее, роженица погибнет.

Прогноз по выздоровлению

Выздоровление пациентки всецело зависит от профессионализма акушера и слаженности его действий. Задачи ясны:

• остановить кровотечение;
• восстановить нормальный тонус маточной мускулатуры;
• предупредить возможность развития анемического шока. Что это такое? Это необратимое состояние – коллапс, связанный с острой кровопотерей.

Профилактические меры

Врач должен предусмотреть возможность развития гипотонии (при инфантильной матке, многоплодии, преждевременной отслойке детского места, после затянувшихся родов и др.) и подготовить все, что может потребоваться для борьбы:

• Нужно знать группу крови роженицы, содержание гемоглобина, артериальное давление;
• Необходимые медикаменты: окситоцин, маммофизин, метилэргометрин, сердечные средства;
• Операционная должна находиться в состоянии боевой готовности (должен присутствовать запас донорской крови, материалы для тампонады, физраствор и др.).

При наступлении кровотечения до рождения последа, мероприятия те же.

Вывод

Маточная атония и гипотония – опасное осложнение родов. Плохая сократительная способность матки служит причиной сильных кровотечений. Если своевременно не обнаружить проблему, кровь перестанет сворачиваться и роженица может погибнуть от массивной кровопотери. Главная задача манипуляционных и медикаментозных способов лечения – стимуляция сокращений маточной мускулатуры: правильно оказав первую помощь роженице, врач может предотвратить опасные последствия атонии.