Что такое некроз почки и его симптомы. Что такое некроз почки лечение

Очень часто как осложнение различных заболеваний почечной ткани развивается патологическое состояние, которое называют папиллярным некрозом.

Паппилярный некроз — что это такое?

Папиллярный некроз (некротический паппилит) — это дегенеративно-деструктивные изменения структуры почечного сосочка по каким-либо определенным причинам. Данное заболевание поражает мозговой слой почек, вызывает изменения функциональных способностей органов мочевыделения. Папиллярный некроз еще называют некротическим папиллитом, так как процесс обусловлен воспалением сосочков почек.

Причины

Наиболее достоверной причиной некроза почечных сосочков считается попадание в них кишечной палочки, которая провоцирует развитие воспалительного процесса. Вследствие длительного воспаления в тканях происходит дегенерация клеток, возможен процесс рубцевания, что значительно отражается на функции органа.

Существует несколько точно-установленных причин и связанных с ними механизмов развития некротического папиллита почек:

Повышения давления мочи в лоханке почки. Давление повышается из-за избыточного скопления мочевой жидкости в полости лоханки и нарушения ее оттока. Причиной может послужить обструктивный синдром (опухоль, камень мочеточника). Также особую роль в развитии некротического папиллита играет обратный заброс урины в почечную лоханку и чашечки по каким-либо причинам. Таким образом бактерии, содержащиеся в моче, попадают на почечные сосочки и провоцируют воспаление.
Нарушения тока крови в мозговом слое почек или аномалии строения почечных сосудов. В случае наличия атеросклеротических изменений в сосудах или при развитии тромбозов нарушается приток крови к сосочковому аппарату почки, такое состояние называют ишемией. Позже стадию ишемии сменяет некротическая стадия.
Гнойные процессы в почке. Образование гнойных инфильтратов или полостей, заполненных жидкостью может стать одной из причин нарушения кровотока в почке и ишемии.
Патология крови, связанная с изменением ее качественного состава и характеристик, касающихся свертывания.
Неконтролируемое употребление обезболивающих лекарственных препаратов может привести к изменениям в прямых сосудах, снабжающих кровью почечные сосочки, и тем самым вызвать некроз.
Анемия серповидно-клеточная.

Некротизированные почечные сосочки отторгаются, они могут вызывать окклюзию мочевыводящих путей, могут образовывать со временем камни коралловидного типа.

Папиллярный некроз

Признаки и симптомы

Некротический папиллит по клиническим проявлениям классифицируется на две формы: острую и хроническую.
Острый медуллярный некроз сопровождается высокой лихорадкой с ознобом, болевым синдромом, характерным для почечной колики и мочеиспусканием со значительной примесью крови (макрогематурия). Если вовремя не оказать медицинскую помощь пациенту – стремительно развивается тяжелая почечная недостаточность.

Хроническая форма некротического папиллита сопровождается болевыми синдромами (как при колике), возникающими с определенной периодичностью. В моче обнаруживаются лейкоцитарные клетки и эритроциты, белковые слепки канальцев. Часто пациенты с такой патологией жалуются на инфекции мочевых путей, которые постоянно рецидивируют.

Главным и наиболее достоверным симптомом папиллярного некроза считается отделение вместе с мочой серых масс плотных по консистенции.

Диагностика

Для постановки диагноза некроз почечных сосочков необходимо не только лабораторное подтверждение, но и данные инструментальных методов исследований. Довольно информативными считаются методы исследования с использованием рентгеновского излучения. На обзорной часто можно обнаружить склероз медуллярного вещества почки (имеет очертания пирамиды). При проведении экскреторной или ретроградной урографии можно заметить изменения в контурах самих сосочков, образование язвенных дефектов на них, отторжение некротизированных участков и кальцинаты. Иногда контрастное вещество затекает в образовавшиеся свищевые ходы, таким образом, можно изучить степень распространенности деструктивного процесса в почке.

В данном случае ультразвуковая диагностика, и радиоизотопные методы исследования малоинформативны.

Папиллярный некроз по снимке

Лечение

Для эффективной терапии папиллярного некроза следует устранить причинные факторы, вызвавшие прогрессирование заболевания.

При наличии гнойных очагов следует назначить терапию антибактериальными средствами, при формировании абсцесса или других новообразований, которые обуславливают компрессию мозгового вещества почек — срочное оперативное вмешательство (наложить нефростому, производят иссечение капсулы почки и множество других операций). К операции по нефрэктомии прибегают редко, так как процесс, в большинстве случаев, двусторонний.

В обязательном порядке назначаются антиагреганты и антикоагулянты для улучшения реологии крови.

При окклюзии мочевыводящих путей некротическими массами необходимо восстановить нормальный отток урины. Если причиной развития болезни стало чрезмерное употребление анальгезирующих препаратов – отменить.

Для предупреждения развития медуллярного некроза необходимо внимательно относиться к состоянию своего здоровья, особенно тем, кто страдает сахарным диабетом, серповидно-клеточной анемией, системными васкулитами. При появлении каких-либо незначительных симптомов нарушения почечной функции нужно сразу же посетить врача и пройти полное обследование.

Состояние, при котором наблюдается хаотичная гибель клеточных элементов парного органа мочевыделения, именуется некрозом почки. Эта тяжёлая структурно-функциональная патология характеризуется скоростью прогрессирования и развитием необратимых изменений, приводящих к почечной недостаточности.

По мере развития некроза снижается функциональная активность парного органа и развивается клиническая картина общей интоксикации организма, которая вызвана накоплением токсинов и продуктов обмена в системном кровотоке. При несвоевременном обнаружении некротических изменений в почках, состояние человека будет стремительно ухудшаться и приведет к летальному исходу.

Если говорить детально о том, что такое некроз почек, то это состояние можно охарактеризовать, как структурное повреждение белков цитоплазмы клеток парного органа, в результате чего наблюдается отмирание отдельных участков почечной ткани.

Данное состояние возникает с одинаковой частотой как у взрослых пациентов, так и у новорожденных детей. К потенциальным факторам развития некротических изменений можно отнести:

Генерализованное распространение инфекции по организму (сепсис);
Травматическое повреждение области почек;
Отторжение организмом ранее пересаженной почки;
Отслойка плаценты у беременной женщины;
Укусы ядовитых змей и насекомых;
Отравление токсическими компонентами и химическими соединениями;
Осложнения уже имеющихся заболеваний сосудов и сердца.

Классификация

В зависимости от места локализации некротических изменений и процессов, происходящих в парном органе, выделяют такие разновидности почечного некроза:

Тубулярный (острый) некроз. В данном случае, некротические изменения затрагивают эпителий почечных канальцев. Сама болезнь подразделяется на нефротоксический и ишемический некроз. Нефротоксический некроз бывает спровоцирован попаданием в парный орган токсических и химических соединений. Ишемический некроз, как правило, возникает при шоковых состояниях, при сепсисе, а также на фоне травматических повреждений. Для тубулярного некроза характерен интенсивный воспалительный процесс, под воздействием которого повреждается ткань парного органа, меняется его структура и формируется недостаточность.
Корковый некроз или сулемовая почка. Данная патология возникает при частичной или полной обтурации (закупорке) кровеносных сосудов, питающих парный орган. При недостаточном кровоснабжении нарушается функциональное состояние почки и формируется ее недостаточность. Не менее чем в 35% случаев диагностированного коркового некроза, патология возникла на фоне септического поражения организма. Кроме сепсиса, спровоцировать болезнь может интоксикация химическими соединениями, ожоги, процедура трансплантации и травмы. У новорожденных детей корковый почечной некроз возникает в том случае, если беременная женщина сталкивалась с проблемой отслойки плаценты.
Папиллонекроз. Папиллярная форма данного заболевания характеризуется вовлечением в некротический процесс мозгового вещества почки и почечных сосочков. Не менее 3% людей, ранее перенесших пиелонефрит, сталкиваются с осложнениями в виде папиллярного некроза. Пациенты женского пола в 2 раза чаще сталкиваются с этим заболеванием.

Симптомы

Клинические проявления почечного некроза напрямую зависят от формы заболевания.

При острой форме папиллярного некроза, пациента беспокоит острый болевой синдром, выраженный озноб и лихорадка. Кроме того, при опорожнении мочевого пузыря видны фрагменты крови в моче. Если пациенту своевременно не оказать помощь, то в течение 3-5 дней у него разовьется острая недостаточность почечной деятельности. Хроническая форма папиллярного некроза проявляется умеренной болью в поясничной области, лейкоцитозом в моче, а также признаками серповидноклеточной анемии.

При формировании сулемовой почки, на первый план выходят такие клинические симптомы:

Частичное или полное отсутствие акта опорожнения мочевого пузыря;
Боль в области проекции почек;
Появление фрагментов крови в урине, в результате чего она приобретает характерный цвет мочи при почечном некрозе: коричневый или красный;
Снижение показателей артериального давления;
Увеличение показателей температуры тела.

Для тубулярной формы почечного некроза характерны такие клинические проявления:

Отёки в области лица, шеи и нижних конечностей;
Сонливость;
Тошнота и рвотные позывы;
Уменьшение объема выделяемой мочи;
Тяжёлое поражение центральной нервной системы, которое проявляется в виде спутанности сознания, вплоть до комы.

Важно помнить, что несвоевременное оказание помощи человеку с признаками того или иного вида почечного некроза, за короткий промежуток времени приведет к летальному исходу.

Диагностика

Для корректной формулировки диагноза, врач осуществляет сбор анамнеза пациента и анализ его жалоб. Важное значение имеет перечень употребляемых лекарственных медикаментов, а также наличие таких заболеваний, как сахарный диабет и сердечная недостаточность.

Важно также учесть информацию о вероятном контакте с ядовитыми, токсичными и другими химическими соединениями. Подтвердить клинический диагноз помогут такие варианты лабораторно-инструментального обследования:

Лечение

Первостепенной задачей при диагностировании почечного некроза, является устранение причины, которая спровоцировала это тяжёлое осложнение.

Если у пациента была диагностирована папиллярная форма некроза, то ему назначают прием спазмолитических препаратов и проводят катетеризацию мочевого пузыря. Кроме того, назначаются антибактериальные средства широкого спектра действия, препараты, улучшающие кровоснабжение, а также иммуностимуляторы. При неэффективности консервативного лечения, решается вопрос об удалении поврежденного органа.

При развитии некротических изменений в области коркового вещества парного органа, осуществляются мероприятия по восстановлению нормального кровоснабжения почки, проводится очищение крови от токсических элементов при помощи процедуры гемодиализа, а также назначается курс антибактериальной терапии.

Если некроз задел канальцы почек, реализуется комплекс мер по ликвидации общей интоксикации организма. Назначается инфузионная терапия, курс лечения антибиотиками, противорвотные средства и спазмолитики. В тяжелых случаях, пациентам выполняется гемодиализ.

Осложнения и прогноз

Единым вариантом осложнений для каждой формы почечного некроза, является функциональная недостаточность почечной деятельности. Для этого состояния характерна выраженная интоксикация всего организма, сердечная недостаточность и септические осложнения. Спасти человеку жизнь помогает только своевременная диагностика и правильное лечение.

При своевременно начатом лечении, удаётся сохранить парный орган и восстановить его функциональное состояние. Несмотря на это, статистика указывает на то, что у 70% пациентов с подобной проблемой, имеется необходимость трансплантации органа. Для пациентов с диагностированным некрозом, жизненно необходимо проведение гемодиализа. В особо тяжёлых случаях, при несвоевременном лечении, вероятен летальный исход.

Это разрушение сосочков почек, обусловленное ишемией мальпигиевых пирамид. Проявляется эпизодами почечных колик, тянущими болями в пояснице, гематурией, отхождением некротизированных сосочков. Диагностируется с помощью общего и бактериологического анализа мочи, экскреторной урографии, уретеропиелоскопии. Для лечения назначают антибактериальную терапию, периферические вазодилататоры, антикоагулянты, антиагреганты, мембраностабилизаторы, антиоксиданты, гемостатики, венотоники. При необходимости выполняют катетеризацию и стентирование мочеточника, лоханок, декапсуляцию почки, нефростомию, частичную и тотальную нефрэктомию.

Заболевание впервые было описано в 1877 году немецким терапевтом и патологом Николаусом Фридрейхом. Папиллярный почечный некроз (некротический папиллит, некроз почечных сосочков), по разным данным, диагностируется у 0,3-1% пациентов урологических и нефрологических стационаров. У страдающих пиелонефритом распространенность патологии достигает 3%.

Женщины заболевают вдвое чаще мужчин. В половине случаев папиллярный некроз возникает в 30-40-летнем возрасте. У 75% пациентов некротический папиллит развивается хронически с постепенным прогредиентным нарастанием почечной дисфункции. В 58% случаев воспалительно-деструктивный процесс является двухсторонним. По результатам наблюдений, ишемическая деструкция верхней части мальпигиевых пирамид ассоциирована с сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией , однако в последние годы все чаще возникает при других патологических состояниях.

Причины

Некротический папиллит является полиэтиологическим заболеванием, развивающимся на фоне других патологических состояний или приема нефротоксичных веществ. Предпосылкой к возникновению некроза считаются особенности анатомического строения медуллярного вещества – гипоксии почечных сосочков способствует сочетание относительно бедной васкуляризации анатомической структуры и высокого осмотического давления в данной зоне. Специалистами в сфере современной урологии и нефрологии установлено несколько групп причин, вызывающих папиллярную деструкцию:

Нарушение кровоснабжения мозгового вещества . Недостаточное поступление крови к сосочковому аппарату наблюдается при изменениях сосудистой стенки у пациентов с атеросклерозом , сахарным диабетом, васкулитами. Ишемию папиллярных структур провоцируют заболевания, при которых возможен тромбоз почечных микрососудов, чаще всего некротическим папиллитом осложняется серповидно-клеточная анемия, реже - коагулопатии, ДВС-синдром и другие гиперкоагуляционные состояния.
Повышение внутрилоханочного давления . При обструкции мочевыводящих путей нарушается отток мочи с ее накоплением в лоханочной системе. Возникающий пиелоренальный рефлюкс способствует обсеменению почечных сосочков бактериями, которые содержатся в урине, и началу воспалительной реакции. В большинстве случаев лоханочная гипертензия формируется при обтурации мочеточника камнем, новообразованием, случайной перевязке во время операции, наличии уретеровагинального свища.
Гнойные заболевания почек . Вторичное воспаление верхушек почечных пирамид осложняет течение тяжелых гнойно-деструктивных процессов. Массивное размножение инфекционных патогенов, выделяющих протеолитические экзотоксины, способствует образованию гнойных инфильтратов и расплавлению паренхимы почек, вовлечению в процесс деструкции сосочков. Папиллярный некроз может развиться на фоне пиелонефрита, апостематозного нефрита , пионефроза, почечного карбункула , абсцесса.
Лекарственная нефропатия . Длительный неконтролируемый прием некоторых безрецептурных анальгетиков и антипиретиков приводит к нарушению медуллярного кровотока, ухудшению перфузии коркового и мозгового слоя и развитию анальгетической нефропатии . В наиболее тяжелых случаях на фоне выраженных изменений прямых сосудов, питающих почечные сосочки, возникает их грубая ишемическая деструкция. НПВС также оказывают прямой токсический эффект на мозговое вещество почек, что усугубляет папиллярные некротические процессы.

Патогенез

Существует три основных патогенетических механизма развития почечного папиллярного некроза - ангиопатический, вазокомпрессионный, инфекционный, которые зачастую сочетаются между собой, приводя к ишемическому инфаркту мозгового слоя с его последующим гнойным расплавлением и отторжением некротизированных масс. Уменьшение просвета сосочковых артериол вследствие утолщения интимы, уплотнения стенки, сдавления гнойными очагами или инфильтрированным мочой интерстицием, полная обтурация их просвета тромбами способствуют возникновению ишемии и деструкции тканей.

Ситуация усугубляется сужением диаметра сосудов, кровоснабжающих сосочки, по направлению к вершине, что повышает вязкость поступающей крови. Дополнительным фактором, усиливающим ишемические процессы при обструкции мочевыделительных органов, становятся воспаление и венозная гиперемия жировой клетчатки, в которую проникает моча. Ишемизированный сосочек может подвергаться полной или частичной деструкции с повреждением отдельных участков по центру или периферии. В тяжелых случаях некротизируется вся мальпигиева пирамида, при множественной локализации - медуллярный слой пораженной почки на всем протяжении. При присоединении инфекции некротический процесс осложняется воспалительной реакцией.

Классификация

Систематизация форм папиллярного некроза учитывает механизм и динамику развития заболевания, выраженность клинической симптоматики. Специалисты-нефрологи различают первичный некротический папиллит, возникающий в результате нарушения кровоснабжения без предшествующей инфекционно-воспалительной патологии, и вторичный, обусловленный ишемией мозгового вещества на фоне воспалительно-склеротических изменения паренхимы и почечного синуса.

При изначальном поражении сосочка говорят о папиллярной форме деструкции, при первичном формировании очаговых инфарктов во внутренней мозговой зоне с последующим вовлечением верхушек мальпигиевых пирамид - о медуллярной. С учетом особенностей течения выделяют:

Острый папиллярный некроз . Заболевание отличается бурной клинической картиной, выраженной интоксикацией, неоднозначным прогнозом. Острое течение более характерно для папиллитов, осложнивших пиелонефрит, другие гнойные нефрологические заболевания, нефролитиаз .
Хронический папиллярный некроз . Обычно симптомы выражены слабо, неспецифичны. Возможно рецидивирующее течение. Зачастую хронический папиллит выявляется при ангиопатиях, серповидно-клеточной анемии и диагностируется только после тщательного обследования пациента.

Симптомы почечного папиллярного некроза

Клиническая картина заболевания характеризуется разнообразием признаков, большинство из которых являются неспецифичными. Часто при папиллярном некрозе встречается почечная колика вследствие отделения некротизированного сосочка, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, задержкой стула. Типичны постоянные тянущие боли в поясничной области, выделение крови с мочой.

У пациентов наблюдается интоксикационный синдром различной степени выраженности: субфебрильная или фебрильная лихорадка, ознобы, головная боль, повышенная потливость, слабость. Патогномоничный признак некротического папиллита, обнаруживающийся только на поздней стадии болезни, - выделение с мочой омертвевших участков почечной паренхимы в виде сероватых масс с включениями солей извести. При хроническом течении могут преобладать лабораторные симптомы при маловыраженной или отсутствующей клинической симптоматике.

Осложнения

В случае присоединения бактериальной инфекции возникает апостематозный пиелонефрит, проявляющийся образованием небольших гнойников в корковом слое почки. При обширном поражении выявляется клиническая картина острой почечной недостаточности – олигурия или анурия, повышение уровня мочевины и креатинина плазмы, нарушение сознания вследствие азотемии.

Хроническое течение некротического папиллита зачастую приводит к ХПН, которая осложняется развитием декомпенсированного метаболического ацидоза и полиорганной недостаточности. В 40% случаев у пациентов диагностируется почечнокаменная болезнь с высоким риском образования коралловидных камней. Массивный папиллярный некроз часто сопровождается профузными кровотечениями, которые представляют опасность для жизни больного и требуют неотложной помощи.

Диагностика

Из-за полиморфности клинической картины и отсутствия патогномоничных признаков на ранних стадиях заболевания постановка диагноза зачастую затруднена. Сложности в диагностике также обусловлены скрытым развитием почечного папиллярного некроза на фоне другой патологии мочевыделительной системы (пиелонефрита, нефролитиаза). План обследования пациента с подозрением на некротический папиллит включает следующие лабораторные и инструментальные методы:

Клинический анализ мочи . Для папиллярного некроза характерны микро- и макрогематурия, лейкоцитурия, бактериурия, появление клеток Штернгеймера-Мальбина. На поздних стадиях обнаруживаются некротические массы в виде кусочков ткани серого цвета продолговатой или треугольной формы. Метод дополняют бактериологическим исследованием мочи с определением чувствительности флоры.
Внутривенная урография . На снимках полученных при экскреторной урографии , просматриваются смазанные очертания зоны форникса, мелкие тени кальцификатов, кольцевидная тень в просвете почечной лоханки, форникально-медуллярные свищи. При полном отторжении сосочка на рентгенограмме выявляется дефект наполнения. Характерный признак тотального некроза – затекание контраста в паренхиму почек (симптом «пламени костра»).
Уретеропиелоскопия . Для проведения нефроскопии используют гибкий эндоскоп, который вводят ретроградно (через уретру) или антеградно (через брюшную стенку), что позволяет оценить состояние мочеточников и чашечно-лоханочной системы почек. При папиллите наблюдаются множественные деструкции почечных сосочков, что нередко сопровождается кровотечением из форникальной зоны.

В клиническом анализе крови при папиллярном почечном некрозе определяются признаки бактериального воспаления: нейтрофильный лейкоцитоз с повышением числа палочкоядерных клеток, увеличение СОЭ. Для комплексной оценки состояния мочевыделительной системы выполняют УЗИ и КТ почек и других органов забрюшинного пространства. Эти методы менее информативны в диагностике некроза почечных сосочков, но позволяют выявить сопутствующие патологические состояния - мочекаменную болезнь , пиелонефрит.

Дифференциальная диагностика некротического папиллита проводится с острым и хроническим пиелонефритом , туберкулезом почек , нефролитиазом, аномалиями развития (медуллярной гипоплазией, почечной дисплазией, тубуломедуллярной дилатацией), гидронефрозом , лоханочно-почечным рефлюксом, злокачественными новообразованиями. Кроме наблюдения уролога или нефролога пациенту может потребоваться консультация онколога, инфекциониста, эндокринолога, гематолога.

Лечение почечного папиллярного некроза

Выбор врачебной тактики определяется причинами возникновения и особенностями течения некротического папиллита. По возможности лечение должно быть этиопатогенетическим, направленным на коррекцию первичного расстройства, которое осложнилось папиллярным некрозом, восстановление нормальной гемоперфузии почечной паренхимы, борьбу с уроинфекцией. При остром течении важную роль играет купирование возникших симптомов - почечной колики, окклюзии лоханок и мочеточника некротическими массами, кровотечения из поврежденных сосочков.

Комбинированная терапия острого папиллярного почечного некроза предусматривает стандартную схему лечения основного заболевания, на фоне которого развился папиллит, в сочетании с такими медикаментозными средствами и инвазивными методами, как:

Антибактериальные препараты . Антибиотикотерапия по возможности назначается с учетом чувствительности возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс. Наиболее эффективным является применение уроантисептиков без нефротоксического действия - фторхинолонов, нитрофуранов, цефалоспоринов, фосфомицинов, макролидов, производных налидиксовой и пипемидиновой кислот.
Средства для улучшения почечной гемодинамики . При выборе медикамента учитывают причины ишемии. В качестве базовых рекомендованы периферические вазодилататоры, которые при необходимости дополняют прямыми антикоагулянтами, антиагрегантами. Вспомогательными препаратами являются антиоксиданты и мембраностабилизаторы, повышающие ишемическую стойкость папиллярных структур.
Гемостатическая терапия . Средства для остановки кровотечения показаны при преобладании в клинической картине признаков выраженной и массивной гематурии. Обычно применяются свежезамороженная или антигемофильная плазма, препараты аминокапроновой кислоты, ингибиторы фибринолиза, аналоги этамзилата. Использование гемостатиков ограничено при папиллярных некрозах, вызванных тромбозами.
Удаление некротических масс . Если отторгающаяся ткань сосочков вызывает окклюзию почечных лоханок и мочеточников, производится их катетеризация. Последующее стентирование мочеточника позволяет уменьшить лоханочную гипертензию и обеспечить нормальный пассаж мочи. Некротические массы также могут удаляться ходе уретероскопии , ретроградной или чрескожной нефроскопии (пиелоскопии).

При нарастании симптоматики на фоне проводимой консервативной терапии, возникновении терапевтически резистентного острого пиелонефрита, длящегося более 2-3 дней, некупируемой профузной гематурии рекомендовано оперативное лечение. При двухстороннем некротическом процессе предпочтительны органосохраняющие вмешательства - нефростомия , декапсуляция почки , резекция (частичная нефрэктомия) для удаления участка с кровоточащими папиллярными структурами. Радикальная нефрэктомия выполняется только при одностороннем папиллите с тотальным необратимым некрозом медуллярного слоя и достаточной функциональностью контрлатеральной почки.

Лечение хронического папиллярного некроза предполагает длительное проведение комбинированной антибактериальной терапии уросептическими антибиотиками широкого спектра действия, нитрофуранами, сульфаниламидами. Противомикробные средства применяют в течение 4-6 месяцев 8-14 дневными курсами с перерывами, при этом рекомендуется назначать препараты минимум из двух различных групп с учетом данных о чувствительности микрофлоры. Лечение дополняют приемом периферических вазодилататоров, антикоагулянтов, венотонизирующих средств из группы рутозидов.

Прогноз и профилактика

При ранней диагностике и проведении патогенетической терапии возможна регенерация эпителия с восстановлением всех функций почек. Прогноз при некрозе почечных сосочков относительно благоприятный. Благодаря использованию современных антибактериальных препаратов летальность при остром некротическом папиллите удалось сократить с 50% до 10%.

Профилактика папиллярного некроза заключается в своевременном лечении инфекционных процессов мочевыделительной системы, нефролитиаза, системных васкулитов , токсических поражений почек, обоснованном назначении НПВС. Важное звено в предупреждении заболевания - диспансерное наблюдение за пациентами из группы риска с тщательным медикаментозным контролем сахарного диабета, серповидно-клеточной формы анемии.

Некроз почечных сосочков (некротический папиллит или папиллярный некроз) - деструктивный процесс , с преимущественным поражением почечных сосочков и приводящий к выраженным функциональным и морфологическим изменениям в ней. Первое сообщение о нем сделано N. Friedreich (1877) и длительное время это заболевание считалось редким. Однако исследования Ю.А. Пытеля (1969) позволили установить, что некроз почечных сосочков встречается у 1% больных урологического профиля и более чем у 3% , при этом у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Ю.А. Пытель (1972) все причины, приводящие к некрозу почечных сосочков, сгруппировал следующим образом:

изменения в сосудах мозгового вещества с нарушением кровотока в них;
нарушение кровоснабжения почечного сосочка в результате сдавления сосудов в связи с отёком, воспалительными и склеротическими изменениями как внутри, так и вне почки;
нарушения оттока мочи из верхних мочевыводящих путей с возникновением внутрилоханочной гипертензии;
гнойно-воспалительные процессы в мозговом слое почки;
эндогенное и экзогенное воздействие токсинов на почечную паренхиму;
изменение состава крови.

Одной из причин развития папиллярного некроза автор считает своеобразное кровоснабжение почечного сосочка. Оно осуществляется за счёт прямых ложных сосудов, отходящих от эфферентных артерий юкстамедуллярных гломерул и спиральных артерий (от междольковых и дуговых). При нарушениях в системе кровообращения развивается ишемия в области почечного сосочка, которая сопровождается развитием некроза. Этому также способствует то обстоятельство, что диаметр сосудов по направлению к вершине сосочка уменьшается. Это приводит к повышению вязкости крови в сосудах почечного сосочка.

В развитии некроза почечных сосочков играют роль и лоханочно-почечные рефлюксы. Их развитию способствует лоханочная гипертензия. В результате синус и интерстициальная ткань почки инфильтрируется , нарушается кровообращение в почке и развивается почечная ишемия.

Развитию некроза почечных сосочков может способствовать обструкция мочевыводящих путей. При этом моча скапливается в лоханке, растягивает её и сдавливает почечную ткань. Это приводит к сдавлению сосудов почки. Наступает ишемия и создаются благоприятные условия для развития инфекции. Кроме того, в результате обструкции моча проникает в жировую клетчатку, вызывает её воспаление, склероз, венозную гиперемию. Всё это усугубляет ишемию почечной паренхимы.

Ю.А. Пытель (1972) выделяет первичный некроз почечных сосочков и вторичный, развивающийся на фоне предшествующего пиелонефрита.

Симптомы и диагностика

Течение заболевания может быть острым и хроническим .

Клинические симптомы папиллярного некроза многообразны, но не специфичны. Они нередко характерны для других заболеваний почек и верхних мочевыводящих путей.

Наиболее часто встречающиеся симптомы некротического папиллита это , . Эти симптомы нельзя считать характерными для данного заболевания, но наличие их заставляет думать о некрозе почечных сосочков. Трудность диагностики обусловлена также тем, что некротический папиллит часто сочетается с таким заболеванием, как пиелонефрит и , являясь либо причиной, либо осложнением их. Поэтому существование пиелонефрита или нефролитиаза ещё не исключает некроза почечных сосочков. В ряде случаев наличие у больного побуждает искать некроз в мозговом слое почки, так как это заболевание наиболее часто осложняется некрозом почечных сосочков.

Единственным характерным симптомом для папиллярного некроза является отхождение с мочой некротических масс. Этот признак встречается у 10,2% больных. Выделяющиеся массы серые, мягкой консистенции, слоистого строения, нередко содержат комочки солей извести. Наличие в моче некротических масс указывает на значительный деструктивный процесс в мозговом веществе почки, как по характеру, так и по объёму.

Существует точка зрения, что диагностика некроза почечных сосочков невозможна, если отсутствует вышеописанный патогномоничный признак. Однако это не так, так как имеются признаки, позволяющие в известной мере заподозрить заболевание.

Нередко некротический папиллит протекает на фоне острого пиелонефрита, являясь его осложнением или причиной. В этом случае на первый план выступают симптомы острого пиелонефрита: потрясающий озноб, высокая температура, ноющие или приступообразные боли в поясничной области, головные боли, недомогание, резкая слабость, гектическая температура тела с ознобами и проливным потом.

Гематурия - один из наиболее частых симптомов папиллярного некроза. Она может быть как самостоятельным симптомом, так и встречаться в комплексе с другими симптомами и носит чаще всего тотальный безболевой характер. В этих случаях, если проведённое всестороннее обследование не позволяет выявить ее причину, то динамическое наблюдение за больным, повторное обследование позволяет диагностировать некроз почечных сосочков.

В диагностике заболевания, помимо лабораторного исследования, выявляющего признаки воспалительного процесса ( , лейкоцитурия, ), большую помощь оказывают рентгенологические методы исследования. Иногда на обзорных рентгенограммах виден инкрустированный солями некротизированный сосочек треугольной формы. На экскреторной урографии удаётся выявить признаки острого пиелонефрита - атония чашечек и лоханок, их деформация. Однако в начальную стадию на экскреторных урограммах форникальные и папиллярные деструкции мало заметны. Изменения наступают позднее в период отторжения или значительной деструкции сосочка. Из–за этого при подозрении на некроз сосочков экскреторную урографию необходимо периодически повторять. Ретроградная пиелография нежелательна, так как она легко приводит к экстравазации контрастного вещества с инфицированной мочой в паренхиму путем лоханочно-почечных рефлюксов и, прежде всего, тубулярных и синусных. Но иногда и она бывает показанной.

А.Я. Пытель, Ю.А. Пытель (1966) описали наиболее характерные рентгенологические признаки некроза почечных сосочков:

тень конкремента треугольной формы с зоной разрежения в центре;
мелкие тени кальцификатов в сосочко-форникальной зоне чашечек;
смазанные, как бы изъеденные контуры сосочка и свода;
нечеткие контуры верхушки сосочка, эрозия с увеличением его размеров, сужение и удлинение свода;
образование форникально-медуллярного канала (свища);
кольцевидная тень вокруг секвестрированного сосочка (симптом «сосочковой петли»);
образование в сосочке канала (свища);
полость в центре почечной пирамиды, соединяющаяся с чашкой посредством канала (свища);
отторгнувшийся сосочек; образование на его месте выемки с неровными контурами в дистальной части пирамиды; наличие дефекта наполнения в чашечке или лоханке (чаще треугольной формы); при окклюзии лоханки или некротизированным сосочком наблюдается калико-пиелоэктазия;
ампутация чашечек за счет отёка, перифокального воспаления в области их шеек или же обусловленная окклюзией отторгнувшимся сосочком; контуры чашечек неровные, сосочки деформированы;
затекание контрастного вещества в почечную паренхиму при тотальном медуллярном некрозе (симптом "пламени костра");
множественные дефекты наполнения лоханки и чашечек, напоминающие опухоль лоханки или конкремент.

В последние годы в связи с развитием эндоскопической техники стало возможным использовать в диагностике некроза почечных сосочков осмотр почечной лоханки, чашечек, а у ряда пациентов и зоны форниксов с помощью ригидных уретеропиелоскопов. Это позволяет подтвердить диагноз, так как удаётся увидеть деструкцию сосочка и гематурию из зоны форникса.

К сожалению, другие современные методы диагностики - УЗИ, КТ и МРТ - мало информативны в постановке диагноза папиллярный некроз. Большую информацию с помощью этих методов можно получить о сопутствующих заболеваниях (нефролитиаз и пиелонефрит).

Дифференциальную диагностику проводят с ( , тубуломедуллярная дилатация, медуллярная гипоплазия, медулокаликозная дистопия и дисплазия почек), лоханочно-почечным рефлюксом, пиелонефритом.

Лечение

Лечение больных папиллярным некрозом должно быть патогенетическим. Оно направлено на ликвидацию причины (если она установлена), вызвавшей некротические изменения в мозговом веществе почки, а также на борьбу с мочевой инфекцией, гематурией, гипертермией и интоксикацией.

При возникновении окклюзии верхних мочевыводящих путей некротическими массами показана катетеризация мочеточника и почечной лоханки и установление стента.

Если данная манипуляция эффекта не приносит, то показано оперативное лечение. Также показано оперативное лечение при развитии острого пиелонефрита, который не поддаётся успешной терапии в ближайшие 2–3 сут с момента возникновения. И, наконец, операция показана при профузной гематурии, которая не прекращается, несмотря на проводимую гемостатическую терапию.

Операция должна быть максимально органосохраняющей. Удаляют некротические массы, восстанавливают отток мочи путем установления стента. Некротические массы также могут быть удалены эндоскопически. При профузной гематурии удаляют очаг поражения путем резекции почки. В случаях тотального некроза мозгового вещества и остром гнойном пиелонефрите (при удовлетворительной функции контралатеральной почки) возможно проведение нефрэктомии. При отсутствии показаний к операции консервативное лечение проводить как при остром пиелонефрите с использованием всего арсенала современных антибактериальных средств.

Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный, так как после отхождения некротических масс происходит эпителизация раневой поверхности и восстановление функции почки.