Как лечить обострение хронического пиелонефрита. Пиелонефрит хронический: причины, клиника, диагностика, лечение

Хронический пиелонефрит протекает со сменной фаз обострения и ремиссии («затишья»). Это инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением чашечно-лоханочного аппарата почки - системы, обеспечивающей отток мочи. О хроническом пиелонефрите говорят, когда симптомы болезни и соответствующие изменения в моче наблюдаются в течение года.

Чем опасно обострение хронического пиелонефрита

Каждое новое обострение хронического пиелонефрита протекает с вовлечением все новых почечных тканей в воспаление. Это не проходит бесследно, поскольку на месте воспаления небольшие участки почки могут отмирать, замещаясь рубцами. Известно, что пиелонефрит без адекватного лечения может стать причиной хронической почечной недостаточности - состояния, угрожающего жизни. Именно поэтому профилактика обострений хронического пиелонефрита является важной частью лечения заболеваний, о которой нельзя забывать. Даже незначительные признаки пиелонфрита требуют вмешательства специалистов.

Причины обострения хронического пиелонефрита

Известно, что причиной хронического пиелонефрита чаще всего являются бактерии. Хронический процесс характеризуется появлением микроорганизмов, которые долгое время способны сохраняться в соединительной ткани почек в неактивном состоянии. При определенных обстоятельствах они активируются и вызывают обострение хронического пиелонефрита.

Обострению хронического пиелонефрита способствуют нарушения оттока мочи из почек, которому способствуют мочекаменная болезнь, сужение мочеточников, беременность, опущение почки. Также большое значение играет снижение сопротивляемости организма, переохлаждение, недостаток витаминов. Сопутствующие патологии также увеличивают риск обострения хронического пиелонефрита. К ним в первую очередь относятся сахарный диабет, туберкулез, болезни печени, простудные заболевания.

Симптомы обострения хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит вне обострения может долгое время протекать практически бессимптомно. Его проявления зависят от распространенности и активности воспаления в почке. Однако при обострении хронического пиелонефрита течение болезни становится сходным с острым заболеванием.

Если обострение хронического пиелонефрита началось не вследствие задержки оттока мочи, в заболевании преобладают обще-инфекционные симптомы. Его диагностика может быть затрудненной, поскольку почечные симптомы имеют меньшую выраженность. Отмечается повышение температуры, слабость, недомогание, головная боль, сухость языка. Для правильной диагностики большое значение играет анализ мочи.

В случае нарушения оттока мочи появляется заметная боль в поясничной области, которая может отдавать по ходу мочеточника. Возможно острое начало в виде почечной колики с задержкой мочеиспускания.

Лечение обострения хронического пиелонефрита

Противомикробные средства играют основную роль в лечении обострения хронического пиелонефрита. Применяются препараты, которые способны в больших концентрациях выделяться почками, но не оказывающие выраженного токсического действия на них. К ним относят антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды), нитрофураны (фуразидин), фторхинолоны (офлоксацин) и некоторые другие.

Кроме этого, при обострении хронического пиелонефрита применяются и другие лекарства, использующиеся в лечении острого заболевания. К ним относят противовоспалительные, мочегонные, разжижающие кровь, расширяющие сосуды и выводящие токсины средства.

Профилактика обострений хронического пиелонефрита

Для профилактики обострений хронического пиелонефрита часто используют курсы противомикробных препаратов. Частота их назначения индивидуальна, она зависит от того, сколь высок риск обострения. К сожалению, на сегодняшний день мнения ученых по поводу эффективности таких мероприятий расходятся. Также приходится помнить о проблеме развития устойчивости бактерий к антибиотикам и риске побочных эффектов. При профилактической антибиотикотерапии у пожилых людей и пациентов с сопутствующими болезнями ее риск может превышать потенциальную пользу.

К немедикаментозным методам профилактики обострений хронического пиелонефрита относят питьевой режим (1,2-1,5 л жидкости в сутки) и использование лекарственных растений. Растительные средства обладают следующими основными полезными эффектами:

• мочегонным (можжевельник, петрушка, листья березы),
• противовоспалительным (брусника, толокнянка),
• антисептическим (ромашка, чеснок).

Комплексные растительные препараты способны объединять все эти действия. Кроме того, при совместном использовании растительные компоненты усиливают действие друг друга. Немецкий препарат Канефрон Н пользуется большой популярностью при лечении инфекций мочевыводящих путей благодаря надежности и качеству. В состав лекарства входят экстракты розмарина, любистка и золототысячника.

Канефрон Н оказывает противовоспалительное, антисептическое и мочегонное действие, усиливает эффект применяемых антибиотиков. К его противомикробному эффекту бактерии не вырабатывают устойчивость, увеличение объема выделяемой мочи не дает микробам закрепляться на стенках лоханок почек. Кроме этого, препарат защищает почки, уменьшая выделение количество белка с мочой.

Канефрон может использоваться как в схеме лечения обострения хронического пиелонефрита, так и самостоятельно в профилактике обострений. В связи с отсутствием побочных эффектов он идеально подходит для длительного и регулярного применения.

Окороков А. Н.
Лечение болезней внутренних органов:
Практическое руководство. Том 2.
Минск - 1997.

Лечение хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит - хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков и сосудов почек.

Лечебная программа при хроническом пиелонефрите.
1.
2.
3. (восстановление оттока мочи и антиинфекционная терапия).
4.
5.
6.
7. .
8.
9.
10.
11.
12. .
13. Лечение хронической почечной недостаточности (ХПН).

1. Режим

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

Показаниями к госпитализации больного являются:

• выраженное обострение заболевания;
• развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;
• прогрессирование ХПН;
• нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;
• уточнение функционального состояния почек;
• o выработка экспертного решения.

В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки.
При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются.
При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности.
По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется.
Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель (С. И. Рябов, 1982).

При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.

3. Этиологическое лечение

Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного, а также противоинфекционную терапию.

Восстановление оттока мочи достигается применением хирургических вмешательств (удаление аденомы предстательной железы, камней из почек и мочевыводящих путей, нефропексия при нефроптозе, пластика мочеиспускательного канала или лоханочно-мочеточникового сегмента и др.), т.е. восстановление пассажа мочи необходимо при так называемых вторичных пиелонефритах. Без восстановленного в достаточной степени пассажа мочи применение антиинфекционной терапии не дает стойкой и длительной ремиссии заболевания.

Антиинфекционная терапия при хроническом пиелонефрите является важнейшим мероприятием как при вторичном, так и при первичном варианте заболевания (не связанном с нарушением оттока мочи по мочевыводящим путям). Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, эффективности предыдущих курсов лечения, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи на активность лекарственных средств.

Хронический пиелонефрит вызывается самой разнообразной флорой. Наиболее частым возбудителем является кишечная палочка, кроме того, заболевание может вызываться энтерококком, вульгарным протеем, стафилококком, стрептококком, синегнойной палочкой, микоплазмой, реже - грибами, вирусами.

Часто хронический пиелонефрит вызывается микробными ассоциациями. В ряде случаев заболевание вызывается L-формами бактерий, т.е. трансформировавшимися микроорганизмами с потерей клеточной стенки. L-форма - это приспособительная форма микроорганизмов в ответ на химиотерапевтические средства. Безоболочечные L-формы недосягаемы для наиболее часто применяемых антибактериальных средств, но сохраняют все токсико-аллергические свойства и способны поддерживать воспалительный процесс (при этом обычными методами бактерии не выявляются).

Для лечения хронического пиелонефрита применяются различные антиинфекционные препараты - уроантисептики.

Основные возбудители пиелонефрита чувствительны к следующим уроантисептикам.
Кишечная палочка: высокоэффективны левомицетин, ампициллин, цефалоспорины, карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, налидиксовая кислота, нитрофурановые соединения, сульфаниламиды, фосфацин, нолицин, палин.
Энтеробактер: высокоэффективны левомицетин, гентамицин, палин; умеренно эффективны тетрациклины, цефалоспорины, нитрофураны, налидиксовая кислота.
Протей: высокоэффективны ампициллин, гентамицин, карбенициллин, нолицин, палин; умеренно эффективны левомицетин, цефалоспорины, налидиксовая кислота, нитрофураны, сульфаниламиды.
Синегнойная палочка: высокоэффективны гентамицин, карбенициллин.
Энтерококк: высокоэффективен ампициллин; умеренно эффективны карбенициллин, гентамицин, тетрациклины, нитрофураны.
Стафилококк золотистый (не образующий пенициллиназу): высокоэффективны пенициллин, ампициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны карбенициллин, нитрофураны, сульфаниламиды.
Стафилококк золотистый (образующий пенициллиназу): высокоэффективны оксациллин, метициллин, цефалоспорины, гентамицин; умеренно эффективны тетрациклины, нитрофураны.
Стрептококк: высокоэффективны пенициллин, карбенициллин, цефалоспорины; умеренно эффективны ампициллин, тетрациклины, гентамицин, сульфаниламиды, нитрофураны.
Микоплазменная инфекция: высокоэффективны тетрациклины, эритромицин.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и продолжать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать противорецидивный курс лечения.

Основные правила назначения антибактериальной терапии:
1. Соответствие антибактериального средства и чувствительности к нему микрофлоры мочи.
2. Дозировка препарата должна производиться с учетом состояния функции почек, степени ХПН.
3. Следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и других уроантисептиков и назначать наименее нефротоксичные.
4. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2-3 дней от начала лечения следует менять препарат.
5. При высокой степени активности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболевания, неэффективности монотерапии необходимо комбинировать уроантисептические средства.
6. Необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наиболее благоприятной для действия антибактериального средства.

В лечении хронического пиелонефрита используются следующие антибактериальные средства: антибиотики (табл. 1 ), сульфаниламидные препараты, нитрофурановые соединения, фторхинолоны, нитроксолин, невиграмон, грамурин, палин.

3.1. Антибиотики

Таблица 1. Антибиотики для лечения хронического пиелонефрита

Препарат	Суточная доза
Группа пенициллинов
Бензилпенициллин	Внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД каждые 4 ч
Метициллин
Оксациллин	Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч
Диклоксациллин	Внутримышечно по 0.5 г каждые 4 ч
Клоксациллин	Внутримышечно по 1 г каждые 4-6 ч
Ампициллин	Внутримышечно по 1 г каждые 6 ч, внутрь по 0.5-1 г 4 раза в день
Амоксициллин	Внутрь по 0.5 г каждые 8 ч
Аугментин (амоксициллин + клавуланат)	Внутримышечно по 1.2 г 4 раза в сутки
Уназин (ампициллин + сульбактам)	Внутрь по 0.375-0.75 г 2 раза в сутки, внутримышечно по 1.5-3 г 3-4 раза в сутки
Ампиокс (ампициллин + оксациллин)	Внутрь по 0.5-1 г 4 раза в сутки, внутримышечно по 0.5-2 г 4 раза в сутки
Карбенициллин	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 4 раза в сутки
Азлоциллин	Внутримышечно по 2 г каждые 6 ч или внутривенно капельно
Цефалоспорины
Цефазолин (кефзол)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 8-12 ч
Цефалотин	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-2 г каждые 4-6 ч
Цефалексин
Цефуроксим (кетоцеф)	Внутримышечно, внутривенно по 0.75-1.5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим-аксетил	Внутрь по 0.25-0.5 г 2 раза в день
Цефаклор (цеклор)	Внутрь по 0.25-0.5 г 3 раза в сутки
Цефотаксим (клафоран)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 3 раза в сутки
Цефтизоксим (эпоцелин)	Внутримышечно, внутривенно по 1-4 г 2-3 раза в сутки
Цефтазидим (фортум)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г 2-3 раза в сутки
Цефобид (цефоперазон)	Внутримышечно, внутривенно по 2-4 г 2-3 раза в сутки
Цефтриаксон (лонгацеф)	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 1-2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипинем + циластатин (1:1)	Внутривенно капельно по 0.5-1 г на 100 мл 5% раствора глюкозы или внутримышечно по 0.5-0.75 г каждые 12 ч с лидокаином
Монобактамы
Азтреонам (азактам)	Внутримышечно, внутривенно по 1-2 г каждые 6-8 ч или по 0.5-1 г каждые 8-12 ч
Аминогликозиды
Гентамицин (гарамицин)
Тобрамицин (бруламицин)	Внутримышечно, внутривенно по 3-5 мг/кг в сутки в 2-3 введения
Сизомицин	Внутримышечно, внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы
Амикацин	Внутримышечно, внутривенно по 15 мг/кг в сутки в 2 введения
Тетрациклины
Метациклин (рондомицин)	Внутрь по 0.3 г 2 раза в день за 1-1.5 ч до еды
Доксициклин (вибрамицин)	Внутрь, внутривенно (капельно) по 0.1 г 2 раза в день
Линкозамины
Линкомицин (линкоцин)	Внутрь, внутривенно, внутримышечно; внутрь по 0.5 г 4 раза в день; парентерально по 0.6 г 2 раза в день
Клиндамицин (далацин)	Внутрь по 0.15-0.45 г каждые 6 ч; внутривенно, внутримышечно по 0.6 г каждые 6-8 ч
Группа левомицетина
Хлорамфеникол (левомицетин)	Внутрь по 0.5 г 4 раза в день
Левомицетина сукцинат (хлороцид С)	Внутримышечно, внутривенно по 0.5-1 г 3 раза в сутки
Фосфомицин (фосфоцин)	Внутрь по 0.5 г каждые 6 ч; внутривенно струйно, капельно по 2-4 г каждые 6-8 ч

3.1.1. Препараты группы пенициллина
При неизвестной этиологии хронического пиелонефрита (не идентифицирован возбудитель) из препаратов группы пенициллинов лучше избрать пенициллины с расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин). Эти препараты активно влияют на грамотрицательную флору, на большинство грамположительных микроорганизмов, но к ним не чувствительны стафилококки, вырабатывающие пенициллиназу. В этом случае их необходимо комбинировать с оксациллином (ампиоксом) или применять высокоэффективные комбинации ампициллина с ингибиторами бетта-лактамаз (пенициллиназ): уназин (ампициллин + сульбактам) или аугментин (амоксициллин + клавуланат). Выраженной антисинегнойной активностью обладают карбенициллин и азлоциллин.

3.1.2. Препараты группы цефалоспоринов
Цефалоспорины являются очень активными, оказывают мощное бактерицидное действие, имеют широкий антимикробный спектр (активно влияют на грамположительную и грамотрицательную флору), но слабо действуют или почти не действуют на энтерококки. Активное влияние на синегнойную палочку из цефалоспоринов оказывают только цефтазидим (фортум), цефоперазон (цефобид).

3.1.3. Препараты карбапенемов
Карбапенемы имеют широкий спектр действия (грамположительная и грамотрицательная флора, в том числе синегнойная палочка и стафилококки, продуцирующие пенициллиназу - бетта-лактамазу).
При лечении пиелонефрита из препаратов этой группы применяется имипинем, но обязательно в сочетании с циластатином, так как циластатин является ингибитором дегидропептидазы и тормозит почечную инактивацию имипинема.
Имипинем является антибиотиком резерва и назначается при тяжелых инфекциях, вызванных множественно устойчивыми штаммами микроорганизмов, а также при смешанных инфекциях.

3.1.4. Препараты монобактамов
Монобактамы (моноциклические бетта-лактамы) обладают мощным бактерицидным эффектом против грамотрицательной флоры и высокой устойчивостью к действию пенициллиназ (бетта-лактамаз). К препаратам этой группы относится азтреонам (азактам).

3.1.5. Препараты аминогликозидов
Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым бактерицидным действием, чем бетта-лактамные антибиотики, обладают широким антимикробным спектром (грамположительная, грамотрицательная флора, синегнойная палочка). Следует помнить о возможном нефротоксическом действии аминогликозидов.

3.1.6. Препараты линкозаминов
Линкозамины (линкомицин, клиндамицин) обладают бактериостатическим действием, имеют достаточно узкий спектр активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки, в том числе, вырабатывающие пенициллиназу; неспорообразующие анаэробы). Линкозамины не активны в отношении энтерококков и грамотрицательной флоры. К линкозаминам быстро развивается устойчивость микрофлоры, особенно стафилококков. При тяжелом течении хронического пиелонефрита линкозамины следует сочетать с аминогликозидами (гентамицином) или с другими антибиотиками, действующими на грамотрицательные бактерии.

3.1.7. Левомицетин
Левомицетин - бактериостатический антибиотик, активен в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных бактерий, микоплазм, хламидий. Синегнойная палочка устойчива к левомицетину.

3.1.8. Фосфомицин
Фосфомицин - бактерицидный антибиотик с широким спектром действия (действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, эффективен также в отношении возбудителей, устойчивых к другим антибиотикам). Препарат выводится в неизмененном виде с мочой, поэтому является весьма эффективным при пиелонефритах и даже считается препаратом резерва при этом заболевании.

3.1.9. Учет реакции мочи
При назначении антибиотиков при пиелонефрите следует учитывать реакцию мочи.
При кислой реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- пенициллина и его полусинтетических препаратов;
- тетрациклинов;
- новобиоцина.
При щелочной реакции мочи усиливается действие следующих антибиотиков:
- эритромицина;
- олеандомицина;
- линкомицина, далацина;
- аминогликозидов.
Препараты, действие которых не зависит от реакции среды:
- левомицетин;
- ристомицин;
- ванкомицин.

3.2. Сульфаниламиды

Сульфаниламиды в лечении больных хроническим пиелонефритом применяются реже, чем антибиотики. Они обладают бактериостатическими свойствами, действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные "палочки" (кишечная палочка), хламидии. Однако к сульфаниламидам не чувствительны энтерококки, синегнойная палочка, анаэробы. Действие сульфаниламидов возрастает при щелочной реакции мочи.

Уросульфан - назначается по 1 г 4-6 раз в сутки, при этом в моче создается высокая концентрация препарата.

Комбинированные препараты сульфаниламидов с триметопримом - характеризуются синергизмом, выраженным бактерицидным эффектом и широким спектром активности (грамположительная флора - стрептококки, стафилококки, в том числе пенициллиназопродуцирующие; грамотрицательная флора - бактерии, хламидии, микоплазмы). Препараты не действуют на синегнойную палочку и анаэробы.
Бактрим (бисептол) - сочетание 5 частей сульфаметоксазола и 1 части триметоприма. Назначается внутрь в таблетках по 0.48 г по 5-6 мг/кг в сутки (в 2 приема); внутривенно в ампулах по 5 мл (0.4 г сульфаметоксазола и 0.08 г триметоприма) в изотоническом растворе натрия хлорида 2 раза в сутки.
Гросептол (0.4 г сульфамеразола и 0.08 г триметоприма в 1 таблетке) - назначается внутрь 2 раза в сутки в средней дозе 5-6 мг/кг в сутки.
Лидаприм - комбинированный препарат, содержащий сульфаметрол и триметоприм.

Указанные сульфаниламиды хорошо растворяются в моче, почти не выпадают в виде кристаллов в мочевыводящих путях, однако все равно целесообразно каждый прием препарата запивать содовой водой. Необходимо в ходе лечения также контролировать число лейкоцитов в крови, так как возможно развитие лейкопении.

3.3. Хинолоны

Хинолоны имеют в своей основе 4-хинолон и классифицируется на два поколения:
I поколение:
- налидиксовая кислота (невиграмон);
- оксолиновая кислота (грамурин);
- пипемидиевая кислота (палин).
II поколение (фторхинолоны):
- ципрофлоксацин (ципробай);
- офлоксацин (таривид);
- пефлоксацин (абактал);
- норфлоксацин (нолицин);
- ломефлоксацин (максаквин);
- эноксацин (пенетрекс).

3.3.1. I поколение хинолонов
Налидиксовая кислота (невиграмон, неграм) - препарат эффективен при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных грамотрицательными бактериями, кроме синегнойной палочки. Малоэффективен в отношении грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк) и анаэробов. Действует бактериостатически и бактерицидно. При приеме препарата внутрь создается высокая концентрация его в моче.
При ощелачивании мочи антимикробный эффект налидиксовой кислоты увеличивается.
Выпускается в капсулах и таблетках по 0.5 г. Назначается внутрь по 1-2 таблетки 4 раза в день не менее 7 дней. При длительном лечении применяют по 0.5 г 4 раза в день.
Возможные побочные действия препарата: тошнота, рвота, головная боль, головокружение, аллергические реакции (дерматит, повышение температуры тела, эозинофилия), повышение чувствительности кожи к солнечному свету (фотодерматозы).
Противопоказания к применению невиграмона: нарушение функции печени, почечная недостаточность.
Не следует назначать налидиксовую кислоту одновременно с нитрофуранами, так как при этом уменьшается антибактериальный эффект.

Оксолиновая кислота (грамурин) - по антимикробному спектру грамурин близок к налидиксовой кислоте, он эффективен в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, протей), золотистого стафилококка.
Выпускается в таблетках по 0.25 г. Назначается по 2 таблетки 3 раза в день после еды не менее 7-10 дней (до 2-4 недель).
Побочные действия те же, что при лечении невиграмоном.

Пипемидиевая кислота (палин) - эффективна в отношении грамотрицательной флоры, а также псевдомонас, стафилококков.
Выпускается в капсулах по 0.2 г и таблетках по 0.4 г. Назначается по 0.4 г 2 раза в день в течение 10 и более дней.
Переносимость препарата хорошая, иногда бывают тошнота, аллергические кожные реакции.

3.3.2. II поколение хинолонов (фторхинолоны)
Фторхинолоны - новый класс синтетических антибактериальных средств широкого спектра действия. Фторхинолоны имеют широкий спектр действия, они активны в отношении грамотрицательной флоры (кишечная палочка, энтеробактер, синегнойная палочка), грамположительных бактерий (стафилококк, стрептококк), легионелл, микоплазм. Однако к ним малочувствительны энтерококки, хламидии, большинство анаэробов. Фторхинолоны хорошо проникают в различные органы и ткани: легкие, почки, кости, простату, имеют длительный период полувыведения, поэтому могут применяться 1-2 раза в день.
Побочные эффекты (аллергические реакции, диспептические расстройства, дисбактериоз, возбуждение) встречаются довольно редко.

Ципрофлоксацин (ципробай) является "золотым стандартом" среди фторхинолонов, так как по силе противомикробного действия превосходит многие антибиотики.
Выпускается в таблетках по 0.25 и 0.5 г и во флаконах с инфузионным раствором, содержащим 0.2 г ципробая. Назначается внутрь независимо от приема пищи по 0.25-0.5 г 2 раза в день, при очень тяжелом обострении пиелонефрита препарат вводят вначале внутривенно капельно по 0.2 г 2 раза в день, а затем продолжают пероральный прием.

Офлоксацин (таривид) - выпускается в таблетках по 0.1 и 0.2 г и во флаконах для внутривенного введения по 0.2 г.
Чаще всего офлоксацин назначают по 0.2 г 2 раза в день внутрь, при очень тяжелых инфекциях препарат вначале вводят внутривенно в дозе 0.2 г 2 раза в день, затем переходят на пероральный прием.

Пефлоксацин (абактал) - выпускается в таблетках по 0.4 г и ампулах по 5 мл, содержащих 400 мг абактала. Назначается внутрь по 0.2 г 2 раза в день во время еды, при тяжелом состоянии вводят внутривенно капельно 400 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы (нельзя растворять абактал в солевых растворах) утром и вечером, а затем переходят на прием внутрь.

Норфлоксацин (нолицин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, при острых инфекциях мочевыводящих путей в течение 7-10 дней, при хронических и рецидивирующих инфекциях - до 3 месяцев.

Ломефлоксацин (максаквин) - выпускается в таблетках по 0.4 г, назначается внутрь по 400 мг 1 раз в день в течение 7-10 дней, в тяжелых случаях можно применять и более длительно (до 2-3 месяцев).

Эноксацин (пенетрекс) - выпускается в таблетках по 0.2 и 0.4 г, назначается внутрь по 0.2-0.4 г 2 раза в сутки, нельзя комбинировать с НПВС (могут возникать судороги).

В связи с тем, что фторхинолоны оказывают выраженное действие на возбудителей мочевых инфекций, они рассматриваются как средство выбора в лечении хронического пиелонефрита. При неосложненных мочевых инфекциях считают достаточным трехдневный курс лечения фторхинолонами, при осложненных мочевых инфекциях лечение продолжают в течение 7-10 дней, при хронических инфекциях мочевыводящих путей возможно и более длительное применение (3-4 недели).

Установлено, что можно комбинировать фторхинолоны с бактерицидными антибиотиками - антисинегнойными пенициллинами (карбенициллин, азлоциллин), цефтазидимом и имипенемом. Указанные комбинации назначаются при появлении устойчивых к монотерапии фторхинолонами штаммов бактерий.
Следует подчеркнуть низкую активность фторхинолонов в отношении пневмококка и анаэробов.

3.4. Нитрофурановые соединения

Нитрофурановые соединения обладают широким спектром активности (грамположительные кокки - стрептококки, стафилококки; грамотрицательные палочки - кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер). Нечувствительны к нитрофурановым соединениям анаэробы, псевдомонас.
В ходе лечения нитрофурановые соединения могут оказывать нежелательные побочные действия: диспептические расстройства;
гепатотоксичность; нейротоксичность (поражение центральной и периферической нервной системы), особенно при почечной недостаточности и длительном лечении (более 1.5 месяцев).
Противопоказания к назначению нитрофурановых соединений: тяжелая патология печени, почечная недостаточность, заболевания нервной системы.
Наиболее часто при лечении хронического пиелонефрита применяются следующие нитрофурановые соединения.

Фурадонин - выпускается в таблетках по 0.1 г; хорошо всасывается в ЖКТ, создает низкие концентрации в крови, высокие - в моче. Назначается внутрь по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день во время или после еды. Продолжительность курса лечения составляет 5-8 дней, при отсутствии эффекта в течение этого срока продолжать лечение нецелесообразно. Эффект фурадонина усиливается при кислой реакции мочи и ослабляется при рН мочи > 8.
Препарат рекомендуется при хроническом пиелонефрите, но нецелесообразен при остром пиелонефрите, так как не создает высокой концентрации в ткани почек.

Фурагин - по сравнению с фурадонином лучше всасывается в ЖКТ, лучше переносится, но концентрации его в моче более низкие. Выпускается в таблетках и капсулах по 0.05 г и в виде порошка в банках по 100 г.
Применяется внутрь по 0.15-0.2 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 7-10 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 10-15 дней.
При тяжелом течении обострения хронического пиелонефрита можно вводить внутривенно капельно растворимый фурагин или солафур (300-500 мл 0.1% раствора в течение суток).

Нитрофурановые соединения хорошо сочетаются с антибиотиками аминогликозидами, цефалоспоринами, но не сочетаются с пенициллинами и левомицетином.

3.5. Хинолины (производные 8-оксихинолина)

Нитроксолин (5-НОК) - выпускается в таблетках по 0.05 г. Обладает широким спектром антибактериального действия, т.е. влияет на грамотрицательную и грамположительную флору, быстро всасывается в ЖКТ, выделяется в неизмененном виде почками и создает высокую концентрацию в моче.
Назначается внутрь по 2 драже 4 раза в день не менее 2-3 недель. В резистентных случаях назначается по 3-4 драже 4 раза в день. По мере надобности можно применять длительно курсами по 2 недели в месяц.
Токсичность препарата незначительная, возможны побочные явления; желудочно-кишечные расстройства, кожные сыпи. При лечении 5-НОК моча приобретает шафранно-желтый цвет.

При лечении больных хроническим пиелонефритом следует учитывать нефротоксичность препаратов и отдавать предпочтение наименее нефротоксичным - пенициллину и полусинтетическим пенициллинам, карбенициллину, цефалоспоринам, левомицетину, эритромицину. Наиболее нефротоксична группа аминогликозидов.

При невозможности определить возбудителя хронического пиелонефрита или до получения данных антибиотикограммы следует назначать антибактериальные препараты широкого спектра действия: ампиокс, карбенициллин, цефалоспорины, хинолоны нитроксолин.

При развитии ХПН дозы уроантисептиков уменьшаются, а интервалы увеличиваются (см. "Лечение хронической почечной недостаточности"). Аминогликозиды при ХПН не назначаются, нитрофурановые соединения и налидиксовую кислоту можно назначать при ХПН только в латентной и компенсированной стадиях.

С учетом необходимости коррекции дозы при ХПН можно выделить четыре группы антибактериальных средств:

• антибиотики, применение которых возможно в обычных дозах: диклоксациллин, эритромицин, левомицетин, олеандомицин;
• антибиотики, доза которых снижается на 30% при повышении содержания мочевины в крови более чем в 2.5 раза по сравнению с нормой: пенициллин, ампициллин, оксациллин, метициллин; эти препараты не нефротоксичны, но при ХПН кумулируют и дают побочные эффекты;
• антибактериальные препараты, применение которых при ХПН требует обязательной коррекции дозы и интервалов введения: гентамицин, карбенициллин, стрептомицин, канамицин, бисептол;
• антибактериальные средства, применение которых не рекомендуется при выраженной ХПН: тетрациклины (кроме доксициклина), нитрофураны, невиграмон.

Лечение антибактериальными средствами при хроническом пиелонефрите проводится систематически и длительно. Первоначальный курс антибактериального лечения составляет 6-8 недель, в течение этого времени необходимо добиться подавления инфекционного агента в почке. Как правило, за этот срок удается добиться ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении воспалительного процесса прибегают к различным комбинациям антибактериальных средств. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических препаратов. Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать с антибиотиками (карбенициллином, аминогликозидами, цефалоспоринами). С антибиотиками сочетается 5-НОК. Прекрасно сочетаются и взаимно усиливают действие бактерицидные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины, пенициллины и аминогликозиды).

После достижения у больного стадии ремиссии антибактериальное лечение следует продолжать прерывистыми курсами. Повторные курсы антибактериальной терапии больных хроническим пиелонефритом необходимо назначать за 3-5 дней до предполагаемого появления у них признаков обострения заболевания с тем, чтобы постоянно в течение длительного времени сохранялась фаза ремиссии. Повторные курсы антибактериального лечения проводят по 8-10 дней препаратами, к которым ранее выявлена чувствительность возбудителя заболевания, так как в латентной фазе воспаления и при ремиссии бактериурия отсутствует.

Методики противорецидивных курсов при хроническом пиелонефрите изложены ниже.

А. Я. Пытель рекомендует проводить лечение хронического пиелонефрита в два этапа. В течение первого периода лечение проводится непрерывно с заменой антибактериального препарата другим каждые 7-10 дней до тех пор, пока не наступит стойкое исчезновение лейкоцитурии и бактериурии (на период не менее 2 месяцев). После этого в течение 4-5 месяцев проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами по 15 дней с интервалами 15-20 дней. При стойкой длительной ремиссии (после 3-6 месяцев лечения) можно не назначать антибактериальные средства. После этого проводится противорецидивное лечение - последовательное (3-4 раза в год) курсовое применение антибактериальных средств, антисептиков, лекарственных растений.

4. Применение НПВС

В последние годы обсуждается возможность применения при хроническом пиелонефрите НПВС. Эти препараты оказывают противовоспалительное действие в связи с уменьшением энергетического обеспечения участка воспаления, снижают капиллярную проницаемость, стабилизируют мембраны лизосом, вызывают легкое иммунодепрессантное действие, жаропонижающий и обезболивающий эффект.
Кроме того, применение НПВС направлено на снижение реактивных явлений, вызванных инфекционным процессом, предотвращение пролиферации, разрушение фиброзных барьеров с тем, чтобы антибактериальные препараты достигли воспалительного очага. Однако установлено, что индометацин при длительном применении может вызвать некроз почечных сосочков и нарушение гемодинамики почки (Ю. А. Пытель).
Из НПВС наиболее целесообразен прием вольтарена (диклофенак-натрия), обладающего мощным противовоспалительным действием и наименее токсичного. Вольтарен назначается по 0.25 г 3-4 раза в день после еды в течение 3-4 недель.

5. Улучшение почечного кровотока

Нарушению почечного кровотока принадлежит важная роль в патогенезе хронического пиелонефрита. Установлено, что при этом заболевании происходит неравномерное распределение почечного кровотока, что выражается в гипоксии коры и флебостазе в медуллярном веществе (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1974). В связи с этим в комплексной терапии хронического пиелонефрита необходимо использовать препараты, корригирующие нарушения кровообращения в почке. С этой целью применяются следующие средства.

Трентал (пентоксифиллин) - повышает эластичность эритроцитов, снижает агрегацию тромбоцитов, усиливает клубочковую фильтрацию, оказывает легкое диуретическое действие, увеличивает доставку кислорода в область пораженных ишемией тканей, а также пульсовое кровенаполнение почки.
Трентал назначается внутрь по 0.2-0.4 г 3 раза в день после еды, через 1-2 недели дозу уменьшают до 0.1 г 3 раза в день. Продолжительность курса лечения - 3-4 недели.

Курантил - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, назначается по 0.025 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель.

Венорутон (троксевазин) - уменьшает капиллярную проницаемость и отек, ингибирует агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшает ишемическое повреждение тканей, увеличивает капиллярный кровоток и венозный отток из почки. Венорутон является полусинтетическим производным рутина. Препарат выпускается в капсулах по 0.3 г и ампулах по 5 мл 10% раствора.
Ю. А. Пытель и Ю. М. Есилевский предлагают в целях сокращения сроков лечения обострения хронического пиелонефрита назначать дополнительно к антибактериальной терапии венорутон внутривенно в дозе 10-15 мг/кг в течение 5 дней, затем внутрь по 5 мг/кг 2 раза в день в течение всего курса лечения.

Гепарин - уменьшает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию, обладает противовоспалительным и антикомплементарным, иммунодепрессантным действием, ингибирует цитотоксическое действие Т-лимфоцитов, в малых дозах защищает интиму сосудов от повреждающего действия эндотоксина.
При отсутствии противопоказаний (геморрагического диатеза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки) можно назначать гепарин на фоне комплексной терапии хронического пиелонефрита по 5000 ЕД 2-3 раза в день под кожу живота в течение 2-3 недель с последующим постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней до полной отмены.

6. Функциональная пассивная гимнастика почек

Суть функциональной пассивной гимнастики почек заключается в периодическом чередовании функциональной нагрузки (за счет назначения салуретика) и состояния относительного покоя. Салуретики, вызывая полиурию, способствуют максимальной мобилизации всех резервных возможностей почки путем включения в деятельность большого количества нефронов (в нормальных физиологических условиях лишь 50-85% клубочков находится в активном состоянии). При функциональной пассивной гимнастике почек происходит усиление не только диуреза, но и почечного кровотока. Благодаря возникшей гиповолемии повышается концентрация антибактериальных веществ в сыворотке крови, в почечной ткани, увеличивается их эффективность в зоне воспаления.

В качестве средства функциональной пассивной гимнастики почек обычно используется лазикс (Ю. А. Пытель, И. И. Золотарев, 1983). Назначается 2-3 раза в неделю 20 мг лазикса внутривенно или 40 мг фуросемида внутрь с контролем суточного диуреза, содержания электролитов в сыворотке крови и биохимических показателей крови.

Отрицательные реакции, которые могут возникать при пассивной гимнастике почек:

• длительное использование метода может привести к истощению резервных возможностей почек, что проявляется ухудшением их функции;
• бесконтрольное проведение пассивной гимнастики почек может привести к нарушению водно-электролитного баланса;
• пассивная гимнастика почек противопоказана при нарушении пассажа мочи из верхних мочевых путей.

7. Фитотерапия

В комплексной терапии хронического пиелонефрита применяются лекарственные средства, обладающие противовоспалительным, мочегонным, а при развитии гематурии - кровоостанавливающим действием (табл. 2 ).

Таблица 2. Лекарственные растения, применяемые при хроническом пиелонефрите

Название растения	Действие
	мочегонное	бактерицидное	вяжущее	кровоостанавливающее
Алтей Брусника Бузина черная Девясил Зверобой Кукурузные рыльца Крапива Корень дягиля Листья березы Пырей Почечный чай Хвощ полевой Ромашка Рябина Толокнянка Цветки василька Клюква Лист земляники	- ++ ++ ++ + ++ - ++ ++ ++ +++ +++ - ++ +++ ++ + +	++ ++ + + +++ ++ ++ - - - - + ++ + ++ + + -	- - + - ++ + + - - - - + - + + - - -	- - - + + + +++ - - - - ++ - ++ - - - ++

Толокнянка (медвежьи ушки) - содержит арбутин, расщепляющийся в организме на гидрохинон (антисептик, оказывающий в мочевыводящих путях антибактериальное действие) и глюкозу. Применяется в виде отваров (30 г на 500 мл) по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Толокнянка проявляет действие в щелочной среде, поэтому прием отвара надо сочетать с приемом внутрь щелочных минеральных вод ("Боржоми"), содовых растворов. Для подщелачивания мочи употребляют яблоки, груши, малину.

Листья брусники - обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с наличием в листьях брусники гидрохинона. Применяется в виде отвара (2 столовые ложки на 1,5 стакана воды). Назначается по 2 столовые ложки 5-6 раз в день. Так же, как и толокнянка, лучше действует в щелочной среде. Подщелачивание мочи производится так же, как описано выше.

Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) - обладает антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, вызывает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день.

При лечении хронического пиелонефрита рекомендуются следующие сборы (Е. А. Ладынина, Р. С. Морозова, 1987).

Сбор №1

Сбор №2

Сбор №3

При обострении хронического пиелонефрита, сопровождающегося щелочной реакцией, целесообразно использовать следующий сбор:

Сбор №4

В качестве поддерживающей антибактериальной терапии рекомендуется следующий сбор:

Сбор №5

Считается целесообразным при хроническом пиелонефрите назначать сочетания трав следующим образом: одну мочегонную и две бактерицидные в течение 10 дней (например, цветки василька - листья брусничника - листья толокнянки), а затем две мочегонные и одну бактерицидную (например, цветки василька - листья березы - листья толокнянки). Лечение лекарственными растениями проводится долго - месяцами и даже годами.
В течение всего осеннего сезона желательно есть арбузы в связи с их выраженным мочегонным действием.

Наряду с приемом сборов внутрь полезны ванны с лекарственными растениями:

Сбор № 6 (для ванны)

8. Повышение общей реактивности организма и иммуномодулирующая терапия

В целях повышения реактивности организма и для быстрейшего купирования обострения рекомендуются:

• поливитаминные комплексы;
• адаптогены (настойка женьшеня, китайского лимонника по 30-40 капель 3 раза в день) в течение всего периода лечения обострения;
• метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 15 дней.

В последние годы установлена большая роль аутоиммунных механизмов в развитии хронического пиелонефрита. Аутоиммунным реакциям способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Для устранения иммунных нарушений применяются иммуномодуляторы. Они назначаются при длительном, плохо купирующемся обострении хронического пиелонефрита. В качестве иммуномодуляторов применяются следующие препараты.

Левамизол (декарис) - стимулирует функцию фагоцитоза, нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, увеличивает интерферонпродуцирующую способность Т-лимфоцитов. Назначается по 150 мг 1 раз в 3 дня в течение 2-3 недель под контролем количества лейкоцитов в крови (существует опасность лейкопении).

Тималин - нормализует функцию Т- и В-лимфоцитов, вводится внутримышечно по 10-20 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Т-активин - механизм действия тот же, применяется внутримышечно по 100 мкг 1 раз в день в течение 5-6 дней.

Уменьшая выраженность аутоиммунных реакций, нормализуя работу иммунной системы, иммуномодуляторы способствуют быстрейшему купированию обострения хронического пиелонефрита и уменьшают количество рецидивов. В ходе лечения иммуномодуляторами необходимо контролировать иммунный статус.

9. Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтическое лечение применяется в комплексной терапии хронического пиелонефрита.
Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие:
- усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств;
- снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий.

Применяются следующие физиопроцедуры.
1. Электрофорез фурадонина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: фурадонина - 1 г, 1н.-раствора NаОН - 2.5 г, дистиллированной воды - 100 мл. Перемещение лекарства происходит от катода к аноду. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
2. Электрофорез эритромицина на область почек. Раствор для электрофореза содержит: эритромицина - 100,000 ЕД, спирта этилового 70% - 100 г. Перемещение лекарства происходит от анода к катоду.
3. Электрофорез кальция хлорида на область почек.
4. УЗВ в дозе 0.2-0.4 Вт/см 2 в импульсном режиме в течение 10-15 мин при отсутствии мочекаменной болезни.
5. Сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения.
6. Тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озокеритовые и парафиновые аппликации.

10. Симптоматическое лечение

При развитии артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (резерпин, адельфан, бринердин, кристепин, допегит), при развитии анемии - железосодержащие препараты, при выраженной интоксикации - внутривенное капельное вливание гемодеза, неокомпенсана.

11. Санаторно-курортное лечение

Основным санаторно-курортным фактором при хронических пиелонефритах являются минеральные воды, которые применяются внутрь и в виде минеральных ванн.

Минеральные воды обладают противовоспалительным эффектом, улучшают почечный плазмоток, клубочковую фильтрацию, оказывают мочегонный эффект, способствуют отхождению солей, влияют на рН мочи (сдвигают реакцию мочи в щелочную сторону).

Используют следующие курорты с минеральными водами: Железноводск, Трускавец, Джермук, Саирме, Березовские минеральные воды, Славяновский и Смирновский минеральные источники.

Минеральная вода "Нафтуся" курорта Трускавец уменьшает спазм гладкой мускулатуры почечной лоханки и мочеточников, что способствует отхождению мелких камней. Кроме того, она обладает и противовоспалительным действием.

"Смирновская", "Славяновская" минеральные воды являются гидрокарбонатно-сульфатно-натриево-кальциевыми, чем обусловлено их противовоспалительное действие.

Прием минеральных вод внутрь способствует уменьшению воспалительных явлений в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, микробов, мелких камней, "песка".

На курортах лечение минеральными водами сочетается с физиотерапевтическим лечением.

Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются:
- высокая артериальная гипертензия;
- выраженная анемия;
- ХПН.

12. Плановое противорецидивное лечение

Цель планового противорецидивного лечения - предупредить развитие рецидива, обострения хронического пиелонефрита. Единой системы противорецидивного лечения не существует.

О. Л. Тиктинский (1974) рекомендует следующую методику противорецидивного лечения:
1-я неделя - бисептол (1-2 таблетки на ночь);
2-я неделя - растительный уроантисептик;
3-я неделя - 2 таблетки 5-НОК на ночь;
4-я неделя - левомицетин (1 таблетка на ночь).
В последующие месяцы, сохраняя указанную последовательность, можно заменять препараты на аналогичные из той же группы. При отсутствии обострения в течение 3 месяцев можно перейти на растительные уроантисептики в течение 2 недель в месяц. Подобный цикл повторяется, после чего при отсутствии обострения возможны перерывы в лечении продолжительностью 1-2 недели.

Существует и другой вариант противорецидивного лечения:
1-я неделя - клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
2-я и 3-я недели - лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки, листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
4-я неделя - антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.

Хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита. О хроническом пиелонефрите считают возможным говорить уже в тех случаях, когда в течение 2-3 месядев не наступает выздоровление после острого пиелонефрита. В литературе обсуждается вопрос о возможности первично-хронического пиелонефрита, т. е. без указаний в анамнезе на острый пиелонефрит. Этим объясняют, в частности, тот факт, что хронический пиелонефрит встречается чаще острого. Однако это мнение недостаточно обосновано и признается не всеми.

Патогенез (что происходит?) во время Хронического пиелонефрита

При патоморфологическом исследовании у больных хроническим пиелонефритом макроскопически обнаруживается уменьшение одной или обеих почек, вследствие чего они в большинстве случаев отличаются размером и массой. Поверхность их неровная, с участками западения (на месте рубцовых изменений) и выпячивания (на месте непораженной ткани), нередко крупнобугристая. Фиброзная капсула утолщена, отделяется от почечной ткани с трудом из-за многочисленных сращений. На поверхности разреза почки видны участки рубцовой ткани сероватого цвета. В далеко зашедшей стадии пиелонефрита масса почки уменьшается до 40-60 г. Чашки и лоханка несколько расширены, стенки их утолщены, слизистая склерозирована.

Характерной морфологической особенностью хронического пиелонефрита, как и острого, являются очаговость и полиморфность поражения почечной ткани: наряду с участками здоровой ткани располагаются очаги воспалительной инфильтрации и зоны Рубцовых изменений. Воспалительным процессом поражается прежде всего интерстициальная ткань, затем в патологический процесс вовлекаются почечные канальцы, атрофия и гибель которых наступает вследствие инфильтрации и склерозирования интерстициальной ткани. Причем вначале повреждаются и погибают дистальные, а затем проксимальные отделы канальцев. Клубочки вовлекаются в патологический процесс лишь в поздней (терминальной) стадии заболевания, поэтому и снижение клубочковой фильтрации наступает значительно позже развития концентрационной недостаточности. Сравнительно рано патологические изменения развиваются в сос"удах и проявляются в виде эндартериита, гиперплазии средней оболочки и склероза артериол. Эти изменения приводят к снижению почечного кровотока и возникновению артериальной гипертензии.

Морфологические изменения в почках нарастают обычно медленно, что обусловливает многолетнюю продолжительность этого заболевания. В связи с наиболее ранним и преимущественным поражением канальцев и снижением концентрационной способности почек в течение многих лет сохраняется диурез с низкой, а затем с монотонной относительной плотностью мочи (гипо- и изогипостенурия). Клубочковая же фильтрация долго сохраняется на нормальном уровне и снижается лишь в поздней стадии заболевания. Поэтому по сравнению с хроническим гломерулонефритом прогноз у больных хроническим пиелонефритом в отношении продолжительности жизни более благоприятный.

Симптомы Хронического пиелонефрита

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от многих факторов, в том числе от локализации воспалительного процесса в одной или обеих почках (односторонний или двусторонний), распространенности патологического процесса, наличия или отсутствия препятствия току мочи в мочевых путях, эффективности предшествующего лечения, возможности сопутствующих заболеваний.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания, и незначительны в период ремиссии, особенно у больных с латентным течением пиелонефрита. При первичном пиелонефрите симптомы заболевания менее выражены, чем при вторичном. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый пиелонефрит и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38-39 °С, болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), дизурическими явлениями, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, нередко (чаще у детей) болями в животе, тошнотой и рвотой.

При объективном обследовании больного можно отметить одутловатость лица, пастозность или отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам после сна, бледность кожных покровов; положительный (хотя и не всегда) симптом Пастернацкого с одной стороны (слева или справа) либо с обеих сторон при двустороннем пиелонефрите. В крови выявляются лейкоцитоз и увеличение СОЭ, степень выраженности которых зависит от активности воспалительного процесса в почках. Появляется или нарастает лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия (обычно не превышающая 1 г/л и лишь в отдельных случаях достигающая 2,0 г и более в сутки), во многих случаях обнаруживаются активные лейкоциты. Наблюдается умеренная либо выраженная полиурия с гипостенурией и никтурией. Упомянутая симптоматика, особенно при наличии в анамнезе указаний на острый пиелонефрит, позволяет сравнительно легко, своевременно и правильно определить диагноз хронического пиелонефрита.

Более значительные диагностические трудности представляет пиелонефрит в период ремиссии, особенно первичный и с латентным течением. У таких больных боли в области поясницы незначительные и непостоянные, ноющего или тянущего характера. Дизурические явления в большинстве случаев отсутствуют либо отмечаются изредка и мало выражены. Температура обычно нормальная и лишь иногда (чаще по вечерам) повышается до субфебрильных цифр (37-37,1 °С). Протеинурия и лейкоцитурия также незначительны и непостоянны. Концентрация белка в моче колеблется от следов до 0,033-0,099 г/л. Количество лейкоцитов при повторных анализах мочи не превышает нормы либо достигает 6-8, реже 10-15 в поле зрения. Активные лейкоциты и бактериурия в большинстве случаев не выявляются. Нередко отмечаются незначительная или умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ.

При длительном течении хронического пиелонефрита больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, периодически возникают головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожных покровов. Кожа приобретает своеобразный серовато-желтый цвет с землистым оттенком. Лицо одутловатое, с постоянной пастозностью век; язык сухой и обложен грязно-коричневым налетом, слизистая губ и рта сухая и грубая. У 40-70 % больных хроническим пиелонефритом (В. А. Пилипенко, 1973) по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия, достигающая в ряде случаев высокого уровня, особенно диастолическое давление (180/115-220/140 мм рт. ст.). Примерно у 20-25 % больных артериальная гипертензия присоединяется уже в начальных стадиях (в первые годы) заболевания. Несомненно, что присоединение гипертензии не только вносит изменения в клиническую картину заболевания, но и усугубляет его течение. Как следствие гипертензии развивается гипертрофия левого желудочка сердца, нередко с признаками перегрузки его и явлениями ишемии, клинически сопровождающейся приступами стенокардии. Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, динамическим нарушением мозгового кровообращения, а в более тяжелых случаях - с инсультами и тромбозами сосудов головного мозга. Симптоматическая гипотензивная терапия при этом малоэффективна, если своевременно не установлен пиелонефритический генез артериальной гипертензии и не проводится противовоспалительное лечение.

В поздних стадиях пиелонефрита возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

Для хронического пиелонефрита вообще и в поздних стадиях особенно характерна полиурия с выделением в течение суток до 2-3 л и более мочи. Описаны случаи полиурин, достигающей 5-7 л в сутки, что может привести к развитию гипокалиемии, гипонатриемии и гипохлоремии; полиурия сопровождается поллакиурией и никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

Симптоматика хронического первичного пиелонефрита часто настолько скудна, что диагноз ставится с большим опозданием, когда уже наблюдаются признаки хронической почечной недостаточности либо когда случайно обнаруживается артериальная гипертензия и пытаются установить ее происхождение. В некоторых случаях своеобразный цвет лица, сухость кожи и слизистых оболочек с учетом жалоб астенического характера позволяют заподозрить хронический пиелонефрит.

Диагностика Хронического пиелонефрита

Установление диагноза хронического пиелонефрита основывается на комплексном использовании данных клинической картины заболевания, результатов клинико-лабораторных, биохимических, бактериологических, ультразвуковых, рентгеноурологических и радиоизотопных исследований, а при необходимости и возможности - данных пункционной биопсии почки. Важная роль принадлежит и тщательно собранному анамнезу. Указания в анамнезе на перенесенный в прошлом цистит, уретрит, пиелит, почечную колику, на отхождение конкрементов, а также на аномалии развития почек и мочевых путей всегда являются существенными факторами, свидетельствующими в пользу хронического пиелонефрита.

Наибольшие трудности в диагностике хронического пиелонефрита возникают при скрытом, латентном его течении, когда клинические признаки заболевания либо отсутствуют, либо столь незначительно выражены и не характерны, что не позволяют поставить убедительный диагноз. Поэтому диагностика хронического пиелонефрита в подобных случаях основывается главным образом на результатах лабораторных, инструментальных и других методов исследования. При этом ведущая роль отводится исследованию мочи и обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии.

Протеинурия при хроническом пиелонефрите, как и при остром, обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой - менее 1,0 г. Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

У больных с латентным течением заболевания нередко при обычном исследовании мочи в отдельных или нескольких анализах протеинурия и лейкоцитурия могут вообще отсутствовать, поэтому необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому-Аддису составляет более 4 . 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко - более 2,5 . 106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.

Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки Стернгеймера-Мальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи (200-100 мосм/л) и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении осмотической активности мочи. Следовательно, упомянутые клетки могут быть следствием не только активного воспалительного процесса в почках, но и результатом низкой относительной плотности мочи, которая часто наблюдается при пиелонефрите. Однако если количество активных лейкоцитов составляет более 10-25 % всех экскретируемых с мочой лейкоцитов, то это не только подтверждает наличие пиелонефрита, но и свидетельствует о его активном течении (М. Я. Ратнер с соавт., 1977).

Не менее важным лабораторным признаком хронического пиелонефрита является и бактериурия, превышающая 50-100 тыс. в 1 мл мочи. Она может обнаруживаться в различные фазы этого заболевания, но чаще и более значительна в период обострения. В настоящее время доказано, что так называемой физиологической (или ложной, изолированной, без воспалительного процесса) бактериурии не бывает. Длительное наблюдение за пациентами с изолированной бактериурией, без других признаков поражения почек или мочевых путей, показало, что у части из них со временем выявляется развернутая клиническая картина пиелонефрита. Поэтому к терминам "бактериурия" и тем более "инфекция мочевых путей" следует относиться с настороженностью, особенно у беременных и детей. Хотя изолированная бактериурия не всегда приводит к развитию пиелонефрита, однако для предупреждения его некоторые авторы рекомендуют проводить лечение каждого такого пациента до полной стерильности мочи (И. А. Борисов, В. В. Сура, 1982).

При малосимптомных, латентно и атипично протекающих формах хронического пиелонефрита, когда и упомянутые выше методы исследования мочи бывают недостаточно убедительными, используются также провокационные тесты (в частности, преднизолоновый) в целях временной активизации скрыто текущего воспалительного процесса в почках.

При хроническом пиелонефрите, даже первичном, возможна и гематурия, преимущественно в виде микрогематурии, которая, по данным В. А. Пилипенко (1973), встречается в 32,3 % случаев. Некоторые авторы (М. Я. Ратнер, 1978) выделяют гематурическую форму пиелонефрита. Макрогематурия сопутствует иногда калькулезному пиелонефриту либо развивается вследствие деструктивного процесса в своде чашки (форникальное кровотечение).

В периферической крови чаще обнаруживается анемия, увеличение.СОЭ, реже - небольшой лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В протеинограмме крови, особенно в фазе обострения, наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбуминемией, гипер-a1- и а2-глобулинемией, в поздних стадиях с гипогаммаглобулинемией.

В отличие от хронического гломерулонефрита при хроническом пиелонефрите вначале снижается не клубочковая фильтрация, а концентрационная функция почек, следствием чего является часто наблюдаемая полиурия с гипо- и изостенурией.

Нарушения электролитного гомеостаза (гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия), которые иногда достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей упомянутых ионов с мочой.

В далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита существенно снижается клубочковая фильтрация, в результате в крови нарастает концентрация азотистых шлаков - мочевины, креатинина, остаточного азота. Однако преходящая гиперазотемия может наблюдаться и в период обострения заболевания. В таких случаях под влиянием успешного лечения восстанавливается азотовыделительная функция почек и нормализуется уровень креатинина, мочевины в крови. Поэтому прогноз при появлении признаков хронической почечной недостаточности у больных пиелонефритом более благоприятный, чем у больных хроническим гломерулонефритом.

Существенную роль в диагностике хронического пиелонефрита, особенно вторичного, играют ультразвуковой и рентгенологический методы исследования. Неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение могут быть выявлены даже на обзорной рентгенограмме и с помощью УЗИ. Более детальные сведения о нарушении структуры и функции почек, чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей могут быть получены с помощью экскреторной урографии, особенно инфузионной. Последняя дает более четкие результаты даже при значительном нарушении экскреторной функции почек. Экскреторная урография позволяет выявить не только изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашках, лоханке или мочеточниках, но и судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Спазм либо булавовидное расширение чашек, нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты и другие изменения свидетельствуют в пользу пиелонефрита.

В поздних стадиях заболевания, когда происходит сморщивание почек, выявляется и уменьшение их размеров (или одной из них). В этой стадии нарушение функции почек достигает значительной степени и экскреция контрастного вещества резко замедляется и уменьшается, а иногда вообще отсутствует. Поэтому при выраженной почечной недостаточности проводить экскреторную урографию нецелесообразно, так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей резко снижено либо не происходит вообще. В подобных случаях при острой необходимости прибегают к инфузионной урографии или к ретроградной пиелографии, так же как и при односторонней обтурации мочеточника с нарушением оттока мочи. Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен), компьютерная томография.

Существенную помощь в комплексной диагностике пиелонефрита оказывают радиоизотопные методы - ренография и сканирование почек. Однако дифференциально-диагностическое значение их по сравнению с рентгенологическим исследованием относительно невелико, так как выявляемые с их помощью нарушение функции и изменение структуры почек неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях почек, а ренография, кроме того, дает еще и высокий процент диагностических ошибок. Эти методы позволяют установить нарушение функции одной из почек по сравнению с другой и, следовательно, имеют большое значение в диагностике вторичного и одностороннего пиелонефрита, тогда как при первичном пиелонефрите, который чаще бывает двусторонним, диагностическое значение их невелико. Однако в комплексной диагностике хронического пиелонефрита, особенно когда по той или иной причине (аллергия на контрастное вещество, значительное нарушение функции почек и др.) проведение экскреторной урографии невозможно или противопоказано, радиоизотопные методы исследования могут оказать существенную помощь.

Для диагностики одностороннего пиелонефрита, а также для уточнения генеза артериальной гипертензии в крупных диагностических центрах используют и ангиографию почек.

Наконец, если точно установить диагноз все же не удается, показана прижизненная пункционная биопсия почки. Однако следует иметь в виду, что и этот метод не всегда позволяет подтвердить или исключить диагноз пиелонефрита. По данным И. А. Борисова и В. В. Суры (1982), с помощью пункционной биопсии диагноз пиелонефрита удается подтвердить лишь в 70 % случаев. Это объясняется тем, что при пиелонефрите патологические изменения в почечной ткани носят очаговый характер: рядом с участками воспалительной инфильтрации располагается здоровая ткань, попадание пункционной иглы в которую дает отрицательные результаты и не может подтвердить диагноз пиелонефрита при несомненном наличии его. Следовательно, диагностическое значение имеют лишь положительные результаты пункционной биопсии, т. е. подтверждающие диагноз пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит необходимо дифференцировать прежде всего с хроническим гломерулонефритом, амилоидозом почек, диабетическим гломерулосклерозом и гипертонической болезнью.

Амилоидоз почек в начальной стадии, проявляющийся лишь незначительной протеинурией и весьма скудным мочевым осадком, может симулировать латентную форму хронического пиелонефрита. Однако в отличие от пиелонефрита при амилоидозе отсутствует лейкоцитурия, не обнаруживаются активные лейкоциты и бактериурия, сохраняется на нормальном уровне концентрационная функция почек, нет рентгенологических признаков пиелонефрита (почки одинаковы, нормальных размеров либо несколько увеличены). Кроме того, для вторичного амилоидоза характерно наличие длительно текущих хронических заболеваний, чаще гнойно- воспалительных.

Диабетический гломерулосклероз развивается у больных с сахарным диабетом, особенно при тяжелом его течении и большой длительности заболевания. При этом имеются и другие признаки диабетической ангиопатии (изменения со стороны сосудов сетчатки, нижних конечностей, полиневрит и др.). Отсутствуют дизурические явления, лейкоцитурия, бактериурия и рентгенологические признаки пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит с симптоматической гипертензией, особенно при латентном течении, нередко ошибочно оценивается как гипертоническая болезнь. Дифференциальная диагностика этих заболеваний представляет большие трудности, особенно в терминальной стадии.

Если из анамнеза или медицинской документации удается установить, что изменения в моче (лейкоцитурия, протеинурия) предшествовали (иногда за много лет) появлению гипертензии либо задолго до ее развития наблюдались циститы, уретриты, почечная колика, обнаруживались конкременты в мочевых путях, то симптоматическое происхождение гипертензии как следствие пиелонефрита обычно не вызывает сомнений. При отсутствии таких указаний необходимо учитывать, что гипертензия у больных хроническим пиелонефритом отличается более высоким диастолическим давлением, стабильностью, незначительной и нестойкой эффективностью гипотензивных средств и существенным повышением их эффективности, если они используются в сочетании с противомикробными средствами. Иногда в начале развития гипертензии достаточно бывает только противовоспалительной терапии, которая без гипотензивных средств приводит к снижению или даже стойкой нормализации артериального давления. Нередко приходится прибегать к исследованию мочи по Каковскому-Аддису, на активные лейкоциты, посев мочи на микрофлору и степень бактериурии, обращать внимание на возможность немотивированной анемии, увеличение СОЭ, снижение относительной плотности мочи в пробе Зимницкого, которые свойственны пиелонефриту.

В пользу пиелонефрита могут говорить и некоторые данные УЗИ и экскреторной урографии (деформация чашек и лоханок, стриктура или атония мочеточников, нефроптоз, неодинаковые размеры почек, наличие конкрементов и др.), радиоизотопной ренографии (снижение функции одной почки при сохраненной функции другой) и почечной ангиографии (сужение, деформация и уменьшение числа мелких и средних артерий). Если диагноз вызывает сомнение даже после проведения всех перечисленных методов исследования, необходимо (при возможности и отсутствии противопоказаний) прибегнуть к пункционной биопсии почек.

Лечение Хронического пиелонефрита

Оно должно быть комплексным, индивидуальным и включать режим, диету, медикаментозные средства и мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

Больные хроническим пиелонефритом в период обострения заболевания нуждаются в стационарном лечении. При этом, как и при остром пиелонефрите, больных со вторичным пиелонефритом целесообразно госпитализировать в урологические, а с первичным - в терапевтические либо в специализированные нефрологические отделения. Им назначают постельный режим, продолжительность которого зависит от тяжести клинических симптомов заболевания и их динамики под влиянием проводимого лечения.

Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть достаточно калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной. Этим требованиям в наибольшей мере соответствует молочно-растительная диета, а также мясо, отварная рыба. В суточный рацион целесообразно включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир), богатых калием и витаминами С, Р, группы В, молоко и молочные продукты, яйца.

Поскольку при хроническом пиелонефрите отеки за редким исключением отсутствуют, то жидкость можно принимать без ограничения. Ее желательно употреблять в виде различных витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей, а также минеральной воды, особенно полезен клюквенный морс (до 1,5-2 л в сутки). Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки), тогда как при отсутствии гипертензии в период обострения необходимо до 6-8 г, а при латентном течении - до 8-10 г. Больным с анемией показаны продукты, богатые железом и кобальтом (яблоки, гранаты, земляника, клубника и др.). При всех формах и в любой стадии пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.

Решающее значение в лечении хронического пиелонефрита, так же как и острого, принадлежит антибактериальной терапии, основным принципом которой является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение. Антибактериальная терапия неэффективна, если она поздно начата, проводится недостаточно активно, без учета чувствительности микрофлоры и если не устранены препятствия к нормальному пассажу мочи.

В поздней стадии пиелонефрита в связи с развитием склеротических изменений в почках, снижением почечного кровотока и клубочковой фильтрации не представляется возможным достичь в почечной ткани необходимой концентрации антибактериальных препаратов, и эффективность последних заметно падает даже при высоких дозах. В свою очередь из-за нарушения экскреторной функции почек создается опасность кумуляции вводимых в организм антибиотиков и повышается опасность тяжелых побочных проявлений, особенно при назначении больших доз. При поздно начатой антибактериальной терапии и недостаточно активном лечении возникает возможность развития устойчивых к антибиотикам штаммов микробов и микробных ассоциаций, обладающих различной чувствительностью к одному и тому же противомикробному препарату.

Для лечения пиелонефрита в качестве противомикробных средств используются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, б-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Предпочтение отдается тому препарату, к которому чувствительна микрофлора и который хорошо переносится больным. Наименьшей нефротоксичностью обладают препараты пенициллинового ряда, особенно полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), олеандомицин, эритромицин, левомицетин, цефалоспорины (кефзол, цепорин). Незначительной нефротоксичностью отличаются нитрофураны, налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), 5-НОК. Высокой нефротоксичностью обладают аминогликозиды (канамицин, колимицин, гентамицин), к назначению которых следует прибегать лишь в тяжелых случаях и на короткий срок (5-8 дней), при отсутствии эффекта от применения других антибиотиков, к которым микрофлора оказалась резистентной.

При назначении антибиотиков необходимо учитывать также зависимость их активности от рН мочи. Например, гентамицин и эритромицин наиболее эффективны при щелочной реакции мочи (рН 7,5-8,0), поэтому при их назначении рекомендуется молочно-растительная диета, добавление щелочей (пищевая сода и др.), употребление щелочной минеральной воды (боржоми и др.). Ампициллин и 5-НОК наиболее активны при рН 5,0-5,5. Цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин эффективны и при щелочной, и при кислой реакции мочи (в пределах от 2,0 до 8,5-9,0).

В период обострения антибактериальная терапия проводится 4-8 недель - до ликвидации клинических и лабораторных проявлений активности воспалительного процесса. При тяжелом течении прибегают к различным комбинациям антибактериальных препаратов (антибиотик с сульфаниламидами или с фурагином, 5-НОК либо сочетание всех вместе); показано парентеральное их введение, нередко внутривенно и в больших дозах. Эффективна комбинация пенициллина и его полусинтетических аналогов с производными нитрофурана (фурагин, фурадонин) и сульфаниламидами (уросульфан, сульфадиметоксин). Препараты налидиксовой кислоты можно комбинировать со всеми противомикробными средствами. К ним наблюдается меньше всего резистентных штаммов микробов. Эффективна, например, комбинация карбенициллина или аминогликозидов с налидиксовой кислотой, сочетание гентамицина с цефалоспоринами (предпочтительно с кефзолом), цефалоспоринов и нитрофуранов; пенициллина и эритромицина, а также антибиотиков с 5-НОК. Последний считается в настоящее время одним из наиболее активных уросептиков с широким спектром действия. Весьма эффективен левомицетина сукцинат по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно, особенно при грамотрицательной флоре. Сирокое применение находит гентамицин (гарамицин). Он оказывает бактерицидное действие на кишечную палочку и на другие грамотрицательные бактерии; активен и к грамположительным микробам, в частности к золотистому пенициллиназообразующему стафилококку и b-гемолитическому стрептококку. Высокий антибактериальный эффект гентамицина обусловлен тем, что 90 % его выводится в неизмененном виде почками, в связи с чем в моче создается высокая концентрация этого препарата, в 5-10 раз превышающая бактерицидную. Назначается он по 40-80 мг (1-2 мл) 2-3 раза в день внутримышечно или внутривенно в течение 5-8 дней.

Количество антибактериальных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения пиелонефрита, велико и с каждым годом возрастает, поэтому нет возможности и необходимости останавливаться на характеристике и эффективности каждого из них. Врач назначает тот или иной препарат индивидуально с учетом вышеуказанных основных принципов терапии хронического пиелонефрита.

Критериями эффективности проводимого лечения являются нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, возвращение к норме показателей периферической крови (количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие или хотя бы заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактериурии.

Поскольку даже после успешного лечения наблюдаются частые (до 60-80 %) рецидивы заболевания, общепризнано проводить многомесячную противорецидивную терапию. Необходимо назначать различные противомикробные препараты, последовательно чередуя их с учетом чувствительности к ним микрофлоры и под контролем за динамикой лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии. Единого мнения о длительности такого лечения (от 6 месяцев до 1-2 лет) до сих пор не существует.

Предложены различные схемы интермиттирующего лечения в амбулаторных условиях. Наиболее широкое применение находит схема, в соответствии с которой в течение 7-10 дней каждого месяца поочередно назначаются различные противомикробные средства (антибиотик, например левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки, в следующем месяце - сульфаниламидный препарат, например уросульфан или этазол, в последующие месяцы - фурагин, невиграмон, 5-НОК, сменяющиеся каждый месяц). Затем цикл лечения повторяется.

В промежутках между медикаментозными препаратами рекомендуется принимать отвары или настои трав, обладающих диуретическим и антисептическим действием (клюквенный морс, отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды можжевельника, листья березы, толокнянка, брусничный лист, листья и стебли чистотела и др.). С этой же целью можно использовать и никодин (в течение 2-3 недель), обладающий умеренной антибактериальной активностью, особенно при сопутствующем холецистите.

В некоторых случаях лечение хронического пиелонефрита антибактериальными средствами может сопровождаться аллергическими и другими побочными проявлениями, в связи с чем для уменьшения или предупреждения их показаны антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, тавегил и др.). Иногда приходится полностью отказаться от них и прибегать к цилотропину, уротропину, салолу. При длительном лечении антибиотиками целесообразно назначать витамины.

Больным с артериальной гипертензией показаны гипотензивные средства (резерпин, адельфан, гемитон, клофелин, допегит и др.) в сочетании с салуретиками (гипотиазид, фуросемид, триампур и др.). При наличии анемии, помимо препаратов железа, витамина B12, фолиевой кислоты, анаболических гормонов, показано переливание эритроцитарной массы, цельной крови (при значительной и стойкой анемии).

По показаниям в комплексную терапию включаются сердечные гликозиды -коргликон, строфантин, целанид, дигоксин и др.

У больных с вторичным пиелонефритом наряду с консервативной терапией нередко прибегают и к хирургическим методам лечения в целях устранения причины стаза мочи (особенно при калькулезном пиелонефрите, аденоме предстательной железы и др.).

Существенное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита занимает санаторно-курортное лечение, главным образом у больных с вторичным (калькулезным) пиелонефритом после операции удаления конкрементов. Наиболее показано пребывание в бальнеопитьевых санаториях - Трускавец, Железноводск, Саирме, Березовские Минеральные Воды. Обильное питье минеральных вод способствует уменьшению воспалительного процесса в почках и мочевых путях, "вымыванию" из них слизи, гноя, микробов и мелких конкрементов, улучшает общее состояние больных.

Больным с высокой артериальной гипертензией и выраженной анемией, с явлениями почечной недостаточности санаторно-курортное лечение противопоказано. Не следует направлять больных хроническим пиелонефритом и на климатические курорты, так как эффекта от этого обычно не наблюдается.

Профилактика Хронического пиелонефрита

Меры профилактики хронического пиелонефрита заключаются в своевременном и тщательном лечении больных с острым пиелонефритом, в диспансерном наблюдении и обследовании этого контингента больных, правильном их трудоустройстве, а также в устранении причин, препятствующих нормальному оттоку мочи, в лечении острых заболеваний мочевого пузыря и мочевых путей; в санации хронических очагов инфекции.

При хроническом первичном пиелонефрите рекомендации по трудоустройству больных те же, что и при хроническом гломерулонефрите, т. е. больные могут выполнять работу, не связанную с большим физическим и нервным напряжением, с возможностью переохлаждения, длительным пребыванием на ногах, в ночные смены, в горячих цехах.

Режим питания, диета такие же, как и при остром пиелонефрите. При наличии симптоматической гипертензии требуется более строгое ограничение поваренной соли, а также некоторое ограничение жидкости, особенно в тех случаях, когда имеются отеки или склонность к их появлению. В целях предотвращения обострений пиелонефрита и его прогрессирования предложены различные схемы длительной терапии этого заболевания.

При вторичном остром или хроническом пиелонефрите успех как стационарного, так и длительного амбулаторного лечения во многом зависит от ликвидации причин, приводящих к нарушению оттока мочи (конкременты, стриктуры мочеточников, аденома предстательной железы и т. д.). Больные должны находиться под диспансерным наблюдением уролога либо нефролога (терапевта) и уролога.

В профилактике рецидивов хронического пиелонефрита, его дальнейшего прогрессирования и развития хронической почечной недостаточности важное значение имеют своевременное выявление и тщательное лечение скрытых или явных очагов инфекции, а также интеркуррентных заболеваний.

Больные, перенесшие острый пиелонефрит, после выписки из стационара должны находиться на диспансерном учете и наблюдаться не менее одного года, при условии нормальных анализов мочи и при отсутствии бактериурии. Если же сохраняются либо периодически появляются протеинурия, лейкоцитурия, бакгериурия, сроки диспансерного наблюдения увеличиваются до трех лет от начала заболевания, а затем, при отсутствии полного эффекта лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом.

Больные хроническим первичным пиелонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении с периодическим стационарным лечением при обострении заболевания или нарастающем падении функции почек.

При остром пиелонефрите после курса лечения в стационаре больные подлежат диспансерному обследованию 1 раз в две недели в первые два месяца, а затем 1 раз в один-два месяца в течение года. В обязательном порядке проводятся анализы мочи - общий, по Нечипоренко, на активные лейкоциты, на степень бактериу-рии, на микрофлору и чувствительность ее к антибактериальным средствам, а также общий анализ крови. Один раз в 6 месяцев исследуют кровь на содержание мочевины, креатинина, электролитов, общий белок и белковые фракции, определяют клубочковую фильтрацию, анализ мочи по Зимницкому, при необходимости показаны консультация уролога и рентгеноурологические обследования.

Больным хроническим пиелонефритом в неактивной фазе тот же объем исследований, что и при остром пиелонефрите, должен проводиться один раз в шесть месяцев.

При появлении признаков хронической почечной недостаточности сроки диспансерных осмотров и обследований существенно сокращаются по мере ее прогрессирования. Особое внимание уделяется контролю за артериальным давлением, состоянием глазного дна, динамикой относительной плотности мочи по Зимницкому, величиной клубочковой фильтрации, концентрацией азотистых шлаков и содержанием электролитов в крови. Указанные исследования проводятся в зависимости от выраженности хронической почечной недостаточности ежемесячно либо раз в 2-3 месяца.

Акции и специальные предложения

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Хронический пиелонефрит развивается на фоне длительно не леченной острой формы заболевания и может стать причиной развития почечной недостаточности и инвалидизации больного.

Хронич пиелонефрит – это заболевание инфекционно-воспалительного характера, характеризующееся вовлечением в патологический процесс , канальцев почки и поражением клубочков и сосудов в дальнейшем. По данным медицинской статистики, пиелонефрит почек в хронической форме диагностируется в 60% случаев среди возможных инфекционных болезней мочеполовой системы и занимает лидирующее место, как одна из причин инвалидизации больного.

Что это за болезнь и кто в группе риска?

Развитию хронического пиелонефрита чаще подвержены представительницы слабого пола, что обусловлено особенностями строения их уретры – она короткая и широкая у женщин. Болезнетворные микроорганизмы легко проникают через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь, а затем в почки, вызывая в них воспалительный процесс.

Главным отличием острого пиелонефрита от хронической формы является то, что во втором случае патологический процесс распространяется на обе почки, тогда, как острое воспаление наблюдается преимущественно только с одной стороны (чаще в правой почке). Для хронической формы заболевания характерны периоды ремиссии и обострения, во время которого симптоматика выражена ярко, как и при .

Если при остром пиелонефрите выздоровление не наступает в течение 3 месяцев, то заболевание постепенно затихает и переходит в хроническую форму. Далее любой предрасполагающий фактор будет вызывать обострение, а каждое обострение в свою очередь – паренхиматозные изменения в структуре почек. Постепенно изменения структуры органа полностью нарушают его работу, что является прямой дорогой к почечной недостаточности и инвалидности.

Симптомы хронического пиелонефрита

Симптомы хронического пиелонефрита напрямую зависят от локализации воспалительного процесса в почках, от степени распространения воспаления на орган (одну и сразу обе почки), от наличия сопутствующих осложнений в виде сужения просвета мочеточников или и уретры. Признаки хронического пиелонефрита могут много лет не давать о себе знать вообще, а между тем воспаление вяло будет распространяться на все ткани и части почки.

Симптоматика появляется ярко в период обострения заболевания и характеризуется следующим:

• высокая температура тела (до 38,5-39,0 градусов);
• тупые боли в области поясницы с одной стороны или с обеих сторон;
• различные дизурические явления – нарушение оттока мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, боли и рези в момент мочеиспускания, уменьшения суточного диуреза;
• сильные головные боли и повышение показателей кровяного давления;
• тошнота, общая слабость;
• отеки конечностей и лица;
• рвота и симптомы общей интоксикации организма;
• бледность кожи и частый пульс.

Важно! В период стихания выраженной клинической симптоматики диагностировать заболевание очень сложно, так как пиелонефрит переходит в латентную (скрытую) форму течения.

В период ремиссии возможно появление непостоянных симптомов, на которые больной не обращает внимания:

• редкие боли в области поясницы тупого тянущего характера – они усиливаются после нагрузок, употребления соленого, острого, алкоголя;
• незначительные дизурические явления – олигурия, частые позывы, дискомфорт при мочеиспускании;
• температура тела повышается до субфебрильных отметок (37,0-37,4), но при этом общее состояние больного не нарушено;
• частые головные боли и отеки лица и конечностей по утрам, особенно после употребления солений, большого количества жидкости, алкоголя.

Если заболевание длительно не диагностируется и никак не лечится, то симптоматика прогрессирует.

У больного появляются такие признаки:

• зуд и шелушение кожи (кожа приобретает желтоватый или землистый оттенок);
• появляется вторичная артериальная гипертензия;
• возникают частые кровотечения из носа.

Подробнее о том, как проявляется пиелонефрит в хронической форме подробнее можно узнать на видео в этой статье – информация является ознакомительной и не может заменять консультации уролога.

Почему развивается хронический пиелонефрит: основные причины

Причины хронического пиелонефрита напрямую связаны с поражением почек патогенными микроорганизмами. Для того чтобы инфекция попала непосредственно в структуру почек и развилось воспаление необходимы благоприятные для этого условия.

Чаще всего развитию пиелонефрита острой, а далее хронической формы способствуют кишечные палочки, синегнойные палочки, амеба протей, стрептококки и стафилококки. Развитию хронического патологического процесса в почках способствуют микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, а это случается в тех ситуациях, когда больной занимается самолечением или самовольно прекращает назначенный врачом курс терапии, посчитав, что уже выздоровел.

Хроническому пиелонефриту всегда предшествует острый воспалительный процесс, а предрасполагающими факторами к переходу болезни в хронику выступают:

1. Заболевания органов мочевыводящей системы, которые сопровождаются нарушением оттока мочи. К таким патологиям относятся опущение почки, аденома простаты у мужчин, мочекаменная болезнь, сужение сфинктера мочевого пузыря, онкологические образования в мочеточниках и мочевом пузыре.
2. Не леченный острый воспалительный процесс в почках или самолечение. Категорические запрещается самовольно начинать курс терапии или прекращать прием антибиотиков, назначенных врачом. Лица, перенесшие острый пиелонефрит, должны быть под диспансерным наблюдение уролога на протяжении 3 месяцев, так как это критический период, когда болезнь может скрыто перейти в хроническую форму.
3. Иммунодефицитные состояния – ослабленные лица со слабым иммунитетом больше подвержены хроницизации воспалительного процесса, чем люди с хорошей иммунной реакцией.
4. Хронический пиелонефрит часто развивается, как осложнение перенесенных ангин, ОРВИ, гриппа, коревой пневмонии, скарлатины.
5. Наличие хронических воспалительных процессов в организме – тонзиллит, гайморит, синусит, гастриты и колиты. Кариозные запущенные зубы тоже могут быть источником распространения бактериальной флоры, вызывающей воспалительные процессы в почках.
6. У женщин предрасполагающим фактором к развитию острого, а затем хронического пиелонефрита является беременность. На поздних сроках по мере роста плода в матке сдавливаются все внутренние органы, в том числе мочевой пузырь. Застой мочи и нарушение ее оттока способствует размножению бактерий в мочевом пузыре, а при ослабленном иммунитете у будущей мамы возрастает риск распространения инфекции на почки.
7. Аномалии развития органов мочевыделительной системы – гидронефроз почки, дивертикулы мочевого пузыря, сужение просвета мочеточников. Все эти состояния препятствуют полноценному оттоку мочи и создают предпосылки для активного размножения микробов.
8. Сильное переохлаждение организма, особенно поясничной области.

Как проявляется хронический пиелонефрит: стадии заболевания

Хронический воспалительный процесс почек развивается по стадиям, для каждой из которых присущи свои клинические симптомы:

Возможные осложнения

Можно ли вылечить хронический пиелонефрит без осложнений? При отсутствии своевременной диагностики и терапии, это практически невозможно. Распространенным следствием длительно не леченного хронического воспалительного процесса в почках является пионефроз.

Что такое пионефроз? Это гнойное поражение почки, которое больше характерно для пациентов старше 40 лет, у детей подобное осложнение практически не встречается.

Другими часто встречающимися осложнениями не леченного хронического пиелонефрита являются:

• острая почечная недостаточность – обратимое состояние, характеризующееся внезапным нарушением работы почек или полным выключением функций органа;
• хроническая почечная недостаточность – состояние, обусловленное гибелью почечных клеток и полным прекращением работы органа (такие больные привязаны к почечному диализу и могут жить только благодаря этой процедуре или пересадке донорской почки);
• уросепсис – осложнение, часто заканчивающееся смертельным исходом и характеризующееся распространением инфекции от пораженных почек с током крови по всему организму;
• гнойное воспаление околопочечной клетчатки.

Методы диагностики заболевания

Для того чтобы поставить пациенту точный диагноз и дифференцировать хронический пиелонефрит от других заболеваний мочевыводящих путей необходимо провести комплексное обследование. Оно включает в себя лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторное обследование больного

Пациенту с подозрением на хронический воспалительный процесс почек назначают:

• общий анализ крови – хр пиелонефрит лечение которого еще не проводилось, характеризуется анемией, повышением СОЭ, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, выраженным лейкоцитозом;
• общий анализ мочи – если лечение хр пиелонефрита еще не проводилось, то в анализе мочи выявляют щелочную среду, низкую плотность и мутность, что обусловлено высоким содержанием бактерий и лейкоцитов в материале;
• – выраженный лейкоцитоз, активные лейкоциты;
• проба мочи по Зимницкому – данное исследование выявляет уменьшение плотности мочи в различных суточных порциях;
• биохимическое исследование крови – выявляет увеличение мочевины, сиаловых кислот и серомукоида.

Инструментальные методы диагностики

Представленные методы диагностики выбираются лечащим врачом на выбор и позволяют уточнить диагноз и степень выраженности патологического процесса:

• хромоциотоскопия – исследование, позволяющее определить односторонний или двусторонний воспалительный процесс;
• УЗИ почек – при помощи ультразвука врач оценивает размеры почек, сморщенность органа, наличие грубых структурных изменений;
• ретроградная пиелография – исследование, позволяющее диагностировать существующие деформации лоханок и чашечек почки;
• КТ и МРТ.

При обнаружении видоизмененных участков почки для уточнения диагноза больному в некоторых случаях назначают биопсию. Из подозрительного участка берется образец ткани, который направляют для дальнейшего детального изучения в гистологической лаборатории. Такой метод высоко информативен для выявления рака почки на ранней стадии.

Важно! При обследовании пациента следует дифференцировать хронический пиелонефрит от амилоидоза почки, гипертонии, сахарного диабета, так как перечисленные патологии могут иметь схожу клиническую симптоматику.

Лечение хронического пиелонефрита

Лечение при хроническом пиелонефрите проводится комплексно и включает в себя:

• режим и строгую диету;
• антибактериальную терапию;
• выполнение мероприятий, направленных на нормализацию оттока мочи.

Как вылечить хронический пиелонефрит? Прежде всего, нужно быть готовым к тому, что терапия будет длительной, а в периоды обострений больной обязательно госпитализируется в стационар.

Режим и диета

В период обострения заболевания больной должен соблюдать строгий постельный режим – невыполнение этого условия увеличивает риск развития осложнений и почечной недостаточности. Диетическое питание и питьевой режим являются неотъемлемыми аспектами эффективного лечения.

Важно! Главной ошибкой больных с хронической формой пиелонефрита является резкое ограничением воды в рационе, а между тем ограничивать нужно не воду, а количество соли, так как именно соль провоцирует отеки и нарушает отток мочи.

Для питьевого режима подходит обычная чистая вода, в том числе минеральная слабощелочная без газа, кисели, морсы, компоты, соки, отвар шиповника. В период обострения заболевания пациент может выпивать до 2 л жидкости, не считая первых блюд. Уменьшение воды в рационе целесообразно только при выраженном повышении артериального давления и осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы.

Для предупреждения отеков и задержки жидкости в организме следует уменьшить количество поваренной соли, а иногда и полностью исключить ее на какой-то период. Больному показана диета №7 с исключением острых блюд, свинины, жиров животного происхождения, пряностей, специй, уксуса, копченостей и консервации.

Ограничиваются белки, так как они повышают нагрузку на почки. В рационе преобладают блюда растительного происхождения, тушеные овощи, свежие фрукты, овощные супы, каши (гречка, овсянка, рис).

Медикаментозное лечение

Если диагностируют характерные для хр пиелонефрита симптомы лечение не обходится без антибиотиков, которые, к сожалению, не всегда являются эффективными, особенно, если патологический процесс выявлен на запущенной осложненной стадии. Как лечить каждого отдельного больного решает уролог, в зависимости от тяжести течения болезни.

Для лечения хронического воспалительного процесса в почках используются следующие группы антибиотиков:

1. Пенициллины с клавулановой кислотой – Амоксициллин, Амоксиклав, Флемоксин солютаб. Отличительной особенностью этих препаратов от обычных пенициллинов является их способность растворять защитную капсулу резистентных к пенициллинам возбудителей. Эти препараты могут назначаться в форме уколов или таблеток, в зависимости от тяжести течения заболевания.
2. Цефалоспорины – Цефтриаксон, Лораксон, Цефиксим, Цепорин. Препараты этой группы иногда могут сочетать с антибиотиками аминопенициллинового ряда при тяжелом течении воспалительного процесса.
3. Аминогликозиды – Гентамицин, Амикацин. Назначают инъъекционно в сочетании с цефалоспоринами или пенициллинами при осложненном течении пиелонефрита.
4. Препараты нитрофуранового ряда – Фурадонин, Фуразолидон. Представляют собой уросептики и усиливают действие антибиотиков.
5. Сульфаниламиды – Бисептол. Эти препараты сочетают с антибиотиками, они обладают бактериостатическим действием, то есть замедляют процессы роста и размножения болезнетворных микроорганизмов.

Для поддержания иммунной системы пациента обязательно назначают Аскорбиновую кислоту инъекционно и витамины А и Е, которые являются мощными антиоксидантами и борются со свободными радикалами.

Важно! При хроническом пиелонефрите курс антибиотикотерапии назначают до 21 дня – в первые 7 суток лекарства вводят инъекционно, а при улучшении показателей анализов больного переводят на таблетированный прием.

Об успешности лекарственной терапии можно судить по следующим признакам:

• налаживается отток мочи и исчезают дизурические явления;
• нормализуются анализы мочи и крови;
• температура тела в пределах нормы;
• исчезают отеки и нормализуется артериальное давление.

Вспомогательные препараты

• для предупреждения аллергический реакций на многочисленные лекарственные препараты больному обязательно назначают антигистаминные средства – Супрастин, Лоратадин, Диазолин;
• для лечения анемии, которая является частым спутником хронического поражения почек, назначают препараты железа и витамины В12 в форме уколов;
• для нормализации показателей артериального давления назначают препараты из группы гипотензивных средств – Клофелин, Резерпин, Ко-пренесса.

В период ремиссии больному показано санаторно-курортное лечение.

Профилактика заболевания

Ниже приведена инструкция действий, направленных на предотвращение перехода острого пиелонефрита в хроническую форму течения:

• после перенесенного острого пиелонефрита следует состоять на учете у уролога не менее 3 месяцев, а при осложненном течении – 1 год;
• после перенесенной инфекции избегать физических перегрузок и тяжелого труда в течение полугода;
• не переохлаждаться;
• в первые полгода после пиелонефрита обязательно соблюдать диету №7, отказаться от алкоголя, кофе и пряностей;
• каждые 4 недели в течение первого года после пиелонефрита следует сдавать анализы мочи и крови – если все показатели в пределах нормы, то можно снимать пациента с диспансерного учета.

Важно! Если в течение года после пиелонефрита хоть раз был рецидив заболевания, то диспансерный учет продлевают на 3 года с регулярным контролем анализов и состояния пациента.

Для укрепления иммунных сил организма следует санировать все очаги хронической инфекции, в том числе кариозные зубы, полноценно питаться, больше отдыхать, заниматься умеренными физическими нагрузками.

Около 60% среди всех почечных патологий приходится на хронический пиелонефрит. Из всех случаев заболеваний 20% приходится на развитие хрон. процесса после острой формы. Особенности строения женского организма увеличивают вероятность возникновения воспаления. Хронический пиелонефрит у женщин встречается намного чаще, нежели пиелонефрит у мужчин. Хронический пиелонефрит у детей занимает второе место, после простудных болезней.

Незалеченное воспаление в почках может переходить в хроническую стадию.

Патогенез

Хрон. пиелонефрит - длительный процесс воспаления, который поражает почечную ткань и приводит к травмированию слизистой лоханок, сосудов и паренхимы почки. Как правило, это последствия перенесенного острого воспаления почек. В некоторых случаях острое воспаление может пройти с малым количеством признаков, без болей, поэтому человек о нем даже не догадывается. Чаще всего проблемы пациента связаны с правой почкой (правосторонний пиелонефрит), так как анатомически она берет на себя большую нагрузку.

Этиология хронической формы пиелонефрита

Заражение почек патогенными микроорганизмами - основная причина развития воспаления. В 50% из всех случаев заболеваний возбудителем является кишечная палочка. Остальной процент делят между собой следующие возбудители: стафилококк, синегнойная палочка, энтерококк, цитробактер и другие. Основные причины, при которых острое воспаление почек переходит в хрон. пиелонефрит:

• неквалифицированная медицинская помощь при острой форме пиелонефрита;
• длительное отравление организма алкоголем, сигаретами;
• процесс воспаления внутренних органов, расположенных рядом с почками;
• нарушение функций органа.

В большинстве случаев, особенно у женщин, частый цистит с периодическим обострением может привести к развитию хрон. пиелонефрита.

Классификация

Согласно клиническим проявлениям, выделяют следующие формы хронического пиелонефрита:

• По причинам, вызвавшим заболевание:
  • Первичный. Характерных причин для развития хрон. процесса нет, поражает здоровый орган, чаще всего бывает двухсторонним.
  • Вторичный. Возникает, как следствие воспаления мочевыводящих путей. Сначала начинается 1-сторонний процесс, постепенно переходит на двухсторонний.
  • Обструктивный хронический.
  • Необструктивный хронический, связанный с рефлюксом.
• По месту сосредоточения инфекции:
  • односторонний;
  • двухсторонний;
  • хронический пиелонефрит единственной почки.
• По стадии воспалительного процесса:
  • Активное воспаление. Явно выражена симптоматика заболевания, видны изменения в лабораторных анализах.
  • Латентное воспаление. Симптоматика не выражена (усталость, вечерняя субфебрильная температура), в наличии только лабораторные изменения.
  • Ремиссия. В течение продолжительного времени обострение воспалительного процесса себя не проявляет, значит, можно говорить о полном выздоровлении.
• По степени тяжести
  • неосложненный;
  • осложненный.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы, которые характерны для пиелонефрита, появляются внезапно и сразу сказываются на общем состоянии здоровья человека. К ним относятся:

• ноющая боль в области спины (боль может пропадать и вновь возобновляться);
• повышенная температура при пиелонефрите;
• нарушение физических характеристик мочи: цвет, запах, прозрачность;
• мочевой синдром;
• отеки;
• почечное давление.

Каждая стадия воспалительного процесса характеризуется различной интенсивностью проявления специфических признаков, периодами ухудшения или улучшения ситуации. Симптоматика подразделяется на местную и общую. Рассмотрим местные признаки хронического пиелонефрита в зависимости от формы воспалительного процесса.

Местные симптомы

Латентная форма

Для данной формы характерно скудное проявление симптомов. Больной ощущает слабость, вечером температура 37−37,3 градусов, головная боль. Отеков, болей в спине практически не чувствует. Анализ мочи показывает белок, лейкоциты и бактерии. Повышенное мочеобразование говорит о нарушениях функционирования почек. У больного может развиваться анемия и гипертония.

Рецидивирующая форма

Клиника рецидива характеризуется периодическим обострением и затиханием процесса воспаления. В период обострения возникает симптоматика, как при острой форме. Больной ощущает тяжесть и ноющие боли в области поясницы, нарушения мочеиспускания, временное лихорадочное состояние. Чаще всего подобные симптомы сопровождают вторичный хронический пиелонефрит.

Общие симптомы

Такие признаки делятся на:

• ранние (быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, синдромы интоксикации и нарушения мочеотделения);
• поздние (сухость и горечь в ротовой полости, ноющая боль в пояснице, отечность, бледность кожи).

Начальные признаки сопровождают пациентов с односторонним или двусторонним воспалительным процессом, но без функционального нарушения органов. Поздние симптомы являются неотъемлемым сопровождением функциональных нарушений: почечной недостаточности или двустороннего воспаления почек.

Диагностика заболевания

Диагностика хронического пиелонефрита - трудная задача. Сложность заключается в большом количестве клинических проявлений и длительном скрытом процессе болезни. Формулировка клинического диагноза основывается на сборе анамнеза (перенесенные заболевания в детстве, травмы позвоночника, уретры, мочевого пузыря, воспаления органов мочеполовой системы, жалобы на боль в пояснице), но не является главным и решающим.

Обязательно проводят дифференциальную диагностику (диф.). Диагноз устанавливается на основании результатов проведенного обследования. Диф. диагностирование позволяет сравнить инфекционное заболевание и почечную патологию. Обязательные национальные рекомендации при хроническом пиелонефрите:

• Общий анализ мочи показывает увеличение лейкоцитов, белка, слепков белка и уменьшение гемоглобина, эритроцитов. Моче характерно помутнение.
• Анализ мочи по Нечипоренко для определения содержания на 1 мл мочи эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров.
• Анализ мочи по Зимницкому, определение плотности.
• Биохимический анализ крови.
• УЗИ почек, где четко видны эхопризнаки патологии.

Лечение хрон. пиелонефрита

Вылечить хронический пиелонефрит не так просто из-за непредсказуемости протекания заболевания. Подход к терапии обязательно должен быть комплексным. Диета, соблюдение режима и лечение медикаментами - обязательные составляющие процесса лечения болезни. Кроме этого, больному необходимо избегать переохлаждений и простуд.

Медикаментозное лечение у женщин, мужчин, детей

Лекарственные средства № 1 в лечении хрон. воспалительного процесса - антибиотики, уросептики, противомикробные препараты. Препараты подбирают с учетом восприимчивости патогенных микробов, какими было спровоцировано воспаление. Только при полностью налаженном оттоке мочи курс лечения медикаментами эффективен. Часто пациентам приходится принимать антибиотики как узкого, так и широкого спектра действия:

• группа пенициллинов («Карбенициллин», «Азлоциллигн»);
• группа цефалоспоринов;
• группа хинолонов («Офлоксацин», «Левофлоксацин»);
• сульфаниламиды («Бисептол»);
• нитрофунары («Фурамаг»).

Лечение хронического пиелонефрита у детей осуществляют другими лекарствами, которыми разрешено лечить детей. В очень сложных ситуациях, чтобы получить результативный исход, разрешено использование препаратов для взрослых.

Лечится заболевание от двух недель до одного месяца. Часто для достижения ремиссии используют различные комбинации лекарственных средств. Чтобы избавиться от болезни навсегда, после достижения эффективного результата, эффект поддерживают периодическими курсами терапии. Периодичность курса устанавливает специалист, опираясь на данные о степени поражения органа. Лечение хронического пиелонефрита у женщин не отличается от терапии мужского пиелонефрита.