Главная · Правильное питание · Немедикаментозное лечение эпилепсии. Генерализованный эпилептический статус

Немедикаментозное лечение эпилепсии. Генерализованный эпилептический статус

Экзаменационные вопросы (лечебный):

2.26. Эпилепсия: этиология, патогенез, классификация (типы припадков и формы эпилепсии). Эпистатус.

2.27. Парциальные эпилепсии: этиология, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности

2.28. Эпилепсия: клиника генерализованных форм, принципы терапии.

Эпилепсия и эпилептические синдромы

Эпилепсия - хроническое полиэтиологическое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми эпилептическими припадками (судорожными или бессудорожными), возникающими в результате чрезмерной электрической активности группы нейронов, спонтанно возникающих в различных отделах коры головного мозга и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность в популяции - 0,8-1,2 %

Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемыми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов (Мухин, Петрухин).

1. Терминология:

- Эпилептическая реакция - эпилептический приступ, возникающий в ответ на экстремальные воздействия или ситуацию.

- Эпилептический синдром - повторные эпилептические приступы, возникающие на фоне актуального заболевания головного мозга

- Эпилептический приступ состоит из:

1) Аура - наиболее ранняя стадия приступа и единственная, которую помнит пациент

2) Иктальный период (ictus - приступ, припадок) - непосредственно клинические судороги

3) Постиктальный период - период непосредственно после судорог

4) Интериктальный период - интервал между судорогами

- Эпилептическая аура -

1) признаки :

Непосредственно предшествует потере сознания и о которой больной помнит после его восстановления

- короткая продолжительность (несколько секунд - несколько минут),

- специфичность симптомов, свидетельствующих о вовлечении в процесс конкретной области мозга - соматосенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, эпигастральные, психические.

- стереотипность

2) типы:

Соматосенсорная - парестезии, онемения,

Зрительная - фотопсии, галлюцинации

Слуховая - окоазмы, галлюцинации

Обонятельная;

Вкусовая;

Головокружение;

Эпигастральная (неприятные ощущения в эпигастрии)

Психическая (тревоги, страхи, сложные галлюцинации)

- Генерализованный приступ - эпилептический приступ вследствие изначально генерализованных двусторонних нейронных разрядов без эпилептического очага,

- Парциальный (фокальный, очаговый, локальный) приступ - эпилептический приступ вследствие очаговых нейронных разрядов из более или менее локализованного участка (эпилептического очага) одного полушария.

- Автоматизмы - координированный непроизвольный двигательный акт, стереотипное поведение во время приступа:

1) ороалиментарные (повторное открывание или закрывание рта, жевание, чмоканье, глотание, облизывание губ),

2) мимические (гримасы, улыбка, насильственный смех - геластический приступ),

3) жестовые (чаще в кистях в виде хватательных, катающих движений),

4) амбулаторные (движения туловища или всего тела - повторно садится, встает, может бежать или идти),

5) вербальные (вокализация или остановка речи),

6) педалируюшие.

2. Этиология :

Генетические;

Дисгенезии мозга;

Мезиальный темпоральный склероз (склероз гиппокампа);

Сосудистые заболевания мозга;

Пре- и перинатальные поражения нервной системы;

Черепно-мозговая травма;

Опухоли мозга;

Дегенеративные заболевания ЦНС;

Инфекции;

Метаболические нарушения, интоксикации.

Действие токсических веществ и аллергенов

Наследственные заболевания (нейрофиброматоз, туберозный склероз)

3. Патогенез:

- Фазы эпилептогенеза - образование эпилептогенного очага - образование первичного эпилептического очага - образование эпилептических систем - эпилептизация мозга:

- Повышение возбудимости и спонтанная деполяризация нейронов :

1) каналопатии Са++, Na+, K+, Cl-

2) избыточный синтез и высвобождение глутамата и аспартата, образование аутоантител к не-NMDA (N-метил-D-аспертат)-глутаматным рецепторам,

3) уменьшение синтеза и высвобождения ГАМК в синаптическую щель, механическое поврежедение ГАМК-А-рецепторов

4. Классификация эпилептических приступов:

- Международная классификация эпилептических приступов (ILAE, 1981):

1) Парциальные (фокальные, локальные) припадки - начинаются локально

1. Простые парциальные припадки протекающие без нарушения сознания (!)

- Моторные припадки : 1) фокальные моторные без марша; 2) фокальные моторные с маршем (джексоновские); 3) адверсивные (тоническое отведение головы и глаз); 4) постуральные; 5) фонаторные (позитивные - вокализация, речевые автоматизмы или негативные - остановка речи, пароксизмальная дизартрия/афазия)

- Сенсорные припадки или припадки со специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации): 1) соматосенсорные; 2) зрительные; 3) слуховые; 4) обонятельные; 5) вкусовые; 6) с головокружением

- Припадки с вегетативно-висцеральными проявлениями (сопровождаются эпигастральными ощущениями, потливостью, покраснением лица, сужением и расширением зрачков)

- Припадки с нарушением психических функций (изменения высшей нервной деятельности); редко бывают без нарушения сознания, чаще проявляются как сложные парциальные припадки: 1) дисфазические; 2) дисмнестические (например, ощущение «уже виденного»); 3) с нарушением мышления (например, мечтательное состояние, нарушение чувства времени); 4) аффективные (страх, злоба, и др.); 5) иллюзорные (например, макропсия); 6) сложные галлюцинаторные (например, музыка, сцены, и др.,)

2. Сложные парциальные припадки (с нарушением сознания (!), могут иногда начинаться с простой симптоматики).

- Простой парциальный припадок с последующим нарушением сознания: 1)начинается с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания; 2) простой парциальный припадок с автоматизмами

- Собственно сложный парциальный припадок (начинается с нарушения сознания): 1) простой парциальный припадок + нарушение сознания, 2) простой парциальный припадок + двигательный автоматизм.

3. Парциальные припадки с вторичной генерализацией (тонико-клонические, тонические, клонические).

- Простые

- Сложные парциальные припадки, переходящие в генерализованные

- Простые парциальные припадки, переходящие в сложные, а затем в генерализованные

2) Генерализованные припадки (судорожные и бессудорожные) - билатеральные симметричные и без фокального начала

1. Абсансы (petit mal)

- Типичные абсансы - генерализованные приступы, сопровождающиеся кратковременной потерей сознания, остановкой взора и наличием на ЭЭГ специфических паттернов в виде генерализованных регулярных комплексов «спайк-волна» частотой 3 Гц (начало и окончание приступа - внезапное, аура - нет, автоматизмы - простые, нарушение сознания - глубокое, постиктальное состояние - норма, длительность - до 20 сек)

- Атипичные абсансы - изменения тонуса более выражены, чем при типичных абсансах, начало и (или) прекращение припадков происходит не внезапно, а постепенно; на ЭЭГ - нерегулярная медленная пик-волновая активность частотой менее 2,5 Гц, генерализованная, но асимметричная (начало и окончание приступа - постепенное, аура - часто, автоматизмы - сложные, стереотипные, нарушение сознания - частичное, постиктальное состояние - спутанность, длительность - более 20 сек)

2. Миоклонические припадки - быстрые единичные или повторные подергивания отдельных мышечных групп (миоклонии) головы, шеи, конечностей.

3. Клонические припадки - ритмичные подергивания конечностей или различных мышечных групп.

4. Тонические припадки - фиксированная поза со сгибанием верхних конечностей и разгибанием нижних или фокальные в виде тонического напряжения головы, флексией или экстензией одной конечности, тоническим поворотом глаз.

5. Тонико-клонические припадки (grand mal) - внезапная потеря сознания, крик, затем апноэ, прикус языка, тонические, затем клонические судороги, в фазе релаксации - потеря мочи. Длительность припадка обычно не более 1,5—2 минут, после него - спутанное состояние сознания, сон в течение нескольких часов, отмечается амнезия, психомоторное возбуждение, сумеречное состояние сознания. На ЭЭГ ритмические разряды частотой 8—14 в секунду, вначале низкой, а затем высокой амплитуды, феномены типа пик-волна, полипик-волна.

6. Атонические (астатические) припадки - внезапное снижение мышечного тонуса во всем теле или отдельных частях тела, что может сопровождаться падением

3) Неклассифицированные эпилептические припадки (припадки, которые нельзя включить ни в одну из вышеописанных групп из-за отсутствия необходимой информации, а также некоторые неонатальные припадки, например, ритмические движения глаз, жевательные, плевательные движения)

4) Длительные или повторные приступы (эпилептический статус)

- Доклад комиссии по классификации и терминологии (ILAE, 2001)

1) С амокупирующиеся приступы:

1. Генерализованные :

Тонико-клонические (включая варианты начала с клонической или миоклонической фазы)

Клонические (с легким тоническим компонентом или без него)

Тонические

Атонические

Типичные абсансы

Атипичные абсансы

Миоклонические абсансы

Эпилептические спазмы

Эпилептический миоклонус

Миоклонус век (с абсансами или без них)

Миоклонически-атонические (миатонические)

Негативный миоклонус

Рефлекторные генерализованные

2. Фокальные:

Фокальные сенсорные (с простыми симптомами, связанными с раздражением затылочной или теменной доли или со сложными симптомами, связанными с раздражением височно-теменно-затылочной коры)

Фокальные моторные: клонические, асимметричные тонические (связанные с раздражением дополнительной моторной зоны), с типичными автоматизмами, с гиперкинетическими автоматизмами, с фокальным негативным миоклонусом, ингибиторные

Геластические

Гемиклонические

Вторично-генерализованные

Рефлекторные фокальные

2) Продолжающиеся приступы.

1. Генерализованный эпилептический статус

Статус генерализованных тонико - клонических приступов

Статус клонических приступов

Статус абсансов

Статус тонических приступов

Статус миоклонических приступов

2. Фокальный эпилептический статус.

Кожевниковская эпилепсия

Продолженная аура

Статус лимбических приступов (психомоторный статус)

Гемиконвульсивный статус с гемипарезом

3) Провоцируюшие факторы при рефлекторных приступах.

Зрительные стимулы: мелькающий свет (желательно указать цвет), фотосенситивный паттерн, другие зрительные стимулы

Мыслительный процесс

Выполнение движений

Соматосенсорные стимулы

Проприоцептивные стимулы

Горячая вода

Резкий звук (стартл - приступы)

5. Классификации эпилепсий и эпилептических синдромов

- ILAE, 1989 (Нью-Дели, США)

1) Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (фокальная, локальная, парциальная эпилепсия):

1.1. Идиопатическая локально-обусловленная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. роландическая.

1.2. Симптоматическая локально - обусловленная эпилепсия - напр. кожевниковская.

1.3. Криптогенная локально - обусловленная эпилепсия.

2) Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы :

2.1. Идиопатическая генерализованная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. юношеская миоклонус-эпилепсия.

2.2. Генерализованная криптогенная эпилепсия (связанная с возрастными особенностями) - напр. Леннокса-Гасто, Веста.

2.3. Генерализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы:

2.3.1. Генерализованная симптоматическая эпилепсия неспецифической этиологии (связанная с возрастными особенностями).

2.3.2. Специфические синдромы.

3) Эпилепсия или эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным:

3.1. Эпилепсия или эпилептические синдромы с генерализованными и фокальными приступами - напр. Ландау-Клеффнера.

3.2. Приступы, которые невозможно четко определить как генерализованные или фокальные.

4) Специальные синдромы:

4.1. Припадки, связанные с определенной ситуацией - напр. фебрильные судороги.

4.2. Единичные приступы или эпилептический статус.

- ILAE, 2001 (Буэнос-Айрес, Аргентина)

1) Идиопатические фокальные эпилепсии младенчества и детства.

1. Доброкачественные младенческие приступы (несемейные)

2. Доброкачественная эпилепсия детства с центрально- височными спайками (роландическая)

3. Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с ранним дебютом (тип Панайотопулоса)

4. Доброкачественная затылочная эпилепсия детства с поздним дебютом (тип Гасто)

2) Семейные (аутосомно-доминантные) фокальные эпилепсии.

1. Доброкачественные семейные приступы новорожденных

2. Доброкачественные семейные приступы младенчества

3. Аутосомно - доминантная ночная лобная эпилепсия

4. Семейная височная эпилепсия

5. Семейная фокальная эпилепсия с вариабельным фокусом (*)

3) Симптоматические (или вероятно симптоматические) фокальные эпилепсии.

1. Лимбические эпилепсии

Мезиальная височная эпилепсия с гиппокампальным склерозом

Мезиальная височная эпилепсия обусловленная специфической этиологией

2. Неокортикальные эпилепсии

Синдром Расмуссена

Гемиконвульсивно-гемиплегический синдром

Мигрирующие парциальные приступы раннего младенчества (*)

Другие формы определенной локализации и этиологии

4) Идиопатические генерализованные эпилепсии.

1. Доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенчества

2. Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами

3. Детская абсанс-эпилепсия

4. Эпилепсия с миоклоническими абсансами

5. Идиопатические генерализованные эпилепсии с вариабельным фенотипом

Юношеская абсанс-эпилепсия

Юношеская миоклоническая эпилепсия

Эпилепсия с изолированными генерализованными тонико-клоническими приступами

6. Генерализованная эпилепсия с фебрильными приступами плюс *

5) Рефлекторные эпилепсии.

1. Идиопатическая фотосенситивная затылочная эпилепсия

2. Другие формы эпилепсии с приступами, возникающими вследствие зрительной стимуляции

3. Первичная эпилепсия чтения

4. Стартл эпилепсия

6) Эпилептические энцефалопатии (при которых эпилептиформная активность на ЭЭГ может приводить к прогрессированию неврологических нарушений).

1. Ранняя миоклоническая энцефалопатия

2. Синдром Отахара

3. Синдром Веста

4. Синдром Драве

5. Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях (*)

6. Синдром Леннокса - Гасто

7. Синдром Ландау - Клеффнера

8. Эпилепсия с продолженной пик-волновой активностью во время медленного сна

7) Прогрессирующие миоклонус эпилепсии - с пецифические заболевания (типа болезней Лафора, Унферрихта - Лундборга, нейронального цероидного липофусциноза и др.)

8) Приступы, для обозначения которых дефиниция «эпилепсия» необязательна.

Доброкачественные приступы новорожденных

Фебрильные приступы

Рефлекторные приступы

Приступы, связанные с отменой алкоголя

Приступы, вызванные лекарственными препаратами или другими химическими агентами

Приступы, возникающие сразу после или в раннем периоде черепно-мозговой травмы

Единичные приступы или единичные серии приступов

Редко повторяемые приступы (олигоэпилепсия)

6. Данные дополнительных исследований:

- ЭЭГ. Наиболее характерный для эпилепсии паттерн патологических изменений ЭЭГ — пики, острые волны, комплексы пик-волна. Патологическая биоэлектрическая активность, как правило, появляется во время припадка, а в межприпадочном периоде при обычных условиях записи регистрируется у 60—70 % больных. Использование различных методов провокации (ритмическая световая стимуляция, гипервентиляция, введение препаратов судорожного действия, а особенно суточная депривация сна) увеличивает количество больных с эпилептическим паттерном ЭЭГ до 80—90 %.

- Нейровизуализационные методы (МРТ) - при диагностике симптоматической эпилепсии, однако визуализация мозговых структур нередко позволяет выявить локальные изменения (атрофия, кисты и др.) при идиопатической или локально обусловленной криптогенной форме;

Офтальмологическое исследование;

Экспериментально-психологическое исследование.

7. Этапы установки диагноза.

Описание пароксизмального события (возможно по данным анамнеза)

Классификация приступа (анамнез, визуальное наблюдение, ЭЭГ)

Диагностика формы эпилепсии (клиника + ЭЭГ + нейровизуализация)

Установление этиологии (МРТ, кариотип)

Диагностика сопутствующих заболеваний и установление степени инвалидизации

8. Дифференциальный диагноз

- Выявление симптоматического характера эпилепсии:

1) Идиопатические формы

Генетическая предрасположенность и лимитированный возраст дебюта заболевания

Отсутствие изменений в неврологическом статусе

Нормальный интеллект пациентов

Сохранность основного ритма на ЭЭГ

Отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации

Относительно благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии в подавляющем большинстве случаев

2) Симптоматические формы

Наличие основного заболевания

Очаговая неврологическая симптоматика

Наличие у пациентов когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений

Региональное (особенно - продолженное) замедление на ЭЭГ

Локальные структурные нарушения в мозге при нейровизуализации

Относительно неблагоприятный прогноз

- Дифференциация эпилептического припадка и неэпилептического пароксизма:

а) синкопальные состояния различной этиологии (рефлекторные, кардиогенные, при гипервентиляционном синдроме, обусловленные недостаточностью кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне, при синдроме прогрессирующей вегетативной недостаточности, дисметаболические и др.) - всегда ситуационно приурочен (испуг, вид крови, душное помещение), предвестники в виде общевегетативных нарушений, травматические повреждения тела редки, постепенный выход из приступа с общевегетативными симптомами

б) демонстративный истерический припадок ;

в) эндокринные нарушения (гипогликемия и др.);

г) тетания;

д) фебрильные судороги.

9. Терапия эпилепсии

- Основные принципы фармакотерапии эпилепсии:

1) непрерывность;

2) длительность (не менее 3-5 лет после последнего припадка);

3) дифференцированный подбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с учетом преимущественной эффективности при различных типах припадков;

4) комплексность лечения (сочетание антиконвульсантов с психостимулятором сиднокарбом, биостимуляторами, витаминами, при необходимости с дезинтоксикационной терапией).

- Показания для госпитализации :

1) впервые возникшие эпилептические припадки у взрослого (для выявления этиологических факторов, уточнения характера частоты припадков, подбора препаратов, отработки адекватной схемы лечения);

2) декомпенсация - резкое учащение припадков; серийные припадки, эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания;

3) необходимость хирургического лечения (в нейрохирургический стационар).

- Препараты выбора в зависимости от типа припадка:

1) Парциальные: 1) Карбамазепин, Вальпроат, Ламотриджин, 2), Габапентин, Фенитоин, 3) Топирамат

2) Первично-генерализованные:

Тонико-клонические: 1) Вальпроаты, Ламотриджин, 2), Карбамазепин, Фенобарбитал, 3) Топирамат, Бенздиазепины

Миоклонические: 1) Вальпроаты, 2) Топирамат, 3) Бенздиазепины

Абсансы: 1) Вальпроаты, 2) Этосуксимид, 3) Топирамат, Бенздиазепины

3) Вторично-генерализованные: 1) Карбамазепин, Вальпроат, Ламотриджин, 2) Фенитоин, 3) Топирамат, Бенздиазепины

4) Недифференцированные: 1) Вальпроат, 2) Топирамат, 3) Бенздиазепины

Эпилептический статус

Эпилептический статус - состояние, возникающее после многократно повторяющихся и значительно реже - на фоне одного непрекращающегося припадка. Факторы, способствующие возникновению статуса: инфекционные и соматические заболевания, алкогольная интоксикация (абстинентный период), внезапный перерыв в лечении эпилепсии, нарушение сна и др. В случае большого припадка каждый следующий приступ возникает на фоне нарушенного сознания. Статус припадков может быть генерализованным, парциальным односторонним, сопровождаться выраженным нарушением дыхания, повышением артериального давления, тахикардией, гипертермией. Возможно коматозное состояние.

Терапия эпистатуса:

0. В/в введение: Депакин - 400 - 800 мг

1. В/в капельное введение: Диазепама 100 мг на 500 мл 5% глюкозы

2. В/м введение: тиопентала натрия, оксибутирата натрия 100 мг/10 кг веса

3. В/в введение: лидокаина 100 мл на 250 мл 5% глюкозы

4. Ингаляционный наркоз с миорелаксантами

Эпилепсия это хроническая болезнь головного мозга, специфическими элементами которого являются наличие эпилептического очага, повторные припадки, возникающие в результате повышенной синхронизации нейронов, с различными клиническими проявлениями и течением.

Социальное значение эпилепсии определяется распространенностью данного заболевания, молодым возрастом больных, потенциально тяжелыми последствиями, осложнениями и недостаточной эффективностью лечения в 20-25 % случаев. Заболевание существенно ограничивает жизнедеятельность, приводит к социальной недостаточности многих больных. Примерно 50 % из пациентов со временем становятся инвалидами, причем более 50 % признаются нетрудоспособными. В 75% случаев это лица в возрасте до 30 лет.

ЭПИЛЕПСИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность эпилепсии в популяции составляет, по современным данным, 0,8-1,2 %. Общее число больных от 30 до 50 на 100 000 населения. Заболеваемость эпилепсией в 1,5 раза чаще бывает у мужчин, чем у женщин, и зависит от возраста: до 10 лет впервые проявляется у 31 % больных, до 20 - у 29 %, до 30 - у 20%, до 40 -у 14%, старше -у 6%.

ЭПИЛЕПСИЯ ЕЕ ПРИЧИНЫ И ПРОИСХОЖДЕНИЕ

В нарушении деятельности мозга придают значение нарушению развития, ведущему к смещению и денервационной повышенной чувствительности нейронов. Участки местного неправильного развитие коры головного мозга и служат источником возникновения эпилепсии. В настоящее время известно где находятся гены, производящие доброкачественные неонатальные судороги, некоторые формы миоклонической эпилепсии, а также некоторых заболеваний, протекающих с эпилептическими припадками. В рамках единой теории С. Н. Давиденкова в происхождении болезни имеет значение сочетание органического повреждения мозга (черепно-мозговая травма, инфекция нервной системы, сосудистое заболевание) и наследственной предрасположенности к чрезмерным нейронным разрядам. Лица, являющиеся непосредственными родственниками больных эпилепсией, имеют риск развития заболевания. В то же время риск выше и при структурном повреждении головного мозга. В основе эпилепсии лежит эпилептический процесс, обеспечиваемый деятельностью эпилептической системы (эпилептический очаг, проводящие пути, структуры, усиливающие происхождение эпилепсии). В патогенезе заболевания взаимодействуют два фактора, в значительной степени определяющие тип, частоту, суточное распределение и некоторые другие особенности припадка. Это эпилептический очаг и функциональное состояние мозга. Эпилептический очаг запускает и противоэпилептическую систему, эффективность которой также зависит от функциональной активности структур, участвующих в происхождении эпилепсии. Из нейромедиаторных нарушений, сопровождающих происхождение эпилепсии, наибольшее значение придают снижению активности ГАМК-системы и повышению возбудимости глутаматных нейронов, что используется при разработке современных противоэпилептических препаратов.

ЭПИЛЕПСИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная классификация эпилепсии (1989) возвращается к понятиям идиопатической и симптоматической эпилепсии. Под симптоматической (вторичной) понимается эпилепсия известной этиологии, обусловленная органическим поражением мозга. Этиология идиопатической (первичной) эпилепсии неизвестна или лишь предполагается. Кроме того, учитывается, является эпилепсия генерализованной или связана с определенной локализацией очага. Указанная классификация приводится ниже в адаптированном виде.

I. Эпилепсия и эпилептические синдромы, связанные с определенной локализацией эпилептического очага (фокальная, локальная, парциальная):

1) идиопатическая с возраст-зависимым началом;
2) Симптоматическая (лобная, цингулярная, височная и др);
3) криптогенная.
II. Генерализованная эпилепсия и эпилептические синдромы:
1) идиопатические возраст-зависимые формы;
2) генерализованная симптоматическая эпилепсия (связанная с возрастными особенностями).
III. Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не могут быть отнесены к фокальным или генерализованным.

IV. Специальные эпилептические синдромы (инфантильные спазмы, фебрильные припадки, ювенильная миоклоническая эпилепсия и др.).

В практике клинициста и врача-эксперта наибольшее значение имеет классификация эпилептических припадков.
Международная классификация эпилептических припадков (1981), основанная на клиническом типе припадка, его ЭЭГ-характеристике в период припадка и в межприступном периоде, предусматривает выделение парциальных, генерализованных и неклассифицируемых припадков. Среди парциальных выделяют простые (без нарушения сознания) и комплексные (с нарушением сознания). Комплексные припадки с последующей генерализацией, вторично генерализованные, начинающиеся с простых парциальных и переходящие до генерализации в комплексные, более тяжелые, чаще приводят к выраженному ограничению жизнедеятельности больного.
Мы приводим указанную классификацию в адаптированном виде:
I. Парциальные припадки (начинаются локально):
A. Простые парциальные (фокальные) припадки (без изменения сознания):
1) с моторными симптомами;
2) с соматосенсорными или специальными сенсорными симптомами (простые галлюцинации, например вспышки света, звуки);
3) с вегетативными симптомами (бледность, гипергидроз, расширение зрачка и др.);
4) с психическими симптомами (без нарушения сознания).
Б. Сложные парциальные (психомоторные) припадки (с изменением сознания):
1) начало с простого парциального припадка с последующим нарушением сознания;
2) начало с нарушения сознания;
3) с двигательными автоматизмами (жевание, причмокивание, неадекватные действия во время еды и др.).
B. Парциальные, вторично генерализованные (тонико-клонические) припадки:
1) простые парциальные с генерализацией судорог;
2) сложные парциальные с генерализацией судорог;
3) простые парциальные, переходящие в сложные парциальные с генерализацией судорог.
II. Генерализованные припадки (билатеральные симметричные и без фокального начала):
A. Абсансы:
1) типичные абсансы;
2) нетипичные абсансы.
Б. Миоклонические припадки.
B. Клонические припадки.
Г. Тонические припадки.
Д. Тонико-клонические припадки.

Е. Атонические (астатические) припадки.

III. Неклассифицированные припадки (неадекватные или неполные сведения).

ЭПИЛЕПСИЯ — ФАКТОРЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

(по Карлову В. А., 1990)
1. Наследственная отягощенность (зависит от клинической формы эпилепсии, наибольшая при первично генерализованной).
2. Органическое поражение мозга (по клиническим данным выявляется в 69 % случаев).
3. Функциональное состояние мозга и его изменение при неблагоприятных условиях.
4. Пароксизмальные нарушения в детском возрасте (судороги новорожденных и младенческого возраста, фебрильные, снохождения и др.).
5. Эпилептическая активность на ЭЭГ (признак латентной патологии, резидуального или еще не проявившегося поражения).

ЭПИЛЕПСИЯ — ФАКТОРЫ РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ НЕКОТОРЫХ ПРИПАДКОВ

1. Для циклических припадков, возникающих более или менее регулярно: менструальный цикл, эпилепсия сна и бодрствования.
2. Несенсорные факторы: усталость, алкоголь, гипогликемия, депривация сна, стрессовые ситуации.
3. Сенсорные факторы (рефлекторные эпилептические припадки): зрительное воздействие, реже слуховое (фотогенная, аудиогенная эпилепсия).

ЭПИЛЕПСИЯ СИМПТОМЫ И КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

1. Клинические особенности некоторых видов припадков:
- сложные парциальные припадки, протекающие с потерей сознания, впервые возникающие в любом возрасте, часто начинаются с ауры: тошнота или дискомфорт в области желудка, головокружение, головная боль, боль в груди, ощущение нереальности в начале припадка, состояние «уже виденного». Характерны односторонние фокальные нарушения на ЭЭГ в межприступном периоде, при генерализации двусторонние эпилептические разряды;
- джексоновская эпилепсия - простые парциальные припадки с моторными, сенсорными или сенсомоторными приступами. При генерализации джексоновский марш нередко сопровождает ся нарушением или утратой сознания. При правосторонних судо рогах возможно нарушение речи по типу моторной афазии;
- абсансные припадки, начинающиеся в детском возрасте, нередко поздно диагностируются. Первично генерализованные, О характерными (спайк-волна) двусторонними изменениями ЭЭГ. Типичный абсанс продолжается не более нескольких секунд, начинается внезапно. Частота колеблется от единичных до 100 в день. В половине случаев абсансы сочетаются с генерализованными тонико-клоническими припадками;

- типичный тонико-клонический припадок (большой судорожный). Обычно начинается с разряда патологической активности, охватывающей весь мозг. Наблюдаются потеря сознания, апноэ, прикус языка, тонические, затем клонические судороги. В фазе релаксации - потеря мочи. Длительность припадка обычно не более 1,5-2 минут. После него - спутанное состояние сознания, сон в течение нескольких часов, отмечается амнезия. Возможно психомоторное возбуждение, сумеречное состояние сознания. При падении нередки травмы. Встречаются серии припадков. На ЭЭГ ритмические разряды частотой 8-14 в секунду, вначале низкой, а затем высокой амплитуды, феномены типа пик-волна, полипик-волна.
- височная (лимбическая) эпилепсия. Является формой парциальной эпилепсии, чаще встречается при левосторонней локализации очага как в самой височной доле, так и в других образованиях лимбической системы. Клинические проявления сложны и многообразны, что определяется полифункциональностью лимбического комплекса. Припадки включают различные вегетативно-висцеральные, психоэмоциональные, мнестические, галлюцинаторные проявления. Часто наблюдающиеся психомоторные (сложные парциальные) припадки выражаются в немотивированном поведении больного на фоне измененного сознания с последующей амнезией. Приступы часто сопровождаются выраженной вегетативно-висцеральной симптоматикой. Длительность - 3- 5 мин. В постприпадочном периоде - оглушенность, головная боль, эмоциональные нарушения (тоска, страх). Глубина нарушения сознания, выраженность припадочной и постприпадочной симптоматики позволяют по тяжести приравнять этот пароксизм к большому судорожному припадку. Сумеречное состояние сознания является дальнейшим углублением, утяжелением психомоторного припадка. Возникают галлюцинации, бредовая интерпретация действительности. Поведение больного может быть социально опасным. Эти состояния длятся от нескольких минут до часов и суток. Бывают и двигательные пароксизмы: жевательные, глотательные, сосательные автоматизмы (оперкулярные припадки). У подавляющего большинства больных (60-70 %) височному припадку предшествует типичная аура, в остальных случаях она амнезируется.
Психосенсорные височные припадки или «особые состояния сознания» проявляются в насильственных воспоминаниях прошлого, в ощущении «уже виденного», «никогда не виденного», протекающих на фоне сохраненного сознания, критического отношения к ним больного;
- эпилептический статус. Это состояние, возникающее после многократно повторяющихся и значительно реже - на фоне одного непрекращающегося припадка. Наиболее важен статус судорожных припадков, хотя он может встречаться при любом виде припадка. Факторы, способствующие возникновению статуса: инфекционные и соматические заболевания, алкогольная интоксикация (абстинентный период), внезапный перерыв в лечении эпилепсии, нарушение сна и др. В случае большого припадка каждый следующий приступ возникает на фоне нарушенного сознания. Статус припадков может быть генерализованным, парциальным, односторонним, сопровождаться выраженным нарушением дыхании повышением артериального давления, тахикардией, гипертермией. Возможно коматозное состояние. В периоде после приступа встречаются бульбарные нарушения, преходящий или стойкий гемипарез.
2, Психические нарушения в периоде между приступами. Они могут быть обусловлены органическим поражением мозга, генетическими факторами, самим фактом наличия эпилептических припадков, противоэпилептической терапией, другими причинами Несмотря на многоплановость изменений психики можно говорить о характерных изменениях личности при эпилепсии, проявляющихся инертностью, тугоподвижностью, вязкостью, патологической обстоятельностью, недостаточностью абстрагирования, снижением уровня обобщений и вместе с тем упрямством, с циничностью в достижении цели, эгоистичностью, склонностью к алкоголизации и др.
3. Общие значимые для диагностики клинические признаки эпилептического приступа: кратковременность (секунды, минуты);
- стереотипность и регулярность, относительная независимость в том числе от внешнего воздействия;
- частота или иная степень нарушения сознания; нередко приуроченность к определенному времени суток.
Диагноз не может быть установлен на основании ретроспективного анализа пароксизмальных состояний, описанных больным или его родственниками. Характер и частота припадков должны быть подтверждены медицинскими документами, данными стационарного обследования.
4. Данные дополнительных исследований:
- . Наиболее важный в диагностическом отношении метод исследования. Однако нужно иметь в виду, что эпилептичеcкая активность на ЭЭГ может иметь временный характер, регистрироваться у родственников больных. Клинически такие лица могут быть совершенно здоровы, хотя и имеют повышенный риск заболевания эпилепсией. Характерные изменения ЭЭГ могут выявляться и у больных с симптоматической эпилепсией, однако в некоторых случаях сочетаются с иными нарушениями биоэлектрической активности (в том числе локальными), зависящими от основного процесса.
Наиболее характерный для эпилепсии паттерн патологических изменений ЭЭГ - пики, острые волны, комплексы пик-волна. Патологическая активность, как правило, появляется во время припадка, а в периоде между приступами при обычных условиях записи регистрируется у 60-70% больных использование различных методов провокации (ритмическая световая стимуляция, гипервентиляция, введение препаратов судорожного действия, а особенно суточная депривация сна) увеличивает количество больных с эпилептическим паттерном ЭЭГ до 80-90 %. Расширяют диагностические возможности видеорегистрация и телеэлектроэнцефалографическое мониторирование как минимум в течение половины дня. Патологические изменения на между припадками могут дать основание для определения типа пароксизма, однако отчетливая корреляция наблюдается не всегда. Поэтому ЭЭГ-картина должна интерпретироваться с учетом клинических особенностей припадка и заболевания в целом. Весьма ценно исследование ЭЭГ в динамике, однако соответствие между изменением биоэлектрической активности и течением эпилепсии наблюдается не всегда. Так даже при стойкой ремиссии припадков эпилептическая активность на может оставаться;
- КТ, МРТ важны прежде всего при диагностике симптоматической эпилепсии, однако визуализация мозговых структур нередко позволяет выявить локальные изменения (атрофия, кисты и др.) при идиопатической или локально обусловленной криптогенной форме ;
- ПЭГ, ангиография при диагностике эпилепсии в настоящее время используются редко. Ангиография весьма значима для выявления сосудистых мальформаций (артерио-венозных аневризм), часто манифестирующих эпилептическими припадками;
- рентгенография черепа;
- определение содержания нейромедиаторов, в частности нейропептидов (серотонина, ГАМК, пролактина и др.), в ликворе и крови используется в основном при изучении патогенеза эпилепсии, определении направлений медикаментозной терапии;
- офтальмологическое исследование;
- экспериментально-психологическое исследование (определение характера и выраженности изменений личности, психических нарушений).

ЭПИЛЕПСИЯ — ДИАГНОЗ СЛЕДУЕТ ОТЛИЧАТЬ ОТ:

ЭПИЛЕПСИЯ — ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ:

Течение эпилепсии обычно хроническое, прогрессирующее, однако не является фатальным. Наряду с прогредиентными формами у многих больных отмечается стационарное и регредиентное течение. Нет оснований выделять строго фиксированные типы течения заболевания. Можно говорить только об особенностях динамики патологического процесса для каждого больного в определенный временной промежуток, тем более что состояние компенсации и декомпенсации во многом зависят от дополнительных внешних причин (лечение, социальный статус, повторные черепно-мозговые травмы, алкоголизация, психотравмирующая ситуация). После однократного судорожного припадка у взрослого человека без неврологической патологии вероятность рецидива в ближайшие 3 года составляет около 25 %. Такие лица нуждаются в наблюдении, повторном ЭЭГ- и КТ исследовании. При прогнозировании течения болезни и возможных ограничений жизнедеятельности следует учитывать ряд биологических и социальных критериев. Критерии благоприятного прогноза:
- дебют заболевания в молодом и среднем возрасте;
- преобладающие припадки в виде абсансов, простых парциальных не чаще 1-2 раз в день;
- частота генерализованных судорожных, психомоторных, парциальных вторично генерализованных (джексоновских) не чаще 1-2 раз в месяц;
- отсутствие симптомов после припадков;
- умеренность изменений личности;
- отсутствие органической симптоматики, либо рассеянная микросимптоматика;
- локализация эпилептического очага в правом полушарии головного мозга;
- преимущественное или частичное возникновение припадков ночью;
- регулярное адекватное лечение;
- использование в работе профессиональных навыков;
- редкая смена мест работы и рода занятий;
- наличие адекватной трудовой установки;
- наличие семьи.
Основным показателем благоприятного течения заболевания является ремиссия эпилепсии. У 30-50 % больных адекватная фармакотерапия позволяет получить многолетнее купирование припадков, хотя возможна и спонтанная ремиссия. Предлагается следующая классификация ремиссий эпилептических припадков и заболевания в целом:
Критерии неблагоприятного прогноза:
- начало заболевания в детском возрасте;
- черепно-мозговая травма как этиологический фактор;
- преобладающие припадки генерализованные судорожные, джексоновские, сложные парциальные с частотой больше 3 в месяц;
- частота абсансов,-простых парциальных припадков больше 3 раз в день;
- имеются симптомы возникающие после припадка;
- частые припадки, продолжительный эпилептический статус
- изолированные сумеречные расстройства сознания и дисфории;
- преимущественно дневные припадки;
- выраженные изменения личности;
- очаговая неврологическая симптоматика;
- локализация эпилептического очага в левом полушарии головного мозга;
- нерегулярность, неадекватность лечения;
- частые госпитализации в связи с психическими нарушениями (ежегодно и чаще);
- частая смена работы и рода занятий;
- отсутствие семьи;
- склонность к злоупотреблению алкоголем.

ЭПИЛЕПСИЯ — ЛЕЧЕНИЕ

Основной является медикаментозная терапия, направленная на подавление активности эпилептического очага, коррекцию нейромедиаторных нарушений, обусловливающую эту активность. Лечение осуществляется в неврологическом стационаре, эпилептическом центре, поликлинике, психоневрологическом диспансере, нейрохирургическом отделении (в зависимости от особенностей клинической картины, течения заболевания).

Основные принципы фармакотерапии эпилепсии:
1) непрерывность;
1) непрерывность;
2) длительность (не менее 3-5 лет после последнего припадка)
3) дифференцированный подбор противоэпилептических препаратов (ПЭП) с учетом преимущественной эффективности при различных типах припадков;
4) определение концентрации препарата в крови для достижения максимального терапевтического эффекта;
5) начало лечения со средней возрастной дозы, адекватной виду приступа. При полиморфных припадках необходимо ориентироваться на наиболее частые и тяжело протекающие. В случае неэффективности препаратов первого ряда назначают препараты из группы резервных.
6) повышение дозы в зависимости от переносимости, возможности интоксикации, при необходимости замена препаратов;
7) комплексность лечения (сочетание противосудорожных препаратов с стимулирующим психические функции препаратом — сиднокарб, биостимуляторами, витаминами, при необходимости с дезинтоксикационной терапией);
8) в период ремиссии припадков - поддерживающая терапия с учетом показателей ЭЭГ. При отсутствии припадков в течение 3 лет, выраженных изменений личности, при нормализации ЭЭГ возможна постепенная полная отмена противосудорожного лечения.
Следует по возможности отдавать предпочтение монотерапии эпилепсии (лечение одним, наиболее эффективным, препаратом с учетом вида приступа). Это позволит избежать нежелательных фармакодинамических и фармакокинетических эффектов.
При неэффективности в течение 2-3 лет медикаментозной терапии может встать вопрос о хирургическом лечении (удаление эпилептического очага, резекция полюса височной доли, стереотоксическая деструкция и другие методы), применение метода биоуправления с обратной связью.

ЭПИЛЕПСИЯ ПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В СТАЦИОНАР:

Впервые возникшие эпилептические припадки у взрослого (для выявления этиологических факторов, уточнения характера, частоты припадков, подбора препаратов, отработки адекватной схемы лечения);
- декомпенсация - резкое учащение припадков;
- эпилептический статус, серийные припадки, сумеречное расстройство сознания;
- необходимость хирургического лечения (в нейрохирургический стационар).

ЭПИЛЕПСИЯ. НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ и НАХОЖДЕНИЕ НА БОЛЬНИЧНОМ ЛИСТЕ НЕВРОЛОГ ОПРЕДЕЛЯЕТ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПРИЧИНАМ:

1) Первично или вторично генерализованный припадок, развернутый джексоновский (с маршем, последующим параличом Тодда), двигательный автоматизм - больничный лист в течение 2-3 дней.
2) Состояния, требующие госпитализации (эпилептический статус, сумеречное расстройство сознания, дисфория, психоз), могут явиться основанием для больничного листа сроком 1-2 месяца.
3) Декомпенсация эпилептического процесса - для амбулаторного обследования (КТ, МРТ), коррекции схемы лечения - больничный лист может быть ограничена 2-3 неделями.
4) После хирургического лечения больничный лист в зависимости от результатов - 1-2 месяца и более.
Простые парциальные припадки, абсансы и некоторые другие единичные приступы не являются основанием для больничного листа.

ЭПИЛЕПСИЯ. Характеристика ограничения жизнедеятельности:

Во время эпилептического припадка, после припадочного состояния больной может терять контроль за своим поведением, создаются опасные условия для жизни самого больного и ‘окружающих. Наличие припадков ведет к ограничению жизнедеятельности, сказывается на качестве жизни больных. Однако степень социальной недостаточности в определенной степени зависит от тяжести и других клинических особенностей приступа. Целесообразно выделять тяжелые и легкие припадки. К первым относятся большие судорожные (первично и вторично генерализованные), психомоторные (комплексные, начинающиеся с потери сознания, переходящие в двигательный автоматизм), вторично генерализованные парциальные (джексоновские), астатические. Ко вторым - абсансы, большинство простых парциальных припадков, миоклонические. Как особо тяжелые состояния следует выделить сумеречные расстройства сознания, затяжные дисфории, серийные припадки, эпилептические статусы.
С учетом влияния на жизнедеятельность следует также по-разному определять частоту тяжелых и легких припадков. Частота припадков определяется на фоне противоэпилептического лечения как среднее арифметическое за последние 6-12 месяцев и должна быть подтверждена медицинской документацией. Тяжелые припадки можно считать редкими, если они возникают не чаще 1-2 раза в месяц, средней частоты - 3 раза в месяц, частыми - 4 раза и более в месяц. Частота легких определяется в день: 1-2 - редкие, 3-4 - средней частоты, 5 и более - частые.

ЭПИЛЕПСИЯ Противопоказанные виды и условия труда

ЭПИЛЕПСИЯ Трудоспособность сохраняется:

ЭПИЛЕПСИЯ — Показания для направления на инвалидность (медико-социальную экспертизу)

1. Противопоказанные виды и условия труда.
2. Прогрессирующее течение эпилептического процесса (частые, резистентные к терапии припадки, психические нарушения (изменения личности).
3. После недостаточно эффективного оперативного лечения.

ЭПИЛЕПСИЯ — Необходимый минимум обследования при направлении на МСЭ

1. Обзорная рентгенограмма черепа в двух проекциях.
2. Исследование глазного дна и полей зрения.
3. Эхо-ЭГ.
4. ЭЭГ. В особо сложных случаях показан видио-ЭЭГ-мониторинг.
5. При впервые зарегистрированных припадках КТ или МРТ головного мозга.

ЭПИЛЕПСИЯ — Критерии установления групп инвалидности

III группа (у 35-40 % больных): умеренное ограничение жизнедеятельности, абсолютные, а иногда и относительные противопоказания в работе в связи с ограничением способности к трудовой деятельности первой степени или к обучению первой степени (в сочетании с ограничением способности к трудовой деятельности). Основания для определения III группы инвалидности при припадках средней частоты, умеренных изменениях личности чаще возникают у рабочих, чем у служащих, в связи с противопоказаниями в работе, трудностями в трудоустройстве. Больным с редкими припадками, легкими изменениями личности группа инвалидности определяется на период переобучения и рационального трудоустройства.
II группа (у 55-60 % больных): выраженное ограничение жизнедеятельности, обусловленное частыми (документально подтвержденными) припадками, выраженными изменениями личности (при отсутствии эффекта от лечения), и вследствие этого ограничением способности к трудовой деятельности второй, иногда третьей степени, контроля за своим поведением второй степени. Большинство больных могут продолжать работу в специально созданных условиях (в стационарах, на дому).
I группа (у 2-4 % больных): резко выраженное ограничение жизнедеятельности, например вследствие очень частых эпилептических припадков на фоне выраженных изменений личности, частых припадков с повторными статусами в течение года, слабоумия (по критериям ограничения способности к самообслуживанию третьей степени, контроля за своим поведением третьей степени).
При стойкой утрате трудоспособности (I или II группа инвалидности), бесперспективности реабилитационных мероприятий после 5 лет наблюдения группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) трудовое увечье; 3) профессиональное заболевание (в случае профессиональных отравлений - марганец, угарный газ и др., которые приводят к развитию эпилепсии); 4) инвалидность у бывшего военнослужащего (наступившая в период военной службы или в течение 3 месяцев после увольнения из армии); 5) инвалидность с детства.
Для связи эпилепсии с производственной или военной травмой необходимо:
1) установить с помощью медицинской документации (амбулаторная карта и др.), что до травмы пациент не болел эпилепсией;
2) подтвердить, что в период от получения травмы до развития эпилепсии у больного были клинические симптомы последствий черепно мозговой травмы, травматические повреждения черепа, головного мозга, выявленные рентгенографией и методами визуализации;
3) во время освидетельствования в МСЭ наряду с симптомами, характерными для эпилептического процесса, должны определяться симптомы перенесенной в прошлом черепно мозговой травмы.
Иногда производственная травма может резко ухудшить течение благоприятно протекавшей до этого эпилепсии. В этих случаях также имеются основания для связи инвалидности с трудовым увечьем.
Эпилепсия вследствие трудового увечья или профессионального заболевания может быть основанием для определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

ЭПИЛЕПСИЯ — Профилактика инвалидности

1. Первичная профилактика: а) предупреждение развития симптоматической эпилепсии в зависимости от возможного этиологического фактора; б) своевременное и достаточное лечение больных с черепно мозговыми травмами и заболеваниями, способными вызвать эпилепсию.
2. Вторичная профилактика: а) ранняя диагностика, стационарное обследование, оптимальное и систематическое медикаментозное и хирургическое лечение; б) предупреждение повторных припадков с учетом факторов риска их возникновения; в) соблюдение сроков временной нетрудоспособности, при необходимости - госпитализация больных; г) диспансерное наблюдение за больными (в поликлинике, эпилептическом центре, психоневрологическом диспансере) с осмотром 1-2 раза в год в зависимости от частоты, характера припадков и клинической формы эпилепсии.
3. Третичная профилактика: а) предупреждение декомпенсации в течении эпилепсии (своевременная госпитализация, коррекция терапии, изменение условий труда); б) рациональное трудоустройство больных, в частности после переобучения; в) своевременное определение инвалидности; г) осуществление других мер социальной защиты (обеспечение бесплатными лекарствами, улучшение жилищных условий).

ЭПИЛЕПСИЯ — Индивидуальная программа реабилитации больного эпилепсией:

1) Медицинскую реабилитацию: осуществляемую с учетом основных принципов медикаментозную терапию (смотрите «Принципы лечения»); психотерапию (занятия с психотерапевтом), другие психологические мероприятия (работа с семьей больного, контроль психологического климата на работе); диспансерное наблюдение у эпилептолога, ведение больным карты самоконтроля (учет частоты припадков, дозы лекарств и др.).
2) Профессиональную реабилитацию: а) правильный выбор профессии (у заболевших в детстве); б) сохранение социальной адаптации: профессиональное обучение и переобучение, максимальное использование возможностей трудоустройства; при необходимости создание специального рабочего места для пациента с диагнозом эпилепсия. При этом учитываются: отчетливое уменьшение частоты припадков у активно занятых, работающих больных, большое количество профессий, в которых они могут быть устроены.
3) Социальную реабилитацию: сохранение социального статуса, при необходимости социально-бытовая и семейная реабилитация. Решаются вопросы вступления в брак, деторождения (возможно для больных с редкими припадками и умеренными изменениями личности, если один из супругов не болен эпилепсией). Рекомендуются занятия спортом, повышение общеобразовательного уровня и т. п.. Полной или частичной социальной реабилитации удается добиться у 90-95 % больных эпилепсией.

К.м.н. Любшина О.В.

Кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ.

Эпилептический (судорожный) припадок — неспецифическая реакция головного мозга на нарушения различной природы в виде парциальных (фокальных, локальных) или генерализованных судорожных приступов.

Эпилептический статус — судорожный припадок продолжительностью более 30 мин или повторяющиеся припадки без полного восстановления сознания между приступами, опасен для жизни больного (у взрослых смертность составляет 6-18% случаев, у детей — 3-6%).

Наиболее частые причины эпилептического статуса:

прекращение или нерегулярный приём антиконвульсантов;

  • алкогольный абстинентный синдром;
  • инсульт;
  • аноксия или метаболические нарушения;
  • инфекции ЦНС;
  • опухоль головного мозга;
  • передозировка ЛС, стимулирующих ЦНС (в частности, кокаина).

Патогенез изучен недостаточно. Неуправляемая электрическая активность группы нейронов головного мозга («эпилептический очаг») вовлекает в процесс патологического возбуждения значительные области мозга. При быстром распространении патологической гиперсинхронной активности на большие участки мозга сознание утрачивается. Если патологическая активность ограничивается определённой зоной, развиваются парциальные (фокальные) судорожные припадки, не сопровождающиеся потерей сознания. При эпилептическом статусе возникают непрекращающиеся генерализованные эпилептические разряды нейронов в мозге, приводящие к истощению жизненных ресурсов и необратимому повреждению нервных клеток, что является непосредственной причиной тяжёлых неврологических последствий статуса и смерти.

Классификация

Формы судорожных припадков

  • Парциальные (фокальные, локальные) — в судороги вовлекаются отдельные мышечные группы, сознание, как правило, сохранено.
  • Генерализованные — сознание нарушено, судороги охватывают всё тело:
  • первично-генерализованные — двустороннее вовлечение коры головного мозга;
  • вторично-генерализованные — локальное вовлечение коры с последующим двусторонним распространением.

Характер судорог

  • тонические — длительное сокращение мышц;
  • клонические — следующие сразу друг за другом краткие сокращения мышц;
  • тонико-клоническе.

    • Клиническая картина

Парциальные припадки

  • Сокращение отдельных мышечных групп, в некоторых случаях только с одной стороны.
  • Судорожная активность может постепенно вовлекать новые участки тела (джексоновская эпилепсия).
  • Нарушение чувствительности отдельных областей тела.
  • Автоматизмы (мелкие движения кистей, чавканье, нечленораздельные звуки и т.д.).
  • Сознание чаще сохранено (нарушается при сложных парциальных припадках).
  • Пациент на 1-2 мин теряет контакт с окружающими (не понимает речь и иногда активно сопротивляется оказываемой помощи).
  • Спутанность сознания обычно продолжается 1-2 мин после завершения припадка.
  • Могут предшествовать генерализованным припадкам (кожевниковская эпилепсия).
  • В случае нарушения сознания больной о припадке не помнит.

Генерализованные припадки

1.Могут начинаться с ауры (неприятные ощущения в эпигастральной области, непроизвольные движения головы, зрительные, слуховые и обонятельные галлюцинации и др.).

2.Начальный вскрик.

3.Потеря сознания.П

4.Падение на пол.

5.Как правило, расширенные, не чувствительные к свету зрачки.

6.Тонические судороги в течение 10-30 сек, сопровождающиеся остановкой дыхания, затем клонические судороги (1-5 мин) с ритмическими подёргиваниями рук и ног.

7.Прикусывание языка.

8.В некоторых случаях непроизвольное мочеиспускание.

9.В некоторых случаях пена вокруг рта.

10.После припадка — спутанность сознания, завершающий глубокий сон, нередко головная и мышечная боль. Больной о припадке не помнит.

Эпилептический статус

  • Возникает спонтанно или в результате быстрой отмены противосудорожных препаратов.
  • Судорожные припадки следуют друг за другом, сознание полностью не восстанавливается.
  • У пациентов в коматозном состоянии объективные симптомы припадка могут быть стёрты, необходимо обратить внимание на подёргивания конечностей, рта и глаз.
  • Нередко заканчивается смертельным исходом, прогноз ухудшается с удлинением припадка более 1 ч и у пожилых пациентов.

Дифференциальная диагностика

Подразумевает выяснение причины судорожного припадка и других сходных по клиническим проявлениям заболеваний: абстинентный синдром (судороги начинаются через 48 ч после последнего употребления алкоголя, а при приёме бензодиазепинов срок увеличивается до 7 сут, состоят из 1-6 кратковременных эпизодов и обычно проходят самостоятельно), нарколепсия, мигрень, обморок, симуляция эпилептического приступа, шизофрения (при эпилептических психозах), деменция, эклампсия (на поздних сроках беременности или сразу после родов), гипогликемия (всегда следует определять концентрацию глюкозы в крови).

Завершающий сон после эпилептического припадка нельзя отличить от комы другого генеза, поэтому в данном случае ключом к диагнозу служит сбор анамнеза у очевидцев.

Дифференциальная диагностика генерализованных судорог

Эпилептический припадок

  • Характерно возникновение в положении сидя или лёжа.
  • Характерно возникновение во сне.
  • Предвестники: возможна аура (очаговая неврологическая симптоматика, автоматизмы или галлюцинации).
  • Очаговая неврологическая симптоматика возможна (подразумевает очаговое поражение головного мозга).
  • Тонико-клонические движения характерны, возникают менее чем через 30 сек после начала приступа.
  • Цвет кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.
  • Характерно прикусывание языка по бокам.
  • Характерно непроизвольное мочеиспускание.
  • Повреждения при падении наблюдают часто.
  • Характерна спутанность сознания после приступа (несколько минут).
  • Характерны боли в конечностях.
  • Амнезия всего периода припадка.

Психогенный припадок

  • Во время приступа постарайтесь, чтобы больной избежал повреждений. Положите ему под голову что-нибудь мягкое и расстегните одежду. Ничего не кладите в рот или между зубами больного.
  • Когда судороги прекращаются, помогите больному свободно дышать (поднимите подбородок и осторожно отклоните голову назад, расстегните одежду).
  • Уложите больного на бок.
  • Если больной перестаёт дышать, начните сердечно-лёгочную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).
  • Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады СМП.
  • Не оставляйте больного без присмотра.

    • Действия на вызове

Диагностика

1.Терял ли больной сознание? Если да, то восстановление сознания быстрое или замедленное?

2.Присутствует ли головная боль?

3.Условия возникновения приступа (стоя, сидя, лёжа, во сне, при физической нагрузке)?

4.Был ли крик?

5.Присутствовали ли в начале приступа поворот головы, отклонение глазных яблок, односторонние подёргивания конечностей, нечленораздельные звуки и др.?

6.Сопутствуют ли приступу прикус языка, непроизвольное мочеиспускание?

7.Помнит ли больной о припадке?

8.Судорожный припадок был однократным или повторялся в течение последних 6 ч?

9.Были ли подобные приступы ранее? Чем они купировались?

10.Страдает ли больной эпилепсией? Наблюдается ли у невролога? Принимает ли антиконвульсанты?

11.Были ли тяжёлая ЧМТ, родовая травма, менингит или энцефалит в анамнезе?

12.Злоупотребляет ли пациент алкоголем? Употребляет ли наркотики?

13.Какая имеется сопутствующая патология (инсульт, ИБС, сахарный диабет, васкулит, опухоли и др.)?

14.Какие ЛС принимает больной?

15.Нет ли эпилепсии у ближайших родственников?

16.Осмотр и физикальное обследование

17.Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

18.Визуальная оценка цвета кожи лица: гиперемия или цианоз в начале приступа.

19.Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

20.Исследование пульса, измерение ЧСС, АД: исключить тахикардию, брадиаритмию, гипертонический криз.

Инструментальные исследования

1.ЭКГ (при необходимости дифференциальной диагностики с кардиогенным синкопе).
2.Определение концентрации глюкозы в крови (исключение гипогликемии).

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализации в неврологическое отделение подлежат следующие категории пациентов.

1.С впервые возникшим эпилептическим припадком.
2.С купированным эпилептическим статусом.
3.При серии припадков или эпилептическом статусе показана экстренная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Больных с ЧМТ предпочтительно госпитализировать в нейрохирургическое отделение.

Беременные с судорожными припадком подлежат немедленной госпитализации в акушерско-гинекологический стационар.

Пациенты после однократного эпилептического приступа с установленной причиной госпитализации не требуют.

Часто встречающиеся ошибки

1.Отказ от исследования концентрации глюкозы в крови.
2.Введение 40% р-ра глюкозы без тиамина (100 мг).
3.Общие мероприятия

Во время приступа следить за проходимостью дыхательных путей. Защищать больного от травм.
Санация дыхательных путей: удаление вставной челюсти, аспирация содержимого глотки, гортани, трахеи.
Обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.
При остановки дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгочную реанимацию.
Оксигенотерапия.
Способ применения и дозы лекарственных средств

При содержании глюкозы в крови менее 5 ммоль/л (или ex juvantibus) — 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно необходимо ввести 2 мл 5% р-ра тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

Лекарственная терапия судорожного припадка

При парциальных припадках и однократном генерализованном припадке продолжительностью менее 5 мин необходимости в введении противосудорожных препаратов нет.
Во всех остальных случаях необходимо назначение бензодиазепинов: диазепам в/в 10 мг, разведённый в 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
У беременных при преэклампсии диазепам сопоставим по эффекту с магния сульфатом, при эклампсии — уступает последнему.
При эпилептическом статусе:
в/в 100 мг тиамина;
в/в струйно 25-50 мл 40% р-ра глюкозы (детям 1 г/кг);
в/в диазепам 10-20 мг, повторное введение через 15 мин до общей дозы 40 мг;
немедленная госпитализация в отделение нейрореанимации.

Утверждено Министерством здравоохранения и социального развития РФ

Эпилепсия у взрослых – хроническая болезнь нервной системы, заключающаяся в повторяющихся специфических приступах (эпиприпадках). Разновидностей эпиприпадков описано более 40, все они сопровождаются патологической электрической активностью головного мозга. Для постановки достоверного диагноза требуются дополнительные методы исследования, иногда проводимые неоднократно (чтобы «поймать» неправильные электрические разряды). Подбор эффективного противоэпилептического препарата для предотвращения эпиприпадков – задача сложная. Для этого требуется комплексный учет всех составляющих болезни: клинического вида (типа) припадка, частоты приступов, сопутствующих заболеваний, профессиональных особенностей, возраста больного и многого другого. О диагностике и лечении мы поговорим в этой статье.


Беседа с больным и выяснение истории заболевания - важный этап диагностического процесса.

При диагностике эпилепсии используют классификацию эпилепсий и эписиндромов, разработанную еще в 1989 г Международной противоэпилептической лигой. Деление основано на . С этой точки зрения все виды эпилепсии и эписиндромы (как локальные, так и генерализованные) делят на:

  • идиопатические – в эту группу относят все эписиндромы с наследственной предрасположенностью. У родственников больного можно выявить подобные клинические симптомы. При этом полное клиническое обследование, применение дополнительных методов исследования не выявляют признаков первичного поражения мозга (т.е. на начало болезни в головном мозге не находят ничего такого, что могло бы спровоцировать эпиприпадок. Вопреки этому эпиприпадки все же появляются);
  • симптоматические – сюда относят те ситуации, когда появление эпиприпадков обусловлено повреждением головного мозга или наличием какого-то заболевания в организме в целом. Например, перенесенные ранее тяжелые черепно-мозговые травмы или нейроинфекции, нарушения обмена веществ;
  • криптогенные – в эту группу относят те эписиндромы, которые, вероятно, являются симптоматическими, но обнаружить их причину с помощью современных диагностических методов не удалось. Криптогенная эпилепсия – диагноз, побуждающий к дальнейшему поиску причины болезни.

Почему же причина так важна? Потому что лечебная тактика кардинальным образом зависит от нее. Если причина эпилепсии известна, то, по возможности, ее следует устранить. Иногда только ликвидация фактора, вызвавшего эписиндром, может уменьшить частоту приступов или даже свести их на нет. Когда причина остается неизвестной, при назначении лечения опираются на тип (локальный или генерализованный), возникший у данного больного.

Для установления типа эпиприпадков врач должен тщательно собрать анамнез заболевания. Важны даже самые мелкие детали. Предчувствовал ли больной припадок? Какие ощущения он испытывал во время и после припадка? Что, по мнению больного, спровоцировало припадок? Как часто случаются подобные состояния? И многое другое следует узнать врачу. Поскольку при большей части припадков больной не может вспомнить свои ощущения, подспорьем могут стать сведения родственников, сослуживцев, присутствовавших при развитии эпиприступа.

После выяснения жалоб и данных анамнеза заболевания проводится неврологический осмотр. При этом для эпилепсии характерна интересная особенность: в большинстве случаев в начале заболевания невропатолог не находит никаких грубых неврологических изменений. Это, как ни странно, служит маленьким доказательством в пользу диагноза эпилепсии.

Для точного установления характера припадка, исключения других заболеваний, напоминающих эпиприступы (например, обмороков, истерических припадков), и выбора препарата для лечения больному проводят дополнительные методы исследования.


Дополнительные методы исследования


Электроэнцефалография помогает врачу выявить специфическую эпилептическую активность мозга.

Самым информативным и нужным методом исследования при эпилепсии является электроэнцефалография (ЭЭГ) . Это метод регистрации электрической активности мозга, совершенно безвредный и безболезненный. Его применяют для того, чтобы ответить на вопрос: есть ли эпилептическая активность в головном мозге? Заключается метод в следующем: больному на голову надевают своеобразную шапку-сетку (шлем), содержащую электроды. В течении минимум 20 минут производится запись электрических импульсов с поверхности кожи головы. При этом в процессе записи используют различные пробы: с открыванием и закрыванием глаз, со зрительной, звуковой стимуляцией, пробу с глубоким и частым дыханием. Пробы помогают спровоцировать патологическую электрическую активность мозга при наличии эпилепсии. При недостаточной информативности обычной методики проведения ЭЭГ ее проводят после депривации сна (после лишения сна в течение суток), применяют ЭЭГ во сне, видеомониторинг ЭЭГ. Последние два вида ЭЭГ проводятся в стационаре.

При эпилепсии на электроэнцефалограмме регистрируется специфическая эпилептическая активность в определенных зонах мозга в виде пиков (спайков), острых волн, комплексов пик-волна, полипиков. Для каждого типа припадков, генерализованных и парциальных, характерны свои специфические изменения. Т.е. ЭЭГ позволяет уточнить тип эпиприступов, место их возникновения.

В 50% случаев у больных с эпилепсией регистрируется нормальная электроэнцефалограмма. Отсутствие патологических изменений после однократного проведения ЭЭГ еще не свидетельствует об отсутствии эписиндрома у больного. Иногда эпиактивность удается зарегистрировать только во время записи ЭЭГ в течение суток (для этой цели и используется видеомониторинг ЭЭГ).

Состояние, характеризующееся повторными (более двух) эпилептическими приступами, не спровоцированными какими-либо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ - клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга, вызывающего внезапные транзиторные патологические феномены (чувствительные, двигательные, психические, вегетативные симптомы, изменения сознания). Следует помнить, что несколько спровоцированных или обусловленных какими-либо отчетливыми причинами (опухоль мозга, ЧМТ) эпилептических приступов не свидетельствуют о наличии у пациента эпилепсии.

Симптомы эпилепсии

В клинической картине эпилепсии выделяют три периода: иктальный (период приступа), постиктальный (постприступный) и интериктальный (межприступный). В постиктальном периоде возможно полное отсутствие неврологической симптоматики (кроме симптомов заболевания, обусловливающего эпилепсию - черепно-мозговая травма , геморрагический или ишемический инсульт и др.).

Выделяют несколько основных видов ауры, предваряющей сложный парциальный приступ эпилепсии - вегетативную, моторную, психическую, речевую и сенсорную. К наиболее частым симптомам эпилепсии относятся: тошнота , слабость, головокружение, ощущение сдавления в области горла, чувство онемения языка и губ, боли в груди, сонливость, звон и/или шум в ушах, обонятельные пароксизмы, ощущение комка в горле и др. Кроме того, сложные парциальные приступы в большинстве случаев сопровождаются автоматизированными движениями, кажущимися неадекватными. В таких случаях контакт с пациентом затруднен либо невозможен.

Вторично-генерализированный приступ начинается, как правило, внезапно. После нескольких секунд, которые длится аура (у каждого пациента течение ауры уникально), пациент теряет сознание и падает. Падение сопровождается своеобразным криком, который обусловлен спазмом голосовой щели и судорожным сокращением мышц грудной клетки. Далее наступает тоническая фаза приступа эпилепсии, названная так по типу судорог. Тонические судороги - туловище и конечности вытягиваются в состоянии сильнейшего напряжения, голова запрокидывается и/или поворачивается в сторону, контралатеральную очагу поражения, дыхание задерживается, набухают вены на шее, лицо становится бледным с медленно нарастающим цианозом, челюсти плотно сжаты. Продолжительность тонической фазы приступа - от 15 до 20 секунд. Затем наступает клоническая фаза приступа эпилепсии, сопровождающаяся клоническими судорогами (шумное, хриплое дыхание, пена изо рта). Клоническая фаза продолжается от 2 до 3 минут. Частота судорог постепенно снижается, после чего наступает полное мышечное расслабление, когда пациент не реагирует на раздражители, зрачки расширены, реакция их на свет отсутствует, защитные и сухожильные рефлексы не вызываются.

Наиболее распространенные типы первично-генерализированных приступов, отличающихся вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга - тонико-клонические приступы и абсансы . Последние чаще наблюдаются у детей и характеризуются внезапной кратковременной (до 10 секунд) остановкой деятельности ребенка (игры, разговор), ребенок замирает, не реагирует на оклик, а через несколько секунд продолжает прерванную деятельность. Пациенты не осознают и не помнят припадков. Частота абсансов может достигать нескольких десятков в сутки.

Диагностика

Диагностирование эпилепсии должно основываться на данных анамнеза, физикальном обследовании пациента, данных ЭЭГ и нейровизуализации (МРТ и КТ головного мозга). Необходимо определить наличие или отсутствие эпилептических приступов по данным анамнеза, клинического осмотра пациента, результатам лабораторных и инструментальных исследований, а также дифференцировать эпилептические и иные приступы; определить тип эпилептических приступов и форму эпилепсии. Ознакомить пациента с рекомендациями по режиму, оценить необходимость медикаментозной терапии, ее характер и вероятность хирургического лечения. Не смотря на то, что диагностика эпилепсии основывается, прежде всего, на клинических данных, следует помнить, что при отсутствии клинических признаков эпилепсии данный диагноз не может быть поставлен даже при наличии выявленной на ЭЭГ эпилептиформной активности.

Диагностикой эпилепсии занимаются неврологи и эпилептологи . Основным методом обследования пациентов с диагнозом «эпилепсия» является ЭЭГ, которая не имеет противопоказаний. ЭЭГ проводят всем без исключения пациентам в целях выявления эпилептической активности. Чаще других наблюдаются такие варианты эпилептической активности, как острые волны, спайки (пики), комплексы «пик - медленная волна», «острая волна - медленная волна». Современные методы компьютерного анализа ЭЭГ позволяют определить локализацию источника патологической биоэлектрической активности. При проведении ЭЭГ во время приступа эпилептическая активность регистрируется в большинстве случаев, в интериктальном периоде ЭЭГ нормальная у 50% пациентов. На ЭЭГ в сочетании с функциональными пробами (фотостимуляция, гипервентиляция) изменения выявляют в большинстве случаев. Необходимо подчеркнуть, что отсутствие эпилептической активности на ЭЭГ (с применением функциональных проб или без них) не исключает наличие эпилепсии. В таких случаях проводят повторное обследование либо видеомониторинг проведенной ЭЭГ.

В диагностике эпилепсии наибольшую ценность среди нейровизуализационных методов исследования представляет МРТ головного мозга , проведение которой показано всем пациентам с локальным началом эпилептического припадка. МРТ позволяет выявить заболевания, повлиявшие на провоцированный характер приступов (аневризма, опухоль) либо этиологические факторы эпилепсии (мезиальный темпоральный склероз). Пациентам с диагнозом «фармакорезистетная эпилепсия» в связи с последующим направлением на хирургическое лечение также проводят МРТ для определения локализации поражения ЦНС. В ряде случаев (пациенты преклонного возраста) необходимо проведение дополнительных исследований: биохимический анализ крови, осмотр глазного дна, ЭКГ .

Приступы эпилепсии необходимо дифференцировать с другими пароксизмальными состояниями неэпилептической природы (обмороки , психогенные приступы, вегетативные кризы).

Лечение эпилепсии

Все методы лечения эпилепсии направлены на прекращение приступов, улучшение качества жизни и прекращение приема лекарственных средств (на стадии ремиссии). В 70% случаев адекватное и своевременное лечение приводит к прекращению приступов эпилепсии. Прежде чем назначать противоэпилептические препараты необходимо провести детальное клиническое обследование, проанализировать результаты МРТ и ЭЭГ. Пациент и его семья должны быть проинформированы не только о правилах приема препаратов, но и о возможных побочных эффектах. Показаниями к госпитализации являются: впервые в жизни развившийся эпилептический приступ, эпилептический статус и необходимость хирургического лечения эпилепсии.

Одним из принципов медикаментозного лечения эпилепсии является монотерапия. Препарат назначают в минимальной дозе с последующим ее увеличением до прекращения приступов. В случае недостаточности дозы необходимо проверить регулярность приема препарата и выяснить, достигнута ли максимально переносимая доза. Применение большинства противоэпилептических препаратов требует постоянного мониторинга их концентрации в крови. Лечение прегабалином, леветирацетамом, вальпроевой кислотой начинают с клинически эффективной дозы, при назначении ламотриджина, топирамата, карбамазепина необходимо проводить медленное титрование дозы.

Лечение впервые диагностированной эпилепсии начинают как с традиционных (карбамазепин и вальпроевая кислота), так и с новейших противоэпилептических препаратов (топирамат, окскарбазепин, леветирацетам), зарегистрированных для применения в режиме монотерапии. При выборе между традиционными и новейшими препаратами необходимо принять во внимание индивидуальные особенности пациента (возраст, пол, сопутствующая патология). Для лечения неидентифицированных приступов эпилепсии применяют вальпроевую кислоту. При назначении того или иного противоэпилептического препарата следует стремиться к минимально возможной частоте его приема (до 2 раз/сутки). За счет стабильной концентрации в плазме препараты пролонгированного действия более эффективны. Доза препарата, назначенная пожилому пациенту, создает более высокую концентрацию в крови, чем аналогичная доза препарата, назначенная пациенту молодого возраста, поэтому необходимо начинать лечение с малых доз с последующим их титрованием. Отмену препарата проводят постепенно, учитывая форму эпилепсии, ее прогноз и возможность возобновления приступов.

Фармакорезистентные эпилепсии (продолжающиеся приступы, неэффективность адекватного противоэпилептического лечения) требуют дополнительного обследования пациента для решения вопроса о оперативном лечении . Предоперационное обследование должно включать в себя видео-ЭЭГ регистрацию приступов, получение достоверных данных о локализации, анатомических особенностях и характере распространения эпилептогенной зоны (МРТ). На основе результатов вышеперечисленных исследований определяется характер оперативного вмешательства: хирургическое удаление эпилептогенной ткани мозга (кортикальная топэтомия, лобэктомия, мультилобэктомия); селективная операция (амигдало-гиппокампэктомия при височной эпилепсии); каллозотомия и функциональное стереотаксическое вмешательство ; вагус-стимуляция.

Существуют строгие показания к каждому из вышеперечисленных хирургических вмешательств. Их проведение возможно только в специализированных нейрохирургических клиниках, располагающих соответствующей техникой, и при участии высококвалифицированных специалистов (нейрохирурги, нейрорадиологи, нейропсихологии, нейрофизиологи и др.)

Прогноз и профилактика

Прогноз на трудоспособность при эпилепсии зависит от частоты приступов. На стадии ремиссии, когда приступы возникают все реже и в ночное время, трудоспособность пациента сохраняется (в условиях исключения работы в ночную смену и командировок). Дневные приступы эпилепсии, сопровождающиеся потерей сознания, ограничивают трудоспособность пациента.

Эпилепсия оказывает влияние на все стороны жизни пациента, поэтому является значимой медико-социальной проблемой. Одна из граней этой проблемы - скудость знаний об эпилепсии и связанная с этим стигматизация пациентов, суждения которых о частоте и выраженности психических нарушений , сопровождающих эпилепсию, зачастую необоснованны. Подавляющее большинство пациентов, получающих правильное лечение, ведут обычный образ жизни без приступов.

Профилактика эпилепсии предусматривает возможное предотвращение ЧМТ, интоксикаций и инфекционных заболеваний , предупреждение возможных браков между больными эпилепсией, адекватное снижение температуры у детей с целью предотвращения лихорадки, последствием которой может стать эпилепсия.