Зубы подвержены различным заболеваниям, одним из которых является кариес.

Последний, представляет собой процесс деминерализации твердых тканей зубов, развивающийся в результате воздействия образуемых микроорганизмами кислот

Сначала кариес поражает эмаль, проявляясь образованием белого пятна на поверхности. Этот вид (или ) болезни не распространяется на основную часть зуба.

Провоцирующие факторы

Появлению кариеса эмали способствует образование зубного налета, наличие которого приводит к усиленному размножению в полости рта различных микроорганизмов.

В результате переработки углеводов ими образуются кислоты, воздействие которых уменьшает количество содержащихся в эмали минеральных веществ, а именно кальция, фосфора и фтора. Их недостаток постепенно разрушает эмаль, что проявляется в появлении пигментированных или белых пятен на зубах.

Этому способствует ряд условий, которые принято называть кариесогенными факторами. Их разделяют на общие и местные. К первым относятся:

1. Неправильное питание. Процесс деминерализации происходит интенсивнее при переработке быстрых углеводов, таких как фруктоза, глюкоза или сахароза. Их источником служат сладости и мучные изделия, избыток которых негативно влияет на зубную эмаль. Кроме того, плохое воздействие на ткани зубов оказывает ненадлежащее качество питьевой воды.
2. Наследственная предрасположенность к кариозным явлениям.
3. Наличие иммунных и сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Общее ослабленное состояние организма.

В свою очередь, местными факторами являются неблагоприятная экологическая обстановка, ненадлежащая гигиена полости рта, общее состояние, особенности зубов и челюсти в целом, а также профессиональная принадлежность. Работа в условиях вредного производства значительно ухудшает состояние зубов, и особенно это характерно для процессов с применением щелочных и кислотных соединений.

При наличии одного или нескольких факторов рекомендуется обязательно усилить меры, предпринимаемые в целях проведения профилактики или для восстановления зубной эмали.

Важно: Стрептококки, являющиеся главной причиной возникновения заболевания.

Элементы ранней диагностики

Регулярное посещение стоматолога – лучший способ обнаружить образование кариеса эмали и предотвратить его развитие

Симптомы заболевания выражены слабо. Возникновение белого пятна на поверхности зуба, обычно объясняется образованием зубного налета или камня. Однако этот факт может свидетельствовать о начавшихся кариозных процессах, распознать которые на данном этапе способен только стоматолог.

Показательным считается зондирование в фиссурах (бороздках зубов), так как наибольшее скопление зубного налета происходит именно там.

Наличие белого пятна считается довольно важным, но не вполне достаточным признаком для диагностирования кариеса эмали. Для выявления заболевания на определенных участках необходимо произвести окрашивание проблемных зон специальными красителями.

Диагностика кариеса эмали с помощью красителей

Появление белого пятна возможно при различных не кариозных поражениях зубной ткани, таких как пигментация или гипоплазия. С целью диагностики проводится нанесение различных красителей, применяемых в стоматологии специально для идентификации кариеса эмали или других заболеваний.

Принцип их действия несложен. При наличии пятна кариозного характера краситель без затруднений проникает в пористую эмаль и окрашивает область поражения.

Наибольшее распространение получили растворы:

• Метиленовый синий 2%-й.
• Метиленовый красный 0,1%;

Также используются раствор:

• Конгорот;
• Кармин;
• Тропеолин.

Существует также метод, получивший название люминесцентной диагностики. Он базируется на действии ультрафиолетовых лучей, испускаемых специальной лампой. Здоровая эмаль при попадании на нее ультрафиолета, приобретает зеленоватый оттенок, а пораженная кариесом – остается прежней.

Важно: Применение красителей является наиболее простым и действенным методом выявления кариеса эмали на раннем этапе.

Актуальность лечения кариеса эмали без бормашины

Кариес эмали, как правило, не требует применения бормашины в качестве необходимого способа лечения. Исключением является препарирование зуба для последующей установки пломбы. В остальных случаях хирургическое вмешательство не практикуется.

Лечение осуществляется посредством минерализации пораженных участков, применяющейся в совокупности с соблюдением режима питания. Последнее немаловажно, так как несбалансированное питание является одной из причин возникновения кариеса.

Следует по возможности уменьшить количество потребляемых продуктов, которые служат источниками активных углеводов, то есть всевозможных сладостей, кондитерских, мучных изделий и газировки.

Также нужно воздерживаться от некоторых видов пищи, например, липкой или вязкой, так как их остатки обладают повышенной способностью задерживаться в полости рта. Нежелательно присутствие в рационе чрезмерно острого или соленого. Стоит увеличить употребление пищи, содержащей кальций и фосфор (сыр, морепродукты, свежую зелень).

У каждого малыша со временем начинается , ознакомьтесь с тем как не допустить этого и что можно использовать в качестве профилактики.

Про профилактику зубного камня и народные методы борьбы с ним читайте , а так же основные причины появления отложений.

Лечение кариеса в стадии пятна

Лечение недуга на данной стадии осуществляется консервативным методом. Его основу составляют меры по насыщению деминерализованных областей эмали необходимыми веществами.

До и после лечения кариеса эмали

По результатам проведенной диагностики, врач назначает необходимое лечение, которое включает ликвидацию налета и зубного камня. После очищения поверхности зубов назначается реминерализирующая терапия. Микротвердость эмали при снижается, поэтому в ходе терапии происходит обработка пораженных участков эмали стоматологическими составами, включающими соединения фтора и кальция. Обычный курс, включает 10 сеансов. Эти меры осуществляются в условиях стоматологической клиники.

Лечение предполагает использование различных средств и позволяет . За эффективностью их применения следит врач. Как правило, следующее посещение специалиста происходит через 2,5-3 месяца после начала лечения.

В ходе домашней терапии применяются:

1. реминерализирующие гели;
2. фторсодержащие пасты.

Первые предназначены для восстановления баланса минеральных веществ в эмали. К наиболее эффективным относится:

• Tooth Mousse – гель, изготовленный на основе молочного казеина и, содержит большое количество кальция и фосфора;
• O.C.S.;
• Medical Minerals;
• Amazing White Munerals.

Они схожи и по действию, и по насыщенности минеральными веществами.

В свою очередь, многие фторсодержащие пасты не только восстанавливают зубную эмаль за счет содержания в своем составе фторидов, но и устраняют кровоточивость десен и служат для профилактики кариеса.

Самыми распространенными являются:

• Prezident Classic;
• ElceMed TOTAL CARE.

Эти меры являются наиболее действенными. Их применение представляется предпочтительным, особенно в комплексе.

Важно: Не стоит пытаться отскоблить или каким-нибудь другим механическим способом удалить появившееся пятно, так как это невозможно и нанесет дополнительный вред эмали.

Профилактика

Профилактика кариеса означает соблюдение простых правил. Необходимо выполнять несложные действия, целью которых является удаление скапливающихся остатков пищи, предотвращение образования зубных налетов, камней и создание здоровой микрофлоры полости рта.

1. Прежде всего, нужно регулярно и тщательно чистить зубы, как минимум утром и вечером, а лучше после каждого приема пищи. При этом следует использовать зубную щетку и зубную нить (флосс). Процедура должна длиться не менее 7-10 минут и включать применение фторсодержащих паст. Также рекомендовано использование реминерализирующих гелей.
2. Необходимо ограничить, а лучше совсем исключить употребление еды в промежутках между приемами пищи.
3. Регулярно посещать стоматолога для контроля состояния зубов, снятия налета и зубного камня.

Материал для закрепления

Полезное видео о профилактике кариеса эмали от “Школы здоровья”:

Простые меры профилактики, способны снизить потенциал кариосогенных факторов и значительно уменьшить риск возникновения кариеса эмали.

УДК 616.314.13-

УДК 616.314.13-

ББК 56.6. я 73

ISBN -9 © Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2004

Кариес зубов - одна из важных проблем современной стоматологии. Не только стоматологическая, но и социальная его актуальность определяется большой распространенностью патологии среди населения Беларуси и земного шара в целом.

В нашей стране кариес у детей начинается вскоре после прорезывания молочных зубов и достигает распространенности в 90 % к 5–6-летнему возрасту. Постоянные зубы поражаются после их прорезывания у каждого четвертого ребенка, а к 15–17 годам, как правило, можно редко встретить подростка со здоровыми зубами. Поэтому профилактика и своевременное лечение кариеса - важная задача современной стоматологии. Большое значение здесь приобретает выявление факторов риска и ранняя диагностика кариеса зубов.

Чем раньше мы выявим кариес, тем легче будет сохранить целостность эмали, используя методы реминерализирующей терапии.

Общее время занятий - 240 минут.

Мотивационная характеристика темы. Актуальность данной темы определяется вы­сокой распространенностью кариеса среди населения. С учетом профилактической направленности современных подходов к лечению данной патологии большое вни­мание должно уделяться ранней диагностике как уже существующих начальных по­ражений, так и предупреждению появления новых, а также предотвращению даль­нейшей потери твердых тканей зубов. Знание особенностей клинического течения ка­риеса на ранних стадиях совершенно необходимы для умения диагностировать ран­ние формы кариеса и эффективно их лечить, что позволит предотвратить развитие осложненных форм.

Данная тема является одним из этапов в подготовке квалифицированного специа­листа. Она неразрывно связана с предыдущими и последующими темами запланирован­ных практических занятий: обследование стоматологического больного, этиология и эпидемиология кариеса и т. д.

Цель занятия: Научиться правильно диагностировать, дифференцировать и лечить кариес эмали.

Задачи занятия: Знать анатомо-гистологическое строение эмали, патанатомию кариеса эмали; научиться пользоваться необходимой информацией из жалоб и анамнестических данных пациента; оценить визуально-инструмен-тальным методом очаг поражения; использовать для уточнения диагноза дополнительные диагностические методы исследования.

Требования к исходному уровню знаний: Необходимо знать, как проводить опрос и осмотр больного, а также знать этиологию и патогенез кариеса.

Контрольные вопросы из смежных дисциплин:

1. Анатомическое строение зубов.

2. Гистологическое строение зубов.

3. Химический состав эмали.

4. Определение кариеса.

5. Этиология и патогенез кариеса.

6. Основные методы обследования при диагностике кариеса зубов.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Методы диагностики кариеса эмали.

2. Методы выявления ранних кариозных поражений (визуальный, витальное окрашивание, избирательная сенарация зуба).

3. Клиническая картина кариеса эмали.

4. Дифференциальная диагностика кариеса эмали.

5. Лечение кариеса эмали.

Зубы - это сложно устроенный механизм, состоящий из разных тканей, которые отличаются по строению и происхождению. В состав зуба входят три вида плотных тканей (эмаль, дентин и цемент), а также рыхлая соединительная ткань, образующая пульпу зуба. Морфология и структура твердых тканей зуба определяют выбор инструментов для препарирования, форму полости и способы ее формирования, а также пломбировочный материал. Эмаль зуба имеет две особенности:

1) созревшая эмаль не содержит клеточных элементов (амелобластов) и не может регенерировать;

2) она является самой твердой тканью в организме человека.

В среднем, толщина эмали колеблется между 2,8 и 3,0 мм в зависимости от степени зрелости, химического состава и топографии. Твердость эмали составляет 250 KHN (Knoop - hardness numbers) на границе эмаль–дентин до 390 KHN на ее поверхности.

Основными структурными элементами эмали зуба являются неорганические вещества, причем данные об их количестве, отличаются в зависимости от метода анализа и пробы (93–98 % массы). Вторым по объему компонентом эмали является вода (1,5-4 % массы). В эмали также содержатся органические соединения (протеины и липиды).

На состав эмали влияют питание, возраст и другие факторы. Минеральную основу эмали составляют кристаллы апатитов нескольких типов, основной из которых - гидроксиапатит (75 %). Из других апатитов содержатся карбонат-апатит (19 %), хлорапатит (4,4 %), фторапатит (0,66 %). Менее 2 % от массы зрелой эмали составляют неапатитные формы. Состав «идеального» гидроксиапатита соответствует формуле Ca10 (PO4)6 (OH)2, т. е. включает апатит с молярным отношением Са/Р 1,67. Однако в природе встречаются гидроксиапатиты с соотношением Са/Р от 1,33 до 2,0. Одной из причин подобного колебания является замещение Са в молекуле гидроксиапатита на Sr, Ba, Mg или другой элемент с близкими свойствами (изоморфное замещение), что приводит к снижению коэффициента Са/Р за счет замещения в кристалле одного иона Са. Подобное изоморфное замещение увеличивает риск кариеса, т. к. резистентность кристаллов к действию кислоты снижается. Важное практическое значение имеет другая изоморфная реакция, когда гидроксильная группа замещается фтором и превращается в гидроксифторапатит, который обладает высокой устойчивостью к действию органических кислот. Именно с такой возможностью замещения связывают профилактическое действие фтора. Важно, что эта реакция наблюдается при низких концентрациях фтора в окружающей среде зуба. При воздействии высоких концентраций фтора на гидроксиапатит реакция идет по пути образования фторида кальция - практически нерастворимого соединения, быстро исчезающего с поверхности зуба. Эта реакция нежелательна, поэтому не следует применять с целью профилактики кариеса растворы (особенно кислые) с высокой концентрацией фтора.

В эмали зуба выявлено свыше 40 микроэлементов. Состав эмали отличается в зависимости от ее топографии, вследствие колебаний концентрации отдельных элементов. Так, концентрация фторидов, железа, цинка, хлора и кальция уменьшается от поверхности эмали по направлению к границе эмаль–дентин.

Эмаль зубов в момент прорезывания еще незрелая, полная ее минерализация наступает через три года. С возрастом в эмали зуба происходит уплотнение кристаллической решетки и увеличение содержания кальция, что и повышает его резистентность к кариесу.

ЭТИОЛОГИЯ И ГИСТОЛОГИЯ КАРИЕСА ЭМАЛИ

Кариес зубов - местный инфекционно-патологический процесс, характеризующийся деминерализацией и деструкцией твердых тканей зубов под воздействием органических кислот, вырабатываемых из сахаров пищи микроорганизмами зубного налета в местах его длительного удерживания.

В учебниках консервативной стоматологии США кариес зубов определяется как инфекционное микробиологическое заболевание зубов, которое приводит к локальному разрушению кальцинированных тканей.

Рис. 1. Схема основных факторов, способствующих возникновению кариеса.
(Хельвиг Э. и др., 1999 г.)

Наряду с тремя основными факторами возникновения кариеса известны еще и вторичные факторы: скорость секреции и состав слюны, показатель рН, буферная емкость, продолжительность и частота поступления пищи, патология в расположении и формировании зубов (рис. 1) Самым ранним клиническим признаком поражения гладкой поверхности эмали является белое пятно, которое выявляется после высушивания поверхности зуба. Потеря прозрачности обусловлена увеличением пористости эмали в результате деминерализации. Белое кариозное пятно может быть единственным клиническим проявлением кариеса и характеризуется изменением цвета эмали, которое при смачивании слюной исчезает или уменьшается.

Рис. 2. Схематическое изображение начального кариозного поражения

(Хельвиг Э. и др., 1999 г.)

Прозрачная зона - это зона прогрессирующей деминерализации, возникающая вследствие увеличения пор в зубной эмали. Поры занимают почти
1 % объема вещества эмали, тогда как в здоровой эмали они составляют 0,1 %. Поры образуются путем выделения кислоторастворимого карбоната из кристаллической решетки апатита.

Темная зона располагается на границе с прозрачной и неспособна пропускать поляризованный свет. Ее структура характеризуется наличием мельчайших пор, объем которых составляет 2–4 %. С учетом динамики кариозного процесса, включающей механизмы де - и реминерализации, некоторые авторы рассматривают эту зону как результат преобладания реминерализации над имевшей место ранее деминерализацией. Иначе говоря, размер темной зоны может указывать на величину участка, подвергшегося деминерализации.

Тело поражения - это зона наибольшей деминерализации, в которой объем пор составляет 5–25 %. Сквозь поры могут проникать компоненты слюны (вода, протеины). Полосы Ретциуса и поперечные линии на эмалевой призме более четко видны в зоне поражения, чем в здоровой эмали.

Поверхностная зона - выглядит менее поврежденной из всех рассмотренных и имеет потерю неорганических веществ от 1 до 10 %. Объем пор составляет не менее 5 % слоя. Ранее предполагали, что поверхностная зона длительное время сохраняется вследствие определенной резистентности, так как содержит большее количество фтора и других микроэлементов. В настоящее время считают, что поверхностная зона имеет повышенную минерализацию в результате постоянного контакта со слюной. Важность сохранения поверхностной зоны обусловлена тем, что она является естественным барьером на пути проникновения микроорганизмов в очаг деминерализации эмали, а затем и дентина. Следует отметить, что на этой стадии развития кариеса может наступить стабилизация процесса.

ПАТОГЕНЕЗ КАРИЕСА

Первично клинически кариес проявляется в виде деминерализации и растворения эмали, что становится возможным в результате локального падения pH ниже 5,5 на поверхности эмали в зубном налете. Снижение pH обусловлено метаболическими процессами, протекающими в зубном налете, который на 2/3 состоит из Str. mutans и Lactobacillus . Решающее значение в развитии зубного налета принадлежит поступлению углеводов, которые активируют ферментативные процессы, что приводит к образованию органических кислот (преимущественно молочной). Эпизодическое поступление сахарозы в зубной налет сопровождается кратковременным снижением pH, которого недостаточно, чтобы вызвать значительные изменения в минеральном составе эмали. Подповерхностная деминерализация в виде белого пятна наступает при длительном сохранении pH 5,5 и ниже, что характерно для частого потребления углеводов. При интенсивной деминерализации процесс становится необратимым и образуется кариозная полость. Морфологически этот этап характеризуется преобладанием деминерализации над реминерализацией. При частом употреблении углеводов и отсутствии навыков ухода за полостью рта нарушению целостности эмали зуба способствует усиленное образование зубного налета, что приводит к быстрому разрушению эмали, а затем дентина.

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ

В нашей стране используются две клинические классификации кариеса.

Классификация кариеса по (1949 г.).

Кариозное пятно.

Поверхностный кариес.

Средний кариес.

Глубокий кариес.

Согласно международной классификации болезней
(МБК-10 3-е издание ВОЗ, 1997) кариес подразделяют:

▪ на кариес эмали (стадия белого [мелового] пятна, начального кариеса);

▪ кариес дентина;

▪ кариес цемента;

▪ на приостановившийся кариес.

Несмотря на кажущееся различие, эти классификации имеют много общего. Кариес эмали, по ВОЗ, соответствует кариесу в стадии пятна и поверхностному кариесу. Кариес дентина соответствует среднему и глубокому кариесу.

Успешное лечение заболевания заключается прежде всего в установлении правильного диагноза. С целью подтверждения первоначального диагноза и дифференциации от других болезней со сходными симптомами проводят общее и системное обследование пациента.

Точная диагностика и правильно спланированные терапевтические мероприятия возможны только с учетом данных об общем состоянии больного.

Перед обследованием зубов, тканей периодонта, слизистой оболочки полости рта, состояния гигиены полости рта необходимо собрать общий и специальный анамнез . С его помощью можно определить степень влияния некоторых общих заболеваний на состояние зубов и выбрать такой метод лечения кариеса, который не будет отрицательно воздействовать на состояние здоровья пациента.

В первую очередь обращают внимание на заболевания, ограничивающие возможность проведения анестезии (заболевания сердечно-сосудистой системы, щитовидной железы, сахарный диабет, наличие аллергических реакций и др.).

После общего анамнеза необходимо собрать специальный анамнез, заключающийся в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области. Большинство пациентов обращаются к врачу-стоматологу с жалобами на зубную боль, окрашивание зубов, неэстетичный внешний вид зубов, отломы или выпадение пломб. Некоторые пациенты обращаются к врачу в целях профилактики или для проведения контрольных осмотров. У пациента выясняют вид и характер гигиенических мероприятий полости рта (вид зубной щетки, частота чистки зубов и межзубных промежутков), проводившиеся мероприятия фтористой профилактики, а также тип и режим питания. Данные анамнеза необходимо дополнить результатами объективного обследования.

Стоматологическое обследование включает в себя экстраоральный и интраоральный осмотр полости рта. Оценка состояния зубов проводится при адекватном освещении и высушивании зубов (ватными валиками или струей воздуха). Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пародонтального зонда, зубной нити, все чаще используют увеличительное стекло (лупу). Для предотвращения запотевания зеркало необходимо слегка нагреть. Клинически кариес может проявляться в различных формах. Темно-коричневая окраска на участках фиссур, гладких поверхностях или поверхностях корней часто свидетельствует о неактивных формах кариеса. При зондировании устанавливают, что ткани зуба твердые и оперативное лечение проводить не следует. Меловато-белые пятна на участках, поражаемых кариесом (при отсутствии кариозных полстей), свидетельствуют о начальных кариозных поражениях, которые после проведения соответствующих мероприятий профилактики также не нуждаются в оперативном лечении. Дефекты твердых тканей зуба со светло-коричневым размягчением диагностируются как кариес и должны лечиться оперативно с последующим пломбированием полостей. При клиническом обследовании с помощью зонда осторожно ощупывают участки фиссур и другие участки, поражаемые кариесом. При неосторожном зондировании можно повредить поверхность и спровоцировать возникновение активной формы кариеса.

Метод окрашивания позволяет установить активность кариозного процесса, точные размеры участка деминерализации, скрытые для глаз поражения (подповерхностные кариозные пятна). Участки эмали с начальными проявлениями кариеса на стадии белого пятна становятся более проницаемыми для всех веществ, в том числе крупномолекулярных соединений, каковыми являются красители (нитрат серебра, нингидрин, метиленовый синий и красный), тогда как интактная эмаль совершенно не окрашивается. Зубы, подлежащие окрашиванию, изолируют от слюны, поверхности тщательно очищают от зубного налета. На подготовленную поверхность накладывают рыхлый ватный тампон, пропитанный 2 %-ным водным раствором метиленового синего (время аппликации 3 мин). Затем тампон снимают, излишки красителя смывают с поверхности зуба водой и проводят оценку интенсивности окрашивания эмали зуба. Здоровая эмаль, а также пятна при гипоплазии и флюорозе не окрашиваются. Окрашивание с целью диагностики проводят один раз. Цвет зуба восстанавливается через 20–40 мин.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ЭМАЛИ

Диагностика выраженных форм кариеса зуба не представляет затруднений. Однако начальные формы кариозных поражений (белые и пигментированные пятна) имеют сходство с поражениями твердых тканей зуба некариозного происхождения, такими как некоторые формы гипоплазии, начальные стадии флюороза. Дезинтеграция и убыль эмали наблюдаются при стирании, эрозии твердых тканей зубов. Коричневые и другие пигментные пятна являются симптомами прогрессирующей стадии флюороза или вследствие пигментации эмали с возрастом.

Гипоплазия эмали вызывает трудности при дифференциальной диагностике с кариесом, когда она проявляется в виде белых или пигментированных пятен, располагающихся на губных поверхностях резцов и клыков обеих челюстей ближе к режущему краю зубов. Общим признаком гипоплазии с кариозным пятном является изменение цвета эмали на ограниченном участке поверхности зуба. При гипоплазии пятна резко отграничены от здоровой эмали по периферии, эмаль не теряет блеска. Локализация пятна не характерна для кариеса. Белые кариозные пятна локализуются в пришеечной области, поверхность эмали становится матовой, границы пятна нечеткие. Если пятно пигментировано, то поверхность эмали шероховатая.

Флюороз напоминает кариес в начальных стадиях (белые и пигментированные пятна) и в заключительной, когда развиваются дефекты эмали и дентина. При флюорозе пятна на эмали множественные и располагаются на любом участке коронки, в отличие от одиночных пятен при кариесе, локализующихся в пришеечной или контактных поверхностях и окрашивающихся 2 %-ным раствором метиленового синего. Степень изменения тканей зуба при флюорозе находится в прямой зависимости от количества поступающего в организм фтора.

Пигментация поверхности зубов . На поверхности зуба образуются органические пленки, которые с возрастом могут пигментироваться за счет включения в них красящих веществ из пищи, элементов слюны, деятельности микроорганизмов. Пигментация начинается с пришеечной области, а затем распространяется на всю поверхность коронки. Сходным признаком с кариесом в стадии пигментированного пятна является цвет поверхности зуба. Однако пигментация на поверхности эмали некариозного происхождения легко удаляется инструментами для удаления зубного налета и под ней обнаруживается нормальная поверхность эмали.

Поверхностный кариес или кариес эмали может протекать бессимптомно, иногда возможны кратковременные боли от воздействия химических раздражителей, чаще кислого, сладкого, а иногда - от температурных и тактильных. Это наблюдается при локализации дефекта у шейки зуба, где эмаль наиболее тонкая. При осмотре определяется шероховатость эмали, выявляемая зондированием. Поверхностный кариес или кариес эмали дифференцируют с гипоплазией эмали, эрозией твердых тканей, истиранием зубов (V-образным или клиновидным дефектом).

Для гипоплазии характерны симметричность поражения, локализация на нетипичных для кариеса поверхностях.

Эрозия твердых тканей выглядит как углубление чашеобразной формы с блестящим гладким дном. Начальные изменения эрозии могут проявляться кратковременными болевыми ощущениями от раздражителей. В поздней стадии появляется убыль эмали, а затем дентина. Возникновение эрозий твердых тканей связывает с воздействием кислот при частом употреблении фруктовых соков, напитков, а также вдыхании паров кислот на промышленных предприятиях. Данная патология не наблюдается у резцов нижней челюсти, что объясняют обильных омыванием этих зубов слюной. Эрозия часто сопровождается повышенной чувствительностью (иногда резко выраженной) к механическим, химическим и температурным раздражителям.

Истирание зубов (V-образный или клиновидный дефект) обычно локализуется исключительно у шейки зуба, имеет плотные стенки и характерную форму дефекта. Обычно протекает бессимптомно. Причиной его возникновения считают механическое воздействие (горизонтальные движения зубной щетки; использование жестких зубных щеток, абразивных зубных паст). Эта патология встречается в пришеечной области вестибулярных поверхностей премоляров и клыков (реже других зубов).

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЭМАЛИ

Лечение при кариесе должно быть направлено не только на восстановление анатомической формы коронки зуба, но и обеспечить внедрение системного подхода, включающего:

▪ препарирование тканей зуба и пломбирование кариозной полости;

▪ реминерализирующую терапию;

▪ герметизирующую терапию;

▪ тщательный гигиенический уход за полостью рта с использованием фторсодержащих зубных паст;

▪ соблюдение режима питания;

▪ применение фторсодержащих препаратов.

Большая часть представленного перечня (гигиена полости рта, режим питания) должна выполняться пациентом. Однако не все пациенты «участвуют» в лечение либо по причине неосведомленности, либо не считают важным и обязательным выполнение рекомендаций. Поэтому лечащий врач должен постоянно мотивировать пациента в необходимости тщательной гигиены полости рта с использованием фторсодержащих зубных паст, давать конкретные рекомендации по режиму питания.

Постоянство состава эмали обеспечивается динамическим равновесием между процессами де - и реминерализации. При нарушении этого равновесия будет преобладать либо реминерализация, что происходит при созревании (минерализации) эмали, либо деминерализация, ведущая к кариесу. Проведение фторотерапии позволяет сместить баланс в сторону реминерализации. Фтор повышает кислотную резистентность эмали, что очень важно при наличии кариозных поражений. Эффективность противокариозного действия фтора проявляется при низких его концентрациях в растворах для аппликаций или зубной пасте. Важно проводить эти мероприятия систематически и сочетать их с тщательным уходом за полостью рта.

Выбор метода лечения кариеса зубов зависит от особенностей патологических изменений: глубины поражения зубов кариозных процессом и его локализации.

При кариесе эмали в стадии пятна показана реминерализирующая терапия, которая способствует восстановлению структуры пораженной эмали.

В качестве реминерализирующих веществ используют гели, фтористые лаки, растворы фтористого натрия и др.

МЕТОД ГЛУБОКОГО ФТОРИРОВАНИЯ

Метод разработан профессором А. Кнаппвост и позволяет получить кристаллы особо высокой дисперстности, которые соразмерны порам, образующимся в эмали. Фирма «Humanchemie» производит «эмаль-герметирующий ликвид» (тифенфлюорид) и «дентин-герметирующий ликвид». «Дентин-герметирующий ликвид» обладает более выраженными бактерицидными свойствами благодаря повышенному содержанию ионов меди. Его рекомендуют использовать при обработке глубоких фиссур, кариозных полостей и культи зуба при реставрациях с целью профилактики вторичного кариеса. Для профилактики кариеса и усиления реминерализации эмали следует применять «эмаль-герметирующий ликвид», состоящий из 2-х жидкостей. В результате взаимодействия этих последовательно наносимых на эмаль жидкостей воронки эмали заполняются кристалликами фтористого кальция, фтористого магния, фтористой меди и гелем кремниевой кислоты. Величина микрокристаллов составляет около 50 ангстрем, они остаются в порах в течение нескольких месяцев (от 6 месяцев до 2-х лет) и постоянно выделяют ионы фтора, обеспечивающие сильную реминерализацию.

Растворимость кристаллов обратно пропорциональна их величине. Кристаллы фторидов, образующихся при глубоком фторировании, имеют в десятки раз меньшую величину, чем кристаллы фтористого кальция, возникающие при взаимодействии фтористого натрия с апатитом.

При глубоком фторировании, благодаря высокой растворимости микрокристаллов, на поверхности зуба создаются высокие локальные концентрации ионов фтора (примерно 100 мг/л). Поскольку скорость реминерализации пропорциональна квадрату концентрации ионов фтора, то глубокое фторирование приводит к увеличению скорости реминерализации в 100 раз большему, чем другие фтористые соли.

Для пломбирования кариозных полостей при кариесе эмали используются различные пломбировочные материалы, и выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией полости.

1. Для полостей I класса - конденсируемые (пакуемые) композиты: Sure Fill - Caulk / Dentsply ; Difinete / Degussa ; Admira / Voco ; Fillek - P 60/3 M . Можно использовать микрогибриды, амальгаму.

2. Компомеры: «Direct flow » / Dentsply ; «F-2000 » / 3M ; «Compoglass F »; «Compoglass flow / Vivadent »; «Hytac » / Espe .

3. Для пломбирования зубов фронтальной группы рекомендуется использовать микрогибриды, текучие композиты, иономерные цементы, компомеры.

Если при кариесе эмали имеется полость V класса и десневой край локализуется выше десневого прикрепления, то можно использовать микрогибриды или другие композитные материалы, которые осуществляют прочную микромеханическую связь с эмалью. Если нижний край локализуется в пределах дентина, то показан СИЦ или компомер, которые прочно связываются с дентином. Кроме того, эти материалы способны в течение длительного времени отдавать прилежащим тканям ионы фтора, что обеспечивает противокариозный эффект.

ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР

Герметизация фиссур - эффективная мера профилактики фиссурного кариеса. Жевательная поверхность моляров в короткий срок после их прорезывания поражается кариесом. Герметизация фиссур, которые служат местом скопления зубного налета, предупреждает возникновение кариеса. Закрытие фиссуры проводится герметиком или композитом.

Фиссурные герметики бывают химического и светового отверждения, во многие из них включают фтор. Герметики выпускаются рядом фирм: Concise Light Cure / 3 M ; Estiseal / Ku lzer; Fissurit / Voco ; Helio seal / Vivadent и др.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ АТРАВМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Восстановительное атравматическое лечение (ВАЛ) - Atravmatic restorative treatment (ART) предусматривает пломбирование полостей преимущественно I кл. без использования бормашины, хотя при ее наличии препарирование не противопоказано. Методика разработана профессором Taco Pilot (Нидерланды, 1994): кариозную полость очищают экскаватором и эмалевым ножом (при его наличии), высушивают и пломбируют СИЦ «Фуджи VX».

КАРИЕС И НЕКАРИОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

1. Анатомически зуб состоит:

а) из коронки;

· г) из всего вышеперечисленного.

2. Белесоватые пятна на эмали зубов характерны:

а) для начального кариеса;

б) гипоплазии эмали;

в) флюороза;

· г) для всего вышеперечисленного.

3. Локализация пятен в пришеечной области наиболее характерна:

а) при эрозии;

б) клиновидном дефекте;

· в) кариесе в стадии пятна;

г) флюорозе;

д) гипоплазии;

е) при поверхностном кариесе.

4. Дефекты эмали в пришеечной области отмечаются:

а) при эмалевой капле;

· б) клиновидном дефекте, поверхностном кариесе;

в) кариесе в стадии пятна;

г) флюорозе;

д) при гипоплазии.

5. Окрашивание эмали метиленовым синим в синий цвет характерно:

а) при эрозии;

б) клиновидном дефекте;

· в) начальном кариесе;

г) флюорозе;

д) гипоплазии;

6. Какие методы используются для диагностики начального кариеса?

а) люминисценции;

б) флюорисценции;

в) окраска метиленовой синью;

· г) все вышеперечисленное.

7. В каких случаях возможны жалобы на чувство оскомины в зубах?

а) начальный кариес;

б) гиперестезия эмали и дентина;

в) повышенная стертость эмали;

· г) все вышеперечисленное.

8. Назовите методы лечения начального кариеса (меловое пятно):

· а) сошлифовка пятен с последующей реминерализацией;

б) реминерализующая терапия;

в) покрытие искусственной коронкой зуба;

г) пломбирование дефекта композиционными материалами;

9. Какому клиническому диагнозу соответствует кариозный дефект твердых тканей в пределах эмали?

а) кариес дентина;

б) кариес цемента;

· в) кариес эмали.

10. При каком диагнозе зондирование поверхности не выявляет убыли твердых тканей зуба?

· а) начальный кариес;

б) поверхностный кариес;

в) средний кариес;

г) глубокий кариес.

11. Какие клинические признаки возможны при начальном апроксимальном кариесе II класса?

а) наличие жалоб на боль от горячего;

б) повышенная чувствительность к термическим раздражителям;

в) эстетические нарушения;

· г) отсутствие клинических признаков.

12. Какие клинические признаки свидетельствуют о поверхностном апроксимальном кариесе?

а) кратковременная боль от химических раздражителей;

б) изменение цвета эмали;

в) шероховатость при зондировании;

г) наличие дефекта эмали;

· д) все вышеперечисленное;

е) наличие дефекта эмали и дентина.

13. Режущий край имеют:

· а) резцы;

в) премоляры;

г) моляры.

14. Диаметр эмалевой призмы составляет:

а) 1–2 мкм;

· б) 5–10 мкм;

в) 50–100 мкм.

15. Основным минеральным компонентом зуба является:

· а) гидроксиапатит;

б) карбонатапатит;

в) фторапатит;

г) хлорапатит;

д) микроэлементы.

16. Сколько воды содержится в эмали зуба?

· а) 1 % веса;

б) 2–3 % веса;

в) 10–12 % веса.

17. Назовите оптимальное соотношение Ca/P в гидроксиапатите:

18. Сколько минеральных веществ содержится в эмали?

· а) 95–97 %;

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Больной К., 17 лет, обратился к врачу-стоматологу с жалобой на наличие в пришеечной области 11 зуба пятна и на чувство оскомины. При осмотре этого зуба отмечается меловидное пятно с матовым оттенком. Зондирование и перкуссия безболезненны. Пятно окрашивается красителем. Какой диагноз нужно поставить?

Больной А., 45 лет, жалуется на наличие темно-коричневого пятна в 27 зубе. Зуб не беспокоит. Объективно: на медиальной поверхности 27 зуба пигментированное пятно с плотной шероховатой поверхностью. Зондирование и перкуссия безбо­лезненны. Температурные раздражители вызывают кратковременную боль. Какой диагноз нужно поставить?

Больная С., 18 лет, жалуется на наличие белого пятна в области шейки 21 зуба. Во время приема кислой и сладкой пищи ее беспокоит ощущение оскомины. Какой диагноз можно поставить? С каким заболеванием необходимо дифференцировать?

литература

1. Терапевтическая стоматология. Медицинское информационное агентство. – М., 2003. – 798 с.

2. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. – М.: АО «Стоматология», 2001. – 144 с.

3. , Кариес зубов. – М.: Медицина, 1979. – 256 с.

4. , Орда В. Н . Оперативное лечение кариеса зубов: Учеб.-метод. пособие для студентов стоматологического факультета. – Мн., МГМИ, 1998. – 52 с.

5. , Соломевич А. С . Кариес дентина (клиника, диагностика): Учеб.-метод. пособие. – Мн., БГМУ, 2003. – 34 с.

6. , и др. Фтор в профилактической стоматологии. Метод. рекомендации. – Мн., МГМИ. 1997. – 27 с.

7. , Тихонова С. М . Методы выявления факторов риска и ранняя диагностика кариеса зубов: Учеб.-метод. пособие. – Мн., БГМУ, 2003. – 48 с.

8. , Кухта В. К . Биохимия соединительной ткани и органов полости рта: Пособие. Мн.: БГМУ, 2002. – 62 с.

9. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. – Львов: Галдент, 1999. – 409 с.

10. Axelsson P. Diagnosis and risk prediction of dental caries. – NY: Quintessence Publishing Co, Znc., 2000. – 307 p.

ВВЕДЕНИЕ. 3

Цель и задачи занятия. контрольные воросы из смежных дисциплин и по теме занятия................................................................................................................................ 4

ЭМАЛЬ ЗУБА............................................................................................................................ 5

ЭТИОЛОГИЯ И ГИСТОЛОГИЯ КАРИЕСА ЭМАЛИ.............................................................. 6

ПАТОГЕНЕЗ КАРИЕСА........................................................................................................... 8

КЛАССИФИКАЦИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ.. 8

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ КАРИЕСА ЭМАЛИ.. 9

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ КАРИЕСА ЭМАЛИ.. 10

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЭМАЛИ.. 12

МЕТОД ГЛУБОКОГО ФТОРИРОВАНИЯ.. 12

ГЕРМЕТИЗАЦИЯ ФИССУР. 14

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ АТРАВМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. 14

тестовые вопросы.. 14

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ................................................................................................... 17

литература............................................................................................................................ 17

www.spbgmu.ru

НАЧАЛЬНЫЙ КАРИЕС (КАРИЕС В СТАДИИ ПЯТНА)

Возникновение кариесогенной ситуации в полости рта предопределяется рядом взаимозависимых факторов, условно разделяемых на эндогенные и экзогенные.

К первым относятся: изменчивость резистентности эмали, обусловленная химическим составом гидроксиапатита (ГА), величиной его Са/Р коэффициента (от 1,3 до 2,0); морфологические особенности структуры эмали (расположение и количество ламелл, веретен и кустиков органического вещества, форма и глубина фиссур и ямок); выраженность контактных пунктов; аномалии положения зубов. Данные факторы обусловлены конституцией, наследственностью и перенесенными заболеваниями, особенно в период формирования зубов.

К факторам полости рта, определяемым как местные, относятся слюна, микрофлора и пищевые остатки. Минеральный состав (концентрация кальция, неорганического фосфора, фтора, молибдена, ванадия, селена) слюны, а также ее количество, буферная емкость и антимикробные свойства, в значительной степени зависят от общего состояния организма. На эти же показатели влияет характер питания и уровень гигиены.

При кариесрезистентной ситуации обеспечивается равновесие состава эмали и окружающей ее биологической жидкости - слюны благодаря равнодействию двух процессов: растворению ГЛ эмали и его образованию.

Зубной налет (зубная бляшка) - фиксированное на пелликуле скопление преимущественно кислотообразующих бактерий (streptococci mutans, mitis, sanguis, лактобактерий) и продуктов их жизнедеятельности в ретенционных участках поверхности зуба. В процессе своей жизнедеятельности ллроорганизмы синтезируют из легко ферментируемых углеводов внутри - и внеклеточные полисахариды (декстраны, гликаны, леваны), поддерживающие объем матрикса зубного налета и постоянно обеспечивающие их питательным субстратом. Ферментативная деятельность бактерий зубной бляшки (анаэробный гликолиз) приводит к образованию органических кислот (молочной, пировиноградной, уксусной и др.), вызывая локальное уменьшение рН под бляшкой до 5,0 - 4,5. Присутствие зубного налета препятствует буферной активности слюны, и начинается деминерализация эмали. Растворение ГА происходит, прежде всего, в наименее устойчивых участках поверхности эмали: в линиях Ретциуса и межпризменных зонах. За кислотами в подповерхностную зону эмали проникают микроорганизмы и процесс деминерализации продолжается.

Патологическая анатомия начального кариеса

Очаг поражения в эмали при белом пятне имеет в сечении треугольную форму, при пигментированном - трапециевидную. Широкое основание очага поражения расположено на поверхности эмали, а вершина треугольника или узкое основание трапеции обращено к дентиноэмалевому соединению (ДЭС). В очаге различают четыре зоны (в направлении от поверхности эмали к дентиноэмалевому соединению).

1. Поверхностная, толщиной до 20 микрон, сохранившая структуру эмали, но пелликула набухает и растворяется. Данная зона содержит кальция, фосфора, фтора, стронция даже несколько больше, чем участки интактной эмали. Объем микропространств соответствует интактной эмали (1-2%), но полосы Ретциуса несколько шире, что обеспечивает его повышенную

проницаемость.

2. Подповерхностная зона ("тело" поражения) - это зона выраженной деминерализации. Содержание минеральных компонентов может снижаться до 20%, микротвердость резко снижена, объем микропространств увеличен до 20 - 25%, значительно повышена проницаемость.

3. Зона гипоминерализации, определяющаяся под предыдущей. Изменения в структуре призм выражены в меньшей степени, микропространства занимают 2 - 4% объема, микротвердость несколько ниже нормы.

4. Зона гиперминерализации - прозрачная. Охватывает предыдущую со стороны дентиноэмалевого соединения.

Она хорошо выражена при хроническом течении кариеса. Микротвердость и объем микропространств соотвествуют первой зоне (0,5 - 1,0%), а в областях, соответствующих линиям Ретциуса, наблюдают нормальный уровень минерализации.

По данным электронной микроскопии деструктивный процесс начинается вдоль эмалевых призм: нарушаются микроскопические связи, появляются щели, изменяется ориентация и форма кристаллов ГА, часть их разрушается. В зоне деминерализации образуются лакуны, наполненные поступающим из слюны органическим веществом, либо аморфными минеральными солями. В зоне реминерализации лакуны заполнены гранулами фосфата кальция, их присутствие отмечается и в эмалевых призмах. Нарушение структуры органической стромы на ранних стадиях кариеса (белое пятно) не обнаружено, но в зоне деминерализации нарушается связь белковой матрицы с минеральными компонентами. На основе химического и рентгеноструктурного анализа установлено, что деминерализация, в зависимости от цвета пятна, прогрессирует в последовательности: белое, светло - коричневое, коричневое и черное пятно.

Клинические проявления

Жалобы на локальные изменения цвета зуба, возможно появление чувства оскомины. Белое пятно, характерное для острого течения кариеса, это - прогрессирующая деминерализация эмали. Пигментированное пятно интермиттирующая или приостановившаяся деминерализация, наблюдающаяся при хроническом течении. Светло-коричневое пятно можно расценивать как остановившийся кариес, когда процессы реминерализации превалируют над процессами деминерализации, что обычно происходит в результате изменений местных условий (удаление соседнего кариозного зуба). Такие кариозные пятна часто встречаются на апроксимальных поверхностях зубов. Однако нет гарантии, что при изменении условий, обеспечивающих равновесие процессов де- и реминерализации, процесс не начнет прогрессировать. Коричневое пятно (темно-коричневое, черное), особенно большого размера, - наименее благоприятная разновидность начального кариеса. Очаг поражения в сечении имеет форму трапеции с широким основанием, обращенным к поверхности эмали. Поражение распространяется обычно на всю глубину эмали, захватывая и дентин. Пигментация тканей зуба может быть следствием непосредственного окрашивания пищевыми пигментами и (или) результатом ферментативной деятельности микрофлоры, превращающей фенилаланин и тирозин в меланиноподобные вещества.

Локализация кариеса обусловливается как различной резистентностью эмали к деминерализации, так и местными факторами, способствующими образованию зубного налета. Изучение прижизненной растворимости эмали позволило установить некоторые закономерности. Для зубов верхней челюсти растворимость оказалась в целом выше, чем для зубов нижней челюсти. Причем, на верхней челюсти она наиболее высока у премоляров, боковых резцов и первых моляров; вестибулярные поверхности у моляров менее растворимы, чем у премоляров и зубов фронтальной группы. У зубов нижней челюсти вестибулярные поверхности более растворимы по сравнению с оральными. Наиболее устойчива к растворению эмаль нижних клыков и резцов. Кроме того, следует помнить, что каждый анатомический вид зуба имеет свою микроархитектонику растворимости отдельных участков и даже точек. Общим для всех зубов является то, что наиболее растворима пришеечная зона эмали, контактные, особенно дистальные поверхности, а наименее растворимы поверхности, расположенные выше экватора зуба.

Диагностика начального кариеса

Нa доступных осмотру поверхностях зубов диагностика осуществляется, в основном, методом витального окрашивания 1-2% раствором метиленового синего и последующего сравнения окрашенного участка с эталоном шкалы синего цвета (обычно 10 оттенков). О степени поражения судят по интенсивности окрашивания пораженного участка. На контактных поверхностях начальный кариес можно диагностировать с помощью трансиллюминации (метод при котором появляется тень в области пятна при прохождении через зуб пучка света).

В УФ-излучении в области пятна наблюдается гашение люминесценции (здоровая ткань ткань зуба люминесцирует).

Наиболее точно оценить потери минеральных компонентов позволяют метод определения омического сопротивления эмали и метод светорассеяния. Однако два последних метода используются, в основном, в научных исследованиях, так как требуют специального оснащения. Все методы диагностики начального кариеса следует проводить после того как поверхность эмали будет тщательно очищена и высушена струей воздуха.

Диф.диагностика проводится с начальными формами гипоплазии и флюороза. Учитываются следующие данные: время возникновения поражений, их динамика, локализация, число и цвет, результаты зондирования, размер и форма, размягчение, способность поглощать краситель, гигиенический статус, условия жизни.

Лечение начального кариеса

Лечение начального кариеса в стадии белого пятна направлено на повышение резистентности твердых тканей зуба, осуществляемой путем применения реминерализующих препаратов. Как показали экспериментальные и клинические наблюдения, кариозные пятна, проявляющиеся деминерализацией эмали, могут исчезать за счет поступления минеральных компонентов из ротовой жидкости. Указанный процесс называется реминерализацией эмали. Поскольку основными компонентами структуры гидроксиапатитов эмали являются ионы кальция, фосфора и фтора, в качестве основы реминерализующих средств целесообразно применять именно эти ионы для воссоздания и укрепления кристаллической решетки эмали. Концентрация ионов в реминерализующих растворах не должна превышать 3-5%. А поскольку ионы проникают в эмаль в результате медленно текущего процесса диффузии, для реминерализации необходимо значительное время, что обычно требует многочисленных процедур. Принцип реминерализующей терапии состоит в возмещении минеральных элементов, утерянных эмалью в период предшествующей частичной кариозной деминерализации. Основным условием для проведения такого лечения является сохранение органического (белкового) матрикса эмали. Известно, что фтор при непосредственном воздействии на эмаль зуба способствует восстановлению ее структуры. Не только в период развития эмали, но и в период прорезывания зуба в поверхностных слоях эмали образуется устойчивый к действию агрессивных факторов полости рта фторапатит. Кальций способствует ускорению осаждения в эмали фтора в виде фторапатита, характеризующегося весьма высокой стабильностью. Механизм реминерализующей терапии состоит в следующем: ионы кальция, фосфора, фтора, вводимые аппликационно или с помощью электрофореза (что наиболее эффективно), вследствие повышенной проницаемости эмали в очаге деминерализации диффундируют в эмаль и сорбируются в органическом матриксе, образуя аморфное кристаллическое вещество, или замещают свободные места в не разрушившихся кристаллах апатитов эмали. Проникновение извне в различные слои эмали минеральных ионов и оседание в ее поверхностном слое постепенно ведут к нормализации проницаемости в результате новообразования кристаллов гидроксиапатита.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом предложен ряд реминерализующих растворов, основными компонентами которых являются кальций и фосфор. Наиболее доступный из них - 10% раствор кальция глюконата, который успешно применяется для лечения очаговой деминерализации. Методика лечения. С поверхности зуба тщательно удаляют зубной налет механическим способом, обрабатывают 2 - 3% раствором перекиси водорода, изолируют от слюны ватными тампонами и высушивают струей воздуха или ватным тампоном. Затем на участок деминерализации эмали на 15 - 20 мин накладывают тампон, смоченный 10% раствором кальция глюконата. Желательно каждые 4 - 5 мин менять тампон или пипеткой добавлять новую порцию кальция глюконата. В третье посещение после аппликации реминерализующего раствора поверхность зуба высушивают и тут же на 2 - 3 мин накладывают тампон, смоченный 2 - 4% раствором натрия фторида. Вместо натрия фторида можно поверхность зуба покрыть фторлаком. После процедуры не рекомендуется принимать пищу в течение 2 ч. Курс реминерализующей терапии состоит из 15 - 20 аппликаций, которые проводят ежедневно или через день. Более сложным является специальный реминерализующий препарат ремодент, который имеет следующий примерный состав (%): кальция 4,35; фосфора 1,36; магния 0,15; калия 0,2; натрия 16; хлора 30; органических веществ 44. Марганец, железо, цинк, медь и другие микроэлементы находятся в следовых количествах. Аппликации ремодента в виде 2 - 3% водного раствора проводят по следующей методике. Тщательно очищают поверхности зубов, изолируют их от слюны ватными тампонами и высушивают струей воздуха или тампонами. Затем на поверхность пораженных зубов на 15 - 20 мин накладывают ватный тампон, пропитанный раствором ремодента. В течение процедуры тампон 2 - 3 раза увлажняют новой порцией раствора. Аппликации проводят 2 раза в неделю. После аппликации не рекомендуется полоскать рот, пить и принимать пищу в течение 2 ч. Курс лечения 10-12 процедур.

Наряду с реминерализующей терапией обязательным условием успешного лечения очаговой деминерализации является хороший и регулярный гигиенический уход за полостью рта. Врач должен контролировать гигиеническое состояние. Кроме того, следует ограничить прием сладостей и кислых продуктов, нельзя длительно держать их в полости рта.

Результаты лечения оценивают визуально или при помощи окрашивания очага поражения метиленовым синим. Полное исчезновение пятна (пятен) и восстановление нормального блеска эмали свидетельствуют о высокой эффективности лечения. Благоприятным считается уменьшение размера пятна или интенсивности окрашивания. Неблагоприятным исход лечения считается в случае, если степень деминерализации не уменьшилась; интенсивность окрашивания метиленовым синим после лечения осталась прежней; в дальнейшем в центре очага поражения может появиться дефект эмали.

Важно правильное определение сроков проведения и количества повторных курсов реминерализующей терапии. В каждом отдельном случае вопрос решается индивидуально. Критерием является течение кариозного процесса, о чем судят по количеству очагов деминерализации. При наличии большого числа очагов деминерализации повторный курс проводят через 3 - 4 мес. Если очаги поражения одиночные, то курс лечения повторяют через 6 мес. Наиболее надежным критерием при решении вопроса о необходимости проведения реминерализующей терапии является увеличение степени деминерализации, что определяется повторным окрашиванием ранее реминерализованного участка.

В качестве реминерализующих средств чаще всего используют 10% раствор глюконата кальция, 3% растовор ремодента, 2% раствор фторида натрия, гель, содержащий 1% фтор в виде фторида натрия в 3% агаре, кальций-фосфатсодержащий гель с рН 6,5-7,5 и 5,5; гель эльмекс, флюодент, флюокаль; различные фтористые лаки и т.д.

В настоящее время также применяется метод глубокого фторирования. Под глубоким фторированием понимают химическое образование высокодисперсного фтористого кальция с средним диаметром частиц 50 ангстрем и имеющего значительно более высокую растворимость в порах зоны размягчения. Согласно теории разработчиков метода глубокого фторирования, при обработке эмали простыми фторидами, такими, как фтористый натрий не происходит адекватной реминерализации. Обработка эмали этими солями, входящими в состав лаков или гелей, приводит к химической реакции с эмалью и образованию относительно крупнокристаллического фтористого кальция, который свободно лежит на поверхности эмали. Из-за его очень малой растворимости концентрация насыщения ионов на поверхности эмали составляет 10 в минус третьей степени мол/л, этого, в принципе, достаточно для начала реминерализации, однако поскольку эти кристаллы свободно располагаются на поверхности эмали, они быстро удаляются при абразии или полоскании ротовой полости. Внутрь пор размягчения кристаллы не проникают, так как намного превышают диаметр входа воронки. Действие этих фторидов поэтому слишком слабое и кратковременное, чтобы достаточно эффективно стимулировать процесс реминерализации.

Глубокое фторирование наблюдается только в результате последовательного смачивания эмали слабокислым раствором магниево-фтористого силиката и последующего туширования щелочной суспензией гидроокиси меди-кальция. В дальнейшем фторо-силикатный комплекс спонтанно распадается с образованием кристаллов фтористого силиката и полимеризованной кремниевой кислоты. Кристаллики фтористого кальция лежат в глубине пор в геле кремниевой кислоты, защищенные от вымывания. Они выделяют фтор в высокой концентрации в течение длительного времени (более 1 года), который способствует надежной реминерализации, в том числе в проблемных зонах. При этом образуется апатит, явно обогащенный фтором, который в случае интактности керативных волокон ведет к полному восстановлению кариозного участка. Если же деминерализация зашла так далеко, что края разъеденной воронки стерты, возникший дефект достигает средних величин волн видимого света (около 5000 ангстрем). Таким образом возникают известные меловые пятна. При еще существующих кератиновых волокнах даже в этих случаях может произойти нарастание на них реминерализационного апатита. После глубокого фторирования часто наблюдается исчезновение меловых пятен. В результате проведенных исследований отмечено существенное отличие действия глубокого фторирования эмаль-герметизирующим препаратом с гидроокисью меди-кальция от локального фторирования фторирующим препаратом на основе фторида натрия или кальция.

Лекарственный электрофорез – метод с применением постоянного тока и связан со способностью сложных веществ диссоциировать на ионы, что позволяет вносить их в ткани.

Накапливаясь в тканях, вещества создают депо с повышенной локальной концентрацией ионов.

Используется раствор глюконата кальция (вводится с анода). Активный электрод с турундой с лекарством помещается на эмаль, а пассивный фиксируется на предплечье.

Сила тока – 3 мкА, длительность – 5 минут. Курс – 10 процедур, каждый день или через день.

Пигментированные пятна подлежат оперативному лечению. Светло-коричневое пятно удаляют алмазным бором с последующим применением метода адгезивного пломбирования (композиты).

Темно-коричневое пятно требует оперативной обработки твердых тканей и пломбирования как при среднем кариесе.

В настоящее время для лечения начальных форм кариеса успешно применяется также гелий-неоновый лазер. Его свет способен активизировать ферментную систему пульпы зуба, повышать эффективность противокариозных средств, активно влиять на проницаемость эмали, снижая растворимость ее поверхностного слоя, повышать плотность поверхностного слоя эмали, активизировать все защитные механизмы.

Деминерализация и деструкция твердых тканей зуба с локализацией кариозного дефекта в границах эмали. Ведущим симптомом поверхностного кариеса является кратковременная боль при химическом, механическом или температурном раздражении зуба. Поверхностный кариес обнаруживается в ходе осмотра и зондирования поверхности зубов, трансиллюминации, рентгенографии. При поверхностном кариесе у детей можно ограничиться проведением реминерализирующей терапии; в остальных случаях показано препарирование полости зуба с ее последующим пломбированием композитами химического или светового отверждения.

Общие сведения

Поверхностный кариес (caries superfacialis) – стадия кариеса , характеризующаяся образованием полостного дефекта в пределах зубной эмали, без нарушения дентино-эмалевого соединения. Согласно клинико-морфологической классификации, поверхностный кариес является стадией, следующей за начальным кариесом (стадией пятна), и предшествующей среднему кариесу. При этом ранние формы (начальный, поверхностный кариес) чаще встречаются в детско-подростковой группе, а поздние (средний, глубокий кариес) преобладают среди взрослых. В целом, заболеваемость кариесом в России составляет от 60 до 98%, позволяя назвать эту патологию самой распространенной в терапевтической стоматологии .

Причины

Поверхностный кариес развивается из мелового пятна, при отсутствии лечения начальной стадии. Появление на зубах белых пятен свидетельствует о процессах дисминерализации и деминерализации поверхностного слоя эмали. Однако при этом эмаль остается гладкой, без видимых следов разрушения. Данная стадия кариеса обратима и при соответствующем консервативном лечении может сопровождаться реминерализацией эмалевого пятна.

При переходе кариеса в поверхностную стадию в очаге поражения происходит дальнейшее вымывание солей кальция и полная деструкция эмалевых призм. В эмали образуется конусовидный дефект, вершина которого достигает дентино-эмалевой границы.

Согласно современным взглядам, кариес является полиэтиологическим заболеванием зубов, в развитии которого принимают участие различные взаимосвязанные факторы. Низкий уровень гигиены полости рта приводит к скоплению зубного налета, являющегося благоприятно средой для обитания и размножения кариесогенной микрофлоры. В результате анаэробного брожения углеводов (гликолиза), осуществляемого бактериями зубного налета (зубной бляшки), образуются органические кислоты, изменяется pH поверхности зуба, что сопровождается вымыванием кристаллов апатита из зубной эмали.

Возникновению поверхностного кариеса и прогрессированию очага деминерализации способствует целый ряд других кариесогенных факторов: низкая резистентность эмали; дефицит белков, витаминов и минералов в рационе питания; недостаточное количество фтора в питьевой воде; нарушение биохимического состава слюны, гипосаливация, ксеростомия ; аномалии зубов и нарушения прикуса ; наличие в полости рта пломб, протезов, ортодонтических конструкций , общие соматические заболевания и пр.

Симптомы

Если на стадии кариозного пятна субъективные ощущения отсутствуют, то в период поверхностного кариеса присоединяется клиническая симптоматика. В первую очередь, пациенты начинают замечать кратковременную болезненность (оскомину) при воздействии на зуб химических раздражителей (кислой, соленой, сладкой пищи). Также болевая реакция может возникать в ответ на температурное или механическое воздействие (холодное или горячее питье, чистку зубов жесткой щеткой и пр.). Болевые ощущения при поверхностном кариесе выражены слабо или умеренно, быстро проходят при прекращении действия раздражителя. В ряде случаев болевой синдром отсутствует.

Если дефект локализуется в области контактной поверхности зуба, в нем может застревать пища, а в прилегающем зубодесневом сосочке развиваться воспалительная реакция: гиперемия, отечность, кровоточивость при контакте. Кроме субъективных признаков, при поверхностном кариесе можно заметить нарушение целостности эмалевого слоя на видимой поверхности зуба.

Диагностика

Ввиду невыраженности клинической симптоматики, пациенты редко обращаются к стоматологу на стадии поверхностного кариеса, а возникающую кратковременную болезненность объясняют повышенной чувствительностью (гиперестезией зубов).

При поверхностном кариесе выявить дефект эмали подчас возможно только при проведении тщательно стоматологического осмотра. При зондировании беспокоящего зуба определяется меловидный участок с шероховатой поверхностью или неглубокой полостью, содержащей размягченную деминерализованную эмаль желто-серого цвета. Зондирование кариозной полости безболезненное или слегка чувствительное. Иногда для выявления скрытых дефектов эмали используется трансиллюминация – просвечивание зубов холодным пучком света.

При проведении диагностики поверхностного кариеса учитываются показатели индекса гигиены и индекса КПУ. Электроодонтодиагностика отклонений от нормы не обнаруживает. Очаги поверхностного кариеса на контактной поверхности зубов могут быть выявлены с помощью рентгенографии (радиовизиографии). Поверхностный кариес требует проведения дифференциальной диагностики с некариозными поражениями (клиновидным дефектом , эрозией эмали, гипоплазией эмали , флюорозом), начальным и средним кариесом.

Лечение

На стадии начального кариеса лечение сводится к проведению профессиональной гигиены полости рта с последующей реминерализацией эмали зуба с помощью аппликаций 10% раствор глюконата кальция, 2-4% раствор фторида натрия, фторсодержащих лаков и гелей. Такие меры не позволяют начальному кариесу прогрессировать и способствуют восстановлению слоя пораженной эмали. На коренных зубах рекомендуется проводить герметизацию фиссур .

При переходе кариеса в поверхностную стадию в некоторых случаях также возможно обойтись без препарирования зуба и ограничиться сошлифовыванием шероховатой поверхности и реминерализирующей терапией. Обычно к такому методу прибегают при лечении поверхностного кариеса у детей.

Во всех остальных случаях (особенно при локализации кариозного дефекта на контактной поверхности зуба или в области фиссур) показано полноценное стоматологическое лечение кариеса . Вначале производится очищение поверхности зуба с помощью абразивной пасты и щеток. Затем под местной анестезией осуществляется обработка полости зуба и пломбирование с использованием современных композитов химического или светового отверждения. Наложение изолирующей прокладки при лечении поверхностного кариеса является необязательным.

Прогноз и профилактика

При обнаружении поверхностного кариеса необходимо его незамедлительное лечение. Это позволяет предотвратить дальнейшее разрушение зуба, сохранить его эстетические характеристики и функциональное назначение. В противном случае, кариозный процесс может довольно быстро прогрессировать до стадии среднего и глубокого кариеса, пульпита .

Профилактика кариеса , в т. ч. поверхностного, требует регулярных (по меньшей мере, дважды в год) визитов к стоматологу, ежедневного самостоятельного ухода за зубами с помощью средств гигиены, проведения периодической профессиональной чистки зубов в условиях клиники, сбалансированного здорового питания, ограничения потребления углеводов.

Поражения твердых зубных тканей часто становятся поводом для визита к стоматологу. А начинаются эти патологии с кариеса эмали. Важно вовремя обнаружить эту проблему, чтобы остановить кариозный процесс на начальной стадии. Какие симптомы у этого заболевания и как его лечат? Лечение кариеса эмали.

Что такое кариес эмали?

Сегодня существуют разные способы классифицировать кариес. В их основе различные признаки:

• клинические проявления;
• глубина и интенсивность поражения;
• характер происходящих в тканях изменений;
• локализация и т.д.

В международной классификации болезней кариес эмали обозначен как К02.0 (код по МКБ 10). Сегодня это одна из самых популярных классификаций. Кариес эмали МКБ 10 описан подробно, включая множество пунктов.

СПРАВКА: Термином «кариес» обозначается патологический процесс в твердых тканях зуба, при котором разрушаются эмаль и дентин, образуются кариозные полости. Отсутствие лечения приводит к более серьезным проблемам – воспалению пульпы и периодонта.

Кариес желательно лечить на стадии поражения эмали, когда процесс только начался. На этом этапе остановить его развитие возможно щадящими методами, зуб не обязательно сверлить и пломбировать.

Причины возникновения

Еще в конце 19-го века была обнародована теория Миллера, утверждающая, что виновниками развития кариеса являются патогенные микроорганизмы, обитающие в ротовой полости. Речь идет о стрептококках Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis и Lactobacillus .

Эти вредоносные бактерии проявляют себя, когда перерабатывают углеводы. Вырабатываемая ими кислота разрушает зубы – вымывает из них минеральные компоненты.

Вредное действие микроорганизмов признано основным фактором, провоцирующим кариес эмали.

Какие еще причины этому способствуют:

• неправильное питание – в рационе слишком много пищи, содержащей быстрые углеводы, сладких и мучных блюд. При этом в меню не хватает сырых овощей. Остатки такой пищи оседают на зубах и становятся едой для патогенной микрофлоры;
• недостаточная гигиена ротовой полости – если чистить зубы не особо тщательно, то они будут покрыты зубным налетом. Именно в этом слое и будет развиваться кариес эмали. Плохой уход за зубами приводит к тому, что мягкий налет постепенно превращается в зубной камень. А это уже чревато не только кариесом, но и проблемами с деснами;
• состав и количество выделяемой слюны – ее может быть недостаточно для нейтрализации кислот и щелочей и создания неблагоприятной среды для микроорганизмов. Нехватка в слюне микроэлементов также не дает полости рта самоочищаться, чтобы не давать бактериям размножаться;
• недостаток поступающих в организм полезных микроэлементов и минералов – фосфора, фтора, кальция. Их дефицит отрицательно влияет на зубную эмаль;
• гормональный дисбаланс, нарушение обмена веществ, низкие защитные свойства организма, вызванные пониженным иммунитетом.

ВАЖНО! При воздействии органических кислот на поверхность зуба происходит процесс деминерализации – утраты микроэлементов, входящих в состав эмали. В результате эмаль приобретает хрупкость и пористость, теряет блеск и подвергается разрушению. Пища не может обеспечить достаточное поступление минералов, требующихся организму.

Диагностика

Кариес эмали имеет две стадии развития:

• стадия пятна – когда сохранена целостность коронковой части зуба;
• поверхностный – когда на зубе образуется кариозная полость, пока не доходящая до дентина.

По каким симптомам можно диагностировать кариес эмали:

1. На стадии пятна пациент не всегда испытывает болевые ощущения, возможна реакция на температурные раздражители, на кислое и сладкое. Внимательный осмотр ротовой полости поможет обнаружить появление матовых белых или желтых пятен. Обычно они локализуются на фиссурах, между коронками, у кромки десны.
2. Поверхностная стадия характерна появлением полостей, выявить которые помогает использование зонда. Цвет пятен становится желтым или светло-коричневым, поверхность эмали – шероховатой. При приеме пищи пациент может испытывать боль, если частички еды попадают в кариозную полость. Болезненные ощущения появляются, если надавить на зуб.

Ранняя диагностика кариеса эмали очень важна , обнаружить начало заболевания помогут регулярные профилактические осмотры. Поскольку симптоматика болезни выражена слабо, сам пациент вряд ли сможет выявить у себя кариес эмали в ранней стадии.

Появившиеся пятна легко принять за зубной налет или камень, а изменение цвета эмали – связать с влиянием красителей, содержащихся в пище.

Для диагностики проблемы стоматолог в клинике использует тщательный осмотр ротовой полости и зондирование. При нарушении гладкости эмали и появлении шероховатости зонд будет застревать на этих участках, где уже происходит поверхностное разрушение эмали.

ВНИМАНИЕ! Начавшиеся поражения эмали в результате кариеса чаще наблюдаются на фиссурах. В неглубоких бороздках зубной налет локализуется легче всего, он плохо вычищается. Диагностика зондом в этих ямках поможет определить наличие шероховатости и деминерализации. Боли при зондировании также указывают на наличие кариозного процесса.

Какие методы диагностики применяют в современной стоматологии:

1. С помощью красителей – чаще всего применяют метиленовый синий (2% раствор). Если пятно кариозного происхождения, то краска легко проникает в эмаль и окрашивает пораженный участок. Применяют и другие окрашивающие препараты – метиленовый красный (0,1% раствор), нитрат серебра, нингидрин.
2. Люминесцентный анализ – под действием лучей ультрафиолета здоровые ткани зуба светятся голубым или светло-зеленым светом. Кариозные зоны эмали не дают излучения. Процедура проводится в затемненном помещении, для этого требуется специальное оборудование.
3. Лазерная диагностика – деминерализованная эмаль имеет свойство отражать лазерные волны определенной длины. Специальный прибор, используемый при этой процедуре, оповещает об отражении при помощи сигнала.
4. Дифференциальная диагностика – диагностировать кариес эмали на ранних стадиях достаточно сложно, так как заболевание проявляется симптомами, присущими и другим зубным патологиям – флюорозу, гипоплазии, возрастной пигментации, эрозии эмали, стиранию зубов.

Лечение

Лечение кариеса эмали зависит от стадии кариозного процесса. Пока он не затронул глубокие слои зубных тканей, применение анестезии не обязательно. Обезболивание стоматолог проведет по желанию пациента.

Лечить кариес эмали на стадии пятна реально, не прибегая к сверлению и пломбированию:

1. Вначале врач проведет санацию ротовой полости, удалив зубной налет.
2. Затем применяют реминерализующую терапию, чтобы восстановить структуру зубной эмали. Используют лаки и гели с фтором, аппликации раствором глюконата кальция.
3. Глубокое фторирование проводят, применяя герметизирующий ликвид для эмали. Его наносят на зубную поверхность кисточкой или каппой. Действие препарата заключается в том, что в поры эмали проникают кристаллы фтористых соединений. В течение полутора-двух лет они способны выделять ионизированный фтор, который укрепляет эмаль.
4. Для лечения коренных зубов рекомендуется герметизация фиссур. Она заключается в том, что бороздки на коронках зубов заполняются антибактериальными герметиками.
5. Участие пациента в лечении заключается в качественном гигиеническом уходе за ротовой полостью и правильном сбалансированном питании.

ВНИМАНИЕ! Эмаль обладает свойством самовосстановления только в первые 2 или 3 года после того, как прорезались зубы. Созревшая минерализованная эмаль к регенерации не способна. Восстановить ее при наличии поражений возможно только с помощью стоматологических процедур.

Поверхностный кариес эмали:

1. В отдельных случаях его лечат, не применяя препарирование зубов – шероховатости поверхности сошлифовывают и проводят реминерализацию. Чаще эту методику используют для лечения кариеса у детей.
2. Обычно поверхностную стадию кариеса лечат по такой схеме – эмаль очищают абразивами, поврежденные ткани удаляют бормашиной, полости пломбируют композитными фотополимерами.
3. Сегодня в стоматологии применяют и современную методику инфильтрации. Поврежденные области обрабатывают с помощью полимерного препарата Icon. Он обладает эффектом «запечатывания» пор, что останавливает развитие кариеса.

Профилактика

Лечение кариеса даже на ранних стадиях более затратно и трудоемко, чем профилактика этой патологии . Стоматологических процедур можно избежать, если:

• проводить чистку зубов после принятия пищи (не меньше 3 раз в сутки). Использовать не только качественные зубные щетки, но и флоссы (зубные нити);
• выбирать пасты с высоким содержанием фтора и флоссы, пропитанные фторсодержащими веществами;
• пасты с фтором чередовать с чистящими зубы средствами, которые содержат кальций;
• использовать ополаскиватели с содержанием фтора для укрепления зубов и противодействия вредоносным бактериям;
• контролировать свой рацион – ограничить сладости, есть больше кисломолочной продукции, бобовых, жирных сортов рыбы;
• следить за температурой пищи, избегая контрастов – слишком горячая или холодная еда негативно влияет на зубы, провоцируя появление микротрещин, через которые легко проникают вредоносные микроорганизмы;
• восполнять дефицит фтора, из-за чего нарушается прочность эмали. Это возможно при употреблении в пищу морепродуктов, или постоянном применении ополаскивателей с большим содержанием фтора;
• не игнорировать профилактические осмотры у стоматолога – посещать врача не реже 2 раз в год, при необходимости – удалять зубной камень.

Кариес эмали – начальная стадия серьезной патологии, которая при отсутствии лечения грозит перерасти в пульпит, периостит и прочие стоматологические проблемы. Ранняя диагностика и назначение соответствующего лечения помогут избавиться от неприятного заболевания.