Питание для детей при гипотрофии до года. Расчет питания при гипотрофии. Диетическая коррекция гипотрофии

Гипотрофия (нарушение нутритивного статуса) – состояние, характеризующееся хроническим недостаточным питанием и дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту.

В зависимости от времени возникновения различают пренатальную (врожденную, внутриутробную) гипотрофию и постнатальную (развившуюся после рождения). В основе пренатальных гипотрофий лежит нарушение внутриутробного развития плода вследствие конституциональных особенностей матери, недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных, неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов.

В постнатальном периоде гипотрофия может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).

Таблица 24.

Факторы, предрасполагающие к развитию гипотрофии в постнатальнм периоде

Диагностика

Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл.25).

Таблица 25.

Методы для оценки нутритивного статуса

Соматометрические методы являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрастным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.

Отечественные педиатры классифицируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела (табл. 26).

Таблица 26.

Классификация гипотрофий (по Е.В. Неудахину), 2001

Более объективным показателем состояния физического развития ребенка данного возраста является учет не только массы тела, но и роста. Для этого целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается при длительно текущем недостаточном питании или при тяжелом хроническом заболевании ребенка.

В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.

В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные – о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. По выраженным отрицательным значениям можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, а средняя масса тела ребенка этого возраста – 6 кг.

Z-скор = 4 – 6

В соответствии с формулой его Z-скор равен –2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.

Недостаточное питание и потеря массы тела представляют собой не только белково-калорийную недостаточность, но сопровождается в большинстве случаев гиповитаминозом, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет гипотрофию у ребенка.

Причины развития гипотрофии при различных заболеваниях у детей можно условно разделить на 4 группы:

Недостаточное и несбалансированное питание, нарушение режима;

Нарушение питания вследствие затруднения приема пищи: тяжелая болезнь, дисфагия, рвота, детский церебральный паралич и другие;

Повышенные потребности в питании: недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких (бронхо-легочная дисплазия, муковисцидоз), период реабилитации после тяжелых инфекций, сопровождающихся катаболическим стрессом и другие.

Нарушение переваривания и усвоения пищи: синдром мальабсорбции, все виды поражения желудочно-кишечного тракта (после хирургических операций, при воспалительных заболеваниях кишечника, синдром кишечной потери протеина и др.)

Диетическая коррекция гипотрофии

Несмотря на то, что основные подходы к диетотерапии гипотрофии разработаны достаточно давно - в 50–70 е годы, до настоящего времени окончательно не определена степень пищевой, в том числе белковой, нагрузки у детей с различной степенью гипотрофии, остается спорной и длительность ее использования, особенно у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Экспериментальные работы и исследования с участием детей, проведенные за последние годы, изменили наши представления об оптимальном питании. Предполагаемая взаимосвязь между усиленным питанием на первом году жизни (избыточное потребление белка) и развитием в дальнейшем метаболического синдрома находит все больше подтверждений.

Нарушения питания в критические периоды, к которым относится весь период внутриутробного развития, а также первые месяцы жизни ребенка, приводят к стойким изменениям метаболизма, которые повышают риск развития метаболического синдрома, остеопороза, аллергических заболеваний.

Еще в 1980–1990 гг. Barker D. J. впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 го типа, а также метаболического синдрома. Существует предположение, что причиной его возникновения является усиленное питание маловесных детей, в том числе детей с внутриутробной гипотрофией. Это действительно возможно при длительном избыточном питании детей, особенно после первого года, когда формируются основы пищевого поведения, сохраняющиеся в течение всей жизни. Но, с другой стороны, при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии, и результатом является снижение скорости роста и тощей массы тела, при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как недостаточное, так и избыточное питание может привести к развитию метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов, помимо этого, еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия . Нерациональное питание и низкая физическая активность в последующие годы увеличивает риск возникновения метаболического синдрома.

Как показывают исследования, проведенные Sawaya A. L., количественная и качественная оптимизация питания детей с задержкой физического развития, возникшей в результате недостаточного питания, позволяет вернуться к нормальным прибавкам в массе и длине тела, способствует нормализации состава тела, плотности костной ткани и метаболизма инсулина у детей любого возраста. Однако у детей до двух лет этот процесс протекает быстрее .

Лечение детей с гипотрофией заключается в проведении диетотерапии, медикаментозной коррекции и своевременном оказании психосоциальной помощи.

Для выбора тактики диетологического лечения необходимо:

определить причины нарушения физического развития;

установить дефицит массы тела и роста;

Затем проводится коррекция качественного и количественного состава рациона с учетом физиологических потребностей ребенка, его функциональных возможностей и специфики патологии.

На наш взгляд, принципиальные различия в подходах к проведению диетотерапии существуют при гипотрофии I–II и гипотрофии III степени. Это обусловлено различиями в течении обменных процессов, функционировании пищеварительной системы и характере выявленных гормональных нарушений. Кроме того, традиционные принципы ведения детей с гипотрофией I и II степени схожи и отличаются лишь расчетами первоначального поступления пищевых веществ. При гипотрофии I степени количество нутриентов рассчитывается на долженствующую массу тела, а при гипотрофии II степени - на фактическую с постепенным переходом на долженствующую. В то же время большинство детей с гипотрофией II степени (как правило, это дети с различной патологией) уже получают усиленное питание, рассчитанное на долженствующую массу тела. В такой ситуации ограничение питания нецелесообразно, первая фаза расчетов опускается, и питание назначается так же, как и детям с гипотрофией I степени.

Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания, а также различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника, нуклеотидами, которые способствуют оптимальному росту и функционированию органов ЖКТ, улучшают всасывание пищевых веществ и оптимизируют созревание иммунной системы ребенка, а также длинноцепочечными полиненасыщенными жирными кислотами (ДПНЖК), оказывающими влияние на ростозависимую экспрессию генов, рост клеток и активность мембранозависимых процессов. Возможно использование кисломолочных смесей в количестве не более 1/2 от общего объема кормления . Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т. п.) не должны назначаться детям ранее 8–9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог).

При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом характера основного заболевания (мальабсорбция, повышенные потребности и др.).

При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 3). Однако ряд заболеваний требует повышения энергетической ценности рациона (бронхолегочная дисплазия, целиакия, муковисцидоз и др.).

Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.

В периоде адаптации (продолжительность 2–5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 3). Число кормлений увеличивается на 1–2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование грудного молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высокогидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами .

В дальнейшем, при нормальной переносимости, начинается период репарации, когда объем питания постепенно (в течение 5–7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на долженствующую массу тела. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона и лишь в последнюю очередь - жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Элькар, Оротат калия, Корилип, Лимонтар, Глицин и др.).

Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130–145 ккал/кг/сут) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. В случаях, когда гипотрофия II степени обусловлена тяжелым течением хронического заболевания и ребенок на момент обращения к врачу уже получает высококалорийную диету, проводится ревизия рациона. На фоне медикаментозного лечения основного заболевания и использования препаратов, способствующих улучшению переваривания и усвоения нутриентов и средств, положительно влияющих на обменные процессы, назначаются специализированные продукты с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и содержащие среднецепочечные триглицериды.

Постепенно, с 4 месячного возраста, вводятся продукты прикорма, преимущество следует отдавать кашам промышленного производства, для разведения которых используются указанные смеси. Особое внимание уделяется достаточному содержанию в рационах питания мясного пюре, растительных масел.

Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании парентерального питания и энтерального, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии.

Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений кислотно-основного состояния (КОС) (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений. Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса). Постоянное (или с небольшими интервалами) медленное введение специализированных продуктов абсолютно оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при порционном введении.

При таком способе кормления улучшается полостное пищеварение, постепенно повышается всасывающая способность кишки и нормализуется моторика верхних отделов ЖКТ. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил) .

Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте и ДПНЖК, особенно докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу. В Научном центре здоровья детей РАМН накоплен большой положительный опыт по использованию специализированной лечебной смеси Альфаре, обогащенной ДГК, в питании тяжелобольных детей с нарушениями нутритивного статуса.

Энергетическая ценность продуктов на основе высокогидролизованного молочного белка колеблется в пределах 0,66–0,72 ккал/мл, что при введении одного литра обеспечит ребенку 650–720 ккал/сут. При необходимости в первые дни лечебная смесь может разводиться в концентрации 5–7 г сухого порошка на 100 мл воды (5–7% раствор). Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период применения смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.

Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексии, рвоты, диареи). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси - 10 раз, а затем 7–8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления.

В репарационный период осуществляется коррекция белкового, углеводного и затем жирового компонентов питания, расчет нутриентов производится на долженствующую массу тела, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 3). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130–145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белка - 5 г/кг/сут, жира - 6,5 г/кг/сут, углеводов - 14–16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5–2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии служит прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут, средней - 5–10 г/кг/сут и низкой - менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной развития гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания являются основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.

Медикаментозная терапия при гипотрофии III степени

Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости проведения своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности. Начиная с периода репарации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам. При дисбактериозе кишечника, проведении антибактериальной терапии назначаются биопрепараты. Применение анаболических средств осуществляется с осторожностью, так как в условиях дефицита питательных веществ их использование может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. На первых этапах лечения целесообразно парентеральное введение витаминных препаратов. Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится начиная с периода репарации. Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В периоды адаптации и репарации следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии (иммуноглобулины). В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы..

Гипотрофия – заболевание, которое диагностируется у детей от 0 до 2 лет жизни. Также гипотрофия может быть врожденной и проявиться у ребенка в период внутриутробной жизни. Заболевание характеризуется расстройством питания, что приводит к недостатку массы тела малыша. При этом диагноз ставится лишь в том случае, если вес ребенка ниже нормального для его возраста на 10% или больше.

Причины заболевания

Мы уже выяснили, что гипотрофия у детей может быть врожденной, а также приобретенной. Какие основные причины возникновения этого заболевания?

Врожденная патология чаще всего диагностируется в случаях неправильного питания беременной женщины. Новомодные диеты, на которых сидят будущие мамы, представляют опасность для плода. Кроме того малыш может пострадать, если у беременной диагностирована плацентарная недостаточность, соматические заболевания, токсикоз.

В зоне риска находятся женщины, решившие выносить ребенка в пожилом, либо в юном возрасте, а также если отец и мать состоят в родственном браке. Часто врожденная гипотрофия сопровождает развитие детей с хромосомными мутациями, к примеру, синдромом Дауна.

Приобретенную гипотрофию могут спровоцировать несколько факторов. Рассмотрим каждый из них по отдельности:

• Недокорм, причем он может быть как количественным, так и качественным. В первом случае ребенок недополучает нужный объем питания, во втором – его кормят малокалорийной смесью.
• Инфекционные заболевания у детей раннего возраста, а также их последствия. Это сепсис, постоянно повторяющиеся болезни верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта.
• Пороки развития. Атрезия желчных путей, пороки сердца, почек, центральной нервной системы, другие заболевания.
• Синдром мальабсорбции – хронического расстройства процессов переваривания пищи. Как правило, в группе риска пациенты с муковисцидозом, лактазной недостаточностью, целиакией или пищевой аллергией (рекомендуем прочитать: ).

Как диагностируется заболевание?

Дорогой читатель!

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Гипотрофия у детей обычно классифицируется как слабовыраженная, умеренно тяжелая или критическая. Эти три степени гипотрофии могут быть диагностированы у новорожденных и детей постарше.

Степень 1

На первый взгляд малыш чувствует себя удовлетворительно. Если обследовать его более внимательно, можно обнаружить уменьшение эластичности кожи, низкий подкожно-жировой слой на животе. По словам родителей, аппетит у ребенка снижен, вес растет медленно. Объективно врач отмечает, что масса тела ниже нормальной на 10-20%. Может быть выявлено уменьшение уровня пищеварительных ферментов, при этом температура тела нормальная и развитие моторных функций в границах нормы (рекомендуем прочитать: ).

Степень 2

Ребенок подавлен, у него снижена активность, нарушен аппетит. Кожа бледная, сухая, неэластичная, слабый мышечный тонус. Подкожно-жировой слой заметно снижен на животе, руках и ногах, однако на лице он в норме. Температура колеблется в течение суток в пределах одного градуса, что говорит о расстройстве терморегуляции. У малыша почти не растет вес (он меньше нормы на 20-30%), может отмечаться тахикардия, приглушение сердечных тонов. Эти симптомы не единственные: ребенок начинает отставать в развитии – ему недостает сил, чтобы догнать сверстников.

Степень 3

Эта самая тяжелая степень гипотрофии, она диагностируется в случае, когда у ребенка значительно нарушено общее состояние. У малыша отсутствует подкожно-жировой слой – на животе, руках и ногах, на лице. Ребенок напоминает скелет, обтянутый кожей. Его вес не растет и даже может уменьшаться.

Настроение малыша меняется – от вялости и апатии он переходит в стадию раздражительности и плаксивости. Понижается температура тела, руки и ноги холодные (см. также: ). Дыхание поверхностное, сердечные тоны приглушены, проявляется аритмия. Ребенок постоянно срыгивает, у него частый жидкий стул, мочеиспускание малыми порциями. Вес ниже нормального более, чем на 30%.

Третья степень гипотрофии - это полное истощение организма

Стул при гипотрофии

Классификация стула при гипотрофии служит дополнительным способом диагностирования этого заболевания. Изменения носят достаточно выраженный характер, поэтому мы расскажем о них отдельно. Наиболее характерные виды стула:

• Голодный. Очень скудный, плотный, сухой, почти бесцветный. У некоторых детей «голодный» стул становится зеленым, в нем заметны участки слизи, а запах гнилостный, неприятный. Такой стул часто бывает на фоне развития дисбактериоза.
• Мучнистый. Этот вид стула обычно жидкий, зеленоватый, с примесями слизи. Во время копрологического исследования обнаруживается много клетчатки, крахмала, нейтрального жира, слизи и лейкоцитов.
• Белковый. Стул плотный, сухой, крохкий. При исследовании выявляются известковые и магнезиевые соли.

Осложнения

Гипотрофия является опасным состоянием малыша. Если не лечить это заболевание, недостаток массы тела может спровоцировать развитие сопутствующих тяжелых болезней. Вторая и третья стадии нередко дают осложнения и сопровождаются:

• воспалением легких;
• задержкой развития, в том числе умственного;
• воспалением толстого и тонкого кишечника;
• рахитом;

Гипотрофия может привести к развитию рахита

• анемией;
• воспалением среднего уха;
• развитием дисбактериоза;
• нарушением ферментативной активности организма.

Лечение

Лечение гипотрофии можно разделить на четыре составляющие. Каждая из них важна, однако эффективность будет низкой, если не использовать ее в комплексе:

• Первое, что необходимо сделать – выявить причину заболевания и устранить ее.
• Следующий этап – наладить правильный уход за ребенком. Важно гулять с ним не менее трех часов в день (однако при температуре не ниже 5˚С), регулярно делать массаж, ванны с теплой водой (около 38˚С).
• Оптимизировать питание маленького пациента. Важно, чтобы малыш получал необходимое количество белков, жиров, углеводов.
• Если потребуется - использовать медикаментозную терапию.

Важно оптимизировать кормление ребенка с гипотрофией и проводить его по часам

Также лечение можно условно разделить на этапы. Каждый из них требует вдумчивого подхода и тщательного соблюдения советов доктора:

• этап адаптации;
• промежуточный период;
• этап усиленного питания.

Уход за ребенком в период восстановления

Детям с 1 и 2 степенью гипотрофии необходимо регулярно делать массаж. Все упражнения нужно выполнять, уложив ребенка на спину, затем перевернув на живот. Одним из условий проведения массажа является подготовка помещения: признанный эксперт в педиатрии доктор Комаровский отмечает, что комната должна быть проветрена, а температура воздуха около 22˚С.

Самые простые приемы массажа:

• поглаживания рук и ног;
• разведение рук в стороны и скрещивание их на груди;
• массаж живота круговыми движениями;
• сгибание и разгибание рук и ног;
• переворачивание на живот;
• ребенок должен рефлекторно пытаться ползти, для этого нужно подставить под его пятки ладонь и слегка надавить;
• массаж стоп.

Есть и другие приемы массажа, которые можно применять в зависимости от состояния ребенка, а также его возраста. С осторожностью выполняют массаж тем детям, у которых диагностирована 3 степень заболевания. Основными элементами такого массажа должны быть поглаживания.

Питание

Диетотерапия – основной метод лечения гипотрофии как новорожденных, так и детей постарше. Организовывать режим питания нужно с соблюдением рекомендаций врача. Если накормить малыша сразу тем количеством еды, которое ему показано в данном возрасте – можно усугубить состояние, вызвать рвоту, расстройство пищеварения, слабость. Мы изложим основные принципы расчета числа кормлений и ежесуточного объема пищи – они неизменны для каждой стадии заболевания.

Этот период предназначен для плавного перехода от критического состояния в процесс нормализации веса и установки аппетита. Его продолжительность и принципы могут разниться и зависят от такого фактора, как степень заболевания.

Адаптационный период необходим для нормализации веса и аппетита

При 1 степени гипотрофии адаптационный период обычно составляет 1-3 дня. В первый день ребенок может съесть 2/3 от общей нормы питания. Количество кормлений не должно превышать 6-7 раз в сутки. Независимо от возраста малыша, кормить его следует лишь маминым молоком или смесью.

Вторая степень гипотрофии подразумевает более длительный период адаптации – до семи дней. Очень важным является первый день – общее количество смеси в эти сутки должно быть в пределах ½ - 2/3 от нормы. При этом нужно применять смесь, предназначенную для детей младше пациента на 2 месяца. Весь период адаптации необходимо плавно увеличивать количество кормлений в сутки – на один-два. Так как лечение малыша со 2 степенью гипотрофии желательно проводить в условиях стационара, ребенок должен получать 5% раствор глюкозы или глюкозо-солевые препараты через желудочный зонд. В момент достижения расчетного суточного объема питания, пациент переходит к следующему этапу – промежуточному или репарационному.

Во время лечения третьей степени гипотрофии адаптационный период должен быть еще длиннее – от 10 дней до 2 недель. В первый день объем съеденной пищи должен составлять половину нормы, а количество кормлений равняться десяти. Каждый день нужно увеличивать объем питания за сутки на 100 мл. В процессе адаптационного периода необходимо постепенно переходить на 8-разовое питание. Этот этап можно считать пройденным, когда объем съеденной за сутки пищи будет равняться 1/5 массы тела ребенка.

Общий объем съеденной пищи должен достигать пятой части от веса ребенка

2 и 3 этап лечебного питания

На втором (репарационном) этапе объем суточного питания окончательно приводится к необходимой норме, согласно весу и возрасту ребенка. Кроме того в рацион вводятся специальные лечебные смеси.

Третий этап подразумевает усиленное высококалорийное питание. При норме 100-120 килокалорий в сутки малыш должен получать 200. Для того чтобы добиться поставленной задачи можно использовать высокобелковые смеси, а также добавлять в рацион каши из гречки, риса и кукурузы.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение включает в себя витаминотерапию - назначаются витамины С, В12, В6, В1, А, фолиевая кислота. Для улучшения пищеварения назначаются ферменты: панкреатин, фестал, креон, мексаза (см. также: ). Также доктор может порекомендовать гормональные и негормональные средства с анаболическим эффектом. Особо следует отметить медикаменты, содержащие L-карнитин, например, Элькар (подробнее в статье: ). Данный препарат показан детям с недостатком массы тела, гипотрофией – он стимулирует аппетит, повышает общий тонус.

Если у малыша тяжелая форма гипотрофии, ему поставят капельницу с альбумином, глюкозой, особым питанием. Также таким пациентам вливают кровь, плазму, назначают гормональные препараты.

Часто это заболевание сопровождается дисбактериозом кишечника, тогда врач порекомендует специальные препараты с полезными бактериями, которые помогут наладить работу кишечника. Кроме этого требуется скорректировать функциональные нарушения нервной системы, поэтому детям назначают успокаивающие травяные сборы, валерьянку, пустырник. Травы в виде настойки дают внутрь, а также добавляют в воду для ванн.

Ванна с успокаивающими травами очень полезна для нервной системы

Прогноз

Первая и вторая стадия заболевания хорошо поддается лечению, если выявлена причина, приведшая к дефициту массы тела. Правильное питание, адекватный уход за ребенком позволит уже через месяц получить первые результаты. Прогноз для детей, у которых диагностирована третья стадия гипотрофии, не столь радужный. Летальный исход наблюдается в 30-50% случаев, остальные же пациенты с третьей стадией гипотрофии вполне могут получить в анамнез достаточно серьезные заболевания.

Профилактика

Профилактика гипотрофии заключается в устранении возможных причин, которые могут привести к подобному состоянию. Беременная женщина должна правильно питаться, своевременно проходить обследования и отказаться от вредных привычек. После рождения малыша следует придерживаться стандартных рекомендаций доктора – кормить новорожденного грудью или смесью, если грудное вскармливание невозможно. Также важно ежедневно выходить с грудничком на воздух, своевременно проводить лечение возможных очагов инфекции, держать под контролем хронические заболевания.

В современной педиатрии существует ряд специальных нормативов физического развития детей любого возраста. Сравнение данных ребенка с возрастными нормативами позволяет оценить физическое развитие малыша.

При низких показателях массы тела грудного ребенка, несоответствии их общепринятым нормативам и отставании от роста педиатром диагностируется гипотрофия, которая, в свою очередь, может быть врожденной либо приобретенной.

Виды гипотрофии

Развитие врожденной гипотрофии новорожденного может быть обусловлено нарушением внутриутробного развития плода, вызванного различными осложнениями течения беременности (токсикозами, угрозой выкидыша, нефропатией, многоводием, острыми либо хроническими заболеваниями в период беременности и т.д.), патологическими изменениями плаценты или пуповины, а также внутриутробным инфицированием.

Большая роль в развитии гипотрофии принадлежит неправильному питанию женщины во время беременности, пренебрежению ею соблюдения режима сна и отдыха, физическим и эмоциональным перенапряжениям, употреблению алкогольных напитков, курению, некоторым вредным факторам на производстве. Возникновение данного заболевания обусловлено нарушением доставки плоду от организма матери питательных веществ и кислорода.

Возникновение приобретенной гипотрофии происходит вследствие неправильного вскармливания малыша, при наличии заболеваний пищеварительной системы инфекционной этиологии, а также при неправильном уходе, режиме и воспитании ребенка. Развитие заболевания обусловлено не только недостаточным поступлением в детский организм жиров, углеводов, энергетических веществ и белков, но и их плохим усвоением.

Ребенок страдает голодом, органы и ткани формируются с замедлением, наблюдается снижение их функциональной активности. Ввиду нарушений деятельности эндокринной и нервной систем, желудочно-кишечного тракта ухудшаются метаболические процессы, что приводит к снижению массы тела.

Лечение гипотрофии с помощью диетотерапии

Особая роль в лечении гипотрофии принадлежит диетотерапии, организация которой должна носить индивидуальный характер и соответствовать тяжести патологии.

Сложность во вскармливании детей, страдающих гипотрофией, связана с необходимостью присутствия в его рационе повышенного количества питательных веществ, что, на фоне снижения устойчивости пищеварительной системы к пищевой нагрузке, может привести к полному расстройству пищеварения, а также усугубить тяжесть патологии. Поэтому подбором диеты при гипотрофии должен заниматься исключительно квалифицированный педиатр. Задачей родителей является строгое выполнение всех его назначений.

Лечение гипотрофии является индивидуальным и достаточно длительным процессом, в отдельных случаях может потребоваться госпитализация.

Основной терапевтический метод заключается в правильной организации питания, как малыша, так и матери, так как при грудном вскармливании именно материнское молоко является основным источником питательных и энергетических веществ. Поэтому питание матери должно быть достаточным не только по количеству, но и по качеству.

В соответствии с тяжестью заболевания гипотрофия может быть первой, второй или третьей степени (крайняя степень истощения организма).

Диетотерапия при гипотрофии 1 степени предполагает коррекцию рациона питания с введением недостающих питательных веществ.

При дефиците белка назначается употребление творога, кефира или белкового энпита - специального диетического продукта для лечебного питания, обладающего высокой биологической ценностью, что обеспечивается высоким содержанием в нем полноценных молочных белков, сбалансированным минеральным составом и обогащением витаминами.

Для восполнения дефицита жира в рацион питания ребенка вводятся сливки, растительное или сливочное масло в виде добавок в прикорм. Жировой компонент рациона корректируется также с помощью введения, так называемого, жирового энпита, с большим содержанием жира, который сбалансирован по жирнокислотному составу.

Дефицит углеводов встречается довольно редко, он восполняется с помощью употребления фруктовых соков, пюре и сахарного сиропа.

При правильно подобранной диете у ребенка с гипотрофией 1 степени наблюдается постепенное увеличение массы тела и, в результате - полное излечение.

Намного сложнее проводится диетотерапия при гипотрофии 2 или 3 степени. Полноценное лечение предполагает нахождения в условиях стационара.

Несмотря на необходимость увеличения пищевой нагрузки, во избежание полного расстройства пищеварения, суточная доза для ребенка с такой патологией должна составлять 1/3 или 3/5 от необходимого объема. Продолжительность данного этапа определяется педиатром в соответствии со степенью расстройства пищеварительной системы.

На первом этапе в рационе питания должно присутствовать только грудное молоко или молочная смесь (при искусственном вскармливании). Частота кормлений может быть увеличена со снижением объема одного приема пищи. Разовое количество молока постепенно увеличивается, количество кормлений уменьшается до нормального.

На втором этапе рацион питания корректируется, в него вводятся фруктовые, ягодные соки и пюре, а также корригирующие добавки (яичные желтки, творог, мясное пюре), овощное пюре и молочные каши.

Важный источник белка, недостаток которого может развиться при гипотрофии - мясо.

Здоровым детям первый прикорм в виде мясного пюре вводится, как правило, на седьмом месяце. Ребенку с гипотрофией мясо рекомендуется давать уже в возрасте пяти месяцев. Целесообразно использование мясных консервов, предназначенных для детского питания.

Дети с гипотрофией, особенно врожденной, могут иметь извращения пищевых реакций: они могут полностью отказаться от приема пищи или предпочитать только сладкие, либо, наоборот, кисломолочные продукты, отказываться от еды с ложечки, есть только во время сна и т.д.

Потакание капризам малыша может способствовать усугублению проявлений гипотрофии, поэтому важно соблюдать правильный режим питания, который соответствует возрасту ребенка.

Правильно организованная диетотерапия при строгом соблюдении рекомендаций врача-педиатра приводит к полному излечению от гипотрофии.

Особое внимание в терапии следует уделить вопросу лечебного питания детей с гипотрофией, учитывая весомое снижение как переваривающей, так и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта.

Под гипоторфией понимают хроническое нарушение питания ребенка с выраженным дефицитом массы тела по отношению к росту. Как следствие, снижается иммунитет, развиваются нарушения функционирования, как отдельных органов, так и всех систем организма. Гипотрофия может быть врожденная (пренатальная) и приобретенная. В зависимости от клинической картины, различают три степени заболевания.

Основные причины развития гипотрофии:

• Экзогенные: алиментарная (недостаток или дисбаланс питания), инфекционные заболевания, токсическая, социальная;
• Эндогенные: аномалии развития, врожденные пороки, наследственные энзимопатии, нарушение обмена веществ, нарушения расщепления или всасывания питательных веществ.

Диагностические критерии:

• Анамнез жизни (пре- и постнатальный);
• Наследственные патологии;
• Социальные факторы;
• Данные объективного обследования и антропометрии (ключевое значение).

Дополнительные методы исследования (в зависимости от показаний):

• Лабораторные (ОАК, ОАМ, б/х крови и мочи, копрограмма, посев на дисбактериоз, КЩС, эндокринный профиль, иммунограмма, исследование хлоридов пота);
• Инструментальные (рентгенография ОГК, черепа (важно турецкое седло), Эхо-КГ, определение костного возраста);
• Консультации смежных специалистов.

Лечебная тактика.

Лечение пациентов с гипотрофией, вне зависимости от степени заболевания должно быть комплексным, включая коррекцию состояний угрожающих жизни, восстановление сбалансированного питания, медикаментозную терапию и реабилитацию (лечебная физкультура). Режим стационара показан детям с II и III степенями гипотрофии, при I-ой степени возможно амбулаторное лечение.

Под коррекцией состояний, угрожающих жизни, подразумеваются мероприятия, направленные на устранение или профилактику гипогликемии, дегидратации, гипотермии и восстановление электролитного баланса. Данные состояния характерны для III степени гипотрофии. Сюда же следует отнести и профилактику осложнений инфекционного характера, как следствие развития вторичного иммунодефецита. Важнейшую роль играет выявление и лечение основного заболевания, осложнившегося нарушением питания. Особое внимание в терапии следует уделить вопросу лечебного питания детей с гипотрофией, учитывая весомое снижение как переваривающей, так и всасывающей функций желудочно-кишечного тракта.

Лечебное питание. III степень гипотрофии.

При тяжелой степени гипотрофии изменения в организме настолько глобальны, что исключительно диетотерапия положительных результатов не даст. Помимо обязательной интенсивной терапии, питание должно быть как энтеральным, так и перентеральным.

Инфузионное питание начинается с растворов глюкозы и аминокислотных гидролизатов, в то время как жировые эмульсии следует начинать вводить не ранее 5-го дня от начала парентерального питания. На этом этапе следует опасаться осложнений, в частности синдрома «возобновленного питания».

После положительного принятия организмом парентерального питания, подключается энтеральное зондовое кормление. Питательные смеси для начальной нутритивной поддержки должны быть на основе полного гидролизата молочного белка, низкокалорийными, низкоосмолярными и с низким лактозным содержанием. Эти требования необходимы для достижения максимального усвоения питательных веществ и избежания резкой перегрузки организма, учитывая резкие метаболические изменения.

Принцип начального энтерального кормления основан на постоянном зондовом введении смесей с медленной скоростью. Такая диета влечет за собой постепенное восстановление полостного пищеварения, всасывающей способности кишечника и запуск моторики ЖКТ. Далее, при благоприятном усвоении смесей путем непрерывного поступления, следует перейти к болюсному зондовому введению, оставив непрерывное кормление лишь в ночное время. В зависимости от состояния пациента, в течение от нескольких дней до нескольких недель, постепенно меняя состав смеси и повышая калорийность, можно уйти от зондового кормления непрерывным методом и прийти к 6-8 разовому кормлению в сутки.

Лечебное питание. I — II степени гипотрофии.

Диетотерапия при средней и легкой степени гипотрофии основана на стандартных принципах восстановления питания и включает в себя три этапа:

1. Подготовительный (осторожное питание);
2. Промежуточный (репаративное питание);
3. Усиленное питание.

На первом этапе преследуется цель определения и повышения толерантности ребенка к продуктам питания. Рекомендуемый суточный объем снижается от 2/3 до 1/3, в зависимости от состояния, а общее число кормлений увеличивается. Происходит постепенное увеличение объема кормления, исходя из переносимости питания. Недостающий объем рациона восполняется жидкостью (5% глюкоза или солевые растворы). Кратность кормлений снижается постепенно. Этот период занимает от 2-х дней до недели. Критерием перехода на следующий этап является получение ребенком необходимого суточного объема питания.

На промежуточном этапе в рационе повышается количество белковой и углеводной составляющей, и лишь при хорошей переносимости первых повышается уровень жиров. В начале репаративного этапа питательные вещества рассчитываются на истинную массу ребенка. Шаг за шагом количество белков и углеводов в пище приближается к долженствующей норме, жиры при этом рассчитываются на фактический вес. Количество кормлений за сутки уже зависит от возрастных норм. Происходит переход более калорийное питание. В этот период следует подключать витаминную поддержку (витамин Е, ретинол, пиридоксин, кальция пантотенат, аскорбиновая кислота), ферментные средства и препараты, положительно влияющие на обмен веществ.

На третьем этапе диетотерапии пациент начинает получать гиперкалорийное питание. Количественный состав питания рассчитывается уже на долженствующую возрастную норму, за исключением жиров (среднее между фактическим и долженствующим). Параллельно назначаются медикаментозные средства, улучшающие переваривание и усвоение нутриентов. Постепенно, расширяя рацион и количество получаемой пищи, под контролем набора веса, ребенок переводится на общий сбалансированный рацион, соответствующий возрастным нормам.

Профилактика:

• Сбалансированное и рациональное питание;
• Долженствующий уход за ребенком;
• Физическое развитие;
• Медицинские осмотры согласно возрастным нормам;
• Контроль антропометрических показателей.

Важно помнить, что во многом, ребенок зависит от родителей. Питание входит в этот перечень. Потому, здесь, их скрупулезный контроль и помощь, как никогда уместны.

Врач-педиатр.
Павличенко Н.