Перитонит кратко. Симптомы и признаки. Нельзя принимать в пищу

Перитонитом называют ограниченное или диффузное (распространенное) воспаление серозной оболочки брюшной (peritoneum) полости, то есть той ткани, которая выстилает ее изнутри и окружает находящиеся в ней органы, кровеносные сосуды и нервные стволы. Это состояние является следствием осложненного течения различных воспалительно-деструктивных заболеваний органов.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, симптомами, методами диагностики и лечения перитонита у взрослых. Кроме того, вы получите информацию о прогнозах этого опасного для жизни состояния.

Летальные исходы от воспаления брюшины могут достигать весомых значений – по данным статистики при гастроэнтерологических заболеваниях смерть от такого осложнения наступает у 20-30 % пациентов, а при тяжелых недугах такой показатель достигает 40-50 %. Можно вспомнить, что именно травматический перитонит после ранения брюшной полости стал причиной смерти А. С. Пушкина.

Немного анатомии

Брюшина (на изображении - peritoneum) ограничивает брюшную полость и покрывает органы, расположенные в ней.

Брюшина человека состоит из 2 переходящих друг в друга слоев (листков):

висцерального – наружного, покрывающего мышцы и костные сочленения, которые образуют брюшную полость;
париетального – выстилающего внутренние органы.

Ткань, образующая брюшину, является полупроницаемой. Она задействована в разных процессах и как мембрана выполняет множество функций:

всасывает экссудат, выделяющийся при лизисе микроорганизмов или при некротических процессах в тканях;
выделяет серозную жидкость, необходимую для «смазывания» органов и тканей;
защищает ткани от микробного и механического повреждения и др.

Самым значимым защитным свойством этой ткани организма человека является ее способность останавливать воспалительные процессы, возникающие в брюшной полости. Такое свойство обеспечивается формированием спаек, ограничивающих воспаление, а также иммунными механизмами, запускающимися в ее стенках при таких процессах.

Причины

Первопричиной воспалительной реакции в тканях брюшной полости, которая приводит к перитониту, в большинстве случаев становится бактериальная инфекция (вызванная микрофлорой, находящейся в пищеварительном тракте). Провоцировать такое осложнение могут следующие грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы:

бактероиды;
клостридии;
синегнойная палочка;
пептококки;
протей;
энтеробактер;
эубактерии;
фузобактерии.

В подавляющем большинстве случаев – по разным данным статистики в 60-80 % – воспаление брюшины вызывается не одним, а ассоциацией микробов. Чаще такой патологический процесс провоцируется кишечной палочкой или стафилококками. В более редких случаях причиной развития перитонита становятся такие возбудители, как пневмококк, палочка Коха (), и гемолитический стрептококк.

Учитывая вышеописанные факты вариабельности возможных возбудителей перитонита, при назначении лечения врач обязательно должен дождаться результатов анализа на чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Разновидности перитонита

В зависимости от этиологического фактора различают следующие виды перитонитов:

идиопатические (или первичные) – возникают при попадании патогенных микроорганизмов вместе с током лимфы, крови или по маточным трубам при таких заболеваниях, как , туберкулез мочеполовых органов;
вторичные – развиваются при травмах или воспалительно-деструктивных заболеваниях органов и обычно выявляются при перфоративных, гангренозных или флегмонозных , или двенадцатиперстной кишки, разрывах кист яичника, панкреонекрозах, флегмонозно-гангренозных и , и других патологиях.

В зависимости от микробного фактора перитониты бывают:

бактериальными – провоцируются воспалением, вызванным микроорганизмами;
асептическими – вызываются излившимися в брюшную полость агрессивными по отношению к брюшине веществами, которые провоцируют воспаление.

В клинической практике хирургов вторичные перитониты возникают чаще, чем идиопатические, выявляющиеся всего у 1-1,5 % пациентов.

В отдельную группы выделяются травматические перитониты:

возникающие вследствие закрытых или открытых травм, провоцирующих повреждение органов брюшной полости;
возникающие вследствие проведенных хирургических вмешательств, сопровождающихся несостоятельностью анастомозов, дефектами швов, случайными механическими травмами брюшины и развитием гемоперитонеума (скопления крови).

К особенным разновидностям перитонитов относят следующие из них:

В зависимости от характера скапливающейся в брюшной полости жидкости выделяют такие виды перитонитов:

серозный;
фибринозный;
гнойный;
геморрагический.

Характер поражения брюшины может быть следующим:

ограниченный – на брюшине возникает абсцесс или инфильтрат;
неограниченный – область воспаления не имеет четких границ и является диффузной.

Распространенность поражения брюшины может быть следующей:

местный – поражается только одна анатомическая зона брюшины;
распространенный – воспаляется от 2 до 5 зон;
тотальный (или общий) – поражается 6 и более зон.

По клиническому течению в большинстве случаев перитонит бывает острым. Однако иногда воспаление принимает затяжное течение, в таких ситуациях патологический процесс рассматривается как хронический.

Вышеприведенные характеристики перитонитов сложны для запоминания людьми, которые не имеют медицинского образования, поэтому на практике чаще применяется более упрощенная формулировка «острый». Остальные классификации обычно опускают и используют только для ведения медицинской документации.

Стадии острого перитонита

Развитие перитонита разделяется на следующие стадии:

ранняя – длится 12 часов;
поздняя – 3-5 суток;
конечная – 6-21 суток.

В зависимости от тяжести течения воспаления выделяются следующие стадии:

реактивная – гиперергическая реакция, возникающая в ответ на раздражение тканей брюшины и проявляющаяся в большей мере местными, а не общими симптомами;
токсическая – выражается в нарастании признаков интоксикации организма в ответ на воспаление;
терминальная – проявляется признаками истощения организма и сопровождается нарушениями функций жизненно важных систем и органов.

Симптомы

На ранней стадии перитонита больной обращает внимание на появление в животе непостоянной боли, распространенность и интенсивность которой постепенно нарастает.

В реактивной фазе перитонита появляются боли в животе, интенсивность и место расположения которых зависит от локализации основного очага воспаления. Сначала болевые ощущения четко ограничиваются одной зоной и из-за раздражения нервов диафрагмы скопившимся гнойным экссудатом могут отдавать в надключичную область или плечо. Они не присутствуют постоянно и периодически становятся тише или полностью исчезают. Затем боль постепенно теряет свою первоначальную интенсивность, охватывает весь живот, становится постоянной и теряет свою первичную точную локализацию.

На фоне болевого синдрома при перитоните определяются следующие типичные симптомы:

периодическая рвота содержимым желудка или кишечника с включениями желчи, сменяющаяся рвотой фекалиями (кишечная рвота);
признаки паралитической кишечной непроходимости в виде и вздутия живота.

При перитоните существенно нарушается даже внешний вид пациента:

страдальческий вид лица;
адинамичность;
бледность кожных покровов;
синюшность слизистых;
холодный пот.

В постели больному становится легче, если он лежит на боку или спине, поджимая к груди или животу согнутые в коленях ноги. Сильные боли, признаки интоксикации и гнойного воспаления приводят к нарушению дыхания (оно становится поверхностным), гипотонии, повышению температуры и учащению пульса до 120-140 ударов в минуту.

При начале терминальной фазы состояние пациента ухудшается в еще большей мере. У него появляются следующие симптомы:

спутанность сознания;
заострение черт лица;
бледность с желтушным или синюшным оттенком;
сухой язык с темным налетом;
при аускультации живота определяется так называемая «гробовая тишина», развивающаяся из-за отсутствия перистальтики в органах пищеварения;
при прощупывании живота определяется вздутие и существенно меньшая болезненность.

Диагностика

Для диагностики перитонита врач проводит осмотр пациента и выслушивает его жалобы. При пальпации живота выявляются следующие симптомы:

Воскресенского;
Бернштейна;
Щеткина-Блюмберга;
Меделя.

При простукивании передней брюшной стенки врач определяет притупление звука, возникающее из-за отечности воспаленных тканей брюшины и выпота в брюшной полости. В зависимости от стадии перитонита при выслушивании определяются следующие симптомы:

«падающая капля»;
«шум плеска»;
«гробовая тишина».

При исследовании влагалища и прямой кишки врач может выявлять признаки пельвиоперитонита, возникающего при воспалении тканей брюшины, выстилающей малый таз.

Для подтверждения диагноза пациенту проводят следующие исследования:

рентгенография – при прорыве полых органов под куполом диафрагмы определяется симптом «серпа», а при развитии кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера;
развернутый – выявляется лейкоцитоз, повышение уровня СОЭ и нейтрофилез.

Чаще диагностика перитонита не вызывает затруднений, но в сложных клинических случаях исследование может дополняться такими инвазивными методиками, как диагностическая лапароскопия или лапароцентез.

Лечение

После выявления перитонита пациенту в экстренном порядке проводится хирургическая операция. Ее методика зависит от первопричины возникающего осложнения и всегда направлена на устранение источника инфекционного или другого раздражающего брюшину агента.

В ходе операции всегда выполняется лапаротомия, которая дает хирургу возможность в достаточной степени осматривать ткани брюшины и выявлять все возможные источники перфораций (например, в кишечнике или желудке). Для устранения перфораций выполняется ушивание, которое при необходимости может дополняться наложением колостомы, резекцией некротизированного участка того или иного органа и другими вынужденными мерами.
Во время экстренной операции действия хирурга всегда направлены только на устранение причин перитонита, а остальные реконструктивные вмешательства откладываются на более поздний срок, так как их выполнение при создавшихся условиях невозможно из-за гнойно-воспалительного процесса. Во время первого вмешательства врач всегда выполняет интра- и послеоперационную санацию брюшной полости и обеспечивает декомпрессию тонкого кишечника. Для этого применяются антисептические растворы, которые предварительно охлаждаются до +4-6 °C. Их объем может варьировать в зависимости от клинического случая от 8 до 10 литров.
Декомпрессия части тонкого кишечника выполняется при помощи проведения назоинтестинальной интубации, заключающейся в введении через полость носа зонда в тонкую кишку. В дальнейшем он может применяться в целях энтеросорбции (эвакуации кишечного содержимого) и проведения искусственного питания.
Дренирование толстой кишки при выполнении операции для устранения перитонита проводится через анус. В конце вмешательства всегда осуществляется установка дренажей из хлорвинила в брюшную полость. В дальнейшем такая система трубок используется для выведения продолжающего накапливаться экссудата и введения антибактериальных препаратов для устранения патогенных микроорганизмов.

После операции пациенту назначается прием антибактериальных препаратов, а устранение последствий интоксикации достигается при помощи инфузий растворов для внутривенного введения. В план медикаментозной терапии добавляются иммунокорректоры, вливания лейкоцитарной массы и озонированных растворов. Кроме этого, назначается симптоматическая терапия, направленная на устранение возникающих симптомов: болей, метеоризма и пр. Для этого могут использоваться:

наркотические анальгетики;
препараты калия;
ганглиоблокаторы;
антихолинергические средства и др.

Некоторым пациентам показано проведение таких физиотерапевтических процедур, как диадинамотерапия и электростимуляция кишечника.

При возможности в план послеоперационного лечения включаются следующие направленные на очищение крови методики:

плазмаферез;
ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови);

Перитонит – это воспалительное заболевание, поражающее брюшину. Такое состояние представляет огромную опасность для организма, так как результатом подобной патологии становится нарушение работоспособности всех жизненно важных органов. Симптомы перитонита различны в зависимости от степени протекания болезни и её формы: острая и хроническая.

Причины

Способствовать возникновению перитонита брюшной полости могут следующие факторы:

инфекционные заболевания;
перфорация или деструкция органов брюшной полости;
проникающие ранения брюшной полости, в результате чего туда попадает инфекция;
гематогенное распространение инфекции из очагов в органах и тканях.

Как проявляет себя недуг?

Внешние симптомы перитонита определяются с учётом проявлений того заболевания, которое способствовало возникновению воспалительного процесса в брюшной полости. Кроме этого, признаки представленного недуга помогают определить стадию, на которой происходит его развитие и тип.

Местные и общие проявления

Такое заболевание, как перитонит, имеет местные и общие проявления. К первым относят те, что служат реакций на раздражение брюшины. Эти признаки служат защитным механизмом, а место их сосредоточения зависит от площади и зоны патологического очага.

К местным проявлениям перитонита можно отнести:

болевой синдром;
напряжение мышц живота;
признаки раздражения брюшины, обнаруживаемые при диагностике.

Болезненные ощущения

Болевой синдром – это один из первых проявлений перитонита. С учётом первопричины заболевания определяется характер и интенсивность боли. Максимальной выраженностью обладает та боль, что возникает при перфорации внутренних органов. Для такого случая она носит резкий, внезапный характер, а по силе напоминает удар кинжалом. Если выражаться медицинской терминологией, то такие боли называют кинжальными.

Интенсивность боли определяется воздействием и составом раздражающего компонента. С максимальной интенсивностью боль пронизывает человека при остром панкреатите. Причина такого состояния объясняется наличием ферментов, которые присутствуют в панкреатическом соке. Именно они и оказывают максимальный, сравнимый с ожогом, эффект на брюшную полость.

Сильный болевой синдром может способствовать обморочному состоянию. В некоторых случаях человек сильно перевозбужден. Боль ограничивает подвижность пациента, в результате чего он должен находиться на протяжении долгого времени в одной и той же позе. Дышать животом становится очень трудно.

Вначале боль сосредотачивается и действует в поражённом очаге. Но спустя некоторое время она принимает разлитой характер. Такое состояние говорит о том, что воспалительный процесс начинает распространяться по брюшной полости. В это же время может наблюдаться обратный процесс: изначально разлитая боль будет реализовываться.

Болевой синдром при перитоните возникает по причине раздражения листков брюшины. Ведь для неё характерна богатая иннервация и чувствительность к различным видам раздражителей. Переход местной локализованной боли в разлитую связано с переходом воспаления с париетального листка брюшины на висцеральный.

Бывают случаи, когда боль меняет область сосредоточения, что указывает на переход воспалительного процесса. В сложившейся ситуации он носит не разлитой характер, а локализованный. Например, боль будет стихать на некоторое время, а во время похода в туалет усиливаться. Такие симптомы указывают, что патология затронула брюшину, которая покрывает мочевой пузырь. При диагностическом исследовании очень важно определить первичную локализацию болевого синдрома.

Уход боли – это неблагоприятное развитие событий при перитоните. Причина такого процесса состоит в накоплении значительного количества жидкости в брюшной полости или парезе кишечника.

Напряжённое состояние мышц живота

Такой симптом очень часто сопровождается болевым синдромом. Возникает напряжение по причине рефлекторного сокращения мускулатуры живота. Напряжённое состояние мышц тоже соответствует зоне иннервации. Если присутствует максимальное напряжение, а все абдоминальные рефлексы исчезли, то такое состояние обусловлено прободением язвы. Используя медицинскую терминологию, такой живот называют «доскообразным». Обнаружить напряжение можно даже визуально без пальпации.

Мышечное напряжение может иметь локальный характер. Если имеет место выпотной жёлчный перитонит, то стенка живота становится плотной в зоне проекции жёлчного пузыря. Мышечная защита относится к ранним признакам перитонита. Такое состояние может возникать и исчезать. Отсутствует напряжённое состояние мышц живота у ослабленных и пожилых людей.

К общим проявлениям перитонита можно отнести:

повышение температуры тела;
частая рвота;
учащённое биение сердца;
низкие показатели АД;
снижение диуреза;
сухость кожи и заострённые черты лица;
повышенная кислотность;
спутанность сознания.

Акушерский перитонит

Акушерский перитонит – заболевание, которое формируется по причине ранения матки. Его развитие осуществляется на 4–9 сутки после операции. Акушерский перитонит условно подразделяют на клинические формы, благодаря чему удаётся правильно назначить терапевтические мероприятия.

Акушерский перитонит обладает следующими симптомами:

метеоризм, парез кишечника;
гипертермия;
наличие жидкого содержимого в желудке;
одышка;
тахикардия;
рвота;
интоксикации.

Устранить акушерский перитонит невозможно при помощи терапевтических мероприятий. Здесь речь может идти только о временном эффекте, а спустя 3–4 часа все проявления заболевания снова возвращаются. Единственный выход – это проведение операции.

Острая фаза заболевания

Острый перитонит – это такое заболевание, при обнаружении которого требуется срочная госпитализация. Если вовремя не оказать пациенту медицинскую помощь, то возможен летальный исход.

Способствует развитию этой формы недуга острый гнойный аппендицит, перфорации язвы желудка и кишечника. Различают следующие стадии острого перитонита:

Реактивная. Длительность фазы составляет 12–24 часа. Проявляется острой болью, которая поражает весь живот. С максимальной интенсивностью болевой синдром воздействует в зоне первичного поражения. При реактивной стадии у пациента отмечается напряжение мышц живота, усиление боли при малейшей попытке сменить пользу, а спит он всегда в позе зародыша. Такое состояние в медицине получило название симптом Щёткина-Блюмберга. Острый панкреатит в реактивной фазе способствует возникновению озноба и лихорадки.
Токсическая. Она длится 12–72 часа. Для неё характерно улучшение состояние пациента, но все это только кажется. У человека уменьшается выраженность болевого синдрома, уходит напряжённость живота, возникает состояние эйфории и заторможенности. У пациента заостряются черты лица, кожа имеет бледный оттенок. Возникает рвота, чувство тошноты. Перистальтика кишечника и мочевыделение снижаются. Острый перитонит в токсической стадии начинает формировать первые проявления обезвоживания организма – сухость во рту. Принимать жидкость человеку очень сложно по причине рвоты. При диагностировании токсической стадии перитонита смертность составляет 20%.
Терминальная. Её симптомы начинают поражать человеческий организм спустя 24–72 часа после того, как сформировался вирусный перитонит. Её продолжительность не более нескольких часов. Возникают проявления в нарушении работоспособности всех органов и систем. Пациент находится в прострации и не понимает, что с ним происходит. Западают глаза и щёки, возникает землистый оттенок кожных покровов. Нередко такое состояние сопровождается рвотой гнилостными массами. Помимо представленных проявлений, у человека возникает холодный пот, тахикардия, одышка, резкое падение температуры, вздутие живота. Терапия на терминальной стадии недуга не даёт нужного эффекта, поэтому смертность при таком состоянии около 90%. Перитонит в терминальной фазе приводит к смерти на протяжении 24 часов от начала недуга.

Как проявляет себя разлитой перитонит в острой фазе?

Острый разлитой перитонит служит осложнением различных болезней брюшной полости. К таким патологиям можно отнести:

прободную язву желудка, кишечника;
гнойный аппендицит;
тромбоз мезентериальных сосудов;
абсцесс печени.

Причиной развития воспалительного процесса служит наличие в брюшине кишечной микрофлоры: кишечная палочка в комбинации со стрептококками, дизентерийной палочкой, стафилококками. Выделяют следующую классификацию перитонита:

Прободной – имеется связь с прободной язвой желудка, толстых и тонких кишок, двенадцатипёрстной кишки.
Жёлчный – причина его развития – это результат перфорации жёлчного пузыря.
Септический – послеродовой.
Пневмококковый – возникает при пневмонии и у пациентов с тяжёлым нефритом.
Послеоперационный перитонит.
Травматический – возникает по причине механических травм, ранения холодным и огнестрельным оружием.

Такое заболевание имеет следующие проявления:

болевой синдром;
резкое усиление боли при малейшем движении, кашель;
бледные кожные покровы лица;
падение артериального давления;
нитевидный пульс.

В дальнейшем может происходить ослабление болей, особенно на момент накопления экссудата в брюшной полости. Отмечается отсутствие отхождения газов и фекалий, усиливается рвота и икота. В рвотных массах присутствуют остатки еды. Если заболевания находится на последней стадии, то рвота приобретает каловый характер.

Характеристика острого гнойного перитонита

Острый гнойный перитонит может возникать по следующим причинам:

Воспалительное поражение любого из органов брюшной полости. К таким недуга можно отнести аппендицит, холецистит, воспаление внутренних половых органов у женщин, ущемлённая грыжа. В таком случае острый гнойный перитонит возникает по причине распространения инфекции из основного очага на брюшину.
Прободение брюшных органов. К таким заболеваниям можно отнести прободную язву желудка, тонкой кишки. Результатом такого процесса становится инфицирование брюшной полости.
Повреждение органов брюшной полости.
Гематогенное распространение инфекции на брюшину из какого-то воспалительного очага. Острый гнойный перитонит наблюдается при ангине, остеомиелите, сепсисе.

Проявления хронического перитонита

Проявления перитонита в хронической форме имеют стёртый и не выраженный характер. Пациент не испытывает острую боль, рвоту или мышечное напряжение. По этой причине на протяжении длительного времени хронический перитонит может протекать незаметно. Симптомы недуга связаны с продолжительной, хронической интоксикацией организма. Выделяют следующие проявления недуга:

снижение массы тела;
повышенная потливость;
длительная субфебрильная температура;
периодические запоры;
периодические боли в животе.

Перитонит вирусного типа

Вирусный перитонит – заболевание, развитие которого происходит при первичном инфекционном поражении органов брюшной полости. Вирусный перитонит способствует попаданию инфекции в брюшину по кровотоку или лимфатическому току. Диагностируется вирусный перитонит крайне редко, всего у 1%заболевших.

Перитонит у маленьких пациентов

Перитонит у детей обладает рядом особенностей. Например, у детей очень редко перитонит возникает по причине холецистита, панкреатита, пробной язвы желудка и кишечника.

У маленьких детей общее состояние вначале нарушено незначительно благодаря отличными компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой системы. Первое, что может беспокоить ребёнка, это явления дыхательной недостаточности. Спустя некоторое время происходит формирование декомпенсации сердечно-сосудистой системы, результатом которой становится прогрессивное ухудшение состояния малыша.

При резком клиническом проявлении аппендицита применяют антибиотики. Такие действия увеличивают вероятность такого тяжёлого осложнения, как перитонит у детей. В раннем возрасте при аппендикулярной форме перитонита возникает жидкий стул, иногда зелёного цвета, со слизью.

Диагностика

Постановка диагноза делается на основании характерных проявлений перитонита и результатов исследования крови. В этом анализе должен находиться гнойно-токсический сдвиг лейкоцитарной формулы. Ещё диагностика включает в себя рентген-исследование и УЗИ органов брюшной полости. Если у доктора имеются сомнения, то он может направить пациента на лапароскопию. Диагностика перитонита должна быть экстренной, потому что такое состояние требует принятия незамедлительных терапевтических мер.

Терапия

Лечение перитонита может осуществляться только оперативным путём. Если имеется острая фаза заболевания, то после операции кишечника запрещён приём пищи, воды и обезболивающих препаратов. Пациент должен находиться только в лежачем положении.

Перед тем как выполнить операцию, пациента подготавливают, чтобы стабилизировать его состояние. Подготовительные мероприятия включают в себя восстановление водного баланса, устранение болевого шока и нормализацию АД.

Проводится операция кишечника под общим наркозом. В это время происходит устранение первичного инфекционного очага, промывание брюшной полости антисептиками и установка дренажей.

После операции кишечника врач назначает медикаментозное лечение перитонита, которое включает приём антибактериальных препаратов. Кроме этого, после операции очень важно провести терапию, направленную на поддержание жизненно важных функций организма. После проведения операции кишечника и вписки пациент не должен посещать работу в течение 1–2 месяцев.

Если говорить о прогнозе, то после операции при диагностировании местного перитонита, он благоприятный. Если цель операции - устранение диффузного перитонита, то процент смертности после неё 20–30%.

Заболевание после операции

Перитонит после операции кишечника - это самое тяжёлое, часто смертельное гнойно-септическое осложнение. При этом недуге происходит всасывание различных микроорганизмов. Развитие перитонита после операции кишечника в некоторой степени зависит от состояния микроорганизма, его устойчивости к инфекции.

После операции кишечника наблюдается изменение всасывающей способности органа и барьерной функции. Кроме этого, после операции повышается проницаемость стенок кишечника и возможным попаданием туда бактериальной флоры. Атония желудка после операции способствует его расширению, переполнению содержимым. Возникшая рвота с примесью крови после операции указывает на нарушение микроциркуляции, кровоизлияние стенок желудка и кишечника.

Возбудители воспаления чаще всего проникают в брюшину следующими двумя путями: через желудочно-кишечный канал и — у женщины — через половые органы.

При всех весьма разнообразных формах язвы, встречающихся в пищеварительном канале, процесс может распространиться вплоть до серозной оболочки и вовлечь в страдание и эту последнюю.

Так и возникает сначала ограниченное воспаление которое в дальнейшем при известных условиях может стать распространенным, подобно тому как это бывает при воспалении легких, к которому присоединяется плеврит.

Анатомические изменения в пораженном желудке или кишке часто приводят к тому, что язвенный процесс оканчивается полным прободением их стенки. Тогда, вместе с желудочным или кишечным содержимым в брюшную полость тотчас же попадают многочисленные бактерии и вызывают в ней общее воспаление, последнее всегда бывает гнойным, а весьма часто и гнилостным.

В предыдущих главах мы уже часто упоминали о возможности развития так называемого прободного, или перфоративного, перитонита на почве различных язвенных процессов в желудке и кишечнике. Мы видели, что разлитой гнойный перитонит может наступить вследствие прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, прободения изъязвленного , тифозных, туберкулезных, сифилитических, дизентерийных язв кишек, при изъязвлении «кишечной стенки выше места любого сужения кишек, при образовании пролежневых язв в червеобразном отростке, вызванных давлением со стороны каловых камней и пр.

Другим важным исходным местом для развития перитонита являются женские половые органы. В прежнее время при родах и при выкидышах весьма часто наблюдалось непосредственное заражение родовых путей, происходившее извне. Воспалительные заболевания, возникающие от указанной причины (эндометрит, метрит и параметрит), могут распространиться вплоть до брюшины различным путем.

При септическом эндометрите воспалительный процесс иногда непосредственно захватывает трубы, так что бактерии через них и проникают в брюшную полость. Напротив, других случаях гнойного эндо- или параметрита путем для распространения воспалительного процесса на брюшину служат кровеносные (гнойный тромбофлебит) или лимфатические сосуды.

Если на почве параметрита образовались большие гнойники, то они также могут вскрыться в брюшную полость. Однако необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что во многих случаях септического послеродового перитонита самые половые органы (матка и придатки) оказываются при вскрытии вполне нормальными; несмотря на то, что они явились входными ворогами для бактерий, сами они совершенно не подверглись стойким патологическим изменениям
.

Помимо обеих вышеуказанных причин возникновения перитонита, встречаются еще другие многочисленные возможности развития его, с которыми, однако, приходится встречаться несколько реже.

Иногда перитонит возникает вследствие перехода воспалительного процесса с других брюшных органов таких как

Абсцессы печени, нагноившийся ее
Язвы желчных путей, обусловленные камнями
Гнойные воспаления поджелудочной железы
Гнойники селезенки, инфаркты ее
Гнойные нефрит и пиэлит
Абсцессы в клетчатке, окружающей мочевой пузырь
Гнойники предстательной железы,
Нагноившиеся кисты яичников
Трубные беременности
Гнойники поясничной мышцы
Спондилит и т. д.

Могут вполне понятным образом вызвать перитонит, переходя на брюшину или перфорируясь в брюшную полость. Следует обратить внимание на возможность возникновения перитонита в связи с имеющимся плевритом.

Как мы увидим в следующей главе, не только туберкулезный плеврит, но также и гнойный, могут перейти на брюшину, так как плевральная и брюшная полости находятся в непосредственной связи через лимфатические сосуды грудобрюшной преграды. Затем одной из важных причин острого перитонита являются глубокие брюшные раны.

Сюда относятся не только обычные поранения, но также и оперативные раны брюшной полости. В доантисептическое время значительное число лапаротомий (овариотомии и пр.) имели неблагоприятный исход из-за того, что проникшие во время операции в брюшную полость возбудители воспаления вызывали общий септический перитонит.

Острый перитонит может развиться даже при обычной пункции по поводу , если пункция производится нечистым троакаром. Гораздо реже встречаются, если только вообще бывают, перитониты после травмы живота без наличия проникающих глубоких поранений брюшной стенки (внутренние кровоизлияния, повреждения кишечной стенки и т. д.). У новорожденных детей в единичных случаях перитонит может развиться вследствие инфекции пупочной раны.

Гораздо реже встречаются острые перитониты, являющиеся частичным проявлением какого-либо определенного общего заболевания. Сюда относится гнойный перитонит, который возникает иногда путем гематогенной инфекции, при общем сепсисе, а также (чрезвычайно редкий и обычно доброкачественный) перитонит при остром суставном ревматизме
.

Последний можно считать аналогичным с „ревматическими “ воспалениями других серозных оболочек (эндокардия, перикардия, плевры). В виде исключения подобный ревматический перитонит может возникнуть, по-видимому, как первичное заболевание. Твердо установлена и также наблюдалась нами возможность развития перитонита при остром или хроническом нефрите.

Он соответствует встречающимся нередко при нефрите воспалениям перикардия и плевры и зависит, вероятно, от задержки в крови ядовитых составных частей мочи. Наконец необходимо упомянуть, что в редких случаях встречается специфический гонорройный перитонит, который или присоединяется к общей гонорройной инфекции (в связи с гонорройным поражением суставов, эндокардитом и т. п.), или возникает при переходе обычного гонорройного воспаления на брюшину.

Из всего вышесказанного следует, что перитонит с чисто этиологической точки зрения ни в коем случае не является однородным заболеванием. Специфические возбудители болезни — за исключением тех редких случаев, когда мы имеем действие чистых токсинов - бывают самого разнообразного рода.

При перфоративных перитонитах большую по-видимому роль играет Bacterium coli. Помимо нее, часто приходится считаться со стрептококками. В единичных случаях в перитонеальном экссудате находили пневмококков, стафилококков, гонококков, В. proteus и т. д_ Нередко, по всей вероятности, мы имеем дело со смешанной инфекцией.

Патологическая анатомия

Так же, как воспалительные процессы на других серозных оболочках (плевра, перикардий), перитониты в зависимости от характера воспалительного экссудата подразделяются на целый ряд форм. Уже свойствами самою возбудителя воспаления брюшины обусловливается, что оно в большинстве случаев бывает фибринозно-гнойным.

Если воспаление распространяется на всю брюшину, мы имеем „общий диффузный перитонит». В этих случаях париетальный листок брюшины и наружная поверхность кишек при вскрытии живота представляются отчетливо покрасневшими, вследствие резкого наполнения сосудов (hyperaemia).

В некоторых местах дело доходит до небольших кровотечений. Серозная оболочка мутнеет отчасти вследствие отторжения эпителия, отчасти же из-за более или менее значительного фибринозного экссудата, который покрывает брюшину тонким или более толстым слоем свернувшегося фибрина.

Очень часто встречаются многочисленные склеивания между отдельными петлями кишек (сравни с плевритическими сращениями), которые в свежих случаях легко разъединяются, но в дальнейшем приводят к плотным сращениям кишечных петель. Наряду с фибринозным выпотом большей частью в брюшной полости имеется свободный жидкий фибринозно-гнойный экссудат. Количество его чрезвычайно различно.

Иногда в отлогих частях брюшной полости скопляется лишь умеренное количество мутной жидкости, иногда же количество жидкого экссудата может достичь нескольких литров, так что брюшная полость благодаря этому очень сильно растягивается. Редко экссудат оказывается серозно-гнойным, обычно же он по преимуществу гнойного характера, очень часто, особенно при перитонитах, возникших вследствие перфорации кишки, а также во многих случаях пуэрперального перитонита, гнойный экссудат принимает благодаря распаду вонючий, гнилостный характер (септический перитонит).

При наличии в стенке кишки больших перфоративных отверстий в брюшную полость поступают в большом количестве фекальные массы и кишечные газы. При распаде гнойного перитонеального экссудата могут иногда развиться также гнилостные газы. Наконец следует упомянуть, что в редких случаях экссудат приобретает кровянистый характер. Большинство случаев геморрагическою перитонита относится не к данной области, а к туберкулезному или карциноматозному перитонитам.

Кишка участвует в тяжелых и долго длящихся случаях перитонита тем, что стенка ее вследствие наступающего воспалительного отека значительно утолщается, но при этом становится дряблой и легко рвется. Увеличенная податливость отечной стенки кишки, которая доходит иногда до полного паралича кишечной мускулатуры, обусловливает весьма значительное вздутие (метеоризм) всех кишек или отдельных отрезков их.

Более легкие формы общего перитонита с серозно-фибринозным или преобладающим серозным экссудатом встречаются относительно редко. Прежде всего сюда относятся определенные случаи первичного невидимому (большей частью хронического) перитонита с благоприятным исходом, а также перитонит, присоединяющийся к асциту, который был у больного до того в течение долгого времени (см. следующую главу).

В редких случаях перитонита при остром ревматизме с исходом в выздоровление дело идет, вероятно, о воспалении с серозно-фибринозным экссудатом. Помимо вышеописанных общих диффузных перитонитов, мы должны упомянуть и нередко встречающийся местный, ограниченный (осумкованный) перитонит. Также и здесь встречаются, с одной стороны, легкие формы с фибринозным экссудатом, а с другой - ограниченные гнойные воспаления (осумкованный гнойный перитонитический экссудат).

Ограниченный фибринозный перитонит развивается вследствие распространения на брюшину самых разнообразных процессов с соседних органов. При глубоко проникающих можно, например, нередко заметить на соответствующем месте серозной оболочки легкий ограниченный перитонит.

Ограниченный простой перитонит можно найти также при наличии поверхностных инфарктов селезенки, при различных заболеваниях печени и желчного пузыря, достигающих наружной поверхности этих органов, и различных патологических состояниях женских половых органов. Во многих случаях, относящихся к этой области, перитонит принимает хроническую, ведущую к стойким сращениям, форму (слипчивый перитонит).

Ограниченный гнойный перитонит вызывается теми же причинами, что и общий. Разница только в том, что при этой форме в исходной области перитонита раньше развиваются склеивания и сращения, так что воспаление остается ограниченным и не может распространиться на всю брюшину.

Осумкованный гнойный перитонит встречается чаще всего после прободения червеобразною отростка в виде так называемого гнойного перитифлита (см. соотв. главу), затем в качестве осумкованного тазового перитонита он присоединяется большей частью к пуэрперальным воспалениям матки и ее придатков.

Однако осумкованный гнойный перитонит встречается также и при прободении желудочных и кишечных язв, прорыве гнойных желчных путей и тому подобных заболеваниях. Если гнойник расположен непосредственно под диафрагмой, то говорят о „поддиафрагмальном абсцессе». Более тонкие гистологические изменения при остром перитоните вполне соответствуют воспалительным явлениям на остальных серозных оболочках.

Экссудация из сосудов заключается в выделении жидкости, отчасти свертывающейся (фибринозный экссудат), и в одновременном выхождении многочисленных лейкоцитов из гиперемированных сосудов. Вскоре затем начинается новообразование юной соединительной ткани и сосудов, которые образуются из капилляров серозной оболочки или исходят из соединительной ткани брюшины и ведут к организации фибринозно-гнойною экссудата. Таким образом в застарелых случаях перитонита развиваются соединительнотканные сращения между отдельными петлями кишек.

При хроническом течении они в конце концов приводят к значительным утолщениям и явлениям сморщиванья в сальнике и брыжжейке (peritonitis deformans). Однако в большинстве случаев гнойного перитонита смерть наступает уже в первом остром стадии воспаления. Если в более легких случзях перитонита наступило излечение, то экссудат после жировою распада ею клеточных элементов может рассосаться. Об исходе ограниченною гнойною перитонита указано в описании его клинических форм.

Диагноз

Во многих случаях диагноз перитонита, основанный на главных характерных симптомах (боль и вздутие живота, рвота, общие явления коллапса), ставится довольно легко. Во многих случаях вторичного перитонита, возникающих в течение уже точно диагносцированной болезни (тиф, язва, желудка, послеродовое заболевание и т. д.), не приходится сомневаться в исходном пункте страдания. Наоборот, в случаях, по всей видимости, первичного перитонита для выяснения причины заболевания приходится исходить из точного анамнеза или точного рассмотрения первых проявлений болезни.

Иногда особые трудности при постановке диагноза перитонита возникают благодаря тому, что при определенных условиях другие болезненные процессы в кишке дают весьма схожие симптомы. Если, например, при брюшном тифе развивается сильный метеоризм с тяжелыми общими симптомами, болезненностью живота и т. д., то легко поставить диагноз перитонита, при чем последующее вскрытие такового не обнаруживает.

Разнообразные глубоко проникающие кишечные язвы обусловливают иногда такую чувствительность живота к давлению, что легко также ошибочно предположить перитонит. Весьма труден часто дифференциальный диагноз между перфоративным перитонитом и острой закупоркой кишек.

Тяжелая общая картина болезни при обоих поражениях одинакова, и диффузный перитонит может вследствие паралича кишки или при сильном метеоризме также привести к полной задержке стула и даже к гнилостной („каловой») рвоте (так называемый „паралитический ileus“).

С другой стороны, к закупорке кишек нередко присоединяется общий перитонит, так что иногда оба болезненных состояния встречаются совместно. В качестве основных, хотя и не всегда бесспорных признаков для отличия этих состояний мы приведем следующие:

Отличие перитонита от непроходимости кишечника

Перитонит

Лихорадочное начало, сопровождающееся болями в животе, иногда в ограниченном месте.
Живот очень чувствителен к давлению, сильно напряжен.
В дальнейшем течении болезни боли склонны уменьшаться.
Отсутствие видимых перистальтических движений кишечника.
Каловая рвота редка, обыкновенная рвота и икота — часты.
В брюшной полости определяется экссудат.
Отхождение газов не вполне прекращается.

Непроходимость кишечника

Безлихорадочное начало. При непроходимости кишек от закупорки боль отсутствует.
В начале живот мягкий; при давлении не особенно болезнен.
Боли в животе постепенно возрастаю т.
Иногда видимая перистальтика кишечника. Кишечные петли прощупываются в виде валиков.
Отчетливо каловая рвота. Икота редко.
Отсутствие или впоследствии незначительный свободный экссудат в брюшной полости.
Полное закрытие кишки.

И действительно, в этом отношении нередко встречаются, как уже упоминалось выше, диагностические ошибки, так что наступивший перитонит совершенно проглядывается. Это бывает в том случае, когда местные симптомы (боль, метеоризм) незначительны. Иногда только быстрое изменение общего состояния, пульса и температуры обращает внимание на наступление перитонита.

Диагноз ограниченного перитонита точно так же часто труден. При некоторых тяжелых лихорадочных состояниях, оставшихся неясными, на вскрытии обнаруживаются глубоко лежащие нагноения в брюшной полости. Никогда не следует забывать собрать тщательный анамнез и произвести детальное исследование (также per rectum et vaginam).

В заключение мы считаем нужным напомнить, что даже беременная матка и сильно переполненный, а потому болезненный мочевой пузырь могут дать повод к неправильному диагнозу перитонита. Различные состояния, сопровождающиеся вздутием живота, у истеричных больных приводят к ложному предположению о перитоните.

Лечение

Хотя лечение перитонита становится за последние годы все более и более хирургическим, все же мы считаем нужным дать здесь по крайней мере внутреннее симптоматическое лечение перитонита в том виде, в каком оно применяется отчасти на-ряду с хирургическим лечением, отчасти же тогда, когда хирургическое лечение ненужно или недоступно.

От наружных „отвлекающих средств благоприятного влияния можно ожидать лишь в немногих случаях. Смазывание поверхности живота йодной настойкой и втирание серой мази настолько бесцельны, что их давно следовало бы оставить. Повсеместное распространение имеет местное применение льда на брюшные покровы.

Оно ведет к уменьшению болезненности и, быть может, также к уменьшению кишечной перистальтики, чем достигается благоприятный эффект. Впрочем, лед переносится не всеми больными, а иногда горячие припарки и компрессы или применение электрической тепловой ванны дают гораздо большее облегчение. При ограниченном тазовом перитоните, имеющем исходный пункт в заболеваниях женских половых органов, пузырь со льдом действует в общем лучше, чем теплая припарка.

Из внутренних средств существенное значение в лечении перитонита имеет только одно: опий. Большие дозы опия, каждые 1-2 часа 15-20 капель tinct. Opii или 0,05 extr. Opli, действуют почти всегда благоприятно. Они смягчают боли, умеряют рвоту и отрыжку. Вызванное опием уменьшение кишечной перистальтики ведет также к облегчению болей и, быть может, ограничению воспалительного процесса.

Согласно моему опыту, большие дозы опия переносятся больными перитонитом поразительно хорошо, что, быть может, зависит от замедленного всасывания опия в кишках. Замена опия подкожными впрыскиваниями морфия рекомендуется только тогда, когда желательно возможно скорее получить наркотическое действие, а также когда после приема опия продолжаются сильные боли или упорная рвота. В этих случаях можно прописать опий в виде клизмы (настойка опия) или свечей. Ha-ряду с опием применяются также морфин (подкожно), пантопон, атропин и др.

Иногда особого внимания требуют некоторые отдельные симптомы. Против рвоты, помимо опия, назначают кусочки льда, маленькие количества фруктового мороженого, иногда хлороформ, кокаин и т. д. При сильном метеоризме пытаются удалить часть газов возможно более глубоким введением кишечной трубки.

Рекомендуются также клистиры со скипидаром (ложка скипидара на 200,0 жидкого раствора камеди). Явления коллапса и сердечная слабость требуют применения возбуждающих (прежде всего впрыскивания Oleum camphoratum, затем кофеин, шампанское и т. д.). Помимо этого, рекомендуются капельные клизмы или подкожное, а также внутривенное вливание 0,6% раствора поваренной соли.

Питание больных большей частью затруднено. Иногда необходимо почти полное прекращение приема нищи. Впоследствии наиболее применимы небольшие количества охлажденного на льду молока, холодный мясной бульон, чай и т. д.

Все большее и большее значение получает хирургическое лечение острого перитонита. То обстоятельство, что помощь при ограниченном гнойнике в брюшной полости может быть оказана только посредством оперативного вмешательства, не требует особых доказательств.

Однако и при остром общем перитоните лапаротомией достигались, правда, не блестящие, но заслуживающие внимания результаты, которые тем настойчивее требуют новых опытов, что в обычных условиях прогноз подобных заболеваний был почти абсолютно неблагоприятен.

Чем раньше посредством лапаротомии выясняется источник, из которого развилось воспаление брюшины, и чем раньше удаляется он, тем возможнее стойкий исход в выздоровление. Более детальное описание хирургического лечения перитонита не входит в задачи настоящего руководства.

Перитонит – это воспаление тканей, выстилающих брюшную стенку и внутренние органы. Эта болезнь имеет очень большое влияние и значение в течении многих болезней. Брюшина является прозрачной, блестящей и гладкой стенкой с большой поверхностью. Она образует мешок, который выстилает брюшные полости. Очень сильно васкуляризирована и иннервирована.

Причины воспаления брюшины разные: это может быть результатом перфорации желудка, двенадцатиперстной кишки , тонкой кишки, толстой кишки, к основным причинам относится также аппендицит. Воспаление брюшины, проявляется, прежде всего, болью в брюшной полости. Запущенное воспаление брюшины, может привести к тяжелым осложнениям.

Виды воспаления брюшины

Всего выделяют три типа воспаления брюшины :

Спонтанный перитонит;
Вторичный перитонит;
Воспаление брюшины, как следствие диализа.

Причины и симптомы воспаления брюшины

Наиболее частыми причинами воспаления брюшины являются заболевания желудочно-кишечного тракта и их осложнения. Часто отправной точкой развития перитонита становится перфорация язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки. Внезапное попадание содержимого этих органов в брюшную полость вызывает очень сильную реакцию с ее стороны.

В большинстве случаев...

Перфорация тонкой или толстой, возникшая из-за различных причин (в ходе сыпного тифа, туберкулеза, сифилиса, грибковой инфекции или онкологического процесса кишечника), вызывает аналогичные последствия. Также, как и разрыв кишечника вследствие его прямого травмирования. Острый аппендицит – это ещё одна очень распространенная причина воспаления брюшины.

Другой причиной перитонита может стать переход инфекции на брюшину с окружающих кишечник тканей. Определение этой причины воспаления брюшины может вызвать трудности, если пациент не в состоянии дать исчерпывающее интервью по болезни.

Боль, как симптом развивающегося перитонита, изначально локализуется в районе органа, в отношении которого связана первоначальная причина болезни (например, в правой нижней части живота при воспаление червеобразного отростка).

Боль постепенно охватывает всю брюшную полость. Её характер в значительной степени зависит от исходной причины. Боли часто сопровождаются рвотой или тошнотой. Развитие воспаления брюшины сопровождается задержкой газов и стула.

Другие симптомы перитонита включают:

боль или болезненность в области живота;
жидкости в брюшной полости;
газы, запор;
проблемы с мочеиспусканием;
тошнота и рвота;
полидипсия;

Профилактика и лечение воспаления брюшины

Диагноз перитонит ставиться на основе характерных симптомов, медицинского осмотра и лабораторных исследований, к которым относятся: исследование крови, рентген и компьютерная томография брюшной полости.

Перитонит не всегда приводит к повреждению какого-либо органа, однако, причина должна быть найдена как можно быстрее, а лечение принято в самые короткие сроки, потому что воспаление брюшины, может представлять угрозу для жизни, а также вызвать различные осложнения.

Осложнения зависят от конкретного типа воспаления. К наиболее распространенным относятся:

внутрибрюшинные спайки (аномальные постоянные соединение между двумя воспаленными участками поверхности брюшины, иногда спайки могут возникнуть между брюшиной и кишечником);
рецидивирующая кишечная непроходимость – имеют тесную связь с описанными выше спайками, ибо они приводят к затруднению продвижения содержимого кишечника.
внутрибрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы – являются закрытыми полостями, содержащими гной, отдельными от остальной части брюшной полости посредством спайки. Их вскрытие может быть отправной точкой для повторного воспаления брюшины.

Лечение состоит, главным образом, в оперировании и устранении причины воспаления брюшины, например, подшивка