Перфоративный перитонит. Перитонит. Причины возникновения перитонита. Симптомы перитонита. Основные методы лечения после хирургического вмешательства

По нашим данным, вторичные перитониты составляют 75,3% от всех перитонитов у новорожденных. Наиболее часто причиной перитонита были язвенно-некротический энтероколит (52,5%) и врожденные пороки развития. Значительно реже наблюдались послеоперационный (9%) и посттравматический перитониты (4%).

Каждая из групп вторичных перитонитов у новорожденных имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечения.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа или инфицирования брюшной полости через истонченную изъязвлениями стенку кишки, а также при прикрытых перфорациях Перитонит - наиболее частое осложнение (86,5%) язвенно-некротического энтероколита у новорожденных.

Недоношенные дети от общего числа новорожденных с перитонитами при язвенно-некротическом энтероколите составляют, по нашим данным, 53,1%.

Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите без перфорации полого органа. Эта форма перитонита у новорожденных детей, по нашим данным, встречается почти в 2,5 раза реже, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника.

Клиническая картина перитонита без перфорации полого органа развивается постепенно, на фоне симптомов энтероколита или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность) Чаще всего симптоматика проявляется после 3-й недели жизни. Имевшие место сры-гивания переходят в рвоту Ребенок не удерживает пищи - введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, жидкий, нередко с кровью в виде прожилок. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в скудном количестве со слизью, газы отходят плохо, иногда появляется кишечное кровотечение.

Первым симптомом при осмотре является нарастающее вздутие живота. Если известно, что ребенок болен энтероколитом, то это расценивают как его проявление. Общее состояние ухудшается. Бледная кожа приобретает сероватый оттенок Живот увеличен, резко выражена расширенная венозная сеть. Отчетливы отеки нижних отделов брюшной стенки, половых органов, иногда поясничной области и нижних конечностей. В ряде случаев на фоне пастозности брюшной стенки появляется гиперемия кожи. Мышечное напряжение брюшной стенки выявляют редко. Пальпация живота вызывает беспокойство ребенка. При перкуссии обнаруживают притупление в нижних отделах живота и в отлогих местах. Кишечная перистальтика по данным аускультации вялая, а по мере нарастания перитонеальных симптомов угасает,

В крови отмечается значительный лейкоцитоз с резким сдвигом в формуле влево. В запущенных случаях и при тяжелом течении обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз.

Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры).

В связи с трудностью диагностики перитонита на фоне язвенно-некротического энтероколита у глубоконедоношенных детей необходимы тщательное наблюдение за ребенком и анализ имеющихся симптомов в динамике- ухудшение состояния, уменьшение массы тела, вздутие жи-

вота, появление расширенной венозной сети на нем, отеки наружных половых органов, данные исследования крови.

необходимо производить во всех случаях подозрения на перитонит, начиная с обзорной рентгенографии брюшной полости. Рентгенологическая картина неперфоративного перитонита сходна с таковой при первичном перитоните. В отличие от последнего имеется ячеистость - «пневматоз» кишечных стенок и их утолщение, характерные для язвенно-некротического энтероколита.

Дифференциальную диагностику перитонита без перфорации следует проводить с язвенно-некротическим энтероколитом без осложнений, первичным перитонитом, врожденной кишечной непроходимостью, острой формой болезни Гиршпрунга.

Язвенно-некротический энтероколит при остром течении нередко симулирует картину «острого живота» - появляются вздутие живота, задержка стула и газов, рвота. Однако у таких детей отсутствует отечность брюшной стенки и половых органов, мало изменена кровь. При рентгенологическом исследовании не обнаруживают симптомов, характерных для перитонита.

Первичный перитонит имеет очень сходную клиническую и рентгенологическую картину. Дифференцирование осуществляют на основании имевшихся до осложнения симптомов энтероколита и характерной для последнего рентгенологической картины («ячеистость» кишечной стенки).

(низкая) проявляется с первых дней жизни, а осложнения язвенно-некротического энтероколита чаще возникают на 3-4-й неделе жизни. Кроме того, наличие характерной для непроходимости рентгенологической картины помогает в распознавании этих заболеваний.

Острая форма болезни Гиршпрунга иногда создает большие трудности при дифференциальной диагностике с начинающимся на фоне язвенно-некротического энтероколита перитонитом. У детей с указанным пороком развития толстой кишки так же, как при перитоните, увеличен живот, брюшная стенка - с расширенной венозной сетью, нередко отечна. Отсутствует стул, имеется рвота. Кроме того, у детей с болезнью Гиршпрунга иногда наступает изъязвление стенки толстой кишки, сопровождающееся симптомами, сходными с энтероколитом. Диагноз болезни Гиршпрунга устанавливают на основании характерных рентгенологических признаков (увеличение толстой кишки, иногда наличие суженной зоны - аганглиоза). Отечность передней брюшной стенки у таких детей, как правило, исчезает после эффективных сифонных клизм.

Лечение. Перитониты без перфорации полых органов лечат консервативно, и только в случаях безуспешности консервативной терапии или присоединения других осложнений показано оперативное лечение.

Консервативное лечение перитонита должно быть комплексным и складывается из антибактериальной, детоксикационной, антипаретической, общеукрепляющей терапии.

При поступлении в стационар ребенка направляют в отделение реанимации, где помещают в кувез. Сразу берут кровь и мочу на клинический и биохимический анализы и приступают к детоксикационной терапии. Количество и характер вливаемых раствора зависят от возраста ребенка, его состояния, степени эксикоза, интоксикации и нарушений электролитного обмена. Правильность жидкостной терапии контролируют ежедневными исследованиями крови (гематокритное число, ионограмма, КОС) и мочи. Учитывают диурез.

Парентеральное питание продолжают, пока не прекратится рвота или не исчезнет застойное содержимое в желудке и не уменьшатся перитонеальные явления. Обычно с 3-4-го дня после поступления ребенка начинают поить чаем, а затем кормить сцеженным грудным молоком по 10 мл каждые 2 ч. При отсутствии рвот количество молока ежедневно увеличивают.

Для антибактериального лечения назначают антибиотики широкого спектра действия, лучше внутривенно; желательно сочетание двух антибиотиков. Смену курсов антибиотиков производят каждые 7-8 дней, при длительном их применении назначают нистатин. При получении данных бактериологического исследования (кала, крови, мазков из зева) вводят антибиотики, к которым чувствительны микроорганизмы.

Для борьбы с парезом кишечника с 1967 г. в нашей клинике применяется продленная эпидуральная анестезия [Баиров Г. Д., ПарнесД. И., 1976]. Каждые 3-4 ч в перидуральное пространство вводят тримекаин в возрастной дозе в течение 4-6 дней. На фоне этого усиливается перистальтика, достигается аналитический эффект, улучшается микроциркуляция в кишечной стенке. Если по техническим причинам катетер в перидуральное пространство ввести не удается, то делают паранефральные новокаиновые блокады.

Для профилактики и лечения легочных осложнений назначают увлажненный кислород, детей не пеленают, перекладывают в кувезе в разные положения, ставят горчичники, своевременно опорожняют желудок (предупреждение аспирации!).

Всем детям с перитонитами назначают физиотерапию УВЧ 2 раза в сутки (в остром периоде), затем противоспаечную терапию (электрофорез калия йодида, лидазы, новокаина на солнечное сплетение).

Проводя лечение при неперфоративном перитоните, следует помнить о возможности перфорации кишечника. Поэтому при нарастании перитонеальных явлений или ухудшении общего состояния необходимо произвести обзорную рентгенограмму при вертикальном положении для выявления свободного газа.

При подозрении на перфорацию кишечника или неэффективности консервативных мероприятий показана операция.

Разработанная в последние годы методика диагностики и лечения неперфоративного перитонита позволяет надеяться на улучшение результатов терапии этого тяжелейшего заболевания у новорожденных детей

Перфоративный перитонит. Перфорация полого органа - наиболее частое осложнение язвенно-некротического энтероколита, освещенное в публикациях. Однако до настоящего времени диагностика перфо-ративного перитонита у новорожденных детей недостаточно своевременна, и вполне естественно, что отсутствие нужного лечения приводит к высокой летальности в этой группе новорожденных.

Клиническая картина. Наблюдаемые нами дети поступали в стационар в возрасте от 1 до 13 дней и только 1/5 часть были старше 1мес. Симптомы перитонита при перфорации выражены отчетливее, чем при других формах воспаления брюшины.

Перфорация характеризуется внезапным ухудшением общего состояния ребенка, который при этом бледнеет и сильно беспокоится, а затем становится вялым, впадая иногда в коллаптоидное состояние. Нарастает пероральный цианоз, дыхание становится частым, поверхностным, пульс - мягким или нитевидным. Выражена тахикардия, реже - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота, постепенно содержимое становится застойным. Стул задержан, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови.

При осмотре обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянута, блестит, поверхностные вены расширены Через несколько часов после прободения появляются пастознесть н гиперемия кожи нижних отделов живота, отек половых органов. Иногда отеки распространяются на поясничные области, а в запущенных случаях- и на нижние конечности. У детей с пупочной или паховой грыжей отмечаются выпячивание н резкое напряжение последней, кожа над ней гиперемирована, отечна, в ряде случаев при пальпации определяется напряжение мышц брюшной стенки. При перкуссии - тимпанит и исчезновение печеночной тупости; при аускультации кишечные шумы часто отсутствуют («немой» живот).

В крови отмечается лейкоцитоз с резким Сдвигом в формуле влево. При позднем поступлении и тяжелой интоксикации обнаруживают токсическую зернистость нейтрофилов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. У большинства детей определяют повышение гематокритного числа, гипохлоремию, гипокалиемию, метаболический ацидоз. Нередко имеются изменения в моче (белок, свежие эритроциты, лейкоциты, зернистые цилиндры). Для облегчения диагностики можно применить реакцию Сгамбати.

Симптоматика заболевания у недоношенных детей стерта, и степень выраженности признаков перфорации незначительна. Обращают на себя внимание увеличение бледности кожи, адинамия ребенка и резкое вздутие живота. Кроме того, задержка стула и рвота застойным содержимым указывают на развивающееся заболевание. Отечность передней брюшной стенки и ее гиперемия чаще всего отсутствуют. Нередко единственным отчетливым симптомом перитонита бывает отек наружных половых органов или пастозность кожи над лобком У ряда больных при поздней диагностике появляются плотные отеки нижних конечностей и поясничной области. Обычно это расценивается как склерема.

Принято считать, что у недоношенных детей вследствие снижения защитных свойств организма и анатомических особенностей перитониты протекают по типу разлитого воспаления. Однако на основании опубликованных данных последних лет и наших наблюдений можно сделать вывод, что у недоношенных детей перитонит может протекать по типу отграниченного, локализованного в различных частях брюшной полости. Чаще всего эти очаги воспаления располагаются под печенью или селезенкой, а также в подвздошных областях. Отграничение процесса происходит за счет склеивания кишечных петель или припаивания их к париетальной брюшине и капсуле паренхиматозных органов.

В случаях отграниченного перитонита явления интоксикации выражены меньше. На фоне вздутого живота отмечается локализованный отек брюшной стенки (чаще всего в подвздошных или подреберных областях), иногда этот отек имеет вид инфильтрата (принимаемого за некротическую флегмону), особенно в тех случаях, когда над ним появляется гиперемия кожи. Спустя несколько дней на месте «инфильтрата» может появиться флюктуация. При незнании клинических проявлений перфоративных перитонитов у глубоконедоношенных детей диагностика этого заболевания возможна, хотя и очень сложна.

Рентгенологическое исследование играет большую роль в установлении диагноза. У большинства детей с перфорацией полого органа на обзорной рентгенограмме при вертикальном положении под обоими куполами диафрагмы виден свободный газ (рис. 81), который в латеропозиции выявляется над петлями кишечника, у передней брюшной стенки.

В случаях, когда воспалительный процесс протекает по типу отграничения (спустя 24-36 ч от перфорации), свободный газ иногда не определяется или прослеживается в виде ограниченных внекишечных воздушных полостей с уровнями жидкости. Это связано с развитием обширного спаечного процесса.

Для «прикрытых» перфораций кишечника характерен симптом «яче-истости» (скопление пузырьков воздуха между петлями кишечника или «пневматоз» кишечной стенки), выявляющийся только на рентгенограммах хорошего качества.

Дифференциальную диагностику перфоративных перитонитов следует проводить с другими видами воспаления брюшины, врожденной кишечной непроходимостью, парезом кишечника любого происхождения, кровотечением в брюшную полость и забрюшинное пространство, со склеремой у глубоконедоношенных детей, некротической флегмоной передней брюшной стенки.

Первичный и неперфоративный перитонит на фоне язвенно-некротического энтероколита отличают по более медленному развитию процесса, менее ярким клиническим проявлениям заболевания.

Основную роль в диагностике играет рентгенологическое исследование, при котором в случаях перфоративных перитонитов, как правило> выявляют характерную картину.

Врожденная кишечная непроходимость (низкая) обычно проявляется с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркий симптом - отсутствие мекония с рождения. При осмотре может быть выявлена клиническая картина, сходная с перитонитом. Диагностике помогает рентгенологическое исследование: наличие множественных уровней (чаш Клойбера) и узкой, спавшейся толстой кишки (на ирригограмме) указывает на кишечную непроходимость.

В случаях осложнения кишечной непроходимости перфорацией перерастянутой выше препятствия кишки дифференцирование затруднено, и окончательный диагноз устанавливают во время экстренной операции, которая показана при этих заболеваниях.

Паретическая кишечная непроходимость обычно возникает у новорожденных детей вследствие родовой травмы, пневмонии, энтероколита, сепсиса и др. При выраженном парезе кишечника живот вздут, брюшная стенка растянута, венозная сеть расширена. Дифференцированию помогает отсутствие напряжения, отека передней брюшной стенки и наружных половых органов, а также свободного газа или выпота на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Кровотечение в брюшную полость при родовой травме паренхиматозных органов может проявиться как в первые часы после рождения, так и спустя 5-7 дней (при подкапсульных разрывах). При осмотре живота в этих случаях выявляется картина, сходная с перфоративным перитонитом. Отличием является синюшность брюшной стенки, особенно в области пупка, падение содержания гемоглобина и количества эритроцитов, а также отсутствие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме.

Кровотечение в забрюшинное пространство вследствие разрыва почки или надпочечника также сопровождается анемией, отсутствием свободного газа в брюшной полости и характерной для забрюшинной гематомы рентгенологической картиной (оттеснение кишечных петель кпереди, особенно отчетливое на боковой рентгенограмме).

Склерему приходится дифференцировать у тех детей с перитонитом, у которых возникают плотные отеки нижних конечностей, сходные со склеремой. Правильный диагноз последней устанавливают на основании распространения отеков (при склереме они вначале возникают на нижних конечностях, а затем переходят на переднюю брюшную стенку и поясничные области, при перитоните - наоборот), отсутствия гиперемии кожи и расширения венозной сети передней брюшной стенки. В неясных случаях производят обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Некротическую флегмону новорожденных при локализации в нижних отделах передней брюшной стенки дифференцируют от перфоративного перитонита на основании быстрого распространения процесса (в течение нескольких часов), а также отсутствия напряжения и вздутия живота. В сомнительных случаях назначают обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Лечение. Перитониты, возникшие вследствие перфорации кишечника, подлежат срочному оперативному вмешательству. При выраженных явлениях интоксикации и дегидратации показано кратковременное предоперационное лечение.

Предоперационная подготовка детей с перфоративным перитонитом не превышает 2-3 ч и направлена на уменьшение интоксикации, эксикоза, восстановление гомеостаза. Ребенка помещают в обогреваемый кувез, дают кислород. Обязательно отсасывание желудочного содержимого (аспирация рвотных масс!). При пневмонии санируют трахеобронхиальное дерево. Начинают детоксикационную терапию.

Выбор метода операции играет большую роль в исходе заболевания. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом с переливанием крови.

Техника операции. Трансректальная или парамедианная лапаротомия. Гнойный выпот берут на посев и удаляют электроотсосом. В корень брыжейки вводят 5-7 мл 0,25% раствора новокаина и очень осторожно (чтобы не повредить напряженные и отечные кишечные петли) производят ревизию брюшной полости. Ревизия должна быть тщательной, так как перфоративных отверстий бывает несколько и они могут располагаться в различных отделах кишечника. Учитывая, что чаше всего язвы наблюдаются в поперечной ободочной кишке, ее следует осмотреть особенно внимательно.

При наличии отдельных перфоративных отверстий небольших размеров (до 0,5 см) и умеренного отека кишечной стенки в области язвы производят их зашивание двухрядными швами атравматичной иглой в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета кишки. Нахождение перфорации в червеобразном отростке требует аппендэктомии.

Если в стенке кишки имеется дефект тканей размером более 0,5 см (мы наблюдали дефекты до 5-6 см длиной с расплавлением кишечной стенки) или вокруг язвы определяется инфильтрация, то показаны резекция кишки в пределах здоровых тканей и образование кишечного анастомоза (на тонкой кишке) или двойной колостомы. Дистальная ко-лостома необходима для тренировки толстой кишки в послеоперационном периоде для предупреждения ее атрофии. По нашим наблюдениям, у тех детей, которым дисталъный конец кишки зашивался, а не выводился наружу, наступило резкое сужение выключенного отдела, что заставило в последующем отложить реконструктивную операцию и проводить в течение 2-3 мес тренировочные клизмы для расширения просвета дистального отдела толстой кишки.

При множественных перфорациях (они чаще локализуются на ограниченном участке толстой кишки) также показаны резекция пораженного участка в пределах здоровых тканей и образование двойной колостомы,

При расположении дефекта в стенке слепой кишки необходимо производить резекцию илеоцекального угла с образованием илеостомы и колостомы.

В брюшную полость через отдельные проколы вводят два ниппельных дренажа для вливания раствора антибиотиков в послеоперационном периоде. Рану брюшной стенки.послойно зашивают наглухо.

Если при ревизии брюшной полости случайно обнаруживают место ранее прикрытой перфорации, то применяют тактику, подобную той, которую используют для лечения перфорации кишечника.

Послеоперационное лечение детей с перитонитами зависит от возраста ребенка, тяжести его состояния, вида оперативного вмешательства и наличия сочетанных заболевании и осложнений.

В послеоперационном периоде применяют консервативную терапию, приведенную выше для неперфоративных перитонитов.

При парентеральном питании у детей с кишечными свищами следует тщательно следить за состоянием водно-электролитного обмена (прежде всего хлоридов и калия), так как выключение толстой кишки приводит к нарушению этих видов обмена, особенно у новорожденных первых дней жизни. Строго учитывают не только суточный диурез, но также выделения из свищей и желудка. После формирования дистальной колостомы ее можно использовать для капельных введений теплых растворов.

Сроки начала кормления через рот зависят не только от состояния функции кишечника, но и от типа операции. Детей, которым произведено зашивание перфорационного отверстия, следует кормить не ранее 3-4-го дня после вмешательства, а в случаях образования кишечных свищей - по исчезновении рвот. Отсасывание застойного содержимого и промывание желудка осуществляют в течение 2-3 дней и прекращают по ликвидации зеленой окраски эвакуируемой жидкости.

Всем детям в течение 3-4 дней в брюшную полость вводят антибиотики широкого спектра действия.

При выраженном парезе кишечника применяют эпидуральную анестезию.

Если при наложении кишечных свищей на слизистой оболочке было видно большое количество язв, то в колостомы ежедневно 2-3 раза вводят масляные эмульсии или вазелиновое масло (3-4 мл).

С первых дней после операция следует тщательно ухаживать за раной и колостомой, предупреждая затекание кишечных выделений на послеоперационную рану. Для этого детей укладывают на тот бок, на котором расположена колостома, чтобы кишечное содержимое стекало вниз. Кроме этого, сразу по образовании кишечного свища кожу вокруг него обрабатывают подогретой пастой Лассара и между свищом и послеоперационной раной наклеивают полиэтиленовую прокладку, прикрывающую в виде фартука колостому.

Швы снимают на 10-12-й день после операции. Обязательно проводят курс противоспаечной терапии. Выписывают из стационара по нормализации обменных процессов, картины крови, при наличии стойкого увеличения массы тела, исчезновении патологических примесей и скрытой крови в кале. Если заболевание протекало на фоне сепсиса, то ребенка следует-переводить в терапевтическую клинику для продолжения лечения.

У детей с колостомами через 3 нед после операции начинают применять (по 2 раза в день) тренировочные клизмы, чтобы не сузился выключенный отрезок кишки. Для этого в дистальную колостому вводят газоотводную трубку на глубину не более 5 см и через нее вливают фурацилин, риванол и кипяченую воду. Если раствор вытекает сразу после введения, то ягодицы ребенка зажимают на 10 мин. Количество жидкости для клизмы зависит от возраста ребенка, массы тела и длины выключенной кишки. Такие клизмы ребенок должен получать до поступления на II этап операции.

Перитонит – это острое или хроническое воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами заболевания с нарушением функции органов и систем организма (Кузин М.И., 1982).

Перитонит – это одно из тяжелейших осложнений разнообразных заболеваний и повреждений органов брюшной полости. Прогрессирующее развитие нагноительного процесса в замкнутой, анатомически сложной полости живота, быстрый рост интоксикации и обусловленные этим серьезные нарушения гемодинамики и дыхания, резко нарушенный метаболизм, чрезвычайно осложняет лечение гнойного перитонита. Отсюда и высокие показатели летальности. По данным М.И.Кузина (1982) показатель летальности колебался в пределах 25-90%, другие авторы указывают предел 50 - 60% (Савчук Б.Д., 1979; Шалимов А.Н., 1981; Савельев В.С. и др., 1986) . По данным Ш.И. Каримова показатель летальности составил 13 – 60% .

В изучении и разработки методов лечения пациентов с перитонитом существенный вклад и отечественной школы хирургов. В 1881 году А.И. Шмидт произвел первую в мире лапаратомию, а в 1924 году С.И. Спасокукоцкий впервые зашил лапаратомную рану наглухо. Более ста лет перитонит привлекает внимание хирургов, но и сегодня согласно выражению А.Н. Бакулева – « Перитонит остается никогда не стареющей проблемой».

Эпидемиология, классификация и этиологическая структура перитонита

Частота встречаемости перитонита составляет 3 – 4,5% от количества больных с хирургическими заболеваниями. По данным аутопсий этот показатель больше и составляет 11 – 13% . Острые хирургические заболевания органов брюшной полости в 80% случаев являются причиной перитонита, 4-6% составляют закрытые травмы живота и в 12% случаев перитонит возникает, как осложнение после операции. Летальность при разлитых формах перитонита в России более 33%.

Современная классификация перитонита была предложена В.С. Савельевым и др. (2002):

Классификация перитонита

1.Первичный перитонит

А. Спонтанный перитонит у детей

B. Спонтанный перитонит у взрослых

С. Перитонит у больных с постоянным перитониальным диализом

D. Туберкулезный перитонит

2.Вторичный перитонит

А. Вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости

B. Послеоперационный перитонит

C. Посттравматический перитонит

D. Перитонит в следствии несостоятельности анастомоза

3.Третичный перитонит

А. Перитонит без идентификации возбудителя

B. Перитонит, вызванный грибковой инфекцией

C. Перитонит, вызванный микроорганизмами с низкой патогенностью

4.Интраабдоминальные абсцессы

А. Связанные с первичным перитонитом

B. Связанные с вторичным перитонитом

C. Связанные с третичным перитонитом

Первичный перитонит крайне редкая форма перитонита гематогенного происхождения с инфицированием брюшины из экстраперитониального источника. Наиболее часто возникает у больных с циррозом печени, а также при генитальной патологии женщин. Очень часто возбудитель не верифицируется. У детей первичный перитонит возникает либо в неонатальный период, либо в 4-5 лет на фоне системных заболеваний (красная системная волчанка). Наиболее частый возбудитель стрептококк и пневмококк.

Вторичный перитонит - наиболее частая форма абдоминальной инфекции. В 80% случаев он возникает вследствие деструкции органов брюшной полости и 20% приходится на послеоперационный перитонит.

Термин третичный перитонит был введен O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) для характеристики распространенного поражения брюшины в тех случаях, когда не удается четко локализовать источник, а из перитониальной жидкости высевается нетипичная для перитонита флора, резистентная ко многим антибиотикам. Практически 100% летальность.

До последнего времени в своей работе мы пользовались классификацией Б.Д. Савчук, которую приводим ниже.

Стадии гнойного перитонита

1. Реактивная (первые 24 часа, для перфоративных форм до 6 часов)

2. Токсическая (24-72часа, для перфоративных форм 6 - 24 часа)

3. Терминальная (более 72 часов для перфоративных форм более 24 часов)

Согласно данной классификации местный ограниченный перитонит имеет четкую внутрибрюшинную локализацию в одной или нескольких областях брюшной полости, местный неограниченный перитонит занимает не более двух анатомических областей брюшной полости. При диффузном перитоните патологический процесс занимает 2-5 областей, а при разлитом воспалении распространяется более чем на 5 областей брюшной полости.

По характеру экссудата различают:

Серозный;

Серозно – фибринозный;

Серозно-геморрагический

• Ферментативный;

  Химический перитониты.

Последние 4 формы относят к абактериальным.

Также выделяют особые формы перитонита: карциноматозный и фибропластический (ятрогенный).

По характеру флоры, высеваемой из брюшной полости, различают перитонит, вызванный:

Патогенной флорой. Причем чаще это смешанная аэробно – анаэробная флора. При всех типах перитонита доминирует грамотрицательная флора (Enterobacteriacaeas), как правило, в сочетании с анаэробами (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), реже выделяются стафилококки и энтерококки.

2. Туберкулезная инфекция, гонококк, пневмококк

Причины развития перитонита:

1. Деструктивный аппендицит- 15 – 60%;

2. Деструктивный холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфоративные гастродуоденальные язвы- 7 - 24%;

4. Травма органов брюшной полости- 8 - 10%;

5. Перфорация кишки - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13%;

8. Мезентериальный тромбоз - 2%;

9. Гинекологический перитонит - 3%

Вконтакте

Одноклассники

– воспаление брюшины, чаще вызываемое возбудителем инфекции, сопровождающееся тяжелым общим состоянием организма.

Как правило, перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен.

Симптомы перитонита

Во время перитонита происходит общая интоксикация организма. Брюшинный покров, равный по площади кожному покрову человека, позволяет развиваться нагноительному процессу очень быстро, после чего организм больного наполняется токсинами, что вызывает общую иммунологическую перестройку организма.

Начало перитонита сопровождается стойким парезом кишечника, отечностью брюшины, а в дальнейшем возникает расстройство гемодинамики со снижением артериального давления. После этого этапа падает белково-образующая функция печени, снижается уровень белка, нарушается его синтез. В крови нарастает содержание аммония и гликоля. В надпочечниках изменяются клетки, в легких происходит застой крови и отек, возникает ослабление сердечной деятельности. В нервной системе происходят большие изменения, часто необратимые. Страдает головной мозг, его клетки набухают, увеличивается количество спинномозговой жидкости, нарушается водный, углеводный и витаминный обмены. Белковое голодание очень острое, происходят изменения в печени и почках, в организме накапливаются промежуточные продукты обмена.

Симптомы перитонита зависят от вида и распространенности воспаления. Обычно возникают тошнота и рвота, не приносящие облегчения, ложные позывов на мочеиспускание, дефекацию, значительное повышение температуры тела и боли в животе. Как правило, боль возникает внезапно, в четко определенной области. Появление и характер боли иногда сравнивают с ощущениями при ударе кинжалом. Боль очень интенсивная, с тенденцией к распространению. Часто боль постоянная, но иногда возникает симптом мнимого благополучия, когда больной чувствует сильную боль, но затем боль стихает, так как рецепторы на брюшине адаптируются, (и это является опасным моментом), но затем через 1-2 часа боль появляется с новой силой, так как развивается воспаление брюшины. Характерен внешний вид больного - кожа бледная, иногда серо-землистого или синюшного оттенка, покрыта холодным потом.

Формируется один или несколько абсцессов , а после излечения остаются участки фиброза в форме кишечных спаек, которые со временем могут привести к развитию непроходимости кишечника. В тяжелой стадии перитонита на фоне интоксикации возможно развитие острой почечной недостаточности , в почечных канальцах скапливается нерастворимый белок, в моче появляются зернистые цилиндры.

Спустя 3 суток от начала болезни развивается необратимая или терминальная стадия, которая, к сожалению, через 2-3 суток заканчивается смертью. Общее состояние крайне тяжелое. На этой стадии внешние проявления настолько характерны и сходны у всех заболевших, что их объединили под названием «лицо Гиппократа»: влажная бледно-синюшная кожа, запавшие щеки, заострившиеся черты лица. При ощупывании напряжение мышц живота отсутствуют, болевых ощущений нет. Отсутствует или резко нарушено дыхание, артериальное давление и пульс не определяются. Как правило, в это время больные находятся в реанимационных отделениях в условиях искусственного обеспечения жизнедеятельности. Третья стадия характеризуется практически стопроцентной летальностью, так как развивается выраженная недостаточность систем органов, которая не подлежит коррекции.

Причины перитонита

Брюшина - это тонкие листки соединительной ткани, которые покрывают брюшную полость изнутри, ограничивая её от мышц, а также внутренние органы, отделяя их друг от друга. Перитонит возникает вследствие воздействия инфекционных или химических раздражителей вследствие попадания в свободную брюшную полость желудочного содержимого (содержащего соляную кислоту), желчи, мочи, крови. Наиболее частая причина бактериального перитонита - перфорация (прободение) желудка, кишечника, желчного пузыря или аппендикса. Брюшина очень устойчива к инфекции. Если инфицирование не продолжается, перитонит не развивается, и брюшина в результате лечения восстанавливается.

Перфорация полого органа может возникать вследствие:

• разрыва червеобразного отростка (осложнение нелеченного острого аппендицита)
• прободения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
• изъязвления лимфоидной бляшки при брюшном тифе
• повреждения стенки кишечника инородным телом
• перфорации дивертикула кишечника
• некроза кишки при грыже
• перерастяжения кишки при кишечной непроходимости
• перфорации злокачественной опухоли и других причин.

У сексуально активных женщин распространенной причиной перитонита являются воспалительные заболевания органов таза. С матки и маточных труб воспаление, которое вызывают несколько видов бактерий, включая возбудителей гонореи и хламидии , распространяется на брюшину. При сердечной или печеночной недостаточности в животе может накапливаться жидкость (развивается асцит).

Перитонит может стать и следствием раздражения брюшины. Например, воспаление поджелудочной железы (острый панкреатит) нередко сопровождается перитонитом; перитонит могут вызывать не только возбудители инфекции, но и тальк или крахмал с хирургических перчаток.

Также его развитие возможно и после операции. Если во время операции случайно повреждают желчный пузырь, мочеточник, мочевой пузырь или кишечник, бактерии могут попасть в брюшную полость. В ходе операции, при которой соединяют кишечные сегменты, не исключено проникновение в брюшную полость кишечного содержимого.

К перитониту часто приводит перитонеальный диализ - процедура, проводимая для лечения почечной недостаточности . В этом случае возбудители инфекции получают доступ в брюшную полость через дренажи.

Диагностика перитонита

Диагноз обосновывается на жалобах, клинической симптоматике, лабораторных исследований крови, рентгеноскопии брюшной полости.

Быстрая диагностика имеет жизненно важное значение. Рентгенологическое исследование проводят в положении пациента лежа и стоя. Иногда на снимке брюшной полости виден свободный газ - это указывает на перфорацию. Иглой берут жидкость из брюшной полости, чтобы идентифицировать микроорганизм и проверить его на чувствительность к различным антибиотикам.

При возникновении интенсивных болевых ощущений в животе, которые не уменьшаются после приема обезболивающих препаратов, тошноты, рвоты, повышения температуры, при подозрении на аппендицит необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. В этом случае необходима срочная госпитализация в лечебное учреждение.

Лечение перитонита

Одним из главных факторов, определяющих тяжесть и неблагоприятный исход перитонита, является синдром эндогенной интоксикации. В начальных стадиях развития широко и успешно применяются хирургические методы с радикальной санацией первичного очага и брюшной полости. Но не всегда удается провести радикальную санацию гнойного очага, а к моменту операции воспалительный процесс в брюшной полости может приобрести характер генерализованной инфекции.

Обычно первой лечебной мерой является срочная операция, особенно когда подозревают аппендицит, перфорацию язвы или дивертикулит. При воспалении поджелудочной
железы (остром панкреатите) и воспалительных заболеваниях органов таза у женщин в экстренной операции, как правило, нет необходимости. Срочно назначают антибиотики, часто сразу несколько. Через нос в желудок или кишечник вводят зонды, чтобы дренировать жидкость и газ; внутривенно - жидкости и электролиты для восполнения их потери.

Как правило, при данном заболевании необходимо хирургическое вмешательство и массивная антибиотикотерапия. Вероятнее всего в послеоперационном периоде пациенту
потребуется интенсивная терапия в отделении реанимации.

О необходимости своевременного лечения ещё в 1926 году высказался С. И. Спасокукоцкий: «При перитонитах операция в первые часы дает до 90 % выздоровлений, в первый день - 50 %, позже третьего дня - всего 10 %» .

Профилактика перитонита состоит в том, чтобы каждый человек с тем или иным заболеванием был максимально предупрежден о возможных осложнениях и имел четкий алгоритм действий при малейшем подозрении на воспаление брюшины, заключающийся в как можно более раннем вызове бригады скорой медицинской помощи. Своевременный вызов «скорой помощи» в большинстве случаев является решающим в спасении пациента!

В статье использовались материалы из Медицинского справочника болезней для врача и пациента

Важно! Лечение проводится только под контролем врача. Самодиагностика и самолечение недопустимы!

Перитонит

Термином «перитонит» обозначается воспаление брюшины. Перитонит по своему течению может быть острым и хроническим, а по распространению – общим (генерализованным) и местным (ограниченным). Естественно, острый может переходить в хронический, а местный – становиться общим; с другой стороны, общий иногда принимает локальный характер. В последнем случае происходит обильная продукция фибрина, на отдельных участках или участке брюшины образуются ложные пленки, и воспаленный очаг осумковывается.

Этиология

В этиологии перитонитов на первое (по частоте) место, должна быть поставлена инфекция , исходящая непосредственно из органов, с которыми соприкасается брюшина, на второе – гематогенное распространение инфекции и, наконец, на третье – инфекция вследствие травмы.

I) В первом случае дело идет о перфорации внутрибрюшного органа, чаще всего червеобразного отростка слепой кишки (гангренозный аппендицит), язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных путей (перфоративные желчные перитониты), дизентерийных, тифозных и т. п. изъязвлений, о прорыве абсцесса в полость брюшины с обсеменением ее гноем, например, при абсцессах печени, почек, селезенки, или о контактном распространении воспаления с внутрибрюшных органов (женских половых и кишечника и т. д.) и забрюшинной клетчатки.

II) При гематогенном заражении очаг инфекции может находиться в любом участке организма, инфекция поступает по току крови; так возникают перитониты при ангинах, воспалениях среднего уха, пневмониях, плевритах, абсцессах; часть инфекций, обладая свойством преимущественной локализации на серозных оболочках, захватывает, в частности, брюшину (полисерозиты, некоторые формы туберкулеза и др.).

III) При травматических повреждениях брюшины (ранениях) инфекция вносится извне или исходит из пищеварительных органов вследствие их перфорации; при послеоперационных перитонитах заражение возникает гематогенно или по лимфатическим путям.

Возбудители перитонита

Возбудители острого перитонита могут принадлежать или к облигатным и факультативным микробным обитателям кишечника, или к чуждым микроорганизму патогенным микробам. В первом случае наиболее часто возбудителем перитонита является кишечная палочка, во втором – разнообразные стафило- и стрептококки, гонококки. Вас. pyocyaneus , пневмококки; анаэробы обусловливают особенно тяжкие гнилостные перитониты. Часто заболевание вызывается несколькими видами микроорганизмов одновременно.

Патологическая анатомия и формы острого перитонита

Различают следующие формы экссудата при острых перитонитах:

1) фибринозную , при которой количество жидкости ничтожно и содержится в виде незначительных серозных прозрачных скоплений между кишечными петлями;

2) серозно-фибринозную , при которой между кишечными петлями находится обильное количество лимфы и желтоватой серозно-фибринозной жидкости; к ней могут быть примешаны в случаях прободении частицы кала или пищи;

3) гнойную – с большим количеством элементов гнойного распада, придающим экссудату зеленовато-желтый или бело-желтый цвет и консистенцию сливок;

4) гнилостную , характеризующуюся водянистым серовато-зеленым цветом жидкости и гнилостным запахом; такая форма бывает при прободном и послеродовом перитоните; в первом случае – особенно тогда, когда перфорация вызвана раковой опухолью;

5) геморрагическую , при которой экссудат имеет кровянистый цвет и содержит элементы крови; такая форма чаще всего бывает при обострении раковых и туберкулезных перитонитов, а также при перитонитах вследствие ранений.

При наиболее остро протекающих перитонитах (peritonitis acutissima), относимых в отдел «токсических», на аутопсии иногда не находят резких изменений в брюшине; они не успевают развиться, так как вся болезнь длится 1-2 суток . Зато в брюшной полости бактериоскопически и на посевах определяется громадное количество микроорганизмов.

• Патологическая картина различна в зависимости от того, как скоро после возникновения перитонита произведено вскрытие брюшной полости;
• в ранних случаях на брюшине обнаруживается обильная васкуляризация, брюшина диффузно гиперемирована, имеет тусклый цвет (вследствие гибели эпителия);
• количество экссудата ничтожно; в далеко зашедших случаях беловато-желтые пленки покрывают кишечные петли;
• последние оказываются спаянными как между собой, так и с брюшной стенкой, сальником и внутренними органами;
• обильный экссудат скапливается в соответствии с законами тяжести;
• иногда образуются гнойные или серозно-гнойные мешки. В особенно тяжких случаях смерть наступает раньше, чем успевают образоваться заметные патологоанатомические изменения.

Исходом воспалительного поражения брюшины могут быть:

1) прогрессирование процесса, влекущее за собой общую токсемию, нарастающую слабость сердечно-сосудистой системы и смерть;

2) нагноение с прорывом гноя в полость брюшины, следствием чего нередко является смерть;

3) нагноение с выходом гноя в органы, сообщающиеся с внешней средой (кишки, влагалище) или наружу через стенку живота – в этих случаях возможно выздоровление;

4) переход в хроническую форму;

5) обратное развитие с образованием сращений и спаек, в той или иной мере нарушающих деятельность кишечника.

Острый генерализованный перитонит

Начало заболевания наступает или внезапно, или специфическим явлениям перитонита предшествуют характеризующие первичное, обусловившее перитонит заболевание.

Наиболее ранним симптомом перитонита является распространенная по всему животу острая боль, склонная к приступообразным усилениям и все время прогрессирующая;

всякое давление на живот, прикосновение к нему простыни, одеяла или руки становится невыносимым; чувствительность достигает таких пределов, что простое сотрясение кровати вызывает усиление болей. Одновременно с появлением боли или несколько позже температура поднимается до 39-40 и возникает озноб; впрочем, при очень тяжелых формах перитонита этот симптом может выпасть; перитониты, обусловленные кишечной палочкой, вообще часто протекают безлихорадочно.

Больной сразу же после начала заболевания вынужден лечь; весь облик его свидетельствует о тяжести заболевания. Чаще всего больной неподвижно лежит на спине, полусогнув ноги и всячески оберегая себя от движения. Дыхание поверхностно, носит верхнереберный характер; лицо бледно, черты его заострены, глаза западают и окружаются темными тенями; выражение лица беспокойное, но при тяжелых формах может быть безразличным или даже эйфоричным, что зависит от затемнения сознания; голос монотонный, тихий, при разговоре больной старается не сокращать диафрагмы.

Ранним симптомом являются рвота, а затем – мучительная и неукротимая икота. Рвотные массы содержат сначала пищевые остатки, затем к ним примешивается желчь, они становятся желтыми, зеленоватыми, темными, иногда носят каловый характер или содержат примесь крови. Больного мучает неутолимая жажда, и вместе с тем он боится пить, так как питье усиливает боли, рвоту и икоту. Аппетит отсутствует. Вследствие рефлекторного пареза кишечника наступают запоры; газы не отходят вовсе или отходят с большим трудом.

В начальных стадиях перитонитов рефлекторное возбуждение перистальтики может обусловить поносы, которые в некоторых случаях держатся и в дальнейшем, хотя, в конце концов, все же сменяются запорами. Количество мочи уменьшается, она становится темной; мочеиспускание затруднено, а если в процесс вовлекается брюшинный покров пузыря – весьма болезненно; дело может дойти до мучительной странгурии или анурии.

На высоте болезни в моче находят белок, форменные элементы, много индикана. Язык, первоначально влажный, становится сухим, покрывается бурым или черным налетом. Брюшные стенки в первые часы заболевания втянуты, ригидны и резко напряжены; напряжение брюшных покровов возникает рефлекторно благодаря воспалительному процессу брюшины, вызывающему висцеромоторный рефлекс; прикосновение к животу усиливает боль; появляется симптом Блюмберга; брюшные рефлексы исчезают или при сохранении резко болезненны.

В дальнейшем происходит вздутие живота при сохранении напряжения стенок, развивается распространенный метеоризм, печеночная тупость исчезает. При скоплении экссудата боковые части живота расширяются, в них возникает притупление перкуторного звука.

Перистальтика отсутствует; при аускультации не слышно никаких кишечных шумов; в брюшной полости – «гробовая тишина».

Весьма важным и ранним симптомом является состояние пульса. Число пульсовых ударов учащается, причем частота их выше, чем это соответствует данной температуре; пульс малый, мягкий, на высоте развития болезни аритмичный; только в редких случаях учащение пульса отсутствует.

По мере приближения к летальному исходу происходит прогрессивное усиление симптомов. Рвоты становятся постоянными, обильными и все более мучительными; благодаря им, а равно и общей интоксикации возникают бессонница и явления ангидремии; кожа становится синюшной, покрывается холодным липким потом.

Температура или стоит ни начальном уровне, или далее падает до нормальных и субнормальных цифр. Лицо становится землистым, свинцовым, скулы краснеют; темные круги, обводящие глаза, выступают все отчетливее, черты лица заостряются.

Развиваются сердечно-сосудистые симптомы ; пульс становится совсем нитевидным, резко аритмичным, тоны сердца глухи, кровяное давление падает. Температура в прямой кишке может быть на 1-2 выше, чем в подмышечной впадине, что зависит от паралича сосудов в области n. splanchnici и скопления в них крови. В крови – лейкоцитоз, который может перед смертью сменяться лейкопенией; иногда лейкопения возникает с самого начала заболевания, особенно тогда, когда последнее носит тяжелый токсический характер.

Сознание часто остается ясным до самой смерти, реже – затемненным; в некоторых случаях перед самой смертью больной впадает в состояние эйфории, резко дисгармонирующей с общим коллапсом. Развитие симптомов и их нарастание обычно совершаются весьма быстро, так что практически граница между «ранними» и «поздними» признаками оказывается стертой.

Смерть наступает на 6-10-й день заболевания, а при особенно тяжелых токсических формах – на 2-3-й день.
Описанная картина перитонита подвержена значительным модификациям: иногда явления интоксикации выражены незначительно; в других случаях они превалируют над прочими симптомами: поэтому из многих форм перитонита представляется целесообразным выделить те, которые имеют некоторую специфичность.

Перфоративный перитонит

Перфоративный перитонит характеризуется наступающей в момент перфорации редчайшей местной болью (уничтожающей, «дьявольской» болью), ригидностью брюшной стенки и общим перфоративным шоком, который обычно непосредственно переходит в стойкий коллапс.

Боли при перфорации настолько сильны, что вызывают даже у самых терпеливых больных бурную реакцию; только при затемненном сознании, например, при брюшном тифе, момент перфорации проходит незамеченным; впрочем, и у таких больных он вызывает иногда моторное возбуждение.

Перитонеальные симптомы несколько отступают, уступая место явлениям общей интоксикация. Особенно сильна боль при прободении язвы желудка; нередко она возникает внезапно, пронизывая живот как удар кинжала.

Громадное значение в симптоматологии прободного перитонита имеет второй симптом – контрактура мышц брюшной стенки , которая называется также ригидностью, мышечной защитой. Живот при этом обыкновенно втянутый, твердый, как дерево; контрактура может быть местная, локализованная в определенном квадранте живота, или общая (живот, как стенка).

Неподвижность живота создается не только контрактурой мышц передней брюшной стенки; в этом процессе принимает также активное участие диафрагма, особенно в тех случаях, когда перфоративный процесс локализуется в верхнем квадранте живота. Контрактура, или спазм, диафрагмы является необходимым симптомом того же порядка. Таким образом, перфорированный орган (желудок или желчный пузырь) является зажатым и иммобилизированным между двумя сокращенными мышечными стенками: брюшной стенкой и диафрагмой.

Общее состояние и качество пульса после момента перфорации быстро выдвигаются на сцену в клинической картине прободного перитонита. Пульс начинает прогрессивно учащаться и слабеть, больной быстро теряет силы, глаза его выражают ужас и беспокойство, вваливаются и тухнут, нос и черты лица заостряются, лицо приобретает тот специальный вид, который носит название перитонеального.

Аппендицит – болезнь, наиболее часто осложняющаяся перитонитом и иногда протекающая латентно, особенно у детей; при ней чрезвычайно важно не упустить развития перфоративного перитонита. Нужно знать, что аппендицит и без перфорации, и без некроза может дать картину диффузного перитонита; поэтому правильнее рассматривать каждый приступ аппендицита как угрозу перитонита.

Реже наблюдается прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, однако картине этого процесса, несмотря на внезапное развитие, предшествует в большинстве случаев длительный болевой анамнез с желудочной диспепсией.

Еще реже острый перитонит возникает путем прободения желчного пузыря или распространения инфекции из него без прободения.

Признаки перитонита те же: отчаянные боли с преимущественной правосторонней локализацией; контрактура мышц брюшной стенки и диафрагмы, затруднение и ограничение дыхательных движений с правой стороны, иногда желтуха, указания на печеночные колики в анамнезе и пр.

Существуют и другие более редкие причины перфорации кишечника – перфорации язв при брюшном тифе, туберкулезе и сифилисе, язвы над местом растяжения при стенозе кишечника, перфорации мочевого пузыря. Клинически картина перфоративного состояния при брюшном тифе часто бывает неполной, так как здесь имеется развитие септического перитонита у больного, находящегося в подавленном состоянии, с ослабленной реактивностью.

Поэтому необходимо тщательное наблюдение за тифозным больным, особенно начиная с третьей недели болезни. Симптомы перфорации сводятся к следующему: падение температуры, коллапс, ознобы, диффузные боли в животе, задержка мочи и газов, одышка, икота, надтреснутый голос, кожная гиперестезия, контрактура брюшной стенки, неподвижность диафрагмы, верхне-грудной тип дыхания, тимпанит над печенью и пр.

Близко к описанному выше, стоит перитонит вследствие ранения живота. Воспаление здесь развивается не столько от проникновения микробов из внешнего мира, сколько от поражения желудка или кишок. Клиническая картина часто осложняется симптомами внутреннего кровотечения.

Гинекологический перитонит

Особое место занимают гинекологические перитониты , либо вызванные перфорацией, как, например, разрыв кисты яичника или гнойной трубы, прорыв гнойника из малого таза или абсцесса яичника, либо септические перитониты, которые наблюдаются при послеродовой инфекции: наконец, брюшина может поражаться без прободения: проникновение инфекции из половых органов лимфатическими путями (гонококковые, туберкулезные и септические перитониты).

Гонококковый перитонит обусловливается распространением гонококковой инфекции из органов малого таза (обычно по лимфатическим путям).

Он отличается доброкачественным течением и не склонен к распространению по брюшине (генерализации). Начало болезни, иногда примыкающее к менструациям, весьма бурное, с резким учащением пульса, высокой температурной реакцией, метеоризмом и сильной болью.

Боль локализуется в нижних частях живота, стенки которого в этих областях напряжены. Рвота или незначительна, или отсутствует вовсе. Во влагалищном секрете иногда удается обнаружить гонококков; если можно сделать вагинальное исследование, оно устанавливает болезненность и инфильтрацию внутренних половых органов. Спустя несколько дней бурные явления стихают, и при рациональной терапии наступает выздоровление.

Пневмококковые перитониты

Эта форма перитонитов наблюдается почти исключительно у маленьких девочек и возникает или вслед за пневмококковой инфекцией – пневмонией, менингитом и т. п., или чаще без видимого первичного источника инфекции вне брюшины.

Отличительными свойствами такого перитонита является образование пневмококкового гнойника , в котором находится густой, сливкообразный, лишенный запаха гной, богатый фибрином; гнойник склонен к инкапсулированию и, если не произведено оперативного вскрытия, к самопроизвольному вскрытию через брюшные покровы в области пупка.

Болезнь начинается бурно – сильными и внезапными болями по всему животу, повышением температуры до 39° и выше, рвотами и чаще поносами, чем запорами. Происходит вздутие живота, стенки которого напряжены, но умеренно. В течение ближайших 2-3 дней температура падает, общее состояние больного улучшается, боли утихают.

В то же время и в дальнейшие 3-5 дней в субумбиликальной области образуется гнойник , пупок сглаживается и растягивается поднимающейся кверху опухолью, которая вскрывается через кожу с обильным истечением гноя; вскрытию могут предшествовать колебания температуры и явления быстро развивающегося истощения и общей слабости.

Истечение гноя заканчивается быстро, и рана затягивается. Нередко пневмококковый перитонит развивается у почечных больных с хроническим асцитом. Описанные специфические свойства особых форм перитонитов не исключают общих признаков острого воспаления брюшины, описанных выше.

Послеоперационный перитонит

Этот вид перитонита иногда развивается чрезвычайно быстро и в 1-2 дня заканчивается смертью. Чаще всего явления развиваются постепенно, вначале симулируя раздражение брюшины с рефлексом на сердце, что нередко наблюдается после чревосечений. И лишь мало-помалу выясняется картина гнойного перитонита: характерная рвота, икота, изменение лица, частый и малый пульс и т. д.

Локализованные перитониты

Как указано, ограниченные перитониты возникают или вследствие локализации генерализованного первоначально воспаления вокруг какого-нибудь очага инфекции – воспаленных придатков матки, желчного пузыря, аппендицита и т. п., – или же с самого начала воспаление обнаруживает склонность к локализации, захватывая только часть брюшины.

Наиболее часто местные перитониты носят характер пельвеоперитонитов, аппендикулярных перитонитов и поддиафрагмальных абсцессов.

Начало местных перитонитов характеризуется чаще всего такой же картиной, как при острых генерализованных перитонитах.

• Однако в течение 2-3 дней все явления, присущие начальным стадиям генерализованного перитонита, стихают;
• боли принимают местный характер, локализуясь над очагом инфекции;
• напряжение мышц сохраняется тоже только там; перистальтика и перистальтические шумы отсутствуют в области поражения;
• вне его они сохранены и иногда даже рефлекторно усилены;
• отсутствие (хотя бы местно ограниченной) перистальтики обусловливает задержку газов и испражнений.

В ближайшие же дни от начала болезни на месте воспаления возникает вздутие , а в дальнейшем прощупывается уплотнение и получается тупость при перкуссии. В областях, расположенных относительно низко в брюшной полости, благодаря силе тяжести, скапливается экссудат.

В начале болезни температура повышается, причем в случаях образования осумкованного внутрибрюшного гнойника и задержки гноя температура может долго оставаться на высоком уровне; в остальных же случаях она вскоре падает. Гнойники при их приближении к брюшной стенке дают тупой звук, газовые гнойники – тимпанический. Кровь обнаруживает в той или иной мере изменения, свойственные генерализованным перитонитам.

Наибольшего внимания заслуживает возможность образования поддиафрагмального абсцесса . Клиническая картина поддиафрагмального абсцесса характеризуется следующими признаками: поджатие нижней доли соответствующего легкого (притупленно-тимпанический звук и усиленный выдох). При наличии и жидкости, и газа (что наблюдается почти всегда) можно получить флюктуацию и те же физические признаки тимпанита и иногда амфорического дыхания, как при полостях в груди («пиопневмоторакс в животе»). Диагнозу помогает рентгеновское исследование.

Диагностика перитонитов

Распознавание выраженного перитонита обыкновенно не представляет затруднений. Ведущим клиническим симптомом острого и подострого перитонита является напряжение брюшных покровов, далее болезненность и так называемая мышечная защита при надавливании на живот, – симптом Блюмберга . Для диагноза большое значение имеют воспалительные явления (повышение температуры, пульс, дыхание, нейтрофильный лейкоцитоз, РОЭ) и общие признаки, описанные выше.

Для дифференциального диагноза имеют значение дальнейшие местные признаки (появление выпота, паралитический илеус и т. д.). Однако в таком периоде, когда совершенно ясен диагноз, ясен и прогноз (при развившемся разлитом перитоните смертность доходит до 40%).

Труднее распознавание в начале процесса, когда не все симптомы налицо. Иногда же распознавание перитонита представляет немалые трудности. Почти все главные симптомы могут быть не выражены. Даже учащение пульса не так редко может оказаться довольно поздним явлением.

Перитонит следует отличать от так называемого перитонизма . Под перитонизмом следует понимать всякое раздражение брюшины, не соответствующее собственно воспалению, а представляющее собой иррадиации в нервной системе, или в результате действия на расстоянии явлений, передаваемых по нервной системе, или в результате влияния воспалительного процесса по соседству.

Перитонизм наблюдается весьма часто и вследствие предположения действительного перитонита ведет к ложным диагнозам и необоснованным оперативным вмешательствам, почему знание его имеет особенное значение. Если воспалительный процесс лежит в экстраперитонеальных органах и ведет к лихорадке, учащению пульса, лейкоцитозу, то было бы неправильно, вследствие болей в животе, напряжения живота и ослабления рефлексов, искать воспаление только в брюшине.

Нужно думать также и о следующих поражениях:

• инфаркте миокарда,
• заболеваниях дыхательного аппарата (особенно пневмонии правой нижней доли и экссудативном плеврите),
• острых (неперфоративных) заболеваниях желудка,
• желчного пузыря и печени,
• остром панкреатите,
• инфаркте селезенки,
• односторонних поражениях почек,
• заболеваниях генитальных органов,
• поражениях висцеральной нервной системы (менингит, табетические кризы, летаргический энцефалит и др.),
• аддисоновой болезни,
• praecoma diabeticum,
• инфекциях кишечника (тиф, туберкулез, аллергические реакции),
• свинцовой колике.

При паралитическом и механическом илеусе в ранних стадиях также может возникнуть картина, очень похожая на перитонизм, но со временем тяжесть картины болезни значительно усиливается и появляются другие характерные признаки илеуса.

Прогноз

Прогноз при острых перитонитах всегда серьезен; он весьма грозен при разлитых, особенно послеоперационных перитонитах, лучше при местных воспалениях.

• Ограниченные острые перитониты дают более благоприятные исходы;
• при них надо обращать особенное внимание на степень общей интоксикации и на состояние сердца, со стороны живота особенно важно определение перистальтики;
• если кишечные шумы выслушиваются стетоскопом или иногда ухом на расстоянии, то это с несомненностью указывает на отграничение процесса.

Наличие перистальтики и отсутствие рвоты при соответствии пульса и температуры дают возможность предполагать благоприятный прогноз, конечно, при условии рациональной терапии.

Лечение острых перитонитов

Лечение острых перитонитов имеет целью устранение первичного очага воспаления; достигается это оперативным путем и применением антибиотиков. От своевременности проведенного лечения, а, следовательно, диагноза, в огромном количестве случаев зависит участь больного.

Обычно перитонит является осложнением каких-либо заболеваний и ранений живота, поэтому в начале развития заболевания на первый план выходят симптомы основного заболевания (на фоне которого развился перитонит).

Впоследствии, при прогрессировании процесса, в клинической картине доминируют симптомы самого перитонита.

• Интенсивные боли в животе, часто без четкой локализации (расположения), которые усиливаются при движении, кашле, чихании. В самом начале заболевания боли могут появляться со стороны пораженного органа (например, при аппендиците (воспалении червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса) – справа), а потом распространяться по всему животу (разлитá я боль). При отсутствии лечения боль может вообще стихать или исчезать, что является неблагоприятным прогностическим признаком и следствием некроза (омертвения) нервных окончаний брюшины.
• Тошнота, рвота (в начале заболевания содержимым желудка, позже – с примесью желчи и каловых масс (« каловая» рвота)). Рвота не приносит больному облегчения, может быть очень обильной и приводить к дегидратации (обезвоживанию).
• Метеоризм (вздутие живота).
• Отсутствие перистальтики (двигательной активности) кишечника.
• Характерная поза больного – с согнутыми в коленях и подведенными к животу ногами (« поза эмбриона»). Это обусловлено тем, что в таком положении снижается напряжение брюшной стенки и, следовательно, несколько уменьшается интенсивность боли.
• Бледность (мраморность) кожи.
• Сухость кожи и губ.
• Повышение температуры тела до 39° С и более. Иногда температура тела остается нормальной или даже снижается.
• Тахикардия (учащение сердечных сокращений) до 100-120 ударов в минуту.
• Приглушение тонов сердца.
• Снижение артериального давления.
• Больной беспокоится, кричит от боли, корчится, у него появляется чувство страха.

Причины

• Самая частая причина перитонита – это перфорация (разрыв) органа и выход его содержимого в брюшную полость, из-за чего развивается химическое (например, при прободении (разрыве) язвы желудка агрессивное желудочное содержимое выходит в брюшную полость) или инфекционное поражение листков брюшины (например, при перфорации червеобразного отростка – аппендикса). Перфорация может развиваться из-за:
  • перфорации (разрыва) аппендикса (является осложнением острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка кишечника - аппендикса));
  • прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике));
  • разрыва стенки кишечника проглоченным инородным телом (например, частей игрушек);
  • перфорации дивертикула кишечника (выпячивания стенки полого органа);
  • перфорации злокачественной опухоли.

• Инфекционно-воспалительный перитонит:
  • острый аппендицит (воспаление червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса);
  • холецистит (воспаление желчного пузыря);
  • панкреатит (воспаление поджелудочной железы).

• Послеоперационный перитонит:
  • инфицирование (заражение) брюшины во время операции;
  • травматизация брюшины во время грубого высушивания марлевыми тампонами;
  • обработка брюшины агрессивными химическими веществами (йод, спирт) во время операции.
• Травматический – после ранения, травмы живота.

Диагностика

• Анализ жалоб (жалобы на сильную боль в животе, повышение температуры тела, появление рвоты, тошноты) и анамнеза заболевания (когда (как давно) появились симптомы заболевания, на фоне чего, проводилось ли ранее какое-либо лечение, в том числе хирургическое, отмечает ли пациент изменение интенсивности боли (усиление, уменьшение), изменение характера рвоты и др.).
• Анализ анамнеза жизни (были ли у пациента какие-либо заболевания органов брюшной полости и малого таза, злокачественные опухоли и др.).
• Физикальный осмотр. Состояние обычно тяжелое. Весьма характерна « поза эмбриона» – с согнутыми в коленях и приведенными в животу ногами, любое изменение положения тела приводит к усилению боли. При пальпации (прощупывании) живота отмечается усиление болей. При осмотре врач обращает внимание на специфические симптомы, которые могут указать на воспаление брюшины.
• Измерение температуры тела. Повышение температуры тела свидетельствует о прогрессировании заболевания, тяжелом состоянии больного.
• Измерение артериального давления. Снижение артериального давления говорит об ухудшении состояния больного.
• Динамическое (почасовое) наблюдение за больным. Врач оценивает состояние пациента, нарастают ли клинические симптомы (боли в животе, тошнота, рвота и др.) заболевания и др.
• Лабораторные методы исследования.
  • Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (« малокровия», снижения содержания эритроцитов (красных клеток крови) и гемоглобина (белка-переносчика кислорода)), обычно присутствуют признаки воспалительного процесса (повышение СОЭ, лейкоцитов (белых клеток крови)).
  • Общий анализ мочи при подозрении на присоединение инфекции.
  • Посев крови, мочи – проводятся для выявления инфекции.
  • Биохимический анализ крови - определение печеночных ферментов (особых белков, участвующих в химических реакциях в организме): аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ)), общего белка и белковых фракций, ионограммы (калий, кальций, натрий), сахара, показателей функции почек (креатинин, мочевина) и др.
• Инструментальные методы исследования.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) для выявления патологических (ненормальных) изменений органов брюшной полости.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) – метод регистрации электрический полей, которые образуются в процессе работы сердца.
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости для выявления возможного источника перитонита (« первичного очага»).
  • УЗИ органов малого таза при подозрении на воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит).
  • Лапароскопия – эндоскопическое обследование и оперативное вмешательство на органах брюшной полости и малого таза. Процедуру проводят через небольшие отверстия в передней брюшной стенке, через которые вводится аппарат - эндоскоп - для осмотра органов брюшной полости и инструмент, с помощью которого проводится операция, если это необходимо.
  • Лапароцентез (прокол передней брюшной стенки с целью получения экссудата (жидкости брюшной полости)).

Лечение перитонита

Лечение перитонита необходимо проводить в стационаре. Не допускается самостоятельного применения обезболивающих препаратов, грелок, горячих ванн, так как эти меры могут « стереть» клиническую картину заболевания и значительно затруднить раннюю диагностику и лечение.

Перитонит является показанием для оперативного (хирургического) лечения.
Целью операции является обнаружение и устранение источника перитонита (удаление аппендикса (червеобразного отростка слепой кишки), ушивание желудка, кишечника и др.).

После обнаружения (и удаления) источника перитонита брюшную полость многократно промывают антисептическими растворами (для устранения инфекции) и обеспечивают дренирование брюшной полости и малого таза (обеспечение оттока содержимому брюшной полости).
Кроме того, через установленные во время операции дренажные трубки проводят промывание брюшной полости антисептическими растворами.

До и после операции проводят консервативную терапию, которая заключается в назначении:

• антибактериальной терапии (для лечения инфекции);
• промывания желудка;
• обезболивания (устранения болевого синдрома);
• инфузионной терапии (для лечения обезвоживания):
• коррекции нарушенной функции внутренних органов (при необходимости – сердца, почек, печени и др.);
• препаратов, связывающих и выводящих токсические (вредные) вещества из организма (сорбенты);
• препаратов витамина К при развитии кровотечения;
• поливитаминных препаратов (комплекс витаминов);
• противорвотных препаратов при появлении тошноты и рвоты;
• жаропонижающих препаратов;
• седативных (успокоительных) препаратов;
• противосудорожных препаратов;
• эстракорпоральной детоксикации для удаления циркулирующих в кровотоке токсических веществ (плазмаферез, гемосорбция).

Осложнения и последствия

• Абсцесс брюшной полости (развитие гнойника – ограниченного воспалительного процесса).
• Гепатит (воспаление печени).
• Энцефалопатия (поражение нервной системы токсическими (вредными, ядовитыми) продуктами, которые всасываются в кровь).
• Полиорганная недостаточность (нарушение функции многих органов – почек, печени, сердца и др.).
• Отек мозга.
• Пневмония (воспаление легких).
• Дегидратация (обезвоживание организма).
• Парез (отсутствие перистальтики - двигательной активности) кишечника.
• Эвентерация (расхождение срединной раны).
• Кишечные свищи (образование отверстий в стенке кишки, которые соединяются с поверхностью тела (наружный свищ) или каким-либо органом (внутренний свищ)).

Профилактика перитонита

Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний (например, прободения язвы желудка или 12-перстной кишки (при язвенной болезни (образовании язв (дефектов стенки) в желудке и/или кишечнике)), острого аппендицита (воспаления червеобразного отростка слепой кишки - аппендикса)), которые привели к развитию перитонита.