Ферментная недостаточность поджелудочной лечение. Ферментная недостаточность поджелудочной железы (недостаток ферментов)

– ограниченная секреция либо низкая активность панкреатических ферментов, приводящая к нарушению расщепления и всасывания питательных веществ в кишечнике. Проявляется прогрессивным похудением, метеоризмом, анемией, стеатореей, полифекалией, диареей и полигиповитаминозом. Диагностика основана на лабораторных методах исследования внешней секреции поджелудочной железы, проведении копрограммы, определении уровня ферментов в кале. Лечение включает терапию основного заболевания, нормализацию поступления нутриентов в организм, заместительное введение ферментов поджелудочной железы, симптоматическое лечение.

Диагностика

Основное значение для выявления ферментной недостаточности поджелудочной железы имеют специальные тесты (зондовые и беззондовые), часто комбинирующиеся с ультразвуковыми, рентгенологическими и эндоскопическими методами. Зондовые методики являются более дорогостоящими и причиняют пациентам дискомфорт, однако и результаты их более точные. Беззондовые тесты дешевле, спокойнее переносятся больными, но они дают возможность определить панкреатическую недостаточность только при значительном снижении или полном отсутствии ферментов.

Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест является золотым стандартом диагностики ферментной недостаточности поджелудочной железы. Метод основан на стимуляции секреции поджелудочной железы введением секретина и холецистокинина, с последующим забором нескольких проб дуоденального содержимого с интервалом 10 минут. В полученных образцах исследуется активность и скорость панкреатической секреции, уровень бикарбонатов, цинка, лактоферрина. В норме прирост объема секрета после теста составляет 100%, прирост уровня бикарбонатов – не менее 15%. О ферментной недостаточности поджелудочной железы говорит прирост объема секрета менее 40%, отсутствие прироста уровня бикарбонатов. Ложноположительные результаты возможны при сахарном диабете, целиакии , гепатите , после резекции части желудка.

Непрямой зондовый тест Лунда схож с предыдущим методом, но стимуляция панкреатической секреции производится путем введения в зонд пробной пищи. Данное исследование провести проще (не требует инъекции дорогостоящих препаратов), однако результаты его в значительной мере зависят от состава пробной пищи. Ложноположительный результат возможен при наличии у пациента сахарного диабета, целиакии, гастростомы .

В основе беззондовых методов лежит введение в организм определенных веществ, способных взаимодействовать с ферментами в моче и сыворотке крови. Исследование продуктов метаболизма данного взаимодействия дает возможность оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. К беззондовым тестам относят бентирамидный, панкреато-лауриловый, йодолиполовый, триолеиновый и другие методы.

Кроме того, определить уровень панкреатической секреции можно и косвенными методами: по степени поглощения плазменных аминокислот поджелудочной железой, путем качественного анализа копрограммы (будет повышено содержание нейтральных жиров и мыла на фоне нормального уровня жирных кислот), количественного определения в кале жира, фекального химотрипсина и трипсина, эластазы-1.

Инструментальные методы диагностики (рентгенография органов брюшной полости , МРТ, КТ, УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ЭРХПГ) используются для выявления основного и сопутствующих заболеваний.

Лечение ферментной недостаточности

Лечение экзокринной панкреатической недостаточности должно быть комплексным, включать коррекцию нутритивного статуса, этиотропную и заместительную терапию, симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена, в основном, на предотвращение прогрессирования гибели паренхимы ПЖ. Коррекция пищевого поведения заключается в исключении употребления алкоголя и табакокурения, увеличении количества белка в рационе до 150г/сут., сокращении количества жиров как минимум вдвое от физиологической нормы, приеме витаминов в лечебных дозировках. При выраженном истощении может потребоваться частичное либо полное парентеральное питание.

Основным методом лечения ферментной недостаточности поджелудочной железы является пожизненный заместительный прием ферментов с пищей. Показания к заместительной ферментной терапии при панкреатической недостаточности: стеаторея с потерей более 15 г жира в стуки, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность.

Наибольшей эффективностью на сегодняшний день обладают микрогранулированные ферментные препараты в кислотоустойчивой оболочке, заключенные в желатиновую капсулу – капсула растворяется в желудке, создавая условия для равномерного перемешивания гранул препарата с пищей. В ДПК, при достижении уровня рН 5,5, содержимое гранул высвобождается, обеспечивая достаточный уровень панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, уровня панкреатической секреции. Критериями эффективности заместительной терапии и адекватности дозировок ферментных препаратов является увеличение веса, уменьшение метеоризма, нормализация стула.

Прогноз и профилактика

Прогноз при панкреатической недостаточности обусловлен выраженностью основного заболевания и степенью поражения паренхимы поджелудочной железы. Учитывая тот факт, что ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при гибели значительной части органа, прогноз обычно сомнительный. Предупредить развитие данного состояния можно путем своевременной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы, отказа от приема алкоголя, курения.

Что приводит к ферментной недостаточности

Какой бывает ферментная недостаточность

Недостаток ферментов пищеварения может быть как врожденным состоянием, так и приобретенным.

• Врожденная . Симптомы нехватки энзимов с нарушением пищеварения могут отмечаться у ребенка уже на первом году жизни или даже в период новорожденности. Избавиться от такого состояния невозможно. Собственный врожденный недостаток ферментов в кишечнике остается у человека на всю жизнь. Его удается лишь скомпенсировать с помощью строгой диеты и регулярного лечения ферментными препаратами с заместительной целью.


• Приобретенная . Такая нехватка ферментов в большинстве случаев является преходящим состоянием. И прогноз при этом гораздо более благоприятный, ведь человек имеет шанс полностью избавиться от всех появившихся симптомов. Исключение составляют случаи тяжелых необратимых поражений поджелудочной железы или стенок кишечника.

Выделяют также относительный и абсолютный недостаток ферментов в организме. Ключевым фактором при этом является количество вырабатываемых энзимов. При относительной нехватке они синтезируются, но не покрывают потребностей в пищеварении. Такое бывает при избыточном поступлении пищи (переедании), при некотором снижении количества ферментов или их недостаточной активности в организме. Чаще всего встречается именно этот вариант. Абсолютный недостаток ферментов – это их полное отсутствие. К счастью, это достаточно редкая патология.

Как проявляется ферментная недостаточность

Основные признаки нехватки ферментов обусловлены неполноценностью происходящего пищеварения. Неполное переваривание белков, углеводов и жиров приводит к появлению целого комплекса симптомов, основные из которых:

• Диспепсия. В это понятие включают такие неприятные состояния, как тяжесть, бурление и чувство вздутия в животе, изжогу и тошноту, отрыжку, болевые ощущения, метеоризм;


• Изменения характера и качества стула, склонность к поносам.

Длительно существующий недостаток основных пищеварительных ферментов сопровождается и общими неспецифическими симптомами. Могут наблюдаться слабость, раздражительность, плохой сон, низкая работоспособность, периодические головные боли. Также уменьшается физическая выносливость и продуктивность умственной активности. Дело в том, что при недостатке ферментов организм страдает от хронической нехватки белков, витаминов и микроэлементов. Нарушение процесса усвоения железа приводит к анемии, а сопутствующая диарея (понос) нередко сопровождается обезвоживанием. Все это негативно сказывается на работе жизненно важных внутренних органов и существенно ухудшает самочувствие. Недостаток ферментов, симптомы астении и даже неврозоподобные расстройства – все это может быть взаимосвязанными явлениями.

Нарушения стула – характерный признак ферментной недостаточности

Нехватка ферментов для пищеварения приводит к поступлению в толстый кишечник большого количества полупереваренных веществ. В результате жидкость начинает задерживаться в просвете кишки, возникает так называемая осмотическая диарея. К тому же эти пищевые остатки чрезмерно стимулируют перистальтику, что приводит к ускоренному выведению кала.

«Кишечные» симптомы при нехватке ферментов появляются достаточно быстро. Причем они могут и не сопровождаться явным физическим дискомфортом. Изменения стула на фоне недостатка энзимов обычно следующие:

• полифекалия (аномально большое выведение кала) в сочетании с чрезмерным размягчением каловых масс. Стул становится обильным, полуоформленным и более частым;


• наличие в кале видимых или определяемых лабораторно полупереваренных остатков пищи. Это придает стулу неоднородность;


• стеаторея – чрезмерное содержание непереваренного нейтрального жира в каловых массах. Стул имеет жирный блеск и иногда напоминает пластилин. Стеаторея связана с недостатком липазы, расщепляющей жиры;


• повышенное количество газов, которые выделяются при дефекации и независимо от нее. Разжиженный стул при этом становится пенистым. Метеоризм в основном обусловлен нехваткой амилазы и основных протеаз, что приводит к избыточному поступлению в толстый кишечник углеводов и белков. Такие же процессы отмечаются при недостатке лактазы, которая отвечает за расщепление молочного сахара (лактозы).

Что делать при ферментной недостаточности

Лечение недостатка ферментов может назначить только врач на основании результатов комплексного обследования. Лечение должно быть направлено на максимально возможное устранение основной причины заболевания, уменьшение имеющихся симптомов и нормализацию процесса пищеварения. Облегчение переваривания пищи является важнейшей задачей терапии. Ведь возникающие при нехватке энзимов кишечные расстройства усугубляют повреждение слизистой оболочки кишечника, что утяжеляет течение заболевания. А вторичный дефицит питательных веществ негативно сказывается на общем состоянии. Поэтому в схему лечения обязательно входят ферментные препараты, восполняющие дефицит основных энзимов. Важно также скорректировать питание и избегать переедания.

Микразим® при лечении ферментной недостаточности

Микразим® – это современный препарат, в состав которого входят панкреатические ферменты (амилаза, протеаза и липаза) в максимально доступной для организма форме. В желатиновых капсулах содержится достаточное количество кишечнорастворимых микрогранул, которые начинают действовать сразу после выхода пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку, то есть именно там, где работают естественные ферменты поджелудочного сока. Благодаря этому Микразим® не только способствует улучшению переваривание белков, углеводов и жиров, но и делает это максимально естественно. Его можно использовать в комплексном лечении нехватки ферментов различного происхождения*.

*См. инструкцию по медицинскому применению Микразим®. Раздел Показания к применению.

Ферментами поджелудочной железы называют вещества, представляющие собой белковые соединения, вырабатываемые ею в виде соков. Основное их назначение в организме состоит в обеспечении нормального расщепления продуктов питания, поступающих в желудок.

При ферментативной недостаточности веществ , вырабатываемых поджелудочной железой, процесс пищеварения становится затрудненным и неполным, что влечет за собой нарушение обмена веществ и развитие различных патологических состояний.

Ферментативная недостаточность называется ферментопатией и может объясняться как наследственной предрасположенностью, так и различными заболеваниями поджелудочной железы.

В том случае, если речь идет о наследственной предрасположенности, недостаточность проявляется с первых дней жизни новорожденного ребенка и выражается в различных нарушениях пищеварения, урчании в животе, общем беспокойстве малыша и его отставании в росте. При этом она может носить лишь частичный характер. Так, например, у детей может наблюдаться дисахаридазная недостаточность, причиной которой является изменение состава соков, вырабатываемых поджелудочной железой и недостаток в них некоторых ферментов.

Для лечения нужно просто скорректировать питание, исключив их него продукты, переваривание которых зависит от отсутствующего фермента. Если заболевание носит генетический характер и диагностировано в первый год жизни, то при правильной диете со временем наступает полное выздоровление.

Разумеется, обнаружить недостаток веществ, вырабатываемых поджелудочной железой, можно только на основании полного обследования больного, без которого вести речь о лечении, его направлении и интенсивности не имеет никакого смысла.

Заподозрить заболевание можно по таким симптомам, как урчание в животе, тяжесть, вздутие, слишком частая дефекация и состояние дискомфорта. Все эти симптомы, особенно, если речь идет о детях, являются основанием для проведения комплексного медицинского обследования.

Особенно внимательно следует относиться к здоровью детей, среди кровных родственников которых есть больные с ферментной недостаточностью поджелудочной железы. Если своевременно не выявить этот недуг, ребенок может серьезно отстать в развитии от сверстников и приобрести серьезные проблемы с поджелудочной железой.

Симптомы нехватки ферментов поджелудочной железы

Нарушение данной функции поджелудочной железы обычно проявляется характерными признаками, у детей и взрослых, во многом, схожими. О нехватке ферментов поджелудочной железы в раннем детском возрасте сигнализируют следующие симптомы:

• частый, разжиженный стул (до 6 раз) зеленоватого цвета с белесыми хлопьями;
• вздутый живот;
• срыгивание;
• нарушение сна;
• ребенок капризничает и вяло ест;
• вес ниже нормы.

При подозрении на недостаточность ПЖ ребенку требуется клиническое наблюдение и прохождение полного комплекса исследований для определения степени ее поражения.

Недостаток пищеварительных ферментов у старшей группы населения может проявляться в виде диспепсических расстройств со следующими клиническими симптомами:

• характер стула изменяется (недостаточность липазы): становится частым, обильным, сероватым по цвету, маслянистым, плохо смывается; ощущается зловонный гнилостный запах, в кале непереваренные остатки пищи;
• изматывает сильный метеоризм с переливаниями в животе и «взрывным» отхождением газов;
• подташнивание, снижение аппетита;
• неприятный вкус во рту;
• похудение и общее недомогание (нет чувства бодрости, быстрая утомляемость, слабость, бессонница, головные боли).

Функциональное расстройство пищеварительной системы, причина которого связана с нехваткой ферментов поджелудочной железы, требует лечения.

При наличии таких показаний, как диарея, стеаторея (жирный кал), прогрессирующее снижение веса на фоне других признаков диспепсии проводят ферментозаместительную терапию, корректирующую панкреатическую недостаточность. Длительность приема и дозы лекарств подбираются с учетом возраста, массы тела, формы патологии переваривания и всасывания.

Фармакология имеет в арсенале несколько групп ферментативных препаратов, различающихся своими компонентами. У каждой свои строгие показания к применению, нарушение которых не приведет к выздоровлению и может вызвать нежелательные побочные реакции. Вот несколько примеров:

• I группа – действующее вещество пепсин (Абомин, Пепсидил и др.). Назначается для восстановления деятельности слизистой желудка, например, при гипоацидном гастрите.
• II группа – панкреатические энзимы липаза, амилаза, трипсин (Панкреатин, Мезим форте, Креон, Пангрол, Панцитрат и др.). Эти легкие энзимные препараты часто назначаются и профилактически. Они хорошо перемешиваются с пищевым комком и физиологичны. Большие неделимые таблетки Панкреатина практически непригодны для малышей. В детской практике успешно используется высокоактивный Креон в маленьких капсулах, которые при необходимости можно раскрыть и дозировать содержимое.
• III группа – комплексные препараты, содержащие панкреатин, гемицеллюлозу, компоненты желчи (Дигестал, Фестал, Котазим форте, Энзистал и др.). Дополнительный прием этих ферментов оправдан с целью компенсации нарушений полостного пищеварения. При заболеваниях печени и неспецифическом язвенном колите требуется осторожность.
• IV группа – комбинированные средства (Комбицин, Панзинорм форте, Панкреофлат).
• V группа – действующее вещество лактоза (Лактраза, Тилактаза). Используются для лучшего усвоения молочных продуктов.

Подбор лечебных форм при ферментной недостаточности поджелудочной железы строго индивидуален, лекарства невзаимозаменяемые. Сделать грамотное назначение и определить правильную методику приема сможет только врач соответствующей квалификации.

Человеческий организм является невероятно сложной системой. Ее нормальная работа возможна только в том случае, если все процессы проходят без нарушений, органы активны и не имеют патологий. Все процессы проходят с использованием различных ферментов. Особенно ярко это выражено в случае с пищеварительной системой.

Весь процесс пищеварения сводится к тому, что поступающая пища «расщепляется» на питательные вещества за счет ферментов поджелудочной, которые поступают непосредственно в тонкий кишечник.

Помимо прочего этот внутренний орган несет ответственность за обменные процессы. А также осуществляет контроль за уровнем сахара в крови, за объемами выделения гормональной составляющей.

Какие ферменты вырабатывает поджелудочная железа?

На сегодняшний день все ферменты пищеварительной системы подразделяют на такие виды:

1. Первая группа – нуклеазы. Они отвечают за расщепление нуклеиновой кислоты, а именно РНК и ДНК, лежащих в основе любого питательного вещества поступающего в организм человека.
2. Вторая группа – амилазы. Эти ферменты выделяются для проведения коррекции обмена углеводами, а также для того, чтобы переварить крахмал и гликоген.
3. Третья группа – протеазы. Она в с свою очередь подразделяется на три большие категории:

• Карбоксипептидаза – действует на ровне с иными протеазами, но использует другой механизм расщепления;
• Эластазы – используются для того, чтобы расщеплять эластины и белки;
• Трипсин и химотрипсин – отвечают за пищеварительные процессы, работают на манер пищеварительного сока.

Ферменты в препаратах

Чтобы нормализовать работу внутренних органов необходимо использовать замещающие медикаментозные препараты. Также необходимо придерживаться определенной диеты. Необходимо понимать, что не возможно говорить о том, какой именно препарат лучше. Все зависит от конкретного человека.

В том случае, если было принято использовать ферменты в таблетках, то рекомендовано использовать следующие лекарственные вещества:

• Пангрол;
• Пензилин;
• Ипентал;
• Ораза;
• Сомилаза;
• Креон;
• Панкреатит;
• Абомин;
• Пепфиз;
• Дигестал;
• Нигедаза.

Ко всему прочему, существует огромное множество препаратов, которые одновременно включают в себя несколько химических веществ и оказывают комплексное влияние.

В случае с панкреатитом стоит после лечебного голодания использовать ингибиторы:

• Контрикал;
• Глюкаген;
• Пантрипит;
• Трасилол.

Очень важно соблюдать диету.

Растительные ферменты

Если использовать ферменты химического типа нет никакого желания, тогда можно попробовать применить ферменты растительного происхождения:

• Крахмалл (содержится в картофеле и кукурузе);
• Гликозиды содержаться не только в растительной, но и в животной пище;
• Энзимы, которые находятся в структуре практически каждого растения.

Продукты, содержащие ферменты поджелудочной железы

Еще можно получить ферменты поджелудочной железы при употреблении в пищу следующих продуктов:

• Яйца;
• Крольчатина;
• Куриное мясо;
• Бананы;
• Яблоки;
• Репа;
• Брокколи;
• Груши;
• Творог;
• Приготовленные на пару мясо и рыба;
• Шпинат и цветная капуста;
• Греча и пшеничная крупа.

Но не стоит налегать на горох, фасоль, кофе, грибы, алкоголь и сахар в большом количестве.

Анализ на ферменты

Чтобы диагностировать то или иное заболевание внутреннего органа необходимо провести три основных анализа:

• Исследование сыворотки крови;
• Биохимический анализ крови;
• Исследование мочи.

Необходимо учитывать при проведении данных анализов активность таких ферментов, как эластазы, амилазы и липазы.

Нехватка ферментов, симптомы

Самым первым клиническим проявлением такой патологии считается изменение конституции стула. Поджелудочная железа не вырабатывает достаточного количества ферментов, за счет чего происходит нарушение в процессе пищеварения, в итоге проявляется жидкий стул. На ранней стадии нарушения этих процессов происходит сбой в выработке липазы.

Специалисты утверждают, что существует ряд других симптомов, которые определяют ферментную недостаточность поджелудочной:

• Метеоризмы;
• Тошнота;
• Понижения физической активности;
• Боли в области живота;
• Уменьшение массы тела;
• Снижение аппетита;
• Рецидивирующая рвота.

Необходимо отметить, что в период вынашивания ребенка недостаточность фермента поджелудочной железы может привести не только к дискомфорту, но и к серьезным осложнениям.

Лечение недостатка ферментов

В том случае, если была диагностирована нехватка ферментов поджелудочной железы, стоит прибегнуть к определенной диете. Причем в меню должно входить как можно больше супов и растительной пищи.

Специалисты утверждают, что главное при соблюдении диеты применять пищу небольшими порциями пять раз в день. Это будет оптимальное значение для людей с недостатком ферментов поджелудочной железы. Не стоит использовать продукты из списка «нежелательных»: кофе, шоколад, сахар и т.д.

Блокаторы

Порой для лечения приходится использовать блокаторы ферментов пищеварительной железы. В качестве таковых используют Н2-гистамины. Это такие как:

• Ранитидин;
• Фамотидин.

Данные вещества содержаться в Квамателе, Зантаке и Ранисане. Применяют их два раза в течении суток.

Стоимость препаратов для ферментов поджелудочной железы

Приобрести лекарственные препараты, предназначенные для ферментов поджелудочной железы можно по цене от 300 до 4 500 рублей. Стоимость веществ будет зависеть от их качества и страны производителя. Ко всему прочему, на цену окажет влияние еще и функциональная особенность того или иного фермента.

Видео

Смотрите на видео процесс пищеварения и участие в нем ферментов:

Не следует без назначения доктора начинать принимать ферменты. Самолечение еще никогда не приводило ни к чему хорошему. Лечение должно проводится в соответствии с нормами и предписаниями лечащего врача.

Недостаточность поджелудочной железы – дефицит ее ферментов, препятствующий нормальному перевариванию пищи и всасыванию питательных веществ.

Причины

Причины недостаточности поджелудочной железы могут быть врожденными (муковисцидоз, липоматоз, синдром Швахмана) и приобретенными (хирургическое удаление поджелудочной, гибель части клеток из-за панкреатита).

Прогрессирующая потеря ацинозных клеток железы неотвратимо приводит к наруше­нию абсорции из-за неадекватной продукции пище­варительных ферментов. Тем не менее значительный функциональный резерв поджелудочной не позволяет симптомам недостаточности поджелудочной железы (ЭНПЖ) проявиться до тех пор, пока большая часть железы не подвергнется разрушению. Панкреатиче­ские ферменты выполняют основные пищеваритель­ные функции, но тем не менее существуют альтерна­тивные пути переваривания некоторых питательных веществ. В процессе экспериментального блокирова­ния панкреатической секреции в кишечнике продолжали усваивать до 63% поступивших белков и до 84% жиров. Эта ограниченная ферментативная активность, вероятно, проявляется в результате ра­боты лингвальной и/или желудочной липаз, пепси­нов желудка, эстераз и пептидаз слизистой оболочки кишечника и, у молодых больных, липазы молока, активированной под действием желчных солей. Од­нако при тяжелом нарушении экзокринной функции поджелудочной железы эти альтернативные пути переваривания неполноценны, в результате чего на­блюдаются признаки нарушения абсорбции. ЭНПЖ у детей встречается реже, чем у взролсых, однако более достоверные ТПИ-тесты, разработанные для детей, показали, что данное заболевание встречается у них гораздо чаще, чем считалось ранее.

Спонтанное развитие атрофии ацинозных клеток поджелудочной железы, РАА (от англ. pancreatic aci­nar atrophy) у ранее здоровых взрослых больных довольно часто встречается и является основ­ной причиной ЭНПЖ. Подобные нарушения периодически встречаются и у детей, известны случаи идентичных гистологически подтвержденных патологических изменений. В результате по­следних исследований было выявлено, что у некоторых людей РАА развивается как следствие бессимптомного лим­фоцитарного и, возможно, аутоиммунного панкреати­та. У этих больных не развивается сахарный диабет, поскольку сохраняются островковые клетки.

На основании результатов стандартных лабора­торных исследований обычно невозможно поставить диагноз ЭНПЖ. Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) может быть усилена слабо или умерен­но, что, возможно, отражает поражение гепатоцитов, вызванное чрезмерным поглощением гепатотоксичных веществ в связи с нарушением проницаемости слизистой оболочки тонкого кишечника. Результаты других биохимических исследований сыворотки кро­ви не являются патогномоничными за исключением того, что часто выявляется снижение уровня общих жиров, холестерина и полиненасыщенных жирных кислот. Концентрация белка в сыворотке крови обыч­но остается в норме, несмотря на выраженное нару­шение поступления питательных веществ в организм больного больного. Также могут выявляться лимфопения и эозинофилия; однако, при обнаружении еще каких-то изменений в крови следует рассматривать вероятность присутствия других сопутствующих или альтернативных заболеваний.

Активность амилазы, изоамилазы, липазы и фосфолипазы А 2 в сыворотке крови при ЭНПЖ снижается минимально, указывая на то, что у этого вида больных данные ферменты секретируются не только поджелудочной железой. Самым надежным и широко используемым в настоящее время тестом яв­ляется оценка ТПИ в сыворотке крови.

Трипсиноген синтезируется только поджелудоч­ной железой, и измерение сывороточной концентра­ции этого профермента с помощью видоспецифичных радиоиммунологических анализов является наибо­лее надежным косвенным показателем экзокринной функции поджелудочной железы. Оценка ТПИ в сыворотке крови — высокочувствительный и специфичный метод диагностики ЭНПЖ, поскольку концентрация трипсиногена уменьшается в значи­тельной степени по сравнению с таковой у здоровых больных и больных с заболеваниями тонкого ки­шечника. Выраженное ослабление ТПИ (до <2 мкг/л) может даже предшествовать развитию потери массы тела и диареи. Метод прост в исполнении: все, что для этого требуется, — это однократное взятие крови с предва­рительным выдерживанием больного на голодной диете в течение нескольких часов. ТПИ в сыворотке крови очень стабильна, что позволяет отправить об­разец с курьером в лабораторию, где проводят подоб­ные исследования.

Существуют и другие тесты, используемые для диагностики ЭНПЖ: оценка протеолитической актив­ности в кале с использованием азопротеина, методы ра­диальной диффузии ферментов в желатине, специфи­ческая оценка панкреатической эластазы в кале, тест с бентиромидом (ВТ-РАВА), изменение прозрач­ности плазмы после перорального введения жиров и микроскопическое исследование кала. Во многих слу­чаях результаты этих тестов оказываются как ложно­положительными, так и ложно-отрицательными, по­этому проводить их не рекомендуются даже в качестве грубых скрининговых исследований. Более того, про­вести эти тесты можно далеко не во всех лаборатори­ях, и даже если есть, где их выполнить, они неудобны и дороги. При подозрении на ЭНПЖ рекомендуется проводить оценку ТПИ.

Лечение недостаточности поджелудочной железы

Заместительная терапия ферментами

У боль­шинства пациентов недостаточность поджелудочной железы успешно поддается лечению с помощью добавления в каждую порцию еды ферментов, которые представляют собой сухой экстракт поджелудочной железы. Экстракт может об­ладать различной биодоступностью, выпускаться во многих формах (в виде таблеток, капсул, порошков, гранул) и в его составе могут быть различные фер­менты. Начальная эффективная доза обычно состав­ляет примерно две чайные ложки порошка экстракта на 20 кг массы тела при каждом приеме пище. Экстракт следует добавлять в пищу непосредственно перед кормлением. Обычно бывает достаточно двукратно­го кормления для того, чтобы у больного началось увеличение массы тела. Прибавка в весе, как правило, составляет 0,5-1,0 кг в неделю, диарея и дру­гие нарушения, например полифагия, устраняются в течение 4-5 дней.

После клинического улучшения состояния пациенты смогут самостоятельно подобрать минимальную эффективную дозу ферментных препаратов для предотвращения рецидива заболевания. Дозу подбирают индивидуально для каждого больного, поскольку количество препарата зависит от партии экстракта и потребности организма больного в до­полнительном введении ферментов. При данном за­болевании минимально требуется одна полная чайная ложка ферментов, добавляемых в каждое кормление, но для детей, возможно, потребуется меньшее количество препарата. Некоторым достаточно корм­ления 3-4 раза в день, тогда как другим может требоваться пятиразовое кормление. В качестве недорогой альтернативы сухому экстракту можно использовать рубленую сырую поджелудоч­ную железу крупного рогатого скота или свиней (в количестве 100-150 г на 20 кг веса), если эти больные признаны здоровыми по результатам обязатель­ной посмертной экспертизы. Этот субпродукт можно хранить в замороженном виде при температуре ми­нус 20 ° С на протяжении трех месяцев без значитель­ной потери активности ферментов.

Для защиты ферментов от разрушения кислой средой желудка была разработана специальная энтеросолюбильная (кишечнорастворимая) оболочка, но эти средства часто менее эффективны, чем по­рошковый экстракт поджелудочной железы. Дан­ный эффект может быть обусловлен избирательной задержкой частиц, имеющих кишечнорастворимую оболочку, в желудке в течение всего периода нахож­дения в нем пищи или, возможно, быстрым транзитом их по кишечнику, что препятствует адекватному вы­свобождению ферментов в проксимальных отделах тонкой кишки. В дальнейшем более эффективным может являться использование препаратов, имеющих кишечнорастворимую оболочку, но разработанных специально для больных с недостаточностью поджелудочной железы. Также эффективным и экономически выгодным может являться использо­вание новых препаратов, содержащих грибковые или желудочные липазы, не разрушающиеся в кислой сре­де. В то же время вероятность эффекта таких средств для больных с субоптимальным увеличением массы тела невелика, равно как и повышение дозы фермен­тов более рекомендуемой или назначения циметиди­на. Эти сведения свидетельствуют о возможном уча­стии в данном процессе иных факторов, не связанных с содержанием ферментов в проксимальных отделах тонкого кишечника.

Изменение диеты при недостаточности поджелудочной железы

Даже назначение оптималь­ной ферментной терапии не позволяет нормализовать абсорбцию жиров. больные это легко компенсиру­ют повышением потребления ими пищи, что обуслов­ливает необходимость регуляции данного показателя с целью поддержания идеальной массы тела. Неко­торые виды пищевых волокон снижают активность ферментов поджелудочной железы in vitro, поэтому следует избегать дачи больным пищевых волокон, содержащих значительное количество непереваримой клетчатки. В то же время рацион с низким количеством жиров всего лишь снижает калорийность принимаемой пищи при недостаточности поджелудочной железы, поэтому этого также следует из­бегать. С целью коррекции остаточного дефицита пи­щеварительной функции целесообразно использова­ние кормов, содержащих большое количество переваримых и низкое количество непереваримых пищевых волокон.

Прогноз при недостаточности поджелудочной железы

Патологические процессы, которые привели к разви­тию ЭНПЖ, как правило, необратимы, поэтому лече­ние необходимо проводить в течение всей жизни. При этом важно учитывать, что больным, помимо заместительной терапии ферментными препаратами, часто требуется назначение витамина В 12 . Учитывая высокую стоимость лечения, периодически логич­но либо повторять анализ на ТПИ, либо прекращать введение ферментов примерно каждые 6 месяцев для того, чтобы можно было оценить, появятся ли снова клинические признаки заболевания или нет. Ацинозная ткань имеет некоторую способность к регенера­ции, поэтому вполне объяснимо, что после панкреати­та или РАА оставшаяся ткань поджелудочной железы может регенерировать до такой степени, что возмож­на даже нормализация пищеварения. Были описаны случаи выздоровления при клинически выраженной ферментной недостаточности. Однако в большинстве случаев требуется лечение на протяжении всей жизни больного, и, если они готовы проводить дорогостоящую заместительную терапию фермент­ными препаратами при недостаточности поджелудочной железы, прогноз в этом случае вполне удо­влетворительный. У некоторых больных так и не происходит восстановления прежней массы тела, но у них не наблюдается диарея и полифагия, что зна­чительно улучшает качество жизни. Высокая частота случаев перекрута брыжейки и дилатации/заворота желудка описана в Финляндии, в других стра­нах таких заболеваний отмечено не было.