Симптомы коклюша у детей 3 лет лечение. Видео: коклюш в программе “Школа доктора Комаровского”. Как протекает коклюш у детей: течение болезни

Коклюшем могут заболеть и взрослые, и дети. Иммунитет от этой респираторной инфекции вырабатывается лишь после того, как человек однажды переболел. У детей проявления более тяжелые, а осложнения могут быть очень серьезными, вплоть до летального исхода. Прививку делают еще в первые месяцы жизни. Она не гарантирует полной защиты от инфицирования, но у привитых детей болезнь протекает в гораздо более легкой форме. Врачи рекомендуют родителям при уходе за детьми, больными коклюшем, максимально оградить их от любых факторов, которые провоцируют появление удушающего кашля.

Дыхательные пути покрыты так называемым реснитчатым эпителием, клетки которого имеют «реснички», обеспечивающие движение мокроты и ее выведение наружу. При раздражении их токсическими веществами, выделяемыми возбудителями коклюша, нервные окончания передают сигнал от эпителия в головной мозг (в участок, отвечающий за возникновение кашля). Ответная реакция – рефлекторный кашель, который должен вытолкнуть наружу источник раздражения. Бактерии прочно удерживаются на эпителии благодаря тому, что у них имеются специальные ворсинки.

Характерно то, что кашлевой рефлекс настолько закрепляется в мозгу, что даже после гибели всех бактерий сильные позывы к кашлю продолжают сохраняться в течение еще нескольких недель. Продукты жизнедеятельности коклюшевых бактерий вызывают общую интоксикацию организма.

Предупреждение: Врожденного иммунитета к этой болезни у человека нет. Заболеть может даже грудной малыш. Поэтому так важно оградить его от контакта со взрослыми, у которых имеется сильный непроходящий кашель. Он вполне может быть признаком коклюша, который у взрослого, как правило, не имеет других характерных проявлений.

Восприимчивость человека настолько велика, что если заболел малыш, то остальные члены семьи обязательно от него заразятся. Коклюш длится 3 месяца, пока существует кашлевой рефлекс. При этом примерно в течение 2 недель болезнь практически не имеет симптомов. Если каким-то образом удастся установить в первые же дни, что в организме присутствует коклюшная бактерия, то можно быстро подавить болезнь, так как опасный кашлевой рефлекс еще не успел закрепиться. Обычно же симптомы коклюша у детей обнаруживаются уже на тяжелой стадии. Тогда заболевание продолжается до тех пор, пока кашель постепенно не пройдет самостоятельно.

Видео: Как предотвратить приступы кашля

Как происходит заражение

Чаще всего коклюшем заражаются дети в возрасте до 6-7 лет. Причем у малышей моложе 2 лет вероятность заражения в 2 раза выше, чем у детей постарше.

Инкубационный период при коклюше составляет 1-2 недели. В течение 30 дней ребенок не должен посещать детское учреждение, контактировать с другими детьми, так как коклюш очень заразен. Заражение возможно только воздушно-капельным путем при тесном общении с больным человеком или бактерионосителем, когда он чихает или кашляет.

Вспышки заболевания происходят чаще в осенне-зимний период. Это объясняется тем, что бактерии коклюша быстро погибают под лучами солнца, а продолжительность светового дня зимой и осенью минимальна.

Формы коклюша

При заражении коклюшем возможно протекание заболевания в одной из следующих форм:

Типичной – болезнь последовательно развивается со всеми присущими ей признаками.
Атипичной (стертой) – больной лишь слегка покашливает, но сильных приступов не бывает. На какое-то время кашель вообще может исчезнуть.
В форме бактерионосительства, когда признаки заболевания отсутствуют, но ребенок является носителем бактерий.

Эта форма опасна тем, что может произойти заражение других людей, в то время как родители уверены, что малыш здоров. Чаще всего такая форма коклюша бывает у детей постарше (после 7 лет), если им была сделана прививка. Малыш остается бактерионосителем также после выздоровления от типичного коклюша до 30 дня с момента попадания в его организм инфекции. Нередко в такой скрытой форме проявляется коклюш у взрослых людей (например, работников детских учреждений).

Первые признаки заболевания коклюшем

На начальном этапе заболевание не вызывает особой тревоги у родителей, так как по первым признакам коклюш напоминает обычную простуду. У малыша возникает сильный озноб из-за повышающейся температуры, головная боль, слабость. Появляются сопли , а затем усиливающийся сухой кашель . Причем обычные средства от кашля не помогают. И только через несколько дней могут появиться симптомы типичного коклюша, которые постепенно усиливаются.

Видео: Заражение коклюшем, симптомы, значение вакцинации

Периоды болезни и характерные симптомы коклюша

Существуют следующие периоды развития у ребенка симптомов коклюша:

Инкубационный. Заражение уже произошло, но первых признаков заболевания нет. Они появляются только на 6-14 день с момента попадания бактерий в организм.
Продромальный. Это период, связанный с появлением предвестников коклюша: сухого, постепенно усиливающегося (особенно ночью) кашля, незначительного повышения температуры. При этом ребенок чувствует себя неплохо. Но такое состояние длится 1-2 недели без изменения.
Спазматический. Возникают приступы судорожного кашля, связанного с попыткой вытолкнуть то, что раздражает дыхательные пути, трудно вдохнуть воздух. После нескольких кашлевых выдохов следует глубокий вдох с характерным свистящим звуком (реприз), возникающим из-за спазма гортани в области голосовых связок. После этого малыш судорожно вздрагивает несколько раз. Приступ заканчивается выделением слизи или рвотой . Приступы кашля при коклюше могут повторяться от 5 до 40 раз в сутки. Частота их появления является характеристикой тяжести заболевания. Во время приступа у ребенка язык высунут, лицо имеет красно-синий цвет. Глаза краснеют, так как из-за напряжения лопаются сосудики. Возможна остановка дыхания на 30-60 секунд. Такой период заболевания длится примерно 2 недели.
Обратное развитие (разрешение). Кашель постепенно ослабевает, приступы появляются еще дней 10, паузы между ними увеличиваются. Затем тяжелые симптомы исчезают. Ребенок еще 2-3 недели немного кашляет, но кашель обычный.

Примечание: У грудных детей мучительные приступы длятся не так долго, но после нескольких кашлевых движений может возникнуть остановка дыхания. Кислородное голодание мозга становится причиной заболеваний нервной системы, отставания в развитии. Возможна даже гибель.

Видео: Как распознать коклюш

Возможные осложнения

Осложнениями коклюша могут быть воспаление органов дыхательной системы: легких (пневмония), бронхов (бронхит), гортани (ларингит), трахеи (трахеит). В результате сужения просвета дыхательных ходов, а также спазмов и отеков тканей может наступить летальный исход. Особенно быстро бронхопневмония развивается у детей в возрасте до 1 года.

Возможны такие осложнения, как эмфизема легких (вздутие), пневмоторакс (повреждение стенки легкого и выход воздуха в окружающую полость). Сильное напряжение во время приступа может стать причиной появления пупочной и паховой грыжи, носовых кровотечений.

После коклюша из-за гипоксии головного мозга иногда возникает поражение тканей отдельных центров, в результате чего у ребенка нарушается слух или возникают эпилептические припадки. Очень опасны судороги, которые также возникают из-за нарушения работы мозга и могут привести к смерти.

Вследствие напряжения при кашле возникает повреждение барабанных перепонок, кровоизлияние в мозг.

Диагностика коклюша у детей

Если коклюш у ребенка протекает в легкой и нетипичной форме, диагностика очень затруднена. Врач может предположить, что недомогание вызвано именно этой болезнью, в следующих случаях:

у ребенка долгое время не проходит кашель, симптом только усиливается, при этом насморк и температура прекратились уже через 3 дня;
отхаркивающие средства не оказывают никакого действия, наоборот, самочувствие ухудшается после их приема;
между приступами кашля малыш кажется здоровым, у него нормальный аппетит.

В этом случае, чтобы убедиться, что пациент болен коклюшем, делается бактериологический посев мазка из горла. Трудность состоит в том, что бактерия достаточно прочно удерживается реснитчатым эпителием, не выводится наружу. Вероятность того, что даже при наличии возбудителей коклюша их удастся обнаружить этим способом, сводится к нулю, если ребенок поел или почистил зубы перед процедурой. Они будут полностью отсутствовать в пробе, если малышу давали даже ничтожную дозу антибиотика.

Делается также общий анализ крови, который позволяет обнаружить характерное повышение содержания лейкоцитов и лимфоцитов.

Используются методы диагностирования коклюшной палочки по анализу крови на антитела (ИФА, ПЦР, РА).

Существует метод экспресс-диагностики. Мазок обрабатывается специальным составом и изучается под микроскопом, в котором используется эффект свечения антител при освещении.

Предупреждение: При наличии характерных симптомов коклюша ребенка необходимо изолировать, чтобы избежать заражения других людей. К тому же его положение может ухудшиться после общения с больными простудой или гриппом. Даже после выздоровления организм ослаблен, малейшее переохлаждение или инфекция вызывают появление тяжелых осложнений коклюша.

Признаки возникновения пневмонии

Воспаление легких – это одно из наиболее типичных осложнений. Поскольку родителям известно, что коклюш быстро не проходит, то они не всегда обращаются к врачу при изменениях в состоянии малыша. Однако в некоторых случаях промедление опасно, поэтому необходимо обязательно показать ребенка специалисту. К тревожным признакам, требующим неотложного лечения, относятся:

Повышение температуры. Если это происходит через 2-3 недели после возникновения приступов коклюша, насморк у малыша при этом не появился.

Учащение кашля после того, как состояние ребенка уже начинало улучшаться. Внезапное увеличение продолжительности и частоты приступов.

Учащенное дыхание между приступами. Общая слабость.

Лечение коклюша у детей

Коклюш лечится в основном в домашних условиях за исключением тех случаев, когда им заболевают малыши в возрасте до 1 года. У них осложнения развиваются стремительно, малыша можно просто не успеть спасти. Ребенок любого возраста госпитализируется, если возникают осложнения или во время приступов наблюдается остановка дыхания.

Первая помощь дома при возникновении коклюшного кашля

Во время приступа кашля малыш не должен лежать. Его необходимо немедленно посадить. Температура в помещении должна быть не больше 16 градусов. Следует отключить полностью отопление и с помощью разбрызгивателя увлажнить воздух.

Малыша важно успокоить и отвлечь с помощью игрушек, мультиков. Поскольку причиной кашля является возбуждение нервного центра головного мозга, то испуг и волнение провоцируют усиление кашля и спазм в области дыхательных путей. При малейшем ухудшении состояния необходимо срочно вызвать «скорую».

Примечание: Как подчеркивают врачи, для остановки и предотвращения приступа хороши любые средства, лишь бы они вызывали у малыша положительные эмоции. Просмотр детских телепередач, покупка собачки или новых игрушек, поход в зоопарк заставляют мозг переключаться на восприятие новых впечатлений, снижают чувствительность к раздражению кашлевого центра.

Как облегчить состояние и ускорить выздоровление

Больному малышу необходимо каждый день гулять для профилактики гипоксии мозга и улучшения дыхания. При этом надо помнить о том, что он может заразить других детей. Особенно полезны прогулки по берегу реки или озера, где воздух более прохладный и влажный. При этом не рекомендуется много ходить, лучше посидеть на скамейке.

Больному нельзя нервничать.

Приступ может спровоцировать неправильно организованное питание. Кормить малыша надо часто и понемножку, преимущественно жидкой пищей, так как жевательное движение также вызывает кашель и рвоту. Как поясняет доктор Е. Комаровский, у малыша, напуганного предыдущим приступом во время еды, даже приглашение к столу нередко рефлекторно вызывает коклюшный кашель.

Предупреждение: Ни в коем случае не рекомендуется заниматься самолечением, применять «бабушкины средства» для избавления от кашля. Природа кашля в данном случае такова, что прогревания и настои не избавляют от него, а аллергическая реакция на растения может довести до шокового состояния.

В некоторых случаях, посоветовавшись предварительно с врачом, можно воспользоваться народными советами по облегчению состояния при кашле . Например, народные целители рекомендуют для детей старше 13 лет приготовить компресс из смеси одинаковых количеств камфорного и эвкалиптового масла, а также уксуса. Его советуют укладывать на грудь больного на всю ночь. Это помогает облегчить дыхание.

Лечение антибиотиками

Коклюш обычно обнаруживается на такой стадии, когда кашлевой рефлекс, представляющий главную опасность, уже развился. При этом антибиотики не помогают.

На стадии появления предвестников заболевания малышу дают лишь жаропонижающее лекарство, если возникает небольшой подъем температуры. Давать ему отхаркивающие средства при появлении сухого приступообразного кашля самостоятельно нельзя, так как передвижение мокроты вызовет усиление раздражения дыхательных путей.

Антибиотики (а именно эритромицин, не оказывающий вредного действия на печень, кишечник и почки) применяются для лечения детей от коклюша на самой ранней стадии, пока сильные приступы кашля еще не появились.

Их принимают чаще в профилактических целях. Если коклюшем заболел кто-то из членов семьи, то прием антибиотика защитит детей от действия бактерии. Он убивает микроб до того, как разовьется кашель. Антибиотик поможет также не заболеть взрослым членам семьи, ухаживающим за больным малышом.

Лечение в больнице

При состояниях повышенной тяжести больного коклюшем госпитализируют. В больнице применяются средства для устранения дыхательной недостаточности и кислородного голодания мозга.

Если ребенок попадает в больницу на первом этапе заболевания, то задачей является уничтожение микробов, купирование приступов апноэ (остановки дыхания), снятие судорог, устранение спазм в бронхах и легких.

Для усиления сопротивляемости организма коклюшной инфекции на ранней стадии вводится гамма-глобулин. Назначаются витамины С, А, группы В. Применяются средства успокаивающего действия (настои валерианы, пустырника). Для снятия спазм и судорог применяется лечение спазмолитиками: глюконатом кальция, экстрактом белладонны.

Противокашлевые препараты не оказывают при коклюше достаточного действия, однако при мучительных приступах под наблюдением врача их дают детям для облегчения отхождения мокроты. Среди используемых препаратов - амброксол, амбробене, лазолван (для разжижения мокроты), бромгексин (стимулятор выведения слизи), эуфиллин (снимает спазмы в дыхательных органах).

При лечении детей от коклюша используются также противоаллергические средства, а в тяжелых случаях – транквилизаторы (седуксен, реланиум).

Для снижения частоты приступов и уменьшения вероятности апноэ применяются психотропные препараты (аминазин), оказывающие также противорвотное действие. Остановка дыхания предотвращается путем введения гормональных препаратов. В конце спазматического периода назначается массаж и дыхательная гимнастика.

С целью профилактики осложнений применяется кислородная терапия, а иногда – искусственная вентиляция легких.

Видео: Применение эритромицина при коклюше, значение вакцинации, профилактика кашля

Профилактика

Поскольку коклюш очень заразен, то при обнаружении случаев заболевания в детском учреждении проводится обследование и профилактическое лечение всех детей и взрослых, находившихся в контакте с больным. Применяются эритромицин, убивающий бактерий коклюша, а также инъекции гамма-глобулина, стимулирующего выработку антител.

Особенно опасно заражение коклюшем грудных малышей. Поэтому необходимо ограничить пребывание ребенка в местах скопления людей и общение с незнакомыми детьми и взрослыми. Если ребенка приносят из роддома, при этом кто-то из членов семьи болен, необходимо полностью исключить его контакт с малышом.

Главной мерой профилактики является вакцинация. Она позволяет снизить риск заражения. В случае заболевания коклюш протекает значительно легче.

Детские заболевания, вызванные бактериями, опасны и коварны: они плохо поддаются лечению, а также вызывают различные осложнения, которые могут усугубляться даже в зрелом возрасте. Одной из самых известных и опасных бактериальных инфекций является коклюш, который может привести к серьёзным осложнениям и летальному исходу. К сожалению, распознать заболевание довольно сложно.

Характеристика и симптомы

Коклюш – острая бактериальная инфекция, отличающаяся высокой заразностью – вероятность заболеть после контакта с больным коклюшем составляет не менее 90%. Возбудитель – бактерия Bordetella Pertussis, которая, попадая в организм через верхние дыхательные пути, начинает выделять сильный токсин, вызывая развитие заболевания.

Инкубационный период заболевания длится до 14 дней, но чаще всего составляет примерно неделю. С первого дня проявления симптомов ребёнок остаётся источником заражения ещё месяц, хотя этот период сокращается в случае приёма антибиотиков.

Течение коклюша характеризуется двумя стадиями.

Первая (катаральная) стадия длится до 14 дней. В этот период коклюш практически неотличим от обычной простуды. У детей старше пяти лет повышения температуры и насморка поначалу может не быть вообще, поэтому коклюш в катаральной стадии редко распознают.

очень сильный лающий кашель с нарушениями вдоха и выдоха;
приступы удушающего кашля, особенно в ночное время;
отхождение очень вязкой мокроты;
рвота;
синюшный оттенок кожи, вздутие вен шеи, вызванные нехваткой кислорода во время приступа.

Пароксизмальная стадия продолжается до 6 недель, а в особо тяжёлых случаях – до 2–3 месяцев, всё это время у ребёнка продолжаются приступы кашля.

Третья стадия коклюша характеризуется снижением интенсивности и частоты приступов кашля и нормализацией общего состояния, однако кашель может периодически возникать на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет.

У детей до года заболевание коклюшем чревато следующими серьёзными осложнениями:

судорогами;
пневмонией;
обильными носовыми кровотечениями;
грыжами;
удушьем;
утратой приобретённых рефлексов и навыков, энцефалопатией.

Чтобы предотвратить развитие серьёзных осложнений и максимально облегчить течение болезни, рекомендуется начать лечение коклюша у ребёнка как можно раньше.

Диагностика и лечение

Коварство коклюша заключается в сходстве его симптомов с другими респираторными заболеваниями. Сразу точно определить коклюш зачастую не может даже врач, поэтому признаки болезни нередко принимают за ларингит или бронхит. Единственный способ диагностировать коклюш с максимальной вероятностью – сдать мазок из носоглотки на бактериологический посев и исследование методом ПЦР на выявление возбудителя болезни.

Лечение коклюша у детей до года проводится только в стационаре под наблюдением врача, поскольку могут понадобиться сложные медицинские процедуры. Дети с трёх лет при неосложненном заболевании могут лечиться дома. Однако чем лечить коклюш у ребёнка, может решать только врач.

Схема лечения коклюша, как правило, включает следующие средства:

антибиотики, направленные на уничтожение бактерий;
паровые ингаляции с эуфиллином;
противокашлевые препараты;
муколитические средства;
успокоительные препараты;
средства, нормализующие работу нервной системы;
средства для укрепления иммунитета;
витаминные комплексы.

При назначении лекарственных препаратов учитываются симптомы коклюша у ребёнка, его общее состояние и наличие осложнений, и только после оценки всех этих параметров определяют стратегию терапии.

Облегчить состояние ребёнка, больного коклюшем, могут помочь старые проверенные средства. При появлении симптомов лечение народными средствами вполне оправдано и даже действенно. Для смягчения приступов кашля, нормализации дыхания и повышения иммунитета рекомендуют следующие рецепты.

Настой из сушёных трав душицы, чабреца и цветков алтея в равных долях. Заварить кипятком и пить несколько раз в день по столовой ложке.

Смешать сок лука или чеснока с мёдом, принимать по половине чайной ложки трижды в день.

Кипячёное и охлаждённое оливковое масло с мёдом - принимать дважды в день по половине чайной ложки.

Настой из измельчённого и вскипячённого в молоке чеснока — принимать по 100 граммов 3 раза в день.

Сливочное масло с мёдом – принимать три раза в день по чайной ложке.

Пробовать лечение народными средствами, особенно у детей до трёх лет, следует осторожно, чтобы не допустить развития аллергических реакций.

При устранении заболевания важно не только знать, чем лечить коклюш у детей, но также соблюдать все рекомендации по ускорению выздоровления и восстановления иммунитета ребёнка. При лечении коклюша следует:

соблюдать постельный режим;
хорошо проветривать помещение, обеспечивая приток свежего воздуха;
питаться жидкой и протёртой пищей небольшими порциями. Если приступы кашля сопровождаются рвотой, следует понемногу докармливать ребёнка;
употреблять как можно больше жидкости, желательно в тёплом виде;
при возникновении приступа обеспечить ребёнку вертикальное положение, с наклонённой вперёд головой. Это облегчить отхождение мокроты и предотвратит удушье.

Больные коклюшем дети, если они посещают детский сад, изолируются на 3 недели, а на группу накладывается карантин как минимум на 14 дней. При этом у всех детей берут мазок на выявление возбудителей коклюша. Если по каким-либо причинам анализ у ребёнка не взяли, необходимо сделать это самостоятельно, чтобы встретить болезнь во всеоружии.

Профилактика

Единственный возможный на сегодня метод профилактики коклюша – прививка специальной вакцины. Ежегодно вакцинация спасает миллионы детских жизней. Однако усиливающаяся с начала 90 годов прошлого века тенденция отказа от прививок привела к возникновению вспышек и эпидемий коклюша по всему миру. Тем не менее других способов защититься от инфекции нет: переболев коклюшем, ребёнок не получит пожизненного иммунитета и может заразиться повторно. Прививка от коклюша также не даёт стопроцентной гарантии, что ребёнок не заболеет, но она позволяет снизить риск осложнений и смертельного исхода до минимума.

Коклюшный компонент входит в состав следующих комбинированных вакцин:

АКДС (цельноклеточная вакцина от коклюша, дифтерии и столбняка);
Инфанрикс (содержит бесклеточную коклюшную вакцину);
Пентаксим (содержит бесклеточную коклюшно-полиомиелитную вакцину).

Содержание статьи

Коклюш

Коклюш впервые упоминается в литературе XV века, но тогда под этим названием описывались лихорадочные катаральные болезни, с которыми его, по-видимому, смешивали. В XVI веке коклюш упоминается в связи с эпидемией в Париже, в XVII веке его описал Sidenham. в XVIII веке - Н. М. Максимович-Амбодик. Подробное описание коклюша и выделение его в самостоятельную нозологическую единицу относятся уже к XIX веку (Труссо). В России клиническая картина этого заболевания описана С. Ф. Хотовицким в книге «Педиатрика» (1847). затем Н. Ф. Филатовым. Подробно изучен коклюш с раскрытием патогенеза в XX столетии, главным образом в 30 -40-х годах (А. И. Доброхотова. М. Г. Данилевич. В. Д. Соболева и др.).

Этиология коклюша у детей

Bordetella pertussis

Коклюшная палочка во внешней среде быстро погибает, очень чувствительна к воздействию повышенной температуры, солнечного света, высушивания, дезинфицирующих средств.
Из коклюшных палочек выделены отдельные фракции, обладающие иммуногенными свойствами:

агглютиноген, вызывающий образование агглютининов и положительную кожную пробу у переболевших и привитых детей;
токсин;
гемагглютинин;
защитный антиген, обусловливающий невосприимчивость к инфекции.

Эпидемиология коклюша у детей

Источником инфекции являются больные.

типичных формах

Носительство коклюшных палочек в распространении инфекции не имеет существенного значения. Оно наблюдается редко, кратковременно. При отсутствии кашля выделение микроба во внешнюю среду ограничено.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем. У больного заразны выделения из верхних дыхательных путей, мокрота, слизь; коклюшная палочка, содержащаяся в них, во время кашля рассеивается в окружении, радиус рассеивания не более 3 м. Передача инфекции через третье лицо, через вещи маловероятна из-за быстрой гибели возбудителя во внешней среде.

Восприимчивость к коклюшу почти абсолютная и притом с рождения. Она утрачивается после перенесения коклюша вследствие приобретения стойкого пожизненного иммунитета (повторные заболевания крайне редки). Иммунитет вырабатывается и после вакцинации, но он менее стоек, для его поддержания производят ревакцинацию. Кроме того, поствакцинальный иммунитет в ряде случаев не предохраняет детей от заболевания, но коклюш у привитых детей протекает обычно в легкой или стертой форме.

Заболеваемость коклюшем в прошлом была почти всеобщей и уступала первое место лишь кори. Дети грудного возраста болели относительно редко и составляли около 10% всех заболевших, что зависело от особенностей их режима (ограниченное общение с широким кругом детей и тем самым меньшая возможность инфицирования). Наибольшее число заболеваний приходилось на возраст от 1 года до 5 лет, затем оно падало и после 10 лет, а тем более у взрослых становилось редким. Отмечались частая пораженность коллективов яслей, детских садов, возникновение в них крупных очагов.
Положение изменилось после введения в СССР с 1959 г. обязательной вакцинации, которая привела к сокращению заболеваемости более чем в 7 раз. При этом в наиболее неблагоприятном положении оказались дети в возрасте до 1 года. Они по-прежнему восприимчивы к коклюшу, так как иммунизацию начинают проводить преимущественно со второго полугодия жизни, а источниками инфекции являются привитые дети старших возрастов, заболевающие стертыми формами коклюша. Поэтому заболеваемость коклюшем грудных детей снижена меньше, чем более старших, и удельный вес детей грудного возраста среди всех заболевших даже увеличился. Чаще, чем в прошлом, стали болеть взрослые.

Сезонность для коклюша нехарактерна, он может возникать в любое время года. Периодичность заболеваемости выражается в ее повышении на несколько месяцев или на год и затем в наступлении затишья на 3-4 года. После введения активной иммунизации эта периодичность сгладилась.

Летальность при коклюше в прошлом была высокой. Еще в 1940 г. по Ленинграду она составляла 3,2%, а больничная летальность достигала значительно более высоких цифр, так как госпитализировались наиболее тяжелые больные. До введения химиотерапии она исчислялась в 8-10%, а в первую половину XX века - даже в 60% (Иохман). Среди детей, страдающих рахитом II - III степени, гипотрофией, летальность повышалась в 3-4 раза.
В настоящее время летальность при коклюше снижена до сотых долей процента.
В структуре смертности населения коклюш практически потерял значение.

Патогенез и патологическая анатомия коклюша у детей

Действующим началом изменений является коклюшная палочка. Она находится на слизистой оболочке дыхательных путей - гортани, трахеи, в бронхах, бронхиолах и даже в альвеолах.
Эндотоксин коклюшной палочки обусловливает раздражение слизистой оболочки, в результате чего возникает кашель. Морфологически при этом выявляются катаральные изменения слизистых оболочек.

Распространенный катаральный процесс в дыхательных путях, длительное раздражение токсином приводят к усилению кашля; он принимает спазматический характер и за ним возникает цель взаимосвязанных изменений. При спазматическом кашле нарушается ритм дыхания, возникают инспираторные паузы, что приводит к застойным явлениям в головном мозге, к нарушению газообмена, к неполной вентиляции легких и тем самым к гипоксемии и гипоксии, способствует развитию эмфиземы. Нарушение ритма дыхания, задержка инспирации способствует расстройству гемодинамики; возникают одутловатость лица, расширение правого желудочка сердца; может развиться артериальная гипертония. Расстройство кровообращения может возникать и в головном мозге, что вместе с гипоксемией, гипоксией может привести к очаговым изменениям, судорогам.

Длительное раздражение рецепторных окончаний блуждающего нерва обусловливает непрерывный поток импульсов в продолговатый мозг, что приводит к формированию в нем стойкого очага возбуждения с чертами доминанты по А. А. Ухтомскому. При этом неспецифическое раздражение с других рецептивных полей как бы притягивается к застойному очагу, что способствует учащению и усилению приступов кашля (это наблюдается у больных при наслоении каких-либо дополнительных заболеваний, при неприятных ребенку процедурах и т. п.). Сильные раздражители с других рецептивных полей могут подавлять доминанту, что проявляется ослаблением или даже прекращением кашля при перемене обстановки, при интересных играх и т. д. Повышенная возбудимость очага может способствовать распространению этого возбуждения и на находящиеся в продолговатом мозге вазомоторные центры, центры тонической мускулатуры, рвоты, что в свою очередь способствует возникновению или усилению таких изменений, как нарушение гемодинамики, рвота, судороги и др. Доминантный очаг возбуждения отличается стойкостью, инерцией, поэтому кашель может сохраняться неделями и даже месяцами уже после того, как коклюшная палочка исчезла из организма. Этим же объясняются как бы возвраты кашля, рецидивы при каких-либо заболеваниях у реконвалесцента.

Имеются указания, что коклюшный токсин, всасываясь в кровь, может оказывать непосредственное действие на нервную, сердечно-сосудистую системы, способствовать спазму бронхов и пр. Однако убедительных данных в пользу этого нет. Своеобразной особенностью коклюша является отсутствие интоксикации (нейротоксикоза). Специфические морфологические изменения при коклюше не выявлены. В легких обычно обнаруживают эмфизему, гемо- и лимфостаз, переполнение кровью легочных -капилляров, отек периброихнальной. периваскулярной и интерстициальной ткани, иногда спастическое состояние бронхиального дерева, ателектазы: нарушение кровообращения с дегенеративными изменениями определяется и в миокарде. В ткани мозга обнаружено резкое расширение сосудов, особенно капилляров: возникают и дегенеративные структурные изменения как следствие особой чувствительности к гипоксемии (Б. Н. Клосовский). В эксперименте подобная картина возникает при длительной возрастающей асфиксии.

На фоне изменений, вызванных коклюшем, чрезвычайно часто возникают воспалительные процессы, особенно пневмония, обусловленные пневмококком, стрептококком, а в последние годы преимущественно стафилококком: протекают они тяжело, длительно и служат основной причиной смерти. Коклюш часто сочетается с другими инфекциями, особенно с кишечными, с ОВРИ, которые резко ухудшают тяжесть болезни. Присоединение ОВРИ, инфекционных процессов, как правило, приводит к учащению, усилению приступов кашля. Они же обычно являются причиной так называемых рецидивов коклюша.
Основы патогенеза коклюша можно представить следующим образом.

Функциональные и морфологические изменения в дыхательной системе:

Изменения эпителия гортани, трахеи, бронхов (дегенерация, метаплазия без выраженной экссудации вследствие вязкости густой мокроты).
Спастическое состояние бронхов.
Ателектазы.
Инспираторное сокращение дыхательной мускулатуры вследствие тонических судорог.
Эмфизема легочной ткани.
Изменения интерстициальной ткани:
а) повышение проницаемости сосудистых стенок,
б) гемостаз, кровоизлияния,
в) лимфостаз,
г) лимфоцитарная, гистиоцитарная, эозинофильная перибронхиальная инфильтрация.
Гипертрофия прикорневых лимфатических узлов.
Изменения терминальных нервных волокон:
а) состояние повышенной возбудимости;
б) морфологические изменения в рецепторах, находящихся в эпителии слизистых оболочек.
При осложненном коклюше изменения дополняются соответственно часто присоединяющейся вирусной микробной инфекцией.

Нарушение дыхательного ритма, инспираторная судорога.
Повышение проницаемости стенок сосудов.
Венозный застой, усиливающийся во время кашля.
Изменения в легких.
Повышение артериального давления вследствие спазма сосудов.

Клиника коклюша у детей

Инкубационный период колеблется в пределах от 3 до 15 дней (в среднем 5-8 дней). В течении болезни различают три периода: катаральный, спазматического кашля и разрешения.

Катаральный период характеризуется появлением сухого кашля, в ряде случаев наблюдается насморк. Самочувствие больного, аппетит обычно не нарушены, температура может быть субфебрильной, но чаще она нормальная. Особенностью этого периода является упорство кашля; несмотря на лечение, он постепенно усиливается и приобретает характер ограниченных приступов, что означает переход в следующий период. Продолжительность катарального периода - от 3 до 14 дней, наиболее короткий этот период при тяжелых формах и у грудных детей.

Спазматический (судорожный) период характеризуется наличием кашля в виде приступов, часто им предшествуют предвестники (аура) в виде общего беспокойства, першения в горле и пр. Приступ состоит из коротких кашлевых толчков (каждый из них представляет собой выдох), следующих один за другим, которые время от времени прерываются репризами. Реприз - это вдох, он сопровождается свистящим звуком вследствие спастического сужения голосовой щели. Приступ заканчивается выделением густой слизи, может быть и рвота. Нередко после короткого перерыва возникает второй приступ, за ним может следовать третий и более.; Концентрация приступов, возникновение их на небольшом отрезке времени носит название пароксизма. Во время приступа кашля вид больного очень характерен. Ввиду резкого преобладания выдохов (при каждом кашлевом толчке) и затрудненного вдоха во время реприза из-за спазма и сужения голосовой щели возникают застойные явления в венах. Лицо ребенка краснеет, затем синеет, вены на шее набухают, лицо становится одутловатым, глаза наливаются кровью; при тяжелом приступе может быть непроизвольное отделение мочи и кала. Язык у больного обычно высунут до предела, он тоже становится цианотичным, из глаз текут слезы. В результате часто повторяющихся приступов одутловатость лица, припухлость век приобретают стойкий характер, на коже и конъюнктиве глаз могут появиться кровоизлияния, что придает больному коклюшем характерный вид и вне приступа. Трение высунутого языка во время кашлевых толчков о зубы приводит к образованию на уздечке языка язвочки, покрытой плотным белым налетом.

При коротких, более легких приступах имеются те же изменения, но выраженные менее резко.
Вне приступа общее состояние больных при легких и среДнетяжелых формах коклюша, протекающих без осложнений, почти не нарушается. При тяжелых формах дети становятся раздражительными, вялыми, адинамичными. Они боятся приступов.
Температура нормализуется. В легких выслушиваются сухие хрипы, при тяжелых формах определяется эмфизема. Рентгенологически при выраженных формах коклюша, чаще у детей старшего возраста, определяется базальный треугольник (затемнение с основанием на диафрагме и вершиной в области hilus).
При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается учащение пульса во время приступа; может быть повышение артериального давления; понижение резистентности капилляров. При тяжелых формах может наблюдаться расширение границ правого желудочка сердца.

В спазматическом периоде в первые I - III: нед количество приступов и их тяжесть нарастают, затем они стабилизируются примерно на 2 нед, после чего постепенно Становятся более редкими, более короткими и легкими и, наконец, теряют свой приступообразный характер. Продолжительность спазматического периода от 2 до 8 нед, но он может значительно удлиняться.
Для периода разрешения характерен кашель без приступов, он может продолжаться еще 2-4 нед и более. Общая продолжительность болезни около 6 нед, но может быть и больше.

В периоде разрешения или даже уже после полного исчезновения кашля иногда возникают «возвраты приступов» (вследствие наличия очага возбуждения в продолговатом мозге). Они представляют ответную реакцию на какой-либо неспецифический раздражитель, чаще всего в виде ОВРИ,- больной при этом незаразен.
В периферической крови при коклюше определяются лимфоцитоз и лейкоцитоз (число лейкоцитов может достигать 15-109/л - 40-109/л и более). При тяжелых формах они приобретают особенно выраженный характер. СОЭ понижена или в норме. Лейкоцитоз, лимфоцитоз появляются еще в катаральном периоде и держатся до ликвидации инфекции.

Различают типичные, стертые, атипичные и бессимптомные формы. К типичным относятся формы с наличием спазматического кашля. Они могут быть разными по тяжести: легкие, среднетяжелые и тяжелые.

Тяжесть коклюша определяется на высоте судорожного периода, преимущественно по числу приступов. Это закономерно, так как по мере увеличения частоты приступов они становятся более продолжительными, увеличива
ется количество репризов, формируются пароксизмы. Количество пароксизмов тоже возрастает, изменения в организме становятся более выраженными. Такая закономерность иногда может нарушаться.

При легкой форме частота приступов от 8 до 10 в сутки, они короткие, общее самочувствие больного не нарушено. При среднетяжелой форме количество приступов возрастает до 10-15, они более продолжительные, с большим количеством репризов, что влечет за собой венозный застой, иногда рвоту и другие изменения: самочувствие больных нарушается, но весьма умеренно. При тяжелой форме бывает до 20- 25 приступов в сутки, они продолжаются по несколько минут, сопровождаются многими репризами, возникают пароксизмы, рвота; венозный застой очень выражен и вне приступов, самочувствие резко нарушается, больные становятся вялыми, раздражительными, худеют, плохо едят.

К стертым относятся формы со слабой выраженностью спазматического кашля: приступы кашля очень легкие, редкие, они могут держаться всего несколько дней. Атипичные формы протекают совсем без судорожного кашля. Их важной диагностической особенностью является тоже склонность к разделению на периоды: постепенное усиление кашля, его концентрация как бы в приступы, но настоящие приступы с репризами не развиваются; после стабилизации подобных изменений на 6-10, иногда на 14 дней наступает период разрешения, кашель постепенно затихает. Стертые и атипичные формы протекают очень легко, самочувствие детей не нарушается, в соответствии с этим менее резко меняются и гематологические данные. Лейкоцитоз, лимфоцитоз могут быть незначительными, кратковременными, может быть изменен только один из этих показателей. Описана и бессимптомная форма; она диагностируется только на основании иммунологических сдвигов; могут быть и слабо выраженные гематологические изменения.

У детей грудного возраста коклюш протекает особенно тяжело. У них сокращается продолжительность инкубационного и катарального периодов, что свойственно тяжелым формам. Очень резко выражена гипоксемия, гипоксия. Вместо реприза у ребенка могут быть крик, плач, чиханье, задержка и даже остановка дыхания. Наблюдаются судорожные сокращения отдельных групп мимической мускулатуры, могут возникать общие судороги. Повторные остановки дыхания с цианозом, потерей сознания, судорогами свидетельствуют о тяжелых нарушениях мозгового кровообращения и симулируют картину энцефалита. Рано присоединяются, тяжело протекают осложнения воспалительного характера. Специальные обследования выявляют исключительно частое наличие сгафмлокок ковой инфекции, которая нижет развиваться как в виде локальных восяаяигельних очапш (пневмония. отиты, кишечные формы), так и в виде генерализованной инфекции (О. Н. Алексеева).

Осложнения коклюша у детей

субфебрильной температурой

высокой температурой

Диагноз, дифференциальный диагноз коклюша у детей

Своевременное распознавание коклюша позволяет:

провести необходимые профилактические мероприятия и тем самым предотвратить заражение окружающих;
облегчить тяжесть болезни путем раннего воздействия на коклюшную палочку.

клинических симптомов

полное отсутствие

В судорожном периоде облегчают диагностику наличие приступов кашля с репризами, тягучей мокротой, рвотой, и др., характерный вид больного: бледность кожных покровов, одутловатость лица вне приступов, иногда кровоизлияния в склеру, мелкие геморрагии на коже, язвочка на уздечке языка при наличии зубов и т. д. При диагностике заболевания у новорожденных, у Детей первых месяцев жизни имеют значение те же изменения, но с учетом особенностей, изложенных выше.
В периоде разрешения основой для диагностики остаются приступы кашля, длительно сохраняющие свои характерные черты.

При стертых формах коклюша следует учитывать ту же длительность кашля и отсутствие эффекта от лечения; цикличность процесса - некоторое усиление кашля в сроки, соответствующие переходу катарального периода в судорожный; усиление кашля в случае присоединения другой болезни.
В диагностике помогают эпидемиологические данные наличие контакта не только с больными явным коклюшем, но и с длительно кашляющими детьми и взрослыми.

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно с ОВРИ, бронхитом, трахеобронхитом, паракоклюшем. Главное отличие коклюша - стойкость кашля, отсутствие или малая выраженность катаральных изменений, скудные физикальные данные.
Из лабораторных методов наибольшую ценность представляет гематологическое исследование. При отсутствии изменений исследование повторяют. Наряду с комплексными гематологическими сдвигами (лейкоцитоз и лимфоцитоз) у больного может быть только лейкоцитоз или только лимфоцитоз. Изменения бывают и нерезко выраженными.

Бактериологический метод. Исследование проводят путем посева мокроты на чашку Петри с соответствующей средой. Мокроту лучше брать ватным тампоном из заднеглоточного пространства; посев на среды делают немедленно. Предлагается метод «кашлевых пластинок»: открытую чашку Петри с питательной средой держат на расстоянии 5-8 см перед ртом больного во время кашля; вылетающая изо рта слизь оседает на среде. Бактериологическое обследование имеет относительно небольшое диагностическое значение, так как положительные результаты можно получить главным образом в ранние сроки болезни; этиотропное лечение снижает процент выжеваемости. Основой диагностики являются клинические изменения. В последние годы изучается возможность ускоренной диагностики путем выявления коклюшных палочек непосредственно в мазках из слизи носоглотки в реакции иммунофлюоресценции.

Иммунологический (серологический) метод. Используют реакции агглютинации (РА) и реакции связывания комплемента (РСК). Реакции выявляются начиная со 2-й недели судорожного периода; наиболее доказательно нарастание титра разведений в иммунологических реакциях в динамике болезни. РСК дает положительные результаты несколько раньше и чаще. Ценность иммунологических реакций снижается из-за позднего появления. Кроме того, они могут быть отрицательными, особенно у детей грудного возраста и при раннем использовании ряда антибиотиков.

Предложена внутрикожная аллергическая проба с коклюшным агглютиногеном или аллергеном. При положительной реакции после введения 0,1 мл препарата на месте инъекции образуется инфильтрат диаметром не менее 1 см. Реакцию учитывают через сутки; позднее она слабеет. Ее недостаток в поздних сроках появления (в судорожном периоде).

Прогноз коклюша у детей

Летальность

тяжелые проявления

Тяжелые формы коклюша, протекающие с нарушением мозгового кровообращения, с выраженной гипоксемией, остановками дыхания, судорогами, неблагоприятны в отношении отдаленного прогноза, особенно у детей грудного возраста. После них часто наблюдаются различные расстройства нервной системы: неврозы, рассеянность, отставание в психическом развитии вплоть до олигофрении; иногда с коклюшем связывают развитие эпилепсии. В качестве последствий коклюша могут быть бронхоэктазы, хроническая пневмония.

Особенности коклюша в современных условиях

Клинические проявления коклюша у непривитых детей (это касается главным образом детей грудного возраста) полностью сохранили свои классические черты. Коклюш у них протекает тяжело, с большим количеством осложнений, однако летальность при правильном лечении может быть практически устранена путем использования комплекса патогенетических и этиотропных средств, воздействующих как на коклюшную палочку, так и на вторичную микробную инфекцию. Возможность отдаленных последствий в этих случаях сохраняет свое значение. У привитых детей коклюш обычно возникает в виде легких форм, среднетяжелые формы редки, осложнения первой группы практически не встречаются, а осложнения второй группы наблюдаются редко, протекают легко.

Лечение коклюша у детей

Лечение больных коклюшем основывается на точном учете его патогенеза. Первостепенной задачей является как можно более раннее устранение коклюшной палочки, что может предотвратить формирование изменений в центральной нервной системе. Эта задача решается этиотропным лечением - использованием антибиотиков.
Применение левомицетина в катаральном периоде или в начале спазматического периода оказывает благоприятное воздействие на проявления коклюша, уменьшаются число и тяжесть приступов, укорачивается продолжительность болезни. Со 2-й недели спазматического кашля и позднее, когда основой болезни становятся изменения центральной нервной системы, антибиотики не оказывают купирующего действия.

Левомицетин дают внутрь по 0,05 мг/кг 4 раза в день в течение 8-10 дней. При тяжелых формах детям старше I года назначают левомицетина сукцинат натрия. При сформировавшемся процессе со 2-3-й недели спазматического периода применяют ампициллин, эритромицин. Ампициллин назначают перорально или внутримышечно из расчета 25 - 50 мг/кг в сутки в 4 приема в течение 10 дней, доза эритромицина 5-10 мг/кг на прием по 3 - 4 паза в день. При тяжелых формах показано комбинирование двух, а иногда и трех антибиотиков.

Специфический противококлюшный у-глобулин дополняет успешное лечение в ранней стадии болезни. Его вводят внутримышечно по 3 мл 3 дня подряд, затем несколько раз через день.
При клинически выраженных симптомах гипоксемии и гипоксии показана генотеpaпия - содержание в кислородной палатке по 30-60 мин несколько раз в сутки. При отсутствии палатки больному дают дышать увлажненным кислородом. Хорошее действие оказывает длительное. пребывание на свежем воздухе (при температуре не ниже 10° С). Оно нормализует ритм сердечных сокращений, углубляет дыхание, обогащает кровь кислородом. Показано внутривенное введение 15-20 мл 25% раствора глюкозы, лучше вместе с глюконатом кальция (3-4 мл 10% раствора).

Нейроплегические средства (аминазин, пропазин) благодаря непосредственному воздействию на центральную нервную систему оказывают положительное влияние как в раннем, так и в позднем периоде болезни. Они способствуют успокоению больных, уменьшению частоты и тяжести спазматического кашля, предотвращают или сокращают число возникающих во время кашля задержек, остановок дыхания, рвот. Делают инъекции 2,5% раствора аминазина из расчета 1-3 мг/кг препарата в сутки с добавлением 3-5 мл 0,25-0,5% раствора новокаина; пропазин дают внутрь по 2-4 мг/кг.
Суточную дозу вводят за 3 приема, курс лечения 7-10 дней.

Для ослабления приступов применяют антиспастические средства (атропин, белладонна, папаверин), но они малоэффективны. Наркотические средства (люминал, лидол, хлоралгидрат, кодеин и др.) противопоказаны. Они угнетают дыхательный центр, уменьшают глубину дыхания и усиливают гипоксемию.
При остановках дыхания прибегают к искусственному дыханию. Средства, возбуждающие дыхательный центр, вредны, так как в этих случаях он и без того находится в состоянии резкого перевозбуждения.
В тяжелых случаях в последние годы рекомендуют кортикостероиды (преднизолон и др.) в небольших дозах (до 1 мг/кг в сутки) в течение 8-10 дней в убывающей дозировке.
Необходима витаминотерапия: витамины А, С. К и др.

В больничных условиях широко используют физиотерапию: ультрафиолетовое облучение, электрофорез кальция, новокаин и др.
Осложнения воспалительного характера, особенно пневмонии, требуют как можно более раннего и достаточного применения антибиотиков. Эффект может давать и пенициллин, но при условии достаточной дозировки (не менее 100 000 ЕД/кг в сутки). Так как осложнения часто вызываются стафилококками, назначают полусинтетические препараты пенициллина (оксациллин, ампициллин, метициллина натриевая соль и др.), антибиотики широкого спектра действия (олететрин, сигмамицин и др.).

В тяжелых случаях необходима комбинация антибиотиков. Аналогичной тактики следует придерживаться и при учащении, усилении приступов кашля, при рецидивах, причиной которых, как правило, является присоединение какого-либо воспалительного процесса. В этих случаях важны и стимулирующая терапия (гемотрансфузия, плазмотрансфузия. инъекции у-глобулина и пр.). физиотерапевтические процедуры.

Режим больного коклюшем необходимо строить на широком использовании свежего воздуха (прогулки, проветривание помещения), сокращении внешних раздражителей, вызывающих отрицательные эмоции. Детям старшего возраста помогает отвлечение от болезни чтением, спокойными играми. Этим объясняется урежение кашля при подъемах на самолетах, при вывозе детей в другие места (торможение доминанты новыми, более сильными раздражителями).
В условиях стационара очень важна индивидуальная изоляция детей с наиболее тяжелыми формами коклюша, детей раннего возраста как мера профилактики перекрестной инфекции.

Пища больного коклюшем должна быть полноценной, калорийной. В организации питания ребенка необходим строго индивидуальный подход. При частых приступах кашля, рвоте еду нужно давать ребенку с меньшими интервалами, в небольших количествах, в концентрированном виде. Можно докармливать ребенка вскоре после рвоты.

Профилактика коклюша у детей

Обезвреживание источника инфекции

Карантину (разобщение) подлежат дети в возрасте до 7 лет, бывшие в контакте с больным, но не болевшие коклюшем. Срок карантина 14 дней при изоляции больного.
Всем детям в возрасте до I года, а также детям раннего возраста, по какой-либо причине не иммунизированным против коклюша, в случае контакта с больным вводят 7-глобулин (3-6 мл двукратно через 48 ч), лучше использовать специфический противококлюшный 7-глобулин.

Госпитализации подлежат больные с тяжелыми, осложненными формами коклюша, особенно в возрасте до 2 лет и тем более грудные дети, больные, проживающие в неблагоприятных условиях. По эпидемиологическим показаниям (для изоляции) госпитализируют больных из семей, в которых есть грудные дети, из общежитий, где есть дети, не болевшие коклюшем.

Активная иммунизация является главным звеном в профилактике коклюша. В настоящее время применяют вакцину АКДС. Коклюшная вакцина в ней представлена суспензией первой фазы коклюшных палочек, адсорбированных фосфатом или гидроокисью алюминия. Иммунизацию начинают с 3 мес, проводят троекратно с интервалом в 1.5 мес, ревакцинацию проводят через 1 1/2-2 года после законченной вакцинации.
Полный охват вакцинацией и ревакцинацией детей приводит к значительному снижению заболеваемости.

Коклюш у детей в последнее время приобретает все большую распространенность в виду отсутствия обязательно от этой инфекции. Данная прививка предусмотрена в национальном календаре вакцинации детей. Однако многие родители считают данное мероприятие не целесообразным и опасным. В виду этих измышлений происходит сознательный отказ от ревакцинации АКДС.

По своей сути болезнь коклюш - это тяжелое инфекционное заболевание, которое поражает слизистые оболочки дыхательных путей. Возбудитель коклюша - бордетелла пертуссис, грамотрицательная палочка с высоким уровнем токсичности по отношению к гемоглобину. Поражает слизистые оболочки бронхов, гортани и легочную ткань. Этим провоцирует возникновение сильных приступов сухого кашля без продукции мокроты. Часто сопровождается обильными кровоизлияниями в слизистые оболочки. При надрывных приступах кашля синяки и кровоизлияния могут проступать на лице ребенка.

Возбудитель не устойчив в условиях внешней среды, чувствителен к прямым солнечным лучам. Этим объясняется сезонность вспышек коклюша у детей в зимнее и осеннее время.

Заражение происходит воздушно-капельным путем при прямом контакте с зараженным человеком. Наблюдается носительство бордетеллы петруссис у взрослых людей. В том числе среди потенциально опасных контактных лиц могут находиться сотрудники детских дошкольных учреждений, поскольку скрытая форма инфекции внешне никак не проявляется. Пациент опасен для окружающих людей на протяжении 30 дней с момента проявления первых симптомов болезни.

Врожденного иммунитета к этому типу инфекции не существует. После выздоровления защита сохраняется на протяжении всей жизни. Вакцинация дает краткосрочный эффект. Требуется повторная ревакцинация в определенные календарем прививок сроки. Необходимо понимать, что иммунитет после вакцинации не гарантирует полной защиты. Однако у таких детей заболевание отличается более легким и быстрым течением. Не возникает многочисленных осложнений.

Коклюшная палочка выделяет в процессе своей жизнедеятельности токсическое вещество, которое вызывает сухость слизистых оболочек, подавляет продукцию слизистого секрета. Могут наблюдаться расширения кровеносных сосудов, которые проявляется в виде гиперемии в зеве. Опасность представляют собой спазмы бронхиального дерева и трахее, которые могут привести к гипоксии миокарда, головного мозга и крупных мышц. Судорожный синдром чаще наблюдается у детей в возрасте до 3-х лет жизни. При отсутствии адекватного лечения возможны изменения в сердечной мышце с расширением границ вправо, некротические процессы в легочной ткани.

Признаки, симптомы и периоды коклюша у детей, лечение

Существуют клинические периоды коклюша, в которых могут существенно различаться симптомы и методы лечения.

Выделяют следующие периоды коклюша у детей:

катаральный, который маскируется под типичное ОРВИ с сопутствующим насморком, болью в горле, сухим кашлем и повышением температуры тела;
судорожный со спазмами мышечной ткани клинически проявляется в типичных приступах кашля с предшествующей аурой в виде беспокойства и нехватки воздуха;
период выздоровления, в котором стихают симптомы и приступы становятся все реже, может длиться до 2-х месяцев.

Первые признаки коклюша появляются после окончания инкубационного периода, который может продолжаться от 3-х дней до 2-х недель.

Начальные признаки коклюша у детей маскируются под типичное простудное заболевание:

повышается температура тела, возникает сильный озноб, выделение пота;
ребенок жалуется на головные и мышечные боли, слабость;
возникает отечность слизистой оболочки носовых ходов, сопровождающаяся заложенностью носа и выделением прозрачной слизи;
кашель присоединяется достаточно быстро, имеет сухой характер и не купируется привычными средствами.

При осмотре видна выраженная гиперемия зева, бледность кожных покровов, учащенный пульс и дыхание. В легких прослушивается везикулярное или жесткое дыхание. Продолжается катаральный период в среднем 7 - 10 дней. В новорожденном периоде наблюдается молниеносное течение заболевания, спастический период наступает спустя 48 - 72 часа.

Симптомы коклюша у детей в судорожном периоде ярко выражены и не оставляют сомнений в диагностике инфекции. Несколько раз в сутки возникают приступы сухого непродуктивного кашля.

Отличительные характеристики:

предварительное сильное чувство присутствия инородного предмета в горле с затруднением вдоха;
последовательная серия кашлевых толчков в виде выдохов;
длительная реприза на вдохе со свистящим неприятным звуком;
следующие кашлевые толчки на выдохе;
отхождение густого слизистого секрета (могут наблюдаться прожилки крови).

Иногда приступ оканчивается рвотой за счет резкого спазмирования голосовой щели и трахеи. Серии кашлевых приступов приводят к характерному изменению внешнего вида больного. Появляется одутловатость лица, кровоизлияния под глазами и в уголках рта. Язык может покрываться белыми плотными язвочками. В горле видны кровоизлияния и гиперемия. При прослушивании поверхности легких может определяться жесткое дыхание со свистящими хрипами в области бронхиального дерева. Тахикардия с увеличением частоты дыхательных движений грудной клетки. У ребенка может возникать одышка.

Нарастание тяжести приступов и общих симптомов происходит на протяжении 2-х недель. В это время может быть показано, если появляются выраженные симптомы коклюша, лечение в стационаре. Это необходимо в виду возможности подключения малыша к аппарату искусственного дыхания.

В среднем длительность спазматического периода может составлять 15 - 25 дней. При хорошем уровне иммунной зашиты эти сроки могут сокращаться до 12-ти дней.

В периоде выздоровления количество приступов кашля в сутки постепенно сокращается, восстанавливается состояние ребенка. Примерно спустя 2-ве недели кашель сохраняется уже без приступов. Полное выздоровление может произойти в течение последующих 2-х недель. В это время следует оберегать малыша от контактов с любой и . Любые простудные заболевания могут спровоцировать возврат спазматических приступов кашля и продлить период течения коклюша.

Необходимо выделять различные формы течения инфекции. Примерно в 30 % случаев у привитых ранее детей выявляется стертая или легкая форма коклюша, при которых отсутствуют пароксизмы приступов кашля. Заболевание протекает в форме обычно затяжного ОРЗ. Однако и такие пациенты представляют собой серьезную угрозу для распространения возбудителя коклюша. Тяжелые формы болезни определяются у ослабленных детей и в новорожденном периоде. Они характеризуются количеством приступов от 20 случаев в сутки. При легком течении этот показатель приближается к 7 -10 приступам в сутки.

Профилактика коклюша у грудных детей до года

Коклюш у детей до года представляет собой серьезную угрозу для жизни малыша. Отмечается молниеносная форма инфекции, при которой инкубационный период может отсутствовать, а катаральный период сводится к нескольким часам. Быстро возникают нарастающие спазмы дыхательных путей. Присоединяется сердечнососудистая патология. На фоне судорожного синдрома может наступить клиническая смерть. Требуется экстренное помещение малыша в специализированный стационар.

Очень часто коклюш у грудных детей протекает в так называемой маскированной форме. Отсутствуют выраженные репризы при приступах кашля. Вместо них наблюдается внезапная остановка дыхания после длительного приступа крика и истерики после нескольких кашлевых толчков. Наблюдается нарушение кровоснабжения мозговых структур и сердечной мышцы. Возникает судорожный синдром, лицо младенца синеет.

Профилактика коклюша у детей до года - это важнейшее мероприятие в деле предупреждения детской смертности от различных инфекций.

Прежде всего, следует позаботиться об ограничении контактов младенца с посторонними лицами. При обнаружении инфекции в детском дошкольном учреждении провидится тотальная диагностика всех контактных лиц и удаление возможного источника коклюшной палочки. Срок карантина составляет не менее 2-х недель с момента возникновения последнего случая инфекции. При отсутствии предварительной вакцинации контактные лица подлежат экстренной вакцинации с помощью специфического глобулина, который стимулирует выработку противовоклюшных антител.

Наиболее эффективным средством профилактики коклюша у детей до года и в более старшем возрасте является вакцинация в строгом соответствии с национальным прививочным календарем. Первичная вакцинация проводится в возрасте 3-х месяцев. Затем необходима 3-хкратная ревакцинация с интервалом в 45 дней. Для восстановления специфического иммунитета против коклюша требует еще одной ревакцинации в возрасте 2 - 2,5 лет.

Диагностика коклюша у детей

Своевременная диагностика коклюша способствует ограничению сферы распространения возбудителя. Происходит естественное прерывание цепочки заражения, сокращается численность пострадавших детей. Не менее важна быстрая диагностика коклюша у детей в отношении самого пациента и прогноза для его жизни и здоровья. Как показывает практика, ранее лечение заболевания с помощью антибиотиков сокращает период выздоровления почти в 2 раза.

Первичный диагноз устанавливается исходя из клинической картины. В составе периферической крови изменения не значительные. Может наблюдаться лейкоцитоз и изменения скорости оседания эритроцитов. Увеличивается количество лимфоцитов. В спазматическом периоде может выявляться снижение уровня гемоглобина и гематокрита.

Для уточнения диагноза проводится бактериологический посев мокроты или мазок из зева. Для более быстрого установления окончательного диагноза может быть проведен серологический анализ крови на предмет наличия специфических антител. Изучается реакция агглютинации. На ранней стадии выявить патологию помогает метод внутрикожной пробы.

Последствия и осложнения заболевания коклюш

Заболевание коклюш при тяжелой форме может приводить к длительной гипоксии, которая проявляется в нарушении кровоснабжения головного мозга и миокарда. Это может спровоцировать тяжелые последствия коклюша в виде структурных изменений, в том числе и расширении желудочков и предсердий, нарушении мозговой активности.

осложнения коклюша возникают на фоне неправильно выбранной тактики лечения заболевания. Это могут быть пневмонии, бронхиолиты, эмфизема, плеврит. Часто развивается вторичный астматический комплекс, при котором наблюдаются регулярные приступы удушья, которые провоцируются вирусными простудными заболеваниями. Практически все осложнения коклюша относятся к формам вторичной инфекции. На фоне ослабленного иммунитета и сокращения интенсивности движения лимфы в легочной ткани начинаются застойные явления. Возможно присоединение стафилококковой, стрептококковой, пневмококкой и синегнойной патогенной микрофлоры.

Как лечить коклюш у детей?

Перед тем, как лечить коклюш у детей, необходимо проведение дифференциальной диагностики.

Общие меры терапии включают в себя:

изоляцию больного малыша;
обеспечение высокого уровня влажности воздуха в помещении, где он находится;
снижение температуры воздуха в комнате до 20 градусов по Цельсию (эта мера уменьшает количество приступов);
применение антибиотиков и противокашлевых препаратов;
использование специфических глобулинов;
восстановление иммунитета;
устранение негативных последствий.

Лечение коклюша у детей: препараты и антибиотики

Лечение коклюша у детей в обязательном порядке включает в себя антибактериальную терапию. От правильно выбора препарата зависит срок течения заболевания и тяжесть состояния малыша.

Наиболее часто используемый антибиотик при коклюше - «Левомицетин», который может быть заменен «Ампициллином» или «Эритромицином». Препараты назначаются для приема внутрь. Внутримышечное и внутривенное введение антибиотиков при коклюше показано только при тяжелом течении заболевания и выраженном рвотном рефлексе на фоне приступов кашля. Суточная дозировка рассчитывается исходя из формулы: 0,05 мг на каждый килограмм веса ребенка, разделенные на 4 разовых дозы.

При отсутствии видимого эффекта спустя 48 часов после назначения препарата, схему терапии меняют путем добавления 1-го или двух препаратов из разрешенных групп.

На ранней стадии болезни возможно специфическое лечение глобулинином с противококлюшными свойствами. Стандартная схема введения - внутримышечно трехкратно 1 раз в сутки по 3 ml.

Отличным средством является оксигенотерапия с использованием кислородных подушек и масок. Параллельно необходимо использовать «Реополиглюкин», раствор «Глюкозы» для внутривенного введения. Эти меры способствуют купированию патологических изменений в легочной ткани и сердечной мышцы.

Нейролептические препараты при коклюше применяются исключительно в спазматическом периоде заболевания. Чаще всего назначаются «Аминазин», «Атропин», «Пропазин». Они воздействуют на частоту и глубину приступов кашля.

Наиболее эффективное противокашлевое средство - сироп «Синекод». Также может использоваться «Коделак Фито», «Либексин», и многие другие. Дозировки рассчитываются исходя из возраста и массы тела ребенка.

Показана комплексная витаминотерапия, применение препаратов, оказывающих иммуностимулирующее действие. Глюкокортикостероиды используют лишь в крайних случаях. Категорически противопоказан препарат «Преднизолон», который может оказывать возбуждающее действие на дыхательный центр.

Статья прочитана 587 773 раз(a).

Признаки коклюша у ребенка могут быть самыми разными. В одних случаях дети переносят болезнь будто бы играючи и жалуются только на легкий кашель. Им редко когда требуется специфическое лечение, потому всю необходимую помощь они получают в домашних условиях. Но намного чаще такими методами избавиться от коклюша нельзя, так как болезнь протекает достаточно тяжело. Лечение народными средствами не оказывает заметного терапевтического эффекта, потому приходится применять медикаментозные препараты в сочетании с жестким карантинным режимом. Если же коклюш у ребенка развивается крайне стремительно и возникает реальная угроза для жизни, в ход идут мощные антибиотики. Такие препараты назвать безобидными никак нельзя, поэтому лечение проходит в условиях стационара.

Как лечить коклюш у детей? Ответ на этот вопрос целиком и полностью зависит от стадии болезни и выраженности клинических проявлений. Следовательно, если диагноз окончательно подтвержден данными лабораторных исследований, одним из самых важных факторов, определяющих схему терапии, становятся имеющиеся у маленького пациента симптомы коклюша. Об этом мы сегодня и поговорим.

Педиатры выделяют три основных этапа развития болезни, каждый из которых требует своего подхода к терапии. Поэтому распространенный в отечественных поликлиниках подход, согласно которому любое инфекционное заболевание или даже легкое высыпание неизвестной природы нужно обязательно лечить мощными антибиотиками, в корне неверен.

Стадии коклюша:

Инкубационная. Первые признаки коклюша заметить без углубленного обследования практически невозможно. Дети не предъявляют каких-либо особых жалоб, а легкое недомогание чаще всего списывается на банальное переутомление.
Катаральная. Ей свойственны симптомы, характерные для множества простудных заболеваний. Таким пациентам чаще всего ставят диагноз «ОРВИ» и рекомендуют постельный режим, теплое питье и парацетамол. Видимого эффекта такое лечение не приносит, поэтому через 10-14 дней коклюш у детей плавно переходит во вторую стадию.
Пароксизмальная. Симптомы на этой стадии наиболее выражены, но обычные антибиотики, даже последнего поколения, на коклюшную палочку практически не действуют. Больше всего пациенты страдают от многократных приступов кашля, которые нередко повторяются каждые 30-40 минут. Заметное облегчение наступает спустя несколько недель.
Стадия обратного развития симптомов. Если лечение при коклюше подобрано правильно, организм начинает постепенно восстанавливаться. Пациентов беспокоит грудной кашель, но приступы с каждым днем повторяются все реже. Сыпь на лице и шее постепенно сходит, а терапевтические мероприятия чаще всего проходят в привычных домашних условиях. В зависимости от тяжести заболевания и состояния иммунитета этот период может продлиться от 2 до 6 недель.
Фаза выздоровления. В отдельных случаях этот период может длиться до полугода. Ребенок чувствует себя здоровым, но его иммунитет еще не восстановился после перенесенной болезни. Какие-либо специфические средства от коклюша применяются крайне редко, а все усилия врачей и родителей направлены на поддержание иммунитета и защиту неокрепшего организма от негативных факторов окружающей среды.

Симптомы коклюша у детей

Как мы уже выяснили, они зависят от стадии заболевания. Относиться к их интерпретации нужно как можно более ответственно. Массовый же подход в этом вопросе, который нередко практикуют в наших районных поликлиниках, - далеко не самое верное решение. И вот почему:

Лекарственный метод терапии, особенно если предполагается применение сильнодействующих антибиотиков.
Коклюш у привитых детей иногда может давать схожую клиническую картину, но в течение нескольких дней острота симптомов быстро спадает. Следовательно, применение стандартных методов лечения в данном случае не имеет никакого смысла.
Назначение каких-либо препаратов без анализа медицинской карты ребенка может привести к самым печальным последствиям.
Коклюш у новорожденных требует абсолютно другого подхода, так как организм крохи еще совершенно неокрепший.

Внимание! Если по тем или иным причинам вы сомневаетесь в назначенной схеме терапии, потребуйте предоставить вам другого врача. По закону вы имеете на это полное право.

Инкубационный период

Никаких специфических симптомов коклюша на этой стадии нет. Следовательно, какие-либо клинические проявления чаще всего отсутствуют, а поставить правильный диагноз можно только после чувствительных лабораторных тестов. Если же врач, к которому вы обратились, все же настаивает на стационарном лечении, попросите его еще раз изложить имеющиеся аргументы. Помните, что легкое недомогание, скорей всего, объясняется переутомлением или простудой, а редкий кашель - сквозняком в классе (детском саду, яслях) или выпитом накануне стаканом холодного сока.

Катаральный период

Bordetella pertussis уже присутствует в организме, но ее активность относительно небольшая. Острые, выраженные симптомы может давать коклюш у детей до года, но в большинстве случаев они стертые и мало выраженные. Типичная длительность катаральной стадии - 1-2 недели, хотя в редких случаях она может продолжаться дольше (особенно если ребенок уже был привит).

Общее состояние удовлетворительное.
Температура чаще всего нормальная или субфебрильная (максимум 37,1-37,5 градусов).
Кашель непродуктивный, иногда навязчивый. Как правило, он беспокоит ребенка в вечернее и ночное время, но отхождение мокроты не наблюдается.

Пароксизмальный период

Самый тяжелый этап для пациента и его родителей. На этой стадии ребенку требуется квалифицированная медицинская помощь, получить которую в домашних условиях не всегда можно. Риск развития осложнений крайне велик, а пренебрежение рекомендациями медиков может привести к самым тяжелым последствиям. Коклюш у грудничка на пароксизмальной стадии наиболее опасен, поэтому ему требуется круглосуточное наблюдение.

Кашель становится приступообразным, а серия болезненных толчков может длиться несколько минут.
Начинает отходить вязкая белесоватая мокрота.
Появляется особый, свистящий вдох (реприз).
В редких случаях кашель может спровоцировать непроизвольное мочеиспускание или дефекацию.

Характерные внешние признаки острого приступа:

высунутый язык;
одутловатое, покрасневшее лицо, которое после приступа становится синюшно-бордовым;
посинение губ;
набухание шейных вен;
сильное слезоотделение;
кровоизлияние в склеры;
появление мелких красных точек по всех поверхности кожи.

Общее состояние ребенка вне (!) приступа обычно удовлетворительное. Если осложнения отсутствуют или выражены не очень сильно, они с интересом играют со сверстниками и не отказываются от еды.

Внимание! В этот период при тяжелых формах коклюша возможно появление одышки, снижение аппетита, быстрое развитие отечности и кровоизлияния в кожу.

Период обратного развития симптомов

Приступы кашля становятся менее цикличными: теперь они, скорее, зависят от чрезмерной эмоциональной или физической нагрузки. Но наметившийся процесс выздоровления крайне неустойчивый: те или иные осложнения могут возникнуть в любой момент.

Нормализация температуры тела.
Постепенное угасание катаральных явлений.
Выделение мокроты возможно только после окончания приступа.
Дизритмия дыхания и редкие приступы апноэ.

Данные лабораторных анализов:

лимфоцитоз;
лейкоцитоз;
снижение показателей СОЭ;
возможность выделить коклюшную палочку методом кашлевых пластин;
четырехкратное увеличение титра специфических антител при серологическом исследовании.

Период выздоровления

Каких-либо особых проявлений коклюша в этот период обычно не наблюдается. Но родители должны помнить, что даже вылеченный коклюш у детей (симптомы отсутствуют, самочувствие удовлетворительное, лабораторные анализы в норме) приводит к снижению иммунитета. Следовательно, организму нужно некоторое время для того, чтобы окончательно восстановиться. Ребенка в период выздоровления нужно оберегать от чрезмерных нагрузок, хотя необходимость в соблюдении постельного режима возникает крайне редко.

Классификация в зависимости от тяжести заболевания

Как мы уже выяснили, симптоматика коклюша зависит от стадии заболевания, а также от общего состояния ребенка в момент заражения. Но для назначения адекватной и эффективной терапии врач должен выяснить степень тяжести конкретного случая. Для этого нужно учитывать следующие параметры:

интенсивность приступов кашля;
продолжительность и частота приступов апноэ;
выраженность гипоксии (цианоз может быть 3 видов: периоральный, тотальный или акро);
имеющиеся нарушения в работе сердечно-сосудистой системы;
случаи рвоты во время кашля;
какие-либо проявления энцефалита;
возможные осложнения.

Отличительные особенности легкой формы коклюша:

удовлетворительное общее состояние;
не более 15 приступов кашля в сутки;
незначительная отечность век и лица;
признаки эмфиземы легких, которые можно выявить только при углубленном обследовании;
состояния, вероятность проявления которых крайне невысока (возможны единичные случаи): рвота после приступа, легкий цианоз, геморрагический синдром.

Отличительные особенности средней формы коклюша:

заметное ухудшение общего состояния маленького пациента;
дети становятся раздражительными и капризными;
от 15 до 30 приступов в сутки;
длительные пароксизмы;
высокая вероятность рвоты и различных геморрагических элементов;
бледность кожных покровов;
выраженный периоральный цианоз;
инструментальное исследование может выявить специфический оттенок перкуторного звука, а также влажных или сухих хрипов.

Отличительные особенности тяжелой формы коклюша:

состояние ребенка крайне тяжелое;
проблемы со сном и аппетитом;
возможное резкое похудение;
более 30 приступов кашля в сутки, сопровождаемых рвотой и проблемами с дыханием;
периоральный или акроцианоз;
явные признаки поражения сердечно-сосудистой системы (глухие тоны сердца, увеличение его границ, повышение АД);
риск развития энцефалопатии, которая может спровоцировать судороги, нарушение сознания и парезы.

Коклюш у маленьких детей до года

Течение болезни у них может значительно отличаться, поэтому мы посчитали необходимым выделить эту информацию в отдельный блок. И хотя заниматься лечением малышей должен исключительно врач, родителям будет полезно узнать, каковы особенности течения коклюша у совсем маленьких пациентов (у них чаще всего диагностируется средняя или тяжелая форма).

Периоды заболевания:

инкубационный: короткий, не более недели;
продромальный: от 4 до 7 дней;
спазматического кашля: до 2 месяцев.

Коклюш у детей до года: особенности и симптоматика

репризы менее выражены и бывают относительно редко;
небольшое выделение мокроты (часть ее малыши просто проглатывают);
неудовлетворительное общее состояние даже между приступами;
значительное снижение аппетита;
замедление развития;
временная утрата речевых и моторных навыков;
высокий риск поражения нервной системы;
незначительная вероятность субконъюнктивальных кровотечений;
тихий и слабо выраженный кашель (чаще всего о новорожденных и недоношенных малышей);
нарушение мозгового кровообращения;
апноэ (вплоть до СВДС - синдрома внезапной детской смертности);
ранние неспецифические осложнения.

Особо заметим, что специфические антитела к коклюшу определяются достаточно поздно: на 4-6 неделе судорожного кашля.

Коклюш у привитых детей

Если ребенок успел получить вакцину АКДС, симптоматика в большинстве случаев будет смазанной, а риск каких-либо осложнений значительно снижен. Также педиатры отмечают…:

…значительное снижение вероятности заболеть: в 4-6 раз;
…уменьшение инкубационного периода: от 7 до 15 дней;
…развитие в 86% случаев легкой формы коклюша;
…редкие рвоты и репризы;
…крайне низкую вероятность каких-либо геморрагических проявлений и отечности;
…легкое течение и быстрое выздоровление.

Дифференциальный диагноз

Какие симптомы отличают коклюш от той же простуды или ОРВИ? Что делать, если ребенка начинает сыпать и повышается температура: давать ему жаропонижающие или ехать в инфекционную больницу? Точно определить это может только врач, так как часть клинических проявлений можно выявить только после исчерпывающего обследования.

Отличия от простуды (катаральный период):

кашель усиливается с каждым днем и практически не поддается лечению стандартными средствами;
отсутствуют видимые изменения в легких;
прочие катаральные явления проявляются слабо (небольшой насморк, легкая гиперемия слизистых);
инфекционный синдром выражен крайне незначительно или вообще отсутствует;
признаки поражения других органов и систем отсутствуют;
характерные изменения состава крови: лимфо- и лейкоцитоз, понижение СОЭ;
лабораторные тесты подтверждают наличие коклюшной палочки.

Дифференциальный диагноз в спазматический период (возможные варианты):

туберкулезный бронхоаденит;
опухоли средостения;
острый трахеобронхит;
муковисцидоз (бронхолегочная форма);
инородное тело в любом из отделов дыхательных путей;
пневмония.

Выводы

Коклюш - весьма опасное и плохо предсказуемое инфекционное заболевание, но при условии соблюдения графика профилактических прививок и своевременном обращении к врачу в подавляющем случае оно заканчивается полным выздоровлением. Однако родителям следует четко понимать, что его лечением должен заниматься только врач.

Может ли профилактика коклюша предотвратить заражение? Если ребенок вовремя прошел вакцинацию, шанс заболеть крайне мал, потому отказываться от АКДС мы не рекомендуем. Если же в школе или детском саду есть случаи заболевания, от посещения этих заведений на некоторое время лучше воздержаться.