АНЕВРИЗМА СЕРДЦА - патологическое локальное выпячивание стенки сердца в месте ее истончения. В подавляющем большинстве случаев сердца образуется в верхушке левого желудочка; особо выделяют аневризму межжелудочковой перегородки, выбухающую в полость правого желудочка, где давление крови меньше, чем в левом.

Наиболее частая причина аневризмы сердца - трансмуральный в области передней степени левого желудочка, примерно в 10% случаев осложняющийся ее формированием.

Различают острую и хроническую аневризму сердца. Острая сердца развивается в остром периоде инфаркта миокарда, когда некротизированный (омертвевший) участок миокарда размягчается и под влиянием повышенного во время систолы давления крови в левом желудочке выбухает кнаружи или (при поражении межжелудочковой перегородки) в полость правого желудочка. В процессе рубцевания инфаркта миокарда острая может исчезнуть или сохраниться, превратившись в хроническую. При этом уменьшается сердечный выброс, так как часть ударного объема попадает в полость аневризмы, и развивается .

Клинические проявления определяются размерами аневризмы, ее локализацией и связанными с наличием аневризмы осложнениями. Острая межжелудочковой перегородки проявляется симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности (увеличение печени, отеки, асцит). Больные с хронической аневризмой сердца могут в течение многих лет не предъявлять никаких жалоб. Однако нередко хроническая служит причиной тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковой тахикардии (см. Аритмии). Жалобы больных с аневризмой левого желудочка сердца чаще всего соответствуют проявлениям его недостаточности: больные отмечают одышку и сердцебиение при физической нагрузке, а при большой аневризме также в покое; возможны приступы сердечной астмы, которые могут сглаживаться при присоединении правожелудочковой недостаточности сердца. В ряде случаев преобладают жалобы, связанные с тромбоэмболиями артерий головного мозга, почек, селезенки, конечностей и др.

Осмотр прилежащей к аневризме области грудной стенки при боковом освещении позволяет обнаружить при острой аневризме передней стенки левого желудочка патологическую пульсацию в межреберных промежутках. При аускультации выявляется систолический шум, нередко ритм галопа. Большое значение для уточнения диагноза аневризмы сердца имеет электрокардиография. Характерна так называемая монофазная кривая - застывшая электрокардиограмма, длительное (более 6 нед) сохранение приподнятого сегмента ST (как правило, в сочетании с глубоким зубцом Q, снижающегося при обычном течении инфаркта миокарда, начиная с 3 - 5-го дня болезни). Размеры и строение аневризмы можно определить с помощью эхокардиографии, позволяющей выявить дискинезию (парадоксальные движения) стенки левого желудочка и ее истончение, пристеночный .

Лечение больных с неосложненной плоской аневризмой сердца в исходе инфаркта миокарда предполагает в основном строгое ограничение физической активности. При появлении первых признаков сердечной недостаточности (тахикардия, при ходьбе) ставится вопрос о необходимости и возможности хирургического лечения, так как консервативными методами лечения не устраняется. При аневризме, осложненной тяжелыми аритмиями или пристеночным тромбозом и рецидивирующими тромбоэмболиями, а также при аневризме межжелудочковой перегородки хирургическое лечение может быть произведено по жизненным показаниям. Оно заключается в иссечении аневризмы в пределах здорового миокарда или плотного соединительнотканного края аневризмы с последующим ушиванием; пластике межжелудочковой перегородки.

Прогноз при острой аневризме сердца сомнителен, так как ее наличие существенно повышает опасность разрыва сердца на 2 - 10-й день заболевания. При хронической плоской аневризме сердца, протекающей без осложнений, прогноз относительно благоприятен; он резко ухудшается с появлением первых признаков сердечной недостаточности. Неблагоприятен прогноз при мешковидной и грибовидной аневризмах, особенно часто осложняющихся внутрисердечным тромбозом, желудочковыми нарушениями ритма сердца и тяжелой сердечной недостаточностью.

Профилактика совпадает с мероприятиями, направленными на предупреждение инфаркта миокарда, атеросклероза, ишемической болезни сердца. У больных с развившимся острым инфарктом миокарда профилактика состоит в строгом соблюдении и контролируемом расширении двигательного режима в течение 2 мес (период формирования прочного рубца) и раннем назначении ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприла, эналаприла и др.).

Во время сердечного сокращения аневризматический мешок остается неподвижным или совершает нефункциональные движения. Это вызывает нарушения сократительной сердечной функции, уменьшает объем изгоняемой из левого желудочка крови.

При развитии аневризма левого желудочка проходит несколько стадий:

• Фаза раннего расширения - протекает в период от 48 часов после инфаркта до 2 недель. Сердечная мышца теряет структурность. Работающие вокруг пораженного участка клетки, вызывают его деформацию.
• Фаза позднего моделирования - наступает через 2-4 недели, после созревания постинфарктного рубца. Представляет собой окончательное формирование аневризмы, внутри которой часто располагается тромб. Его частички могут отрываться. Что заканчивается тромбозом сосудов брюшины, ног, головного мозга или легких.

Классификация деформирующих выпячиваний левого желудочка

Отдельно от всех стоит выделить функциональную (динамическую) аневризму. Это первичная форма выпячивания, возникающая в острый период инфаркта миокарда. Может завершиться формированием аневризмы в 15-20% случаев, если не будет проведено адекватное лечение. Если восстановить ток крови в миокарде, прогноз благоприятный, выпячивание исчезает.

Преимущественная область локализации выпячивания в левом желудочке:

• Истончение верхушки сердца - встречается у 80-90% пациентов, так как эта область наиболее подвержена массивным атеросклеротическим отложениям и тромбозу сосудов.
• Задняя стенка - характерное место расположения ложных аневризм. Имеют неблагоприятный прогноз, так как сложны в диагностике и часто сочетаются с митральной недостаточностью.
• Боковая стенка.

По форме выпячивания ЛЖ бывают:

• Плоские - относительно доброкачественные.
• Мешковидные - имеют «шейку» и собственно «полость» мешка.
• Расслаивающие - формируются при разрыве внутренней сердечной оболочки и сохранении наружной.

Факторы, стимулирующие формирование аневризмы левого желудочка:

Выделяют два основных типа выпячивания ЛЖ:

Жалоб, которые позволят наверняка определить появление патологического выпячивания, нет. Все симптомы и жалобы общие для многих заболеваний сердца:

• Перебои в работе сердца, сердцебиение, аритмия.
• Боли за грудиной, отдающие в руку или спину, возникают как в покое, так и при нагрузке.
• Одышка, приступы удушья.
• Отеки ног и в брюшной полости (асцит).
• Слабость, головокружения, обмороки.
• Тромбоэмболии различных органов.

Диагноз аневризмы достоверно можно поставить только после осмотра врача-кардиолога и проведенного им инструментального обследования. Нельзя начинать лечение без точного диагноза, определения размеров и локализации аневризмы.

• При осмотре и прощупывании грудной клетки врач может выявить дополнительную пульсацию аневризмы. При прослушивании сердца - патологические шумы, вызванные колебанием пораженной стенки.
• ЭКГ - признаки обширного инфаркта, которые не меняются в разные его фазы («застывшая» ЭКГ).
• Левая вентрикулография - позволяет определить размер и расположение выпячивания, отсутствие сокращений в нем или их характер.
• ЭхоКг - позволяет отличить истинную аневризму от ложной, обнаружить тромб.
• МРТ с контрастированием и без, радионуклидная ангиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ - позволяют локализовать аневризму и определить ее размеры.

Методы терапии аневризмы левого желудочка

Учитывая тяжесть заболевания и неблагоприятный прогноз, лечение аневризмы и инфаркта миокарда, как ее основной причины, должно проводиться в условиях стационара. Контроль кардиолога, кардиохирурга, сосудистого хирурга и невролога обязательны. Необходимо строгое соблюдение постельного режима, с постепенной реабилитацией.

Медикаментозное лечение назначается всем пациентам под контролем врача. Направлено на:

• Восстановление кровообращения в капиллярах сердечной мышцы (средства улучшающие ток крови, спазмолитики).
• Рассасывание и профилактику образования тромбов (антиагреганты и антикоагулянты).
• Снятие приступов стенокардии (нитраты).
• Восстановление нормального сердечного ритма (антиаритмические).
• Профилактику и лечение атеросклероза (статины).
• Контроль артериального давления (гипотензивные).
• Избавление от отеков (мочегонные).

Бессимптомная левожелудочковая аневризма может длительное время быть компенсированной только на медикаментозной терапии.

Оперативное лечение представляет собой пластику стенки левого желудочка.

Показания к проведению операции:

• Повторные срывы ритма, боли в сердце, быстроразвивающаяся сердечная недостаточность, не поддающиеся лекарственной терапии.
• Тромбоэмболии разных органов.
• Псевдоаневризмы.
• Врожденные дивертикулы.
• Неподвижные аневризмы при высоком внутрисердечном давлении.

Несвоевременное обращение к врачу, недостаточное лечение, делает прогноз заболевания неблагоприятным. Высок риск внезапной смерти пациента из-за тромбоэмболии, разрыва аневризмы, аритмии.

Информация на сайте предоставляется исключительно в справочных целях и не может заменить консультацию лечащего врача.

Аневризма левого желудочка сердца

Аневризма левого желудочка сердца - это тяжелое осложнение перенесенного инфаркта миокарда, представляющее собою участок истонченной сердечной мышцы. Поврежденный участок мышечной ткани, принявший на себя давление крови во время приступа, продолжает испытывать давление, не в силах принять первоначальное положения. В результате ткань истончается и растягивается, образуя выпячивание- аневризму. Чаще всего поражается левый желудочек в передней верхней части.

Определение и классификация

Аневризма левого желудочка сердца классифицируется по нескольким признакам:

1. По времени появления:

• Острая форма - выявляется в срок до 2 недель после сердечного приступа.
• Подострая форма - обнаруживается в период со 2 по 6 неделю после инфаркта, чаще всего характеризуется неправильным формированием рубцовой ткани.
• Хроническая форма - технически сложная для диагностирования, симптоматически схожа с острой сердечной недостаточностью.

2. По форме проявления:

• Грибовидная - выпячивание большого участка ткани на узкой шейке.
• Мешковидная - округленная по форме деформация, образующаяся на широком основании сердечной мышцы.
• Диффузная - выпячивание вытянутого участка ткани с углублением в виде чаши;
• Расслаивающаяся - наличие множественных выпячиваний на одном месте («аневризма в аневризме»).

В практике более часто встречаются диффузные формы, реже диагностируют расслаивающуюся и грибовидную аневризмы.

• Истинное - выпяченное из рубцовой или омертвевшей ткани образование на стенке желудочка.
• Ложное - изъян, сформировавшийся вследствие нарушения целостности мышечной ткани сердца, с высоким риском разрыва аневризмы.
• Функциональное - деформированный участок жизнеспособной мышечной оболочки.

Симптомы и причины появления

Основная причина появления аневризма - инфаркт миокарда. Так же появление истонченных, выпирающих участков ткани на сердце может быть спровоцировано такими причинами, как:

• повышенная физическая нагрузка в течение длительного периода времени;
• стойкое повышенное артериального давления;
• инфекционные заболевания, такие как: сифилис, бактериальный эндокардит и даже регулярное воспаление миндалин;
• травматизм (ранение в сердце, тупые травмы грудной клетки). Сюда можно отнести пулевые ранения, колото-резаные раны, падение с высоты, автомобильные аварии.

Симптоматически наличие аневризмы левого желудочка сердца определить невозможно, но поскольку она вызывает нарушения работы сердца то и, соответственно, вызывает общие признаки расстройства сердечной деятельности. Среди них:

• болезненные ощущения в области сердца;
• сердечные боли после физических и эмоциональных нагрузок;
• дискомфорт области груди;
• одышка и учащенное сердцебиение;
• частые головокружения обморочные состояния;
• отечность конечностей;
• признаки удушья, нехватки воздуха и другие симптомы.

Диагностировать аневризму желудочка сердца может врач-кардиолог. После осмотра пациента и получения результатов всех необходимых исследований, в том числе ЭКГ, УЗИ и МРТ. Своевременная диагностика поможет избежать тяжелейших осложнений, часто смертельных. Для определения плана лечения необходимо точно знать локализацию, структуру и размеры аневризмы.

Методы диагностики

Главные способы диагностирования аневризмы основаны на последовательном выявлении клинических и инструментальных признаков. Начинается обследование с опроса больного, сбора анамнеза, некоторых лабораторных исследований крови и мочи - эти данные позволяют обнаружить сопутствующие заболевания, наличие которые может повлиять на развитие аневризмы. Пациент также получает направление на ЭКГ, МРТ или УЗИ и другие исследования.

Традиционные методы диагностики и информация, которую они предоставляют:

• ЭКГ - позволяет выявить признаки обширного инфаркта, даже перенесенного ранее.
• МРТ - предоставляет данные о локализации аневризмы и ее размеры.
• УЗИ - позволяет визуально осмотреть зоны выпячивания ткани сердца, определить форму аневризмы.
• ЭхоКг - определяет структуру выпячивания (истинное, ложное, функциональное), обнаруживает тромбы в полости сердца, при их наличии.
• Левая вентрикулография - помогает определить не только локализацию и размер аневризмы, но и, что более важно, наличие или отсутствие сокращений в аневризме, и их характер.

Комплексное всестороннее обследование пациента позволяет получить полную картину деформации тканей желудочка, а значит, назначить точное и наиболее эффективное лечение. Помимо медикаментозной терапии, больным с выявленной аневризмой левого желудочка сердца может быть назначено хирургическое вмешательство. Обычно такое решение принимается лечащим врачом в случае, если размеры поврежденной ткани превышают 20% площади стенки.

Отказ от обследования и лечения - это большой риск для пациента. Наличие не диагностированной аневризмы может спровоцировать развитие сопутствующих заболеваний от аритмии и тромбоза до внезапной смерти по причине разрыва истонченной стенки.

Методы лечения

В связи с относительно благоприятным прогнозом при бессимптомных аневризмах левого желудочка (ЛЖ), показания к хирургическому лечению у таких пациентов относительны. Тем не менее, у пациентов, которым показана хирургическая реваскуляризация миокарда (АКШ), в некоторых случаях необходимо выполнять хирургическое восстановление правильной формы левого желудочка.

Хирургическое лечение абсолютно показано пациентам, у которых в результате инфаркта миокарда появилась дисфункция ЛЖ с участками акинезии и дискинезии его стенок и закономерным увеличением объема ЛЖ: > 80 мл / м2 при сокращении и > 120 мл / м2 в момент расслабления, а также при угрозе разрыва аневризмы и в случае тромбоэмболического синдрома при тромбированных аневризмах.

При правильном профессиональном подходе, внимательном изучении функции ЛЖ по данным ЭхоКГ, оценке формы и локализации аневризмы, фракции выброса сокращающейся (уцелевшей) части ЛЖ – операция по устранению левожелудочковой аневризмы является вполне оправданной, так как впоследствии снижается напряжение в стенке ЛЖ, мышечные волокна вновь направляются в правильную сторону, возрастает систолическая и улучшается диастолическая функция ЛЖ.

Относительные противопоказания: крайне высокий риск анестезии, отсутствие «живого» миокарда за пределами аневризмы, низкий сердечный индекс.

При хирургическом лечении аневризмы ЛЖ выполняется стандартный доступ путем срединной стернотомии. Аппарат искусственного кровообращения подключается как для АКШ, для удобства устанавливается дренаж ЛЖ через правые легочные вены. После кардиоплегии участок аневризмы выглядит как белесая, фиброзная площадка, впалая в полость левого желудочка. Выполняется разрез аневризмы вдоль передней нисходящей артерии, отступая от нее не менее 1,5 см. Имеющийся в полости тромб удаляется, исключая оставление даже очень мелких фрагментов. Часто такие операции сопровождаются вмешательством на митральном клапане, а также шунтированием передней нисходящей артерии и других артерий при наличии показаний. Оценив объем резецированного участка приступают к ремоделированию и восстановлению геометрии ЛЖ. Методик для этого предложено много, ниже мы приведем основные из них. После завершения хирургических манипуляций на сердце, выполняется важный процесс изгнания воздуха из полостей сердца, следом к сердцу пускают кровоток, снимая зажим с аорты, и через пару минут происходит восстановление сердечной деятельности. Окончание сеанса искусственного кровообращения для оперированного ЛЖ может стать настоящим испытанием и потребовать применение до трех инотропных и вазопрессорных препаратов, а также внутриаортальной баллонной контрапульсации.

Техники ремоделирования ЛЖ

• Линейная пластика по Кули (Cooley)

Стенка аневризмы иссекается с оставлением краев шириной 3 см для обеспечения надежной линейной герметизации полости ЛЖ, при помощи толстой артавматичной нити из полипропилена и укрепляющих фетровых прокладок вдоль обоих краев шва. Наибольшая надежность данной пластики достигается путем двухрядного шва. Первый ряд – матрасный шов, второй-обвивной.

После вскрытия аневризмы ЛЖ на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается кисетный шов и затягивается. ЛЖ герметизируется аналогично предыдущему случаю.

Вскрывается полость аневризмы ЛЖ, выполняется тромбэктомия, на границе рубцовой ткани и жизнеспособного миокарда накладывается и затягивается кисетный шов. В оставшийся дефект стенки вшивается заплата из ксеноперикарда, закрывая дефект стенки и исключая из гемодиамики тромбогенную поверхность. Далее куполом над заплатой сшиваются стенки аневризматического мешка двухрядным линейным швом.

Мы познакомили вас с основными техниками, применяемыми при хирургии аневризм ЛЖ.

Прогресс не стоит на месте, и методики постоянно совершенствуются, но основные хирургические принципы для лечения данной патологии представлены вашему вниманию и заключаются в стремлении к уменьшению полости ЛЖ за счет резекции нефункционального аневризматического мешка и восстановлению близкой к нормальной геометрической формы ЛЖ применяя разной формы заплаты и кисетные пластики.

Результаты хирургического лечения аневризмы левого желудочка сердца

Частым осложнением после операции по поводу аневризмы ЛЖ является синдром малого выброса, который развивается вследствие чрезмерного уменьшения размеров полости ЛЖ, а так же желудочковые нарушения ритма и легочная недостаточность.

30-ти дневная летальность в последние годы снизилась и составляет 3-7%. Факторы повышенного риска операции это: пожилой возраст, женский пол, операция в экстренном порядке, а так же операция дополненная протезированием митрального клапана, исходно низкая сократительная способность миокарда (ФВ менее 30%), умеренная и высокая легочная гипертензия, почечная недостаточность.

При правильном выполнении операции в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются, как правило, положительные эффекты. Улучшается: функция ЛЖ, фракция выброса, толерантность к физической нагрузке. Снижается класс стенокардии, класс сердечной недостаточности. 5-летняя выживаемость пациентов достигает 80%, 10-летняя -около 60%.

В нашей клинике успешно выполняются все виды операций на сердце включая хирургическое ремоделирование и пластику при аневризмах ЛЖ.

Получить консультацию и определить индивидуальную тактику лечения заболевания можно у врачей нашего кардиохирургического центра с кабинетом РЭВДиЛ ФГБУ «СПМЦ» Минздрава России.

Запись на приём к кардиологу или сердечно-сосудистому хирургу по телефону: или заполнить форму ниже

Поля отмеченные знаком * , обязательны для заполнения.

Насколько благоприятен прогноз при аневризме левого желудочка сердца? Как эта болезнь влияет на качество жизни?

Сердечная аневризма – патологически выпирающий участок стенки сердца. Такая выпуклость имеет форму мешочка. Появляется под воздействием высокого давления внутри сердца, поскольку в этом участке утеряно сократительное свойство тканей, снизилась их прочность и эластичность. В большинстве случаев сердечная аневризма формируется в левом желудочке после инфаркта. Часть клеток органа отмирает. В таком случае аневризма желудочка сердца изучается в качестве последствия главного заболевания. Однако патология может возникнуть и по другой причине.

Описание заболевания

Аневризма верхушки левого желудочка является сложным болезненным последствием инфаркта сердечной мышцы. Очаг заболевания – участок изношенной и пострадавшей мышцы сердца. Это место мышечной ткани в свое время приняло на себя избыточное воздействие кровяного потока при приступе, поэтому продолжает претерпевать давление и не может самостоятельно восстановиться до первоначального состояния. В итоге мышечная ткань становится растянутой, тонкой – появляется выпуклость. Зачастую патология затрагивает именно левый желудочек – его верхнюю часть.

Классификация

Классификация сердечной аневризмы основывается на нескольких критериях. По времени возникновения выделяют:

1. Острую аневризму – возникает в период не позднее 2 недель после инфаркта.
2. Подострую – возникает в период от 2 до 7 недель после пережитого приступа на фоне неправильного восстановления рубца.
3. Хроническую. Сложно диагностировать в техническом плане. А по симптомам напоминает острую недостаточность сердца.

В зависимости от проявления бывает несколько видов аневризм левого желудочка:

• В виде гриба – выпуклость крупного участка ткани на маленькой «ножке».
• В виде мешочка – патология имеет округлую форму, появляется на широкой «шейке» у основания мышечной ткани.
• Диффузная – выпирает вытянутая часть ткани, имеющая небольшое углубление.
• Расслаивающаяся – наблюдается большое число выпуклостей в одном участке.

В медицинской практике самыми распространенными стали диффузные аневризмы. В редких случаях наблюдаются грибовидные и расслаивающиеся.

В зависимости от структурных особенностей разновидности аневризм бывают:

• Истинными – выпуклость из ткани рубца или отмершей ткани на пристеночном участке желудочка.
• Ложными – дефект, образовавшийся из-за разрыва мышечной сердечной ткани, имеется высокая вероятность разрыва аневризмы.
• Функциональными – патологически измененный участок дееспособной оболочки мышцы.

Причины

Главной причиной появления постинфарктной аневризмы левого желудочка считается местное ослабление сердечной стенки. Изъян может развиться из-за функциональных или структурных изменений органа.

Если говорить о функциональном факторе, то рассматривается часть ткани сердечной мышцы, которая не может сокращаться так же, как здоровая ткань. Участок сокращается в собственном ритме, асинхронно.

Рассматривая структурные дефекты, причиной аневризмы становится поражение слоя (а иногда и нескольких слоев) стенки сердца. В такой ситуации часть здоровых клеток отмирает или заменяется иными тканями, которые не должны присутствовать в стеночной структуре. В случае расслоения в очаге поражения стенка существенно ослабевает. В сердце - повышенное давление крови, отчего в слабом участке появляется выпячивание, превращающееся в сердечную аневризму.

Главные причины заболевания:

• Пережитый разрыв миокарда.
• Тяжелые инфекции.
• Врожденные сердечные аневризмы.
• Перенесенная сердечная операция.
• Травмы.
• Миокардиты токсического характера.
• Системные воспаления.
• Кардиосклероз в идиопатической форме.
• Ионизирующее облучение.

Симптомы

Клинически проявление аневризмы ЛЖ практически незаметно. Однако в связи с тем, что патология приводит к нарушению функции сердца, она имеет общие признаки недостаточности сердечной работы:

1. Болевые ощущения в груди, отдающие влево.
2. Боли со стороны сердца после значительных психологических и физических перенапряжений.
3. Дискомфортные чувства в груди.
4. Увеличенный сердечный ритм, одышка.
5. Головокружение.
6. Потеря сознания, обмороки.
7. Отеки на руках и ногах.
8. Чувство недостатка кислорода, удушье.

Диагностика

Поставить диагноз и сделать прогноз аневризмы верхушки левого желудочка сердца может квалифицированный кардиолог. Проведя осмотр больного и получив ответы исследований, картина прояснится. Для исследования используются методики УЗИ, ЭКГ, МРТ. Вовремя выполненная диагностика помогает избежать опаснейших последствий, даже смерти. Чтобы определиться с планом лечения, нужно узнать место расположения, размеры и строение аневризмы.

Лечение

Поскольку аневризма левого желудочка сердца прогноз имеет благоприятный, то при бессимптомном течении заболевания показания к хирургии у таких больных относительны. Однако у пациентов, которым предстоит хирургическое вмешательство – резекция аневризмы левого желудочка, иногда приходится восстанавливать правильность формы ЛЖ оперативным путем.

Обязательную операцию назначают больным, у которых после инфаркта развилась дисфункция желудочка с левой стороны, на тканях есть акинезия и дискинезия. В таком случае увеличивается объем ЛЖ, существует риск разрыва аневризмы. Хирургического вмешательства не избежать пациентам, у которых выявлена тромбоэмболическая патология (тромбоз).

Операция по удалению левожелудочковой выпуклости считается оправданной при условии правильно выбранного подхода, детального изучения функции сердца по результатам ЭхоКГ, выявления величины и локализации патологии. Ведь в дальнейшем появляется шанс сократить напряженность в стенке левого желудочка, направить мышцы в нужное направление и улучшить сократительную способность сердца.

Среди противопоказаний можно назвать:

Во время хирургического вмешательства обязательно подключается система искусственного кровоснабжения, для удобства ставится дренаж желудочка слева через венозные легочные сосуды с правой стороны. Нередко подобные операции совмещаются с исправлением митрального клапана и шунтированием поврежденной аорты.

Аневризма левого желудочка сердца, лечение, прогноз

Лекарственная коррекция носит симптоматический характер. Специалисты могут проводить лечение стенокардии – заболевания, которое характеризуется возникновение болезненных ощущений за грудиной. В этом случае пациенту выписывают прием антитромбоцитарных препаратов, которые призваны предупредить формирование сгустков крови внутри просвета сосудов. Кроме того терапия подразумевает использование антиангинальных лекарств, которые предупреждают и устраняют приступы стенокардии, а также эффективно увеличивают продолжительность жизни. Препаратами выбора обычно становятся статины, способные снизить плохой холестерин в организме, предупреждая атеросклероз. Кроме всего прочего часто применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, которые влияют на регуляцию кровяного давления.

Еще одно показание к оперативному вмешательству – тяжелая форма митральной регургитации (возврата некоторого количества крови назад в предсердие из пораженного желудочка сквозь митральный клапан).

Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Кардиохирург онлайн

Аневризма левого желудочка

Аневризма левого желудочка - хорошо очерченная область тонкого рубца, лишенного мышечного слоя, развивающегося после инфаркта миокарда с систолической акинезией или дискинезией, уменьшающая фракцию изгнания левого желудочка.

Истинные левые желудочковые аневризмы определяются как выпячивание всей толщины стенки левого желудочка, в то время как ложная аневризма левого желудочка, фактически является разрывом его стенки, сдерживающейся окружающим перикардом. Схематическое изображение формирования аневризмы левого желудочка и различие между нормальной формой левого желудочка и аневризмой представлено на рисунках:

Желудочковые аневризмы описывались на аутопсии, но до 1881 г. не воспринимались следствием коронарной болезни. Ангиографический диагноз аневризмы левого желудочка был впервые установлен в 1951 г. Современная эра хирургического лечения началась в 1958 г., когда D.Cooley успешно выполнил линейную реконструкцию аневризмы, используя сердечно-легочный обход.

Патофизиология

Развитие истинной аневризмы левого желудочка протекает в две основных фазы: ранней дилатации и позднего ремоделирования. Истинная аневризма левого желудочка (по крайней мере, в 88%) развивается обычно после трансмурального инфаркта миокарда вследствие тромбоза передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и недостаточного развития коллатерального кровообращения.

Фаза ранней дилатации

Фаза ранней дилатации у 50% пациентов начинается с момента инфаркта миокарда в течение 48 часов. У остальных пациентов формирования аневризмы происходит в течение 2 недель после инфаркта миокарда. В течение нескольких дней внутренняя поверхность развивающейся аневризмы теряет трабекулярность и становится гладкой, у 50% пациентов формируется тромб левого желудочка. На 2-3 сутки в зону инфаркта происходит миграция лейкоцитов, что приводит к лизису некротических миоцитов на 5-10 день после инфаркта. В результате разрушения коллагена и миоцитов прочность стенки миокарда к этому времени значительно снижается и возможен разрыв миокарда. Сохранение гибернирующего миокарда в периинфарктной зоне обязательное условие предотвращения развития истинной аневризмы левого желудочка.

Фаза позднего ремоделирования

Начинается спустя 2-4 недели после инфаркта миокарда, когда появляется высоко васкуляризированная грануляционная ткань, которая замещается через 6-8 недель волокнистой фиброзной тканью. Аритмии, типа желудочковой тахикардии могут развиться в любое время развития желудочковой аневризмы, так как в области периинфарктной зоны развиваются микроочаги re entry. Терапия нитратами в течение только 2 недель после инфаркта не предотвращает формирование аневризмы. До настоящего времени неясна роль ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента поскольку они подавляют развитие желудочковой гипертрофии. Реваскуляризация миокарда улучшая коронарную перфузию и перемещение фибробластов в инфарктную область миокарда, является хорошим профилактическим фактором развития аневризм левого желудочка. Применение стериодов, наоборот, может увеличить вероятность формирования аневризмы.

Роль матриксных металлопротеиназ в развитии постинфарктной аневризмы левого желудочка

Несмотря на значительные достижения в молекулярной, биомеханической, генетической, нейро-гуморальной и фармакологической областях, понимания строения и функции кардиомиоцита, не следует, однако, забывать тот фундаментальный факт, что высокоспециализированные клетки могут эффективно функционировать лишь в окружении коллагенового остова, который не только располагает их друг относительно друга, но и связывает кардиомиоциты. Таким образом, создается совокупность морфологических единиц, способных к генерации силы в пределах определенного структурного расположения – мышечной ленты, и к трансформации простого укорочения сократительных единиц в механически эффективное сокращение и расслабление спиральной структуры целого миокарда левого желудочка сердца.

Естественное течение

Относительно новые исследования выявили 47-70% 5-летнюю выживаемость пациентов с аневризмами левого желудочка. Причины смерти включают аритмию в 44%, остановку сердца - 33%, инфаркт миокарда - 11% и несердечные причины - 22%.

Клиническая картина

Стенокардия наиболее частое клиническое проявление у большинства пациентов аневризмой левого желудочка, так как более 60% из них имеют многососудистое поражение. Одышка - второй по частоте симптом. Она характерна для пациентов, когда в инфаркт миокарда вовлекается более 20% массы миокарда левого желудочка. Мерцательная или желудочковые аритмии могут привести к трепетанию желудочков, обмороку, вызвать внезапную смерть или увеличить степень стенокардии и одышки у 1\3 пациентов.

Диагностика

На электрокардиограмме присутствует зубец Q и подъем сегмента ST. Рентгенограмма грудной клетки может выявить увеличение тени сердца, что не является патогномоничным для аневризмы левого желудочка. Левая вентрикулография до недавнего времени была золотым стандартом для установления диагноза аневризмы левого желудочка. Диагноз ставиться на основании выявления большого, дискретного региона дискинезии (или акинезия) в области переднеперегородочной и апикальной стенок левого желудочка.

Показания к операции

Вследствие относительно хорошего прогноза для бессимптомной левожелудочковой аневризмы показания к операции относительны. Однако, у больных, подвергающихся АКШ необходимо восстановить геометрию левого желудочка. С другой стороны, для симптоматических (аритмии, стенокардия, застойная сердечная недостаточность) пациентов, операция предлагает лучший результат, чем медикаментозная терапия. Оперативное лечение абсолютно показано больным с дискинетическими (акинетическими) аневризмами при увеличении конечно-систолического индекса > 80 мл/м 2 и конечно-диастолического индекса > 120 мл/м 2) , а также угрозе разрыва или развития ложной аневризмы, точно так же как и при врожденных аневризмах левого желудочка.

Согласно последним исследованиям, миокард представляет мышечную ленту, завернутую в спираль с определенным углом. Межжелудочковая перегородка состоит из трех мышечных слоев и вносит колоссальный вклад в выброс и присасывание крови. Диастола, как и систола, обеспечивается активным мышечным сокращением. Эффективность мышечного сокращения миокарда определяется, помимо всего прочего, определенным способом укладки его волокон и формой камеры Левого желудочка. В случае формирования аневризмы происходит нарушение нормальной геометрии левого желудочка.

Относительные противопоказания к операции включают чрезмерный риск анестезии, отсутствие жизнеспособного миокарда вне аневризмы, низкий (< 2,0 л мин/м 2) сердечный индекс, выраженная митральная недостаточность. Глобальная фракция изгнания может быть менее полезной для оценки показаний к операции, чем сегментарная фракция изгнания оставшейся части миокарда левого желудочка.

Техника операции

Выполняется стандартная срединная стернотомия. ИК осуществляется в режиме нормо- или умеренной гипотермии. Используется анте- и ретроградная кровяная кардиоплегия. Проводится внешняя ревизия левого желудочка для идентификации области рубца и утончения стенки. Разрез аневризмы выполняется вертикально, отступая влево от ПМЖВ на 1 см. Проводится ревизия внутренней поверхности аневризмы для определения объема резекции с учетом максимального сохранения здорового миокарда. Внутрисердечный тромб тщательно отделяется от стенки левого желудочка и удаляется.

Выполняется резекция аневризмы по одному из методов, описанных ниже. Затем при необходимости проводится пластика или протезирование митрального клапана и полная реваскуляризация миокарда. Отключение аппарата ИК часто требует инотропной поддержки. Как правило, используется допамин (5 мкг/кг/мин.), а также нитроглицерин для предотвращения спазма коронарных артерий и нитропруссид натрия для снижения постнагрузки. Дополнительная инотропная поддержка не увеличивает сердечный выброс и может привести к аритмии и тахикардии. Поскольку левый желудочек плохо растяжим, ударный объем фиксирован (КДО левого желудочка ≈ 150 мл), ЧССуд. в мин. достаточна, чтобы поддержать сердечный индекс > 2,0 л мин/м2. Контрпульсация может также быть необходима у пациентов со сниженной контрактильностью миокарда.

Методы ремоделирования левого желудочка

Линейная пластика (Cooley)

После удаления тромбов аневризматическая стенка резецируется, оставляя 3 см края рубца, чтобы обеспечить реконструкцию нормального левожелудочкового контура. Проленом 2\0 на тефлоновых прокладках накладывается двухрядный (матрацный и обвивной шов) для герметизации полости левого желудочка.

Кисетная пластика (Jatene)

Указанный способ применяется при небольших аневризмах верхушки левого желудочка. После вскрытия аневризмы по краю рубца накладывается кисетный шов 2\0 и затягивается. Проленом 2\0 на тефлоновых прокладках накладывается духрядный (матрацный и обвивной шов) для герметизации полости левого желудочка.

Циркулярная пластика заплатой (Cooley)

Нижние или задние аневризмы для сохранения адекватного объема полости левого желудочка обычно требуют пластики с помощью заплаты. После вскрытия аневризмы и дебридмента иссекается часть рубцовой ткани, оставляя 1 см от края здорового миокарда. Заплата из дакрона на 2 см больше в диаметре, чем отверстие в желудочке подшивается матрацными швами на прокладке, которые проводятся изнутри полости левого желудочка. Для дополнительной герметичности при необходимости первая линия шва дополняется вторам обвивным швом проленом 3\0.

Эндовентрикулярная пластика заплатой (Dor)

В основном применяется при больших передних аневризмах левого желудочка. После вскрытия полости аневризмы и дебридмента по краю рубца накладывается кисетный шов 2\0 и затягивается. В дефект стенки обвивным швом 3\0 вшивается заплата (дакрон, ксеноперикард) 2х3 см для сохранения достаточного объема полости левого желудочка. Над заплатой простым линейным двухрядным швом сшиваются стенки аневризматического мешка.

Такой вид пластики полностью сохраняет ПМЖВ для шунтирования и исключает наличие внешнего протезного материала, вызывающего спаечный процесс в перикарде. Техника V.Door также позволяет исключить аневризматическую часть межжелудочковой перегородки и может использоваться при острых инфарктах миокарда с рыхлым краем аневризмы.

Другие методы ремоделирования левого желудочка

Описанные выше методы пластики аневризмы левого желудочка имеют ряд недостатков. Так при использовании линейной пластики левого желудочка формируется длинный и тонкий желудочек с нарушенной геометрией, исключается вмешательство на МЖП, а использование прокладок и сам рубец ведут к формированию своеобразной «распорки», которая существенно затрудняет сокращение. Методы A. Jatene и V. Dor затрагивают лишь пораженный сегмент левого желудочка. A. Jatene отметил, что в некоторых случаях развивался синдром малого сердечного выброса и требовалось повторное вмешательство для увеличения объема камеры левого желудочка. M. Salati выявил развитие тяжелой диастолической дисфункции по рестриктивному типу у 8% пациентов.

Результаты

Госпитальная летальность значительно снизилась за последние годы и составляет 3-7%. Основной причиной смерти является левожелудочковая недостаточность – 64%. Факторами риска послеоперационной летальности являются: пожилой возраст, неполная реваскуляризация миокарда, женский пол, экстренная операция, протезирование митрального клапана, фракция выброса левого желудочка < 30%, дооперационный сердечный индекс < 2,1 л.мин/м 2 , среднее давление в легочной артерии > 33 мм рт.ст., уровень креатинина > 180 мг/л.

Профессор, доктор медицинских наук Ю.П. Островский

Кардиолог – сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Наиболее часто поражается левый желудочек, после чего образуется аневризма левого желудочка. Реже поражаются МЖП (межжелудочковая перегородка) и правый желудочек. Аневризмы могут быть врождёнными и приобретёнными.

Врождённые долгое время могут не иметь никаких симптомов у ребёнка, так как не приводят к нарушению кровообращения. К ним относится аневризма межжелудочковой перегородки (мжп). Истончённая перегородка выбухает в полость правого желудочка. Наиболее частым симптомом аневризмы являются нарушения в проведении импульса в сердце, которое принимает вид различных блокад.

Приобретённые аневризмы возникают после различных заболеваний сердца и имеют неблагоприятный прогноз в отсутствие лечения.

1 Причины возникновения приобретённых аневризм

Наиболее часто аневризма сердца возникает после обширного ИМ (инфаркта миокарда), в большинстве случаев вовлекающего левый желудочек. Происходит гибель (инфаркт) сердечной мышцы.

Клетки замещаются рубцовой тканью, которая становится неэластичной и теряет способность к сокращению. Поэтому в момент повышения давления в левом желудочке истончённая стенка или перегородка выбухают и провисают в виде «мешочка».

А кровь, находящаяся там, застаивается. Это приводит к образованию тромбов, которые могут закупоривать сосуды организма и представлять угрозу для жизни.

Приобретённая аневризма сердца также может возникать по следующим причинам:

• Артериальная гипертензия
• Кардиосклероз (разрастание соединительной ткани в сердечной мышце)
• Инфекционное поражение сердечной мышцы (миокардит)
• Травмы
• Операции на сердце

2 Симптомы и виды приобретённой аневризмы

По времени своего возникновения аневризма сердца может быть острая, подострая и хроническая.

Острая аневризма сердца формируется во временном промежутке до 14 дней после инфаркта.

Появляются следующие симптомы:

• недомогание и слабость,
• затруднение дыхания(одышка),
• длительная повышенная температура тела до 38 0С.

В общем анализе крови повышены лейкоциты и СОЭ. В остром периоде заболевания пораженная стенка достаточно слабая. Поэтому любые дополнительные физические усилия и артериальная гипертония могут вызвать её разрыв и гибель организма. Разрывается чаще передняя стенка левого желудочка, намного реже разрывы встречаются в задней стенке или МЖП.

Подострая аневризма. Время её образования до 8 недель после развития инфаркта. Рубец из соединительной ткани успевает достаточно сформироваться. Стенка аневризмы становится прочнее, и вероятность её разрыва начинает снижаться. В это время сохраняются перебои в работе сердца и сердцебиение, затруднение дыхания и тахикардия.

Хроническая аневризма сердца образуется с 8 недели после начала ИМ(инфаркта миокарда). Соединительнотканный рубец набирает прочность, однако он остаётся неэластичным и склонен к выбуханию. В образовавшейся полости могут появляться тромбы. Риск разрыва стенки минимальный.

Симптомы этого периода напоминают сердечную недостаточность:

• одышка,
• отёки,
• слабость,
• тахикардия,
• бледность кожных покровов,
• набухание вен шеи.

3 Диагностика сердечной аневризмы

1. Если аневризма сердца располагается на верхушке ЛЖ либо на его передней стенке, она может быть обнаружена в 3-4 межреберном промежутке слева от грудины в виде пульсирующего образования.
2. На электрокардиограмме (ЭКГ) до 4-х недель регистрируются признаки ИМ (инфаркта миокарда). Однако они не изменяются и «застывают» во времени. Отсутствует так называемая «положительная динамика», которая должна наблюдаться после инфаркта.
3. На УЗИ сердца или ЭхоКГ (эхокардиографии) выявляются зона гипокинезии (слабой сократимости) и истончённый миокард с его выпячиванием. В самой полости возможно обнаружение тромбов. Благодаря данному методу выявляется не только аневризма сердца с расположением в левом желудочке, но в перегородке.
4. При рентгенологическом исследовании выявляется аневризма левого желудочка в том случае, если она захватывает переднюю его стенку. Но, к сожалению, выбухание МЖП (межжелудочковой перегородки) выявить данным методом невозможно.
5. Аневризма сердца также может быть диагностирована с помощью более сложных методов — сцинтиграфии миокарда, МРТ (магниторезонансной томографии), коронарографии (контрастного исследования коронарных артерий).Однако эти методы, как правило, идут после основных и используются для выявления труднодоступных локализаций — задней стенки или перегородки.

4 Лечение аневризмы сердца

В острый период инфаркта необходима госпитализация в отделение, не рекомендуется никакая физическая нагрузка, назначается только постельный режим.
Лечение постинфарктной аневризмы может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение включает медикаменты и народные средства. Оно направлено на симптомы, но не искореняет причины, однако помогает снизить нагрузку на левый желудочек и предотвратить образование тромбов.

Лечение народными средствами и медикаментами направлено на уменьшение одышки и отёков, слабости, тахикардии.

Среди народных методов используют настои и отвары: настой из травы желтушника левкойного, настой из плодов боярышника, отвар корня бузины, отвар из соцветий арники горной, зверобоя и тысячелистника.

Кроме использования народных средств в лечение входит приём медикаментов различных групп:

• Бета-адреноблокаторы: атенолол, бетаксолол, бисопролол, карведилол, лабеталол, метапролол, небивалол, пропранолол и др. Препараты уряжают частоту сердечных сокращений и снижают потребность сердечной мышцы в энергии. Их эффект заключается в снижении артериального давления и нормализации сердечного ритма.
• Антиаритмические препараты. Основными представителями являются амиодарон (кордарон). Является эффективным средством при лечении различных видов нарушения ритма.
• Мочегонные препараты(диуретики) назначаются с целью снижения артериального давления и нагрузки на левый желудочек.

Оперативное лечение постинфарктной аневризмы является ведущим методом, так как позволяет решить проблему и улучшить прогноз заболевания. Оно применяется после консервативной терапии.

Показаниями к нему являются:

• неэффективность консервативного лечения,
• нарастание симптомов сердечной недостаточности,
• ухудшение состояния,
• угрожающие жизни аритмии (нарушения ритма),
• повторяющиеся эпизоды закупорки тромбом сосудов по причине аневризмы.

Операция заключается в иссечении истончённой стенки желудочка или МЖП (межжелудочковой перегородки) и устранения дефекта путём наложения швов.

Профилактика аневризмы сердца очень важна и идёт в паре с медикаментозным лечением. Необходимо отказаться от курения, алкоголя и физической перегрузки. Все эти факторы заставляют сердце работать в усиленном режиме, в условиях повышенной нагрузки, что не есть хорошо для организма.

Это только усугубляет ситуацию и способствует усилению симптомов недостаточности сердца: одышки, отёков, и других симптомов недостаточности сердца. Не стоит забывать и о рациональном питании, которое снижает нагрузку на левые отделы сердца — минимальное количество солёного и острого, жирного и жареного.

В противном случае развивается или прогрессирует атеросклероз, который поражает кровеносные сосуды и может явиться причиной повторного инфаркта миокарда.

Больше употребляйте овощей и фруктов, злаковых. Они в достаточном количестве содержат клетчатку и обладают защитным фактором против атеросклероза.

5 Прогноз заболевания

Аневризма сердца — заболевание, имеющее относительно неблагоприятный прогноз. При отсутствии лечения — консервативного, а после и хирургического по показаниям, это состояние приводит к развитию или усугублению сердечной недостаточности. Но это не самое опасное. Разрыв аневризмы — вот что должно беспокоить, так как он случается мгновенно. А такая ситуация неизбежно влечёт за собой гибель организма.

Помните! Во всех ситуациях необходимо проконсультироваться с врачом, который после анализа симптомов заболевания и результатов обследования назначит нужное лекарство и грамотно подберёт дозу.

Самостоятельное применение лекарственных средств может стать небезопасным, ухудшить прогноз и привести к таким нежелательным эффектам, как остановка дыхания, нарушение ритма сердца или разрыв аневризмы. Берегите своё здоровье и будьте здоровы!

Аневризма левого желудочка: причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Аневризмой называется остро возникшее или постепенно формирующееся мешкообразное выпячивание сердечной стенки, возникшее в силу патологических изменений нормальной мышечной ткани. Аневризма может быть локализована в стенке и предсердий, и правого желудочка, но в связи с анатомо-функциональными особенностями сердца, чаще всего формирование аневризмы происходит в стенке левого желудочка. По статистике, аневризма левого желудочка развивается у 5-20% пациентов, перенесших острый , и чаще диагностируется у лиц мужского пола старше 50 лет.

Причины аневризмы левого желудочка сердца

Аневризма левого желудочка представляет собой рубцовую ткань, которая формируется в том участке миокарда, в котором локализованы некротические или воспалительные процессы. Механизм развития аневризмы заключается в следующем. Нормальная мышечная ткань представлена гладко-мышечными волокнами, которые выполняют сократительную функцию. Для того, чтобы сокращаться в полную силу, волокнам необходима бесперебойная доставка кислорода с кровью, притекаемой по коронарным артериям. В случае закупорки артерии возникает острая нехватка кислорода в сердечной мышце () и развивается некроз, или отмирание сердечных клеток. Сердечная мышца в данном участке некроза превращается в «мягкую» ткань (процесс называется миомаляцией), и стенка сердца не способна выдержать высокое давление крови, нагнетаемой в желудочек из предсердной полости. Кроме этого, этот участок миокарда не способен нормально сокращаться в систолу и расслабляться в диастолу, и определенный кровяной объем так и остается в сформированном аневризматическом мешке. Такой механизм формирования аневризмы обусловлен острым инфарктом миокарда.

Формирование постинфактной аневризмы ЛЖ

Кроме острого инфаркта, аневризма левого желудочка может быть сформирована при развитии постинфарктного кардиосклероза. — это процесс развития соединительнотканных (рубцовых) волокон на месте погибших кардиомиоцитов. Другими словами, в сердце формируется рубец, которого в норме быть не должно. В том случае, если инфаркт миокарда был обширным, трансмуральным или циркулярным, рубцовой ткани в сердце становится слишком много, но она не может вынести тех нагрузок, которые испытывает мощная сердечная мышца. Под воздействием кровяного давления образуется постинфарктная аневризма. Таким образом, аневризма после инфаркта чаще развивается у тех пациентов, которые переносили обширный инфаркт, особенно повторно.

Не только некроз кардиомиоцитов может привести к образованию рубцовой ткани в сердце. Острые или хронические воспалительные процессы в сердечной мышце также приводят к истончению сердечной стенки за счет соединительной ткани. Такие процессы называются миокардитами, и вызваны они могут быть чем угодно. Чаще всего вызывается вирусами (грипп, ветрянка, брюшной тиф и др), бактериями (сифилис, стрептококки, стафилококки, пневмококки и др), грибками или обусловлен аутоиммунным воспалением в сердечной мышце, как, например, это бывает при или .

Из провоцирующих факторов, способствующих развитию выпячивания в стенке сердца, следует отметить высокие цифры артериального давления и отсутствие строго постельного режима в первые недели после острого инфаркта или миокардита. Вот почему так важно лечить причинные заболевания в условиях стационара, контролировать гипертонию и строго следовать рекомендациям врача.

Симптомы аневризмы стенки левого желудочка

Клиническая картина аневризмы сердца не является строго специфичной. Другими словами, симптомов, по которым можно четко определить аневризму, не существует. Однако, быстрое прогрессирование сердечной недостаточности после обширного инфаркта миокарда, частая ее декомпенсация могут свидетельствовать о формировании выпячивания в стенке сердца.

Итак, симптомами, которые должны насторожить пациента и врача, являются следующие:

• Быстрое развитие (в течение нескольких недель и месяцев) , которая проявляется нарастанием одышки при физической активности и в покое, усиливающейся в положении лежа. У пациента снижается переносимость обычных бытовых нагрузок — пациент после инфаркта не может завязать шнурки, приготовить пищу, спокойно пройти в другую комнату без одышки.
• При инфаркте миокарда с аневризмой у пациента в остром периоде отмечаются частые приступы острой левожелудочковой недостаточности, проявляющиеся эпизодами (сухой навязчивый кашель и учащение дыхания) и/или отека легких (влажный кашель с пенящейся мокротой, посинение кожи и другие признаки).
• Быстрое присоединение , которая проявляется отечностью нижних конечностей. У пациента буквально за несколько дней может увеличиться живот, что обусловлено застоем крови в печени и выпотом жидкости в брюшную полость (асцит). Отеки могут распространиться по всему телу (анасарка).

При появлении подобных признаков пациенту необходимо незамедлительно обратиться в поликлинику или в скорую помощь с целью дообследования и лечения.

Какое обследование необходимо при подозрении на аневризму сердца?

Немаловажным в установке диагноза аневризмы является полноценный осмотр пациента. Так, в подавляющем числе случаев врач может увидеть патологическую прекардиальную пульсацию, которая определяется как периодическое выпячивание передней грудной стенки в 3-4 межреберьях слева от грудины, совпадающее с частотой сердечных сокращений. Этот феномен назван симптомом «перекатывающейся волны» или симптомом «коромысла».

Кроме осмотра, при аускультации сердца можно выслушать систоло-диастолический шум, называемый «шумом писка», но он выслушивается у незначительной части пациентов. Кроме этого, при выслушивании легких можно определить единичные или множественные, сухие или влажные хрипы в нижних отделах легких при сердечной недостаточности.

Также помимо истинной аневризмы левого желудочка, принято выделять ложную, обусловленную выпячиванием участка сердечной сумки — перикарда. Отличия — на рисунке ниже:

Если у врача возникло подозрение на формирование аневризмы сердца, он направляет пациента на обследование. Из методов диагностики информативными являются следующие:

Видео: тромбированная аневризма левого желудочка на ЭхоКГ

Лечение аневризмы левого желудочка

Консервативная терапия аневризмы неэффективна, поэтому медикаментозные препараты назначаются для лечения воспаления в остром периоде миокардита, для восстановления кровотока в миокарде при остром инфаркте, а также для профилактики или для лечения уже развивающейся хронической сердечной недостаточности.

Тактика лечения аневризмы может быть выжидательной или хирургической . В первом случае за пациентом осуществляется динамическое наблюдение — раз в полгода или раз в год ему необходимо посещать кардиолога с проведением ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки и УЗИ сердца. При увеличивающихся размерах аневризмы, или при появлении выраженных симптомов, значительно нарушающих качество жизни, пациенту может потребоваться кардиохирургическое вмешательство.

Средние (несколько сантиметров) и гигантские размеры аневризмы, когда выпячивание по объему сопоставимо с полостью самого левого желудочка, требуют проведения операции. При этом операция может быть выполнена как без разреза сердечной стенки, так и на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК).

ушивание аневриззмы

Методика операции заключается в ушивании аневризмы, в укреплении (пластике) аневризмы другими тканями, либо в резекции аневризмы.

• В первом случае выпячивание не вскрывается, а как бы погружается в стенку сердца с помощью швов, фиксирующих его к самому миокарду. Такая операция применяется при средних размерах аневризмы, которая не сильно выпячивается кнаружи и не сильно возвышается над поверхностью сердца. Оперативный доступ не требует вскрытия стенки сердца.
• Во втором случае аневризма не удаляется, а к стенке сердца подшивается лоскут из диафрагмы, питание которого осуществляется с помощью сосудистой ножки. Разреза стенки сердца не требуется, а операция применима при средних размерах аневризмы, которая диффузно охватывает миокард, и также не сильно возвышается над наружной поверхностью сердца. Оперативный доступ к диафрагме и к сердцу осуществляется посредством разреза грудной клетки в шестом межреберье слева с вскрытием плевральной и перикардиальной полостей.
• Резекция аневризмы является радикальным (то есть удаляющим аневризму насовсем) методом лечения — стенку аневризмы иссекают, удаляют ее часть и ушивают специальными швами. Операция проводится на открытом сердце, с применением АИК. После оперативного доступа и накладывания швов на аневризматический мешок важно как можно быстрее вскрыть купол аневризмы и наложить швы (обычно кардиохирург выполняет данную манипуляцию за 40-60 секунд). Оставшееся время занимает ушивание дефекта в стенке сердца и наложение диафрагмального лоскута.

После операции пациент несколько дней должен находиться в кардиохирургическом отделении с целью наблюдения и предупреждения постоперационных осложнений.

Видео: операция на аневризму левого желудочка

Осложнения без операции

Аневризмы ЛЖ незначительных размеров обычно не представляют опасности для жизни пациента, хотя в редких случаях могут провоцировать тромбоэмболические осложнения вследствие формирования пристеночных тромбов в полости сердца, которые током крови разносятся по другим артериям и могут стать причиной инфаркта, тробоэмболии легочной или брызжеечной артерий (ТЭЛА и мезентериального тромбоза).

Осложнения при аневризмах средних и гигантских размеров встречаются чаще, и заключаются в следующем:

• Тромбоэмболические осложнения,
• Прогрессирование хронической сердечной недостаточности, развитие ,
• Разрыв аневризмы, приводящий к быстрой гибели пациента.

Профилактикой осложнений является своевременное выявление роста аневризмы, регулярное обследование у врача, а также своевременное выявление показаний для оперативного лечения.

Осложнения после операции

Осложнения после кардиохирургического вмешательства встречаются редко и заключаются в развитии тромбоэмболии, воспалительных процессов в постоперационной ране, а также в рецидиве аневризматического выпячивания при погружении или пластике аневризмы. Профилактикой является тщательное наблюдение за больным в раннем (в условиях стационара), а также в постоперационном периодах (в условиях поликлиники).

Прогноз

Прогноз при аневризме после инфаркта определяется, исходя из ее размеров и локализации. Так, аневризмы небольших размеров, диффузно локализующиеся на передней стенке ЛЖ или аневризмы верхушки левого желудочка, не требующие оперативного лечения, характеризуются благоприятным прогнозом для жизни и здоровья пациента.

Аневризмы средних и гигантских размеров часто являются причиной тяжелой сердечной недостаточности и , поэтому без лечения в данном случае прогноз неблагоприятный. После операции прогноз улучшается, так как у 90% пациентов качество жизни повышается, а пятилетняя выживаемость увеличивается.

Стенки миокарда с некротизированной тканью под воздействием внутреннего давления локально выбухают и формируют полость в виде мешка. В зависимости от поражения отдела сердца образуется аневризма левого желудочка или правого. В 98% случаев аномалия развивается слева, так как инфаркты чаще поражают верх передней стенки. Схожие проблемы с правой справой стороны случаются лишь в 2%. Размер образования (от 1 до19 см) и степень выпячивания определяет площадь поражения.

Выделяют истинные, сформированные из рубцовой соединительной ткани; ложные пульсирующие с высоким риском разрыва, возникшие из-за нарушения целостности оболочки; функциональные с локальными дефектами стенок.

Причины развития патологии

Главная — фрагментарное ослабление стенок, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями. В первом случает речь идет о повреждении слоев сердечной ткани – эндокарда, миокарда, эпикарда. В них расположены волокна проводящей системы, распространяющие импульсы и обеспечивающие одновременное сокращение предсердий и желудочков.

При частичной гибели клеток участки с отмершей тканью замещаются соединительной с неплотной структурой. При функциональной деструкции дефектный участок либо не сокращается, либо пульсирует в другом ритме. На этом фоне появляются стенокардия, вызванная поражением сосудов, одышка. Аритмия вызывает резкую пульсацию желудочков, приводит к обмороку, может вызвать внезапную остановку сердца.

Провоцирующие факторы:

• инфаркт (в 95%);
• врожденная патология;
• недостаточное коллатеральное кровообращение, тромбоз коронарной артерии;
• послеоперационные осложнения;
• в редких случаях — инфекционные заболевания, вызывающие миокардит: вирусы Коасаки, Эпштейна-Барра, грипп, грибки и стрептококки;
• токсический миокардит;
• системные воспаления – ревматизм сердца.

В чем опасность

Здоровое сердце с каждой пульсацией перекачивает кровь. Фракция выброса колеблется в пределах 60-70%. Если значения ниже 40%, начинаются сердечные проблемы. Снижение показателей до 35% приводят к нарушению ритма, кровообращения, другим системным сбоям, угрожающим жизни. Когда истонченные стенки желудочка растягиваются и образуют полость, которая при сокращении мышцы накачивается кровью, в сосуды попадает небольшая лишь часть.

При этом:

• повреждаются клапаны, обеспечивающие циркуляцию из одной камеры в другую;
• страдают здоровые участки;
• внутри образования появляются тромбы;
• формируется благотворная среда для микробов;
• развивается бактериальный тромбэдокардит.

Систематизация аневризм по расположению, формам

Места локализации образований:

• верхушка левого желудочка;
• реже — фронтальная и тыльная стенки;
• межжелудочковая перегородка.

В случае с разделяющей мембраной ситуация неоднозначна. В ней имеется мало клеток и сбой сократительного ритма не критичен. Хотя сильное искривление перегородки по направлению к правой камере — явление редкое, неправильное переразделение крови в желудочках приводит к летальному исходу.

На ЭхоКГ образования видны невооруженным глазом. По контурам определяется скорость роста, составляется прогноз. Выделяют:

• диффузные выпячивания небольших размеров без четких границ;
• мешковидные с вместительной полостью, в которой застаивается кровь;
• грибовидные с узким устьем и широким основанием;
• расслаивающиеся с множественными выбуханиями в одном месте.

Чаще остальных встречаются диффузные. По срокам формирования патология систематизирована по формам:

1. Острая обнаруживается в течение 10-15 дней после сердечного приступа.
2. Подострая — со 2 по 6 неделю после инфаркта. Боли вызывают нетипичное образование рубцовой ткани.
3. Хроническая возникает спустя 1,5 месяца после критического состояния. Ее трудно дифференцировать, так как симптоматика схожа с сердечной недостаточностью.

Диагностика

При пальпации груди кардиолог чувствует сокращение мешка. Во время прослушивания слышны глухие шумы, спровоцированные его колебаниями. По расположению зубцов на кардиограмме видны признаки инфаркта. С помощью левой вентрикулографии определяют фракцию выброса, оценивают сократимость стенок.

С помощью рентгена, МРТ, КТ различают истинную аневризму от ложной. ЭхоКГ устанавливает размеры образования, местоположения, выявляет тромб.

Медикаментозное лечение аневризмы левого желудочка

Медикаментозные назначения радикально проблему не решают. Если образование небольшое, не влияет на кровообращение и протекает бессимптомно, проводится динамическое наблюдение. Консервативная терапия показана для предупреждения развития осложнений в домашних условиях. Больной вынужден ограничивать физическую активность, контролировать сердцебиение. Назначаются:

• спазмолитики, препараты для активного тока крови;
• антиагреганты и антикоагулянты для предупреждения образования тромбов;
• лекарства для восстановления ритма;
• статины для профилактики атеросклероза;
• мочегонные.

Лечение народными средствами

Смертельно опасное заболевание скорректировать травами невозможно. Отвары и настои применяются как дополнение к основному методу для облегчения состояния.

1. Ложку сухого укропа запаривают 250 мл воды, настаивают час. Объем делят на 3 части, принимают в течение дня.
2. Аналогично заваривают листья бузины. Отвар употребляют по ложке 1 раз в день. Корни растения проваривают 15 минут, настаивают. Целебную жидкость пьют по 2 л. в сутки.
3. Ягоды калины в любом виде снимают одышку.
4. Боярышник (2 л.) заваривают в 200 мл воды, делят на 3 приема.

Тысячелистник, зверобой, арнику в соотношении 4:3:1перетирают и смешивают. Ложку сырья заливают кипятком, 3 часа настаивают. Затем емкость с содержимым отправляют на огонь, проваривают 5 минут, выпивают за день.

Радикальный метод: показания и противопоказания

В сложных случаях выбора не остается — пациенту предлагается открытая операция – аневризмэктомия, иначе возможен отрыв тромба, разрыв мешка, появление ряда осложнений опасных для жизни, вызванных фибрилляцией желудочков. Суть оперативного вмешательства – иссечение лишней ткани. Показания:

• прогрессирующая сердечная недостаточность I или II степени;
• врожденная деформация;
• выраженная аритмия;
• повторные тромбоэмболии;
• ложная аневризма левого желудочка сердца;
• разрыв.

Если проблему не решить кардинально шансы трагического исхода повышается в 7 раз, хотя оперативное вмешательство тоже небезобидно. Хирургические манипуляции обусловлены высокими рисками, имеют противопоказания. Абсолютные:

• системные сбои в печени, почках;
• онкология;
• легочная и сердечная недостаточности;
• тяжелые инфекции;
• диабет.

Относительные: пожилой возраст, недавний инфаркт, легочная гипертензия, недостаточная сократительная способность миокарда.

Операция: этапы проведения

Вид резекции зависит от формы образования. При диффузной актуальна диафрагмопластика. Пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения, вводят интубационный наркоз.

1. Выполняют срединную стернотомию. Рассечение грудины между VI и V ребрами открывает подход к сердцу.
2. В аорту и крупные вены устанавливают канюли.
3. Принудительно выключают сердце. Необходимые процессы осуществляются аппаратом.
4. Выпячивание вскрывают, удаляют кровяные сгустки, иссекают деформированные участки.

Проводят ветрикулопластику по методу Кули (линейную), Жатане (кисетную), либо по Дору (эндоветрикулярную).

1. Линейная пластика подразумевает удаление дефектного очага и наложение швов с тефлоновыми прокладками.
2. Кисетный шов накладывается на рубец при выбухании в верхушке сердца.
3. Эндоветрикулярная обусловлена сшиванием мешка, наложением заплатки с лоскута кожи или синтетического материала.

Щадящая пластика не затрагивает межжелудочковую артерию, что позволяет выполнить шунтирование сосудов для реанимации нормального кровотока. Это избавит от инфарктов, тахикардии, брадикардии в послеоперационный период и не допустит появления ангинозных болей.

Осложнения:

• низкий сердечный выброс;
• артериальная эмболия;
• легочная недостаточность;
• мерцательная аритмия – 10%, инфаркт -5%.

Летальный исход- 12-20%.

Прозноз

После удачной операции в ближайшей перспективе увеличиваются: скорость кровотока, дистонические и систолические объемы (КДО и КСО), толерантность к нагрузке. В течение 5-летняя выживаемость – 80%, по истечению 10 — около 60%.

Судьба больных с аневризмой зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, скорости прогресса атеросклероза. Одни сохраняют трудоспособность и долго живут, у других появляются сердечная недостаточность и сопутствующие патологии. В целом перспектива зависит от осложнений как: повторный инфаркт, эмболия, аномальные изменения миокарда.

Острое состояние после перенесенного инфаркта часто осложняется разрывом стенки. От блокировки сердечной сорочки кровью шанса выжить не остается. В среднем при таком раскладе время ограничено — 2-9 дней.