Повреждение мочеточников. Виды операций при стриктурах мочеточника: показания, противопоказания, послеоперационный период

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ

Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшин-ные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологичес­кого процесса и объёма предполагаемого хи­рургического вмешательства (рис. 12-333). Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника - разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром,

идёт сначала ближе к краю подвздошно-рё-берной мышцы (т. iliocostalis) , а затем на уровне передней аксиллярной линии пере­ходит на переднюю стенку живота парал­лельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней прово­дят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, под­вздошному и тазовому отделам мочеточни­ка (рис. 12-333, 1).

Разрез Пирогова начинают от уровня передней

верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наруж-

Рис. 12-333. Разрезы для обнажения мочеточников. 1 -

разрез Фёдорова, 2 - разрез Израэля, 3 - разрез Пирого­ва, 4 -разрез Цулукидзе, 5 - разрез Кейя. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

ного края прямой мышцы. После этого рас­секают поперечную фасцию живота, брюши­ну отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь (рис. 12-333, 3).

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных

пальца ниже уровня пупка от точки, располо­женной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к пря­мой мышце и по латеральному краю послед­ней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпук­лостью внутрь, а нижнюю - наружу. Разре­зав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней ко­сой и поперечной мышц живота и проника­ют в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оття­гивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отсла­ивают внутрь, после чего проникают в под­вздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза (рис. 12-333, 4).

Разрез Кейя длиной 10-12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассе­чения кожи, подкожной клетчатки и апо­невроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздош­ной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник (рис. 12-333, 5).

Если во время операции предполагается про­извести ревизию почки, Деревянко рекомен­дует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра (рис. 12-334).

Для обнажения тазового отдела мочеточни-

ка широкое распространение получил дос­туп Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну про­водят на 1 см выше лона, а доступ по Пфан­ненштилю - по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Ду­гообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и под­кожную клетчатку. Соответственно кожно­му разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пи­рамидальные мышцы. Брюшину отслаива-

Рис. 12-334. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточников. 1 - с ревизией почки по Деревянко, 2 - доступ Овнатаняна. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В.

ют кверху и к средней линии (рис. 12-335). Преимущества этого разреза - небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали при­менять менее травматичные косые перемен­ные разрезы без пересечения мышц.

РЕЗЕКЦИЯ И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА

Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковыи катетер. Одним из описанных выше доступов обнажа-

ют забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие раз­меры, его по передней стенке рассекают в про­дольном направлении и сшивают в попереч­ном (см. рис. 12-335).

В тех случаях, когда на месте сужения моче­точника имеются рубцовые изменения, поражен­ный участок резецируют. Предварительно про­веряют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточ­ника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный учас­ток иссекают в пределах здоровых тканей. Пос­ле этого приступают к наложению шва мочеточ­ника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введён­ный эндоскопическим путём мочеточниковыи катетер. Мочеточник укладывают на место, кон­цы его приближают друг к другу и сшивают ко­нец в конец через адвентицию и мышечную обо­лочку (рис. 12-336, а). В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальней­шем может развиться сужение, поэтому для сши­вания концов мочеточника конец в конец мож­но рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении (рис. 12-336, б).

Можно накладывать шов с внедрением про­ксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассека­ют на 1 см в продольном направлении. Перед­нюю и заднюю стенки проксимального отрез­ка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дис­тального отрезка мочеточника (рис. 12-337, а).

Рис. 12-335. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - рассечение сужения в продольном направлении, б - ушивание рассечённого участка в поперечном направлении. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-336. Расширение суженного участка мочеточни­ка, а - сшивание отрезков мочеточника конец в конец, б - для увеличения просвета мочеточник иссечен в косом на­правлении. (Из: ЧухриенкоД.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узловые швы на анастомоз.

Для сшивания мочеточника конец в бок конец нижнего отрезка мочеточника перевя­зывают, в продольном направлении рассекают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образчными швами, свободны­ми концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 12-337, б). Нити затягивают и завязыва­ют, погружая центральный отрезок мочеточ­ника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинирозанного отрезка.

При анастомозе бок в бок концы обоих от­резков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассека­ют на 1 см. Узловыми швами края разреза про­ксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального (рис. 12-337, в).

Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с локализацией повреж­дения, его протяжённостью, состоянием поч­ки, условиями выполнения операции. Опера­цию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов рекомендуют до заживления раны мо­четочника отводить мочу путём пиелонефро-стомии.

держалки выше и ниже камня. По бокам пред­полагаемого разреза накладывают два прови­зорных шва и между ними продольно рассе­кают стенку мочеточника. Так как камни мочеточника почти всегда сопровождаются пе-риуретеритом, разрез проводят не над камнем, а выше или ниже его (рис. 12-338). После из­влечения камня проверяют проходимость мо­четочника. Убедившись в его проходимости, на края разреза накладывают узловые швы. не захватывая слизистую оболочку. После за­шивания мочеточник укладывают на место. К месту операции подводят дренажную труб­ку и рану зашивают. Во избежание пролеж­ней и перфорации подвздошных сосудов дре­нажную трубку изолируют от них марлевым выпускником.

При плохой проходимости терминального отдела мочеточника производят нижнюю ин-тубационную уретеротомию.

Техника. До операции по возможности про­изводят катетеризацию мочеточника. После уретеролитотомии конец катетера выводят в уретеротомический разрез и антеградно про­водят полиэтиленовую трубку. Проксимальный конец трубки проводят вверх по мочеточник}" выше места его разреза. Дистальный конец выводят через наружное отверстие уретры и оставляют на 5-6 дней.

УРЕТЕРОТОМИЯ

Техника. По одному из описанных выше доступов вскрывают забрюшинное простран­ство. Находят мочеточник, выделяют его из клетчатки, подводят марлевые или резиновые

Рис. 12-337. Шов мочеточника, а - шов мочеточника с вне­дрением проксимального отрезка в дистальный по типу во­досточной трубы, б - анастомоз мочеточника конец в бок; в - анастомоз мочеточника бок в бок. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой систе­мы. - М., 1972.)

Рис. 12-338. Уретеротомия. Мочеточник взят на держалки и продольно вскрыт. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

УРЕТОРОСТОМИЯ Способ Матизена

Техника. Разрезом Фёдорова вскрывают заб-рюшинное пространство и выделяют верхний отдел мочеточника. После этого стенку моче­точника рассекают и края его раны подшивают к поясничным мышцам и коже (рис. 12-339). Через рану мочеточника в лоханку вводят кате­тер и рану зашивают. При наложении времен­ного свища мочеточника края его раны не под­шивают к коже.

ОПЕРАЦИЯ ПЕРЕСАДКИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Пересадку мочеточников (уретероцистонео-стомию) можно произвести в кожу, мочевой пузырь и кишку. Касаясь различных методов уретероцистонеостомии, необходимо указать, что при сшивании мочеточника со слизистой оболочкой мочевого пузыря часто образуются стриктуры. Во избежание этого осложнения необходимо, чтобы дистальный конец мочеточ­ника выстоял в полость мочевого пузыря на 1,5-2 см, или его косо срезают или расщеп­ляют по типу рыбьего рта.

Суть операции Матизена заключается в вык­раивании прямоугольной формы лоскута из стенки мочевого пузыря, который откидыва­ют в полость пузыря и в него укладывают мо­четочник. Центральный конец мочеточника по передней его стенке надсекают и фиксируют редкими швами к образованному лоскуту. Де­фект в мочевом пузыре ушивают, создавая устье мочеточника з виде соска (рис. 12-340). Мочу отводят через надлобковый свищ.

Способ Хилла

Хилл модифицировал технику Матизена.

После пересечения мочеточника в централь­ный его конец вводят мочеточниковый катетер (рис. 12-341. а), на протяжении 1-2 см иссе­кают адвентицию и мышечную оболочку (рис. 12-341, б). Оставшуюся слизистую оболоч­ку выворачивают, образуя сосок (рис. 12-341, в). Сосок через отверстие, сделанное в мочевом пузыре, проводят в пузырь и пришивают к внут­ренней поверхности его стенки (рис. 12-341, г). Для отведения мочи в пузырь вводят постоян­ный катетер или накладывают цистостому.

Способ Боари

Техника. После мобилизации соответствую­щей половины мочевого пузыря и тазового отдела мочеточника последний пересекают в пределах здоровых тканей. Дистальный его конец перевязывают. В центральный конец вводят тонкую дренажную трубку, которую

Рис. 12-340. Уретероцистонеостомия по Матизену. 1 -

линия выкраивания лоскута из мочевого пузыря, 2 - конец центрального отрезка мочеточника уложен в лоскут мочево­го пузыря и фиксирован, 3 - образованный сосок в полости мочевого пузыря. (Из: Чухриенко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на органах мочеполовой системы. - М., 1972.)

Рис. 12-341. Уретероцистонеостсмия по Хиллу (пояснение в тексте).

При пластике по Боари с помощью пузыр­ного лоскута можно заместить до 6-7 см тер­минального отдела мочеточника. Недостатков этой операции является то, что при вшивании мочеточника в пузырный лоскут соприкасаются между собой разнородные ткани: слизистая оболочка мочевого пузыря и адвентиция мо­четочника. Исходя из этого, ряд авторов (Фрум-кин, Кан и др.) рекомендуют удалять слизис­тую оболочку свободного конца лоскута на протяжении 1-1,5 см. Мочеточник укладыва­ют на демукозированное ложе и край его сши­вают со слизистой оболочкой пузыря так, что­бы слизистая оболочка мочеточника совпадала со слизистой оболочкой мочевого пузыря.

Операция Демеля

Техника. Обнажают тазовый отдел соответ­ствующего мочеточника и пересекают в преде­лах здоровых тканей. После этого по одной из описанных ниже методик производят эстрапе-ритонизацию мочевого пузыря и рассечение его в поперечном направлении (рис. 12-343, а). Ко­нец центрального отрезка мочеточника расщеп­ляют и имплантируют в верхнюю часть моче­вого пузыря. Разрез мочевого пузыря зашивают в продольном направлении (рис. 12-343, б). Мочу из мочевого пузыря отводят через допол­нительное отверстие на передней стенке пузы­ря. Дефект передней стенки закрывают обыч­ным способом.

Марина - , Мужчина, 35 лет

Доброго времени суток. Опишу проблему подробно. В декабре обратилась в урологию с острой почечной коликой, обнаружен камень в верхней части мочеточника 5-6мм, так как время было перед новым годом, решила сделать дробление после всех праздников. Соблюдала все указания врача, пила таблетки, травки, горячие ванны и даже бани. После новогодних праздников боль неожиданно прошла, попыталась снова лечь в урологию но меня без направления от уролога не взяли, в поликлинике уролог направление не дал, взял анализы мочи, сказал все отлично. Сделала платно узи(в поликлинике очереди на узи на два месяца вперед) по результатам в верхнем отделе мочеточника нет камня, в нижнем тоже не обнаружен, а средняя часть была экранирована кишечником. 15 Января делала узи. На следующем приеме уролога опять сдала мочу, 27 января, опять все было отлично. А 4 февраля поднялась температура 38.7 Вызвала скорую, отвезли в нефрологию, и поставили острый пиелонефрит. С горем пополам удалось попасть 5 февраля в урологию, 6 числа сделали узи с контрастом и направили на контактную литротрипсию, целый час врач не мог зайти в устье мочеточника, даже при помощи заведующего. Было принято делать полостную операцию, уже под общим наркозом. Которая со слов врача длилась 4 часа. Он объяснил мне что мой мочеточник в нижней части имеет дефект врожденный, типа спайки, он отрезал этот участок и сшил. Но заведующий выдал другую версию, что камень от длительного нахождения в нижней части вызвал некроз и поэтому они не смогли эндоскопически в него войти. Кому верить? Бывает ли такое? И почему нельзя вставать уже 3 день? После кесарева на второй день уже ребенка отдали.

Добрый день. Я конечно могу лишь только предполагать, так как меня не было на этой операции. Скорее всего было так: камень вклинился в мочеточник. В некоторых случаях мочеточник может иметь анатомические особенности: например сужение (стриктуру). И поэтому вам сделали и открытую операцию по удалению камня (уретеролитотомию)+ иссечение патологической части мочеточника с пластикой конец в конец. Нельзя вставать 3 дня.....достаточно странно, так как активизация происходит на 2-е сутки после операции

По словам врача у меня швы и на мочевом пузыре, и на мочеточнике, и я уже 5 дней лежу, и даже не собираются убирать уретральный катетор. Встаю с огромным трудом, болит весь живот. Ведь по идее швы должны снять на 7 день, а уретральный катетор ну хотя бы дня три. Я уже боюсь все ли в порядке у меня. Я даже результатов анализов не могу допросится.

Консультация врача-уролога на тему «Операция на мочеточнике» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

О консультанте

Образование

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова

Место работы

НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека (клиника урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова / клиника урологии Р.М. Фронштейна), г. Москва

Подробности

Уролог, онкоуролог. Кандидат медицинских наук.

Действительный член Российского Общества Урологов (РОУ), Российского Общества Онкоурологов (РООУ), Европейской Ассоциации Урологов (ЕАУ). Проходил стажировку в университетской клинике MHH (Medizinische Hochschule Hannover, Германия).

Хирургическое лечение рака простаты (робот-ассистированная и лапароскопическая простатэктомия), хирургическое лечения опухолей почек (лапароскопическая резекция и нефрэктомия). Проводит эндоскопические операции по поводу гиперплазии (аденомы) простаты (гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии простаты - HoLEP), опухолей мочевого пузыря (плазменная аблация), удаление камней почек (перкутанная нефролитотрипсия), камней мочеточника (контактная лазерная уретеролитотрипсия) и камней мочевого пузыря (контактная лазерная цистолитотрипсия). Владеет малыми урологическими пособиями: лечение фимоза (циркумцизио), лечение водянки яичек (операция Винкельмана, операция Бергмана), микрохирургическое лечение варикоцеле (операция Мармара), пластика уздечки. Владеет всеми видами урологических манипуляций.

За последние годы пластика стенок мочеточника получила широкое распространение.

Зачастую это единственный вариант для человека, который страдает серьезными заболеваниями мочевыделительной системы, вернуться к нормальному образу жизни.

С целью терапии различных человеческих заболеваний в медицинской практике применяют хирургическое вмешательство. Благодаря операциям появляется возможность восстановления утраченных функций разных внутренних органов, их целостности. Одним из таких вмешательств является пластика мочеточника. Такое вмешательство имеет несколько разновидностей, используется при патологических изменениях в органах системы мочевыделения, стриктурах, удвоении мочеточника, опухолях, гидронефрозе и других болезнях.

Показания

Основными показаниями к проведению пластики мочеточника являются следующие патологические состояния у пациента:

1. Опухолевые образования в мочевыделительной системе.
2. Гидронефроз (по МКБ 10 13.0-13.3).
3. Удаление миомы.
4. Осложненные роды у женщин, в результате которых нарушается процесс оттока мочи.
5. Восстановление поврежденного в результате хирургической операции мочеточника.
6. Обструктивные изменения в мочеточнике (появление препятствия для оттока мочи).

Противопоказания

Противопоказана пластика мочеточника, в случае если у пациента отмечены следующие болезни и физиологические состояния:

1. Психические расстройства.
2. Патологические изменения в сердце, сосудах.
3. Сахарный диабет.
4. Беременность.
5. Присутствие в организме заболеваний инфекционной этиологии в остром или хроническом периоде.
6. Пониженная свертываемость крови.

Важно отметить, что успешность операции во многом зависит от предварительного полного обследования пациента. Это позволит выявить вероятные противопоказания и предупредить развитие осложнений.

Суть хирургического вмешательства, подготовка к проведению

Под пластикой мочеточника подразумевается замена определенной части органа специальным имплантатом. Проводится вмешательство только в том случае, если у пациента к тому имеются серьезные показания и консервативная терапия ожидаемого результата не дала. Метод оперирования выбирается исходя из индивидуальных характеристик организма пациента, течения заболевания, его вида.

Важным этапом лечения является процесс подготовки пациента к предстоящему хирургическому вмешательству. На данном этапе осуществляется полная диагностика состояния здоровья пациента. При обнаружении инфекционных поражений в мочеполовой системе показано проведение соответствующей терапии. Помимо этого, обязательно необходимо провести лабораторное исследование образцов крови и мочи. Следующий этап подготовки - выявление аллергических реакций на те или иные лекарственные средства. При отсутствии серьезных противопоказаний врачом определяется дата операции.

Разновидности хирургического вмешательства

Проводят операцию на мочеточнике исключительно под общим наркозом. Вид анестезии и необходимые дозировки препарата для каждого пациента определяются заранее. Непосредственно перед операцией пациенту устанавливают катетер (стент) в мочеточник. Он позволит выводить мочу во время операции и в течение нескольких дней после нее.

Кишечная пластика

Под такой пластикой подразумевается частичное или полное замещение фрагмента мочевыводящего пути. Во время операции формирование мочеточника в той части, где он поврежден, осуществляется при помощи изолированного сегмента кишечника. Как правило, для таких целей применяются ткани тонкого отдела кишечника. В ходе хирургического вмешательства хирургом осуществляется формирование части мочевыводящего канала, накладывание швов в области мочевого пузыря и почки. Данный метод часто используется, если требуется полная замена мочеточника.

При частичной пластике осуществляется замена части мочевыводящего пути. Способ при этом аналогичен предыдущему. Катетер выводится наружу - он временно выполняет функции мочеточника. После того, как швы заживают, стент из мочеточника подлежит удалению. Частичная замена мочевыводящего канала показана пациентам, если требуется удаление онкологических опухолей, спаек в мочеточнике. Нередко данная методика применяется в случае значительных повреждений органа.

Эндопластика устья

Эндопластика устья мочеточника показана пациентам, у которых диагностирован пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Такой тип вмешательства имеет несколько преимуществ, характеризуется незначительным травмированием органов, низкой вероятностью развития осложнений. К тому же такая операция длится недолго.

В ходе хирургического вмешательства в устье мочеточника вводят иглу, которая присоединена к шприцу с объемо-образующим веществом. Данное вещество медленно вводится на глубину 5-7 мм под слизистые оболочки. Благодаря такому действию устье в месте введения геля. Затем производят удаление иглы. После такой манипуляции необходимо использование катетера на протяжении до 12 часов.

Уретероуретероанастамоз

Под уретероуретероанастамозом подразумевается такой тип хирургического вмешательства, при котором соединяют концы мочевыводящего канала. Такое вмешательство показано при повреждении органа в ходе операции, Такая пластика мочеточника при гидронефрозе тоже может применяться. В ходе операции хирургом иссекаются поврежденные ткани, которые заменяются имплантатами. Затем следует наложение швов. Основными противопоказаниями к данной манипуляции являются:

1. Хроническая форма пиелонефрита.
2. Фиброз.
3. Заброс мочи в контралатеральную почку.
4. Уротелиальный рак.
5. Гидронефроз (МКБ 10 13.0-13.3).

Важно отметить, что уретероуретероанастамоз не используется, если проводилась лучевая терапия органов, расположенных в малом тазу, при диагностированных новообразования онкологического характера в мочевом пузыре, некоторых других патологических изменениях.

Методика Боари

Под оперативным вмешательством по методу Боари подразумевается пластика мочевыводящего пути при помощи тканей мочевого пузыря оперируемого пациента. Во время операции в мочеточник вводится специальная пластиковая трубка, которая затем фиксируется. Хирургом иссекается лоскут ткани с мочевого пузыря. Затем из полученной ткани формируется часть мочеточника. Такое вмешательство проводят открытым доступом. Разрез для доступа выполняют над поврежденной областью мочевыводящего пути.

Операция по Боари, как правили, показана при двусторонних поражениях мочеточников. Из тканей мочевого пузыря при этом выкраивают сразу несколько лоскутов. Иссеченные ткани мочевого пузыря заживают при помощи глухих швов. Удаление катетера происходит после полного заживления ран.

Вероятные осложнения, реабилитационный период

Как и другие хирургические вмешательства, пластика мочеточника может спровоцировать негативные последствия. Среди них:

Чтобы предотвратить вышеописанные осложнения и другие тяжелые последствия пациент после хирургического вмешательства должен правильно реабилитироваться. После окончания операции пациент должен быть переведен под тщательное наблюдение специалиста. Контроль состояния должен осуществляться при помощи специальных приборов, путем измерения температуры, на основании жалоб прооперированного пациента. Обязательно следует выполнить оценку качества, а также количества выделяемой мочи. Спустя 3-4 суток показано удаление катетера. Длительность пребывания пациента в стационарных условиях зависит от успешности операции и скорости, с которой восстанавливается деятельность системы мочевыведения. Если манипуляции производились путем лапароскопии, пациент может оставаться в стационаре всего несколько суток. После вмешательства открытым способом период реабилитации пациента более длительный и занимает до 3 недель.

После возвращения домой пациенту, с целью ускорения выздоровления, крайне важно придерживаться определенных врачебных рекомендаций:

1. Придерживаться диеты, которая позволит снизить уровень кислотности мочи. Необходимо это для того, чтобы предотвратить раздражение только что прооперированных тканей мочеточника.
2. В течение месяца после оперативного вмешательства следует воздерживаться от интенсивной физической активности, занятий спортом. Подобная мера позволит исключить вероятность расхождения швов, возникновения осложнений.
3. При возникновении болезненных ощущений, изменении визуальных характеристик мочи (цвета, запаха, количества) больной в обязательном порядке должен посетить врача и сообщить ему о негативных изменениях.
4. Важно вовремя производить перевязки раны и посещать врача для осмотра швов. При развитии гнойных воспалений необходимо незамедлительно обращаться в медицинское учреждение.

Пластика мочеточников является довольно распространенным хирургическим вмешательством, позволяющим избавить пациента от множества патологий. При правильно подранной методике, исключении противопоказаний, четком соблюдении врачебных рекомендаций в период восстановления пациент может быстро вернуться к привычной и полноценной жизни.

Необходимо помнить, что хирургические операции являются довольно серьезными вмешательствами, поэтому успех излечения во многом зависит от восстановительного периода. Важно следить за собственным здоровьем, и при малейшем подозрении на развитие осложнения или другого нарушения необходимо обращаться за консультацией к врачу.

Оперативные доступы к почкам. Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа (рис. 25).

При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Рис. 25. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана; 3 – Разрез Бергманна – Израэля; 4 – Разрез Федорова.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, от XII ребра до крыла подвздошной кости Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергманна – Израэля начинают несколько выше и медиальное угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3 - 4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня Х ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления (рис. 26). При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Рис. 26. Доступ к почке по Нагамацу.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота. Третий слой составляет одна мышца – поперечная мышца живота. После рассечения мышц и фасций (грудопоясничная фасция, квадратная мышца поясницы) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают медиально и кпереди. После этого становится видимой блестящая ретроперитонеальная фасция. Через нее пальпируется почка, окруженная жировой клетчаткой и капсулой. Ретроперитонеальную фасцию рассекают. Выделяют почку до ворот, и вывихивают ее в рану.

Оперативные доступы к мочеточнику. Все оперативные доступы к мочеточнику можно разделить на три группы: внебрюшинные, трансабдоминальные и комбинированные. Выбор оперативного доступа к мочеточнику зависит от места расположения патологического процесса и объёма предполагаемого хирургического вмешательства. Для оперативного вмешательства на поясничном и подвздошном отделах мочеточника обычно пользуются разрезами Фёдорова и Израэля, а для обнажения нижнего отдела мочеточника – разрезами Пирогова, Цулукидзе и Кейя (рис. 27).

Рис. 27. Разрезы для обнажения мочеточников.

1 – разрез Федорова; 2 – разрез Израэля; 3 – разрез Пирогова; 4 – разрез Цулукидзе; 5 – разрез Кейя.

Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, идёт сначала ближе к краю подвздошно-рёберной мышцы, а затем на уровне передней аксиллярной линии переходит на переднюю стенку живота параллельно паховой (пупартовой) связке. Затем рассекают поперек наружную треть прямой мышцы живота и продольно по ней проводят разрез до лобковой кости. Этот разрез дает широкий доступ к поясничному, подвздошному и тазовому отделам мочеточника.

Разрез Пирогова начинают от уровня передней верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

Разрез Кейя длиной 10 – 12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3 - 4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15 - 18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мышц кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц (рис 28).

Рис. 28. Разрезы для обнажения тазового отдела мочеточника.

1 – с ревизией почки по Деревянко; 2 – Доступ Овтаняна.

Нефрэктомия. Показания: размозжение почки, опухоли, тяжелый пионефроз.

Положение больного: на боку здоровой стороны с подложенным под поясницу валиком, рука отведена за голову, нога на здоровой стороне согнута, на больной стороне – фиксирована в выпрямленном положении.

Обезболивание: наркоз.

Выбирать следует доступ, наилучшим образом обеспечивающий подход к почке или мочеточнику, при котором меньше повреждаются мышцы, сосуды и нервы. В этом отношении лучшими доступами являются косые разрезы по Пирогову – Бергманну – Израэлю. При необходимости обнажить мочеточник разрез продолжают до средней или даже медиальной трети паховой связки (L.Israel) или обеспечивают доступ к нижней части мочеточника (Н.И. Пирогов). При этом разрез продолжают на 4 см выше паховой связки и параллельно ей, через обе косые и поперечные мышцы живота до прямой мышцы.

Оперативный прием. Раздельно выделяют элементы ворот почки (мочеточник, артерия и вена).

Мочеточник выделяют как можно ниже от почечной лоханки. Под каждый из почечных сосудов подводят на игле Дешана или при помощи изогнутого зажима типа Федорова по две лигатуры. Сначала перевязывают артерию, затем вену. Первыми завязывают лигатуры, расположенные ближе к позвоночнику. Затем на расстоянии 1 см от первых лигатур завязывают вторые лигатуры (обеспечение надежности) на обоих сосудах. На расстоянии 1 см от вторых лигатур накладывают зажим Федорова. Сосуды пересекают между зажимом Федорова и воротами почки. Раскрывая зажим Федорова, проверяют, не появилось ли кровотечение. При отсутствии кровотечения зажим удаляют и приступают к обработке мочеточника. На 2 – 3 см дистальнее устья мочеточника накладывают зажим. Ниже зажима мочеточник перевязывают. Под зажимом между ним и лигатурой отсекают и удаляют почку. Культю мочеточника обрабатывают спиртовым раствором йода, отсекают лигатуру, и погружают его в мягкие ткани.

Проводят тщательный гемостаз в области ложа почки, подводят трубчатый дренаж и тампон. Рану послойно зашивают до дренажей.

Нефротомия. Показания: инородные тела, камни.

Положение больного: как при нефрэктомии.

Доступ к почке. Используют разрез типа Бергманна.

Оперативный прием. После обнажения почки на 1 см кзади от середины ее выпуклого края производят небольшой разрез (малососудистая зона) по длинной ее оси, ориентируясь на положение инородного тела. Через разрез вводят узкий корнцанг и извлекают инородное тело (рис. 29). По завершении манипуляции накладывают гемостатические сближающие швы из рассасывающихся нитей. Накладывают швы на фасциальную капсулу. Производят гемостаз. Люмботомическую рану послойно зашивают.

Рис. 29. Нефротомия с удалением камня из почечной чашки.

Операции при повреждениях почек. Показания: ранения и разрывы почек.

Оперативный доступ. При изолированном повреждении почки оптимальным доступом является косой поясничный разрез по Бергманну – Израэлю, при сочетанием повреждении органов брюшной полости – срединная лапаротомия.

Оперативный прием. При поверхностных разрывах почки накладывают узловые швы, нити проводят через паренхиму так, чтобы они не прорезались. При разрыве почки вблизи лоханки накладывают швы через наиболее глубокую точку раны и значительную часть паренхимы с захватом участка на противоположной разрыву стороне органа.

При повреждении лоханки и чашки при помощи катетера Фолея накладывают нефростому. Для этого производят отдельный разрез через среднюю и нижнюю чашки вне зоны швов паренхимы и проводят изогнутый зажим или диссектор в лоханку. Перфорируют паренхиму, обнаружив «носик» инструмента под фиброзной капсулой почки, над ним рассекают капсулу. Протягивают катетер, кончик его располагают в середине почечной лоханки. Фиксируют катетер к капсуле почки двумя кисетными швами. Разрез лоханки герметично зашивают.

При размозжении полюса почки без повреждения ее ворот выполняют резекцию полюса почки. При этом накладывают резиновый турникет или мягкий сосудистый зажим на почечную ножку. Выше линии резекции рассекают капсулу почки, сдвигают ее вниз (рис. 30). Клиновидно резецируют паренхиму почки. Временно расслабляя турникет, находят и лигируют обильно кровоточащие сосуды. Герметизируют полостную систему почки, накладывая на ее паренхиму вблизи вскрытой чашки узловые швы так, чтобы нити не проникали в просвет полостной системы. Рану паренхимы почки зашивают узловыми П-образными швами плотно один к другому. Смещенную фиброзную капсулу сдвигают на вновь сформированный полюс почки, и сшивают ее края узловыми швами (рис. 30, в).

Рис. 30. Резекция почки.

При распространении разрыва почки на ее ворота или при полном разрушении почки производят нефрэктомию. Обнажают ворота почки. Накладывают зажим типа Федорова на сосуды почки максимально близко к почечной паренхиме. Пересекают почечную артерию и почечную вену на 0,5 см дистальнее зажима. Накладывают дистальнее дополнительно зажим на почечную артерию и зажим на почечную вену. Перевязывают по отдельности почечные артерию и вену, снимают дистальные зажимы. Повторно перевязывают уже всю почечную ножку, снимают зажим Федорова. Подтягивая почку, выделяют мочеточник на всем протяжении. Мочеточник перевязывают и отсекают у места впадения в мочевой пузырь. Почку удаляют.

Завершение операции. Люмботомический разрез зашивают наглухо.

При органосохраняющих операциях дренируют паранефральное пространство, нефростомический катетер выводят через отдельный разрез.

Ошибки и опасности:

1) массивная кровопотеря при резекции полюса почки (для ее профилактики предварительно накладывают турникет на почечную ножку);

2) разрыв мочеиспускательного канала (катетеризация его при этом опасна усугублением повреждения и инфицированием парауретральной клетчатки; мочевой пузырь опорожняют надлобковой пункцией или накладывают эпицистостому).

Операции при паранефрите. Забрюшинная флегмона в области почки носит название паранефрита. Гной может скапливаться непосредственно в жировой клетчатке вокруг почки. Он может локализоваться как впереди почки, так и позади нее. Относительным препятствием к ее распространению могут быть соответствующие листки околопочечной фасции. Гнойники в подбрюшинной клетчатке могут располагаться вдоль поясничной и подвздошной мышц и в области толстой кишки.

Для надежного дренирования полости гнойника производят хирургическое вмешательство. Для диагностики и временного дренирования можно предпринять эндовидео хирургическое вмешательство. В полость гнойника вводят порт, через который, в свою очередь, вводят трубку для временного или постоянного дренажа по соответствующим показаниям для ликвидации острых воспалительных явлений.

Оперативное вмешательство. Положение больного: на здоровом боку с большим валиком в области поясницы.

Обезболивание: наркоз.

Доступ: разрез по Бергманну – Израэлю, который начинают от конца XII ребра, отступив на 4 – 5 см от линии остистых отростков.

При расположении гнойников по ходу мочеточника или по ходу пояснично-подвздошной мышцы разрез продолжают вниз, как при доступе по Н.И. Пирогову. В процессе рассечения и разъединения мышц подходят к очагу воспаления. Гнойник вскрывают (безопаснее – тупым концом инструмента), выпускают гной. Разрез расширяют вниз, очищают и обследуют полость, чтобы не оставить неопорожненными карманы или затеки. (Внимание! Перемычки в полости не разрывают, так как может возникнуть сильное кровотечение). Полость дренируют одной-двумя толстыми трубками и рыхло – марлевыми тампонами. Резиновые дренажи фиксируют прочными нитями к ране кожи. Края раны в некоторых местах суживают несколькими швами. Накладывают повязку.

Резекция и шов мочеточника. Техника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов обнажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают мочеточник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рассекают в продольном направлении и сшивают в поперечном (рис. 31).

Рис. 31. Этапы наложения швов при сужении мочеточника.

В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в проксимальный конец мочеточника проводят предварительно введённый эндоскопическим путём мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении.

Можно накладывать шов с внедрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки проксимального отрезка мочеточника, отступив от края на 1-1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника (рис. 32).

Операции при фимозе и парафимозе. Фимоз – невозможность смещения крайней плоти за головку полового члена.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия по средней линии тыльной поверхности полового члена.

Техника операции. Под крайнюю плоть по тыльной стороне полового члена вводят желобоватый зонд. По зонду рассекают оба листка крайней плоти, заходя за головку члена. В верхней части разреза выкраивают треугольный лоскуток по Розеру и пришивают его в верхнем углу кожной раны (рис. 32). Узловыми швами сшивают края обоих листков рассеченной крайней плоти. Накладывают повязку.

Рис. 32. Операция по Розеру при фимозе.

Парафимоз – удавка головки полового члена, часто является осложнением фимоза, возникающим в результате насильственного смещения суженной крайней плоти за головку полового члена.

Производят попытку вправления головки под наркозом и на фоне миорелаксации. Если неоперативные приемы не приводят к успеху, то необходима срочная операция.

Рассекают ущемляющее кольцо на тыльной стороне полового члена (рис. 33), и производят вправление его головки. По мере стихания воспалительного процесса производят круговое обрезание крайней плоти.

Рис. 33. Операция Гаека – Рошаля при парафимозе.

Операции при водянке яичка. Показание: увеличивающаяся водянка яичка.

Обезболивание: местное или общее.

Техника операции по Винкельманну. Доступ. Разрез кожи длиной 6–8 см производят по наружному краю мошонки над местом скопления жидкости. Разрез начинают от края мошонки. Послойно обнажают семенной канатик, подтягиванием за канатик яичко вывихивают в операционную рану.

Продольно над выпуклостью рассекают все оболочки до собственной. В последней делают надрез, края захватывают зажимами, и выпускают жидкость. Рассекают оболочку продольно (рис. 34). Избыточную часть оболочки удаляют. Оставшуюся часть ее выворачивают серозной поверхностью наружу, и противоположные края оболочки сшивают позади семенного канатика.

Яичко погружают обратно в мошонку. Производят тщательный гемостаз. Рану послойно зашивают наглухо.

Для профилактики отека мошонки на несколько дней назначают ношение суспензория.

Благодаря расположению, размерам и подвижности травмы и повреждения мочеточников при воздействия наружной силы возникают сравнительно редко. В частности, это связано с тем, что данный орган эластичен, легко смещаем и защищен мощными мышцами, рёбрами, подвздошными костями.Особый интерес с практической точки зрения представляют ятрогенные повреждения мочеточника, возникающие при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (например. катетеризация мочеточников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время операций (чаще на органах малого таза).

Код по МКБ-10

S37.1. Травма мочеточника.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Что вызывает травмы мочеточников?

Наименее часто мочеточник повреждается при внешней травме. Изолированные огнестрельные травмы мочеточников наблюдают редко: на 100 таких ранений приходится только 8 изолированных повреждений. Как правило, они сочетаются с повреждениями других органов (при закрытых травмах мочеточников - до 33%, при открытых - до 95% всех случаев). По различным данным, травмы мочеточников составляют всего 1-4% повреждений мочеполовых органов.

Огнестрельные повреждения мочеточников составляют 3,3-3,5% всех боевых повреждений мочеполовой системы в период современных военных действий. В основном преобладают ранения нижней трети мочеточников, что связано с использованием индивидуальных средств защиты.

В современных локальных военных конфликтах повреждения мочеточников встречаются у 5.8% раненых. Травмы мочеточников в годы Великой Отечественной войны встречались примерно у 10%, а в период локального конфликта в Афганистане - у 32% всех повреждений мочеполовых органов.

Повреждения мочеточников могут быть обусловлены как непосредственным (повреждение слизистой оболочки, сдавление мочеточника швом полное Z частичное рассечение, размозжение, авульсия или отрыв), так и опосредованным (деваскуляризация при электрокоагуляции или слишком тщательной диссекции, поздний некроз мочеточника после радиационного облучения к т.д.) воздействием. Открытые травмы мочеточника почти всегда возникают при огнестрельных ранениях и во всех случаях носят характер сочетанной травмы.

Самое большое статистическое исследование повреждений мочеточника было проведено Z. Dobrowolski и соавт. в Польше в 1995-1999 гг. Согласно этому исследованию 75% травм мочеточников имеют ятрогенный характер, 18% возникают вследствие тупой, а 7% - проникающей травмы. В свою очередь, ятрогенные травмы мочеточников в 73% случаев возникают во время гинекологических, а в 14% - урологических и общехирургических операций. Согласно Dobrowolski и Dorairajan повреждение мочеточника при гинекологических операциях встречаются в 0.12-0,16% наблюдений.

При лапароскопических операциях (в основном лапароскопически ассистируемая трансвагинальная гистерэктомия) вероятность повреждения мочеточника составляет менее 2%. При этом поражающим фактором, приводящим к повреждению мочеточников, выступает электрокоагуляция.

Эндоскопические технологии диагностики и лечения мочеточниковых камней, облитераций и стриктур мочеиспускательного канала, уротелиальных опухолей могут осложняться ятрогенными повреждениями мочеточников (2-20% наблюдений). Повреждения мочеточников при уретероскопии охватывают в основном только слизистую оболочку или же могут быть небольшими повреждениями его стенки. Потенциальные осложнения эндоскопических операций включают перфорацию, стриктуру мочеточника, уретеральный ложный ход, отрыв мочеточника, приводящие к кровотечению различной интенсивности, инфекционно-воспалительным осложнениям, вплоть до сепсиса.

Перфорация и ложный ход мочеточника могут возникать при проведении уретерального стента или проводника, особенно при его обструкции, например камнем, или если ход мочеточника извитой.

В основном ятрогенные повреждения мочеточников связаны с несоблюдением некоторых правил проведения эндоскопических манипуляций. Если при проведении стента или проводника сопротивление непреодолимо, для уточнения анатомии мочеточника следует провести ретроградную пиелографию. При применении уретероскопов маленького калибра (менее 10 Fr), гибких уретероскопов и временных уретеральных стентов перфорация мочеточника встречается в 1,7%, стриктуры - 0,7% наблюдений.

Разрыв балона-дилататора при эндоскопической дилатации стриктуры мочеточника в результате резкого нагнетания давления в баллоне также может привести к ятрогенному его повреждению.

Отрыв мочеточника - редкое (0,6%), но самое серьёзное осложнение уретероскопии. Обычно это происходит в проксимальной трети мочеточника при удалении с помощью корзины крупного конкремента без предварительного его фрагментирования. Если отрыв мочеточника произошёл, то показано дренирование мочевыводящих путей (перкутанная нефростомия) с дальнейшим восстановлением целостности мочеточника.

Основными причинами ятрогенных повреждений средней трети мочеточника, кроме эндоскопических манипуляций, выступают оперативные вмешательства на наружных подвздошных сосудах, лимфаденэктомия и ушивание заднего листка париетальной брюшины.

Проникающие неятрогенные повреждения мочеточников встречаются в основном у молодых (средний возраст 28 лет), обычно носят односторонний характер и всегда сопровождаются повреждениями других органов.

В 95% случаев они возникают вследствие огнестрельных ранений, существенно реже причинены холодным оружием и наиболее редко возникают во время автокатастроф. При повреждении мочеточников, полученном от воздействия внешней силы, чаще повреждается верхняя его треть, дистальная часть - гораздо реже.

В общем, на долю повреждений нижней трети мочеточника приходится 74%, а на верхнюю и среднюю треть - по 13%. Следует отметить, что подобные повреждения мочеточника также часто сопровождаются повреждениями висцеральных органов: тонкая кишка - в 39-65%, толстая кишка - в 28-33%, почки 10-28%. мочевой пузырь - в 5% наблюдений. Смертность при таких сочетаний повреждениях составляет до 33%.

Симптомы травмы мочеточников

Симптомы травм и повреждений мочеточника крайне скудны, а патогномоничных симптомов нет. Пациента может беспокоить боль, локализованная в поясничной, подвздошной областях или подреберье. Важным симптомом, позволяющим заподозрить повреждение мочеточника, служит гематурия . Согласно разным источникам при повреждении мочеточника гематурия встречается только в 53-70% случаев.

Тяжесть состояния пострадавшего и отсутствие характерной клинической картины приводит к тому, что у 80% раненых на ранних этапах оказания оперативной помощи повреждение мочеточника не диагностируют, и в дальнейшем выявляют его только на стадии возникновения осложнений. Как после сочетанного, так и после изолированной травмы мочеточников развивается мочеточниково-кожный свищ. Подтекание мочи в околомочеточниковую клетчатку ведёт к развитию инфильтрата и нагноению, что в итоге приводит к образованию рубцовой фиброзной ткани в стенке мочеточника и вокруг него.

При тяжелых сочетанных повреждениях, сопровождающихся повреждениями источников, в клинической картине доминируют симптомы повреждения органов брюшной полости, почек, а также симптомы шока, внутреннего кровотечения нарастающая забрюшинная урогематома сопровождается симптомами раздражения брюшины, парезом кишечника.

Симптомы закрытых повреждений мочеточника

Закрытые повреждения мочеточника, как правило, встречаются при ятрогенной травме во время инструментальных вмешательств на мочеточнике, а также хирургических и гинекологических операциях на органах таза и забрюшинном пространстве (по данным литературных источников, от 5 до 30% оперативных вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточников), к закрытой травме мочеточника также относится повреждения интрамурального отдела мочеточника при ТУР мочевого пузыря.

Повреждения мочеточников с разрывом стенки или полным его перерывом служит причиной поступления мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительных надрывах стенки мочеточника поступающая в забрюшинное пространство моча постепенно и в небольших количествах пропитывает клетчатку и способствует развитию мочевого затёка и мочевой инфильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная жировая клетчатка в последующем нередко нагнаивается, что приводит к развитию изолированных гнойных очагов или при значительном некрозе н расплавлении жировой клетчатки - к мочевой флегмоне, вторичному перитониту, но чаще уросепсису.

Симптомы открытых повреждений (ранений) мочеточников

В абсолютном большинстве случаев повреждения мочеточников встречаются при тяжёлой сочетанной травме органов грудной, брюшной полости и таза. Степень и характер повреждения определяется кинетической энергией и формой ранящего снаряда, локализацией ранения и гидродинамическим эффектом. В ряде наблюдений ушибы и разрывы ткани возникают из-за бокового эффекта ударной волны пролетающего рядом снаряда.

Общее состояние пострадавших тяжёлое, большинство из них находятся в шоке. Это обусловлено как ранением мочеточника, так и сочетанными повреждениями почек , органов живота, таза, грудной клетки и позвоночника.

Огнестрельные и колото-резаные повреждения мочеточников вначале могут никак не проявляться клинически. Основными симптомами повреждения мочеточника выступают боль в ране, забрюшинная гематома или урогематома, гематурия. Наиболее важным симптомом повреждения мочеточника бывает выделение мочи из раны.

Умеренную гематурию, которая при полном перерыве мочеточника отмечается однократно, наблюдают приблизительно у половины раненых. Истечения мочи из раневого канала (мочевой свищ) в первые дни обычно не бывает, оно начинается чаще всего на 4-12-й день после травмы мочеточников. При касательном ранении мочеточника мочевой свищ носит перемежающийся характер, что объясняется временным восстановлением проходимости мочеточника. При повреждении брюшины моча попадает в брюшную полость, и ведущими клиническими проявлениями в этом случае являются симптомы раздражения брюшины; развивается перитонит. Если отток мочи наружу затруднен и она не попадает в брюшную полость, проходит пропитывание ею жировой клетчатки, развиваются урогематома, мочевые затёки, мочевая интоксикация, мочевая флегмона и уросепсис.

Классификация травмы мочеточников

Механические повреждения мочеточников по типу подразделяются на две группы: закрытые (подкожные) и открытые травмы мочеточников. Среди открытых выделяются пулевые, осколочные, колющие, режущие и другие ранения. В зависимости от характера повреждения они могут быть изолированными или сочетанными, а от числа повреждений - одиночными или множественными.

Мочеточник - парный орган, поэтому при травме необходимо выделять сторону повреждения: левостороннее, правостороннее и двустороннее.

Классификация закрытых и открытых повреждений мочеточника, применяемая в России до настоящего времени, подразделяет их следующим образом:

По локализации (верхняя, средняя или нижняя треть мочеточника).

По виду повреждения:

• ушиб;
• у неполный разрыв со стороны слизистой оболочки;
• неполный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника;
• полный разрыв (ранение) стенки мочеточника;
• перерыв мочеточника с расхождением его краёв;
• случайная перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.

Закрытые повреждения мочеточников встречаются редко. Небольшой диаметр хорошая подвижность, эластичность и глубина залегания мочеточников делают их малодоступными для такого вида травм. В редких случаях может происходить полное или частичное разрушение стенки мочеточника или её размозжение, ведущее к некрозу стенки и мочевым затёкам либо образованию стриктуры мочеточника.

Закрытые повреждения мочеточников подразделяют на ушибы, неполные разрывы стенки мочеточника (просвет его не сообщается с окружающими тканями), полные разрывы стенки мочеточника (просвет его сообщается с окружающими тканями); перерыв мочеточника (с расхождением его концов).

Открытые повреждения мочеточника подразделяются на ушибы, касательные травмы мочеточников без повреждения всех слоев стенки мочеточника; перерыв мочеточника; случайная травма или перевязка мочеточника во время инструментальных исследований или лапароскопических оперативных вмешательств.

В настоящее время Американской ассоциацией урологов предложена классификационная схема повреждений мочеточника, которая в отечественной специальной литературе широкого распространения пока не получила, однако считают, что её применение важно для выбора правильного метода лечения и для унификации стандартов клинических наблюдений.

Классификация травм мочеточника Американской ассоциации урологов

Диагностика травмы мочеточников

Диагностика повреждений и травм мочеточников основана на анализе обстоятельств и механизма травмы, клинических проявлений и данных специальных методов исследования.

Диагностика травмы мочеточников включает три этапа: клинический, рентгенологический и оперативный.

Клиническая диагностика травмы мочеточников

Клиническая диагностика повреждений мочеточников основана на наличии соответствующих подозрений (например, локализация раны и направление раневого канала, оценка мочи и раневого отделяемого). Такие подозрения возникают в первую очередь при проникающих, чаще огнестрельных, ранениях живота, если проекция раневого канала соответствует размещению мочеточника или если после гистерэктомии появляются боли в пояснице , выделение мочи из влагалища и другие соответствующие симптомы. Для уточнения локализации и характера повреждений и выбора лечебной тактики большое значение имеет исследование мочи, собранной при первом после травмы мочеиспускании.

Хотя ранняя диагностика повреждений мочеточников считается основой получения хороших результатов лечения, тем не менее, как показывает статистика, это скорее исключение, а не закономерность. Даже во время ятрогенных повреждений мочеточника интраоперационно диагноз устанавливают лишь в 20-30% случаев.

Изолированное ятрогенное повреждение мочеточника можно легко пропустить. После гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточника, у больных появляются боли в пояснице, выделение мочи из влагалища и развивается септическое состояние. Если подозрение на травму мочеточников возникает во время операции, то рекомендуется внутривенное введение индигокармина или раствор метиленового синего для обнаружения повреждённого участка мочеточника, что особенно важно для обнаружения частичных его повреждений. Как метод профилактики и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предложена также его катетеризация.

При закрытой травме разрыв ЛМС, более характерный для детей, всегда связан с механизмом резкого торможения. Такие повреждения могут быть не распознаны, так как даже при операциях, проводимых по другим показаниям, способом трансабдоминальной пальпации области мочеточников их почти невозможно обнаружить. В связи с этим при повреждениях, возникших по механизму резкого торможения, показано проведение высокообъёмной экскреторной урографии с выполнением одного снимка (one shot IVP), а при стабильных гемодинамических показателях КТ с болюсным введением РКВ. Отсутствие контрастирования дистального отдела мочеточника говорит о полном его отрыве. На вероятное повреждение мочеточников от воздействия наружной силы могут нацеливать такие необычные находки, как перелом поперечных или остистых отростков поясничных позвонков.

На основании жалоб пострадавшего, анамнеза и клинических признаков обычно устанавливается факт повреждения мочеточника. Вместе с тем определение вида и характера травмы мочеточника необходимо более углублённое инструментальное обследование. В зависимости от показаний и конкретных возможностей лечебного учреждения различные методы обследования пострадавшего используют в каждом случае.

Инструментальная диагностика травмы мочеточников

Обследование пострадавшего начинают с УЗИ органов брюшной полости и эабрюшинного пространства. Специальные исследования обычно начитают с выполнения обзорной рентгенографии почек и мочевыводящих путей и экскреторной урографии. а при показаниях - инфузионной урографии с выполнением отсроченных рентгенограмм (спустя 1, 3, 6 ч и более), КТ. Высокой диагностической ценностью обладает хромоцистоскопия и катетеризация мочеточников с выполнением ретроградной уретеро- и пиелографии. К инструментальным методам прибегают чаше всего на завершающем этапе диагностики и при тяжелых повреждениях непосредственно перед оперативным вмешательством.

При подозрении на повреждение мочеточника, в том числе и ятрогенные которые возникают во время инструментальных манипуляций, введение контрастного вещества по мочеточниковому катетеру, стенту или петле-катетеру помогает определить локализацию травмы и распространённость затёков, что способствует своевременной диагностике таких повреждений и правильному оказанию адекватной помощи.

Общие принципы обследования пострадавшего с подозрением на травму мочеточника такие же, как и при закрытых повреждениях этого органа.

Важно помнить, что тяжесть состояния раненого не позволяет использовать многие диагностические методы. Так, внутривенная урография во всех её вариантах, хромоцистоскопия. радиоизотопные методы малоинформативны у раненых в состоянии шока. Раненому в таком состоянии вообще противопоказана всякая трансуретральная диагностика. Если же состояние раненого позволяет, то наиболее информативны результаты УЗИ и КТ.

Определение при УЗИ жидкостного образования в забрюшинной клетчатке (урогематомы) позволяет заподозрить повреждение мочевыводящих путей.

Распознавание свежих повреждений мочеточника (огнестрельных, колото-резаных) бывает особенно трудным. Тяжёлые сопутствующие повреждения обычно в первую очередь привлекают внимание хирургов, в результате чего травма мочеточника нередко просматривается. Анализ таких наблюдений показывает, что травма мочеточника, почти как правило, не диагностируют даже во время первичной хирургической обработки раны и выявляют лишь спустя несколько дней после неё.

Для диагностики повреждений мочеточника с успехом может быть использована экскреторная урография, которая при достаточной функции почки показывает состояние и степень проходимости мочеточника, уровень его повреждения и затеки контрастного вещества в окружающие ткани. Хромоцистоскопия, помимо оценки состояния мочевого пузыря, даёт сведения о проходимости мочеточника; введённый внутривенно индигокармин может быть обнаружен и в моче, выделяющийся из раневого канала.

При наличии показаний выполняют катетеризацию мочеточника и ретроградную пиелоуретерографию, при необходимости дополненную фистулографией.

Изложенное целиком касается и диагностики ятрогенных (артифициальных) повреждений мочеточников.

Диагностические возможности лучевых методов диагностики

В большинстве клинических ситуаций обзорный снимок органов брюшной полости и выделительная урография позволяют оценить степень повреждения и наметить лечебную тактику. Показаниями для проведения урографии служат гематурия и урогематома. При шоке или угрожающем жизни кровотечении урографию следует выполнять после стабилизации состояния или в ходе оперативно го вмешательства.

В неясных ситуациях выполняют ретроградную уретеропиелографию или КТ, которые являются наиболее информативным исследованием. Если состояние пострадавшего нестабильное, обследование сокращают до выполнения инфузионной или высокообъёмной урографии, а окончательную диагностику проводят в ходе оперативного вмешательства.

Повреждения мочеточников могут проявляться обструкцией верхних мочевіводящих путей, однако самым достоверным рентгенологическим симптомом их повреждения выступает затёк РКВ за его пределы.

Для обнаружения этого проводят экскреторную урографию с внутривенным введением РКВ в количестве 2 мл/кг. В настоящее время вместо экскреторной урографии чаще выполняют КТ с болюсным введением РКВ, что позволяет обнаружить и сопутствующие повреждения. При неинформативности этих исследований показано проведение обзорной рентгенографии мочевой системы спустя 30 мин после введения двойной дозы контрастного вещества. Если и после этого невозможно полностью исключить повреждения мочеточников, а подозрение сохраняется, производят ретроградную уретеропиелографию, которая в подобных ситуациях считается «золотым стандартом» диагностики.

Интраоперационная диагностика травмы мочеточников

Самым эффективным методом диагностики повреждения мочеточников является прямая визуализация повреждённого участка, так как при помощи как пред-, так и интраоперационных исследований это обычно удаётся в 20% случаев! Именно поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении на травму мочеточников следует произвести и ревизию ретроперитонеального пространства, особенно если там есть гематома.

Различают абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного пространства.

• Абсолютные показания: продолжающееся кровотечение или пульсирующая околопочечная гематома, указывающие на значительные повреждения.
• Относительные показания: мочевая экстравазация и невозможность установить степень повреждения из-за необходимости выполнить срочное вмешательство по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости (такой подход позволяет избежать ненужной ревизии забрюшинного пространства).

Дифференциальная диагностика травмы мочеточников

В целях дифференциальной диагностики между ранениями мочеточника и мочевого пузыря используют метод наполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий, индигокармин). При повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется из мочевого свища; в случаях повреждения мочеточника из свища по-прежнему выделяется неокрашенная моча.

Лечение травмы мочеточников

Показания к госпитализации

Подозрение на повреждение мочеточника служит показанием к экстренной госпитализации пациента.

Лечение травмы мочеточников: общие принципы

Выбор метода лечения повреждений мочеточников зависит как от его характера, так и от сроков диагностики. При поздней диагностике ятрогенных повреждений мочеточников вследствие урологических и неурологических операций необходимость в дополнительных вмешательствах составляет соответственно 1,8 и 1,6, в то время как при интраоперационной диагностике этот показатель составляет всего 1,2 дополнительных вмешательств на одного больного.

Первая медицинская помощь в военно-полевых условиях при травме мочеточника предусматривает обезболивание тримеперидином (промедол) из шприц-тюбика или его аналогом, проведении простейших противошоковых мероприятий, дачу внутрь антибиотиков широкого спектра действия, иммобилизацию при подозрении на перелом позвоночника или костей таза, при ранениях - наложение асептической повязки и эвакуацию на носилках в положении лежа.

Первая врачебная помощь заключается в повторном применении обезболивающих, устранении недостатков транспортной иммобилизации, введении антибиотиков и столбнячного анатоксина при открытых повреждениях, катетеризацию мочевого пузыря по показаниям. При травмах мочеточников производят контроль повязки с подбинтовыванием, а при показаниях - временную или окончательную остановку наружного кровотечения (наложение зажима, перевязка сосуда в ране), противошоковые мероприятия.

По жизненным показаниям пострадавших с проникающими полостными ранениями, а также тех, у кого имеются признаки продолжающегося внутреннего кровотечения, оперируют.

Специализированная помощь оказывается в урологических отделениях. При ее оказании осуществляют выведение пострадавших из шока, дальнейшее лечение ран по общепринятым в урологии принципам, выполняют повторные хирургические обработки или оперативные вмешательства на мочеточнике с элементами восстановительной хирургии. Она включает выполнение отсроченных оперативных вмешательств при повреждении мочеточника, лечение осложнений (нагноение, свищ, пиелонефрит, сужение мочевыводящих путей), выполнение роконструктинно-восстановительных операций.

Оперативное лечение травмы мочеточников

При нетяжёлых повреждениях мочеточников (самое максимальное - частичный разрыв его стенки) можно ограничиться нефростомией или стентированием мочеточника (предпочтительнее последнее). Стентирование можно произвести как ретроградно, так и антеградно под рентгенотелевизионным контролем и контрастной уретеропиелографии, применяя гибкий проводник. Помимо стентирования также осуществляется катетеризация мочевого пузыря для предупреждения рефлюкса. Стент удаляют в среднем через 3 нед. С целью уточнения проводимости мочеточника производят экскреторную урографию или динамическую нефросцинтиграфию спустя 3-6 мес.

Лечение повреждений мочеточника преимущественно оперативное. Любое оперативное вмешательство по поводу повреждения мочеточника должно завершаться дренированием забрюшинного пространства, наложением нефростомы или выполнением дренирования ЧЛС путём внутреннего или наружного дренирования катетерами типа стент.

Если же повреждения мочеточников возникли во время операции, то в первую очередь рекомендуется первичное восстановление целостности мочеточника применением мочеточникового стента и наружным неактивным дренирование области операции.

Оперативные доступы определяются характером повреждений. При изолированном повреждении мочеточника предпочтительнее выполнить люмботомию, поясничный внебрюшинный разрез в одиннадцатом межреберье или параректальный разрез, а при повреждении нижней трети мочеточника или при наличии признаков сочетанного повреждения органов брюшной полости - лапаротомию, обычно срединную.

При полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом лечения представляется оперативное восстановление его целостности.

Принципы реконструкции мочеточников не отличаются от принципов других реконструктивных вмешательств мочевых путей. Для достижения успеха необходимо обеспечить хорошее сосудистое питание, полноценное иссечение поражённых тканей, широкую мобилизацию мочеточника для обеспечения наложения герметичного (водонепроницаемого) анастомоза без натяжения и хорошее дренирование раны. Желательно также покрытие анастомоза сальником на питательной ножке.

В зависимости от уровня проведения реконструкции мочеточника выполняют различные операции.

• верхняя треть - уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, уретерокаликостомия;
• средняя треть уретероуретеростомия, трансуретероуретеростомия, операция Боари;
• нижняя треть различные виды уретероцистонеостомии;
• весь мочеточник замещение мочеточника подвздошной кишкой, аутотрансплантация почки.

При повреждениях мочеточника выше тазового кольца необходимо экономно резецировать его края и сшить концы на интубационной трубке, выполнить нефростомию и дренировать забрюшинную клетчатку.

При большем дефекте мочеточника прибегают к перемещению и фиксации почки ниже обычного места. При повреждении нижней трети мочеточника его лигируют и накладывают нефростому. Реконструктивно-восстановительные операции (операции Боари, Демеля) выполняют после стихания воспалительного процесса.

Существует только одна ситуация, при которой показана немедленная нефрэктомия, когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или крупными сосудистыми повреждениями, требующими протезирования. Это помогает избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.

Лечение закрытых повреждений мочеточника

Консервативное лечение при повреждении мочеточников во время инструментальных манипуляций и подкожной травме допустимо только в случаях ушибов и надрывов стенки мочеточника без нарушения целостности всех его слоев. Лечение заключается в назначении противовоспалительных лекарственных средств, тепловых процедур, по показаниям бужирования мочеточника и лечения, направленного на предупреждение развития периуретеритов и стриктур.

Клиническая практика убеждает в том. что при закрытой травме мочеточников возможно применение оперативного лечения в порядке неотложной помощи. Основными показаниями служат нарастание внутреннего кровотечения, быстрое увеличение околомочеточниковой урогематомы, интенсивная и длительная гематурия при ухудшении общего состояния пострадавшего, а также признаки сочетания травмы мочеточника с повреждением других внутренних органов Обезболивание предпочтительно общее.

Ятрогенные повреждения мочеточников происходят не столько вследствие технических причин, сколько в результате топографо-анатомическнх изменений в операционном поле, аномалии развития мочевых органов и стремления урологов к максимальной радикальности при операциях на органах малого таза.

При ятрогенных повреждениях мочеточника во время эндоуретеральных манипуляций (например, уретероскопии, уретеролитотрипсии, экстракция конкремента, эндоуретеральное удаление опухолей), когда нарушены все слои и есть затёки в околомочеточниковую клетчатку, а также когда имеется подозрение на повреждение париетальной брюшины, всегда показано оперативное лечение Основной мерой предупреждении возможных ятрогенных повреждений мочеточников при выполнении оперативных вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости и таза является исследование состояния верхних мочевыводящих путей в пооперационном периоде. Достаточно перспективным методом профилактики интраоперационных повреждений представляется люминесцентная визуализация мочеточников во время операции, которую выполняют с помощью внутривенного введения флуоресцеина натрия. В результате этого возникает люминесцентное свечение мочеточника что позволяет проводить зрительный контроль их положения без скелетизации. Эффективный способ предупреждения ятрогенных повреждений мочеточников - применение обычных или специальных светящихся катетеров. позволяющих контролировать положение мочеточников во время операции.

Выявленный в процессе операции повреждённый мочеточник после экономного иссечения краёв сшивают по одной из общепринятых методик, стремясь поперечный разрыв превратить в косой. Повреждённый мочеточник интубируют стентом или дренажной трубкой.

Операционную рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства на мочеточнике тщательно проверяют на гемостаз и инородные тела, дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на повреждённом мочеточнике было выполнено через брюшную полость, в поясничной или подвздошной области накладывают контрапертуру, задний листок брюшины в проекции повреждённого мочеточника ушивают, а брюшную полость зашивают наглухо. В ближайшем послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Лечение открытых повреждений мочеточника

При открытых повреждениях (ранениях) мочеточников проводят преимущественно оперативное лечение (до 95%).

Консервативное лечение травмы мочеточников допустимо лишь в отдельных случаях, при изолированных ранениях холодным оружием, без значительного разрушения тканей, при умеренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии раненого. Лечение в этих случаях проводят по тому же плану, что и при закрытых повреждениях мочеточников.

При изолированных травмах мочеточников применяют одну из разновидностей поясничных разрезов или параректальный доступ, при сочетанных - доступ определяется характером повреждений органов живота, грудной клетки и таза, но при этом стремятся использовать типичные торако-, люмбо- и лапаротомию в различных их сочетаниях. Большинство урологов при сочетанных ранениях мочеточников и органов брюшной полости предпочитают срединную лапаротомию. При вмешательствах на раненых органах желательно соблюдать определенную очерёдность: вначале применяют все меры к остановке сильного кровотечения, источником которого чаще служат паренхиматозные органы и сосуды брыжейки; затем выполняют необходимые вмешательства на полых органах (желудок, тонкая и толстая кишка): в последнюю очередь обрабатывают раны мочевыводящих путей (мочеточник, мочевой пузырь). При разрушении мочеточника на большом протяжении накладывают нефростому и интубируют мочеточник.

При травмах мочеточников сшивание его концов после иссечения допустимо при диастазе не более 5-6 см; предварительно необходимо мобилизовать его дистальный и проксимальный концы. Для предупреждения последующих сужений на месте анастомоза возможны следующие варианты вмешательств: при резекции повреждённого участка мочеточника пересекают проксимальный и дистальный его концы наискось и анастомозируют их П-образными швами: осуществляют анастомоз по типу "конец в бок" после перевязки дистального конца; осуществляют анастомоз по типу "бок в бок" после перевязки дистального и проксимального концов. Это возможно только при достаточной длине мочеточника. После ушивания раны мочеточника или его резекции с последующим анастомозом выполняют уретеропиелонефростомию (при повреждении мочеточника в верхней трети) или уретероцистомию (при повреждении мочеточника в средней или нижней третях).

Большой вклад в разработку пластических операций на верхних мочевыводящих путях, направленных на ощущение функции почки, внесли как отечественные, так и зарубежные урологи. Значительные технические трудности возникают при диагностировании рецидивного гидронефроза, специфических поражений верхних мочевыводящих путях. последствий травматических, в том числе ятрогенных, повреждений, мочеточниково-кожных свищей при протяжённых, осложнённых стриктурах проксимального отдела мочеточника. Из множества предложенных технических решений в клинической практике в таких случаях применяют операции по методам H.A. Лопаткина. Кальп-де-Вирда, Нейверта, замещение мочеточников кишкой и аутотрансплантацию почки. Кишечная пластика мочеточника показана при двустороннем уретерогидронефрозе, гидронефрозе единственной почки, свищах мочеточника, длинных и рецидивных стриктурах мочеточника, в том числе посттравматического и постраневого генеза, и может рассматриваться как альтернатива нефроуретерэктомии.

Данные оперативные вмешательства относятся к категории повышенной сложности и не всегда заканчиваются успешно, а поэтому нередко принимают решение о пожизненном нефростомическом дренаже или в пользу нефрэктомии. При единственной почке такая тактика обрекает пациента на пожизненное существование с нефростомическим дренажем. Б.К. Комяков и Б.Г. Гулиев (2003) при протяжённых дефектах проксимального отдела мочеточника предложили оригинальный способ оперативного вмешательства - смещение вверх тазового отдела мочеточника путём выкраивания лоскута из мочевого пузыря вместе с соответствующей половиной треугольника Льето и устьем.

Техника операции

Параректальным доступом от рёберной дуги до лона широко вскрывают забрюшинное пространство и резецируют патологически изменённый участок мочеточника. Затем мобилизуют периферический конец резецированного мочеточника (вплоть до устья) и боковую стенку мочевого пузыря, не повреждая брюшины и верхних пузырных сосудов. Овальным разрезом, захватывающим соответствующую половину треугольника мочевого пузыря, из боковой его стенки выкраивают широкий лоскут вместе с устьем, который смещают в краниальном направлении. Целостность устья и мочеточника в этой области не нарушается, тем самым сохраняется их кровоснабжение благодаря сосудам мочевого пузыря. Перемещённый таким образом дистальный отдел мочеточника сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой.

сшивают с его прилоханочным отделом или лоханкой. Образовавшийся дефект в мочевом пузыре ушивают узловым викриловым швом, по мочеиспускательному каналу устанавливают катетер Фолея. Сохраняют или формируют нефростому. В проксимальный отдел мочеточника вводят интубатор или устанавливают через нефростому и анастомоз. Паранефральное и паравезикальное пространства дренируют силиконовыми трубками, рану ушивают.

При протяжённых огнестрельных дефектах мочеточника, при некрозе мочеточника у больных с пересаженной почкой, при ятрогенных протяжённых повреждениях мочеточника, множественных свищах мочеточника одним из методов лечения является дренирование почки путём чрескожной пункционной нефростомии или аутотрансплантация почки. При достаточной длине мочеточника возможно выполнение операции наложения нового анастомоза мочеточника с мочевым пузырём. Сложную проблему представляет лечение больных с полным дефектом мочеточника. При отсутствии полноценного мочеточника основным методом лечения служит наложение анастомоза между лоскутом из мочевого пузыря (операция типа Боари) у больных после пересадки ауто- или донорской почки. Д.В. Перлин и соавт. (2003). Р.Х. Галеев и соавт. (2003) клиническим наблюдением доказывают возможность полного замещения мочеточника путём пиелоцистоанастомоза.

По данным комплексного, в том числе и рентгенорадиологического, исследования, судить о деталях морфологических изменений в стенке мочеточника можно только предположительно. Визуальная ревизия мочеточника во время операции страдает субъективизмом. Выявление структурных изменений и их протяженности в стенке мочеточника во время операции ясного представления не создаёт. По визуальной оценке границы сокращающейся части мочеточника оказываются на 10-20 мм меньше, чем по показателям ЭМГ, проведённой во время операции на обнаженном мочеточнике. Лишь на удалении 40-60 мм выявляются электрические потенциалы в стенке мочеточника, близкие к норме. Это значит, что прямая уретероцистонеостомия может быть выполнена изменёнными тканями. В результате этого недостаточно восстанавливается проходимость мочевыводящих путей, и само оперативное вмешательство не может быть отнесено к категории радикальных.

Обязательный элемент оперативного пособия при открытых (особенно огнестрельных) травмах мочеточников - хирургическая обработка раны (ран), включающая, помимо остановки кровотечения, иссечение нежизнеспособных тканей, рассечение раневого канала, удаление инородных тел, очистку раны от грязи, введение в неё и вокруг неё растворов антибиотиков.

После вмешательства на повреждённом мочеточнике и хирургической обработки раны (ран) обеспечивают надёжное дренирование околомочеточникового пространства, в том числе и путём наложения контрапертур.

Согласно Z. Dobrowolski и соавт. разные виды операций при повреждениях мочеточников выполняют с разной частотой: уретеронеоцистостомия - 47%, операция Боари - 25%, анастомоз «конец в конец» - 20%, замещение мочеточника подвздошной кишкой - 7% и аутотрансплантация почки - 1%. D. Medina и соавт. у 12 пациентов из 17 с рано диагностированными повреждениями мочеточников осуществили восстановление их со стентированием, у одного - без стентирования, у четверых - путём уретероцистонеостомии.

Что касается возможных исходов поздней диагностики травм мочеточников, то разные авторы сообщают совершенно противоречивые данные. Так, D.M. McGinty и соавт. у 9 пациентов с поздним диагнозом травм мочеточников отмечали в основном неблагоприятный исход с высоким показателем нефрэктомий, в то время как D. Medina и соавт. у 3 аналогичных больных осуществили восстановление с благоприятным исходом.

В настоящее время продолжаются поиски альтернативных методов лечения повреждений мочеточников, которые могли бы снизить инвазивность вмешательств и/или улучшить качество жизни. К числу таких вмешательств относится эндоскопический метод рассечения стриктур нижней трети мочеточника до 1 см с применением техники «cut-to-the-light» и щелочного титанил-фосфатного лазера, что приводит к длительному стойкому результату. Осложнения

Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточника. Среди ранних осложнений выделяют мочевые затёки, развитие урогематомы и различные инфекционно-воспалительные осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства, мочевой перитонит, сепсис). К поздним осложнениям относятся стриктура и облитерация мочеточника, уретерогидронефроз и мочевые свищи.

Прогноз травмы мочеточников

Прогноз при открытых и закрытых повреждениях мочеточников зависит от степени травмы, характера и вида повреждений этого органа, осложнений, повреждений других органов при сочетанных ранениях, от своевременности и объема оказываемой помощи. У больных, перенесших травму мочеточника, остается высокий риск возникновения поздних осложнений.

Опыт многих урологов по выполнению различных вариантов реконструктивных операций на мочевыводящих путях, в том числе и сопровождающихся значительной травмой мочеточника, заставляет индивидуально подходить к восстановлению проходимости мочеточника в каждом конкретном наблюдении.

В заключение необходимо отметить, что все публикации по лечебно-диагностической тактике при повреждениях мочеточников носят ретроспективный характер. Это означает, что их достоверность достигает всего III степени или ниже. Естественно, этот факт подразумевает необходимость проведения серьёзных исследований для получения более достоверных результатов, но даже при этом уже в настоящее время можно очертить некоторые тезисы.

• Большая часть повреждений мочеточников имеет ятрогенный характер и обусловлена гинекологическими операциями. Такие повреждения чаше затрагивают нижнюю треть мочеточника. Эффективный метод диагностики при этом - интраоперационный, предпочтительный метод лечения реимплантация мочеточника в мочевой пузырь.
• При повреждениях мочеточников, обусловленных воздействием внешней силы, в основном затрагивается верхняя треть мочеточников. Они почти всегда сопровождаются сопутствующими повреждениями других органов. Основной причиной выступают проникающие огнестрельные травмы мочеточников. При условиях стабильной гемодинамики предпочтительный метод диагностики - КТ с контрастированием. При огнестрельных ранениях могут возникать вследствие реактивного сотрясения и деваскуляризации адвентициального слоя, поэтому в ходе оперативного лечения обязательно широкое освежение его краёв перед восстановлением.
• Закрытые повреждения мочеточников в основном встречаются у детей, охватывают ЛМС и связаны с механизмом резкого торможения.