Антигипертензивная терапия. Правильные комбинации. Гипотензивное действие: что это такое

Гипотензивное действие — что это? Этот вопрос часто волнует мужчин и женщин. Гипотензия — состояние, при котором у человека определяется пониженное артериальное давление. В переводе с древнегреческого гипо — под, внизу, и латыни тензио — напряжение. Гипотензивное действие фиксируется тогда, когда показатели АД ниже средних или исходных значений на 20%, а в абсолютных цифрах САД ниже 100 мм рт.ст. у мужчин, а у женщин — ниже 90, а ДАД — ниже 60 мм рт.ст. Такие показатели характерны для первичной гипотензии.

Синдром — показатель расстройства ССС. Подобное состояние отражается на всех других функциях организма и его системах, прежде всего потому, что вызывается ишемия органов и тканей, снижается объем крови, который доставил бы нужное количество питания и кислорода к жизненно-важным органам в первую очередь.

Причины патологии

Гипотензивные состояния всегда мультифакторные. В норме давление очень тесно взаимодействует с головным мозгом: при нормальном АД ткани и органы обеспечиваются достаточным количеством питательных веществ и кислородом, тонус сосудов в норме. Кроме этого, благодаря циркуляции крови в достаточном объеме убираются утилизированные отходы (продукты обмена), которые выбрасываются клетками в кровь, При понижении АД все эти пункты выключаются, мозг без кислорода голодает, питание клеток нарушено, продукты метаболизма задерживаются в русле, они-то и вызывают картину интоксикации при понижении АД. Головной мозг регулирует процесс тем, что включает в работу барорецепторы, которые сужают сосуды, при этом выделяется адреналин. Если функционирование ЦНС дает сбой (например, затянувшийся стресс), компенсаторные механизмы могут быстро истощиться, АД постоянно снижается, не исключено развитие состояния обморока.

Определенные виды инфекций и их возбудители при выделении токсинов способны повреждать барорецепторы. В таких случаях сосуды перестают реагировать на адреналин. Артериальная гипотензия может вызываться:

сердечной недостаточностью;
снижением тонуса сосудов при кровопотерях;
различными видами шока (анафилактический, кардиогенный, болевой) — при них тоже развивается гипотензивный эффект;
быстрым и значительным уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) при ожогах, кровотечениях;
гипотензивный эффект может быть вызван травмами мозга и сосудов;
превышением доз антигипертензивных средств;
отравлением мухоморами и бледной поганкой;
гипотензивными состояниями у спортсменов по горному и экстремальному спорту;
при инфекциях с осложнениями;
эндокринными патологиями;
при стрессах также наблюдается гипотензивный эффект;
гиповитаминозом;
врожденными патологиями сосудов и органов.

Отдельно можно отметить смену климата, сезона, действие радиации, магнитные бури, тяжелые физические нагрузки.

Классификация заболевания

Что такое гипотензия? Она может быть острой и постоянной, хронической, первичной и вторичной, физиологической и патологической.

Первичная или идиопатическая — носит хронический характер, является отдельной формой НЦД (нейроциркуляторная дистония встречается у 80% больных, при ней нарушается работа вегетативной нервной системы, и она перестает регулировать тонус артерий) — это гипотоническая болезнь. Современное толкование этого явления — невроз при стрессах и травмах психо-эмоционального характера сосудодвигательных центров головного мозга. Первичный тип включает в себя и идиопатическую ортостатическую гипотензию. В переводе — это возникновение коллапсов внезапно, без причин. Провоцирующими факторами становятся недосыпание, хроническая усталость, депрессии, все вегетативные кризы (адинамия, гипотермия, брадикардия, потливость, тошнота, боли в животе, рвота и затруднение дыхания).

Вторичная или симптоматическая гипотензия, как симптом, появляется при следующих заболеваниях:

Травмы спинного мозга, гипотиреоз, сахарный диабет, гипотензивный синдром при ЧМТ, ВЧД.
Остеохондроз шейного отдела, желудочная язва, аритмии, опухоли, инфекции, при гипофункции коры надпочечников, коллапсе, шоках, патологии ССС — сужения митрального клапана, аорты.
Заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура, анемии), хронические длительно протекающие инфекции, дрожательный паралич, повышенная неконтролируемая доза гипотензивных лекарств.
Гепатиты и цирроз печени, хронические интоксикации различного генеза, болезни почек и развившаяся при этом ХПН, гиповитаминоз группы В, ограниченный недостаточный прием (питье) воды, подвывих шейных позвонков при кувырках).

Гипотензия может отмечаться в следующих случаях:

при беременности (из-за низкого тонуса артерий — гипотензивный синдром);
у молодых женщин, подростков с астенической конституцией;
у спортсменов;
у пожилых людей может снижаться АД при атеросклерозе;
при голодании;
у детей при умственном переутомлении, гиподинамии.

Физиологическая патология может быть наследственной, гипотензивное действие для жителей севера, высокогорных районов, тропиков — это нормальное явление. У спортсменов патология хроническая, все органы и системы уже адаптировались и приспособились к ней, она развивается постепенно, поэтому нарушений кровообращения здесь нет.

Существует также понятие управляемая гипотензия (контролируемая), которая заключается в намеренном снижении АД с помощью медикаментов. Необходимость ее создания диктовалась проводимыми хирургическими операциями большого масштаба для уменьшения кровопотерь. Управляемая гипотензия была привлекательна тем, что масса клинических и экспериментальных наблюдений показали, что при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны — это и послужило предпосылкой для создания метода, примененного впервые в 1948 г.

В настоящее время управляемая гипотензия широко используется в нейрохирургии при удалении опухолей мозга, кардиологии, при интубации трахеи, эндопротезировании тазобедренного сустава, пробуждении после операций. Показанием для ее проведения является угроза значительных кровопотерь при травматичных и просто сложных операциях. Управляемая гипотензия долгое время обеспечивалась применением ганглиоблокаторов. Сегодня используют и другие препараты. Основные требования к ним — это возможность быстрого эффективного снижения АД на короткое время и без грозных последствий. Управляемая гипотензия используется и для снижения риска разрыва аневризм мозговых сосудов, артериовенозных мальформациях, когда нет практически капиллярной сети и др. Они достигаются воздействием на различные пути регуляции АД.

Острая симптоматическая форма гипотензии развивается внезапно, быстро, одномоментно. Наблюдается при кровопотерях, коллапсе, отравлениях, анафилактическом и септическом, кардиогенном шоке, ИМ, блокадах, миокардитах, тромбозах, при обезвоживании в результате поносов, рвоте, сепсисе (в неприспособленном к этому организме нарушается кровоток). Гипотензивная терапия применяется не только при АГ, она используется при нарушениях работы печени, при болезнях почек, нарушениях ритма и др. Последствия для организма имеет только острая форма заболевания, когда имеются признаки обескровливания и гипоксии тканей и органов, во всех других случаях каких-либо угроз для жизни патология не несет.

Симптоматические проявления

К симптомам относятся:

вялость, особенно по утрам;
слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
рассеянность внимания, снижение памяти;
тупые боли в висках и лобной части головы, головокружения, шум в ушах;
бледность кожи;
метеочувствительность (особенно к жаре), признаки нарушенной терморегуляции — в любое время года влажные холодные конечности (руки и ноги);
повышенная потливость;
брадикардия;
сонливость, обмороки;
неспособность переносить поездки на транспорте из-за склонности к укачиваниям.

Гипотензивные состояния для восстановления нормального самочувствия требуют более длительного сна — 10-12 часов. И все равно по утрам такие люди просыпаются вялыми. Нередко у них отмечается склонность к метеоризму, запорам, отрыжке воздухом, беспричинным ноющим болям в животе. Длительная гипотензия у молодых женщин может вызывать нарушения менструального цикла.

Первая помощь при обмороках и коллапсе

Обморок (кратковременная потеря сознания из-за недостаточного притока крови к мозгу) может пройти и сам, но коллапс требует вмешательства врачей. При нарушениях ритма сердца, обезвоживании, анемии, гипогликемии, сильных потрясениях, при длительном стоянии, возрастании нагрузок у гипотоников токже развивается острая гипотензия, что и приводит к обморокам. Предвестниками являются шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, резкая слабость, поверхностное дыхание.

Мышечный тонус снижается, и человек медленно оседает на пол. Наблюдается обильная потливость, тошнота, побледнение. В итоге наступает потеря сознания. АД при этом падает, кожа приобретает серый оттенок. Длится обморок несколько секунд. Первая помощь при этом — придание телу горизонтального положения с приподнятым ножным концом. Если человек очнулся, не стоит его сразу усаживать, иначе последует новый обморок. Но если человек не приходит в сознание больше 10 минут, надо вызвать скорую.

В отличие от обморока, коллапс — острая сосудистая недостаточность, при которой резко падает тонус сосудов. Причиной в основном являются ИМ, тромбоэмболия, большая кровопотеря, токсический шок, отравление и инфекции (например, тяжелое течение гриппа), иногда гипотензивная терапия. У больных жалобы на слабость, звон в ушах, головокружение, одышку, озноб. Лицо бледное, кожа покрыта липким холодным потом, показатели АД низкие.

Отличие коллапса в том, что больной в сознании, но апатичен. Может быть и ортостатическая гипотония (развивается после длительного лежания, сидения на корточках и последующего резкого подъема), симптомы ее похожи на обморочные, может быть нарушение сознания. При коллапсе вызывают скорую, больной лежит с приподнятыми ногами, его надо согреть, укрыть одеялом, при возможности дать кусочек шоколада, накапать кордиамин.

Диагностические мероприятия

Для проведения диагностики собирается анамнез с целью выявления причин гипотензии и давности ее появления. Для правильной оценки уровня АД требуется трехкратное его измерение с интервалом в 5 мин. Также проводят его суточный мониторинг с измерением давления каждые 3-4 часа. Обследуется работа и состояние ССС, эндокринной и нервной систем. В крови определяются электролиты, глюкоза, холестерин, назначается ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ.

Как лечить гипотензию?

При вторичной гипотензии нужно проводить лечение основного заболевания. Сочетание медикаментов и других методов — это комплексность лечения, практикуется прежде всего потому, что лекарств для лечения не так уж и много, и они не всегда дают желаемый эффект, к тому же их нельзя принимать постоянно.

К немедикаментозным методам относятся:

психотерапия, нормализация сна и отдыха;
массаж воротниковой зоны;
ароматерапия;
водные процедуры, прежде всего, это различные виды душа, проведение гидромассажа, бальнеотерапия (скипидарные, жемчужные, радоновые, минеральные ванны);
иглорефлексотерапия, физиолечение — криотерапия, УФО, электрофорез с кофеином и мезатоном, сульфатом магния, электросон;

Широкое применения находят следующие гипотензивные препараты:

Холинолитики — Скополамин, Саррацин, Платифиллин.
Церебропротекторы — Сермион, Кавинтон, Солкосерил, Актовегин, Фенибут.
Ноотропы — Пантогам, Церебролизин, аминокислота Глицин, Тиоцетам. Имеют свойства улучшать кровообращение коры головного мозга.
Применяют витамины и антиоксаиданты, транквилизаторы.
Растительные адаптогены-стимуляторы — настойка Лимонника, Элеутерококк, Заманиха, Женьшень, Аралия, Родиола розовая.
Препарты с содержанием кофеина — Цитрамон, Пенталгин, Цитрапар, Алгон, Пердолан. Доза и длительность определяются врачом.

Острые гипотензивные состояния с падением АД хорошо снимаются кардиотониками — Кордиамин, сосудосуживающими — Мезатон, Дофамин, Кофеин, Мидодрин, Флудрокортизон, Эфедра, глюкокортикоидами, солевыми и коллоидными растворами.

Профилактика патологического состояния

Профилактика гипотензии включает:

Закаливание сосудов — стенки артерий при этом укрепляются, что способствует сохранению их эластичности.
Соблюдение режима дня, зарядка по утрам.
Занятия спортом (большой теннис, паркур, прыжки с парашютом, бокс не рекомендуются), исключение стрессов, пребывание на свежем воздухе не менее 2 часов ежедневно.
Выполнение массажа, обливаний, контрастного душа — эти процедуры вызывают приток крови к определенным участкам тела, за счет этого повышается общее давление крови.
Растительные стимуляторы (нормотимики) — настойки элеутерококка, женьшеня, лимонника оказывают общее мягкое тонизирующее действие. Эти препараты не повышают давление выше нормы. Они безвредны и показаны даже беременным, но бесконтрольно принимать их нельзя, т.к. может наступить истощение нервной системы. Во всем нужна мера.
Соблюдение необходимой гидратации — желательно зеленый чай, лекарственные сборы из толокнянки, почек березы и листьев брусники, ромашка, мелисса, полынь, шиповник, дягиль, татарник. Осторожнее следует быть с травами, дающими гипотензивный эффект — это пустырник, валериана, астрагал, мята.
Если нет недостаточности кровообращения, можно немного увеличить потребление соли. Необходим полноценный отдых и сон не менее 10-12 часов.

При артериальной гипотонии не рекомендуется злоупотреблять кофе — это не то, что будет вас лечить, к нему развивается привыкание. После резкого сужения сосудов он вызывает стойкий сосудорасширяющий эффект и приводит к истончению стенки артериол. Аналогично действует никотин, поэтому следует отказаться от курения. Больным с гипотонией нужно постоянно иметь при себе тонометр, наблюдаться у кардиолога, предупреждать патологии сердца. Если гипотензия не вызывает ухудшение самочувствия, то лечение не требуется.

Инструкция по применению «Лизиноприла»

«Лизиноприл» – медицинское средство из категории ингибиторов АПФ. Действует оно антигипертензивно, прописывается при высоком давлении. Инструкция по применению «Лизиноприла» в подробностях описывает данное лекарство.

Состав и форма производства

Медикамент производится в таблетированной форме оранжевого, розового или белого цвета по 2,5; 5; 10 и 20 миллиграмм.

Таблетка состоит из дигидрата лизиноприла и дополнительных компонентов.

Терапевтическое действие

«Лизиноприл» – средство от давления. Воздействует на деятельность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. АПФ – это ангиотензинпревращающий фермент. «Лизиноприл» принадлежит к группе блокаторов, то есть он задерживает, приостанавливает процесс, выполняемый АПФ, в результате которого ангиотензин-1 превращается в ангиотнезин-2. В итоге падает выделение альдостерона – стероидного гормона, который в большом количестве удерживает соль и жидкость, тем самым повышает давление. Из-за приостановки АПФ ослабляется разрушение брадикинина. Лекарство умножает процесс образования простагландиновых веществ. Медикамент ослабляет общее сопротивление сосудистой системы, легочное капиллярное давление, увеличивает количество крови в минуту и укрепляет выносливость сердечной мышцы. Лекарственное средство также способствует расширению артерий (более, чем вен). Его продолжительный прием устраняет патологическое утолщение миокарда и наружных артериальных тканей, оптимизирует кровоток миокарда при ишемии.

Блокаторы АПФ сокращают случаи смерти пациентов от сердечных патологий, уменьшают риск образования инфаркта, нарушения кровотока мозга, осложнений сердечно-сосудистых болезней. Останавливается нарушение способности мышцы левого желудочка расслабляться. После принятия лекарство понижает давление через 6 часов. Этот эффект держится 24 часа. Срок действия зависит от объема принятого лекарства. Действие начинается спустя час, предельный эффект – после 6 – 7 часов. Давление нормализуется спустя 1 – 2 месяца.

В случае резкой отмены медикамента давление может повышаться.

Кроме давления, «Лизиноприл» способствует понижению альбуминурии – выделения белка с мочой.

У больных с патологически высоким уровнем глюкозы лекарственное средство нормализует функцию нарушенного эндотелия.

«Лизиноприл» не изменяет уровень сахара у диабетиков и не увеличивает риск возникновения гликемии.

Фармакокинетика

После принятия лекарства около 25 % усваивается в ЖКТ. Пища не препятствует всасыванию медикамента. «Лизиноприл» почти не реагирует на белковые соединения в кровяной плазме. Всасываемость сквозь плаценту и гематоэнцефалическую преграду незначительна. Препарат не изменяется в организме и выходит с помощью почек в первоначальном виде.

Показания

Показаниями к применению «Лизиноприла» являются:

повышенное давление – как единственный симптом или в комплексе с иными препаратами;
хроническая разновидность сердечной недостаточности;
инфаркт сердечной мышцы в самом начале с постоянным уровнем гемодинамики – для поддержки этого уровня и предупреждения расстройства деятельности левой камеры сердца;
склероз почечных сосудов при диабете; уменьшение протеинурии (выхода белка с мочой) у инсулинозависимых больных с нормальным давлением и неинсулинозависимых с гипертензией.

Инструкция по применению и дозирование

Согласно инструкции по применению «Лизиноприла», таблетки употребляют, не связывая с принятием еды. При гипертензии больным, не использующим иные средства, предписывают по 5 мг однократно в течение 24 часов. Если улучшение не наступает, дозу поднимают раз в два – три дня на 5 мг до 20 – 40 мг за 24 часа. Доза свыше 40 мг не должна употребляться. Систематическая дозировка – 20 мг. Предельно допустимая – 40 мг.

Результат от приема заметен спустя 2 – 4 недели после старта применения. При неполноте действия препарат можно дополнять другими гипотензивными лекарствами.

Если ранее пациент лечился мочегонными, то их использование прекращают за 2 – 3 дня до начала приема «Лизиноприла». Если это условие не выполняется, первоначальная доза препарата должна равняться 5 мг в сутки. При этом обязателен медицинский контроль в первый день, поскольку есть риск сильного снижения давления.

Люди с гипертензией реноваскулярной формы и иными патологиями, связанными с повышенной деятельностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, к приему препарата приступают также с 2,5 – 5 мг в день под наблюдением врача (измерение давления, контроль деятельности почек, баланс кровяного калия). Анализируя динамику АД, врач обозначает терапевтическую дозу.

При неизменной артериальной гипертензии предписывают продолжительное лечение в количестве 10 – 15 мг в 24 часа.

При сердечной недостаточности к терапии приступают с 2,5 мг один раз в день, ступенчато поднимая дозу на 2,5 мг спустя 3 – 5 дней до объема 5 – 20 мг. У этих пациентов максимальная доза 20 мг в сутки.

У пожилых пациентов отмечается сильное долгосрочное снижение давления, что объясняется низким темпом выделения. Поэтому для данного типа больных приступают к терапии с 2,5 мг в 24 часа.

При остром инфаркте миокарда вкупе с иными средствами предписывают 5 мг в первый день. Через сутки – еще 5 мг, через два дня – 10 мг, потом 10 мг в день. Этим больным рекомендуется пить таблетки не менее полутора месяцев. В самом начале лечения и сразу после острого инфаркта миокарда пациентам с низкой первой отметкой в давлении предписывают 2,5 мг. При падении АД дневную дозу в 5 мг на время устанавливают в 2,5 мг.

Если наблюдается многочасовое падение АД (ниже 90 более одного часа), прием «Лизиноприла» полностью прекращают.

При диабетической нефропатии положена доза в 10 миллиграмм одноразово в сутки. В случае потребности дозу поднимают до 20 мг. У пациентов с неинсулинзависимым диабетом второй цифры давления менее 75 достигают сидя. У инсулинзависимых больных стремятся к отметке давления меньше 90 сидя.

Побочные действия

После «Лизиноприла» возможно появление негативных эффектов, таких как:

боль в голове;
состояние слабости;
жидкий стул;
кашель;
рвота, тошнота;
аллергические высыпания на коже;
ангионевротическая реакция;
сильное снижение давления;
ортостатическая гипотензия;
почечные расстройства;
нарушение сердечного ритма;
тахикардия;
состояние усталости;
сонливость;
судороги;
снижение лейкоцитов, нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов, тромбоцитов;
инфаркт;
цереброваскулярная болезнь;
ощущение сухости во рту;
патологическое снижение веса;
затрудненное пищеварение;
вкусовые расстройства;
боль в животе;
потливость;
зуд кожи;
потеря волос;
расстройства деятельности почек;
малый объем мочи;
непроникновение жидкости в мочевой пузырь;
астения;
неустойчивость психики;
слабая потенция;
мышечная боль;
лихорадочные состояния.

Противопоказания

ангионевротическая реакция;
отек Квинке;
детский период до 18 лет;
лактозная непереносимость;
индивидуальная реакция на блокаторы АПФ.

Нежелателен прием лекарства при:

избыточном уровне калия;
коллагенозе;
подагре;
токсическом угнетении костного мозга;
малом количестве натрия;
гиперурикемии.

Осторожно применяется медикамент у диабетиков, пациентов преклонного возраста, при сердечной недостаточности, ишемии, расстройствах почек и кровотока мозга.

Время беременности и лактации

Беременным «Лизиноприл» отменяют. Блокаторы АПФ во 2 половине вынашивания ребёнка вредны для плода: снижают давление, провоцируют почечные расстройства, гиперкалиемию, недоразвитие черепа, могут вызвать смерть. Данных об опасном действии на малыша в 1 триместре нет. Если известно, что новорожденный был под влиянием «Лизиноприла», нужно усилить врачебное наблюдение за ним, контролировать давление, олигурию, гиперкалиемию. Лекарство способно проходить сквозь плаценту.

Исследования, подтверждающие диффузию препарата в женское молоко, не проводились. Поэтому лечение «Лизиноприлом» женщинам, осуществляющим лактацию, следует остановить.

Особые указания

Симптоматическая гипотензия

Обычно снижение давления достигается при сокращении количества жидкости после терапии мочегонными, отказа от соленых продуктов, при диализе, жидком стуле. У пациентов с сердечной недостаточностью может быть сильное падение давления. Это часто происходит у пациентов с тяжелой разновидностью сердечной недостаточности как результат приема диуретиков, низкого объема натрия или расстройства почечной деятельности. У этой группы пациентов прием «Лизиноприла» должен контролировать врач. Это также касается пациентов с ишемией и дисфункциями сосудов головного мозга.

Транзиторная гипотензивная реакция не ограничивает прием следующей дозы лекарства.

У больных с сердечной недостаточностью при нормальном или пониженном давлении лекарство может понизить давление. Это не считается поводом для отмены таблеток.

Перед началом лечения нужно нормализовать уровень натрия и восполнить утраченный объем жидкости.

У больных с сужением почечных сосудов, а также при дефиците воды и натрия «Лизиноприл» может нарушить деятельность почек вплоть до прекращения их функционирования.

Острый инфаркт миокарда

Назначается обычная терапия: ферменты, разрушающие тромбы; «Аспирин»; вещества, связывающие бета-адренорецепторы. «Лизиноприл» используется вкупе с внутривенным «Нитроглицерином».

Оперативные вмешательства

При употреблении различных гипотензивных препаратов таблетки «Лизиноприла» могут сильно снизить давление.

У лиц преклонного возраста обычная дозировка формирует более высокий объем вещества в крови. Поэтому следует с большой внимательностью прописывать дозировку.

Необходимо отслеживать состояние крови, поскольку есть опасность снижения лейкоцитов. При приеме лекарства в процессе диализа с мембраной из полиакрилонитрила есть опасность анафилактического ответа. Поэтому необходимо выбрать другое средство для снижения АД или иной вид мембраны.

Автовождение

Исследований о влиянии лекарства на автовождение и координацию механизмов не проводилось, поэтому важно действовать предусмотрительно.

Лекарственные сочетания

«Лизиноприл» принимается осторожно с:

мочегонными, не выводящими калий; непосредственно с калием: есть опасность формирования избыточного его количества;
мочегонными: возникает суммарный антигипертензивный результат;
лекарствами, понижающими давление;
нестероидными и другими гормонами;
литием;
лекарствами, нейтрализующими пищеварительную кислоту.

Алкоголь повышает действие лекарства. Прием алкоголя следует прекратить, поскольку «Лизиноприл» умножает токсичность спиртного.

При лечении гипертонии по методу Неумывакина многие пациенты отмечали выраженное улучшение состояния здоровья. Гипертоническая болезнь всегда имеет серьезный прогноз, сопровождается сильными болями в голове, утомляемостью, головокружениями и проявлениями тахикардии. Опасность патологии заключается в длительном латентном течении недуга, когда первые ощутимые симптомы появляются на поздних стадиях развития.

Артериальная гипертензия часто возникает как вторичный процесс на фоне хронической почечной или печеночной недостаточности, в результате других заболеваний органов или систем. Адекватная гипотензивная терапия позволяет значительно облегчить течение болезни, снизить риски острых сердечных состояний, улучшить качество жизни пациента.

Профессор Неумывакин и путь к выздоровлению
Медико-оздоровительный центр
Причины гипертонии по Неумывакину
Лечение гипертонии перекисью
Преимущества и особенности перекиси
Схема лечения
Меры предосторожности
Нежелательные последствия
Передозировка перекисью
Возможные противопоказания

Профессор Неумывакин и путь к выздоровлению

Неумывакин И.П. имеет статус доктора медицинских наук, его профессорский стаж более 35 лет. В годы становления советской астронавтики заведовал здоровьем космонавтов, участвовал в их подготовке к полетам. Во время службы в качестве врача на космодроме создал целое отделение на борту космического корабля. Помимо консервативного лечения, особый интерес доктора вызывали нетрадиционные методики.

Немногим позже профессор вместе со своими единомышленниками положит основу собственному оздоровительному центру, который подарил здоровье тысячи пациентам с сердечной недостаточностью.

Основное направление – устранение симптомов острой и хронической сердечной недостаточности. Основа лечения патологии заключается в снижении артериального давления, восстановление сердечных ритмов, включая повышение фракции сердечного выброса (%).

Сам доктор, имея в анамнез заболевания сердечно-сосудистой системы и артериальную гипертензию, принимает перекись водорода. Лечение гипертонии перекисью водорода – инновационная методика, которая анатомо-биологически подтверждает право на официальное существование способа лечения, но фактически так и не была принята коллегами доктора.

Медико-оздоровительный центр

И.П. Неумывакин основал свою клинику в Кировской области, близ поселка Боровица. Центр оздоровления небольшой, но имеет штат высококвалифицированных специалистов. В месяц больница способна принять 27-30 больных. За 3 недели проведенного курса практически все пациенты прекращают медикаментозную коррекцию высокого давления. Единственное, что требуется этим людям — абсолютное соблюдение всех рекомендаций специалистов.

В центре предлагают немедикаментозные методы воздействия на организм пациента:

фитолечение,
лечебная физкультура,
обучение питьевому режиму,
терапия перекисью водорода.

Центр стал особенно популярен среди пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом не только в Кировской области, но и во многих других регионах России.

Причины гипертонии по Неумывакину

Кровеносная система человеческого организма представляется сложной комбинацией артерий, капилляров, вен и сосудистых переплетений. Под влиянием естественных физиологических процессов старения организма, а также при влиянии негативных эндогенных и экзогенных факторов, происходит «загрязнение» сосудов шлаками, холестериновыми отложениями. Сосудистые просвет становятся узкими, местами склерозированными, что значительно ухудшает их проводимость.

Повышение артериального давления пропорционально качеству проводимости сосудистых просветов. Систематическая гипертензия провоцирует снижение эластичности сосудов, приводя к деструктивно-дистрофическим процессам в их стенках.

Лечение гипертонии перекисью

Терапевтические мероприятия следует начинать только после тщательного обследования пациента. Проводят целый ряд инструментальных и лабораторных методов исследований для дифференциации хронической артериальной гипертензии от других сосудистых заболеваний. Если имеет место гипертензия типичного генеза, без явных этиологических осложнений (например, тяжелые сочетанные патологии), то можно прибегнуть к методу доктора Неумывакина.

Согласно профессорской теории, перекись водорода регулярно продуцируется организмом, но ее объема не хватает для эффективной борьбы против различных заболеваний. Постоянное применение перекиси водорода перорально и наружно позволяет восполнить недостающие объемы вещества. Именно благодаря перекиси водорода, начинают гибнуть патогенные микроорганизмы, повышается текучесть крови, улучшается общее самочувствие пациента.

Преимущества и особенности перекиси

Перекиси водорода уделяется особенное внимание в консервативной медицине. Доказано, что без перекиси водорода невозможно нормальное существование человека. При ее постоянном недостатке человеческий организм буквально становится мишенью для различных патогенных агентов. Перекись с формулой H2O2 обладает дезинфицирующими свойствами, обеззараживает раны. Для сердечно-сосудистой системы перекись водорода оказывает следующее действие:

очищение от зашлакованности;
нормализация артериального давления;
разрушение и выведение холестериновых бляшек;
насыщение крови кислородом;
укрепление стенок малых и крупных сосудов.

На фоне приема перекиси водорода проходит симптомокомплекс гипертензии, улучшается общее самочувствие пациента. Правильное составление схемы лечения согласно весу и возрасту пациента, а также клиническому анамнезу пациента, обеспечивает достижение нужных терапевтических результатов.

Схема лечения

Для приема внутрь подойдет перекись (раствор 3%). Перед применением необходимо развести перекись в теплой чистой воде и выпить залпом. При необходимости повышения дозы рекомендуется снижать объем воды до 40 мл. Воду с перекисью водорода следует пить натощак после пробуждения. Существует определенная схема приема перекиси водорода по Неумывакину:

1-е сутки – 1 капля в 50 мл воды;
2-е сутки – 2 капли в 50 мл воды;
3-и сутки – 3 капли в 50 мл воды.

Наращение дозировки следует делать 10 суток, доводя объем до 10 капель на 50 мл чистой воды. После первого курса нужно прервать прием на 10 дней. На 11-й, 12-й, 13-й день нужно пить по 10 капель в 50 мл чистой воды, после чего сделать перерыв на 3 дня. По методу профессора Неумывакина можно лечить и детей, соблюдая строгую дозировку:

от года до 4 лет – 1 капля воды на 200 мл воды;
5-10 лет – 2-4 капли на 200 мл воды;
11-15 лет – 6-9 капель на 200 мл воды.

Дети старше 15 лет вовсе могут использовать взрослую схему приема. Перед началом лечения следует сделать профилактическую чистку организма от шлаков и токсинов. При чрезмерной зашлакованности организма эффект от лечения перекисью будет слабым.

Меры предосторожности

Перед лечением нужно проконсультироваться с лечащим специалистом, особенно при гипертонии сложной природы. Важно правильно подготовить организм, чтобы избежать негативных последствий. К сожалению, эффективность метода имеет и оборотную сторону, сопряженную с осложнениями и побочными явлениями.

Нежелательные последствия

Сочетание перекиси водорода и артериальной гипертензии – нетипичное состояние для организма. Прием перекиси способствует насыщению крови кислородом, поэтому у некоторых пациентов наступает кратковременное ухудшение самочувствия. Наблюдаются следующие эффекты:

учащение пульса и сонливость;
упадок сил, недомогание:
изжога и метеоризм;
расстройства стула;
кожные реакции в виде зуда, сыпи.

Иногда в первые дни терапии могут появиться симптомы, идентичные типичной простуде. Уже спустя неделю перекись восстанавливает защитные ресурсы организма, способствует угнетению патогенной деятельности множества микроорганизмов.

Ощущения больных в начале курса лечения перекисью водорода часто напоминают состояние при простуде. Н2О2 вызывает рост иммунитета, который запускает активное уничтожение болезнетворных бактерий. Образуются токсины, отравляющие весь организм. Из-за этого человек чувствует себя изможденным и вялым.

Передозировка перекисью

Симптомы превышения допустимой дозировки вызывают проявления побочных реакций организма. Классическими признаками являются сонливость и тошнота. Лечение передозировки предусматривает некоторый перерыв в курсе лечения, после чего следует пересмотреть допустимые объемы перекиси водорода.

Возможные противопоказания

После попадания в общий кровоток перекись распадается на кислород и воду. Оба эти вещества не приносят вреда организму, так как являются естественными для человека. Основным противопоказанием к лечению являются:

подготовка к трансплантации внутренних органов;
состояние после пересадки внутренних органов.

Гипертоническая болезнь — опасная для жизни человека патология. На сегодняшний день существует действенная классическая медикаментозная схема лечения (Моноприл, Амлодипин и диуретические препараты, например, Диувер, Гипотиазид). Гипертензия излечима, если правильно выбирать метод лечения. Выбирать методику лечения следует только с лечащим врачом, особенно при отягощенном течении общего анамнеза пациента.

Какие же
лекарственные средства должны назначаться при подборе гипотензивной терапии в
первую очередь? Наука до сих пор разрабатывает разные методики и подходы,
тестируются новые группы лекарств. У разных врачей может быть своя схема
лечения. Однако есть общие концепции, основанные на статистике и исследованиях.

На начальном этапе

В неосложненных случаях медикаментозную гипотензивную терапию
часто начинают с применения проверенных "обычных" препаратов: бета-адреноблокаторов и
диуретиков. В крупномасштабных исследованиях, затронувших 48000 пациентов,
показано, что применение диуретиков, бета-адреноблокаторов снижает риски нарушения
мозгового кровообращения, внезапной смерти, инфарктов миокарда.

Альтернативный
вариант – применение каптоприла. Согласно новым данным, частота возникновения
инфарктов, инсультов, смертельных исходов при применении обычного лечения или
при применении каптоприла, практически одинакова. Более того, у особой группы
больных, которые ранее не лечились гипотензивными препаратами, каптоприл
показывает очевидное преимущество перед обычной терапией, достоверно снижая относительный
риск сердечно-сосудистых событий на 46%.

Длительное применение фозиноприла у больных диабетом, как и артериальной
гипертонией, также ассоциируется с достоверным снижением риска смерти, инфаркта миокарда, инсультов,
обострения стенокардии.

Терапия при гипертрофии левого
желудочка

В
качестве гипотензивной терапии многие врачи практикуют использование
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). Эти препараты обладают
кардиопротективными свойствами и приводят к снижению массы миокарда ЛЖ (левого желудочка). При
исследовании степени воздействия различных лекарственных средств на миокард ЛЖ
выявлено, что обратная степень развития его гипертрофии наиболее выражена
именно у ингибиторов АПФ, так как антиотензин-2 контролирует рост, гипертрофию
кардиомиоцитов и их деление. Помимо кардиопротективных эффектов, ингибиторы АПФ
обладают нефропротективным действием. Это важно, ведь несмотря на все успехи
гипотензивной терапии, число больных, у которых развивается терминальная
почечная недостаточность, растет (по сравнению с "восьмидесятыми" в
4 раза).

Терапия антагонистами кальция

Все чаще применяются
в качестве препаратов первой линии антагонисты кальция. Например, при
изолированной системной артериальной гипертензии (АГ) эффективны дигидропиридиновые
блокаторы длительного
действия кальциевых каналов. Четырехлетнее исследование 5000 пациентов показало достоверное влияние
нитрендипина на частоту мозгового инсульта. В еще одном исследовании базовым
препаратом выступил пролонгированный антагонист кальция – фелодипин. 19 000
пациентов наблюдались в течение четырех лет. По мере снижения АД
(артериального давления) нарастали благоприятные эффекты, происходило
значительное уменьшение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и не
увеличивалась частота внезапной смерти. Исследование "SystEur", в
котором участвовало 10 российских центров, также показало снижение частоты развития инсультов на 42%
при использовании нисолдипина.

Антагонисты
кальция эффективны и при пульмоногенной артериальной гипертензии (это системная
гипертензия, возникающая у больных обструктивными заболеваниями легких).
Пульмоногенная АГ развивается через несколько лет после начала легочного
заболевания, причем имеется четкая связь обострения легочного процесса с
подъемами давления. Преимуществом антагонистов кальция при пульмоногенной гипертензии
является то, что они уменьшают опосредованную ионами кальция гипоксическую
вазоконстрикцию. Увеличивается доставка кислорода к тканям, уменьшается
гипоксия почек, сосудодвигательного центра, снижается АД, а также
постнагрузка и потребность миокарда в кислороде. Помимо этого антагонисты
кальция уменьшают синтез гистамина, кинина, серотонина в тканях, отек слизистой
бронхов и бронхиальную обструкцию. Дополнительное преимущество антагонистов кальция (в частности,
исрадипина) – их способность изменять метаболические процессы у больных АГ.
Нормализуя или снижая давление, эти препараты могут препятствовать развитию
дислипидемии, толерантности к глюкозе и инсулину.

У
антагонистов кальция выявлена четкая связь между дозой, концентрацией в плазме
крови и фармакологическим гипотензивным эффектом. Увеличивая дозу препарата,
можно как бы управлять гипотензивным эффектом, увеличивая или уменьшая его. Для
длительного лечения АГ предпочтительны пролонгированные препараты с низкой
скоростью всасывания (амлодипин, пролонгированная желудочно-кишечная форма
нифедипина, или осмоадолат, пролонгированная форма фелодипина). При
использовании этих средств возникает плавная вазодилатация без рефлекторной
активации симпато-адреналовой системы, выброса катехоламинов, рефлекторной тахикардии
и повышения потребности в кислороде миокарда.

В качестве препаратов первого выбора с учетом переносимости не рекомендуются
вазодилататоры миотропного типа действия, центральные альфа-2-адренергические
агонисты, периферические адренергические агонисты.

Лекарственная терапия ГБ

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ :

1. Антиадренергические средства , преимущественно центрального действия:

ДОПЕГИТ - синонимы:Альдомет, Альфа-метилдофа.Таблетки по 0.25 по 4 раза/день.Повышает активностьальфа-адренорецепторовстволамозга и как следствие снижает симпатическую активность напериферии.Действует преимущественно на ОПСС,в меньшей степени уменьшает сердечный выброс.Механизм действия связанснарушениемсинтеза симпатическихмедиаторов - образуется ложный метилированный медиатор (альфа-метилнорадреналин).Придлительномприменении возможныпобочные эффекты:задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК,объемная перегрузка сердца,что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходима комбинация с салуретиками.Второе осложнение - аллергические реакции, напоминающие системную красную волчанку, дерматиты. Лечение целесообразно начинать с малыхдоз:3табл./сут., постепенно доводядозу до 16 табл./сут.При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат.

КЛОФЕЛИН - синонимы: Катапрессан, Гемитон. Таблетки по О.ОООО75г

Производное имидазолина.Действуетнаальфа-2-адренорецепторыголовного мозгаиоказываеттормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Обладает седативным действием. Главным образом снижает ОПСС. Возможно действие и на спинноймозг. Почти нет побочных эффектов,кроме сухости во рту, замедления двигательных реакций. Гипотензивный эффект в целом слабый.Применяют по 1табл./3раза в день.

2. Постганглионарные адреноблокаторы :(группа гуанидина)

ОКТАДИН - синонимы: Изобарин, Офро, Инелин, Гуанидина сульфат.Таблетки по О.О25.

Механизм действия основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов и усиления их утилизации.Один из самых сильнодействующих препаратов.Вотличиеот Резерпина не проникаетчерез гематоэнцефалический барьер.Снижает тонус артериол. Снижает ОПСС и диастолическое давление. Увеличивает количество крови в венозном резервуаре.Уменьшает венозный возврат ксердцу,тем самым уменьшая сердечный выброс. Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение.Такимобразом можетвозникатьгипотония в ортостазе и при физическойнагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен приатеросклерозе.В первыеднилеченияцелесообразноназначатьмалыедозы:25мг/сут. воизбежанииортостатических осложнений.Далее дозупостепенно увеличивают.АД при контроле лечения Октадином необходимо измерять не только лежа,но и стоя.Из-за значительногоколичества осложнений не является препаратом выбора при ГБ.Показаниями кего применению являются стойкая артериальная гипертензия, отсутствие эффекта от других гипотензивных средств.Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме.

3. Группа раувольфии (= нейролептикам центрального действия):

РЕЗЕРПИН - синонимы: Рауседил. Ампулы по 1.0, 0.25 мг, Таблетки по 0.1 , 0.25 мг.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и действует на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний.Гипотензивный эффект средний.Механизм действия основан на истощении депо катехоламинов. Вызывает дегрануляцию и выделение катехоламинов и далее они (катехоламины) разрушаются в аксоплазме нейронов.В следствии угнетения симпатической нервной системы начинаетпреобладать парасимпатическаясистема,что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока с увеличением моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы.Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз и т.п. Противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с 0.1-0.25 мг/сут. постепенно доводя дозу до 0.3-0.5 мг/сут. Снижение АД происходит постепенно, в течении несколькихнедель,нопри парентеральном или в/в введении Резерпина (обычно при кризах) эффект наступает весьма быстро.

РАУНАТИН - синоним: Раувазан. Таблетки по 0.002.

Слабее резерпина выражено действие на ЦНС.Обладает антиаритмическим действием, т.к. содержит алкалоид аймалин.

4 . бета-адреноблокаторы - блокада адренорецепторов сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений,величины ударного объемаи секреции ренина.При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы,которые регулируются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются при начальных стадиях ГБ.Особенностьюпрепаратовэтой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных осложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны,поэтому выделяют бета-1 и бета-2 рецепторы.Активация бета-1-рецепторов приводит к увеличению силы сердечных сокращений, увеличению частоты сокращенийиусилению липолиза в жировых депо.Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолизвпечениискелетных мышцах,приводит к расширению бронхов,расслаблению мочеточников,гладких мышц сосудов.Механизм действия основан на конкурентнойблокаде рецепторов и стабилизации мембран по типу местных анестетиков.

АНАПРИЛИН - синонимы: Пропранолол, Индерал, Обзидан. Таблетки по 0.01 , 0.04 , 0.1% - 5 мл Применяется наиболее часто, т.к. у него отсутствует симпатомиметическая активность.Угнетает как бета-1,так и бета-2 рецепторы.Вызывает: брадикардию,уменьшает сердечный выброс, блокирует выброс ренина,т.к. в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы.Начальная доза60-80мг/сут.,далееувеличивают до 200 мг/сут. при достижении эффекта - поддерживающую дозу.

ОКСИПРЕНАЛОЛ - синоним:Тразикор. Таблетки по 0.02.Имеет ряд особенностей:обладает антиаритмической активностью, оказываетпреимущественное действие на бета-2 рецепторы.Однако селективность неполная.Гипотензивное действиевыраженослабее, чем у Анаприлина.

Эти препаратыназначаются энтерально,действие проявляется через 30 мин., максимума достигает через 2-3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания. Так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3день, нормализация - на 7-10 день.Наиболее четкий эффект наблюдается у больных с исходнойтахикардией.Пригиперкинетическомтипе наблюдаются нарушениягемодинамики.Менеечетко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии набольшихцифрахи пожилом возрасте.Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синаурикулярным блоком и другие нарушения ритма ипроводимости.Бета-адреноблокаторыпротивопоказаныпри бронхиальной астме,бронхитах,при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника.Осторожно назначать при исходнойбрадикардиии нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и миотропными спазмолитиками.

5. Диуретики -наиболее распространенным при ГБ является применение натрийуретических препаратов (салуретики).

ГИПОТИАЗИД -синоним: Дихлотиазид. Таблетки по 0.025 , 0.1.

Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ.Снижении АД связано с диуретическим эффектом,уменьшениемОЦК,вследствие чего уменьшается сердечный выброс.Иногда при приеме Гипотиазида, как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦКвозникаеттахикардия иувеличиваетсяОПСС.Померелечениянормализуется электролитический градиентсосудистойстенки,уменьшаетсяее отек, снижаетсяее чувствительность к катехоламинам и ангиотензину, увеличивается потеря калия с мочой. Дозу подбирают индивидуально.

ФУРОСЕМИД - синоним: Лазикс. Таблетки по 0.04 , 1% - 2 мл. Сильнодействующий диуретик.Действие после приема начинаетсяв среднем через30мин..Особенно быстро действует препарат при внутривенном введении - через 2-4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды. Натрий начинает выходить из сосудистой стенки,т.к.выводитсяпреимущественно внутриклеточный натрий. Всегда теряются ионы калия с мочой, поэтому необходимо назначать препараты калия иликомбинироватьс калийсберегающими диуретиками. Лазикс вызывает умеренный и непродолжительный гипотензивный эффект,поэтому препарат мало пригоден для длительного применения.Используют чаще при кризах. При длительном применении салуретики могут спровоцировать подагруи скрытую гипергликемиюпревратитьвявную,такжеувеличивает свертываемость крови (появляется склонность к тромбозам).

КЛОПАМИД - синонимы: Бринальдикс. Таблетки по 0.02.

Механизм действиятотже,но в отличие от Фуросемида обладает более длительным действием - около 20 часов.

ТРИАМТЕРЕН - синоним: Птерофен. Капсулы по 0.05.

Активный диуретик, вызывающий активное выведение натрия без увеличения выведения калия, т.к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах нефрона. Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия.

СПИРОНОЛАКТОН - синонимы: Верошпирон, Альдактон. Таблетки по 0.025.

Близок поструктуре к альдостерону и блокирует его действие путем конкурентного взаимодействия.Ослабляет явлениявторичного гиперальдостеронизма, развивающиесявпоздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях,а также при лечении тиазидами(гипотиазид).Применяюттольковсочетании с салуретиками по 75-100 мг/сут. Курсами по 4-6 недель. Потенциирует действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина в плазме.

6. Миотропные средства :

АПРЕССИН - синоним: Гидролазин. Таблетки по 0.01 , 0.025.

Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуруартериол. Подавляетактивностьряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление.Начинают с доз 10-20 мг/3 раза в день. Далее разовую дозу увеличивают до 20-50 мг. Применяют только в сочетании с другими средствами. Особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе (гипокинетический тип кровообращения). Рационально сочетание Апрессина с Резерпином (Адельфан) + Гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-блокаторами -этоодна из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией.Побочные действия: тахикардия,усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица.

ДИБАЗОЛ - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 1% 1мл. Сходен по действию с папаверином.Снижает ОПСС, улучшает почечный кровоток, нет побочных эффектов.

ПАПАВЕРИН - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 2% 2мл. Эффекты те же, что у Дибазола. Из побочных эффектов возможны:желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

МИНОКСЕДИЛ - синоним: Працезин 0.01.

ДИАЗОКСИД - синоним: Гиперстат 50 мг.

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - ампулы по 50 мг

ДЕПРЕССИН:Гипотиазид 10 мг

Резерпин 0.1мг

Дибазол 0.02мг

Нембутал 0.05 мг

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ:

Обязательна госпитализация,

Дибазол 1% до 10.0 мл в/в

Рауседил 1 мг в/в или в/в на изотоническом растворе

Лазикс 1% до 4.0 в/в

Многим больным помогают нейролептики :

Аминазин 2.5%1.0 в/м

Дроперидол от 0.25 до4.0 в/м или медленно в/в.

При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы : (при их применении надо всегда иметь под рукой Мезатон!!!)

Пентамин 5%1.0 в/м или в/в капельно

Бензогексоний 2.5%1.0 в/м

Необходимо следить,чтобы снижение АД не было очень резким, что может привести к коронарной или цереброваскулярнойнедостаточности.

Клонидин

Гемитон 0.01 - 1.0 в/м или медленно в/в на 20 мл изотонического раствора

Допегит внутрь до 2.0 г/сут. при затяжных кризах

Метилдофа

Тропафен 1%1.0 на 20 мл изотонического раствора в/в медленно или в/м при симпатоадреналовых кризах

Нитропруссид натрия 0.1 на глюкозе в/в капельно

При симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга :

Магния сульфат 25% 10.0 в/м

Осмодиуретики: 20% раствор Маннитола в изотоническом растворе

Хлорид кальция 10%5.0 в/в при остановке дыхания от введения Магнезии

При сердечной форме :

Папаверин 2% 2.0

Бета-блокаторы

Рауседил 0.25% 1.0

Ганглиоблокаторы - на крайний случай

Арфонад - для создания управляемой гипотонии, эффект на конце иглы, применять только в стационаре

При отеке легких с апоплексическим вариантом :

Кровопускание - лучший метод по 500 мл. Обязательно пунктировать вену толстой иглой, т.к. при этом резко повышена коагуляционная способность крови.

Данные решения экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. о принятии целевых уровней артериального давления. Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного артериального давления. Анализ истории и данных проводимых исследований.

П рофе ссор В.С. Задионченко, к.м.н. Г.Г. Шехян, Н.Ю.Тимофеева, А.М. Щикота, к.м.н. А.А. Ялымов

МГМ СУ

Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только «жесткий» контроль артериального давления (АД) может достоверно снизить частоту сердечно–сосудистых осложнений (ССО) – инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). С учетом результатов этих исследований были определены желательные целевые уровни АД. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) (1999), целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом (СД) признаны величины, не превышающие 130/85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. ст. В 2003 г. Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ) совместно с Европейским обществом кардиологов (ЕОК) были приняты рекомендации по ведению больных с АГ и опубликован 7–й доклад Американского объединенного национального комитета (JNC) по профилактике, обнаружению, определению и лечению высокого АД. В этих документах за целевой уровень АД также приняты величины не выше 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с СД и поражением почек – не выше 130/80 мм рт. ст. Экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. были приняты аналогичные целевые уровни АД.

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата (АГП) возможно лишь у 5–50% больных с 1 и 2–й степенью тяжести АГ, а у пациентов с 3–й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов–мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. Еще в 1989 г. данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе АГ и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечно–сосудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ. Сходные данные были получены при ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ (рис. 1).

Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ, однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе, или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения.

Для более простого принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Даже если пациент пришел впервые, у нас есть возможность измерить АД и предварительно оценить степень сердечно–сосудистого риска. Если риск низкий или умеренный, мы можем начать с рекомендаций относительно изменения образа жизни и желтой стороны алгоритма, если риск высокий или очень высокий, необходимо сразу назначить медикаментозное лечение, идя по красной стороне. Преимущество алгоритма еще и в том, что, помогая быстро принять решение, он оставляет доктору полную свободу выбора в лечении пациента с АГ.

Историческая справка

Еще в начале XX в. стало известно о влиянии нейрогуморальных факторов на развитие АГ. В 1930– х гг. было открыто вещество, которое в настоящее время называется ангиотензин II. В 1950–х гг. было доказано, что оно напрямую стимулирует синтез альдостерона, и через 10 лет была изучена роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в нейрогуморальной регуляции давления крови, и сформулирована концепция о функционировании ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Начался поиск веществ, способных подействовать на данном уровне. Первый препарат – антагонист к рецепторам ангиотензина II был синтезирован в 1969 г., им стал саралазин. Препарат обладал мощным, но крайне плохо прогнозируемым антигипертензивным эффектом, при одинаковой дозе он мог вызвать коллапс или, наоборот, – привести к резкому росту АД.

Несмотря на неудачу, работы в этом направлении продолжились, и в 1971 г. был синтезирован первый в мире ингибитор АПФ – тепротид. Интересна история его создания: в 1965 г. бразильский ученый Ferreira, исследуя яд гремучей змеи, обнаружил его способность стабилизировать брадикинин. Выделенный из яда змеи препарат очень недолго использовался в клинической практике. Причинами этого были высокая токсичность препарата, малая длительность эффекта и необходимость внутривенного введения.

Продолжение исследований механизма функционирования РААС привело к тому, что в 1975 г. был создан первый таблетированный ингибитор АПФ – каптоприл. Это было революционным открытием, начавшим новую эру в терапии АГ и сердечной недостаточности.

В 1980 г. сотрудниками Merck был синтезирован эналаприл. Продолжительность его клинического эффекта составляла около 12–24 ч. Несколько десятилетий препарат активно применяется в клинической практике и продолжает оставаться эффективным средством контроля АД.

Диуретики являются наиболее старым классом антигипертензивных препаратов, начало их использования относится к 1950–м гг. (табл. 1). Несмотря на активное внедрение новых классов антигипертензивных препаратов, прежде всего антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, интерес к классу диуретиков отнюдь не убавился. Во–первых, в современных крупных клинических исследованиях в области гипертензиологии в качестве стандартного препарата сравнения с доказанной эффективностью обычно используется диуретик тиазидного ряда. Во–вторых, в современных международных рекомендациях по АГ диуретик является обязательным компонентом комбинированной антигипертензивной терапии, которая применяется уже на начальном этапе лечения больных с АГ. В– третьих, существенно пересмотрена тактика применения диуретиков для длительного лечения АГ с целью повышения отдаленной безопасности.

Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; α–метилдопа + гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 1960–х гг. В 1970–е и 1980–е гг. ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с β–адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме монотерапии.

Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений. В связи с этим неудивительно, что в последующее десятилетие не оправдались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ.

В конце 1990–х гг. появились фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных препаратов: не содержащие диуретик (антагонист кальция + ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция + β–адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 г. в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США было представлено 29 фиксированных комбинаций. Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития ССО, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ / Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ–1 (2000).

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий, таких как:

безопасность и эффективность компонентов;

вклад каждого из них в ожидаемый результат;

разные, но взаимодополняющие механизмы действия;

более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств;

воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД;

уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

В таблице 2 приведены нежелательные последствия применения основных классов препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

Комбинированные препараты, состоящие из ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, длительное время применяются в клинической практике и в настоящее время являются одной из наиболее часто используемых групп препаратов для лечения АГ, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (ИБС). В патогенезе этих состояний важную роль играет активация двух нейрогуморальных систем организма: РААС и симпато–адреналовой (САС). Процесс активации вызывается такими неблагоприятными факторами, как снижение сердечного выброса, ишемия органов, потеря натрия и воды, значимое изменение рH и др. В результате происходит образование ангиотензина II – биологически активного вещества, которое является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, а также повышает активность САС (стимулирует выброс норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина).

В конечном итоге повышение активности этих двух систем организма, вызывая мощную вазоконстрикцию, увеличение ЧСС, сердечного выброса, поддерживает функцию кровообращения на оптимальном уровне, сохраняет гомеостаз организма. В норме активации прессорных систем организма (РААС и САС) «противостоит» действие депрессорной системы (калликреин–кининовой: ключевое звено – брадикинин), вызывающее системную вазодилатацию. Однако при длительном действии различных патологических факторов, описанных выше, нормальная регуляция нарушается, и в результате преобладают эффекты прессорных систем. Ингибиторы АПФ тормозят эффекты прессорных систем и одновременно активируют депрессорные системы.

Основные эффекты иАПФ (эналаприла) обусловлены блокадой ангиотензинпревращающего фермента: устранение вазопрессорного, антидиуретического и антинатрийуретического действия ангиотензина II, усиление сосудорасширяющего, диуретического и натрийуретического действия брадикинина и других эндогенных вазодилататоров (простагландинов J2 и E2, натрийуретического пептида, эндотелиального фактора релаксации), а также опосредованной блокадой активности САС путем торможения синтеза норадреналина. Антигипертензивный эффект тиазидного диуретика – индапамида обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам (катехоламинам, ангиотензину II и др.), с другой – прямым вазодилатирующим действием благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 (ПГЕ2) в почках и подавлению синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора.

Ф а р м а кокинетика комбинированного препарата Энзикс ®

Эналаприл: после приема внутрь около 60% всасывается из ЖКТ, биодоступность препарата сос тавляет 40%. Эналаприл быстро и полностью гидролизуется в печени с образованием активного метаболита – эналаприлата, который является более активным ингибитором АПФ, чем эналаприл. Эналаприлат легко проходит через гистогематические барьеры, исключая гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), небольшое количество проникает через плаценту и в грудное молоко. T1/2 эналаприлата – около 11 ч. Выводится эналаприл в основном почками – 60% (20% – в виде эналаприла и 40% – в виде эналаприлата), через кишечник – 33% (6% – в виде эналаприла и 27% – в виде эналаприлата).

Индапамид: после приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ; биодоступность – 93%. Индапамид проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. плацентарный), проникает в грудное молоко, метаболизируется в печени. T1/2 препарата – 14–18 ч. Почками выводится 60–80% в виде метаболитов (в неизмененном виде – около 5%), через кишечник – 20%. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) фармакокинетика не меняется и не кумулирует.

Рациональная комбинированная терапия позволяет достичь хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и безопасностью лечения. В связи с тем, что комбинированная терапия становится одним из основных направлений при лечении больных АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Их использование позволяет получить устойчивый антигипертензивный эффект с минимальным количеством побочных явлений. Конечно, комбинированная терапия необходима для достижения и поддержания целевого уровня АД, однако следует помнить, что данная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной.

Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям:

препараты должны обладать взаимодополняющим действием;
должно достигаться улучшение результата при их совместном применении;
должно быть усилены органопротективные свойства;
препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Применение комбинации двух препаратов, имеющих сходные фармакодинамические свойства, может привести к различным последствиям с точки зрения количественных параметров взаимодействия: сенситизации (0+1=1,5); аддитивному действию (1+1=1,75); суммированию (1+1=2) и потенциированию эффекта (1+1=3). В связи с этим достаточно условно можно выделить рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл. 3).

Комбинированная терапия не всегда означает усиление антигипертензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 4).

К достоинствам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

простота и удобство приема для пациента;
облегчение титрования доз;
простота прописывания препарата;
повышение приверженности пациентов к лечению;
уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
снижение риска использования нерациональных комбинаций; уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме; уменьшение цены.

Недостатками являются:

фиксированные дозы компонентов;
трудности в идентификации причины нежелательных явлений;
отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов.

Дополнительные требования к комбинированным препаратам – отсутствие непредсказуемых фармакокинетических взаимодействий и оптимальное соотношение остаточного и максимального эффектов. Рациональный подбор компонентов создает предпосылки для назначения один раз в сутки препаратов, которые при монотерапии приходится применять два или даже три раза в сутки (некоторые β–адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция).

Тиазидный диуретик + ингибитор АПФ – высокоэффективная комбинация, обеспечивающая воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию РААС. Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко–, нормо– и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин–ангиотензиновой системы (например, у афро-американцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Ингибиторы АПФ устраняют гипокалиемию, гипо-магниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и диабетической нефропатией. Потенциально полезным комбинированным препаратом такого состава является Энзикс® (Штада) (эналаприл 10 мг + инда-памид 2,5 мг). Показания для преимущественного назначения препарата Энзикс® отражены в таблице 5.

Немаловажное значение имеет предполагаемая приверженность пациентов к лечению АГ (табл. 6). Если она низкая, то также следует более активно рекомендовать применение фиксированных комбинаций.

Органопротективные эффекты комбинированного препарата Энзикс ® К а рдиопротективный эффект

Кардиопротективный эффект обеспечивается влиянием препарата Энзикс на ГЛЖ – предупреждением ее развития или возможным регрессом ГЛЖ. В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) проводилось изучение влияния терапии индапамидом и эналаприлом на регрессию массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

Терапия индапамидом приводила к достоверному снижению ММЛЖ (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

В исследовании Bocker W. было установлено, что индапамид уменьшает ММЛЖ, подавляет активность альдостерона в плазме и активность АПФ в плазме и миокарде.

В ряде исследований была доказана способность длительной терапии эналаприлом и индапами дом улучшать прогноз жизни больных АГ (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании TOMHS в параллельных группах проводилось сравнение ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазо-зина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше – в группах активной терапии, чем в группе плацебо. Летальность и основные сердечно–сосудистые события были недостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии не выявлено.

В рандомизированном открытом со слепой конечной точкой проспективном исследовании STOP– Hyper ten -sion 2 сравнивали применение β–блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б–х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлоротиазидом и амило-ридом), кальциевые блокаторы (2196 б–х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторы АПФ (2205 б–х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте смертельных сердечно–сосудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности не получено.

Рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки исследование ANBP2 (6083 больных, длительность – 4,1 года) по сравнению применения эна-лаприла и диуретиков выявило, что риск сердечно–сосудистых событий или смерти у больных, получавших ингибиторы АПФ, был на 11% меньше, чем у принимавших диуретики (р=0,05). Способность эналаприла уменьшать риск осложнений и летального исхода была особенно выражена у мужчин в отношении риска ИМ.

Во многих клинических исследованиях по лечению АГ была выявлена способность эналаприла, помимо снижения АД, обеспечивать кардиопротективный эффект (CATCH, PRESERVE). В 5–летнем исследовании, изучавшем влияние эналаприла на выраженность ГЛЖ и дисперсию интервала QT у больных АГ с ГЛЖ на фоне достижения и поддержания нормального уровня АД, было выявлено достоверное снижение ММЛЖ на 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом с параллельными группами сравнения исследовании АВСD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), изучавшем влияние 5– летнего интенсивного и умеренного снижения АД с помощью нисолдипина и эналаприла у пациентов с СД 2 типа с АГ (n=470) в сравнении с нормотензивными пациентами с СД 2 типа (n=480), было показано достоверное снижение частоты ИМ в группе эналаприла (5 против 25 случаев, p=0,001) по сравнению с группой нисолдипина при одинаковом снижении АД, уровня глюкозы и липидов крови.

В рандомизированном двойном слепом исследовании HANE в параллельных группах проводилось сравнение гидрохлоротиазида (215 больных), атенолола (215 больных), нитрендипина (218 больных) и эналаприла (220 больных). Целевое АД достигнуто к 8–й неделе: в группе атенолола – у 63,7%, в группе эналаприла – у 50%, в группах гидрохлоротиазида и нитрендипина – у 44,5%. К 48– й неделе эффективность была 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 больных, р=0,001).

В рандомизированном исследовании SLIP в параллельных группах проводилось сравнение верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев. Оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Эффективность применения эналаприла у пациентов с ХСН II–IV стадии подтверждается данными ряда плацебо–контролируемых исследований, проведенных двойным слепым методом (American Heart Association, 1984; Finland, 1986). Полученные результаты показали, что применение эналаприла обеспечивает долгосрочное улучшение гемодинамики, выражающееся в уменьшении размеров левого желудочка (по данным Эхо–КГ), значительном увеличении фракции выброса (по данным радионуклидной вентрикулографии), снижении давления наполнения и увеличении систолического индекса. Кроме этого, отмечались устойчивое облегчение симптомов (по субъективным оценкам больных) и существенное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (оцениваемое по продолжительности упражнений на велоэргометре).

Данные, полученные в ходе исследовательской программы CONSENSUS, завершившейся в 1987 г., свидетельствовали о том, что эналаприл в дозе до 40 мг/сут. в сочетании с терапией сердечными гликозидами и мочегонными препаратами при приеме в течение 6 мес. снижал риск смерти у больных с ХСН IV стадии на 40%, а при приеме в течение 12 мес. – на 31% по сравнению с плацебо. После 1 года все больные были переведены на прием эналаприла.

В 1999 г. был проведен анализ судьбы всех больных, участвовавших в этом исследовании. Данные, собранные за 10 лет, свидетельствуют: риск смерти от ХСН в исследуемой группе был на 30% ниже, чем в среднем по популяции. Проведенное исследование показало, что эналаприл повышает продолжительность жизни больных с ХСН в среднем в 1,5 раза. Применение эналаприла ведет к росту качества жизни пациента.

Антиангинальный эффект эналаприла в дозировке 10 мг/сут. (как однократно, так и дробно в два приема) проверялся в ходе ряда двойных слепых рандомизиро-ванных плацебо–контролируемых исследований (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institute of Cardiology, University of Cagliari, Italy, 1990) на больных с подтвержденной ИБС и нормальным АД. Эффективность отслеживалась по динамике изменений на ЭКГ, вызываемых физическими нагрузками. Уже после первой дозы отмечалось 22–процентное улучшение по показателю снижения интервала ST, после 15–дневного курса улучшение составило 35%. Кроме того, при применении эналаприла значительно повышался порог проявления стенокардии и увеличивалась длительность выполнения физических упражнений. Уровень АД при этом существенно не изменялся, то есть наблюдаемый эффект, предположительно, был связан именно с улучшением коронарного кровотока.

Нефропротективный эффект

Ингибиторы АПФ в настоящее время с успехом применяются в нефрологической практике. Нефро про -тективный эффект этой группы препаратов, связанный с устранением неиммунных механизмов прогрессиро-вания почечной патологии, остается максимальным в сравнении с другими лекарственными средствами. Применение иАПФ показано как при первично–почечных заболеваниях (гломерулонефритах различного происхождения), так и при вторичных нефропатиях (особенно – при диабетической). Нефропротективный эффект иАПФ проявляется на всех стадиях поражения почек. Имеются данные клинического исследования, включавшего 30 больных АГ I-II стадий (14 мужчин и 16 женщин, средний возраст – 55,7±2,1 года), с длительностью АГ 12,4±1,8 года без нарушения функции почек, выявившего корригирующее влияние 12–недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг/сут. на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной в пробе Реберга. У больных достоверно снизилось АД: со 157,4±2,3/ 93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Ингибиторы АПФ с успехом применяются при лечении реноваскулярной АГ, однако противопоказаны при наличии двусторонних стенозов почечных артерий или стеноза артерии единственной почки из–за опасности снижения суммарной клубочковой фильтрации и развития азотемии.

Несомненный интерес представляют исследования эффективности эналаприла у больных АГ и диабетической нефропатией. Ravid M. и соавт. обнаружили, что эналаприл при длительном применении предотвращает развитие дисфункции почек у больных СД 2 типа с микроальбуминурией (МАУ).

Прицельный анализ спектра иАПФ, применявшихся больными СД с сохранной функцией почек и отсутствием прогрессирования диабетической нефропатии, выявил, что у пациентов, получавших эналаприл, не отмечалось прогрессирования почечной патологии при сроках наблюдения 15 лет и более.

Нефропротективный эффект антигипертензивных препаратов заключается в предупреждении развития ХПН. Маркерами нефропротективного эффекта являются микропротеинурия – наиболее ранний признак нарушения функции почек, клиренс креатинина и индекс альбуминурия/креатинин (ИАК>3,4). ИАК в 3 раза выше у больных с АГ и в 9 раз выше у больных с СД и, как и микропротеинурия, является фактором риска ССО. Нефропротективный эффект индапамида изучался в исследовании NESTOR. У 570 больных с АГ и СД 2 типа сравнивалось влияние индапамида и эналаприла на МАУ в течение 1 года лечения. Различий в гипотензивной эффективности между препаратами не было: степень снижения САД/ДАД составила 23,8/13 мм рт. ст. в группе индапамида и 21/12,1 мм рт. ст. – в группе энала-прила. ИАК у больных, включенных в исследование, составил 6,16, а скорость экскреции альбуминов – 58 мкм/мин, при этом нарушения клиренса креатинина не отмечалось. Через 1 год лечения наблюдалось снижение ИАК до 4,03 (на 35%) в группе индапамида и до 3,74 (на 39%) – в группе эналаприла, а скорость экскре-ции альбуминов снизилась на 37% и 45% соответственно. Таким образом, нефропротективный эффект инда-памида оказался сопоставимым с таковым эналаприла.

Влияние на эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию

Данные о способности терапии эналаприлом улучшать эндотелиальную функцию (ЭФ) при АГ были получены в открытом сравнительном рандомизированном перекрестном исследовании длительностью 12 недель, в которое вошло 30 мужчин в возрасте 30–65 лет с мягкой и умеренной АГ. Эффективность эналаприла (10–20 мг/сут.) сравнивалась с антагонистом кальция недигидропиридинового ряда дилтиаземом (180–360 мг/сут.). Оценка ЭФ проводилась на основании эндотелий–зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (манжеточная проба) и биохимических маркеров – стабильных метаболитов NO в сыворотке крови, экспрессии и активности фермента еNOS в культуре клеток.

В исследовании была установлена практически одинаковая антигипертензивная эффективность дил-тиазема и эналаприла. Выявлено также улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами. Прирост ЭЗВД на фоне лечения дилтиаземом составил 4,5±1,2%, а на фоне лечения эналаприлом – 6,5±1,0%. В обоих случаях прирост ЭЗВД по сравнению с исходным был достоверным (р<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Имеются данные другого клинического исследования, выявившего корригирующее влияние 12– недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг/сут. на микроциркуляцию (МКЦ) у больных АГ. В исследование были включены 30 больных АГ I–II степени: 14 мужчин и 16 женщин 24–73 лет (средний возраст – 55,7±2,1 года) с длительностью ГБ 12,4±1,8 года. Состояние МКЦ изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии. У больных достоверно снизилось АД: со 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает ся улучшением тканевой перфузии.

Таким образом, терапия эналаприлом оказывает не только адекватный антигипертензивный эффект с нормализацией АД у 60% больных АГ I–II степени, но и корригирующее влияние на состояние системы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют об ангиопротективном эффекте терапии, основанном на улучшении перфузии тканей.

М е таболические эффекты

Энзикс® не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен, липидный состав крови и концентрацию мочевой кислоты, т.е. не активирует факторы риска ИБС, поэтому показан для длительной терапии АГ пациентам, имеющим факторы риска.

Влияние на качество жизни

Открытое неконтролируемое исследование влияния эналаприла на качество жизни больных АГ включало 244 больных АГ I–II степени в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст – 55,0±2,27 года). В течение 1 недели до начала исследования больные не принимали антигипертензивных лекарственных средств. Затем им назначали эналаприл в дозе 5–10 мг 1 раз/сут. в течение 60 дней. Качество жизни оценивали по основным из показателей, приведенных в опроснике General Well– Веing Question naire: физическое благополучие, работоспособность, психологическое самочувствие, сексуальные способности. Нормализация АД произошла у 62,9% больных, получавших эналаприл в дозе 10 мг/сут., и у 55,3% больных, получавших 5 мг/сут. Таким образом, хорошего и очень хорошего терапевтического эффекта удалось добиться у 81,17–90,56% больных (в зависимости от дозы препарата). Кроме того, терапия эналаприлом привела к улучшению качества жизни у 51,5–59,7% больных (в зависимости от дозы препарата).

Побочные эффекты комбинированного препарата Энзикс

Энзикс® пр отивопоказан при беременности (относится к препаратам категории C в первом триместре и к категории D – во втором и третьем) в связи с тератогенным действием на плод, а также в период грудного вскармливания (проникает в грудное молоко). За новорожденными и грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии и неврологических расстройств, возможных вследствие уменьшения почечного и мозгового кровотока. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих лекарственных средств. В целом, по результатам клинических исследований отмечается хорошая переносимость препарата.

Однако вследствие клинических эффектов препарата Энзикс®, связанных с его воздействием на метаболизм АПФ и приводящих к снижению АД, существует ряд патологических состояний, при которых его следует применять с осторожностью из–за риска развития опасных побочных эффектов. Так, необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам со сниженным объемом циркулирующей крови (при ограничении потребления поваренной соли, проведении гемодиализа, диарее и рвоте). Это обусловлено высоким риском внезапного и выраженного снижения АД после применения даже начальной дозы препарата Энзикс®, что, в свою очередь, может привести к потере сознания и ишемии внутренних органов.

Во время приема препарата также следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений и при жаркой погоде из–за риска развития дегидратации и сопутствующего снижения ОЦК.

При приеме препарата Энзикс® у больных с указанием на развитие ангионевротического отека в анамнезе (наследственный, идиопатический или на фоне терапии ингибиторами АПФ) имеется повышенный риск его развития.

Использование препарата Энзикс® в небольшом проценте случаев может вызывать кашель за счет эналаприла, входящего в состав. Обычно кашель носит непродуктивный, настойчивый характер и прекращается после окончания лечения.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

За ключение

Энзикс® ( Штада) – современный антигипертензивный препарат, который обеспечивает не только эффективный контроль АД, но и за счет доказанного протективного эффекта в отношении всех органов–мишеней улучшает прогноз жизни больных АГ.

В современных условиях ограниченности финансирования здравоохранения при выборе антигипертензивной терапии учитываются не только клинические аспекты, но и экономические. Изучение затратной эффективности применения гипотензивных препаратов позволяет выявлять их экономические преимущества. Так, при ретроспективном фармакоэкономическом анализе нескольких крупных клинических исследований Энзикс® показал лучшие коэффициенты затратной эффективности в оценке как степени снижения АД, так и регресса ГЛЖ и МАУ в сравнении с наиболее часто назначаемыми гипотензивными препаратами из разных классов.

Таким образом, Энзикс® является представителем современных комбинированных антигипертензивных препаратов, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности, доказанный в крупных клинических исследованиях.

Литература

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Е.В. Константинова с соавт. Эффективность и безопасность ингибитора АПФ эналаприла в лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью. // Кардиология.–1999. – № 1. – С. 38–42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинин A.A., Степанова Л.В. и др. Влияние длительной терапии ингибитором АПФ эналаприлом (ренитеком) на течение постгоспитального периода острого инфаркта миокарда.// Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 2. – С. 36–40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбиев Н.К., Атаева 3.Н. и др. Влияние комбинированной терапии на ремоделирование левого желудочка гипертонического сердца. // Тезисы докладов 5–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1998. – С. 15.

4. Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. // Клин. фармакол. тер. – 2001. – № 10 (3). – С. 28–32.

5. Зонис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом. // Русский медицинский журнал. – 1997. – Т. 6., № 9. – С. 548–553.

6. Кобалава Ж.Д., Морылева О.Н., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония после менопаузы: лечение ингибитором АПФ моэксиприлом. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. –1997. – № 4. – С. 63–74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в лечении артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе // Врач. – 2007. – № 11. – С.32–34.

9. Небиеридзе Д.В., Толпыгина С.Н., Шилова Е.В. Изучение органопротективных свойств ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла при лечении артериальной гипертонии. // КВТиП. – 2003. – № 5. – С. 33–42.

10. Ольбинская Л.И., Пинская Э.В., Большакова Т.Д. и др. Активность некоторых систем нейрогуморальной регуляции, состояние электролитного баланса и клиническая эффективность ренитека у больных гипертонической болезнью. // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68. – № 4. – С. 54–57.

11. Ольбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антигипертензивная эффективность по данным суточного мониторирования АД, безопасность и влияние на морфофункциональные пока затели сердца ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертонической болезнью. // Кардиология. – 1997. – Т. 37., № 9. – С. 26–29.

12. Павлова Я.Я., Сабиров И.С. Возможности использования иАПФ эналаприла у больных гипоксической легочной гипертонией. // Вестник КРСУ. – 2003. – № 7.

13. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов. // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2., № 3. – С. 99–127.

14. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н. и др. Изменение плазменного звена гемостаза при лечении периндоприлом у больных с застойной сердечной недостаточностью. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1997. – № 4. – С. 83–87.

15. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. и др. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл при лечении застойной сердечной недостаточности. // Терапевтический архив.– 1997. – Т. 69., № 7. – С. 53–56.

16. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. и др. Изменение суточного профиля артериального давления у больных с застойной сердечной недостаточностью при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом. // Терапевтический архив. – 1997. – Т. 69., №12. – С. 40–43.

17. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Эффективность лечения капотеном больных артериальной гипертонией в зависимости от состояния почек. // Тезисы докладов 3–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1996. – С. 220.

18. Тхостова Э.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Применение эналаприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования АД. // Кардиология. –1997. – Т. 37., № 10. – С. 30–33.

19. Фатенков В.Н., Фатенков О.В., Щукин Ю.В. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности у больных ИБС. // Тезисы докладов 5–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1998. – С. 223.

20. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рыбакова М.К. и др. Клинико–гемодинамические и гемореологические эффекты каптоприла при сердечной недостаточности. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 5. – С. 49–53.

21. Филатова Н.П. Применение периндоприла (престариума) при артериальной гипертонии. // Терапевтический архив. – 1995. – Т. 67., № 9. – С. 81–83.

22. Филатова Е.В., Вихерт О.А., Рогоза Н.М. и др. Сравнение влияния капотена (каптоприла) и рамиприла на суточный профиль артериального давления и периферическую гемодинамику больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом. // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68., № 5. – С. 67–70.

23. Фукс А.Р. Влияние ломира и энапа на диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. –1997. – № 1. – С.27–28.

24. Хлынова О. В., Гуев А.В., Щекотов В. В. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертонией при лечении эналаприлом. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 1. – С. 59–61.

25. Шестакова М.В., Шереметьева С.В., Дедов И.И. Тактика применения ренитека (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента) для лечения и профилактики диабетической нефропатии. // Клиническая медицина. – 1995. – Т. 73., № 3. – С. 96–99.

26. Шехян Г.Г., Ялымов А.А. Тактика лечения осложненной артериальной гипертензии. // РМЖ.–2011.– Т. 19., № 7 (401). – С. 448–449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего ферме нта периндоприла на состояние миокарда левого желудочка у больных акромегалией после ради кального лечения. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 6. – С. 51–54.

28. Щербань Н.Н., Пахомова С.П., Каленский В.X. и др. Сравнение эффективности сублингвального применения капотена и празозина в лечении гипертонических кризов. // Клиническая медицина. –1995. – Т. 73., № 2. – С. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Relationships of quality–of–life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non–insulin–dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin–converting–enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in elderly. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Randomised, double blind, multicentre comparison of hydrochlorothiazide, atenolol, nitrendipine and enalapril in antihypertensive treatment: results of the HANE study. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipid profile during antihypertensive treatment. The SLIP study Drugs. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et all. Comparative effects of candesartan and enalapril on LVH in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study. // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Comporasion of enalapril versus nifedipine to decrease LVH in ystemic hypertension (the PRESERVE trial). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37. J.R. Gonzales–Juanately, J.M. Caria–Acuna, A. Pose et al. Reduction of QT and QTc dispersion during long–term treatment of systemic hypertension with enalapril. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus – // Ann. Intern. Med. 1998;128 (12):982–8.

39. Schror К. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensin–converting enzyme inhibitors. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.С., Kariya К., Kams L.R. et. al. Adrenergic hormones and control of cardiac myocyte growth. // Mollecular and Cellular Biochem. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. NO syntehesis is involved in structural and functional effects of ACE inhibitors in injured arteries. // Am J. Physiology. 1997, 270, 1, 2, 298–305.