Краткосрочная терапия: скорая помощь в трудной ситуации. Краткосрочная терапия. Мифы и факты Особенности краткосрочных методов
В последнее время чаще употребляется другое название - консультирование и терапия, ориентированные на решение проблемы - solution talk. Одно из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированное на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем. В качестве основоположников краткосрочноц позитивноц психотерапии можно выделить Шазера (Shazer S. De, США), Уайт (White M., Австралия), Эпстона (Epston D., Новая Зеландия), Ахолу и Фурмана (Ahola Т., Furman В., Финляндия).
Несмотря на то что практикующие краткосрочную позитивную психотерапию являются принципиальными противниками концепций в работе с пациентами, в теоретическом осмыслении своего опыта, как и в любой хорошей теории, можно выделить «три источника и три составные части». Три источника - это установки (Эриксон (Erickson M. H.)); опыт системной (Миланская школа Сельвини-Палаццоли (Selvini-Palazzoli M. S.)) и стратегической (Хейли (Haley J.), Маданес (Маdanes С.)) семейной психотерапии и психоанализ.
Последнее утверждение может вызвать несогласие и недовольство представителей К. п. п., поскольку они принципиальные антианалитики и считают, что анализ причин болезни или проблемы неминуемо приводит к появлению или усилению чувства вины, которое тем более выражено, чем глубиннее и активнее осознание пациентом и его близкими «патогенетических причин». Именно такие «побочные» самообвинения и обвинения своих близких, по мнению сторонников краткосрочной позитивной психотерапии, являются препятствием к сотрудничеству пациента и его близких с психотерапевтом, причиной низкой эффективности и длительности психодинамической психотерапии. Исходя из этой установки, краткосрочная позитивная психотерапия не фиксируется на поиске причин дискомфорта своих пациентов, а ориентирована на выявление и активацию ресурсов для его преодоления, что вполне созвучно установкам Эриксона. Однако, в отличие от его непосредственных последователей, они не эксплуатируют трансовые состояния своих пациентов для «диалога с бессознательным», а апеллируют к их сознанию и вызывают позитивные инсайты. Ведущий психоаналитический вопрос «почему?» часто адресуется пациентам в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, но ориентирован не на поиск патогенного конфликта, а на выявление саногенных атрибуций, базирующихся на субъективной концепции здоровья - болезни данного пациента и его близких (внутренней картине болезни). Отношение сторонников краткосрочной позитивной психотерапии к психоанализу, который является базой их теоретического образования и психотерапевтического опыта, напоминает подростковый негативизм в отношении авторитета отца, зависимость от которого пытаются преодолеть, делая все наоборот: если психоанализ - длительный процесс, то краткосрочная позитивная психотерапия принципиально краткосрочна, если психоанализ подчеркивает значимость платного обслуживания пациентов, то представители краткосрочной позитивной психотерапии принципиально обслуживают их бесплатно и т. п. И в одном, и в другом подходе есть рациональное зерно, подростковость лишь в перевернутом отражении низвергаемого авторитета. Но для краткосрочных психотерапевтов и почитаемые ими классики семейной психотерапии не являются непререкаемыми авторитетами, а их технические принципы - неопровержимыми догмами. Так, если для классической семейной психотерапии непреложно требование посещения психотерапевтических занятий всей семьей, а обсуждение семейной динамики и формирование терапевтической программы осуществляется коллективом психотерапевтов в кулуарах, то краткосрочные психотерапевты творчески расширили возможности семейной психотерапии, не предъявляя пациенту и его семье таких жестких требований, а обсуждение терапевтической программы проводят совместно с пациентом и его близкими (принцип «гласности в психотерапии»).
Три составные части - это основные принципы краткосрочной позитивной психотерапии: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход. Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает вам разрешать проблему, хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы вам помочь в разрешении проблемы?»). Не способствует ли опора только на позитивное в работе с пациентом формированию «розовой иллюзии», однобокого и неадекватного «радужного мировосприятия»? Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья - болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели терапевтического воздействия - собственно терапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать терапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.
Курс психотерапии (консультирования) - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями от нескольких дней до нескольких месяцев. Такое амбулаторное обслуживание пациентов осуществляется обычно бригадой психотерапевтов. Пациент может прийти один, но всегда приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.
В широком спектре системно-семейных, поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзэн-буддийских психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.
«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья - болезни пациента: 1) Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия? Как вы думаете почему? Что способствовало ремиссии? Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?
«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни; третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы: 1) Когда вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться? 2) Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы вас встретили через тот период времени, который вы указали (1), и у вас действительно было бы все в порядке, и если бы мы вас спросили тогда: «Что вам помогло?» - то что бы вы нам ответили? Повторными вопросами - Что еще могло бы вам помочь? - формируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов и их рекомендации. 3) Продумайте, как вы будете благодарить всех людей, включенных в вашу замечательную программу, за их помощь? После того как параллельная «программа благодарностей», учитывающая личностную значимость для конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».
«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проявлений проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов и механизмов разрешения проблемы: Что происходит с вами и в вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?
«Проблема как решение». Чему научила вас эта проблема? В чем она была полезна для вас?
«Новое позитивное название». Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе.
Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.
Основные положения краткосрочной позитивной психотерапии выглядят так:
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, когда ему кажется, что он не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов и их семей. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев не эффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.
Понятие «краткосрочная психотерапия» нельзя рассматривать вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон.
Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности, и конкуренцией в уменьшении материальных затрат без снижения эффективности. Ввиду того, что абсолютное большинство наших традиционных форм изначально краткосрочны, термин «краткосрочная психотерапия» до сих пор редко использовался в нашей стране.
В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная позитивная психотерапия) краткосрочность является важным принципом избавления пациента от развития «психотерапевтического дефекта или пристрастия», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.
Одним из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированным на активизации собственных ресурсов пациентов для решения их проблем, является краткосрочная позитивная психотерапия. Как и в любой теории, в краткосрочной позитивной психотерапии можно выделить ее источники и принципы. Источники - это установки, опыт системной и стратегической семейной психотерапии и психоанализ. Основные принципы: 1) опора только на позитивное в жизни пациента, его ресурсы; 2) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом и его близкими; 3) позитивистский (в философском смысле) подход.
Поиск ресурсов может быть ориентирован на прошлое («Что раньше помогало Вам преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы разрешали Ваши родственники, знакомые?»), на настоящее («Что сейчас помогает Вам разрешать проблему хотя бы временно?») и на будущее («Кто или что могло бы Вам помочь в разрешении проблемы?»). Признавая односторонность и иллюзорность такого мировосприятия, позитивные психотерапевты подчеркивают столь же однобокое, но «черное» мировосприятие, характерное для абсолютного большинства пациентов, и задачей психотерапии считают формирование более диалектического мировоззрения, расширяя его подключением «светлого» видения и надежды. Использование только положительных подкреплений в работе с пациентом позволяет раскрепостить и активизировать его позитивные воспоминания, интуицию и способность конструктивно фантазировать, сделать доступной его субъективную концепцию здоровья-болезни, которую обычно пациенты стыдятся предъявлять психотерапевту в связи с ее «ненаучностью и наивностью». Позитивистский подход к психотерапии, принципиальное предоставление ведущей роли опыту и интуиции пациента, его близких и психотерапевтов, сознательное преодоление жестких рамок любых психотерапевтических концепций позволяют позитивным психотерапевтам разрешить стереотип поэтапного врачебного взаимодействия с пациентом (симптоматическая диагностика - постановка синдромального и/или нозологического диагноза - построение модели психотерапевтического воздействия - собственно психотерапевтические мероприятия с оценкой обратной связи) и начинать работу с пациентом непосредственно с коррекционных мероприятий, лишь в случае неэффективности приемов на когнитивном уровне анализировать проблемы пациента и моделировать психотерапевтические воздействия с учетом отрицательной обратной связи на первичное воздействие.
Курс психотерапии - в среднем 3-4 занятия при ориентации психотерапевтов на желательность и возможность психотерапии одной беседы. Продолжительность занятия обычно более часа, первого - зачастую более двух часов. Промежутки между занятиями - от нескольких дней до нескольких месяцев. Такая психотерапия осуществляется нередко несколькими психотерапевтами. Пациент может прийти один, но приветствуется участие в занятиях его родственников или знакомых.
В широком спектре поведенческих, парадоксальных и метафорических, даже дзен-буддийских, психотехник, используемых в рамках краткосрочной позитивной психотерапии, можно выделить ряд наиболее часто применяемых приемов.
«Опора на прогресс» - трехшаговая методика активизации саногенных механизмов, атрибутируемых субъективной концепцией здоровья-болезни пациента. 1) «Был ли в последнее время такой период, когда проблема исчезала или значительно уменьшалась? Была ли ремиссия?» 2) «Как Вы думаете, почему? Что способствовало ремиссии?» 3) «Что мы все могли бы сделать, чтобы закрепить эти механизмы?»
«Фантазии о будущем» - трехшаговая методика позитивного программирования будущего, также базирующегося на субъективной концепции здоровья-болезни. 1) «Когда Вы поправитесь? Когда проблема может разрешиться?» 2) «Что может этому способствовать? Пофантазируйте: если бы мы Вас встретили через тот период времени, который Вы указали (1), и у Вас действительно было бы все в порядке и если бы мы Вас спросили тогда: «Что Вам помогло?» - то что бы Вы нам ответили?» Повторными вопросами - «Что еще могло бы Вам помочь?» - формулируется развернутая саногенная программа, включающая желательное поведение микросоциального окружения и специалистов, их рекомендации. 3) «Продумайте, как Вы будете благодарить всех людей, включенных в Вашу замечательную программу, за их помощь?» Третий шаг («благодарности») ориентирован на прямое или парадоксальное усиление сотрудничества микросоциального окружения пациента в преодолении проблемы. После того как программа «благодарностей», учитывающая личностную значимость конкретных людей из микросоциального окружения, сформирована, пациенту предлагается начать реализовывать авансом «программу благодарностей».
«Знаки улучшения» - переключение внимания пациента с симптомов болезни и проблемы на признаки улучшения, косвенное усиление саногенных механизмов: «Что происходит с Вами и в Вашем окружении, когда проблема отсутствует? Как мы могли бы узнать, что проблема разрешена, по каким конкретным признакам?»
«Проблема как решение» - «Чему научила Вас эта проблема? В чем она была полезна для Вас?»
«Новое позитивное название» - «Придумайте какое-нибудь новое название для своей проблемы, какое-нибудь хорошее имя, чтобы мы могли использовать его в беседе».
Эти приемы позволяют пациенту принять свою проблему, отказаться от конфронтации с ней, которая завела его в тупик, и на этой основе найти конструктивное компромиссное решение.
Основные теоретические положения краткосрочной позитивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом.
1. Причины проблем каждого человека лежат в прошлом, но в его собственном опыте заложены и ресурсы для разрешения этих проблем. «Каждый пациент знает решение своей проблемы даже в том случае, если ему кажется, что он этого не знает» (Эриксон).
2. Анализ причин проблемы сопровождается самообвинительными переживаниями пациента и обвинениями своих близких, что не способствует психотерапевтическому сотрудничеству. Поэтому более конструктивно выявлять и активизировать ресурсы пациента для решения проблемы.
3. Рамки любой психотерапевтической концепции всегда уже, чем индивидуальные особенности и опыт конкретных пациентов. Принимаемая концепция может навязывать нереалистичные и неэффективные решения в силу догматической веры и логической «красоты». Интуитивный опыт закрепляет и подсказывает только эффективные решения.
4. Человек не волен освобождаться от всех болезней и проблем, но у него есть возможность сменить «черное» видение своей жизни и мира на более диалектическое мировоззрение. Это способствует преодолению проблем. Конфронтация, «борьба» с проблемой в большинстве случаев неэффективна, принятие проблемы - путь к компромиссному решению.
Термин «краткосрочная» в отношении психодинамической психотерапии был предложен в 50-60-х годах представителями психоаналитического, психодинамического направления. До сих пор продолжаются острые дискуссии его адептов о возможности и допустимости краткосрочных форм психотерапевтической помощи, вступающих в противоречие с базисным психотерапевтическим постулатом «глубинности - долгосрочности».
Несмотря на то что курс психоанализа, проводимого самим Фрейдом, был относительно коротким (от 3 до 6 мес), а некоторые из его ближайших учеников целенаправленно ограничивали психотерапию 10-12 занятиями, только историческая необходимость периода после окончания второй мировой войны, количественное и качественное (за счет малоимущих и защищаемых обществом слоев) расширение спроса на психотерапевтическую помощь заставили ортодоксальных психоаналитиков отказаться от своих позиций. Предметом обсуждения и исследования становится радикальная психотерапия в течение лишь нескольких лет и допустимость краткосрочных ее форм.
Несмотря на различия в психотерапевтических позициях сторонников краткосрочной психодинамической психотерапии, можно выделить и общие принципы, касающиеся целей, отбора пациентов, фаз и приемов.
1. Краткосрочной считается психодинамическая психотерапия, целенаправленно ограниченная 1-40 занятиями (наиболее распространенный вариант 10-12) при частоте встреч с пациентом приблизительно 1 раз в неделю.
2. Цель краткосрочной психодинамической психотерапии - поведенческие изменения в фокусированной области конфликта, в отличие от установки ортодоксальной психодинамической психотерапии на личностное развитие посредством тотального преодоления комплекса базальных конфликтов.
3. Соответственно цели ведущий стратегический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - выделение и переработка фокального конфликта, в большинстве случаев эдиповой природы (соперничество, проблемы выигрыша-проигрыша и т. п.). Маркерами такого фокального конфликта являются указания пациента на связанные с ним травмы раннего возраста, повторяющиеся стереотипы травматических переживаний, связь данного конфликта с одной фигурой переноса (отцовской или материнской) и с проявлениями блокирования (ингибиции) каких-либо сфер жизнедеятельности пациента. Косвенным показателем адекватного выбора фокального конфликта является аффективная ответная реакция пациента на пробную его интерпретацию.
4. Требования к ролевой позиции психотерапевта: способность установить аффективный контакт с пациентом, сочетающаяся с «добросердечным отсутствием заботы», активность в контакте и интерпретациях (в отличие от позиции «нейтрального зеркала» ортодоксального психодинамического психотерапевта) .
5. Определенные требования к пациенту. Показания: наличие фокального конфликта эдиповой природы или потеря любимого объекта, высокая мотивация, наличие опыта как минимум одних значимых взаимоотношений, способность рефлексировать чувства и конструктивная реакция на пробную интерпретацию. Противопоказания: выраженная депрессия, психотические нарушения (параноидного и/или нарциссического характера), тенденции к патологической переработке переживаний (суицидальное или наркоманическое поведение). Косвенным противопоказанием является преимущественное использование пациентом механизмов проекции и отрицания. Краткосрочная психодинамическая психотерапия в значительно большей степени, чем долгосрочная психотерапия, ориентируется на способность самого пациента обобщать и использовать материал, полученный в процессе психотерапии.
6. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии. Первая, отборочная фаза направлена на диагностику мотивации и силы Я пациента и выделение фокального конфликта (1-2 первых занятия), заключение психотерапевтического контракта. Вторая фаза посвящена переработке фокального конфликта. Заключительная, третья, фаза сепарации направлена на разрешение переноса и достаточно директивное завершение психотерапии. Дискутируется вопрос об изначальном сообщении пациенту точной даты завершения психотерапии, но считается, что такой технический подход предпочтителен для начинающего психотерапевта, так как избавляет его от переживаний вины и чувства, что он «покидает пациента». Естественно, у больного остается возможность вновь обратиться к врачу при возникновении проблем. Но даже в случае планирования повторного курса перерыв полезен для проверки практикой полученных инсайтов.
7.Помимо обычных для психодинамической психотерапии реконструктивных приемов когнитивного и идентификационного научения, используются специфические их модификации. Ведущий технический принцип «кресло вместо кушетки» означает для психодинамического психотерапевта ориентацию на чувство стыда пациента вместо чувства вины, эксплуатируемого в ортодоксальной психодинамической психотерапии. Анализ защиты и сопротивления в процессе краткосрочной психодинамической психотерапии центрируется на выбранном психотерапевтом фокальном конфликте, а интерпретации переноса ограничиваются одним значимым лицом из прошлого, связанным с этим конфликтом.
8. Ведущий психотерапевтический принцип краткосрочной психодинамической психотерапии - переработка фокального конфликта, являющегося причиной блокирования в значимых жизненных сферах пациента, - позволяет ему пережить возврат энергии и активности, которые могут быть им использованы для разрешения жизненных проблем.
В настоящее время формируются и более новаторские подходы в краткосрочной психодинамической психотерапии. Так, часть психоаналитиков, нарушив «аналитическое табу», использует эриксоновский гипноз для ускорения фазы свободных ассоциаций и переработки психодинамических конфликтов. Многие психодинамические психотерапевты начинают уделять все большее внимание позитивным ресурсам пациента. Таким образом, краткосрочная психодинамическая психотерапия служит своеобразным мостиком для перехода от аналитической психодинамической психотерапии к современной интегративной психотерапии.
Позитивная психотерапия по Н. и X. Пезешкианам - авторское название психотерапевтической концепции, разрабатываемой с 1972 г. Н. Пезешкианом и X. Пезешкианом. Н. Пезешкиан обращает внимание на происхождение термина positive psychotherapie от лат. positum - «имеющее место, реально существующее», а не от positivum - «положительное», подчеркивая тем самым необходимость проработки и позитивных, и негативных аспектов проблемы и жизни пациента, диалектического расширения его мировоззрения. Это терминологическое уточнение позволяет использовать в качестве синонимов данного вида позитивной психотерапии название «психотерапия реальностью» или «психотерапия здравым смыслом».
Позитивная психотерапия по авторам основывается на 3 принципах - надежд, баланса (гармонизации) и консультирования, которые соответствуют 3 этапам работы с пациентом как в процессе отдельного занятия, так и на протяжении всего психотерапевтического курса (в среднем 10 занятий по 1-2 часа).
На этапе работы с учетом принципа надежды используются: 1) позитивная интерпретация проблемы пациента (например, нервная анорексия - проявление способности терпеть ограничения, сопереживать голодающим всего мира и т. п.); 2) транскультурный подход - расширение представлений пациента о проблеме посредством знакомства с иным (часто - прямо противоположным) реагированием и отношением к сути его проблемы в других культурах (например, различия в отношении к еде и голоданию в восточных и западных культурах); 3) притчи и анекдоты с психотерапевтическим радикалом (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.).
На этапе работы с учетом принципа гармонизации используется распределение энергии по 4 основным сферам жизнедеятельности - телесной, ментальной, социально-коммуникативной и духовной. К телесной относятся еда, сон, секс, телесные контакты, забота о внешности, физические упражнения, переживания боли и телесного комфорта - дискомфорта; к ментальной - удовлетворение познавательной потребности и любознательности, профессиональные достижения; к социально-коммуникативной - общение человека; к духовной - мировоззренческие и религиозные переживания, фантазии о будущем, надличностные («гражданские») переживания и поступки В идеальной, гармоничной модели на каждую сферу выделяется 25 % жизненной энергии. Реальное же распределение энергии выявляется с помощью неформализованного теста; дисбаланс отмечается при совместном его обсуждении и распределении 10 значимых событий за последние 4 года жизни по 4 сферам жизнедеятельности. Дисбаланс в телесной сфере создает риск соматических и психосоматических заболеваний, в ментальной - агрессивных дисстрессовых реакций и перфекционизма, в коммуникативной - чувства одиночества и депрессии, а в духовной - чувства тревоги и психотических нарушений. При выявлении дисбаланса (менее 10 % или более 50 %) в какой-либо сфере с пациентом сначала рассматривают возможности гармонизации, перераспределения остальных 3 сфер и только на последнем этапе целенаправленно обсуждают мероприятия для сбалансирования наиболее проблемной сферы, если необходимость в этом остается. Достигается это посредством директивных, конкретных и простых предписаний по изменению стиля жизни пациента, а также с помощью методики планирования будущего с учетом всех 4 сфер жизнедеятельности.
На этапе гармонизации выявляются и прорабатываются актуальный и базальный конфликты пациента. Актуальный конфликт складывается под воздействием внешних событий (например, смена места работы, смерть близких и т. д.), микротравм в значимых межличностных отношениях при недостаточной способности к преодолению этих проблем. Авторы выделяют первичные (любовь, надежда, доверие) и вторичные способности (вежливость, честность, послушание, бережливость, пунктуальность и т. п.). Типичным базальным конфликтом является конфликт между «честностью и вежливостью». Ярко выраженная вежливость способствует социально обусловленному поведению агрессии, парасимпатикотонии и тревоге; доминирование же честности приводит к симпатикотонии и агрессии. Эти «пусковые механизмы» вызывают функциональные расстройства, а при наличии «зон наименьшего сопротивления» - и соматические или психические нарушения. На концептуальном уровне речь идет о гармонизации «правополушарных» проявлений и объектов (любовь - интуиция - тело - поиск смысла) и «левополушарных» аспектов (знание - время - поиск значения).
Реализация принципа консультирования означает передачу пациенту функций психотерапевта (аутопсихотерапия). Такой подход соответствует принципам психологического консультирования. В практике уже с первого занятия используются структурированное интервью и опросники (дифференциальный аналитический и висбаденский), при заполнении которых пациент сам может прийти к осмыслению различных аспектов своих проблем. Широко практикуются «домашние задания», о выполнении которых пациент отчитывается на последующем занятии. Семейная терапия зачастую применяется в «заочной» форме: пациент получает инструкции для самостоятельного проведения занятий дома. Для преодоления межличностных конфликтов предлагается пятиступенчатая стратегия: 1) дистанцирование (наблюдение) - отказ от критики, от стереотипных оценок; 2) инвентаризация (описание) - оценка способностей партнера, как негативных, так и позитивных, характерных для самого пациента или желательных для него; 3) ситуативное ободрение - подкрепление хорошего и правильного, с точки зрения пациента, поведения партнера, 4) вербализация - выбор соответствующей ситуации и стратегии обсуждения проблемы с партнером; 5) расширение целей - выбор новых целей и сфер взаимодействия с партнером с учетом его позитивных качеств и без переноса негативного опыта. Для вербализации проблемы рекомендуется ряд конструктивных правил: 1) предлагайте партнеру обсуждение в удобное для него время и в отсутствие посторонних; 2) начинайте беседу с упоминания о достоинствах партнера и положительных аспектов его поведения; 3) перейдя к проблеме, не повышайте голос, говорите от первого лица; 4) избегайте смещения обсуждения самой проблемы на личностные особенности партнера; 5) помните, что выявляющиеся различия во мнениях и взглядах - это показатель доверия и искренности; 6) старайтесь ограничить длительность обсуждения 1 ч; 7) напоминайте себе и партнеру, что конструктивное разрешение проблемы - выигрыш для вас обоих; 8) при интенсивных, но неудачных попытках прийти к откровенному диалогу с партнером обратитесь за помощью к психологу или к посреднику.
Существенная роль в психотерапии принадлежит религиозно-мировоззренческому аспекту. Авторы отмечают, что ни в какой другой области не вытесняются так отчетливо религия и смысл, как в психологии, медицине и психотерапии. Между тем веру, религию и мировоззрение можно считать общей системой отношений (базовой концепцией), формирующей установки и способы поведения. Так, религиозно-мировоззренческие установки могут служить базовой информацией об отношении к сексуальности (сексуальные запреты и нормы, обычаи сексуального поведения), о воспитании (роль родителей, авторитарное воспитание, антиавторитарные тенденции, предпочтение сына или дочери), о профессии (ограничение профессиональных возможностей, мотивация, стоящая в основе профессиональной деятельности, например служение человечеству, стремление к самореализации, работа как цель жизни, работа как общественное поручение, работа как нагрузка или уклонение от реальных задач), о партнерстве (равноправие между мужчиной и женщиной, мировоззренческая оценка партнерства как средства воспитания детей, как ячейки общества, как союза для получения удовольствий, как совместного процесса), о социальных контактах (предписываемые социальные отношения, например между индийскими кастами или социальными группировками, слоями и классами; предписываемые религией ситуации общения, например совместные молитвы, общие праздники, хоровое пение, медитация или работа, требования социального аскетизма).
Авторы не противопоставляют свою психотерапевтическую систему другим концепциям, используют при необходимости психодинамические и поведенческие приемы, подчеркивая значимость собственной концепции в формировании контакта с пациентом и доступных его пониманию психотерапевтических целей (баланса). В отличие от других позитивно-ориентированных современных методов, позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану не фиксируется только на позитивных аспектах, а последовательно прорабатывает и позитивные, и негативные (от позитивных аспектов проблемы - к негативно окрашенным конфликтам и далее - к реалистичной проработке перспектив).
В качестве краткосрочных форм психотерапии в последнее десятилетие активно выступает когнитивно-поведенческая психотерапия , или моделирование поведения, базирующаяся на внутренних процессах переработки информации, являющаяся обучающим процессом, обеспечивающим пациента новым опытом.
Когнитивно-поведенческая психотерапия основана на широком использовании приемов, позволяющих оценить неадекватные аспекты мышления, представления, правила, которыми личность реагирует на внешние события, переводя их из внешнего во внутренний план. Основные положения когнитивно-поведенческой психотерапии состоят в следующем:
1. Многие поведенческие проблемы являются следствием пробелов в обучении и воспитании.
2. Имеются реципрокные взаимоотношения между поведением и средой.
3. С точки зрения теории научения, случайный опыт оставляет более значимый след в личности, чем традиционная бихевиористская модель «стимул - реакция».
4. Моделирование поведения представляет собой одновременно обучающий и психотерапевтический процесс. Когнитивный аспект является решающим в ходе научения. Дезадаптивное поведение может быть изменено посредством личностных самообучающих приемов, активизирующих когнитивные структуры.
Считается, что поведение может быть изменено уже в результате наблюдения за ним. Каждая задача может решаться одним способом научения или сочетанием четырех: ответным, или классическим, оперантным, наблюдательным и когнитивным.
Когнитивное научение включает в себя самоконтроль, самонаблюдение, составление контрактов, работу в системе правил пациента. Большое внимание уделяется целям обучения. Пока не достигнута одна цель, переходить с помощью психотерапевтических приемов к другой не следует. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «я хочу», а не «хотел бы». Проблемы лучше определять и формулировать в понятных для пациента терминах, можно также очертить барьер, который он хочет преодолеть, например: «Я хочу преодолеть страх общения с незнакомыми людьми». На психотерапевтическом занятии больному можно предложить найти альтернативы для преодоления своей проблемы (например, методом мозгового штурма) с выписыванием всех идей на доске или листе бумаги. Затем вместе с ним можно выбрать самые интересные. Заключаются психотерапевтические контракты в виде письменной фиксации предполагаемых изменений со стороны пациента. Избирается по возможности не бросающийся в глаза и удобный метод протоколирования любых изменений, наступающих в процессе психотерапии. Большое значение придается домашним заданиям: выполняются конкретные упражнения из программы тренинга самоутверждения, самоинструкций. Функциональные тренировки поведения часто не гарантируют того, что пациент будет пробовать использовать приобретенные заново способы поведения также в естественной окружающей среде. В беседе с ним надо вникнуть в систему правил проблемного поведения, начав с составления их списка. Желательно выяснить, кто и для чего это правило создал (нередко источник - родители), нет ли конфликта между правилами. Если когнитивные компоненты поведения являются предметом психотерапевтического вмешательства, то к концу каждого занятия рекомендуется модифицировать уже составленный список правил на основе полученного во время его проведения опыта. При этом устаревшие правила могут быть исключены. Пациентам рекомендуется 2-3 раза в день перечитывать их определенное время, разделить на приемлемые (+) и неприемлемые (-). Цель занятий - переструктурирование негативных правил в позитивные. Следуя принципу переучивания, пациент при ежедневном просмотре правил когнитивно кодирует и применяет их за рамками психотерапевтического занятия. Реализации планов отчетливо препятствуют зафиксированные правила, отсутствие готовности к изменениям, что, по сути, является психологической защитой. На каждом психотерапевтическом занятии необходимо подводить итоги, намечать дальнейшие шаги. Если удалось справиться с проблемой, то для закрепления успеха следует проанализировать, что этому способствовало.
Большинство авторов, использующих этот метод, рекомендуют на занятии применять следующие приемы. Мейхенбаум полагает, что неспособность пациента справиться со стрессом возникает в результате отсутствия специфических умений - релаксации, когнитивных самоубеждений, а также опыта столкновения со стрессовыми воздействиями. Практически тревога может быть уменьшена путем обучения пациента релаксации и изменения отношения к тревожным мыслям и чувствам. Ситуация, вызывающая тревогу, воспроизводится в безопасной обстановке психотерапевтического занятия, а затем переносится в реальную стрессовую обстановку. Использование малых доз стресса для выработки устойчивости к нему напоминает прививку от болезни и создание иммунитета. Одной из предложенных Мейхенбаумом методик является тренинг самоинструкций. Приводим один из вариантов:
1) подготовка к столкновению со стрессом: «Я смогу разработать план, чтобы справиться с ним»;
2) реагирование во время стресса: «Пока я смогу сохранить спокойствие, я контролирую события»;
3) совладание со стрессом: «Возбуждение мешает мне воспринимать ситуацию» ;
4) отражение опыта: «Это оказалось не так страшно, как я думал».
Бандура, придавая большое значение наблюдательному научению, рекомендует на психотерапевтическом занятии применять следующие приемы:
1. Тренировка альтернативных самостоятельных описаний пациентом стрессовых ситуаций. Проводится она в состоянии релаксации, больному предлагается вслух при закрытых глазах подробно описать стрессовую ситуацию. В отличие от метода имплозии, следует не уходить от повышения уровня тревоги, а применять тренинг самоинструкций или углублять релаксацию.
2. Подготовка психотерапевтом альтернативного решения проблем.
3. Выборочная проба переживаний, осуществленная пациентом.
4. Обсуждение достигнутых результатов и письменная фиксация их в дневнике пациента.
5. Заучивание вслух альтернативного диалога, предложенного психотерапевтом.
6. Применение методики «стоп». Ее суть заключается в том, что в случае усиления тревоги психотерапевт громко произносит «стоп», представляя красный сигнал светофора. После этого больному предлагается воссоздать картину, вызывающую у него положительные эмоции. Пациент сам обучается субвокальному произнесению слова «стоп».
Махони акцентирует внимание на составлении индивидуальной программы психотерапевтического обучения.
Личностные проблемы он рассматривает как проблемы научные. Обучение совладанию со стрессовыми и конфликтными ситуациями происходит через определение проблемы, постановку целей и задач исследования, сбор данных, их интерпретацию, выбор гипотетических возможностей разрешения проблемы, эксперимент, анализ результатов, пересмотр или замену гипотезы. Этот метод показан пациентам, у которых слабо развито умение разрешать проблемы. Суть лечения заключается в самонаблюдении, продуцировании умозаключений и приобретении навыка контроля за ситуацией.
Эллис в своей рационально-эмоциональной психотерапии предположил, что положительные эмоции, такие как чувство любви или восторга, часто связаны или являются результатом внутреннего убеждения, выраженного в виде фразы «Это для меня хорошо», а отрицательные эмоции, такие как гнев или депрессия, связаны с убеждением, выраженным фразой «Это для меня плохо». Он также подтвердил, что эмоциональный отклик на ситуацию отражает «ярлык», который «приклеивают» ей (например, опасна она или приятна), даже в том случае, когда «этикетка» не соответствует действительности. Для достижения счастья, по Эллису, необходимо рационально сформулировать цели и выбрать адекватные средства. В любую ситуацию мы привносим два отличительных типа когниций: убеждения и предположения. Приводим перечень наиболее типичных иррациональных убеждений, которые необходимо преодолеть пациенту:
1) существует жесткая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении;
2) каждый должен быть компетентным во всех областях знаний;
3) большинство людей подлые и испорченные и достойны презрения;
4) произойдет катастрофа, если события пойдут иным путем, чем запрограммировал человек;
5) человеческие несчастья обусловлены внешними силами, и у людей мало возможностей их контролировать;
6) если существует опасность, то не следует ее преодолевать;
7) легче избежать определенных жизненных трудностей, чем соприкасаться с ними и нести за них ответственность;
8) в этом мире слабый зависит от сильного;
9) прошлая история какого-либо человека должна влиять на его непосредственное поведение «сейчас»;
10) не следует беспокоиться о чужих проблемах;
11) необходимо правильно, четко и отлично решать все проблемы, а если этого нет, то произойдет катастрофа;
12) если кто-либо не контролирует свои эмоции, то ему невозможно помочь.
Когнитивно-поведенческую, в том числе в краткосрочном ее варианте, психотерапию предлагается осуществлять в такой последовательности: предшествующие события - убеждение - следствие - обсуждение - эффект. Дискуссия затрагивает 3 уровня: когнитивный, эмоциональный и поведенческий.
В любой разновидности когнитивно-поведенческой психотерапии задача психотерапевта выступает как диагностически-обучающая, предполагающая максимальное вовлечение пациента во все этапы анализа, планирования и решения. Больной должен понимать, что происходит при психотерапевтическом обучении. Только так он сможет оптимально участвовать в поиске целей и принимать верные решения, касающиеся этапов изменений. Иными словами, пациент должен стать психотерапевтом для самого себя.
1. Основным принципом краткосрочной позитивной психотерапии является:
1) принцип надежды, баланса (гармонизации) и консультирования;
2) переработка фокального конфликта;
3) моделирование поведения;
4) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом.
2. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии:
1) моделирование поведения;
2) фаза гармонизации;
3) фаза переработки фокального конфликта;
4) фаза надежды.
3. Отличительным признаком позитивной психотерапии по Н. и X. Пезешкианам является:
1) когнитивное научение;
2) транскультурный подход;
3) моделирование поведения;
4) анализ защиты и сопротивления.
В монографии кратко изложены основные положения и практические рекомендации для проведения краткосрочной клинической психотерапии. Предназначена для врачей и психологов, занимающихся на курсах усовершенствования по психотерапии (ТУ) в качестве дополнительной литературы.
* * *
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Краткосрочная клиническая психотерапия (Н. А. Дзеружинская, 2012) предоставлен нашим книжным партнёром - компанией ЛитРес .
Глава 1. Основные понятия краткосрочной клинической психотерапии
1.1. Клиническая психотерапия
Понятие «клинической психотерапии» точно отражено замечательным отечественным клиницистом М.Е. Бурно, который пишет: «Клиническая психотерапия, в отличие от психоаналитической, экзистенциально-гуманистической, религиозной, вышла, в основном, из развивающейся клинической психиатрии стран немецкого языка и России, есть её неотъемлемая часть и, естественно, так же проникнута клиническим психиатрическим мироощущением». У России своя душа и своя особенная психотерапия, одухотворённо-клиническая, созвучная ослабевшей классической немецкой, выросшая из клиницизма Гиппократа, Мудрова, Корсакова, Э. Блейлера, Э. Кречмера, Ганнушкина, Консторума, Карвасарского. Сегодняшняя психотерапия – это психотерапия психологов и врачей с неклиническим мышлением. Клиническая психотерапия применяет разнообразные методы, но клинически, т. е. отправляясь от клинической картины, с достаточно строгой системой показаний и противопоказаний. По М.Е. Бурно под «клинической психотерапией» понимается «особая система психотерапевтического воздействия. Суть её в том, что психотерапевт-клиницист врачебно сообразует разнообразное целебное воздействие средствами своей души и особенностями клинической картины, включая в неё и личностную почву во всех подробностях, – независимо от того, насколько здесь выражена патология. При этом психотерапевтический процесс понимается в биологической основе своей «органнизмически» – как душевное отворение биологических аптек пациента, и этими биологическими движениями обусловлены и самые тонкие, возвышенные целебные духовные движения, переживания. Где закрываются кавычки? Лишь обусловлены, но не тождественны им. Клиническая психотерапия в клиническом преломлении использует практически все жизненные психологические, психотерапевтические «механизмы». Клиническая психотерапия показана при всех клинических картинах. Клиническую психотерапию мы, в отличие от М.Е. Бурно, противопоставляем не «психологической психотерапии», а консультативной психотерапии , субъектами которой являются «клинически здоровые» люди с жизненными проблемами. Психологические же знания являются необходимыми для более полного понимания этиологии и патогенеза психических расстройств и «механизмов» психотерапевтического воздействия при патологических состояниях.
1.2 Определение краткосрочной психотерапии
Краткосрочная психотерапия (short-term therapy) представляет собой «естественный» курс психотерапии. Исследования показывают, что 70 % лиц, проходивших курс психотерапии, получили 10 сессий или менее и лишь 15 % пациентов прошли 21 сессию или более. Основателями краткосрочной терапии можно считать Alexander и French. Психодинамическая психотерапия представила первую систематизированную попытку разработки более краткой и эффективной формы психотерапии. Современная эра краткосрочной терапии началась с работ Malan и Sifneos. В настоящее время краткосрочная психоаналитическая психотерапия дополняется несколькими другими, ограниченными во времени методиками, такими, как когнитивная терапия Beck, «экзистенциальная» психотерапия Mann и интерперсональная терапия депрессии Klerman.
В.А. Доморацкий выделяет следующие краткосрочные методы психотерапии: 1) эриксоновская психотерапия и эриксоновский гипноз; 2) краткосрочная стратегическая психотерапия (КСП); 3) краткосрочная позитивная психотерапия (КПП); 4) нейролингвистическое программирование (НЛП); 5) когнитивная психотерапия; 6) рационально-эмотивная психотерапия; 7) поведенческая психотерапия; 8) краткосрочная мультимодальная психотерапия; 9) десенсибилизация и переработка движениями глаз (ДПДГ).
1.3 Отличие краткосрочной психотерапии от долгосрочной психотерапии
Существует четыре отличия краткосрочной от более традиционной долгосрочной психотерапии. Эти отличия характерны для всех форм краткосрочной психотерапии: 1) установка на терапию временного лимита; 2) критерии терапии устанавливаются пациентом; 3) фокус лечения ограничен рамками терапии; 4) требуется повышенная активность со стороны врача.
1.4 Критерии исключения и включения пациентов для краткосрочной психотерапии
Важной и характерной частью краткосрочной психотерапии является отбор пациентов. По существу, отбор представляет собой искусство обнаружения пригодных пациентов, имеющих подходящие для краткосрочной психотерапии проблемы. Рекомендуется проводить две сессии; это смягчает временной лимит и позволяет клиницисту проводить полное психиатрическое обследование и, в то же время, оценивать пригодность пациента для краткосрочной психотерапии.
Критерии исключения:
♦ Наличие психоза.
♦ Злоупотребление психоактивными веществами.
♦ Высокий риск самоповреждения.
Критерии включения пациентов в краткосрочную терапию.
♦ Умеренный эмоциональный дистресс.
♦ Желание облегчить боль.
♦ Способность формулировать или принимать конкретную причину или очерчивать проблему как фокус терапии.
♦ Наличие в анамнезе, как минимум, одного случая установления позитивных обоюдных взаимоотношений.
♦ Функционирование как минимум в одной из сфер жизни.
♦ Способность соблюдать условия терапевтического контракта.
1.5 “Фокус” психотерапии
Разработка фокуса лечения представляет собой, вероятно, наименее понятный аспект краткосрочной психотерапии. Многие клиницисты пишут о “фокусе” таинственным и непрямым образом. Вследствие этого кажется, что полный успех лечения базируется на обнаружении одного правильного фокуса. Для успешного проведения краткосрочной терапии необходимо, скорее, установление функционального фокуса, т. е. фокуса, с которым согласен работать как врач, так и пациент.
Типы фокуса психотерапии : 1) кризис и копинг; 2) очень узкий эдипов комплекс и горе; 3) сопротивление и подавленный гнев; 4) центральная проблема; 5) автоматические мысли; 6) опыт межличностных взаимоотношений пациента; 7) проблемы, связанные с развитием, межличностные и экзистенциальные проблемы; 8) одна пограничная черта.
Устанавление функциональный фокус психотерапии.
Мощную и простую методику предложили Budman и Gurman, состоящую в вопросе: «Почему сейчас?». Она применяется в виде повторного задавания пациенту вопросов следующего типа: «Почему Вы сейчас пришли на лечение?», «Что привело Вас сюда?» Внимание направлено, скорее, на текущую проблему, чем на проблемы прошлого или будущего. (Для испытания эффективности попробуйте данную методику несколько раз.)
Например, у пациента мужского пола (П), пришедшего на приём к врачу (В) в клинику, принимающую больных без предварительной записи, отмечаются выраженные депрессивные симптомы.
В. «Я слышу, Вы говорите о том, что Вы подавлены и чувствуете себя ужасно, но мне хотелось бы знать, что привело Вас сюда сегодня?»
П: «Я не могу больше это переносить, я знаю, что мне необходима помощь».
В: «Вы не можете это переносить. Почему Вы не можете переносить это сейчас?»
П: «Мне совсем плохо. Я просто не могу больше это терпеть».
В: «Это звучит так, словно недавно случилось что-то, заставившее Вас осознать всю тяжесть ситуации. Что заставило Вас подумать о том, что Вам сейчас необходима помощь?»
П: «Просто я чувствовал себя настолько плохо, что вчера не смог пойти на работу. Весь день я провёл дома, в постели. Я никогда не прогуливал работу. Меня, должно быть, уволят».
Данные вопросы привели к установлению фокуса лечения – уровень физической активности пациента. В результате, депрессия пациента была успешно излечена посредством повышения его физической активности.
Типичные функциональные фокусы психотерапии.
Budman и Gurman описывают пять обычных фокусов терапии:
♦ Прошлые, настоящие или предстоящие утраты.
♦ Асинхронность развития; пациент находится вне ожидаемой стадии развития (врач должен выявить это, поскольку годы, потраченные на образование и обучение, обычно задерживают такие жизненные события, как вступление в брак и рождение детей.)
♦ Межличностные конфликты (как правило, повторные разочарования в важных межличностных взаимоотношениях).
♦ Симптоматические проявления и желание редукции симптома.
♦ Тяжёлые личностные нарушения (в краткосрочной психотерапии в качестве фокуса может быть избран какой-либо аспект расстройства личности).
Начиная краткосрочную психотерапию, врачу следует использовать данные типы фокусов. Они помогают организовать жалобы и проблемы пациента. Особенно важно помнить, что вы не ищете фокус вообще, а ищете конкретный фокус для терапии.
1.6 “Лечебный контракт”
Краткосрочная психотерапия предъявляет много требований как к врачу, так и к пациенту. Помимо проведения полного психотерапевтического опроса, в завершении второй оценочной сессии вам необходимо: 1) определить, подходит ли данный пациент для краткосрочной терапии; 2) определить функциональный фокус; 3) сформулировать чёткий лечебный контракт.
Пациент и психотерапевт заключают лечебный контракт. В контракте определяется фокус терапии и обстоятельно излагаются детали, такие, как число сессий, меры при пропуске встреч и договорённость о контактах после окончания лечения. Краткосрочная психотерапия состоит, как правило, из 10–24 сессий, но может включать и до 50 сессий. Начинающему психотерапевту лучше начинать с 15 сессий, не включая оценочные. К пропущенным сессиям рекомендуется подходить гибко, и, если у пациента имеется уважительная причина, время сессии можно переназначить. Если уважительной причины для пропущенной сессии нет, ей следует включать в счёт. В этом случае следует также изучить мотивацию пациента, так как подобное поведение отражает сопротивление терапии.
1.7 Три подхода, используемые в краткосрочной психотерапии
Большинство психодинамических методик ограничены по спектру применения и подходят лишь незначительному числу пациентов. Эти пациенты, как правило, страдают реактивной или невротической депрессией (неспособность пережить горе, страх успеха и конкуренции и трёхсторонние конфликтные любовные отношения – “любовные треугольники”). Подобные типы лечения требуют, чтобы врач принимал на себя определённые обязательства; кроме того, пациент должен быть способен переносить значительное аффективное возбуждение.
Краткосрочная интерперсональная психотерапия (КИП) была разработана Klerman с соавт. специально для лечения депрессии. Она представляет собой высоко формализованное лечение, которое часто используется в исследовательских целях. Её можно рассматривать как сочетание психообучающей и поддерживающей терапии. При КИП объясняются симптомы пациента (психообучение) и исследуются межличностные взаимодействия, ожидания и опыт. КИП пытается прояснить, что пациент желает получить от взаимоотношений и помогает пациенту выработать необходимые социально-межличностные навыки. Для понимания более глубоких бессознательных значений социальных взаимодействий или желаний пациента никаких действий не предпринимается.
Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), например по Beak, применяется более широко, как в плане свободного подбора пациентов, так и в диапазоне проблем, при которых КБТ может оказаться эффективной. Цель таких методик состоит в том, чтобы довести до сознания пациента «автономные» (предсознательные) мысли и продемонстрировать, каким образом эти мысли поддерживают негативное поведение и чувства.
При краткосрочной психотерапии требуется активность психотерапевта, которая подразумевает следующее: 1) структурирование каждой сессии; 2) домашние задания для пациента; 3) рабочий альянс; 4) ограничения молчания и неопределённости; 5) использование сравнения и пояснения; 6) быстрое направление негативного и чрезмерно позитивного переноса; 7) ограничение регрессии; 8) использование контроля.
Начало каждой сессии с суммирования важных аспектов прошлой сессии и напоминания о терапевтическом фокусе организует терапию и сохраняет направление лечения. Выполнение пациентом домашней работы между сессиями помогает повысить влияние терапии на текущую жизнь пациента и контролировать изменения мотивации. Если пациент не выполняет домашнюю работу, следует рассмотреть возможность изменения мотивации.
Рабочий альянс между врачом и пациентом позволяет вернуть пациента к фокусу лечения. Пациент может избегать тревоги, свойственной краткосрочной терапии, посредством представления интересного (забавного) материала. В ответ на подобную тактику врач должен напомнить о согласованном фокусе и спрашивать о том, каким образом излагаемые пациентом сведения касаются фокуса терапии. Продолжительное молчание, как со стороны врача, так и со стороны пациента в краткосрочной психотерапии считается непродуктивным; кроме того, оно быстро вызывает конфронтацию и резистентность.
Врач, проводящий краткосрочную терапию, должен знать, каким образом можно ограничить регрессию. Существует две эффективных методики: 1) интерпретация событий в стиле «здесь и сейчас», с использованием терапевтических взаимоотношений или ситуаций из текущей жизни пациента, а не с привлечением воспоминаний о травмах, пережитых в раннем детстве; 2) «перемещение» пациентов от чувств к мыслям. Лучше спрашивать: «Что Вы думаете?», чем «Что Вы чувствуете?». В некоторых методиках краткосрочной терапии регрессия в рамках сессии разрешается и даже поощряется.
Инструменты краткосрочной терапии.
Врач может активно использовать сравнение и разъяснение. Сравнение помогает пациенту распознать, когда он избегает терапевтического фокуса или сопротивляется ему под влиянием тревоги. Техника разъяснения используется всякий раз, когда пациент выражается неопределённо или незаконченно. Психотерапевт обычно просит привести конкретные примеры неясных ситуаций и чувств. При краткосрочной психотерапии необходимо быстро исследовать и истолковывать негативный и позитивный перенос. Внимание психотерапевта может помочь сохранить перенос пациента под контролем и уменьшить вероятность развития значительного сопротивления к лечению.
1.8 Фазы краткосрочной психотерапии
Начальная фаза включает определение пригодности пациента для краткосрочной психотерапии, выбор терапевтического фокуса и основного направления лечения. Для пациента эта фаза обычно сопровождается мягкой редукцией симптомов и слабо положительным переносом. Оба этих фактора помогают быстрому установлению рабочего альянса.
В ходе средней фазы работа становится более трудной. Обычно пациент начинает беспокоится о временном лимите и, помимо терапевтического фокуса, приобретает важность проблемы, связанные с зависимостью. Пациент часто чувствует ухудшение; тем самым проверяется вера психотерапевта в лечебный процесс. Начало средней фазы может быть особенно трудным для психотерапевта, который должен активно поддерживать терапевтический фокус, стимулировать работу и противодействовать скептицизму пациента, одновременно вселяя оптимизм. В течение этой фазы начинающему специалисту необходима супервизия.
В конечной фазе терапии, как правило, появляется равновесие. Пациент осознаёт, что лечение будет закончено, как и было запланировано, и симптомы уменьшатся. Помимо терапевтического фокуса прорабатываются планы по окончанию терапии и чувства пациента по отношению к завершению лечения. Одной из наиболее частых проблем, присущих окончанию лечения, является сообщение пациентом новой информации. Врач может поддаться искушению изучить новую информацию и расширить терапию. Как правило, это является ошибкой, так как пациент скорее всего пытается избежать терапевтического фокуса и, в большинстве случаев, лечение следует завершать, как и было запланировано.
При окончании лечения следует ободрить пациента и дать ему понять, что при возникновении новых трудностей он может обратиться за помощью к психотерапевту.
(1 оценок, в среднем: 5,00 из 5)
Loading...
