Аналізи, що виявляють рецидив раку кишечника. Місцевий рецидив раку прямої кишки – причини, ознаки, лікування. Рецидив раку простати

УДК 611.343+611.35-006.6:614.2

МЕТАСТАЗИ ТА РЕЦИДИВИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКУ: СТАТИСТИКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

© 2011 р. О.І. Кіт, В.Ф. Касаткін, А.Ю. Максимов, Д.А. Бадальянц

Ростовський науково-дослідний онкологічний інститут, Ростов Research Oncological Institute,

14-а лінія, 63, м. Ростов-на-Дону, 344037, 14 th Line, 63, Rostov-on-Don, 344037,

[email protected] [email protected]

Було проаналізовано дані про 94 хворих, які отримували лікування в період з 1998 по 2010 р. щодо рецидивів та метастазів коло-ректального раку. Отримані результати свідчать необхідність проведення лікування як хворих, які звернулися первинно з приводу колоректального раку, так хворих з рецидивами і метастазами в умовах спеціалізованих лікувальних закладів онкологічного профілю.

Ключові слова: рецидиви, метастази, колоректальний рак.

Після analyzing data of 94 patients, treated in a period of time between 1998 and 2010 with relapses and metastases of colorectal cancer. Як результат, пацієнтів, які визначені як для перших часів, так і пацієнтів з relapses і metastases colorectal cancer повинні бути внесені в особливі oncological establishments.

Keywords: relapse, metastasis, colorectal cancer.

Головним методом лікування колоректального раку залишається хірургічний, ефективність якого може бути оцінена кількістю локорегіонарних рецидивів. Частота рецидивів після радикальних операцій, за даними різних авторів, має широкий діапазон – від 3 до 50 % і більше. Багато в чому виникнення рецидивів залежить від досвіду та майстерності хірурга, а також від кількості оперованих хворих та лікувального профілю установи загалом. За даними дослідження, проведеного в Німеччині, з'ясувалося, що частота рецидивів у 7 медичних установах коливалася від 10 до 37%, а загальна 5-річна виживання – від 45 до 69%, частота рецидивів у окремих хірургів коливалася від 4 до 55%, а загальна 5-річна виживання – від 36 до 79%.

Частота метастазування колоректального раку в регіонарні лімфатичні вузли коливається від 30 до 61%.

Не менш ніж у 20% спостережень виявляють інвазію ракових клітин у дрібні вени, частота якої залежить від гістологічної будови пухлини. У цьому плані найбільш несприятливі слизова аденокарцинома, перстневидно-клітинний рак, недиференційований і некласифікований рак. Вони швидше метастазують і частіше поширюються не тільки на всю кишкову стінку, але і на навколишні тканини та органи при порівняно невеликому ушкодженні слизової оболонки кишки.

Віддалені метастази найчастіше визначають у печінці, яка буває уражена, за даними різних авторів, у 12-50% хворих на колоректальний рак, що можна пояснити особливостями венозного відтоку, оскільки верхня і нижня вени брижових впадають у ворітну вену.

Говорячи про віддалене метастазування можна відзначити, що від 20 до 50% хворих на колоректальний рак при первинному обігу мають метастази в печінку, а з числа хворих, які зазнали потенційно радикального лікування і не мають згодом рецидивів, майже у половини виявляється метастатичне ураження печінки.

До цього часу переважна більшість лікарів загальної лікувальної мережі та значна частина онкологів відноситься до пацієнтів з вторинним пухлинним ураженням печінки як до інкурабельних хворих, проводять їм симптоматичну терапію або призначають малоефективні лікарські препарати. Недостатній обсяг клініко-лабораторних обстежень у ході диспансерного спостереження часто спричиняє пізнє виявлення локорегіонарних рецидивів.

На наш погляд, кількість рецидивів, час їх виявлення та віддалені результати хірургічного лікування залежать не тільки від локалізації, поширеності пухлини та її гістологічної структури, а й від профілю установи та якості підготовки хірургів.

Метою цього дослідження є покращення результатів лікування хворих з метастазами та рецидивами колоректального раку у спеціалізованих лікувальних закладах онкологічного профілю.

Завданнями нашого дослідження стали встановлення часу виявлення рецидивів і метастазів, числа та характеру повторних операцій, числа та ха-

рактера ускладнень після операцій, виявлених у загальній лікувальній мережі та спеціалізованих хірургічних стаціонарах онкологічного профілю, встановлення закономірності між характером та тяжкістю післяопераційних ускладнень та місцем надання первинної хірургічної допомоги.

У торакоабдомінальному відділенні Ростовського науково-дослідного онкологічного інституту з 1998 по 2009 р. перебували на лікуванні понад 3 277 хворих, яким було виконано операції різного об'єму з приводу раку ободової та прямої кишки, його рецидивів, метастазів та їх ускладнень. Проведено ретроспективну оцінку історій хвороби 94 пацієнтів, оперованих з приводу рецидивів та метастазів колоректального раку в даний період. З них 57 хворих оперовано на першому етапі лікування у лікувальних закладах Ростовської області, Ставропольського та Краснодарського країв, республік Північного Кавказу. До основної групи увійшли 37 хворих, первинно оперованих у РНДІВ, Ростовському обласному онкологічному диспансері та онкологічних диспансерах Ростовської області.

Операції з видаленням рецидивів та метастазів у контрольній групі було виконано 48 хворим (84,21 %). Локорегіонарні рецидиви виявлено у 40 випадках (70,17 %). До контрольної групи увійшли 36 хворих (63,15%) з локорегіонарними рецидивами. У 4 випадках (7,02%) було виявлено поєднання локорегіонарних рецидивів пухлини та віддалених метастазів. Метастази в печінку були виявлені у 6 випадках (10,53 %), по очеревині – у 6 (10,53 %), у гепатодуоде-нальній зв'язку – у 3 (5,26 %), метастази Крукенберга – у 2 випадках (3 51%). Найчастіше вдавалося виконати видалення рецидиву в промежині (7 випадків, 12,29%). Екстирпацію кукси прямої кишки вдалося виконати у 6 випадках (10,54 %).

Евісцирація органів малого таза з пластикою сечового резервуару ілеоцекальним сегментом кишки була виконана в 1 випадку (1,75%), з формуванням уретерокутанеостоми - у 3 випадках (5,27%), з пластикою сечового резервуару ілеоцекальним сегментом кишки з атипічною 1 випадок (1,75%). Видалення рецидиву в малому тазі з резекцією задньої стінки піхви - 2 випадки (3,51%), з резекцією сечового міхура, нефрадреналектомією праворуч -1 (1,75%). Резекція кукси прямої кишки була виконана у 2 випадках (3,51 %), сечового міхура – ​​у 2 (3,51 %); гастректомія, корпорокаудальна резекція підшлункової залози, спленектомія, нефректомія зліва, резекція тонкої кишки, резекція товстої кишки – 1 (1,75 %); геміколектомія зліва, передня резекція прямої кишки, резекція тонкої кишки, НАМ з придатками - 1 (1,75%); резекція сигмовидної кишки, гемігепатектомія – у 1 (1,75 %); геміколектомія зліва - в 1 випадку (1,75%); резекція кукси сигмовидної кишки -1 (1,75 %), реконструкція коло-стоми - в 1 випадку (1,75 %), видалення пухлини заочеревинного простору, резекція сечоводу з тонкокишковою пластикою - в 1 випадку (1,75 %) . У 5 з перерахованих вище випадків були виконані одномоментні комбіновані операції, в ході яких видалялися рецидиви і метастази. З приводу локоре-гіонарних рецидивів було виконано 6 паліативних

операцій (10,54%): енгеро-енгероанастомоз накладений у 2 випадках (3,51%), трансверзостомія була виконана в 2 (3,51%), епіцисгосгомія – в 1 (1,75%), видалення пухлини заочеревинного простору, резекція сечоводу з тонкокишковою пластикою – у 1 випадку (1,75 %). У 3 випадках (5,26%) через неможливість надання оперативної допомоги обсяг операції обмежений діагностичним. Метастази у хворих контрольної групи після умовно радикальних операцій були виявлені у 17 випадках: у 3 випадках (5,26 %) виконана черезшкірна чреспечінкова холангіостомія, у 1 (1,75 %) – атипова резекція печінки, у 1 (1,75 %) - надпіхвова ампутація матки з придатками, резекція великого сальника, в 1 (1,75%); - видалення правих придатків матки; в 1 (1,75%); - гастроентероанастомоз; в 1 випадку (1,75%); Діагностичні операції були виконані у 9 випадках (15,79%).

Основну групу склали 37 пацієнтів, оперовані з 1998 по 2009 р., яким були виконані операції різного обсягу з приводу колоректального раку.

Терміни виникнення рецидивів та метастазів у хворих контрольної групи розподілилися наступним чином: після резекції сигмовидної кишки безподійний період становив у середньому 32,6+2,6 міс., після обструктивної резекції медіана терміну прогресування склала 35+3,1 міс., після черевно-промежинной екстирпації - 23,77+3,1 міс., після передньої резекції середній термін становив 26,75+4,2 міс., групи хворих після обструктивної резекції прямої кишки цей показник становив 14+1,2 міс., а після геміколектомії праворуч середній безподійний період становив 46+4,3 міс.

Усього з локорегіонарними рецидивами в основній групі було прооперовано 18 хворих (48,55%). Обструктивна резекція лівого флангу ободової кишки – у 4 (10,81 %), видалення рецидиву в промежині вдалося виконати у 2 випадках (5,41 %), екстирпація кукси прямої кишки – у 2 (5,41 %), резекцію сечового міхура з резекцією великого сальника – у 1 випадку (2,7 %). У 1 випадку (2,7%) знадобилося виконання резекції кукси прямої кишки з резекцією сечового міхура, сечоводу, тонкої кишки та реконструкцією товстого кишечника. Резекція ілеотранс-верзоанастомозу виконана в 1 випадку (2,7 %), резекція сечового міхура – ​​1 хворому (2,7 %), паліативні операції з приводу рецидивів раку – 5 хворим (13,52 %): по 2 випадки (5, 41 %) накладення обхідних ентеро-ентеро та ілеотрансверзоанастомозів, у 1 випадку (2,7 %) – черезшкірна пункційна холангіостома.

Метастази у хворих контрольної групи після умовно радикальних операцій були виявлені у 20 випадках: у 5 випадках (13,54 %) виконана атипова резекція печінки, у 2 (5,4 %) – черезшкірна чреспечінкова холангіостомія, в 1 (2,7 %) - холангіостомія, в 1 (2,7 %) - видалення імплантаційного метастазу передньої черевної стінки, в 1 (2,7 %) - надвла-галищная ампутація матки з придатками з резекцією передньої черевної стінки, в 1 випадку (2,7 %) - гемігепатектомія праворуч. Діагностичні операції були виконані у 8 випадках (21,64%) при перитонеальній дисемінації.

У хворих основної групи, оперованих первинно у спеціалізованих хірургічних стаціонарах онкологічного профілю, внаслідок ретельного диспансерного спостереження та раннього виявлення рецидивів та метастазів частіше виконувались операції, що включають повне видалення пухлинної тканини, а також оперативні втручання меншого обсягу.

Ускладнення основного захворювання розвинулися у 4 випадках (10,81%) та були представлені нагноєнням післяопераційної рани у 3 випадках (8,11%), кровотечами, що супроводжувалися розвитком перитоніту, – у 1 випадку (2,7%).

У контрольній групі хворих післяопераційний період ускладнився у 18 хворих (31,57%). У 1 випадку (1,75%) після резекції товстокишкового анастомозу щодо рецидиву раку товстої кишки виникла неспроможність товстокишкового анастомозу, якій на першому етапі оперативного лікування після геміколектомії праворуч передувало нагноєння операційної рани. У 4 випадках (7,02%) післяопераційний період ускладнився шлунково-кишковою кровотечею. Серед цих пацієнтів на першому етапі лікування у 2 хворих (3,51%) ускладнень не було, у 1 хворого (1,75%) на першому етапі була неспроможність товстокишкового анастомозу, у 1 (1,75%) – шлунково-кишкова кровотеча . У 1 хворого (1,75%) при первинному оперативному посібнику черевноанальна резекція прямої кишки зі зведенням сигмовидної кишки ускладнилася нагноєнням операційної рани, а після видалення рецидиву пухлини в промежині розвинувся абсцес черевної порожнини. У 8 випадках (14,04%) повторні операції ускладнилися нагноєнням післяопераційної рани на першому етапі лікування цих хворих. У 3 випадках (5,26 %) нагноювалася операційна рана, у 2 – (3,51 %) виникала шлунково-кишкова кровотеча, у 1 – (1,75 %) підшкірна гематома з нагноєнням, у 1 випадку (1,75 %) ) -піддіафрагмальний абсцес.

Серед хворих контрольної групи у 47,2% (27 осіб) були ускладнення на першому етапі хірургічного лікування.

У 18 хворих (31,57%) були ускладнення після операцій щодо рецидиву раку. Було зазначено, що у 2/3 пацієнтів (у 12 (21,05%) з 18 (31,57%)) при первинному хірургічному посібнику також були ускладнення.

В основній групі хворих післяопераційний період ускладнився у 9 хворих (24,31%). У 1 випадку (2,7%) після резекції товстокишкового анастомозу з приводу рецидиву раку товстої кишки у хворого виникла неспроможність товстокишкового анастомозу, якому на першому етапі оперативного лікування після геміколектомії праворуч передувало нагноєння операційної рани. У 1 випадку (2,7%) післяопераційний період ускладнився шлунковою кровотечею, на першому етапі лікування у хворого на ускладнення не було. Операційна рана при повторній операції нагноїлася у 4 хворих (10,81%), при первинному оперативному посібнику у 1 хворого післяопераційний період ускладнився нагноєнням операційної рани, у 3 (5,26%) на першому етапі лікування післяопераційний період протікав без ускладнень.

У 1 випадку (2,7%) повторна операція ускладнилася тромбоемболією легеневої артерії без ускладнень першому етапі оперативного лікування. У 1 випадку (2,7%) після видалення рецидиву раку в малому тазі виник мезентеріальний тромбоз за відсутності ускладнень після первинної операції в анамнезі. У 1 випадку (2,7%) післяопераційний період ускладнився пневмонією після гемігепатектомії справа з приводу метастазу раку, на 1 етапі лікування після резекції сигмовидної кишки ускладнень не було.

Аналізуючи перебіг післяопераційного періоду у хворих основної групи було зазначено, що лише у 2 випадках (5,4 %) з 9 (24,31 %) при первинному хірургічному посібнику також були ускладнення.

У хворих контрольної та основної груп переважали хірургічні ускладнення.

Таким чином слід зробити висновок, що виконання первинних операцій поза спеціалізованими онкологічними лікувальними установами при первинному обігу збільшують ризик розвитку післяопераційних ускладнень при розвитку рецидиву.

Смертність у післяопераційному періоді у хворих контрольної групи становила 10,53 % (6 випадків).

В основній групі хворих смертність склала

7.1% (3 випадки).

Оцінку виживання хворих було проведено протягом 3 років від другої операції.

За три роки спостереження в основній групі рецидиви та метастази спостерігалися у 11 пацієнтів основної групи (29,7 %) та у 38 хворих групи порівняння (66,7 %). Відповідний критерій Пірсона %2 мав значення 8,12 (р< 0,001), что было выше критического и указывало на статистически значимое различие между величинами встречаемости рецидивов и метастазов в двух изучаемых группах больных.

Основна відмінність між зустрічальністю рецидивів і метастазів в основній групі та групі порівняння в динаміці спостереження сформувалося через 2 роки після другої операції (27 та 42,1% відповідно). Через 2,5 (27 та 50,9 %) та 3 роки (29,7 та 66,7 %) ця відмінність посилювалася.

Медіана появи рецидивів і метастазів в основній групі в 50% випадків склала в основній групі 1167,9 днів, або 3,2 роки, а в групі порівняння була зрушена в коротко відставлений діапазон від 2-го етапу операції (805,9 днів, або 2,2 роки). Час появи рецидивів або метастазів у 50% спостережень між нижнім (25%) та верхнім (75%) квартилем в основній групі припадав на діапазон від

2.2 до 3,95 років, а групі порівняння - від 1,3 до 3 років.

Таким чином, у групі порівняння рецидиви та метастази порівняно з основною групою зустрічалися частіше та в більш ранні терміни від другої операції, тривалість безрецидивного періоду коротша.

Найважливішим показником віддаленої ефективності методів лікування є загальна (спостережувана) виживання, коли у певні терміни спостереження враховуються всі летальні наслідки як від основного, так і супутніх захворювань, що розвинулися ускладнень. Загальна кількість смертей за 3-річний термін спостереження склала 11 (29,7 %) в основній групі і 35 (61,4 %) у групі порівняння.

Кумулятивна частка тих, хто вижив, розраховується до початку відповідного часового інтервалу. Оскільки ймовірності виживання вважаються незалежними на різних інтервалах, ця частка дорівнює добутку об'єктів, що вижили, по всіх попередніх інтервалах. Отримана частка як функція від часу називається також виживання або функцією виживання (точніше, оцінка функції виживання). Функція виживання є оцінкою ймовірності того, що об'єкт переживе даний інтервал. В основній групі, починаючи з 1 року спостереження, значення ймовірності відрізнялися один від одного. Якщо в основній групі ймовірність того, що пацієнти переживуть один рік була 0,96, то в групі порівняння ця ймовірність мала значення 0,79. До 2 років кумулятивні частки тих, хто вижив, мали близькі значення, відповідно, 0,61 і 0,57 в основній групі та групі порівняння. До 3 років після другої операції ця відмінність знову стала суттєвою - 0,52 і 0,38 відповідно в основній групі та групі порівняння.

В основній групі медіана очікуваного часу життя з урахуванням загальної кількості смертей становила 1141,3 днів, або 3,1 року, а в групі порівняння - 831,6 днів, або 2,3 роки. При цьому величини нижнього квартилю у двох групах, що вивчаються, мали подібність.

Показник загального виживання не враховує, що у віддалені терміни пацієнти можуть померти від причин, не пов'язаних з онкологічним захворюванням. Крім того, хворі з рецидивами чи метастазами продовжують лікування іншими методами та переживають трирічний термін спостереження, що ніяк не свідчить про ефективність хірургічного лікування. Найбільш значущим показником для порівняльної оцінки віддалених результатів між групами хворих є скоригована виживання, при розрахунку якої померлими хворими вважаються лише ті хворі, у яких смерть настала тільки від основного захворювання або ускладнення основного захворювання. При цьому померлих від причин, не пов'язаних з основним захворюванням, слід розглядати як спостереження з невизначеним імовірнісним прогнозом і враховувати аналогічно зниклим або спостерігається, але ще не дожили до закінчення аналізованого інтервалу. Загальна кількість смертей від основного захворювання за 3-річний термін спостереження склала 8 (21,6%) в основній групі і 31 (54,4%) у групі порівняння.

Основна відмінність величин скоригованої виживання між двома групами було сформовано в 2,5 (0,69 та 0,51 відповідно в основній групі та групі порівняння) та 3 роки (0,61 та 0,41 в основній групі та групі порівняння).

В основній групі медіана очікуваного часу життя з урахуванням числа летальних наслідків від основного захворювання була тривалішою і становила 1207,1 днів, або 3,3 роки, а в групі порівняння -1035,7 днів, або 2,8 роки. Відмінність між показниками становила 16,5%. При цьому величина нижнього квартилю в основній групі була зміщена в більш відставлений період після другої операції.

Показник скоригованої виживання не враховує вилікуваних від рецидиву, а отже,

не повною мірою підходить для порівняння початкових методів лікування раку. Крім того, рецидив захворювання, що привів надалі до смерті, у ряді випадків реєструється ще за життя, що дозволяє провести необхідні розрахунки (порівняння) у більш короткі терміни. Остання обставина враховується при розрахунку безрецидивної виживаності, коли хворі, у яких виявлено рецидив захворювання та/або віддалені метастази, враховуються так само, як усі померлі, за часом діагностики рецидиву захворювання.

Загальна кількість рецидивів та летальних наслідків за 3-річний термін спостереження становила 18 (48,65 %) в основній групі та 41 (71,9 %) у групі порівняння.

Безрецидивна виживання була вищою в основній групі вже через 1 рік після другої операції (0,89 та 0,76 для основної групи та групи порівняння). Через 1,5 та 2 роки після хірургічного лікування метастазів колоректального раку різниця між групами пацієнтів дещо знизилася, але через 2,5 та 3 роки знову була вираженою. На підставі проведеного Log rank test встановлено, що дані безрецидивного виживання при порівнянні основної групи та групи порівняння є достовірними в 1 рік (х2 = 9,2, р<0,001), 2,5 (х2 = 8,1, р<0,001) и 3 года (х2 = 11,4, р< 0,001). При этом кумулятивная безрецидивная 3-летняя выживаемость составила 0,401. Аналогичный показатель для группы сравнения составил 0,305.

Медіана безрецидивного виживання в основній групі (991,2 днів або 2,7 року) була тривалішою, ніж у групі порівняння (779,4 днів або 2,1 р.) на 27,2%.

Найбільш точним показником, що відображає по суті лікування від раку, є скоригована безрецидивна виживання. При її розрахунку хворі, що померли від основного захворювання (власне посмертний діагноз рецидиву хвороби), а також ті хворі, у яких ще за життя був виявлений ло-корегіональний рецидив або віддалені метастази, враховуються як померлі - за часом діагностики рецидиву та/або метастазів або смерті. Проведення порівняльного аналізу щодо скоригованого безрецидивного виживання дозволяє підвищити об'єктивність судження про міжгрупові відмінності.

Загальна кількість рецидивів та летальних наслідків від основного захворювання за 3-річний термін спостереження склала 16 (43,2%) в основній групі та 40 (70,2%) у групі порівняння.

Виражена відмінність безрецидивної скоригованої виживання між основною групою та групою порівняння було сформовано в 1 рік (0,89 проти 0,77), 2 (0,64 проти 0,54), 2,5 (0,59 проти 0,46) та 3 роки (0,46 проти 0,31).

Медіана безрецидивної скоригованої виживання в основній групі (1104,2 днів, або 3,0 роки) була тривалішою, ніж у групі порівняння (794,0 дні, або 2,2 роки) на 39,1%. Нижній та верхній квартиль у хворих основної групи були зміщені у більш відставлені періоди після операції.

Отже, 2- та 3-річна загальна скоригована загальна виживання у хворих основної групи, ле-

Надійшла до редакції_

які були у спеціалізованому онкологічному стаціонарі, була вищою проти пацієнтами групи порівняння, які спостерігалися в хірургічних стаціонарах загального профілю. Порівняльний аналіз безрецидивного та скоригованого безрецидивного виживання дозволив виявити міжгрупову відмінність показників, починаючи з першого року спостереження. Аналізовані величини виживання були вищими в основній групі порівняно з групою порівняння.

У пацієнтів обох груп поширеність випадків рецидивів та/або летальних випадків була найбільшою і склала в основній групі 48,65%, а в групі порівняння – 71,9. Найбільш виражена різниця між групами була сформована щодо кількості рецидивів та метастазів.

Безрецидивне виживання та безрецидивне скориговане виживання більш об'єктивно відображали ефективність проведеного лікування в групах, що вивчаються. Через 1 рік після другої операції більш виражене відмінність сформувалося для загальної виживаності, через 2 і 3 роки - для скоригованої загальної та скоригованої безрецидивної виживання.

Таким чином, надання первинної хірургічної допомоги хворим на колоректальний рак в умовах хірургічних відділень спеціалізованих онкологічних стаціонарів не тільки знижує частоту прогресування онкологічного процесу, але і дозволяє на ранніх стадіях виявити рецидивування і метастазування за рахунок регулярного диспансерного спостереження, Групи пацієнтів.

Література

1. Федоров В.Д. Рак прямої кишки. М., 1987. С. 27-34.

2. An anatomic basis for total mesorectum excision with auto-

nomic nerve preservation for rectal cancer / K. Havenga // Br. J. Surg. 1996. Vol. 83. P. 384-388.

3. Heald R.J., Husband E.M., Ryall R.D.H. The mesorectum

в rectal cancer surgery - clue to pelvic recurrence // Br. J. Surg. Oncol. 1999. Vol. 69. P. 613-616.

4. Hermanek P. Відомості про боротьбу як variable в treatment of

rectal cancer // Dis. Колон Rect. 1999. Vol. 42 № 5. P. 559-562.

5. Incidence and prognostic value of positive peritoneal cytol-

ogy in colorectal cancer / I. Kanellos // Dis. Колон. Rect. 2003. Vol 46. P. 535-539.

6. Kortz WJ, Meyers WC, Hamks JB. Hepatic resection for

metastatic cancers // Ann. Surg. 1984. Vol. 199. Р. 182-186.

7. Рак ободової та прямої кишки / ред. В.І. Книш. М.,

8. Основні прогностичні фактори при місцево-

простореному раку прямої кишки / О.В. Котирів [та ін] // Вісн. хірургії ім. Грекова І.І. 2008. Т. 167 № 3. С. 46-48.

9. Патютко Ю.І., Сагайдак І.В., Котельников А.Г. Хі-

рургічне та комбіноване лікування метастазів колоректального раку в печінку // Аннали хір. гепатології. 1999. Т. 4 № 2. С. 7-9.

Рецидив раку ободової кишки- це відновлення зростання пухлини на колишньому місці з злоякісних клітин, що залишилися після лікування.

В даний час лікування місцевих рецидивів раку ободової кишки є одним з найважчих завдань, які стоять перед онкологами та колоректальними хірургами всього світу.

Як правило, рецидив виникає внаслідок нерадикального видалення первинної пухлини та зони її регіонарного метастазування. Рецидив може розвинутися із залишкової пухлини у ложі віддаленого новоутворення, або на сусідніх органах (черевній стінці або стінках тазу, судинах, у зоні країв резекції кишки). Імплантаційні метастази в області післяопераційної рани або місці розташування кишкової стоми також можуть бути причиною виникнення повторної пухлини.

У багатьох пацієнтів локорегіонарні рецидиви розвиваються безсимптомно, і за рахунок справжнього проростання в навколишні органи і тканини, а також екстрафасціального росту, при змінених анатомічних співвідношеннях, вони становлять серйозну проблему щодо резектабельності. Цим зумовлені висока складність та значний травматизм хірургічних втручань при видаленні рецидивних пухлин.

Хірургічний метод лікування на сьогоднішній день залишається єдиним ефективним та максимально радикальним засобом лікування пацієнтів із місцевими рецидивами раку ободової кишки. Удосконалення техніки хірургічних втручань, поряд з появою нового високотехнологічного інструментарію, дає надію на збільшення показника резектабельності, а отже, дозволяє сподіватися на одужання цієї тяжкої категорії хворих.

ГНЦ колопроктології має найбільший досвід лікування хворих з місцевими рецидивами раку ободової кишки в Росії. Тут було розроблено класифікацію місцевих рецидивів, визначено чіткі показання та протипоказання для вибору адекватного персоніфікованого методу лікування. Найбільші успіхи були досягнуті в останнє десятиліття, коли в клінічну практику було впроваджено комбіновані екстрафасціальні операції, при яких рецидивна пухлина видалялася єдиним блоком із залученими органами та тканинами. Так, якщо до 2005 року показник резектабельності при місцевих рецидивах раку ободової кишки був лише 28%, то останні роки він становить 70%. При цьому у 77% оперованих пацієнтів були проведені оперативні втручання з негативною межею резекції (R0). Така агресивна хірургічна тактика дозволила збільшити 5-річне виживання до 52% практично безнадійної категорії хворих. Подальше вивчення цієї проблеми, розробка та впровадження методів внутрішньочеревної хіміотерапії дозволило збільшити цей показник ще до 60% за рахунок зменшення випадків виникнення повторних місцевих рецидивів та канцероматозу очеревини.

Незважаючи на те, що основним завданням лікування хворих з місцевими рецидивами є досягнення онкологічного радикалізму, у ДНЦК значну увагу приділяється збереженню якості життя оперованих хворих. Так, у 75% пацієнтів, яким були видалені місцеві рецидиви раку ободової кишки, були сформовані міжкишкові анастомози, що дозволило позбавити їх формування кишкових стом і відновити соціально-трудову активність.

У всіх пацієнтів, оперованих у ГНЦК щодо місцевих рецидивів раку ободової кишки, проводиться системна хіміотерапія та здійснюється ретельне динамічне спостереження. Застосування сучасних діагностичних методів дозволило виявити повторні місцеві рецидиви захворювання і віддалені метастази у 70% пацієнтів на стадії, коли була можливість виконати їм повторні хірургічні втручання. Це призвело до збільшення тривалості життя цих пацієнтів та покращення її якості.

Таким чином, у ГНЦК було розроблено єдину стратегію лікування хворих з місцевими рецидивами раку ободової кишки. Тільки при виконанні комбінованих оперативних втручань можна розраховувати на досягнення радикалізму в лікуванні цієї украй важкої категорії хворих, допомога якої раніше зводилася до паліативного лікування. У той же час, персоніфікований підхід, в основі якого лежить поєднання хірургічних методів лікування з хіміотерапією, на сьогоднішній день залишається єдиним ефективним засобом лікування цієї тяжкої категорії пацієнтів.

Рецидив раку прямої кишки- Це виклик майстерності хірурга. Нігілістичний підхід при рецидивах неприйнятний, оскільки завжди є шанс видалити пухлину або принаймні досягти кращого місцевого паліативного результату. Місцевий рецидив раку - результат невдалого первинного лікування раку прямої кишки, тому найкращий підхід до лікування рецидивів - постаратися їх уникнути.

Первинному локального контролю пухлинисприяє кілька факторів:
Первинна профілактика.
Фактори, пов'язані з пухлиною: стадія, локалізація первинної пухлини та/або метастазів у лімфовузлах, патоморфологічні та молекулярні особливості.
Фактори, пов'язані з лікуванням: хірургічна техніка, нео-/ад'ювантна хіміопроменева терапія.
Вторинна профілактика: спостереження та обстеження => виявлення місцевого або віддаленого рецидиву, метахронних пухлин.

Природна течіямісцевопоширеного нерезектабельного раку прямої кишки пов'язано з короткою медіаною виживання (7-8 місяців без лікування), наявністю тяжких інвалідних місцевих ускладнень.

Рецидив раку прямої кишкизалишається обмеженим порожниною тазу приблизно 25-50% випадків, що виправдовує активний хірургічний підхід. Навіть за наявності віддалених метастазів, агресивний місцевий підхід дозволяє досягти швидкого та найкращого паліативного ефекту, але інші варіанти лікування мають бути також враховані.

а) Епідеміологія. Частота місцевих рецидивів без хіміопроменевої терапії має становити< 10% (критерий), однако данные варьируют от 3% до 50%. После трансанального местного иссечения отмечается тревожно высокий уровень местных рецидивов: 18-37%, даже при ранних стадиях (T1, Т2). Более 60% рецидивов возникает в течение первых двух лет после операции.

б) Симптоми місцевого рецидиву раку прямої кишки:
Безсимптомний перебіг: виявлення при подальшому обстеженні методами променевої діагностики, аналізу крові.
Розвиток симптомів: біль, що посилюється до вираженої; кровотеча; обструкція кишечника та сечовидільної системи; кишкові та сечові нориці; вагінальні симптоми; утворення абсцесів.

в) Диференціальний діагноз:
Рубці у порожнині тазу.
Запальний процес (неспроможність, хронічний свищ, абсцес, гематома, що організувалася і т.д.).
Інші пухлини (наприклад, новоутворення передміхурової залози, жіночих статевих органів).

г) Патоморфологія. Повинна відповідати первинній пухлині.

д) Обстеження при місцевому рецидиві раку прямої кишки

Необхідний мінімальний стандарт:
Анамнез захворювання та дані спостереження, попередня операція, поточні симптоми (ректальні, тазові, сечостатеві), загальний стан хворого.
Клінічне обстеження: загальний вигляд, дослідження живота (пухлини, збільшення органів тощо), пальцеве дослідження прямої кишки (пальпація анастомозу, пальпація пухлини, залучення тазового дна та анального сфінктера, залучення передміхурової залози).
Колоноскопія: ознаки внутрішньопросвітного рецидиву або первинного метахронного колоректального раку.

Інструментальна візуалізація:
- ЕРУЗІ (для низьких пухлин).
- КТ/МРТ органів черевної порожнини/малого тазу: проростання до сусідніх органів?
- ПЕТ чи ПЕТ-КТ: осередки активності у порожнині тазу, віддалені метастази?

Верифікація діагнозу: біопсія (при ендоскопії, з КТ або УЗ навігацією) або зміни, що співвідносяться виключно з рецидивом, виявлені з часом при інструментальній візуалізації та аналізах крові.

Додаткові дослідження (необов'язкові):
Рентгеноконтрастні дослідження для оцінки довжини частини товстої кишки, що залишилася.
Консультація уролога/гінеколога: якщо можлива інвазія пухлини не може бути встановлена.
Загальна оцінка операбельності.

е) Класифікація. Локалізація рецидиву:
Центральний тазовий.
На латеральній стінці тазу.
Пресакральний.

ж) Лікування без операції рецидиву раку прямої кишки:

Хіміотерапія показана всім хворим, які можуть її перенести (за винятком випадків раннього післяопераційного періоду).

Променева терапія:
- Пухлини, що раніше не опромінені: лікування першої лінії, можливе з подальшою резекцією.
- Раніше опромінені пухлини: обговорення можливого застосування інтраопераційної променевої терапії (ІОЛТ), високодозної брахітерапії, ЛТМІ (променева терапія з інтенсивністю, що модулюється).

Найкраще паліативне лікування при нерезектабельному рецидиві або в неоперабельних випадках.

з) Операція при рецидиві раку прямої кишки

Показання:

Для активної тактики:
- резектабельні місцеві рецидиви без ознак генералізації.
- Резектабельні місцеві рецидиви з вираженою симптоматикою та з ознаками генералізації.

Для паліативної операції: нерезектабельні рецидиви із вираженою симптоматикою.

Хірургічний підхід:
Ререзекція в задніх відділах тазу: повторна НПР з колоанальним анастомозом, БПЕ (інтраопераційне стентування сечоводів!), Можливе закриття дефекту м'язово-шкірним клаптем.
Ререзекція у задніх відділах тазу (див. вище) з переходом на середні/передні відділи тазу:
- Чоловіки: евісцерація тазу з/без відновлення безперервності сечових шляхів/кишківника.
- Жінки: вагінектомія/гістеректомія або евісцерація тазу з/без відновлення безперервності сечових шляхів/кишкового тракту.

Примітка: безперервність кишечника не відновлюють, якщо:
1) комплекс анального сфінктера/м'язів тазового дна залучений в пухлину і повинен бути видалений;
2) проксимальна частина товстої кишки не досягає тазового дна;
3) є дані за нетримання калу до операції або
4) сфінктери піддавалися резекції за попереднього оперативного втручання.
Розширена резекція з резекцією дистальної частини крижів тощо. (велика кількість ускладнень!).
Паліативні оперативні втручання: формування колостоми/уро-стоми, стентування.

і) Результати лікування рецидиву раку:
Очікуване віддалене виживання: 30-35%.
Контроль симптомів: якщо не брати до уваги перші 3 місяці, хірургічне лікування забезпечує краще полегшення симптомів захворювання в порівнянні з нехірургічними методами.

к) Спостереження та подальше лікування:
Онкологічне спостереження із регулярними повторними обстеженнями за допомогою методів променевої діагностики.
Продовження хіміотерапії.

- Повторне виникнення злоякісної пухлини через деякий час після завершення радикального лікування. Виявляється болями, запорами, проносами, відчуттям неповного випорожнення кишечника, домішками крові та слизу в калових масах. Відзначаються слабкість, апатія, зниження маси тіла та втрата апетиту. При поширенні процесу на сечовий міхур з'являються порушення сечовипускання та кров у сечі. При ураженні печінки та очеревини розвивається асцит. Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, скарг, результатів огляду, даних іригоскопії, колоноскопії, біопсії та інших досліджень. Лікування – операція, хіміотерапія, променева терапія.

Загальні відомості

Класифікація та причини рецидиву раку товстого кишечника

Виділяють локорегіональні та віддалені рецидиви. Локорегіональним вважається ураження області анастомозу та прилеглих зон, брижі кишки з лімфатичними вузлами, очеревини, клітковини та прилеглих органів. Розрізняють чотири типи локорегіональних рецидивів раку товстого кишечника:

• Пухлина в зоні міжкишкового співустя
• Злоякісна поразка брижі
• Перитонеальний рецидив
• Заочеревинний рецидив

При локорегіональних рецидивах найчастіше уражається область міжкишкового анастомозу, найрідше – заочеревинна клітковина. При віддалених рецидивах (метастатичному раку) зазвичай страждає печінка, рідше – легені, кістки та головний мозок.

Причиною розвитку рецидиву раку товстого кишечника стають поодинокі ракові клітини, що залишилися після оперативного втручання та консервативної терапії. Імовірність виникнення рецидивної пухлини залежить від виду та поширеності первинного новоутворення. Недиференційований рак рецидивує частіше високодиференційованого, новоутворення з метастазами у регіонарних лімфовузлах – частіше за локальні пухлини. Хіміотерапія у післяопераційному періоді дозволяє на 40% знизити ризик розвитку рецидиву.

Симптоми рецидиву раку товстого кишечника

Більшість пацієнтів звертаються до онколога зі скаргами на біль у ділянці міжкишкового анастомозу. При рецидивній пухлині в області прямої кишки болі іррадіюють у нижню частину живота, область промежини, поперек, статеві органи та нижні кінцівки. Серед інших симптомів відзначаються кров та слиз у калі, запори, проноси, метеоризм та відчуття неповного спорожнення кишечника після акту дефекації. При пальпації іноді визначається пухлиноподібне утворення. При великих вузлах можлива видима деформація живота.

Рецидив раку товстого кишечника часто ускладнюється формуванням нориць. При проростанні сечового міхура виникають розлади сечовипускання. Під час сечовипускання можливе виділення повітря чи крові. Кал у сечі з'являється рідко. При освіті вагінально-кишкового нориці з'являються болі в області промежини. Через піхву можуть відходити гази та калові маси. Поразка лімфовузлів може протікати безсимптомно і виявлятися під час проведення інструментальних досліджень. При великих лімфогенних метастазах утворюються конгломерати, виникають порушення функції довколишніх органів, залучених до патологічного процесу.

Прояви віддалених рецидивів раку товстого кишківника залежать від локалізації метастазів. При метастатичному раку печінки відзначається збільшення органу, можлива жовтяничність шкірних покривів, характерний ранній розвиток асциту. Поодинокі метастази у легенях можуть протікати безсимптомно та виявляються під час проведення рентгенографії. При множинному метастазуванні в легені спостерігаються задишка, кашель та кровохаркання. При метастазах у кістки виникають біль у ділянці ураження.

При рецидивах раку товстого кишечника, що супроводжуються метастатичними пухлинами мозку, відзначаються запаморочення, головний біль та неврологічні порушення. Поразка очеревини проявляється асцитом. У всіх пацієнтів виявляються загальні ознаки злоякісного процесу: слабкість, млявість, апатія, зниження працездатності, депресії та субдепресивні розлади, схуднення, втрата апетиту, анемія та незначне підвищення температури тіла. При нагноєнні пухлини та утворенні абсцесів може спостерігатися виражена гіпертермія.

Діагностика рецидиву раку товстого кишечника

Діагноз виставляється з урахуванням анамнезу, клінічної симптоматики та результатів додаткових досліджень. Як скринінговий метод обстеження використовується аналіз на кров у калі. Ректальне дослідження дозволяє виявляти рецидиви раку товстого кишечника з ураженням прямої кишки, у решті випадків дослідження неінформативно. При проведенні іригоскопії визначається асиметричне звуження з нечіткими нерівними контурами в ділянці міжкишкового анастомозу. Інформативність методики відносно невисока, оскільки рецидив раку товстого кишечника важко відрізнити від можливого рубцевого звуження в зоні анастомозу.

Точніші дані можна отримати при проведенні ендоскопічного дослідження. При ураженні нижніх ділянок кишечника (20-25 см від анального отвору) використовують ректороманоскопію. При раку вищих відділів проводять колоноскопію. Під час дослідження лікар має можливість отримати візуальну інформацію про зону ураження, оцінити розмір, поширеність та тип зростання рецидиву раку товстого кишечника. Крім того, у процесі ендоскопії спеціаліст бере зразок тканини для подальшого гістологічного дослідження.

Для виявлення метастазів у лімфатичних вузлах проводять УЗД черевної порожнини, КТ та МРТ черевної порожнини. Для виявлення метастазів у печінці призначають колостому. При утворенні міжкишкових абсцесів виконують розтин та дренування. Якщо поширення пухлини обмежується областю тазу, призначають променеву терапію. При одиночних метастазах у легені або печінці можливе радикальне висічення новоутворення (при задовільному соматичному стані пацієнта та відсутності метастазів в інших органах).

Сприятливий результат спостерігається лише у 30-35% хворих із рецидивами раку товстого кишечника. Найнадійнішим способом збільшення шансів на одужання є раннє виявлення пухлини. Після радикального видалення новоутворення всім пацієнтам необхідно протягом 2 років проходити огляд та здавати аналіз крові на онкомаркери через кожні 3-6 місяців, протягом наступних 5 років – раз на півроку. За відсутності підозрілих симптомів колоноскопію проводять через рік та через три роки після оперативного лікування. У сумнівних випадках процедуру призначають із урахуванням показань. КТ черевної порожнини та КТ або рентгенографію грудної клітки протягом 2 років після операції здійснюють щорічно.

Хірургічна операція дозволяє суттєво покращити стан хворого лише при низькодиференційованих пухлинах та ІІ стадії. Насправді в більшості пацієнтів (приблизно в 65-70% випадків) хвороба виявляється не раніше III стадії, коли шанс на одужання різко знижується.

Середня 5-річна виживання при раку прямої кишки становить 60%. Залишається надзвичайно гострою проблемою рецидивів, як локально-регіонарних, так і віддалених.

Причини появи рецидиву

Найбільшу небезпеку з погляду та рецидивування становлять високодиференційовані ракові пухлини прямої кишки. Навіть при невеликих розмірах такого новоутворення не виключена наявність віддалених вогнищ метастазування, які можуть залишатися не виявленими деякий час. Найбільш ймовірні місця метастазування при цьому виді раку – регіонарні, заочеревинні та тазові лімфовузли, печінка, очеревина, легені, головний мозок, хребет.

Симптоми рецидиву раку прямої кишки

Дискомфортні відчуття в області прямої кишки, відчуття неповного спорожнення кишечника, запори,
- Кровотечі при дефекації. Якщо хворий страждає на хронічні гемороїдальні кровотечі, їх характер і інтенсивність змінюються,
- кишкова непрохідність та сильні кровотечі (на пізніх стадіях захворювання),
- Зниження апетиту, слабкість, субфебрильна температура, втрата ваги.

При розвитку віддалених рецидивів можуть спостерігатися ознаки метастатичного ураження, наприклад збільшення печінки, збільшення надключичних лімфовузлів, скупчення рідини в черевній порожнині (асцит) та ін.

Такі симптоми мають стати приводом для негайного звернення до фахівця. Для діагностики рецидиву проводяться: пальцеве ректальне дослідження, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, дослідження. Для дослідження метастатичних вогнищ проводять черевної порожнини та тазу, рентгеноскопію грудної клітки та ін.

Варіанти лікування

Повторні хірургічні втручання при рецидивах можуть призвести до частих ускладнень. Обсяг та особливості хірургічного втручання залежать від відстані, на якій розташовується пухлина від анального отвору. Якщо є необхідність повного видалення прямої кишки, робиться колостома (отвір у передній черевній стінці для виведення кишки), через яку вміст кишечника виводитиметься в калоприймач. Сучасні техніки хірургічного лікування внутрішньокишкових рецидивів мають на меті мінімізацію післяопераційних ускладнень без шкоди для радикалізму операції.

Часто на момент діагностики рецидиву вже спостерігаються ознаки метастатичного ураження печінки. Якщо метастази зосереджені в одній частці печінки та відсутні позапечінкові метастази, рекомендується хірургічне видалення метастазів. Виживання хворих після такої операції протягом 5 років – близько 6-25%.

У разі занедбаного онкологічного процесу, коли хірургічне лікування неефективне, призначається симптоматичне лікування для зменшення болю та полегшення інших симптомів захворювання.

Профілактика ризиків рецидивів

Хворим, які перенесли операцію з видалення раку прямої кишки, надзвичайно важливо також дотримуватися правил, зокрема, слід відмовитися від вживання фаст-фудів, надмірного вживання жирного м'яса, тваринних жирів, смаженої їжі, солодощів.

Де можна здійснити лікування рецидиву раку прямої кишки?

Відділення гематології, онкології та паліативної допомоги, що функціонує при німецькій клініці Klinikum Neuperlach, пропонує для своїх пацієнтів весь комплекс послуг з діагностики та лікування різних видів злоякісних новоутворень. Клініка має передове діагностичне та лікувальне обладнання.