Головна · Дисбактеріоз · Катаракта операція зрушила кришталик. Інші негативні явища

Катаракта операція зрушила кришталик. Інші негативні явища

Виникнення багатьох проблем при імплантації штучних кришталиків (ІОЛ) можна з успіхом усунути за допомогою вітректомії. Крім того, у деяких випадках нормально функціонуючі ІОЛ видаляються з метою проведення вітреоретинальної операції на задньому відрізку ока. При цьому необхідно, щоб хірург, який виконує імплантацію, володів основними методами усунення проблем, які зустрічаються післяопераційному періоді після вітреоретинальних операцій.

Ретролентальні інтраокулярні мембрани

Як правило, ретролентальні мембрани в своїй масі можна видаляються за допомогою YAG-лазера. Транслімбальна мембранотомія (розтин) або мембранотомія через плоску частину циліарного тіла показань практично не мають. Однак у разі виникнення щільних мембран доцільно виконання мембранотомії вітреоретинальними інструментами через пласку частину циліарного тіла. Іноді для цього застосовується інфузійний рукав, щоправда, при цьому потрібне збільшення діаметра зонда, через що погіршується доступ до мембрани. Стандартна інфузійна канюля допомагає підтримувати нормальний ВГД у процесі операції. Ножиці, голка або МВР-лезо застосовуються при мембранотомії до мембранектомії з метою формування вільного краю. У деяких випадках при щільних мембранах є сенс провести радіальну їх сегментацію та диссекцію ножицями по колу від райдужної оболонки та циліарного тіла.

Репозиція дислокованої ІОЛ

При встановленні задньокамерної ІОЛ у поодиноких випадках відбувається дислокація лінзи у вітреальну порожнину. Її позиціонування та застосування міотиків іноді допомагає повернути ІОЛ у потрібне положення без хірургічних маніпуляцій. Однак, за відсутності очікуваного результату, необхідно провести вітректомію. Без виконання вітректомії хірургічні маніпуляції з дислокованою лінзою призводять до виникнення вітреоретинальних тракцій, чого необхідно уникнути. Перед репозицією ІОЛ обов'язково проводиться вітректомія із застосуванням вітреотома та інфузійної канюлі. Візуалізація здійснюється у вигляді рогівкової контактної лінзи чи ширококутної системи візуалізації. Щоб не допустити вітреоретинальних тракцій, також використовується ендоосвітлювач.

Дислоковану ІОЛ піднімають пінцетом з концезахопленням, використовуючи ендоосвітлювач як для освітлення, так і для підтримки лінзи. Репозиція лінза відбувається в непошкоджену зону капсули або циліарну борозну, або передню камеру. У деяких випадках виявляється ефективною ротація лінзи у капсульному мішку.

Коли існує достатня підтримка зрощених між собою передньої та задньої капсул, дислоковану ІОЛ можна помістити в циліарну борозну. Якщо у пацієнта не виявлено глаукоми та ендотеліальної дистрофії рогівки (дистрофії Фукса), деякі типи інтраокулярних лінз вдається імплантувати в передню камеру ока. Обмеженням даної методики є форма оптичної поверхні лінзи, крім того, методика не підходить для імплантації силіконових ІОЛ.

Запобігти зіничному блоку можливо за допомогою виконання вітреотоми периферичної іридектомії. Існує методика підшивання інтраокулярної лінзи через отвори, що позиціонують, в борозну циліарного тіла, правда, в даний час вона практично не застосовується. У разі підшивання ІОЛ в циліарну борозну, шви, що накладаються, можуть розташовуватися навколо опорних елементів лінзи. Такий метод досить складний. Він вимагає достатнього досвіду хірурга і має бути ретельно спланований, оскільки часто стає причиною розриву шва та виникнення ендофтальміту в пізньому післяопераційному періоді.

У деяких випадках підшити ІОЛ до райдужної оболонки можна іншою методикою. При її виконанні лінзу захоплюють пінцетом і виводять у передню камеру через зіницю, залишаючи її гаптичні елементи під райдужною оболонкою. Карбахолін, введений у передню камеру, викликає звуження зіниці, і ІОЛ утримується у необхідному положенні. Коли не функціонує сфінктер зіниці, процедура підшивання лінзи до райдужної оболонки значно ускладнюється. Щоб райдужка була віджата до задньої частини, для оголення контурів гаптичних елементів ІОЛ, після її стабілізації, в передню камеру необхідно ввести віскоеластик.

Для накладання швів використовується довга пряма або вигнута голка і шпальна пролін №10-0. При цьому голка вводиться через прокол лімба, проводиться через райдужку нижче гаптичного елемента, також з іншого боку через райдужку і через лімб виводиться з ока. У парацентезі потреби немає.

Петля шовного матеріалу витягується гачком у напрямку центрального парацентезу над гаптикою лінзи та виводиться через лімб. Хірург зав'язує вузол певним чином, щоб якщо доведеться ще раз скоригувати положення опорного елемента лінзи. Така техніка підходить для виправлення повної люксації лінзи та виконується на обох гаптичних елементах або лише на одному, коли другий стабільний.

Якщо ви почали активно займаєтеся катарактальною хірургією, то освоєння техніки підшивання ІОЛ позбавить вас неприємних розмов з пацієнтами щодо невисоких зорових функцій у результаті ускладнених операцій, наприклад, таких як вивих капсульного мішка або інтраопераційний розрив задньої капсули кришталика. У більшості бюджетних установ у таких випадках прийнято не «заморочуватися» та імплантувати передньокамерні інтроокулярні лінзи, проте про високий зір у такого хворого після цього, як правило, можна забути…

Тому освоєння техніки підшивання ІОЛ є обов'язковим для початківця «факіра»

Техніки підшивання задньокамерної ІОЛ

Техніка підшивання моноблочної лінзи.

Тут є ще нюанси у типі ІОЛ. Restor – лінзи наведена у відео, це штучний кришталик на базі лінійки Acrysof (Alcon). Шов при фіксації здавлює цей матеріал. Підшити в такий спосіб лінзу, скажімо, МІОЛ (made in Russian) набагато складніше. Другий аспект у тому, що мультифокальні лінзи в принципі підшивати не рекомендується. Випадок, описаний у відео скоріше від безвиході, оскільки експлантація лінзи та імплантація іншої лінзи принесе більше шкоди, ніж репозиція вихідної ІОЛ.

Куди простіше підшивати задньокамерні ІОЛ зі спеціальними душками.

Перераховані вище методи — це окремі випадки. Якщо під час операції хірург розуміє, що імплантація в капсульний мішок неможлива варіантом вибору штучного кришталика є тричастинна ІОЛ. Дання лінза створена для імплантації в sulcus (борозну) або підшивання. Моноблочні ІОЛ при імплантації в борозну несуть ризик розвитку проблем з внутрішньоочним тиском у пацієнта в майбутньому.

Підшивання тричастинної ІОЛ

дивимося відео

Усі техніки підшивання ІОЛ належать до «просунутих». Перш ніж практикувати таке на своїх пацієнтах, необхідно відпрацювати хірургічну техніку на ветлабі. Крім того, для репозицій необхідний спеціальний інструментарій: нитка для підшивання (пряма або вигнута голка), пара хороших в'язальних пінцетів, штовхач, вісколеластик.

В умілих руках швидкість підшивання лінзи може займати близько 10 хвилин, новачок може провозиться й півтори години. Головне не «утопіть» лінзу у процесі репозиції)) Удачі!

- Патологія, що характеризується повним зміщенням кришталика у вітреальну порожнину або передню камеру ока. Клінічні прояви захворювання: різке погіршення зору, болючість та дискомфорт у ділянці очної ямки, факодонез та іридодонез. Для встановлення діагнозу застосовуються візометрія, УЗД ока, біомікроскопія, ГКТ, безконтактна тонометрія, гоніоскопія. Тактика лікування зводиться до проведення ленсектомії, вітректомії та імплантації інтраокулярної лінзи. У післяопераційному періоді рекомендовано призначення глюкокортикостероїдів та антибактеріальної терапії коротким курсом.

МКБ-10

H27.1

Загальні відомості

Вивих кришталика (ектопія, дислокація) – порушення анатомо-топографічного розташування біологічної лінзи, причиною якого є неспроможність зв'язкового апарату. Згідно зі статистичними даними, поширеність вродженої форми ектопії становить 7-10 випадків на 100 000 осіб. При спадковій схильності 85% хворих вдається виявити генетичні мутації. У 15% пацієнтів захворювання виникає спорадично. Травмування очей у 33% випадків є причиною набутого варіанта патології. Особи чоловічої та жіночої статі хворіють з однаковою частотою. Хвороба поширена повсюдно.

Причини вивиху кришталика

Ектопія кришталика є поліетиологічною патологією. До розвитку спонтанної форми призводять дегенеративно-дистрофічні зміни волокон цилиарной зв'язки, які найчастіше виявляються в осіб похилого віку. Головний фактор – хронічне запалення структур увеального тракту або ураження склоподібного тіла. Основні причини вивиху:

  • Генетична схильність. Ризику розвитку вродженої ектопії найбільш схильні пацієнти із синдромом Марфана, Елерса-Данлоса, Кніста. Хвороба часто виникає при спадковій гіперлізинемії та дефіциті сульфітоксидази.
  • Травматичні ушкодження. Дане захворювання - одне з поширених ускладнень тупої травми або поранення очного яблука, що проникає, що супроводжується пошкодженням зв'язкового апарату. У поодиноких випадках вивих відбувається при контузії очей.
  • Катаракта. Патологічні зміни капсули, капсулярного епітелію або основної речовини, які спостерігаються при катаракті, – значущі фактори ризику ектопії. Причиною є порушення прилягання передніх та задніх зонулярних волокон.
  • Високий ступінь гіперметропії. Для далекозорості характерно збільшення поздовжнього розміру очного яблука. Це призводить до натягу та утворення мікророзривів зв'язки, що сприяє ектопії.
  • Аплазія війного пояска. Це вроджена вада розвитку, при якому зв'язковий апарат повністю відсутній. Агенезія війного пояска виявляється при синдромі амніотичних перетяжок.

Патогенез

У механізмі розвитку вродженого варіанта захворювання провідна роль приділяється слабкості, частковому чи повному відсутності циліарної зв'язки. Для переважної більшості хворих із генетичною схильністю характерний дефект синтезу колагену або еластину, порушення обміну білка. При частковому розриві війного пояска кришталик залишається фіксованим до пристінних шарів склоподібного тіла, при повному вільно переміщається у вітреальній порожнині. Розширення отвору зіни стає причиною дислокації в область передньої камери, зазвичай виникає в положенні «обличчям вниз».

Порушення кріплення біологічної лінзи до війного пояска при катаракті спричиняє дисфункцію зв'язкового апарату. При далекозорості перерозтягнення цинової зв'язки веде до її часткового ушкодження. Підвищення офтальмотонусу або виконання незначного навантаження потенціює розрив війного пояска та виникнення ектопії. При травмуванні очного яблука війний пояс є найбільш «слабким» місцем, вразливим до пошкоджень. Це зумовлено тим, що ударна хвиля призводить не до розриву капсули, а до деформації та напруги волокон цинової зв'язки. Інволюційні зміни кришталикових мас та зв'язкового апарату провокують ектопію у пацієнтів похилого віку.

Класифікація

Розрізняють вроджену та набуту, повну та неповну форми дислокації. Отриману ектопію класифікують на травматичну та спонтанну. При неповному вивиху виникає розрив зв'язування на 1/2-3/4 кола. Кришталик відхиляється у бік вітреальної порожнини. У клінічній класифікації виділяють такі варіанти повного вивиху:

  • В камеру ока. Дислокація обумовлює пошкодження рогівки, райдужної оболонки та кута передньої камери. Спостерігається різкий підйом внутрішньоочного тиску (ВГД) та прогресуюче зниження зору. Цей стан вимагає ургентного втручання.
  • У склоподібне тіло. При цьому варіанті ектопії кришталик може бути фіксованим або рухомим. Фіксації сприяє формування спайок до сітківки або диску зорового нерва (ДЗН). При рухомій формі лінза може вільно зміщуватися.
  • Мігруючий. При мігруючому вивиху кришталик невеликого розміру має високу рухливість. Він може вільно переміщатися з порожнини склоподібного тіла в камеру, обмежену райдужкою та рогівкою, і назад. Про дисклокацію свідчить розвиток больового синдрому.

Симптоми вивиху кришталика

Патологія характеризується тяжким перебігом. При вродженій формі захворювання батьки відзначають білувато-сіре помутніння переднього відділу очного яблука у дитини. Спостерігається виражена зорова дисфункція, збережена лише здатність до світловідчуття. При генетичній схильності симптоматика може розвиватися й у зрілому віці. Пацієнти пов'язують виникнення клінічних проявів із незначним фізичним навантаженням або легкою травмою. Різко порушено акомодаційну здатність. Спроби фіксувати погляд призводять до швидкої стомлюваності, головного болю.

Хворі з набутою формою відзначають, що момент вивиху супроводжується вираженим приступоподібним болем та різким зниженням гостроти зору. Інтенсивність больового синдрому поступово наростає. Пацієнти пред'являють скарги на почуття «тремтіння» ока, почервоніння кон'юнктиви, виражений дискомфорт у периорбітальній ділянці. Розвиток факодонезу у поєднанні з іридодонезом провокує рухи очними яблуками. Виявляється обмежена ділянка відділення райдужної оболонки від циліарного тіла (іридодіаліз). Хворі відзначають нерівність контуру зіниці та зону «розщеплення» райдужної оболонки.

Ускладнення

У більшості пацієнтів спостерігаються ознаки офтальмогіпертензії. У 52-76% випадків ектопія провокує виникнення вторинної глаукоми. Хворі схильні до високого ризику приєднання запальних ускладнень (іридоцикліт, ретиніт, кератокон'юнктивіт). Фіксована форма супроводжується відшаруванням та розривами сітківки, дегенерацією рогової оболонки. Розвиваються виражені деструктивні зміни чи грижі склоподібного тіла. Утворення спайок з ДЗН схиляє до невриту зорового нерва. Найбільш важким ускладненням хвороби є повна сліпота, що супроводжується больовим синдромом.

Діагностика

При фізикальному обстеженні виявляється зниження прозорості переднього сегмента очей, що може поєднуватись з ознаками травматичного ушкодження. При русі очей розвивається факодонез, який виявляється офтальмологом при фокальному освітленні. Під час проведення проби з мідріатиками реакції зіниць немає. Спеціальні методи діагностики включають використання:

  • безконтактної тонометрії. При вимірі внутрішньоочного тиску вдається діагностувати підвищення. ВГД досягає критичних значень лише при порушенні відтоку водянистої вологи. Рухомий вивих зумовлює незначне підвищення офтальмотонусу.
  • Візометрія. Гострота зору різко знижується незалежно від рівня прозорості кришталика. При додатковому застосуванні комп'ютерної рефрактометрії вдається діагностувати тип міопічний клінічної рефракції.
  • УЗД очі. При ультразвуковому дослідженні виявляється дислокація до зони передньої камери або склоподібне тіло. Визначається одно-або двосторонній розрив цинової зв'язки. Вітреальна порожнина має негомогенную структуру. При фіксації кришталика до сітківки з'являється її відшарування. Передньозадня вісь зміщена. При повному розриві капсула з основною речовиною набувають кулястої форми.
  • Біомікроскопії ока. При травматичному генезі захворювання візуалізується ін'єкція судин кон'юнктиви, осередки крововиливу. Прозорість оптичних середовищ знижена. Побічні зміни рогівки представлені мікроерозивними дефектами.
  • Гоніоскопії. При напрямку вектора зсуву вперед об'єм камери ока різко знижений. У пацієнтів з неповною формою патології простір, обмежений райдужною та роговою оболонками, глибокий, без патологічних змін. Кут передньої камери (КПК) має нерівномірну структуру.
  • Оптичної когерентної томографії (ГКТ). Дослідження дає можливість визначити характер розташування люксованого кришталика, тип пошкодження цинової зв'язки. ГКТ застосовується безпосередньо перед операцією для вибору оптимальної хірургічної тактики.
  • Ультразвукова біомікроскопія. При вродженому варіанті хвороби методика дозволяє виявити дефекти цилиарной зв'язки протягом 60° до 260°. Кришталик зміщений у горизонтальній та вертикальній площинах. Вимірюється глибина ушкодження рогівки.

У разі травматичного походження захворювання пацієнтам додатково призначається рентгенографія орбіт у прямій та бічній проекції. У ранньому післяопераційному періоді показано вимір ВГД безконтактним методом. Для вивчення характеру циркуляції ВГЗ через 5-7 днів після операції застосовується електронна тонографія. У ході дослідження визначається ризик розвитку глаукоми.

Лікування вивиху кришталика

При повному усуненні біологічної лінзи показана ленсектомія. З метою профілактики тракцій напередодні хірургічного втручання виконується вітректомія. Основний етап операції – підняття кришталика з очного дна та виведення його у передню камеру. Для цього застосовується методика введення перфторорганічних сполук (ПФОС) у порожнину склоподібного тіла. Через велику питому вагу ПФОС опускаються на очне дно і витісняють патологічно змінену субстанцію назовні. Наступний етап після ленсектомії – імплантація інтраокулярної лінзи (ІОЛ). Можливі місця фіксації ІОЛ – КПК, циліарне тіло, райдужка, капсула.

При високій щільності ядра для видалення люксованого кришталика застосовується ультразвукова або лазерна факоемульсифікація. Всі залишки склоподібного тіла, крові та уривки задньої капсули повинні бути повністю витягнуті. Пацієнтам дитячого віку проводиться імплантація штучної лінзи у поєднанні з капсульним мішком та кільцем. У сучасній офтальмології застосовуються методики, які дозволяють фіксувати ІОЛ інтрасклерально або інтракорнеально з використанням шовної техніки. Наприкінці операції показано субкон'юнктивальне введення антибактеріальних засобів та кортикостероїдів. При необхідності після втручання призначають інстиляцію гіпотензивних засобів.

Прогноз та профілактика

Своєчасна ленсектомія у 2/3 випадків дає можливість повністю відновити гостроту зору та нормалізувати циркуляцію внутрішньоочної рідини. У 30% хворих розвиваються тяжкі післяопераційні ускладнення. Специфічних методів профілактики не розроблено. Неспецифічні превентивні заходи включають використання засобів індивідуального захисту під час роботи за умов виробництва (окуляри, маски). Для зниження ймовірності вивиху пацієнтам із гіперметропічною рефракцією показано

УДК 617.74.741-001.6

Дислокація кришталика: ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ.

Бекмірова Б.Б., Фролов М.А.

ФДБОУВПО "Російський університет дружби народів", м. Москва

Анотація: З проведеного аналізу огляду літератури з дислокації кришталика, залишаються невирішеними низка питань щодо діагностики. Незважаючи на розроблені різні варіанти ІОЛ, є спірні питання щодо тактики лікування даної патології.

Ключові слова: кришталик, вивих, підвивих, глаукома, ІОЛ.

Патологія кришталика є однією з найважливіших проблем офтальмології, а катаракта однією з основних причин сліпоти. Серед патологічних станів кришталика розрізняють аномалії його форми та розмірів, порушення його прозорості та положення. До найтяжчих наслідків призводять порушення становища. Велика кількість клінічних варіантів дислокації кришталика від незначних вивихів до повного відриву війного пояска характеризується природою захворювання, які можуть бути вродженими та набутими. Вроджені вивихи зазвичай носять спадковий характер. Причинами яких можуть стати аномалії розвитку війного пояска (дефекти, часткова або повна аплазія), недорозвинення війного пояска. Також можуть спостерігатися і при спадкових захворюваннях, таких як синдром Марфана, синдром Вайля - Марчезані, гомоцистинурія, домінантна сферофакія і т.д. Набуті дислокації кришталика поділяються на травматичні та спонтанні. Можуть бути проникні тупі травми, поранення, контузії, які виникають внаслідок впливу предметів, що мають низьку швидкість руху та велику площу.

Термін "дислокація" кришталика охоплює всі види зміщення кришталика: підвивих, вивих у склоподібне тіло та передню камеру. Рідше зустрічаються субкон'юнктивальні та

субхоріоїдальні локалізації. Існує поняття так званий "альтернуючий вивих кришталика", коли кришталик може переходити з передньої камери в склоподібне тіло і назад. Інший автор називає його "мігруючий вивих кришталика".

З аналізу огляду літератури, існують різні класифікації різних авторів у питанні. В одних випадках це відбувається через різні хірургічні підходи, в інших же відсутність єдиної тактики з питання лікування даної патології.

Особливого значення має діагностика дислокації кришталика. Зазвичай зміщення кришталика діагностується тоді, коли пацієнт приходить зі скаргами на погіршення зору, відчуття незручності у вічі або можуть виявити випадково. Основними об'єктивними симптомами кришталика є іридодонез, факодонез, відстань зіниці краю райдужної оболонки, нерівномірність кута передньої камери, зміна просвіту між райдужкою та кришталиком, зміщення передньо-задньої осі кришталика. Достовірніша ознака це грижа склоподібного тіла і наявність його в передній камері. Для травматичних дислокацій характерні ураження райдужної оболонки у вигляді надривів та розривів зіниці, іридодиалізу, повної або часткової колобоми райдужної оболонки. Виявлення іридодонезу проводять при фокальному освітленні, оглядаючи райдужку за допомогою бінокулярної лупи. Якщо

тремтіння райдужної оболонки при русі очей сумнівне, то слід попросити пацієнта подивитися то на одну, то на іншу точку чола досліджуючого. У тих випадках, коли порушується прозорість рогівки та вологи передньої камери можна використовувати "ехографічне дослідження з водною насадкою", висновок виводиться на підставі порівняння ехограм здорового та пошкодженого ока. Враховується відстань кришталикового ехопіка від рогівки. При підвивихах або підозрах на вивих кришталика, необхідний вимір ВГД. Саме ВГД у молодих людей може викликати підозру на підвивих, після якого оглядається біомікроскопією. Але слід обережно вимірювати ВГД, щоб не збільшити рівень підвивиху. Окрім звичайних офтальмологічних обстежень (візометрія, периметрія, офтальмоскопія, визначення бінокулярного зору) проводять і специфічні електрофізіологічні дослідження (ЕФІ), які потребують спеціальної апаратури навичок у лікаря. Комп'ютерна томографія (КТ), що дозволяє отримати високу просторову та контрастну роздільну здатність у тонкому зрізі захворювання очей, пов'язаних з пошкодженням кришталика. З появою ендоскопічних методів у хірургії є дані про використання інтраопераційної ендоскопії для спостереження за "опорним" апаратом кришталика, за опорними елементами ІОЛ при імплантації в ускладнених випадках.

Оригінальний спосіб локалізації кришталика запропонував автор. Хворому розширюють зіницю мідріатиками короткої дії із застосуванням синергістів. Після розширення укладають хворого в положенні обличчям донизу на 1520 хвилин. Контроль положення здійснюється за допомогою увігнутого дзеркала, що має властивість збільшувати предмети. Висвітлення проводиться прямим чи зворотним офтальмоскопом. При переміщенні кришталика в передню камеру визначається сяйво екватора на тлі темної зіниці, при виході дислокованої ІОЛ стають видні гаптичні елементи. Міоз виробляється у положенні обличчям донизу.

Особливе значення в діагностиці має раннє виявлення симптомів вивихів та підвивихів

кришталика, що дає право здійснити цілеспрямовані, діагностичні та сучасні лікувальні заходи.

Лікування хворих з дислокацією кришталика залишається на сьогоднішній день одним із найактуальніших питань офтальмології. Тяжкі клінічні прояви захворювання, а також незадовільна тактика лікування даної патології створює велику проблему. Основним способом лікування дислокації кришталика залишається хірургічний метод. В даний час існує безліч різних підходів у лікуванні дислокованих кришталиків. Ускладнення, які можна виділити: вторинну глаукому, виражені деструктивні зміни або розрідження в склоподібному тілі, фірозу з подальшим зрощенням кришталика з сітківкою або циліарним тілом, іридоцикліт, відшарування сітківки, проліферативний ретиніт та дегенерацію сітківки. Найчастіше ускладнення – це вторинна глаукома. За даними авторів частота народження при підвивихах 22 - 64%, а при вивихах в 52 - 76% випадків.

Багато авторів вважають видаляти кришталик зі склоподібного тіла лише за наявності глаукоми, і лише в тому випадку, коли консервативне лікування не допомагає. Не завжди усунутий кришталик після видалення при вторинній глаукомі, веде до нормалізації ВГД, у таких випадках краще проводити антиглаукоматозну операцію. За деякими даними, проведених автором на основі своєї роботи проведених 188 операції з приводу дислокованих кришталиків приходить до висновку, що за наявності глаукоми спочатку потрібно провести антигла-укомні операції, що фістулізують, а тільки потім екстракцію кришталика незалежно від ступеня помутніння . Індивідуальний підхід запропонував інший автор, до тактики лікування хворих з факотопічною глакомою, пропонуючи враховувати стан другого ока, ступінь усунення та помутніння кришталика. Якщо кришталик дислокувався на єдиному оці, краще проводити фістулізуючі операції. Якщо є незначна сублюксація, але при цьому зберігається формений зір, рекомендує застосовувати міотики. Якщо є значні усунення, тим більше при помутнінні кришталика, показаним вважається його видалення.

Через складність операції щодо видалення дислокованих кришталиків є різні рекомендації та модифікації оперативних втручань. Основна мета видалення кришталика, що вививається в склоподібне тіло - це переведення його з задньої частини в передню.

Запропоновано спеціальну голку Dixon I (1953) який фіксує кришталик при зміні положення хворого, в якому кришталик змінює локалізацію, переходячи в передню камеру (сидячи або лежачи обличчям вниз), та видалення його у звичайному положенні, або в положенні на животі. Цей метод є, по суті, основним при лікуванні даної патології.

Під час операції було запропоновано спеціальне катарактальне крісло, яка при переміщенні переводить голову хворого в горизонтальне положення, та сітка Стрикера. Але не завжди вдається перевести кришталик у передню камеру, тому доводиться видаляти його зі склоподібного тіла. Кришталик видалявся пінцетом, діатермоїглою, катарактальною петлею, ерізі-факом Брейніна, петлею Вебера. Механічна аспірація склоподібного тіла з наступною кріоекстракцією, екстракапсулярна (також факоемульсифікація) екстракція. За допомогою системи з двох спаяних кан-нюль кришталик переміщали до області зіниці і видаляли кріоестрактором.

Переклад можливий за допомогою дисцизійної голки, іригації струменем фізіологічного розчину або Рінгера - Локка, введення за підвихнутий кришталик розчину натрію гіалуронату. Для виведення кришталика зі склоподібного тіла був запропонований інструмент, який включає пристосування для фіксації кришталика у вигляді петлі з нержавіючої сталі зі спеціальними виростами - петлями, що вводиться через плоску частину циліарного тіла

Відомий метод електродіафакії (R. Gess, 1977), фіксація та видалення кришталика ціанак-рилатним клеєм (M. Gillebou, 1972). У багатьох випадків кришталик фіксувався дисцизійною голкою або шпателем і видалявся петлею або кріо-екстрактором.

Найчастіше проводилися операції: Елліота, Лянгранжа – Гольта у модифікації Філатова.

Описані методи тривалі за часом і трудомісткі виконання. Вони розраховані на те, щоб кришталик перемістився із задньої частини у передній відділ очного яблука, що можливо лише за наявності рухомого кришталика та рідкого склоподібного тіла. Всі способи виведення та фіксації кришталика викликає травму ока та супроводжується пошкодженням та втратою великої кількості склоподібного тіла під час операції.

Розвиток вітреальної хірургії викликало активніше ставлення до видалення кришталика зі склоподібного тіла (ленсектомія). Підхід до кришталика став можливим через невеликий розріз у плоскій частині циліарного тіла. Часткова вітректомія дозволяє звільнити кришталик від тяжів склоподібного тіла та при можливості вивести його в передню камеру. Перевага даного методу – одночасне проведення закритої вітректомії при вітреальній патології, наявності грижі склоподібного тіла, інтра-вітреальних крововиливів. Підхід через плоску частину циліарного тіла при задній люксації дозволяє зруйнувати капсулу та кору кришталика та зробити аспірацію. Для проведення ленсектомії при видаленні повністю або частково зміщеного в склоподібне тіло кришталика деякі офтальмологи застосовують апарат "ОсШюте" різних модифікацій та апарат "Ыой" для вітректомії. Застосування закритої вітректомії через розріз у плоскій частині циліарного тіла, краще проводити молодим. При важких вікових, металозних та інших видах катаракт видалення кришталика зі склоподібного тіла показано петлею або кріоекстрактором або в поєднанні із закритою вітректомією.

При повній медикосоціальній реабілітації хворих після видалення дислокованих кришталиків потрібна інтраокулярна корекція.

У сучасній хірургії катаракти найбільш оптимальним варіантом є інтраокулярна корекція. При цьому найменш травматичним та найбільш фізіологічним методом є імплантація інтраокулярної лінзи в капсульний мішок кришталика. Використовують різні способи фіксації та моделі ІОЛ: передкамерні, зіниці та задньокамерні.

Заднекамерне розташування ІОЛ має безумовні переваги: ​​відсутність контакту із заднім епітелієм рогівки та тканинами кута передньої камери, збереження функції зіниці та її форми, у косметичних цілях, найбільш фізіологічну позицію, відсутність псевдофакоде-незу, а також отримання на сітківці зображення правильних розмірів.

У 50 - хх роках минулого століття незалежно один від одного E.Epstein (1959) і C.Binkhorst (1962) досліджували можливість використання райдужної оболонки для фіксації інтраокулярної лінзи. E.Epstein використовував лінзу яка нагадує запонку, і в 1953 провів імплантацію цієї розробки, після інтракапсулярної екстракції катаракти на 24 очах. Пізніше він відмовився від своєї розробки, запропонував лінзу, яка отримала назву "Мальтійський хрест". Це була плоска зіниця лінза, спочатку цільна, а потім з двома цільними (яка знаходилася позаду райдужної оболонки) і двома петлеподібними (яка розташовується перед райдужкою) опорними елементами. Автор імплантував 40 таких лінз. Найбільш сучасна модель даної ІОЛ є плоска лінза Copeland, що застосовується в США. Ця лінза значно тонша за оригінальну лінзу Epstein "мальтійський хрест", має 4 цілі частини і нагадує за формою пропелер літака.

У той же час C.Binkhorst в 1957 році розробив ірис - кліпс - лінзу, яка була застосована 11 серпня 1958 року. Лінза має 4 супра-мідні дужки: оптична частина і передні дужки розташовані в одній, а дві задні дужки в іншій площині. Вся оптична частина розташовується препупілярно.

У 1963 р. С.Н.Федоровим із співавт. почали використовувати ірис – кліпс-лінзу. В основі її кріплення лежить фіксація в області зіниці. Три гаптичні елементи у вигляді дужок розташовується за райдужкою, сама лінза з передніми гаптичними елементами у вигляді антен - перед райдужкою. Насамперед специфічним для ІКЛ слід вважати дислокацію опорних елементів, іноді й усієї лінзи в передню камеру або склоподібне тіло, що, за даними різних авторів, зустрічається приблизно в 5 - 13.6% випадків.

У 1967р. R. Binkhorst двоопуклу оптичну частину замінив на плоскопуклу,

щоб оптимізувати умови циркуляції водянистої вологи між задньою та передньою камерами ока.

М.М. Красновим (1968) було запропоновано ряд модифікації екстрапупілярних лінз. Їхні опорні елементи кріпляться до райдужної спереду або ззаду поза зіниці. Недолік модифікації лінз автором є складна техніка імплантації, велика вага ІОЛ, який розподіляється лише на 2 – 3 точки фіксації. Близьке розташування опорних елементів до периферичної частини рогівки не виключає можливості травмування ендотелію при русі очей, іридодонезі, децентрації зіниці.

J.Worst (1969) почав підшивати ІОЛ до райдужці спочатку за одну дужку, а пізніше за екваторіальну зону тіла лінзи. Це призвело до розробки ним лінзи зі збільшеним тілом та 2 отворами у верхньому сегменті, призначеними для проведення моноволоконної пролонової нитки. Таким чином, лінза не мала передніх опорних елементів. Ця лінза була вперше імплантована 18 грудня 1970, була відома як лінза - медальйон.

У 1971 році J. Worst запропонував різні модифікації лінз - медальйонів таких як "clover - leaf", "small - incision - lens", "circular -loop - lens" та ін. У 1973 автором була розроблена модель лінзи кліщового захоплення або лінза - кіготь (iris - claw lens) яка може безшовно кріпиться до райдужної оболонки. Дистальні кінці утискають райдужку у двох точках, для цього в опорній частині лінзи передбачені щелевидні прорізи, які фіксують райдужку .

У зв'язку з цим виник інтерес до застосування ИОЛ (ирис - лінза, Iris Claw IOL), . Дана лінза спочатку була запропонована для фіксації до райдужної оболонки в передній камері, проте в подальшому з'явилися повідомлення про оригінальний спосіб фіксації ірис-лінзи в задню камеру [Кумар Ст., 2002, 2010; Душин Н.В., 2003; Фролов М.А., 2009; Ісуфай Е., 2010]. Однак авторами способу немає достатніх відомостей про можливості зміни ВГД, а також даних використання задньокамерної імплантації у пацієнтів з ПОУГ.

Досить поширеним способом фіксації задньокамерної ІОЛ, за відсутності капсульного мішка, є підшивання оптичної частини або гаптичних елементів ІОЛ до райдужної оболонки. Пірс у 1976 році одним із перших застосував шовну фіксацію задньокамерної ІОЛ до задньої поверхні райдужної оболонки. При цьому ІОЛ фіксувалася двома проленовими швами до середньої периферії райдужної оболонки.

Розроблено спосіб підшивання задньокамерної моделі ІОЛ з використанням страхувального оперізувального шва, який при фіксації лінзи 2-3 швами до задньої поверхні райдужки видаляється.

На думку Chu M.W. et all., (1992) при підшиванні до райдужної оболонки технічно важко досягти хорошого центрування лінзи. При великих дефектах райдужної оболонки це стає взагалі неможливим. Крім усього цього, фіксація задньокамерної ІОЛ до райдужної оболонки підвищує ризик розвитку закритокутової глаукоми, що обумовлено зміщенням периферії райдужної оболонки допереду гаптичними елементами підшивається ІОЛ .

Helal із співавт. (1996) описав удосконалення методики транссклеральної фіксації задньо-камерної ІОЛ. Суть удосконалення полягає у використанні прямої голки (фірми "Ethicon", США) з пропіленовою ниткою 10-0 (марки "Prolene", США), яку вертикально вводили в склеру 0.75 мм від заднього хірургічного лімба під нижній клапоть і направляли її в порожнину голки 27 калібру, яку також, але під верхнім клаптем .

Regillo із співавт. (1996) пропонує формувати склеральні клапті на 3 і 9 годинах та використовувати м'яку силіконову лінзу для імплантації через малий розріз.

Omulecki з співавт. (1998) використовував голку з ниткою ("Prolene" 9 - 0, США), яку вводили через основу склерального клаптя в ретро-пупілярний простір в 1мм кзади від корене-осклерального розрізу на 3 і 9 годинах також. Спостерігалося підвищення ВГД у одного пацієнта з трьох, яка була нормалізована гіпотензивною терапією.

Н.М. Сергієнко та Д.Є. Жабоєдов (2000) імплантували в задню камеру ІОЛ "гімнаст" (29 очей) пацієнтам з неспроможністю зв'язково-капсульного апарату кришталика (при

відсутність капсульної опори). Майже завжди фіксація ІОЛ була безшовна і проводилася біля кореня райдужної оболонки через 2 мікроколобоми. У 3 випадках проводилася додаткова фіксація ІОЛ одним швам до райдужної оболонки. У всіх випадках спостерігалися стійке становище та хороша центрація ІОЛ.

Імплантація передньокамерних ІОЛ досягла популярності в 50-і роки. Коли переважно проводилася інтракапсулярна екстракція катаракти. Існували різні види лінз із ригідною гаптикою (Ridley Choyse), з гнучкою гаптикою (StrampelH, Simcoe, Barraquer). С.Н.Федоров імплантував передньокамерну лінзу типу H. Dannheim із пластмаси, М.М. Краснов використовував передню лінзу, виготовлену зі скла B. StrampelH. Передньокамерні ІОЛ були майже одночасно запропоновані R. Baron (1953), J. Barraquer (1954, 1956), H. Ridley (1957), W. Lieb (1957), T.G. Parry (1958), B. Strampelli (1958), H. Dannheim (1961) та ряд інших авторів. Через те, що більшість перших передньокамерних ІОЛ мали жорсткі опорні елементи, їх важко було центрувати і тому сприятливих результат операції не спостерігалося. B. Strampelli (1958) приблизно через 5 років після імплантації передньокамерні лінзи, майже в 60% випадків спостерігав ендотеліально-епітеліальну дистрофію рогівки.

Choyce D.P. (1959 - 1979) експериментально та клінічно апробував, та рекомендував для клінічного використання модель власної конструкції Mark VIII та IX. Дана модель різко знизила відсоток післяопераційних ускладнень, особливості конструкції полягає в наявності тонких 4 ніжок, що забезпечують стійке положення лінзи в передній камері.

На заміну жорстких передньокамерних лінз слід вважати лінзи еластичними опорними елементами. Які були запропоновані В.Я.Бе-Діло (1975), М.М. Красновим, М.Л. Давали (1978), В.В. Недоспасовим (1980), Т.І. Єрошевським (1983), Choyce D.P. (1980), Kelman C., Shep-ard D. (1980), Draeger J. (1989).

В останні роки стали використовувати для імплантації передньокамерні ІОЛ з реконструкцією переднього відділу ока з наскрізною керотапластикою та реімплантацією ІОЛ.

Є поодинокі повідомлення про використання передньокамерних лінз при дефектах зв'язкового

Апарату кришталика, при цьому немає чітких показань до цього виду корекції, і не уточнюється зміни гідродинаміки та гоніоскопічної картини псевдофакічних очей у віддалені терміни спостереження (Henning A. et al., 2001; Evereklioglu C. at all., 2003)

В історичному контексті альтернативою передкамерним лінзам були ІОЛ із зіничним типом фіксації. Зінні моделі ІОЛ зараз практично не застосовуються в практиці через велику кількість ускладнень.

В результаті проведеного огляду літератури з приводу дислокації кришталика стає ясно про невирішені, дискутабельні питання щодо оптимальних термінів лікування даної патології, тактики введення до та післяопераційних станів хворих, лікування хворих з травматичними дислокаціями.

ЛІТЕРАТУРА

1. Аббас Ф.А. Результати імплантації передньокамерних інтраокулярних лінз при травматичних катарактах у дітей / Ф.А. Аббасов/Офтальмол. журнал. – 2000. – №6. – С. 33 – 35.

2. Алексєєв Б.М. Інтракапсулярна імплантація штучного кришталика / Б. Н. Алексєєв // Вестн. офтальмол. 1976. №5. С. 31 – 36.

3. Анісімов С.І. Комп'ютерна томографія при патології кришталика // Збірник наук. Стат. МНТК "Мікрохірургія ока", -1988., - С. 157 - 160.

4. Бєляєва Л.Л., Вегнер Г.Є., д-р мед. наук, Ко-теянський Е.О.// Офтальмологічний журнал. 1990-№1.1-64.С.52.

5. Бойко А.В, Биков В.П., Полякова Л.Я. Показання до різних методів хірургічного лікування хворих зі зміщенням кришталика // Офтальмол. Журн. - 1987. -№5. – С. 257 – 259.

6. Бойко О.В., Синельщиков І.В. Спосіб локалізації усунення кришталика // Діагностика та мікрохірургія осколкових поранень ока - тези докл.,

М., – 1991, – С. 87 – 89.

7. Венгер Г.Є., Логай І.М. Екстракція дислокованих травматичних катаракт з передньою вітректомією та іридопластикою // Офтальм. Журн. -1977. - №3. – С. 170 – 174.

8. Венгер Г.Є. Особливості інтраокулярної корекції при розривах задньої капсули кришталика/Г.Є. Венгер, Л.В. Венгер // Новіші в офтальмологи: тези науково - практична конференція 3 дні нараж-дення академжа В.П. Фшатова – Одеса, 2005. – С. 78

9. Гундорова Р.А., Малаєв А.А., Южаков А.М. //Травма ока - М., 1986.-с.342; 5.

10. Данчев Л.Д. Лікування вторинної глаукоми, викликаної неправильним становищем кришталика -Л.Д. Данчева// Офтальмол. Журн. 1958. №2. С.210-216.

11. Золотарьов А.В. Вторинна імплантація передкамерної інтраокулярної лінзи при реконструктивній кератопластикі / О.В. Золотарьов., Є.С. Мімодін // Єрошевські читання: тез. доп. – Самара, 2002. – С. 230 – 232.

12. Іошин І.Е. Позакапсульна фіксація ІОЛ при патології кришталика у ускладнених ситуаціях. Дис. ...д-ра. мед. наук. – М., 1998. – С. 108 – 119.

13. Каспаров А.А. Одномоментна наскрізна кератопластика та вторинна імплантація ІОЛ // А.А. Каспаров, І.М. Суботіна // Тез. доп. 1-го Ріс. Симп. з рефракційної хірургії. – М., 1999. – С. 32.

14. Кобзєва В.І. До лікувальної тактики при зміщенні кришталика/В.І. Кобзєва, І.М. Дроздова // Вісн. офтальмол. 1972. №2. С. 45 – 46.

15. Краснов М.М. Штучний кришталик із кріпленням до райдужної оболонки поза ділянкою зіниці (екстракапсулярна модель) / М.М. Краснов / / Вісник офтальмол. – 1975. – №4. – С. 42 – 47.

16. Лебехов П.І., Круглеєв А.А., Родзевіч Г.В. та ін. Методи фіксації підвивихнутого кришталика (метод. Рекомендації) // Л., -1987, - С. 15.

17. Логай І.М., Красновид Т.А. Показання та вибір способу видалення кришталика при його дислокації // Тез. доп. V Всерос. З'їзд офтальмологів. – М., 1987. – С. 315 – 317.

18. Малюгін Б.Е. Сучасний статус та перспективи розвитку хірургії катаракти та інтраокулярної корекції. Програмна доповідь / Б. Е. Малюгін // Тез. доп. VIII З'їзд офтальмологів Росії.

М., 2005. – С. 556 – 558.

19. Орозалієва М., Дурдиєва Л.Д. //Актуальні проблеми офтальмології. Зб. наук. працю. Уфа; Гілем 1999 с.132.

20. Паштаєв Н.П. Аналіз 151 імплантації передкамерних ІОЛ // Порівняльні технології хірургії катаракти - 2006. Зб. наукових статей ГУ МНТК МР. – М., 2006. С. 199 – 203.

21. Пріткова Н.А. До питання про травматичні усунення кришталика: Автореф. дис. . Канд. мед. наук/Н.А. Пріткова // М., 1969.

22. Савицька І.І. Динаміка істинного і тонометричного внутрішньоочного тиску при контузіонних вивихах і підвивихах кришталика / І.І. Савицька / / Вестн. офтальмол. 1968. №2. С. 23 – 25.

23. Сергієнко Н.М. Імплантація ІОЛ в очах без капсульної опори/Н.М. Сергієнко, Д.Є. Жабо-їдів // VII з'їзд офтальмологів Росії. Москва 1619 травня 2000р. Тези доповідей М., 2000. – 4.1. - С. 71

24. Сергієнко Н.М. Інтраокулярна корекція

Київ: Здоров'я, 1990. - С. 128.

25. Скрипніченко З.М. Сучасний стан питання лікування травматичних вивихів кришталика. // Офтальмол. журн. -1977 №3 -с. 163 – 170.

26. Федоров С.М. Два випадки вилучення кришталика зі склоподібного тіла за допомогою зміни положення голови // Офтальм. Журн. – 1962 – №5. – С. 311 – 312.

27. Федоров С.М., Єгорова Е.В. Хірургічне лікування травматичних катаракт із інтраокулярною корекцією. - М: Медицина, 1985. - С. 111 - 119.

28. Федоров С.М., Захаров В.Д., Лазаренко Л.Ф. та ін Хірургічне лікування підвивихненого і вивихнутого в склоподібне тіло кришталика (метод. Рекомендації) // М., - 1990., - С. 21.

29. Фролов М.А., Кумар В., Ісуфай Е., Застосування Iris Claw іол Artisan для корекції афакії за відсутності зв'язково-капсулярного апарату кришталика. Методичні рекомендації. М., 2008. С. 36.

30. Bartholomew R.S., Russel J. Striepers's turning net for conduction operation of lens dislocated in vitreous // Canad. J. Ophthalmol. - 1976 - V. 11. - №3. - P. 270 - 271.

31. Binkhorst C.D. Iris - clips and irido - capsular lens implants (pseudophakoi): особиста technique of pseu-dophakia/ C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. – 1967. V. 51. – P. 767 – 777.

32. Binkhorst C.D. Use of papillary lens (iris - clip lens) in aphakia. First fifty implantacion / C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. – 1962.V. 46. ​​№6. – P. 184 – 192.

33. Boscher C., Lebuisson D.A., Lean J.S., Nguyen

Khoa J.L. Vitrectomy з ендоскопією для управління розрізненими лугами фрагментів і / або послідовно розташовуються в внутрішній лінії //Graefes - Arch - Clin - Exp - Ophthalmol., - 1998., - №2(236)., - PP. 115 – 136.

35. Chu M. W. Visual results and complication following posterior iris - fixated posterior chamber lenses на penetrating keratoplasty / M. W. Chu, R. L. Font, D.D. Koch // Ophthalmic. Surg. – 1992. – Vol. 23 №9. - P.608

36. Douvas N.J. Removal of luxated and subluxated lenses// Trans. Amer. Acad. Ophthalmol. Otolaryng. -1969 – V. 4 – №74 – P. 100 – 106.

40. Kolasny J. Luxatio lentis alternaus / J. Kolancny // Klin. Mbl. Augenheilk. 1970. Vol. 156 №6. P. 885-887.

43. Maumenee A.E. Intraocular lenses complications and complicated cases // Реабілітація хворих із патологією органу зору: Тез. Доп. Конф. – Одеса, 1986. – С. 195 – 197.

45. Regillo C.D., Tidwell J.A. A мало - incision technique for suturing a posterior chamber intraocular lens // Ophthalmic - Surg. Lasers., - 1996, - Vol. 27 - N6, PP. 473 – 475.

48. Worst J.C. F. Iris - fixated lenses: evolution and application / J.C.F. Worst // A color Atlas of lens Implantation/ ed. by. S. P. B. Persival. - St. Louis: Mosby, 1991.

DISLOCATION OF THE LENS OF THE EYE: A REVIEW OF THE LITERATURE

Бекмірова Б.В., Фролов М.А.

People's Friendship University of Russia, Москва, Росія

Annotation: З analysis reviews the literature on lens dislocation, number of issues remain unresolved regarding the diagnosis. Крім того, в фармацевтичної індустрії різні варіанти IOL, є питання про практику лікування патології (розум) Key words: lens dislocation, subluxation, glaucoma, IOL.

1. Аббасов Ф.А. Результати implantation of anterior chamber intraocular lens in traumatic cataract in children / F.A. Abbasov / Oftal"mol. zhurnal. - 2000. - № 6. -pp. 33 - 35.(in Russia)

2. Алексєєв В.Н. Intracapsular implantation an artificial lens / B.N.Alekseev // Vestn. oftal "mol. 1976. № 5. pp. 31 - 36. (Ukrainian)

3. Анісімов С.І. Комп'ютерна теографія в патології lens // sbornik nauchn. stat. MNTK "Mikrohirurgija glaza", -1988., - pp. 157 – 160.

4. Beljaeva L.L., Vegner G.E., d-r med. наук, Ко-теянскій Je.O.

5. Bojko A.V, Bykov V.P., Poljakova L.Ja. Indications for different methods of surgery treatment of patients with displacement lens // Oftal"mol. Zhurn. - 1987. -№5. - pp. 257 - 259. (in Russia)

6. Бойко А.В., Сінель"Шхіков І.В.

7. Venger G.E., Logaj I.M. Extraction of stationed traumatic cataract with anterior vitrectomy and iridoplas-tik // Oftal"m. Zhurn. - 1977. - №3. - pp. 170 - 174. (in Russia)

8. Venger G.E. Характеристики внутрішньоочистної дії на tear of posterior lens capsule/ G.E. Venger, LV. Venger // Novee v oftal"мологіі: tezi науково - prak-tichna konferenciija 3 dna narazhdennja akademika V.P. Filatova - Odessa, 2005. - pp. 78 - 79. (in Russia)

9. Гундорова Р.А., Малаєв А.А., Жужаков А.М. // Eye trauma – M., 1986.-pp.342; 5. (Ukrainian)

10. Dancheva L.D. Дослідження секційного glaucoma спричинено неправильним становищем lens- L.D. Dancheva / / Oftal "mol. Zhurn. 1958. № 2. pp.210 - 216. (Ukrainian)

11. Золотарев А.В. Вторинний posterior chamber intraocular lens during at remake keratoplasty/ A.V. Zolo-tarev., E.S. Mimodin // Ерошевський хтенія: tez. dokl. -Samara, 2002. -pp. 230 - 232. (Ukrainian)

12. Ioshin I.Je. Зовні capsul IOL fixation в pathology lens in complicated situations. Diss. ...d-ra. med. nauk. – M., 1998. – pp. 108 - 119. (in Russia)

13. Каспаров А.А. Симпатичні неперервні кератопластики і вторинної IOL implantation // A.A. Каспаров, І.Н. Subbotina // Tez. dokl. 1-go Ros. Simp. по рефракційної хургії. – M., 1999. – pp. 32. (Ukrainian)

14. Kobzeva V.I. До медичних tactics на lens displacement / V.I. Kobzeva, I.M. Дроздова // Vestn. oftal"mol. 1972. № 2. pp. 45 - 46. (Ukrainian)

15. Краснов М.М. Artificial lens with fastening to iris outside the area of ​​the pupilis (extracapsular

model)/M.M. Krasnov // Vestnik oftal"mol. - 1975. - №4.

Pp. 42 - 47. (Ukrainian)

16. Ледебов П.І., Krugleev A.A., Rodzevich G.V. i dr. Методи fixation subluxation lens // L., -1987,

Pp. 15. (Ukrainian)

17. Logaj I.M., Krasnovid T.A. Indications and choice removal process of lens in its displacements // Tez. dokl. V Vseros. S'ezd oftal'mologov. - M., 1987.

Pp. 315 - 317.(in Russia)

18. Maljugin B.Je. Сучасний статус і аспекти розвитку cataract surgery і intraocular correction. Program report/B. Je. Maljugin // Tez. dokl. VIII S#ezd oftal"mologov Rossii. - M., 2005. - pp. 556 - 558. (in Russia)

19. Орозалієва М., Дюрдиева Л.Д. //Актуальні "проблеми oftal"мології. Sb. nauch. trud. Ufa; Gilem 1999 p.132. (in Russia)

20. Паштаєв Н.П. На analysis of 151 implantation anterior chamber IOL // Sravnitel"nye tehnologii hirurgii katarakty - 2006. Sb. nauchnyh statej GU MNTK MG.

21. Приткова Н.А. Для того, щоб оцінити traumatic displacements of lens: Avtoref. dis. ... Kand. med. nauk/N.A. Prytkova // M., 1969. (in Russia)

22. Savickaja I.I. Dynamics of the real and tono-metric intraocular pressure in contusion dislocation and subluxation of the lens. / I.I. Savickaja // Vestn. oftal"mol. 1968. № 2. pp. 23 - 25. (Ukrainian)

23. Сергієнко Н.М. IOL implantation в очах без capsular support / N.M. Сергієнко, D.E. Жабоєдов // VII з'єд oftal'мологів Россії. Moskva 16-19 maja 2000g. Tezisy dokladов M., 2000. - 4.1. - pp. 71 - 72. (Ukrainian)

24. Сергієнко N.M. Intraocular correction- Kiev: Zdorov"ja, 1990. - p. 128. (in Russia)

25. Skripnichenko Z.M. Сучасний статуй іссуе з доцільністю traumatic dislocation of lens // Oftal"mol. zhurn. -1977 -№3 - pp. 163 - 170. (in Russia)

26. Fedorov S.N. Два випадку з lens and vitreous body by change the extraction position of the head // Oftal"m. Zhurn. - 1962 - №5. - pp. 311 - 312. (in Russia)

27. Fedorov S.N., Egorova Je.V. Surgical treatment of traumatic cataract with intraocular correction - M.: Medicina, 1985. - pp. 111 - 119. (Ukrainian)

28. Федоров С.Н., Захаров В.Д., Лазаренко Л.Ф. i dr. Щасливі дії subluxated і dislocated lens in vitreous body (method. recommendation) // M., -1990, - p. 21. (in Russia)

29. Фролов М.А., Кумар V., Isufaj Je., Application Iris Claw Artisan IOL для корекції афакії без ligament - capsular apparatus. M., 2008. p. 36. (Ukrainian)

30. Bartholomew R.S., Russel J. Striepers's turning net for conduction operation of lens dislocated in vitreous // Canad. J. Ophthalmol. - 1976 - V. 11. - №3. -P. 270 - 271. (in Russia)

31. Binkhorst C.D. Iris - clips and irido - capsular lens implants (pseudophakoi): personal technique of pseudo-phakia/ C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. – 1967. V. 51. – P. 767 – 777.

32. Binkhorst C.D. Use of papillary lens (iris - clip lens) in aphakia. First fifty imlant acion / C.D. Binkhorst // Br. J. Ophthalmol. – 1962.V. 46. ​​№6. – P. 184 – 192.

33. Boscher C., Lebuisson D.A., Lean J.S., Nguyen-Khoa J.L. Vitrectomy з enos- copy для управління розрахунковими lens fragments and / or posteriorly dislocated intra-ocular lens //Graefes - Arch - Clin - Exp - Ophthalmol., - 1998., - №2(236)., - PP. 115 – 136.

34. Choyce DP. Відомості про те, що гаманець використовується до кінця, включаючи Choyce Mark IX / D. P. Choyce // Ophthalmology. – 1979 – Vol. 86. - P. 197-198.

35. Chu M. W. Visual results and complication following posterior iris - fixated posterior chamber lenses на penetrating keratoplasty / M. W. Chu, R. L. Font, D.D. Koch // Ophthalmic. Surg. – 1992. – Vol. 23 №9. - P.608 – 613.

36. Douvas N.J. Removal of luxated and subluxated lenses// Trans. Amer. Acad. Oph-thalmol. Otolaryng. -1969 – V. 4 – №74 – P. 100 – 106.

37. Epstein E. Modified Ridley lenses/E. Epstein // Br. J. Ophthalmol. – 1959. – Vol. 43. – P. 29 – 33.

38. Giessmann HJ, Pumbor R. Dislocated lens extraction with help double canula // Klin. Mbl. Augen-heilk. – 1974. – V. 6. – p. 784 – 875.

39. Хел. Surg., -1996, - Vol. 22, N 4 - PP. 347 – 351.

40. Kolasny J. Luxatio lentis altemaus / J. Kolancny // Klin. Mbl. Augenheilk. 1970. Vol. 156 №6. P. 885-887.

42. Leuenberger P.M. Cataracte subluxee, indication et techniques operatories // Klin. Mbl. Augenheilk. -1980. V. 4. - №76. – P. 681 – 685.

43. Maumenee A.E. Intraocular lenses complications and complicated cases // Реабілітація хворих із патологією органу зору: Тез. Доп. Конф. -Одеса, 1986. – С. 195 – 197.

44. Omulecki, - W; Naurocki, - J; Palenga - Pydyn,

D; Sempinska - Szenczyk, - J Pars plana vitrectomy, lensectomy, або extraction в трансклеріальній intraocular lens fixation for management of dislocated lenses в родині родини з Marfan's syndrome. Ophthalmic - Surg -Lasers, 1995 May: 29 - 9.

45. Regillo C.D., Tidwell J.A. A мало - incision technique for suturing a posterior cham-ber intraocular lens // Ophthalmic - Surg. Lasers., - 1996, - Vol. 27 - N6, PP. 473 – 475.

46. ​​Roussat B., Chiou A.G., Queshot S., Hamard H., Godde - Jolly D. Surgery ектопія lentis в Marfan disease in children and young adults // J - Fr - Ophthalmol.,

1995 - №3 (18) - PP. 170 – 177.

47. Ryan E.H., Rosenberg M.A. Інвентарем для отримання всередині Capsular cataract extraction dislocated lenses // Ophthalm. Surg. – 1987 – V.2. - №18. – P. 130 – 132.

48. Worst J.C. F. Iris - fixated lenses: evolution and application / J.C.F. Worst // A color Atlas of lens Implan-tation/ ed. by. S. P. B. Persival. - St. Louis: Mosby, 1991.

Журнал включено до Переліку наукових видань ВАК, що рецензуються.

Найбільш оптимальний варіант імплантації інтраокулярної лінзи (ІОЛ) при виконанні факоемульсифікації (ФЕ) - в капсульний мішок, що обумовлено міцністю фіксації, фізіологічністю положення в природному для заломлюючої лінзи місці, який є нативний кришталик. Сучасні хірургічні технології дозволяють здійснювати внутрішньокапсульну імплантацію в переважній більшості випадків.

Але у зв'язку з вихідною слабкістю підтримуючого апарату капсульного мішка у частини пацієнтів внутрішньокапсульна імплантація в післяопераційному періоді може ускладнюватися відривом волокон цинової зв'язки з дислокацією не тільки ІОЛ, але і всього комплексу «ІОЛ - капсульний мішок» (КІКМ), або «ІОЛ - капсульний мішок» (КИВКМ), оскільки сама ІОЛ щільно огорнута капсулою кришталика.

За нашими даними частота вихідного підвивиху кришталика у пацієнтів перед виконанням ФЕ становить не менше 12%.

У літературі є окремі повідомлення про спонтанну дислокацію КІКМ після виконання ФЕ. Але при цьому ми знайшли лише поодинокі висловлювання про діапазон градацій ступенів його дислокації. Даний аспект, на наш погляд, надзвичайно важливий для хірурга, оскільки допомагає осмислити та уявити тяжкість дислокації у конкретній ситуації, а також зумовити вибір найбільш оптимального методу її хірургічної корекції.

За даними літератури, поняття комплексу «ІОЛ - капсульний мішок» або комплексу «ІОЛ - внутрішньокапсульне кільце - капсульний мішок» включає як безпосередньо ІОЛ, так і капсульний мішок, а нерідко і міститься в ньому внутрішньокапсульне кільце. Актуальність окремого розгляду проблеми дислокованого КІКМ обумовлена, на наш погляд, низкою причин. Насамперед, розміри всього комплексу значно збільшуються у порівнянні з окремо дислокованою ІОЛ. Крім того, часте формування фіброзу капсульного мішка здатне ускладнити процедуру підшивання та проколу голкою КІКМ, на відміну від підшивання дислокованої ІОЛ, коли відсутні перешкоди для захоплення та фіксації її гаптичного елемента. Слід також відзначити такий важливий момент, що при підшиванні, проколюванні голкою та репозиції КІКМ хірург стикається з проблемою додаткового небажаного механічного коливання всієї площини комплексу, створюючи високий ризик люксації у вітреальну порожнину і на очне дно.

Неоднозначні та хірургічні можливості фіксації комплексу. Так, в одних випадках його можна підшити, використовуючи всі структури, що входять до складу комплексу (гаптичні елементи ІОЛ, внутрішньокапсульне кільце). В інших випадках, при плануванні фіксації гаптичних елементів ІОЛ у склеральні кишені, хірургу доводиться докладати додаткових зусиль та хірургічних прийомів щодо їх вивільнення з капсульного мішка і, при необхідності, виконувати інструментальну дисцизію фіброзної задньої капсули кришталика.

Незважаючи на ці хвилюючі хірурги проблеми, досі відсутня клінічна класифікація ступенів тяжкості дислокації комплексу. Існуюча загальноприйнята клінічна класифікація ступенів децентрації, дислокації, сублюксації та люксації ІОЛ створена академіком С.М. Федоровим та проф. Е.В. Єгорової, на нашу думку, не відображає ситуацій з відривом та дислокацією всього капсульного мішка з внутрішньокапсульним кільцем та ІОЛ.

Тим часом необхідність подібної класифікації давно назріла, оскільки вона дозволить, по-перше, полегшити розуміння тяжкості стану в кожному конкретному випадку, по-друге - розробити та використати певну послідовність хірургічних підходів до її усунення.

Ціль- вивчити структуру топографічних варіантів дислокацій КІКМ, розмежувати їх за ступенями тяжкості та запропонувати умовну клінічну класифікацію.

Матеріал та методи

Методом суцільної вибірки взято 40 очей із дислокацією КІКМ. Чоловіків 30, жінок 10, вік – від 63 до 88 років. Термін після виконання ФЕК – від 1 року до 12 років. У переважній більшості випадків (21 очей) мала місце незріла стадія катаракти, у 16 ​​– зріла, та у 3 – перестигла. У 7 очах було відзначено вікову катаракту. У 33 очах – поєднувалася з різними стадіями псевдоексфоліативного очного синдрому (ПЕМ). Незважаючи на це, ФЕ пройшла успішно і у всіх 40 випадках завершилася внутрішньокапсульною імплантацією задньокамерної ІОЛ.

Критерієм тяжкості було взято комплекс факторів: 1) наявність та ступінь зниження зорових функцій; , обсяг втручання (на передньому відрізку або необхідність ендовітреального втручання); 4) діастаз краю КІКМ від циліарних відростків по ультразвуковій біомікроскопії (УБМ), локалізація вивихнутого КІКМ по В-скану, а також наявність супутньої від.

Результати та обговорення

У цій клінічній групі ми зустріли різні варіанти дислокацій комплексу. Використовуючи власні критерії, ми умовно поділили їх за ступенями тяжкості.

I ступінь – субклінічна дислокація КІКМ – 4 очі. Їх характеризувала висока гострота зору (0,6 -0,8), наявність "відблисків", "ореолів" і "райдужності" при зоровому сприйнятті; візуалізація краю капсулорексису, який не доходить до оптичної зони, при біомікроскопічному огляді на широкій зіниці. За УБМ визначалося усунення комплексу щодо циліарних відростків на 1,5 -2,0 мм. Але, завдяки асферичності оптики ІОЛ, гострота зору була практично такою самою, як і після ФЕ. Яких ускладнюючих факторів не виявлялося, тому цій групі пацієнтів було рекомендовано лише динамічне спостереження за положенням комплексу, контроль ВГД (через 1 -3 міс.).

II ступінь – клінічно значуща дислокація комплексу – 9 очей. Всі ці пацієнти скаржилися на зниження зору. Показники візометрії були знижені щодо вихідних на 01-02 і нижче. В оптичній зоні або нижче за неї біомікроскопічно візуалізувався край ІОЛ з гаптичним елементом і фіброзно-зміненим капсульним мішком, відірваними волокнами цинової зв'язки. Ця дислокація комплексу заходила до оптичної зони і тому була причиною зниження зорових функцій. Враховуючи високий ризик розвитку грижі склоподібного тіла, тракційної макулопатії, цим пацієнтам була виконана передня вітректомія з репозицією та підшиванням комплексу до райдужної оболонки в одному випадку та із заміною КІКМ на ІОЛ РСП-3 з підшиванням до райдужної оболонки в 8 очах. Даний ступінь дислокації вимагає термінового оперативного втручання на передньому відрізку ока – у найближчий тиждень. За обсягом воно включає підшивання комплексу до райдужної оболонки або його заміну на ІОЛ РСП -3, при випаданні склоподібного тіла - передню вітректомію.

III ступінь – дислокація комплексу у передні шари вітреуму – 15 очей. Скарги пацієнтів на значне зниження зору. Причому з афакічною корекцією +8,5 - +10 дптр гострота зору значно зростала, до 0,6 -0,8. КІКМ був значно зміщений донизу і знаходився у передніх відділах склоподібного тіла (СТ). При широкому зіниці візуалізувався лише невеликий край гаптичного елемента ІОЛ або внутрішньокапсульне кільце, мала місце неускладнена або ускладнена грижа СТ. Рівень ВГД був у межах 23-25 ​​мм рт.ст. Очі були спокійні. Враховуючи загрозу повного вивиху КІКМ на очне дно, у цих випадках ми виконували склеро-рогівковий тунельний розріз 4,5 -5,0 мм, видаляли пінцетом комплекс, виконували передню вітректомію і імплантували іридовітреальну ІОЛ РСП-3 з підшиванням до райдужної оболонки.

IV ступінь – дислокація комплексу на очне дно – 12 очей. Дані очі характеризувалася різким зниженням некоригованої гостроти зору. У просвіті зіниці у всіх очах визначалася як неускладнена, і ускладнена грижа СТ. При скануванні в 8 очах виявлялася дислокація комплексу в глибокі шари СТ, в 4 очах він прилежав до поверхні сітківки (на одному оці в топографічній зоні макули, в 3 очах - в зоні екватора). В одному оці сформувався локальний тракційний відшарування сітківки, обумовлений контактом КІКМ з її поверхнею, в одному оці по оптичній когерентній томографії виявлявся кістозний макулярний набряк (потовщення сітківки, округлі інтраретинальні кісти). Дані випадки зажадали термінової ендовітреальної хірургії, вітректомії, видалення комплексу, імплантації іридовітреальної ІОЛ.

Висновки

1. Аналіз власного клінічного матеріалу дозволив виявити широкий діапазон топографічних градацій дислокації комплексу «ІОЛ – капсульний мішок».

2. Запропоновано клінічну класифікацію, що включає умовно чотири ступені тяжкості дислокації комплексу «ІОЛ - капсульний мішок».

3. Кожен із виділених ступенів тяжкості дислокації комплексу ІОЛ має характерні клінічні особливості, і для її корекції потрібен певний обсяг хірургічних підходів.