Гіпертонічна хвороба – це захворювання, яке потребує постійного медикаментозного контролю. Якщо пацієнт із підтвердженим діагнозом гіпертонічної хвороби перестане приймати лікарські засоби, призначені лікарем, то рано чи пізно це може закінчитися різким підйомом артеріального тиску. Тому препарати, які знижують тиск, слід приймати щодня, незалежно від цифр АТ.

Основні принципи лікування гіпертонічної хвороби:

1. Лікування починається з мінімальних доз одним із гіпотензивних препаратів (монотерапія).
2. Контроль лікування проводиться через 8-12 тижнів, а після досягнення стабільних цифр АТ - кожні 3 місяці.
3. Монотерапія краще комбінованої терапії (декількома препаратами), оскільки має менше побічних дій, викликаних поєднанням препаратів.
4. При неефективності терапії роблять поступове збільшення дозування препарату.
5. При неефективності високих доз монотерапії роблять заміну препаратом з іншого класу.
6. При неефективності монотерапії переходять до комбінованої терапії.

Групи препаратів, що використовуються для лікування гіпертонічної хвороби

1. Інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту (ІАПФ).

До них відносять Еналаприл, Енап, Престаріум, Лізіноприл, Зокардіс, Берліпріл та інші. Механізм дії полягає в блокуванні ферменту, що перетворює ангіотензин I на ангіотензин II, тим самим запобігаючи підвищенню артеріального тиску. Ліки цієї групи мають найменший спектр побічних дій, не надають несприятливого на обмін речовин пацієнта. Їх можна застосовувати при артеріальній гіпертензії на тлі цукрового діабету, метаболічного синдрому, порушення функції нирок та білка в сечі.

Лікарські засоби цієї групи не можна використовувати вагітним жінкам, при гіперкаліємії (підвищеній кількості калію в крові) та стенозі (звуженні) ниркової артерії. Їх успішно застосовують у комбінованих схемах лікування.

2. Бета-адреноблокатори (Атенолол, Конкор, Метопролол, Небіволол, Обзідан та інші).

Раніше ці лікарські засоби широко використовувалися від гіпертонії. Зараз, враховуючи їх побічні дії та наявність більш ефективних препаратів, ця група застосовується дедалі рідше. При застосуванні бета-адреноблокаторів у пацієнта можуть спостерігатися брадіаритмія (зниження частоти серцевих скорочень), бронхоспазм, гіперглікемія (підвищення кількості цукру в крові), депресія, мінливість настрою, безсоння, зниження пам'яті. Відповідно, їх не можна застосовувати особам із бронхообструктивним синдромом (бронхіальною астмою, обструктивним бронхітом), цукровим діабетом та депресією. Істотною перевагою цих препаратів є стійкий ефект. Постійність АТ досягається через 2 – 3 тижні прийому.

При призначенні ліків цієї групи потрібний контроль цукру, ритму серця за допомогою ЕКГ (щомісяця), емоційного стану пацієнта.

3. Інгібітори рецептора ангіотензин II (Лозартан, Телмісартан, Епросартан та інші) – це нові гіпотензивні препарати, які широко застосовуються при гіпертонії.

Механізм дії цієї групи препаратів заснований на непрямому зниженні спазму судин за рахунок впливу на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Саме ця система відіграє вирішальну роль у регулюванні цифр тиску. Терапевтичний ефект має комбінація цих препаратів з тіазидними діуретиками. Існують сучасні комбіновані препарати, які включають до складу цих груп. До них відносять Гізаар (лозартан у комбінації з гідрохлортіазидом), Мікардіс Плюс (телмісартан та гідрохлортіазид) та інші. Крім підтримки нормальних цифр тиску, під час досліджень було помічено вплив цих препаратів зменшення розмірів серця.

4. Блокатори кальцієвих каналів (Ніфедипін, Амлодипін, Ділтіазем, Циннарізін).

Ліки цієї групи має здатність блокувати перенесення кальцію в клітину, що зменшує енергетичні запаси клітин. Це, своєю чергою, впливає на скоротливість міокарда, зменшуючи її, і коронарні судини, розширюючи їх. Звідси може й побічна дія як тахікардії (почастішання пульсу). Таблетки для швидкого ефекту краще розсмоктувати.

5. Тіазидні діуретики (сечогінні засоби). Це Гідрохлортіазид, Індапамід та інші.

Незважаючи на різноманітність сучасних препаратів, найкраща дія від терапії настає при поєднанні ліків різних груп із сечогінними засобами. Але ці препарати мають низку побічних дій, тому їх застосування має проходити під контролем лікаря. Вони можуть спричинити зниження кількості калію в крові, підвищення рівня жирів та цукру в крові.

Якщо у пацієнта спостерігається гіпертонія 2 ступеня та вище, то лікування, як правило, буде комбінованим, оскільки монотерапія може виявитися малоефективною.

Зміст

Підвищений тиск протягом тривалого часу зветься гіпертонії (або гіпертензії). У 90% випадків діагностується артеріальна гіпертензія. В інших випадках мають місце вторинні артеріальні гіпертензії. Лікування гіпертонічної хвороби передбачає особливу схему застосування та специфічну комбінацію лікарських препаратів, що гарантує ефективність лікування на різних стадіях захворювання.

Що таке гіпертонічна хвороба

Нормальним вважається артеріальний тиск 120/70 (± 10 мм ртутного стовпа). Цифра 120 відповідає систолічному тиску (тиск крові на стінки артерій під час скорочення серця). Цифра 70 – діастолічний тиск (тиск крові на стінки артерій під час розслаблення серця). При тривалому відхиленні від норми діагностують певні стадії гіпертонічної хвороби:

Гіпертонія дуже поширена патологія. Досі залишаються не з'ясованими причини її виникнення. Вид есенціальної гіпертензії позначає хворобу з нез'ясованою етіологією. До вторинних гіпертензій, що виникають у 10% пацієнтів, належать:

• ниркові;
• ендокринні;
• гемодинамічні;
• неврологічні;
• стресові;
• гіпертонія вагітних;
• вживання біологічно активних добавок;
• прийом протизаплідних препаратів.

В організмі людини існує система, яка регулює артеріальний тиск. При підвищенні тиску крові на стінки великих кровоносних судин спрацьовують рецептори, які знаходяться в них. Вони передають нервовий імпульс у головний мозок. Центр управління діяльністю судин знаходиться у довгастому мозку. Реакцією є розширення судин та зниження тиску. При зниженні тиску система виконує протилежні події.

Збільшення тиску крові може бути пов'язане з багатьма причинами:

• ожиріння, зайва вага;
• порушення роботи нирок;
• дисфункція щитовидної залози;
• цукровий діабет та інші хронічні захворювання;
• нестача магнію;
• онкологічні захворювання надниркових залоз, гіпофіза;
• психологічні стреси;
• спадковість;
• отруєння ртуттю, свинцем та інші причини.

Існуючі теорії причин виникнення захворювання немає наукового обгрунтування. Пацієнти, які зіткнулися з цією проблемою, змушені постійно вдаватися до допомоги лікарських засобів, щоби полегшити фізичний стан. Лікування при гіпертонічній хворобі спрямоване на зниження та стабілізацію показників артеріального тиску, але не усуває першопричину.

Симптоми різних стадіях захворювання відрізняються. Первинні прояви патології людина може тривалий час не відчувати. Напади нудоти, запаморочення, слабкості пов'язувати з перевтомою. Далі спостерігаються: шум у голові, оніміння кінцівок, зниження працездатності, погіршення пам'яті. При тривалому підвищенні тиску постійним супутником стає біль голови. На останній стадії гіпертонії можуть бути небезпечні ускладнення: інфаркт міокарда, ішемічний інсульт, пошкодження судин, нирок, утворення тромбів.

Лікування артеріальної гіпертензії

Усі методи лікування, спрямовані на лікування артеріальної гіпертонії, можна поділити на групи: медикаментозні, немедикаментозні, народні, комплексні. Будь-який з обраних способів лікування спрямований не лише на приведення до норми показників тиску в артеріях. Це терапевтичні заходи, які запобігають незворотним змінам у м'язовій тканині серця та артерій, покликані забезпечити захист органів-мішеней, передбачають усунення факторів ризику, які сприяють розвитку патологічного стану.

Принципи лікування гіпертонічної хвороби

При початкових проявах хвороби та з метою її профілактики слід дотримуватись загальних принципів лікування, які допоможуть скоригувати стан та уникнути загострення:

• зниження вживання кухонної солі, воно не повинно перевищувати 5 г на добу (при тяжких станах повне знесолення);
• корекція маси тіла за наявності зайвих кілограмів, ожиріння;
• посильна рухова активність;
• відмова від куріння, вживання алкогольних та тонізуючих напоїв;
• застосування заспокійливих трав'яних зборів, препаратів на рослинній основі за надмірної емоційної збудливості;
• обмеження впливу стресових факторів;
• нічний сон 7, краще 8 годин;
• вживання їжі, багатої на калій.

Стандарт лікування

При діагностованій артеріальній гіпертонії запорукою успішної стабілізації стану пацієнта є постійний лікарський контроль. Неприпустимим є самостійне застосування таблеток для зниження тиску. Необхідно знати силу та механізм дії препарату. При прояві м'якої гіпертонії або прикордонного лікування стандарт лікування обмежується зменшенням кількості солі в раціоні.

При тяжких формах гіпертензії призначають лікарську терапію. Сильні препарати – це Атенолол та Фуросемід. Атенолол – засіб групи b-селективних адреноблокаторів, дієвість якого перевірена часом. Цей засіб відносно безпечний для хворих з бронхіальною астмою, хронічним бронхітом та іншими захворюваннями легень. Препарат ефективний за умови повного вилучення солі з раціону. Фуросемід – перевірений діуретик. Доза ліків визначається лікарем.

Медикаментозне лікування гіпертонічної хвороби

Терапевтичні заходи на лікування гіпертонії призначаються з урахуванням даних лабораторних аналізів, індивідуальних особливостей стану хворого, стадії розвитку захворювання. Застосування гіпотензивних медикаментозних засобів виправдане у разі тривалого порушення показників артеріального тиску та методи нелікарської терапії не дали результатів.

Схеми лікування

Щоб уникнути ускладнень з боку роботи серця та інших органів, призначають препарати для зниження тиску з урахуванням показників пульсу:

Сучасні препарати для лікування гіпертонії

Багатьом пацієнтам на лікування гіпертонії призначають препарати, застосовувати які потрібно постійно. До вибору та прийому препаратів потрібно поставитися дуже серйозно. При неправильній терапії розвиваються ускладнення: значний ризик інфаркту, серцевої недостатності. Усі лікарські засоби, які використовуються у схемах лікування, можна розділити на групи:

Комбінації гіпотензивних препаратів

Механізм дії гіпотензивних лікарських засобів для зниження артеріального тиску є різним, тому медикаментозне лікування гіпертонії передбачає використання комбінацій медикаментів. Це ефективно при ускладненнях гіпертонічної хвороби, ураження інших органів, ниркової недостатності. Комплексної терапії потребують близько 80% пацієнтів. Ефективними комбінаціями є:

• інгібітор АПФ та блокатор кальцієвих каналів;
• інгібітор АПФ та діуретик;
• антагоніст кальцію та діуретик;
• альфа-адреноблокатор та бета-блокатор;
• дигідропіридиновий антагоніст кальцію та бета-блокатор.

Нераціональні комбінації гіпотензивних препаратів

Комбінації лікарських засобів слід складати правильно. Не мають потрібного терапевтичного ефекту препарати при гіпертонічній хворобі в наступному поєднанні:

• дигідропіридиновий антагоніст та блокатор кальцію недигідропіридиновий;
• бета-блокатор та інгібітор АПФ;
• альфа-адреноблокатор у поєднанні з іншими гіпотензивними препаратами (крім бета-блокатора).

Немедикаментозне лікування

Будь-яке захворювання краще запобігти, ніж лікувати. При перших появах стрибків артеріального тиску варто переглянути свій спосіб життя, щоб не допустити розвитку злоякісної гіпертонії. Немедикаментозне лікування при всій своїй простоті спрямоване на запобігання розвитку серцево-судинних захворювань. Цей комплекс заходів займає центральне місце у стабілізації стану пацієнтів, які перебувають на тривалому лікуванні лікарськими препаратами.

Зміна способу життя

Половині пацієнтів, у яких діагностували початкові стадії гіпертонії, вдається стабілізувати стан при перших проявах після коригування способу життя. Сприяють зниженню тиску суворе дотримання режиму дня, достатній час для відпочинку та нічного сну, раціональне харчування, рухова активність, звільнення від шкідливих звичок.

Лікувальне харчування

Калорійність меню гіпертоніка не повинна перевищувати 2500 ккал. Добовий раціон передбачає 5 прийомів їжі. Останній прийом за 2 години до сну. Їжа готується на пару, відварюється, запікається та готується без додавання солі. Добова кількість рідини близько 1,5 л. Співвідношення білків, вуглеводів, жирів 1: 4:1. До раціону повинні входити продукти, багаті калієм, магнієм, вітамінами В, С, Р.

До дозволених відносяться продукти:

• житній та висівковий хліб, сухарики;
• супи пісні;
• м'ясні супи не частіше ніж 3 рази на тиждень;
• нежирне м'ясо, риба;
• овочеві рагу;
• каші;
• кисломолочні продукти;
• запіканки із фруктами;
• морепродукти;
• натуральні соки, неміцний чай із молоком.

Фізичні навантаження

Посильні фізичні навантаження є обов'язковими при гіпертонії. Варто віддати перевагу ізотонічним вправам. Вони впливають прискорення кровообігу, активізують роботу легень, знижують артеріальний тиск. Це гімнастика, спрямовану великі м'язи кінцівок. Корисні піші прогулянки, їзда велосипедом, плавання, легкий біг. Ідеальний варіант – заняття домашньому тренажері. Оптимальний режим тренувань 3-5 разів на тиждень.

Народна медицина

Серед рецептів народної медицини є найпростіші засоби спрямовані на стабілізацію артеріального тиску. Найефективнішими є:

• Насіння льону. Три столові ложки насіння на день (можна подрібнити в комбайні) як добавка до салатів, другим стравам нормалізує жировий обмін, є профілактикою атеросклерозу судин, стабілізує тиск.
• Червоні соснові шишки. З цієї рослинної сировини робиться спиртова настоянка. У літрову банку засипають соснові шишки (зібрані у червні-липні), заливають горілкою або спиртом і наполягають 2-3 тижні. Приймають 3 рази на день до їди по 1 чайній ложці.
• Часник. Два зубки часнику дрібно нарізають, заливають склянкою кип'яченої води, дають настоятися 12 годин. Настій випивають та готують новий. Курс лікування 1 місяць, настій вживають вранці та ввечері.

Показання для госпіталізації

Гіпертонія у важких формах небезпечна ускладненнями, тому в ряді випадків потрібна госпіталізація:

1. Діагностовано гіпертонічний криз. Це призводить до різкого погіршення загального стану пацієнта, становить загрозу його життю, великий ризик розвитку інфаркту чи інсульту. Рекомендується термінова госпіталізація.
2. Виявляються часті стрибки артеріального тиску, причина виникнення яких неясна і потребує комплексного обстеження пацієнта та виявлення діагнозу. Протоколом до госпіталізації подібні випадки не передбачаються, але значний ризик загострення супутніх захворювань.
3. У пацієнта крім високих показників артеріального тиску є підозри на захворювання серця, наприклад, стенокардія.

Підвищений артеріальний тиск є приводом для виклику швидкої допомоги. Лікарі невідкладної допомоги вживають ефективних терапевтичних заходів, в результаті яких показники тиску і роботи серця приходять у норму. У цьому випадку показань для госпіталізації пацієнта немає, далі він може амбулаторно лікуватися для стабілізації стану. В інших випадках, якщо покращення досягти не вдалося, його госпіталізують.

Відео

Увага!Інформація представлена ​​у статті має ознайомлювальний характер. Матеріали статті не закликають до самостійного лікування. Тільки кваліфікований лікар може поставити діагноз і дати рекомендації щодо лікування, виходячи з індивідуальних особливостей конкретного пацієнта.

квітня 27, 2012

У лікуванні гіпертонічної хвороби існує два підходи: лікарська терапія та використання немедикаментозних способів зниження тиску.

Немедикаментозна терапія гіпертонічної хвороби

Якщо уважно вивчити таблицю "Стратифікація ризику у хворих на артеріальну гіпертонію", можна помітити, що на ризик серйозних ускладнень, таких як інфаркти, інсульти, впливає не тільки ступінь підвищення артеріального тиску, але й багато інших факторів, наприклад, куріння, ожиріння, малорухливий образ. життя.

Тому дуже важливо пацієнтам, які страждають на есенціальну гіпертонію, змінити спосіб життя: кинути палити. почати дотримуватись дієти, а також підібрати фізичні навантаження, оптимальні для хворого.

Необхідно розуміти, що зміна способу життя покращує прогноз при артеріальній гіпертонії та інших серцево-судинних захворюваннях не меншою мірою, ніж ідеально контрольований за допомогою медикаментозних препаратів артеріальний тиск.

Відмова від куріння

Так, тривалість життя курця в середньому на 10-13 років менша, ніж у некурців, причому основними причинами смерті стають серцево-судинні захворювання та онкологія.

При відмові від куріння ризик розвитку чи посилення хвороб серця і судин знижується протягом двох років рівня курців.

Дотримання дієти

Дотримання низькокалорійної дієти із вживанням великої кількості рослинної їжі (овочі, фрукти, зелень) дозволить зменшити вагу хворих. Відомо, що кожні 10 кілограмів зайвої ваги підвищують артеріальний тиск на 10 мм.рт.ст.

Крім того, виключення з їжі продуктів холестерину дозволить знизити рівень холестерину крові, високий рівень якого, як видно з таблиці, також є одним з факторів ризику.

Обмеження кухонної солі до 4-5 г на добу доведено знижує рівень артеріального тиску, оскільки зі зменшенням вмісту солі зменшиться і кількість рідини в судинному руслі.

Крім того, зниження ваги (а особливо кола талії) та обмеження солодощів знизить ризик розвитку цукрового діабету, який значно погіршує прогноз пацієнтів із артеріальною гіпертонією. Але навіть у пацієнтів із цукровим діабетом зниження ваги може призвести до нормалізації глюкози крові.

Фізичні навантаження

Фізичні навантаження також дуже важливі для пацієнтів із гіпертонічною хворобою. При фізичній активності знижується тонус симпатичної нервової системи: зменшується концентрація адреналіну, норадреналіну, які мають судинозвужувальний ефект та посилюють серцеві скорочення. Як відомо, саме дисбаланс регуляції серцевого викиду і опору судин струму крові викликає підвищення артеріального тиску. Крім того, при помірних навантаженнях, що виконуються 3-4 рази на тиждень, тренуються серцево-судинна та дихальна системи: покращується кровопостачання та доставка кисню до серця та органів-мішеней. До того ж, фізичні навантаження разом із дієтою призводять до зниження ваги.

Варто зазначити, що у пацієнтів з низьким та помірним ризиком серцево-судинних ускладнень лікування гіпертонічної хвороби починається з призначення на кілька тижнів або навіть місяців (при низькому ризику) немедикаментозної терапії, метою якої є зменшення об'єму живота (у чоловіків менше 102, у жінок менше 88 см), а також усунення факторів ризику. Якщо динаміки на тлі такого лікування немає, додаються таблетовані препарати.

У пацієнтів з високим та дуже високим ризиком за таблицею стратифікації ризику лікарська терапія має бути призначена вже в той момент, коли вперше діагностовано гіпертонію.

Лікарська терапія гіпертонічної хвороби.

Схема підбору лікування пацієнтам з гіпертонічною хворобою може бути сформульована в декілька тез:

• Пацієнтам з низьким та середнім ризиком терапія починається з призначення одного препарату, що знижує тиск.
• Пацієнтам з високим та дуже високим ризиком серцево-судинних ускладнень доцільно призначити два препарати у невеликій дозі.
• Якщо цільового артеріального тиску (як мінімум, нижче 140/90 мм.рт.ст. в ідеалі 120/80 і нижче) у пацієнтів з низьким і помірним ризиком не досягнуто, необхідно або збільшити дозування препарату, який він отримує, або почати давати препарат з іншого групи в невеликій дозі. У разі повторної невдачі доцільне лікування двома препаратами різних груп у невеликих дозах.
• Якщо цільові значення АТ у пацієнтів з високим і дуже високим ризиком не досягнуті, можна або збільшити дозування одержуваних пацієнтом препаратів, або додати до лікування треті ліки з іншої групи.
• Якщо при зниженні артеріального тиску до 140/90 або нижче самопочуття пацієнта погіршилося, необхідно залишити прийом препаратів у цій дозі доти, доки організм не звикне до нових цифр АТ, після чого продовжити зниження артеріального тиску до цільових значень – 110/70-120. /80 мм.рт.ст.

Групи препаратів для лікування артеріальної гіпертонії:

Вибір препаратів, їх комбінацій та дозування повинен проводитись лікарем, при цьому необхідно враховувати наявність у пацієнта супутніх хвороб, факторів ризику.

Нижче наведено основні шість груп препаратів для лікування гіпертонічної хвороби, а також абсолютні протипоказання для препаратів кожної групи.

• Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту - іАПФ:еналаприл (Енап, Енам, Ренітек, Берліприл), лізиноприл (Діротон), раміприл (Трітаце®, Амприлан®), фозиноприл (Фозікард, Моноприл) та інші. Препарати цієї групи протипоказані при високому калії крові, вагітності, двосторонньому стенозі (звуженні) судин нирок, ангіоневротичному набряку.
• Блокатори рецепторів до ангіотензину-1 – БРА:валсартан (Діован, Вальсакор®, Валз), лозартан (Козаар, Лозап, Лориста), ірбесартан (Апровель®), кандесартан (Атаканд, Кандекор). Протипоказання ті ж, що й у іАПФ.
• β-адреноблокатори – β-АБ:небіволол (Неквиток), бісопролол (Конкор), метопролол (Егілок®, Беталок®) . Препарати цієї групи не можна використовувати у пацієнтів з атріовентрикулярною блокадою 2 та 3 ступеня, бронхіальною астмою.
• Антагоністи кальцію - АК.Дигідропіридинові: ніфедипін (Кордафлекс®, Корінфар®, Кордіпін®, Ніфекард®), амлодипін (Норваск®, Тенокс®, Нормодипін®, Амлотоп). Недигідропіридинові: Верапаміл, Ділтіазем.

УВАГА!Негідропіридинові антагоністи кальцієвих каналів протипоказані при хронічній серцевій недостатності та атріовентрикулярній блокаді 2-3 ступеня.

• Діуретики (сечогінні).Тіазидні: гідрохлортіазид (Гіпотіазид), індапамід (Аріфон, Індап). Петльові: спіронолактон (Верошпірон).

УВАГА!Сечогінні з групи антагоністів альдостерону (Верошпірон) протипоказані при хронічній нирковій недостатності та високому калії крові.

• Інгібітори реніну.Це нова група препаратів, які добре показали себе в клінічних випробуваннях. Єдиним інгібітором реніну, зареєстрованим у Росії нині є Аліскірен (Расільоз).

Ефективні комбінації препаратів, які знижують тиск

Оскільки найчастіше пацієнтам доводиться призначати два, а іноді й більше препаратів, які мають гіпотензивний (знижуючий тиск) ефект, нижче наведено найбільш ефективні та безпечні групові комбінації.

• іАПФ+діуретик;
• іАПФ+АК;
• БРА + діуретик;
• БРА+АК;
• АК+діуретик;
• АК дигідропіридиновий (ніфедипін, амлодипін та ін) + β-АБ;
• β-АБ+діуретик:;
• β-АБ+α-АБ: Карведилол (Ділатренд®, Акридилол®)

Нераціональні комбінації гіпотензивних препаратів

Використання двох препаратів однієї групи, а також поєднань препаратів, зазначених нижче, є неприпустимим, оскільки препарати у таких комбінаціях посилюють побічні ефекти, але не потенціюють позитивні ефекти один одного.

• іАПФ+калійзберігаючий діуретик (Верошпірон);
• β-АБ+недигідропіридиновий АК (Верапаміл, Ділтіазем);
• β-АБ+ препарат центральної дії.

Комбінації препаратів, які не зустрілися в жодному зі списків, належать до проміжної групи: їх застосування можливе, але необхідно пам'ятати, що існують більш ефективні комбінації гіпотензивних засобів.

Сподобалось(0) (0)

№ 7. Препарати центральної дії для лікування артеріальної гіпертензії

Ви читаєте цикл статей про гіпотензивні (антигіпертензивні) препарати. Якщо ви хочете отримати більш цілісне уявлення про тему, будь ласка, почніть із самого початку: огляд гіпотензивних засобів, що діють на нервову систему.

У довгастому мозку (це найнижчий відділ головного мозку) знаходиться судинно-руховий (вазомоторний) центр. Він має два відділи - пресорнийі депресорний. які підвищують та знижують АТ відповідно, діючи через нервові центри симпатичної нервової системи у спинному мозку. Докладніше фізіологія судинного центру та регуляція судинного тонусу викладена тут: http://www.bibliotekar.ru/447/117.htm(Текст із підручника з нормальної фізіології для медвузів).

Судинно-руховий центр для нас важливий тому, що є група ліків, що діють на його рецептори і таким чином знижують артеріальний тиск.

Відділи мозку.

Класифікація препаратів центральної дії

До препаратів, що впливають переважно на симпатичну активність у головному мозку. відносяться:

• клонідин (клофелін) ,
• моксонідин (фізіотенз) ,
• метилдопа(може застосовуватися у вагітних),
• гуанфацин ,
• гуанабенз .

У пошуку по аптекам Москви та Білорусі немає метилдопи, гуанфацину та гуанабензу. але продаються клонідин(суворо за рецептом) та моксонідин .

Центральний компонент дії також є у блокаторів серотонінових рецепторів. про них – у наступній частині.

Клонідин (клофелін)

Клонідин (клофелін)гальмує секрецію катехоламінів наднирковими залозами і стимулює альфа 2 -адренорецептори і I 1 -імідазолінові рецептори судинно-рухового центру. Він зменшує АТ (за рахунок розслаблення судин) та ЧСС (частоту серцевих скорочень). Клофелін також надає снодійна та знеболювальна дія .

Схема регуляції серцевої діяльності та артеріального тиску.

У кардіології клофелін застосовується в основному для лікування гіпертонічних кризів. Це лікарський засіб обожнюють злочинці та. бабусі-пенсіонерки. Зловмисники люблять підмішувати клофелін у спиртне і коли жертва «вирубається» і міцно засне, грабують попутників ( ніколи не пийте алкоголь у дорозі з малознайомими людьми!). Це одна з причин, через яку клофелін (клонідин) вже давно відпускається в аптеках виключно за рецептом лікаря .

Популярність клофелінуяк засоби від артеріальної гіпертензії у бабусь-«клофелінниць» (які не можуть жити без прийому клофеліну, як курці без цигарки) обумовлена ​​кількома причинами:

1. високою ефективністюпрепарату. Дільничні лікарі призначають його для лікування гіпертонічних кризів, а також від розпачу, коли інші препарати недостатньо ефективні чи не по кишені пацієнту, а лікувати треба. Клофелін знижує тиск навіть за неефективності інших засобів. Поступово у людей похилого віку розвивається психічна і навіть фізична залежність від цього препарату.

Клофелін рекомендується використовувати тільки для лікування гіпертонічних кризів. для регулярного прийому 2-3 рази на день він небажаний, оскільки можливі швидкі значні коливання рівня артеріального тиску протягом дня, що може бути небезпечним для судин. Основні побічні ефекти. сухість у роті, запаморочення та загальмованість(не можна водіям), можливий розвиток депресії(Тоді клофелін слід скасувати).

Ортостатична гіпотонія (зниження артеріального тиску у вертикальному положенні тіла) клофелін не викликає .

Найнебезпечнішийпобічний ефект клофеліну - синдром відміни. Бабусі-«клофелінщиці» приймають багато таблеток на добу, доводячи середньодобовий прийом до високих добових доз. Але оскільки препарат є суто рецептурним, піврічний запас клофеліну вдома створити не вийде. Якщо в місцевих аптеках з якоїсь причини виникають перебої з поставками клофеліну. у цих хворих починається тяжкий синдром відміни. Як при запої. Відсутній у крові клофелін більше не гальмує виділення катехоламінів у кров та не знижує артеріальний тиск. Пацієнтів турбують збудження, безсоння, головний біль, серцебиття та дуже високий артеріальний тиск. Лікування полягає у введенні клофеліну, альфа-адреноблокаторів та бета-адреноблокаторів.

Запам'ятайте!Регулярний прийом клофеліну не повинен припинятися різко. Скасувати препарат потрібно поступово. замінюючи α- та β-адреноблокаторами.

Моксонідин (фізіотенз)

Моксонідин - сучасний перспективний препарат, який можна коротко назвати покращеним клофеліном». Моксонідин відносять до другого покоління засобів, що діють на центральну нервову систему. Препарат діє на ті ж рецептори, що і клонідин (клофелін), але дія на I 1 імідазолінові рецепторивиражено значно сильніше, ніж дія на альфа2-адренорецептори. Завдяки стимуляції I 1 -рецепторів виділення катехоламінів (адреналін, норадреналін, дофамін) гальмується, що знижує АТ (артеріальний тиск). Моксонідин тривалий час підтримує знижений рівень адреналіну в крові. У деяких випадках, як і у клофеліну, першу годину після прийому внутрішньо перед зниженням АТ може спостерігатися його зростання на 10%, що обумовлено стимуляцією альфа1- та альфа2-адренорецепторів.

У клінічних дослідженняхМоксонідин знижував систолічний (верхній) тиск на 25-30 мм рт. ст. та діастолічний (нижній) тиск на 15-20 мм без розвитку стійкості до препарату протягом 2-річного лікування. Ефективність лікування виявилася порівнянною з бета-блокатором. атенололомта інгібіторами АПФ каптоприлом та еналаприлом .

Антигіпертензивний ефектМоксонідину триває 24 години, препарат приймається 1 раз на добу. Моксонідин не збільшує рівень цукру та ліпідів у крові, його ефект не залежить від маси тіла, статі та віку. Моксонідин зменшував ГЛШ ( гіпертрофію лівого шлуночка), що дозволяє серцю прожити довше.

Висока антигіпертензивна активність моксонідину дозволила застосувати його для комплексного лікування пацієнтів з ХСН (хронічною серцевою недостатністю) з II-IV функціональним класом, але результати в дослідженні MOXCON (1999) виявилися гнітючими. Після 4 місяців лікування клінічне дослідження довелося перервати достроково через високу смертність у дослідній групі порівняно з контрольною (5.3% проти 3.1%). Загальна смертність підвищувалася через збільшення частоти раптової смерті, серцевої недостатності та гострого інфаркту міокарда.

Моксонідин викликає менше побічних ефектів порівняно з клонідином. хоч вони дуже схожі. У порівняльному перехресному 6-тижневе дослідження моксонідину з клофеліном ( кожен пацієнт отримував обидва порівнювані препарати у випадковій послідовності) побічні ефекти призвели до припинення лікування у 10% пацієнтів, які отримували клофелін, та лише у 1.6% хворих. які приймали моксонідин. Найчастіше турбують сухість у роті, головний біль, запаморочення, втома чи сонливість .

Синдром відмінивідзначався першого дня після відміни препарату у 14% тих, хто отримував клофелін, і лише у 6% пацієнтів, які отримували моксонідин.

Таким чином, виходить:

• клофелінкоштує дешево, але має багато побічних ефектів,
• моксонідинкоштує значно дорожче, але приймається 1 раз на добу та краще переноситься. Він може призначатися, якщо препарати інших груп є недостатньо ефективними або протипоказаними.

Висновок. якщо дозволяє фінансове становище, між клонідиномі моксонідіномдля постійного прийому краще вибирати останній (1 раз на день). Клофелін приймати тільки у разі гіпертонічних кризів, це не препарат на кожен день.

Лікування артеріальної гіпертензії

Які методи використовуються для лікування артеріальної гіпертензії? У яких випадках при гіпертонії потрібна госпіталізація?

Немедикаментозні методи лікування артеріальної гіпертензії

• Низькокалорійна дієта (особливо при надмірній масі тіла). При зниженні надлишкової маси тіла відзначається зменшення артеріального тиску.
• Обмеження прийому кухонної солі до 4 – 6 г на добу. У цьому підвищується чутливість до гіпотензивної терапії. Існують замінники солі (препарати калійної солі - санасол).
• Включення в харчовий раціон продуктів, багатих на магній (бобові, пшоно, вівсянка).
• Збільшення рухової активності (гімнастика, дозована ходьба).
• Релаксаційна терапія, аутогенне тренування, голкорефлексотерапія, електросон.
• Усунення шкідливості (куріння, вживання алкоголю, прийому гормональних контрацептивів).
• Працевлаштування пацієнтів з урахуванням його захворювання (виключення нічної роботи тощо).

Немедикаментозне лікуванняпроводять при м'якій формі артеріальної гіпертензії. Якщо через 4 тижні такого лікування діастолічний тиск залишається 100 мм рт. ст. і вище, то переходять на медикаментозну терапію. Якщо діастолічний тиск нижче 100 мм рт. ст. то немедикаментозне лікування продовжують до 2 місяців.

В осіб з обтяженим анамнезом, з гіпертрофією лівого шлуночка лікарську терапію починають раніше або поєднують її з немедикаментозною.

Медикаментозні методи лікування артеріальної гіпертензії

Існує безліч гіпотензивних препаратівПри виборі препарату враховуються багато факторів (стаття хворого, можливі ускладнення).

• Наприклад, препарати центральної дії, які блокують симпатичні впливи (клофелін, допегіт, альфа-метил-допа).
• У жінок, які перебувають у клімактеричному періоді, коли спостерігається низька активність реніну, відносний гіперальдостеронізм, зниження рівня прогестерону, нерідко відзначаються гіперволюмічні стани, розвиваються набрякові гіпертонічні кризи. У такій ситуації препаратом вибору є діуретик (салуретик).
• Існують потужні препарати - гангліоблокатори, які застосовуються при купіруванні гіпертонічного кризу або разом з іншими гіпотензивними препаратами при лікуванні злоякісної гіпертензії. Гангліоблокатори не можна застосовувати у людей похилого віку, які схильні до ортостатичної гіпотонії. При введенні цих препаратів хворий має деякий час перебувати у горизонтальному положенні.
• Бета-адреноблокатори забезпечують гіпотензивний ефект за рахунок зниження хвилинного об'єму серця та активності реніну плазми. В осіб молодого віку є препаратами вибору.
• Антагоністи кальцію призначаються при поєднанні АГ з ішемічною хворобою серця.
• Блокатори альфа-адренорецепторів.
• Вазодилатори (наприклад, міноксидил). Вони застосовуються на додаток до основної терапії.
• Інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ). Ці препарати застосовують за будь-яких форм АГ.

При призначенні препаратів враховується стан органів-мішеней (серця, нирок, мозку).

Наприклад, застосування бета-адреноблокаторів у хворих з нирковою недостатністю не показано, тому що вони погіршують нирковий кровотік.

Не треба прагнути швидкого зниження АТ, оскільки це може призвести до погіршення самопочуття хворого. Тому лікарський засіб призначають починаючи з невеликих доз.

Схема терапії артеріальної гіпертензії

Існує схема терапії артеріальної гіпертензії: на першому етапі застосовують бета-адреноблокатори або діуретики; на другому етапі «бета-адреноблокатори + діуретики», можливе приєднання ІАПФ; при тяжкій АГ проводиться комплексна терапія (можливо і операція).

Гіпертонічний криз часто розвивається за недотримання лікувальних рекомендацій. При кризах найчастіше призначають препарати: клофелін, ніфедипін, каптоприл.

Показання для госпіталізації

• Уточнення природи артеріальної гіпертензії (у разі неможливості виконання досліджень амбулаторно).
• Ускладнення перебігу артеріальної гіпертензії (криз, інсульт тощо).
• Рефрактерна артеріальна гіпертензія, що не піддається гіпотензивній терапії.

Catad_tema Артеріальна гіпертензія - статті

Медикаментозне лікування гіпертонічної хвороби: обґрунтування вибору препаратів

(Матеріали круглого столу підготовлені до публікації проф. Б.А. Сидоренка.)

B.C. Моїсеєв. Шановні учасники круглого столу, колеги! Відкриваючи засідання, я маю відзначити два дуже важливі питання в лікуванні артеріальної гіпертонії (АГ): за якого рівня АТ треба розпочинати медикаментозне лікування і до якого рівня його знижувати. Нещодавно закінчено велике міжнародне багатоцентрове дослідження НОП (Hypertensive Optimal Treatment), метою якого був пошук тих величин АТ, до яких його потрібно знижувати. Сьогодні про це дослідження говоритимуть наші колеги. Результати дослідження НОП вражають, вони відтворюють картину медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії у світі на сьогоднішній день. Потрібно зробити так, щоб наукові факти, здобуті у цьому та інших випробуваннях, стали надбанням практичних лікарів, які лікують цю хворобу у конкретних хворих.

Слово надається Гураму Григоровичу Арабідзе.

Лікування гіпертонії має бути постійним
Г.Г. Арабідзе.

Шановні колеги! Проблема лікування хворих на АГ полягає в її величезній поширеності. До 30% людей у ​​світі, у тому числі в нашій країні, страждають на АГ. Друга складність – необхідність постійного лікування. Немає ніякого кусового лікування. Ви, звичайно, розумієте, що таке постійно лікувати. Хворій людині треба постійно приймати лікарські препарати та постійно перебувати під динамічним наглядом. Усі члени сім'ї повинні стежити за його рівнем артеріального тиску та нагадувати, щоб хворий постійно приймав лікарські препарати. Інакше все піде нанівець, якщо хворий перестане їх приймати. Якщо лікування розпочато, його треба обов'язково продовжувати.

Дуже важливе питання, до якого рівня треба знижувати артеріальний тиск у загальній популяції, щоб мати надію на те, що у конкретної людини не виникнуть грізні ускладнення. Ви чудово знаєте, що немає жорсткої градації зниження АТ. Якщо у хворого на АТ вище 140/90 мм рт.ст., то різко підвищується частота таких ускладнень, як інсульт та інфаркт міокарда. У класифікаційної характеристикою нормального тиску вважається 130/80 мм рт.ст., вище - вже відхилення. Розглянемо рівні діастолічного артеріального тиску. Якщо діастолічний артеріальний тиск менше 90 мм рт.ст. - це нормальний артеріальний тиск. Якщо діастолічний тиск 90-105 мм рт.ст. – це м'яка АГ. Якщо діастолічний АТ 106-115 мм рт.ст. - це помірна АГ, і якщо вище 115 мм рт.ст. - Тяжка. При злоякісній артеріальній гіпертензії діастолічний тиск піднімається вище 130 мм рт.ст., але при цьому повинна виявлятися нейроретинопатія. Якщо немає нейроретинопатії, то ми не можемо говорити про злоякісну артеріальну гіпертензію.

Хворих із тяжкою злоякісною АГ лікують у стаціонарі. Найвищий відсоток серед хворих на АГ складають хворі з м'якою та помірною АГ. І оскільки їх найбільше, то більшість інфарктів та інсультів припадає саме на хворих з помірною та м'якою АГ, на яких сьогодні звертається найбільша увага.

Хворі не виконують призначень через побічні ефекти

Я хочу представити Вам результати невеликого клінічного дослідження, виконаного нами у 100 хворих, яких всебічно обстежили у стаціонарі та визначили лікування. Через рік ми їх викликали і при цьому з'ясувалося, що лише 30% хворих виконували наші рекомендації. 70% хворих наших рекомендацій не виконували, тобто, незважаючи на те, що це були важкі хворі, вони не лікувалися. Ми провели аналіз причин відмови від лікування: 5% - це хворі на рак, 15% - із сексуальними порушеннями, 20% - із почастішанням нападів стенокардії, у 25% причиною відмови було запаморочення, порушення мозкового кровообігу, у 35% - звикання до препарату. Найбільший відсоток припав на звикання до препарату.

У 1991 р. у Москві ми досліджували зміни сексуальної функції у чоловіків під впливом гіпотензивних ліків. Деякі хворі не хотіли приймати ліки через зниження потенції. Виявилося, що клофелін різко знижує лібідо, ніфедипін та резерпін знижують лібідо та ерекцію, а резерпін знижує також сперматогенез. Анаприлін та празозин, які застосовують і в даний час, також несприятливо впливають на статеву потенцію чоловіків, хоча короткий час ці препарати можна застосовувати, особливо при кризах, але протягом тривалого періоду хворі не хочуть приймати ці препарати. Ось причини, через які чоловіки відмовляються від лікування, тому треба враховувати, які препарати можна застосовувати цим пацієнтам.

При тяжкій АГ знижувати АТ потрібно поетапно

В одному дослідженні у хворих з тяжкою артеріальною гіпертензією за допомогою нітропрусиду натрію ми знижували АТ під контролем стану очного дна. Виявилося, що при швидкому зниженні артеріального тиску стан судин очного дна різко погіршується. Аналогічно цьому у хворих зі злоякісною артеріальною гіпертензією при різкому зниженні артеріального тиску відбувається суттєве погіршення кровопостачання мозку. У зв'язку із цим ми розробили тактику поетапного зниження АТ. При тяжкій злоякісній АГ систолічний тиск знижуємо з 260 до 190 мм рт.ст., діастолічний - зі 160 до 120 мм рт.ст. Таким чином, на першому етапі артеріального тиску треба знижувати на 20-30%, на другому етапі доводити його до нормального рівня. Однак ці клінічні спостереження відносяться до поодиноких хворих з тяжкою злоякісною АГ.

Підходи до лікування м'якої та помірної

АГ Поетапний підхід до зниження АТ з урахуванням стану органів-мішеней відноситься до хворих з тяжкою АГ і не поширюється на хворих з м'якою та помірною АГ. У нещодавно закінченій докторській дисертації О.В. Смоленського показано, що навіть при незначній гіпертрофії міокарда та початковому ураженні сонних артерій у хворих з м'якою та помірною АГ захворювання швидко прогресує, якщо не нормалізувати рівень АТ за допомогою медикаментозних засобів. Лікарю важливо знати, за якого рівня артеріального тиску починати лікування і до якого рівня його потрібно знижувати, щоб у хворих з артеріальною гіпертензією знизилася частота виникнення інфарктів міокарда та інсультів.

Для відповіді на ці дуже важливі питання недостатньо клінічної інтуїції, окремих спостережень та навіть докторських дисертацій. Відповіді ці запитання можна отримати під час проведення великих багатоцентрових контрольованих досліджень. Одним із найпомітніших за результатами стало міжнародне дослідження НЗТ, про результати якого ми сьогодні розповімо докладніше.

B.C. Моїсеєв. Спасибі, Гураме Григоровичу. Ваше повідомлення стане доброю базою для наступних виступів. Слово має професор Борис Олексійович Сидоренко.

Інсульти та інфаркти міокарда як ускладнення АГ
Б.А. Сидоренко.

Шановні колеги! Результати мета-аналізу епідеміологічних досліджень хворих на інсульти свідчать про чітку залежність частоти виникнення інсультів від попередньої артеріальної гіпертензії.

Те саме стосується ІХС. Чим вищий рівень діастолічного тиску, тим вищий відносний ризик розвитку ІХС. Ця закономірність не суперечить можливості розвитку ІХС за нормального рівня АТ і, навпаки, відсутності ІХС і натомість високого АТ. На високих популяціях ця закономірність дуже чітко простежується. Ці залежності визнаються усіма дослідниками. Проте є положення, щодо яких погляди розходяться. Спочатку ми зупинимося на положеннях у галузі АГ, які є загальновизнаними.

Як лікувати м'яку гіпертензію?

Ні в кого зараз немає сумніву, що починати лікування треба рано і "агресивно". Необхідно повторно вимірювати АТ перед початком лікування хворих з м'якою та помірною гіпертонією, оскільки треба бути впевненим у тому, що у хворого є гіпертонія. Лікарі мають бути націлені на контроль за рівнем артеріального тиску. І, звичайно, потрібно не забувати про немедикаментозне лікування, що є першим кроком у лікуванні хворих на м'яку артеріальну гіпертензію. При повальному захопленні ліками лікарі іноді забувають необхідність порадити хворому регулярні фізичні навантаження, скинути вагу, обмежити споживання солі. На ранніх стадіях хвороби зміна життя дуже ефективно. Медикаментозна терапія набагато ефективніша, якщо використовувати методи немедикаментозного профілактичного впливу.

Критерії нормального АТ залежать від факторів ризику

За наявності факторів ризику рівень артеріального тиску як критерію початку лікарської терапії буде нижчим, ніж без цих факторів. Для людини без факторів ризику тиск 140/90 мм рт. може вважатися нормальним. Якщо у хворого є цукровий діабет, то бажаний нормальний рівень артеріального тиску не повинен бути вищим за 130/80 мм рт.ст., якщо рівень артеріального тиску вище, то треба призначати медикаменти, оскільки тільки це може зупинити прогресування ураження нирок.

У пацієнтів похилого віку потрібно прагнути до нормалізації АТ

Проведені численні дослідження довели, що літніх пацієнтів з артеріальною гіпертензією треба лікувати так само наполегливо, як інших пацієнтів. Якщо не так давно лікарі помилково вважали, що людям похилого віку нібито корисніше мати високий тиск, наприклад, 170/100 мм рт.ст., щоб забезпечувати перфузію внутрішніх органів, то це пішло в область переказів, оскільки встановлено, що лікувати людей похилого віку і прагнути нормалізувати вони тиск корисніше, ніж лікувати їх. Звичайно, у літніх необхідно брати до уваги стенозуючі атеросклеротичні ураження судин голови, що часто зустрічаються, що вимагає більш плавного і обережного зниження артеріального тиску. Але з урахуванням індивідуальної переносимості лікування слід прагнути нормалізації АТ і в цих пацієнтів. Сьогодні щодо цього питання у світі існує згода.

Рівень систолічного АТ не менш важливий, ніж дистолічного АТ

Сьогодні досягнуто згоди в тому, що не тільки діастолічний, а й систолічний артеріальний тиск є найважливішим критерієм для початку лікування, а також для оцінки його ефективності. Пішов у минуле пріоритет діастолічного артеріального тиску як основного критерію грізних ускладнень, оскільки систолічна гіпертонія також може призвести до небажаних, небезпечних для життя ускладнень.

З яких питань лікування АГ не досягнуто згоди?

У той самий час серед кардіологів є низку розбіжностей у тактиці медикаментозного лікування АГ. За якого рівня діастолічного тиску треба розпочинати лікування, коли відсутні фактори ризику? Хтось вважає, що треба розпочинати лікування з рівня АТ 90 мм рт.ст., хтось вважає, що з рівня 100 мм рт.ст. Саме сьогодні ми обговорюватимемо ці питання.

За якого рівня систолічного АТ треба починати терапію: 160 чи 170 мм рт.ст.? Можна зустріти різні цифри у національних рекомендаціях різних країн. При якому рівні діастолічного АТ треба розпочинати лікування, коли є інші фактори ризику: 90 чи 99 мм рт.ст.?

Якою має бути тривалість періоду спостереження перед початком лікарської терапії хворого з м'якою та помірною гіпертонією – 1 або 6 міс? У цьому також потрібно визначатися. Які лікарські препарати відносити до препаратів першої лінії? Діуретики та бета-блокатори, щодо яких не сперечаються, чи препаратами першої лінії слід вважати препарати 5-6 основних класів, які сьогодні широко застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії? Тут теж треба дійти якоїсь згоди.

Нарешті, одне з найважливіших питань - якого рівня діастолічного і систолічного АТ ми повинні прагнути? Яким є цільовий діастолічний тиск: менше 90 або менше 80 мм рт.ст.? Для систолічного АТ: 150, 140, 130 чи 120 мм рт.ст.? Ці питання якраз і є предметом вивчення і дискусій.

Про метаболічні ефекти препаратів

Призначаючи медикаментозні засоби, ми маємо враховувати їх метаболічні ефекти. Препарати безперечно першого ряду бета-блокатори та діуретики дають багато небажаних метаболічних ефектів. Говорячи про побічні ефекти, треба враховувати, що є препарати, які виграють в одному, а програють в іншому. Так, антагоністи кальцію чудові практично повною відсутністю несприятливих метаболічних ефектів. Про це слід нагадати тому, що останнім часом щодо цього класу антигіпертензивних препаратів посіяно недовіру, особливо після скандально відомих виступів проти ніфедипіну. В основному метаболічно нейтральні та інгібітори ангіотен-зинперетворюючого ферменту (АПФ).

Практичні питання вирішуються у багатоцентровому дослідженні НЗТ

Сьогодні ми обговорюємо, на перший погляд, прості конкретні питання, які щодня ставимо перед собою, коли призначаємо лікування хворому на АГ. Однак на ці питання ще не надано остаточних відповідей.

B.C. Моїсеєв. Уявлення про те, кого і як лікувати, набули розвитку у зв'язку з проведеним випробуванням НОП. Тому саме час попросити Жанну Давидівну Кобалава розповісти про це дослідження.

Ж.Д. Кобалів.

Поважні колеги! Моєю сьогоднішньою почесною задачею є доповісти результати багатоцентрового дослідження НОТ, що завершилося, з оптимального лікування гіпертонії. У це дослідження було включено близько 19 тис. пацієнтів, воно тривало в середньому 3 роки 8 місяців, у процесі дослідження було накопичено інформацію про 71 тис. пацієнтів/років.

Основні цілі дослідження НОП

Головною метою цього дослідження були два завдання. Перша – визначити оптимальний рівень зниження АТ, який би забезпечував максимальне зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Другим, не менш важливим для практичних цілей завданням був пошук відповіді на питання, як впливає доповнення до антигіпертензивної терапії в низьких дозах ацетилсаліцилової кислоти. У дослідження були включені пацієнти віком від 50 до 80 років (середній вік 61 рік) з первинною гіпертонією, середньотяжкою та м'якою, з діастоличним тиском 100-115 мм рт.ст. Певний інтерес представляв профіль супутніх захворювань. Особливий інтерес викликає велика група пацієнтів чисельністю близько 3000 з ІХС в анамнезі та група з 1500 хворих на цукровий діабет, що робить ці дослідження найбільшими з лікування цих категорій хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень.

Дослідження з дизайну було відкритим. Пацієнти були рандомізовані на 3 групи за цільовим тиском: до досягнення рівня діастолічного тиску 90, 85 та 80 мм рт.ст. Після досягнення цільового тиску (це принципово) починалася друга подвійна цільова частина дослідження, коли хворим призначали аспірин чи плацебо.

П'ятикрокова схема підбору препаратів

Для досягнення цільового тиску використовувалася п'ятикрокова схема антигіпертензивної терапії. Всім хворим як базисний препарат першого вибору призначався пролонгований гідропіридин фелодипін. За відсутності досягнення цільового тиску на другому кроці до фелодипіну в низькій дозі додавалася низька доза інгібітору АПФ та бета-адреноблокатора. При неефективності терапії на третьому етапі доза фелодипіну збільшувалася до максимальної – 10 мг одноразово на добу. На четвертому етапі при необхідності збільшувалася доза інгібітору АПФ або бета-блокатора. І лише на п'ятому етапі гіпотензивної терапії додатково при необхідності призначався діуретик.

Фелодипін як препарат базисної терапії

Дуже важливо зупинитися на тому, якими були критерії вибору базисної терапії. Безсумнівно, при такому великомасштабному дослідженні, як НОТ, базисний засіб терапії повинен був мати незначну кількість протипоказань, що дозволило б включити до дослідження максимальну кількість хворих, бути ефективним як засіб монотерапії, легко комбінуватися з основною масою антигіпертензивних препаратів, призначення його повинно здійснюватися в простому режимі прийому і, природно, препарат повинен був мати хорошу переносимість.

Таким препаратом у дослідженні за рекомендацією Європейського гіпертонічного товариства було обрано фелодипін. Це один з антагоністів кальцію, як показали попередні дослідження, він забезпечує 24-годинний контроль АТ при одноразовому застосуванні на добу, має високу ефективність, хороший спектр переносимості при всіх стадіях гіпертонії незалежно від віку, при різноманітних супутніх захворюваннях. Фелодипін є високовазоселективним і тому негативно впливає на скорочувальну функцію лівого шлуночка.

Результати 3-місячної терапії

Через 3 міс, а саме стільки триває період титрування, саме стільки було відведено часу на досягнення цільового тиску, бачимо, як виражене зниження тиску відбулося в перші 3 міс. Більшості пацієнтів вдалося досягти цільового діастолічного артеріального тиску. І це дозволило зробити перший висновок, що досягнення цільового тиску - реально можливе завдання.

Протягом 3 місяців ефект підтримки досягнутого рівня тиску був стабільним і зберігався протягом усього періоду спостереження. При цільовому тиску 90 мм рт. цього рівня досягли 86% пацієнтів при цільовому тиску 80 мм рт.ст. - 73%, а за цільового тиску 80 мм рт.ст. це виявилося складніше досяжним завданням, його досягли 55% хворих.

Досягнуте зниження артеріального тиску вдавалося підтримувати

Наступний важливий результат дослідження, що завершилося, полягає в тому, що у більшості пацієнтів досягалося і підтримувалося цільове зниження тиску. При цьому хотілося б звернути увагу на те, наскільки вираженим було зниження цього тиску. Так, середнє зниження рівня діастолічного артеріального тиску в абсолютних цифрах коливалося від 20 до 24 мм рт.ст. залежно від цільового тиску. Систолічний АТ знижувався паралельно діастолічному, що також було доведено в даному дослідженні, і його зниження коливалося від 25 до 30 мм рт.ст. У цьому дослідженні було встановлено, що фелодипін як засіб базисної терапії займає своє місце у більшості пацієнтів до кінця дослідження. Протягом 4 років спостереження від 77 до 79% пацієнтів продовжували приймати цей препарат.

Вже через 12 місяців дослідження було досягнуто чіткого поділу включених пацієнтів на групи за рівнем цільового тиску. Однак різниця між групами становила менше 3 мм рт.ст., тому результати аналізувалися не за цими групами, а загалом по всій групі спостереження залежно від досягнутого рівня АТ.

Ризик серцево-судинних ускладнень знизився на 30%

В результаті проведеного дослідження було встановлено, що ризик розвитку серцево-судинних ускладнень знизився дуже суттєво – на 30%. Було отримано відповідь на головне питання, сформульоване у цьому дослідженні: максимальне зниження ризику серцево-судинних ускладнень реєструвалося при рівні діастолічного АТ 82,6 мм рт.ст. Саме цей рівень АТ рекомендований як оптимальний тиск у хворих, який забезпечує максимальне зниження ризику серцево-судинних ускладнень. Рівень систолічного артеріального тиску, який відповідав мінімальному ризику серцево-судинних ускладнень, становив 139 мм рт.ст.

Про необхідність комбінованої терапії

Наступним базовим уроком, який ми отримали після завершення цього, мабуть, найбільшого дослідження з терапевтичних втручань при АГ, був урок про частоту застосування монотерапії та комбінованої терапії. Якщо в початкових фазах дослідження більшість пацієнтів (53-59%) отримували монотерапію (більше половини хворих до включення до дослідження вже отримували регулярно медикаментозну терапію), то після завершення дослідження бачимо, що всього у 32% пацієнтів монотерапія була достатньою для досягнення цільового рівня. АТ. Якщо проаналізувати отримані дані залежно від цільового рівня діастолічного АТ, можна побачити, що у групі хворих з діастолічним тиском менше 80 мм рт.ст. частота застосування комбінованої терапії сягала 74%.

Якщо абсолютна більшість пацієнтів до включення до дослідження отримували один препарат, то після завершення дослідження суттєво збільшилася кількість пацієнтів, яким була потрібна комбінована терапія. При цьому більшість хворих для досягнення цільового тиску мала достатньо застосування двох препаратів. До речі, частота використання інгібітора АПФ як другий препарат становила 41%, бета-блокатора метопрололу - близько 20%.

Виражене зниження діастолічного АТ виявилося безпечним та корисним

Важливі завдання, які вирішувалися у дослідженні, були пов'язані з пошуком відповіді на питання, чи безпечне настільки виражене зниження діастолічного тиску – менше 82 мм рт.ст. - у пацієнтів із високим ризиком серцево-судинних ускладнень? Було показано, що у групі хворих на ІХС, а в даному дослідженні їх було 3000, зниження діастолічного тиску менше 80 мм рт.ст. безпечно та призводить до недостовірного, але чіткого зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.

Особливо цікаві дані про додаткову користь подальшого зниження тиску були отримані в підгрупі хворих на цукровий діабет. У цих хворих при зниженні діастолічного артеріального тиску менше 80 мм рт.ст. в порівнянні з групою хворих, у яких діастолічний АТ у процесі дослідження досяг 90 мм рт.ст., частота серцево-судинних ускладнень зменшилася практично вдвічі – на 51%.

Дослідження виявило залежність вираженості гіпотензивного ефекту від віку: чим старші пацієнти, тим більше виражений гіпотензивний ефект реєструється. Була встановлена ​​не менш цікава залежність вираженості гіпотензивного ефекту від ваги пацієнта: що більша вага пацієнта, то менш виражений гіпотензивний ефект.

Поліпшення якості життя хворих

У підгрупі з 1000 пацієнтів було показано, що високодостовірне покращення якості життя спостерігалося у групі хворих, у яких тиск знижувався до рівня менше 80 мм рт.ст. Достовірним, але менш виразним було поліпшення якості життя групи осіб з тиском 85 мм рт.ст., тоді як, зверніть увагу, групі хворих із систолічним АТ 90 мм рт.ст. якість життя проти вихідним показником змінилося недостовірно.

Хотілося б звернути увагу на побічні ефекти в залежності від цільового тиску. Наведені дані свідчать, що частота побічних ефектів практично не відрізнялася в залежності від рівня цільового тиску. Це свідчить про те, що виражене зниження артеріального тиску добре переносилося пацієнтами, що підтверджується поліпшенням їхньої якості життя.

Додавання аспірину покращує прогноз

Друге важливе завдання, яке вирішувалося у дослідженні НОТ, – виявлення ефекту додавання низьких доз ацетилсаліцилової кислоти (аспірину) – 75 мг одноразово на добу після нормалізації АТ. Питання дуже цікаве, тому що якщо раніше була встановлена ​​ефективність аспірину для вторинної профілактики серцево-судинних ускладнень, то питання про його місце у первинній профілактиці залишалося відкритим. У дослідженні НОП було встановлено достовірне зниження на 16% частоти серцево-судинних ускладнень у групі хворих, які отримували аспірин, порівняно з групою хворих, які отримували плацебо. У цьому частота інфаркту міокарда групи хворих, отримували аспірин, зменшилася на 36%. Частота розвитку інсультів у обох групах була майже однаковою. Важливо відзначити, що частота фатальних кровотеч, зареєстрованих у групах, які отримували аспірин та плацебо, не відрізнялася, тоді як частота нефатальних та малих кровотеч у групі пацієнтів, які отримували аспірин, у 1,8 рази перевищувала цей показник у групі плацебо.

Найважливіші підсумки дослідження НЗТ

В результаті завершення дослідження НЗТ зроблено практично важливі висновки. Найбільше зниження серцево-судинних ускладнень досягається при зниженні діастолічного АТ до оптимального рівня - приблизно 83 мм рт.ст. Подальше зниження діастолічного тиску було безпечним у досліджуваному діапазоні до 70 мм рт.ст. Найбільш очевидна користь від вираженого зниження АТ, зокрема діастолічного, була відзначена у хворих на АГ у поєднанні з цукровим діабетом. Нарешті, у пацієнтів зі стабільним артеріальним тиском низькі дози аспірину суттєво знижували ризик виникнення інфаркту міокарда без збільшення ризику розвитку ішемії. Дякую.

Антагоністи кальцію у лікуванні АГ

B.C. Моїсеєв. Слід зазначити, що дослідження НОТ розпочато 1992 р. і наші клініки не брали у ньому участі, хоча кілька десятків країн, включаючи Китай, провели дуже багато подібних досліджень. У пізніші роки розпочалася активна участь російських клінік у таких випробуваннях. Оскільки базовим антигіпертензивним препаратом у дослідженні НЗТ був фелодипін – антагоніст кальцію, ми попросимо професора Володимира Семеновича Задіонченка зробити повідомлення про цю групу препаратів.

B.C. Задіонченко.

Шановні колеги! Я хочу сфокусувати увагу на антагоністах кальцію, висока антигіпертензивна ефективність яких ні в кого не викликає сумніву, проте ми маємо оцінювати не лише ступінь зниження артеріального тиску. Критерієм ефективності лікування АГ є не лише цифри АТ, але також стан уражених органів-мішеней – серця, нирок, мозку тощо. Нещодавно ми були свідками та учасниками дискусії, в якій на адресу антагоністів кальцію, особливо короткодіючих дигідропіридинів, висловлювалися досить серйозні критичні зауваження. Було показано, що короткодіючі дигідропіридин збільшують частоту загострень ІХС, частоту інфарктів міокарда. Фармакокінетичні особливості цієї групи препаратів викликають різкі коливання їх вмісту в крові, що веде до стимуляції симпатико-адреналової системи та підвищення потреби міокарда в кисні на тлі тахікардії. Цих недоліків позбавлені дигідропіридинів пролонгованої дії, до яких відноситься фелодипін.

Антагоністи кальцію зручні для початкової терапії

Сьогодні вже порушувалося питання про те, з якого препарату розпочинати лікування – з діуретиків, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ? Виявляється, що у США за початкової терапії АГ бета-блокатори становлять 30%, а інгібітори АПФ і антагоністи кальцію - 63%, тобто. застосовуються у 2/3 пацієнтів. Початковий період найбільш відповідальний, тому що він багато в чому визначає характер та ефективність подальшого лікування.

Ось велике американське дослідження щодо застосування антагоністів кальцію у хворих на гіпертонію без ІХС. У групах хворих, які отримували та не отримували антагоністів кальцію, була однаковою смертність. У хворих, у яких поєднувалися АГ та ІХС, застосування антагоністів кальцію значно знижувало смертність порівняно з такою у групі пацієнтів, де антагоністи кальцію не застосовувалися.

Вплив на гіпертрофію міокарда

Вже згадувалося, що важливим критерієм ефективності антигіпертензивної терапії є зворотний розвиток гіпертрофії міокарда. Якщо зіставити у цьому аспекті основні класи антигіпертензивних засобів, то за здатністю зменшувати масу гіпертрофованого міокарда першому місці стоять інгібітори АПФ і антагоністи кальцію. Щодо цього їм поступаються і бета-блокатори, і діуретики.

Антагоністи кальцію при бронхообструктивному синдромі

У багатьох хворих можна виявити поєднання АГ та різних захворювань легень, зокрема бронхообструктивного синдрому. Частота поєднань АГ та бронхообструктивного синдрому серед усіх хворих становить 17-20%. При такому поєднанні потрібна особлива увага до лікування хворих, оскільки багато антигіпертензивних препаратів у них не можуть застосовуватися. Бета-блокатори сприяють згущенню мокротиння та посиленню бронхообструкції. Частим ускладненням інгібітору АПФ є сухий кашель, який у хворих на бронхообструктивний синдром є і без цього. У цих хворих препаратами вибору є антагоністи кальцію, насамперед дигідропіридин пролонгованої дії, у тому числі фелодипін (плендил).

Російський досвід вивчення фелодипіну

В. С. Мойсеєв. Знову надаю слово Жанні Давидівні Кобалава, яка розповість про російський досвід вивчення фелодипіну.

Ж.Д. Кобалів.

Валентин Сергійович говорив тут, що, на жаль, російські центри не беруть участі у дослідженні НЗП. Однак на початку 90-х років пройшло багатоцентрове російське дослідження фелодипіну - одне з перших у країні, в якому брали участь чотири центри в Москві та один у Смоленську. В рамках цього дослідження було оцінено ефективність і переносимість фелодипіну більш ніж у 300 пацієнтів у порівнянні з ніфедипіном пролонгованої дії (форма, що повільно вивільняється). Це подвійне сліпе дослідження у паралельних групах, препаратом порівняння був ніфедипін у дозах 20-40 мг. Таким чином, співвідношення фелодипіну до ніфедипіну складало 1:4, кратність прийому 1:2.

До дослідження включалися хворі з есенціальною гіпертонією ІІ стадії, віком від 18 до 70 років, з діастолічним АТ 95-110 мм рт.ст.

Дослідження було досить коротким, тривало лише 4 тижні. Якщо через 2 тижні АТ не знижувалося менш ніж до 90 мм рт.ст., до лікування додавали гіпотіазид.

Фелодипін ефективно знижує АТ

Через 4 тижні лікування в обох групах було досягнуто виражене зниження діастолічного та систолічного АТ у положенні як стоячи. так і лежачи. При цьому в групі хворих, які отримували фелодипін, зниження діастолічного артеріального тиску в положенні лежачи було достовірним і більш вираженим порівняно з ніфедипіном.

Перевага фелодипіну перед ніфедипіном за ступенем зниження діастолічного та систолічного АТ була показана у п'яти центрах. Виняток становив перший центр, де були молодші пацієнти, за даними якого ефективність фелодипіну поступалася ефективності ніфедипіну. Сумарна гіпотензивна ефективність фелодипіну була відмінною. При застосуванні мінімальної дози плендилу 5 мг на добу нормалізація артеріального тиску наступала частіше, ніж при застосуванні повільно вивільняються форм ніфедипіну.

Фелодипін добре переноситься хворими

Дуже важливо, щоб зниження артеріального тиску відбувалося без супутнього збільшення ЧСС. У нашому дослідженні при застосуванні фелодипіну почастішання ритму серцевих скорочень становило менше 2% і було набагато менш вираженим, ніж при застосуванні ніфедипіну. При аналізі цього показника по центрах видно, що у двох центрах і натомість застосування фелодипіну ЧСС мала навіть тенденцію до зниження.

Побічні ефекти, зареєстровані у групах спостереження - серцебиття, припливи, периферичні набряки, були типовими ефектами, які реєструються при застосуванні периферичних вазодилататорів і не відрізнялися залежно від препарату.

Кількість хворих (по 3 хворих у кожній групі), що вибули з дослідження, була однаковою. У цілому нині проведене дослідження свідчить про високої ефективності обох вивчених препаратів. За основним досліджуваним критерієм - зниження діастолічного АТ - фелодипін мав деяку перевагу в порівнянні з ніфедипіном. При цьому зниження артеріального тиску під впливом фелодипіну досягалося ціною достовірно менш вираженого почастішання ЧСС.

Вплив фелодипіну на добовий профіль АТ

На нашій кафедрі ми провели відкрите дослідження, в якому порівнювалася антигіпертензивна ефективність основних гіпотензивних препаратів, що найбільш широко застосовуються сьогодні. Динаміка добового моніторування АТ, зміни середніх показників денного та нічного систолічного та діастолічного АТ показала, що за ступенем зниження тиску фелодипін стоїть на першому місці серед інших препаратів.

Фелодипін достовірно зменшував показник навантаження тиском у денні та нічні години. Це дуже важливо, оскільки саме цей показник найбільш тісно корелює зі ступенем ураження органів-мішеней.

Відношення залишкового ефекту до максимального, яке свідчить про тривалість дії препарату, при застосуванні фелодипіну у всіх хворих у групах спостереження мало максимальне значення – вище 50%. Це свідчить про те, що препарат дійсно має 24-годинну тривалість дії, оскільки зберігає виражену гіпотен-зивну ефективність у міждозовому інтервалі.

Нарешті, ми виявили дуже цікаву властивість фелодипіну: незалежно від вихідних показників до кінця 24 тижнів лікування фелодипіном спостерігалася нормалізація показників добової варіабельності АТ, що має прогностичне значення.

B.C. Моїсеєв. Дякую, Жанно Давидівно. Прошу звернути увагу аудиторії на те, що сьогодні йдеться про дигідропіридинові антагоністи кальцію пролонгованої дії. Препарати короткої дії, які ми раніше широко застосовували, практично не використовуються. Іншим дуже важливим елементом дослідження НЗТ є комбінована терапія, до якої досить часто доводиться вдаватися при лікуванні артеріальної гіпертензії. На цю тему зробить повідомлення професор Юрій Олександрович Карпов.

Треба прагнути бажаного рівня АТ
Ю.А. Карпів.

Шановний Валентине Сергійовичу, шановні колеги, лікарі, які лікують хворих на гіпертонію! Хворі довіряють нам своє здоров'я, і ​​ми маємо досягти оптимального зниження АТ. Сьогодні ми вже поступово починаємо усвідомлювати, що це має бути досить низький рівень артеріального тиску. У цьому дослідженні показано, що найменша кількість ускладнень спостерігається при зниженні діастолічного тиску до 83 мм рт.ст. Але як часто наші хворі досягають цього бажаного рівня зниження артеріального тиску? Подивимося європейські дані. Я б із великим задоволенням навів подібні дані щодо нашої країни, але, на жаль, така статистика відсутня. Обстежено понад 11 тис. пацієнтів (це не НОП, це інше епідеміологічне дослідження). У західноєвропейських країнах, де лікарі непогано лікують артеріальну гіпертензію, у 63% хворих на діастолічний АТ було вище необхідного і тільки у 37% відзначалося достатнє зниження діастолічного АТ.

У дослідження HОT включалися хворі на АГ, як ліковані, так і неліковані, при цьому виявилося, що між нелікованими хворими та тими, які отримували лікарську терапію, фактична різниця за вихідними рівнями систолічного та діастолічного АТ була невеликою. Це свідчить про те, що у багатьох пацієнтів під час лікування ми не досягаємо необхідного рівня артеріального тиску.

Необхідно знати, що смертність пацієнтів з артеріальною гіпертензією визначається не стільки рівнем вихідного АТ (і це відзначається у всіх вікових групах), скільки рівнем АТ, досягнутим під час лікування. Маються на увазі ліковані хворі. Насправді часто не домагаємося зниження АТ до бажаного рівня, тобто. до того рівня тиску, який призвів би до подальшого зменшення смертності і зрівнявся б із західноєвропейськими показниками.

Про переваги комбінованого лікування

Якою має бути тактика лікаря, який має справу з пацієнтами з неадекватним зниженням артеріального тиску? Можна піти шляхом збільшення дози препарату, що приймається. Можна спробувати його замінити іншим класом антигіпертензивних засобів, благо сьогодні перша лінія включає 7 груп лікарських препаратів. Можна піти шляхом приєднання другого лікарського препарату. Звичайно, кожен із цих шляхів має певні обмеження та переваги. Цікаво знову звернутись до аналізу європейських даних. Виявилося, що, незважаючи на те, що лікар фіксує ознаки недостатнього зниження рівня АТ, приблизно в 84% випадків призначення залишається тим самим, тобто. практично не посилюється антигіпертензивна терапія. Тільки в невеликій кількості випадків (близько 16%) лікарі призначають інший препарат або збільшують дозу ліків, що раніше приймалися.

Дані дослідження НОП показали, що ефективне комбінування лікарських препаратів дозволяє здебільшого досягти бажаного зниження артеріального тиску. Жанна Давидівна дуже добре це показала у своєму повідомленні.

Треба сказати, що частота досягнення бажаного артеріального тиску перебувала в залежності від дози та комбінації препаратів. У більшості випадків оптимізація артеріального тиску відбувалася вже на 1-му ступені, і тільки у великої частини хворих, включених у дослідження НОП, була потрібна комбінація 3-4 лікарських препаратів. Найчастіше вдалося досягти оптимального зниження АТ на 2-3-го щаблі, тобто. у багатьох випадках хворим для досягнення бажаного рівня АТ вимагалося як мінімум призначення двох лікарських препаратів.

Обґрунтування комбінованого лікування

Треба ще раз наголосити, що сьогодні найбільш оптимальним є комбіноване застосування гіпотензивних засобів. У чому тут, на мою думку, справа? Насамперед це впливом геть різні механізми зниження АТ. АГ має гетерогенне походження, у її патогенезі задіяні численні механізми. Посилення бажаного терапевтичного антигіпертензивного ефекту відбувається за рахунок підсумовування дії різних механізмів – зменшуються побічні ефекти. Це дуже важливо, тому що не потрібно збільшення дози, навіть ті дози, які застосовуються в монотерапії, можуть зменшуватись. Лікування стає дешевшим і за рахунок більш ефективної терапії, збільшується кількість хворих, які приймають гіпотензивні препарати.

Треба сказати, і ми тільки починаємо це повною мірою усвідомлювати, що ті препарати, які ми раніше призначали і які зазнавали великої критики - похідні резерпіну в комбінації з діуретичними засобами - в принципі, це була дуже хороша задумка. В одній таблетці були 2-3 лікарські препарати, ефекти зниження тиску досягалися у більшої частини хворих. Так звана фіксована комбінація лікарських препаратів добре досліджується фірмою-виробником і менше потрібно приймати таблеток, ніж якщо хворому, наприклад, підбирається вільна комбінація із трьох лікарських препаратів. При комбінованому лікуванні слід приймати кілька таблеток для досягнення бажаного ефекту. При вільному виборі препаратів для комбінованого використання можна довільно змінювати дозування препаратів, і це є важливою перевагою вільної комбінації лікарських засобів.

Ефективні комбінації антигіпертензивних засобів

Якими є найбільш ефективні комбінації лікарських препаратів, які містяться в описах, рекомендаціях ВООЗ, Міжнародного товариства з артеріальної гіпертонії? Показано, що найефективніша комбінація діуретика з інгібіторами АПФ. У багатьох випадках треба йти на цю комбінацію незалежно від того, стартовим препаратом буде діуретик і до нього приєднують інгібітор АПФ або стартовий препарат – інгібітор АПФ і до нього приєднують діуретик. Що стосується антагоністів кальцію, зокрема з групи дигідропіридинів, то сьогодні ми обговорюємо плендил - один із представників цього класу лікарських засобів.

Ефективні комбінації з бета-адреноблокаторами. Дуже ефективна комбінація препаратів, яка використовувалася у дослідженні НЗТ на другому кроці – це призначення додаткового другого лікарського препарату, поєднання антагоніста кальцію та інгібітора АПФ. Переваги цієї комбінації на сьогоднішній день ще, мабуть, повною мірою не оцінені, вона приховує великі можливості для подальшої оптимізації комбінованого лікування хворих на АГ. Дякую.

Про наступність лікування між стаціонаром та поліклінікою

В. С. Мойсеєв. Є ще один незапланований виступ, слово надається доктору медичних наук О.М. Павлову.

О.М. Павлов.

Шановні Валентине Сергійовичу, шановні колеги! Мені хотілося б підкреслити три важливі позиції, які впливають на рішення лікаря вибрати той чи інший препарат у поліклініці для початку терапії гіпертонічної хвороби.

По-перше, позитивні гемодинамічні зрушення при проведенні гострої лікарської проби або ефективний короткий курс лікування гіпертонічної хвороби у стаціонарі не є підставою для рекомендацій препаратів та схеми лікування захворювань у поліклініці. За нашими даними, у 70% хворих із неускладненою гіпертонічною хворобою схема лікування, підібрана у стаціонарі, через неефективність лікування змінюється у поліклініці.

По-друге, надзвичайно важливо застосовувати в амбулаторних умовах препарат, який не дає небезпечних для життя побічних явищ. Адже вони можуть виявитися лише за кілька місяців чи років, чого не можна передбачати за умов стаціонару. Загалом препарати швидкої та короткої дії, що вимагають багаторазового застосування протягом доби (зокрема, клофелін, корінфар) не годяться для багаторічного лікування в поліклініці. Всі ці препарати треба використовувати для швидкої допомоги при загостренні захворювання або на початковому етапі лікування хвороби.

По-третє, при доборі антигіпертензивної терапії треба орієнтуватися не лише на зниження артеріального тиску, а й на кінцеву мету – продовження життя, зниження частоти серцево-судинних ускладнень, раптової смерті, інсульту, інфаркту міокарда тощо.

Лікування в поліклініці неускладненої гіпертонічної хвороби без супутніх захворювань доцільно починати або з бета-адреноблокатора, або з діуретика. Якщо ж розвинулися ускладнення та є супутні захворювання, то вибір препарату має бути суворо індивідуальним і тут велику перевагу має інгібітор АПФ, особливо пролонгованої дії. Це стосується хворих на гіпертензію з цукровим діабетом, з нирковою недостатністю, з хронічною серцевою недостатністю та при ІХС.

Ю.А. Карпів.

Я не став би протиставляти схеми лікування АГ у поліклініці та стаціонарі. АГ – не та хвороба, яку обов'язково лікують у стаціонарі. Яка в принципі може бути різниця між підбором терапії у стаціонарі чи амбулаторно? У стаціонарі повинні лікуватись хворі з тяжкими формами АГ, які вимагають додаткового інструментального та лабораторного обстеження або якогось особливого підбору лікарської терапії. Таких хворих практично кілька відсотків.

Класифікація та вибір мети лікування АГ
Г.Г. Арабідзе.

Багато років ми користувалися класифікацією стадій гіпертонічної хвороби, оцінюючи лише стан органів-мішеней. Без класифікації, що відбиває динаміку АТ (м'яка, помірна, важка), нам не обійтися. Ця класифікація нас націлюватиме на те, до якого рівня знижувати АТ. Великомасштабні дослідження показали, що динаміка АТ має важливе значення у тому, щоб зупинити органні порушення. Тому в практику, у тому числі в поліклініці, треба ввести характеристики АГ: м'яка, помірна, важка, злоякісна АГ, щоб націлити і лікарів, і пацієнтів на те, до якого рівня треба знижувати артеріальний тиск і чого прагнути.

Лікування гіпертонії, засноване на доказах

Сьогодні ми бачимо, що за допомогою лікарських препаратів можна нормалізувати артеріальний тиск навіть при праженнях серця та мозку. Багато старих теорій, згідно з якими зміни в судинах і серці підтримуватимуть гіпертонію, фактично руйнуються. Доведено, що краще, якщо АТ знизиться до нормальних цифр, тому треба знову і знову вивчати патогенез розвитку АГ.

Нарешті, настав час відвикати від оцінок, заснованих просто на враженнях. Добре, що ми поступово включаємося до міжнародних кооперативних досліджень, результати яких абсолютно змінюють наше розуміння хвороби та підходів до лікування.

Хворі АГ мають бути націлені на постійне лікування, тому мають бути наступними дії поліклінічних та стаціонарних лікарів. Звичайно, було б краще, щоб хворих з м'якою та помірною гіпертонією до стаціонару не посилали, і самі з ними справлялися в поліклініках, а до стаціонару направляли б лише тяжкохворих, які потребують корекції лікування та мають високий ризик розвитку тяжких ускладнень. Основні зусилля треба сконцентрувати на поліклінічному лікуванні хворих на АГ, можливо, тоді ми досягнемо успіху і не будемо займати сумне перше місце у світі за інсультами та інфарктами, яке ми зараз займаємо. Дякую.

Раннє лікування найефективніше
Б.А. Сидоренко.

Ще кілька слів щодо класифікації АГ. Досі навіть деякі професори вважають, що існує нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом. Коли у цих пацієнтів розвивається інсульт, вони кажуть: "Тепер ми можемо впевнено сказати, що це - гіпертонічна хвороба". Настав час усвідомити, що сам факт повторного підвищення АТ дає підставу поставити діагноз гіпертонічної хвороби I стадії. Цих хворих треба своєчасно лікувати. Саме у хворих з м'якою та помірною АГ можна отримати найкращі результати, тому що раннє лікування найбільш ефективно.

А тепер дещо про конкретні препарати. Антагоністи кальцію пролонгованої дії, зокрема фелодипін та амлодипін, – це дуже ефективні препарати, які добре комбінуються та діють надійно.

І останнє, коли ми лікуємо артеріальну гіпертензію, треба бути терплячим. Іноді і лікарі, і хворі кажуть, що препарат не працює, чи не з першого дня лікування. Треба враховувати, що ефект розвивається поступово – протягом 2-4 тижнів та довше. Треба нам орієнтувати наших лікарів та пацієнтів на довгострокове цільове лікування.

Антагоністи кальцію зберігають позиції у лікуванні гіпертонії.

B.C. Моїсеєв. Підбиваючи підсумки круглого столу, хочу ще раз наголосити на важливості проведення великих багатоцентрових досліджень з вивчення ефективності та безпеки того чи іншого препарату. На мою думку, дуже важливою є також масова робота лікарів за єдиним протоколом, що полегшує впровадження нових препаратів. У нашій країні з антагоністів кальцію пролонгованої дії відоміші, мабуть, амлодипін і ніфедипін-ретард. Фелодипін, про який сьогодні багато говорили, дуже відомий у всьому світі і застосовується як при серцевій недостатності, так і при гіпертонії. Я думаю, що його полюблять і у Росії.

Повертаючись до тематики круглого столу, хочу сказати, що низка комбінацій препаратів дуже важлива. Як показало дослідження НОП, домогтися адекватного зниження тиску часто вдається лише завдяки комбінуванню антагоністів кальцію з бета-блокаторами.

Ми, звичайно, не могли порушити всі питання лікування артеріальної гіпертензії, зокрема застосування інгібіторів АПФ та блокаторів ангіотензинових рецепторів. Залишається багато невирішених питань. Треба сказати, що антагоністи кальцію, на які була кинута серйозна тінь, все-таки на сьогоднішній день залишаються серед найактивніших, важливих антигіпертензивних препаратів, але при цьому йдеться саме про препарати пролонгованої дії.

Подяка та побажання фірмі "Астра"

Треба пам'ятати, що ключові позиції зберігають препарати, які переконливо довели свій позитивний вплив на виживання хворих та зниження частоти тяжких серцево-судинних ускладнень. Це – діуретики та бета-блокатори, про які сьогодні говорили.

Ми повинні подякувати фірмі "Астра", яка дуже багато робить для впровадження на наш ринок нових ефективних препаратів, і закликати її проводити клінічні випробування, без співпраці між клініками і фірмами в Росії ми не зможемо вирішувати проблеми, що стоять перед нами.

Хотів би подякувати всім присутнім за участь у роботі круглого столу.

(інакше звана гіпертонічною хворобою) – це стабільне підвищення цифр артеріального тиску вище 140/90, без видимих ​​причин. Є одним із найпоширеніших захворювань у світі, особливо серед наших співвітчизників. Можна сміливо говорити – після п'ятдесяти років практично кожен громадянин пострадянського простору страждає на підвищений тиск. Пояснюється це надмірною масою тіла, курінням, зловживанням алкоголем, постійними стресами та іншими несприятливими факторами. Що найнеприємніше в даній ситуації - гіпертонічна хвороба починає «молодіти» - з кожним роком реєструється все більше випадків підвищеного артеріального тиску у людей працездатного віку, а також зростає кількість серцево-судинних катастроф (інфарктів міокарда, інсультів), що призводить до хронічної непрацездатності з подальшою інфарктом. . Отже, артеріальна гіпертензія стає проблемою як медичної, а й соціальної.

Ні, бувають, звичайно ж, випадки, коли стабільне підвищення цифр артеріального тиску стає наслідком якогось первинного захворювання (наприклад, що виникла через феохромоцитому – новоутворення, що вражає надниркові залози і супроводжується високим викидом у кров гормонів, що активують симпатоадреналову систему). Однак таких випадків дуже мало (не більше 5% від зареєстрованих клінічно станів, що характеризуються стабільним підвищенням АТ) і слід зазначити, що підходи до лікування гіпертензії як первинної, так і приблизно однакові. З тією різницею, що у другому випадку необхідно усунення першопричини цього захворювання. А ось нормалізація цифр артеріального тиску якраз здійснюється за одним і тим же принципами, тими ж лікарськими препаратами.

На сьогоднішній день практикується гіпертонічна хвороба лікування препаратами різних груп.

Лікарські засоби

Які використовуються при лікуванні артеріальної гіпертензії та їх класифікація.

Більше значення для практикуючих фахівців має умовний поділ засобів антигіпертонічної дії на препарати для планового прийому та ліки, дія яких дозволяє їх використовувати як невідкладну допомогу при гіпертонічних кризах.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ)

Лікарські засоби, що належать до цієї групи, є препаратами вибору номер один при лікуванні як первинної, так і вторинної гіпертензії. Це пов'язано, головним чином, зі своїми протективним впливом на судини нирок. Пояснюється даний феномен механізмом їх біохімічного впливу - під дією іАПФ відбувається уповільнення дії ферменту, що перетворює ангіотензин 1 на його активну форму ангіотензин 2 (речовина, яка призводить до звуження просвіту судин, підвищуючи таким чином артеріальний тиск). Звичайно, якщо цей метаболічний процес медикаментозно гальмується, то і підвищення артеріального тиску також не відбувається.

Представниками препаратів цієї групи є:

1. Еналаприл (торгова назва – Берліприл);
2. Лізіноприл (торгова назва - Лінотор, Діротон);
3. Раміприл (торгова назва - Рамізес, Кардіприл);
4. Фозіноприл;

Ці препарати є представниками цієї фармакологічної групи, які знайшли найбільш широке застосування у практичній медицині.

Крім них є ще маса лікарських засобів аналогічної дії, які не знайшли такого поширеного застосування через різні причини.

Важливо відзначити ще один момент – усі лікарські засоби з групи іАПФ є проліками (за винятком Каптоприлу та Лізіноприлу). Тобто це означає, що людина вживає неактивну форму фармакологічного засобу (так званий пролік), а вже під дією метаболітів, лікарський препарат переходить в активну форму (стає ліками), що реалізує свій терапевтичний ефект. Каптоприл і лізиноприл, навпаки, опадаючи в організм відразу ж мають свій лікувальний ефект, через те, що є вже метаболічно активними формами. Звичайно, проліки починають діяти повільніше, але їх клінічний ефект триватиме довше. У той час як Каптоприл має більш швидкий і водночас короткочасний ефект.

Таким чином, стає зрозумілим, що проліки (наприклад, Еналаприл або Кардиприл) призначаються для планового лікування артеріальної гіпертензії, тоді як Каптоприл рекомендується використовувати для усунення гіпертонічних кризів.

Протипоказано використання іАПФ у вагітних та при годуванні груддю.

Блокатори бета-адренорецепторів

Друга за частотою використання – група фармакологічних препаратів. Принцип їх дії полягає в тому, що вони блокують адренергічні рецептори, які відповідальні за реалізацію ефекту симпатоадреналової системи. Отже, під впливом препаратів цієї фармакологічної групи спостерігається як зниження цифр артеріального тиску, а й зниження частоти серцевих скорочень. Прийнято розділяти блокатори бета-адренорецепторів на селективні та неселективні. Різниця між цими двома групами полягає в тому, що перші впливають тільки на бета1-адренорецептори, а другі блокують і бета-1 і бета-2-адренорецептори. Це пояснює той феномен, що при використанні високоселективних бета-блокаторів не виникають напади ядухи (особливо важливо це враховувати при лікуванні гіпертонії у хворих, які страждають на бронхіальну астму). Важливо, що при використанні селективних бета-блокаторів у високих дозах їх селективність частково втрачається.

До неселективних бета-блокаторів відноситься Пропранолол

До селективних – Метопролол, Небіволол, Карведилол.

До речі, ці препарати найкраще застосовувати в тому випадку, якщо має місце у хворого поєднання гіпертонічної хвороби разом з ішемічною хворобою серця – затребувані будуть обидва ефекти бета-блокаторів.

Блокатори повільних кальцієвих каналів

Ще одна фармакологічна група препаратів, які використовуються для лікування артеріальної гіпертензії (що найцікавіше – у західних країнах ці ліки використовують лише для лікування грудної жаби). Аналогічно бета – блокаторам, вони знижують пульс та цифри артеріального тиску, проте механізм реалізації терапевтичного ефекту дещо відмінний – він реалізується за допомогою перешкоди проникненню іонів кальцію до гладких міоцитів судинної стінки. Типові представники цієї фармакологічної групи – амлодипін (використовується для планового лікування) та (препарат невідкладної допомоги).

Діуретики

Сечогінні засоби. Виділяють кілька груп:

1. Петльові діуретики – Фуросемід, Торасемід (Тріфас – торгова назва);
2. Тіазидні діуретики - Гідрохлортіазид;
3. Тіазидоподібні діуретики – Індапамід;
4. Калійзберігаючі діуретики - (Спіронолактон).

На сьогоднішній день при гіпертонічній хворобі найчастіше використовується Трифас (з діуретиків) - через те, що він має високу ефективність і після його застосування не відзначається така кількість побічних ефектів, як при використанні Фуросеміду.

Інші групи сечогінних препаратів використовуються, як правило, як допоміжні через невиражену свою дію або взагалі, для того, щоб не вимивався калій з організму (в цьому випадку ідеально підходить Верошпірон).

Сартани

Препарати, за своєю дією схожі на інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту з тією різницею, що впливають не на сам фермент, а на рецептори до нього. Використовуються в тому випадку, якщо після використання АПФ спостерігається кашель у хворого.

Приклади препаратів для лікування ГХ із цієї групи – Лозартан, Вальсартан.

Не слід забувати ще й про старий перевірений засіб - магнію сульфат 25% розчин (Магнезія) - препарат невідкладної допомоги при гіпертонічному кризі, що вводиться внутрішньом'язово. Лікувати їм ГБ постійно не слід, а для одноразового зниження АТ – ідеальний засіб.

Висновки

Коштів для лікування гіпертонічної хвороби багато і, як правило, вони використовуються в комбінації (у тому випадку, якщо має місце резистентна гіпертонія, часто використовують поєднання з ЛЗ другої лінії).

Відповідні групи препаратів підбирає лікар виходячи зі стану хворого, даних анамнезу, наявності поєднаної патології та ще безлічі факторів.

Відео