Головна · Хвороби шлунка · Холецистектомія (хірургічне видалення жовчного міхура): показання, методи, реабілітація. Косі розрізи передньої черевної стінки Організація та техніка виконання основних етапів лапароскопічної холецистектомії

Холецистектомія (хірургічне видалення жовчного міхура): показання, методи, реабілітація. Косі розрізи передньої черевної стінки Організація та техніка виконання основних етапів лапароскопічної холецистектомії

Холецистектомія це видалення жовчного міхура.

Показання до холецистектомії: хронічний холецистит з рецидивами (калькульозний та безкам'яний), флегмона, гангрена, перфорація та .

Оперативні доступи: при холецистектомії "від дна" розрізи рекомендовано проводити паралельно реберній дузі через точку Кера (Федорова, Курвуазьє-Кохера), при ретроградній холецистектомії застосовується верхня середня.

Виділення жовчного міхура можна виконувати від дна або шийки органа. Останній спосіб, що дозволяє запобігти виходу каменю з міхура в загальну жовчну протоку, є технічно складнішим.

Холецистектомія "від шийки" (ретроградна)

Перший етап холецистектомії - виділення протоки міхура, потім міхурової артерії. Після огляду та пальпації жовчного міхура та елементів печінково-дванадцятипалої зв'язки, а при необхідності – пункції міхура розрізають очеревину, що покриває попереду вказану зв'язку.

Виділяють місце впадання міхурової протоки в холедох (загальна жовчна протока). Знаходять трикутник Калло, утворений міхуровою, загальною печінковою протокою і правою гілкою печінкової артерії. Якщо трикутник не позначений, формує його натягуючи печінково-дуоденальну зв'язку.

Виділяють протоки міхура і, відступивши на 5 мм від місця падіння в холедох, перев'язують шовковими лігатурами і перетинають між ними. Через ризик звуження просвіту холедоха перев'язувати протоки міхура безпосередньо біля місця впадання в холедох не можна. Залишення довгої кукси протоки може призвести до її розширення та утворення в ній каменів.

У межах трикутника Калло від правої печінкової артерії відгалужується міхурова артерія, яка часто утворює його основу. Оскільки це місце нерідко прикриває праву печінкову протоку, існує ризик пошкодження останнього при виділенні артерії міхура або помилкового включення в лігатуру при її перев'язуванні. Вказану посудину перетинають між двома шовковими лігатурами.

Другий етап холецистектомії - виділення та видалення міхура. Розріз очеревини печінково-дуоденальної зв'язки продовжують у вигляді двох напівовалів на нижній поверхні жовчного міхура. Кожен клапоть відсепаровують, міхур вилущують тупим і гострим способом і проводять холецистектомію. Проводять ретельний гемостаз. Листки серози над ложем міхура і вздовж печінково-дуоденальної зв'язки зашивають кетгутом - вузловими швами. До ложа міхура та отвори сальникової сумки ставлять гумовий.

Холецистектомія "від дна" (антеградна)

Після розтину черевної порожнини та ревізії жовчних проток відсувають нижній край печінки догори, а дно жовчного міхура беруть на затискачі Люера. На відстані 1 см від краю ложа голкою проколюють серозну оболонку міхура і, нагнітаючи 0,25% розчин новокаїну, відшаровують її гідравлічним методом і розрізають уздовж на відстані 1-1,5 см від ложа. Стінку міхура тупо і гостро за допомогою ножиць відокремлюють від печінки до протоки міхура. Біля верхнього краю протоки виділяють міхурову артерію, беруть на затискачі, перетинають і перев'язують капроновою лігатурою. Після цього виділяють протоки міхура, беруть на два затискачі і, відступивши 0,5 см від загальної жовчної протоки, перетинають. Проводять холецистектомію. Потім куксу протоки міхура перев'язують двома або однією лігатурами, занурюють в розрізану печінково-дуоденальну зв'язку і перитонізують. Ложе жовчного міхура, якщо залишилася серозна оболонка стінки органу, зашивають, залишаючи незначну частину області перев'язаної протоки не зашитою.

Показання: хронічний рецидивуючий холецистит у разі тривалого безрезультатного консервативного лікування.

Невідкладними показаннями є гангрена, флегмона, прободіння та рак жовчного міхура.

Доступи при холецистектомії

Доступи при холецистектомії можна розділити на вертикальні, ко-си і кутові.

До вертикальних розрізів передньої черевної стінки відносяться: верхній серединний, параректальний і трансректальний.

Серед косих розрізів можна виділити доступи Кохера, Курвуазьє, Федорова та ін.

Розріз Кохерапочинають від серединної лінії і проводять на 3-4 см нижче та паралельно реберній дузі; довжина його 15-20 див.

Розріз Курвуазьє- це дугоподібний розріз, який проводять нижче та паралельно правій реберній дузі опуклістю донизу. Майже ідентичний розрізу Кохера.

Розріз по Федоровупочинають від мечоподібного відростка і проводять спочатку донизу по серединній лінії протягом 3-4 см, а потім паралельно правій реберній дузі; довжина його 15-20 див.

З підгрупи кутових розрізів найчастіше застосовують розріз Ріо-Бранко, Який проводять по серединній лінії на 2-3 см нижче мечовидного відростка вниз і, не доходячи на 2 поперечних пальця до пупка, повертають вправо і вгору до кінця X ребра.

Розрізняють два способи холецистектомії:

1) холецистектомія від шийки;

2) холецистектомія від дна.

При обох способах найважливішим моментом операції є виділення і перев'язка міхурової артерії і протоки міхура в області печіночно-12-палої зв'язки. Цей момент пов'язаний із небезпекою пошкодження печінкової артерії або її гілок, а також ворітної вени. Випадкова або вимушена перев'язка артерії викликає некроз печінки, а при пораненні комірної вени виникає кровотеча, що важко зупиняється. Перед видаленням жовчного міхура оперативне поле має бути ізольовано трьома марлевими серветками: одну кладуть вниз на 12-палу і поперечну ободову кишки, 2-у - між печінкою і верхнім полюсом нирки до вінслову отвору, 3-ю - на шлунок.

Видалення жовчного міхура від шийки

Відтягнувши печінку догори, а 12-палу кишку донизу, вздовж правого краю печінково-12-палої зв'язки обережно підсікають передній очеревинний листок. Розрізаючи клітковину, оголюють загальну жовчну протоку і місце впадання в нього протоки міхура. На виділений міхурову протоку накладають шовкову лігатуру, а до периферії від неї, ближче до шийки міхура, на протоку накладають вигнутий затискач Більрота. Щоб не пошкодити стінку загальної жовчної протоки, лігатуру накладають на відстані 1,5 см від місця злиття проток; залишення довшою

кукси небажано, тому що це може призвести згодом до утворення мішкоподібного розширення («хибний жовчний міхур»)з каменем-освітою. Потім протоку перетинається, і куксу припікають і прикривають марлевою серветкою. У верхньому кутку рани знаходять міхурову арте-рію, її ретельно перев'язують двома шовковими лігатурами і перетинають. Потім приступають до виділення жовчного міхура. Розріз передньої поверхні печінково-12-палої зв'язки продовжують на стінку міхура у вигляді 2-х напівовалів, що йдуть поблизу осі жовчного міхура і входять в його щілину. Після чого він легко вилущується зі свого ложа тупим шляхом. Після видалення міхура листки очеревини вшивають над ложем жовчного міхура безперервним або вузловим кетгутовим швом, продовживши його вздовж розрізу печінково-12-палої зв'язки. Таким чином, перитонізують ложе міхура і кукси протоки. Ізолюючі серветки прибирають і до куль-ти підводять 2-3 марлевих тампона шириною 3 см кожен; їх доводять до дна рани, але не доходячи до печінково-12-палої зв'язки; марлеві тампони виводять через спорожнену рану. Видаляють їх поступовим витягуванням, починаючи з 9-11-го дня. Черевну стінку зашивають пошарово: безперервним кетгутовим швом – очеревину, вузловим шовковим швом – пересічені м'язи та стінки піхви прямого м'яза живота.

Видалення жовчного міхура від днавиробляють у зворотному порядку: спочатку виділяють жовчний міхур, а потім здійснюють прийоми виділення та лігування міхурової артерії та протоки. Для цього виділений міхур відтягують; тоді виділена міхурова артерія буде помітна у правому верхньому куті трикутника Кало, її ізолюють і перетинають між двома лігатурами описаним вище способом. Після цього виділяють, лігують і перетинають протоки міхура. Подальший хід операції такий же, як при виділенні міхура від шийки. Виділення міхура від дна менш доцільно, тому що при цьому дрібне каміння з порожнини міхура легко закидається в протоки.

Можливі ускладнення:

1. Кровотеча з кукси артерії при зісковзуванні лігатури.

2. Пошкодження спереду розташованої правої гілки печінкової артерії. Верхня межа трикутника Кало часто утворена двома артеріями - правою печінковою та міхуровою. У цьому випадку відбувається некроз правої частки печінки.

3. Пошкодження спереду розташованої правої гілки печінкової артерії. У 12% випадків права печінкова артерія розташовується допереду від печінкової протоки, іноді вона перетинає зліва направо місце злиття міхурової та печінкової проток. При оголенні трикутника Кало гострим шляхом артерія може бути пошкоджена.

4. Пошкодження ворітної вени. У 24% випадків спостерігається зміщення ворітної вени правіше загальної печінкової протоки у верхній половині печінково-дуоденальної зв'язки. Гостро виділення шийки жовчного міхура і протоки міхура, які при цьому варіанті розташовані на передній поверхні ворітної вени, чревато пошкодженням останньої. Кровотечу зупинити дуже важко.

5. Залишення надмірно довгої кукси (більше 1,5 см) веде до формування «хибного» жовчного міхура з подальшим каменеутворенням.

6. Залишення надмірно короткої кукси (менше 0,5 см) призводить до порушення струму жовчі в загальній жовчній протоці у зв'язку з можливістю розвитку стриктур у ньому.

7. При видаленні «від дна» камені можуть бути проштовхнуті в нижчі протоки.

Трикутник Кало:

а) міхурову протоку (ліворуч);

б) загальна печінкова протока (праворуч);

в) міхурова артерія (згори).

Приблизно 700,000 холецистектомій щорічно виробляється у Сполучених Штатах. Більшість з них виконуються для купірування симптомів жовчнокам'яної хвороби, переважно з приводу жовчних кольок, що постійно зберігаються. Операції також виконуються для лікування ускладнень (наприклад, гострий холецистит, панкреатит) або як поєднані (симультанні) холецистектомії, що виконуються під час інших відкритих операцій на органах черевної порожнини. В даний час більшість холецистектомій виконується з використанням лапароскопічної техніки (див. ).

Які існують показання для виконання відкритої холецистектомії?

Показання до холецистектомії відкритим або лапароскопічним доступом, як правило, пов'язані з необхідністю усунути симптоми жовчнокам'яної хвороби або лікування ускладненого перебігу калькульозного холециститу.

Найбільш поширеними з цих показань є такі:

  • жовчні кольки
  • біліарний панкреатит
  • холецистит
  • холедохолітіаз

Іншими показаннями до холецистектомії є дискінезії жовчовивідних шляхів, рак жовчного міхура та необхідність виконання профілактичної холецистектомії під час різних втручань на органах черевної порожнини (це питання досі обговорюється багатьма дослідниками). Так, наприклад, проведення профілактичної холецистектомії було рекомендовано пацієнтам, яким миттєво виконувалася операція спленоренального шунтування, що виконується з приводу портальної гіпертензії та больового синдрому. Це з тим, що після цього варіанта втручання можливе загострення патології печінки, зокрема розвиток гострого холециститу.

В даний час спостерігається чітка тенденція до переходу як операція вибору від стандартної холецистектомії до лапароскопічної. Тим не менш, у деяких клінічних ситуаціях, як і раніше, потрібен традиційний відкритий спосіб холецистектомії. Залежно від клінічної ситуації втручання може розпочатися лапароскопічно і потім перетворитися на відкритий варіант операції.

Відмова від лапароскопічного методу на користь відкритої операції або так звана конверсія операції може бути проведена при підозрі або візуальному підтвердженні раку жовчного міхура, наявності холецистобіліарного свища, жовчної кишкової непрохідності та при тяжкому ступені серцево-легеневої патології (наприклад, серцевої недостатності тощо). ), коли не можливе накладання пневмоперитонеуму (введення газу в черевну порожнину) для виконання лапароскопічної холецистектомії.

При виявленні раку жовчного міхурадо або під час операції відкрита холецистектомія повинна бути виконана тільки досвідченим хірургом, оскільки для виконання втручання з приводу раку може знадобитися наявність досвіду та навичок резекції печінки та гепатобіліарної хірургії.

Визначення показань до відкритої холецистектомії при раку жовчного міхура залишається актуальним, оскільки в більшості випадків рак жовчного міхура виявляється безпосередньо під час операції, що частіше виконується з приводу поліпів жовчного міхура.

Відкриту холецистектомію як варіант видалення жовчного міхура також слід розглядати у хворих з цирозом печінки та порушеннями зсідання крові, а також у . Це зумовлено тим, що у пацієнтів з цирозом печінки та порушеннями зсідання крові істотно зростає ймовірність розвитку кровотечі під час операції, а така кровотеча буває вкрай важко контролювати лапароскопічно, і відкритий варіант втручання в даному випадку може бути більш розумним. Крім того, пацієнти з цирозом печінки та портальною гіпертензією часто мають розширення пупкової вени, що може сприяти розвитку серйозної кровотечі ще на етапі лапароскопічного доступу.

Незважаючи на те, що лапароскопічна холецистектомія була визнана більшістю експертів як безпечна операція в будь-якому триместрі вагітності, відкритий варіант втручання оптимально розглядати в третьому триместрі, оскільки введення повітря та лапароскопічних портів у черевну порожнину під час вагітності пов'язане з технічними труднощами. У поодиноких випадках відкрита холецистектомія показана пацієнтам, які перенесли раніше травми правого підребер'я (наприклад, проникаючі поранення жовчного міхура або інших органів черевної порожнини).

Як показує практика, більшість випадків переходу до відкритої холецистектомії після лапароскопічної операції відбувається через геморагічні ускладнення або неясну і складну анатомію. Частота переходу від лапароскопічної холецистектомії до відкритої операції перебуває у діапазоні 1-30%. Однак у середньому відсоток конверсії становить 10%.

  • вік старше 60 років,
  • чоловіча стать,
  • вага понад 65 кг,
  • наявність гострого холециститу,
  • наявність в анамнезі раніше перенесеної операції на верхньому поверсі черевної порожнини,
  • наявність та високого рівня глікозильованого гемоглобіну,
  • недостатній досвід у хірурга.

У дослідженні Ліччарделло йдеться про те, що для конверсії до відкритої операції враховуються такі фактори:

  • віковий пацієнт;
  • гострий холецистит;
  • хвороби, що супруводжують;
  • лейкоцитів чи септичний стан;
  • підвищені рівні аспартатамінотрансферази, аланінамінотрансферази, лужної фосфатази, гамма-глутамілтранспептидазу, С-реактивного білка та фібриногену.

Які відомі протипоказання для відкритої холецистектомії?

Абсолютних протипоказань до виконання відкритої холецистектомії вкрай мало, переважно вони пов'язані з розвитком серйозних фізіологічних розладів або декомпенсації серцево-судинних захворювань, при яких заборонено проведення загального наркозу.

У випадках, коли виконання холецистектомії неможливе, можуть використовуватись різні варіанти щадних (паліативних) втручань, які стабілізують стан пацієнта. До таких втручань належать ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕХПГ) або черезшкірна холецистостомія.

Рис.1 Надшкірне дренування жовчного міхура (холецистостомія)


Яка анестезія використовується під час операції видалення жовчного міхура?

Більшість відкритих холецистектомій виконується під загальним наркозом. Однак, при тяжкому стані та наявності абсолютних показань до операції, а також за наявності досвідченого анестезіолога можливе проведення операції під епідуральною або спинальною, рідше місцевою анестезією.

Який інструментарій використовується під час операції?

Набір інструментів для відкритої холецистектомії мало чим відрізняється від стандартного набору, який використовується для інших операцій на органах черевної порожнини:

  • кровоспинні затискачі Келлі, щипці, голкотримачі та затискачі Кохера, ножиці, стандартні затискачі, скальпель, тримач скальпеля, диссектори Кітнера та електрохірургічні інструменти
  • ретрактори Бальфура, ретрактори Буквальтера або інші ретрактори, що самоутримуються, які можна використовувати в залежності від переваг хірурга
  • шовний матеріал або затискачі можуть бути використані для обробки протоки міхура і артерії в залежності від переваг хірурга і діаметрів структур, що перев'язуються. Залежно від конституції пацієнта можуть знадобитися довгі інструменти.

Для покращення візуалізації хірургами можуть бути використані налобні лампи або інші освітлювальні пристрої. Також можуть знадобитися кілька варіантів катетерів для холангіографії та дренування жовчних проток.

Як розміщують пацієнта під час холецистектомії?

Пацієнта мають у своєму розпорядженні на операційному столі в положенні на спині з витягнутими руками. Бажано, щоб операційний стіл був функціональним та змінював положення у різних просторових площинах.

Як виконується холецистектомія?

Відкрита холецистектомія може бути виконана за допомогою одного з підходів: ретроградного або антеградного.

Більш традиційний варіант - ретроградне ("зверху вниз") виділення для видалення жовчного міхура - починається з розсічення очеревини в ділянці дна жовчного міхура і прямує у бік трикутника Кало і елементів зв'язки. Такий підхід дозволяє точно ідентифікувати протоки міхура і артерії, оскільки їх виділення проводиться разом з відділенням жовчного міхура зі свого ложа.

При збільшенні досвіду операцій та знань у лапароскопічній техніці хірурги часто надають перевагу антеградній техніці видалення жовчного міхура. При використанні цієї техніки розсічення очеревини починається в трикутнику Кало з перетину та лігування протоки міхура і артерії. А надалі проводиться виділення жовчного міхура від ложа печінки до дна.

Яка необхідна передопераційна підготовка перед холецистектомією?

Як уже говорилося раніше, розміщують пацієнта, лежачи на спині з витягнутими руками. Після вступного наркозу проводять інтубацію дихальних шляхів для підтримки нормального дихання під час операції, тобто проводиться штучна вентиляція легень. Пацієнту встановлюють сечовий катетер Фолея для контролю за балансом рідин та інші пристрої, необхідні для забезпечення операції, якщо необхідно вводять антикоагулянти. При необхідності за показаннями вводять антибіотики.

При виконанні операції хірург стоїть зазвичай ліворуч від пацієнта, а помічник хірурга справа. Операційна також має бути оснащена обладнанням для проведення інтраопераційної холангіографії.

Який доступ використовують для видалення жовчного міхура?

Для створення відмінного огляду ложа жовчного міхура і протоки міхура оптимально підходить доступ по Кохеру, що являє собою косий розріз в правому підребер'ї паралельно реберній дузі. Як альтернатива деякі хірурги використовують верхній серединний доступ або так звану верхньо-серединну лапаротомію, яка дозволяє розширити доступ і виконати додаткові маніпуляції. Як правило, верхньо-серединна лапаротомія виконується від мечоподібного відростка до пупка і такий широкий доступ дозволяє виконати будь-які маніпуляції на жовчному міхурі. Вкрай рідко використовується парамедіанний доступ.

Розріз шкіри робиться на 1-2 см праворуч від білої лінії живота і проводиться вздовж краю реберної дуги відступивши 4см від краю (приблизно 2 пальця в поперечнику). Розріз продовжують до 10-20 см залежно від статури пацієнта.

Розсікати передні прямі м'язи живота слід по довжині розрізу, при цьому важливо відокремити прямий м'яз від бічних м'язів (зовнішньої косої, внутрішньої косої та поперечної м'язи живота), використовуючи електрокоагуляцію. Потім розсікають задню частину прямих м'язів живота і очеревину. Останнім часом для дотримання принципів естетичної хірургії при видаленні жовчного міхура активно використовуються міні-доступи. Для виконання операції через такий доступ хірурги застосовують спеціальний хірургічний інструментарій та конструкції, що рано розширюють.

Рис.2 Доступ по Кохеру та міні-доступ при холецистектомії


Як проводиться оцінка анатомії підпечінкового простору та підтвердження патології?

У міру можливості слід провести ретельний ручний та візуальний огляд, щоб оцінити наявність супутньої патології чи анатомічних аномалій. Для покращення візуалізації можливе використання ретракторів Бальфура чи Буквальтера.

Обов'язково необхідно провести ревізію та пальпацію печінки, при цьому можна знайти повітря у піддіафрагмальному просторі. При зміщенні печінки донизу можна оцінити стан жовчного міхура та її нижньої поверхні. Для додаткового зсуву вниз можуть бути використані розширювачі вище та збоку від печінки, що сприяє експозиції органів. Надалі за допомогою крючків-ретракторів зміщується внизу дванадцятипала кишка, що дозволяє відкрити доступ до воріт печінки. Наступним етапом хірург повинен пропальпувати жовчний міхур щодо наявності у ньому каменів. Стан воріт печінки та зв'язкового апарату з основними елементами (холедох, печінкова артерія та портальна вена) оцінюються пальпаторно шляхом введення лівого вказівного пальця в отвір Вінслоу (або Вінслово отвір). За допомогою великого пальця можна пропальпувати ворота печінки, зокрема загальну жовчну протоку на наявність каміння або пухлини.

Рис.3 Анатомія підпечінкового простору


Як виконується етап видалення жовчного міхура?

Купол жовчного міхура захоплюється затиском Келлі і піднімається догори. Спайки, що з'єднують нижню поверхню жовчного міхура та поперечної ободової кишки або дванадцятипалої кишки, перетинаються електрокоагуляцією.

Видалення жовчного міхура може бути виконане двома способами. Традиційно виділення жовчного міхура при відкритій холецистектомії виконується за допомогою техніки "згори донизу" або ретроградної техніки, при якій спочатку мобілізується дно, а потім жовчний міхур мобілізується у напрямку портальної вені. Ця техніка відрізняється від техніки антеградного виділення, в якому розтин починається від воріт печінки і продовжується в напрямку дна (як це робиться при лапароскопічній холецистектомії).

Ретроградний підхід

При ретроградному підході вісцеральна очеревина розсікається на 1см вище дна жовчного міхура, далі дно захоплюється затискачем Келлі та відтягується для відокремлення від ложа. Надалі виробляють виділення жовчного міхура з ложа за допомогою електрокоагуляції по бічній та задній стінках, при цьому додатково використовується аспіратор для осушення операційного поля. Таке виділення проводиться аж до оголення шийки жовчного міхура в трикутнику Кало, коли він виявляється фіксованим до тканин тільки за допомогою протоки міхура і міхурової артерії.

Видалення жовчного міхура проводиться дуже акуратно з виділенням дрібних жовчних судин та їх ретельною коагуляцією, або перев'язкою та лігуванням за необхідності (наприклад, при їх розширенні через портальну гіпертензію). Поява значної кровотечі свідчить, виділення зроблено занадто глибоко і вимагає проведення ретельного гемостазу. Єдиним недоліком цього методу виділення вважається можливість міграції фіксованого в протоці каменю в загальну жовчну протоку (холедох), що може вимагати додаткових лікувальних заходів.

Рис.4 Видалення жовчного міхура ретроградним способом


Антеградний підхід

При антероградному підході виділення спочатку виконується в ділянці воріт печінки. При цьому дно жовчного міхура піднімається догори. Шийка жовчного міхура мобілізується з обох боків, щоб оголити елементи трикутника Кало. Далі лігуються і перетинаються артерія і протоки міхура, обов'язково при дотриманні правильних анатомічних взаємин.
Після того як протоки міхура і артерію перетнули і повністю відділили від елементів зв'язки Винслоу, жовчний міхур відокремлюється від задньої стінки в напрямку дна. Перед відсіканням протоки міхура необхідно чітко віддиференціювати місце впадання протоки міхура в холедох, і при необхідності видалити фіксовані камені. При підозрі на міграцію каміння в загальну жовчну протоку можливе виконання інтраопераційної холангіографії через кукси відсіченої протоки.

Як виробляють етап мобілізації міхурової протоки та артерії?

Після лігування та виділення протоки міхура проводиться їх прошивання, причому для цього використовується різний шовний матеріал, степлери, кліпси.

Для лігування кукси міхурової протоки зазвичай використовується шовний матеріал, що не розсмоктується. Однак, при необхідності накладання жовчно-кишкового анастомозу або після холедохотомії цей шовний матеріал не підходить через високий ступінь літогенності (сприяє утворенню каменів на шві) та високій ймовірності розвитку хронічної запальної реакції. Тому для цього використовуються нитки, що розсмоктуються у віддаленому періоді, через кілька місяців після операції, зазвичай вони складаються з таких полімерів як поліглактин 910 (Вікрил, Ethicon, Сомервілля, NJ) або полідіоксанон (PDS, Ethicon). Також часто використовуються металеві (титанові) кліпси.

Якщо протока міхура має великий діаметр і навколо є запалення, можуть бути використані механічні зшивачі. Пухирна артерія також може бути прошита різними нитками (що розсмоктуються або не розсмоктуються), або кліпована, хоча механічні степлери рідко використовуються для перев'язки міхурової артерії під час відкритої холецистектомії.

Як проводиться обробка тканин у галузі холецистектомії?

Виділення протоки міхура і артерії проводять за допомогою тупого диссектора Кітнера. Використання тупого дисектору дозволяє запобігти відриву зазначених елементів і непрогнозовану жовчовиток або кровотечу. Артерії, що кровопостачають жовчний міхур, знаходять з внутрішньої та зовнішньої сторони від протоки на 3 і 9 годинах, у цій зоні проходять передня та задня гілки міхурової артерії, тому ретельне виділення артерій у цій зоні дозволяє уникнути їх ушкодження та ішемії.
З особливою обережністю в області трикутника Кало повинні використовуватися електрокоагулятори та інші енергетичні теплові пристрої. Їх не рекомендується використовувати при роботі в безпосередній близькості від жовчних проток, оскільки їх термічне пошкодження може в подальшому обернутися формуванням стриктур (звужень).

Серйозну небезпеку є раптовою кровотечею з області воріт печінки, тому хірурги намагаються уникнути сліпого розміщення швів або кліпс у цій галузі, а також теплового впливу коагулятора. Якщо не вдається впоратися з кровотечею, нерідко використовують прийом Прінгла, який полягає у накладенні турнікету на гастродуоденальну зв'язку та тимчасове блокування кровотоку.

Зашивання дефектів судин повинно проводитися чітко з диференціюванням всіх елементів гастродуоденальної зв'язки та використанням шовного матеріалу, що не розсмоктується.

Які зустрічаються ускладнення після холецистектомії?

Незважаючи на те, що відкрита холецистектомія є безпечною операцією з невисокою частотою летальності, вона таки несе певні ризики можливих ускладнень. Зазвичай частота ускладнень цієї операції перебуває у діапазоні 6-21%, хоча у сучасних умовах цей показник ледве досягає 1-3%. Для пацієнтів з цирозом печінки та при виконанні видалення жовчного міхура у дітей використання лапароскопічної холецистектомії дозволяє суттєво знизити частоту ускладнень, при цьому відбувається значне скорочення періоду відновлення.

Кровотеча та інфекція

Невід'ємною частиною будь-якої хірургічної операції є ризик виникнення кровотечі та інфекції. Потенційними джерелами кровотечі є ложе печінки, печінкова артерія та її гілки, а також ворота печінки. Більшість джерел кровотечі виявляються та ліквідуються інтраопераційно. Проте іноді післяопераційні кровотечі можуть призвести до суттєвої втрати крові в черевну порожнину.

Інфекційні ускладнення можуть варіювати від ранової інфекції та інфекції м'яких тканин до внутрішньочеревного абсцесу. Ризик зараження можна звести до мінімуму завдяки ретельному дотриманню принципів асептики, а також профілактики жовчної течії в черевну порожнину. Якщо відбувається значне підтікання жовчі або міграція в черевну порожнину каменю, то роблять ретельну ревізію та санацію цієї галузі. Це дозволяє скоротити ризик розвитку внутрішньочеревної інфекції. Усі камені повинні бути видалені, щоб запобігти подальшому формуванню абсцесу.

Рис.5 Інтраопераційна холангіографія


Ускладнення з боку жовчних шляхів

Найбільш поширеними жовчними ускладненнями є підтікання жовчі (затіки) або травматичне ушкодження жовчних проток. Підтікання жовчі можливе внаслідок неспроможності кліпс та зісковзування лігатур з міхурової протоки, а також при травмах жовчних проток або найчастіше при перетині проток Люшка. Протоки Люшка є недорозвиненими епітеліальними ходами (дрібними протоками) між жовчним міхуром і жовчними протоками. Жовчовитікання може супроводжуватися появою постійного болю в животі, нудоти та блювання. При цьому часто підвищуються функціональні печінкові тести. Для підтвердження цього ускладнення зазвичай проводиться ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), яка дозволяє точно визначити місце підтікання, а також своєчасно провести корекцію ендоскопії.

Можливо, найбільш проблемним ускладненням після відкритої холецистектомії є пошкодження загальної жовчної протоки (холедоха). Хоча це найбільш відоме ускладнення, що зустрічається після стандартного видалення жовчного міхура, частота травмування при проведенні лапароскопічної холецистектомії вище в 2 рази. При виявленні травми жовчних проток інтраопераційно (під час операції), для усунення цього ускладнення краще звернутися до хірурга, який має великий досвід лікування гепатобіліарної патології, особливо при травмі жовчних проток. Якщо такої можливості немає, краще розглянути питання про переведення пацієнта в центр високоспеціалізованої медичної допомоги. Нерідко затримка з діагнозом травми жовчних проток може досягати кількох тижнів або місяців після первинної операції. Як зазначалося раніше, ці пацієнти мають бути спрямовані до досвідченого хірурга для правильної оцінки тактики ведення та остаточного лікування.


69. Шов печінки. Операції на печінці: резекція, зупинка кровотечі.

^ Доступи до печінки та жовчовивідних шляхів:

1. По краю реберної дуги (косопоперечні та косоподовжні):

а) доступ Курвуазьє-Кохера (1): від верхівки мечоподібного відростка на два поперечні пальці нижче реберної дуги і паралельно їй

б) доступ Федорова (2): від мечоподібного відростка, потім йде по серединній лінії протягом 5 см, потім повертає праворуч і далі ведеться паралельно правій реберній дузі.

в) доступ Ріо-Бранко (3) - з двох частин: вертикальна - по білій лінії живота не доходячи на два поперечні пальці до пупка, коса - загортає під кутом і йде вправо до кінця X ребра по ходу волокон зовнішнього косого м'яза живота

2. Поперечні (верхній поперечний розріз Шпренгеля: поперечний розріз на межі середньої та нижньої третини відстані між мечоподібним відростком і пупком, що заходить за зовнішні краї прямих м'язів живота)

3. Поздовжні (верхньосерединна лапаротомія: від мечоподібного відростка до пупка)

4. Комбіновані: Куїно (від нижнього кута правої лопатки по восьмому міжребер'ю до пупка), Петровського-Почечуєва (від нижнього кута правої лопатки по восьмому міжребер'ю до середини білої лінії з подальшим проведенням вниз і облямуванням пупка зліва), стерномеді рани перетинається поперечно), торакофреноабдомінальний доступ.

^ Особливості накладання паренхіматозних швів:

1. По відношенню до судин шов повинен розташовуватися поперечно. Якщо рана проходить паралельно до судини, шов накладають через обидва її краї.

2. Для зупинки паренхіматозної кровотечі доцільно тампонувати рану сальником, м'язом або використовувати гемостатичні плівки

3. Шви не повинні прорізувати паренхіму.

4. При затягуванні ниток паренхіму органів має здавлюватися рівномірно протягом усього лінії шва.

5. Для проведення нитки використовують голку із забрудненим кінцем, яка не розрізає, а розсуває тканину

6. Кількість проколів тканини має бути мінімальною.

^ Техніка накладання різних швів печінки:

а ) простий вузловий шов: вкол і викол у паренхіму печінки в 2-3 см від краю рани круглою голкою з великою кривизною вигину на всю глибину рани.

б) шов Кузнєцова-Пенського:

1. Усю тканину печінки по лінії резекції прошивають подвійною ниткою П-подібним швом, при цьому з кожного боку нитка не затягують, а залишають довгі петлі.

2
. Після прошивання всієї поверхні залишені петлі ниток розтинають: одну лігатуру світлу по верхній поверхні, іншу темну по нижній поверхні. Після такого розсічення утворюються П-подібні шви з кінцями лігатур по верхній та нижній поверхні.

3. Кінці П-подібних швів почергово зав'язують, у своїй вся ранова поверхня лігується. Завдяки цьому вся печінкова тканина виявляється стягнутою поруч окремих обколюючих швів над капсулою.

“+” шва: вся тканина прошивається та перев'язується, всі протоки та судини потрапляють у лігатуру; "-" шва: плутання швів при зав'язуванні.

в) гірляндний шов Брегадзе:

1. Використовується товстий кетгут та металеві гудзичні зонди з вушками (або більш сучасні гірляндні атравматичні нитки з металевою та пластмасовою віконцями).

2. Нитка проводять через отвори у вушках і фіксують тонкими лігатурами. Зонди повинні розташовуватися на відстані 30 см один від одного.

3. Після мобілізації ділянки печінки та вибору передбачуваної лінії резекції вздовж неї через рівні проміжки в 2-3 см проводять через усю товщу печінки ззаду наперед гудзичні зонди

4. Зонди видаляють і на передній поверхні печінки зав'язують петлеподібні шви, які здавлюють всі кровоносні судини та внутрішньопечінкові жовчні протоки.

г
) матрацні шви Джордана та Опеля- Використовуються при поверхневих розривах печінки.

Шов Опеля:

1. Тканина печінки прошивають П-подібними швами, але шов не зав'язують до наступного стібка

2. Наступний П-подібний шов накладають так, щоб захопити частину попереднього стібка

3
. Перший шов затягують, другий залишають не затягнутим, накладають третій шов і т.д.

^ Шов Джордана: тканину печінки прошивають окремими подвійними лігатурами; сусідні нитки зверху та знизу пов'язують (один вузол зверху, другий знизу) – виходить П-подібний шов із двома вузлами.

^ Зупинка кровотечі при пораненнях печінки:

а) перев'язка судини, що кровоточить в рані: якщо невелика рана окремі судини захоплюють затискачем і перев'язують кетгутом; якщо накласти лігатуру на ізольовану посудину не вдається, її обколюють та прошивають.

б) накладання гемостатичних швів печінки(Кузнєцова-Пенського, Оппеля, Джордано та ін.). Для попередження прорізування печінкової тканини використовують як прокладки сальник, глісонову капсулу з ділянки печінки, що видаляється, серповидну зв'язку, синтетичні матеріали.

в) тампонування ран печінки марлею(небезпечно через некрозу та вторинну кровотечу при видаленні тампона)

г) спосіб обробки ранової поверхні печінки акриловим клеємпід тиском

д) резекція пошкодженої частини печінки(застосовується при великих пораненнях)

^ резекція печінки.

Показання: первинний рак, проростання раку шлунка в печінку, крайове розташування ехінококового міхура та великі поранення.

Резекція печінки: а. типова (анатомічна); б. атипова (крайова, клиноподібна, поперечна)

а
) клиноподібна резекція печінки:

1. Резекцію виробляють біля краю печінки або на її діафрагмальній поверхні

2. Попередньо накладають П-подібні шви по лінії, наміченій для резекції

3. Відступивши на 0,5 см від накладених швів відсікають клиноподібну ділянку печінки.

4. П-подібні шви підтягують один до одного

б
) крайова резекція печінки(застосовується при крайовому розташуванні процесу) – принципово не відрізняється від вищеописаної; для зручності закриття ранової поверхні дефекту, що залишився, надають коритоподібну форму

в) типова резекція печінки (європейський спосіб):

1. У ділянці воріт печінки препарують і перев'язують біліоваскулярні утворення відповідної частки печінки.

2. По лінії зміни кольору гільйотинним способом відсікають частину органу з наступним додатковим гемостазом у рані печінки.

^ 70. Біліодигестивні анастомози.

Показання для накладання біліодигестивних анастомозів:

1. порушення прохідності термінального відділу холедоха при доброякісній патології (стенози та стриктури холедоха)

2. пухлини великого дуоденального сосочка, рак термінального відділу холедоха, рак головки підшлункової залози

^ Види біліодигестивних анастомозів:

а. холедоходуоденоанастомоз– анастомоз між загальною жовчною протокою та 12-палою кишкою за типом бік у бік за допомогою дворядного кишкового шва; просвіт загальної жовчної протоки розкривають при цьому поздовжньо, а 12-палої кишки – поперечно.

Ф ормування холедоходуоденоанастомоза по Юрашу

1. Оголюють супрадуоденальний відділ загальної жовчної протоки. Розсікають холедох поздовжньо на 2,0-2,5 див.

2. 12-палу кишку розсікають поперечно так, щоб лінії розрізу протоки та кишки збігалися по осі

3. Не зав'язуючи, накладають вузлові шви, прошиваючи наскрізь стінки протоки та кишки. Після накладання анастомозу усі шви зав'язують одночасно з двох сторін, попереджаючи деформацію анастомозу.

4. До місця анастомозу підводять дренажі. Рану черевної стінки вшивають до дренажів.

Метод Юраша – найбільш фізіологічний, т.к. поперечний розріз кишки не пошкоджує циркулярної мускулатури, не порушує роботу перистальтики у зоні анастомозу, знижується ймовірність рефлюкс-холангіту.

б . гепатикодуоденоанастомоз та гепатикоеюноанастомоз- накладають при неможливості використовувати для відведення жовчі супродооденальний відділ холедоха; накладається співустя між загальною печінковою протокою і 12-палою кишкою або худою кишкою. Щоб уникнути закидання кишкового вмісту в жовчні шляхи, що приводить і відводить відділи худої кишки, з'єднують міжкишковою співусістю.

в. холецистогастроанастомоз– накладають сполучення між шлунком та жовчним міхуром:

1. Стінку шлунка та жовчного міхура зближують до зіткнення, накладають тримачки на стінки органів і між ними – ряд вузлових серозно-м'язових швів.

2. Розкривають просвіт шлунка та жовчного міхура, попередньо видаливши вміст із цих органів

3. Формують анастомоз (безперервний кетгутовий шов на задні анастомозові губи, цією ж ниткою безперервний шов на передні губи анастомозу, другий ряд вузлових серозно-м'язових швів на передні губи анастомозу)

м. холецистоюноанастомоз– накладають співустя між худою кишкою і жовчним міхуром: найчастіше виробляють попередообочную холецистоеюностомію з обов'язковим накладенням міжкишкового співустя. При цій операції довжина петлі, що приводить, кишки повинна бути не менше 30 див.

^ 71. Видалення жовчного міхура.

Холецистектомія- Видалення жовчного міхура.

Види холецистектомії:

а) традиційна (відкрита): 1. від дна 2. від шийки

б) лапароскопічна

Відкрита холецистектомія від шийки (ретроградна).

Показання:ШКТ із великою кількістю дрібних каменів.

Техніка операції:

3. Накладаємо затискач на дно жовчного міхура.

4. Розсікаємо передній листок печінково-дванадцятипалої зв'язки в зоні трикутника Кало (зверху – печінка, з боків – печінкова та міхурова протоки).

5. Розсуваємо дисектором листки очеревини, виділяємо протоки міхура до місця з'єднання з печінковою протокою.

6. Перев'язуємо протоки міхура, відступивши 1 см від печінкової протоки, другу лігатуру накладаємо проксимальніше першої, відступивши 0,5 см.

7. Виділяємо міхурову артерію у трикутнику Кало. В області трикутника Кало вона відходить від правої печінкової артерії та проходить у бік жовчного міхура. Накладаємо дві лігатури на міхурову артерію та перетинаємо її між ними.

8. Починаємо субсерозне виділення жовчного міхура із ложа. Для цього розсікаємо очеревину жовчного міхура, відступаючи 1 см від печінки, відшаровуємо очеревину жовчного міхура по периметру, накладаємо затискач на протоки міхура для фіксації, відокремлюємо стінку жовчного міхура від печінки (слід стежити за тим, щоб не розкрити жовчний). Бульбашку виділяють з ложа і видаляють від шийки до дна.

9. Після видалення жовчного міхура роблять ревізію ложа гемостаз. Листки очеревини вшивають над ложем жовчного міхура безперервним чи вузловим кетгутовим швом.

10. До місця кукси протоки міхура підводять дренаж, який вводять через контрапертуру.

^ Переваги холецистектомії від шийки:

1) відразу приступають до виділення міхурової протоки та міхурової артерії, обстеження загальної жовчної протоки на предмет виявлення її закупорки камінням

2) забезпечується ревізія печінкових проток та міхурової артерії майже в сухій рані (т.к. виділення міхура від дна супроводжується кровотечею з паренхіми печінки в ложі ЗП)

^ Відкрита холецистектомія від дна (антероградна).

Показання: недостатня дослідність хірурга; відсутність дрібних конкрементів; наявність запального процесу в печінково-дванадцятипалій зв'язці

1. Доступ: верхня серединна лапаротомія або Курвуазьє-Кохеру

2. Печінку відводимо догори, 12-палу кишку зміщуємо донизу, внаслідок чого натягується печінково-дванадцятипала зв'язка.

3. Виробляємо пункцію жовчного міхура, якщо останній напружений. Накладаємо затискач на дно жовчного міхура.

4. Починаємо виділення жовчного міхура із ложа. Розсікаємо очеревину жовчного міхура, відступивши 1 см від печінки, відшаровуємо очеревину жовчного міхура по периметру. Накладаємо затискач на міхурову протоку. Відокремлюємо гострим та тупим шляхом стінку жовчного міхура від печінки. Виділяємо міхур, шийку жовчного міхура і жовчну протоку до місця його впадання в печінкову протоку, в результаті чого жовчний міхур залишається на ніжці з протоки міхура і міхурової артерії.

5. Виділяють міхурову артерію та перетинають її між двома лігатурами. Перев'язують міхурову протоку двома лігатурами, відступивши на 0,5 см від печінкової протоки. Перетинають міхурову протоку.

6. Після видалення жовчного міхура здійснюють ревізію ложа на гемостаз. Листки очеревини вшивають над ложем жовчного міхура безперервним або вузловим кетгутовим швом, що інвагінує.

7. До місця кукси протоки міхура підводять дренаж, який вводять через контрапертуру.

^ Переваги холецистектомії від дна : хірург підходить до воріт міхура, маючи можливість надійно ідентифікувати його елементи

Лапароскопічна холецистектомія.

Показання:

а. неускладнений хронічний калькульозний холецистит

б. гострий холецистит

в. холестероз жовчного міхура

м. поліпоз жовчного міхура

Протипоказання:

а. рак жовчного міхура

б. щільний інфільтрат у зоні шийки жовчного міхура

в. пізні терміни вагітності

загальні протипоказання до проведення операції (типу інфаркту міокарда і т.д.)

Переваги:

а. знижує травматичність хірургічної допомоги

б. знижує тривалість хірургічного втручання

в. забезпечує великий косметичний ефект

м. скорочує тривалість стаціонарного та амбулаторного лікування

^ Хід операції:

1. Доступ - 4 троакари: лапароскопічний (по білій лінії живота нижче пупка), інструментальний (якомога ближче до мечоподібного відростка), допоміжні (по середньоключичній лінії на 4-5 см нижче краю реберної дуги і по передній пахвовій лінії на рівні пупка)

2. Тракція: підняти ЖП, оголити ворота печінки та зону трикутника Кало для подальшого препарування

3. Розсічення очеревини (L-подібним електродом по перехідній складці на рівні середньої третини медіальної поверхні жовчного міхура)

4. Препарування трикутника Кало

5. Виділення елементів шийки жовчного міхура, перетин артерії, перетин міхурової протоки

6. Мобілізація жовчного міхура

7. Аспірація рідини та дренування черевної порожнини

8. Вилучення жовчного міхура

9. Закінчення операції (шви лише у місці запровадження головних троакаров)


Глибоке розташування печінки в підребер'ї та особливості складних топографоанатомічних взаємовідносин її з великими артеріальними і венозними судинами, діафрагмою і прилеглими органами черевної порожнини значно ускладнюють оперативний підхід до неї. Ці проблеми зростають при анатомічних резекціях, коли хірург повинен вільно маніпулювати при перев'язці глісоновихі кувальних ніжок, а також при роз'єднанні міжчасткової та міжсегментних щілин. Анатомічно обґрунтований оперативний доступ забезпечує оптимальні умови для обробки глісонової та кавальної ніжок, відділення частини, що видаляється, по міжчастковій борозні і перитонізації кукси залишився відділу печінки. Крім того, оперативний доступ повинен відповідати вимогам, необхідним для обстеження печінки, оточуючих її органів та вирішення питання про обсяг та характер хірургічного втручання на цьому органі.

Оперативні доступи до печінки(за Петровськомуі Почечуєву) По краю реберної дуги(косопоперечні та

косоподовжні).


Поперечні.Доступи вздовж краю реберної дуги та поперечні доступи використовують дотепер при виконанні невеликих атипових резекцій печінки. Однак вони малофізіологічні, оскільки при цих операціях перетинають міжреберні нерви та судини, що може призводити до паралічу м'язів нижче розрізу та утворення післяопераційних гриж. Крім того, з цих розрізів незручно робити навіть невеликі типові резекції в області правої частини печінки. Більш раціональними вважають поздовжні доступи.

Поздовжні.Слід зазначити, що трансабдомінальні доступи ускладнюють підхід до воріт печінки та обмежують маніпуляції хірурга в ділянці діафрагмальної поверхні органу. Тому, наприклад, при анатомічних резекціях печінки, застосовують комбіновані оперативні доступи.

Комбіновані(стерномедіастинолапаро-

томія та торакофреноабдомінальний доступ).

РОЗРІЗИ ПО КРАЮ РЕБЕРНОЇ ДУГИ

Найчастіше при операціях на печінці використовують косі розрізи вздовж реберної дуги (див. рис. 12-8). Вони зручні для хірурга, але при цьому пошкоджуються прямий м'яз живота та міжреберні нерви. Пошкодження міжреберних нервів призводить до атрофії м'язів і апоневрозу, у зв'язку з чим післяопераційні грижі, що утворилися, важко піддаються лікуванню.

Доступ Курвуазьє-Кохера

Застосовується для оголення правої частки печінки, жовчного міхура та позапечінкових.


220 ♦ ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТА ОПЕРАТИВНА ХІРУРГІЯ<■ Глава 12


жовчних шляхів. Він проводиться від верхівки мечоподібного відростка на два поперечні пальці нижче реберної дуги і паралельно їй. При цьому перетинаються правий прямий і широкі м'язи живота, міжреберні нерви та судини (див. рис. 12-8, а).

Доступ Федорова

Починається від мечоподібного відростка, потім йде по серединній лінії протягом 5 см, після чого повертає праворуч і далі ведеться паралельно правій реберній дузі. Доступ менш травматичний і забезпечує достатній простір в операційній рані, а також створює хорошу експозицію жовчного міхура з позапечінковими жовчними шляхами (див. рис. 12-8, б).

Доступ Ріо-Бранко

Складається з двох частин. Вертикальна частина проводиться по білій лінії живота не доходячи на два поперечні пальці до пупка, а коса загортає під кутом і йде до кінця X ребра по ходу волокон зовнішнього косого м'яза живота. Цей розріз малотравматичний і забезпечує хороший доступ до нижньої поверхні печінки (особливо до лівої частини), жовчного міхура та позапечінкових жовчних шляхів (див. рис. 12-8, д).

ПОПЕРЕЧНІ РОЗРІЗИ

Якщо реберний кут широкий, а маніпулювати необхідно в нижніх сегментах обох часток печінки, можна оперувати з поперечного розрізу Шпренгеляв епігастральній ділянці (див. рис. 12-8, е).

Поздовжні розрізи

З великої кількості застосовуваних трансабдомінальних доступів для резекції печінки раціональніша верхнесрединная лапаротомія, яка використовується при атипових резекціях лівої частки, резекції III сегмента і в ряді випадків для лівої кувальної лобектомії (див. рис. 12-1). Переваги верхньосередньої лапаротомії перед іншими абдомінальними доступами при опе-


рації на печінці полягають у тому, що цей розріз легко розширити за рахунок серединної стернотомії або додаткової торакотомії.

КОМБІНОВАНІ РОЗРІЗИ

В даний час анатомічні пайові резекції печінки стали виконувати переважно з торакофреноабдомінальних доступів. При цих доступах розкривають одночасно дві порожнини: плевральну та черевну. Розріз м'яких тканин проводять по сьомому-восьмому міжребер'ям від задньої або середньої пахвової лінії до пупка з перетином реберної дуги на рівні відповідного міжребер'я.

Доступ Куїно

Проводиться від нижнього кута правої лопатки з восьмого міжребер'я до пупка. При цьому розкриваються плевральна та черевна порожнини та розсікається діафрагма. Цей доступ добре оголює верхню поверхню печінки (див. рис. 12-12).

Доступ Петровського-Почечуєва

Проводиться від нижнього кута правої лопатки по восьмому міжребер'ю до середини білої лінії живота з подальшим проведенням його вниз і облямуванням пупка зліва. При цьому розкриваються плевральна та черевна порожнини та розсікається діафрагма. За допомогою цього доступу можна широко оголити дорсальну поверхню печінки, ворота печінки та III, IV і V сегменти, що примикають до них (див. рис. 12-13).

Доступ Лонгмайєра-Брегадзе

Цей торакоабдомінальний доступ доцільно використовувати при неясній локалізації осередкового захворювання печінки (рис. 12-221).

Техніка. Паралельно лівій реберній дузі проводять розріз, який перетинає спочатку білу лінію живота на 2 см нижче за мечоподібний відросток, а потім грудну клітину. При перетині реберної дуги розкривають праву плевральну порожнину по шостому міжребер'ї. З цього доступу легше мобілізувати ліву половину печінки, оскільки ліва трикутна і коронарна зв'язки доступніші. Якщо по-


Операції на передній черевній стінці та органах живота ♦ 221


Мал. 12-221. Торакоабдомінальний доступ Лонгмайєра-Брааадзв.

РАДЖЕННЯ поширюється, як це нерідко буває, на опуклу поверхню правої частки печінки, розріз можна збільшити за рахунок перетину правої реберної дуги.