Саркоїдоз (D86), Саркоїдоз легень (D86.0)

Пульмонологія

Загальна інформація

Короткий опис

Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Російське респіраторне суспільство

Діагностика та лікування саркоїдозу(Федеральні погоджувальні клінічні рекомендації)

ВИЗНАЧЕННЯ

Саркоїдозє системним запальним захворюванням невідомої природи, що характеризується утворенням неказеифікованих гранульом, мультисистемним ураженням з певною частотою залучення різних органів та активацією Т-клітин у місці гранульоматозного запалення з вивільненням різних хемокінів та цитокінів, включаючи фактор некрозу пухлини. Клінічні ознаки саркоїдозу різноманітні, а відсутність специфічних діагностичних тестів ускладнює неінвазивну діагностику. Відмінності у проявах цього захворювання припускають припущення, що саркоїдоз має більш ніж одну причину, що може сприяти різним варіантам перебігу (фенотипам) хвороби.

XI Конгрес КАРМ-2019: Лікування безплідності. ДРТ

Класифікація

Фенотипи (особливі варіанти перебігу) саркоїдозу
1. По локалізації
a. Класичний, з переважанням внутрішньогрудних (легеневих) поразок
b. З переважанням позалегеневих поразок
c. Генералізований
2. За особливостями течії
a. З гострим початком захворювання (синдроми Лефгрена, Хеєрфордта-Вальденстрема та ін.)
b. З самого початку хронічним перебігом.
c. Рецидив.
d. Саркоїдоз дітей віком до 6 років.
e. Саркоїдоз, рефрактерний до лікування.

В даний час саркоїдоз органів грудної клітини поділяють на 5 стадій (від 0 до IV). Ця класифікація застосовується у більшості зарубіжних та частини вітчизняних робіт і включена до міжнародної угоди.

D50- D89 КЛАСIII. Хвороби крові, кровотворних органів та окремі порушення, що залучають імунний механізм

D86 Саркоїдоз
D86.0 Саркоїдоз легень
D86.1 Саркоїдоз лімфатичних вузлів.
D86.2 Саркоїдоз легень з саркоїдозом лімфатичних вузлів
D86.3 Саркоїдоз шкіри
D86.8 Саркоїдоз інших уточнених та комбінованих локалізацій
Іридоцикліт при саркоїдозі +(H22.1*)
Множинні паралічі черепних нервів при саркоїдозі +(G53.2*)

Саркоїдозна (ий):
атртропатія +(M14.8*)
міокардит + (I41.8 *)
міозит + (M63.3 *)

D86.9 Саркоїдоз неуточнений.

Етіологія та патогенез

Морфологія Саркоїдоза

Морфологічним субстратом саркоїдозу є епітеліоїдноклітинна гранулема - компактне скупчення мононуклеарних фагоцитів - макрофагів та епітеліоїдних клітин, з наявністю гігантських багатоядерних клітин, лімфоцитів та гранулоцитів або без них. Процеси трансформації та диференціації клітин регулюються цитокінами - низькомолекулярними білками, що продукуються клітинами імунної системи.

Найчастіше інших органів саркоїдоз вражає легкі та внутрішньогрудні лімфатичні вузли (до 90% спостережень). Кожна гранульома при саркоїдозі проходить кілька стадій розвитку: 1) ранню - скупчення макрофагів, іноді з домішкою гістіоцитів, лімфоцитів, нейтрофілів; дерних клітин (спочатку клітин «сторонніх тіл», а в подальшому - клітин Пирогова-Ланхганса); 5) ранній клітинний некроз у центрі гранулеми за рахунок пікнозу ядер, поява апоптотичних тілець, некрозу епітеліальних клітин; 6) центральний фібриноїдний, гранулярний, коагуля 7) гранульома з парціальним фіброзом, іноді нагадує амілоїд, при фарбуванні сріблом виявляють ретикулінові волокна; 8) гіалінізуюча гранульома. Однак у біоптатах практично завжди виявляють гранулеми на різних стадіях розвитку та відповідності між клініко-рентгенологічною та морфологічною стадією процесу при саркоїдозі немає.

Процес організації гранульом починається з периферії, що надає їм чітко окресленого, «штампованого» вигляду. Вітчизняні автори виділяю три стадії формування гранулеми – проліферативну, гранульоматозну та фіброзно-гіалінозну. Гранулеми при саркоїдозі зазвичай дрібнішого розміру, ніж при туберкульозі, і для них не характерне злиття. При саркоїдозі можливий розвиток центрального некрозу в 35% спостережень, проте він, як правило, точковий, погано візуалізується. При цьому в центрі гранулеми можливе накопичення клітинного детриту, некротизованих гігантських клітин. Дрібні некробіотичні фокуси чи поодинокі апоптозні клітини слід розцінювати як фіброз. У початковій стадії формування некрозу можна виявити нейтрофіли. Саркоїдні гранулеми гояться шляхом характерного концентричного фіброзування, або у вигляді гомогенних гіалінових тіл. На відміну від саркоїдозу туберкульозні гранулеми гояться у вигляді лінійних або зірчастих рубчиків, або на їх місці залишаються лімфогістіоцитарні скупчення.

Моноцити, тканинні макрофаги та епітеліоїдні клітини мають загальне походження та відносяться до мононуклеарної фагоцитарної системи. Епітеліоїдні клітини крупніші за макрофаг, їх розмір становить 25-40 мкм, мають центрально або ексцентрично розташоване ядро ​​з ядерцями, гетерохроматином. Значна кількість лімфоцитів у тканині легень при саркоїдозі представлена ​​переважно Т-клітинами. Лімфоцити, як правило, численні та добре видно в гістологічних зрізах по периферії гранульом.

Гігантські клітини утворюються при злитті мононуклеарних фагоцитів, проте їх фагоцитарна активність невисока. Спочатку гігантські клітини містять безладно розташовані ядра - клітини типу "сторонніх тіл", згодом ядра зміщуються до периферії, що характерно для клітин Пірогова-Ланхганса. Іноді гігантські клітини можуть містити в цитоплазмі включення, такі як астероїдні тільця, тільця Шаумана або кристалоїдні структури.

Астероїдні включення також зустрічаються у цитоплазмі гігантських клітин при різних гранульоматозах. У саркоїдних гранулемах їх виявляють у 2-9% пацієнтів. При саркоїдозі зустрічаються також тільця Хамазакі-Везенберга. Ці тільця виявляють у гранулемах, у зонах периферичних синусів лімфовузлів усередині гігантських клітин та позаклітинно. Їх також називають жовті чи спіральні тільця. Це овальні, округлі або витягнуті структури розміром 0,5-0,8 мкм, що містять ліпофусцин. Щелевидные (гольчасті) кристалоїдні структури, що є кристалами холестерину, зустрічаються більш ніж у 17% пацієнтів з саркоїдозом. Також при саркоїдозі описують наявність центросфер - кластери вакуолей, що визначаються, в цитоплазмі гігантських клітин. При фарбуванні гематоксиліном та еозином ці структури можуть нагадувати гриби.

При дослідженні біоптатів бронхів та легень при гранульоматозних захворюваннях, як правило, виявляють дисеміноване ураження з васкулітом, периваскулітом, перибронхітом; гранулеми найчастіше локалізуються в міжальвеолярних перегородках, іноді діагностику ускладнює фіброз, що розвивається. Гранулематозне ураження бронхів та бронхіол при саркоїдозі зустрічається часто та описано у 15-55% пацієнтів. При цьому слизова оболонка бронхів може бути не змінена, у ряді спостережень має місце її потовщення, набряк, гіперемія. Дослідження бронхобіопсій підтверджує наявність гранульом у стінці бронха у 44% при незміненій слизовій оболонці та у 82% – при ендоскопічно видимих ​​змінах. Гранулематозне ураження бронхів може призводити до бронхоконстрикції з подальшим розвитком ателектазів. Бронхоконстрикція також може бути пов'язана з розвитком фіброзу і, вкрай рідко - зі стисненням бронхів збільшеними лімфатичними вузлами.

Поразка судин малого кола кровообігу є частою знахідкою, частота гранульоматозного ангіїту може досягати 69%. У частині спостережень поява гранульом у стінці судин обумовлена ​​зростанням гранульоми з периваскулярної легеневої тканини, однак у більшості випадків гранулеми спочатку формуються у стінці судини. У поодиноких спостереженнях саркоїдні гранулеми виявляють в інтимі судини.
Вважається, що розвиток альвеоліту передує формуванню гранульом. Альвеоліт при саркоїдозі характеризується наявністю запальної інфільтрації в інтерстиції легені, при цьому 90% клітинного складу представлено лімфоцитами.

ЕТІОЛОГІЯ САРКОІДОЗУ
Жоден керівництво нині дає точної інформації про етіології цього захворювання, обмежуючи їх низкою гіпотез.

Гіпотези, пов'язані з інфекційними факторами. Фактор інфекції при саркоїдозі розглядають як тригер: постійна антигенна стимуляція може вести до порушення регуляції вироблення цитокінів у генетично схильної до такої реакції індивідуума. На підставі результатів опублікованих у світі досліджень до тригерів саркоїдозу можуть бути віднесені:
- міокобактерії (класичні та фільтруються форми)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- збудник лаймської хвороби;
- Propionibacterium acnesбактерії комменсали шкіри та кишечника здорової людини;
– окремі види вірусів: вірус гепатиту С, вірус герпесу, вірус JC (John Cunningham).
Значимість теорії тригера підтверджується можливістю передачі саркоїдозу від тварини до тварини в експерименті, при трансплантації органів у людини

Гіпотези, пов'язані з довкіллям.Вдихання металевого пилу або диму може викликати гранульоматозні зміни в легені, подібні до саркоїдозу. Здатність стимулювати утворення гранульом мають пил алюмінію, барію, берилію, кобальту, міді, золота, рідкісноземельних металів (лантанідів), титану та цирконію. У міжнародному дослідженні ACCESS було встановлено підвищений ризик розвитку саркоїдозу серед осіб, зайнятих у промисловості, пов'язаної з впливом органічного пилу, особливо серед людей із білою шкірою. Підвищений ризик саркоїдозу був відзначений серед працюючих з будівельними та садовими матеріалами, а також серед педагогів. Ризик саркоїдозу був вищим також серед осіб, які працювали в контакті з дітьми. З'явилися окремі роботи, що зв'язують саркоїдоз із вдиханням порошку тонера. Американські дослідники відзначали, що зустрічаються цілком переконливі дослідження, які свідчать про те, що сільськогосподарський пил, пліснява, робота на пожежах та військова служба, пов'язані з контактом зі змішаним пилом та димом, є факторами ризику розвитку саркоїдозу.

Фактор куріння при саркоїдозі має два різні наслідки.. Загалом серед курців саркоїдоз зустрічався достовірно рідше, проте курці, які страждали на саркоїдоз мали більш низькі значення функції зовнішнього дихання, частіше зустрічалися інтерстиціальні зміни, вищим був рівень нейтрофілів у рідині БАЛ. У злісних курців діагноз ставиться пізно, оскільки саркоїдоз приховували інші симптоми.

Гіпотези, зв'язкові зі спадковістю.Передумовами до можливої ​​спадкової сприйнятливості до саркоїдозу є сімейні випадки цього захворювання, перший з яких був описаний у Німеччині у двох сестер у 1923 році. Члени сімей хворих на саркоїдоз мають у кілька разів більший ризик захворіти на саркоїдоз, ніж інші люди з тієї ж популяції. У мультицентровому дослідженні ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) було показано, що серед родичів хворого на саркоїдоз першого і другого рівня ризик захворювання помітно вищий, ніж у популяції в цілому. У США серед афро-американців сімейний саркоїдоз зустрічається у 17% випадків, а серед білих – у 6%. Феномен сімейного саркоїдозу припускає наявність конкретних генетичних причин.

Найбільш ймовірними спадковими факторами є:
- локуси хромосом, відповідальні за лейкоцитарні антигени головного комплексу гістосумісності людини (HLA);
- поліморфізм генів фактора некрозу пухлини – TNF-альфа;
- поліморфізм гена антиотензин-перетворюючого ферменту (АПФ);
- Поліморфізм гена рецепторів до вітаміну D (VDR);
- інші гени (є поки окремі публікації).

Роль макрофагів та лімфоцитів, ключові цитокіни.Основу імунопатогенезу саркоїдозу легень становить реакція гіперчутливості уповільненого типу (ГЗТ). Цей тип імунного запалення є ефекторною фазою специфічної клітинної відповіді. Класична реакція ГЗТ включає наступні процеси імунореактивності: активацію цитокінами судинного ендотелію, рекрутування моноцитів та лімфоцитів з кров'яного русла та тканин у вогнище ГЗТ, активацію функцій альвеолярних макрофагів лімфокінами, елімінацію причинного антивів і макрогенів препаратів. Найчастіше ефекторним органом запалення при саркоїдозі є легкі, також можуть спостерігатися ураження шкіри, серця, печінки, очей та інших внутрішніх органів.

У гострій фазі розвитку ГЗТ персистуючий в організмі і антиген, що погано піддається руйнуванню, стимулює секрецію макрофагами IL-12. Активація Т-лімфоцитів цим цитокіном призводить до придушення цитокінсекретуючої функції Th2-лімфоцитів і до посилення секреції Тh1-лімфоцитами IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF, які активують макрофаги/моноцити, сприяючи не тільки стимулюванню але й їх міграції з кров'яного русла у вогнище запалення. Нездатність ліквідувати антигенний стимул обумовлює диференціювання макрофагів в епітеліоїдні клітини, що секретують TNF-α. Надалі деякі епітеліоїдні клітини зливаються, утворюючи багатоядерні гігантські клітини.
Гранулематозний тип запалення, в основі якого лежить реакція ГЗТ, характеризується активацією Т-хелперів 1 типу. Одним із ключових цитокінів для індукції клітинної імунної відповіді у легень є IL-12. Взаємодія IL-12 зі специфічними рецепторами на поверхневій мембрані лімфоцитів призводить до активації синтезу g-INF та розвитку клону Th1-клітин.

Прогресуючий перебіг саркоїдозу характеризують такі показники:

1. Високі рівні хемокінів в ЖБАЛ і супернатантах клітин ЖБАЛ - СХС-хемокінів (MIP-1, MCP-1, RANTES), а також СС-хемокіна - IL-8. Саме ці хемокіни відповідальні за рекрутування ефекторних клітин запалення у легеневу тканину.
2. Підвищені рівні експресії IL-2 та INF-g, а також CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R CD4+-лімфоцитами ЖБАЛ.
3. Найбільшу прогностичну цінність має рівень синтезу TNF-a альвеолярними макрофагами. За допомогою цього критерію можна виділити групу хворих, у яких найближчим часом захворювання прогресуватиме і може перейти до стадії формування пневмофіброзу.

Епідеміологія

Епідеміологія саркоїдозу

Виявлення саркоїдозу тісно пов'язане з рівнем знань лікарів про ознаки цієї хвороби, оскільки саркоїдоз прийнято вважати «великим імітатором». Внутрішньогрудні форми захворювання найчастіше виявляють при флюорографічному та рентгенографічному обстеженні, після якого пацієнт одразу прямує до фтизіатра (для виключення туберкульозу) та/або до пульмонолога – для дообстеження та спостереження. При поводженні зі скаргами частіше виявляють суглобові, шкірні, очні, неврологічні (інші локалізації – рідше) прояви саркоїдозу. Процес діагностики саркоїдозу далекий від досконалості і до 2003 року, коли всі хворі на саркоїдоз перебували під наглядом фтизіатрів, кожен третій хворий проходив пробну протитуберкульозну терапію і практично кожен — превентивну терапію ізоніазидом. Нині цю практику визнано нераціональною.

Захворюваністьсаркоїдозом в Росії вивчена недостатньо, за наявними публікаціями вона в межах від 2 до 7 на 100 тисяч дорослого населення.

Поширеністьсаркоїдозу в Росії має варіації від 22 до 47 на 100 тис. дорослого населення і залежить від наявності центрів та фахівців. У Казані 2002 року було проведено перший активний скринінг цих хворих, поширеність становила 64,4 на 100 тис. Поширеність саркоїдозу серед афро-американців сягає 100 на 100 тис., у сканадинавських країнах — 40-70 на 100 тис. населення. Кореї, Китаї, країнах Африки, в Австралії - саркоїдоз зустрічається рідко. Є етнічні особливості прояву захворювання - часті ураження шкіри серед чорношкірих хворих, висока поширеність кардіосаркоїдозу та нейросаркоїдозу - в Японії. Поширеність сімейного саркоїдозу становила 1,7% у Великій Британії, 9,6% - в Ірландії та до 14% в інших країнах, 3,6% - у Фінляндії та 4,3% - у Японії. Найбільший ризик розвитку саркоїдозу був встановлений у братів і сестер, за якими йшли дядьки, потім бабусі та дідусі, потім батьки. У Татарстані випадки сімейного саркоїдозу становили 3%.

Летальні результати від саркоїдозу в Росії порівняно рідкісні — від 0,3% від усіх, що спостерігалися, і до 7,4% від хронічно хворих. Їх причиною здебільшого є легенево-серцева недостатність, нейросаркоїдоз, кардіосаркоїдоз, а при проведенні імуносупресивної терапії – як наслідок приєднання неспецифічної інфекції та туберкульозу. Летальність від саркоїдозу становить не більше ніж 5-8%. У США смертність від саркоїдозу становить 0,16-0,25 на 100 тис. дорослого населення. Летальність від саркоїдозу в референтних вибірках досягає 4,8%, що більш ніж у 10 разів, ніж у популяційній вибірці (0,5%). У референтній вибірці кортикостероїди були призначені у 7 разів частіше, ніж у популяційній, і цей фактор мав високий ступінь кореляції зі смертністю. Це дозволило зробити висновок, що надмірне використання стероїдів при саркоїдозі може несприятливо впливати на прогноз перебігу цього захворювання.

Діагностика

КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

Анамнез (вплив факторів навколишнього середовища та професії, симптоми)
Фізичне обстеження
Оглядова рентгенограма органів грудної клітки у прямій та бічній проекціях
РКТ органів грудної клітки
Дослідження функції дихання: спірометрія та DLco
Клінічний аналіз крові: біла кров, червона кров, тромбоцити
Вміст у сироватці крові: кальцію, печінкових ферментів (АлАТ, АсАТ, ЛФ), креатинін, азот сечовини крові
Загальний аналіз сечі
ЕКГ (за показаннями моніторування за Холтером)
Обстеження у офтальмолога
Туберкулінові шкірні проби

Збір анамнезу, скарги. Найбільш яскраво свій стан описують пацієнти з гостро поточним саркоїдозом. синдромом Лефгрена, який легко розпізнається на підставі гострої лихоманки, вузлуватої еритеми, гострого артриту гомілкостопів і двосторонньої лімфаденопатії коренів легень, добре видимої на прямій і бічній оглядовій рентгенограмі органів грудної клітки.

Слабкість. Частота втоми, втоми варіює від 30% до 80% залежно від віку, статі, раси і може не мати прямої кореляції з ураженням тих чи інших органів, залучених до гранульоматозного процесу.

Біль та дискомфорту грудній клітці є частими та незрозумілими симптомами. Біль у грудях при саркоїдозі не має прямого зв'язку з характером та обсягом змін, що виявляються навіть на РКТ. Хворі нерідко протягом усього активного періоду хвороби відзначають дискомфорт у ділянці спини, печіння у міжлопатковій ділянці, тяжкість у грудях. Болі можуть локалізуватися в кістках, м'язах, суглобах і не мають характерних ознак.

Задишкаможе мати різні причини – легеневого, центрального, метаболічного та серцевого генезу. Найчастіше вона є ознакою наростаючих рестриктивних порушень та зниження дифузійної здатності легень. При деталізації скарги хворий зазвичай характеризує задишку як почуття нестачі повітря, а лікар уточнює її інспіраторний, експіраторний чи змішаний характер.

Кашельпри саркоїдозі зазвичай сухий. При збільшенні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів може бути зумовлений синдромом здавлення. У той самий час на пізніх стадіях кашель є наслідком великих інтерстиціальних змін у легких, і щодо рідко — наслідком поразки плеври.

Лихоманка— характерна для гострої течії синдрому Лефгрена або синдрому Хеєрфордта-Валденстрема (Heerfordt-Waldenström) — «увеопаротидної лихоманки», коли у хворого поряд з лихоманкою є збільшення привушних лімфатичних вузлів, передній увеїт і параліч. Частота лихоманки при саркоїдозі варіює від 21% до 56%.

Суглобовий синдромнайбільш яскраво виражений при синдромі Лефгрена, але може зустрічатися як самостійна ознака. Біль і набрякання може бути в гомілковостопах, пальцях рук і ніг, рідше - в інших суглобах, у тому числі хребта. Суглобовий синдром поділяють на гострий, який може проходити без наслідків, і хронічний, що призводить до деформації суглобів.

Зниження гостроти зору та/або затуманювання зору— можуть бути важливими ознаками саркоїдозного увеїту, який потребує обов'язкового офтальмологічного обстеження та активного лікування.

Неприємні відчуття з боку серця, серцебиття або брадикардія, відчуття перебоїв - можуть бути ознакою ураження серця саркоїдозом, що є одним із найсерйозніших проявів цього захворювання, що призводять до раптової серцевої смерті. За клінічними проявами саркоїдозу серцево-судинної системи виділяють три основні синдроми – больовий (кардіалгічний), аритмічний (прояви порушень ритму та провідності) та синдром недостатності кровообігу. Описано також інфарктоподібний та міокардитичний варіанти перебігу саркоїдозу серця. Діагноз кардіосаркоїдозу заснований на результатах інструментальних обстежень і при можливості біопсії.

Неврологічні скаргирізноманітні. Патогномонічним для саркоїдозу вважається параліч Белла - односторонній параліч лицьового нерва, що прийнято вважати ознакою сприятливого прогнозу. Церебральні порушення виявляються в стадіях саркоїдозу, що далеко зайшли, оскільки нейросаркоїдоз може досить довго протікати безсимптомно. Скарги неспецифічні: почуття тяжкості в потиличній ділянці, зниження пам'яті на поточні події, що наростають з часом головний біль, менінгеальні симптоми без підвищення температури тіла, помірні парези кінцівок. При саркоїдозі з «об'ємним» ураженням головного мозку розвиваються епілептиформні напади, зміни психіки. Відзначено випадки інсультоподібного початку з наступним вираженим неврологічним дефіцитом. Обсяг неврологічного визначається загибеллю нервових клітин і руйнуванням міжнейронних зв'язків між нейронами, що вижили.

Оглядє найважливішим аспектом діагностики саркоїдозу, оскільки шкіра уражається досить часто і може бути біоптована. Вузловата еритема є важливою, але неспецифічною ознакою, її біопсія не має діагностичного значення. Специфічні для саркоїдозу вузли, бляшки, макулопапулезні зміни, lupus pernio, рубцевий саркоїдоз. Прояви саркоїдозу шкіри можливі в ділянках шкіри, куди могли потрапити сторонні тіла (рубці, шрами, татуювання тощо). Виявлення шкірних змін і їх гістологічне дослідження дозволяють іноді уникнути ендоскопічних або відкритих діагностичних операцій. Виявлення збільшених слинних залоз (паротиту) має велике клінічне значення при саркоїдозі молодшого дитячого віку.

Фізичне обстеженняможе не виявляти легеневої патології навіть за виражених змін на рентгенограмах органів грудної клітини. При пальпації можуть бути виявлені безболісні, рухливі збільшені периферичні лімфатичні вузли (частіше шийні та пахвинні), а також підшкірні ущільнення саркоїди Дар'є-Руссі. Стето-акустичні зміни зустрічаються приблизно у 20% хворих на саркоїдоз. Важливо оцінити розміри печінки та селезінки. Явні клінічні ознаки дихальної недостатності виявляються при саркоїдозі органів дихання порівняно рідко, як правило, у разі розвитку виражених пневмосклеротичних змін та стадії IV.

Ураження органів та систем при саркоїдозі

Поразка легень при саркоїдозіє найпоширенішим, його прояви становлять основу цих рекомендацій.

Шкірні зміни при саркоїдозізустрічаються із частотою від 25% до 56%. Зміни шкіри при саркоїдозі можна поділити на реактивні - вузлувату еритему, що виникає при гострій і підгострій течії хвороби, і власне саркоїдоз шкіри - специфічні поліморфні порушення, які складні для візуального розпізнавання та вимагають проведення біопсії.
Вузловата еритема ( Erythema nodosum ) є васкулітом з первинним деструктивно-проліферативним ураженням артеріол, капілярів, венул. У дермі спостерігається периваскулярна гістіоцитарна інфільтрація. Спостерігаються ознаки септального панікуліту. Перегородки підшкірного жиру потовщені та інфільтровані запальними клітинами, які поширюються до перисептальних ділянок жирових часточок. Потовщення перегородок обумовлено набряком, крововиливами та нейтрофільною інфільтрацією. Гістопатологічним маркером вузлуватої еритеми є наявність так званих радіальних грануль Мішера (Miescher) - різновиду ліпоїдного некробіозу - які складаються з добре визначених вузлових скупчень дрібних гістіоцитів, розташованих радіально навколо центральної ущелини. Саркоїдних грануль вузлувата еритема не містить, біопсія її елементів не має діагностичної значущості. При саркоїдозі вузлувата еритема часто проявляється у складі синдрому Лефгрена, що робить доцільним проведення прямої оглядової рентгенографії у прямій та бічній проекціях для виявлення або виключення внутрішньогрудної лімфаденопатії.
Зазвичай вузли erythema nodosum регресують спонтанно протягом кількох тижнів, і нерідко просто спокій та постільний режим бувають достатнім лікуванням. Аспірин, НПЗЗ, йодид калію сприяють знеболюванню та вирішенню синдрому. Системні кортикостероїди дозволяють швидко усунути прояви вузлуватої еритеми. Не слід забувати про високу ймовірність спонтанної ремісії саркоїдозу, і сама по собі вузлувата еритема не є показанням до призначення СКС при саркоїдозі.

Саркоїдоз шкіризустрічається з частотою 10-30% або майже у кожного 3-го хворого на системний саркоїдоз, що надає високу значущість ретельному огляду шкірних покривів хворого на саркоїдоз. Поразка шкіри може бути першим поміченим проявом захворювання. Специфічні для саркоїдозу вузли, бляшки, макулопапульозні зміни, lupus pernio, рубцевий саркоїдоз. До рідкісних проявів відносять ліхеноїдні, псоріазоподібні, виразки, ангіолюпоїд, іхтіоз, алопецію, гіпопігментовані плями, ураження нігтів та підшкірний саркоїдоз. Саркоїдоз також може проявлятися аннулярними, індуративними бляшками – granuloma annulare. Розрізняють такі форми саркоїдозу шкіри: клінічно типові - шкірний саркоїд Бека - великовузликовий, дрібновузликовий та дифузно-інфільтративний; озноблений вовчак Беньє-Тенесона, ангіолюпоїд Брока-Потріє; підшкірні саркоїди Дар'є-Руссі та атипові форми - плямистий, ліхеноїдний, псоріазоподібний саркоїди, а також змішані форми - дрібновузлкову та великовузлову, дрібновузличну та підшкірну, дрібновузличну та ангіолюпоїд, дифузно-інфільтр.
Саркоїдозні бляшкизазвичай локалізуються симетрично на шкірі тулуба, сідниць, кінцівок і обличчя, являють собою безболісні чітко окреслені ділянки ущільнення шкіри багряно-синюшного забарвлення по периферії і атрофічні більш бліді в центрі. Бляшки є одним із системних проявів хронічного саркоїдозу, поєднуються зі спленомегалією, ураженням легень, периферичних лімфатичних вузлів, зберігаються тривало і потребують лікування. Гістологічне дослідження бляшки має високу діагностичну значущість.
Гістологічна картина саркоїдозу шкіри найчастіше характеризується наявністю «голої» епітеліоїдноклітинної гранулеми, тобто без запальної реакції навколо і всередині гранулеми, без казеозу (може зустрічатися фібриноїдний некроз); наявністю різного числа гігантських клітин типу Пирогова-Лангханса та типу сторонніх тіл; незмінним чи атрофічним епідермісом. Всі ці ознаки використовують при диференціальній діагностиці саркоїдозу шкіри та туберкульозного вовчака.
Ознеблений вовчак (Lupus pernio) - хронічне ураження шкіри носа, щік, вух та пальців. Найбільш характерні зміни шкіри носа, щік і вушних раковин, рідше – чола, кінцівок та сідниць, вони викликають серйозні косметичні дефекти і тим самим завдають пацієнтам значних психологічних страждань. Уражені ділянки шкіри ущільнені, пофарбовані в червоний, пурпуровий або фіолетовий колір унаслідок великої кількості судин у зоні змін. Захворювання протікає хронічно, зазвичай із рецидивами в зимовий час. Ознеблений вовчак, як правило, є одним із складових хронічного системного саркоїдозу з ураженням легень, кісток, очей, він не проходить спонтанно, часто резистентний до терапевтичних і хірургічних впливів і може бути використаний як маркер ефективності лікування системного саркоїдозу.
Саркоїдоз шкіри, що гостро розвинувся, зазвичай регресує спонтанно, тоді як хронічний шкірний саркоїдоз завдає естетичної шкоди і вимагає лікування. Локальне застосування кортикостероїдів у вигляді мазей, кремів та внутрішньошкірних ін'єкцій триамсинолону ацетоніду (3-10 мг/мл) ефективно при обмежених ураженнях шкіри без виражених системних проявів, коли системні кортикостероїди не застосовують або необхідне зниження їх дози. Тяжкі ураження шкіри і генералізований саркоїдоз із залученням шкіри є показанням до призначення системної терапії, що включає системні стероїди, метотрексат, протималярійні препарати.

Ураження органу зору при саркоїдозівідносять до найбільш небезпечних, що потребують уваги лікарів та лікування, оскільки неадекватна оцінка стану та невчасно призначена терапія може призвести до значного зниження і навіть втрати зору. Очі бувають уражені при саркоїдозі приблизно в 25-36% випадків. 75% з них мають передній увеїт, 25-35% - задній увеїт. Зустрічаються ураження кон'юнктиви, склери та райдужної оболонки. Поразка очей потребує активної терапії, місцевої та системної. Неліковані поразки очей можуть призводити до сліпоти. Саркоїдоз - це можлива причина очей запальних процесів, що тривало поточні в судинному тракті. 1,3-7,6% хворих хронічними увеїтами та увеоретинітами має саркоїдозну етіологію. 13,8% хронічних гранульоматозних увеїтів – саркоїдозні. При саркоїдозі очей у 80% є системні порушення (навколоушні та підщелепні залози, лімфатичні вузли коренів легень, патологія кісткової системи, печінки, селезінки, шкіри та слизових). Увеїт є складовою синдрому Хеєрфордта-Валденстрема (Heerfordt-Waldenström) або «увеопаротидної лихоманки», характерної для саркоїдозу, коли у хворого поряд з лихоманкою є збільшення привушних лімфатичних вузлів, передній увеїт і параліч лицьового нерва.
При виявленні увеїту будь-якої природи потрібне тривале спостереження за пацієнтом, оскільки системний саркоїдоз може бути виявлений протягом наступних 11 років. Крім того, якщо увеїт передував виявленню саркоїдозу за 1 рік і більше, саркоїдоз слід розцінювати як хронічний. Хворим саркоїдозом показано щорічне обстеження у офтальмолога з визначенням гостроти зору та оглядом щілинною лампою. Для дітей віком до 5 років характерна клінічна тріада у вигляді увеїту, ураження шкіри та артриту. Поразка саркоїдозом очного нерва зустрічається нечасто, але є показанням для тривалого лікування кортикостероїдами.

Саркоїдоз периферичних лімфатичних вузлів (ЛУ),Доступні пальпації зустрічаються у кожного четвертого хворого. Найчастіше в процес залучені задні та передні шийні лімфатичні вузли, надключичні, ліктьові, пахвові та пахвинні. ЛУ щільно-еластичні, не розм'якшуються і не утворюють нориць. Поява саркоїдозу периферичних ЛП або залучення їх до процесу — погана прогностична ознака. Перебіг хвороби у разі може бути рецидивуючим. Гістологічне дослідження віддаленого ЛП, виявлення епітеліодиноклітинних гранульом у ньому потребує зіставлення з клінікою та ураженням інших органів для диференціальної діагностики саркоїдозу та саркоїдної реакції.

Поразка селезінки при саркоїдозі.При саркоїдозі зустрічаються спленомегалія - ​​збільшення селезінки, і гіперспленізм - збільшення селезінки зі збільшенням кількості клітинних елементів у кістковому мозку та зменшенням формених елементів у периферичній крові (еритроцитів, лейкоцитів або тромбоцитів). Частота ураження селезінки варіює в межах від 10% до 40%. Зміни виявляють при ультразвуковому, МРТ та РКТ-дослідженнях та є підставою для диференціальної діагностики з неопластичними та інфекційними захворюваннями. Зміни у селезінці мають характер вогнищ або фокусів, збільшуються розміри органу (гомогенна спленомегалія).
Спленомегалія може виявлятися клінічно дискомфортом та болем у черевній порожнині. Системні ефекти можуть виявлятися тромбоцитопенією з пурпурою, агранулоцитозом. Можливе ураження саркоїдозом селезінки та кісток черепа без внутрішньогрудної патології, описані випадки спленомегалію та гіперспленізму у хворих з поліорганним саркоїдозом.
Голкова біопсія селезінки (інформативність досягає 83%) під контролем комп'ютерної томографії або ультразвукового зображення важка, якщо розміри змінених ділянок мають малі розміри. Вона може бути небезпечною, якщо поразка розташована близько до воріт або локалізована на периферії. При масивній спленомегалії з вираженими системними проявами проводять спленектомію. Іноді спленектомія надає сприятливий вплив протягом саркоїдозу. Поразки селезінки при саркоїдозі найчастіше чутливі до лікування СКС.

Саркоїдоз кровотворної системи.Гранулеми є нечастою знахідкою при біопсії кісткового мозку і можуть бути пов'язані з широким спектром інфекційних та неінфекційних порушень. У цьому контексті саркоїдоз є найбільш імовірною причиною виникнення гранулем у кістковому мозку. Гранулеми можуть виникати і як вторинні, спричинені прийомом ліків (токсична мієлопатія), а також при мієлопатії, спричиненій ВІЛ-інфекцією. У цих випадках дрібні гранульоми, пов'язані з основним захворюванням і важкі для розпізнавання. Для виявлення мікроорганізмів необхідно проводити спеціальне фарбування. Фібринові кільцеподібні гранулеми (гранульоми, подібні до бублика) типові для лихоманки-Ку, але можуть зустрічатися при реактивних станах, після лікарської терапії та під час інших інфекційних захворювань, таких як Лаймська хвороба. Однією з проявів неказеифицирующимися гранульом кісткового мозку то, можливо лихоманка неясного генезу разом із лимфопенией. Найчастіше ураження кровотворної системи виявляють при поліорганному саркоїдозі.

Ураження нирокпри саркоїдозі зустрічається у 15-30% пацієнтів. Спектр клінічних ознак, зумовлених залученням нирок при саркоїдозі, досить широкий – від субклінічної протеїнурії до тяжкого нефротичного синдрому, тубулоінтерстиціальних порушень та ниркової недостатності. Поразка нирок при саркоїдозі зумовлена ​​змінами внаслідок формування гранулем та неспецифічними саркоїдоподібними реакціями, у тому числі порушеннями електролітного дисбалансу та насамперед порушеннями обміну кальцію. Гранулеми в нирках частіше локалізуються у кірковому шарі.
Важливий внесок у розвиток нефропатії при саркоїдозі вносять порушення обміну кальцію, гіперкальціємія та гіперкальціурія. Кальцієвий нефролітіаз виявляється у 10-15% хворих на саркоїдоз, у частини хворих на кальцинати зникають при нормалізації кальцієвого обміну.
Слід мати на увазі, що саме собою виявлення епітеліоїдно-клітинних гранулем у нирках не підтверджує остаточно діагноз саркоїдозу, оскільки може мати місце і при інших захворюваннях, наприклад, інфекціях, лікарській нефропатії, ревматичних захворюваннях.

Поразка опорно-рухового апаратупри саркоїдозі зустрічається часто, перш за все, у вигляді суглобового синдрому, тоді як ураження кісток та м'язів діагностують значно рідше.
Ураження суглобівпри саркоїдозі входить у симптомокомплекс синдрому Лефгрена. Частота суглобового синдрому при гострій течії саркоїдозу досягає 88%. Найчастіше артрити локалізуються в гомілковостопах, колінах і ліктях, нерідко артрити супроводжує вузлувата еритема. Клінічні прояви зникають протягом кількох тижнів, хронічні чи ерозивні зміни були вкрай рідкісні та завжди супроводжуються системними проявами саркоїдозу. Ревматичні прояви саркоїдозу поряд з артритом можуть супроводжуватися набряканням м'яких тканин, що прилягають до суглоба, тендосиновіітом, дактилитом, ураженням кісток і міопатією. Відомі 2 типи артритів, що розрізняються за клінічним перебігом та прогнозом. Гострий артрит при саркоїдозі часто проходить спонтанно і дозволяється без наслідків. Хронічний артрит, хоч і менш типовий, може прогресувати та викликати деформації суглобів. При цьому відбуваються проліферативні та запальні зміни в синовії, а гранульоми, що неказеифікуються, зустрічаються у половини пацієнтів. Диференціальна діагностика найчастіше проводиться із ревматоїдним артритом.
Саркоїдоз кістокз різною частотою зустрічається у різних країнах - від 1% до 39%. Найчастіше зустрічається безсимптомний кістоїдний остеит малих кісток рук та ніг. Літичні ураження були рідкісні, локалізуються в тілах хребців, довгих кістках, тазовій кістці та лопатці та зазвичай супроводжуються вісцеральними ураженнями. У діагностиці інформативні рентгенографія, РКТ, МРТ, ПЕТ, радіоізотопне сканування, проте лише біопсія кістки дозволяє впевнено говорити про наявність гранульоматозу. Поразка кісток пальців проявляється кістковими кістами термінальних фаланг та дистрофією нігтів, найчастіше таке поєднання є ознакою хронічно поточного саркоїдозу. Сцинтиграфічна картина подібна до множинних метастазів у кістки.
Ураження кісток черепатрапляється рідко і проявляється кістоподібними утвореннями нижньої щелепи, вкрай рідко - у вигляді деструкції кісток черепа.
Ураження хребтавиявляються болем у спині, літичними та деструктивними змінами хребців, може мати схожість з анкілозуючим спондилітом.
Саркоїдоз м'язівпроявляється утворенням вузлів, гранульоматозним міозитом та міопатією. Діагноз підтверджують проведення електроміографії. Біопсія м'язів виявляє наявність інфільтрації мононуклеарами з утворенням гранульом, що неказефікуються.

Саркоїдоз ЛОР-органів та ротової порожнинистановить 10-15% випадків саркоїдозу.
Синоназальний саркоїдозтрапляється частіше інших локалізацій саркоїдозу ЛОР-органів. Ураження носа та параназальних синусів при саркоїдозі зустрічається в 1-4% випадків. Саркоїдоз носа проявляється неспецифічними симптомами: закладеністю носа, ринореєю, утворенням кірок на слизовій оболонці, носовими кровотечами, болем у носі, порушеннями нюху. Ендоскопічне дослідження слизової носа найчастіше виявляє картину хронічного риносинуситу з вузлами на перегородці та/або в носових раковинах, з утворенням кірок, можуть виявлятися дрібні саркоїдозні вузлики. Найбільш типова локалізація змін слизової оболонки – носова перегородка та верхня носова раковина. У поодиноких випадках при саркоїдозі спостерігаються деструкції носової перегородки, синусів, піднебіння, які створюють серйозні диференціально-діагностичні проблеми та потребують обов'язкової гістологічної верифікації діагнозу.
Саркоїдоз мигдалинзустрічається як прояв генералізованого саркоїдозу, значно рідше - як самостійна патологія. Він може виявляти безсимптомно протікаючим одно-або двостороннім збільшенням піднебінних мигдаликів, в тканині яких після тонзилектомії виявлялися гранульоми, що неказеифікуються, властиві саркоїдозу.
Саркоїдоз гортані(0,56-8,3%) нерідко є проявом поліорганного, системного саркоїдозу та може призводити до таких симптомів, як дисфонія, дисфагія, кашель, іноді – почастішання дихання внаслідок обструкції верхніх дихальних шляхів. Саркоїдоз гортані можна виявити при прямій або непрямій лярингоскопії: тканини верхньої частини гортані бувають симетрично змінені, тканина бліда, набрякла і схожа на тканину надгортанника. Можна виявити набряк та еритему слизової, гранулеми та вузли. Остаточний діагноз підтверджується біопсією. Саркоїдоз гортані може призводити до загрозливої ​​для життя обструкції дихальних шляхів. Для лікування спочатку можна призначити інгаляційні та/або системні стероїди, проте якщо симптоми не припиняються та/або виникають проблеми прохідності верхніх дихальних шляхів, кортикостероїди вводять в область ураження. У важких випадках застосовують трахеотомію, низькодозну променеву терапію, хірургічне висічення.
Саркоїдоз вухавідноситься до рідкісних локалізацій захворювання і зазвичай поєднується з іншими локалізаціями захворювання. Саркоїдоз вуха проявляється зниженням слуху, дзвоном у вухах, глухотою, вестибулярними розладами. Поразка вуха може поєднуватися з ураженням слинних залоз, нерідко супроводжується парезами та паралічами лицевого нерва. Саркоїдоз може викликати сенсорно-невральну втрату слуху різного ступеня тяжкості. Відзначені випадки з ураженням середнього вуха та кондуктивною приглухуватістю. Гранулеми виявляють у середньому вусі під час діагностичної тимпанотомії. Гранулематозний процес викликає некроз ковадла внутрішнього вуха і оточує нерв chorda timpani. Ураження вуха при саркоїдозі може бути подібним до багатьох інших захворювань вуха. Саркоїдоз при цьому не припускають, а внутрішньогрудні прояви захворювання можуть бути відсутніми або залишатися непоміченими. Запідозрити саркоїдоз вуха допомагає поєднання ураження кількох органів.
Саркоїдоз порожнини рота та язиказустрічається не часто і може проявлятися набряканням та виразкою слизової оболонки порожнини рота, язика, губ, ясен. Орофарингеальний саркоїдоз може бути причиною нічного обструктивного апное, як єдиного прояву захворювання. Так само, як і при саркоїдозі інших локалізацій, ураження порожнини рота та язика може бути або ізольованим, або проявом системного захворювання. Саркоїдоз порожнини рота та язика створює диференційно-діагностичні проблеми. У разі гістологічного підтвердження саркоїдозу порожнини рота та язика необхідно дообстеження пацієнта, спрямоване на пошук інших локалізацій саркоїдозу або джерела саркоїдоподібної реакції. У випадках важкого поліорганного ураження, як правило, потрібне призначення системних кортикостероїдів, при ізольованому ураженні може бути достатньо локального застосування протизапальних засобів.

Саркоїдоз серцяє одним із життєзагрозних варіантів прояву захворювання, зустрічається у 2-18% хворих на саркоїдоз. Перебіг саркоїдозу серця характеризується певною автономністю, не збігаючись з фазами процесу в легких та внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Розрізняють фульмінантні (раптова серцева смерть, інфарктоподібний варіант, кардіогенний шок), швидкопрогресуючі (з наростанням тяжкості проявів до критичного рівня протягом максимум 1-2 років) та повільно прогресуючі (хронічні, з рецидивами та поліпшеннями) варіанти кардіосаркоід. Незалежними предикторами летальності є функціональний клас недостатності кровообігу (НК, за Нью-Йоркською класифікацією), звичайно діастолічний розмір лівого шлуночка (ЛШ), наявність стійкої шлуночкової тахікардії. Лабораторні маркери, специфічних для кардіосаркоідозу, в даний час не існує. Обговорюється роль підвищення натрійуретичних пептидів типу А та В у пацієнтів із нормальною фракцією викиду. Рівень кардіоспецифічних ферментів та тропонінів підвищується вкрай рідко. У хворих на саркоїдоз серця описано підвищення титру антитіл до міокарда без вказівки кількісного діапазону. Частота виявлення ЕКГ-патологіїдостовірно залежить від характеру гранульоматозу в серці: 42% при мікроскопічному типі та 77% - при великій гранульоматозній інфільтрації. Для уточнення дигнозу проводять сцинтиграфію міокардаз перфузійними радіофармацевтичними препаратами; МРТ серця з відстроченим контрастуванням діетил-пентаацетатом гадолінію, ПЕТ.

Нейросаркоїдоз
Поразки нервової системи трапляються у 5-10% випадків. Вирізняють такі клінічні прояви нейросаркоїдозу:
1. Поразка черепних нервів.
2. Поразка оболонок мозку.
3. Порушення функції гіпоталамуса.
4. Ураження такані головного мозку.
5. Поразки тканини спинного мозку.
6. Судомний синдром.
7. Периферична нейропатія.
8. Міопатія.
У гранульоматозний процес при саркоїдозі залучаються будь-які відділи центральної та периферичної нервової системи окремо або в різному поєднанні. Хворі скаржаться на хронічні головні болі тупого, значно рідше гострого, іноді мігренозного характеру; помірне, рідко інтенсивне, запаморочення, як правило, у вертикальному положенні тіла; похитування при ходьбі, іноді протягом кількох років; постійну денну сонливість. Чільне місце в об'єктивній неврологічній симптоматиці займають порушення функції аналізаторів: вестибулярного, смакового, слухового, зорового, нюхового. В обстеженні хворих провідне значення мають РКТ та МРТ дослідження. Саркоїдоз гіпофіза може виявлятися порушеннями його функції та імпотенцією. Багато неспецифічних симптомів при саркоїдозі можуть свідчити про ураження дрібних нервових волокон (small fiber neuropathy), проявом якого в 33% випадків є імпотенція. Клінічні дані, результати кількісного тесту на чутливість та біопсії шкіри, свідчать про те, що нейропатія дрібних волокон є досить частим явищем при саркоїдозі. Як правило хворі на нейросаркоїдоз потребують активного лікування СКС, імуносупресорами.

Саркоїдоз у гінекології

Саркоїдоз сечовивідних шляхів. Саркоїдоз уретри у жінок зустрічався в поодиноких випадках і виявлявся зниженням сили струменя сечі.

Саркоїдоз зовнішніх статевих органівє дуже рідкісним станом, який проявляється вузликовими змінами вульви та шкіри періанальної області.

Саркоїдоз яєчників та матки. Саркоїдоз матки найбільш небезпечним проявом має кровотечі у постменопаузі. Діагноз зазвичай ставиться випадково після гістологічного дослідження матеріалу, отриманого при кюретажі або видаленні матки.

Поразка фалопієвих трубпри саркоїдозі зустрічався вкрай рідко у жінок з поліорганним ураженням.

Саркоїдоз молочної залозинерідко виявляють під час обстеження за підозрою на рак молочної залози. Його діагностують при біопсії щільного безболісного утворення в молочній залозі на підставі виявлення множинних неказеїфізуючих гранульом.
Таким чином, саркоїдоз не можна розглядати, як стан, який часто і серйозно порушує дітородну функцію жінки.. У більшості випадків вагітність можна зберегти, але в кожному випадку питання має вирішуватися індивідуально, а патронаж вагітної повинні вести як лікарі жіночої консультації, так і фахівці саркоїдозу.

Саркоїдоз в урології.
Саркоїдоз насінника та придатківможе протікати як із внутрішньогрудним ураженням, з іншими екстраторакальними проявами, так і без них. Саркоїдоз насінника і придатків може поєднуватися з онкопатологією тієї ж локалізації, або гранульоматозна реакція може супроводжувати пухлинний процес, не є ознакою саркоїдозу.
Саркоїдоз передміхурової залозистворює труднощі у диференціальній діагностиці з раком простати, оскільки може супроводжуватися підвищеним рівнем ПСА.
Думка про активне лікування урогенітального саркоїдозу у чоловіків неоднозначна: від раннього застосування глюкокортикостероїдів для запобігання розвитку чоловічої безплідності до багаторічного спостереження без лікування та серйозних наслідків; Імпотенція у хворих на саркоїдоз ймовірно є наслідком ураження гіпофіза і нейропатії дрібних волокон.

Ураження органів системи травлення при саркоїдозі

Саркоїдоз слинних залоз(6%) слід диференціювати зі змінами при хронічному сіалааденіті, туберкульозі, хворобі котячої подряпини, актиномікозі та синдромі Шегрена. Виявляється двостороннім напуханням привушних слинних залоз, яке зазвичай супроводжується поразкою та інших органів. Зустрічається у складі характерного синдрому. Хеєрфордта-Вальденстрема (Heerfordt-Waldenström) , коли у хворого є лихоманка, збільшення привушних слинних залоз, передній увеїт і параліч лицьового нерва (параліч Белла).

Саркоїдоз стравоходувкрай рідкісна та складна для діагностики локалізація. Найчастіше зустрічаються тракційні дивертикули при гранульоматозному запаленні лімфатичних вузлів середостіння, описана вторинна ахалазія внаслідок саркоїдозу стравоходу.
Саркоїдозшлункапротікає частіше як гранульоматозний гастрит, може бути причиною утворення виразки та шлункової кровотечі, утворень, подібних до поліпів при гастроскопії. У всіх хворих при гістологічному дослідженні біоптатів виявляють епітеліоїдноклітинні гранульоми, що неказеіфікуються.
Саркоїдоз кишечникаяк тонкого, і товстого представлений у літературі описами окремих випадків, підтверджених гістологічними дослідженнями біоптатів. Може поєднуватися з обмеженою та масивною абдомінальною лімфаденопатією.
Саркоїдоз печінкивідносять до частої (66-80% випадків) локалізації хвороби, що часто протікає приховано. Описані множинні осередкові зміни зниженої щільності в печінці та селезінки на РКТ органів черевної порожнини навіть за нормальної рентгенограми органів грудної клітини. Гепатопульмональний синдром (ГПС), що характеризується тріадою з вираженої патології печінки, артеріальної гіпоксемії та внутрішньолегеневої дилатації судин, при саркоїдозі зустрічався рідко. Саркоїдоз печінки тільки в 1% випадків призводить до цирозу та портальної гіпертензії.
Підшлункова залозауражається рідко, зміни можуть нагадувати рак. У 2/3 хворих із саркоїдозом підшлункової залози зустрічається біль у животі, а в ¾ випадків - внутрішньогрудна лімфаденопатія. Хронічно підвищений рівень ліпази може бути однією з первинних ознак, що вимагають виключення саркоїдозу. В окремих випадках внаслідок саркоїдозної інфільтрації підшлункової залози може розвинутись цукровий діабет.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обов'язковим та досить інформативним методом є спірометрія. З усього комплексу спірометричного обстеження слід використовувати спірометрію форсованого видиху з визначенням обсягів (ФЖЕЛ, ОФВ 1 та їх співвідношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ%) та об'ємних швидкостей - пікової (ПОС), і миттєвих на рівні 25%, 50% та 75% форсованого видиху (МОС 25, МОС 50 і МОС 75). Крім того, доцільно визначати середню об'ємну швидкість на ділянці від 25% до 75% ФЖЕЛ (СОС 25-75). Спірометрію слід проводити не рідше 1 разу на 3 місяці активну фазу процесу і щорічно при наступному спостереженні.

Другим важливим методом є вимір дифузійної здатності легеньметодом одиночного вдиху за оцінкою ступеня поглинання окису вуглецю ( DLco). Ця методика зазвичай доступна у пульмонологічних чи діагностичних центрах.
Оцінка розтяжності легень, заснована на вимірюванні внутрішньостравохідного та трансдіафрагмального тиску, не рекомендується для широкого використання, але може застосовуватися в центрах, що займаються діагностикою саркоїдозу, для оцінки динаміки стану хворих з вираженим інтерстиціальним процесом у легенях.

Результати досліджень функції зовнішнього дихання (ФЗД) при саркоїдозідуже неоднорідні. При стадії I протягом тривалого часу стан дихального апарату залишається інтактним. При прогресуванні саркоїдозу виникають зміни, характерні як для інтерстиціальних уражень легень, так і для внутрішньогрудної лімфаденопатії. У більшості хворих з прогресуючим саркоїдозом розвиваються рестриктивні порушення, проте ендобронхіально розташовані гранулеми можуть призводити до розвитку незворотної бронхіальної обструкції. Тип порушень не має суворої кореляції зі стадією саркоїдозу (за винятком стадії IV). Так у хворих на саркоїдоз III стадії описані обидва види порушень функції зовнішнього дихання - з переважанням обструкції і з переважанням рестрикції.

Рестриктивні змінипри прогресуючому внутрішньогрудному саркоїдозі обумовлені насамперед наростаючим фіброзом легеневої тканини та формуванням «стільникового легені». Зниження ЖЄЛ (ФЖЕЛ) при дослідженні в динаміці вказує на необхідність активної терапії або корекції лікування. Для точної діагностики рестриктивного синдрому необхідне проведення бодіплетизмографії з оцінкою загальної ємності легень (ОЕЛ) та залишкового об'єму (ГО).

Обструктивний синдромна ранніх стадіях проявляється зниженням лише МОС 75 . Приблизно у половини хворих бувають знижені МОС 50 та МОС 75 у поєднанні зі зниженням DLco. Класична проба з бронхолітиком короткої дії у хворих на саркоїдоз негативна, застосування СКС не покращує відповідь на бронхолітик. У деяких хворих після лікування СКС або метотрексатом можливе зменшення обструкції. Гіперреактивність бронхів, доведена пробою з метахоліном, часто супроводжує ендобронхіальний саркоїдоз.
Для оцінки збереження та оборотності функціонального стану легень при спостереженні та лікуванні найбільш інформативні ФЖЕЛ (ЖЕЛ) та DLco

Дифузійна здатність легень (DLco) - Показник, який входить до стандарту обов'язкового обстеження при інтерстиціальних (дифузних, дисемінованих) захворювань легень. При саркоїдозі DLco є високоінформативним та динамічним параметром. Клітинна інфільтрація може деформувати капілярне русло та призводити до оборотних порушень газообміну. Найчастіше порушення дифузійної здатності у хворих зустрічаються з II, III та IV стадіями захворювання, з дисемінацією саркоїдозних вогнищ та розвитком пневмофіброзу.

Порушення газообміну при саркоїдозіможуть бути виявлені щодо насичення крові киснем (сатурації, Sa0 2 ) під час тесту з 6-хвилинною ходьбою (6MWT). У хворих з ІІ та вище стадією саркоїдозу може бути знижена 6MWD. Чинниками, що обмежують цю дистанцію, були ФЖЕЛ, сатурація під час навантаження та результат самооцінки стану респіраторного здоров'я.

Порушення ФЗД центрального генезу та м'язові порушення. Легкі бувають уражені в більшості випадків саркоїдозу, проте дихальна недостатність не обов'язково є наслідком ураження власне легенів. Порушення регуляції дихання з гіпоксемією, яка потребує вентиляційної підтримки, можуть бути обумовлені нейросаркоїдозом (це слід враховувати при зниженні сатурації у хворих на саркоїдоз). Зниження параметрів спірометрії може бути наслідком ураження саркоїдозом мускулатури. Максимальний ротовий тиск на вдиху (PImax) та на видиху (PEmax) бувають знижені у кожного третього хворого на саркоїдоз.

Навантажувальні кардіопульмональні тестиє більш чутливими індикаторами раннього виявлення захворювання легень, ніж функціональні легеневі дослідження у хворих на саркоїдоз. Зміни газообміну при навантаженні може бути найбільш чутливим методом, що відображає поширеність саркоїдозу на його ранніх стадіях. При саркоїдозі спостерігається зниження максимальної аеробної ємності (VO2max) на 20-30%. Це зазначено у хворих як з нормальною, так і з порушеною ФВС, що робить неясним механізм цього феномену. Поясненням гіповентиляції могли бути м'язова слабкість або зменшення стимулу, що виходить із ЦНС.

МЕТОДИ ВІЗУАЛІЗАЦІЇ

У зв'язку з труднощами клініко-лабораторного розпізнавання саркоїдозу різних органів, вирішальна роль у його діагностиці належить методам медичної візуалізації, які включають традиційні рентгенологічні методики, комп'ютерну томографію (КТ), магнітно-резонансну томографію (МРТ), радіонуклідні методи. УЗД), у тому числі ендоскопічне ультразвукове дослідження з тонкоігольною біопсією лімфатичних вузлів.

Традиційні рентгенологічні методикиважливі при первинній діагностиці внутрішньогрудного саркоїдозу - перевірочна флюорографія та оглядова рентгенографія у двох проекціях. Рентгенографія зберігає своє значення при динамічному спостереженні та оцінці ефективності лікування. Спеціальні рентгенівські методики, такі як лінійна томографія, методики контрастування, рентгенофункціональні методики в даний час втратили своє практичне значення та замінені комп'ютерною томографією (КТ). На рентгенограмі хворого на внутрішньогрудний саркоїдоз виявляють симетричне збільшення лімфатичних вузлів коренів легень та/або двосторонні осередково-інтерстиціальні зміни в легень. Характерна невідповідність між відносно задовільним станом хворого та поширеністю патологічного процесу на знімках. Слід пам'ятати, що можлива атипова рентгенологічна картина саркоїдозу – одностороннє збільшення ВГЛУ або лімфовузлів верхнього середостіння, одностороння дисемінація, фокуси, інфільтрати, порожнини, булли. У 5-10% випадків саркоїдозу будь-які зміни в легень на рентгенограмах взагалі відсутні.
Рентгенологічний метод, зберігаючи чільне місце у первинному виявленні легеневої патології, поступово втрачає своє значення при характеристиці легеневого захворювання. Понад те, звані рентгенологічні стадії, покладені основою класифікації саркоїдозу, не відбивають хронології процесу, їх вірніше називати типами чи варіантами перебігу процесу. Особливо очевидно це стало, коли в діагностиці та спостереженні за хворими на саркоїдоз стала широко використовуватися рентгенівська комп'ютерна томографія.

Комп'ютерна томографіяв даний час є найбільш точним та специфічним методом діагностики внутрішньогрудного та позалегкового саркоїдозу.
Нині у діагностиці саркоїдозу використовують дві технології КТ. Перша їх є традиційне покрокове дослідження, у якому окремі тонкі томографічні зрізи (1-2 мм) відокремлені друг від друга відстанню в 10-15 мм. Таке дослідження можна провести будь-якому томографі. Воно дозволяє отримати детальне зображення найдрібніших анатомічних структур легеневої тканини та виявити мінімальні патологічні зміни у ній. Недоліком покрокової технології є вибіркове зображення легеневої паренхіми, неможливість побудови двох та тривимірних реформацій, труднощі оцінки м'якотканих структур та кровоносних судин середостіння, для чого доводиться попередньо виконувати серію стандартних томограм товщиною 8-10 мм.

Поява багатошарової КТ (МСКТ) суттєво змінила підхід до діагностики легеневої патології. Томографи з багаторядним детектором дозволяють розділити один пучок рентгенівського випромінювання кілька томографічних шарів, від 4 до 300 і більше. Перевагою МСКТ є можливість отримати серію прилеглих томографічних зрізів завтовшки 0,5 - 1 мм. Результатом спірального сканування при МСКТ є можливість побудови двох та тривимірних реформацій, а також одночасне проведення ВРКТ та КТ ангіографії.

Для саркоїдозу характерно збільшення лімфатичних вузлів усіх груп центрального середостіння та коренів легень, що рентгенологічно проявляється двостороннім розширенням тіні середостіння та коренів легень, поліциклічністю їх контурів. Лімфатичні вузли мають кулясту або овоїдну форму, однорідну структуру, гладкі точні контури, без перифокальної інфільтрації та склерозу. При значному збільшенні лімфовузлів, що зумовлюють зовнішню компресію бронхів, у легенях можуть виникнути зміни, характерні для гіповентиляційних та ателектатичних порушень. Однак подібні зміни спостерігаються значно рідше, ніж при туберкульозі чи пухлинному ураженні лімфатичних вузлів. При тривалому хронічному перебігу у третини пацієнтів у структурі лімфовузлів з'являються кальцинати. Останні у КТ зображенні мають вигляд множинних, двосторонніх, монолітних, неправильної форми вапняних включень, розташованих далеко від бронхів у центрі лімфовузлів.

Найбільш характерною ознакою саркоїдозу є дисемінація змішаного, осередкового та інтерстиціального характеру. У більшості великих відзначається полімфорфізм осередкових змін. Множинні дрібні вогнища розташовуються вздовж бронхосудинних пучків, міжчасткових щілин, костальної плеври, в міждолькових перегородках, викликаючи нерівномірне («чіткоподібне») потовщення інтерстиціальних структур легень. Такий тип розподілу вогнищ вздовж легеневої інтерстиції визначається в КТ як перилимфатический, тобто. осередки виникають і візуалізуються вздовж перебігу лімфатичних судин. На відміну від інших захворювань з подібним розподілом вогнищ, наприклад лімфогенному карциноматозі, при саркоїдозі переважають саме вогнищеві зміни у поєднанні з перибронхіальними і перваскулярними муфтами, в той час потовщення міжчастинкових і внутрішньочастинкових перегородок спостерігаються значно меншою мірою. Одним із проявів активного саркоїдозу при ВРКТ може бути симптом «матового скла» різної протяжності та локалізації. Морфологічним субстратом симптому матового скла є безліч найдрібніших вогнищ, невиразних при ВРКТ як самостійні утворення або, в більш рідкісних випадках, спостерігається справжнє «матове скло» як прояв дифузного потовщення міжальвеолярних перегородок внаслідок альвеоліту. Такі зміни необхідно диференціювати з лімфогенним дисемінованим туберкульозом, алергічним альвеолітом та десквамативною інтерстиціальною пневмонією.

Хронічне рецидивуючий перебіг саркоїдозу характеризується появою поліморфізму осередкових змін, у вигляді збільшення розмірів осередків, деформації їх контурів та злиття в дрібні зони консолідації. Поруч із визначається різна ступінь вираженості інфільтрації і склерозу інтерстиціальних структур легких. Навколо верхньодольових бронхів формуються більш-менш великі м'якоткані конгломерати, невіддільні від анатомічних структур кореня. У структурі м'якотканих мас видно деформовані просвіти бронхів. Перибронхіальні конгломерати поширюються вглиб легеневої тканини вздовж бронхосудинних пучків. У таких інфільтратах можливе формування порожнин.

Четверта стадія внутрішньогрудного саркоїдозу характеризується фіброзною трансформацією легеневої тканини різного ступеня з формуванням плевропневмоцирозу, дистрофічними змінами, розвитком легені стільникового або емфіземи. Найчастіше в легеневої тканини формуються великі ділянки пневмосклерозу як зон ущільнення легеневої тканини з видимими у яких розширеними і деформованими повітряними просвітами бронхів. Такі зміни зазвичай спостерігаються у верхніх частках, у прикореневій ділянці. Об'єм верхніх часток зменшується. Що призводить до здуття кортикальних та наддіафрагмальних відділів легень, а в найважчих випадках – до формування бульозної емфіземи та стільникової легені.

Магнітно-резонансна томографія(МРТ) у пацієнтів із саркоїдозом має схожі з КТ діагностичні можливості у виявленні внутрішньогрудної лімфаденопатії. Але в оцінці стану легеневої паренхіми МРТ значно поступається КТ і тому не має самостійного діагностичного значення. МРТ інформативна при нейро-і кардіосаркоїдозі.

З радіонуклідних методівдослідження при саркоїдозі органів дихання застосовують перфузійну пульмоносцинтиграфію з ММА-Тс-99м та позитивну пульмоносцинтиграфію з цитратом Ga-67. Сцинтиграфічні методи мають важливе діагностичне значення для характеристики порушення мікроциркуляції легень та функції лімфатичних вузлів, як у зоні локалізації процесу, так і в інтактних відділах легені, дозволяють уточнити поширеність та ступінь активності запального процесу у хворих з різним перебігом саркоїдозу органів дихання.
Однак радіонуклідне дослідження не є методом нозологічної діагностики і позитивний результат пневмосцинтиграфії з цитратом Ga-67 не є діагностичним для саркоїдозу, оскільки підвищене накопичення РФП у легень і ВГЛУ виявляється при пухлинах, метастатичному ураженні, різних запальних та гранульоматозних захворюваннях.

Позитронно-емісійна томографія(ПЕТ) є одним із відносно нових методів променевої діагностики. Найбільш поширеним індикатором є 18-фтор-2-діоксіглюкоза (18FDG). Крім цього, у клініці використовуються радіофармпрепарати, мічені 13N та 15O. При саркоїдозі ПЕТ дозволяє отримати достовірну інформацію про активність процесу, а у поєднанні з методами анатомічної візуалізації (КТ, МРТ) виявити локалізацію підвищеної метаболічної активності, тобто топографію активного саркоїдозу. Лікування преднізолоном пригнічує запальну активність настільки, що її неможливо було виявити за допомогою ПЕТ.

Ендоскопічне ультразвукове дослідженняз виконанням черезстравохідної тонкоголкової аспіраційної біопсії лімфатичних вузлів середостіння стає в даний час найбільш перспективним методом диференціальної діагностики лімфаденопатії. Ендоскопічна ехографічна картина лімфатичних вузлів при саркоїдозі має деякі відмінні риси: лімфовузли добре відмежовані один від одного; структура вузлів ізоехогенна або гіпоехогенна з атиповим кровотоком Тим не менш, ці особливості не дозволяють диференціювати ураження лімфовузлів при саркоїдозі від туберкульозного або пухлинного.

Променева діагностика позалегеневого саркоїдозу.При УЗД зазвичай виявляють множинні гіпоехогенні вузли, які локалізуються як у печінці, так і в селезінці. У частини хворих проведення КТ дослідження дозволять не тільки підтвердити гепатолієнальні зміни, а й дозволяє виявити дрібноосередкові зміни та інфільтрати в обох легень, з або без внутрішньогрудної лімфаденопатії. На комп'ютерних томограмах зазвичай спостерігається гепатомегалія з рівними або хвилястими контурами, дифузна неоднорідність паренхіми. При контрастуванні у структурі печінки можуть визначатися дрібні осередки зниженої густини. У більшості випадків виявляється також спленомегалія та збільшення лімфатичних вузлів у гепатодуоденальній зв'язці, у воротах печінки та селезінки, у перипанкреатичній клітковині. КТ зміни при гранульоматозних захворюваннях неспецифічні та потребують морфологічної верифікації.

При саркоїдозі серця на УЗД виявляють поодинокі осередки в міокарді, у тому числі в міжшлуночковій перегородці розміром 3-5 мм. Вогнища у серці згодом можуть кальцинуватися. При ЕКГ можуть фіксуватися екстрасистоли, порушення провідності. При МРТ в ураженому ділянці серця можливо збільшення інтенсивності сигналу на Т-2 зважених зображеннях і після контрастування на Т-1 зважених зображеннях. У поодиноких випадках при КТ саркоїдоз серця може виявлятися зонами потовщення міокарда, що слабо накопичують контрастний препарат, але ця ознака неспецифічна, і може розглядатися тільки в сукупності з клініко-лабораторними даними.
При нейросаркоїдозі на МРТ виявляється гідроцефалія, розширення базальних цистерн, одиночна або множинні гранулеми, ізоінтенсивні на Т-1 зважених томограмах та гіперінтенсивні на Т-2 зважених зображеннях з хорошим посиленням сигналу після контрастування. Типова локалізація саркоїдів - гіпоталамус та область зорового перехреста. Можливі тромбози судин із мікроінсультами. МРТ особливо чутлива при поразці мозкових оболонок.

Саркоїдоз кісток і суглобів проявляється на рентгенограмах та на РКТ у вигляді кістозних або літичних змін. На МРТ при скелетно-м'язових симптомах виявляють інфільтрацію дрібних та великих кісток, ознаки остеонекрозу, артриту, інфільтрацію м'яких тканин, об'ємні утворення різної локалізації, міопатію та вузлові утворення у м'язах. Важливо, що з хворих, у кого були виявлені ураження кісток при МРТ, рентгенівське дослідження показало аналогічні зміни тільки в 40% випадків.

ІНВАЗИВНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
Саркоїдоз легень потребує диференціальної діагностики з цілим рядом легеневих захворювань, в основі якої лежить морфологічна верифікація діагнозу. Це дозволяє убезпечити таких хворих від необґрунтовано призначеної найчастіше протитуберкульозної хіміотерапії або хіміотерапії протипухлинними препаратами. Системна терапія стероїдами, яка використовується за показаннями при саркоїдозі, також повинна застосовуватися лише за наявності морфологічно підтвердженого діагнозу, щоб не викликати різкого прогресування захворювання у осіб із помилковим діагнозом саркоїдозу.
Саркоїдоз відноситься до захворювань, при яких тільки дослідження тканинного матеріалу дозволяє отримати діагностично значущі дані, на відміну від туберкульозу та деяких онкологічних захворювань легень, коли можливо досліджувати природні виділення (мокроту) на вміст збудника або пухлинних клітин.

В ідеалі діагноз саркоїдозу встановлюється, коли клініко-рентгенологічні дані підкріплюються виявленням неказефікованих (без некрозу) епітеліоїднокліткових гранулем у біоптаті легеневої тканини та/або лімфатичного вузла та/або слизової бронхів.
У хворих на саркоїдоз легень слід проводити морфологічну верифікацію діагнозу у всіх випадках відразу після виявлення рентгенологічних змін у лімфатичних вузлах середостіння та/або легеневої тканини, незалежно від наявності або відсутності клінічних проявів. Чим гостріший процес і менша його тривалість, тим більша ймовірність отримання біоптату, що містить типові для цього захворювання структури (неказеіфіковані епітеліоїдноклітинні гранулеми та клітини сторонніх тіл).
У світовій практиці (у тому числі в РФ) вважається за доцільне використання наступних методів проведення біопсії для діагностики саркоїдозу легень:

Бронхоскопічні:
· Чрезбронхіальна біопсія легень (ЧБЛ). Виконується під час бронхоскопії спеціальними мікрокусачками, які просуваються в підплевральний простір під рентгенівським контролем або без і там біопсують легеневу тканину. Як правило, проводять за наявності дисемінації в легеневій тканині, але у хворих на саркоїдоз досить ефективна і при рентгенологічно інтактній легеневій тканині.
· Класична чрезбронхіальна голкова біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів - КЧІБ ВГЛУ (синонім трансбронхіальна голкова аспірація ВДЛУ, міжнародна абревіатура (TBNA). Проводиться під час бронхоскопії спеціальними голками, місце пункції через стінку бронха та глибина проникнення вибирається заздалегідь за даними комп'ютерної томографії. Проводиться лише за значного збільшення ВДЛУ певних груп.
· Ендоскопічні тонкоголкові пункції лімфатичних вузлів середостіння під контролем ендосонографії. Здійснюється під час ендоскопії УЗД-бронхоскопом або УЗД-гастроскопом спеціальними голками, «наведення на ціль» та сама пункція контролюються ультразвуковим скануванням [ЕУСбука 2013]. Застосовують лише при збільшених ВДЛУ. Розрізняють такі види цих біопсій, що використовуються при саркоїдозі легень:

♦ Трансбронхіальна тонкоголкова аспіраційна біопсія з контролем ендобронхіальної сонографії ЕБУС-ТТАБ (міжнародна абревіатура – ​​EBUS-TBNA) . Здійснюється під час бронхоскопії УЗД-бронхоскопом.
♦ Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії ЕУС-ТАБ (міжнародна абревіатура – ​​EUS-FNA) (через харчова з використанням ультразвукового гастроскопа). Здійснюється під час езофагоскопії УЗД-гастроскопом.
♦ Тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії ЕУС-б-ТАБ (міжнародна абревіатура – ​​EUS-b-FNA) (черезстравохідна з використанням ультразвукового бронхоскопа). Здійснюється під час езофагоскопії УЗД-бронхоскопом.
· Пряма біопсія слизової бронхів (пряма біопсія). Проводиться скусування слизової оболонки під час бронхоскопії. Застосовується тільки за наявності змін слизової оболонки, характерних для саркоїдозу.
· Щіткова-біопсія слизової бронхів (браш-біопсія). Проводиться скарифікація та зняття шару слизової бронхів спеціальною щіткою. Застосовується лише за наявності характерних для саркоїдозу змін слизової оболонки.
· Бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ), для отримання бронхоальвеолярного змиву (синонім – рідина бронхоальвеолярного лаважу), проводиться під час бронхоскопії шляхом введення та аспірації фізіологічного розчину у бронхоальвеолярний простір. Співвідношення субпопуляцій лімфоцитів має діагностичне значення, але переважно використовують цитограму визначення активності саркоїдозу.

Хірургічні методибіопсії

Торакотомія з біопсією легкого і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів .
Так звана «відкрита біопсія» в даний час застосовується вкрай рідко через травматичність, частіше використовується її більш щадний варіант - мініторакотомія, що також дозволяє забрати фрагменти легкого та лімфатичні вузли будь-якої групи.
При операції використовують ендотрахеальний наркоз і застосовують передньобокову торакотомію через 4 або 5 міжребер'я забезпечує оптимальний підхід до елементів кореня легені.
Показаннямидля такого виду оперативного втручання є неможливість на доопераційному етапі класифікувати процес у тканині легких, лімфатичних вузлах середостіння, як доброякісний. Підозрілими випадками є поодинокі асиметричні округлі тіні у поєднанні з лімфаденопатією середостіння, що найчастіше є у осіб старше 50 років проявами бластоматозного процесу. У таких випадках діагноз саркоїдозу органів дихання є гістологічною знахідкою у стінах онкологічних установ.
Відносними протипоказаннямияк і для будь-якої порожнинної операції є нестабільні стан серцево-судинної, дихальної системи, тяжкі захворювання печінки, нирок, коагулопатії, декомпенсований цукровий діабет та ін.
Торакотомія супроводжується тривалим післяопераційним етапом відновлення. Пацієнти здебільшого скаржаться на болі в області післяопераційного рубця, почуття оніміння в дерматомі по ходу пошкодженого міжреберного нерва, що зберігаються до півроку і, в деяких випадках, довічно.
Торакотомія дозволяє отримати найкращий доступ до органів грудної порожнини, проте завжди має проводитися оцінка ризиків загальної анестезії, хірургічної травми, тривалої госпіталізації. Типовими ускладненнями торакотомії є гемоторакс, пневмоторакс, формування бронхоплевральних фістул, плевроторакальних нориць. Летальність такого виду хірургічного втручання становить за різними даними від 0,5 до 1,8%.

Відеоторакоскопія/ відео- асистована торакоскопія (VATS).
Існують такі різновиди малоінвазивних внутрішньогрудних втручань:
· Відеоторакоскопічні операції, при яких суміщений з відеокамерою торакоскоп та інструменти вводять у плевральну порожнину через торакопорти,
· Операції з відеоасистованим супроводом, коли поєднують міні-торакотомію (4-6 см), і торакоскопію, що дозволяє мати подвійний огляд зони, що оперується, і використовувати традиційні інструменти.
Ці методики малоінвазивних втручань суттєво скоротили терміни госпіталізації пацієнтів, кількість післяопераційних ускладнень.
Абсолютними протипоказаннямидля проведення відеоторакоскопії є облітерація плевральної порожнини-фіброторакс, нестабільна гемодинаміка та шоковий стан пацієнта.
Відносними протипоказаннямиє: неможливість проведення роздільної вентиляції легень, що передують торакотомії, великий обсяг ураження плеври, коагулопатії, раніше проведена променева терапія новоутворень легені та плани на резекцію легені у майбутньому.

Медіастиноскопія

Процедура малотравматична, високо інформативна за наявності доступних для огляду збільшених груп лімфатичних вузлів, суттєво нижча за собівартістю торакотомії та відеоторакоскопії.

Абсолютні протипоказання: протипоказання для проведення наркозу, екстремальний кіфоз грудного відділу хребта, наявність трахеостоми (після ларингоектомії); синдром верхньої порожнистої вени, попередня стернотомія, медіастиноскопія, аневризму аорти, деформації трахеї, тяжкі ураження шийного відділу спинного мозку, променева терапія середостіння та органів шиї.

Алгоритм використання біопсій:
· Спершу виконуються ендоскопічні (бронхоскопічні або черезстравохідні) біопсії, якщо є зміни слизової бронхів, - пряма біопсія та браш = біопсія ділянок слизової оболонки. При виявленні збільшених ВГЛУ, доступних для аспіраційної біопсії, виконується ще й КЧІП ВГЛУ або EBUS-TBNA та/або черезстравохідна EUS-b-FNA
· Хірургічні біопсії виконуються тільки у тих пацієнтів, у яких не вдалося ендоскопічними методами отримати діагностично значущий матеріал, що становить близько 10% хворих на саркоїдоз. Найчастіше це ВАТС резекція, як найменш травматична з операцій, рідше класична відкрита біопсія, ще рідше медіастиноскопія (через невелику кількість доступних груп ВДЛУ).
Позитивні моментивикористання ендоскопічних методик: можливість виконання в амбулаторних умовах під місцевою анестезією або седацією; проведення кількох видів біопсій з різних груп лімфатичних вузлів та різних ділянок легені та бронхів за одне дослідження; низький відсоток ускладнень. Значно менша собівартість, ніж за хірургічних біопсій.
Негативні моменти: малий розмір біоптату, що достатньо для цитологічного, але не завжди для гістологічного досліджень.
Протипоказаннямдля всіх видів ендоскопічних біопсій є всі протипоказання для проведення бронхоскопії та додатково - порушення системи згортання крові, наявність інфекційного процесу в бронхах, що супроводжується гнійним відокремленим
Показники ефективності ендоскопічних біопсій, зокрема порівняльні.

Чрезбронхіальна біопсія легень(ЧБЛ) є рекомендованою біопсією при саркоїдозі. Діагностична цінність багато в чому залежить від досвіду виконуючого процедуру, та кількості біопсій, а також має ризик пневмотораксу та кровотечі.
Загальний рівень діагностики при саркоїдозі був значно кращим за EBUS-TBNA, ніж при ЧБЛ (р<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (p<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Класична чрезбронхіальна голкова біопсіявнутрішньогрудних лімфатичних вузлів – КЧІБ ВГЛУ має діагностичну цінність до 72 % у хворих з 1 стадією саркоїдозу легень, чутливість –63.6%, специфічність – 100%, позитивна прогностична цінність – 100%, негативна прогностична цінність – 9.

Надпищеводна тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем ендосонографії ЕУС-ТАБ (EUS- FNA) таEUS- b- FNAмають дуже високу діагностичну цінність і різко скоротили кількість медіастеноскопій та відкритих біопсій при діагностиці саркоїдозу легень. Ці види біопсії застосовуються лише при ураженні медіастинальних лімфатичних вузлів, суміжних із стравоходом.

Трансбронхіальна тонкоголкова аспіраційнаБіопсія з контролем ендобронхіальної сонографії ЕБУС-ТТАБ (EBUS-TBNA) є обґрунтованим методом оцінки стану внутрішньогрудних лімфатичних за відсутності тяжких ускладнень. З її допомогою можна поставити діагноз саркоїдозу, особливо при I стадії, коли є аденопатія, але немає рентгенологічних проявів у легеневій тканині. Порівняння результатів сучасної біопсії під контролем сонографії -EBUS-TBNA та медіастиноскопія при патології середостіння довело високу згоду методів (91%; Каппа - 0,8, 95% довірчий інтервал 0,7-0,9). Специфічність та позитивна прогностична цінність для обох методів були 100%. Чутливість, негативна прогностична цінність, та діагностична точність 81%, 91%, 93% та 79%, 90%, 93% відповідно. При цьому ускладнень немає при EBUS – TBNA, а при медіастиноскопії –2,6%.

Пряма біопсія слизової бронхів (пряма біопсія) та щіткова-біопсія слизової бронхів (браш-біопсія).При бронхоскопії у 22 - 34% хворих в активній фазі саркоїдозу легень виявляються характерні для цього захворювання зміни слизової бронхів: звивисті судини, (судинна ектазія), поодинокі або множинні білуваті утворення у вигляді вузликів і бляшок, ішемічні ділянки. При таких змінах у 50,4% хворих, а при незміненій слизовій оболонці - у 20%, у біоптаті вдається виявити неказефіковані гранулеми або/або епітеліоїдні клітини.

Бронхоальвеолярний лаваж,рідинна біопсія виконується у хворих на саркоїдоз при діагностиці та в процесі лікування. Так співвідношення CD4/CD8 > 3,5 є характерним для саркоїдозу, і зустрічається у 65,7% хворих на саркоїдоз 1-2 стадій. Ендопульмональна цитограма бронхоальвеолярного змиву, що отримується в результаті БАЛ, застосовується для характеристики активності саркоїдозу легень та ефективності лікування: при активному процесі частка лімфоцитів досягає 80%, при стабілізації знижується до 20%.

Лабораторна діагностика

Лабораторна діагностика

Інтерпретації результатів лабораторних досліджень та додаткових тестів
Клінічний аналіз крові

можливо у межах нормальних значень. Неспецифічним і водночас важливим є підвищення ШОЕ, що найбільш яскраво виражене при гострих варіантах течії саркоїдозу. Хвилясті зміни ШОЕ або помірне підвищення можливе протягом тривалого часу при хронічному та малосимптомному перебігу хвороби. Збільшення числа лейкоцитів у периферичній крові можливе при гострій і підгострій течії саркоїдозу. До ознак активності відноситься також лімфопенія. Інтерпретація клінічного аналізу крові повинна проводитися з урахуванням терапії, що проводиться. При застосуванні системних стероїдів відбувається зниження ШОЕ та збільшення кількості лейкоцитів периферичної крові, зникає лімфопенія. При терапії метотрексатом контроль кількості лейкоцитів і лімфоцитів є критерієм безпеки лікування (одночасно з оцінкою значень амінотрансфераз — АлАТ і АсАТ). Лейко- та лімфопенія у поєднанні із зростанням АлАТ та АсАТ є показаннями для відміни метотрексату.

Тромбоцитопеніяпри саркоїдозі зустрічається при ураженні печінки, селезінки та кісткового мозку, що потребує відповідних дообстежень та диференціальної діагностики з аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою.

Оцінка функції нироквключає загальний аналіз сечі, визначення креатиніну, азоту сечовини крові.

Ангіотензинперетворюючий фермент (АПФ). При гранульоматозних захворюваннях локальна стимуляція макрофагів веде до аномальної секреції АПФ. Визначення активності АПФ у крові займає 5-10 хвилин. При взятті крові з вени для цього дослідження не можна накладати джгут на тривалий час (більше 1 хв), оскільки це спотворює результати. За 12 годин до взяття крові пацієнт не повинен пити та вживати їжу. В основу визначення АПФ покладено радіоімунний метод. Для осіб старше 20 років нормальними вважаються значення від 18 до 67 одиниць за 1 літр (u/l). Люди молодшого віку рівень АПФ значно коливається і це дослідження зазвичай використовують. З достатнім ступенем достовірності можна визначити легеневий процес як саркоїдоз тільки при досягненні активності сироваткового АПФ понад 150% від норми. Підвищення активності АПФ у сироватці крові слід трактувати як маркер активності саркоїдозу, а не значний діагностичний критерій.

С-реактивний білок- Білок гострої фази запалення, чутливий індикатор пошкодження тканин при запаленні, некрозі, травмі. У нормі менше 5мг/л. Його підвищення характерно для синдрому Лефгрена та інших варіантів гострої течії саркоїдозу будь-якої локалізації.

Рівень кальцію в крові та сечі. Нормальні величини вмісту кальцію в сироватці крові такі: загальний 2,0-2,5 ммоль/л, іонізований 1,05-1,30 ммоль/л; у сечі - 2,5 - 7,5 ммоль/добу; у спинномозковій рідині - 1,05 - 1,35 ммоль/л; у слині - 1,15 - 2,75 ммоль/л. Гіперкальціємія при саркоїдозі розглядається як прояв активного саркоїдозу, спричинений гіперпродукцією активної форми вітаміну D (1,25-дигідроксивітаміну D3 або 1,25(OH)2D3) макрофагами в місці гранульоматозної реакції. Гіперкальційурія зустрічається набагато частіше. Гіперкальціємія та гіперкальціурія при встановленому саркоїдозі є приводом для початку лікування. У цьому зв'язку слід бути обережними з харчовими добавками та вітамінними комплексами, що містять підвищені дози вітаміну D.

Проба Квейма-Зільцбаха. Пробій Квейманазивається внутрішньошкірне введення тканини лімфатичного вузла, ураженого саркоїдозом, у відповідь на яке у хворих на саркоїдоз утворюється папула, при біопсії якої знаходять характерні гранулеми. Луї Зільцбах удосконалив цей тест, використовуючи суспензію селезінки. В даний час тест не рекомендований до широкого застосування і може використовуватися в добре оснащених центрах, які займаються діагностикою саркоїдозу. При цій процедурі можливе занесення інфекційного агента, якщо антиген погано приготовлений або погано проконтрольований.

Туберкулінова пробавходить у перелік обов'язкових первинних досліджень як у міжнародних, і у вітчизняних рекомендаціях. Проба Манту з 2 ТЕ ППД-Л при активному саркоїдозі дає негативний результат. При лікуванні СКС хворих на саркоїдоз раніше інфікованих туберкульозом проба може ставати позитивною. Негативна проба Манту має високу чутливість для діагностики саркоїдозу. Вакцинація БЦЖ, проведена у дитячому віці, немає кореляцій з туберкулінової реакцією в дорослих. Туберкулінова анергія при саркоїдозі не пов'язана з туберкуліновою чутливістю в загальній популяції. Позитивна реакція Манту (папула 5 мм і більше) у передбачуваному випадку саркоїдозу вимагає дуже ретельної диференціальної діагностики та виключення супутнього туберкульозу. Значність Діаскінтесту (внутрішньошкірного введення алергену туберкульозного рекомбінантного - білка CPF10-ESAT6) при саркоїдозі остаточно не встановлена, але в більшості випадків його результат буває негативним.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування за кордоном

Отримати консультацію з медтуризму

Саркоїдоз – системне доброякісне захворювання невідомої етіології, що характеризується розвитком тканинних реакцій продуктивного типу з формуванням епітеліодноклітинних гранульом без казеозу з результатом інтерстиціального фіброзу. Саркоїдоз за морфологічними ознаками відноситься до групи грануематозів.

Гранулематозні хвороби – це гетерогенна група (понад 70) патологічних процесів різної етіології, що проявляються різноманітними клінічними синдромами та варіантами тканинних змін, неоднорідною чутливістю до терапії та переважанням загальної домінуючої гістологічної ознаки – наявності гранульом, що визначають клініко-рентген. Загальною ознакою цих хвороб слід вважати порушення імунологічного гомеостазу, схильність до хронічного перебігу, іноді з багаторазовими рецидивами, а також системного ураження судин у формі васкулітів.

Гранулематозне запалення – це особлива форма хронічного запалення, що у відповідь дію персистуючого подразника. Морфологічно ця форма запалення проявляється формуванням клітинних скупчень - вузликів з макрофагів та їх похідних. Гранулематозне запалення протікає як циклічна реакція.

Можливі такі результати гранулематозного запалення: 1) розсмоктування; 2) сухий (казеозний) або вологий некроз із утворенням дефекту тканин; 3) нагноєння у гранульомі з утворенням абсцесу; 4) фіброзне перетворення гранульоми з утворенням фіброзного вузлика чи рубця; 5) зростання гранульоми іноді із формуванням псевдопухлини.

Гранулематозне запалення необов'язково має спостерігатися всіх стадіях і за всіх формах гранулематозних хвороб, але є структурної основою найбільш типових і морфологічно важливих стадій, особливо таких хвороб, як лепра, сифіліс, туберкульоз, саркоїдоз.

Вперше саркоїдоз шкіри (т. зв. капілярний псоріаз) був описаний Гетчинсоном (J. Hutchinson) у 1869 р., потім Беньє (E. Begnier) у 1889 р. Бек (C. Boeck) у 1899 р. На підставі подібності гістологічних змін на шкірі із саркомою запропонував термін «саркоїд». Системний характер захворювання був відзначений Беньє. У 1917 р. Шауман (J. Schaumann) об'єднав усі описані випадки як «доброякісна лімфогранульома» – хвороба Беньє – Бека – Шауманна. У 1948 р. Міжнародна конференція (Вашингтон, США) рекомендувала поняття «саркоїдоз». З того часу термін «саркоїдоз» у міжнародній класифікації хвороб використовується замість назви «хвороба Беньє – Бека – Шауманна», який мав широке поширення у класичній німецькій та французькій медичній літературі.

За узагальненими статистичними даними поширеність саркоїдозу у світі становить 20 на 100 000 населення, в Європі від 20 до 40. Захворювання зустрічається в осіб обох статей і майже всіх вікових груп, проте жінки хворіють дещо частіше (53%), переважно (до 80%) уражаються особи віком від 20 до 40 років.

Етіологія саркоїдозу невідома. Подібність гістологічної будови саркоїдної та туберкульозної гранульом, а також виявлення у мокротинні, крові та БАС хворих на саркоїдоз у 43% випадків ультрадрібних форм мікобактерій дає підставу припускати однією з причин захворювання змінені мікобактерії туберкульозу. Обговорюється етіологічна роль вірусів, грибів, а також невідомого поки що збудника. Найбільш поширена гіпотеза про поліетиологічну природу захворювання.

Запропоновано різноманітні класифікації саркоїдозу. Широко поширена класифікація K. Wurm (1948) побудована тільки на рентгенологічних ознаках і виділяє стадії захворювання, що послідовно переходять з однієї в іншу. У міру накопичення досвіду, клінічного та рентгенологічного динамічного спостереження за хворими на саркоїдоз, Вона перестала задовольняти вимогам клініцистів і рентгенологів. І сам K. Wurm піддав її перегляду. З'явилися спроби створення клініко-рентгенологічної класифікації із виділенням клінічних форм, зазначенням активності процесу, розвитку ускладнень, формування залишкових змін та прогнозу спонтанної ремісії.

Всім цим вимогам в даний час відповідають класифікації А. Г. Хоменка, А. В. Олександрової, якою користуються в Росії та країнах СНД, та DeRemee, що використовується західними дослідниками.

Класифікації саркоїдозу А. Г. Хоменка, О. В. Олександрової та DeRemee у порівняльному аспекті наводяться у таблиці №1.

Таблиця №1.

Класифікація саркоїдозу легень.

Як випливає з таблиці №1, обидві класифікації можна порівняти. Вони дають клініко-рентгенологічну характеристику саркоїдозу у його розвитку, і, незважаючи на використання в термінологічному аспекті принципу стадійності, у класифікації DeRemee також виділяються клініко-рентгенологічні варіанти захворювання.

Клінічні форми саркоїдозу зустрічаються в наступному співвідношенні: саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВГЛУ) спостерігається у 25-30%, саркоїдоз легень та ВГЛУ – у 65%, саркоїдоз легень – у 5%, саркоїдоз органів дихання з комбінований 19%. У хворих з рецидивуючим перебігом саркоїдозу у 30% випадків виявляються і позалегеневі локалізації. По суті, саркоїдоз із позалегковими локалізаціями завжди є генералізованим процесом і визначає рецидивуючий характер захворювання.

Клінічні прояви саркоїдозу та ступінь їх виразності різноманітні та характеризуються симптомами загального порядку та появами, зумовленими переважним ураженням того чи іншого органу. Нерідко є невідповідність задовільного стану та обширності ураження, головним чином лімфатичних вузлів та легеневої тканини.

Гострий початок захворювання (у 1/4 хворих) супроводжується підйомом температури, артралгіями, вузлуватою еритемою, змінами у легеневій тканині у ВДЛУ. Це так званий синдром Лефгрена (L?fgren, 1961). Поєднання ураження слинних залоз, очей (увеїт, іридоцикліт), лицьового нерва із змінами в легенях характеризують синдром Хеєрфордта (Heerfordt). У 2/3 хворих перебіг захворювання малосимптомний.

Об'єктивні дані при саркоілозі органів дихання мізерні. У крові часто спостерігається лімфопенія. Туберкулінові проби у більшості хворих є негативними.

Основними шляхами виявлення хворих на саркоїдоз є: профілактичні флюорографічні огляди при безсимптомному перебігу захворювання (в 1/3 випадків) і звернення до лікаря, нерідко з приводу інших захворювань (у 2/3 випадках).

Основними завданнями діагностики саркоїдозу є виділення характерного клініко-ренгенологічного симптомокомплексу, гісто- або цитологічна верефікація діагнозу, визначення активності процесу.

Важлива роль діагностиці саркоїдозу органів дихання належить рентгенологічному методу. Саме він без інвазивних втручань дає об'єктивну інформацію про зміни на ранніх стадіях та дозволяє оцінити динаміку розвитку захворювання.

Рентгеносеміотика сформованих змін органів дихання при саркоїдозі добре розроблена. Однак його діагностика все ще становить труднощі, що пояснюється великим поліморфізмом рентгеноморфологічних змін, зумовлених формою, фазою захворювання, а також характером первинних тканинних реакцій.

Для аналізу змін, що виявляються при саркоїдозі системи дихання, як правило, використовуються традиційні методи рентгенологічного дослідження: оглядова рентгенографія і томо- або зонографія середостіння в прямій проекції. Цього обсягу достатньо для отримання достовірної інформації про зміну структур легеневого фону та стану середостіння. Лише в окремих випадках можуть бути використані інші способи та види променевої діагностики, у тому числі томографія серединних шарів легень у вертикальному положенні хворого, у бічній та косій проекціях під кутом 55. У ряді випадків дослідження може бути доповнено КТ. Вона дозволяє уточнити топографію та ступінь залучення до процесу, а також протяжність ураження зацікавлених груп лімфатичних вузлів. На КТ також отримують найкраще відображення зміну легеневої паренхіми.

Залежно від переважання характеру ранніх рентгенологічних змін середостіння та легеневої паренхіми виділено основні варіанти рентгенологічних симптомокомплексів, які спостерігаються при різних клініко-рентгенологічних формах саркоїдозу (за класифікацією О. Г. Хоменка, О. В. Олександрової).

Варіанти рентгенологічних симптомокомплексів при саркоїдозі:

1-внутрішньогрудної аденопатії;

2-дисемінований;

3-пневмонічний; 4-інтерстиціальний.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна симптоматика та ступінь вираженості проявів саркоїдозу дуже різноманітні. Характерно, більшість хворих можуть відзначати цілком задовільний загальний стан, незважаючи на лімфаденопатію середостіння і досить широке ураження легень.

М.М.Ількович (1998), А.Г. Хоменка (1990), І.Е. Степанян, Л.В. Озерова (1998) описують три варіанти початку захворювання: безсимптомне, поступове, гостре.

Безсимптомний початок саркоїдозу спостерігається у 10-15% (а за деякими даними у 40%) хворих і характеризується відсутністю клінічної симптоматики. Виявляється саркоїдоз випадково, як правило, при профілактичному дослідженні та рентгенографії легень.

Поступовий початок захворювання - спостерігається приблизно у 50-60% хворих. При цьому пацієнти скаржаться на загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження працездатності гострої форми саркоїдозу характерні такі основні прояви: виражену пітливість, особливо вночі. Досить часто буває кашель сухий або з відділенням невеликої кількості слизової оболонки мокротиння. Іноді хворі відзначають біль у грудній клітці, переважно в міжлопатковій ділянці. У міру прогресування захворювання з'являється задишка при фізичному навантаженні, навіть помірному.

При огляді хворого якихось характерних проявів захворювання не виявляється. За наявності задишки можна побачити невеликий ціаноз губ. При перкусії легень можна виявити збільшення коренів легень, якщо є лімфаденопатія середостіння. Над іншими відділами легень при перкусії визначається ясний легеневий звук. Аускультативні зміни в легенях зазвичай відсутні, однак у деяких хворих можуть вислуховуватися везикулярне жорстке дихання і сухі хрипи.

Гострий початок саркоїдозу (гостра форма) спостерігається у 10-20% хворих. Для

короткочасне підвищення температури тіла (протягом 4-6 днів);

болі в суглобах (переважно великих, найчастіше гомілковостопних) мігруючого характеру;

• біль у грудній клітці;

  сухий кашель (у 40-45% хворих);

  зниження маси тіла;

  збільшення периферичних лімфатичних вузлів (у половини хворих), причому лімфатичні вузли безболісні, неспаяні зі шкірою;

  лімфаденопатія середостіння (частіше двостороння);

  вузлувата еритема (за даними М. М. Ількович - у 66% хворих).

Вузловата еритема є алергічний васкуліт. Вона локалізується переважно в області гомілок, стегон, розгиначів поверхонь передпліч, проте може з'явитися у будь-якій ділянці тіла;

синдром Лефгрена - симптомокомплекс, що включає лімфаденопатію середостіння, підвищення температури тіла, вузлувату еритему, артралгії, збільшення ШОЕ. Синдром Лефгрена зустрічається переважно у жінок до 30 років;

синдром Хеєрфордта-Вальденстрема - симптомокомплекс, що включає лімфаденопатію середостіння, лихоманку, паротит, передній увеїт, парез лицевого нерва;

сухі хрипи при аускультації легень (у зв'язку з ураженням бронхів саркоїдозним процесом). У 70-80% випадків гостра форма саркоїдозу закінчується зворотним розвитком симптомів захворювання, тобто практично настає одужання.

Підгострий початок саркоїдозу має, в основному, ті самі ознаки, що й гостре, але симптоматика захворювання менш виражена і терміни появи симптомів більш розтягнуті в часі.

І все ж найбільш характерним для саркоїдозу легень є первинно-хронічний перебіг (у 80-90% випадків). Така форма деякий час може протікати безсимптомно, приховано або проявляється тільки неінтенсивним кашлем. ), а також позалегеневі прояви саркоїдозу.

При аускультації легень вислуховуються сухі розсіяні хрипи, тверде дихання. Однак, при цьому перебігу захворювання у 1/2 хворих можливий зворотний розвиток симптоматики та практично одужання.

Найнесприятливішою у прогностичному відношенні є вторинно-хронічна форма саркоїдозу органів дихання, що розвивається внаслідок трансформації гострого перебігу захворювання. Вторинно-хронічна форма саркоїдозу характеризується розгорнутою симптоматикою - легеневими та позалегеневими проявами, розвитком дихальної недостатності та ускладнень.

УРАЖЕННЯ ЛІМФАТИЧНИХ вузлів

Перше місце за частотою займає поразка внутрішньогрудних вузлів - лімфаденопатія середостіння - 80-100% випадків. Збільшуються переважно прикореневі бронхопульмональні, трахеальні, верхні та нижні трахеобронхіальні лімфовузли. Рідше відзначається збільшення передніх і задніх лімфовузлів середостіння.

У хворих на саркоїдоз збільшуються також периферичні лімфовузли (25% випадків) – шийні, підключичні, рідше – пахвові, ліктьові та пахвинні. Збільшені лімфовузли безболісні, не спаяні між собою і з тканинами, що підлягають, плотноэластической консистенції, ніколи не покриваються виразками, не нагноюються, не розпадаються і не утворюють свищів.

У поодиноких випадках ураження периферичних лімфовузлів супроводжується ураженням мигдаликів, твердого піднебіння, язика – з'являються щільні вузлики з гіперемією по периферії. Можливий розвиток саркоїдозного гінгівіту множинними гранульомами на яснах.

УРАЖЕННЯ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЇ СИСТЕМИ

Легкі залучаються до патологічного процесу при саркоїдозі досить часто. На ранніх стадіях захворювання зміни у легенях починається з альвеол – розвивається альвеоліт, у просвіті альвеол накопичуються альвеолярні макрофаги, лімфоцити, інфільтруються міжальвеолярні перегородки. Надалі формуються гранульоми в паренхімі легень, у хронічній стадії відзначається виражений розвиток фіброзної тканини.

Клінічно початкова стадія ураження легень може нічим не проявлятися. У міру прогресування патологічного процесу з'являються кашель (сухий або з невеликим виділенням слизової мокротиння), біль у грудній клітці, задишка. Задишка стає особливо вираженою при розвитку фіброзу та емфіземи легень, супроводжується значним ослабленням везикулярного дихання.

Бронхи також уражаються при саркоїдозі, саркоїдні гранульоми розташовуються субепітеліально. Залучення бронхів проявляється кашлем з відділенням невеликої кількості мокротиння, розсіяними сухими, рідше хрипами.

Поразка плеври проявляється клінікою сухого або ексудативного плевриту. Не рідко плеврит буває міжчастковим, пристіночним і виявляються лише при рентгенологічному дослідженні. У багатьох хворих плеврит не проявляється клінічно і тільки при рентгенографії легень можна виявити локальне потовщення плеври (плевральні нашарування), плевральні спайки, міжчасткові тяжі – наслідок перенесеного плевриту. У плевральному випоті зазвичай багато лімфоцитів.

УРАЖЕННЯ СИСТЕМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Залучення печінки до патологічного процесу при саркоїдозі спостерігається часто (за різними даними у 50 -90% хворих). При цьому хворих турбують відчуття тяжкості та повноти у правому підребер'ї, сухість та гіркота у роті. Жовтяниці зазвичай не буває. При пальпації живота визначається збільшення печінки, консистенція її може бути щільною, поверхня гладка. Функціональна спроможність печінки, як правило, не порушується. Діагноз підтверджується пункційною біопсією печінки.

Поразка інших органів травлення вважається дуже рідкісним проявом саркоїдозу. Існує вказівки у літературі про можливість ураження шлунка, дванадцятипалої кишки, ілеоцекального відділу тонкого кишечника, сигмовидної кишки. Клінічна симптоматика ураження цих органів не має якихось специфічних ознак і впевнено розпізнати саркоїдоз цих відділів травної системи можливо лише на підставі комплексного обстеження та гістологічного дослідження біоптатів.

Типовим проявом саркоїдозу є ураження привушної залози, що виявляється у її збільшенні та болючості.

УРАЖЕННЯ СЕЛЕЗЕНКИ

Залучення селезінки до патологічного процесу при саркоїдозі спостерігається досить часто (у 50-70% хворих). Однак значного збільшення селезінки здебільшого не буває. Нерідко збільшення селезінки можна виявити за допомогою УЗД, іноді селезінка пальпується. Значне збільшення селезінки супроводжується лейкопенією, тромбоцитопенією, гемолітичною анемією.

Поразка серця

Основними клінічними проявами ураження серця при саркоїдозі є:

задишка та болі в ділянці серця при помірному фізичному навантаженні;

відчуття серцебиття та перебоїв у ділянці серця;

частий, аритмічний пульс; зниження наповнення пульсу;

розширення межі серця вліво;

глухість тонів серця, часто аритмія, найчастіше екстрасистолія, систолічний шум у ділянці верхівки серця;

поява акроціанозу, набряках на ногах, збільшення та болючість печінки при розвитку недостатності кровообігу (при тяжкому дифузному ураженні міокарда);

зміна ЕКГ у вигляді зниження зубця Т у багатьох відведеннях, різних аритмій, найчастіше екстрасистолії, описані випадки мерехтіння та тріпотіння передсердя, різні ступені порушення атріовентрикулярної провідності, блокади ніжок пучка Гіса; у деяких випадках виявляються ЕКГ-ознаки інфаркту міокарда.

Для діагностики ураження серця при саркоїдозі використовують ЕКГ, ехокардіографію, сцинтиграфію серця з радіоактивним гелієм або талієм, у поодиноких ситуаціях – навіть прижиттєву ендоміокардіальну біопсію. Прижиттєва біопсія міокарда дозволяє виявити епітеліоїдно-клітинні гранульоми. Описано випадки виявлення великих рубцевих ділянок у міокарді при секційному дослідженні при саркоїдозі з ураженням серця.

Поразка серця може бути причиною смерті (тяжкі порушення ритму серця, асистолія, недостатність кровообігу).

УРАЖЕННЯ НИРОК

Залучення нирок до патологічного процесу ситуація рідкісна. Описано лише рідкісні випадки розвитку саркоїдозного гломерулонефриту.

ЗМІНИ КІСТКОВОГО МОЗКУ

Ця патологія при саркоїдозі вивчена зовсім недостатньо. Є вказівки, що ураження кісткового мозку при саркоїдозі спостерігаються приблизно у 20% випадків. Відображенням залучення кісткового мозку до патологічного процесу при саркоїдозі є зміна периферичної крові – анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Зміни кістково-суглобової системи

Ураження кісток спостерігається приблизно у 5% хворих на саркоїдоз. Клінічно це проявляється інтенсивними болями у кістках, дуже часто клінічних симптомів немає взагалі. Значно частіше ураження кісток виявляються при рентгенографії у вигляді множинних вогнищ розрідження кісткової тканини переважно у фалангах кистей та стоп, рідше – у кістках черепа, хребцях, довгих трубчастих кістках.

Поразка суглобів спостерігається у 20-50% хворих. До патологічного процесу залучаються переважно великі суглоби (артралгії, асептичні артрити). Надзвичайно рідко розвивається деформація суглобів. З появою такої ознаки насамперед слід виключити ревматоїдний артрит.

УРАЖЕННЯ СКЕЛЕТНОЇ МУСКУЛАТУРИ

Залучення м'язів до патологічного процесу спостерігається рідко і проявляється переважно болями. Об'єктивних змін скелетної мускулатури та значного зниження тонусу сили м'язів зазвичай немає. Дуже рідко спостерігається важка міопатія, що за клінічним перебігом нагадує поліміозит.

УРАЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Найчастіше спостерігається периферична нейропатія, що проявляється зниженням чутливості в області стоп та гомілок, зниженням сухожильних рефлексів, відчуттям парестезій, зниженням м'язової сили. Можуть траплятися і мононеврити окремих нервів.

Рідкісним, але важким ускладненням саркоїдозу є ураження ЦНС. Спостерігається саркоїдозний менінгіт, що проявляється головним болем, ригідністю м'язів потилиці, позитивним симптомом Керніга. Діагноз менінгіту підтверджується дослідженням спинномозкової рідини – характерне підвищення вмісту білка, глюкози, лімфоцитів. Слід пам'ятати, що у багатьох хворих саркоїдозний менінгіт майже не дає клінічних проявів і постановка діагнозу можлива лише за допомогою аналізу спинномозкової рідини.

В окремих випадках спостерігається ураження спинного мозку із розвитком парезів рухової мускулатури. Описано також ураження зорових нервів зі зниженням гостроти зору та обмеженням полів зору.

Різні ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

При бронхоскопії виявляються непрямі ознаки гіперплазії лімфатичних вузлів як розширення кутів поділу бронхів, появи судинної мережі слизової оболонки бронхів. У 10 - 15% випадків є бугоркове ураження слизової оболонки. Біопсія слизової та трансбронхіальна пункція лімфатичних вузлів дозволяють верифікувати діагноз у 70 – 80%, а у поєднанні з медіастиноскопією або відкритою біопсією – у 100% випадків. Описувана стадія саркоїдозу має дуже характерну рентгенологічну картину, яка у поєднанні зі мізерними клінічними проявами або у поєднанні з синдромом Лефгрена дає можливість встановити діагноз саркоїдозу без біопсії.

Позитивна рентгенологічна динаміка при сприятливому перебігу захворювання у 80 – 88% випадків проявляється повною регресією аденопатії та нормалізацією легеневого малюнка протягом 4 – 8 міс. (Рабухін Ε. Α., 1975; Yaroszewicz W., 1976), спонтанне лікування досягається в терміни від 6 міс. до 3-х років. При цьому рецидиви спостерігаються у 3 рази частіше, ніж у лікованих хворих (Костіна 3. І., 1984).

При III, або легеневій, стадії саркоїдозу захворювання розглядається як хронічний процес, що є наслідком прогресування попередньої медіастинально-легеневої стадії.

Приблизно 25% спостережень захворювання протікає безсимптомно. У такого ж числа хворих до основного процесу досить швидко приєднується вторинна інфекція, а потім розвивається хронічний бронхіт та легеневе серце. У III стадії у всіх хворих тією чи іншою мірою виражена дихальна недостатність: задишка при фізичному навантаженні, а потім і у спокої, кашель, іноді субфебрильна температура тіла, особливо у разі приєднання неспецифічної інфекції бронхіальних шляхів.

«Диференційна рентгенодіагностика
захворювань органів дихання та середостіння»,
Л.С.Розенштраух, М.Г.Віннер

Рентген легень у прямій проекції

Історія хвороби при саркоїдозі Бека

Скарги на біль у задній лімфовузлів, справа – збільшення.

Анамнез:Вважає себе хворим із лютого місяця.

Об'єктивний огляд: АТ: 130/80 мм рт. ст. Температура: 36.6 градусів ЧСС 81 ударів за хвилину, ЧДД-16 за хвилину. Заразношкірних захворювань не виявлено. В області заднього краю правого кивального м'яза пальпуються конгломерати л/вузлів щільної еластичної консистенції, не спаєних зі шкірою, б/болючі при пальпації. Шкіра на л/вузлах не змінена, інші л/вузли не збільшені. Легкі (дихання) везикулярне. Серце (тони) ритмічні. Мова чиста, волога. Живіт м'який, безболісний. Печінка не пальпується. Стілець, сечовипускання: норма. Симптом Пастернацького негативний.

Діагноз: D86.1 Саркоїдоз лімфатичних вузлів?

План обстеження:консультація фтизіатра. Біохімічний аналіз крові. Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі , УЗД задній лімфовузлів праворуч, внутрішніх органів (п/аортальні), спірограма.Огляд офтальмолога. Рентгенографія легень.

Протокол рентгенологічного обстеження

Вигляд дослідження:Рентгенографія легень

У проекції коріння з обох боків простежують округлі гомогенні утворення (збільшені лімфовузли). У легеневих полях відзначається згущення легеневого малюнка. Серцева тінь звичайної конфігурації. Контури діафрагми та синуси без особливостей.

Променеві методи дослідження в диференціальній діагностиці саркоїдозу легень та захворювань, що супроводжуються синдромом двосторонньої легеневої дисемінації.

Дуброва С.Е. Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут ім. М.Ф. Володимирського.

1.1. ОСОБЛИВІ АСПЕКТИ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ, ЕТІОЛОГІЇ І ПАТОГЕНЕЗУ САРКОІДОЗУ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Саркоїдоз – полісистемне захворювання невідомої етіології, що характеризується розвитком продуктивного запалення з формуванням епітеліоїдноклітинних грануль без казеозу, з тенденцією до розсмоктування або результатом у фіброз.

Перша згадка про саркоїдоз, як захворювання шкіри (папілярний псоріаз) був описаний в 1869 J. Hutchinson, потім в 1889 E. Besnier. У 1899 р. C. Boeck вперше застосував термін «саркоїдоз шкіри», на підставі зовнішньої схожості змін у шкірі з саркомою. У 1917 р. J. Schaumann встановив характерне для саркоїдозу ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і об'єднав всі описані раніше випадки хвороби терміном «доброякісна лімфогранульома». У 1934 на міжнародному з'їзді дерматологів у Страсбурзі захворювання отримало назву «Беньє-Бека-Шауманна». З 1948 р. за рекомендацією Міжнародної конференції (Вашингтон, США) у міжнародній класифікації хвороб використовується поняття саркоїдоз. В даний час саркоїдоз віднесений до класу III «Хвороби крові, кровотворних органів та окремі порушення, що залучають імунний механізм».

В останні роки спостерігається неухильне зростання захворюваності на саркоїдоз, із щорічним збільшенням числа хворих на 1,9%. Це як справжнім наростанням його частоти, активністю виявлення , і з досконалістю діагностики .

За узагальненими статистичними даними поширеність саркоїдозу у світі становить середньому 20 на 100 000 населення (у навіть Європі від 10 до 40), а Росії – 12,6 на 100 000 населення . Найбільша поширеність саркоїдозу у світі відзначена у Швеції, для якої цей показник дорівнює 64 .

Захворюваність на саркоїдоз (число вперше виявлених хворих протягом року на 100 000 населення) варіює від 1-2 до 17 на 100 000 осіб, в Росії ці показники становлять 0,2-3,2 на 100 000 населення, при цьому захворюваність міського населення перевищує загальну в 1,3-1,5 рази.

Епідеміологічні дані свідчать про те, що найбільша поширеність саркоїдозу реєструється в країнах з помірним та холодним кліматом.

Ряд робіт свідчить про те, що в осіб чорної раси саркоїдоз зустрічається в 10-17 разів частіше і протікає важче, тоді як у білих людей захворювання в більшості випадків має безсимптомний перебіг. Вкрай рідкісні випадки саркоїдозу серед індіанців, ескімосів, жителів Нової Зеландії.

Соціальне значення саркоїдозу визначається тим, що у 80% випадків хворіють люди працездатного віку – від 20 до 50 років. Відомо, що хвороба може розвиватися у будь-якому віці. Описано випадки захворювання у дітей та осіб похилого віку. Саркоїдоз органів дихання зустрічається серед обох статей, проте частіше хворіють жінки (52-85%).

Кожне з десяти спостережень характеризується прогресуванням процесу. Смертність від саркоїдозу досягає 1-4% внаслідок дихальної недостатності, залучення до процесу серця та центральної нервової системи.

Етіологіясаркоїдозу залишається невідомою. В даний час більшість дослідників дотримуються думки про поліетиологічну природу захворювання.

У вітчизняній літературі дуже довго домінувало уявлення про саркоїдоз, як про особливу форму туберкульозу. Цей аспект мав як теоретичне , а й прикладне значення, оскільки нашій країні хворі на саркоїдоз легень протягом кількох років перебували під наглядом у протитуберкульозних стаціонарах. Думка про те, що саркоїдоз етіологічно незалежний від туберкульозу було сформульовано J.Crofton та A.Douglas ще в 1974 р. У той же час повністю виключити виникнення або прогресування саркоїдозу внаслідок впливу мікобактерій туберкульозу неможливо.

В даний час існує думка, що генетична схильність до саркоїдозу не тільки відіграє роль у його виникненні, але й зумовлює особливості течії, що підтверджується виявленням у хворих цієї категорії певних HLA-антигенів. Описані випадки сімейного саркоїдозу (у близнюків), пар чоловіка-дружина, а також у осіб не пов'язаних сімейними узами, але живуть у безпосередньому контакті в закритому суспільстві.

Таким чином, специфічного агента, що викликає саркоїдоз, досі не знайдено. Однак, згідно з останніми концепціями, розвиток при саркоїдозі гранульоми імунного типу свідчить на користь того, що саркоїдоз є результатом або первинно зміненого імунного статусу, або розвивається внаслідок впливу ряду спадкових та екзогенних факторів, що призводять до порушення імунних механізмів. Дане положення особливо актуальне у зв'язку з різким збільшенням різних імунодефіцитних станів та зниженням імунного статусу.

В основі патогенезусаркоїдозу органів дихання лежать складні взаємодії активованих лімфоцитів та альвеолярних макрофагів, що ведуть до формування гранульом у уражених органах та тканинах, з подальшою трансформацією епітеліоїдно-клітинних гранульом в інтерстиціальний фіброз. Реалізація цього процесу на органному рівні схематично може бути представлена ​​у вигляді трьох взаємопов'язаних (але не обов'язкових у конкретного хворого) стадій: лімфоцитарної інфільтрації (альвеоліт), епітеліоїдно-клітинної гранульоми (гранулематоз) та інтерстиціального фіброзу.

Морфологія саркоїдозу описана багатьма авторами [Брауде В.І., 1983, Струков А.І., та ін. 1984, Уварова О.А. та ін. 1986 р., Єрохін В.В. 1987, 1988, Christ R. 1980]. I.Scadding (1967) виділяє 3 стадії розвитку саркоїдозу: передгранулематозну (альвеоліт), гранулематозну та фіброзну.

Стадії розвитку саркоїдної гранульоми залежать від імунологічного стану організму, морфологія їх обумовлює характер перебігу захворювання. Так Макарова О.В. та співавтори (2001) виділяють два типи тканинних реакцій: з мінімальним та вираженим фіброзом. Ці стадії простежуються при ураженні саркоїдозом всіх органів і тканин, але найвиразніше вони виявляються в лімфатичних вузлах і в легенях.

Основною морфологічною одиницею саркоїдозу є штампована гранульома, центральна частина якої складається з епітеліоїдних та гігантських багатоядерних клітин типу Пирогова-Лангханса. Периферію гранульоми утворюють переважно лімфоцити, макрофаги, фібробласти та плазматичні клітини, а також колагенові волокна.

Гранулеми характеризуються відсутністю казеозного некрозу, відсутністю тенденції до злиття та можливістю повного зворотного розвитку.

Гранулематозне ураження органів дихання найчастіше починається з ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів (ВДЛУ). У легенях залучаються в процес інтерстицій, стінки бронхів та судин, а також меншою мірою плевру.

Таким чином, при саркоїдозі розвивається ряд морфологічних змін у вигляді альвеоліту, бронхіоліту, васкуліту, гранулематозу та фіброзу, які і формують певну променеву картину.

Описані анатомо-морфологічні та рентгенологічні зміни лягли в основу різноманітних класифікацій саркоїдозу. Широко поширена класифікація K.Wurn, запропонована в 1958 р., побудована тільки на рентгенологічних ознаках і виділяє три стадії хвороби: 1 - ізольоване ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, 2 - поєднання ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів і легень, 3 - поєднане ураження легень із вираженими поширеними фіброзними змінами. У міру накопичення досвіду вона перестала задовольняти клініцистів та рентгенологів. У 1982 р. А.Г.Хоменко та А.В.Александрова запропонували зручнішу класифікацію, в якій виділено 5 клініко-рентгенологічних варіантів захворювання: саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів; саркоїдоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів та легень; саркоїдоз легень; саркоїдоз органів дихання, комбінований з одиничним позалегеневим ураженням, генералізований саркоїдоз (органів дихання та множинним ураженням інших органів). Вказані також фази розвитку захворювання (активна, регресії, стабілізації), характер перебігу (спонтанна регресія, сприятливе, рецидивне, прогресуюче), ускладнення (стеноз бронха, ателектаз, дихальна та легенево-серцева недостатність) та залишкові зміни (пневмосклероз, ем плеврит).

Досить докладно вивчені клінічні прояви саркоїдозу. Усі симптоми прийнято ділити на дві групи: 1) обумовлені ураженням органів дихання та 2) інших органів при позалегеневих формах.

Безсимптомний початок захворювання зустрічається приблизно у 10% хворих, поступове у 70-75% і гостре - у 20-25%. Залежно від особливостей перебігу розрізняють гостру та первинно-хронічну форми хвороби.

Для гострої форми саркоїдозу характерний синдром Лефгрена – лихоманка, лімфаденопатія середостіння та коріння легень, артралгії та вузлувата еритема. У 70-85% випадків гостра форма характеризується спонтанним зворотним розвитком хвороби.

У 80-90% випадків перебіг саркоїдозу первинно-хронічний (латентна форма). У 23 хворих захворювання тривалий час може протікати безсимптомно. При цьому найбільш характерною особливістю саркоїдозу є невідповідність між відносно задовільним станом хворого та вираженими морфологічними змінами в легенях та інших органах. У прогностичному відношенні ця форма найбільш несприятлива і при ній, як правило, спостерігається хронічна рецидивна течія.

При саркоїдозі органів дихання ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів знаходиться на першому місці і становить 50-80% випадків. Поразка легень – 25-50%.

Підсумовуючи отримані літературні дані, саркоїдоз органів дихання серед дифузних уражень легень займає одне з провідних місць та має важливе соціальне значення. Однак системність ураження, відсутність чітких патогномонічних симптомів та диференціально-діагностичних критеріїв призводить до великої кількості діагностичних помилок (до 50,5%), тривалих термінів встановлення діагнозу (від 6 місяців до 2,5 років).

Таким чином, тільки вдосконалення діагностики саркоїдозу, з виявленням цього захворювання якомога раніше, може призвести до покращення результатів лікування, попередження розвитку фіброзу та відповідно функціональної та соціальної реабілітації хворих.

1.2. ОСНОВНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ САРКОІДОЗУ ОРГАНІВ ДИХАННЯ В СПРАВЖНІЙ ЧАС

Типових для саркоїдозу змін гемограми немає.

Важливим діагностичним методом є дослідження цитологічного рідини бронхіолоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Так, при активному процесі типово значне збільшення лімфоцитів (до 35-40%) у цитограмі ЗБАЛ, що вказує на наявність лімфоцитарного альвеоліту. При регресії процесу – зменшується відсотковий вміст лімфоцитів. Для альвеолярних макрофагів характерна протилежна динаміка. Високий лімфоцитоз, що тривало зберігається, і наростаючий нейтрофілоз ЖБАЛ є показниками несприятливого перебігу саркоїдозу.

У той же час, A.Venet та співавт. (1985) наводять дані, що лімфоцитоз в ЖБАЛ у 32% хворих на саркоїдоз був відсутній, в той час як лімфоцитоз, що перевищує 15% клітинний склад спостерігався у 29% хворих на ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, 52% - дифузними захворюваннями , у 20% випадків раку легені, у 43% – туберкульозу легень та 60% – СНІДу.

Наявність та ступінь вираженості порушень функції зовнішнього дихання у хворих на саркоїдоз легень залежить від стадії захворювання. Аналіз спостережень, що проводяться у відділенні диференціальної діагностики ГНЦ пульмонології дозволив встановити, що у 90% хворих на саркоїдоз легень I стадії при майже повній відсутності рентгенологічних змін у легеневій тканині виникають розлади легеневої вентиляції у верхніх відділах легень і деяке посилення вентиляційної функції в . У міру прогресування патологічного процесу домінують рестриктивні порушення зі зниженням життєвої ємності та дифузійної здатності легень. Порушення бронхіальної прохідності лише на рівні периферичних дихальних шляхів визначаються в 10-13% хворих.

Одне з провідних місць у діагностиці саркоїдозу легень належить променевим методам дослідження органів грудної клітки. В даний час рентгенологічне дослідження в розпізнаванні саркоїдозу легень складається з двох етапів: виявлення патологічних змін, підозрілих на саркоїдоз та уточнення діагнозу.

Сучасні методи променевої діагностики саркоїдозу органів дихання включають: стандартну і цифрову флюорографію або класичну і цифрову поліпозиційну рентгенографію, комп'ютерну томографію.

Основним методом виявлення хворих на саркоїдоз легень є флюорографія. За даними різних авторів, питома вага флюорографії серед інших методів виявлення саркоїдозу коливається від 11% до 80-84,6%. Зміни в органах грудної клітки у 13 випадків виявляються при безсимптомному перебігу захворювання та у 23 – при зверненні до лікаря з приводу інших захворювань. Однак флюорографічне дослідження є лише методом виявлення підозрілих на саркоїдоз змін у легенях і не може розглядатися як метод уточненої діагностики.

Використання стандартної методики рентгенографії грудної клітини дозволяє у 70% припустити діагноз, дати об'єктивну інформацію про стан легеневої тканини та внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, оцінити динаміку розвитку захворювання. Зміни на рентгенограмах є у 90 - 95% хворих на саркоїдоз. Застосування цифрової рентгенографії знижує променеве навантаження та збільшує можливості класичного рентгенологічного дослідження за рахунок широти динамічного діапазону цифрового зображення.

Однак при мінімальній вираженості патологічного процесу в легеневій тканині ні флюорографія, ні рентгенографія не можуть забезпечити достатньої інформації.

Уточнювальними методами діагностики є томо- та зонаграфія, що дозволяють отримати відомості про стан внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, бронхіального дерева, структур легеневого фону. В даний час у хворих, з виявленими змінами в грудній клітці, за наявності можливості провести комп'ютерну томографію, методики томо- та зонографії втрачають свою значущість.

Саме докладно вивчені рентгенологічні дані послужили основою поділу саркоїдозу органів дихання на стадії. У 1999 році Комітет Європейського респіраторного товариства та Всесвітньої організації саркоїдозу та інших гранулематозних захворювань запропонував рентгенологічну класифікацію саркоїдозу, що включає 5 стадій:

Стадія 0. Немає змін на рентгенограмі органів грудної клітки.

Стадія I. Внутрішньогрудна лімфаденопатія. Паренхіму легень не змінено.

Стадія ІІ. Лімфаденопатія коренів легень та середостіння. Патологічні

зміни паренхіми легень.

Стадія ІІІ. Патологія легеневої паренхіми без лімфаденопатії.

Стадія ІV. Необоротний фіброз легень.

Більшість дослідників згодні з концепцією про стадійність розвитку саркоїдозу від ізольованого ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів до глибоких змін у легенях. Тоді як інші автори дотримуються іншого погляду – що рентгенологічні зміни відбивають не послідовні стадії розвитку процесу, а різні та досить стабільні форми захворювання.

На підставі цього положення залежно від переважаючого характеру рентгенологічних змін середостіння та легеневої паренхіми виділено основні чотири променеві варіанти саркоїдозу органів дихання: медіастинальний, дисемінований, паренхіматозний та інтерстиціальний.

Рентгенологічна картинамедіастинального варіантасаркоїдозу характеризується, як правило, двостороннім симетричним розширенням коренів легень внаслідок збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональних груп. Коріння втрачає структурність, зовнішні обриси їх горбисті. Приблизно 5-8% випадків спостерігається одностороннє збільшення лімфатичних вузлів, що нерідко веде до діагностичних помилок. Почасти цей факт пояснюється тим, що ліве коріння частково прикрите тінню серця і тому незначне збільшення лімфатичних вузлів цієї локалізації може залишитися непоміченим.

При значному збільшенні лімфатичних вузлів на томограмах можна знайти звуження просвітів великих бронхів.

Ізольоване ураження внутрішньогрудних лімфатичних вузлів при саркоїдозі найчастіше доводиться диференціювати з лімфопроліферативними захворюваннями, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. У той же час Joseph P. Lynch, III, M.D. 2003 р. наводять дані, що найчастішою причиною двосторонньої лімфаденопатії, за відсутності специфічних симптомів, є саркоїдоз – у 74 зі 100 пацієнтів.

Рентгенологічний симптомокомплекс дисемінації при саркоїдозіхарактеризується наявністю в легеневій тканині розсіяних множинних вогнищ, розміром від 2 мм до 1 см, які виявляються у 80% хворих на саркоїдоз. Вогнища займають головним чином область середніх та верхніх відділів легень. Сітчасто-коміркова і петлиста деформація легеневого малюнка обумовлена ​​інфільтрацією інтерстиціальних структур. Лімфатичні вузли збільшено у 10-60% хворих.

Паренхіматозний рентгенологічний варіант саркоїдозуобумовлений наявністю ділянок інфільтрації та гіповентиляції легеневої тканини. При цьому на перший план виступає інфільтративний компонент, який визначається у 25-50% хворих на саркоїдоз. Інфільтрати часто мають двосторонню симетричну локалізацію, розташовуються в центральних відділах верхніх часток легень (задніх і верхівкових сегментах), можуть зливатися з областю коренів легень і частково або повністю перекривати легеневий малюнок. Літературні дані про розміри лімфатичних вузлів при цьому варіанті неоднозначні: ряд авторів вказує на незначне збільшення їх розмірів, тоді як інші відзначають стійке їх збільшення.

Переважно інтерстиціальний тип змін при саркоїдозіхарактеризується появою поряд з дрібносітчастою деформацією легеневого малюнка важких тіней перібронховаскулярних та септальних ущільнень. Розвивається як дифузна фіброзна трансформація плеври, так і легеневої тканини із зменшенням її обсягу, з'являються паренхіматозно-інтерстиціальні зміни дистрофічного характеру з утворенням кіст у субплевральних відділах та тракційних бронхоектазів. Все це призводить до деформації та порушення топографії коренів легень.

За даними Соколиної І.А. 2005 - варіанти променевої картини мають різний перебіг захворювання: медіастинальний варіант відрізняється сприятливим перебігом (86,7%), дисемінований - відносно сприятливим хвилеподібним перебігом (регрес у 73,4% хворих), паренхіматозний варіант - хронічним рецидивуючим перебігом з розвитком паренхіматозного фіброзу та емфіземи у всіх хворих; при інтерстиціальному варіанті – стабільністю, з поступовим наростанням ознак «стільникової легені» та легеневої гіпертензії.

Крім того, описані атипові прояви саркоїдозу,які частіше зустрічаються у пацієнтів старше 50 років і не потрапляють у характеристику жодного з перелічених рентгенологічних варіантів: 1) одностороннє ураження лімфатичних вузлів, легеневої тканини; плеври, 3) наявність рідини в плевральних порожнинах у 1,1% хворих (внаслідок залучення до процесу медіастинальних лімфатичних вузлів та лімфатичної протоки); 4) формування в інфільтраті центральної порожнини деструкції внаслідок асептичного некрозу (за даними Joseph P. Lynch, III, M. 2003 – у восьми з 1254 пацієнтів), 5) бронхостеноз, з переважним ураженням середньої частки правої легені (внаслідок його анатомічних особливостей), який зустрічається від 2 до 26% хворих на саркоїдоз; 6) розвиток у порожнинах міцетом, що ускладнюють перебіг саркоїду 3% випадків; 7) наявність окремих великих вогнищ з чіткими контурами, що мають схожість з гематогенними метастазами.

Оглядова рентгенографія залишається найбільш поширеною, загальнодоступною та дешевою технологією в оцінці стану легеневої тканини, однак, вона має ряд недоліків: невисоку контрастну роздільну здатність, наявність суммаційного ефекту.

Іншим не менш важливим способом у виявленні змін при саркоїдозі є ендоскопічне дослідження – при якому у 20% хворих на слизовій оболонці бронхів видно бугоркові висипання, наявність ендобронхіту у 36,6%. У 30% хворих саркоїдні горбки можуть викликати обструкцію дрібних бронхів, проте ателектаз внаслідок бронхостенозу зустрічається рідко. Можливе звуження просвіту великих бронхів за рахунок стискання ззовні збільшеними лімфовузлами.

Найбільш інформативним методом у діагностиці саркоїдозу залишається його гістологічна верифікація. Насамперед матеріал для біопсії беруть із місць найбільш доступних досліднику (уражені ділянки шкіри, збільшені периферичні лімфатичні вузли). З метою отримання матеріалу легеневої тканини та лімфатичних вузлів проводять чрезбронхіальну біопсію, відеоторакоскопію та медіастиноскопію, відкриту біопсію легені.

Метод чрезбронхіальної біопсії легень вважається одним з найпростіших і порівняно високорезультативних (64-92%). До його недоліків деякі автори відносять малий обсяг біоптату та деформацію матеріалу у процесі його отримання. Також діагностичні можливості даного методу залежать від досвіду фахівця та якості апаратури, що використовується.

Торако- та медіастиноскопія показана в тих випадках, коли є збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, а бронхологічні методи виявляються неінформативними. Результативність цього методу дуже висока і за даними ряду авторів наближається до 100%.

Відкриту біопсію легень хворим на саркоїдоз нині проводять не часто , за наявності поширених двосторонніх осередкових змін та відсутності збільшених бронхопульмональних лімфатичних вузлів . Вона дозволяє вибрати найбільш змінені ділянки легеневої тканини та взяти достатній за обсягом матеріал для гістологічного дослідження. У той же час, низка авторів заперечують проти широкого використання цього методу і вважають, що відкриту біопсію легень слід проводити лише після отримання негативних результатів інших методів гістологічної верифікації. Діагностична інформативність його становить 60-80%.

В останні роки чітко позначилася тенденція до об'єднання рентгенологічних методів, методів ендоскопії та пункційної біопсії у єдиний діагностичний комплекс. Раціональне комбінування кількох діагностичних прийомів дозволяє отримати велику інформацію, у 80% випадків підтвердити передбачуваний діагноз саркоїдозу легень та скоротити терміни обстеження хворих.

Методи сцинтиграфії легень з МАА Тс-99m та цитратом Ga-67 дозволяють уточнити локалізацію та поширеність запальних змін при саркоїдозі, ступінь активності патологічного процесу. У той же час цей метод не має нозологічної специфічності, дає негативні результати при ремісії процесу та вираженому фіброзі легень.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) у пацієнтів із саркоїдозом має схожі з РКТ діагностичні можливості у виявленні внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, але не дає об'єктивної оцінки стану легеневої паренхіми і тому не має самостійного діагностичного значення.

З неінвазивних методик нині найперспективніша – рентгенівська комп'ютерна томографія (РКТ). Впровадження в клінічну практику РКТ завдяки її високій роздільній здатності суттєво підвищило можливості променевої діагностики у розпізнаванні змін в органах грудної клітини при саркоїдозі. Ця технологія дозволяє детально оцінити локалізацію та поширеність ураження легеневої тканини на рівні вторинної легеневої часточки, розмежувати зони інфільтрації з множинними дрібновогнищевими ураженнями, оцінити стан бронхіального дерева.

Незважаючи на це J. Mana та співавтори (2001) та A.Wells (1998) на підставі порівняльного аналізу РКТ та рентгенографії у пацієнтів з типовими клініко-рентгенологічними формами саркоїдозу дійшли висновку, що РКТ істотно не впливає на діагностику саркоїдозу органів дихання, дає лише незначну додаткову інформацію, яка, у свою чергу, не надає допомоги при виборі тактики лікування. У той же час ряд авторів повідомляють, що РКТ має великі можливості у виявленні збільшених лімфатичних вузлів та в отриманні симптоматики, яка не визначається при класичному рентгенологічному дослідженні, такій як симптом «матового скла», дрібноосередкові зміни та ін. За даними Юдіна А.Л. (1992) - зіставлення даних класичної рентгенографії та комп'ютерної томографії дозволяє зробити висновок про перевагу останньої у визначенні функціонального стану легеневої тканини. Так при невеликому звуженні просвіту бронха гіповентиляцію можна виявити за допомогою функціональної проби: сканування на вдиху і на видиху (на одному рівні). Використання цього прийому дозволяє виявити ранні ознаки гіповентиляції – симптом «повітряної пастки», який зустрічається у 89%-95% хворих на саркоїдоз.

РКТ дозволяє виявити не тільки дрібноосередкову дисемінацію (діаметром вогнищ від 1 мм), величина яких є межею роздільної здатності класичного рентгенологічного дослідження, так і встановити типову для саркоїдозу перибронхіальну та периваскулярну їх локалізацію.

Поряд із осередковими змінами тільки при РКТ може спостерігатися зниження прозорості легеневої тканини за типом «матового скла». Цей симптом ряд авторів розцінює як альвеоліт. У той самий час Muller N.L. (1993) на підставі дослідження 25 хворих на саркоїдоз, що зазнали тонкоігольної біопсії пояснює і підтверджує цей симптом множинним скупченням гранульом, що розташовуються в стінках альвеол і навколо дрібних судин. Однак, незважаючи на високу роздільну здатність, РКТ при первинному дослідженні не дає чіткої морфологічної характеристики симптому «матового скла», який може бути проявом дифузного фіброзу, так і активної фази процесу.

РКТ має великі можливості у виявленні збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Однак, на думку деяких авторів, встановити причину лімфаденопатії тільки за результатами РКТ неможливо. У той час як інші описують специфічну локалізацію та зміни в лімфатичних вузлах, характерні для саркоїдозу.

Так, Patil S.N., Levin D.L. (1999) свідчать, що поряд із змінами бронхопульмональних лімфатичних вузлів, як правило, спостерігається збільшення паратрахеальних та трахеобронхіальних вузлів, але меншою мірою вираженості. Joseph P. Lynch, III, M.D. (2003) вважає, що на відміну від збільшення лімфатичних вузлів при злоякісних лімфомах лімфатичні вузли при саркоїдозі не мають тенденції до злиття. Fraser R.G. (1999) зі співавторами та Webb W. зі співавторами (1996) наводять дані, що кальцинати в лімфатичних вузлах зустрічаються в 5% випадків, частіше у осіб, які отримували кортикостероїдну терапію. Наявність кальцинатів, як правило, обумовлена ​​тривалим хронічним перебігом хвороби. Однак, кальцинати при саркоїдозі, на відміну від туберкульозу, як правило, ніколи не належать до стінки бронха, не створюють картину «тутової ягоди».

Застосування комп'ютерної томографії з використанням програми високого дозволу (КТВР) дозволяє розмежувати фіброзні та осередкові зміни, виявити бронхо- та бронхіолоектази, невеликі перибронхіальні та плевральні потовщення, бульозно-дистрофічні порожнинні зміни у легенях. У той же час КТВР є мало інформативною у хворих з рентгенологічною картиною міліарної дисемінації, оскільки дрібні вогнища в цьому режимі нівелюються на тлі структур легеневої тканини.

В даний час немає єдиного загальноприйнятого протоколу для КТВР легень при саркоїдозі. Одні пропонують спочатку виконання звичайної (послідовної або спіральної) РКТ грудної порожнини, яка потім доповнюється необхідною кількістю томограм в умовах високої роздільної здатності. Перевага цього підходу полягає в економії часу та зменшенні променевого навантаження на пацієнта. У той же час, за обмеження зони дослідження, можливий пропуск патологічних змін. Щоб уникнути цього, інші дослідники рекомендують виконувати повноцінну серію томограм в умовах високого дозволу як першочергове і єдине дослідження. Однак, недоліком такого варіанту є погана візуалізація внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, високе променеве навантаження.

Незважаючи на численні дослідження, що проводяться, в даний час не існує однозначної думки про можливості РКТ в оцінці активності саркоїдозу. На думку деяких авторів ознаками його можуть бути: гіперплазія ВДЛУ, осередково-інтерстиційна дисемінація та ділянки інфільтрації у легеневій тканині. Інші автори вважають найбільш значущими: симптом «матового скла», наявність осередкових та лінійних ущільнень. Для адекватної оцінки активності саркоїдозу необхідно зіставляти рентгенологічні дані з клінікою перебігу хвороби, дослідженням вентиляційної здатності легень.

Винятково важливе значення РКТ має для визначення показань та вибору методу морфологічної верифікації змін у легеневій тканині та у лімфатичних вузлах. Застосування РКТ також допомагає у виборі найбільш підходящих ділянок легені для проведення біопсії, так як при саркоїдозі в тому самому легкому можуть бути присутніми як значущі для біопсії - активні ознаки прояву хвороби, так і неінформативні - фіброзні зміни.

Таким чином, можна виділити два варіанти рентгенологічної картини саркоїдозу: типова, при якій з досить високою точністю можна поставити діагноз і нетипова, у кращому випадку ймовірна. Так згідно з проведеним аналізом 98 хворих, з гістологічно підтвердженим саркоїдозом - з першого разу правильний діагноз був поставлений у 70% на підставі лише класичної рентгенографії та у 78% з використанням РКТ. Більш високої точності діагнозу можна досягти в результаті об'єднання даних клінічного, рентгенологічного та РКТ обстеження у єдиний діагностичний алгоритм. Так, за даними Grenier et al., зі 121 пацієнта, які страждають на саркоїдоз точний діагноз тільки на підставі клінічних даних був поставлений у 34 (28%), з використанням додатково рентгенографії у 60 (50%) і у 85 (71%) із застосуванням РКТ.

1.3. Променеві методи в диференціальній діагностиці Саркоїдозу органів дихання з іншими захворюваннями, що супроводжуються синдромом двосторонньої легеневої дисеміі

Враховуючи багатоликість рентгенологічних проявів саркоїдозу, його диференціальна діагностика становить значні труднощі і є важливим практичним завданням сучасної медицини.

В даний час відомо мало робіт, присвячених проблемі поглибленого аналізу диференціально-діагностичних ознак саркоїдозу легень зі подібними з ним за клініко-рентгенологічною картиною захворюваннями (екзогенний алергічний альвеоліт, ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, дисеміновані форми туберкулеза хіолоальвеолярний рак та ін).

Є роботи з променевої діагностики саркоїдозу з вибірковим одним нозологічним варіантом, з них найчастіше зустрічаються: туберкульоз та ідіопатичний альвеоліт, що фіброзує.

Лише у роботі Bottaro L. із співавторами (2004) диференціальна діагностика саркоїдозу будується залежно від переважаючого характеру рентгенологічних змін: великі зони інфільтрації диференціюють із бронхіолоальвеолярним раком; невеликі інфільтрати у верхніх частках – із силікозом; симптом «матового скла» - з набряком легень, підгострим екзогенно-алергічним альвеолітом, інтерстиціальною пневмонією, ураженням легень при лімфомі; поєднання інфільтратів з дрібноосередковими змінами – з бронхіолоальвеолярним раком, туберкульозом, гранулематозом Вегенера.

Останнім часом з'явилося дуже багато публікацій, присвячених дифузним захворюванням легень, у яких у диференціально-діагностичному ряду коротко приділено увагу типовим проявам саркоїдозу.

Найбільш важливе значення в диференціальній діагностиці саркоїдозу відводиться дрібноосередковим змінам: їх розмірам та локалізації. У той час як більш важким у диференціально-діагностичному плані великим осередкам та ділянкам альвеолярної інфільтрації надають меншого значення.

Неоднозначно думка з приводу фіброзних змін у легеневій тканині: така низка авторів вважає, що диференціювати саркоїдоз можливо лише на більш ранніх етапах захворювання, оскільки при формуванні картини «стільникової легені» рентгенологічна картина втрачає свої патогномонічні риси. Інші автори вважають, що навіть фіброзні зміни при цьому захворюванні можуть мати диференційно-діагностичні ознаки.

Практично не висвітлено питання діагностики ранніх ознак ураження легеневої тканини при саркоїдозі.

У літературі зустрічаються роботи, присвячені диференціальній діагностиці окремих складових рентгенологічної картини саркоїдозу, таких як збільшення лімфатичних вузлів, змін у легеневій тканині, без комплексної оцінки цих взаємопов'язаних симптомів як проявів єдиного процесу.

Узагальнюючих робіт, присвячених променевій діагностиці саркоїдозу органів дихання небагато, і вони носять в основному описовий характер типових варіантів захворювання. А в роботах присвячених атиповим формам саркоїдозу легень використано не весь арсенал сучасних методів променевої діагностики.

На жаль, більшість робіт з диференціальної діагностики саркоїдозу присвячено або виключно класичній рентгенології, або комп'ютерній томографії та особливо актуальній в даний час КТВР. Також мало робіт, що дозволяють на підставі порівняльного аналізу можливостей рентгенографії, РКТ та КТВР знайти оптимальне місце кожної променевої методики окремо та об'єднати отримані відомості в оптимальний діагностичний комплекс.

Як видно з проведеного аналізу літератури, диференціальна діагностика саркоїдозу органів дихання залишається актуальною проблемою сучасної пульмонології і має ряд невирішених і спірних питань, одним з яких є відсутність до теперішнього часу диференціально-діагностичного алгоритму, що остаточно склався.

Таким чином, поглиблене вивчення сукупних даних класичної рентгенографії, РКТ і КТВР у диференціальній діагностиці саркоїдозу є доцільним та актуальним у зв'язку з орієнтацією сучасної пульмонології на виявлення та своєчасне лікування найбільш ранніх проявів цього захворювання.