Герминогенные опухоли у детей. Герминогенные опухоли Диагностика и лечение герминогенных опухолей

Довольно опасным заболеванием является опухоль желточного мешка. В особую зону риска входят дети до трехлетнего возраста. Намного реже новообразование появляется у взрослых и развивается вместе с другими опухолями герминогенного типа. Локализуется такое злокачественное новообразование в яичках у мужчин, яичниках у женщин. Также, способно распространятся на придатки или семенной канатик. Вдобавок, у женщин клинически характеризуется увеличением яичника в очень короткие сроки, что может нести серьезную угрозу для общего состояния здоровья.

Что такое опухоль желточного мешка и чем она опасна?

Опухоль желточного мешка, или как ее еще называют в медицине “опухоль эндодермального синуса”, представляет собой злокачественное образование, в разрезе серого или желто-серого окраса. Развивается из частиц желточного мешка и имеет мягкую, эластичную консистенцию. Является третьей по частоте встречаемости среди .

Особую опасность представляет ее быстрый рост. Не вовремя диагностированная патология развивается за короткий период и приводит к образованию кист, дегенерации участков опухоли. Развитие таких событий приводит к смерти больного в случае отсутствия своевременной терапии.

Точные причины развития и кто в группе риска

Вследствие сбоя в процессе перемещения и задержки клеток зародыша начинается активный рост опухоли. Факторами риска такого развития событий становятся:

1. Химические вещества и их действие на плод еще в утробе.
2. Генетическая предрасположенность. Нередко патология сопутствует синдрому Клайнфельтера (лишняя Х-хромосома у мальчишек). Мальчики, папы которых страдали от подобного явления, больше других подвержены возникновению раковой опухоли.
3. Яички не опустились в мошонку. Патологию в медицине называют крипторхизмом. В брюшине температура выше, чем в полости, куда должны опускаться данные органы. Это и способствует развитию онкологии.
4. Возраст 20-34 года. Новообразование способно возникнуть в разные возрастные периоды, но младенческий возраст и вышеуказанный входят в особую зону риска.
5. ВИЧ-инфекция.
6. Врожденные патологии яичек, почек или полового мужского органа.
7. Раса и этическая принадлежность. Статистика показывает, что белые люди в большей части подвержены такому виду рака. Но научного обоснования факту пока нет.

Точные причины заболевания пока полностью не изучены.

Как самостоятельно распознать опухоль желточного мешка по ранним признакам?

Зачастую такие опухоли диагностируются при полном обследовании пациента. Но человек способен распознать у себя наличие злокачественного образования по следующим признакам:

• перекрут ножки способен создавать острую боль в области живота, напоминающую обострение аппендицита;
• в животе или тазу можно прощупать безболезненную объемную округлость;
• у женщин могут отсутствовать месячные. В таком случае возможно развитие патологии на фоне дискинезии гонад. Врачи направляют пациента на исследование кариотипа.

При анализе практически у каждого больного отмечается повышенный уровень АФП в сыворотке (очень важный маркер опухоли).

Как выглядит запущенная клиническая картина?

Опухоль желточного мешка несет в себе угрозу для жизни человека. Метастазы имеют свойство расти и размножаться очень быстро, что нередко приводит к летальному исходу пациентов из-за игнорирования болезни или несвоевременной диагностики. Образование, при отсутствии надобного лечения, способно лимфогенно метастазировать в лимфатические узлы брюшины, гематогенно – в другие органы: печень, легкие и прочие. Такое развитие событий без надобного лечения приводит к необратимым последствиям.

Что входит в диагностику?

Чаще всего новообразование такого типа диагностируют в возрасте 16-18 лет. При выявлении опухоли желточного мешка проводят ряд диагностических процедур, как и при любом другом образовании герминогенного вида:

1. Сбор анамнеза: осмотр и опрос пациента.
2. Общий анализ урины и крови.
3. Ультразвук брюшины.
4. Рентген грудной клетки.
5. МРТ пораженного участка.
6. Электрокардиограмма и эхокардиограмма.
7. Коагулограмма и аудиограмма.
8. Биохимическое исследование крови.
9. Боипсия.

При подозрении на или легкие, проводят МРТ этих органов и отдельно ЭхоКГ мозговой части.

Очень важным и показательным является исследование по определению в сыворотке АФП. С помощью анализа можно контролировать процесс лечения, его результат, а также выявить метастазы и возможность рецидива. Нередко врачи используют данный метод для выяснения количества нужных курсов химиотерапии тому или иному больному.

Безоперационное лечение и его целесообразность

При диагностировании опухоли желточного мешка сразу назначается операция, так как образование злокачественное и способно активно распространятся, поражая другие органы человека.

После, в течение нескольких лет, ведут контроль с помощью рентгена грудной клетки и анализа на уровень АФП. Увеличение показателя последнего грозит рецидивом патологии. В этих случаях проводится химиотерапия или лучевая терапия. Ранее доктора пытались лечить больных различными лекарственными препаратами, но результат не оправдывал ожиданий. До нынешнего времени чудодейственного средства от такой злокачественной опухоли, к сожалению, не изобрели.

Какими лекарствами лечат опухоль желточного мешка?

В прошлом лечение новообразования проводилось посредством ЛТ или приема алкилирующего препарата, такого как “Метотрексат” или “Дактиномицин”. Но результат был не очень положительным: лишь 27% пациентов удавалось прожить еще хотя бы пару лет. Позже выявили отсутствие чувствительности такой опухоли к ЛТ, хотя сбить с толку может наличие положительной динамики в первое время.

Химиотерапия, как уже указывалось выше, действенна только после проведения операции. В результате полного удаления опухоли 1-3 стадии химиотерапия по схеме VAC за 6-9 курсов у 78% пациентов дала полное отсутствие признаков заболевания. В недавнем прошлом проводили лечение “Блеомицином”, “Этопозидом”, “Цисплатином”. Из 21 человека у 9 пациентов болезнь отсутствовала. Статистика отмечена экспертами GOG.

Хирургическое лечение и его возможные последствия

Хирургический метод лечения применяется на любой стадии развития опухоли желточного мешка. В медицине операцию именуют радикальной орхиэктомией – полное удаление органа вплоть до уровня глубокого пахового кольца. В случае наличия патологии в паховых лимфатических узлах, их тоже устраняют посредством модифицированной радикальной ретроперитонеальной лимфаденэктомии.

После операции уровень АФП приходит в норму спустя пять суток. В противном случае предполагается неполное удаление образования или же наличие метастаз. В большинстве случаев хирургическое вмешательство проходит успешно. Для закрепления результата нередко проводят химиотерапию по индивидуально назначенной программе для каждого человека.

Что будет, если не лечить опухоль желточного мешка и чем это чревато?

В результате того, что метастазы иррадиируют в печень, почки и головной мозг, избежать летального исхода при отсутствии специального лечения вряд ли удастся. Причем возраст и половая принадлежность особо никакой роли не играют. Поэтому очень важно при первых же признаках заболевания обратиться к врачу и соблюдать все рекомендации, проводить все процедуры и не отказываться от операционного лечения! От этого напрямую зависит длительность жизни больного.

Прогноз и сколько живут такие пациенты?

В целом, прогноз на первой стадии патологии благоприятный. При диагностировании злокачественной опухоли на первом этапе ее прогрессирования, успешно лечение проходит в 95% случаев.

У детей до 2-летнего возраста шансов на полное выздоровление больше, чем у людей других возрастных категорий. Причиной тому становится сочетание образования с другими герминогенными опухолями у более взрослых людей. При диссеминированном процессе выживаемость составляет всего 50%, даже если сделана операция и произведена химиотерапия.

Диагностирование опухоли на ранних стадиях лечится менее агрессивно. Как следствие, и побочных эффектов намного меньше.

Злокачественная опухоль желточного мешка встречается довольно редко и с успехом излечивается, поэтому не стоит отчаиваться. Обращайтесь за помощью к хорошим докторам. Они сделают все возможное, чтобы пациент продолжил полноценную жизнь еще долгое время. Если же игнорировать болезнь, тогда исход может быть плачевным.

Опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа; опухоль эндодермального синуса) встречается редко, преимущественно у детей в возрасте до 3 лет, но бывает и у взрослых, обычно в сочетании с другими герминогенными опухолями. Встречается в яичках, яичниках и экстрагонадных локализациях. Клинически характеризуется быстро прогрессирующим увеличением яичка.

Макроскопически яичко увеличено, опухоль мягкая, беловатого или желтоватого цвета с кровоизлияниями, участками мукоидизации и иногда с образованием кист. Может распространяться на придаток яичка и семенной канатик.

Микроскопически опухоль состоит из примитивных эпителиальных клеток с нечеткими границами кубической, призматической или уплощенной формы, напоминающих эндотелий. Цитоплазма светлая, эозинофильная, часто вакуолизированная, содержит разное количество гликогена, слизи и липидов. Встречаются внутри- и внеклеточные ШИК-положительные гиалиновые тельца. Ядра небольшие, округлые или слегка вытянутые, часто вакуолизированы. Клетки растут солидными полями, образуют тяжи в виде анастомозирующих железистых структур поливезикулярного типа. Поливезикулярные структуры рассматривают как более зрелые, характеризующие дифференцировку в примитивную кишку. Встречаются сосочки, образованные тонкой фиброваскулярной стромой, покрытой двумя рядами клеток,- структуры, напоминающие развивающийся желточный мешок (тельца Шиллера -Дюваля).

Имеются участки сетчатого строения , в которых трудно отграничить цитоплазматические вакуоли от анастомозирующих между собой сосудов. В резко отечной строме могут располагаться причудливо расположенные тяжи опухолевых клеток. В строме иногда встречаются клетки, напоминающие гладкомышечные элементы и участки примитивной мезенхимы, что, однако, не дает оснований для диагноза тератомы.
У больных с опухолью желточного мешка всегда определяют повышенный фетопротеин.

Прогноз у детей до 2 лет более благоприятный, чем в других возрастных группах (где обычно имеется сочетание опухоли желточного мешка с другими герминогенными опухолями).

Полиэмбриома опухоль , состоящая преимущественно из эмбриональных телец. Эмбриоидные тельца состоят из диска и полости цилиндрической формы, окруженных рыхлой мезенхимой, в которой могут встречаться тубулярные структуры, напоминающие эндодерму и элементы синцитиотрофобласта. Диск состоит из одного или нескольких слоев крупных недифференцированных эпителиоподобпых клеток, полость выстлана уплощенными эпителиальными клетками и напоминает амниотическую полость. Эмбриоидные тельца напоминают эмбриона двухнедельного развития. Чаще встречают различные варианты эмбриоидных телец в виде гнезд или пластов клеток, частично лежащих в полости, с органоидным строением или без него. Полнэмбриома в чистом виде встречается крайне редко. Обычно эмбриоидные тельца обнаруживают в эмбриональных раках и тератомах. Прогноз неблагоприятный.

Хориокарцинома (хорионэиителиома) - крайне злокачественная опухоль яичек, состоящая из клеток, идентичных цито- и синцититрофобласту. Часто первые клинические симптомы обусловлены метастатическим поражением легких (кровохарканье), головного мозга, печени. Встречается в «чистом» виде очень редко, преимущественно у людей в возрасте 20-30 лет. Макроскопически опухоль часто небольших размеров, темно-красного цвета. Микросконически единственным достоверным критерием для диагноза является тесная связь цито- и синцититрофобластических элементов. В опухоли встречаются структуры, напоминающие ворсины и состоящие из цитотрофобласта, окруженного синцитиотрофобластом.

Наличие одного из этих компонентов , даже при высоком содержании хорионического гонадотропина, недостаточно для установления диагноза. Элементы синцитиотрофобласта встречаются при семиномах, эмбриональном раке, тератоме, по только их сочетание с нитотрофобластом позволяет судить о хориокарциноме. Обычно хориокарцинома сочетается с другими герминогенными опухолями (эмбриональным раком, тератомами и др.). Хорионический гонадотрошш в сыворотке крови и моче у этих больных, как правило, высокий. Прогноз неблагоприятный.

Тератома опухоль , обычно состоящая из нескольких типов тканей, являющихся производными всех трех зародышевых листков: эндодермы, мезодермы, эктодермы. В тех случаях, когда опухоль состоит из производных одного зародышевого лисгка (кожа, мозг), она расценивается как тератома. Если дифференцированная ткань (хрящ, железы) сочетается с семиномой или эмбриональным раком, эту ткань следует рассматривать как элементы тератомы.
Тератома встречается у детей и у взрослых мужчин до 30 лет.

Макроскопически яичко может иметь обычные размеры или чаще значительно увеличено. Опухоль плотная с бугристой поверхностью, на разрезе серовато-белого цвета с участками хряща или кости (или без них), с кистами разных размеров, заполненными буроватым, желатинозным или муцинозным содержимым.

Зрелая тератома состоит из хорошо дифференцированных тканей (хрящ, гладкие мышцы, мозг и др). Часто эти ткани расположены в виде органоидных структур, напоминая желудочно-кишечный тракт, респираторную трубку, слюнную или поджелудочную железы и др.. В более простом виде тератома содержит кисты, выстланные плоским, респираторным или кишечным эпителием. Стенка кист образована зрелой соединительной тканью. Если стенка кист, выстланных зрелым эпителием, образована миксоматозной тканью типа примитивной мезенхимы или, если в тератоме имеются участки примитивной мезенхимы, она должна квалифицироваться как незрелая.

Диагноз зрелой тератомы может быть поставлен только после тщательного исследования всей опухоли для исключения незрелых компонентов и элементов других герминогенных опухолей. Для детей прогноз благоприятный, у взрослых, несмотря на видимую зрелость тканей, предсказать клиническое течение опухоли невозможно, так как известны случаи метастазирования.

Все вышеприведенные опухоли в последние годы объединяют в группу «несеминомных».
Дермоидные кисты , аналогичные встречающимся в яичнике, в яичке бывают исключительно редко. Их необходимо выделять из группы зрелых тератом. Следует различать эпидермальные кисты, стенка которых выстлана многослойным плоским эпителием, но не содержит придатков кожи. Если эпидермальные кисты прилежат к рубцу или к хрящу, они должны быть классифицированы как тератома.

Незрелая тератома состоит из тканей с незаконченной дифференцировкой. Она может быть представлена незрелыми тканями, производными всех зародышевых листков. Кроме того, может иметь органоидное строение с образованием абортивных органов, чаще всего это нервная трубка, структуры желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наряду с этим имеются элементы зрелых тканей. В ряде случаев у больных с незрелой тератомой реакция на фетопротеин положительная. Следует отметить, что незрелая тератома редко встречется у детей. Прогноз неблагоприятный. ,

• Крестцово-копчиковая область - 42
• Средостение - 7
• Забрюшинное пространство - 4
• Яичко - 9
• Яичник - 24
• Область шишковидной железы - 6
• Другие области - 6

В данном статье рассмотрены только экстракраниальные герминогенные опухоли.

Гистогенез герминогенных опухолей

Герминогенные опухоли развиваются из плюрипотентных герминогенных клеток. Они возникают в энтодерме желточного мешка и в норме мигрируют оттуда вдоль задней кишки в направлении урогенитального гребешка на задней брюшной стенке, где становятся частью развивающихся гонад. В зависимости от места остановки на пути миграции эмбриональные половые клетки могут давать начало опухолевому росту в той или иной области по средней линии тела. Поэтому герминогенные опухоли встречают в различных участках организма, они могут иметь гонадные и экстрагонадные локализации.

Вследствие того что в процессе эмбриогенеза зародышевые клетки в каудальной части урогенитального гребня персистируют более длительно по сравнению с головной, тератомы и тератобластомы чаше встречают в области малого таза, крестцово-копчиковой области, забрюшинном пространстве, чем в средостении, в области шеи и интракраниальной области.

Герминогенные опухоли происходят из плюрилотентной герминогенной клетки, поэтому могут состоять из производных всех трёх зародышевых листков. Вследствие этого они могут содержать ткани, не типичные для анатомической зоны, в которой возникает новообразование.

Вид развившейся опухоли зависит от пути миграции и степени зрелости эктопированных клеток.

Гистологическая классификация

Гистологически герминогенные опухоли разделяют на герминомы и негерминативноклеточные опухоли. К последним относят тератомы, новообразования желточного мешка, эмбриональный рак, хориокарциному, смешанные герминогенные опухоли.

• Герминомы - герминогенные опухоли, возникающие в экстрагонадных областях (шишковидная область, переднее средостение, забрюшинное пространство). Новообразование, гистологически идентичные герминоме, но развивающиеся в яичке, носят название семином, в яичниках - дисгермином.

Герминогенные опухоли разделяют на секретирующие (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин) и несекретирующие.

• Тератомы - эмбриональные опухоли, содержащие ткани всех трёх зародышевых листков: эктодермы, энтодермы и мезодермы. Они возникают в крестцово-копчиковой области, средостении, яичниках и разделяются на зрелые тератомы (доброкачественный вариант), незрелые тератомы (промежуточный вариант) и злокачественные опухоли - тератобластомы. По структуре тератомы разделяют на кистозные и солидные.
• Новообразования желточного мешка (энтодермального синуса) - внегонадные герминогенные опухоли, возникающие у детей младшего возраста в крестцово-копчиковой области, у более старших - в яичниках. Для локализации в яичках характерны два возрастных лика - у младших детей и у подростков. Возможно наличие фокусов опухоли желточного мешка в тератобластомах. Опухоли желточного мешка относят к высокозлокачественным.
• Эмбриональный рак (эмбриональную карциному) можно встретить как в чистом виде, так и как компонент тератобластомы. Локализуется в яичках и яичниках. Возникает чаще в подростковом возрасте.

Как проявляются герминогенные опухоли?

Герминогенные опухоли проявляются по-разному. Их симптомы зависят от локализации новообразования.

• Крестцово-поясничная область - Деформация и увеличение данной области за счёт новообразования.
• Средостение - Дыхательные расстройства при достижении опухолью больших размеров.
• Забрюшинное пространство - Симптомы, характерные для данной локализации.
• Яичко - Увеличение яичка за счёт плотного бугристого образования.
• Яичник - Пальпируемая опухоль брюшной полости и малого таза, при перекруте ножки опухоли - боли в животе.
• Область шишковидной железы - Очаговая и общемозговая симптоматика.

Крестцово-копчиковые тератомы выявляют, как правило, при рождении и диагностируют без особого труда. Манифестация герминогенных опухолей яичек имеет два пика заболеваемости: до 4 лет (большая часть случаев) и в период старше 14-15 лет. При этом биология в младшем детском и подростковом возрасте различна: в младшей возрастной группе встречают новообразования желточного мешка и зрелые тератомы, в то в время как у подростков - тератобластому и семиномные. В отличие от хорошо визуализируемой локализации в яичке другие экстракраниальные герминогенные опухоли (медиастинальные, брюшной полости, малого таза) у детей проявляются, как правило, на III-IV стадии процесса. Манифестация дисгерминомы яичников происходит в препубертатный и пубертатный периоды (8-12 лет). Герминогенные опухоли средостения выявляют в ранний период детства и у подростков. При этом в возрасте от 6 мес до 4 лет они представлены тератобластомами, опухолями желточного мешка, эмбриональным раком. В подростковом возрасте среди герминогенных опухолей средостения преобладает герминомный тип.

Симптомы метастатического поражения зависят от локализации и степени развития метастатического процесса и не имеют специфических признаков по сравнению с другими злокачественными новообразованиями. Опухолевый симптомокомплекс может развиться при тератобластоме в случае массивных распадающихся новообразований.

Классификация (клиническое стадирование)

Исследовательская группа POG/CCSG использует отдельные системы послеоперационного стадирования для новообразований яичек, яичников и внегонадных новообразований герминогенной природы.

I. Герминогенные опухоли яичка.

• I стадия - новообразование ограничено яичком, удалена полностью в результате высокой паховой или чрезмошоночной орхофуникулэктомии. Отсутствуют клинические, рентгенологические и гистологические признаки распространения новообразования за пределы органа. Содержание опухолевых маркёров, исследованных с учётом времени полужизни (альфа-фетопротеин - 5 сут, бета-ХГЧ - 16 ч), не повышено. У пациентов с нормальными или неизвестными инициальными значениями онкомаркеров забрюшинные лимфатические узлы не поражены.
• II стадия - выполнена трансскротальная орхэктомия. Микроскопически определяют наличие новообразования в мошонке или высоко в семенном канатике (менее 5 см от его проксимального конца). Забрюшинные лимфатические узлы поражены опухолью (размеры менее 2 см) и/или повышенные значения содержания онкомаркеров (с учётом времени полужизни).
• III стадия - поражение новообразованием забрюшинных лимфатических узлов (размеры более 2 см), но отсутствует поражение опухолью органов брюшной полости и распространение опухоли за пределы брюшной полости.

II. Герминогенные опухоли яичников.

• I стадия - опухоль ограничена яичником (яичниками), лаважные воды с брюшины не содержат злокачественных клеток. Отсутствуют клинические, рентгенологические или гистологические признаки распространения новообразования за пределы яичников (наличие глиоматоза брюшины не считают основанием для изменения I стадии на более высокую). Содержание маркёров опухоли не повышено с учётом времени их полужизни.
• II стадия - микроскопически определяют опухолевое поражение лимфатических узлов (размеры менее 2 см), лаважные воды с брюшины не содержат злокачественных клеток (наличие глиоматоза брюшины не считают основанием для изменения II стадии на более высокую). Содержание маркёров новообразования не повышено с учётом времени их полужизни.
• III стадия - лимфатические узлы поражены опухолью (размеры более 2 см). После операции осталась массивная опухоль или проведена только биопсия. Опухолевое поражение смежных органов (например, сальник, кишечник, мочевой пузырь), лаважные воды с брюшины содержат злокачественные клетки. Содержание маркёров новообразования может быть нормальным или повышенным.
• IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

III. Внегонадные герминогенные опухоли.

• I стадия - полное удаление новообразования при любой её локализации, при локализации в крестцово-копчиковой области проведено удаление копчика, гистологически резекция в пределах здоровых тканей. Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено (но снижается с учётом времени их полужизни). Регионарные лимфатические узлы не поражены.
• II стадия - микроскопически определяют злокачественные клетки по линии резекции, лимфатические узлы не поражены, содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
• III стадия - после операции осталось массивное новообразование или проведена только биопсия. Забрюшинные лимфатические узлы могут быть поражены или не поражены опухолью. Содержание маркёров опухоли нормальное или повышено.
• IV стадия - отдалённые метастазы, включая печень.

Как распознаются герминогенные опухоли?

Диагностика первичного очага при герминогенных опухолях включает УЗИ, рентгенографию. РКТ и/или МРТ. ультразвуковое допплеровское ангиосканирование. Диагностика возможных метастазов включает рентгенографию органов грудной клетки. УЗИ брюшной полости и регионарных зон, исследование миелограммы. Для исключения новообразования нейрогенной природы при локализациях новообразования в средостении, забрюшинном пространстве, пресакральной области следует исследовать экскрецию катехоламинов и их метаболитов.

Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области требуют выявления (в случае его наличия) пресакрального компонента новообразования. Для этого необходимы ректальный осмотр и внимательная оценка данных УЗИ и РКТ или МРТ.

Герминогенные опухоли отличаются тем, что есть возможность до получения гистологического заключения оценить степень злокачественности при помощи реакции Абелева-Татарином - исследования концентрации в сыворотке крови белка альфа-фетопротеина. Этот белок в норме синтезируют клетки желточного мешка, печени и (в небольшом количестве) желудочно-кишечный тракт плода. Биологическая роль альфа-фетопротеина состоит в том, что, проникая через плаценту в кровь беременной, он тормозит иммунологическую реакцию отторжения плода материнским организмом. Белок альфа-фетопротеин начинает синтезироваться в ранние сроки внутриутробного развития. Максимальным его содержание становится на сроке беременности 12-14 над, опускаясь до уровня взрослого к возрасту 6-12 мес постнатальной жизни. Злокачественные герминогенные опухоли способны синтезировать а-фетопротеин, поэтому исследование реакции Абелева-Татаринова позволяет оценить степень злокачественности новообразования. В возрасте ребёнка до 3 лет при тяжёлом состоянии, делающей нежелательным любое хирургическое вмешательство, даже в объёме биопсии, высокий титр альфа-фетопротеина может служить основанием к началу противоопухолевого лечения без морфологической верификации диагноза. При определении динамики содержания альфа-фетопротенна в сыворотке крови следует учитывать время полужизни этого белка и зависимость этого показателя от возраста.

В диагностике тератобластомы и других герминогенных опухолей важную роль играют также другие онкомаркеры - раковый эмбриональный антиген (РЭА). Бета -хорионический гонадотропин человека (бета-ХГЧ) и плацентарная щелочная фосфатаэа. Повышение последнего показателя связано с наличием в ткани новообразования синцитиотрофобластов. Время полужизни бета-ХГЧ составляет 16 ч (у детей до года - 24-36 ч).

В меньшей части случаев возможно течение тератобластомы без повышения содержания альфа-фетопротеина и других онкомаркеров. С другой стороны, повышение содержания альфа-фетопротеина не обязательно свидетельствует о наличии опухоли герминогенной природы. Этот показатель повышается также и при злокачественных новообразованиях печени.

Обязательные и дополнительные исследования у больных с подозрением на герминогенные опухоли

Обязательные диагностические исследования

• Полное физикальное обследование с оценкой местного статуса
• Клинический анализ крови
• Клинический анализ мочи
• Биохимический анализ крови (электролиты, общий белок, печеночные пробы, креатинин, мочевина, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, фосфорно-кальциевый обмен)
• Коагулограмма
• УЗИ области поражения
• УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• РКТ (МРТ) области поражении
• Рентгенография органов грудной полости в пяти проекциях (прямой, двух боковых, двух косых)
• Исследование онкомаркеров
• Исследование экскреции катехоламинов
• Костномозговая пункция из двух точек
• ЭхоКГ
• Аудиограмма
• У детей старше 3 лет и при нормальных и сомнительных значениях альфа-фетопротеина или бета-ХГЧ
• Завершающий этап - биопсия новообразования (или полное удаление) для верификации цитологичесхого диагноза. Целесообразно сделать отпечатки с биоптата для цитологического исследования

Дополнительные диагностические исследования

• При подозрении на метастазы в легкие - РКТ органов грудной полости
• При подозрении на метастазы а головной мозг - ЭхоЭГ и РКТ головного мозга
• Ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканирование области поражения

Как лечатся герминогенные опухоли?

Лечение доброкачественных герминогенных опухолей - хирургическое, злокачественных - комбинированное и комплексное. Применяют лучевую терапию и курсовую химиотерапию с использованием препаратов платины, ифосфамида, этопозида. При дисгерминомах назначение химиолучевой терапии производят инициально при нерезектабельных новообразованиях и после операции - при II-IV послеоперационных стадиях. При других гистологических вариантах злокачественных герминогенных опухолей (например, опухоль желточного мешка, хориокарцинома, эмбриональный рак) лечение при всех стадиях заключается в хирургической операции и послеоперационной химиотерапии.

При выявлении резектабельного новообразования первым этапом лечения выполняют радикальную операцию. В случае нерезектабельности первичной опухоли следует ограничиться биопсией. Радикальную операцию выполняют после неоадъювантной химиотерапии и приобретения на её фоне опухолью признаков резектабельности. В случаях выявления новообразования у детей до 3 лет и нежелательности операции даже в объёме биопсии в связи с тяжестью состояния пациента высокий титр альфа-фетопротеина или В-ХГЧ служит основанием к отказу от диагностической операции и началу химиотерапии без морфологического подтверждения диагноза.

Врождённую тератоидную опухоль крестцово-копчиковой области следует удалять как можно раньше. Необходимо иметь в виду, что это новообразование может иметь два компонента: крестцово-копчиковый, удаляемый из промежностного доступа, и пресакральный, удаляемый из лапаротомного доступа. Таким образом, в подобных случаях необходима операция из комбинированного брюшно-промежностного доступа. Невыявленный и неудалённый пресакральный компонент становится источником рецидивного роста, при этом в случае изначально доброкачественного варианта новообразования возможна его малигнизация с развитием рецидива злокачественного характера. Перед началом операции во избежание ранения прямой кишки для контроля её положения в неё вводят трубку. Необходимо обязательно производить резекцию копчика, а при распространённых поражениях - крестца. Во время операции следует учитывать вариант опухоли (кистозный, солидный). В первом случае нужно избегать вскрытия кистозных полостей.

При получении после удаления крестцово-копчиковой опухоли морфологических данных о доброкачественном характере процесса опухоль расценивают как зрелую тератому, на этом лечение заканчивают. Картина злокачественности в гистологических препаратах становится основанием к диагнозу тератобластомы. что требует проведения химиолучевого лечения. При незрелых тератомах после операции пациентов оставляют под наблюдением, химиотерапию проводят только при диагностике рецидива новообразования.

Овариальные герминогенные опухоли, как и другие новообразования забрюшинного пространства, удаляют из лапаротомного доступа. Проводят сальпингоовариэктомию с опухолью. При одностороннем поражении яичника наряду с его удалением следует выполнять биопсию противоположного яичника. Также при удалении опухоли яичника необходимо производить резекцию большого сальника (последний вследствие механизма контактного метастазирования может быть поражён метастазами) и выполнять биопсию забрюшинных лимфатических узлов. Наличие асцитической жидкости - показание к её цитологическому исследованию. Двустороннее опухолевое поражение - показание к удалению обоих яичников.

Особенность овариальных тератом - возможность обсеменения брюшины опухолевыми клетками (так называемый глиоматоз брюшины). Глиоматоз брюшины возможен в виде микроскопического или макроскопического поражения. В случаях выявления глиоматоза брюшины целесообразно назначение послеоперационной химиотерапии.

Герминогенные опухоли средостения

При локализации новообразования в средостении выполняют торакотомию. В части случаев, при вариантах локализации, возможна стернотомия.

Герминогенные опухоли яичка

При опухолевом поражении яичка выполняют орхофуникулэктомию из пахового доступа с высокой перевязкой семенного канатика. Удаление или биопсию забрюшинных лимфатических узлов проводят (из лапаротомного доступа), как операцию second-look, после проведения программной химиотерапии по показаниям.

Если имевшиеся перед началом лечения лёгочные метастазы сохраняются на рентгенограммах и компьютерных томограммах и признаны резектабельными. необходимо их хирургическое удаление.

Какой прогноз имеют герминогенные опухоли?

Злокачественные экстракраниальные герминогенные опухоли до применения эффективной химиотерапии имели крайне неблагоприятный прогноз. При применении химиотерапии достигнута 5-летняя выживаемость 60-90%. Прогноз зависит от гистологического варианта, возраста, локализации и распространённости новообразования, а также от инициального уровня онкомаркеров. При тератомах крестцово-копчиковой области прогноз лучше у пациентов до 2 мес. При тератомах средостения прогноз лучше у пациентов до 15 лет. Благоприятные гистологические герминогенные опухоли (терминомы, тератомы без фокусов опухолевой ткани неблагоприятных гистологических вариантов) по сравнению с неблагоприятными (эмбриональная карцинома, опухоль желточного мешка, хориокарцинома) имеют лучший прогноз. Прогноз хуже при более высоком уровне онкомаркеров перед началом лечения по сравнению с пациентами с меньшим уровнем.

Негерминогенные опухоли половых желёз

Негерминогенные опухоли половых желёз в детском возрасте редки, тем не менее их встречают у детей. При этом виде патологии необходима дифференциальная диагностика с такими новообразованиями, как герминогенные опухоли, а также соответствующее лечение.

Сертолиома (сустеноцитома, андробластома) обычно доброкачественна. Выявляют в любом возрасте, но чаще у мальчиков грудного возраста. Клинически сертолиома проявляется опухолевым образованием яичка. Новообразование состоит из сустеноцитов, образующих тубулярные структуры.

Лейдигома (интерстициально-клеточная опухоль) происходит из гландулоцитов. как правило, доброкачественная. Возникает у мальчиков в возрасте от 4 до 9 лет. В результате гиперсекреции тестостерона и некоторых других гормонов у заболевших мальчиков начинается преждевременное половое развитие. Гистологически новообразование неотличимо от эктопированной ткани коры надпочечника. В обоих случаях выполняют паховую орхофуникулэктомию (как вариант - орхэктомию из мошоночного доступа).

Доброкачественная киста яичника составляет 50% всех овариальных опухолей. Кисты могут быть выявлены при случайном УЗИ. а также при лапаротомии. выполненной по поводу «острого живота» при торсии или перекруте кисты. Таким пациенткам обязательно исследование онкомаркеров до и после операции.

Другие овариальные опухоли крайне редки. Гранулёзоклеточные опухоли (текомы) - доброкачественные новообразования, имеющие стромальное происхождение. Опухоль проявляется преждевременным половым развитием. Цистаденокарцинома отличима от других опухолей только гистологически. В единичных случаях описана первичная манифестация неходжкинской злокачественной лимфомы яичника.

Гонадобластомы выявляют у больных с гонадным дисгенезом (истинным гермафродитизмом). Женский фенотип с признаками вирилизации имеют 80% пациентов. У остальных 25% пациентов фенотип мужской с признаками крипторхизма, гипоспадии и/или наличием внутренних женских половых органов (матка, маточные трубы или их рудименты). При гистологическом исследовании выявляют сочетание зародышевых клеток и элементов незрелой гранулезы, клеток Сертоли или Лейдига. Эти новообразования необходимо удалять хирургически вместе со stroke-гонадами в связи с высоким риском малигнизации последних. Для установления истинного пола пациента проводят цитогенетическое исследование кариотипа.

Важно знать!

Герминогенноклеточные опухоли происходят из плюрипотент-ных зародышевых клеток. Нарушение дифференцировки этих клеток приводит к возникновению эмбриональной карциномы и тератомы (эмбриональная линия дифференцировки) или хориокарциномы и опухоли желточного мешка (экстраэмбриональный путь дифференцировки).

2059 0

Эмбриональная карцинома. Embryonal carcinoma. 9070/3

Обычно в эмбриональном раке выявляются структуры опухоли желточного мешка.

Опухоль крайне редко наблюдается у пациентов в препубертатном возрасте. пик выявляемости приходится на 30 лет.

Клинически характерно повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP) , лактатдегидрогеназы (LDH) , СА-19-9 в сыворотке. На момент постановки диагноза 40% больных уже имеют отдаленные метастазы.

Макроскопически эмбриональный рак обычно представлен нечетко очерченным узлом серовато-белого цвета с участками некроза и кровоизлияния. Микроскопически выявляются участки трех типов, представленные примитивными анапластическими эпителиальными клетками.

В солидных участках клетки расположены в виде диффузных полей (рис. 4.15), в других участках определяются железистоподобные структуры, выстланные кубическими или вытянутыми клетками (рис. 4.16).

Рис. 4.15. Эмбриональный рак. Солидное строение; поля примитивных анапластических эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Рис. 4.16. Эмбриональный рак. Железистые структуры, тубулярные структуры из примитивных эпителиальных клеток, образующие железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Также имеются папиллярные структуры, строма сосочков может быть выраженной или слабо развитой (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Эмбриональный рак. Папиллярные структуры, образованные примитивным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Для всех форм эмбриональной карциномы характерны поля эозинофильного коагуляционного некроза. Клетки опухоли имеют широкую цитоплазму, полиморфные гиперхромные ядра с крупными нуклеолами. Митотическая активность высокая. Эмбриональная карцинома часто сочетается со структурами внутриканальцевого рака, для которых типичны центральные некрозы по типу комедокарциномы.

Часть некрозов подвергается дистрофической кальцификации с образованием так называемых гематоксилин окрашиваемых телец. Иногда происходят дегенеративные изменения и клетки могут напоминать синцитиотрофобласт, что приводит к ошибочному диагнозу хориокарциномы.

В несеминомных герминогенных опухолях, включая эмбриональную карциному, зачастую трудно оценить наличие сосудистой инвазии, интратубулярные структуры могут имитировать интраваскулярные. Если в смешанных герминогенных опухолях имеется врастание в сосуды, то именно эмбриональный рак служит ангиоинвазивным элементом.

Дифференцировать эмбриональную карциному следует с опухолью желточного мешка, типичной семиномой, особенно с ее тубулярными и псевдожелезистыми структурами, и анапластической сперматоцитарной семиномой.

Опухоль желточного мешка. Yolk sac tumour. 9071/3

Макроскопически опухоль желточного мешка у детей представлена солидным одиночным гомогенным узлом серо-белого цвета с миксоидной или желатиноидной поверхностью разреза, могут быть мелкие кисты. У взрослых опухоль обычно гетерогенная, с включением кровоизлияний, некрозов и множественных кист различного размера.

Микроскопическое строение сложное и весьма разнообразное: опухоль может содержать микрокистозную часть, структуры эндодермального синуса, папиллярные, солидные и альвеолярные структуры, макрокисты (рис. 4.18). Могут наблюдаться участки миксоматоза, очаги саркоматоидного и гепатоидного строения.

Рис. 4.18. Опухоль желточного мешки. Микрокисты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

Микрокистозная часть опухоли содержит вакуолизированные клетки. Довольно крупные вакуоли, расположенные в цитоплазме, делают клетки похожими на липобласты, хотя вакуоли не содержат липидов. В части случаев клетки формируют своеобразные цепочки, окружающие внеклеточные пространства, и образуют ретикулярные участки.

Микрокистозная часть нередко включает миксоидную строму. Участки эндодермального синуса содержат центральный сосуд, включающий участок фиброзной стромы, в котором расположен анаплазированный эпителий. Эти структуры, напоминающие эндодермальный синус, иногда называют гломерулоидными или тельцами Шиллера-Дюваля (рис. 4.19 и 4.20).

Рис. 4.19. Опухоль желточного мешка. Тельца Шиллера-Дюваля (структуры эндодермального синуса) в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4.20. Опухоль желточного мешка. Экспрессия PLAP. Иммуногистохимическое исследование с антителами к PLAP. х200

Папиллярная часть опухоли содержит сосочковые структуры с наличием фиброваскулярной стромы или без нее. Клетки, покрывающие сосочки, кубические, столбчатые или напоминают шляпки гвоздей (hobnail). Папиллярная часть нередко смешивается со структурами эндодермального синуса.

Солидная часть сходна по строению с семиномой и состоит из полей клеток со светлой цитоплазмой и четкими клеточными границами, однако характерные для семиномы фиброзные перегородки с густой лимфоидной инфильтрацией отсутствуют, клетки менее мономорфные, чем в семиноме.

Часть солидных участков содержит заметные тонкостенные сосуды и единичные микрокисты. Хорошо сформированные железы присутствуют примерно в 1/3 опухолей желточного мешка . Миксоматозная часть характеризуется наличием элителиоидных и веретеновидных опухолевых клеток, рассеянных в богатой мукополисахаридами строме.

Также имеются многочисленные сосуды. G. Telium описал эту часть как «ангиобластическую мезенхиму». Саркоматоидная часть опухоли желточного мешка состоит из пролиферирующих веретеновидных клеток, иногда напоминающих эмбриональную рабдомиосаркому, однако экспрессирующих цитокератины.

Гепатоидные участки наблюдаются примерно в 20% опухолей желточного мешка. Они состоят из мелких полигональных эозинофильных клеток, формирующих поля, гнезда и трабекулы. Клетки содержат круглые пузырьковидные ядра с заметными ядрышками. Как правило, отдельные части опухоли желточного мешка трудно дифференцировать, так как они смешиваются и переходят одна в другую.

Опухоль желточного мешка необходимо дифференцировать с семиномой, эмбриональным раком, ювенильным вариантом гранулезоклеточной опухоли. Прогноз опухоли нередко определяется возрастом, у детей он благоприятный и 5-летняя выживаемость превышает 90%; уровень AFP также связан с прогнозом.

Хориокарцинома и другие трофобластичексие опухоли. Choriocarcinoma and other throfoblastic tumors

Типично гематогенное метастазирование с поражением легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , хотя могут выявляться метастазы и в забрюшинных лимфоузлах. Описаны единичные случаи метастазов в коже и поджелудочной железе. У больных отмечается резкое повышение уровня hCG в сыворотке.

При макроскопическом исследовании ткань яичка может выглядеть нормально. но обращают на себя внимание участки кровоизлияния и некроза на поверхности разреза. Классическая хориокарцинома состоит из беспорядочно расположенных одноядерных трофобластических клеток со светлой цитоплазмой и многоядерных клеток синцитиотрофобласта с кляксообразными ядрами и плотной эозинофильной цитоплазмой.

В клетках синцитиотрофобласта могут быть лакуны, заполненные эритроцитами. В центре опухоли и в окружающей ткани нередко выявляются участки кровоизлияния. Диагностические клетки обнаруживаются преимущественно по периферии опухоли.

В высокодифференцированных хориокарциномах клетки синцитиотрофобласта окружают или накрывают клетки трофобласта, что придает им сходство с ворсиной хориона. В некоторых случаях в клетках синцитиотрофобласта скудная цитоплазма и дистрофические изменения. Иногда в опухоли отсутствует бифазный компонент смешанного синцитиотрофобласта, вместо него обнаруживаются только атипичные клетки трофобласта, такие опухоли называют монофазной хориокарциномой.

В яичке могут быть и другие трофобластические опухоли помимо хориокарциномы. Одна из них - трофобластическая плацентарная опухоль, напоминающая одноименную опухоль матки. Новообразование состоит из клеток переходного трофобласта, которые окрашиваются плацентарным лактогеном человека. Некоторые трофобластические опухоли содержат клетки, напоминающие цитотрофобласт и выстилающие кисты с геморрагическим содержимым.

Для выявления пролиферации трофобласта можно использовать антитела к hCG. Экспрессия hCG более выражена в клетках синцитиотрофобласта и в одноядерных клетках трофобласта, которые служат переходным вариантом к синцитию. Клетки цитотрофобласта обычно не содержат hCG или экспрессируют его слабо.

В клетках синцитиотрофобласта и трофобласта можно обнаружить экспрессию специфичных для беременности белков плацентарного лактогена человека и в1-гликопротеида. Данные белки не синтезируются клетками цитотрофобласта. Синцитиотрофобласт содержит ингибин-а. В 50% хориокарцином выявляют PLAP, в 25% клетки синцитиотрофобласта и цитотрофобласта экспрессируют раково эмбриональный антиген (СЕА) .

Цитотрофобласт и синцитиотрофобласт экспресси руют цитокератины, в т. ч. цитокератины (СК7, СК8, СК18 и CR19) . Экспрессия эпителиального мембранного антигена (ЕМА) отмечается приблизительно в половине хориокарцином. чаще в клетках синцитиотрофобласта. в то время как большинство других опухолей яичка (за исключением тератоидных) ЕМА не экспрессируют.

Фрагменты трофобласта могут встречаться о других герминогенных опухолях яичка; они определяются в виде гнезд или отдельных клеток, утрачивается двухкомпонентная структура хориокарциномы. Например, клетки синцитиотрофобласта, нередко обнаруживаемые в семиномах, диффузно распределены в опухоли, одноядерные клетки трофобласта отсутствуют.

От хориокарциномы эти опухоли отличаются отсутствием некрозов, отрицательной реакцией с hCG и положительной с ОСТ 3/4. В редких случаях эмбриональный рак трансформируется в хориокарциному. При наличии кровоизлияний и отсутствии экспрессии hCG и ОСТ-3/4 многоядерными клетками целесообразно поставить диагноз хориокарциномы. Монофазные хориокарциномы необходимо дифференцировать с семиномой и солидным ростом опухолей желточного мешка.

Андреева Ю.Ю., Франк Г.А.

Наиболее распространенная герминогенная опухоль у мальчиков в возрасте до 5 лет.

Хориокарцинома яичка (хорионэпителиома) - злокачественнаяопухоль яичек из половых клеток с внезародышевой дифференцировкой, по строению напоминает опухоль, возникающую из ткани плаценты беременной женщины. Состоит из одноядерных клеток сосветлой цитоплазмой (напоминают клетки цитотрофобласта) и гигантских клеток (напоминают структуры синцитиотрофобласта).

Макроскопически небольшого размера безболезненное уплотнение с очагами некроза и кровоизлияний на разрезе. Реже встречаются хориокарциномы большого размера.

Микроскопически синцитиотрофобласт представлен гигантскими клетками неправильной формы с сильно вакуолизированной цитоплазмой. Цитотрофобласт образован клетками полигональной формы с круглым гиперхромным ядроми малым объемом цитоплазмы. Опухоль крайне инвазивна, прорастает кровеносные сосуды, в результате появляются очаги кровоизлияний.В некоторых случаях гемморагический некроз выражен настолько сильно, что бывает достаточно трудно выявить живые опухолевые клетки, а тестикулярная хориокарцинома замещается рубцовой тканью. Хорикарцинома яичка, состоящая только из цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, встречается редко, чаще опухоль обнаруживается как компонент смешанных герминогенных опухолей.

Смешанные герминогенные опухоли.

Почти половина герминогенных опухолей яичка состоит из более чем одного типа трансформированных половых клеток и относится к смешанным герминогенным опухолям. Существует более дюжины возможных комбинаций из разных типов опухолевых клеток.

Наиболее часто встречаются следующие: 1) тератома и эмбриональный рак (тератокарцинома); 2) тератома, эмбриональный рак и семинома ; 3) эмбриональный рак и семинома . При таких комбинациях могут присутствовать
и компоненты опухоли желточного мешка. Тератокарцинома в 20%(чаще, чем эмбриональный рак) обнаруживается уже после развития метастазов.

В отдельных случаях при безболезненной опухоли яичка ошибочно ставят диагноз эпидидимита или орхита. Иногда первые симптомызаболевания обусловлены метастазами. Возможна обструкция мочеточников (проявление поражений парааортальных лимфатических узлов). Также можно наблюдать боли в животе или легочную симптоматику , обусловленную множеством метастатических узлов.

Опухолевые маркеры . Присутствие в крови характерных продуктов опухолевых половых клеток помогает в диагностике, лечении и прогнозировании заболевания. Содержание в крови опухолевых маркеров уменьшается после орхиэктомии (резекция яичка) и вновь повышается при повторном росте опухоли.

Метастазирование . Опухолевая ткань из трансформированных половых клеток прорастает в придаток и метастазирует в регионарные лимфатические узлы и легкие. Хориокарцинома в отличие от других герминогенных опухолей сразу диссеминирует гематогенным путем в легкие. В порядке снижающейся частоты метастазы обнаруживаются в ретроперитонеальных лимфатических узлах, легких, печени и лимфатических узлах средостения. Отдаленные метастазыобычно выявляются в первые 2 года после диагностики и хирургического лечения. Метастазы несеминомных герминогенных опухолей, леченных химиотерапией после орхиэктомии, представлены компонентами тератомы.

Опухоли из клеток стромы и семенных канальцев.

Первичный опухолевый рост из клеток Сертоли, клеток Лейдига и гранулезных клеток составляет 5% от всех опухолей яичка. Встречаются опухоли из одного типа клеток или смешанные - из клеток Сертоли и клеток Лейдига.

О п у х о л ь и з к л е т о к Л е й д и г а.

Редкое новообразование (около 2% от всех опухолей яичка), развивающееся из интерстициальных клеток Лейдига. Заболевание выявляется у мальчиков старше 4 лет и у мужчин от 30 до 60 лет. Функционально активные клетки синтезируют андрогены и/или эстрогены, уровень которых в крови может быть повышен. Активность опухолевых клеток у мальчиков в препубертатном периоде приводит к преждевременному физическому и половому развитию. У мужчин в некоторых случаях, наоборот, обнаруживаются феминизация и гинекомастия.