Эмбриона́льный рак. Эмбриональный рак яичка Эмбриональный рак

Эмбриональный рак яичка представляет собой герминогенную опухоль, развивающуюся из специализированного герминогенного эпителия гонад. Новообразования такого типа могут иметь и другую локализацию, вызывая, например, рак придатка яичка . Эмбриональные опухоли отличаются достаточно высокой степенью злокачественности и рано дают метастазы в лимфатические узлы, ткань легких и печени.

Как правило, заболевание диагностируется у мужчин в возрасте 20-30 лет, однако может встречаться и у детей. Зачастую в анамнезе пациентов имеют указания на наличие подобных заболеваний (в частности, рака яичка) у близких родственников, что подтверждает наследственный характер патологического процесса. Эмбриональный рак часто сочетается с другими пороками развития органов репродуктивной системы, такими как крипторхизм, гипоспадия.

Симптомы эмбрионального рака яичка

Клиническая картина эмбрионального рака яичника сходна с проявлениями других опухолевых заболеваний яичек. Как правило, пациенты обращают внимание на следующие патологические симптомы:

• боль, тяжесть, онемение и другие неприятные ощущения в области мошонки, паха;
• появление уплотнение и бугристости на поверхности пораженного яичка;
• увеличение мошонки в размерах;
• увеличение паховых лимфатических узлов;
• боль в поясничной области;
• отечность нижних конечностей;
• нарушение функции тазовых органов;
• сглаживание вторичных мужских половых признаков.

Диагностика эмбрионального рака яичка

При появлении признаков опухолевого поражения яичек необходимо проведение всестороннего обследования. Качественная диагностика дает возможность определить характер патологического процесса, его распространенность и прогноз для дальнейшего развития.

• Анализы крови – выполняются не только для определения патологических изменений в общем и биохимическом анализе крови, но и с целью определение концентрации уровня онкомаркеров. Увеличение содержания таких веществ как ЛДГ, ХГЧ, АФП и некоторых других онкомаркеров может быть надежным свидетельством наличия в организме опухолевого процесса.
• УЗИ – позволяет дифференцировать рак яичек с другим заболеваниями мужской половой системы, например, эпидидимитом. Кроме того при помощи ультразвукового исследования удается определить степень лимфогенного распространения опухолевого процесса.
• КТ – современное рентгеновское исследование помогает определить стадию развития новообразования и определить наличие отдаленных метастазов. Так для определения очагов вторичного опухолевого роста в легочной ткани выполняется КТ грудной клетки.
• Биопсия – в некоторых случаях для подтверждения диагноза может потребоваться выполнение процедуры получения образцов опухолевой ткани. Ее выполнение осуществляется с максимальной точностью и осторожностью с целью предупреждения распространения опухолевого процесса. Последующее гистологическое исследование дает возможность точно определить характер патологического процесса и уточнить диагноз. Для определения степени распространенности опухоли может выполняться биопсия регионарных лимфатических узлов.

Лечение эмбрионального рака яичка

При выявлении такого заболевания как эмбриональный рак яичка, лечение должно быть максимально радикальным. Программа противоопухолевого воздействия определяется индивидуально для каждого пациента после консультации с онкоурологом, андрологом, специалистами по лучевой и химиотерапии. Комплексное воздействие на опухоль позволяет получить максимальный результат при минимальном дискомфорте для пациента.

• Хирургическое лечение – оперативные вмешательства при эмбриональном раке яичка направлены на полное удаление опухоли вместе с пораженным яичком. Проведением хирургического лечения занимаются высококвалифицированные израильские специалисты, имеющие большой опыт выполнения подобных операций. Удаленная опухоль направляется на патогистологическое исследование, позволяющее определить тип новообразования и стадию его развития. В некоторых случаях для повышения эффективности лечения операция дополняется иссечением регионарных лимфатических узлов. Как правило, хирургическое лечение не влияет на сексуальную функцию мужчины. Лишь при выявлении запущенных опухолей яичка с распространением на соседние ткани и органы появляется необходимость в выполнении дополнительных манипуляций, например, удалении части мочеиспускательного канала. Для пациентов с единичными отдаленными метастазами могут быть рекомендованы дополнительные оперативные вмешательства, направленные на удаление вторичных опухолей в легких, печени, головном мозге.

• Химиотерапевтическое лечение – направлено на улучшение отдаленных результатов противоопухолевого лучения. Курсовой прием цитостатических препаратов, как правило, рекомендуется пациентам с признаками распространенного опухолевого процесса. В большинстве случаев для получения выраженного результата используется комбинация из нескольких препаратов, оказывающих воздействия на различные аспекты жизнедеятельности опухолевой клетки. Благодаря использованию новейших лекарственных препаратов и техник их введения израильским специалистам удается получать максимальный эффект от химиотерапии при минимальном количестве побочных эффектов.
• Лучевая терапия – может использоваться для лечения эмбрионального рака яичника в комбинации с другими методами воздействия на опухоль. Облучение проводится на современных установках, отличающихся повышенной безопасностью для пациента и персонала.

Преимущества лечения в Израильском Онкоцентре

Для пациентов с таким заболеванием как эмбриональный рака яичка прогноз во многом зависит от своевременности обращения к врачу и качества оказания медицинской помощи. Клиенты израильских клиник получают следующие преимущества.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Опухоли яичка составляют около 1 % всех новообразований у мужчин и в 0,5-0,65 % случаев являются причиной смерти. Характерной чертой рака яичника (РЯ) является молодой возраст (до 35 лет), что делает эту патологию социально значимой.

Чаще всего РЯ выявляется в благополучной Швейцарии (у 12-14 человек на 100 тыс. мужчин), а реже всего - афроамериканцы и китайцы. Заболеваемость РЯ в Российской Федерации в 2007 г. составляла 2,0 на 100 тыс. мужского населения. В последние годы частота заболевания повышается. Вероятность двустороннего поражения очень мала (1 %).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Одним из важнейших этиологических факторов развития опухоли является крипторхизм. При неопустившемся яичке риск развития рака повышается в 5 раз по сравнению с популяционным. В некоторых исследованиях показано, что токсикоз беременных, перенесенный в результате гиперсекреции эстрогенов, повышает риск развития РЯ у сыновей.

Высока вероятность развития РЯ при бесплодии, а также при некоторых патологических состояниях мочеполовой системы: дефектах почек (удвоение), паховой грыже, атрофии яичек, гипоспадии и варикоцеле. Безусловно, немаловажное влияние оказывают генетические изменения в герминативных клетках, приводящие к развитию и прогрессированию РЯ.

Среди других факторов, связанных с повышением риска развития РЯ, отмечают чрезмерное потребление жирной пищи, травмы яичка, вирусные поражения, в том числе ВИЧ.

В зависимости от локализации первичного очага различают гонадные и экстрагонадные опухоли яичка. Основными экстрагонадными локализациями рака являются средостение и забрюшинное пространство.

По гистологической классификации опухоли яичка разделяют на герминативные (герминогенные) и негерминативные (негерминогенные).

Гистологическая классификация герминативных опухолей яичка

Опухоли одного гистологического типа (60 %)

Опухоли более чем одного гистологического типа (40 %)

Семинома, эмбриональная карцинома, тератома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома и тератома (с семиномой или без нее), эмбриональная карцинома и опухоль желточного мешка (с семиномой или без нее), эмбриональная карцинома и семинома, опухоль желточного мешка и тератома (с семиномой или без нее), хориокарцинома и любые другие элементы.

Наиболее частым гистологическим типом опухолей яичка является семинома - она составляет до 60 % всех новообразований яичка, причем в 10 % случаев уже имеются метастазы.

Несеминомные опухоли яичка часто входят в состав смешанных опухолей. Эмбриональный рак - наиболее частая несеминомная опухоль; она развивается у более молодых мужчин, чем семинома; при ее выявлении у 1 / 3 больных уже есть метастазы. Реже встречаются опухоли желточного мешка.

Герминативные опухоли яичек склонны к метастазированию. Риск раннего метастазирования наименьший при тератоме, наивысший - при хориокарциноме. Метастазируют опухоли в забрюшинное пространство, печень, головной мозг.

К негерминативным опухолям яичка относятся главным образом новообразования, развивающиеся из стромы полового тяжа. Среди них выделяют хорошо дифференцируемые, смешанные и недифференцируемые опухоли. К первым относят опухоли из клеток Лейдига, опухоли из клеток Сертоли и гранулезоклеточные опухоли.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО СИСТЕМЕ TNM (2002)

Критерий S характеризует уровень сывороточных маркеров опухоли яичка.

Правила классификации

Представленная ниже классификация применима только для герминогенных опухолей яичка. В каждом случае необходимы

гистологическое подтверждение диагноза и выделение гистологического типа опухоли.

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам относят парааортальные, предаортальные, интераортокавальные, прекавальные, паракавальные, ретрокавальные и ретроаортальные лимфатические узлы, а также узлы по ходу яичковой вены. Наличие ипсилатеральных либо контралатеральных регионарных метастазов не влияет на показатель классификации N. При наличии в анамнезе оперативных вмешательств на мошонке или в паховой области к регионарным относят также паховые лимфатические узлы и узлы малого таза.

Клиническая классификация TNM Т - первичная опухоль

Для оценки показателя рТ проводят патоморфологическое исследование препарата после радикальной орхиэктомии. Данная операция не требуется для оценки стадий рТis и рТ4. При отсутствии радикальной орхиэктомии опухоль оценивают как ТХ.

N - регионарные лимфоузлы

Состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно.

N0 - метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

N1 - метастазы в один или несколько регионарных лимфатических узлов, размером до 2 см в наибольшем измерении.

N2 - метастазы в один или несколько регионарных лимфатических узлов, размером 2-5 см в наибольшем измерении.

N3 - метастазы в регионарные лимфатические узлы, размером более 5 см в наибольшем измерении.

М - отдаленные метастазы

Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно.

М0 - отдаленных метастазов нет.

M1 - наличие отдаленных метастазов:

Метастазы в легких или в отдаленных лимфатических узлах;

M2b - другие (кроме легких и лимфатических узлах) отдаленные метастазы.

Сывороточные маркеры опухоли яичка (S):

Sx - исследование сывороточных маркеров не проводилось;

50 - уровень сывороточных маркеров в норме;

51 - ЛДГ<1,5х? и человеческий хорионический гонадотропин

(ХГЧ) <1000 нг/мл, α-фетопротеин (АФП) <1000 нг/мл;

52 - ЛДГ 1,5 - 10xN*, или ЧХГ 1000-10 000 нг/мл,

или АФП 1000-10 000 нг/мл;

53 - ЛДГ >10xN*, или ЧХГ >10 000 нг/мл,

или АПФ >10 000 нг/мл.

Внимание!

N* - значение верхней границы нормы для ЛДГ.

На практике часто используют группировку параметров TNM на клинические стадии.

Группировка по стадиям

Окончание табл.

Патоморфологическая классификация рТЫМ

рТ - первичная опухоль

рТх - оценка первичной опухоли невозможна (при отсутствии радикальной орхиэктомии - стадия Тх).

рТ0 - первичная опухоль не обнаружена (например, яичко представлено рубцовой тканью).

рTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).

Опухоль ограничена в пределах яичка и придатка без поражения кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль может поражать белочную, но не влагалищную оболочку яичка.

рТ2 - опухоль ограничена в пределах яичка и придатка с поражением кровеносных и лимфатических сосудов; опухоль проникает через белочную и затрагивает влагалищную оболочку яичка.

рТ3 - опухоль поражает семенной канатик с наличием или отсутствием поражения кровеносных и лимфатических сосудов.

рТ4 - опухоль поражает мошонку с наличием или отсутствием

поражения кровеносных и лимфатических сосудов. рN - регионарные лимфатические узлы

р? - биопсию регионарных лимфатических узлов не проводили.

Поражение регионарных лимфатических узлов отсутствует.

р? - метастаз в скоплении лимфатических узлов размером до 2 см в наибольшем измерении; количество очагов поражения - от 1 до 5.

р? - метастаз в скоплении лимфатических узлов размером 2,1-5 см в наибольшем измерении; количество очагов поражения - от 1 до 5; распространение опухоли за пределы узла отсутствует.

р? - метастаз в скоплении лимфатических узлов размером более 5 см в наибольшем измерении.

рМ - отдаленные метастазы

Классификация Royal Mardsen Hospital

Стадии

I - нет признаков заболевания за пределами яичка. IM - только повышение маркеров.

II - вовлечение лимфатических узлов ниже диафрагмы. IIA - максимальный размер менее 2 см.

IIB - максимальный размер 2-5 см. ПС - максимальный размер 5-10 см. IID - максимальный размер более 10 см.

III - вовлечение лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы.

Забрюшинные лимфатические узлы А, В, С (см. выше). Медиастенальные лимфатические узлы N+. Шейные лимфатические узлы N+.

IV - висцеральные метастазы.

Забрюшинные лимфатические узлы, как при стадии II. Медиастенальные или шейные лимфатические узлы, как при стадии II

Метастазы в легкие:

L1 - менее 3 метастазов;

L2 - множественные метастазы максимальным размером менее 2 см;

L3 - множественные метастазы максимальным размером более 2 см.

Метастазы в печень Н+.

Метастазы в других органах и тканях (указать дополнительно).

Классификация International Germ Cell Cancer Collaboratove Group (IGCCCG) (1997)

Несеминома

Хороший прогноз

(56 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 89 %, 5-летняя выживаемость - 92 %).

АФП <1000 нг/мл, Β-ХГ <5000 МЕ/л, ЛДГ <1,5 N.

Промежуточный прогноз

(28 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 75 %, 5-летняя выживаемость - 80 %).

Первичная опухоль в яичке или забрюшинно.

Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов.

АФП 1000-10 000 нг/мл, Β-ХГ 5000-50 000 МЕ/л, ЛДГ 1,5-10 N.

Плохой прогноз

(16 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 41 %, 5-летняя выживаемость - 48 %).

Первичная опухоль в средостении.

АФП >10 000 нг/мл, Β-ХГ >50 000 МЕ/л, ЛДГ >10 N.

Семинома

Хороший прогноз

(90 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 82 %, 5-летняя выживаемость - 86 %).

Отсутствие нелегочных висцеральных метастазов.

Промежуточный прогноз

(10 % случаев, 5-летняя безрецедивная выживаемость - 67 %, 5-летняя выживаемость - 72 %).

Любая локализация первичной опухоли.

Нелегочные висцеральные метастазы.

Нормальное значение АФП; любые значения В-ХГ и ЛДГ. Плохой прогноз для больных семиномой не предусмотрен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными симптомами опухоли яичка являются увеличение и уплотнение яичка при пальпации и ощущение тяжести в мошонке (рис. 32.1). Боль не относится к характерным клиническим проявлениям РЯ.

Одним из ранних симптомов опухоли яичек может быть гинекомастия. Чаще всего это свидетельствует о лейдигоме и является показателем активности процесса.

У некоторых больных проявления РЯ связаны с метастатическим поражением. Увеличение забрюшинных лимфатических узлов чаще проявляется болями в животе, спине, нарушением венозного оттока из нижних конечностей вследствие сдавления НПВ. При метастазах в легких клиническая картина сходна с таковой при хроническом бронхите. Типичным симптомом является кашель.

При распаде экстрагонадной опухоли, расположенной в брюшной полости, клиническая картина может быть сходной с острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом или новообразованиями органов брюшной полости, поэтому такие больные попадают к хирургам.

ДИАГНОСТИКА

При пальпации яичка и выявлении его уплотнения или увеличения можно заподозрить наличие новообразования. Пальпаторное исследование - начальный этап диагностики РЯ; оно является элементом самообследования.

Важное значение придается обнаружению сывороточных опухолевых маркеров - ХГЧ, АПФ и ЛДГ:

АФП - гликопротеин с молекулярной массой 70 кД с периодом полураспада 5-7 дней (норма - 15 мг/мл);

ХГЧ - гликопротеин с молекулярной массой 46 кД, состоит из 2 субъединиц. Период полураспада 12-36 ч (норма - 5 Ед/л);

ЛДГ - фермент с молекулярной массой 134 кД, период полураспада 24 ч (норма - до 2000 Ед/л). Определение этого маркера имеет также большое значение при прогнозе.

Рис. 32.1. Рак правого яичка

Повышение уровня ХГЧ выявляется у 100 % больных хориокарциномой, в60 % - при эмбриональной карциноме, у25% - при опухолях желточного мешка и только у 10 % пациентов с семиномой. Повышение уровня АПФ отмечается у 70 % больных с эмбриональной карциномой и у 75 % - с опухолями желточного мешка, но отсутствует при хориокарциноме и семиноме.

УЗИ яичка (рис. 32.2) используется для дифференциальной диагностики опухолей яичка и других заболеваний, например эпидидимита.

Важная диагностическая роль отводится непосредственно оперативному вмешательству - радикальной паховой фуникулорхэктомии. Регионарными лимфатическими узлами для яичка являются параортальные и паракавальные, а также паховые, если в анамнезе были какие-либо вмешательства в пахово-мошоночной области.

Наиболее точным методом определения лимфатических узлов, главным образом забрюшинных, является КТ. Эта информация необходима для выбора правильной тактики лечения больных с РЯ. В последние годы важное место в диагностике РЯ занимает ПЭТ; более широкому ее применению мешает высокая стоимость процедуры, хотя диагностические возможности метода очень высоки.

Другими часто используемыми методами диагностики метастазов в забрюшинных лимфатических узлах являются каваграфия и лимфангиография. При значительном увеличении забрюшинных лимфатических узлов на экскреторных урограммах возможно обнаружить смещение или сдавление мочеточника.

Самой частой локализацией отдаленных метастазов являются легкие. Для выявления метастазов необходимо выполнить рентгенографию легких в двух проекциях. Однако при небольших размерах

Рис. 32.2. Рак яичка. Макропрепарат (а, б)

метастазов возможен ложноотрицательный результат. В этом случае показана КТ легких, позволяющая обнаружить метастазы диаметром до 3 мм.

Метастатическое поражение печени можно выявить при УЗИ и сцинтиграфии печени; при подозрении на наличие метастазов в мозгу применяется ЯМР.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Гидроцеле;

Эпидидимитом;

Орхитом;

Перекрутом яичка;

Паховой грыжей;

Гематомой;

Сперматоцеле.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика лечения герминативных опухолей яичка зависит от гистологического строения опухоли, стадии заболевания, наличия и поражения контралатерального яичка.

Подходы к лечению семиномных и несеминомных опухолей различны. Смешанные опухоли, содержащие семиномные и несеминомные компоненты, должны рассматриваться при планировании лечения как несеминомы. Если при семиноме обнаруживается повышение уровня сывороточного АФП, стратегия лечения аналогична таковой при несеминоме.

Обязательным правилом лечения РЯ является его комбинирование. Обязательным компонентом, с которого начинается лечение, считается хирургический - фуникулорхэктомия (см. рис. 32.2). В зависимости от присутствия измененных лимфатических узлов, гистологического варианта опухоли, наличия отдаленных метастазов дополнительно добавляются забрюшинная лимфаденэктомия, удаление солитарных метастазов, проведение радиотерапии на пути лимфооттока, химиотерапия (тактика представлена ниже). Достижения последних лет в разработке новых химиотерапевтических препаратов позволили не только улучшить отдаленные результаты, но и заменить в некоторых случаях лучевую терапию.

Учитывая, что срок удвоения в размерах опухоли яичка составляет 30 дней, необходимо начинать лечение как можно раньше.

Тактика лечения при семиноме I стадии.

Первым этапом производится фуникулорхэктомия. Дополнительно можно провести профилактическую лучевую терапию на область забрюшинных лимфатических узлов (СОД 20-24 Гр). Вторым вариантом может быть проведение химиотерапии карбоплатином: 1 курс АиС-7. В некоторых случаях показано наблюдение.

Тактика лечения при семиноме IIA/В стадии.

Лучевая терапия на парааортальные и подвздошные лимфатические узлы: при 11А стадии - 30 Гр; при 11В стадии - 36 Гр.

Альтернативой лучевой терапии служит химиотерапия: 4 курса ЕР (этопозид, цисплатин) или 3 курса ВЕР (блеомицин, этопозид, циспластин).

Варианты лечения несеминомных опухолей I стадии: 1-м этапом производится фуникулорхэктомия; 2-м этапом возможно выполнение нервосберегающей забрюшинной лимфаденэктомии или 2 курсов профилактической химиотерапии (ВЕР). Также возможно наблюдение.

Варианты лечения несеминомных опухолей 11А/В стадии: химиотерапия 1-й линии в зависимости от прогностической группы (IGCCCG), как при диссеминированной опухоли; затем - хирургическое удаление остаточных масс. При жизнеспособной опухоли: 2 курса ПХТ по схеме VAB-6; при тератоме или некрозе - наблюдение.

При стадии 11А S0 возможна забрюшинная лимфаденэктомия.

Лечение метастатических герминогенных опухолей

Химиотерапия: в группе хорошего прогноза (IGCCCG) - 3 курса ВЕР или 4 курса ЕР; в группе промежуточного прогноза - 4 курса ВЕР; в группе плохого прогноза - 4 курса ВЕР или 4 курса VIP (винбластин, ифосфамид, цисплатин).

Рестадирование после 2 курсов и при резистентной опухоли переход к химиотерапии 2-й линии. Хирургическое удаление остаточных масс > 1 см (жизнеспособная опухоль - 10 %, зрелая тератома - 50 %, некроз или фиброз - 40 %). При жизнеспособной опухоли - 2 курса

Зная о возможном наличии микрометастазов, необходимо обеспечить соответствующее диспансерное наблюдение (обычно 1 раз в месяц в течение 1-го года, каждые 2 мес в течение 2-го года), определение опухолевых маркеров и выполнение рентгенографии грудной клетки.

Поскольку РЯ высокочувствителен к химиотерапии, применение последней оправдано как для уменьшения имеющихся метастазов, так и с профилактической целью; в большинстве случаев для профилактики достаточно 2 курсов. Наиболее часто используют комбинации ВЕР и ЕР, реже - комбинации PVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) и VIP. Доказано, что применение цисплатина обеспечивает лучшие показатели выживаемости, чем карбоплатина. Важно четко соблюдать сроки начала химиотерапии - через 21 день после 1-го введения. Нельзя занижать дозу препарата платины, в случае отрицательного влияния на показатели крови (обязателен ежедневный контроль), возможно снижение дозы этопозида.

Реже используемые, но, возможно, столь же эффективные комбинации PVMB/ACE (цисплатин, винкристин, метотрексат, блеомицин, дактиномицин, циклофосфамид, этопозид) и VIP.

При недостаточной эффективности стандартной химиотерапии применяются интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга.

Рецидивный рак яичка

Тактика лечения рецидивов и прогноз зависят от многих факторов, главными из которых являются гистологический тип опухоли, характер предыдущего лечения и локализация рецидива.

Комбинированная терапия. Эффективность дополнительных курсов химиотерапии по поводу рецидивов опухоли яичка не превышает 25 % у больных, лечившихся ранее комбинациями препаратов, включавшими цисплатин. Более благоприятны исходы лечения у больных с одиночными рецидивами. Чаще лечение больных с рецидивами начинают режимом VIP, возможно TIP, TGP. При неэффективности 2-й линии терапии переходят к 3-й (CISCA, VAB-6).

Интенсивные режимы химиотерапии с аутотрансплантацией костного мозга применяют при недостаточной эффективности стандартных доз химиопрепаратов.

Выбор хирургической резекции одиночных метастазов при химиорефрактерных опухолях определяется резецируемостью опухоли, степенью ее резистентности к химиотерапии, а также гистологическим типом строения.

Побочные эффекты проводимого лечения: снижение фертильности, развитие вторичного лейкоза, нефротоксичность, ототоксичность, ретроградная эякуляция, возникновение вторичных новообразований.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика злокачественных опухолей яичка затрагивает в первую очередь проблему своевременного выявления и лечения крипторхизма - низведения в мошонку или удаление неполноценного яичка. Прочие пути профилактики касаются предотвращения травм мошонки, диспансеризации, уменьшения радиационного фона, производственных вредностей и экологии.

ПРОГНОЗ

При выявлении ранних стадий, правильном подборе схемы лечения, хорошей переносимости комбинированного лечения прогноз благоприятный.

При I стадии 5-летняя выживаемость составляет 95 %, при II стадии - 90 %, при III стадии - до 70 %. Без лечения в большинстве случаев пациент погибает через 2 года от метастазирования (случаев выживаемости без лечения после 3 лет нет).

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите данные об эпидемиологии РЯ.

2. Какие факторы повышают риск возникновения РЯ?

3. Какие существуют возможности профилактики заболевания?

4. Какие морфологические варианты РЯ выделяют?

5. Приведите клиническую классификацию РЯ по системе TNM.

6. Приведите классификацию РЯ International Germ Cell Cancer Collaborates Group - IGCCCG (1997).

7. Приведите классификацию РЯ Royal Mardsen Hospital.

8. Как клинически проявляется заболевание?

2102 0

Эмбриональная карцинома. Embryonal carcinoma. 9070/3

Обычно в эмбриональном раке выявляются структуры опухоли желточного мешка.

Опухоль крайне редко наблюдается у пациентов в препубертатном возрасте. пик выявляемости приходится на 30 лет.

Клинически характерно повышение уровня плацентарной щелочной фосфатазы (PLAP) , лактатдегидрогеназы (LDH) , СА-19-9 в сыворотке. На момент постановки диагноза 40% больных уже имеют отдаленные метастазы.

Макроскопически эмбриональный рак обычно представлен нечетко очерченным узлом серовато-белого цвета с участками некроза и кровоизлияния. Микроскопически выявляются участки трех типов, представленные примитивными анапластическими эпителиальными клетками.

В солидных участках клетки расположены в виде диффузных полей (рис. 4.15), в других участках определяются железистоподобные структуры, выстланные кубическими или вытянутыми клетками (рис. 4.16).

Рис. 4.15. Эмбриональный рак. Солидное строение; поля примитивных анапластических эпителиальных клеток. Окраска гематоксилином и эозином. х400

Рис. 4.16. Эмбриональный рак. Железистые структуры, тубулярные структуры из примитивных эпителиальных клеток, образующие железы. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Также имеются папиллярные структуры, строма сосочков может быть выраженной или слабо развитой (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Эмбриональный рак. Папиллярные структуры, образованные примитивным эпителием. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Для всех форм эмбриональной карциномы характерны поля эозинофильного коагуляционного некроза. Клетки опухоли имеют широкую цитоплазму, полиморфные гиперхромные ядра с крупными нуклеолами. Митотическая активность высокая. Эмбриональная карцинома часто сочетается со структурами внутриканальцевого рака, для которых типичны центральные некрозы по типу комедокарциномы.

Часть некрозов подвергается дистрофической кальцификации с образованием так называемых гематоксилин окрашиваемых телец. Иногда происходят дегенеративные изменения и клетки могут напоминать синцитиотрофобласт, что приводит к ошибочному диагнозу хориокарциномы.

В несеминомных герминогенных опухолях, включая эмбриональную карциному, зачастую трудно оценить наличие сосудистой инвазии, интратубулярные структуры могут имитировать интраваскулярные. Если в смешанных герминогенных опухолях имеется врастание в сосуды, то именно эмбриональный рак служит ангиоинвазивным элементом.

Дифференцировать эмбриональную карциному следует с опухолью желточного мешка, типичной семиномой, особенно с ее тубулярными и псевдожелезистыми структурами, и анапластической сперматоцитарной семиномой.

Опухоль желточного мешка. Yolk sac tumour. 9071/3

Макроскопически опухоль желточного мешка у детей представлена солидным одиночным гомогенным узлом серо-белого цвета с миксоидной или желатиноидной поверхностью разреза, могут быть мелкие кисты. У взрослых опухоль обычно гетерогенная, с включением кровоизлияний, некрозов и множественных кист различного размера.

Микроскопическое строение сложное и весьма разнообразное: опухоль может содержать микрокистозную часть, структуры эндодермального синуса, папиллярные, солидные и альвеолярные структуры, макрокисты (рис. 4.18). Могут наблюдаться участки миксоматоза, очаги саркоматоидного и гепатоидного строения.

Рис. 4.18. Опухоль желточного мешки. Микрокисты в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х 400

Микрокистозная часть опухоли содержит вакуолизированные клетки. Довольно крупные вакуоли, расположенные в цитоплазме, делают клетки похожими на липобласты, хотя вакуоли не содержат липидов. В части случаев клетки формируют своеобразные цепочки, окружающие внеклеточные пространства, и образуют ретикулярные участки.

Микрокистозная часть нередко включает миксоидную строму. Участки эндодермального синуса содержат центральный сосуд, включающий участок фиброзной стромы, в котором расположен анаплазированный эпителий. Эти структуры, напоминающие эндодермальный синус, иногда называют гломерулоидными или тельцами Шиллера-Дюваля (рис. 4.19 и 4.20).

Рис. 4.19. Опухоль желточного мешка. Тельца Шиллера-Дюваля (структуры эндодермального синуса) в опухоли. Окраска гематоксилином и эозином. х200

Рис. 4.20. Опухоль желточного мешка. Экспрессия PLAP. Иммуногистохимическое исследование с антителами к PLAP. х200

Папиллярная часть опухоли содержит сосочковые структуры с наличием фиброваскулярной стромы или без нее. Клетки, покрывающие сосочки, кубические, столбчатые или напоминают шляпки гвоздей (hobnail). Папиллярная часть нередко смешивается со структурами эндодермального синуса.

Солидная часть сходна по строению с семиномой и состоит из полей клеток со светлой цитоплазмой и четкими клеточными границами, однако характерные для семиномы фиброзные перегородки с густой лимфоидной инфильтрацией отсутствуют, клетки менее мономорфные, чем в семиноме.

Часть солидных участков содержит заметные тонкостенные сосуды и единичные микрокисты. Хорошо сформированные железы присутствуют примерно в 1/3 опухолей желточного мешка . Миксоматозная часть характеризуется наличием элителиоидных и веретеновидных опухолевых клеток, рассеянных в богатой мукополисахаридами строме.

Также имеются многочисленные сосуды. G. Telium описал эту часть как «ангиобластическую мезенхиму». Саркоматоидная часть опухоли желточного мешка состоит из пролиферирующих веретеновидных клеток, иногда напоминающих эмбриональную рабдомиосаркому, однако экспрессирующих цитокератины.

Гепатоидные участки наблюдаются примерно в 20% опухолей желточного мешка. Они состоят из мелких полигональных эозинофильных клеток, формирующих поля, гнезда и трабекулы. Клетки содержат круглые пузырьковидные ядра с заметными ядрышками. Как правило, отдельные части опухоли желточного мешка трудно дифференцировать, так как они смешиваются и переходят одна в другую.

Опухоль желточного мешка необходимо дифференцировать с семиномой, эмбриональным раком, ювенильным вариантом гранулезоклеточной опухоли. Прогноз опухоли нередко определяется возрастом, у детей он благоприятный и 5-летняя выживаемость превышает 90%; уровень AFP также связан с прогнозом.

Хориокарцинома и другие трофобластичексие опухоли. Choriocarcinoma and other throfoblastic tumors

Типично гематогенное метастазирование с поражением легких, головного мозга, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) , хотя могут выявляться метастазы и в забрюшинных лимфоузлах. Описаны единичные случаи метастазов в коже и поджелудочной железе. У больных отмечается резкое повышение уровня hCG в сыворотке.

При макроскопическом исследовании ткань яичка может выглядеть нормально. но обращают на себя внимание участки кровоизлияния и некроза на поверхности разреза. Классическая хориокарцинома состоит из беспорядочно расположенных одноядерных трофобластических клеток со светлой цитоплазмой и многоядерных клеток синцитиотрофобласта с кляксообразными ядрами и плотной эозинофильной цитоплазмой.

В клетках синцитиотрофобласта могут быть лакуны, заполненные эритроцитами. В центре опухоли и в окружающей ткани нередко выявляются участки кровоизлияния. Диагностические клетки обнаруживаются преимущественно по периферии опухоли.

В высокодифференцированных хориокарциномах клетки синцитиотрофобласта окружают или накрывают клетки трофобласта, что придает им сходство с ворсиной хориона. В некоторых случаях в клетках синцитиотрофобласта скудная цитоплазма и дистрофические изменения. Иногда в опухоли отсутствует бифазный компонент смешанного синцитиотрофобласта, вместо него обнаруживаются только атипичные клетки трофобласта, такие опухоли называют монофазной хориокарциномой.

В яичке могут быть и другие трофобластические опухоли помимо хориокарциномы. Одна из них - трофобластическая плацентарная опухоль, напоминающая одноименную опухоль матки. Новообразование состоит из клеток переходного трофобласта, которые окрашиваются плацентарным лактогеном человека. Некоторые трофобластические опухоли содержат клетки, напоминающие цитотрофобласт и выстилающие кисты с геморрагическим содержимым.

Для выявления пролиферации трофобласта можно использовать антитела к hCG. Экспрессия hCG более выражена в клетках синцитиотрофобласта и в одноядерных клетках трофобласта, которые служат переходным вариантом к синцитию. Клетки цитотрофобласта обычно не содержат hCG или экспрессируют его слабо.

В клетках синцитиотрофобласта и трофобласта можно обнаружить экспрессию специфичных для беременности белков плацентарного лактогена человека и в1-гликопротеида. Данные белки не синтезируются клетками цитотрофобласта. Синцитиотрофобласт содержит ингибин-а. В 50% хориокарцином выявляют PLAP, в 25% клетки синцитиотрофобласта и цитотрофобласта экспрессируют раково эмбриональный антиген (СЕА) .

Цитотрофобласт и синцитиотрофобласт экспресси руют цитокератины, в т. ч. цитокератины (СК7, СК8, СК18 и CR19) . Экспрессия эпителиального мембранного антигена (ЕМА) отмечается приблизительно в половине хориокарцином. чаще в клетках синцитиотрофобласта. в то время как большинство других опухолей яичка (за исключением тератоидных) ЕМА не экспрессируют.

Фрагменты трофобласта могут встречаться о других герминогенных опухолях яичка; они определяются в виде гнезд или отдельных клеток, утрачивается двухкомпонентная структура хориокарциномы. Например, клетки синцитиотрофобласта, нередко обнаруживаемые в семиномах, диффузно распределены в опухоли, одноядерные клетки трофобласта отсутствуют.

От хориокарциномы эти опухоли отличаются отсутствием некрозов, отрицательной реакцией с hCG и положительной с ОСТ 3/4. В редких случаях эмбриональный рак трансформируется в хориокарциному. При наличии кровоизлияний и отсутствии экспрессии hCG и ОСТ-3/4 многоядерными клетками целесообразно поставить диагноз хориокарциномы. Монофазные хориокарциномы необходимо дифференцировать с семиномой и солидным ростом опухолей желточного мешка.

Андреева Ю.Ю., Франк Г.А.

Рак яичка – это злокачественная опухоль, которая развивается из его тканей. Особенностью является тот факт, что данный вид онкологических заболеваний поражает молодых мужчин. Возраст пациентов, которые болеют раком яичка, составляет от 15 до 40 лет (подавляющее большинство).

Рак яичка - злокачественная опухоль репродуктивной системы мужчин

Описание заболевания

В норме иммунная система человека реагирует не только на попадание в организм болезнетворных агентов в виде вирусов, микробов или бактерий, но и уничтожает собственные клетки, которые начинают бесконтрольно делиться. Стартом ракового процесса является сбой в этой системе. Клетка, расположенная в яичке под воздействием внешних или внутренних факторов, теряет предел делений и свои свойства.

Такие клетки не выполняют ту функцию, которая в них заложена на генетическом уровне, и способны продуцировать токсины. Так как старые клетки не отмирают, а новые регулярно появляются, то опухоль имеет очень интенсивный рост.

Причины

Как и у всех онкологических заболеваний, причины возникновения рака яичка до конца не изучены, но выделяют факторы, которые могут провоцировать его развитие.

Употребление продуктов, содержащих канцерогены, провоцирует развитие рака яичек

Причинами, вызывающими данные нарушения в организме, могут быть:

Стоит отметить, что причиной рака яичка могут стать злокачественные опухоли других органов. В такой ситуации опухоль в яичке появляется вследствие метастазирования другой.

Вышеперечисленные причины лишь способствуют развитию опухоли, а сами раковые клетки зарождаются в организме каждого человека, но не у каждого появляется рак.

Курение является одним из факторов, провоцирующих развитие рака яичка

Классификация

Рак яичка имеет свои формы и стадии.

Формы

Выделяют 4 формы рака яичка:

Отдельно выделяют рак придатка яичка.

Существует также эмбриональный рак. Он называется эмбриональным, так как сбой в клетках происходит на стадии внутриутробного развития. Эмбриональный рак может проявляться до пубертатного периода. Даже эффективное лечение чаще всего приводит к бесплодию. Эмбриональный рак яичек опасен тем, что он имеет свойство быстро давать метастазы при относительно небольшом размере опухоли.

Эмбриональный рак яичек трудно поддается лечению и вызывает бесплодие

Также рак классифицируется по стадии развития процесса. Критериями оценки является размер опухоли, наличие метастазов и их выраженность, поражение регионарных лимфоузлов.

Стадии

Всего существует 4 стадии рака:

Симптомы

Четкой клинической картины для каждого случая рака яичка нет, но принято, что следующие симптомы являются признаками онкологии яичка:

Данные симптомы характерны непосредственно для самой опухоли яичка. Остальные симптомы будут зависеть от наличия метастазов и их локализации. Другие признаки рака яичек – боли в спине (метастазы в позвоночнике), в области печени (метастазы под диафрагму или в печень), отвращение от мяса, вплоть до рвоты (метастазы в желудке), головные боли (встречаются крайне редко, так как опухоль практически не дает метастазы в головной мозг).

Если рак яичек дал метастазы в позвоночник, появится боль в спине

Стоит отметить, что диагностируются чаще уже выраженные симптомы на 3 – 4 стадии рака. Это связано с тем, что на незначительные симптомы человек не обращает внимания, а вот на те симптомы, которые вызывают значительный дискомфорт – сразу реагирует.

Диагностика

На сегодняшний день существует множество инструментальных средств диагностики, которые помогут поставить диагноз, но абсолютным диагностическим критерием является гистологический анализ биоптата. Наиболее уместным способом взятия биопсии из яичка является аспирационный метод, который проводится с помощью шприца со специальной иглой. Наличие атипичных клеток в результате анализа будет 100% свидетельствовать о развитии онкологического процесса.

Кроме этого, для определения размера опухоли, наличия метастазов и прорастания в окружающие ткани и органы можно использовать УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, взятие биопсии из близлежащих лимфатических узлов.

Биопсия - наиболее точный метод диагностики рака яичек

Проводятся также лабораторные анализы крови. Одним из важнейших показателей крови, который будет свидетельствовать о наличии онкологического процесса, является скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Его значения выше 30 является абсолютным показанием для полного обследования на наличие рака.

Проводятся анализы на специфические ферменты в крови, которые являются признаком рака. Такие анализы следует проводить в специализированных клиниках. На их основании назначается химиотерапия и ее доза.

Лечение

Лечение рака яичка основывается на типе опухоли и ее стадии. Основными направлениями являются:

Каждый из методов лечения имеет огромное количество спорных моментов.

Оперативное лечение

Для лечения рака яичка проводятся консервативные и радикальные операции. Консервативная операция подразумевает резекцию участка яичка с сохранением здоровых тканей. Данная операция возможна на 1 – 2 стадии, когда не имеется метастазов и поражения лимфоузлов. Опасность такой операции заключается в том, что в участках, которые расположены рядом с резецированным, могут находиться раковые клетки. Это приводит к рецидиву.

Резекция яичка дает хорошие результаты, если проводится на начальных стадиях рака

А вот радикальная операция проводится с целью удаления всего яичка, семенного канатика и близлежащих лимфоузлов. Данный вид операции дает практически 100% гарантию на 1 – 2 стадии, что не случится рецидив. При выполнении такой операции прогноз на выздоровление положительный, но с возможной потерей половой функции.

Радикальная операция имеет существенный недостаток, ведь здоровое яичко может не взять на себя функции удаленного и наступит бесплодие.

Когда резекция или удаление яичка уже не целесообразна, то проводятся паллиативные операции. Такое лечение предназначено исключительно для облегчения состояния ракового больного. То есть, удаляются метастазы или новые опухоли, угрожающие жизни или вызывающие проявления, которые доставляют значительные неудобства. Если проводятся такие операции, то прогноз на выздоровление не утешителен.

На последней стадии рака проводят паллиативные операции

Химиотерапия

Химиотерапия является оптимальным вариантом лечения злокачественных опухолей яичка на ранних стадиях. Такое лечение демонстрирует неплохие результаты при маленьких размерах опухоли и отсутствии метастазов. Лечение цитостатиками нового поколения не только останавливает рост, но и вызывает обратное развитие.

Но так как рак чаще всего диагностируется на 3 стадии и выше, то химиотерапию совмещают с применением двух остальных видов лечения.

Химиотерапия имеет свои недостатки в виде большого количества побочных действий. Если произошел рецидив, то многие пациенты отказываются от повторных курсов, так как такое лечение приносит вред для организма. В то же время, химиотерапия в странах Европы проводится препаратами, лечение которыми не вызывает побочных действий.

Химиотерапия имеет множество противопоказаний, однако остается лучшим методом лечения рака

Лучевая терапия для лечения

Для лечения рака яичка лучевая терапия является не самым лучшим выбором, так как опухоль, которую лечат с помощью излучения, можно убрать хирургическим путем, сохранив при этом функционирование другого яичка. А при воздействии излучения чаще всего наступает бесплодие. Химиотерапия является более актуальной, нежели лучевая. Это связано с тем, что химиотерапия позволяет сохранить функцию второго яичка и лечение будет более эффективным.

Осложнение

Рак яичка может вызывать достаточно много осложнений. Все зависит от локализации метастазов и стадии развития самой опухоли. Клиническое проявление осложнений будет соответствовать онкологическому поражению органов, в которых имеются метастазы.

Еще одним осложнением является рецидив. Рецидив может возникнуть вследствие следующих причин:

Опухоль может появиться в отдаленных органах, например, в печени

Профилактика

Специфической профилактики рака яичка не существует. Но существует ряд мер, которые помогут существенно снизить риск его развития или выявить на ранней стадии. К ним относятся:

К сожалению, рак яичка довольно распространенная патология среди молодых людей. Поэтому в целях сохранения собственного здоровья нужно придерживаться ряда правил, которые помогут предотвратить это заболевание или хотя бы диагностировать на такой стадии, когда можно провести эффективное лечение рака яичек.

С основными методами диагностирования и лечения рака яичка ознакомит видео: