Как выглядит желтушка у новорожденных. Неврологические признаки желтушки. Когда проходит желтуха

Почти у 70% новорожденных на первой неделе жизни врачи родильных домов диагностируют желтуху. Но в 90% случаев она является физиологической и лишь в 10% – патологической. Попробуем разобраться, что такое желтуха, почему она появляется у только что увидевшего свет малыша, как врачи диагностируют и лечат желтуху новорожденных (неонатальную желтуху).

Желтуха – это не болезнь, это синдром (комплекс симптомов), который проявляется окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, кожных покровов и склер. Существует множество заболеваний (врожденных и приобретенных), в клинической картине которых имеет место желтушность кожи и слизистых.

Появляется она вследствие накопления желчного пигмента билирубина в крови (гипербилирубинемия), а затем и в тканях. Чем выше его уровень, тем интенсивней желтушное окрашивание. При этом зеленоватые и оливково-желтые оттенки слизистых и кожи говорят об увеличении концентрации прямого билирубина, а все оттенки от светло-лимонного до насыщенного шафранового – о возрастании количества непрямого билирубина.

Появляется желтуха постепенно: первыми прокрашиваются склеры и твердое небо (его слизистая оболочка), затем желтеет кожа, начиная с головы и заканчивая конечными фалангами пальцев на ногах и руках. Считается, что у доношенных новорожденных заметить желтушность кожи можно, если уровень билирубина в крови составляет 85 мкмоль/л и более, а у недоношенных ребенка – 120 мкмоль/л и более, так как подкожно-жировой слой у них менее выражен. В таблице указаны нормы билирубина у новорожденных, в том числе и у недоношенных.

1. Все желтухи периода новорожденности делятся на две группы:

• физиологическая желтуха новорожденных . Она составляет примерно 9/10 от общего числа диагностированных у младенцев желтух.

Физиологическая желтуха – это временное состояние, обусловленное незрелостью и функциональным несовершенством ферментных систем печени новорожденного. У плода часть образующегося билирубина, проникая через плаценту в материнский кровоток, выводится печенью матери. У родившегося малыша такой возможности нет. А своя печень у него не может сразу справиться с возросшей нагрузкой, поэтому билирубин начинает накапливаться в крови.

Физиологическая желтуха появляется с 3 по 5 день жизни и сохраняется не дольше 10 дней у доношенных малышей и не дольше двух недель у недоношенных. Общее состояние ребенка не нарушается. Количество непрямого билирубина при физиологической желтухе не превышает 200–222 мкмоль/л.

• патологические желтухи . Они составляют 1/10 от общего количества неонатальных желтух. Патологическая желтуха, независимо от механизма ее возникновения, всегда является симптомом заболевания.

1. По результатам лабораторных исследований:

• желтухи с гипербилирубинемией за счет прямого билирубина;
• желтухи с гипербилирубинемией за счет непрямого билирубина.

1. По происхождению:

• врожденные;
• приобретенные.

1. По механизму повышения содержания в крови билирубина. Эту классификацию рассмотрим подробно, так как патологические желтухи, хоть и составляют лишь малую часть всех желтух у новорожденных, в большинстве своем являются признаком серьезного наследственного или приобретенного заболевания.

ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЖЕЛТУХ

Вспомним, что гипербилирубинемия – это увеличение по сравнению с нормой содержания в крови желчного пигмента билирубина. Метаболизм его в организме человека – это сложнейший процесс, состоящий из нескольких этапов (продукция билирубина, ряд биохимических превращений его и выведение из организма). Любой даже малейший сбой в работе этого биологического механизма приводит к повышению концентрации билирубина в сыворотке крови и к появлению желтухи. Далее мы разберем различные варианты таких «неполадок» в билирубиновом обмене и рассмотрим некоторые, возникающие из-за них заболевания.

Повышение продукции билирубина. Желтухи этого типа могут быть врожденными и приобретенными:

1. врожденные:

• патология мембраны (оболочки) эритроцитов .

Заболевание начинается постепенно, прогрессирует медленно. Желтуха появляется иногда уже в периоде новорожденности, увеличиваются печень и селезенка, позже развивается анемия;

• дефицит эритроцитарных ферментов .

У новорожденных заболевание проявляется чаще на второй день жизни: появляется желтуха, темнеет моча;

• дефекты структуры и синтеза гемоглобина и гема .

В период новорожденности заболевание проявляется крайне редко, дает о себе знать обычно ближе ко второму полугодию жизни.

1. приобретенные:

Дефекты захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Желтухи этого типа тоже могут быть врожденными и приобретенными:

1. врожденные:

• , которым девочки страдают в 2–4 раза реже мальчиков. Из-за дефекта клеточной мембраны гепатоцитов нарушаются процессы транспорта и связывания билирубина. Часто в роддоме появившаяся такая желтуха, которая не вызывает тревоги, расценивается, как физиологическая желтушка новорожденных. И только в школьном или даже в юношеском возрасте диагностируется заболевание;
• синдромы Криглера–Найяра (тип I и тип II). В первом случае, когда в печени полностью отсутствует фермент глюкуронилтрансфераза, ребенок желтеет в первые часы после рождения, в крови неуклонно растет уровень билирубина (до 700 мкмоль/л и более). Эффект от лечения отсутствует. В результате того, что непрямой билирубин откладывается в ядрах и нервных узлах головного мозга, развивается ядерная желтуха новорожденных, последствия которой – гибель ребенка на первом году жизни. Во втором случае активность этого фермента резко снижена (менее 10% от нормы), поэтому желтуха протекает не так тяжело. В первые дни жизни моча и кал светлые, но потом обретают нормальную окраску. Уровень билирубина у новорожденных обычно не превышает 380 мкмоль/л, реже развивается ядерная желтуха. На фоне постоянно проводимого лечения отмечается положительная динамика;
• синдром Люцея–Дрисколла , при котором в крови матери содержится вещество, снижающее активность фермента глюкуронилтрансферазы. Малыш желтеет в первые дни после рождения, концентрация билирубина может быть высокой, что грозит развитием ядерной желтухи новорожденных, последствия которой трагичны. Но при правильном лечении прогноз заболевания весьма благоприятный;
• синдром Дабина–Джонса – наследственное заболевание, возникающее вследствие дефекта выведения билирубина из клеток печени. Желтуха обычно выражена умеренно, слегка увеличена печень. Но в роддоме диагноз этого заболевания ставится редко;
• симптоматические желтухи при врожденном , врожденной недостаточности ферментов, участвующих в обмене галактозы (галактоземия) или фруктозы (фруктоземия). При галактоземии стойкая желтуха появляется в первые сутки, увеличиваются печень и селезенка. Эти симптомы сочетаются с поносом, рвотой, отказом от еды. К концу периода новорожденности развивается печеночная недостаточность. Фруктоземия протекает более доброкачественно.

1. приобретенные:

• желтуха от избытка гормонов в молоке матери имеет место у 0,5–2% новорожденных. Развивается из-за особенностей состава грудного молока: высокие концентрации прегнандиола и свободных жирных кислот, наличие фермента бета-глюкуронидазы, высокая активность липопротеиновой липазы. Все это приводит к нарушению конъюгации и в большей степени экскреции билирубина. Появившаяся на третий день желтуха достигает максимума к 6–14 дню и напоминает физиологическую желтуху новорожденных, но сохраняется намного дольше, иногда до двух месяцев. Концентрация билирубина в крови обычно не превышает 200–240 мкмоль/л. Если малыша отлучить от груди и перевести на смеси на 2–3 дня, уровень билирубина заметно снижается. Как правило, возобновление грудного вскармливания на 4–6 день не вызывает усиления желтухи;
• желтуха при дефиците гормонов в крови. Она появляется у ¾ малышей, страдающих гипотиреозом. Из-за недостаточности гормонов, продуцируемых щитовидной железой, нарушается созревание фермента глюкуронилтрансферазы, от чего страдает метаболизм билирубина. Желтуха длительная, появляется на 2–3 день жизни и держится иногда до 16–20 недель. Сочетается с вялостью, сухостью и «мраморностью» кожи, грубым голосом, малоподвижностью, отеками. При назначении гормонотерапии уровень желчного пигмента в крови с максимум 200–220 мкмоль/л снижается до нормы билирубина у новорожденных;
• неонатальные гепатиты: инфекционные (при , листериозе и др.) и токсические (при сепсисе) гепатиты. Чаще протекают подостро, реже манифестируют остро. Малыш желтеет или сразу при рождении, или в течение первых 2–3 недель. Желтуха сохраняется от 2–3 недель до 2,5–3 месяцев. Моча становится темной, стул теряет окраску, увеличивается и уплотняется печень. Отмечаются вздутие живота, рвота, неврологические симптомы. Могут появиться кровоизлияния.

Механические или обструктивные желтухи:

1. врожденные причины:

• пороки развития желчных путей с полной их закупоркой или сужением просвета. Нарушается отток желчи, билирубин проникает в кровь, в желчевыводящих путях начинается воспаление. Желтуха определяется с первых дней жизни, кожа постепенно приобретает зеленоватый оттенок, обесцвечивается кал, темнеет моча. Печень плотная, увеличена в размерах, на животе видны расширенные вены. При атрезии внепеченочных желчных протоков для предотвращения развития цирроза печени ребенку в 1,5–2 месяца показано хирургическое лечение;
• и другие наследственные болезни, такие как гемохроматоз, болезнь Ниманна–Пика, синдром Цельвегера, болезнь Кароли и др. При муковисцидозе, к примеру, происходит закупорка желчных протоков густой слизью.

1. приобретенные причины:

• гипоплазия или атрезия желчных протоков вследствие перинатального гепатита;
• синдром сгущения желчи, когда протоки закупориваются слизистыми пробками. Чаще развивается как осложнение желтухи с повышенной продукцией билирубина;
• другие причины: киста общего желчного протока, сдавление его опухолью, камни в протоках и др.

ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННЫХ: ПОСЛЕДСТВИЯ

Опасность желтухи в первую очередь заключается в высокой токсичности непрямого билирубина. Это вещество при определенной концентрации билирубина в крови (400 мкмоль/л – у доношенных, от 150 до 170 мкмоль/л – у недоношенных) проникает в головной мозг и, накапливаясь в некоторых его узлах и ядрах, разрушает нервные клетки. Это ядерная желтуха, которая чаще всего выступает осложнением .

Первыми признаками ядерной желтухи у новорожденного являются:

• слабое сосание, и даже рвота;
• пониженный тонус мышц и частые зевания;
• слабые рефлексы и вялость.

Постепенно клиника нарастает: появляются остановки дыхания, неподвижность, отсутствие рефлексов сменяется спазмом мышц, выражена неврологическая симптоматика. После некоторого улучшения состояния малыша (в возрасте 3–4 недель) на 3–5 месяце жизни формируется тяжелая билирубиновая энцефалопатия: параличи, парезы, ухудшение слуха, задержка психомоторного развития и пр. Последствия ядерной желтухи могут стать причиной инвалидизации ребенка. По статистике из ста новорожденных с диагнозом ядерной желтухи два ребенка погибают.

Главная задача, стоящая перед врачами-неонатологами, – не допустить у ребенка с гипербилирубинемией развития ядерной желтухи. Без постоянного контроля уровня билирубина в крови сделать это очень сложно. Поэтому маме «желтенького» малыша не следует удивляться и тем более возмущаться, когда в палату не по одному разу в день приходят лаборанты и берут у ребенка кровь для исследований. Концентрация билирубина в крови – это еще и важнейший критерий выбора метода лечения желтухи.

Можно ли не лечить желтуху новорожденных? Можно только лишь в том случае, если уровень билирубина повышен совсем незначительно, и при этом не страдает общее самочувствие малыша, что в большинстве случаев бывает характерным для физиологической желтухи.

Но даже в этой ситуации ребенок постоянно наблюдается врачом роддома и участковым педиатром после выписки из роддома. А мама обязательно должна кормить малыша грудью, больше поить его водичкой и «ловить» солнечные дни для прогулок.

При желтухе новорожденных лечение врач подбирает индивидуально для каждого ребенка. Тактика зависит в первую очередь от выраженности гипербилирубинемии, от тяжести состояния малыша и от поставленного ему диагноза (ГБН, наследственное заболевание или др.).

Фототерапия

Первое, с чего начинают лечение желтухи, – это фототерапия. Фототерапия новорожденных – эффективный метод лечения, основанный на том, что в коже под действием света с длиной волны 440–460 нм токсическая форма непрямого билирубина превращается в нетоксические водорастворимые формы.

Чем меньше масса тела новорожденного, тем при меньшем содержании билирубина в крови начинают облучение. Так, малышам, весящим 2,5 кг и более, светолечение начинают при уровне билирубина 255–295 мкмоль/л, а детям с массой тела менее 1,5 кг – уже при 85–140 мкмоль/л.

Для проведения фототерапии новорожденных используют специальные лампы. Лампа для лечения желтухи может быть голубого, зеленого или синего цвета. Малыша обнаженным помещают в кувез, где он находится под лампой для лечения желтухи не мене 12 часов в сутки. При этом область половых желез и глаза защищают от воздействия лучей.

Длительность курса фототерапии определяется не часами или сутками, а результатами биохимического исследования крови. Как только концентрация билирубина в крови ребенка вернется к физиологической для его возраста норме, облучение отменяют.

Фототерапия не причиняет никакого вреда здоровью новорожденного. Но при условии, что проводится она в условиях медицинского учреждения, где врач определяет режим пребывания малыша под лампой, постоянно контролирует массу тела ребенка, отслеживает динамику гипербилирубинемии и других лабораторных показателей.

Когда же после выписки из роддома родители малыша занимаются самодеятельностью и, раздобыв лампу для фототерапии, начинают «лечить» желтуху сами, риск возникновения у ребенка перегревания и обезвоживания возрастает в разы! Будете рисковать? Или прекратите лениться и начнете ходить с малышом на процедуры в поликлинику?

Существуют строгие критерии планового и экстренного проведения ОЗПК:

• лабораторные – это уровень билирубина в пуповинной крови при рождении и его почасовой прирост на фоне фототерапии или без нее, концентрация гемоглобина и др;
• клинические – доказанная сенсибилизация у женщины и признаки тяжелой ГБН у ее малыша, появление у него симптомов интоксикации билирубином.

Компоненты крови для переливания врачи подбирают строго индивидуально для конкретного новорожденного и типа несовместимости крови матери и крови ребенка.

ОЗПК выполняют после проведения проб на совместимость через катетер, установленный в пупочную вену. Даже при идеально подобранном материале для операции и при соблюдении стерильности во время операции не исключены осложнения: нарушение работы сердца, воздушная эмболия, тромбоз, инфицирование, анафилактический шок и некоторые другие. Поэтому в течение трех часов после ОЗПК медперсонал не сводит глаз с ребенка.

Инфузионная терапия

Инфузионная терапия растворами глюкозы и натрия хлорида проводится для снятия интоксикации, ускорения связывания и выведения билирубина из организма ребенка. Если в крови у ребенка снижено содержание белка, применяют раствор альбумина.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение направлено на активацию процессов связывания билирубина в печени и на адсорбцию его в кишечнике.

Популярный лет 15 назад фенобарбитал, активирующий связывающую систему печени, сейчас не применяют в период новорожденности. Он начинает действовать только через 4–5 дней от начала приема, поэтому используется при затянувшихся желтухах. Вместо него назначают зиксорин.

Применяют карболен, агар-агар и холестирамин – адсорбенты, освобождающие от билирубина кишечник. Иногда дополняют их действие очистительными клизмами. Для стабилизации мембран клеток печени назначают АТФ и витамины, для поддержания жизнедеятельности гепатоцитов – рибоксин и эссенциале (гепатопротекторы). Для предотвращения развития геморрагического синдрома используют этамзилат, дицинон или адроксон.

Желчегонные препараты назначают и внутрь (магнезия, аллохол), и в форме электрофореза (магнезия) на правое подреберье.

Рождение и первые недели жизни новорожденных это постоянное состояние стресса детского организма и стремление приспособиться к условиям жизни. Желтуха у грудничка является одним из проявлений этого стресса. После девяти месяцев в материнской утробе в условиях полной защиты и стерильности организм новорожденного должен адаптироваться к самостоятельной жизни. Желтушка в этот период не должна вызывать опасений у родителей.

Причины появления

Физиологическая желтушка проявляется у большей части новорожденных через 3 суток после рождения, когда проявляется желтоватый цвет лица малыша. До рождения кислород к клеткам плода доставляли эритроциты (красные кровяные клетки). После рождения грудничок начинает дышать самостоятельно, обогащая организм кислородом, поэтому:

o лишние эритроциты начинают разрушаться;

o результатом является непрямой билирубин, не выводящийся с мочой;

o билирубин доставляется в печень особым белком;

o вследствие биохимических реакций билирубин выводится из организма через работу почек и кишечника.

Весь этот процесс проходит довольно быстро, и занимает период от нескольких дней до нескольких недель.

Причинами желтушки у грудничка могут быть:

o своеобразное питание женщины во время беременности,

o вредные привычки родителей,

o неблагоприятная экологическая ситуация,

o при некоторых лекарственных препаратов будущей мамой.

Доктор Евгений Комаровский обращает внимание на такое проявление, как желтуха грудного вскармливания. Есть дети, у которых кормлением вызывается умеренно выраженная желтуха. Состояние новорожденного не нарушается: у него хороший аппетит, он нормально набирает вес. Желтушка у новорожденного может в такой ситуации может проявляться 2-3 месяца. Желтуху грудного вскармливания можно определить, прекратив грудное кормление, когда в течение суток уровень билирубина снижается, желтушный цвет кожи проходит.

Нормы уровня билирубина

При показателях уровня билирубина в течение первых 20-21 дня более 250 мкмоль/л, ставится диагноз «патологическая желтуха», и необходимо провести обследование и лечение малыша в больнице под наблюдением специалистов.

Длительность процесса

Сколько длится физиологическая желтушка? Для совершенствования системы вывода из организма грудничка билирубина необходимо, как правило, 1-3 недели. Значит, желтушка у новорожденного должна быстро пройти в течение первого месяца жизни (примерно через 21 день после рождения). Когда проходит желтушный цвет кожи младенца, можете не беспокоиться о последствиях, потому что физиологическая желтуха совершенно не опасна.

Родителям следует обратить внимание на следующие симптомы и проконсультироваться со специалистами:

o желтушный цвет кожи ребенка не исчезает больше месяца,

o беспричинное появление синяков,

o моча новорожденного темного цвета,

o стул бесцветный.

Патологическая желтуха

Желтушка бывает не только физиологическая, но и патологическая. Ее причинами являются:

o проблемы с кровеносной системой,

o проблемы печени или желчевыводящих путей,

o болезнь кишечника,

o резус-конфликт,

o несовместимость мамы и новорожденного по группам крови,

o гормональные или генетически обусловленные отклонения,

o наследственные заболевания.

Ядерная желтуха

Физиологическая желтуха совершенно не опасна нарушениями нервной системы и разрушением клеток головного мозга. Если же показатели билирубина 250 мкмоль/л и выше, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Билирубин может проникнуть в мозг, разрушив нервные клетки новорожденного. Это называется «ядерная желтуха» - самый опасный вид заболевания.

Основные симптомы:

o ребенок не берет грудь,

o отсутствие всякой активности новорожденного,

o у малыша монотонный крик,

o грудничок запрокидывает голову.

Механическая желтуха

Внешне механическая желтуха проявляется к концу первого месяца жизни грудничка, когда желтоватая кожа новорожденного приобретает зеленоватый оттенок, кал слишком обесцвечивается. При осмотре специалиста обнаруживается уплотнение печени и укрупнение селезенки. Причинами механической желтушки могут стать проблемы в работе печени или желчного пузыря, нарушение проходимости желчевыводящих путей.

Лечение

Заболевание желтухой любого вида, кроме физиологического, требует немедленного обследования ребенка специалистом. Назначенное лечение лучше проходить в больнице под наблюдением врачей. Физиологическая желтушка не требует специального лечения, проходит естественным путем. В такой ситуации мама может помочь крохе справиться с этим состоянием:

o как можно быстрее начать кормление грудным молоком,

o обеспечить ребенку грудное вскармливание без искусственного прикорма,

o кормящей маме соблюдать диету,

o грудничку полезны щадящие солнечные ванны и прогулки: когда вырабатывается витамин Д, ускоряется вывод билирубина.

Молозиво оказывает слабительное воздействие на организм новорожденного. Как следствие, у грудничка активно выводится билирубин. В дальнейшем прикладывание малыша к груди по требованию в первый месяц жизни является прекрасным «лекарством» от желтухи. Позвольте детскому организму самостоятельно определить, сколько кормлений ему необходимы.

Желтушка - обычное состояние новорожденного малыша в первый месяц жизни. Выраженное в появлении желтизны кожного покрова, глазных яблок и слизистых, оно долго не держится. При правильном уходе за ребенком это состояние проходит уже через 2-3 недели к концу 1 месяца грудничка.

Кожа только что появившегося на свет младенца достаточно часто приобретает желтую окраску в первые дни жизни - у более чем 50% доношенных малюток и у 70-80% недоношенных деток. У каждой мамы такие изменения вызовут тревогу, но далеко не всегда желтушность кожи является свидетельством заболевания. Почему же у новорожденного может пожелтеть кожа и как определить, это нормальный этап развития или болезнь?

Заметив, что кожные покровы младенца пожелтели, не стоит паниковать. В большинстве случаев это проходит достаточно быстро

Что это?

Желтый оттенок кожи связан с избытком билирубина - пигмента, образующегося при распаде гемоглобина. В свободной форме он токсичен для организма и способен проникать в клетки мозга, поэтому у здоровых людей в печени такой пигмент преобразуется в связанную форму (растворимую в воде), безопасно покидающую организм с каловыми массами и мочой.

Виды желтухи

Желтуху у младенцев первого месяца жизни разделяют на физиологическую и вызванную разными патологиями (патологическую). С учетом причины патологическая желтуха бывает:

• Гемолитической. Она вызвана распадом большого количества эритроцитов.
• Паренхиматозной. Ее вызывают заболевания печени, поражающие гепатоциты.
• Конъюгационной. Она обусловлена проблемами связывания билирубина.
• Обтурационной. Ее вызывают препятствия в желчевыводящих путях.

Отдельно выделяется желтуха, обусловленная эстрогенами и особыми жирными кислотами в грудном молоке - ее называют желтухой грудного вскармливания. Она не опасна, появляется на второй неделе жизни и может длиться до 2-3-месячного возраста, проявляясь лишь желтым оттенком кожи. Карапуз с такой желтухой хорошо прибавляет в весе, сосет грудь с аппетитом и нормально спит.

Причины

Появление у младенцев второго-третьего дня жизни физиологической формы желтухи связано с:

• Распадом большого количества гемоглобина. Речь о фетальном гемоглобине, который был нужен во время внутриутробного развития, а после рождения заменяется обычным (взрослым) гемоглобином.
• Незрелостью ферментативной системы печени, вследствие чего не получается связывать весь образовавшийся при распаде гемоглобина пигмент.
• Длительным прохождением каловых масс по кишечнику и несформировавшейся микрофлорой, из-за чего часть билирубина попадает в кровоток обратно.

Гемолитическая желтуха у младенцев первых дней жизни наиболее часто вызывается несовместимостью крови малыша с кровью матери по резус-фактору либо по группе.

Причинами паренхиматозной желтухи у новорожденного бывает:

• Вирусное заболевание, поражающее печень.
• Наследственное заболевание печени.

Причинами конъюгационной желтухи может выступать наследственное заболевание, гормональное нарушение или лечение малютки некоторыми медикаментами.

Обтурационную желтуху может вызвать механическое повреждение желчных путей и заболевания желчного пузыря, например, генетические.

К факторам, которые повышают риск появления желтухи у новорожденных, относят:

• Недоношенность.
• Задержку развития плода.
• Прием будущей мамой множества медикаментов.
• Значительную потерю массы после рождения.
• Кровоизлияния, появившиеся в процессе родов.
• Асфиксию в родах.
• Внутриутробную инфекцию.
• Сахарный диабет у будущей мамы.
• Отказ от грудного вскармливания.

Симптомы

Основным симптомом при желтухе у новорожденного малыша является пожелтение кожи. Если желтуха физиологическая, оно появляется на второй или на третий день жизни и у большинства деток не опускается ниже пупка (желтеет голова и верхняя часть корпуса). Оттенок кожи при этом яркий, максимально выраженный на 3-5 день жизни, а затем начинает бледнеть.

При патологической желтухе кожа может изменить свой цвет и раньше (иногда ребенок уже рождается желтым), и позже, при этом симптом может длиться дольше и появляться периодами (волнообразно). О возможной механической желтухе может подсказать зеленоватый оттенок кожи.

Другие проявления желтухи у новорожденного представлены в таблице:

Лечение

В каждом конкретном случае желтухи у новорожденного вопрос о целесообразности и тактике лечения должен решать врач. Физиологическую желтуху у большинства младенцев вообще не лечат, так как она проходит самостоятельно.

Если уровень билирубина угрожающе высокий, ребенку проводят фототерапию. Это наиболее распространенный, простой и безопасный способ избавиться от свободного билирубина в крови малыша. Он предусматривает пребывание под специальными лампами, свет которых преобразовывает токсический билирубин в безвредную форму.

Другим лечением, которое может быть назначено младенцу с желтухой, выступает:

• Инфузионная терапия. Она зачастую назначается в случаях, когда ребенка не получается кормить грудью. Малышу внутривенно вводят глюкозу, солевые растворы, белки и витамины.
• Переливание крови. К этому методу лечения прибегают при тяжелом состоянии младенца, например, если у крохи имеется резус-конфликт.
• Медикаменты с желчегонным эффектом. Обычно назначаются при холестазе и конъюгационной желтухе, когда печень плохо справляется со своей функцией связывать билирубин.
• Сорбенты, чтобы препятствовать обратному всасыванию пигмента из каловых масс.
• Хирургическое вмешательство в случае обтурационной желтухи.

Физиологическую желтуху обычно не лечат, а вот другие формы детской желтухи необходимо лечить по назначению доктора

Возможные последствия

Одним из наиболее опасных осложнений желтухи, вызванных излишне высоким уровнем билирубина, является поражение подкорковых ядер головного мозга. Такое осложнение называют ядерной желтухой. На первой стадии его развития малыш становится вялым, много спит, отказывается сосать грудь, выгибается, запрокидывает головку.

Если не принять меры по снижению уровня билирубина, у ребенка увеличивается печень, повышается температура тела, появляются судороги, громкий крик, напряжение мышц затылка. В особо тяжелых случаях малыш может погибнуть от апноэ или комы. У деток, которые перенесли ядерную желтуху, впоследствии могут наблюдаться такие проблемы, как параличи, глухота, умственная отсталость.

Появления новорожденного на свет долгих 9 месяцев ждет вся семья. Долгие 40 недель беременности малыш находился в стерильных условиях под защитой организма матери. Не удивительно, что в первые месяцы рождения организм ребенка находится в состоянии постоянного стресса. К таким стрессовым факторам относится и новорожденная желтуха. Опытные родители в курсе, что это нормальное состояние организма ребенка в период адаптации, но есть мамочки, которые очень переживают, не опасна ли детская желтушка. Но бывают случаи, когда послеродовой желтый оттенок кожи малыша считается опасным и требует лечения у опытного педиатра.

Классификация видов

Специалисты выделяют следующие виды желтушки у новорожденного:

• Физиологическая. Через некоторый промежуток времени бесследно исчезает. В лечении такой ребенок не нуждается.
• Патологическая. Возникает как проявление определенных заболеваний. Требует постоянного контроля врачей и лечения.

Причины

Почему у новорожденных возникает физиологическая желтушка?

Желтоватый цвет кожи возникает после рождения и проявляется на 3 день примерно у 65% малышей. В утробе матери плод не мог дышать самостоятельно, поэтому кислород к его клеткам приносили эритроциты (красные клетки крови). После рождения в организме ребенка кипит работа во всех системах и органах. Но нас интересует желтуха, поэтому по шагам сейчас разберемся в ее причинах.

1. Малыш родился и эритроциты с гемоглобином, которые питали его кислородом, разрушаются за ненадобностью.
2. В результаты разрушения вырабатывается свободный (непрямой) билирубин, который имеет нерастворимый состав и не может выводиться с мочой ребенка. Данный вид билирубина очень токсичен.
3. Особый белок переносит билирубин к клеткам печени.
4. В результате ряда биохимических реакций билирубин превращается в прямой.
5. Организм ребенка освобождается через почки и кишечник от прямого билирубина.

Из-за незрелости билирубин-конъюгирующей системы, процесс, который мы рассмотрели выше (а точнее не весь процесс, а шаги 3-5), может занимать несколько дней или даже несколько недель.

Что провоцирует окраску кожи в желтоватый цвет:

• внутриутробная гипоксия плода;
• асфиксия;
• сахарный диабет у мамы;
• наличие у мамы 1 группы крови, а у ребенка 2 или (чуть реже) 3 группы крови;
• внутриутробная инфекция;

Причины патологической желтухи:

• Несовместимость по группе крови или по резус-фактору.
• Заболевания кровеносной системы.
• Заболевания паренхимы печени или желчевыводящих путей.
• Гормональные нарушения (в этом случае лечение проводит врач-эндокринолог).
• Заболевания кишечника (Когда билирубин из кишечника всасывается обратно в организм. В этом случае помогут только хирурги.)
• Генетически обусловленные нарушения.

Нормы

Если уровень билирубина у первые три недели у доношенного малыша превышает отметку 256 мкмоль/л, а у недоношенного - 172 мкмоль/л, то новорожденному ставят диагноз патологическая желтуха и необходимо обследование в стационаре для определения причины и назначения лечения.

Стоит отметить, что в результатах анализов указывают 3 показателя билирубина:

• прямой,
• непрямой,
• общий.

Соотношение прямого и непрямого билирубина у новорожденного ребенка обычно нарушено и отличается от нормы: прямой - 1/4, непрямой - 3/4.

Сколько длится желтушка, чем она опасна

Система выделения билирубина постепенно совершенствуется и обычно через 6-7 дней, максимум на 14-21 день желтая окраска кожи исчезает без следа. Физиологическая желтушка не опасна и никаких последствий после нее не будет. Если ребенок находится на грудном вскармливании, то процесс выведения билирубина идет более интенсивно.

Осложнения также иногда встречаются. Они связаны с токсическим воздействием непрямого билирубина на ЦНС (центральную нервную систему) новорожденного.

Ядерная желтуха

Не все вещества, которые содержатся в крови, направляются по кровеносной системе в мозг. Существует мозговой кровяной барьер, который отвечает за безопасность мозга от токсичных веществ. Благодаря данному барьеру при физиологической желтухе не происходит повреждения нервной системы и клетки мозга не разрушаются. Но когда уровень билирубина очень высокий, то он может проникнуть в мозг и вызывает разрушение нервных клеток. Данный процесс носит название ядерная желтуха. Понятно, что при данном состоянии ребенок срочно нуждается в медицинской помощи. Существует несколько стадий ядерной желтухи:

1. Новорожденный вялый, не берет грудь, не проявляет никакой активности.
2. Появляется запрокидывание головы, ребенок монотонно кричит.

Точные цифры, при которых обязательно произойдет ухудшение состояния малыша, не известны. Существуют нормы, отклонения от которых может свидетельствовать, что риск повреждения нервной системы очень высок. Если ребенку больше 3 дней, а уровень билирубина 380 - это очень опасное состояние! Лечения требуют показатели выше 250мкмоль/л.

ВАЖНО! Если уровень билирубина выше 290, ребенку нужна срочная медицинская помощь.

Когда желтуха не проходит больше месяца, но уровень билирубина не выше 117мкмоль/л, такое состояние не требует госпитализации малыша, но насторожить родителей оно должно. Такая затяжная желтушка не может быть физиологической и скорее всего имеет другую причину возникновения, которую педиатр обязательно должен выяснить.

ВАЖНО! Если желтоватый цвет кожи остается больше 3 недель, моча ребенка темного цвета, а стул обесцвеченный, это признак врожденного заболевания желчных путей.

Механическая желтуха

Данный вид возникает при нарушениях в функциях оттока желчи. Причины:

• киста желчного протока;
• кольцевидная поджелудочная железа;
• атрезия (недоразвитость) желчных ходов.

Анализы

Если желтушка сохраняется в течение длительного времени, необходимо определить причину этого состояния. Для этого проводят ряд анализов:

• общий анализ крови;
• определения уровня общего билирубина и его фракций в сыворотке крови;
• показатели работы печени;
• пробы на гемолиз (проба Кумбса);
• УЗИ органов брюшной полости;
• консультация хирурга, эндокринолога или другого специалиста по необходимости.

Лечение

• Фототерапия (светолечение). На данный момент самое лучшее средство для лечения желтухи. Проводят фототерапию непрерывно, ребенка дают матери только для кормления. Возможные осложнения, которые может вызывать данный метод: ожог кожи, непереносимость лактозы, дегидратация, гемолиз, гипертермия и загар.
• Инфузионная терапия. Нужна для восстановления водного баланса при фототерапии. Это растворы глюкозы + мембраностабилизаторы, сода, электролиты, кардиотрофики, препараты для микроциркуляции.
• Индукторы микросомальных ферментов печени (Фенобарбитал, Зиксорин, Бензонал). Данная терапия применяется при нарушениях билирубин-конъюгирующей системы. Курс Фенобарбитала: 5 мг/кг в сутки, 4-6 дней. Иногда применяется другая схема: 20-30 мг/кг в 1 сутки, затем 5 мг/кг в последующие до 6 суток. Но высокие дозы имеют сильное седативное воздействие и нарушение дыхания, поэтому чаще применяют первую схему.
• Энтеросорбенты (Смекта, Полифепан, Энтеросгель и др.) нужны, чтобы прервать циркуляцию билирубина между кишечником и печенью. Это вспомогательный метод, как самостоятельное лечение не применяется.
• Заменное переливание крови. Проводится, когда есть угроза ядерной желтухи.
• При явлениях холестаза используют препарат Урсофальк. Он выпускается в виде суспензии и не противопоказан новорожденным. Начальная доза - 15-20мг на кг веса ребенка в сутки. Дозу можно увеличить до 40мг на кг. Если лечение длительное, то доза уменьшается до 10мг/кг.
• Необходима иногда также восполнение жирорастворимых витаминов (Д 3, А, Е, К), микроэлементов (кальций, фосфор, цинка сульфат).
• При синдроме Аладжилля, несиндромальной форме гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите лечение отсутствует. Если формируется цирроз печени, то необходима пересадка данного органа.
• При метаболических нарушениях используют консервативные методы лечения. Если у ребенка галактоземия, то нужно использовать смеси, которые не содержат галактозу и лактозу (например, NAN безлактозный, Прегистимил, Нутрамиген). Если у малыша тирозинемия, то ему необходима диета, в которой не будет тирозина, метионина и фенилаланила (лофенолак, Афенилак, ХР Аналог, ХР Аналог LCP и др.)