HER2 положительный рак молочной железы. Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса рака молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu)

Определение рецепторов (ER, ЭР) вместе с рецепторами прогестерона (PgR, РП) в ткани рака молочной железы в течение многих лет включает в себя основные показатели высокой степени вероятности эффективности гормональной терапии. В соответствии с уровнями ЭР также определяется общее развитие и прогноз болезни.

Эстроген-рецептор – механизм действия

В настоящее время известны 2 типа рецепторов эстрогена (РЭ): α и β. Хотя экспрессия рецепторов типа β проводится опухолевыми клетками рака молочной железы, его функции в нормальных и опухолевых тканях еще не определена точно. И, наоборот, рецептор типа α исследован более подробно, и служит в качестве прогностических маркеров для гормональной терапии. Он принадлежит к группе лиганд-активированных ядерных рецепторов.

После входа в клетки эстроген связывается с РЭ, тот отделяется от шапероновых белков, к которым присоединен, пространственно изменяется, фосфорилирует и димеризуется. Впоследствии, связывается с фрагментами генов, которые в области своих промотор содержат часть, зависимую от эстрогенов (ERE – estrogen response element). Это приводит к транскрипции генов. Этот метод транслитерации называется классическим.

Комплекс и РЭ может регулировать экспрессию генов без прямого взаимодействия с ДНК, с помощью других факторов транскрипции, таких, как комплекс активированного протеина Fos/Jun и АР-1. Этот метод транслитерации называется неклассическим.

Прогестерон-рецептор – механизм действия

Опухолями с положительными стероидными рецепторами считаются все опухоли, имеющие положительные рецепторы эстрогенов и/или прогестеронов (PgR, РП). Принимая во внимание тот факт, что промотор гена к РП содержит часть, зависимую от эстрогена, экспрессия РП должна также служить маркером эндокринной зависимости.

Кроме того, доклинические исследования показали, что блокада РП в клетках может вызвать ингибирование пролиферации и индукцию апоптоза. На основании этих данных были разработаны ингибиторы РП для использования в клинической практике. Два из них, онапристон и мифепристон, были протестированы в клинических исследованиях II фазы (следующий этап клинических испытаний не проводился из-за потери коммерческой поддержки). Основным механизмом действия онапристона считается индукция конечной дифференцировки, что приводит к гибели клеток.

Химические и физические характеристики

Эстроген-рецепторы принадлежат к семейству ядерных рецепторов. Как уже было сказано, существуют 2 различные формы: α и β. Лишь недавно идентифицированная форма β, гомологичная форме α, происходит в тимусе, селезенке, яичниках и семенных клетках, и имеет сильное сходство с фитоэстрогенами. РЭ-α представляет собой протеин, имеющий молекулярную массу около 65 кДа (595 аминокислот), с ними связывается эстрадиол с высоким сродством. РЭ-β состоит из 485 аминокислот.

С большой вероятностью, РЭ-β являются наиболее предпочтительной мишенью для гормональной терапии.

Молекула РЭ состоит из 6 областей. В основном важны 2 области:

• С-концевой домен для связывания лиганды;

Связывание эстрадиола опосредовано через лиганд-связывающий домен, содержащий гидрофобную область. Место связывания с ДНК и гормонами расположены на протеине РЭ так, что не являются связанными и, следовательно, они в какой-то степени независимы.

Ген РЭ-α локализован на коротком плече хромосомы 6, состоит из 8 экзонов. Ген РЭ-β расположен на хромосоме 14, и также имеет 8 экзонов. Обе формы РЭ в естественных условиях имеют собственные сигнальные пути, которые соединены между собой.

Методы определения

Определение РЭ (без разбора α и β компонентов) и РП выполняется как иммуногистохимическими методами, так и количественным ELISA-анализом или анализом лиганд-насыщения. Между указанными выше способами можно предположить некоторые отличия, но все они основаны на иммунохимическом обнаружении протеина или связывания лиганды.

Рецепторы прогестерона относятся к дополнительным параметрам для проверки гормонального статуса больных с раком молочной железы. Действие РЭ, как фактора транскрипции, приводит к регуляции транскрипции генов-мишеней, в т. ч. гена белка РП. Таким образом, по-прежнему является сомнительным отрицательное значение РЭ и одновременное проявление положительности РП.

Очевидно то, что, например, антиэстроген Тамоксифен, вводимый пациентам с онкологией РЭ-положительной и РП-отрицательной, является нежелательным агонистом, стимулирующим пролиферацию опухоли.

В случае первичной опухоли существуют определенные границы РЭ, выше которых ткань считается положительной. Позитивность определяется по-разному при иммуногистохимической характеристике (как процент положительных клеток) и при количественном определении в цитозоле тканей первичной опухоли (cut-off, как правило, находится на уровне 15 пмоль/г белка в цитозоле ткани).

Использование в клинических целях

Рецепторы к эстрогену и прогестерону и их определение является очень важным исследованием в диагностике рака молочной железы, играет ключевую роль в выборе метода лечения. В соответствии с размером первичной опухоли, поражением лимфатических узлов результат этого исследования важен для оценки прогноза.

Определение рецепторов эстрогена и прогестерона при первичной опухоли является важным показателем критерия гормональной терапии. Способ применения отдельных видов гормональной терапии ( , ингибиторы ароматазы или гестагены) зависит не только от стадии опухоли, но также и от состояния менопаузы пациентки.

На антигормональную терапию, однако, реагирует только 60-70% пациенток с положительностью РЭ. В отдаленных метастазах показатели эстроген- и прогестерон-рецепторов уменьшаются, их содержание в первичной опухоли снижается с возрастом.

Положительность рецепторов прогестерона и эстрогена указывает на лучший прогноз заболевания как в отношении бессимптомного интервала, так и общей выживаемости.

Данные последних исследований указывают на целесообразность определения обеих форм РЭ, к тому же как в цитозоле, так и в ядерных фракциях. Важность недавно определенных вариантов РЭ-α и исходящую из этого молекулярную гетерогенность клеток рака молочной железы, еще предстоит доказать. Этот фактор может объяснить отсутствие однородности ответа на гормональную терапию.

Как используется исследование?

Тесты для определения присутствия рецепторов прогестерона и эстрогена должны выполняться у всех вновь диагностированных случаев рака молочной железы и при всех рецидивах. Исследования на наличие рецепторов прогестерона и эстрогена также используются в качестве индикатора прогноза и определения лечения пациентов с первичным или рецидивирующим раком молочной железы.

У больных с наличием РЭ-позитивных и РП-позитивных опухолей, как правило, имеется лучший прогноз, чем у пациентов с наличием РЭ-отрицательных и РП-отрицательных опухолей (как в отношении общей выживаемости, так и бессимптомного интервала). Эти пациенты также лучше отвечают на эндокринную терапию (гормональная терапия, например, с применением Тамоксифена).

Что означает результат исследования?

Если рак молочной железы является РЭ-положительным и РП-положительным, то пациентка имеет прогноз лучше среднего, и опухоль может реагировать на эндокринную/гормональную терапию. Чем больше число опухолевых клеток, содержащих РЭ/РП, тем более благоприятного ответа на лечение можно ожидать.

Если рак РЭ-отрицательный, но РП-положительный или РЭ-положительный, но РП-отрицательный, выгода из эндокринного лечения может быть извлечена, но эффект такой терапии может быть снижен.

Если рак молочной железы РЭ-отрицательный и РП-отрицательный, то пациентка, скорее всего, не покажет ответа на гормональную терапию.

Влияние эндокринной терапии у отдельных пациентов зависит от многих факторов, но ожидаемый эффект лечения заключается в следующем:

• РЭ-положительный, РП-положительный: эффект терапии у 75-80% больных;
• РЭ-положительный, РП-отрицательный: 40-50%;
• РЭ-отрицательный, РП-положительный: 25-30%;
• РЭ-отрицательный, РП-отрицательный: 10% пациентов или менее.

Тестирование на наличие рецепторов прогестерона и эстрогена (РЭ/РП) проводится в специализированных лабораториях, а результаты доступны в течение нескольких дней после проведения исследования.

Резюме: с целью выбора оптимального метода диагностики и лечения (таргетная терапия) рака молочной железы (РМЖ) определение онкобелка HER-2neu и сопоставление полученных данных с клинико-морфологическими показателями создает возможность выявления прогностической ценности HER-2neu. В результате исследования было оценено значение экспрессии онкобелка в клиническом течении заболевания, а также в вопросе определения вероятности рецидива болезни и чувствительности в отношении к таргетной терапии.

Ведение

Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости среди женского населения. Несмотря на достаточно высокий уровень ранней диагностики, ежегодно в мире регистрируется почти 700 тысяч новых случаев РМЖ, а в странах СНГ - более 50 тысяч . Что касается Республики Армения,то ежегодно выявляется 700-800 первичных больных раком молочной железы со стойкой тенденцией к увеличению. Обнадеживающей новостью в нашем тысячелетии является то, что в некоторых странах, в том числе и в Армении, снижается уровень смертности от РМЖ.

За последние годы достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении различных форм РМЖ. В оценке опухолевого потенциала, помимо традиционных критериев,используют молекулярно-генетические маркеры, большинство которых пока еще прочно не вошли в рутинную практику, что определяется высокой стоимостью подобных исследований и сложностью интерпретации данных одновременного анализа многих прогностических факторов . Результаты изучения их прогностической значимости существенно различаются у разных авторов из-за использования разных методов и вариабельности результатов, получаемых в разных лабораториях . Между тем, использование традиционных молекулярных маркеров (экспрессия онкобелка HER-2neu) и корреляции их с клинико-морфологическими показателями с использованием современных методов статистического анализа позволит разработать модели индивидуального прогнозирования течения заболевания.

Цель исследования

Определить экспрессию онкобелка HER-2neu и выявить взаимосвязь полученных данных с клинико-морфологическими характеристиками РМЖ в целях выбора оптимального метода диагностики и лечения, что позволит определить прогностическую значимость онкобелка HER-2neu.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить экспрессию онкобелка HER-2 neu
2. Определить факторы, обуславливающие биологическую активность опухоли: стадия заболевания TNM, гистологическая форма опухоли и степень злокачественности ( G), рецепторный статус опухоли (РЭ, РП)
3. Установить характер корреляционных связей между клинико-морфологическими факторами и экспрессией онкобелка HER-2neu

Материал и методы

Для исследования был использован материал от 256 пациенток, страдающих РМЖ, в возрасте от 25 лет до 78 года, большинство из которых (194) в возрасте от 41 до 60 лет.Все больные подвергались комплексному клинико-лабораторному обследованию и получили лечение в Национальном Центре Онкологии РА (НЦО) в период 2007-2010гг.

Патогистологическое исследование является существенным информативным методом, позволяющим получить наиболее полную информацию о гистологической форме рака, степени злокачественности, оценить состояние регионарного лимфатического коллектора, а в ряде случаев (при проведении неоадъювантной терапии)- определить степень лечебного патоморфоза.

Гистологическое исследование материала проводилось на базе отделения клинической патоморфологии.Исследовалась ткань опухоли, перитуморозные участки и лимфатические узлы.Материал фиксировался в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживался, проводился через промежуточные среды (спирты 1,2,3) с последующей заливкой в парафин. Срезы с парафиновых блоков толщиной 5-6 мкм окрашивались гематоксилином и эозином.

Иммуногистохимические исследования проводились на базе отделения клинической патоморфологии Национального Центра Онкологии совместно с Центром Генетики по стандартной методике ( Hercept- test - DAKO). Общепринятым и наиболее адекватным методом оценки чувствительности опухоли к Герцептину является использование иммуногистохимического окрашивания опухолевых тканей на белок HER2-neu.Следует подчеркнуть, что оценка результатов проводилась только при инвазивном раке, так как структуры рака in situ, несмотря на выраженную гиперэкспрессию белка, учету не подлежат. При оценке результатов реакции учитывалась экспрессия только в инвазивном компоненте опухоли.Оценка результатов реакции проводилась с помощью бальной шкалы оценки 0, 1+, 2+, 3+, разработанной производителем теста и одобренной FDA (Food and Drug Administration) США.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было включено 256 пациенток с РМЖ в возрасте от 25 до 78 лет. У большинства больных- 153 (59.8%) - выявлена отрицательная экспрессия онкобелка HER-2 neu (0/1+), у 67-и (26.2%) - положительная (2+), а у 36-и (14.1%) - положительная (3+).

В целях диагностики и выбора оптимального лечения полученные данные были сопоставлены с клинико-морфологическими факторами и проведен подробный статистический анализ.

К числу клинико-морфологических факторов относятся: возраст ,стадия заболевания - p TNM,гистологическая форма рака, степень злокачественности, гормональный статус - эстроген, прогестерон,локализация опухоли,фактор веса и роста,наследственность, сопутствующие заболевания, кормление грудью, аборты.

1. По возрастному фактору пациентки разделились на 3 группы:

1. В группу от 25 до 40 лет вошли 27 пациенток (10.5%), из которых экспрессия онкобелка HER-2 neu составила 0/1+, - у 55%, 2+у - 26%, 3+ - 19%.
2. В группу от 41 до 60 лет вошли 194 пациенток (75.8%), из которых экспрессия онкобелка HER-2 neu составила: 0/1+ - у 62%, 2+ у - 23%, 3+ у 15%.
3. В группу от 61 до 78 лет вошли 35 пациенток (13.7%), из которых экспрессия онкобелка HER-2 neu составила: 0/1+ - у 48%, 2+ у 43%, 3+ у 9%.

Таким образом, по результатам проведенного статистического анализа стало ясно, что в группе пациенток в возрасте от 41 до 60 лет отрицательная экспрессия онкобелка HER-2 neu (0/1+) составила наибольший процент - 62% . Одновременно было установлено, что положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладает в группе больных 25-40 лет: 2+ у 26% и 3+ у 19% а в группе 61 и старше соответственно 43% и 9%.

2 . Стадия заболевания - p TNM

Среди обследованных больных Т2 имело место у 59%, Т1 - 28.9%, а Т3 и Т4 составляли, соответственно 5.5% и 6.6% от общего числа пациенток.

Анализ пред ставленных данных показал, что с увеличением символа Т возрастает число пациенток с HER-2-nеu положительными опухолями. Распределение экспрессии HER-2 neu в зависимости от размера опухоли в каждой группе составляет:

• рT1 - 0/1+ 64%, 2+ 22%, 3+ 14%
• рТ2 - 0/1+ 60%, 2+ 27%, 3+ 13%
• рТ3 - 0/1+ 50%, 2+ 29%, 3+ 21%
• рТ4 - 0/1+ 53%, 2+ 35%, 3+ 12%

По критерию метастазов в лимфоузлах наибольший процент составили пациентки с наличием рN1 - 42.6%, (рN0- 41.4 %), рN2 - 9.8%б, а рN3 1.6% и (рNx 4.7%), составили незначительное количество. Распределение экспрессии HER-2neu в зависимости от метастазов, в лимфоузлах в каждой группе показало, что с возрастанием фактора N+, возрастает также положительная экспрессия HER-2 neu, которая при N3 в сумме (2+ 25%, 3+ 50%) составила 75%.

Так как у 96.1% больных клинически не было выявлено отдаленных метастазов(Мx),то на основании имеющихся данных сделать какой-либо вывод не представилось возможным.

3. Гистологическая разновидность РМЖ

Наибольее часто встечался инвазивный протоковый рак (ИПР)- 60.2%. В этой группе из 154 больных отрицательная экспрессия HER-2 neu зафиксирована у 55.8 %, а положительная : 2+ у 27.3% и 3+ у 16.9%.

Затем смешанный тип рака : инвазивный протоковый рак (ИПР) и инвазивный дольковый рак (ИДР)- 21.9%. В данной группе из 56 человек отрицательная экспрессия HER-2 neu зафиксирована у 66.1 %, а положительная : 2+ у 21.4% и 3+ у 12.5%.

На третьем месте ИДР 10.9% - 28 больных, из которых отрицательная экспрессия HER-2 neu наблюдалась у 60.7%, 2+ у 32.1% и 3+ у 7.1%.

У пациеток с другими типами рака - медулярный (0.8%), тубулярная аденокарцинома (1.2%), рак Педжета (1.2%),слизистый рак (0.8%), ИПР с внутрипротоковым компонентом (1.6%), - преобладала отрицательная экспрессия HER-2 neu, что составляет в среднем 70%.

Таким образом, положительная экспрессия HER-2neu преобладала при инвазивной протоковой и смешанной формах РМЖ.

4. Степень злокачественности

Степень злокачественности наблюдалась у незначительго числа пациенток - 3.1%, у которых экспрессия HER-2neu была отрицательной.

Среди обследуемых больных у 58.6% выявлена II степень злокачественности опухоли, при которой положительная экспрессия HER-2 neu составила 2+ у27% и 3+ у13%. Однако положительная экспрессия HER-2 neu достигла пика при III степени злокачественности, что составило 2+ у28% и 3+ у25%.

Следовательно, существует прямая связь между степенью злокачественности опухоли и экспрессей онкобелка HER-2neu.

5 . Гормональный статус - эстроген, прогестерон

Результаты исследований показали, что 30.5% составили больные с эстроген-прогестерон отрицательным статусом, у 60.2% наблюдался положительный статус. У 6.3% отмечен эстроген положительный и прогестерон отрицательный статус. И, наконец, у 3% больных зафиксирован эстроген отрицательный и прогестерон положительный статус.

Анализ данных показал, что при эстроген-прогестерон положительном статусе преобладала отрицательная экспрессия HER-2neu, а при эстроген-прогестерон отрицательном статусе - положительная экспрессия HER-2neu.

Следует отметить, что при эстроген положительном-прогестерон отрицательном и обратном статусах не наблюдалось статистически значимых закономерностей.

6 . Локализация опухоли

На рисунке приведено процентное соотношение локализации опухоли. Так, 54.7% случаев составил рак левой, а 45.3% - правой молочной железы.

Необходимо отметить, что не было выявлено статистически значимых закономерностей зависимости положительной экспрессии HER-2neu от локализации опухоли.

Рассматривалось также распределение по квадрантам.

Наиболее часто первичная опухоль выявилась в верхне-наружном квадранте (56,6% ) ,поражение нижне-наружнего - 12,1% и верхне-внутреннего - 11,3% квадрантов установлено в почти с одинаковой частотой.У 7.7% больных опухоль распологалась в центральной зоне.Поражение нижне-внутреннего квадранта и мультицентричное расположение опухоли отмечалось соответственно у 6,4% и 5.9% больных.

7 . Фактор веса и роста

С целью выяснения взаимосвязи веса, роста больных и экспрессии HER-2 neu был введен коэффициент который равен соотношению веса и роста. Например, при весе 75кг и росте 150см, коэффициент равен 0.5.

Из нижеприведенной диаграммы становится ясно, что у группы больных с выраженным фактором ожирения (33.2%) экспрессия HER-2neu наблюдалась реже, чем у тех женщин, у которых соотношение веса и роста находится в пределах относительной нормы (66.8%).

8. Фактор наследственности - составил всего 16.4% от общего числа пациенток.

Положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладала в группе больных с наличием фактора наследственности (42 больных): 2+ у 29% и 3+ у 19%: Закономерной связи наследственности с экспрессией онкобелка HER-2 neu не наблюдалось.

9. Сопутствующие заболевания

Информация о сопуствующих заболеваниях относительно 46.9% больных отсутствует. При формировании группы учитывались следующие факторы:наличие гиперпластических и воспалительных заболеваний яичников и матки, эндокринно-метаболических факторов - ожирения, гипертонической болезни, сахарного диабета, заболеваний печени, патологии щитовидной железы. Среди сопуствующих заболеваний наибольший процент - 21.9% составили гиперпластические и воспалительные заболевания яичников, матки и молочных желез , затем следовал сахарный диабет - 5.1%, патологии щитовидной железы - 3.9% и другие болезни - 22.3% (аденома гипофиза, арахноидит, ангиомиолипома почки, нефропатия, гепатит, гемангиома печени, желчно-каменная болезнь, гастрит, варикозная болезнь).

Анализ данных показал, что положительная экспрессия онкобелка HER-2 neu преобладает при наличии - 2+ у28%, 3+ у20%, затем при патологии щитовидной железы и других болезнях, что составляет соответственно - 2+ у30% и 27%, 3+ у10% и 12%. При сахарном диабете не выявлено статистически значимых результатов положительной экспрессии HER-2 neu, которая составляет всего лишь 2+ у8% и 3+ у15%.

10. Кормление грудью

Из общего числа больных 54.3% составили пациентки, которые кормили грудью, 41.8% - не кормящие и 3.9% с осложнениями.

Фактор кормления грудью не оказал значимого влияния на эскпрессию HER-2 neu, однако, следует отметить, что в группе больных с осложнениями наблюдалась тенденция роста эскпрессии HER-2neu : 2+у 20% и 3+ у30%.

11. Аборты

У большинства больных - 62.5% - зафиксированы аборты, при которых наблюдался рост эскпрессии HER-2neu 2+ у24% и 3+ y9%.

Заключение

Положительная экспрессия HER-2neu преобладает при инвазивной протоковой и смешанной формах РМЖ (солидные опухоли). Существует прямо пропорциональная связь между степенью злокачественности ( G) опухоли и экспрессией онкобелка HER-2neu.При эстроген-прогестерон отрицательном статусе наблюдается положительная экспрессия HER-2neu.С увеличением критерия Т возрастает число пациенток с HER-2nеu-положительными опухолями; с возрастанием фактора N+, возрастает также положительная экспрессия HER-2neu. Так как у 96.1% больных клинически не было выявлено отдаленных метастазов, то на основании имеющихся данных прийти к какому-либо выводу становится невозможно. П ри мультицентричном РМЖ доминирует положительная экспрессия HER-2neu. В остальных случаях не выявлено статистически значимых акономерностей.Положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладает в группах больных в возрасте 25-40 лет и старше 61 года.Не наблюдается зависимости экспрессии HER-2neu от факторов веса, роста, наследственности и фактора кормления грудью.Положительная экспрессия онкобелка HER-2neu преобладает при наличии гиперпластических и воспалительных заболеваний яичников, матки и молочных желез .

Анализ данных показывает, что биологическая активность опухоли находится в прямой зависимости от гиперэкспрессии онкобелка HER-2neu.

Библиогафия

1. Возный Э.К., 2000; Трапезников Н.Н., Аксель Е.М.,2001
2. Галстян А.М.,Минасянц А.С., 2007
3. Miller В .А ., 1991; Levi F., 1993; SoudikEJ., 1994
4. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., 2002.
5. Gohring U- J. et al., 1996; Allred D. C. et al. , 1998

В настоящее время для выбора оптимальной лечебной тактики, выбора адекватного лекарственного лечения (антиэстрогены, антроциклиновые антибиотики, Герцептин и т.д.) следует установить не только стадию рака (включая систему TNM), гистологический вариант и степень злокачественности, но и обязательно - фенотип. При раке молочной железы наиболее важными прогностическими показателями являются пролиферативная активность, экспрессия эстрогенов и прогестеронов и, безусловно, экспрессия белка HER2/neu (c-erbB-2). Последняя характеристика, по данным многих исследователей, не только позволяет оценить прогноз болезни, особенно при наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, но и, что особенно важно, включить в лечебный комплекс новый патогенетический препарат «Герцептин» (транстузамаб) - высокоэффективный препарат направленного действия . Этот препарат представляет собой рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело, связывающееся с рецептором HER2/neu на поверхности опухолевых клеток. Высокая эффективность Герцептина обусловлена на только иммуноопосредованной цитотоксичностью, но и непосредственным блокированием пролиферации, стимуляцией апоптоза, антиангиогенной активностью .
HER2/neu - тирозинкиназный трансмембранный рецептор из семейства ERBB, состоящего из четырех функционально связанных рецепторных молекул, играющих важную роль в клеточной дифференцировке, пролиферации, апоптозе. Под действием лигандов HER2/neu образует гетеродимеры с другими рецепторами данного семейства и регулирует работу соответствующих сигнальных каскадов . HER2/neu экспрессируется в небольшом количестве и в клетках нормальных тканей. Однако в процессе злокачественного роста происходит его гиперэкспрессия и/или амплификация кодирующего его гена, что доказывается только специальными методами исследования. Установлено, что онкопротеин c-erbB-2 суперэкспрессирован в 20-30% случаев инвазивного рака молочной железы .
Однако для использования Герцептина необходимо достоверно подтвердить наличие гиперэкспрессии или амплификации этого гена у каждой конкретной больной, поскольку в противном случае применение дорогостоящего препарата оказывается бесполезным.
Основным методом определения гиперэкспрессии HER2/neu в настоящее время является иммуногистохимический. Проведение иммуногистохимических исследований предъявляет высокие требования к отделению патологической анатомии. Необходимо иметь оборудование (проводящие аппараты, заливочные станции, микротомы высокого класса и др.), позволяющее получать качественный исходный материал и изготавливать тонкие парафиновые срезы, пригодные для иммуногистохимического исследования. Некачественный исходный материал и неправильная постановка иммуногистохимических реакций ведут к неправильной оценке результатов и тем самым - к неадекватному назначению или неназначению препарата.
Иммуногистохимическое исследование проводится на биопсийном и операционном материале, фиксированном 10%-м нейтральным формалином, забуференным фосфатным буфером, в течение 24 часов. Адекватность фиксации и проводки материала является важнейшим фактором получения достоверного результата иммуногистохимического исследования. Гистологическая проводка материала может осуществляться в ручном или автоматическом режиме с использованием проводящих аппаратов. После гистологической проводки материал заливается в парафин и затем готовятся срезы толщиной 4 мкм. Срезы монтируются на специальные высокоадгезивные стекла (Polysine, Histobond, Sialinised Slaid DAKO) и высушиваются в течение 18 часов при температуре 37°С.
Проведение исследования на цитологическом материале не допускается, т.к. количества материала недостаточно для правильной оценки. Следует подчеркнуть, что оценка результатов проводится только в инвазивном раке, т.к. структуры рака in situ, несмотря на выраженную гиперэкспрессию белка, учету не подлежат. Желательно использовать на гистологический материал опухоли, не подвергнутые предоперационной лучевой и/или химиотерапии, поэтому при планировании лечения с предоперационной терапией необходима толстоигольная трепанобиопсия и проведение иммуногистохимического исследования на этом материале. В случае отсутствия материала первичной опухоли возможна оценка гиперэкспрессии на метастатических лимфатических узлах, т.к. в метастазах герцепт-статус опухоли обычно сохраняется.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) в ручном режиме или с использованием иммуногистостейнера рекомендуется проводить с набором реактивов, готовых к употреблению - DAKO HerceptTest. Возможно также применение концентрированных антител к белку HER2/neu (c-erbB2) и детекционной системы EnVision (DAKO).
Для ИГХ определения гиперэкспрессии HER2/neu при использовании антител как в рабочем разведении, так и концентрированных антител, необходимым этапом является демаскировка антигена. Восстановление антигенной активности с помощью набора «HercepTest» проводится в водяной бане, в растворе Epitope Retrieval Solution (DAKO), pH 6,0 при температуре 95-99°С. Депарафинированные и регидратированные срезы погружают в чашку Коплина с подогретым буфером, помещают в водяную баню при температуре 95-99°С и инкубируют в течение 40 мин. Затем остужают стекла в буфере до комнатной температуры в течение 20 мин. и промывают промывочным буфером 2 мин.
Демаскировку антител можно также проводить в специализированном мини-автоклаве Retrival 2000 (Pick Cell) или в специальной кастрюле под давлением (DAKO) в соответствии с инструкцией к этим приборам в течение 20 мин. при температуре 121 °С или в микроволновой печке - 20 мин. при мощности 500-750 W.
После демаскировки антигена приступают непосредственно к постановке ИГХ реакции, подробно описанной в ряде методических рекомендаций . Стандартизация подготовки материала и самого иммуногистохимического исследования становится важнейшим фактором, определяющим достоверность полученного результата и адекватность назначения или неназначения препарата.
При использовании для исследования концентрированных антител применяется та же методика, только предварительно готовится рабочее разведение первичных антител с применением специального разбавителя антител (DAKO).
Исследование всегда проводится с обязательным использованием контрольных стекол с уже известным результатом для контроля правильности реакции и качества реагентов.
При оценке результатов реакции учитывается экспрессия только в инвазивном компоненте опухоли. Оценка результатов реакции проводится с помощью балльной шкалы оценки - 0, 1+, 2+, 3+, разработанной производителем теста и одобренной FDA.
0 - при полном отсутствии продукта реакции или выявлении его на мембранах менее чем 10% клеток опухоли (рис. 1),
1+ - при незначительном количестве продукта реакции на части мембраны более чем 10% клеток опухоли (рис. 2),
2+ - при умеренном количестве продукта реакции на мембранах более чем 10% клеток опухоли (рис. 3),
3+ - при наличии ярко выраженного продукта реакции на протяжении всей мембраны клетки при окрашивании более чем 10% клеток опухоли (рис. 4).
Оценка проводится с использованием светового микроскопа, в основном при увеличении объектива 10х и лишь в пограничных случаях 1+/2+ - объектива 20х. Если мы отмечаем реакцию более чем в 10% клеток при увеличении 20х, то такой результат оценивается как 1+.
Учитывается только мембранное окрашивание, и никогда не принимается во внимание наличие окрашенной цитоплазмы. Цитоплазматическое окрашивание может быть связано как с ошибками в подготовке материала или в постановке реакции, так и нарушением процессов транспорта и формирования рецепторов на клеточной мембране опухолевой клетки. Хотя в этом случае наличие цитоплазматической реакции представляет несомненный научный интерес для назначения лечения герцептином эта реакции не должна учитываться.
Герцепт-статус, оцененный как 0 и 1+, следует считать негативным, т.е. гиперэкспрессия белка и амплификация гена Her-2 отсутствуют. Герцепт-статус, оцененный как 3+, является позитивным, т.е. гиперэкспрессия белка и амплификация гена имеются. При герцепт-статусе 2+ по экспрессии белка на основании иммуногистохимической реакции нельзя уверенно судить об амплификации гена, поэтому требуется исследование, прямо выявляющее наличие или отсутствие амплификации. Таким методом является in situ гибридизация: при использовании флуоресцентной метки - FISH (флуоресцентная in situ гибридизация) и при использовании хромогенной метки - СISH (хромогенная in situ гибридизация) . Оба метода выполняются на срезах с того же образца (блока), на котором проводилось иммуногистохимическое исследование. Эти методы также чувствительны к условиям фиксации и проводки материала. При использовании FISH метода требуется специализированное дорогостоящее оборудование и наборы реагентов, выпускающиеся фирмами Dako и Vysis. Оценка наличия амплификации гена HER2/neu проводится путем подсчета сигналов, которыми помечен центромерный участок 17 хромосомы, и сигналов, метящих ген HER/neu. Если их соотношение больше 2, то это свидетельствует о наличии амплификации (рис. 5,6). При использовании CISH метода (тест-набор фирмы Zymed) используется зонд только к гену HER2/neu и проводится подсчет сигналов, метящих только количество копий амплифицированного гена. При количестве сигналов более 6 результат оценивается как положительный (рис. 7). При пограничных состояниях (3-5 сигналов) применяется дополнительно еще и FISH метод, позволяющий определить количество хромосом, поскольку в опухолевых клетках возможна как анеуплоидия, так и полиплоидия.
Таким образом, для эффективного назначения Герцептина больным раком молочной железы необходимо определение герцепт-статуса опухоли иммуногистохимическим методом и применение методов in situ гибридизации при наличии статуса 2+. Использование этих методов требует соответствующего оснащения патологоанатомических отделений и обучения врачей-патологоанатомов методике проведения и оценке результатов исследования. Иммуногистохимическое определение герцепт-статуса возможно только в крупных сертифицированных онкологических учреждениях, а применение методов in situ гибридизации - только в региональных центрах.
Авторы выражают благодарность Представительству и фармацевтической компании Hoffmann - La Roche в России за помощь в проведении этой работы.

Литература
1. Завалишина Л.Э., Франк Г.А.Морфологическое исследование HER2 статуса. Методика и атлас.// М.Media Medica. - 2006. 98с.
2. Dowsett M., Cooket., Ellis I. Et al. Asstssment of HER2/neu status in breast cancer: why, when and who?// Eur. J.Cancer.-2000.- Vol.36.-.P.170-176.
3. Harari D., Yarden Y.Molecular mechanism underlaying ErbB/HER2 action in breast cancer //Oncogene. - 2000 -Vol.19. - P.6102-6114
4. Jacobs T.M., Gown A.M., Yazjji H. et al. Comparison of Fluorescence in situ hybridization and immunohistochemistry for the evaluation of HER2/neu in breast cancer. // J.Clin. Oncol. - 1999.- Vol.17, №7. - P.1974-1982
5. Mass R. The role of HER-2 expression in predicting responce to therapy in breast cancer // Semin.Oncol. - 2000 - Vol.27,Suppl.11. - P.46-52.
6. Slamon D.J., Clark G.M., Wong S.G. et al Human breast cancer.Correlanion of replase and survival with amplification of HER2/neu oncogene. // Science.- 1987.-Vol.235. - P.177-182.
7. Walker R.A., Harris A.L., Balslev E. Immunohistochemistry and Breast Cancer. Diagnosis, Therapy and Prognosis.// Corporate Headquartes Denmark. - 2004. - 23p

Для цитирования: Ганьшина И.П. Гиперэкспрессия HER2/NEU – новые возможности в лечении рака молочной железы // РМЖ. 2005. №13. С. 869

Прогресс в молекулярной биологии и биотехнологии открыл новые возможности в лечении больных злокачественными новообразованиями. В результате многолетних исследований установлены некоторые из механизмов контроля клеточного деления и клеточной смерти. Показано, что белки, участвующие в канцерогенезе, дают дополнительную информацию о поведении опухоли, включая скорость ее роста, способность к инвазии и метастазированию, устойчивость к химиопрепаратам. Блокирование активности некоторых рецепторов и белков приводит к уменьшению опухоли и продлению жизни больных. Появились новые возможности прогнозирования течения болезни и выбора обоснованной, индивидуализированной терапии.

HER2 и его роль
в нормальной клетке
Ген HER2, известный также как c–erbB–2 или HER2/neu, впервые был обнаружен в нейробластоме крыс (отсюда обозначение neu). Продуктом гена является трансмембранный гликопротеин HER2/neu, который является представителем семейства рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR).
Все представители (HER1, HER2, HER3, HER4) семейства EGFR играют большую роль в нормальном развитии и дифференцировке клеток. Стимуляция этого рецептора приводит к запуску транскрипционных механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток .
У человека рецептор HER2/neu выявляется в нормальных тканях, однако его гиперэкспрессия характерна только для опухолевых клеток. Значение гиперэкспрессии HER2 наиболее изучено при раке молочной железы.
Значение гиперэкспрессии HER2
при раке молочной железы
Гиперэкспрессия HER2/neu выявляется в 25–30% случаев рака молочной железы , причем в 90–95% случаев гиперэкспрессия HER2/neu является прямым результатом амплификации гена c–erbB–2 .
В доклинических и клинических исследованиях показано, что амплификация и/или гиперэкспрессия HER2 имеет ключевое значение в онкотрансформации и туморогенезе рака молочной железы.
Гиперэкспрессия HER2/neu в опухолевой клетке коррелирует с рядом неблагоприятных факторов прогноза, а именно: размером опухоли, высокой степенью злокачественности, уменьшением рецепторов эстрогена и прогестерона в опухоли .
В результате проведения большого количества исследований показано, что гиперэкспрессия HER2/neu является независимым прогностическим фактором для рака молочной железы с N+ и N– .
Для клинициста важно знать, что в результате гиперэкспрессии HER2/neu снижается эффективность химиотерапии и эндокринотерапии тамоксифеном и самое главное – уменьшается безрецидивная и общая выживаемость.
Таким образом, взаимосвязь между гиперэкспрессией и/или амплификацией HER2/neu и плохим клиническим прогнозом дает основание рассматривать HER2, как важное звено патогенеза развития рака молочной железы, а также как новую и важную мишень терапии. В результате был синтезирован препарат с принципиально новым механизмом противоопухолевого действия – трастузумаб .
Герцептин – рекомбинантные гуманизированные анти –р185HER2 моноклональные антитела, которые высоко избирательно связываются с внеклеточным доменом рецептора HER2/neu. Показано, что при этом подавляется пролиферация опухолевых клеток человека, которые имеют гиперэкспрессию HER2/neu. Кроме прямого антипролиферативного действия, Герцептин способен вызывать выраженную реакцию антитело–зависимой клеточной цитотоксичности, специфически направленную на опухолевые клетки, гиперэкспрессирующие HER2 . Для Герцептина показана также антиангиогенная активность .
Эффективность Герцептина зависит от правильности определения показаний к назначению. Сегодня Герцептин рекомендуется назначать только больным с гиперэкспрессией HER2 (ИГХ 3+, или ИГХ 2+ и FISH–положительные).
В настоящее время разработаны два режима использования Герцептина:
1. Еженедельное внутривенное введение в дозе 2 мг/кг, 30–минутная инфузия (первая доза 4 мг/кг, 90–минутная инфузия) – режим рекомендован для практического использования.
2. Введение один раз в 3 недели внутривенно в дозе 6 мг/кг, 90–минутная инфузия (первая доза 8 мг/кг, 90–минутная инфузия) – может быть использован как альтернатива еженедельному режиму при длительном лечении больных .
Важно: Герцептин должен быть введен только в физиологическом растворе хлорида натрия!
Герцептин обычно хорошо переносится больными. В ходе первой инфузии у 40% больных развивались инфузионные реакции, заключающиеся в ознобе и/или повышении температуры. Редко к указанным симптомам добавляется тошнота, рвота, головокружение, астения. Симптомы инфузионной реакции хорошо купируются применением кортикостероидов и антигистаминных препаратов .
После первого введения могут возникнуть острые инфузионные реакции (одышка, анафилаксия) с частотой 3 на 1000, крайне редко они могут представлять опасность для жизни. Лечебные мероприятия дают быстрый эффект. В дальнейшем лечение Герцептином может быть продолжено с премедикацией, что обеспечивает безопасность лечения. Учитывая возможность возникновения острых инфузионных реакций, больные должны находиться под наблюдением не менее 6 часов после начала инфузии Герцептина (т.е. 4,5 часов после окончания инфузии).
Лечение метастатического
рака молочной железы
с гиперэкспрессией HER2
В настоящее время Герцептин занял прочную позицию в лечении рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2 и является единственным препаратом, который в сочетании с химиотерапией увеличивает время до прогрессирования по сравнению с группой больных, не получавших Герцептин.
Герцептин может быть применен для лечения метастатического HER2 положительного рака молочной железы в комбинации с таксанами, винорельбином, цисплатин–содержащими режимами, капецитабином в качестве I линии лечения, а также в монотерапии во II–III линии.
Герцептин в самостоятельном
применении
В результате первоначальных клинических исследований было доказано, что Герцептин имеет самостоятельную противоопухолевую активность (табл. 1).
В исследовании Cobleigh с соавт. суммарная частота ответа составила 15% (4% полных ремиссий + 12% частичных ремиссий). Этот показатель уровня ответа производит большое впечатление, особенно если учесть, что пациентки относятся к группе плохого прогноза, а также ранее получали более одной линии химиотерапии. Медиана продолжительности ремиссии составила 9,1 месяцев при лечении Герцептином и была достоверно больше, чем после ранее применявшейся химиотерапии – 5,2 месяца. Медиана общей выживаемости составила 13 мес. В случаях положительного ответа на Герцептин медиана времени до развития резистентности составила 11 мес., в то время как на предшествующих схемах химиотерапии у этих же пациенток она равнялась 5,4 мес. В данном исследовании проводилось также сравнение частоты клинической ремиссии с учетом степени гиперэкспрессии HER2/neu. Было выявлено, что чем выше степень гиперэкспрессии HER2 (+++), тем эффективнее терапия Герцептином.
Таким образом, установлена самостоятельная противоопухолевая активность Герцептина при распространенном раке молочной железы с HER2+.
Герцептин в комбинации с цитостатическими препаратами для лечения метастатического рака молочной железы HER2+
В доклинических исследованиях было установлено усиление противоопухолевой активности некоторых цитостатиков в комбинации с Герцептином (в частности, с доксорубицином, производными платины, таксанами, винорельбином). Многочисленные клинические исследования обозначили значительные успехи и некоторые проблемы при комбинации Герцептина с химиотерапией.
В рандомизированном многоцентровом исследовании III фазы (HO648g) было проведено сравнение эффективности комбинированной химиотерапии с включением Герцептина и только химиотерапии у пациенток с метастатическим раком молочной железы в I линии лечения .
Пациенты (HER23+ или HER22+), не получавшие антрациклины в адъювантном режиме, были рандомизированы в группу доксорубицин 60 мг/м2 + циклофосфамид 600 мг/м2 в комбинации с или без Герцептина. Пациенты, получавшие антрациклинсодержащие режимы в послеоперационном периоде, были рандомизированы в группу паклитаксела в комбинации с или без Герцептина. Результаты исследования приведены в таблице 2.
Результаты данного исследования показывают, что добавление Герцептина к паклитакселу сочетается с увеличением частоты общего ответа (49% против 17%) и удлинением времени до прогрессирования (7,1 мес. против 3 мес.) (рис. 1).
Комбинация Герцептина с доксорубицином и циклофосфамидом не только не добавила частоту лечебного эффекта, но и обозначила проблему кардиотоксичности при использовании такой комбинации. Частота развития сердечной недостаточности в группе, получавшей Герцептин + паклитаксел, составила 8,8–11%, по сравнению с 1–4% у больных в группе монотерапии паклитакселом. Частота клинически проявлявшейся сердечной недостаточности в группе Герцептин + паклитаксел достоверно не отличалась от таковой при монотерапии паклитакселом (p=0,24). Сердечная недостаточность была выявлена у 26–28% пациенток, получавших Герцептин в комбинации с АЦ, что достоверно превышало аналогичные показатели в группе терапии АЦ (6–9%). Многофакторный анализ показал, что независимые факторы риска сердечной недостаточности включали: предшествующую терапию антрациклинами, одновременное использование Герцептина и доксорубицина, пожилой возраст и традиционные кардиальные факторы риска по NYHA.
Однако следует отметить, что после прекращения лечения в большинстве случаев сердечная недостаточность является обратимой, но лечение Герцептином не может быть продолжено.
С учетом повышенного риска развития кардиотоксичности комбинация Герцептин + доксорубицин не рекомендуется.
В дальнейшем была проведена серия нерандомизированных исследований, подтверждающих эффективность комбинации паклитаксела с Герцептином (табл. 3). Общий эффект в данных исследованиях составлял от 36 до 81%.
Не менее эффективной оказалась комбинация Герцептина и доцетаксела в I линии химиотерапии метастатического рака молочной железы.
При лечении 280 больных эффективность составляла от 44 до 83% (табл. 4).
В сравнительном исследовании M77001 изучена эффективность комбинации доцетаксел ± Герцептин в первой линии лечения метастатического рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2 . В исследование было включено 188 пациенток с метастатическим раком молочной железы с гиперэкспрессией HER2, примерно 70% больных получали адъювантную химиотерапию (антрациклины получили 64% больных в группе Герцептин + доцетаксел и 55% в группе доцетаксела). 94 пациентки получили монотерапию доцетакселом 100 мг/м2 – 6 курсов, и 94 пациентки получили 6 курсов доцетаксела 100 мг/м2 в комбинации с Герцептином в еженедельном режиме – до прогрессирования заболевания. Результаты исследования представлены в таблице 5.
Результаты проведенного рандомизированного исследования М77001 подтвердили высокую эффективность комбинации доцетаксела с Герцептином (общий ответ 61%) по сравнению с доцетакселом в монотерапии (общий ответ 34%) в качестве I линии лечения метастатического рака молочной железы (МРМЖ). Медиана времени до прогрессирования в первой группе составила 10,6 мес. по сравнению с 5,7 мес. во второй группе. Медиана общей выживаемости в группе Герцептин + доцетаксел составила 30,5 мес., а в группе монотерапии доцетакселом – 22,1 мес.
На основании представленных данных комбинация Герцептин + таксаны (паклитаксел, доцетаксел) рекомендована в качестве I линии лечения метастатического рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2.
Герцептин в комбинации
с винорельбином
Винорельбин является одним из активных препаратов для лечения метастатического рака молочной железы. Он обладает благоприятным токсическим профилем, что позволяет проводить эффективное лечение, не ухудшая качества жизни пациенток.
Доклинические данные демонстрируют синергизм между винорельбином и Герцептином.
Burstein с соавт. опубликовали результаты II фазы исследования, в котором приняли участие 40 женщин с метастатическим раком молочной железы HER2+. Винорельбин назначался в дозе 25 мг/м2, еженедельно, Герцептин – в стандартном еженедельном режиме в качестве I–III линии лечения. Общая эффективность составила 75% и 84% для групп больных, получавших лечение в качестве I линии . Причем время до прогрессирования в группе терапии I линии было более 34 недель, в то время как в группе терапии II–III линии – 16 недель.
Аналогичные данные, подтверждающие высокую эффективность комбинации винорельбина (30 мг/м2 еженедельно) и Герцептина (4 мг/кг день 1, далее 2 мг/кг еженедельно) в I линии лечения МРМЖ, показаны в работе Jahanzeb M. с соавт. При лечении 40 больных частота общего эффекта составила 78%, причем 82% у HER23+ и 58% – HER22+ .
На ASCO 2005 доложены результаты исследования комбинации Герцептин + винорельбин в I линии лечения метастатического рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2. В исследовании приняли участие 69 пациенток, получавшие винорельбин 30 мг/м2, еженедельно и Герцептин в еженедельном режиме. Общая эффективность режима составила 61%, средняя продолжительность эффекта 12 мес., 1–летняя безрецидивная выживаемость – 39% .
Таким образом, сочетание Герцептина и винорельбина у больных с распространенным раком молочной железы является высокоэффективным, безопасным и требует дальнейшего изучения как в I–й, так и в последующих линиях лечения.
Герцептин в комбинации
с производными платины и таксанами
Цисплатин и карбоплатин изучаются в комбинации с Герцептином и таксанами на основании доклинических сведений о синергизме между производными платины, Герцептином и таксанами.
В исследовании Slamon D.J. с соавт. было показано увеличение кардиологической токсичности III–IV степени (NYHA) при совместном использовании Герцептина с доксорубицином . Учитывая эти данные, комбинации Герцептина с платиновыми производными и таксанами являются перспективными для дальнейшего изучения их эффективности в качестве адъювантной терапии.
Исследовательской группой по раку молочной железы (BCIRG) было проведено 2 многоцентровых исследования II фазы . В первом исследовании оценивалась эффективность доцетаксела 75 мг/м2, цисплатина 75 мг/м2 в комбинации с Герцептином в еженедельном режиме. Во втором исследовании – доцетаксел 75 мг/м2, Карбоплатин AUC 6 и Герцептин в еженедельном режиме. В каждом исследовании лечение получили по 62 пациентки. Кардиологическая токсичность III–IV степени в данных исследованиях была минимальной и составила 3,2% в первом исследовании и 1,6% во втором исследовании. Общая эффективность в цисплатин–содержащем режиме составила 79%, медиана времени до прогрессирования 9,9 месяцев (в общей группе), в группе пациентов FISH+ – 12,7 мес. Для карбоплатин–содержащего режима – общая эффективность 56%, медиана времени до прогрессирования 12 мес. в общей группе и 17 мес. – в группе FISH+.
Результаты рандомизированного исследования III фазы также доказали высокую эффективность комбинации Герцептин + паклитаксел + карбоплатин в I линии лечения метастатического рака молочной железы .
196 пациенток рандомизированы в 2 группы: 1–я группа получала паклитаксел 175 мг/м2, 6 циклов + Герцептин в еженедельном режиме, 2–я группа – паклитаксел 175 мг/м2, карбоплатин AUC 6 + Герцептин в еженедельном режиме. Результаты исследования представлены в таблице 6.
Таким образом, добавление карбоплатина в комбинацию Герцептин + паклитаксел увеличивает как непосредственную эффективность лечения (57% против 37% в подгруппе больных с опухолью HER23+), так и медиану времени до прогрессирования (14 мес против 7,1 мес. в подгруппе больных с опухолью HER23+).
С учетом полученных данных об эффективности Герцептина в комбинации с карбоплатином и доцетакселом исследовательской группой по раку молочной железы (BCIRG) начато изучение данной комбинации в адъювантных режимах по сравнению с антрациклинсодержащими режимами с последующим использованием доцетаксела (4 курса АЦ + 4 курса доцетаксела) у больных с ранними стадиями рака молочной железы HER2+.
Герцептин в комбинации
с капецитабином
Монотерапия капецитабином при метастатическом раке молочной железы показала высокую эффективность и благоприятный токсический профиль. В комбинации с доцетакселом капецитабин увеличивает выживаемость, по сравнению с монотерапией доцетакселом. Доклинические данные показывают, что капецитабин обладает, как минимум, аддитивным действием в комбинации с Герцептином.
В исследовании Bangemann с соавт. капецитабин назначался в дозе 2500 мг/м2, дни 1–14 + Герцептин в еженедельном режиме в качестве III линии лечения метастатического рака молочной железы с HER2+. Эффективность режима составила 60%, медиана времени до прогрессирования 28 недель.
Результаты исследований II фазы показывают, что комбинация Герцептина с капецитабином является эффективной и хорошо переносимой. Эти данные стали предпосылкой для проведения исследования (МО16419), сравнивающего эффективность комбинации Герцептин + доцетаксел с или без капецитабина. В другом исследовании (МО17038) планируется сравнение эффективности капецитабина ± Герцептин во II линии лечения у пациентов с распространенным раком молочной железы с HER2+ после применения комбинации Герцептин + доцетаксел в I линии.
Неоадъювантная терапия
рака молочной железы
с гиперэкспрессией HER2
Высокая активность комбинации паклитаксела и доцетаксела с Герцептином при метастатическом раке молочной железы стала основанием для ее изучения в неоадъювантных режимах. Паклитаксел (175 мг/м2 каждые 3 недели) в комбинации с еженедельным введением Герцептина применялся при неоадьювантной химиотерапии больных раком молочной железы II–III стадии. Число проведенных курсов составило 4. Среди 40 оперированных больных достигнуто полное исчезновение опухоли по данным морфологического исследования в 18% случаев, полная + частичная клиническая ремиссия – в 75% случаев .
В другом исследовании проводилось лечение местно–распроcтраненного и отечно–инфильтративного рака молочной железы комбинацией Герцептин + доцетаксел + цисплатин. Из 16 оперированных больных клинический полный эффект зафиксирован в 100%, а полный морфологический эффект в 25% .
Harris с соавт. изучили эффективность комбинации Герцептина (еженедельно) с винорельбином (25 мг/м2 – еженедельно) при раке молочной железы II–III стадии с гиперэкспрессией HER2. 39 включенных больных получали лечение в течение 12 недель. Частота объективного клинического эффекта составила 92%, полная морфологическая ремиссия – 21% .
Эндокринотерапия рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2
Анализ рецепторного статуса в случаях рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2 показал, что 45 – 49% сочетается с положительными рецепторами эстрогена (табл. 7).
На сегодняшний день накоплено достаточно данных доклинических и клинических исследований, доказывающих, что гиперэкспрессия HER2 связана с резистентностью к гормонотерапии тамоксифеном . Существуют данные, что опухоли с гиперэкспрессией HER2 и ЭР+ более чувствительны к терапии антиароматазными препаратами, чем к тамоксифену.
Проведено исследование, сравнивающее эффективность ингибиторов ароматазы – летрозола и тамоксифена в неоадъювантном режиме у пациенток с гиперэкспрессией HER2/neu+ЭР+. Частота ремиссий составила 88% для летрозола и 21% для больных, леченных тамоксифеном . Это может означать, что летрозол способен преодолеть лекарственную резистентность у больных с HER2 положительным статусом.
Аналогичные данные, подтверждающие эффективность антиароматазных препаратов, получены в исследовании IMPACT, в котором пациентки с операбельным раком молочной железы получали предоперационную эндокринотерапию – тамоксифеном, анастрозолом или комбинацией анастрозола с тамоксифеном. Частота объективного эффекта в группе больных с HER2 положительным статусом, получающих анастрозол, составила 58% по сравнению с 22% в группе тамоксифена.
В исследовании II фазы, оценивающем эффективность комбинации Герцептина с летрозолом, приняло участие 26 пациенток с тамоксифен–резистентным раком молочной железы с HER2+/ЭР+ и/или ПР+. Пациентки получали летрозол – ежедневно + Герцептин в еженедельном или 3–х недельном режиме до прогрессирования заболевания. Из 22 оцениваемых случаев в 9% зафиксирован полный эффект, в 18% случаев – частичный эффект. Медиана времени до прогрессирования составила 31 неделю (15–47 недель) .
Результаты приведенного исследования свидетельствуют об эффективности комбинации Герцептина с летрозолом у группы резистентных к стандартной эндокринотерапии больных. Однако это исследование включает небольшое количество пациентов, а также пациентов с HER22+. Требуется дальнейшее изучение эффективности комбинации Герцептина и ингибиторов ароматазы в крупных рандомизированных исследованиях.
Начато рандомизированное исследование МО16772, в которое планируется включить 300 пациенток, для оценки эффективности комбинации летрозол ± Герцептин в I линии лечения метастатического рака молочной железы с HER2+/ЭР+.
Доклинические данные показывают, что комбинация Герцептина с тамоксифеном может оказаться более эффективной, чем использование препаратов в монотерапии .
В настоящее время планируется проведение рандомизированного исследования III фазы для сравнения эффективности комбинации Герцептина ± тамоксифен в качестве 2–й линии лечения метастатического рака молочной железы с HER2+/ЭР+ после 1 линии химио– или эндокринотерапии.
Адъювантная терапия рака молочной железы с гиперэкспрессией HER2
В настоящее время ведется серия исследований по адъювантному применению Герцептина после завершения стандартных режимов химиотерапии (NSAPB B–31, BCIRG 006, PACS 004, HERA) .
На ASCO 2005 доложены промежуточные результаты исследования HERA. В исследование включено 5090 пациенток с ранними стадиями рака молочной железы, завершивших адъювантную терапию.
Герцептин назначался 1 раз в 3 недели (8–6 мг/кг) в зависимости от рандомизации: 1–я группа – терапия Герцептином в течение 1 года, 2–я группа – терапия Герцептином 2 года, 3–я группа – без лечения Герцептином.
В результате проведенного анализа по данным 12 мес. наблюдения установлено: использование Герцептина значительно (на 50%) снижает риск развития отдаленных метастазов по сравнению с контрольной группой (p Заключение
Гиперэкспрессия HER2/neu при раке молочной железы предсказывает высокий риск рецидива болезни, ее агрессивного течения, снижение выживаемости.
HER2/neu+ предсказывает снижение эффективности химиотерапии и эндокринотерапии тамоксифеном при раке молочной железы.
Определение HER2 статуса должно стать рутинным методом исследования.
Показанием к назначению Герцептина является гиперэкспрессия HER2 – ИГХ 3+ или ИГХ 2+ и FISH+.
Использование комбинации Герцептина и таксанов при МРМЖ с гиперэкспрессией HER2 значительно улучшает эффективность и общую выживаемость
Комбинация Герцептина с таксанами рекомендуется в качестве I линии лечения метастатического рака молочной железы.
Промежуточные 12–мес. результаты исследования HERA показали значительное (на 50%) снижение риска развития отдаленных метастазов по сравнению с контрольной группой (p
Литература
1 Yarden Y, Sliwkowski MX 2001 Untangling the ErbB signaling network. Nature Reviews in Molecular and Cellular Biology 2 127–137.
2 Slamon DJ, Clark GM et al. Human breast cancer: correlation of relapse and survival with amplification of HER2/neu oncogene. Science 1987; 235: 177–82.
3 Pauletti G, Godolphin W, Press MF, Slamon DJ 1996 Detection and quantitation of HER2/neu gene amplification in human breast cancer archival material using fluorescence in situ hybridization. Oncogene 13 63–72.
4 Ross JS, Fletcher JA HER2/neu gene and protein in breat cancer. American Journal of Clinucal Pathology 1999, 112 53–67.
5 Press MJ., Bernstein L., Thomas PA., et al. HER2/neu gene amplification characterized by fluorescence in situ hybridization: poor prognosis in node–negative breast carcinomas. J.Clin.Oncol., 1997; 15:2894–2904.
6 Ross JS, Fletcher JA The HER2/neu Oncogene in breast cancer: prognostic factor, predictive factor, and target for therapy, Stem Cells 1998, 16. 413–428.
7 Hotaling TE, Reitz B The humanized anti–HER2 antobody rhuMAB Her2 mediates antibody dependet cell–mediated cytotoxicity via FcgRIII. Proceedings of the American Association of Cancer Research 37 471.
8 Izumi, Y., Xu, L., di Tomaso, E., Fukumura, D., Jain, R. K. Tumor biology: Herceptin acts as an anti–angiogenic cocktail. Nature – 2002. – Vol. 416. – P. 279 – 280.
9 Carbonell Castellon X., et al. Efficacy and safety of 3–weekly Herceptin monotherapy in women with HER–positive metastatic breast cancer. Proc ASCO 2002; 19.
10 Cobleigh MA, Vogel CL et al. Multinational study of the efficacy and safety of humanized anti–HER2 monoclonal antibody in women who have HER2–overexpressing metastatic breast cancer that has progressed after chemotherapy for metastatic disease. J Clin Oncol 1999; 17: 2639–48.
11 Vogel CL, Cobleigh MA et al. Efficacy and safety of trastuzumab as a single agent in first–line treatment of HER2–overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20:719–26.
12 Slamon DJ et al. Use of chemotherapy plus a monoclonal antibody against HER2 for metatstatic breast cancer that overexpresses HER2. N Engl J Med 2001; 344:783–92.
13 Leyland–Jones B, Gelmon K, Ayoub J–P, et al. Pharmacokinetics, safety, and efficacy of trastuzumab administered every three weeks in combination with paclitaxel. J Clin Oncol 2003;21:3965–71.
14 John M, Kriebel–Schmitt R, Stauch M, et al. Weekly paclitaxel plus Herceptin® (trastuzumab) shows promising efficacy in advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003;82:S49 (Abstract 221; poster update).
15 Gori S, Colozza M, Mosconi AM, et al. Phase II study of weekly paclitaxel and trastuzumab in anthracycline– and taxanepretreated patients with HER2–overexpressing metastatic breast cancer. Br J Cancer 2004;90:36–40.
16 Gasparini G, Morabito A, De Sio L, et al. for the Herceptin Italian Trialist Group. Preliminary clinical results of a randomized phase IIB study of weekly paclitaxel (PCT) ± trastuzumab (T) as first–line therapy of patients (PTS) with HER2/neu positive metastatic breast cancer (MBC). Breast Cancer Res Treat 2003;82:S51 (Abstract 227; poster update).
17 Kuzur ME, Albain KS, Huntington MO, et al. A phase II trial of docetaxel and Herceptin in metastatic breast cancer patients overexpressing HER2. Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:131a (Abstract 512).
18 Toi M, Sasaki Y, Tokuda Y, et al. Phase I/II study of trastuzumab (Herceptin) on pharmacokinetics and safety in combination with paclitaxel or docetaxel for metastatic breast cancer. Ann Oncol 2002;13:51 (Abstract 182P).
19 Montemurro F, Choa G, Faggiuolo R, et al. A phase II study of three–weekly docetaxel and weekly trastuzumab in HER2–overexpressing advanced breast cancer. Oncology 2004;66:38–45.
20 Bauer–Kosi?nska B, Lema?nska I, Glogowska I, et al. Efficacy and toxicity of docetaxel or cisplatin chemotherapy in combination with trastuzumab in the treatment of patients with chemotherapy pre–treated HER/2 neu overexpressed metastatic breast cancer. Eur J Cancer 2003;1(Suppl.):S141 (Abstract 464).
21 Raab G, Brugger W, Harbeck N, et al. Multicenter randomized phase II study of docetaxel (DOC) given q3w vs q1w plus trastuzumab (TRA) as first–line therapy for HER2 overexpressing adjuvant anthracycline–pretreated metastatic breast cancer (MBC). Breast Cancer Res Treat 2002;76:S114 (Abstract 443; updated from poster).
22 Meden H, Beneke A, Hesse T, et al. Weekly intravenous recombinant humanized anti–Her2 monoclonal antibody (trastuzumab) plus docetaxel in patients with metastatic breast cancer (MBC): a pilot study. Proc Am Soc Clin Oncol 2001;20:60b (Abstract 1987).
23 Esteva FJ, Valero V, Booser D, et al. Phase II study of weekly docetaxel and trastuzumab for patients with HER2–overexpressing metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002;20:1800–8.
24 Extra et al. Eur J Cancer. 2004:125. Abstract 239.
25 Burstein HJ, Kuter I, et al. Clinical activity of trastuzumab and vinorelbine in women with HER2–overexpressing metastatic breast cancer. J of Clinical Oncology 2001, 19 2722–2730.
26 Jahanzeb M., Mortimer J.E., Yunus F., et al. Phase II Trial of Weekly Vinorelbine and Trastuzumab as First–Line Therapy in Patients with HER2+ Metastatic Breast Cancer. The Oncologist, Vol. 7, No. 5, 410–417, October 2002.
27 A. Chan et al. ASCO 2005, abstr. 587
28 Slamon DJ Update on Taxotere/Platinum/Herceptin combinations. 24th San Antonio Breast Cancer Symposium. 2001
29 Robert et al. Breast Cancer Res Treat. 2002;76:S37. Abstract 35.
30 Bangemann et al, ASCO 2005. Abstract 717.
31 Burstein HJ et al: Preoperative therapy with trastuzumab and paclitaxel followed by sequential adjuvant doxorubicin/cyclophosphamide for HER2 overexpressing stage II or III breast cancer. J Clin Oncol 21: 46–53, 2003.
32 Hurley J, Franco S, et al. Primary therapy with Herceptin, Taxotere and cisplatin in locally advanced and inflammatory breast cancer. Proc of the American Soc of Clin Oncol 20 31b (abs 1871).
33 Harris LN, Burstein HJ: Preoperative trastuzumab and vinorelbine is a highly active, well–tolerated regimen for HER2+/FISH+ stage II/III breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 22:22, 2003, abs 86.
34 Marty M, Cognetti F, Maraninchi D, et al. Efficacy and safety of trastuzumab combined with docetaxel in patients with HER2–positive metastatic breast cancer given as first–line treatment: results of a randomized phase II trial (M77001). J Clin Oncol2004.
35 Klein P, Gilkerson E. Patients with ER+/HER2+ or ER–/HER2+ tumours derive similar clinical benefit from trastuzumab (Herceptin®)–based therapy for metastatic breast cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2003;22:45 (Abstract 179).
36 Vogel CL, Murphy M, Cobleigh M, et al. Relationship of estrogen receptor (ER) status to clinical benefit in clinical trials of Herceptin®. Eur J Cancer 2001;37(Suppl. 6):S160 (Abstract 694).
37 De Laurentiis M, Arpino G et al. HER2 as a predictive marker of resistance to endocrine treatment for advanced breast cancer: a metanalysis of published studies. Breast Cancer Res Treat 2002; 76 (Suppl. 1): S 68.
38 Lipton A, Ali SM, et al. Elevated HER2/neu level predicts decreased response to hormone therapy in metastatic breast cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 1467–72.
39 Ellis M, Coop A, et al. Letrozole is more affective neoadjuvant endocrune therapy than tamoxifen for ErbB–1 – and/or ErbB–2–positive, oestrogen receptor–positive primary breast cancer: evidence from a phase III randomized trial. J Clin Oncol 2001; 19; 3808–16.
40 Wong ZW, Isaacs C, et al. A phase II trial of Letrozole and trastuzumab for ER and/or PgR HER2 positive metastatic breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003;82:S106, Abs 444.
41 Benz CC, Scott GK, et al. Estrogen–dependent, tamoxifen–resistant tymorigenic growth of MCF–7 cells, transfected with HER2/neu. Breast Cancer Res Treat 1992; 24;85–95
42 Harries M., Smith I. The development and clinical use of trastuzumab (Herceptin). Endocrine–Related Cancer 2002, 9 75–85.

Проблема индивидуального прогнозирования течения онкологических заболеваний представляет собой сравнительно новое направление в отечественной онкологии и недостаточно изучена. Индивидуальный план лечения онкологических больных всё ещё нередко составляется на основании личного опыта и интуиции клиницистов, учитывающих лишь несколько факторов, характеризующие основные свойства опухоли.

Разработка системы прогнозирования течения рака молочной железы (РМЖ) затруднена в связи с тем, что прогностическая роль многих факторов, характеризующих биологические особенности опухоли, остаётся предметом дискуссий. Вместе с тем, лишь индивидуальный прогноз может подсказать в каждом конкретном случае наиболее рациональный план лечебных мероприятий.

Индивидуализация лечения больных РМЖ на сегодняшний день должна строиться с учётом факторов прогноза течения заболевания и факторов предсказывающих эффект от лечения.

Прогностические факторы коррелируют с результатами выживаемости и не зависят от лечения, они используются для определения групп больных, требующих дополнительного системного лечения. Предсказательные факторы коррелируют с ответом на лечение независимо от прогноза.

Прогностические и предсказательные факторы условно делятся на две группы. К первой относятся биологические характеристики опухоли (размеры, темпы роста опухоли, гистологическое строение, степень злокачественности, состояние регионарных лимфоузлов, инвазия кровеносных и лимфатических сосудов опухолевыми клетками). Вторая группа прогностических факторов - это молекулярные маркёры опухоли. Они характеризуют биологические особенности опухоли, специфику её «поведения» и регуляции.

Из огромного количества биологически значимых показателей, одними из первых вошедших в практику лечения больных РМЖ были рецепторы эстрогенов (РЭ), рецепторы прогестерона (РП) и амплификация гена HER2/neu.

Наличие РЭ в первичной опухоли молочной железы является показателем её потенциальной чувствительности к лечебным воздействиям, направленным на удаление источников эстрогенов из организма или на противодействие их эффектам. Наличие РП свидетельствует о возможности реакции клетки на прогестероны и определяет её чувствительность к соответствующим препаратам, т.е. может свидетельствовать о функциональной активности РЭ .

В литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что гормонозависимые опухоли молочной железы, содержащие оба или хотя бы один из рецепторов стероидных гормонов имеют более благоприятное течение, и послеоперационный прогноз у больных с такими опухолями, независимо от проведённого адъювантного лечения, лучше, чем у больных с рецептор-отрицательными опухолями .

До настоящего времени нет единого мнения о прогностической ценности гиперэкспрессии HER2/neu. По некоторым литературным данным, опухоли с амплифицированным геном HER2/neu слабо реагируют на эндокринную терапию, но чувствительны к химиотерапии. Отдельные авторы отмечают неблагоприятное влияние гиперэкспрессии HER2/neu на безрецидивную выживаемость больных РМЖ, без метастазов в регионарные лимфоузлы, другие не находят достоверной взаимосвязи этих показателей .

Целью данной работы явилось определение прогностического значения экспрессии рецепторов эстрогенов, прогестерона и белка HER2/neu на основе изучения 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у 130 больных ранними стадиями РМЖ: T1N0M0 (n=77) и T2N0M0 (n=53), получавших лечение в областном онкологическом диспансере г. Астрахани с 2004 по 2008 годы в возрасте от 27 до 68 лет (средний возраст - 49 лет). Использовали прямой метод определения показателей выживаемости . Все больные получали хирургическое лечение. Объём оперативных вмешательств: радикальная резекция молочной железы у 59 больных (45,4%), модифицированная мастэктомия по Мадену у 71 больной (54,6%).

Больные, которым была выполнена радикальная резекция молочной железы в послеоперационном периоде получали дистанционную гамма-терапию на оставшуюся часть молочной железы (СОД= 45-50Гр).

Определение содержания РЭ, РП и статуса HER2/neu осуществляли иммуногистохимическим методом в удалённых опухолях на парафиновых срезах с помощью коммерческого набора (антитела фирмы Dako).

Анализ проведённых исследований показал: положительные РЭ (+) были выявлены в 69 случаях (53,1%), отрицательные (-) - в 61 случае (46,9%). Положительные РП (+) определялись в 63 случаях (48,05%), отрицательные - в 67 случаях (51,55%). У 39 больных (30%) отмечены положительные РЭ (+) и РП (+), у 62 больных (47,7%) отрицательные РЭ (-) и РП (-). В 11 случаях (8,5%) РЭ были положительными (+), а РП - отрицательными (-). Отрицательные РЭ (-) и положительные РП (+) в наших наблюдениях были отмечены у 18 больных (13,8%).

Исследование экспрессии HER2/neu показало, что у 95 больных РМЖ (73,1%) отсутствовала амплификация HER2/neu, у 9 больных (6,9%) была «слабо-положительной» (2+) и в 26 случаях (20%) - положительной (3+). В целом гиперэкспрессия HER2/neu выявлена у 35 больных (26,9%).

Исследования результатов 3-х и 5-летней общей выживаемости больных в зависимости от содержания РЭ и РП показало, что при положительных РЭ (+) и РП (+) 3-х и 5-летняя выживаемость соответственно составила: 100% и 97,3%, при отрицательных РЭ (-) и РП (-) - 69,2% и 65,4%, при положительных РЭ (+) и отрицательных РП (-) - 87,4% и 81,5%, при отрицательных РЭ (-) и положительных РП (+) - 97,3% и 90,4%. Результаты общей выживаемости больных зависели также от уровня экспрессии HER2/neu. Так у HER2/neu-отрицательных больных 3-х и 5-летняя выживаемость составила 98,1% и 96,2%, в группе больных с уровнем экспрессии HER2/neu (2+) эти показатели равнялись 54,3% и 45,1%, а в группе больных с уровнем экспрессии HER2/neu (3+) - 41,2% и 34,3%. Объём выполненного оперативного вмешательства не влиял на результаты выживаемости.

Безрецидивная 3-х и 5-летняя выживаемость у больных с положительными РЭ (+) и РП (+) составила 96,2% и 94,6%, при отрицательных РЭ (-) и РП (-) она равнялась соответственно 60,3% и 58,7%, при положительных РЭ (+) и отрицательном РП (-) эти показатели составили 80,1% и 79,3%, а при отрицательном РЭ (-) и положительных РП (+) - 93,4% и 88,5%.

Безрецидивная 3-х и 5-летняя выживаемость у больных с отсутствием онкобелка HER2/neu составила 94,7% и 92,2%, при уровне экспрессии HER2/neu (2+) и (3+) эти показатели были значительно ниже и соответственно составили 44,3%, 40,2% и 33,1%, 29,4%.

При сочетании отрицательных РЭ (-),
РП (-), HER2/neu (-) показатели 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости соответственно составила: 27,2%, 25,4% и 19,5%, 15,3%.

Таким образом, отсутствие рецепторов стероидных гормонов, а также гиперэкспрессия HER2/neu в злокачественных опухолях молочной железы ухудшают результаты 3-х и 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. Статус РП имеет в большей степени влияние на результаты 3-х и 5-летней выживаемости больных ранними стадиями РМЖ. При РП (-) опухолях результаты 3-х и 5-летней выживаемости хуже, чем при РЭ (-) опухолях, а при РП (+) они выше, чем при РЭ (+) опухолях.

Рецепторный статус опухоли и амплификация гена HER2/neu являются независимыми прогностическими факторами у больных первично-операбельным РМЖ и позволяют выявить группы больных требующих дополнительного системного лечения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Берёзкин Д.П. Принципы и методы постановки индивидуального прогноза у больных основными формами злокачественных опухолей. - Л.:, 1972. - с. 10-21.
2. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Талаева Ш.М. Тканевые маркёры рака молочной железы: методические аспекты // Материалы
   II международной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». - Санкт-Петербург, 2005. - с. 51-53.
3. Berns P.M.J.J., Klijn J.G.M., Van Staveren I.L. et al. Prevalence of amplification of the oncogenes c-myc, HER2/neu and int-2 in one thousand human breast tumors: correlation with steroid receptors // Europ. J. Cancer. - 1992. - Vol.28. -
   P. 697-700.
4. Hamilton A., Piccart M. The contribution of molecular markers to the prediction of response in the treatment of breast cancer: a review of the literature on HER-2, p53 and BCL-2 // Ann. Oncol. - 2000. - Vol. 11(6). - P. 647-663.
5. Kaptain S., Tan L.K., Chen B. Her-2/neu and breast cancer// Diagn. Mol. Pathol. - 2001. - Vol. 10(3). - P. 139-152.
6. McGuire W.L. Hormone receptors: their role in predicting prognosis and response to endocrine therapy// Semin. Oncol. - 1978. - Vol. 5. -
   P. 428-433.
7. Nicholson R.I., Gee J.M., Harper M.E. EGFR and cancer prognosis// Europ. J. Cancer. - 2001. - Vol.37 (Suppl. 4). - P. 9-15.

Библиографическая ссылка