Показания
Интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, парентеральное питание, дезинтоксикационная терапия, внутривенная антибиотикотерапия, зондирование и контрастирование сердца, измерение ЦВД, имплантация кардиостимулятора, невозможность катетеризации периферических вен и т.д.
Преимущества состоят в возможности длительного (до нескольких дней и недель) использования единственного доступа к венозному руслу, возможность массивных инфузий и введения концентрированных растворов, неограниченная подвижность больного в постели, удобство обслуживания больного и др.
Противопоказания:
Нарушения свертывающей системы крови, воспалительные процессы в месте пункции и катетеризации, травма в области ключиц, двухсторонний пневмоторакс, выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких, синдром верхней полой вены, синдром Педжета-Шреттера.
Для катетеризации верхней полой вены преимущественно используют подход через подключичную вену. Широкое использование этого доступа обусловлено анатомо-физиологическими особенностями подключичной вены: вена отличается большим диаметром, постоянством расположения и четкими топографо-анатомическими ориентирами; влагалище вены сращено с надкостницей ключицы и 1 ребра, ключично-грудной фасцией, что обеспечивает неподвижность вены и препятствует ее спадению даже при резком уменьшении объема крови, когда все другие периферические вены спадаются; расположение вены обеспечивает минимальную опасность внешнего инфицирования, не ограничивает подвижности больных в пределах постельного режима; значительный просвет вены и быстрый ток крови в ней препятствуют тромбообразованию, позволяют вводить гипертонические растворы, обеспечивают возможность одномоментного введения значительных количеств жидкости и длительное время. Низкое давление в вене и плотность окружающих ее тканей препятствует возникновению постинъекционных гематом.
Подключичная вена является непосредственным продолжением подмышечной, границей между ними служит наружный край 1 ребра. Здесь она лежит на верхней поверхности 1 ребра позади ключицы, располагаясь в предлестничном промежутке впереди передней лестничной мышцы, затем отклоняется кнутри вниз и подходит к задней поверхности грудино-ключичного сочленения, где сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовую вену. Слева в венозный угол впадает грудной лимфатический проток, а справа - правый лимфатический проток. Слияние правой и левой плечеголовных вен образует верхнюю полую вену. Спереди на всем протяжении подключичная вена отделена от кожи ключицей, достигая своей наивысшей точки на уровне середины ее. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально вену и артерию разделяет передняя лестничная мышца с расположенным на ней диафрагмальным нервом, уходящим за вену, а затем в переднее средостение.
У новорожденных и детей до 5 лет подключичная вена проецируется на середину ключицы, в более старшем возрасте - на границу между внутренней и средней третями ключицы. Диаметр вены у новорожденных 3-5 мм, у детей до 5 лет - 3-7 мм, у детей старше 5 лет - 6-11 мм, у взрослых 11-26 мм в конечном участке сосуда. Длина вены у взрослых 2-3 см.
Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под- и надключичные доступы.
1. Подключичный способ: Пункция вены книзу от ключицы более обоснована, т.к. через верхнюю стенку впадают крупные венозные стволы, грудной или яремный лимфатический протоки, выше ключицы подключичная вена находится ближе к куполу плевры, в то время, как снизу она отделена от плевры 1 ребром, выше вены и кнаружи проходят подключичная артерия и плечевое сплетение. Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками. Ножной конец кровати целесообразно приподнять на 15-25 о для увеличения венозного притока, что облегчает попадание крови в шприц даже при минимальной аспирации и уменьшает опасность воздушной эмболии. Голова больного повернута в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены.

Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, т.к. слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол. Кроме того, путь через нее к сердцу короче, прямее, вертикальнее. Плевра от правой вены находится дальше, чем слева.
Пункционной иглой длиною 10-12 см, с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45 о, соединенной со шприцем, наполненным раствором новокаина или изотонического раствора хлорида натрия, прокалывают кожу на 1 см книзу от нижнего края ключицы на границе ее внутренней и средней трети. Иглу устанавливают под углом 45 о к ключице и 30-40 о к поверхности грудной клетки и медленно проводят в пространство между ключицей и 1 ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. Игла обычно попадает в конечный участок подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2,5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых. Продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц, иглу проводят в просвет на 1-1,5 см.
Следует помнить, что просвет подключичной вены, меняется в зависимости от фазы дыхания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения. Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм.
Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении. Отсоединив шприц, через просвет иглы вводят проводник (леска из полиэтилена диаметром 0,8-1 мм и длиною 40 см) на глубину 12-15 см, не менее, чем на длину катетера, после чего иглу осторожно удаляют. Насадив на проводник полиэтиленовый катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, проводник извлекают (катетеризация методом Сельдингера). Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максимального кровотока, что предупреждает появление эрозии или перфорации вены, правого предсердия и желудочка. Это соответствует уровню сочленения 2-го ребра с грудиной, где образуется верхняя полая вена.
Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной вкола иглы с прибавлением величины расстояния от грудино-ключичного сочленения до нижнего края 2-го ребра. В наружный конец катетера вставляют иглу-канюлю, которая служит переходником для соединения со шприцем или инфузионной системой. Производят контрольную аспирацию крови. Правильное местонахождение катетера распознается по синхронному движению крови в нем с размахами до 1 см. Если уровень жидкости в катетере с каждым вдохом больного уходит от наружного конца катетера - внутренний находится в нужном месте. Если жидкость активно выходит обратно катетер достиг предсердия или даже желудочка.
По завершении каждой инфузии катетер закрывают специальной заглушкой-пробкой, предварительно заполнив его раствором гепарина 1000-2500 ед. на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Это можно сделать и путем проколов пробки тонкой иглой.
Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже шелковым швом, лейкопластырем и т.д.. Фиксация катетера препятствует его движению, способствующему механическому и химическому раздражению интимы, и уменьшает инфицирование путем миграции бактерий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо следить за тем, чтобы катетер не заполнялся кровью, т.к. это может привести к его быстрому тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оценивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактерицидный пластырь.

2. Надключичный способ: Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Иоффа. Точка вкола находится в углу, образованном наружным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Игру направляют под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной. На глубине 1-1,5 см фиксируется попадание в вену. Преимущество этого доступа перед подключичным состоит в том, что пункция более доступна анестезиологу в ходе операций, когда он находится со стороны головы больного: ход иглы при пункции соответствует направлению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной артерии и плевры, что снижает риск их повреждения; место вкола скелетотопически четко определяется; расстояние от кожи до вены короче, т.е. при пункции и катетеризации препятствий практически нет.
Осложнения пункции и катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:
1. Связанные с техникой пункции и катетеризации: пневмоторакс, повреждение грудного лимфатического протока, прокол плевры и легкого с развитием пневмо-, гемо-, гидро- или хилоторакса (ввиду опасности двухстороннего пневмоторакса попытки пунктировать вену должны проводиться лишь с одной стороны, повреждение плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, воздушная эмболия, пункция подключичной артерии.
Прокол подключичной артерии возможен:
а) если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается;
б) артерия, как вариант расположения, может находиться не позади, а впереди вены.
Неправильное продвижение катетера может зависеть от величины угла Пирогова (слияние подключичной и внутренней яремной вен), который, особенно слева, может превышать 90 о. Величина угла справа составляет в среднем 77 о (от 48-103 о), слева - 91 о (от 30 до 122 о). Это иногда способствует проникновению катетера во внутреннюю яремную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока венозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи. Если против венозного тока вводятся лекарственные вещества, возможно расстройство мозгового кровообращения, появляются боли в области шеи, иррадиирующие в наружный слуховой проход. Во внутреннюю яремную вену может мигрировать случайно отсеченная иглой леска-проводник.
2. Вызванные положением катетера: аритмии, перфорация стенки вены или предсердия, миграция катетера в полости сердца или легочную артерию, выхождение из вены наружу, паравазальное введение жидкости, срезание лески проводника краем острия иглы и эмболия им полости сердца, длительное кровотечение из пункционного отверстия в вене;
3. Обусловленные длительным нахождением катетера в вене: флеботромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии, нагноение мягких тканей по ходу катетера, "катетерный" сепсис, септицемия, септикопиемия.

Современную интенсивную терапию сложно представить без катетеризации вен шеи. Наиболее часто для введения катетера используется подключичная вена. Можно выполнять такую процедуру ниже или выше ключицы, на усмотрение специалиста и самого пациента. Этот способ катетеризации вен имеет такие преимущества: простота введения катетера и комфорт для пациента. Выполняется такая процедура центральным венозным катетером (длинной гибкой трубкой).

Клиническая анатомия

Подключичная вена переходит в подмышечную вену на уровне первого ребра, у нижнего его края. Она является непосредственным ее продолжением. Тут вена огибает первое ребро сверху и проходит позади ключицы возле переднего края лестничной мышцы и размещается в предлестничном промежутке. Этот промежуток является фронтальной треугольной щелью, образуется борозда подключичной вены, которая находится в окружении передней лестничной мышцы, грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцы и ключично-сосцевидной мышечной ткани. В самой нижней области промежутка располагается подключичная вена.

Эта вена проходит через две точки: нижняя находится на расстоянии 2,5 см внутрь от клювовидного лопаточного отростка, а верхняя – на 3 см вниз от грудинного края конца ключицы. У новорожденных и малолетних детей (до 5 лет) она проходит через середину ключицы. С возрастом проекция подключичной вены смещается к области средней трети ключицы.

Вена подключичная располагается как бы наискось относительно центра туловища. Топография подключичной вены не меняет свое месторасположение во время движения рук и шеи, поскольку ее стенки тесно связаны с ключичной надкостницей и первым ребром, а также с ключично-грудной фасцией и подключичными мышцами.

Показания к катетеризации

Подключичная вена имеет достаточно большой диаметр, что делает катетеризацию более удобной.

Эта процедура проводится по следующим показаниям:

• Предстоящее сложное оперативное вмешательство с возможной кровопотерей;
• Открытая операция на сердце;
• Парентеральное питание;
• Необходимость многократно взять пробы крови;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Для измерения центрального венозного давления;
• Введение электростимулятора сердца;
• Необходимость зондирования полостей сердца;
• Для проведения рентгено-контрастных исследований.

Техника проведения процедуры

Катетеризацию подключичной вены должен проводить только специалист в специально оборудованном для этого помещении. Такая комната должна быть обязательно стерильной. Это может быть операционная, блок реанимации или обычная перевязочная. Готовя пациента к КПВ, его укладывают на операционный стол, головной конец которого опущен на 15 градусов. Это делается для исключения возникновения воздушной эмболии.

Пункцию подключичной вены можно проводить, используя два способа: надключичный доступ и подключичный с любой стороны. Эта вена имеет отличный кровоток, что значительно снижает риск возникновения тромбоза. Есть несколько точек доступа для проведения процедуры. Но большее предпочтение отдают специалисты точке Абаниака. Она размещается на границе средней и внутренней трети ключицы. В этом месте процент успешных катетеризаций составляет 99%.

Этапы проведения катетеризации

Процедуру катетеризации чаще всего проводят надключичным способом, поскольку он наиболее удобен, как для врача, так и для пациента. Пункция подключичной вены берется в строгой поэтапной последовательности.

Для выполнения успешной процедуры необходимо проделать следующие действия:

• В первую очередь проводится местное обезболивание подкожной клетчатки и кожных покровов в области пункции.
• Прокалывается кожа десятисантиметровой иглой, надетой на шприц 10 мл. Это должен быть специальный шприц из спецнабора с новокаином. Препарат постоянно вводится совместно с продвижением иглы для промывания ее просвета и обезболивания участка. Через каждый сантиметр прокалывания, в зависимости от конституции пациента, необходимо делать остановки и подтягивать поршень иглы назад и вперед, промывая ее просвет. Движение следует продолжать до ощущения связки между ключицей и первым ребром.
• На следующем этапе, толкая иглу вперед, будет ощущение прокалывания стенки вены. Одновременно двигая иглу и оттягивая поршень шприца на себя, он будет набираться венозной кровью.
• Следующий этап самый ответственный и опасный – профилактика воздушной эмболии. Если пациент в сознании, необходимо попросить его остановить дыхание, затем можно отсоединить шприц, прикрыв быстро пальцем павильон иглы. Теперь не мешкая необходимо установить порт и ввести через иглу проводник (металлическую струну или леску) на положенную глубину, примерно на 12 сантиметров.
• Теперь можно убрать иглу. Медленными вращательными движениями через порт по проводнику вводится катетер и закрепляется. Проводник теперь можно удалить.
• На этом этапе необходимо хорошо промыть катетер. В нем не должно быть крови. Для этого необходим, присоединить к нему шприц с физраствором. После промывания надо убедиться в свободном поступлении венозной крови по катетеру, исключить тромбоз подключичной вены.
• Теперь можно приступать к фиксации катетера. Для этого его необходимо пришить к коже шелковыми нитями. Узлы завязывать надо после каждого шва, вокруг самого катетера, а также, для надежности, вокруг его павильона. Все необходимые участки, а также порт, можно фиксировать одной и той же нитью.
• На завершающем этапе можно присоединять капельницу. Во избежание развития аритмии, кончик катетера следует оставлять в устье верхней полой вены, но никак не в правом предсердии.

Противопоказания

Как и любая медицинская процедура, катетеризация подключичной вены имеет ряд противопоказаний. Если она не возможна по ряду причин или проходит неудачно, можно использовать для катетеризации наружные или внутренние бедренные или яремные вены.

Проведение пункции подключичной вены противопоказано в следующих случаях:

1. При синдроме верхней полой вены;
2. Нарушениях свертывающейся системы крови, гипокоагуляции;
3. Синдроме Паджета-Шретера;
4. Локальных воспалительных процессах в местах катетеризации вен;
5. Двустороннем пневмотораксе;
6. Выраженной дыхательной недостаточности с эмфиземой легких;
7. При травмах в области ключицы.

Также необходимо понимать, что все вышеприведенные противопоказания являются относительными. Если есть жизненно важная необходимость в постановке катетера, нужен срочный венозный доступ, то такая процедура будет проведена при любых обстоятельствах.

Осложнения

Пункция в подключичной вене обычно проходит без серьезных осложнений. Любые изменения в процессе катетеризации можно определить по пульсирующей крови ярко-красного цвета. Самой распространенной причиной возникновения осложнения специалисты считают неправильное положение в вене катетера или проводника.

Это может спровоцировать возникновение следующих неприятных последствий:

• Нарушение сердечного ритма;
• Миграции по венам;
• Скручивание катетера, образование узлов;
• Тромбоз подключичной вены;
• Перфорации стенки вены;
• Паравазальное введение жидкости (инфузия в клетчатку, гидроторакс).

В таких случаях необходимо откорректировать положение катетера, поправив порт, обратиться за помощью к консультантам, имеющим больший опыт работы, а также, при необходимости, удалить его совсем. Реагировать необходимо незамедлительно во избежание ухудшения состояния пациента, особенно на симптомы возникновения тромбоза подключичной вены.

Чтобы предупредить образование воздушной эмболии следует соблюдать строгую герметичность системы. По окончанию процедуры всем пациентам назначается рентген, чтобы исключить возможность образования пневмоторакса. Также могут возникнуть осложнения при длительном нахождении катетера в вене. Это может быть тромбоз подключичной вены, тромбирование катетера, развитие воздушной эмболии и множественные инфекционные осложнения, такие как сепсис, нагноение и прочие.

Профилактика осложнений

Чтобы предупредить развитие неприятных осложнений при катетеризации подключичной вены в первую очередь следует осуществлять правильный и своевременный уход за катетером. Перед началом манипуляций необходимо продезинфицировать руки спиртом и надеть резиновые стерильные перчатки. Это делается для профилактики сывороточного гепатита и СПИДа.

Наклейка, удерживающая катетер и порт должна меняться ежедневно, а кожа под ней обрабатываться йодным раствором, синим метиленом или зеленкой. Также каждый день следует менять инфузионную систему. После каждого применения катетер должен промываться гепариновым раствором. Менять его необходимо каждые 5-10 дней.

Катетеризация подключичной вены довольно сложная операция, имеющая свои показание и противопоказания. Анатомия подключичной вены такова, что можно легко нанести вред здоровью пациента, нарушая технику катетеризации, а также пренебрегая профилактикой осложнений. Именно поэтому и созданы специальные инструкции для всех уровней медицинского персонала, который имеют отношение к данной процедуре.

Возникшие осложнения должны быть незамедлительно устранены и обязательно зафиксированы. При тромбозе подключичной вены и симптомах необходима незамедлительная помощь врача.

You have no rights to post comments

Пункционная катетеризация центральных вен не является абсолютно безопасной. Так, по данным публикаций, частота различных осложнений при пункционной катетеризации верхней полой вены через подключичную колеблется от 2,7% до 8,1%.

Проблема осложнений при катетеризации центральных вен крайне значима. Эта проблема была центральной на 7 Европейском Конгрессе по интенсивной терапии и прежде всего такие ее вопросы как кате-тер-ассоциированный сепсис и катетер-связанный тромбоз вен.

1) Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).

Повреждение артерий является главной причиной образования распространенных гематом в зонах пункции, а также - осложнений пункционной катетеризации верхней полой вены гемотораксом (при одновременном повреждении купола плевры) и кровоизлиянием в средостение.

Осложнение распознается по поступлению в шприц алой крови под давлением, пульсации вытекающей струи крови.

В случае этого осложнения иглу следует извлечь и место пункции прижать. При пункции подключичной артерии это не позволяет эффективно прижать место ее повреждения, но уменьшает образование гематом.

2). Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

При пункции подключичной вены как над, так и подключичным доступом в одном-четырех процентах случаев происходит ранение иглой верхушки легкого с развитием пневмоторакса.

В случае поздней диагностики объем легкого и давление в плевральной полости нарастают и возникает напряженный пневмоторакс, приводящий к выраженной гиповентиляции, гипоксемии, нестабильности гемодинамики.

Очевидно, что пневмоторакс должен быть диагносцирован и устранен на ранней стадии его возникновения.

Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при различных деформациях грудной клетки (эмфизематозной и др.), при одышке с глубоким дыханием. В этих же случаях пневмоторакс наиболее опасен.

Пункция легкого распознается по свободному поступлению в шприц воздуха при насасывании поршнем. Иногда осложнение остается нераспознанным и проявляется пневмотораксом и подкожной эмфиземой, развивающимися после пункционной чрескожной катетеризации верхней полой вены. Иногда ошибочная пункция легкого не приводит к пневмотораксу и эмфиземе.

Важно учитывать, что при повреждении иглой легкого пневмоторакс и эмфизема могут развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после проведения манипуляции. Поэтому при трудной катетеризации, а тем более при случайной пункции легкого, необходимо акцентированно исключить наличие пневмоторакса и эмфиземы не только сразу после пункции, но и в течение последующих суток (частая аускультация легких в динамике, серийный рентгенконтроль и др.).

Опасности развития тяжелого двухстороннего пневмоторакса побуждают считать, что попытки пункции и катетеризации подключичной вены должны производиться только с одной стороны.

1. Появление воздуха в шприце с раствором при проведении аспи-рационной пробы в процессе пункции вены.

2. Ослабление дыхательных шумов на стороне развития пневмоторакса.

3. Коробочный звук при перкуссии на стороне поврежденного легкого.

4. Рентгенография - легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка. При напряженном пневмотораксе -смещение тени средостения в сторону здорового легкого.

5. Аспирация воздуха при пробной пункции плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии шприцем с жидкостью подтверждает диагноз.

1. Пневмоторакс требует пункции либо дренирования плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии или в 5-ом межреберье по среднеподмышечной линии. Рис. 14.

При использовании первой точки больному следует придать положение Фавлера.

2. При незначительном пневмотораксе (до 0.25 процента объема плевральной полости) возможна одномоментная эвакуация воздуха через иглу или канюлю 16-18G, присоединенной к аспирационной системе с разрежениемсм водного столба. Визуализация выхода воздуха обеспечивается созданием подводного дренажа. Рис. 15

Некоторые варианты подводного дренажа представлены на Рис. 16, 17.

Выпускаются так же простые системы, позволяющие создавать необходимое безопасное разряжение при отсасывании содержимого плевральной полости, а так же собирать и измерять объем эксудата. Рис. 18.

3. Если при динамическом физикально-рентгенологическом контроле обнаруживается рецидив пневмоторакса, следует выполнить дренирование плевральной полости.

Обязательна активная аспирация с разряжениемсм. водного столба и подводный дренаж для контроля эвакуации воздуха.

Средства для дренирования плевральной полости.

1. Наиболее доступным и распространенным является катетер отечественного производства диаметром 1.4 мм, предназначенный для катетеризации центральных вен. Введение его в плевральную полость осуществляется по методике Сельдингера.

Недостатки катетера - жесткость, ломкость, отсутствие боковых отверстий, быстрая окклюзия фибрином. При ликвидации пневмоторакса в течение 1-3 суток эти недостатки, как правило, не успевают реализоваться.

2. Троакар-катетер представляющий собой поливинилхлоридную эластичную дренажную трубку, насаженную на троакар с плавным атравма-тичным переходом.

Для его введения необходимо выполнить небольшой разрез кожи в зоне пункции и создать определенное давление на троакар. После перфорации грудной стенки троакар удаляется, трубка оставляется в плевральной полости необходимое количество времени. Рис. 19, 20.

3. Специальный плевральный дренаж из полиуретана, устанавливаемый по методике Сельдингера с помощью иглы Туохи, струны и дилятатора. Постановка дренажа атравма-тична и элегантна. Дренаж снабжен трехходовым краном и специальным переходником, адаптированным к аспирационной системе. Рис. 21, 22.

Любой дренаж должен быть фиксирован лигатурой к коже.

4. В качестве емкости Сроки удаления дренажа.

Дренирование должно продолжаться до прекращения удаления воздуха. Удаление дренажа следует выполнять на фоне глубокого вдоха во избежании попадания воздуха в плевральную полость. Зона выхода дренажа закрывается повязкой с лейкопластырем.

Если выделение воздуха не прекращается в течениедней следует ставить вопрос об оперативном устранении причины пневмоторакса. Сегодня возможно применение малоинвазивного торакоскопи-ческого вмешательства.

При гемилатеральной патологии одной из плевральных полостей (пневмо-, гемоторакс) и необходимости катетеризации центральной вены делать это следует со стороны повреждения. Причиной гемоторакса может быть перфорация стенки безымянной вены и париетальной плевры очень жестким проводником для катетеров отечественного производства. Эти же проводники эпизодически префорируют миокард с развитием тампонады. Их применение должно быть запрещено!

3). Пункция и катетеризация центральных вен через подключичные и яремные вены и при последующей эксплуатации центральных катетеров может осложниться, как уже указывалось, гемотораксом, а также - хилотораксом и гидротораксом.

Развитие гемоторакса (может быть сочетание с пневмотораксом) Причина: повреждение при пункции купола плевры и окружающих сосудов с длительным подтеканием крови. Гемоторакс может быть значительным - при повреждении артерий и ослаблении способности крови к свертыванию.

При пункции левой подключичной вены в случае повреждения грудного лимфатического протока и плевры возможно развитие хило-торакса.

Для исключения повреждения грудного лимфатического протока следует отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной вены.

Встречается осложнение гидротораксом в результате установки катетера в плевральную полость с последующим переливанием различных растворов.

При клинико-рентгенологическом обнаружении гемоторакса, гидроторакса или хилоторакса необходима пункция в 5-6 межреберье по заднеподмышечной линии плевральной полости и удаление накопившейся жидкости.

Иногда приходится прибегать к дренированию плевральной полости.

4). Возникновение при пункционной катетеризации обширных гематом (паравазальных, внутрикожных, подкожных, в средостении).

Наиболее часто гематомы возникают при ошибочных пункциях артерий и особенно - у больных с плохой свертываемостью крови.

Образование обширных гематом иногда связано с тем, при попадании иглой в вену врач набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Это какое-то прямо-таки «излюбленное» действие некоторых врачей, которое они повторяют по несколько раз при вколе в вену. Делать это недопустимо, так как срез иглы может находиться не полностью в вене и часть крови при ее обратном введении поступает паравазально и образует распространяющиеся по фасциальным пространствам гематомы.

5) Воздушная эмболия, возникающая во время пункции и катетеризации верхней полой вены, а также - во время работы с катетером.

Наиболее частая причина воздушной эмболии - засасывание при дыхании воздуха в вены через открытые павильоны иглы или катетера. Эта опасность наиболее вероятна при выраженной одышке с глубокими вдохами, при пункции и катетеризации вен в положении больного сидя или с приподнятым туловищем.

Воздушная эмболия возможна при ненадежном соединении павильона катетера с насадкой для игл переливающих систем: негерметичность или незамеченное разъединение при дыхании сопровождается засасыванием воздуха в катетер.

Случается, что воздушная эмболия возникает в момент, когда больной, снимая рубашку, делает вдох и одновременно срывает пробку с катетера воротом рубашки.

Клинически воздушная эмболия проявляется внезапной одышкой, шумным глубоким дыханием, цианозом верхней части туловища, в случаях массивной воздушной эмболии выслушивание хлюпающих шумов при аускультации сердца (шум «мельничного колеса»), нередкой потерей сознания, набуханием шейных вен, резким падением АД и др. Воздушная эмболия иногда проходит бесследно, иногда приводит к развитию ишемического инсульта, инфаркта миокарда или легкого, может мгновенно вызвать остановку сердца.

Эффективного лечения нет. Предпринимается попытка эвакуации воздуха из верхней полой вены и правого желудочка через установленный катетер. Больного незамедлительно укладывают на левый бок. Проводится оксигенотерапия, кардиотропные лечебные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии: при катетеризации верхней полой вены положение «тренделенбурга» с наклоном головного конца стола наград., приподнимание ног или сгибание их в коленях; при катетеризации нижней полой вены наклон наград, ножного конца стола.

Профилактика также обеспечивается задержкой больным дыхания на глубоком выдохе в момент отсоединения шприца от иглы или в момент, когда становится открытым павильон катетера (извлечение проводника, смена пробки). Предотвращает воздушную эмболию закрытие открытого павильона иглы или катетера пальцем.

Во время ИВЛ профилактика воздушной эмболии обеспечивается вентиляцией легких повышенными объемами воздуха с созданием положительного давления в конце выдоха.

При проведении инфузий в венозный катетер необходимо постоянное внимательное слежение за герметичностью соединения катетера и переливающей системы.

Если у больного в центральной вене имеется катетер, то все мероприятия по уходу за больным (смена белья, перекладывания больного и пр.) должны осуществляться осторожно с фиксацией внимания за состоянием катетера.

6) Повреждение нервных стволов, плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, артерий. Описано возникновение артерио-венозной фистулы, появление синдрома Горнера. Эти повреждения возникают при глубоком введении иглы с неправильно выбранным направлением вкола, при большом числе попыток пунктировать («найти») вену в разных направлениях с глубоким вколом иглы.

Возникновение при глубоком введении проводника или катетера тахикардии, аритмий, болей в сердце.

Жесткие полиэтиленовые проводники и катетеры при глубоком введении во время катетеризации способны вызвать сквозной прокол стенок вен, тяжелое повреждение сердца и его тампонаду кровью, могут внедриться в средостение и плевральную полость.

Профилактика: овладение методикой и техникой чрескожной катетеризации центральных вен; исключение введения проводников и катетеров глубже устья полых вен (уровень сочленения II ребра с грудиной); использование только мягких катетеров, отвечающих медицинским требованиям. Чрезмерно упругие проводники рекомендуется перед использованием подвергнуть длительному кипячению: это снимает жесткость полиэтилена.

Если при введении через иглу проводник не идет, во что-то упирается, необходимо с помощью шприца убедиться, что игла находится в вене, несколько изменить положение иглы и вновь попытаться без насилия ввести проводник. В вену проводник должен входить абсолютно свободно.

7) К тяжелым повреждениям может привести изменение направления иглы после ее введения в ткани. Например, при непопадании иглой в вену и попытках ее найти в другом месте. В этом случае колюще-режущее острие иглы описывает некоторую дугу и рассекает на своем пути ткани (мышцы, нервные стволы, артерии, плевру, легкое и др.).

Для исключения этого осложнения при неудачной попытке пункции вены иглу необходимо вначале полностью извлечь из тканей и лишь затем вводить в новом направлении.

8). Эмболия крупных сосудов и полостей сердца проводником или катетером, либо - их фрагментами. Эти осложнения несут в себе угрозу тяжелых нарушений деятельности сердца, возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Подобные осложнения возможны: при быстром подтягивании на себя глубоко введенного в иглу проводника («пульсирующего» проводника) - проводник легко срезается краем острия иглы с последующей миграцией срезанного фрагмента проводника в полости сердца; при случайном срезании катетера и его ускользании в вену во время пересечения ножницами или скальпелем длинных концов фиксирующей лигатуры или при удалении лигатуры.

Для профилактики этого осложнения извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ!

В этой ситуации следует извлечь иглу вместе с проводником.

Случается, что проводник в вену введен, а провести по нему в вену катетер не удается их-за сопротивления реберно-ключичной связки и других тканей. В этой ситуации недопустимо и крайне опасно бужи-рование прокола в связке по проводнику пункционной иглой или иглой даже с поперечным срезом трубки. Подобная манипуляция создает реальную угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Топическая диагностика мигрировавшего в сосудистое русло проводника или катетера крайне затруднительна. Для их удаления приходится широко обнажать и подвергать ревизии подключичную, плече-головную, а при необходимости - и верхнюю полую вену, а также ревизовать полости правых отделов сердца, иногда в условиях И.К.

9) Паравазальное введение инфузионно-трансфузионных сред и иных медикаментов в результате нераспознанного выхождения катетера из вены.

Это осложнение ведет к синдрому сдавления плечеголовной и верхней полой вены с развитием отека конечности, нарушением в ней кровотока, к гидромедиастинуму и др. Фасциальные структуры способствуют первоначально незаметному развитию осложнений. Отмечена миграция катетера в фасциальное пространство шеи.

Наиболее опасны паравенозные введения раздражающих жидкостей (хлористый кальций, растворы некоторых антибиотиков, концентрированных растворов и др.) в средостение.

Профилактика: неукоснительное соблюдение правил работы с венозным катетером (см. ниже).

10) Повреждение грудного лимфатического протока при пункции левой подключичной вены. Это осложнение может проявиться обильным наружным лимфоистечением по стенке катетера. Обычно лимфорея быстро прекращается. Иногда для этого требуется удалить катетер и асептически закрыть место вкола.

Профилактика: при отсутствии противопоказаний предпочтение должно всегда отдаваться пункции правой подключичной вены.

11). Появление после установки подключичного катетера болей на соответствующей стороне шеи и ограничение ее подвижности, усиление болей при инфузиях, их иррадиация в слуховой проход и нижнюю челюсть, иногда возникновение локальной отечности и болезненности. Возможно развитие тромбофлебита, поскольку нарушается отток из яремных вен.

В основе этого осложнения чаще всего вхождение проводника (а затем и катетера) из подключичной вены в яремные вены (во внутреннюю или наружную).

При подозрении на попадание подключичного катетера в яремные вены производится рентгенологический контроль. При выявлении диспозиции катетера его подтягивают и устанавливают под контролем свободного поступления из катетера крови при насасывании шприцем в верхнюю полую вену.

12). Непроходимость катетера.

Это может быть связано со свертыванием крови в катетере и его тромбозом.

Свертывание крови с обтурацией просвета катетера тромбом относится к числу частых осложнений катетеризации центральных вен.

При полной обтурации ввести переливаемые среды через катетер невозможно.

Нередко переливание через катетер происходит без значительных затруднений, но кровь из катетера получить не удается. Как правило, это свидетельствует о появлении тромба на кончике катетера, который при насасывании крови действует подобно клапану.

При подозрении на образование тромба катетер следует удалить. Грубой ошибкой является продавливание или попытки продавливания тромба в вену путем «промывания» катетера введением в него жидкостей под давлением или путем прочищения катетера проводником. Подобная манипуляция угрожает тромбоэмболией легочной артерии, инфарктами сердца и легких, развитием инфарктпневмонии. При возникновении массивной тромбоэмболии возможна моментальная смерть.

Для профилактики образования тромбов в катетерах необходимо использовать высококачественные (полиуретановые, фторопластовые, силиконизированные) катетеры, регулярно их промывать и заполнять в перерывах между введениями лекарственных препаратов антикоагулянтом (гепарином, цитратом натрия, серно-кислой магнезией). Максимальное ограничение времени пребывания катетера в вене также является профилактикой образования тромбов.

Катетеры, устанавливаемые в вены, должны иметь на торце поперечный срез. Недопустимо применение катетеров с косыми срезами и с боковыми отверстиями у конца. При косом срезе и создании отверстий в стенках катетера возникает зона просвета катетера без антикоагулянта, на которой образуются висячие тромбы.

Иногда непроходимость катетера может быть связана с тем, что катетер перегибается или упирается концом в стенку вены. В этих случаях небольшое изменение положения катетера позволяет восстановить проходимость катетера, беспрепятственно получать из катетера кровь и вводить в него лекарственные препараты.

13). Тромбоэмболия легочных артерий. Риск этого осложнения реален у больных с высокой свертываемостью крови. Для профилактики осложнения назначается антикоагулянтная и улучшающая реологические свойства крови терапия.

14). Инфекционные осложнения (местных, внутрикатетерных, общих). По данным различных публикаций, общая частота инфекционных осложнений (от местных до сепсиса) при катетеризации верхней полой вены колеблется от 5,3% до 40%. Число инфекционных осложнений возрастает с увеличением длительности пребывания катетера в вене, а их опасность снижается при эффективной профилактике и своевременной терапии.

Катетеры в центральные вены, как правило, ставят на длительное время: на несколько суток, недель и даже месяцев. Поэтому большое значение в профилактике тяжелых инфекционных осложнений имеют систематический асептический уход, своевременное выявление и активное лечение малейших проявлений инфекции (местное воспаление кожи, появление немотивированного субфебрилитета, особенно - после инфузий через катетер).

При подозрении на инфицирование катетера он должен быть немедленно удален.

Местное нагноение кожи и подкожной клетчатки особенно часто возникает у тяжелых больных с гнойно-септическими заболеваниями.

Профилактика: соблюдение асептики, исключение из практики длительной фиксации катетера лейкопластырем, что вызывает мацерацию кожи; постоянный контроль состояния тканей в местах вкола и катетеризации с регулярной сменой асептических повязок; назначение антибиотиков.

С целью снижения числа инфекционных осложнений и для удобства эксплуатации катетера, установленного в подключичной вене, предложено проводить его наружный конец под кожей от места вкола к подмышечной области, где и укреплять его шелковым швом или лейкопластырем (С. Titine et all.).

15). Флеботромбозы, тромбозы и тромбофлебиты подключичной, яремных, плечеголовной и верхней полой вен. Проявления: лихорадка, болезненность и отечность тканей на стороне катетеризации в надключичной и подключичной областях, в области шеи с отеком соответствующей руки; развитие синдрома верхней полой вены.

Возникновение этих опасных симптомов являются абсолютным показанием к удалению катетера и назначению антикоагулянтной, противовоспалительной и антибактериальной терапии.

Частота указанных осложнений снижается, если используются высококачественные нетромбогенные катетеры достаточной длины. Катетер должен обеспечить введение лекарственных веществ непосредственно в верхнюю полую вену, имеющую большой объемный кровоток. Последнее обеспечивает быстрое разведение лекарственных веществ, что исключает их возможное раздражающее воздействие на сосудистую стенку.

Во время длительного пребывания катетера в центральной вене, как правило, показана антибиотикопрофилактика.

Снижает частоту флеботромбоза регулярное промывание катетера гепарином не только после инфузий, но в длительных перерывах между ними.

При редких трансфузиях катетер легко закупоривается свернувшейся кровью. Очевидно, что при редких, проводящихся иногда не каждый день инфузиях отсутствуют показания к катетеризации центральных вен. В этих случаях необходимо решить вопрос о целесообразности сохранения катетера в центральной вене.

Тромбозы и гнойно-септические осложнения при катетеризации центральных вен взаимно резко повышают частоту возникновения и тяжесть течения.

16) Катетеризация внутренней яремной вены и наружной яремной вены нередко вызывает боли при движениях головой и шеей. Может сопровождаться патологическим сгибанием шеи, что способствует развитию тромбозов катетеризированных вен.

Катетеризация нижней полой вены через бедренную вену, как правило, ограничивает движения в тазобедренном суставе (сгибание и др.).

Основное в профилактике технических осложнений и погрешностей - неукоснительное соблюдение методических правил пункции и катетеризации вен.

К выполнению пункционной катетеризации центральных вен не следует допускать лиц, не владеющих в совершенстве техникой процедуры и не обладающих необходимыми знаниями.

Осложнения при катетеризации подключичной вены

Осложнения, связанные с КЦВ, могут быть разделены на ранние, относящиеся к процедуре введения, и на поздние, относящиеся к неправильному использованию, размещению или эксплуатации катетеров. Осложнения разделяются на технические, септические и тромботические.

Ранние осложнения

Ранние осложнения являются в основном техническими и включают:

• невозможность катетеризации;
• неправильное размещение;
• пункцию артерии;
• тромбоэмболию, источником которой является катетер;
• воздушную эмболию;
• аритмию;
• гемоторакс;
• пневмоторакс;
• гемо- и гидроперикард и тампонаду сердца;
• тромбоз центральной вены и/или тромбоэмболию;
• повреждение диафрагмального, блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и плечевого сплетения;
• субарахноидальное кровоизлияние;
• остеомиелит ключицы или первого ребра;
• повреждение грудного лимфатического протока и хилоторакс.

Правильное размещение катетера в центральной вене и уход за ним, выполняемый квалифицированным специалистом при соблюдении методики и протоколов по уходу, снижают риск осложнения. Важны адекватная гидратация, коррекция коагулопатии, допплеровское УЗИ анатомических особенностей вены и соответствующее положение пациента, понижающее ПДКВ, с использованием иглы с маленьким отверстием для обнаружения вены и применение метода Сельдингера в процессе введения катетера.

Поздние механические осложнения

При закупорке катетеров, в зависимости от причины закупорки, можно использовать урокиназу, едкий натр, соляную кислоту либо 70%-й этанол. Для постоянных катетеров в случае разрыва их внешней части применяют специальные восстанавливающие комплекты.

Тромбоз

Тромбоз центральной вены является наиболее типичным (выше 50% случаев) и опасным осложнением тяжелого тромбоза, приводящим к высокой частоте осложнений и летальности в 25% случаев. Он может происходить в вене проксимальнее (например, в яремной, подключичной, подмышечной или бедренной венах) и/или дистальнее (например, в верхней или нижней полой вене, подвздошной вене) относительно места прокола. Иногда тромб около кончика катетера может образоваться в правом предсердии, в некоторых случаях он обнаруживается в легочной артерии или ее ветвях.

Профилактика тромбоза осуществляется путем соответствующего размещения кончика катетера, очень тщательного его введения, инфузии, промывания и введения подкожно гепарина сразу после установки катетера. Пациенты с высоким риском тромбоза должны регулярно получать антикоагулянты, например минимальные дозы зоокумарина. В настоящее время пока неизвестно, во всех ли случаях должны проводиться попытки растворить тромб. Если начата тромболитическая терапия с помощью активатора плазминогена, урокиназы или стрептокиназы, то удаление катетера не всегда бывает необходимо.

Септические осложнения

Инфекция остается наиболее серьезным осложнением КЦВ. Это динамический процесс, и поэтому нет универсально принятого определения и классификации КЦВ-инфекции.

С практической точки зрения осложнения можно разделить на:

• инфицирование катетера, когда наблюдается рост патогенных микробов, найденных в образце (кровь, взятая из катетера, переходника, эндолюминальной смазки или удаленного катетера), без общих или местных признаков инфекции;
• инфекции, локализованные в месте пункции, под кожей или кармане полностью имплантированного устройства. Они лечатся удалением катетера или порта и соответствующими местными средствами;
• бактериемию и сепсис, связанные с катетером, – являются наиболее опасными осложнениями КЦВ.

Этиология

Катетер может быть инфицирован на внешней поверхности, во внутреннем просвете или в обеих частях. Колонизация, возможно, является первой ступенью, и когда число микроорганизмов повышается, могут появиться клинические симптомы инфекции (рис. 1). В зависимости от ворот инфекции они могут быть разделены на происходящие изнутри и происходящие снаружи катетера.

Типичными причинами инфицирования просвета являются:

• инфицирование переходника катетера;
• изломы или подтекание системы из-за плохого соединения;
• инфицированная питательная смесь (при приготовлении, присоединении системы, добавлении других жидкостей в отделении);
• использование катетера для других целей (измерение ЦВД, взятие пробы крови).

Типичными причинами внешнего инфицирования являются:

• миграция микроорганизмов вдоль катетера из места пункции;
• прямое загрязнение в процессе введения катетера – «хирургическая лихорадка третьего дня»;
• гематогенная контаминация.

Чрезвычайно важно понимать механизмы, упомянутые выше, а также иметь в виду, что фаза инфекции, связанной с КЦВ, может изменяться со временем. Например, колонизация или инфекция места выхода может быстро вызывать бактериемию и тяжелый сепсис, в течение нескольких часов.

Клиническая картина катетерной инфекции может быть местной и/или общей.

• Местные признаки включают: покраснение, боль или подтекание серозной или гнойной жидкости в месте выхода. Нагноение подкожного туннеля проявляется как болезненное воспаление вдоль него, часто связанное с подтеканием гнойной жидкости.
• Общие симптомы могут быть неспецифическими, и вначале они часто не распознаются как признаки катетерного сепсиса. Клиническая картина многообразна, начиная от субфибрильной лихорадки и заканчивая признаками септического шока и полиорганной недостаточности. Ранние неспецифические симптомы могут выражаться в виде лихорадки, отрицательного азотистого баланса, слабого повышения уровней сывороточного С-реактивного белка, мочевины и печеночных ферментов, болью в животе или при глотании.

Если микробы проникают в кровоток, то симптомы подобны симптомам эндогенной инфекции. Эндогенная инфекция часто проявляется лихорадкой, ознобом, наиболее часто в период 1–3 часа после закрытия катетера или присоединения новой системы. Есть данные о таких неспецифических симптомах, как гастродуоденальное кровотечение, тошнота, рвота, психические и зрительные нарушения, оглушенность, аритмия, почечная и дыхательная недостаточность.

Вероятность сепсиса зависит от времени использования катетера, поэтому наилучший способ выразить ее – это рассчитать частоту сепсиса как число случаев, происходящих за определенный временной интервал. Общепризнано, что относительная вероятность катетерного сепсиса составляет 0,45–1 случай/катетер/ в год для госпитализированных больных, получающих ПП, и 0,1–0,5 случая/катетер/ в год для амбулаторных больных. В настоящее время большинство связанных с катетером инфекций вызваны грамположительными организмами, особенно Staph. epidermidis и Staph. aureus.

Предупреждение катетерной инфекции

Наиболее важными мерами являются полная барьерная профилактика в процессе введения катетера, асептическая обработка всех соединений и смены перевязочных материалов в соответствии с разработанным протоколом и контроль за работой нутриционной бригады. Профилактическое использование антибиотиков и встроенных в линию фильтров в основном не рекомендуется. Проведение катетера под кожей снижает риск миграции микробов от места выхода. Следует учитывать использование пропитанных антимикробными агентами КЦВ для кратковременных катетеров, если вероятность катетерной инфекции высока, несмотря на другие превентивные меры. Другие методы, направленные на минимизацию связанных с катетером инфекций, например, за счет уменьшения времени использования, смены КЦВ через определенный срок, даже если отсутствует очевидная инфекция при удалении катетера и введении его в новом месте, сейчас рассматриваются как не столь действенные.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины катетерной инфекции

Диагностика и лечение

В большинстве случаев локальной инфекции следует удалить катетер и сделать посевы с кончика катетера, смыв с кожи и крови, взятой из катетера.

Если после введения КЦВ начинают появляться неспецифические клинические симптомы (лихорадка, озноб и т. д.), то не обязательно удалять КЦВ, подвергая пациента риску повторного введения, поскольку было доказано, что до 50% удаленных КЦВ не являются инфицированными. При подозрении на инфицирование просвета катетера сегодня рекомендуется другой подход:

• Инфузия временно приостанавливается и проверяются пробы крови, взятые из катетера, а также образцы, полученные из переходника, и/или эндолюминальные мазки для быстрого посева и/или окраски по Граму без удаления катетера. При необходимости внутривенно вводятся жидкости или периферическое ПП на 24–48 часов.
• Если КЦВ-инфекция не подтверждена, то ПП через КЦВ начинается снова.
• Если источник инфекции подтвержден и распознан, то лечение зависит от диагноза и необходимы следующие меры:
  • при выявлении грибковой, стафилококковой, микобактериальной или синегнойной инфекции, которая сопровождается высоким риском органных осложнений, и эрадиация ее затруднена, катетер удаляют (по крайней мере, в случае грибковой инфекции) и начинают антибактериальную терапию в соответствии с результатами анализов чувствительности флоры;
  • для катетеров с коротким сроком использования должны учитываться риск и затраты удаления;
  • во всех других случаях катетер наполняется высококонцентрированным раствором подходящего антибиотика в количестве, соответствующем внутреннему объему отдельного катетера, и закрывается на 12–24 часа (затвор из антибиотиков).

Это лечение продолжается 7–10 дней, и в течение этого времени КЦВ не должен использоваться (рис. 2). Этот метод особенно ценен для пациентов, находящихся на домашнем ПП, так как именно у них наблюдается до 80% случаев КЦВ-инфекции, а катетер при этом можно сохранить.

Рис. 2. Схема лечения предполагаемой катеторной инфекции

Пока нет данных относительно того, должны ли так называемые «затворы из антибиотиков» усиливаться системной терапией с помощью антибиотиков.

Резюме

Связанные с КЦВ осложнения могут вызывать серьезные клинические проблемы в процессе их введения, использования или после удаления. Дано краткое описание ранних, связанных с введением, и поздних основных инфекций и тромботических осложнений. Знание этиологии и правил предупреждения существенны для их профилактики, диагностики и лечения.

Катетеризация подключичной вены через иглу

После того, как подключичная вена будет катетеризирована, через ее просвет на глубинусм вводят катетер. Зафиксировав катетер выше иглы, ее осторожно из просвета вены извлекают. Катетер фиксируют к коже (Рис. 19.26).

Рис. 19.26. Катетеризация подключичной вены через иглу

Возможные осложнения катетеризации подключичной вены:

1. Пункция подключичной артерии. Проявляется появлением в шприце алой пульсирующей струи крови. Иглу извлечь. Место пункции прижать наминут или положить груз (мешочек с песком) на 1 час.

2. Развитие гемо- или пневмоторакса при проникновении иглы в плевральную полость с повреждением легкого. Пункция легкого проявляется свободным поступлением воздуха при насасывании поршнем шприца. Вероятность осложнения пневмотораксом повышена при деформациях грудной клетки (эмфизематозная), одышке с глубоким дыханием. Пневмоторакс может развиться как в ближайшие минуты, так и спустя несколько часов после пункции вены. Из-за опасности развития двухстороннего пневмоторакса целесообразно попытки пункции и катетеризации подключичной вены производить только с одной стороны.

· появление воздуха в шприце при подтягивании поршня на себя, что должно производиться во время пункции вены;

· ослабление дыхательных шумов при аускультации на стороне пневмоторакса;

· коробочный звук при перкуссии в той половине грудной клетки, где развился пневмоторакс;

· при обзорной рентгенографии грудной клетки легочное поле повышенной прозрачности, на периферии нет легочного рисунка;

· появление воздуха в шприце при диагностической пункции плевральной полости во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

При коллабировании легкого воздухом производят плевральную пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии с оставлением дренажа по Бюлау или подключением активной аспирации.

Развитие гемоторакса может произойти не только вследствие повреждения иглой верхушки легкого, но и в результате перфорации стенки безымянной вены жестким катетером. Гемоторакс требует плевральной пункции в 7-8 межреберье по заднеподмышечной или лопаточной линии с аспирацией скопившейся крови.

3. Хилоторакс (повреждение грудного лимфатического протока). Для профилактики этого осложнения нужно отдавать предпочтение катетеризации правой подключичной артерии.

4. Гидроторакс, гидромедиастинум. Причина – нераспознанная пункция плевральной полости или средостения с последующим введением в них жидкостей. Проявляются постепенным ухудшением состояния больного – боль в груди, цианоз, тахикардия, затрудненное дыхание, снижение артериального давления. Инфузию прекратить, произвести рентгенографию грудной клетки. Жидкость удалить через имеющийся катетер, а из плевральной полости – путем ее пункции.

5. Образование обширных гематом (паравазальных, в средостении, внутрикожных, подкожных). Основными причинами является слу-чайное ранение артерии или плохая свертываемость крови. Иногда это обусловлено тем, что врач, после попадания в вену, набирает в шприц кровь и вводит ее обратно в вену. Если срез иглы находится не полностью в просвете вены, то часть крови при обратном ее введении поступит экстравазально и приведет к образованию распространяющейся по фасциальным пространствам гематомы.

6. Воздушная эмболия. Возникает при засасывании воздуха в подключичную вену во время ее пункции или катетеризации, отсутствием герметичности между катетером и системой для переливаний или незамеченным их разъединением. Клинически проявляется внезапной одышкой, цианозом верхней половины туловища, набуханием шейных вен, резким снижением артериального давления, нередко потерей сознания. Больного укладывают на левый бок, вводят кардиотропные средства, ИВЛ, при необходимости реанимациооные мероприятия.

Профилактика воздушной эмболии:

· при катетеризации придать больному положения Тренделенбурга – опустить головной конец стола наградусов;

· задержка больным дыхания на глубоком вдохе в момент отсоединения шприца от иглы или когда открыт катетер (извлечение проводника, смена пробки);

· во время инфузии следить за герметичностью соединения катетера и системы для переливаний;

· уход за больным (перестилание постели, смена белья и пр.) должен производиться осторожно с концентрацией внимания за состоянием катетера.

7. Сквозной прокол стенки вены, повреждение сердца и его тампонада кровью, внедрение катера в средостение или плевру. Профилактика: овладение техникой катетеризации, не вводить проводник и катетер глубже устья полой вены (уровень сочленения 2 ребра с грудиной), не применять жестких проводников и катетеров.

8. Миграция проводника, катетера или его фрагментов в крупные сосуды и полости сердца. Возникают тяжелые нарушения работы сердца, тромбоэмболия легочной артерии.

Причины миграции катетера:

· быстрое подтягивание на себя глубоко введенного в иглу проводника в результате чего он срезается краем острия иглы с миграцией срезанного фрагмента в полости сердца;

· случайное срезание катетера ножницами и его ускальзывание в вену при удалении фиксирующей к коже лигатуры;

· недостаточно прочная фиксация катетера к коже.

Извлекать проводник из иглы НЕЛЬЗЯ. При необходимости следует извлечь иглу вместе с проводником.

Иногда по находящемуся в вене проводнику провести катетер в сосуд не удается из-за сопротивления мягких тканей и реберно-ключичной связки. В этих случаях катетер следует извлечь и повторить пункцию и катетеризацию подключичной вены. Недопустимо иглой по проводнику бужировать пункционное отверстие. Это создает угрозу срезания проводника бужирующей иглой.

Место расположения мигрировавшего проводника или катетера уставить сложно. Нередко требуется ревизия подключичной, верхней полой вены или правых отделов сердца, иногда с использованием аппарата искусственного кровообращения.

9. Тромбирование катетера. Причиной является недостаточная гепаринизация катетера. Это приводит к попаданию крови в просвет катетера с последующим ее свертыванием. Проявляется непроходимостью катетера. Необходимо катетер извлечь и, при необходимости, катетеризировать подключичную вену с другой стороны.

Недопустимо прочищать или промывать под давлением просвет тромбированного катетера. Это грозит опасностью развития тромбоэмболии легочной артерии, инфарктпневмонии, инфаркта миокарда.

Профилактика этого осложнения заключается в заполнении катетера гепарином после инфузии и в перерыве между ними. Если перерывы между инфузиями длительные, то следует пересмотреть вопрос о целесообразности катетеризации центральной вены, отдав предпочтение вливаниям в периферические вены.

10. Тромбоэмболия легочной артерии. Развивается у больных с повышенной свертываемостью крови. Для профилактики необходимо введение антикоагулянтов и средств улучшающих реологические свойства крови.

11. «Катетерный сепсис». Является следствием плохого ухода за катетером или длительным стоянием его в вене. Необходима ежедневная обработка кожи антисептиком вокруг катетера.

12. Тромбоз подключичной вены. Проявляется «синдромом верхней полой вены» – отек шеи и лица, верхних конечностей. Требуется проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ И УХОДУ ЗА КАТЕТЕРОМ

1. Назначить круг лиц из медперсонала и место для проведения пункционной катетеризации центральных вен и осуществления ухода за катетером.

2. В отделениях анестезиологии и реанимации провести конференции по пункционной катетеризации центральных вен с обсуждением возможных ошибок и их профилактики.

3. С врачами госпиталя провести инструктивное занятие по определению показаний к пункционной катетеризации центральных вен, уходу за катетерами, профилактике осложнений.

4. С медицинскими сестрами манипуляционных кабинетов провести инструктивное занятие по уходу за катетерами находящимися в центральных венах, использовании данной системы, профилактики возможных осложнений

5. Данные мероприятия ежегодно повторять с обсуждением новых достижений в области катетеризации центральных вен.

АНАТОМИЯ, ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА, ОСЛОЖНЕНИЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ.

УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ.

Результат лечения тяжело больных, интенсивная терапия при неотложных ситуациях зависит не только от качества, количества препаратов, но и от места и скорости введения, возможности определения центрального венозного давления, возможностей неоднократных взятий крови, проведения других исследований. Этому способствует катетеризация центральных вен, которая в опытных руках специалистов, при соблюдении всех мер предостережений, завершается обычно успешно, чего нельзя сказать в том случае, если медперсонал относится к показаниям к катетеризации, самой процедуре и использовании инфузионной системы без достаточной осторожности, допускает ошибки влекущие за собой те или иные осложнения.

Наиболее часто в течение последних трёх десятилетий используется катетеризация подключичной вены (КПВ),способ которой был описан в 1952 году Абаниаком. Эта крупная вена тесно сращена с окружающими тканями. Она является продолжением подмышечной вены и имеет протяженность 2-3 см, ёе просвет в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови составляет у мужчин - 9мм, у женщин - 8 мм, циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе. Положение венозного угла Н. И. Пирогова, пересечение подключичной вены с нижним краем ключицы, угол между подключичной веной (ПВ) и ключицей, соотношение вены и артерии, число и локализация венозных клапанов имеют варианты колебания, что может служить причиной трудностей и неудач при стандартной технике КПВ (13 - 15%).

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Рис.1

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам) отражены на Рис.2

Рис.2

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить в яремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Рис.3

Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1 ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Подробное изучение анатомии ПВ, точек для пункции, ориентиров, направления хода иглы позволяет значительно уменьшить технические ошибки и осложнения.

ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:

Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

Длительные операции с большой кровопотерей;

Необходимость в многосуточной и интенсивной терапии;

Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;

Потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления в полостях сердца, рентгеноконтрастных исследованиях, многократные взятия проб крови и др.).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации ПВ являются:

Синдром верхней полой вены:

Синдром Педжета-Шретера;

Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;

Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

Двусторонний пневмоторакс;

Травма области ключицы.

При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.

Для КПВ необходимы

препараты:

Раствор новокаина 0,25% - 100 мл;

Раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл;

2% раствор йода;

70° спирт;

Антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию;

стерильные инструменты:

Скальпель остроконечный;

Шприц 10 мл;

Иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки;

Игла для пункционной катетеризации вен;

Игла хирургическая;

Иглодержатель;

Ножницы;

Хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки;

Внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее;

Емкость для анестетика,

Бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).

Техника катетеризации

Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.

При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.

Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом. Делается местное обезболивание (больным в бессознательном и невменяемом состоянии детям КПВ проводится под наркозом). Иглой для катетеризации со шприцем, содержащим новокаин (необходимо, чтобы они разъединялись свободно), из избранной точки делается пункция кожи в проекции ПВ. Предварительно можно сделать насечку кожи в данной точке скальпелем. Игла вначале промывается новокаином, дополнительно ткани обезболиваются, затем потягиванием за поршень создается разряжение.

Вход в ПВ может определяться как провал с последующим появлением крови в шприце. Перемещение иглы должно быть только в одном избранном направлении и его изменения возможны только при выведении конца иглы в подкожное пространство. Иногда, особенно, у тучных больных, бывает трудно попасть в подключичное пространство с выходом за ключицу, для этого, по собственному опыту, игла перед пункцией на расстоянии 3 - 5 см от острия несколько изгибается. В этом случае приходится держать иглу за павильон более жестко, чтобы не произошел ее разворот с возникновением осложнений. После попадания в ПВ игла заводится еще глубже по вене на 2 - 3 мм под контролем поступления крови. Затем шприц удаляется, вход в иглу закрывается пальцем. Проводник через иглу заводится на расстояние 15см, при этом, по собственному опыту, ее фиксацию несколько следует ослабить. Игла с предосторожностями, чтобы не вытащить проводник, удаляется, а по нему вращательным движением проводится катетер на глубину б 8 см (конец его должен стоять в верхней полой вене, где хороший кровоток и меньше возникает тромбозов). При затруднении прохождения катетера через ткани необходимо оплавить катетер на пламени по диаметру проводника или применить буж, можно использовать металлический проводник-струну с гибким и закругленным концом. После извлечения проводника контролируют нахождение катетера в вене по поступлению крови в шприц. Затем катетер промывается и подключается инфузионная система, или закрывается резиновой стерильной заглушкой без дефектов с созданием "гепаринового замка", (через заглушку вводится 10 мл раствора гепарина, который готовится из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора хлористого натрия). Катетер подшивается к коже шелковыми лигатурами с использованием двойных узлов: первый комплекс узлов завязывается на коже, вторым фиксируется катетер здесь же, третий на канюле после прошивания его ушек. При очень длительных инфузиях возможно проведение катетера через подкожный тоннель к подмышечной области с дальнейшей его фиксацией к коже. Предпочтительнее пунктировать ПВ справа, чтобы избежать возможного повреждения грудного протока, который находится слева.

Осложнения при КПВ

Неправильное положение проводника и катетера .

Это приводит к:
- нарушению сердечного ритма;
- перфорации стенки вены, сердца;
- миграции по венам;
- паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
- скручивание катетера и образование на нем узла.

В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.

Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.

Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.

При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:

Тромбирование вены.

Тромбирование катетера,

Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.

Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.

Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену , которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии . Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва . Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты . Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.

Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.

Положение больного - на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание - общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей:

При перевязке артерий или наложении сосудистого шва на неё над ключицей делают разрез длиной 8-10 см на 1 см выше ключицы, который достигает наружного края грудиноключично - сосцевидной мышцы. Послойно рассекают ткани. Необходимо стремиться производить манипуляции над ребром во избежание ранения купола плевры и грудного протока. Обнажённую артерию выделяют, подводят под неё иглу Дешана, лигируют и рассекают между двумя лигатурами. Центральный отрезок должен быть прошит и перевязан двумя лигатурами. Рану ушивают. дистальнее щитошейного ствола, тк это главная коллатераль верхней конечности.

Доступ к артерии под ключицей:

1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.

2.По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ