Субдуральна гематома. Закрита черепно-мозкова травма (струс головного мозку, забій головного мозку, внутрішньочерепні гематоми і т.д.) Посттравматична гематома код по мкб 10

Субдуральна гематома - об'ємне скупчення крові, розташоване між твердою та павутинною мозковими оболонками і викликає здавлення головного мозку.

Ізольовані субдуральні гематоми становлять приблизно 2/5 загальної кількості внутрішньочерепних крововиливів і займають перше місце серед різних видів гематом. Серед постраждалих із черепно-мозковою травмою гостра субдуральна гематома становить 1-5%, досягаючи 9-22% при тяжкій черепно-мозковій травмі. Субдуральні гематоми переважають у чоловіків у порівнянні з жінками (3:1), їх зустрічають у всіх вікових категоріях, але частіше в осіб старше 40 років.

Код МКБ-10

I62.0 Субдуральний крововилив гострий нетравматичний

S06.50 Травматичний субдуральний крововилив без відкритої внутрішньочерепної рани

S06.51 Травматичний субдуральний крововилив з відкритою внутрішньочерепною раною

Епідеміологія

Переважна більшість субдуральних гематом утворюється внаслідок черепно-мозкової травми. Значно рідше вони виникають при судинній патології головного мозку (наприклад, гіпертонічна хвороба, артеріальні аневризми, артеріо-венозні мальформації тощо), а в частині випадків бувають наслідком прийому антикоагулянтів. Ізольовані субдуральні гематоми становлять приблизно 2/5 загальної кількості внутрішньочерепних крововиливів і займають перше місце серед різних видів гематом. Серед постраждалих із черепно-мозковою травмою гостра субдуральна гематома становить 1-5%, досягаючи 9-22% при тяжкій черепно-мозковій травмі. Субдуральні гематоми переважають у чоловіків у порівнянні з жінками (3:1), їх зустрічають у всіх вікових категоріях, але частіше в осіб старше 40 років.

Причини субдуральної гематоми

Патогенез

Субдуральні гематоми розвиваються при травмі голови різного ступеня важкості. Для гострих субдуральних гематом характерніша важка черепно-мозкова травма, а для підгострих і (особливо) хронічних - відносно легка травма. На відміну від епідуральних субдуральних гематоми виникають не тільки на стороні застосування травмуючого агента, але і на протилежному боці (приблизно з тією самою частотою).

Механізми утворення субдуральних гематом різні. При гомолатеральних ушкодженнях він певною мірою подібний до формування епідуральних гематом, тобто травмуючий агент з невеликою площею додатку впливає на нерухому або малорухливу голову, обумовлюючи локальний забій мозку і розрив піальних або кіркових судин в області травми.

Утворення субдуральних гематом, контралатеральних місця застосування травмуючого агента, зазвичай обумовлено зміщенням мозку, що виникає при ударі головою, що знаходиться в порівняно швидкому русі, про масивний нерухомий або малорухливий предмет (падіння з відносно великої висоти, з рухомого транспорту на бруківку, зіткнення автомашин, мотоцикл падіння горілиць і т.д.). У цьому розриваються звані мостові вени, які у верхній сагітальний синус.

Розвиток субдуральних гематом можливий і за відсутності прямого застосування травмуючого агента до голови. Різка зміна швидкості або напрямку руху (при раптовій зупинці транспорту, що швидко рухається, падінні з висоти на ноги, сідниці тощо) також здатне викликати зміщення півкуль мозку і розриви відповідних вен.

Крім того, субдуральні гематоми на протилежному боці можуть виникати при дії травмуючого агента, що має широку площу програми, на фіксовану голову, коли відбувається не стільки локальна деформація черепа, скільки зміщення мозку, часто з розривом вен, що впадають у сагітальний синус (удар колод, що падає предметом, сніговою брилою, бортом автомашини і т.д.). Нерідко в утворенні субдуральних гематом одночасно беруть участь різні механізми, що пояснює значну частоту їхнього двостороннього розташування.

В окремих випадках субдуральні гематоми формуються за рахунок прямого поранення венозних пазух, у разі порушення цілісності твердої мозкової оболонки з розривом її судин, а також ушкодження кортикальних артерій.

У розвитку підгострих та (особливо) хронічних субдуральних гематом значну роль відіграють також вторинні крововиливи, що відбуваються внаслідок порушення цілісності судин під впливом дистрофічних, ангіоневротичних та ангіонекротичних факторів.

Симптоми субдуральної гематоми

Симптоми субдуральних гематом надзвичайно варіабельні. Поряд з їх обсягом, джерелом кровотечі, темпом освіти, особливостями локалізації, поширення та іншими факторами це зумовлено більш частими, ніж при епідуральних гематомах, важкими супутніми ушкодженнями головного мозку; нерідко (у зв'язку з механізмом протиудару) вони бувають двосторонніми.

Клінічна картина складається із загальномозкових, локальних та вторинних стовбурових симптомів, що обумовлено компресією та дислокацією мозку з розвитком внутрішньочерепної гіпертензії. Типово наявність так званого «світлого» проміжку – часу після травми, коли клінічні прояви субдуральної гематоми відсутні. Тривалість "світлого" проміжку (розгорнутого або стертого) при субдуральних гематомах коливається в дуже широких межах - від декількох хвилин і годин (при гострому їх розвитку) до декількох днів (при підгострому розвитку). При хронічному перебігу цей проміжок може досягати кількох тижнів, місяців і навіть років. У таких випадках клінічні прояви гематоми можуть бути спровоковані різними факторами: додатковою травмою, коливаннями артеріального тиску та ін. При супутніх забоях головного мозку «світлий» проміжок часто відсутній. При субдуральних гематомах яскравіше, ніж при епідуральних, бувають виражені хвилеподібність та поступовість у зміні стану свідомості. Однак іноді хворі раптово впадають у коматозний стан, як і за епідуральних гематом.

Таким чином, трифазність розладів свідомості (первинна втрата свідомості після травми, її відновлення на якийсь період і подальше повторне виключення), що часто описується при характеристиці клінічного перебігу субдуральної гематоми, може бути відсутнім.

На відміну від епідуральних гематом, при яких порушення свідомості протікають в основному за стовбуровим типом, при субдуральних гематомах, особливо при підгострих і хронічних, нерідко відзначають дезінтеграцію свідомості за корковим типом з розвитком аментивних, онейроїдних, делірієподібних станів, порушень пам'яті з рисами а також "лобної психіки" зі зниженням критики до свого стану, аспонтанністю, ейфорією, безглуздою поведінкою, порушенням контролю над функціями тазових органів.

У клінічній картині субдуральний гематом часто відзначають психомоторне збудження. При субдуральних гематомах дещо частіше, ніж при епідуральних зустрічають епілептичні напади. Переважають генералізовані судомні пароксизми.

Головний біль у доступних контакту хворих із субдуральною гематомою – майже постійний симптом. Поряд з цефалгією, що має оболонковий відтінок (іррадіація болю в очні яблука, потилицю, болючість при рухах очей, світлобоязнь і т.д.), і об'єктивізується локальною болісністю при перкусії черепа при субдуральних гематомах набагато частіше, ніж при епідуральних, зустрічають і дифузні головний біль, що супроводжуються відчуттям «розпірання» голови. Період посилення головного болю при субдуральній гематомі нерідко супроводжує блювання.

Приблизно у половині спостережень при субдуральних гематомах реєструють брадикардію. При субдуральних гематомах, на відміну епідуральних, застійні явища на очному дні бувають більш частим компонентом компресійного синдрому. У хворих з хронічними гематомами можна виявити застійні диски зі зниженням гостроти зору та елементами атрофії диска зорового нерва. Необхідно відзначити, що у зв'язку з важкими супутніми ударами головного мозку субдуральні гематоми, насамперед гострі, нерідко супроводжуються стовбуровими порушеннями у вигляді розладів дихання, артеріальної гіпер- або гіпотензії, ранньої гіпертермії, дифузних змін м'язового тонусу та рефлекторної сфери.

Для субдуральних гематом, на відміну від епідуральних, більш характерне переважання загальномозкової симптоматики над порівняно поширеною осередковою. Однак супутні забиті місця, а також явища дислокації часом обумовлюють наявність у клінічній картині захворювання складних співвідношень різних груп симптомів.

Серед осередкових ознак при субдуральних гематомах найважливішу роль грає односторонній мідріаз зі зниженням чи втратою реакції зіниці світ. Мідріаз, гомолатеральний субдуральній гематомі, зустрічають у половині спостережень (а при гострих субдуральних гематомах – у 2/3 випадків), що значно перевищує кількість аналогічних знахідок при епідуральних гематомах. Розширення зіниці на боці, протилежній гематомі, відзначають набагато рідше, воно буває обумовлено забиттям протилежної півкулі або утиском протилежної гематомі ніжки мозку в отворі мозочкового шатра. При гострій субдуральній гематомі переважає граничне розширення гомолатеральної зіниці зі втратою реакції на світло. При підгострих та хронічних субдуральних гематомах мідріаз частіше буває помірним та динамічним, без випадання фотореакцій. Нерідко зміна діаметра зіниці супроводжується птоз верхньої повіки на тій же стороні, а також обмеженням рухливості очного яблука, що може вказувати на краніобазальний корінковий генез окорухової патології.

Пірамідний гемісиндром при гострій субдуральній гематомі, на відміну від епідуральної, за діагностичною значущістю поступається мідріазою. При підгострій та хронічній субдуральній гематомі латералізаційна роль пірамідної симптоматики зростає. Якщо пірамідний гемісиндром досягає ступеня глибокого парезу або паралічу, то частіше це обумовлено супутнім ударом головного мозку. Коли субдуральні гематоми виступають у «чистому вигляді», пірамідний гемісиндром зазвичай характеризується анізорефлексією, невеликим підвищенням тонусу та помірним зниженням сили в контралатеральних гематомах s кінцівках. Недостатність VII черепного нерва при субдуральних гематом зазвичай має мімічний відтінок.

При субдуральних гематомах пірамідний гемісиндром частіше, ніж при епідуральних, виявляється гомолатеральним або двостороннім внаслідок супутнього забиття або дислокації мозку. Диференціації причини допомагає швидке значне зменшення дислокаційного геміпарезу при рефесії утиску стовбура та порівняльна стабільність гемісиндрому внаслідок забиття мозку. Слід також пам'ятати, що білатеральність пірамідної та іншої осередкової симптоматики може бути обумовлена двостороннім розташуванням субдуральних гематом.

При субдуральних гематомах симптоми подразнення у вигляді фокальних судом, як правило, виявляються на протилежній гематомі стороні тіла.

При локалізації субдуральної гематоми над домінантною півкулею нерідко виявляють мовні порушення, найчастіше сенсорні.

Розлади чутливості по частоті значно поступаються пірамідним симптомам, але все ж таки при субдуральних гематомах вони виникають частіше, ніж при епідуральних, характеризуючись не тільки гіпалгезією, а й порушеннями епікритичних видів чутливості. Питома вага екстрапірамідної симптоматики при субдуральних гематомах, особливо хронічних, порівняно велика. Виявляють пластичні зміни м'язового тонусу, загальну скутість та уповільненість рухів, рефлекси орального автоматизму та хапальний рефлекс.

Форми

Думка щодо відносно повільного розвитку субдуральних гематом, порівняно з епідуральними, довго панувала в літературі. В даний час встановлено, що гострі субдуральні гематоми за бурхливим темпом свого розвитку часто не поступаються епідуральним. Субдуральні гематоми за течією поділяють на гострі, підгострі та хронічні. До гострих відносять гематоми, при яких здавлення мозку клінічно проявляється в 1-e-3-і діб після черепно-мозкової травми, до підгострих - на 4-10-і добу, а до хронічних субдуральних гематом - маніфестують через 2 тижні і більше після травми. Методи неінвазивної візуалізації показали, що ці терміни дуже умовні, проте розподіл на гострі, підгострі та хронічні субдуральні гематоми зберігає своє клінічне значення.

Гостра субдуральна гематома

Гостра субдуральна гематома приблизно в половині спостережень проявляється картиною компресії головного мозку у перші 12 годин після травми. Слід виділяти 3 основні варіанти розгортання клінічної картини гострих субдуральних гематом.

Класичний варіант

Класичний варіант зустрічають рідко. Він характеризується трифазним зміною стану свідомості (первинна втрата в останній момент травми, розгорнутий «світлий» проміжок і вторинне виключення свідомості).

У момент черепно-мозкової травми, порівняно легкої (забитий мозку легкого чи середнього ступеня), відзначають нетривалу втрату свідомості, під час відновлення якого спостерігають лише помірне оглушення чи його елементи.

У період світлого проміжку, що триває від 10-20 хв до кількох годин, зрідка 1-2 доби, хворі скаржаться на головний біль, нудоту, запаморочення, утворюється амнезія. При адекватності поведінки та орієнтуванні в навколишній обстановці виявляють швидке виснаження та уповільнення інтелектуально-мнестичних процесів. Вогнищева неврологічна симптоматика в період світлого проміжку якщо і є, то зазвичай вона м'яка та розсіяна.

Надалі відбувається поглиблення приголомшення з появою підвищеної сонливості або психомоторного збудження. Хворі стають неадекватними, різко посилюється біль голови, виникає повторне блювання. Більш виразно проявляється осередкова симптоматика у вигляді гомолатерального мідріазу, контралатеральної пірамідної недостатності та розладів чутливості, а також інших порушень функцій порівняно великої кіркової зони. Поряд з виключенням свідомості розвивається вторинний стовбуровий синдром з брадикардією, підвищенням артеріального тиску, зміною ритму дихання, двосторонніми вестибулоглазоруховими та пірамідними порушеннями, тонічними судомами.

Варіант зі стертим "світлим" проміжком

Цей варіант зустрічають часто. Субдуральна гематома зазвичай поєднується з важкими забоями головного мозку. Первинна втрата свідомості нерідко сягає ступеня коми. Виражена осередкова та стовбурова симптоматика, обумовлена первинним ушкодженням речовини мозку. Надалі відзначають часткове відновлення свідомості до оглушення, зазвичай глибокого. У цей час розлади життєво важливих функцій дещо зменшуються. У постраждалого, що вийшов із коми, іноді відзначають психомоторне збудження, пошуки анталгічного стану. Нерідко вдається виявити біль голови, виражені менінгеальні симптоми. Через той чи інший термін (від кількох хвилин до 1-2 діб) стертий «світлий» проміжок змінюється повторним вимкненням свідомості до сопору або коми з поглибленням порушень життєво важливих функцій, розвитком вестибуло-очірухових розладів і децеребраційної ригідності. У міру настання коматозного стану погіршується осередкова симптоматика, що визначається впливом гематоми, зокрема, з'являється або стає граничним односторонній мідріаз, наростає геміпарез, іноді можуть розвиватися епілептичні напади.

Варіант без "світлого" проміжку

Варіант без «світлого» проміжку зустрічають часто, зазвичай, при множинних важких ушкодженнях мозку. Сопор (а частіше кома) з моменту травми до операції або загибелі хворого не зазнає будь-якої істотної позитивної динаміки.

Підгостра субдуральна гематома

Підгостра субдуральна гематома, на відміну від гострої, характеризується порівняно повільним розгортанням компресійного синдрому та значно більшою тривалістю «світлого» проміжку. У зв'язку з цим її часто розцінюють як струс чи забій головного мозку, інколи ж і як нетравматичне захворювання (грип, менінгіт, спонтанне субарахноїдальне захворювання, алкогольна інтоксикація та інших.). Незважаючи на часто раннє утворення підгострих субдуральних гематом, їхня загрозлива клінічна маніфестація зазвичай відбувається через 3 доби після травми. Тяжкість травми при ній нерідко поступається такою при гострій. Найчастіше вони виникають при відносно легких травмах голови.

Трифазність у зміні свідомості набагато більш характерна для підгострої субдуральної гематоми, ніж для гострої. Тривалість первинної втрати свідомості у більшості постраждалих коливається від кількох хвилин до години. Настає потім «світлий» проміжок може тривати до 2 тижнів, виявляючись більш типово розгорнутим варіантом.

Під час «світлого» проміжку постраждалі перебувають у ясній свідомості або лише елементи оглушення. Життєво важливі функції не страждають, а якщо й відзначають підвищення артеріального тиску та брадикардію, то дуже незначні. Неврологічна симптоматика нерідко мінімальна, іноді вона проявляється якимось одним симптомом.

Динаміка вторинного вимикання свідомості у постраждалих варіабельна.

Іноді спостерігають хвилеподібні коливання свідомості в межах оглушення різного ступеня, а іноді й сопору. В інших випадках вторинне виключення свідомості розвивається прогредієнтно: частіше – поступово протягом годин і днів, рідше – з бурхливим входом у кому. Водночас серед постраждалих із субдуральними гематомами зустрічають і таких, у кого при наростанні інших симптомів компресії мозку довго зберігається порушення свідомості в межах помірного оглушення.

При підгострих субдуральних гематомах можливі зміни психіки у вигляді зниження критики до свого стану, дезорієнтування у місці та часі, ейфорії, неадекватності поведінки та апатико-абулічні явища.

Підгостра субдуральна гематома нерідко проявляється психомоторним збудженням, що провокується головним болем. У зв'язку з доступністю хворих на контакт більш яскраво, ніж при гострих гематомах, виступає наростаючий головний біль, граючи роль основного симптому. Поряд із блюванням, брадикардією, артеріальною гіпертензією важливим компонентом діагнозу компресійного синдрому стають застійні явища на очному дні. Вони мають тенденцію спочатку розвиватися за розміщення гематоми.

Стовбурові симптоми при підгострій субдуральній гематомі зустрічають набагато рідше, ніж при гострій, і майже завжди вони бувають за своїм генезом вторинними - компресійними. Серед латералізаційних ознак найбільш значущими є гомолатеральний мідріаз і контралатеральна пірамідна недостатність, вони з'являються або наростають у процесі спостереження. Слід враховувати, що у фазі грубої клінічної декомпенсації розширення зіниці може з'явитися і на протилежній стороні гематоми. Пірамідний гемісиндром при підгострих субдуральних гематомах зазвичай виражений помірно і набагато рідше, ніж при гострих гематомах, буває двостороннім. Завдяки доступності хворого контакту майже завжди вдається виявити осередкову півкульну симптоматику, навіть якщо вона м'яка або вибірково представлена розладами чутливості, полів зору, а також порушеннями вищих кіркових функцій. При локалізації гематом над домінантною півкулею у половині випадків виникають афатичні порушення. У частини хворих розвиваються фокальні судоми на протилежному боці тіла.

Хронічні субдуральні гематоми

До хронічних відносять субдуральні гематоми, якщо вони виявлені або видалені через 14 діб та більше після черепно-мозкової травми. Однак головна їхня відмінна особливість - не термін верифікації сам по собі, а утворення капсули, що надає відому автономність у співіснуванні з головним мозком і визначає всю подальшу клінічну та патофізіологічну динаміку.

Діагностика субдуральної гематоми

При розпізнаванні субдуральної гематоми часто доводиться долати труднощі, зумовлені різноманіттям форм клінічного прояву та перебігу. У випадках, коли субдуральна гематома не супроводжується важкими супутніми ушкодженнями головного мозку, її діагностика ґрунтується на трифазній зміні свідомості: первинній втраті в момент травми, «світлому» проміжку, повторному виключенні свідомості, зумовленому компресією головного мозку.

Якщо при відносно повільному розвитку здавлення мозку в клінічній картині поряд з іншими ознаками виявляють дифузні головні болі, що розпирають, зміни психіки за «лобним» типом і психомоторне збудження, є підстави припускати розвиток саме субдуральної гематоми. До цього ж висновку може схиляти механізм пошкодження: удар по голові тупим предметом (частіше по потиличній, лобовій або сагітальній ділянці), удар головою об масивний предмет або різку зміну швидкості руху, що призводять не так до локальної імпресії, як до зміщення мозку в порожнині черепа. з можливістю розриву мостових вен та утворення субдуральної гематоми на стороні, протилежній до місця застосування травмуючого агента.

При розпізнаванні субдуральних гематом слід враховувати нерідку перевагу загальномозкової симптоматики над осередковою, хоча ці співвідношення варіабельні. Характер осередкових симптомів при ізольованій субдуральній гематомі (їхня порівняльна м'якість, поширеність і нерідко двосторонність) може сприяти діагностиці. Припущення про субдуральну гематому може опосередковано підкріплюватися особливостями напівкульової симптоматики. Виявлення розладів чутливості більш характерне для субдуральних гематом. Краніобазальні симптоми (і серед них насамперед гомолатеральний мідріаз) частіше більш виражені, ніж при епідуральних гематомах.

Діагностика субдуральних гематом особливо важка у постраждалих з тяжкими супутніми ушкодженнями мозку, коли «світлий» проміжок відсутній або буває стертим. У постраждалих, які у сопорі чи комі, брадикардія, підвищення артеріального тиску, епілептичні напади насторожують щодо можливості компресії мозку. Виникнення або тенденція до поглиблення розладів дихання, гіпертермії, рефлекторного парезу погляду вгору, децеребраційної ригідності, двосторонніх патологічних знаків та іншої стовбурової патології підкріплюють припущення про здавлення гематомою мозку.

Виявлення слідів травми в потиличній, лобовій або сагітальній ділянці (особливо якщо відомий механізм ушкодження), клінічні (кровотеча, лікворея з носа, вух) та рентгенологічні ознаки перелому основи черепа дозволяють орієнтовно схилитися до діагностики субдуральної гематоми. Для її латералізації насамперед слід враховувати бік мідріазу.

При субдуральної гематомі, на відміну епідуральної, краніографічні знахідки менш характерні і важливі для локальної діагностики. При гострій субдуральній гематомі часто виявляють переломи основи черепа, які зазвичай поширюються на середню і задню, рідше - на передню черепну ямку. Виявляють поєднання пошкоджень кісток основи та склепіння черепа. Ізольовані переломи окремих кісток склепіння черепа зустрічаються рідше. Якщо при гострій субдуральній гематомі виявляють ушкодження кісток склепіння. то зазвичай вони великі. Слід враховувати, що на відміну від епідуральних, при субдуральних гематомах пошкодження кісток часто виявляють на стороні, протилежній гематомі. Загалом кісткові пошкодження відсутні у третини постраждалих із гострими субдуральними гематомами та у 2/3 – з підгострими.

Лінійна ЕхоЕС може сприяти розпізнаванню субдуральної гематоми, виявляючи латералізацію травматичного субстрату, що компримує головний мозок.

При церебральній ангіографії для субдуральних гематом на прямих знімках типовий симптом «кайми» – серповидної аваскулярної зони у вигляді смуги різної ширини. «Кайма» більш менш рівномірно відтісняє судинний малюнок здавленої півкулі від склепіння черепа протягом від сагіттального шва до основи черепа, що можна бачити на знімках у фронтальній площині. Слід враховувати, що симптом «кайми» нерідко більш чітко виражений капілярної або венозної фазі. Характерно також усунення передньої мозкової артерії. Бічні ангіограми при конвекситальних субдуральних гематом менш демонстративні. Втім при субдуральних гематомах, розташованих у межполушарной щілини, бічні знімки також переконливі: виявляють відтискання донизу перикаллезной артерії.

Вирішальну роль розпізнаванні субдуральной гематоми й у уточненні її локалізації, розмірів, впливу мозок грають КТ і МРТ.

Гостра субдуральна гематома на комп'ютерній томограмі зазвичай характеризується серповидною зоною гомогенного підвищення густини.

У більшості випадків субдуральна гематома поширюється на всю півкулю або більшу його частину. Нерідко субдуральні гематоми можуть бути двосторонніми, а також поширюватися в міжпівкульну щілину і на шат мозочка. Коефіцієнти абсорбції гострої епідуральної гематоми вище за щільність субдуральної гематоми внаслідок змішування останньої з ліквором та/або детритом. З цієї причини внутрішній край гострої та підгострої субдуральної гематоми. повторюючи рельєф поверхні підлягає мозку, може мати нечіткий контур. Атипова локалізація субдуральних гематом - у межполушарной щілини, над чи під палаткою, виходячи з середньої черепної ямки - набагато рідкісна знахідка, ніж конвекситальная.

Згодом в результаті розрідження вмісту гематоми, розпаду пігментів крові відбувається поступове зниження її щільності, що ускладнює діагностику, особливо в тих випадках, коли коефіцієнти абсорбції зміненої крові та навколишнього мозкового речовини стають однаковими. Ізоденсивними субдуральні гематоми стають протягом 1-6 тижнів. Діагноз тоді ґрунтується на вторинних ознаках, таких як здавлення або медіальне усунення конвекситальних субарахноїдальних борозен, звуження гомолатерального бічного шлуночка та дислокація серединних структур. Після ізоденсивної фази слідує фаза зниженої щільності, в ній коефіцієнт абсорбції крові, що вилилася, наближається до щільності ліквору. При субдуральній гематомі зустрічають феномен седиментації: нижня частина гематоми в результаті осадження високощільних елементів крові гіперденсивна, а верхня - із-або гіподенсивна.

При субдуральних гематомах на томограмі переважають ознаки зменшення внутрішньочерепних резервних просторів: звуження шлуночкової системи, здавлення конвекситальних щілин субарахноїдальних, помірна або виражена деформація базальних цистерн. Значне усунення серединних структур супроводжується розвитком дислокаційної гідроцефалії, що поєднується з компресією субарахноїдальних просторів. При локалізації гематоми у задній черепній ямці розвивається гостра оклюзійна гідроцефалія.

Після видалення субдуральної гематоми відбувається нормалізація положення та розмірів шлуночкової системи, цистерн основи мозку та субарахноїдальних щілин.

На МРТ-зображеннях при гострих субдуральних гематомах можлива низька контрастність зображення внаслідок відсутності метгемоглобіну. У 30% випадків хронічні субдуральні гематоми виглядають гіпо-або ізоденсивними на томограмах у режимі Т1, але практично всі вони характеризуються підвищеною інтенсивністю сигналу в режимі Т2. У випадках повторних крововиливів у підгострі або хронічні субдуральні гематоми відзначають гетерогенність їхньої структури. Капсула хронічних гематом, як правило, інтенсивно накопичує контрастну речовину, що дозволяє диференціювати їх від гігром та арахноїдальних кіст. МРТ дає можливість успішно виявляти субдуральні гематоми, ізоденсивні при КТ. МРТ також має переваги при площинних субдуральних гематомах, особливо якщо вони заходять у межполушарную щілину або поширюються базально.

В інших випадках рішення про операцію приймають на підставі сукупності клінічних та рентгенологічних даних.

Методика операції при гострій субдуральній гематомі

Для повного видалення гострої субдуральної гематоми та надійного гемостазу зазвичай показана широка краніотомія. Розмір та локалізація кістковопластичної трепанації залежить від протяжності субдуральної гематоми та локалізації супутніх паренхіматозних ушкоджень. При поєднанні субдуральної гематоми з забоями полюсно-базальних відділів лобових і скроневих часток нижня межа трепанаційного вікна повинна досягати основи черепа, а інші межі - відповідати розмірам та локалізації субдуральної гематоми. Видалення гематоми дозволяє зупинити кровотечу, якщо вона продовжується з вогнищ розмозження мозку. При швидко наростаючій дислокації мозку краніотомію слід розпочати з накладання фрезевого отвору, через який можна швидко аспірувати частину субдуральної гематоми і тим самим зменшити ступінь компресії мозку. Потім швидко слід виконати решту етапів краніотомії. Втім, істотної відмінності при порівнянні летальності в групах хворих, де спочатку використовували «швидке» видалення субдуральної гематоми через трефінаційний отвір, і в групі хворих, де одночасно виконували кістково-пластичну трепанацію, не встановлено.

При субдуральній гематомі у вікно трепанації випинається напружена, синюшна, не пульсуюча або слабо пульсуюча тверда мозкова оболонка.

За наявності супутніх полюсно-базальних ударів лобових і скроневих часток на боці субдуральної гематоми розтин твердої мозкової оболонки переважно виробляти дугоподібно підставою до базису, оскільки в цих випадках джерелом кровотечі найчастіше бувають коркові судини в області контузійних вогнищ. При конвекситально-парасагітальної локалізації субдуральної гематоми розтин твердої мозкової оболонки можна зробити підставою до верхнього сагітального синусу.

За наявності підлягають внутрішньомозкових гематом і вогнищ розморожування згортки крові та мозкового детриту видаляють шляхом іригації та щадної аспірації. Гемостаз виконують біполярною коагуляцією, гемостатичною губкою або фібрин-тромбіновими клейовими композиціями. Після ушивання твердої мозкової оболонки або її пластики кістковий клапоть можна укласти на місце та фіксувати швами. Якщо при цьому відбувається пролабування речовини мозку в дефект трепанації, кістковий клапоть видаляють і консервують, тобто операцію завершують декомпресивною трепанацією черепа.

До помилок хірургічної тактики слід віднести видалення субдуральної гематоми через невелике вікно резекції без ушивання твердої мозкової оболонки. Це дійсно дозволяє швидко видалити основну частину субдуральної гематоми, проте загрожує пролабіруванням речовини мозку у кісткове вікно зі стисненням конвекситальних вен, порушенням венозного відтоку та збільшенням набряку мозку. Крім того, в умовах набряку мозку після видалення субдураль-ної гематоми через невелике трепанаційне вікно неможливо ревізувати джерело кровотечі і виконати надійний гемостаз.

Медикаментозне лікування субдуральних гематом

Постраждалі з субдуральною гематомою в ясній свідомості при товщині гематоми менше 10 мм, зміщенні серединних структур не більше 3 мм, без здавлення базальних цистерн зазвичай не потребують хірургічного втручання.

У постраждалих, що знаходяться в сопорі або комі, при стабільному неврологічному статусі, відсутності ознак здавлення стовбура мозку, внутрішньочерепному тиску, що не перевищує 25 мм рт.ст., і об'ємі субдуральної гематоми не більше 40 мл КТ- та МРТ-контролі.

Резорбція площинної субдуральної гематоми, як правило, відбувається протягом місяця. У деяких випадках навколо гематоми утворюється капсула і трансформується гематома в хронічну. Якщо при динамічному спостереженні поступова трансформація субдуральної гематоми в хронічну супроводжується погіршенням стану хворого або наростанням головного болю, появою застою на очному дні, виникає необхідність хірургічного втручання шляхом закритого зовнішнього дренування.

МКБ-10 впроваджено у практику охорони здоров'я по всій території РФ 1999 року наказом МОЗ Росії від 27.05.97г. №170

Вихід у світ нового перегляду (МКБ-11) планується ВООЗ у 2017-му 2018 році.

Зі змінами та доповненнями ВООЗ мм.

Обробка та переведення змін © mkb-10.com

Гематома субдуральна

Гематома субдуральна: Короткий опис

Гематома субдуральна: Причини

Етіологія та патогенез

Гематома субдуральна: Ознаки, Симптоми

клінічна картина

Гематома субдуральна: Діагностика

Діагностика

1-3 доби (гостра гематома): щільність на КТ висока.

Від 4 діб до 2-3 тижнів (підгостра гематома): щільність як у тканин головного мозку.

Гематома субдуральна: Методи лікування

Лікування

Прогноз

Летальність і «функціональна» виживання (тобто із збереженням, як мінімум, здатності до самообслуговування) залежно від тяжкості ЧМТ 3 бали за шкалою Глазго (смертність 90%, «функціональна» виживання 5%) 4 бали за шкалою Глазго (смертність 76%, «функціональне» виживання 10%) 5 балів за шкалою Глазго (смертність 62%, «функціональне» виживання 18%) 6–7 балів за шкалою Глазго (смертність 51%, «функціональне» виживання 44%)

Епідеміологія

Фактори ризику

Етіологія та патогенез

клінічна картина

Діагностика

Лікування

Прогноз

Ця стаття допомогла Вам? Так - 0 Ні - 0 Якщо стаття містить помилку Натисніть сюди 1219 Рейтинг:

Натисніть сюди щоб додати коментар до: Гематома субдуральна (Захворювання, опис, симптоми, народні рецепти та лікування)

Причини та лікування субдуральної гематоми мозку

Субдуральна гематома мозку (СДГ) – крововилив, що виник на тлі черепно-мозкової травми. Кровотеча починається у просвіті між твердою та павутинною оболонками мозку. Причиною його стає розрив місткових вен та збільшення внутрішньочерепного тиску, що супроводжується компресією. Один із наслідків – порушення цілісності речовини головного мозку. У процесі діагностики виділяють гостру, підгостру та хронічну форми СДГ.

Гостра форма небезпечна для здоров'я та життя, захворювання, у хронічній його течії, має більш сприятливий результат.

Патологія найчастіше виникає у чоловіків старше 40 років, новонароджених немовлят та людей похилого віку.

Субдуральна гематома – схема

Причини

Причину субдуральної гематоми найчастіше вбачають у травмі головного мозку, отриманої внаслідок ДТП, падіння з висоти людського зросту або удару. У поодиноких випадках причини хвороби мають нетравматичний характер, пов'язані вони з:

синдромом дитячого струсу (розвивається при струшуванні немовляти);
травмами, отриманими під час пологів, внаслідок використання спеціальних щипців та інших травмуючих інструментів;
алкогольною залежністю;
літнім віком;
зниженням тиску ліквору;
кістою субарахноїдальної оболонки головного мозку;
препаратами, що пригнічують згортання крові.

Ступінь небезпеки субдурального стану життя людини залежить від характеру ушкодження.

Ознаки

Клінічні ознаки залежать від розташування гематоми, її об'єму і великої кількості крові, що втрачається. У молодих і здорових людей ознаки СДГ можуть проявитися не відразу, але літні люди і немовлята, які отримали травму, відчувають на собі неприємні наслідки хвороби практично стазу. Домінуючими ознаками хвороби є:

тривала втрата свідомості та наступна за нею кома;
брадикардія;
гіпертензія;
різкі стрибки артеріального тиску;
гіпертермія;
тахікардія;
втрата деяких рефлексів;
порушення тонусу;
втрата пам'яті;
безпричинна ейфорія;
дивна поведінка;
нудота та блювання;
біль, що посилюється;
тимчасова втрата зору;
страх перебувати в умовах яскравого освітлення;
позитивна реакція на симптоми Кернінга та Брудзинського;
ригідність потиличних м'язів.

Головний біль – яскрава ознака

У хворих розширені зіниці, можливий парез та плегія тієї частини тіла, яка розташована на протилежному боці від вогнища ураження. Пацієнти скаржаться на втрату чутливості, порушення мови та нюху.

Класифікація

Залежно від кількості втраченої крові, субдуральні гематоми поділяються на малі, середні та великі. Малою визнається гематома, при появі якої втрата крові становить менше 30 мл. Середня гематома діагностується у разі, якщо втрата крові становить понад 30 мл, але менше 90 мл. Великі гематоми виникають за втрати крові понад 90 мл.

Поразка часток головного мозку дозволяє підрозділяти даний тип гематом на монолабарні, білобарні та полібілобарні. СГД також класифікуються за часом виникнення кровотечі та швидкості витікання крові.

МКБ-10

Субдуральній гематомі по мкб 10 надано код 162.0, що відповідає гострому нетравматичному крововиливу. Якщо крововилив має травматичну природу, але не пов'язане з відкритою черепно-мозковою травмою, йому присвоюється код - S06.50, крововилив травматичного характеру з відкритою раною має код S06.51.

Гостра течія

При гострому перебігу захворювання перші симптоми його виявляються пізніше, як за 3 дні після травматичного контакту. Виділяють такі варіанти розвитку СДГ у гострій формі:

Класичний. Хворий, що отримав травму, втрачає свідомість, після чого приходить до тями на деякий час, при цьому на біль і неприємні відчуття не скаржиться. Світлий проміжок триває від кількох хвилин до 2-3 годин. Про закінчення сигналізує повторна втрата свідомості. Зустрічається вкрай рідко.
З незначними періодами покращення – світлими проміжками. Такий розвиток хвороби характерний для важких черепно-мозкових травм. Симптоми СДГ яскраво виражені. Хворий впадає в кому, через деякий час частково приходить до тями, але ненадовго. Клінічні прояви хвороби чіткі.
Без значного вдосконалення. При поєднанні СДГ з забиттям головного мозку світлі проміжки, що характеризуються тимчасовим припиненням стікання крові та приходом до тями, відсутні. Найбільш поширений тип гострої форми субдуральної гематоми. Пацієнт впадає в кому, до тями не приходить аж до оперативного втручання, або смерті.

Травматична СДГ мозку

Якщо у пацієнта є можливість розповісти про проблеми, що його турбують, то він скаржиться на сильні головні болі, неприємні відчуття при русі очними яблуками, запаморочення. Після отримання черепно-мозкової травми деякі пацієнти не тільки не можуть прийти до тями, але не і не пам'ятають нічого про власне життя.

Підгостра течія

У підгострій формі СДГ також виділяють кілька варіантів розвитку захворювання:

Класичний випадок. Хворий втрачає свідомість, тимчасово приходить до тями без будь-яких побічних для нього ефектів, повторно непритомніє. Світлий проміжок чіткіший, з тривалістю до кількох діб. Ознаки хвороби наростають із меншою силою.
Хворий залишається у свідомості весь час після травми. Втрата свідомості може спостерігатися через деякий час.
Період відносного благополучного стану стертий. Хворий на свідомість не втрачає, але почувається погано.
Пацієнти мають невеликі труднощі з промовою, у них болить голова, спостерігається нудота, іноді несильне блювання.

Хронічна течія

Хронічна субдуральна гематома в перші години та дні після отримання травми ніяк не проявляє себе. Пацієнт не відчуває неприємних симптомів, біль від забитого місця швидко проходить і він думає, що повністю здоровий. На жаль, це не так, перші ознаки СДГ з'являються за кілька тижнів і навіть місяців. Клінічні прояви виражені недостатньо, тому без спеціального обстеження оцінити рівень небезпеки хвороби для потерпілого, практично неможливо. Навколо крові, що вилилася, утворюється специфічна капсула, що перешкоджає подальшому поширенню вогнища захворювання.

Дана форма СДГ є найбільш сприятливою з погляду висування будь-яких прогнозів.

Приблизно у 80% випадків людина одужує без негативних наслідків для організму.

Діагностика та лікування

Постановка правильного діагнозу ґрунтується на вивченні скарг пацієнта, наявності явно виражених ознак хвороби, характеру та давності отримання травми. При первинному огляді лікар візуально оцінює стан черепної коробки, шукає сліди саден, синців та дефектів кісток черепа. Огляд проводиться одночасно неврологом, травматологом та хірургом.

Невролог відстежує динаміку непритомності, періодичність виникнення світлих проміжків, вивчає «лобову» психіку, показники відповідності поведінки хворого на неврологічний статус.

Основними інструментальними методами дослідження є:

КТ. Один із найдостовірніших методів, що використовується для виявлення гіперехогенної ділянки в головному мозку. При хронічному розвитку захворювання КТ головного мозку дозволяє визначити ознаки нестандартного підвищення артеріального тиску та усунення речовини.
МРТ. Найчастіше дослідження показано тим хворим, які мають постановку точного діагнозу виникають труднощі.
ЕЕГ. Дозволяє виявити серединне усунення структурних елементів головного мозку.
Рентген черепна коробка. На рентгенографічному знімку виявляються будь-які переломи основи та склепіння черепа.

У лікуванні СДГ практикують консервативні та хірургічні методи. Консервативне лікування проводиться щодо пацієнтів, які перебувають у свідомості і не мають явного дискомфорту.

Основна умова – втрата крові має бути меншою за 25 мл, величина гематоми не більше 1 сантиметра в діаметрі, зміщення церебральних структур до 0.3 сантиметра.

Консервативне лікування ґрунтується на використанні антифібронолітичних препаратів, лікарських засобів, спрямованих на попередження набряку мозку, усунення таких неприємних симптомів, як головний біль, нудота, блювання, підвищений артеріальний тиск. Консервативні методи лікування практикуються щодо хворих, що у комі, і навіть пацієнтів, яких готують до операції.

Якщо у пацієнта діагностовано гостру та підгостру форми СДГ, то хірургічне втручання є обов'язковим.

Швидке зростання ознак хвороби вимагає термінового проведення ургентного ендоскопічного видалення гематоми через спеціальний отвір. Операцію здійснює нейрохірург. Якщо стан хворого оцінюється ним як стабільний, виробляється широка краніотомія з подальшим видаленням пошкодженого вогнища.

Операція з видалення СДГ

Хронічний тип СДГ піддають зовнішньому дренування, але тільки у випадку, якщо вона становить небезпеку для здоров'я та життя.

Прогноз при СДГ не можна назвати сприятливим. Більшість випадків розвитку кровотечі в літньому віці закінчується летальним кінцем. При цьому загроза життю зберігається і після оперативного втручання. З метою запобігання розвитку хвороби рекомендується дотримуватись правил техніки безпеки при проведенні будівельних робіт та заняттях активними видами спорту. При отриманні сильного удару по черепу необхідно негайно звернутися по допомогу до фахівця. Якщо людині поставлено діагноз «субдуральна гематома», наслідки не може прорахуватися жоден лікар, тому вкрай важливо звернутися за ранньою діагностикою, не чекаючи настання заявлених вище ознак.

Як забути про болі в суглобах.

Болі в суглобах обмежують Ваші рухи та повноцінне життя.
Вас турбує дискомфорт, хрускіт та систематичні болі…
Можливо, Ви перепробували купу ліків, кремів та мазей.
Але судячи з того, що Ви читаєте ці рядки – не сильно вони Вам допомогли.

Субдуральна гематома

Субдуральна гематома - обмежене внутрішньочерепне скупчення крові, що локалізується між твердою та арахноїдальною мозковими оболонками. Найчастіше є наслідком травми. Виявляється варіативними за формою та тривалістю порушеннями свідомості та психіки, головним болем, блюванням, осередковим неврологічним дефіцитом (мідріаз, геміпарез, екстрапірамідні розлади). Вирішальну роль діагностиці мають дані КТ чи МРТ. У легких випадках достатнім є консервативне лікування (антифібринолітичне, протинабрякове, симптоматичне), але частіше потрібне хірургічне видалення гематоми.

Субдуральна гематома

Субдуральна гематома – локальне скупчення крові, що знаходиться між твердою та павутинною (арахноїдальною) церебральними оболонками. Складає близько 40% від усіх внутрішньочерепних крововиливів, до яких також відносяться епідуральні та внутрішньомозкові гематоми, шлуночкові та субарахноїдальні крововиливи. У переважній більшості спостережень субдуральна гематома виступає наслідком черепно-мозкової травми, частота її народження при тяжкій ЧМТ сягає 22%. Гематоми субдуральної локалізації можуть виникати у будь-якому віці, але частіше спостерігаються у людей віком понад 40 років. Серед пацієнтів співвідношення чоловіків до жінок становить 3:1.

Субдуральні гематоми класифікують на гострі (проявляються в перші 3 доби ЧМТ), підгострі (проявляються в період від 3 до 2 тижнів з моменту травми) і хронічні (проявляються пізніше 2 тижнів). Згідно МКХ-10, виділяють нетравматичний і травматичний субдуральний крововилив з наявністю/відсутністю рани, що проникає в череп. У клінічній практиці субдуральна гематома є предметом вивчення для фахівців у галузі травматології, нейрохірургії та неврології.

Етіологія та патогенез

Субдуральна гематома формується переважно внаслідок розриву інтракраніальних вен, що виникає в результаті ЧМТ, що проходять в субдуральному просторі. Набагато рідше вона виникає внаслідок судинної церебральної патології (артеріо-венозних мальформацій та аневризм церебральних судин, гіпертонічної хвороби, системного васкуліту) та порушень зсідання крові (коагулопатії, терапії антикоагулянтами). Відмінністю від епідуральної гематоми є можливість двостороннього утворення субдуральної гематоми.

Субдуральна гематома на стороні дії ушкоджуючого агента (гомолатеральна гематома) утворюється при малорухливій голові і невеликій площі контакту з предметом, що травмує. Формування гематоми можливе і без прямого контакту черепа з фактором, що травмує. Це може статися при різкій зупинці або зміні напрямку руху. Наприклад, під час їзди у транспорті, при падінні на сідниці чи ноги. Резке струшування голови, що відбувається при цьому, зумовлює зміщення півкуль мозку всередині черепної коробки, що тягне за собою розрив інтракраніальних вен.

Субдуральна гематома, протилежна стороні пошкодження, зветься контрлатеральною. Вона формується при ударі черепа про масивний малорухливий об'єкт або при дії на нерухому голову предмета, що травмує, з великою площею контакту. Контрлатеральна субдуральна гематома часто пов'язана з розривом вен, які впадають у сагітальний венозний синус. Набагато рідше гематоми субдурального простору обумовлені безпосереднім травмуванням вен та артерій мозкової кори, що відбувається під час розриву твердої церебральної оболонки. Насправді часто спостерігаються двосторонні субдуральные гематоми, що пов'язані з одночасним додатком кількох механізмів травмування.

Гостра субдуральна гематома формується переважно при тяжкій ЧМТ, підгостра або хронічна – при легких формах ЧМТ. Хронічна субдуральна гематома укладена в капсулу, яка утворюється через тиждень після травми завдяки активації фібробластів твердої оболонки мозку. Її клінічні прояви обумовлені збільшенням обсягу.

Симптоми

Серед загальномозкових проявів відзначаються розлади свідомості, порушення психіки, цефалгія (головний біль) та блювання. У класичному варіанті характерна трифазність порушень свідомості: втрата свідомості після ЧМТ, подальше відновлення на якийсь час, що позначається як світлий проміжок, потім повторна втрата свідомості. Однак класична клініка трапляється досить рідко. Якщо субдуральний крововилив поєднується з забиттям головного мозку, то світлий проміжок взагалі відсутній. В інших випадках він має стертий характер.

Тривалість світлого проміжку дуже варіабельна: при гострій гематомі - кілька хвилин або годин, при підгострій - до кількох діб, при хронічній - кілька тижнів або місяців, а іноді й кілька років. У разі тривалого світлого проміжку хронічної гематоми його закінчення може бути спровоковане перепадами артеріального тиску, повторною травмою та ін факторами.

Серед порушень свідомості переважають дезінтеграційні прояви: сутінковий стан, делірій, аменція, онейроїд. Можливі розлади пам'яті, корсаківський синдром, «лобова» психіка (ейфорія, відсутність критики, безглузда поведінка). Найчастіше відзначається психомоторне збудження. У ряді випадків спостерігаються генералізовані епіприступи.

Пацієнти, якщо можливий контакт, скаржаться на головний біль, дискомфорт при русі очними яблуками, запаморочення, іррадіацію болю в потилицю та очі, гіперчутливість до світла. У багатьох випадках хворі вказують на посилення цефалгії після блювання. Зазначається ретроградна амнезія. При хронічних гематомах можливе зниження зору. Гострі субдуральні гематоми, що призводять до компресії мозку та мас-ефекту (дислокаційного синдрому), супроводжуються ознаками ураження мозкового стовбура: артеріальною гіпотонією або гіпертензією, дихальними порушеннями, генералізованими розладами тонусу м'язів та рефлексів.

Найбільш важливим осередковим симптомом виступає мідріаз (розширення зіниці). У 60% випадків гостра субдуральна гематома характеризується мідріазом за її локалізації. Мідріаз протилежної зіниці зустрічається при поєднанні гематоми з осередком забиття в іншій півкулі. Мідріаз, що супроводжується відсутністю або зниженням реакції на світло, типовий для гострих гематом, із збереженою реакцією на світло - для підгострих та хронічних. Мідріаз може поєднуватися з птозом та окоруховими порушеннями.

Серед осередкової симптоматики можна відзначити центральний геміпарез та недостатність VII пари (особового нерва). Порушення мови, як правило, виникають, якщо субдуральна гематома розташовується в оболонках домінантної півкулі. Сенсорні розлади спостерігаються рідше за пірамідні порушення, зачіпають як поверхневі, так і глибокі види чутливості. У ряді випадків має місце екстапірамідний симптомокомплекс у вигляді пластичного тонусу м'язів, оральних автоматизмів, появи хапального рефлексу.

Діагностика

Варіабельність клінічної картини ускладнює розпізнавання субдуральних крововиливів. При діагностиці неврологом враховуються характер травми, динаміка порушення свідомості, наявність світлого проміжку, прояви «лобової» психіки, дані неврологічного статусу. Усім пацієнтам обов'язково проводиться рентгенографія черепа. Без інших способів розпізнавання гематоми може сприяти Ехо-ЕГ. Допоміжним методом діагностики хронічних гематом є офтальмоскопія. На очному дні офтальмолог найчастіше визначає застійні диски зорових нервів із їхньою частковою атрофією. Під час проведення ангіографії церебральних судин виявляється характерний «симптом облямівки» - серпоподібна зона аваскуляризації.

Вирішальними методами у діагностиці субдуральної гематоми є КТ та МРТ головного мозку. У діагностиці гострих гематом перевагу надають КТ головного мозку, яка в таких випадках виявляє однорідну зону підвищеної щільності, що має серпоподібну форму. З часом відбувається розущільнення гематоми та розпад кров'яних пігментів, у зв'язку з чим через 1-6 тижнів. вона перестає відрізняється за щільністю від навколишніх тканин. У подібній ситуації діагноз ґрунтується на зміщенні латеральних відділів мозку у медіальному напрямку та ознаках здавлення бічного шлуночка. Під час проведення МРТ може спостерігатися знижена контрастність зони гострої гематоми; хронічні субдуральні гематоми, як правило, відрізняються гіперінтенсивністю в режимі Т2. У скрутних випадках допомагає МРТ із контрастуванням. Інтенсивне накопичення розмаїття капсулою гематоми дозволяє диференціювати її від арахноїдальної кісти або субдуральної гігроми.

Лікування

Консервативна терапія здійснюється у пацієнтів без порушень свідомості, що мають гематому завтовшки не більше 1 см, що супроводжується зміщенням церебральних структур до 3 мм. Консервативне лікування та спостереження в динаміці з МРТ або КТ контролем показано також пацієнтам у комі або сопорі при об'ємі гематоми до 40 мл та внутрішньочерепному тиску нижче 25 мм рт. ст. Схема лікування включає: антифібринолітичні препарати (амінокапронову кислоту, вікасол, апротинін), ніфедипін або німодипін для профілактики вазоспазму, манітол для попередження набряку мозку, симптоматичні засоби (протисудомні, анальгетики, седативні, протиблювотні).

Гостра та підгостра субдуральна гематома з ознаками здавлення головного мозку та дислокації, наявністю осередкової симптоматики або вираженої внутрішньочерепної гіпертензії є показанням до проведення термінового хірургічного лікування. При швидкому наростанні дислокаційного синдрому проводиться ургентне видалення ендоскопічне гематоми через фрезевий отвір. При стабілізації стану пацієнта нейрохірургами здійснюється широка краніотомія з видаленням субдуральної гематоми та вогнищ розмозження. Хронічна гематома потребує хірургічного лікування при наростанні її обсягу та появі застійних дисків при офтальмоскопії. У разі вона підлягає зовнішньому дренированию.

Прогноз та профілактика

Число смертельних випадків становить 50-90% і найвище у літніх пацієнтів. Слід зазначити, що летальність обумовлює не так субдуральна гематома, як травматичні пошкодження тканин мозку. Причиною смерті є дислокація мозкових структур, вторинна церебральна ішемія, набряк головного мозку. Загроза смертельного наслідку залишається і після хірургічного лікування, оскільки в післяопераційному періоді можливе наростання церебрального набряку. Найбільш сприятливі результати відзначаються під час проведення операції у перші 6 год. з моменту ЧМТ. У легких випадках при успішному консервативному лікуванні субдуральна гематома розсмоктується протягом місяця. Можлива її трансформація у хронічну гематому.

Профілактика субдуральних крововиливів тісно пов'язана з попередженням травматизму взагалі та травм голови зокрема. До заходів безпеки належать: носіння шоломів при їзді на мотоциклі, велосипеді, роликах, скейті; носіння касок на будівництві, при сходженні в горах, заняття байдарковим спортом та іншими видами екстріму.

Епідуральна гематома: причини, ознаки на СКТ та МРТ, код за МКХ-10. Відмінності від субдуральної гематоми.

Епідуральна гематома – це накопичення крові, яке обмежене твердою (дуральною) мозковою оболонкою та кістками черепа зсередини. Є однією з причин виникнення здавлення головного мозку та вимагає надання екстреної нейрохірургічної допомоги.

S06.4- травматичного генезу

I62.1 - не травматичного генезу

Причини.

Існують дві великі групи причин виникнення епідуральних гематом:

Травматичні (зустрічаються у 0,5-0,8% з усього числа черепно-мозкових травм та майже в 4 рази частіше у чоловіків);
Спонтанні:

У 50% випадків виникають у вигляді ускладнення антикоагулятної терапії (вплив спеціальними препаратами на фактори зсідання крові, тим самим перешкоджаючи утворенню тромбів);
Друга за рахунком причина - розрив піальної артерії (система піальних артерій розташована в підпаутинному просторі та бере участь у мікроциркуляції головного мозку);
Захворювання крові, при яких порушено згортання крові (гемофілія - є дефіцит факторів згортання; тромбоцитопенія - значно знижена кількість клітин крові, що беруть участь в утворенні тромбу; лейкоз - злоякісне ураження крові, при якому відбувається пригнічення паростків у кістковому мозку, з яких розвиваються тромбо;
Артеріовенозна мальформація (вроджена наявність зв'язку між артеріями та венами, відсутня в нормі; часто розташовується в задній черепній ямці та здатна розриватися);
Мішчаста аневризма (випинання ділянки артерії в її слабкому місці, схильне до розривів);
Хвороба Моямоя (рідкісна патологія, при якій відбувається звуження артерій головного мозку).

Коли виникає черепно-мозкова травма, у місці прикладеної сили (удару) починають ушкоджуватися судини, що кровопостачають тверду (дуральну) мозкову оболонку. Найчастіше травмується середня артерія дуральної оболонки та її гілки, оскільки одна з її ділянок проходить у кістковому каналі, рідше – мозкові вени та венозні синуси.

Внаслідок розриву судини об'єм гематоми може сягати 150 мл. Характерною особливістю епідуральних гематом вважається їх обмеження кістковими швами, до яких прикріплена тверда мозкова оболонка (саггітальний, коронарний, лямбдоподібний шви), що надає їм своєрідної кулястої форми.

Епідуральні гематоми поділяють за часом їх виникнення після отримання черепно-мозкової травми на гострі (якщо минуло до трьох днів), підгострі (від трьох днів до двох тижнів) та хронічні (понад два тижні).

Крім цього, вони можуть локалізуватися симетрично з обох боків або бути множинними. Стан пацієнта значно погіршується при поєднанні кількох видів гематом (наприклад, епідуральної та субдуральної).

Відмінності між епідуральними та субдуральними гематомами.

Ознаки епідуральної гематоми на СКТ та МРТ.

Комп'ютерна томографія є стандартним методом обстеження пацієнтів, які отримали черепномозкову травму.

Комп'ютерна томографія дозволяє встановити:

чи є патологічне вогнище та його точне місце розташування;
визначити положення серединних структур головного мозку та оцінити їх зміщення;
подивитися на стан шлуночків, цистерн, борозен щілин мозку;
побачити епідуральні та субдуральні простори, якщо вони розширені;
оцінити стан кісток та м'яких тканин черепа, придаткових пазух носа.

Епідуральна гематома схожа на двоопуклу або плоскопуклу лінзу гомогенного характеру, інтенсивно підвищеної щільності від +64 до +76 од. Ще одна її ознака - рівна поверхня, що поширюється на одну або дві частки, локалізується в середній черепній ямці (до 80%), часто викликає деформацію шлуночків і півкуль мозку у вигляді відсутності на боці гематоми борозен і звивин. Довжина гематоми більша за її ширину.

При проведенні магнітно-резонансної томографії епідуральні гематоми гострого періоду визначаються у вигляді об'ємних утворень лінзоподібної форми, у режимі T1 – ізоінтенсивні, T2 – гіперінтенсивні, що пов'язано з накопиченням у прикордонній зоні плазми крові. Тверда (дуральна) мозкова оболонка схожа на тонку смужку і має в рази знижену інтенсивність, розташовується між речовиною мозку та гематомою. Епідуральні гематоми підгострого та хронічного періодів у режимах T1 та T2 є гіперінтенсивними.

У поодиноких випадках вони можуть утворитися, якщо кров надто розріджена, або є вроджена патологія судини, що призводить до її розриву. В даний час всім особам з підозрою на наявність такого внутрішньочерепного крововиливу проводиться комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, що дозволяє з великою точністю візуалізувати скупчення крові в епідуральному просторі, щоб негайно надати хірургічну допомогу та врятувати життя.

Гематома субдуральна – опис, причини, симптоми (ознаки), діагностика, лікування.

Короткий опис

Гостра травматична субдуральна гематома – скупчення крові у просторі між внутрішнім листком твердої мозкової оболонки та арахноїдальною оболонкою головного мозку. У пацієнтів з гострою травматичною субдуральною гематомою зазвичай виявляють значно більше первинне пошкодження головного мозку, ніж у пацієнтів з епідуральною гематомою, тому результати лікування цієї групи хворих значно гірші.

Причини

Етіологія і патогенез Скупчення крові навколо джерела кровотечі в зоні розмозження мозку (зазвичай полюс лобової та скроневої часток). У цьому випадку є значне первинне пошкодження всього мозку, «світлого проміжку» не буває, домінує загальномозкова симптоматика у вигляді грубого порушення свідомості. Первинне пошкодження мозку менше і можливий «світлий проміжок» з наступним швидким погіршенням стану. Слід пам'ятати, що у пацієнтів, які отримують антикоагулянти, ризик розвитку субдуральної гематоми значно вищий (у чоловіків у 7 разів, а у жінок у 26 разів у порівнянні із загальною популяцією). У таких хворих навіть незначна травма може призвести до виникнення гематоми, яка загрожує життю.

Симптоми (ознаки)

Клінічна картина неспецифічна і відбиває тяжкість первинної ЧМТ, іноді спостерігають варіант течії зі «світлим» проміжком (див. Гематома епідуральна).

Діагностика

Діагностика При КТ виявляють серповидну форму об'ємне утворення розташоване між конвекситальною поверхнею головного мозку і внутрішньою пластинкою кісток склепіння черепа. Залежно від давності гематоми інтенсивність сигналу сильно варіює

1-3 доби (гостра гематома): щільність на КТ висока.

Від 4 діб до 2-3 тижнів (підгостра гематома): щільність як у тканин головного мозку.

Від 3 тижнів до 3 місяців (хронічна гематома): щільність низька (наближається до щільності ліквору).

Більше 3 місяців: може прийняти форму лінзи (як епідуральна гематома), щільність вища, ніж у ліквору, але нижча, ніж у свіжої крові.

Лікування

Лікування. У більшості випадків при гострій субдуральній гематомі необхідне екстрене оперативне втручання – краніотомія, видалення гематоми. Абсолютне показання до операції – гематома товщиною понад 1 см за даними КТ. У післяопераційному періоді необхідна інтенсивна терапія за допомогою вітальних функцій та контроль рівня ВЧД (має становити менше 25 мм рт.ст.) – манітол, вентрикулярний дренаж, барбітурати, гіпервентиляція.

Прогноз. Летальність становить 50-90%, але слід враховувати, що вона в першу чергу обумовлена первинним травматичним ушкодженням головного мозку, а не гематомою. У літніх пацієнтів (старше 60 років) та у пацієнтів, які отримують антикоагулянти, летальність наближається до 90–100%. Останнім часом інтенсивно досліджуються фактори, що впливають на прогноз при гострій травматичній субдуральній гематомі. Незалежні фактори достовірно впливають на прогноз: Механізм травми: найгірший прогноз при мотоциклетній травмі: без шолома летальність 100%, у шоломі - 33% Вік старше 65 років значно погіршує прогноз (летальність 82%, «функціональна» виживання 5%) менше 20 мм рт. - летальність 40%, понад 45 мм рт. - практично 100% неврологічний статус на момент надходження до спеціалізованого стаціонару.

Летальність і «функціональне» виживання (тобто із збереженням, як мінімум, здатності до самообслуговування) залежно від тяжкості ЧМТ 3 бали за шкалою Глазго (смертність 90%, «функціональне» виживання 5%) 4 бали за шкалою Глазго (смертність 76%, «функціональне» виживання 10%) 5 балів за шкалою Глазго (смертність 62%, «функціональне» виживання 18%) 6–7 балів за шкалою Глазго (смертність 51%, «функціональне» виживання 44%)

Хронічна субдуральна гематома, незважаючи на зовнішню схожість з гострою субдуральною гематомою, має низку істотних відмінностей.

Хронічна субдуральна гематома

Епідеміологія. Хронічна субдуральна гематома зазвичай виникає у людей похилого віку (середній вік - 63 роки). Менш ніж у 50% їх в анамнезі вдається виявити ЧМТ. У 20–25% випадків хронічна субдуральна гематома буває двосторонньою.

Фактори ризику Алкоголізм Епілепсія Шунтуючі операції з приводу гідроцефалії Коагулопатія.

Етіологія та патогенез. Вважають, що хронічна субдуральна гематома формується з непоміченої (швидше за все незначної) гострої субдуральної гематоми. Попадання в субдуральний простір крові викликає запальну реакцію, випадає фібрин та формується капсула гематоми. Надалі відбуваються васкуляризація капсули, фібриноліз та «розрідження» кров'яного згустку у центрі гематоми. Перебіг гематоми визначається співвідношенням процесів фільтрації плазми з капсули та мікрокрововиливань у порожнину з одного боку та реабсорбції вмісту гематоми з іншого.

Клінічна картина дуже варіабельна: від мінімальних проявів (тривалі головні болі, наростання деменції та поведінкових порушень) та симптоматики, що нагадує таку при транзиторних ішемічних атаках, до розвитку судом, геміплегії та коми (вкрай несприятливий варіант течії). У багатьох випадках до проведення КТ головного мозку правильний діагноз поставити не вдається.

Діагностика: КТ чи МРТ головного мозку. У деяких випадках МРТ більш інформативна (наприклад, у пацієнтів з так званими «ізоплотнісними» двосторонніми гематомами, коли гематома не відрізняється від щільності паренхіми головного мозку, а дислокація серединних структур відсутня.

Лікування. Усі симптоматичні гематоми та асимптоматичні гематоми розміром понад 1 см підлягають оперативному лікуванню. Мета операції – видалення рідкого компонента гематоми (мала операція через фрезевий отвір, яку можна виконати під місцевим знеболенням). Видалення капсули здебільшого не показано, т.к. значно збільшує хірургічну травму та може спричинити додатковий грубий неврологічний дефіцит. Перед оперативним втручанням обов'язково проводять дослідження системи гемостазу та коригують виявлені порушення. Доцільність профілактичного призначення протисудомних препаратів є дискутабельною, т.к. це не впливає на ризик розвитку пізніх епіприступів.

Прогноз. Поліпшення неврологічного статусу спостерігають практично у всіх пацієнтів відразу після дренування, причому існує закономірність: чим вищий був тиск у гематомі, тим чіткішим буде клінічний ефект. Летальність за даними різних авторів становить від 0 до 8% і визначається переважно загальним станом пацієнта, а чи не самим фактом дренування гематоми. На контрольних КТ, виконаних на 10-й день після операції залишки гематоми виявляють у 78% випадків, через 1,5 міс – у 15%. Показання до повторного дренування – збільшення залишків гематоми в обсязі та погіршення неврологічного статусу пацієнта.

МКЛ-10. I61 Внутрішньомозковий крововилив

Субдуральний крововилив (гематома): причини, симптоматика, лікування, наслідки

Таке захворювання, як субдуральна гематома становить одну з важливих причин летальності та інвалідизації пацієнтів, особливо якщо цей процес був широким, але виявився непоміченим. Що це за гостре захворювання, як зазвичай воно розвивається та протікає, які його причини, симптоми та наслідки?

Субдуральна гематома зазвичай виникає внаслідок ЧМТ

Визначення

Субдуральна гематома – це скупчення крові під твердою мозковою оболонкою, яка може стиснути певні ділянки кори головного (спинного) мозку, та викликати осередкові (провідникові) симптоми. В результаті кров, що вилилася, знаходиться у вузькому просторі між твердою і павутинною мозковими оболонками.

Субдуральна гематома може утворитися будь-де центральної нервової системи, де існує dura mater, або тверда мозкова оболонка.

Розрізняють таке ушкодження, як субдуральна гематома головного мозку, але буває таке ж ушкодження і у судин під твердою оболонкою спинного мозку. У такому разі формується спинальна субдуральна гематома. Але частота її утворення значно рідша, ніж у церебральних геморагій.

Статистика

Найбільше випадків відноситься до травматичного пошкодження (закрита черепно-мозкова травма), спинальні ураження утворюються внаслідок переломів хребців з компресією центрального каналу. Судинна патологія також може бути причиною (тромбоцитопенії, геморагічні васкуліти), але зазвичай вони зустрічаються значно рідше.

За статистикою, гостра субдуральна гематома утворюється в 1-5% від усіх випадків черепно-мозкової травми. Якщо ж брати лише важку ЧМТ, то зазвичай частота зростає до 22%. У статевому співвідношенні чоловіки випереджають жінок за кількістю випадків утричі.

Субдуральна гематома частіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок

Субдуральні гематоми різної локалізації мають код МКХ-10 I 62.0 (інший внутрішньочерепний крововилив), відноситься до цереброваскулярних хвороб, захворювань системи кровообігу. Також можна кодувати субдуральні гематоми, як Р 10.0 (у разі виникнення пологової травми), та S 06.3 – внутрішньочерепна травма.

Причини виникнення

Нижче перераховані найчастіші причини виникнення цієї патології:

Автошляхова аварія. Найчастіше крововилив утворюється у тих, хто сидить на передніх сидіннях, без використання ременів безпеки, і в автомобілях без передніх подушок. Причиною є різкий удар головою об торпеду, або панель приладів.
Взимку зростає кількість травм внаслідок падіння на голову бурульок та брил льоду.
Спортивні травми (ковзанярі, боксери, фрістайлери).
Випадки виробничого травматизму. Причини – недотримання правил техніки безпеки.

Банальні побутові бійки, особливо на п'яному ґрунті та купання в незнайомих водоймах, особливо пірнання.
Судинні захворювання (виражений атеросклероз, облітеруючий тромбангіїт, геморагічні васкуліти).
Нарешті, прийом антибіотиків, що викликають зниження зсідання крові також є причиною розвитку геморагії.

Як видно, таки найбільший фактор у розвитку – травматичний. Усі перелічені причини ведуть як до утворення гострої, і хронічної геморагії.

Механізми розвитку ушкодження

При утворенні крововиливу, зазвичай травмуючий фактор невеликої площі, прикладає імпульс до нерухомої частини голови. Так виникають іпсилатеральні, або гомолатеральні субдуральні гематоми, тобто виникли в місці застосування удару.

Але існують і контралатеральні крововиливи, за яких відбувається розрив судини на протилежному боці. І тут, навпаки, швидко рухається голова. Вдаряючись об нерухомий предмет, мозок різко зміщується назад, і в місці, протилежному удару, виникає розрив мостових вен, що знаходяться під твердою мозковою оболонкою.

Зазвичай крововиливи утворюються так, як зазначено вище. Але іноді субдуральна гематома може утворитися і без удару, у разі лише прискорення, позитивного або негативного. Наприклад, при швидкій зупинці міського транспорту, коли всі подалися вперед, але удару головою не було. Саме такий комбінований механізм зазвичай виникає при слабкості судини або при лікуванні антикоагулянтами з підвищеним ризиком виникнення кровотеч.

Підгостра субдуральна гематома може сформуватися від некрозу або дистрофії судин головного мозку або на фоні вторинних крововиливів.

Клінічні ознаки

джерело та локалізація кровотечі;
обсяг гематоми, що утворилася;
темп освіти (швидкість виливу);
тривалість попередньої втрати свідомості.

Всі ці ознаки впливають на симптоми, що визначатимуть правильну діагностику. Але найчастіше виникають три групи симптомів: загальномозкових, осередкових і вторинних стовбурових, які утворюються внаслідок компресії та дислокації речовини мозку.

Зазвичай виникає світлий проміжок, коли після травми все добре. Потім, через кілька хвилин (або через кілька діб при підгострому крововиливі, а при хронічній навіть через кілька років) виникають такі симптоми:

Психомоторне збудження.
Часто (частіше, ніж за епідуральних) виникають судомні епілептичні напади.
Виражений головний біль – одні із ключових симптомів. Зазвичай вона має оболонковий відтінок, нагадує менінгіт, і посилюється від найменшого струсу, з'являється «розпіральний», гіпертензійний головний біль.
Загальна гіперестезія, світлобоязнь, бажання заснути у тихій та темній кімнаті.

Субдуральний крововилив може супроводжуватися світлобоязню

З'являються такі симптоми, як мозкові блювання без нудоти.
Внаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску утворюється брадикардія. Наслідки вираженого зростання внутрішньочерепного тиску може бути дуже несприятливі.
Застійні диски зорових нервів. Лікування таких крововиливів тривале.

Субдуральні гематоми, що виникли при важких забитих місцях, супроводжуються гострими стовбуровими розладами порушення вітальних функцій: з'являється гіпертермія, зміна тонусу м'язів, порушення дихання, зміни артеріального тиску. Лікування таких симптомів має відбуватися у відділенні нейрореанімації.

Субдуральні гематоми, на відміну від епідуральних, відрізняються превалюванням загальномозкової симптоматики над осередковою, і наслідки неправильного лікування внаслідок неграмотної діагностики можуть бути плачевними.

Відмінності субдуральної гематоми від епідуральної

Осередкові симптоми представлені одностороннім розширенням зіниці, у своїй знижується його реакція світ. Пірамідна симптоматика частіше виявляється при підгострій, і, особливо, хронічній гематомі.

Про хронічну субдуральну гематому

Така субдуральна гематома відноситься до поразок, що дуже повільно розвиваються, і зазвичай може з'явитися через місяці, або навіть роки після травми. Іноді вони з'являються так пізно, що факт травми давно забутий. Виникають такі симптоми, як загальномозкові, наростає внутрішньочерепний тиск, потім з'являються менінгеальні симптоми і перебіг такого процесу може бути хвилеподібним, з періодами пригнічення свідомості.

Наслідки тривалого перебігу хронічної гематоми часто протікають із порушенням свідомості, появі лобової психіки, безглуздістю у поведінці, порушенням функції тазових органів.

Діагностика

Субдуральна гематома на томограмі

В даний час "золотим стандартом" діагностики є проведення комп'ютерної рентгенівської томографії. Вона проводиться дуже швидко, і хоча на ній погано помітні м'які тканини і кістки, цей метод добре «бачить» кров. Додатково проводять рентгенографію черепа наявність переломів. Проведення діагностичної люмбальної пункції заборонено, оскільки це може спричинити такі наслідки, як набряк головного мозку зі швидким смертельним наслідком.

Лікування

Лікування може бути оперативним та консервативним. Показання до хірургічного лікування такі:

Компресія та зміщення речовини мозку;
Наростання неврологічної симптоматики при підгострому процесі.

Консервативне лікування можливе у пацієнтів, які перебувають у ясній свідомості, та наявності крововиливу діаметром не більше 1 см, та при дуже маленькому зміщенні серединних структур, за даними КТ. Застосовуються вазоактивні препарати, що розсмоктують, ноотропи. Зазвичай такі невеликі гематоми розсмоктуються самостійно протягом місяця. Лікування хронічних крововиливів зазвичай більш тривале, тому що потрібно відновлювати когнітивну сферу. Нагадаємо, що розвиваються такі порушення свідомості, як аментивне збудження, онейроїдний стан та лобова психіка.

Прогноз

Для прогнозу має значення швидкість виявлення та видалення субдуральної гематоми

Епідуральна гематома відрізняється більш м'яким перебігом, ніж крововилив під тверду мозкову оболонку. При тяжких субдуральних гематомах наслідки можуть бути сумнішими, у вигляді високої інвалідизації, і навіть летального результату.

Чим швидше видалений обсяг крові, що вилилася, тим краще прогноз для життя і одужання. Якщо пацієнт прооперований не пізніше 6 годин після отриманої травми, то шанси на одужання великі, і становлять більше 80%. Високим ризиком летального результату та розвитку, стійких резидуальних явищ у вигляді паралічів, парезів мають великі крововиливи, з розвитком ішемії мозку, вираженим гіпертензійним та вогнищевим синдромом, особливо у літньому віці.

Субдуральна гематома

Код МКБ-10

Пов'язані захворювання

Симптоми

Класичний випадок. Зустрічається порівняно рідко. Спостерігається трифазна зміна свідомості (первинна втрата свідомості, розгорнутий світлий проміжок і вторинне вимкнення свідомості). Первинна втрата свідомості відбувається відразу після травми і, як правило, нетривала. Далі наступний світлий проміжок триває скасування до декількох годин. Пацієнти скаржаться на головний біль, запаморочення, спостерігається ретроградна амнезія (неможливість згадати події, що передують травмі). Надалі відбувається поглиблення оглушення, з'являється підвищена сонливість чи психомоторне збудження. Пацієнти неадекватні, головний біль посилюється, виникає повторне блювання. Спостерігається посилення осередкової симптоматики (розвивається гомолатеральний мідріаз, контралатеральна пірамідна недостатність та розлади чутливості). Паралельно виключенню свідомості розвивається вторинний стовбуровий синдром з брадикардією, підвищенням артеріального тиску, зміною ритму дихання, двосторонніми вестибуло-очіруховими і пірамідними порушеннями, тонічними судомами.

Варіант зі стертим світлим інтервалом. Спостерігається частіше за класичний. Субдуральна гематома в даному випадку розвивається внаслідок важкого забиття головного мозку. Первинна втрата свідомості може бути на рівні коми, виражена осередкова та стовбурова симптоматика, обумовлена первинним ушкодженням речовини мозку. Визначаються менінгеальні симптоми. На протязі від кількох хвилин до 1-2 діб, стертий світлий проміжок змінюється повторною втратою свідомості до сопора або коми, наростає геміпарез, можуть розвиватися епілептичні напади.

Варіант без світлого інтервалу. Спостерігається частіше, ніж перший та другий варіанти. Субдуральна гематома розвивається внаслідок множинних ушкоджень черепа та головного мозку. Стан даних пацієнтів протягом усього лікування до операції, зазвичай, без поліпшення.

Варіанти перебігу підгострих субдуральних гематом:

Класичний варіант (типовий трифазний перебіг) зустрічається найчастіше.

Варіант без первинної втрати свідомості (зустрічається досить рідко). Відбувається, як правило, внаслідок легких ЧМТ.

Варіант зі стертим світлим проміжком (зустрічається частіше, ніж другий варіант) при якому максимальне просвітлення свідомості після його первинної втрати не виходить за межі глибокого оглушення; трапляється нерідко.

Причини

Субдуральна гематома, як правило, має об'єм від 30 до 250 мл (частіше 80-150 мл). Вона вільно розтікається по субдуральному простору, займаючи порівняно з епідуральними гематомами більш велику площу. Розміри даних крововиливів (найчастіше): ширина 10 х 12 см, товщина шару крові: 1-1,5.

Освіта у більшості випадків пов'язана з розривом піальних вен у місці їх впадання у верхній стрілоподібний синус, рідше - у сфенопарієтальний та поперечний синус. Нерідко джерелом субдуральної гематоми є пошкоджені поверхневі судини півкулі, насамперед – кіркові артерії.

Виключені: родова травма (P10-P15) акушерська травма (O70-O71) Цей клас містить наступні блоки: S00-S09 Травми голови S10-S19 Травми шиї S20-S29 Травми грудної клітки S30-S39 Травми живота, нижньої частини спини хребта та таза S40-S49 Травми плечового пояса та плеча S50-S59 Травми ліктя та передпліччя S60-S69 Травми зап'ястя та кисті S70-S79 Травми області тазостегнового суглоба та стегна S80-S89 Травми коліна та голени T00-T07 Травми, що захоплюють декілька областей тіла T08-T14 Травми неуточненої частини тулуба, кінцівки або області тіла T15-T19 Наслідки проникнення стороннього тіла через природні отвори T20-T32 Термічні та хімічні опіки T33-T35 та біологічними речовинами T51-T65 Токсична дія речовин, переважно немедичного призначення T66-T78 Інші та неуточнені ефекти впливу зовнішніх причин T79 Н деякі ранні ускладнення травми T80-T88 Ускладнення хірургічних та терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках T90-T98 Наслідки травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх причин У цьому класі розділ, позначений буквою S, використовується для кодування різних видів травм, що стосуються якоїсь певної області тіла, а розділ з літерою T - для кодування множинних травм та травм окремих неуточнених частин тіла, а також отруєнь та деяких інших наслідків впливу зовнішніх причин. У тих випадках, коли заголовок вказує на множинний характер травми, спілка "c" означає одночасне ураження обох названих ділянок тіла, а спілка "і" - як однієї, так і обох ділянок. Принцип множинного кодування травм слід застосовувати якомога ширше. Комбіновані рубрики для множинних травм дані для використання при недостатній деталізації характеру кожної окремої травми або при первинних статистичних розробках, коли зручніше реєструвати єдиний код; в інших випадках кожен компонент травми слід кодувати окремо. Крім того, необхідно враховувати правила кодування захворюваності та смертності, викладені в т. 2. Блоки розділу S, так само як і рубрики T00-T14 і T90-T98 включають травми, які на рівні тризначних рубрик класифікуються за типами наступним чином: Поверхнева травма, у тому числі: садна водяна бульбашка (нетермічний) забій, включаючи синець, синець і гематому травма від поверхневого стороннього тіла (скалка) без великої відкритої рани укус комахи (неотруйного) Відкрита рана, в тому числі: укушена різана рвана колота: БДУ. з (проникним) чужорідним тілом Перелом, у тому числі: . закритий: . оскольчатий). втиснутий). виступаючий). розщеплений). неповний). вбитий ) із затримкою або без затримки загоєння. лінійний). маршовий). простий). зі зміщенням) епіфіза). гвинтоподібний. з вивихом. зі зміщенням Перелом: . відкритий: . складний). інфікований). вогнепальний) із затримкою або без затримки загоєння. з точковою раною). з чужорідним тілом) Виключені: перелом: . патологічний (M84.4). з остеопорозом (M80.-). стресовий (M84.3) неправильно зрощений (M84.0) незрослий [хибний суглоб] (M84.1) Вивихи, розтягування та перенапруга капсульно-зв'язувального апарату суглоба, в тому числі: відрив ) розрив ) перетягування ) травматичний( :) суглоба (капсули) зв'язки. гемартроз). надрив). підвивих). розрив ) Травма нервів і спинного мозку, у тому числі: повне або неповне ушкодження спинного мозку; порушення цілісності нервів і спинного мозку травматичне(а): . перетин нерва. гематомієлія. параліч (минущий). параплегія. квадриплегія Пошкодження кровоносних судин, у тому числі: відрив) розтин) надрив) травматична(ий):) кровоносних судин. аневризму або свищ (артеріовенозний)). артеріальна гематома). розрив ) Пошкодження м'язів і сухожилля, в тому числі: відрив ) розтин ) надрив ) м'язів і сухожиль травматична розрив ) Розмозження [роздавлювання] Травматична ампутація Травма внутрішніх органів, у тому числі: від вибухової хвилі ) синець ) травми від струсу ) розмозження ) травматична(ий): ) внутрішніх органів. гематома). прокол). розрив). надрив ) Інші та неуточнені травми

Обмежена кров'яна пухлина, що виникла в результаті розриву судин і виливання крові з них в навколишні тканини називається гематома(Haematoma). Вона представляє порожнину, заповнену рідкою кров'ю, що згорнулася.

Розміри гематом варіюють від маленьких точкових синців до великих, що здавлюють м'які тканини або ділянки органів, у разі внутрішнього розташування.

Найпоширеніша локалізація – під шкірою різних ділянок тіла, являючи собою синці різної форми та величини. Інші місця – слизові оболонки, окістя, м'язова тканина, плацента, стінка внутрішніх органів, головний мозок тощо. Поява у цих місцях гематом серйозніше, оскільки може ускладнюватися порушенням функцій органів.

Класифікація

Код МКХ-10 поверхневої травми неуточненої локалізації – Т14.0, код акушерської гематоми тазу – 071,7, внутрішньомозковий – 161.0–161.9

Існують різні види гематом.
Залежно від локалізації гематома буває:

Підшкірнагематома – поширений вид, що часто виявляється на будь-якій ділянці тіла, що виникає після травм м'яких тканин. Як приклад, гематома на нозі, руці, гомілки тощо. Багато хто напевно помічав синці на обличчі, зокрема на губі, лобі, щоці, нижніх і/або верхніх повіках (під оком або над ним). Буває вушна гематома у вигляді шишки, наповненої кров'ю.

Підслизова. Її локалізація слизові оболонки.

Підфасціальнаабо внутрішня. Така гематома утворюється після виливання крові в якусь фасцію, що покриває той чи інший орган. У цьому випадку виникає гематома нирки, печінки або інших органів. При травмуванні піхви і тазових зв'язок при пологах гематома, що утворилася, може доходити до пупка спереду і до області нирок ззаду.

Внутрішньом'язова. Утворюється при сильних травмах і забитих місцях, локалізується всередині м'язової тканини або між різними м'язами.

Гематоми головного мозку діляться на субдуральну, епідуральну, а також крововиливи внутрішньомозкові, внутрішньошлуночкові та субарахноїдальні.
1. Субдуральнагематома викликає загальну та місцеву компресію головного мозку за рахунок скупчення крові між павутинною та твердою оболонками мозку. Розрізняють стадії: гостру, підгостру та хронічну.
2. Епідуральнагематома - крововилив травматичного характеру, при якому кров розташовується між твердою оболонкою мозку та внутрішньою поверхнею кісток черепа. Субдуральні та епідуральні види можуть бути позначені як внутрішньочерепна гематома.
3. Відмінності внутрішньошлуночкових, субарахноїдальнихі внутрішньомозковихкрововиливи складаються тільки в локалізації.

Субсерозна. Для неї характерний крововилив у порожнині легень або очеревини.

Ретрохоріальнагематома виникає як ускладнення під час вагітності. Такий крововилив загрожує перериванням вагітності, тому що на її ранніх термінах відбувається відторгнення плодового яйця від хорину - попередника плаценти, при цьому кров накопичується в матці.

Залежно від типу крововиливу гематома буває:

артеріальна,
венозна,
змішана.

Залежно від просвіту судини:

непульсуюча,
пульсуюча.

Залежно від стану крові, що вилилася:

свіжа, що не встигла згорнутися кров'ю;
згорнута, З кров'ю, що згорнулася;
інфікована, з інфекцією, що приєдналася;
нагноєна, при якій у крові виявляється гній

Залежно від клінічних проявів:

обмежена,
дифузна,
осумкована.

Окремо виробляють післяопераційні гематоми, що є ускладненням хірургічних втручань. Найчастіше утворюються під шкірою області післяопераційного шва. Як внутрішня, так і підшкірна післяопераційна гематома може виникнути через обрив або розріз кровоносних судин та капілярів під час операції.

Причини утворення гематом

Сприятливі фактори у різного виду гематом дещо відрізняються один від одного, але основною причиною появи крововиливів вважають закриті травми різних ділянок тіла. Посттравматичні гематоми виникають після удару, забиття, падіння, защемлення чи інших травмуючих чинників.

Внутрішньомозкові гематоми виникають з аналогічних причин, але винятком є субарахноїдальні крововиливи, що виникають не тільки як наслідок травми, але і як розриви судинних шляхів нетравматичного характеру, наприклад, при атеросклерозі, геморагічному діатезі. Субдуральна форма гематоми виникає від тяжких та серйозних черепно-мозкових порушень, у деяких випадках призводячи до летального результату.

Статистика
- До 45% від усіх травм припадає на забиття різного ступеня тяжкості.
- Гематома задньої черепної ямки становить приблизно 10% від усіх мозкових крововиливів. Епідуральна гематома у 5–10% випадків призводить до смерті пацієнта та до інвалідизації тих, хто вижив.

Дрібні точкові гематоми можуть бути наслідком деяких станів або основного захворювання, наприклад, синдрому Меллорі-Вейса, васкуліту, лейкозу та інших.

Причиною внутрішніх гемат є травми. Як правило, це складніші великі крововиливи в заочеревинний простір. У вагітних жінок можуть виникати при пологах, що проводяться методом кесаревого розтину.

Причини виникнення післяопераційних гематом:

Підвищена судинна проникність, що веде до розривів кровоносних судин після або під час операції;
знижена згортання крові;
високі показники артеріального тиску у післяопераційному періоді;
судинні захворювання.

Внутрішньом'язова гематома часто виникає після уколу, зробленого в сідницю. Основними факторами до появи кефалогематоми у новонародженого є невідповідність головки дитини з вузькими родовими шляхами матусі, різкі перепади тиску. Причина внутрішньомозкової гематоми у немовляти – травма голови при важких пологах, у дітей, особливо до 3 років – нескоординованість рухів, невміння згруповуватись та амортизувати падіння.

Інфікування та нагноєння кров'яної пухлини можливе через ослаблений імунітет внаслідок хронічних хвороб, виснаження, зміни в судинах, характерних для старечого віку.

Клінічна картина різного виду гематом

Симптоми залежать від величини крововиливу та його локалізації. Гематоми м'язи та підшкірної клітковини характеризуються такими проявами:

Припухлістю в місці забитого місця з приєднанням набряку навколишніх тканин;
больовими відчуттями, інтенсивність яких залежить від сили травми та розташування;
зміною кольору шкіри: спочатку проступає синюшний відтінок, що свідчить про скупчення свіжої крові, потім у міру її згортання та розсмоктування колір змінюється на червонувато-лілового, а потім на жовто-зелений.
локальним підвищенням температури у зоні забиття;
обмеженням руху у зоні гематоми через порушення функції м'язів.

Навіть незначні удари чи травми грудей закінчуються формуванням гематоми молочної залози. Якщо кров'яна пухлина значних розмірів, частина її клітин може не розсмоктатися, переродившись в сполучну тканину.

Якщо крововилив стався у стінку внутрішнього органу, то першому плані виходять ознаки здавлення останнього і порушення його функціонування. Велика заочеревинна гематома часто стимулює кровотечі в порожнину очеревини, викликаючи перитоніт. Субсерозна форма набагато небезпечніша за підшкірну. Скупчення крові біля легені призводить до порушення його функції, що клінічно проявляється задишкою, кашлем, болем у ділянці кров'яної порожнини.

Подноктевая гематома виникає відразу після удару чи защемлення нігтя. Крововилив має темно-синій майже чорний колір. Відчувається пульсація і розпирання, ніготь болить спочатку постійно, потім проходить біль, виявляючись лише при натисканні на місце удару.

Розрізняють три ступені тяжкості гематоми:

1. Легка. Гематома утворюється першу добу після несильного забиття. Супроводжується слабкою або помірною хворобливістю на місці локалізації. Набряку немає, функція кінцівки не порушена. Проходить самостійно без наслідків.
2. Середня. Формується через 3-5 годин після травми. Виявляється помітною припухлістю, хворобливістю, частковим порушенням функції кінцівки.
3. Важка. Гематома з'являється протягом першої години чи двох. Супроводжується набряком навколишніх тканин, сильною хворобливістю в області ушкодження, підвищенням місцевої температури, різким обмеженням руху кінцівки.

Внутрішньочерепні гематоми найважчі. Виявляються блювотою, втратою свідомості, порушенням зору, брадикардією, підвищенням тиску, психомоторним збудженням із можливими епілептичними нападами.

Ветеринарні лікарі часто виявляють гематоми у тварин. Клінічні прояви їх схожі на людські. Кров'яні пухлини у собак з'являються як наслідок бійок, укусів, переломів лап та/або інших травм.

Діагностика гематом

Для поверхневих крововиливів особливих діагностичних заходів не потрібно, діагноз встановлюється після огляду, пальпації та збору анамнезу. Інші форми потребують додаткових досліджень. При субсерозній гематомі, наприклад легень, знадобиться рентгенодіагностика.

Для визначення розміру точної локалізації гематоми внутрішнього органу необхідно провести ультразвукове дослідження (УЗД). Якщо отриманих результатів недостатньо, призначають магнітно-резонансну або комп'ютерну томографію. Одну з них обов'язково роблять при крововиливах у будь-який відділ головного мозку.

Крім МРТ та КТ діагностика внутрішньочерепних гематом включає рентген черепа у двох проекціях та енцефалографію. У сумнівних випадках показано люмбальну пункцію з подальшим дослідженням ліквору – цереброспінальної рідини.

Лікування гематом

Спосіб лікування залежить від розташування гематоми, її виду та розміру. Невеликі підшкірні крововиливи проходять без сторонньої допомоги. Лікування основного захворювання допоможе позбавитися точкових гематом, що є його проявом.

Підшкірні та внутрішньом'язові синці цілком можна прибрати самим. Перша допомога при забитих місцях- Докладання льоду не більше ніж на 10 хвилин. Це допоможе звузити судини, запобігти набряку і зменшити об'єм крові, що витікає. Якщо удар припав на кінцівку, можна накласти тимчасову тугу пов'язку.

Лікування в домашніх умовах вже можливе через 1-2 дні після забиття. Для цього підійде гепаринова мазь або інша, наприклад, з бодягою або гірудин. Зовнішнє нанесення до 3 разів протягом дня прискорить розсмоктування.

Популярний народний засіб від синців – це компрес із бодяги. Для цього змішують 2 ст. ложки порошку із неї з 4 ст. ложками води.

Крововиливи у внутрішні органи, а особливо різні оболонки мозку вимагають обов'язкового звернення до лікаря. При субарахноїдальних, внутрішньошлуночкових та інших кровотечах у мозок потрібна термінова госпіталізація в нейрохірургію, де забезпечать постільний режим та виберуть оптимальний спосіб лікування. Гематоми малого обсягу, що не перевищують 40 мл, лікують консервативно. Для великих гематом, що стискають ділянки мозку, потрібна операція – трепанація черепа. У подібних випадках при внутрішній гематомі органа також наводять термінове хірургічне втручання, при якому здійснюють розтин порожнини з кров'ю, видалення останньої за допомогою аспірації.

Інфікована кров'яна пухлина лікується як усі абсцеси, післяопераційна – частковим видаленням деяких швів, роз'єднанням країв рани, розтин гематоми та видаленням з неї крові.

Можливі наслідки та ускладнення гематом різних видів

Ускладненнями можна вважати неповне розсмоктування гематоми з подальшим утворенням рубця зі сполучної тканини, приєднання інфекції, внутрішні заочеревинні кровотечі, абсцес, перитоніт.

Ретрохоріальна гематома може призвести до переривання вагітності, а крововиливи в головний мозок – до наслідків навіть після успішного хірургічного втручання.

Прогноз

Прогноз сприятливий, за винятком тяжких випадків об'ємних внутрішньомозкових крововиливів, що закінчуються смертю хворого. Летальність після геморагічного інсульту становить 60–70%, після хірургічного видалення різних внутрішньомозкових гематом – приблизно 50%.

Заходи профілактики

Запобігання появі гематом полягає в мінімізації травмонебезпечності. Для запобігання нагноєнню синців необхідно ретельно обробляти рану, садна та шкіру навколо травми антисептиками..

Правобічна епідуральна гематома.

Епідуральна гематома – це накопичення крові, яке обмежене твердою (дуральною) мозковою оболонкою та кістками черепа зсередини. Є однією з причин виникнення та вимагає надання екстреної нейрохірургічної допомоги.

Код МКБ-10

S06.4- травматичного генезу

I62.1 - не травматичного генезу

Причини

Існують дві великі групи причин виникнення епідуральних гематом:

Травматичні (зустрічаються у 0,5-0,8% з усього числа черепно-мозкових травм та майже в 4 рази частіше у чоловіків);
Спонтанні:

У 50% випадків виникають у вигляді ускладнення антикоагулятної терапії (вплив спеціальними, тим самим, перешкоджаючи утворенню тромбів);
Друга за рахунком причина – розрив піальної артерії (система піальних артерій розташована в підпаутинному просторі та бере участь у мікроциркуляції головного мозку);
Захворювання крові, при яких порушено згортання крові (гемофілія - є дефіцит факторів згортання; тромбоцитопенія - значно знижена кількість клітин крові, що беруть участь в утворенні тромбу; лейкоз - злоякісне ураження крові, при якому відбувається пригнічення паростків у кістковому мозку, з яких розвиваються тромбо;
Артеріовенозна мальформація (вроджена наявність зв'язку між артеріями та венами, відсутня в нормі; часто розташовується в задній черепній ямці та здатна розриватися);
Мішчаста аневризма (випинання ділянки артерії в її слабкому місці, схильне до розривів);
Хвороба Моямоя (рідкісна патологія, при якій відбувається звуження артерій головного мозку).

Коли виникає , у місці прикладеної сили (удару) починають пошкоджуватися судини, що забезпечують тверду (дуральну) мозкову оболонку. Найчастіше травмується середня артерія дуральної оболонки та її гілки, оскільки одна з її ділянок проходить у кістковому каналі, рідше – мозкові вени та венозні синуси.

Близько 70% всіх епідуральних гематом локалізовані у скроневих та тім'яних областях, рідше – в області потилиці та чола.

Відмінності між епідуральними та субдуральними гематомами

Відмінності субдуральної та епідуральної

Основна відмінність між цими видами гематом полягає у розташуванні. При першій, кров накопичується між кістками черепа та твердою (дуральною) мозковою оболонкою, а при другій – між павутинною (арахноїдальною) та твердою (дуральною) мозковою оболонками.
Частота субдуральних перевищує таку при епідуральних (до 2% проти 0,8% відповідно).
При виникненні епідуральних гематом кровотеча походить з гілок середньої артерії твердої оболонки, тоді як при субдуральних – поверхневих вен мозку, особливо там, де вони впадають у синуси.
Внаслідок розташування субдуральні гематоми, відрізняючись від епідуральних, не отранічені кістками черепної коробки, а поширюються вільно по всьому підпаутинному простору.
Площа субдуральних гематом перевищує таку при епідуральних, і досягає близько 200 мл.
Оскільки при субдуральних, мозкова речовина пошкоджується більшою мірою, ніж при епідуральних, клінічна картина перших досить рідко представлена «періодом уявного благополуччя».
При субдуральних набагато швидше настають ускладнення у вигляді різних видів порушеної свідомості (аж до сопорозної або коми), загальномозкової (приступи головного болю, блювання) та осередкової (анізокорії, геміпарезу) симптоматики, а також набряку мозку з його подальшою дислокацією.
При проведенні субдуральні гематоми представлені серповидними зонами зі зміненою щільністю і поширені на всю півкулю або його більшу частину.

Ознаки на СКТ та МРТ

Комп'ютерна томографія є стандартним методом обстеження пацієнтів, які отримали черепномозкову травму.

Протипоказанням щодо цього дослідження є нестабільний стан пацієнта (знижений артеріальний тиск, різні види шоку).

Комп'ютерна томографія дозволяє встановити:

чи є патологічне вогнище та його точне місце розташування;
визначити положення серединних структур головного мозку та оцінити їх зміщення;
подивитися на стан шлуночків, цистерн, борозен щілин мозку;
побачити епідуральні та субдуральні простори, якщо вони розширені;
оцінити стан кісток та м'яких тканин черепа, придаткових пазух носа.

Епідуральна гематома схожа на двоопуклу або плоскопуклу лінзу гомогенного характеру, інтенсивно підвищеної густини від +64 до +76 од. Ще одна її ознака - рівна поверхня, що поширюється на одну або дві частки, локалізується в середній черепній ямці (до 80%), часто викликає деформацію шлуночків і півкуль мозку у вигляді відсутності на боці гематоми борозен і звивин. Довжина гематоми більша за її ширину.

Таким чином, епідуральні гематоми виникають в основному внаслідок травматичних розривів судин, що живлять тверду мозкову оболонку і кров, накопичуючись між нею та кістками черепа, здатна викликати грізний стан – здавлення головного мозку.

У поодиноких випадках вони можуть утворитися, якщо кров надто розріджена, або є вроджена патологія судини, що призводить до її розриву. В даний час всім особам з підозрою на наявність такого проводиться комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія, що дозволяє з великою точністю візуалізувати скупчення крові в епідуральному просторі, щоб негайно надати хірургічну допомогу та врятувати життя.

Опубліковано автором