Головна · Виразка · З скільки див не можна зупиняти родову діяльність. Слабка родова діяльність: реальна небезпека чи зручне виправдання для лікарів? Що робити породіллі, якщо слабкі сутички

З скільки див не можна зупиняти родову діяльність. Слабка родова діяльність: реальна небезпека чи зручне виправдання для лікарів? Що робити породіллі, якщо слабкі сутички

Основні види аномалій родової діяльності:патологічний прелімінарний період (див. наступне питання), первинну та вторинну слабкість родової діяльності, надмірно сильну родову діяльність, дискоординацію родової діяльності та тетанус матки.

Слабка родова діяльність

Слабкість пологової діяльності характеризується недостатньою силою та тривалістю скорочень матки, збільшенням проміжків між сутичками, порушенням їх ритмічності, уповільненням розкриття шийки матки, затримкою просування плода.

Розрізняють первиннуі вториннуслабкість пологової діяльності.

При первинноїслабкості сутички від початку пологів слабкі і неефективні.

Вторинна слабкістьвиникає на тлі родової діяльності, що нормально почалася.

Слабкість родової діяльності призводить до затяжного перебігу пологів, гіпоксії плода, втоми породіллі, подовження безводного проміжку, інфікування пологових шляхів, розвитку запальних ускладнень, кровотеч під час пологів та післяпологового періоду.

Причини слабкості:

1. порушення механізмів, що регулюють родовий процес, до яких відносяться:

    зміни функції нервової системи внаслідок стресу,

    розлади ендокринних функцій, порушення менструального циклу,

    захворювання обмінного характеру

2.патологічними змінами матки:

    вади розвитку,

    запальні явища,

    переростання.

3. можлива також за:

    наявності великого плоду,

    при багатоплідності,

    багатоводдя,

    міомі матки,

    переношеної вагітності,

    у жінок із вираженим ожирінням.

4. Причини вторинної слабкості (крім перерахованих):

    втома породіллі внаслідок тривалих і болючих сутичок,

    перешкода плоду, що народжується, через невідповідність розмірів головки і тазу,

    при неправильному положенні плода,

    при наявності пухлини у малому тазі.

Основним методом лікуванняслабкості пологової діяльності є родостимуляція при розкритому плодовому міхурі, яка полягає у внутрішньовенному краплинному введенні лікарських препаратів, що посилюють скорочувальну активність матки (окситоцин, простагландин F2a).

Для внутрішньовенного краплинного введення 5 ОД окситоцину розводять 500 мл 5% розчину глюкози. Внутрішньовенну інфузію починають з 1 мл за хвилину (10 крапель за хвилину). Через кожні 15 хвилин дозу збільшують на 10 крапель. Максимальна доза становить 40 крапель на хвилину. На тлі максимального дозування родова діяльність має досягти свого оптимуму: 3-5 сутичок за 10 хв. Для медикаментозного захисту плода за будь-якого виду родостимуляції вводять седуксен (10-20 мг).

При втомі породіллі, виявленні слабкості пологових сил у нічний час, при поганій готовності шийки до пологів або малому відкритті її лікування слід починати з надання жінці відпочинку протягом 2 - 3 год (акушерський наркоз). Протипоказаннямидо стимуляції родової діяльності є:

    невідповідність між розмірами плода та тазу матері,

    наявність рубця на матці після кесаревого розтину або після видалення вузлів міоми матки,

    симптоми загрозливого розриву матки,

    попередні важкі септичні захворювання статевих органів.

Надмірно сильна, бурхлива родова діяльність

характеризується дуже сильними та/або частими сутичками та потугами (через 1-2 хв), які можуть призводити до стрімких (1 - 3 год) або швидких (до 5 год) пологів.

У породіль часто виникають глибокі розриви шийки матки, піхви, клітора, промежини; можливе передчасне відшарування нормально розташованої плаценти або розвиток кровотечі. Часті, дуже сильні сутички та стрімке вигнання плода нерідко призводять до гіпоксії та пологової травми плода.

Лікування:породіллі надають положення на боці, протилежному позиції плода, яке вона зберігає до кінця пологів. Вставати породіллі не дозволяють. Для регуляції та зняття надмірної родової діяльності застосовують внутрішньовенне введення сірчанокислої магнезії, токолітичних препаратів (партусистен, гініпрал та ін.), домагаючись зменшення кількості сутичок до 3-5 за 10 хв. З метою регуляції (ослаблення) скорочувальної діяльності матки при швидкому та стрімкому перебігу пологів необхідно ввести в/м 10-15 мл 25% розчину магнію сульфату і одночасно під шкіру - 1 мл 2% розчину омнопону (пантопону) або 1 мл 2% розчину промедолу . Таке поєднане застосування сульфату магнію з одним із зазначених наркотиків викликає значне ослаблення скорочувальної активності матки.

Тетанія матки

трапляється рідко. При цьому матка зовсім не розслаблюється, а весь час залишається в стані тонічної напруги, що обумовлено одночасним виникненням кількох водіїв ритму у різних ділянках матки. У цьому скорочення різних відділів матки не збігаються друг з одним. Відсутній сумарний ефект дії від скорочення матки, що призводить до уповільнення та зупинки пологів. Через суттєве порушення матково-плацентарного кровообігу розвивається виражена гіпоксія плода, що проявляється у порушенні його серцевої діяльності. Ступінь розкриття маточного зіва зменшується порівняно з даними попереднього вагінального дослідження. У породіллі може підвищуватися температура тіла та розвинутися хоріоамніоніт, що погіршує прогноз для матері та плода. Тетанія матки може бути одним із симптомів таких серйозних ускладнень, як загрозливий або розрив матки, що почався, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Причинами цієї аномалії є наявність значних перешкод на шляху просування плода, вузький таз, пухлина, необґрунтоване, хибне призначення родостимулюючих препаратів.

При лікуваннітетанія матки використовують наркоз. Часто після наркозу родова діяльність нормалізується, і пологи закінчуються спонтанно.

Дискоординація родової діяльності

характеризується безладними скороченнями різних відділів матки внаслідок усунення зони водія ритму. Одночасно може бути кілька таких зон. При цьому не дотримується синхронності скорочення та розслаблення окремих ділянок матки. Сутички стають болючими, спастичними, нерівномірними, дуже частими (6-7 за 10 хв) та тривалими. Між сутичками матка повністю не розслаблюється. Поведінка породіллі неспокійна. Можуть бути нудота та блювання. Спостерігаються утруднення сечовипускання. Незважаючи на часті, сильні та болючі сутички, розкриття маткового зіва відбувається дуже повільно або зовсім не прогресує. При цьому плід майже не просувається родовими шляхами. Через порушення скорочення матки, а також внаслідок неповного розслаблення матки між сутичками нерідко розвивається виражена гіпоксія плода, можливе також і виникнення внутрішньочерепної травми плода. Дискоординація маткових скорочень часто спричиняє несвоєчасне вилив навколоплідних вод. Шийка матки стає щільною, краї маточного зіва залишаються товстими, тугими і не піддаються розтягуванню. Розвитку дискоординованої родової діяльності сприяють негативний настрій породіллі до пологів, вік першородної старше 30 років, несвоєчасне вилив навколоплідних вод, грубі маніпуляції в процесі пологів, аномалії розвитку та пухлини матки.

При лікуванні дискоординації родової діяльності, яке спрямоване на усунення надмірного тонусу матки, використовують заспокійливі засоби, препарати, що усувають спазм, знеболювальні та токолітичні препарати. Найбільш оптимальним способом знеболювання є епідуральна анестезія.

3. Фізіологічний та патологічний прелімінарний період. Клініка, диференціальна діагностика, лікування.

Визначення:нерегулярні сутички, іноді різко болючі, які тривають понад 6-8 годин – ці сутички порушують ритм сну та неспання, викликають втому породіллі, не призводять до розкриття шийки матки, призводять до появи внутрішньоутробної гіпоксії плода.

Скарги:на нерегулярні болі сутички.

Під час огляду:підвищений тонус матки, особливо області нижнього сегмента.

Піхвове дослідження:часто утруднено, через високий тонус м'язів промежини. Таких жінок часто спостерігається звуження піхви, незріла шийка матки.

При реєстрації родової діяльності:порушення потрійного низхідного градієнта тобто сутички будуть різної сили та тривалості, з неоднаковими інтервалами між собою, напруга нижнього сегмента більше виражена ніж тонус дна та тіла матки.

Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок із емоційно нестійкою нервовою системою, з ожирінням тощо. при негативному ставленні до вагітності, у літніх і молодих первородящих.

При патологічному прелімінарному періоді не відбувається розкриття шийки матки і може перейти в будь-яку форму аномалії родової діяльності.

Найчастішим ускладненнямпри патологічному прелімінарному періоді є відходження передчасно навколоплідних вод (ПОВ).Передчасне відходження вод найчастіше розвивається внаслідок нерівномірного стрибкоподібного підвищення внутрішньоматкового тиску. ПОВ можна розглянути як адаптаційний момент підготовки шийки матки до пологів, тому що після відходження навколоплідних вод знижується тонус матки та напруга міометрія, що сприяє збільшенню амплітуди маткових скорочень. Тактика ведення визначається: вираженістю клінічних проявів, станом шийки матки, станом плода, і залежить - чи має місце передчасне відходження вод чи ні.

Патологічний прелімінарний період необхідно диференціювати зі слабкістю пологової діяльності, тому що при патологічному прелімінарному періоді та слабкості пологової діяльності розкриття шийки матки може не відбуватися. Підходи абсолютно різні при слабкості родової діяльності вводять утеротоніки, при патологічному прелімінарному періоді категорично не можна цього робити.

Зняття патологічного прелімінарного періоду:

1. Медикаментозний сон та знеболювання: седуксен (діазепам) – нормалізує нервово-психічні реакції та діє розслаблююче на мускулатуру шийки матки. Знеболення – промедол у поєднанні з седуксеном, димедролом або піпальфеном, оксибутиратом натрію. Внутрішньовенно, внутрішньом'язово, залежно від вираженості клінічних проявів.

2. Застосування бета-адреноміметиками: партусистен, алупент, бриканіл – внутрішньовенно крапельно протягом 2-3 годин.

3. спазмолітики При незрілій шийці матки, передчасному відходженні вод, наявності великого плода, старшому віці породіллі, обтяженому акушерському анамнезі слід робити кесарів розтин.

4 Амніотомія. Наявність неповноцінного плодового міхура (плоский) також може бути причиною розвитку патологічного прелімінарного періоду. Амнітомія перспективна за наявності зрілих або дозріваючих родових шляхів. Вирішенню питання про амніотомію – колір навколоплідних вод: у патологічному прелімінарному періоді розвивається гіпоксія плода (наявність меконію у водах). Якщо знаходять гіпоксію, то амніотомія є обов'язковою.

У цій статті ми говоримо про термінові, або своєчасні пологи, що настали при терміні вагітності 38 – 41 тиждень, причини їх наступу та ознаки пологів, що наближаються.

ІнформаціяНаприкінці вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які готують її організм до майбутніх пологів. Згідно з сучасними науковими уявленнями, пологи починаються і благополучно протікають за наявності сформованої пологової домінанти.

Вона є комплексом, що поєднує у собі вищі центри регуляції (центральна і периферична нервова система, гормональна регуляція) і виконавчі органи (матка, плацента, плодові оболонки). Тобто це означає, що за будь-яких навіть незначних відхилень у роботі цієї складної системи можуть виникнути різні аномалії родової діяльності.

Доведено, що жінки, які пройшли підготовку на спеціальних курсах для вагітних, легше народжують і у них розвивається менше ускладнень під час пологів і в ранньому післяпологовому періоді, ніж у підготовлених породіль. Тому краще чекати майбутні пологи взагалі в повній бойовій готовності, без страху, з надією дивлячись у світле майбутнє зі своїм малюком.

Перший період пологів. Частота та інтенсивність сутичок. Способи самознеболювання під час сутичок

Момент, коли сутички стають регулярними та поступово посилюються, вважається початком першого періоду пологів. На цьому етапі відбувається розкриття шийки матки. У первородящих він триває 10 – 12, але може сягати і 16 годин, у повторнородящих процес йде швидше і займає середньому 6 – 8 годин.

Спочатку сутички короткі по 10 - 20 секунд, а перерви між ними довгі - 15 - 20 хвилин. Якщо Ви знаходитесь вдома, то можна вже потихеньку збиратися до пологового будинку. Поступово маткові скорочення посилюватимуться, а проміжки скорочуватимуться. Намагайтеся більше рухатися або стояти біля опори, в такому положенні біль не так відчувається, і розкриття йде швидше.

ВажливоПід час сутичок найголовніше - максимально розслабитися і глибоко дихати, тому що, скорочуючись, м'язи пережимають судини, якими кров несе до плоду кисень і поживні речовини.

А якщо малюк перебуватиме в такий відповідальний момент у стані гіпоксії (брак кисню), то йому складніше буде адаптуватися до нових умов життя. Спокійне допомагає не тільки розслабити все тіло і наповнити кожну клітину киснем, а й дозволяє упорядкувати свої думки. Як тільки Ви відчуваєте, що починається сутичка, прийміть зручну позу і починайте спокійно вдихати повітря через ніс, можете покласти руку на живіт і ребра, щоб відчувати, як живіт піднімається, опускається діафрагма і повітря заповнює легені. А потім зробіть спокійний довгий видих через рот.

Також знеболювання сутичок спільно з діафрагмальним диханням можна застосовувати прийоми самомасажу:

  • Погладжувати низ живота від середньої лінії до краю двома руками;
  • Масажувати подушечками пальців основу крижів;
  • Точковий масаж внутрішньої поверхні гребеня здухвинної кістки.

Також відволікає від болю приємне спілкування у затишній обстановці. Добре, якщо під час пологів із Вами буде близька людина: чоловік, подруга, сестра чи мама. Дуже важливо, щоб вони були підготовлені до пологів і під час сутичок не панікували, а підтримували Вас.

Зазвичай при розкритті шийки матки на 5 – 6 см відбувається розрив плодового міхура та вилив навколоплідних вод. Після цього лікар обов'язково оглядає породіллю на кріслі, щоб переконатися, що головка малюка встановилася правильно і не сталося випадання петель пуповини ручки або ніжки (при тазовому передлежанні). Об'єм матки скоротився, і сутички після невеликої перерви стають ще сильнішими і частіше.

Іноді плодовий міхур розкривають штучно при розкритті маточного зіва на 2 – 3 см, ця процедура називається амніотомії.Застосовується при слабкості родової діяльності та для активації сутичок.

Під час першого періоду пологів необхідно стежити за станом сечового міхура та ходити до туалету кожні 2 години. Переповнений сечовий міхур перешкоджає нормальному розкриттю шийки матки та безпосередньому проходженню плода родовим каналом.

При розкритті шийки матки на 10 - 12 см головка плода натискає на крижове сплетення і виникає бажання тугіше. Але цього робити не можна, поки лікар Вас не огляне, тому що якщо почати тужитися при неповному розкритті шийки матки, її можна просто порвати. З початком потуг пологи переходять на другий період – період вигнання.

Аномалії родової діяльності у першому періоді пологів

Первинна пологова слабкість –стан, при якому сила, частота і тривалість переймів недостатня для розкриття шийки матки від початку пологів. Вторинна родова слабкість– зменшення інтенсивності перейм після їх нормальної течії. Для відновлення скоротливої ​​діяльності матки використовують внутрішньовенне введення розчину простогландину або окситоцину. Ці речовини виробляються в організмі та викликають скорочення м'язів. Якщо перший період пологів затягнувся, жінка втомилася, можуть призначити медикаментозний сон-відпочинок, але якщо стан плода стабільний і немає показань до екстреного розродження. Під час стимуляції пологової діяльності ще додатково призначають спазмалітики та аналгетики та проводять постійний контроль за серцебиттям плода та скороченнями матки.

Надмірно сильна родова діяльністьможе виникати у гіперчутливих, нервових породіль. Їх характерні дуже сильні часті сутички і потуги. Пологи, навіть у первородящих, закінчуються за 1 – 2 години. Через те, що всі процеси значно прискорені організм матері та дитини не може адаптуватися і тому виникають розриви статевих шляхів та травми у новонародженого. Щоб знизити активність сутичок, жінку укладають на протилежний бік спинці плода і вводять препарати розслаблюючі м'язи матки.

Ще одним порушенням є дискоординована родова діяльність– у матці змінюється напрямок поширення хвилі сутичок, тобто сила скорочень зменшується не зверху донизу, а навпаки. Перейми дуже болючі, але розкриття шийки матки не відбувається, міометрій не розслабляється і матка перебуває у постійному збудженні – тетанус матки. Порушується кровотік та плід перебувати у тяжкій гіпоксії.

Другий період пологів – поява дитини. Потуги

З моменту повного розкриття шийки матки починається, мабуть, найвідповідальніший етап пологів – період вигнання. Зазвичай другий період триває 1 – 2 години.

Проходження дитини по родовому каналу повністю залежить від того, наскільки сильно і якісно Ви будете тужитися. За командою лікаря або акушерки потрібно спокійно глибоко вдихнути і затримати подих якомога довше, при цьому повітря потрібно тримати не в щоках, а спрямовувати його вниз, ніби виштовхуючи його з дитиною.

В середньому потуга триватиме 1.5 – 2 хвилини і за цей час необхідно так тугіше, затримуючи дихання 4 – 5 разів, потім, під час відпочинку глибоко і спокійно дихати, відновлюючи свої сили. Коліна руками потрібно притискати себе, напружуючи м'язи черевного преса. Коли Вас переведуть у пологовий зал (зазвичай це відбувається, коли головка малюка вже здалася зі статевої щілини), там, на спеціальному родовому ліжку, ноги широко розводяться на підставки, а руками потрібно буде триматися за ручки і тягнути їх на себе під час сутички.

З кожною потугою малюк потихеньку просувається до виходу, кістки його черепа заходять один на одного, щоб відповідати за розмірами родового каналу. Якщо дихати не правильно, на обличчі та очах можуть з'явитися невеликі крововиливи, а головка малюка довго стоятиме на одному місці і стискатиметься, що може призвести до різних пошкоджень. Коли головка вже народилася, для правильного виведення плічок акушерка попросить Вас часто поверхово дихати, щоб придушити потугу.

Як правило, після цього проходить не більше 1 – 2 хвилин і з'являється все маля. Це найрадісніший момент Вашого життя – перша зустріч із малюком. Дитина першим криком розправляє свої легені і робить перший вдих. Якщо все добре, малюка покладуть на мамин животик для знайомства активації вироблення грудного молока.

При тілесному контакті мамина мікрофлора перейде на шкіру малюка і охоронятиме його від шкідливих мікробів. Потім знову з'явитися бажання тугіше - це значить, плацента відокремилася, і настав третій період пологів - народження посліду. А дитина тим часом забере акушерка, щоб зважити, вимірювати та обробити пуповинний залишок, а педіатр його огляне та оцінить за шкалою Апгар.

Іноді буває, що сил тужитися просто немає – такий стан називається слабкістю потуг. Воно виникає при перевтомі породіллі, а також слабкості м'язів черевного преса. У такому разі вводять окситоцин, якщо необхідно прискорити народження дитини, розтинають тканини промежини (операція називається епізеотомією). Але, якщо головка плода затиснута між кістками тазу та стан малюка погіршується, за відсутності ефективних потуг на головку плода накладають щипці або вакуум-екстрактор і витягують дитину. Але до цього краще не доводити, а зібрати всі свої сили і тугіше самої.

Третій період – народження посліду (плацента, плодові оболонки та пуповина)

Під час останньої потуги з матки з'являється послід – пуповина, плацента та плодові оболонки. Особливу увагу лікар приділяє огляду плаценти, необхідно, щоб її часточки були на місці, і нічого не залишилося в матці. Якщо все нормально, акушер оглядає родові шляхи, за потреби зашиває надірвані тканини.

На живіт кладуть міхур із льодом, щоб змусити матку швидше скоротитися і запобігти атонічній кровотечі. Якщо ж у матці залишився шматочок плаценти або з якоїсь іншої причини матка не скорочується і продовжує йти кров – виконують ручний контроль. Процедура проводиться під наркозом.

Дві години після пологів Вам і малюкові доведеться провести ще в пологовому блоці, після закінчення цього часу лікар оцінить стан матки, виміряє пульс і тиск і потім переведе Вас у післяпологове відділення. Там Ви звикатимете один одному, а малюк ще й до нових умов життя. Дуже важливо якомога раніше прикласти малюка до грудей і годувати його за кожною вимогою, а не за годинником. Насолоджуйтесь кожною миттю нового життя, адже тепер у ньому з'явився новий сенс.

Слабкість пологової діяльності - це патологічний стан, який характеризується зменшенням та ослабленням сутичок, а також повільним розкриттям шийки матки. При цьому породілля сильно втомлюється та втрачає сили.

Слабка родова діяльність буває первинною та вторинною.

Первинна - це зниження активності матки, що виникло на початку пологів. Частота виникнення становить 5-7% від числа всіх пологів.

Вторинна - це зниження тривалості, інтенсивності та частоти сутичок після сприятливого початку перебігу пологів. При цьому також знижується швидкість розкриття та згладжування шийки матки і сповільнюється рух плода по родовому каналу. Зустрічається у 2-3% пологів.

Причини виникнення

До групи ризику можна віднести вагітних, які мають в анамнезі:

  • дитячі інфекції (краснуха, вітряка, кір);
  • пізній початок першої менструації (менархе), після 15-16 років;
  • порушення менструального циклу;
  • інфантилізм (маленька матка);
  • аномалії розвитку матки;
  • запальні захворювання статевої системи;
  • рубець на матці (після кесаревого розтину, видалення міоми, позаматкової вагітності та ін.);
  • аборти;
  • великий плід;
  • велика кількість пологів;
  • захворювання із порушенням обміну речовин.

Причиною слабкості пологового процесу можуть бути механічні перешкоди (вузький таз, тазове передлежання плода, нееластичність шийки матки). Вік вагітної також грає роль - більш схильні до аномалій родової діяльності жінки до 17 і старше 30 років. До акушерських причин можна віднести:

  • допологове вилив вод;
  • багатоплідність;
  • переношена вагітність або, навпаки, передчасні пологи;
  • великі розміри плода;
  • поперечне чи косо положення плода;
  • тазове передлежання плода;
  • страх пологів, велика втрата сил.

Причини можуть бути і з боку плоду:

  • внутрішньоутробна інфекція;
  • вади та аномалії розвитку;
  • резус-конфлікт;

Найчастіше у розвиток слабкої родової діяльності потрібно кілька причин чи його сукупність.

Ознаки слабкої родової діяльності

Первинна слабкість родової діяльності може виявлятися такими симптомами:

  • сутички стають менш чутливими, рідкісними чи короткими;
  • сповільнюється або припиняється згладжування шийки матки та розкриття маточного зіва (визначає лікар при вагінальному огляді);
  • передлежна частина плода (головка або тазовий кінець) залишається довго рухомою або притиснутою до входу в малий таз;
  • тривалий перебіг першого періоду пологів (у першородних більше 12 годин, у повторнородять понад 10 годин) і, як наслідок, стомлюваність породіллі;
  • можливе невчасне відходження навколоплідних вод.

Норми розкриття та сутичок у першому періоді пологів

У нормі у першородної жінки шийка матки розкривається на 1-1,2 см на годину, у повторнородної - 1,5-2 см на годину. Якщо шийка матки розкривається повільніше, це може говорити про розвиток первинної слабкості родової діяльності.

У першому періоді нормальна тривалість переймів становить 20-30 секунд, а інтервал між ними - 7-10 хвилин. При патології родової діяльності їх тривалість зменшується, а проміжок між ними збільшується.

Вторинна родова слабкість характеризується тривалішим періодом вигнання плода (понад 1-1,5 години). Це відбувається за рахунок слабшання або припинення сутичок, які на початку були інтенсивними, ритмічними та тривалими. У цей момент просування плоду родовим шляхом сповільнюється або зовсім зупиняється.

Діагностика

Первинна слабкість родової діяльності діагностується на підставі:

  • зниження активності матки (битви слабшають, стають рідкісні);
  • зниження швидкості згладжування шийки та розкриття маточного зіва;
  • тривалого стояння передлежної частини плода у вході до малого таза;
  • збільшення часу пологів.

Діагноз ставиться на підставі даних партограми, якщо динаміка розкриття шийки матки відсутня протягом двох годин.

Партограма - опис пологів графічним способом, де відображаються дані про розкриття шийки матки, просування плода, пульсі, артеріальному тиску, серцебиття плода, стан навколоплідних вод, сутичках та ін.

Вторинна родова слабкість діагностується на підставі клінічної картини та даних партограми. Крім того, необхідно контролювати стан плода (прослуховувати серцебиття, встановити датчик КТГ), оскільки є ризик розвитку гіпоксії. Після встановлення діагнозу лікарям-акушерам необхідно вирішити питання щодо тактики ведення пологів.

Слабкість родової діяльності необхідно відрізняти від перелічених нижче патологій:

  • патологічний прелімінарний період (безладні хибні сутички при незрілій шийці матки);
  • дискоординована родова діяльність (порушення скорочувальної активності матки, проявляється вкрай болісно; зустрічається дуже рідко);
  • клінічно вузький таз (невідповідність розмірів тазу та головки плода).

Лікування та розродження при слабкій родовій діяльності

Існує кілька методів медичної допомоги. Лікар приймає рішення залежно від причин патології та стану породіллі та плода. Якщо пологи затягнулися та стали небезпечними для життя, пологи стимулюють або проводять екстрений кесарів розтин. Методи медичної допомоги:

1.Стимуляція пологів без медикаментозних препаратів. Родову діяльність може посилити процедура амніотомії (розтин плодового міхура), що дозволяє не застосовувати лікарські препарати. Не варто лякатися, амніотомія проводиться абсолютно безболісно.

2. Лікарська стимуляція. Проводиться у разі неефективності амніотомії. Вона може бути проведена за допомогою сильних анальгетиків, які викликають медикаментозний сон для розслаблення та відпочинку породіллі. Стимуляція окситоцином та простагландинами виконується внутрішньовенно.

3.Кесарів розтин. Екстрена операція проводиться у разі неефективності стимуляції та при загрозі життю для породіллі або плода.

Медикаментозний сон

Для лікувального сну вводять оксибутират натрію та глюкозу, що виконується анестезіологом. За його відсутності лікар-акушер вводить промедол, реланіум, атропін та димедрол. Медикаментозний сон дозволяє породіллі відпочити 2-3 години і набратися сил, а також сприяє посиленню сутичок. Якщо є показання до екстреного кесаревого розтину, то немає потреби в лікувальному сні.

Після того, як жінка відпочине, лікарю необхідно оцінити її стан та плоди, а також ступінь розкриття маточного зіва. Після чого створюється гормонально-енергетичне тло за допомогою:

  • АТФ, рибоксину, кокарбоксилази;
  • 40% розчину глюкози;
  • препаратів кальцію (для посилення скорочення матки);
  • вітамінів: В1, В6, Е, аскорбінова кислота;
  • пірацетаму (для покращення маткового кровообігу).

Амніотомія

Розтин плодового міхура сприяє виробленню простагландинів, які стимулюють перейми. Виконується при розкритті шийки матки на 3-4 см. Через 2-3 години після процедури лікарю слід оцінити стан динаміки розкриття шийки матки, а також вирішити питання про використання препаратів, що скорочують.

Медикаментозна стимуляція

При стимуляції лікарськими препаратами використовують окситоцин та простагландини.

Окситоцин вводиться внутрішньовенно через крапельницю. Він провокує посилення сутичок та вироблення простагландинів. Окситоцин вводиться при розкритті маточного зіва на 5-6 см і більше, лише після амніотомії або самостійного відходження навколоплідних вод.

Простагландин Е2 сприяють розвитку нормальних сутичок. Препарат також прискорює дозрівання шийки матки та її розкриття, при цьому не порушуючи матково-плацентарного кровообігу. Препарат вводиться аналогічно до окситоцину. Його застосовують до розкриття маточного зіва на 2-3 см при недостатньо зрілій шийці матки.

Простагландин F2a (ензапрост або динопрост) використовується при розкритті маткового зіва на 5 і більше см. Ефекти препарату: стимуляція переймів, звуження кровоносних судин, посилення згортання крові. Тому він протипоказаний при гестозі та захворюваннях крові. Простагландин F2a вводиться внутрішньовенно за допомогою краплинної системи.

При медикаментозній стимуляції обов'язково проводиться профілактика гіпоксії плода кожні 3 години. Для цього внутрішньовенно вводиться 40% розчин глюкози + аскорбінова кислота + еуфілін, сигетин або кокарбоксилаза. Також показано вдихання зволоженого повітря.

Кесарів розтин

Якщо всі перераховані вище методи виявилися неефективними або є додаткові показання, то проводиться операція кесаревого розтину.

Протипоказання до родостимуляції

  • вузький таз (анатомічний та клінічний);
  • наявність рубця на матці;
  • жінкам, які мають в анамнезі понад 5-6 пологів;
  • неправильне положення та передлежання плода;
  • загроза життю для породіллі та плоду.

Можливі ускладнення

У разі некоректного вибору стратегії розродження за слабкої родової діяльності можливі такі ускладнення:

  • зловживання стимулюючими препаратами може призвести до дискоординованої родової діяльності та гіпоксії плода.
  • Тривале стояння передлежної частини плода в одній площині малого тазу може призвести до здавлення м'яких тканин, при якому є ризик виникнення сечостатевих нориці. З боку плода це може призвести до порушення мозкового кровообігу та крововиливу в мозок.
  • у жінок із слабкістю пологової діяльності у післяпологовому періоді є ризик виникнення гіпо- та атонічних кровотеч, інфекційних захворювань.

Прогноз

За адекватної медичної допомоги прогноз для жінки та плоду сприятливий. Багато залежить від психологічного стану жінки, не потрібно панікувати та боятися, краще дослухатися до рекомендацій лікаря-акушера. Серйозні ускладнення трапляються досить рідко.

Деякі дослідження при вагітності

Пологи почалися, розкриття становило більше 3 см, і ви увійшли до активної фази першого періоду пологів. В активній фазі пологовий процес має піти набагато швидше - її середня тривалість 4-8 годин. Однак часом все йде не «за підручником», оскільки перебіг кожних пологів індивідуальний. З другою дитиною ви, можливо, перейдете трисантиметрову позначку, відчуваючи дуже слабкі та нерегулярні сутички. Сигналом до початку активної фази є сильні, тривалі та часті сутички, а також динаміка розкриття шийки матки протягом кількох годин. Кожен лікар орієнтується на свою практику при постановці діагнозу "слабкість родової діяльності". Найчастіше розкриття на 1 см кожні 2 години вважається нормальним. Але під час пологів можуть виникнути обставини, за яких скорочувальна діяльність матки послаблюється, а іноді й зовсім припиняється.

Ослаблення родової діяльності – це уповільнення переймів або зниження їхньої інтенсивності. Біль стає терпимим, вам не важче, а легше, пройшло вже кілька годин, а розкриття не збільшується. Все це може призвести до медичного втручання: проколу міхура, стимуляції пітоцином, епідуральної анестезії, навіть екстреного кесаревого розтину, якщо існує ризик для вас чи дитини. Лікар запропонує вам вдатися до однієї з цих процедур, але найбільш оптимальне рішення доведеться прийняти вам. Ви маєте право поцікавитися, чи можуть бути застосовані природні методи відновлення активної родової діяльності.

Усвідомлення того, що у вас є вибір, допоможе не допустити розчарування та смутку, коли ваші пологи завершаться.

Існує безліч причин ослаблення та припинення родової діяльності; їх встановлює лікар. Найпоширеніші ускладнення під час пологів ми вже обговорювали у третій главі. До них відносяться:

Інертність матки (слабкість пологової діяльності).Це недостатньо часті та сильні сутички. Їх тривалості та інтенсивності не вистачає, щоб шийка матки розкрилася.



Клінічно тонкий таз.Головка дитини відповідає розміру таза матері і може поміститися між тазових кісток.

Ускладнення плода.У дитини можуть виникнути ускладнення до початку пологів. Іноді вони виявляються лише під час пологів. Це випадання пуповини (коли пуповина опускається в шийку матки перш, ніж сама дитина; якщо при цьому дитина натисне на неї і перекриє надходження крові та кисню, результат може бути летальним. Крім того, головка дитини може бути в розгинальному положенні. Також малюк може бути у тазовому передлежанні чи поперечному положенні.

Деякі ознаки можуть вказувати на те, що дитина повернена обличчям до живота матері, а не до її хребта: занадто раннє відходження вод; занадто часті сутички, за якими слідує тривала перерва; відчуття тиску на таз на неповному розкритті.

Ускладнення з боку матері.Мати може відчувати занепокоєння, страх чи надмірну втому, а її організм реагувати на це напругою м'язів, що уповільнює процес розкриття шийки матки під час пологів.

Проблеми із шийкою матки.Шийка матки не згладжується на 100% - виступає її край, або губа.

Проблеми, що виникають через медичне втручання.неправильне дозування пітоцину або його введення без необхідності; застосування епідуральної анестезії або інших знеболювальних засобів, що спричинило уповільнення родової діяльності; нерухомість матері під час пологів; висока температура у матері, ризик зневоднення у матері.

МЕТОДИКА ПОВЕДІНКИ ПРИ ЗЛАБЛЕННІ АБО ПРИПИНЕННІ РОДОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Родовий намір:зосередьтеся на принципах ненасильства та самодисципліни. Вас може дуже розсердити, що пологи почалися і раптом їхня нормальна течія припинилася. Намагайтеся не виплескувати агресію на оточуючих і не втрачати контроль над собою. Перш ніж постане питання про медичне втручання, у вас буде можливість вільно рухатися та попрацювати з диханням та тілом. Процес розкриття та згладжування шийки матки відбувається, лише коли ви розслаблені. Я була свідком ситуацій, коли епідуральна анестезія допомагала матері розслабитися і поновлювалася родова діяльність. Я знаю, що ви читаєте цю книгу тому, що бажаєте народити природним шляхом. Але майте на увазі, що анестезія іноді йде на користь, і згода на епідуральну анестезію зовсім не означає, що ви зазнали невдачі. Якщо активна родова діяльність зупинилася через стрес, можливо, вам слід подумати про знеболювання. Це буде оптимальний вибір, який зовсім не означає, що ви «не впоралися». На подальшому відрізку шляху ваші родові наміри стануть найпотужнішим засобом, що нагадує вам про необхідність зберігати позитивний настрій і залишатися господаркою своїх пологів, незважаючи на медичне втручання. Я не кажу, що знеболювання стане для вас вирішенням усіх проблем; просто така нагода є, а вам потрібно осмислити свій вибір. Зробивши його на користь епідуральної анестезії, ви втратите можливість вільно рухатися та використовувати асани йоги. Можливо, ви попросите лікаря дати вам ще трохи часу та спробуєте виконати пози, які я рекомендую при ослабленні родової діяльності. Після цього перевірте, чи не збільшилося розкриття.

Не сама історія пологів цікавить, а те, як ви розповідаєте цю історію.

Дихання:використовуйте дихання дирга, доки не відчуєте суттєвих змін у своєму стані. Глибоке тричасткове дихання з повторенням мантри «ом» сприяє припливу крові з киснем до плаценти та розслаблення м'язів. Воно допоможе вам зберегти спокій та присутність зараз і зосередитися для прийняття важливих рішень.

Асани:виконуйте пози, що сприяють регулярним сутичкам та розкриттю м'язів в області тазу. Ідеальний варіант - послідовність для латентної фази, що задіє все тіло. Або ви можете виконати такі пози – покликавши на допомогу партнера, використовуючи стілець або фітбол для опори:

Глибоке присідання;

Поза півмісяця;

Поза жаби;

Поза голуба;

Поза воїна 2.

Якщо причиною слабкості пологової діяльності є стрес, виконайте такі пози, які сприяють розслабленню:

Пози кішки/корови;

Поза дитини;

Поза гори (повільно потанцюйте із партнером);

Поза метелика.

Концентрація та медитація:не відступайте від свого родового плану. Можливо, вам доведеться ухвалити важке рішення, якщо на вашому шляху виникла подібна перешкода. Не дозволяйте емоціям вплинути на вас. Вірте отриманим знанням і дайте собі трохи часу, спробуйте впоратися природним шляхом. Якщо медичне втручання все ж таки необхідно, зосередьтеся на наступному періоді – потужному.

Знеболення під час пологів

Використання знеболювання під час пологів дуже важливо осмислити. Якщо ви планували обійтися без знеболювання, але все ж таки наважуєтеся на епідуральну анестезію, запитайте себе, як це вплине на ваш емоційний стан надалі. Якщо ви зрозумієте, що без анестезії не обійтися, ухваліть рішення, пам'ятаючи про свій родовий намір і про «тут і зараз». Зачекайте наступних кількох сутичок, щоб переконатися, що ви робите правильний вибір і не потрапили в пастку болю. Біль під час пологів може бути дуже сильним, і якщо не проявити самодисципліну і відданість методу «йога для пологів», вам, швидше за все, знадобиться епідуральна анестезія. До початку пологів виділіть час, щоб осмислити доступні варіанти, всі плюси та мінуси використання медикаментів та епідуральної анестезії. Вона може принести вам величезне полегшення, але загрожує побічними ефектами для дитини.

Існують такі варіанти знеболювання:

Аналгетики (у вигляді таблеток або ін'єкцій);

Анестезія: епідуральна та спинальна; викликають тимчасову відсутність чутливості;

Інгаляційні засоби, що анестезують.

Обговоріть з лікарем усі варіанти. Якщо ви налаштовані на природні пологи і хочете уникнути знеболювання, після прочитання цієї книги у вашому розпорядженні будуть усі необхідні для цього знання та засоби.

Найскладніше погодитися на анестезію після того, як ви всіма силами намагалися її уникнути. Жінки, які серйозно налаштовані на природні пологи, в результаті погоджуються на епідуральну анестезію і дуже важко це переживають. Вони вважають себе невдахами, а свої пологи – особистою поразкою. Це не так. Неможливо передбачити, якими будуть ваші пологи. Ви можете лише підготуватися та озброїтися силою знання, яке допоможе приймати вірні рішення для вас та вашого малюка на кожному етапі цього процесу.

Якщо ви опинитеся в ситуації, коли необхідна епідуральна анестезія, або ваші пологи завершаться операцією кесаревого розтину, найважливішу роль почне відігравати ваше ставлення до того, що відбувається. Я завжди говорю своїм підопічним, що не сама історія пологів становить інтерес, а те, як ви розповідаєте цю історію. Ваші наміри – фундамент найпрекрасніших пологів. Ваша здатність використовувати свою енергію та керувати силою розуму стане відображенням досвіду народження вашої дитини. Коли ви зрозумієте, які варіанти є у вашому розпорядженні, ніхто вже не змусить вас ухвалити рішення, про яке ви згодом шкодуватимете.

ЕФЕКТ КАСКАДА

Ефект каскаду під час пологів демонструє, що непотрібне медичне втручання у природний процес викликає каскад наслідків, у якому кожне наступне спровоковане попереднім. Усі медичні маніпуляції під час пологів обумовлені першим втручанням. У своїй практиці супроводжуючою під час пологів я успішно застосовую йогічні методи, щоб уникнути наслідків, викликаних цим каскадом. У більшості випадків жінка виявляється не готова до того, що трапиться після втручання, кінцевим результатом якого може бути застосування щипців та вакууму та кесарів розтин. Дуже важливо знати про можливі ускладнення всіх медичних процедур і використовувати метод «йога для пологів»: це допоможе вам контролювати родовий процес, а також дозволить приймати рішення, в основі яких лежить бажання народити природно, впоравшись самотужки.

Ось приклад подібного каскаду:

Стимуляція: пологи починаються вимушено. Біль стає нестерпним і вкрай інтенсивним, що невдовзі призводить до…

Застосування анальгетиків. Знеболювальні засоби знижують опір болю, і коли їхня дія проходить, то доводиться використовувати…

Анестезію. Анестезія допомагає впоратися з болем аж до періоду потуг, але призводить до…

Зменшення бажання тужитися. З настанням другого періоду пологів мати не відчуває сутички, тому доводиться вдатися до…

Епізіотомія. Промежину розрізають, щоб допомогти малюкові з'явитися на світ, а це може призвести до...

Застосування щипців та вакууму. Крім того, може виникнути потреба в…

Кесарів розтин. Якщо виникнуть ускладнення, часто роблять кесарів розтин, щоб уникнути ризиків для матері та малюка.

Каскад медичних втручань який завжди починається зі стимуляції. Його може спровокувати і знеболювання під час пологів, як у наведеному нижче прикладі.

Пологи Вікторії тривали шість годин, і вона відчувала, що вже не справляється. Їй запропонували прийняти знеболювальне – демерол. Не усвідомлюючи можливі наслідки, вона прийняла препарат. Минуло дві години, а ліки так і не подіяли, і нова хвиля сутичок була набагато гіршою, ніж до застосування знеболювального. На цей раз їй запропонували зробити епідуральну анестезію. Вона погодилася, оскільки після прийому демеролу її больовий поріг знизився. Через годину після епідуральної анестезії у Вікторії почала слабшати родова діяльність, і лікар вирішив застосувати пітоцин, щоб перейми знову стали регулярними. Після введення пітоцину майбутня мама почала відчувати досить інтенсивний біль та попросила додати дозу епідуральної анестезії. Через 8 годин розкриття склало 10 см, і лікар сказав, що можна тужитися. Потуги тривали три години, і Вікторія була на межі надзвичайної перевтоми. Їй було важко тужитися, оскільки вона не відчувала сутичок, які мали служити їй орієнтиром. Тоді їй сказали, що лікар збирається застосувати вакуум, щоб дістати дитину. Крім того, для полегшення вакуумних пологів їй зробили епізіотомію.

У разі застосування вакууму виявилося ефективним. Але іноді доводиться вдаватися до кесаревого розтину, якщо при введенні епідуральної анестезії виникають такі ускладнення: частота серцебиття дитини підвищується (понад 160 ударів за хвилину) або знижується (менше 110 ударів за хвилину), і так триває тривалий час; є ознаки меконію (дитина спорожнила кишечник); у матері піднімається висока температура (це може свідчити про інфекцію). Я наводжу ці ситуації для того, щоб ви усвідомлювали можливий результат медичного втручання; Але все вищесказане не означає, що варто один раз втрутитися в природний перебіг пологів, і ви не можете народити самі. Мені хотілося б, щоб ви зрозуміли суть цього процесу і змогли ухвалити виважене рішення, а також вести обговорення з лікарем з усім знанням теми.

1. Загальні поради. Призначають токолітичну терапію. Крім того, якщо ймовірність збереження вагітності невелика і високий ризик народження глибоко недоношеної дитини, призначають препарати, що прискорюють дозрівання легень плода. Є повідомлення про те, що ефективність токолітичної терапії підвищується під час проведення емпіричної антимікробної терапії. Після 34 тижнів вагітності токолітичні засоби не призначають, оскільки діти народжуються життєздатними, а ризик ускладнень токолітичної терапії значно перевищує користь від її застосування.

2. Токолітичні засоби - група препаратів з різним механізмом дії, що пригнічують скорочувальну активність матки. До них відносяться бета-адреностимулятори, сульфат магнію, НПЗЗ (пригнічують синтез простагландинів) та антагоністи кальцію. З усіх препаратів тільки бета-адреностимулятор ритодрин схвалений FDA як токолітичний засіб. Проте в США, крім ритодрину, широко застосовують сульфат магнію і тербуталін. Також є повідомлення про використання як токолітичні засоби індометацину і ніфедипіну, проте досвід їх застосування в акушерстві невеликий.

Токолітичні засоби здебільшого призначають у режимі монотерапії. Необхідно зупинити чи значно знизити скорочувальну активність матки. Лікування зазвичай починають з бета-адреностимуляторів (ритодрину або тербуталіну) або з сульфату магнію. Якщо препарат неефективний у максимальній дозі, його замінюють іншим іншим механізмом дії. Ефективність другого препарату спостерігається у 10-20% випадків.

а. Бета-адреностимулятори. Для токолітичної терапії використовують ритодрин, тербуталін, гексопреналін, ізоксуприн та сальбутамол. Хоча тільки ритодрин схвалений FDA для токолітичної терапії, США широко застосовують тербуталін. Бетаадреностимулятори викликають підвищення концентрації цАМФ з подальшим зниженням концентрації іонів кальцію в цитоплазмі. В результаті знижується активність кінази легких ланцюгів міозину та знижується скоротливість міометрію.

1) Побічна дія бета-адреностимуляторів включає тахікардію, задишку, біль у грудях, а також гіперглікемію та гіпокаліємію.

2) Протипоказання - ІХС та інші хвороби серця, які можуть загостритися на фоні тахікардії, тиреотоксикоз, артеріальна гіпертонія. Відносне протипоказання – цукровий діабет. Застосування бета-адреностимуляторів при цьому захворюванні допускається лише при ретельному контролі рівня глюкози плазми. При гіперглікемії підвищують дозу інсуліну.

3) Дози та застосування. При лікуванні бета-адреностимуляторами може розвинутись РДСВ. Причини, найімовірніше, пов'язані з інфекцією, а чи не з самими токолитическими засобами. Тим не менш, на час токолітичної терапії споживання рідини обмежують до 100 мл/год. Є повідомлення про те, що для профілактики РДСВ слід застосовувати гіпотонічні розчини.

а) Ритодрін вводять внутрішньо або внутрішньовенно. Для швидкого припинення сутичок рекомендується внутрішньовенне введення. В/в ритодрин вводять у 5% глюкозі зі швидкістю 0,05-0,1 мг/хв. Швидкість введення збільшують кожні 15-30 хв на 0,05 мг/хв до припинення сутичок. Після припинення перейм лікування продовжують ще протягом 12-24 год. Швидкість введення не повинна перевищувати 0,35 мг/хв. При побічній дії препарату її знижують. При виникненні болю в грудях введення препарату припиняють та проводять ЕКГ. Якщо ЧСС перевищує 130 хв-1, дозу ритодрину знижують. Всередину ритодрин спочатку призначають у дозі 10 мг кожні 2 години, а потім - по 10-20 мг кожні 4-6 год.

б) Тербуталін застосовують як для лікування, так і для профілактики передчасного початку родової діяльності. З профілактичною метою тербуталін зазвичай призначають внутрішньо, а для зупинки родової діяльності - внутрішньовенно. Слід наголосити, що для зупинки родової діяльності тербуталін менш ефективний, ніж ритодрин. Деякі автори рекомендують підшкірне введення тербуталіну за допомогою інфузійного насоса по 0,25 мг щогодини до припинення сутичок. Потім препарат призначають внутрішньо у дозі 2,5-5,0 мг кожні 4-6 годин. Під час лікування стежать, щоб ЧСС у вагітної не перевищувала 130 хв-1. Деякі автори рекомендують добирати дозу тербуталіну так, щоб ЧСС перевищувала вихідну не більше ніж на 20—25%.

б. Сульфат магнію

1) Механізм токолітичної дії точно не встановлений. Відомо, що сульфат магнію знижує збудливість та скоротливість міометрію за рахунок зменшення концентрації іонів кальцію в цитоплазмі м'язових клітин.

2) Дози та застосування

а) Протипоказання включають порушення внутрішньосерцевої провідності, міастенію та тяжку серцеву недостатність. Відносне протипоказання – хронічна ниркова недостатність, оскільки препарат виводиться переважно нирками. При лікуванні сульфатом магнію можливе пригнічення дихання – під час лікування ретельно стежать за диханням вагітної. Це особливо важливо при одночасному призначенні наркотичних анальгетиків, седативних та інших лікарських засобів, що пригнічують дихання.

б) Введення препарату. 4-6 г сульфату магнію розчиняють у 100 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньовенно протягом 30-45 хв, після чого переходять на безперервне внутрішньовенне введення зі швидкістю 2-4 г/год до припинення або значного урізання сутичок. Іноді після припинення родової діяльності незначні скорочення матки продовжуються. У цьому випадку регулярно проводять дослідження піхви. Якщо розкриття шийки матки продовжується, дозу збільшують або призначають інший токолітичний засіб.

в) Терапевтична концентрація препарату в сироватці становить 55-75 мг%. Для її досягнення здебільшого достатньо вводити сульфат магнію зі швидкістю 3-4 г/год. Ознаки передозування – пригнічення сухожильних рефлексів та дихання. Пригнічення сухожильних рефлексів виникає при концентрації магнію в сироватці 7-10 мг%, пригнічення дихання при концентрації вище 12 мг%.

г) Якщо лікування є неефективним або потрібні високі дози сульфату магнію, визначають концентрацію магнію в сироватці. Якщо вона нижча за терапевтичну (внаслідок швидкого виведення магнію нирками), допустимо підвищення дози. Якщо при терапевтичній концентрації магнію у сироватці ефекту не спостерігається, призначають інший препарат (одночасно з сульфатом магнію або замість нього).

д) За наявності у вагітної хронічної ниркової недостатності дозу сульфату магнію знижують. Під час лікування ретельно слідкують за рівнем магнію сироватки.

3) Побічна дія спостерігається рідше, ніж при лікуванні іншими токолітичними засобами. Можливі припливи (зазвичай на початку лікування), серцебиття, головний біль та сухість у роті. Іноді спостерігаються диплопія та порушення акомодації. При призначенні сульфату магнію після масивної інфузійної терапії або бета-адреностимуляторів можливий набряк легень.

а) Передозування сульфату магнію трапляється досить часто. Вона проявляється пригніченням дихання та падінням м'язового тонусу. Для усунення симптомів вводять глюконат кальцію внутрішньовенно повільно. При значному пригніченні дихання може знадобитися ШВЛ.

в. НПЗЗ вважаються ефективними токолітичними засобами. Вони можуть викликати минуще маловоддя, але протягом 1-2 діб після відміни препарату обсяг навколоплідних вод нормалізується. Також повідомлялося, що НПЗЗ викликають звуження артеріальної протоки у плода. Ризик цього ускладнення найвищий при прийомі препаратів до 32-го тижня вагітності. Через 24 години після відміни препарату прохідність артеріальної протоки повністю відновлюється.

1) Вибір препарату. НПЗЗ застосовують при неефективності або протипоказання до використання інших токолітичних засобів. Перед початком лікування вагітну попереджають про ризик звуження артеріальної протоки у плода та обговорюють можливість інших методів лікування.

2) Протипоказання включають алергію до саліцилатів, аспіринову бронхіальну астму, порушення гемостазу, а також тяжку ХНН та печінкову недостатність. Відносне протипоказання – виразкова хвороба.

3) Індометацин добре всмоктується при прийомі внутрішньо та ректальному введенні. У зв'язку з тим, що при регулярній родовій діяльності евакуація вмісту шлунка сповільнена, індометацин краще вводити ректально. Спочатку вводять 100 мг, а потім по 50 мг кожні 8 годин протягом 48 годин. Оскільки візуалізація артеріальної протоки за допомогою УЗД утруднена, для ранньої діагностики її звуження у плода проводять безперервну КТГ. Щоденно визначають обсяг навколоплідних вод. При підозрі на маловоддя індометацин скасовують.

4) Побічна дія спостерігається рідко. Є повідомлення про те, що НПЗЗ підвищують ризик післяпологової кровотечі. У зв'язку з цим на термін вагітності більше 32 тижнів НПЗЗ протипоказані.

г. Антагоністи кальцію порушують проникнення іонів кальцію в клітину, знижуючи таким чином скоротливість клітин міометрію. Проспективні дослідження антагоніста кальцію ніфедипіну показали, що він не надає несприятливого впливу на плід і ефективно наближається до ритодрину. Препарат призначають у дозі 10 мг, зазвичай під язик. Ніфедипін приймають повторно в тій же дозі кожні 15-20 хв до припинення сутичок (трохи більше 3 доз). Після припинення сутичок ніфедипін призначають по 10 мг кожні 6 годин протягом кількох діб.

Додаткові поради. Незважаючи на широке застосування різних токолітичних засобів, поширеність передчасних пологів у західних країнах не змінилася. Причина цього, ймовірно, полягає у пізній діагностиці передчасних пологів.

1. Монотерапія. Рекомендується наступний порядок призначення препаратів. Лікування починають з бета-адреностимуляторів або сульфату магнію. Якщо ні те, ні інше неефективно, призначають НПЗЗ чи антагоністи кальцію. Незважаючи на повідомлення про ефективність токолітичних засобів перелічених груп, жодна з них не вивчена настільки, щоб стати препаратом вибору.

2. Комбінована терапія токолітичними засобами показана тільки в крайніх випадках, наприклад на терміні вагітності до 28-30 тижнів при неефективності монотерапії та розкритті шийки матки більш ніж на 2-3 см. Продовження вагітності хоча б на 2 діб у цьому випадку дозволяє прискорити дозрівання легких плодів і значно знизити ризик загибелі новонародженого. Показано, що кожен додатковий день внутрішньоутробного перебування на терміні вагітності 25-28 тижнів значно підвищує життєздатність новонародженого. При одночасному призначенні кількох токолітичних засобів жінці докладно роз'яснюють можливі наслідки, і навіть можливість інших методів лікування.

Неефективність токолітичних засобів часто зумовлена ​​інфекцією. При хоріоамніоніті токолітична терапія протипоказана. При інших інфекціях, наприклад, пієлонефриті, токолітична терапія допустима, проте при цьому підвищується ризик РДСВ. Для профілактики РДСВ обмежують прийом та введення рідин (до 100 мл/год). При лікуванні кортикостероїдами протягом 24-36 год може спостерігатись лейкоцитоз до 30 000 мкл-1 зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. При рівні лейкоцитів понад 30000 мкл-1 виключають інфекцію.

а. Ідеальної комбінації токолітичних засобів немає. Найбільш ефективним є поєднання індометацину з сульфатом магнію або ритодрином. Також повідомлялося про застосування ритодрину у поєднанні з сульфатом магнію, проте ефективність цієї схеми практично не відрізнялася від такої при використанні кожного препарату окремо. Антагоністи кальцію не рекомендується поєднувати з іншими препаратами.

б. Одночасне призначення трьох токолітичних засобів не рекомендується, оскільки це значно збільшує ризик ускладнень, не підвищуючи ефективність лікування.

3. РДСВ – часте ускладнення токолітичної терапії. Раніше вважалося, що він обумовлений застосуванням кортикостероїдів для прискорення дозрівання легенів плода, але дослідження показали, що основна причина РДСВ при передчасних пологах – інфекція. Профілактика включає обмеження рідини. Загальне споживання рідини (всередину та внутрішньовенно) не повинно перевищувати 100-125 мл/год або приблизно 2,0-2,5 л/добу. При лікуванні токолітичних засобів для інфузійної терапії використовують 5% глюкозу або 0,25% NaCl.

4. Прискорення дозрівання легень плоду

а. Кортикостероїди. У 1994 р. Національний інститут здоров'я США рекомендував кортикостероїди для прискорення дозрівання легких плода при загрозі передчасних пологів до 34 тижня вагітності. Механізм дії кортикостероїдів у цьому випадку точно не встановлено. Можливо, вони активують ферменти, що у синтезі сурфактанту, або стимулюють вивільнення сурфактанту з альвеолоцитів II типу. Було встановлено, що кортикостероїди найбільш ефективні на 30-34 тижні вагітності. Серед новонароджених найбільший ефект лікування був відзначений у негритянських дівчаток, а найменший у білих хлопчиків. Після 34 тижнів вагітності кортикостероїди неефективні. Зазвичай призначають бетаметазон, 12 мг внутрішньо з інтервалом 12-24 год (загальна доза 24 мг), або дексаметазон, 5 мг внутрішньо кожні 6 годин (загальна доза 20 мг). Лікування починають за 24-48 год до розродження.

б. Інші методи. Розвиток та дозрівання легких плоду досить складні. Як показали дослідження, важливу роль у цьому процесі відіграють T4 та пролактин. Було виявлено, що призначення бетаметазону у поєднанні з протиреліном є більш ефективним для профілактики хвороби гіалінових мембран, ніж монотерапія бетаметазоном. Хоча така схема лікування ще широко не застосовується, якщо високий ризик народження глибоко недоношеної дитини, її призначення допустиме.

5. Антимікробна терапія. Однією з головних причин передчасних пологів вважають інфекцію. Згідно з дослідженнями, антимікробна терапія значно підвищує ефективність профілактики передчасних пологів. Однак через дорожнечу та складність масового обстеження вагітних цей метод не знайшов широкого застосування. Крім того, є відомості про неефективність ампіциліну у поєднанні з еритроміцином за передчасного початку родової діяльності. Деякі автори повідомляли про ефективне застосування профілактичної антимікробної терапії у вагітних із нез'ясованими причинами передчасного початку родової діяльності. Після взяття матеріалу з каналу шийки матки на посів у цьому випадку призначають ампіцилін, 2 г внутрішньовенно 4 рази на добу. Лікування продовжують протягом 48 годин і, якщо результат посіву негативний, антибіотик скасовують. При алергії до пеніцилінів призначають цефалоспорини, що діють на Streptococcus agalactiae. За даними інших авторів, ампіцилін за передчасного початку родової діяльності неефективний.

6. Крововилив у шлуночки мозку частіше виникає у дітей, народжених до 32-34-го тижня вагітності. Профілактика включає введення породіллі фітоменадіону, 10 мг/м.

Підтримуюча токолітична терапія. Після припинення регулярних сутичок токолітичну терапію продовжують протягом 12-24 годин у мінімальній дозі, достатньої для збереження нормального тонусу матки. Після цього переходять на підтримуюче лікування. Було зазначено, що токолітична терапія, що підтримує, не продовжує вагітність (на тлі плацебо вагітність вдалося продовжити на 36 діб, а при прийомі ритодрину всередину — на 34 діб), проте попереджає повторне виникнення передчасної родової діяльності. В даний час використовують різні схеми підтримуючої токолітичної терапії. Проте проспективних досліджень ефективності цього лікування не проводилося.

1. Бета-адреностимулятори. Застосовують ритодрин, 10-20 мг внутрішньо кожні 4-6 год, або тербуталін, 2,5-5,0 мг внутрішньо кожні 4-6 год. Бета-адреностимулятори викликають тахікардію, тому перед кожним прийомом вагітна повинна визначати ЧСС. Якщо частота серцевих скорочень більше 115 хв-1, прийом препарату слід відкласти. Тербуталін може порушувати толерантність до глюкози. Вагітним, які приймають бета-адреностимулятори протягом тривалого часу, обов'язково проводять одногодинний пероральний тест на толерантність до глюкози з 50 г глюкози. Для підтримуючої токолітичної терапії застосовують також магнію глюконат всередину і п/к введення тербуталіну за допомогою інфузійного насоса.

2. Глюконат магнію, згідно з дослідженнями Martin з співавт., При призначенні в дозі 1 г всередину кожні 2-4 години за ефективністю не поступається ритодрину і трохи рідше викликає побічні ефекти. При тривалому застосуванні можливе пригнічення секреції ПТГ та зниження рівня кальцію у сироватці. Наскільки останнє впливає на скорочувальну активність матки, залишається незрозумілим.