Снодійні засоби впливають на структуру сну. Снодійні засоби (гіпнотичні засоби) на практиці лікаря-терапевта. Особливості лікування безсоння у дитячому віці

Різні порушення сну у світі зустрічаються досить часто. Доведено, що у мешканців великих міст безсоння діагностується у більшого відсотка населення порівняно з мешканцями сіл та селищ. Основним способом лікування порушень сну є снодійні пігулки. Які препарати найсильніші і чи можна їх купити без рецепта?

Дівчина прийняла таблетки для полегшення настання сну

Класифікація снодійних засобів

Снотворними називають лікарські засоби, що викликають стан, що за характеристиками наближаються до природного сну і здатні прискорити процес засинання, посилити глибину сну та його тривалість. Наукова назва групи препаратів для сну – гіпнотики. Невеликі дози цих лікарських засобів мають розслаблюючу та заспокійливу дію.

Усі гіпнотики поділяються на дві великі групи: засоби з наркотичною та ненаркотичною дією.

Ненаркотичні гіпнотики:

• Бензодіазепіни – Нітразепам, Дормікум, Флунітразепам, Хальціон, Тріазолам, Темазепам.
• Небензодіазепіни: Золпідем (Івадал), Зопіклон (Імован).
• Блокатори гістамінових рецепторів Донорміл.
• Похідні ГАМК: Фенібут.

Наркотичні гіпнотики:

• Барбітурати (похідні барбітурової кислоти): Барбітал, Фенобарбітал, Естімал.

Бензодіазепіни

У цю групу снодійних засобів входять речовини, що володіють снодійною, протитривожною та протиепілептичною дією. При розладі сну бензодіазепіни прискорюють процес засипання та значно подовжують тривалість відпочинку. Дія препаратів із цієї групи впливає на структуру сну, вкорочуючи фази швидкого та пародоксального сну, тому сновидіння при вживанні бензодіазепінів – явище нечасте.

Ефективність снодійних засобів із групи бензодіазепінів збільшується за рахунок анксіолітичної властивості – зняття тривожності, напруженості, гострої реакції на події, що відбуваються, у зв'язку з чим ці засоби є препаратами вибору для лікування безсоння.

Список препаратів досить великий і включає торгові назви:

• Нітразепам - "Еуноктін", "Радедорм", "Берлідорм".
• Мідазолам - "Дормікум", "Флормідал".
• Тріазолам – «Хальціон».
• Флунітразепам – «Рогіпнол».

Середня тривалість лікування бензодіазепінами становить 2 тижні. При тривалішому застосуванні – близько 3-4 тижнів, розвивається лікарська залежність. Різке припинення прийому цих снодійних призводить до розвитку синдрому відміни: пацієнт відчуває тривогу, безсоння, його мучать нічні кошмари, спостерігається тремор кінцівок.

Психоактивні препарати зі снодійним, анксіолітичним та протисудомним ефектами

Неприємним ефектом цих снодійних засобів є «синдром наслідку» — після прокидання людина відчуває млявість, слабкість у м'язах, запаморочення, сонливість, можливе порушення координації рухів та зниження концентрації уваги. Подібні симптоми пов'язані з повільним метаболізмом бензодіазепінів в організмі – препарати довго всмоктуються в кров зі шлунка, а в печінці відбувається неповний розпад із виведенням у кров активних метаболітів, які підтримують основну дію таблеток. У зв'язку з цією властивістю вкрай не рекомендовано використовувати препарати пацієнтам, робота яких потребує концентрації уваги та зосередженості – водіям автотранспорту, висотникам.

Отруєння бензодіазепінами відбувається досить рідко через їхню малотоксичність.

Небензодіазепіни

Основними препаратами цієї групи стали так звані Z-препарати – Зопіклон, Золпідем і Залеплон. М'яка дія цих таблеток робить їх безпечнішими, ніж похідні барбітурової кислоти, а знижена ймовірність розвитку фізичної залежності та звикання порівняно з бензодіазепінами надає можливість більш тривалого лікування.

Як і будь-які інші лікарські речовини, небензодіазепінові препарати мають недоліки – існує ймовірність розвитку амнезії, рідше галюцинацій. Тривале застосування Z–препаратів може супроводжуватись денною сонливістю та тривожністю. Залеплон має короткий період напіврозпаду, у зв'язку з чим він безпечніший для застосування в осіб, діяльність яких потребує особливої ​​концентрації уваги.

Снодійний засіб небензодіазепінової структури

Лікування небензодіазепіновими препаратами не слід припиняти різко в тому випадку, якщо терапія триває понад 2 тижні, що пов'язано з підвищеною можливістю розвитку синдрому відміни. Дозу скорочують поступово протягом кількох тижнів залежно від індивідуальних особливостей пацієнта.

Блокатори гістамінових рецепторів

Відомою властивістю препаратів для лікування алергії є снодійна дія, на чому й ґрунтується ефект сучасного снодійного засобу Донорміл. Механізм дії Донорміла ґрунтується на його здатності впливати на окремі ділянки мозку, які відповідають за процес нервового збудження. Препарат відпускається з аптеки без рецепта, тому є доступнішим. Серед побічних ефектів Донормілу слід виділити сильну сухість у роті, запори та затримку сечовипускання під час прийому снодійного засобу. Препарат не викликає звикання, а можливість отруєння дуже низька – не було виявлено жодного летального результату при передозуванні.

Барбітурати

Основна частина похідних барбітурової кислоти виключена зі списку препаратів для лікування безсоння через велику кількість побічних ефектів. У сучасній клінічній практиці барбітурати все рідше призначаються хворим, які страждають на різні порушення сну. Сон, ініційований цією групою препаратів, відрізняється від нормального фізіологічного сну – порушується циклічність фаз та змінюється його структура. Лікарська залежність розвивається відразу після повторного прийому, а тривале лікування провокує звикання. Сон, викликаний наркотичним снодійним, уривчастий, відзначається наявність кошмарних сновидінь. Після прокидання людина відчуває сильну сонливість, втому, порушено координацію рухів.

Лікарський засіб із групи барбітуратів

В даний час до застосування дозволені лише Фенобарбітал та Циклобарбітал (Реладорм). Половина снодійної дози цих препаратів справляє розслаблюючий ефект, а перевищення дозування у кілька разів спричиняє тяжке отруєння. Синдром відміни розвивається відразу після припинення лікарської терапії і виявляється у тяжкому безсонні, дратівливості, тривожності, поганому настрої та пригніченні працездатності.

Похідні ГАМК

Гамма-аміномасляна кислота є гальмівним медіатором центральної нервової системи і займає важливе місце у формуванні повільного сну. Основним препаратом цієї групи є засіб під назвою "Фенібут". Цей ноотропний препарат, що має снодійний ефект, сприяє нормалізації часу засинання і відновлює нормальну циклічність фаз сну. На відміну від препаратів бензодіазепінового ряду Фенібут сприяє продовженню фази повільного сну, за рахунок чого значно покращується самопочуття пацієнта після пробудження. Снотворне малотоксичне, має короткий перелік побічних ефектів і не викликає лікарської залежності.

Ноотропний засіб, що нормалізує сон

Яке снодійне краще?

Відповісти на це запитання може лише лікар, який знає всі індивідуальні особливості організму пацієнта та враховує різновид порушення сну при призначенні того чи іншого препарату. Тільки після докладного збору анамнезу лікар може видати список препаратів для лікування з точною вказівкою на те, скільки таблеток слід пити.

Снодійні засоби полегшують засинання, підвищують глибину та тривалість сну, застосовуються для лікування безсоння (інсомнії).
Порушення сну широко поширені в сучасному світі: 90% людей хоча б один раз страждали на безсоння, 38 - 45% населення незадоволені своїм сном, 1/3 популяції страждає на епізодичні або постійні розлади сну, що вимагають лікування. Безсоння – одна з серйозних медичних проблем у людей похилого віку. При психогенно зумовлених невротичних та психотичних розладах частота безсоння досягає 80 %.
Неспання включається та підтримується висхідною ретикулярною формацією середнього мозку, яка надає на кору великих півкуль неспецифічний активуючий вплив. У стовбурі мозку при неспанні переважає діяльність холінергічних та адренергічних синапсів. Електроенцефалограма (ЕЕГ) неспання десинхронізована - високочастотна та низькоамплітудна. Нейрони генерують потенціали дії несинхронно, в безперервному індивідуальному, частому режимі.
Тривалість сну у новонароджених становить 12 – 16 год на добу, у дорослих – 6 – 8 год, у літніх – 4 – 6 год. Сон регулюється гіпногенною системою стовбура мозку. Її включення пов'язане із біологічними ритмами. Нейрони дорзального та латерального гіпоталамуса виділяють медіатор орексин А (гіпокретин), що контролює цикл неспання-сон, харчова поведінка, діяльність серцево-судинної та ендокринної систем.
За даними полісомнографії (електроенцефалографія, електроокулографія, електроміографія) у структурі сну виділяють повільну та швидку фази, об'єднані в цикли по 1,5 – 2 год. Протягом нічного сну змінюється 4 – 5 циклів. У вечірніх циклах швидкий сон представлений дуже мало, у ранкових циклах його частка зростає. Усього повільний сон займає 75 - 80%, швидкий сон - 20

• 25% тривалості сну.

1. - Поверхневий сон, або дрімота (а-, р-і 0-ритми на ЕЕГ);
2. - сон із сонними веретенами (сонні веретена та 0-ритм);
3. - IV - глибокий сон із 5-хвилями.

фазі швидкого сну збільшується синтез РНК та білка в мозку.
Дефіцит повільного сну супроводжується хронічною втомою, тривогою, дратівливістю, зниженням розумової працездатності, рухової неврівноваженості. Недостатня тривалість швидкого сну призводить до труднощів у вирішенні міжособистісних та професійних проблем, збудження, галюцинацій. Виконання складних завдань, які потребують активної уваги, може не погіршуватися, але вирішення простих завдань не може.
При депривації однієї із фаз сну у відновлювальному періоді компенсаторно відбувається її гіперпродукція. Найбільш вразливі швидкий сон та глибокі стадії (III – IV) повільного сну.
Снодійні засоби призначають тільки при хронічному безсонні (порушення сну протягом 3

• 4 тиж.). Виділяють три генерації снодійних засобів:

1. генерація – похідні барбітурової кислоти (барбітурати);

Таблиця 30. Снодійні засоби

Таблиця 31. Вплив снодійних коштів на тривалість та структуру сну

Примітка. | - підвищення, 4 - зниження; - відсутність змін.

1. генерація - похідні бензодіазепіну, етаноламіну, сполуки аліфатичного ряду;
2. генерація - похідні циклопірролону та імідазопіридину. Інформація про снодійні

розвитком протисудомного та центрального міорелаксуючого ефектів.
Похідні бензодіазепіну полегшують засинання, знижують кількість нічних пробуджень та рухову активність уві сні, подовжують сон. У структурі сну, викликаного бензодіазепінами із середньою тривалістю ефекту (ТЕМАЗЕПАМ) та тривалої дії (НІТРАЗЕПАМ, ФЛУНІТРАЗЕПАМ), переважає ІІ фаза повільного сну, хоча ІІІ – ІV стадії та швидкий сон скорочуються менше, ніж при призначенні барбітуратів. Постсомнічна дія проявляється сонливістю, млявістю, м'язовою слабкістю, уповільненням психічних та рухових реакцій, порушенням координації рухів та здатності до концентрації уваги, антероградною амнезією (втрата пам'яті на поточні події), втратою статевого потягу, артеріальною гіпотензією, посиленням брон. Післядія особливо виражена у літніх хворих, які страждають на когнітивний дефіцит. У них поряд із руховими розладами та зниженням уваги виникають дезорієнтація у просторі та часі, стан замішання, неадекватна реакція на зовнішні події та неврівноваженість.
Засіб короткої дії ОКСАЗЕПАМ не порушує фізіологічної структури сну. Пробудження після прийому оксазепаму не супроводжується симптомами післядії. Тріазол викликає дизартрію, серйозні порушення координації рухів, розлади абстрактного мислення, пам'яті, уваги, подовжує час реакцій вибору. Ці побічні ефекти обмежують використання триазоламу у медичній практиці.
Можлива парадоксальна реакція на прийом бензодіазепінів у вигляді ейфорії, відсутності відпочинку, гіпоманіакального стану, галюцинацій. При швидкому припиненні прийому снодійних засобів виникає синдром віддачі зі скаргами на «поворотне» безсоння, нічні кошмари, поганий настрій, дратівливість, запаморочення, тремор та відсутність апетиту. Деякі люди продовжують прийом снодійних засобів не так для поліпшення сну, як для усунення неприємних проявів синдрому відміни.
Снотворний ефект препаратів тривалої дії зберігається протягом 3-4 тижнів. систематичного прийому, препаратів короткої дії – протягом 3 – 14 днів. Жодне з проведених досліджень не підтвердило наявність снодійного ефекту бензодіазепінів після 12 тижнів. регулярного вживання.
Похідні бензодіазепіну в снодійних дозах зазвичай не порушують дихання, викликають лише легку гіпотензію та тахікардію. У пацієнтів із захворюваннями легень створюється небезпека гіповентиляції та гіпоксемії, оскільки знижуються тонус дихальної мускулатури та чутливість дихального центру до вуглекислого газу.
З'єднання бензодіазепінового ряду як центральні міорелаксанти можуть погіршувати перебіг розладів дихання уві сні. Цей синдром зустрічається у 37% людей, частіше у чоловіків старше 40 років із надмірною масою тіла. При апное (грец. а - заперечення, ропое - дихання) дихальний потік припиняється або стає нижче 20% від вихідного, при гіпопное - нижче 50%. Число епізодів становить не менше 10 протягом години, їх тривалість – 10 – 40 с.
Виникає оклюзія верхніх дихальних шляхів внаслідок дисбалансу рухів м'язів – дилататорів язичка, м'якого піднебіння та глотки. Припиняється надходження повітря в дихальні шляхи, що супроводжується хропінням. Наприкінці епізоду гіпоксія викликає «напівопробування», яке повертає тонус м'язів у стан неспання та відновлює дихання. Розлади дихання уві сні супроводжуються тривогою, депресією, сонливістю вдень, ранковим головним болем, нічним енурезом, артеріальною та легеневою гіпертензією, аритмією, стенокардією, порушенням мозкового кровообігу, сексуальними проблемами.
Снодійні засоби групи бензодіазепіну добре всмоктуються при пероральному прийомі, їх зв'язок з білками крові становить 70 - 99%. Концентрація у спинномозковій рідині така ж, як у крові. У молекулах нітразепаму та флунітразепаму спочатку нітрогрупа відновлюється в аміногрупу, потім аміногрупа ацетилюється. Тріазолам окислюється цитохромом Р-450. а-Окситріазолам та незмінені оксазепам та темазепам приєднують глюкуронову кислоту (див. схему в лекції 29).
Похідні бензодіазепіну протипоказані при наркоманії, дихальній недостатності, міастенії. Їх призначають з обережністю при холестатичному гепатиті, нирковій недостатності, органічних ураженнях головного мозку, обструктивних захворюваннях легень, депресії, схильності до лікарської залежності.

Похідні циклопірролону та імідазопіридину
Похідне циклопірролону ЗОПІКЛОН та похідне імідазопіридину ЗОЛПІДЕМ як ліганди алостеричних бензодіазешових ділянок зв'язування в комплексі ГАМКА-рецептора посилюють ГАМК-ергічне гальмування в лімбічній системі. Зопіклон впливає на бензодіазепінові рецептори ю1 та ю2, золпідем - тільки на ю1.
Препарати мають вибіркову снодійну дію, не порушують фізіологічну структуру сну та біоритмологічний тип, не утворюють активні метаболіти. У хворих, які приймали зопіклон або золпідем, не виникає відчуття «штучності» сну, після пробудження з'являється почуття бадьорості та свіжості, зростають працездатність, швидкість психічних реакцій, пильність. Снодійний вплив цих засобів зберігається тиждень після припинення прийому, синдром віддачі не виникає (тільки в першу ніч можливе погіршення сну). У великих дозах зопіклон виявляє протитривожні та протисудомні властивості.
Зопіклон та золпідем мають біодоступність при прийомі внутрішньо – 70%, швидко всмоктуються з кишечника. Зв'язок з білками зопіклону становить 45%, золпідему – 92%. Препарати добре проникають через гістогематичні бар'єри, включаючи гематоенцефалічний та плацентарний. Зопіклон за участю ізоферменту ЗА4 цитохрому Р-450 печінки перетворюється на N-оксид зі слабкою фармакологічною активністю та у два неактивні метаболіти. Метаболіти виводяться із сечею (80%) та жовчю (16%). Золпідем окислюється тим самим ізоферментом у три неактивні речовини, які виводяться із сечею (1 % у незміненому вигляді) та жовчю. У людей старше 70 років і при захворюваннях печінки елімінація сповільнюється, на тлі ниркової недостатності змінюється несуттєво.
Зопіклон і золпідем лише при прийомі у великих дозах у 1 - 2% пацієнтів викликають запаморочення, сонливість, депресію, дратівливість, сплутаність свідомості, амнезію та залежність. При прийомі зопіклону 30% хворих скаржаться на гіркоту та сухість у роті. Препарати протипоказані при дихальній недостатності, обсгруктивному апное уві сні, тяжких захворюваннях печінки, вагітності, дітям до 15 років. У період грудного вигодовування заборонено застосування зопіклону (концентрація у грудному молоці становить 50% від концентрації у крові), з обережністю допустимо використовувати золпідем (концентрація – 0,02%).
Похідні аліфатичного ряду
НАТРІЮ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) перетворюється на ГАМК. Як снодійний засіб його приймають внутрішньо. Тривалість сну варіабельна і коливається від 2 – 3 до 6 – 7 год. Механізм дії натрію оксибутирату розглянутий у лекції 20.
Структура сну щодо призначення натрію оксибутирата мало відрізняється від фізіологічної. У межах нормальних коливань можливе подовження швидкого сну та IV стадії повільного сну. Післядія та синдром віддачі відсутні.
Дія натрію оксибутирату дозозалежна: у малих дозах він виявляє знеболюючий та седативний, у середніх дозах – снодійний та протисудомний, у великих дозах – наркозний ефекти.
Похідні етаноламіну
ДОКСИЛАМІН блокує Нгрецептори гістаміну та М-холінорецептори в ретикулярній формації. За ефективністю при безсонні він можна порівняти з похідними бензодіазепіну. Препарат має денну післядію, оскільки його період напівелімінації становить 11 - 12 год. Виводиться у незміненому вигляді (60%) та у формі неактивних метаболітів із сечею та жовчю. Побічні ефекти доксиламіну, зумовлені блокадою периферичних М-холінорецепторів, включають сухість у роті, порушення акомодації, запор, дизурію, підвищення температури тіла. У людей похилого віку доксиламін може викликати делірій. Він протипоказаний при гіперчутливості, закритокутовій глаукомі, уретропростатичних захворюваннях, дітям віком до 15 років. На період прийому доксиламіну припиняють грудне вигодовування.
Барбітурати
У групі барбітуратів зберегли відносне значення ЕТАМІНАЛ-НАТРІЙ та ФЕНОБАРБІТАЛ. Етамінал-натрій чинить снодійний вплив через 10 - 20 хв, сон триває 5 - 6 год.

Фенобарбітал діє через 30 – 40 хв протягом 6 – 8 год.
Барбітурати є ліганд барбітуратних рецепторів. У малих дозах вони алостерично посилюють дію ГАМК на ГАМКА-рецептори. При цьому подовжується відкритий стан хлорних каналів, зростає вхід до нейронів аніонів хлору, розвиваються гіперполяризація та гальмування. У великих дозах барбітурати підвищують хлорну проникність мембран нейронів. Крім того, вони гальмують вивільнення збудливих медіаторів ЦНС - ацетилхоліну та глутамінової кислоти, блокують АМРА-рецептори (квісквалатні рецептори) глутамінової кислоти.
Барбітурати пригнічують систему неспання – ретикулярну формацію середнього мозку, що сприяє настанню сну. Пригнічують також гіпногенну систему заднього мозку, яка відповідає за швидкий сон. У результаті переважає синхронізуючий вплив на кору великих півкуль системи повільного сну - таламуса, переднього гіпоталамуса та ядер шва.
Барбітурати полегшують засинання, підвищують загальну тривалість сну. У картині сну переважають II та III фази повільного сну, скорочуються поверхнева I та глибока IV стадії повільного сну та швидкий сон. Дефіцит швидкого сну має небажані наслідки. Можливий розвиток неврозу і навіть психозу. Скасування барбітуратів супроводжується гіперпродукцією швидкого сну з частими пробудженнями, кошмарними сновидіннями, почуттям безперервної розумової діяльності. Замість 4 – 5 епізодів швидкого сну за ніч виникають 10 – 15 і навіть 25 – 30 епізодів. При прийомі барбітуратів протягом 5 – 7 днів відновлення фізіологічної структури сну настає лише через 5 – 7 тижнів. У хворих формується психологічна залежність.
Барбітурати мають протигіпоксичним, протисудомним та протиблювотним ефектами. Етамінал-натрій вводять у вену для неінгаляційного наркозу. Фенобарбітал призначають при епілепсії.
Барбітурати є сильними індукторами ферментів метаболізму. У печінці вони вдвічі прискорюють біотрансформацію стероїдних гормонів, холестерину, жовчних кислот, вітамінів D, К, фолієвої кислоти та лікарських засобів із метаболічним кліренсом. Індукція супроводжується розвитком рахітоподібної остеопатії, геморагії, макроцитарної анемії, тромбоцитопенії, метаболічної несумісності при комбінованій фармакотерапії. Барбітурати підвищують активність алкогольдегідрогенази та синтетази 8-амінолевулінової кислоти. Останній ефект небезпечний загостренням порфірії.
Незважаючи на індукувальний вплив, фенобарбітал піддається матеріальній кумуляції (період напівелімінації - 100 год) і надає післядію у вигляді сонливості, депресії, слабкості, порушення координації рухів, головного болю, блювання. Пробудження відбувається у стані легкої ейфорії, невдовзі змінюється дратівливістю і гнівом. Післядія етаміналу-натрію виражена слабкіше.
Барбітурати протипоказані при тяжких захворюваннях печінки та нирок, порфірії, міастенії, вираженому атеросклерозі судин головного мозку, міокардиті, тяжкій ішемічній хворобі серця, тиреотоксикозі, феохромоцитомі, аденомі передміхурової залози, закритокутовій глаукомі, закритокутовій глаукомі. При больовому безсонні вони викликають делірій, посилюючи сприйняття болю.
Фармакотерапія безсоння
Терміни «безсоння» або «інсомнія» означають порушення кількості, якості або часу сну, які супроводжуються погіршенням денного психофізіологічного функціонування - сонливістю в денний час, тривогою, труднощами в концентрації уваги, ослабленням пам'яті, ранковим головним болем, артеріальною гіпертензією (переважно ранковим ранком ). Етіологічні чинники безсоння різноманітні – зміна часових поясів, стрес, невротичний стан, депресія, шизофренія, зловживання алкоголем, ендокриннообмінні захворювання, органічні порушення мозку, біль, патологічні синдроми уві сні (апное, рухові розлади типу міоклонуса).
Відомі такі клінічні варіанти безсоння:

• пресомницька (рання) - утруднене засипання з подовженням часу настання сну більш ніж на 30 хв (іноді формуються «страх ліжка», «ритуали відходу до сну»);
• інтрасомнічна (середня) – часті нічні пробудження, після яких пацієнт довго не може заснути, з відчуттям поверхневого сну;
• постсомнічна (пізня) - болючі ранні пробудження, коли хворий, відчуваючи себе невиспавши, не може заснути.

• на обидва розлади. Хворі говорять про безсоння, якщо суб'єктивна тривалість сну не перевищує 5 год протягом трьох ночей поспіль або порушено його якість. У ситуаціях, коли тривалість сну нормальна, але його якість змінено, хворі сприймають свій стан як
  безсоння. При пресомницькому безсонні виникають часті переходи з І та ІІ стадій повільного сну до неспання. У пацієнтів з інтрасомнічним безсонням повільний сон переходить на поверхневий регістр із зменшенням глибоких III та IV стадій. Особливо важко переноситься переважання у структурі сну швидкої фази з жахливими сновидіннями, почуттям розбитості, відсутністю відпочинку.

• терапію починають з гігієнічних заходів, психотерапії, ауторелаксації та прийому рослинних седативних засобів;
• воліють снодійні засоби з коротким ефектом (оксазепам, зопіклон, золпідем, доксиламін);
• при епізодичному безсонні снодійні засоби призначають за потребою;
• бажано призначати снодійні засоби у мінімальних дозах у переривчастому режимі – через день, два дні, на третій день, лише на вихідні;
• тривалість курсу терапії не повинна перевищувати 3 - 4 тижні, при потребі в тривалому лікуванні проводять «лікарські канікули» (перерви в призначенні), препарати скасовують протягом 1 - 2 міс, знижуючи дозу на 25% за чверть періоду відміни;
• пацієнтам старшого віку рекомендують приймати снодійні засоби у половинній дозі, особливо ретельно контролюють взаємодію снодійних засобів з іншими препаратами, враховують порушення когнітивних функцій, подовження періоду напівелімінації, велику небезпеку кумуляції, синдрому віддачі, лікарської залежності;
• у випадках апное уві сні прийом снодійних засобів не допустимий;
• якщо об'єктивно реєстрована тривалість сну становить щонайменше 6 год, при суб'єктивної незадоволеності (спотворене сприйняття сну чи агнозія сну) замість фармакотерапії використовують психотерапію.

ОТРУЄННЯ СНОТВОРНИМИ ЗАСОБИМИ
Гостре отруєння
Похідні бензодіазепіну, володіючи великою широтою терапевтичної дії, рідко викликають гострі отруєння з летальним кінцем. При отруєнні спочатку виникають галюцинації, розлади
артикуляції, ністагм, атаксія, м'язова атонія, потім настають сон, кома, пригнічення дихання, серцевої діяльності, колапс.
Специфічний антидот снодійних засобів та транквілізаторів цієї групи – антагоніст бензодіазепінових рецепторів ФЛУМАЗЕНІЛ (АНЕКСАТ). У дозі 1,5 мг він окупує 50% рецепторів, 15 мг флумазенілу повністю блокують бензодіазепіновий алостеричний центр в ГАМКА-рецепторному комплексі. Період напівелімінації флумазенілу короткий – 0,7 – 1,3 години внаслідок інтенсивної біотрансформації в печінці. Препарат вводять у вену повільно, намагаючись уникнути симптомів «швидкого пробудження» (збудження, дезорієнтація, судоми, тахікардія, блювання). При отруєнні бензодіазепінами тривалої дії вводять повторно. Флумазеніл у хворих на епілепсію може викликати напад судом, при залежності від похідних бензодіазепіну – абстинентний синдром, при психозах – їх загострення.
Отруєння барбітуратами протікає найважче. Воно виникає при випадковому (лікарський автоматизм) або навмисному (спроби до самогубства) передозуванні. 20 - 25% людей, які надходять до спеціалізованого токсикологічного центру, приймали барбітурати. Літальна доза становить близько 10 терапевтичних доз: для барбітуратів короткої дії – 2

• 3 г, для барбітуратів тривалої дії – 4 – 5 г.

• сон, що переходить у ком типу наркозу, гіпотермія, звуження зіниць (при сильній гіпоксії зіниці розширюються), пригнічення рефлексів - рогівкового, зіниці, больових, тактильних, сухожильних (при отруєнні наркотичними анальгетиками сухожильні рефлекси збережені і навіть посилені);
• пригнічення дихального центру (знижується чутливість до вуглекислого газу та ацидозу, але не до рефлекторних гіпоксичних стимулів з каротидних клубочків);
• бронхорея з картиною набряку легень (підвищена секреторна активність бронхіальних залоз не обумовлена ​​збільшеним парасимпатичним впливом на бронхи та не усувається атропіном);
• порушення дисоціації оксигемоглобіну, гіпоксія, ацидоз;
• ослаблення серцевої діяльності внаслідок блокади натрієвих каналів кардіоміоцитів та порушення біоенергетики;
• колапс, викликаний пригніченням судинно-рухового центру, блокадою Н-холінорецепторів симпатичних гангліїв та міотропним спазмолітичним впливом на судини;
• анурія як наслідок артеріальної гіпотензії.

реабсорбції. Їхня елімінація прискорюється в 8 - 10 р.

• Хімічна група або клас препаратів	МНН
  	короткої дії (1-5 год)	середньої тривалості дії (5?8 год)	тривалої дії (понад 8 год)
  Барбітурати			Фенобарбітал.
  Бензодіазепіни	Тріазолам, Мідазолам.	Темазепам.	Флунітразепам, естазолам, нітразепам, діазепам.
  Циклопірролони	Зопіклон.
  Імідазопіридини	Золпідем.
  Похідні гліцеролу			Мепробамат.
  Альдегіди		Хлоралгідрат.
  Седативні нейролептики			Хлорпромазин, Клозапін, Хлорпротиксен, Промазин, Лівомепромазин, Тіорідазин.
  Седативні антидепресанти		Піпофезін, Бензоклідин.	Амітріптілін, Флуацизін.
  Антигістамінні препарати			Дифенгідрамін, Гідроксизин, Доксиламін, Прометазин.
  Бромуреїди			Бромізував.
  Тіазолові похідні	Клометіазол.

Барбітурати мають швидкий снодійний ефект навіть у важких випадках безсоння, але суттєво порушують фізіологічну структуру сну, вкорочуючи парадоксальну фазу.

Основний механізм снодійного, протисудомного та седативного впливів барбітуратів – алостерична взаємодія з ділянкою ГАМК-рецепторного комплексу, що призводить до підвищення чутливості ГАМК-рецептора до медіатора та збільшення тривалості активованого стану хлорних каналів, пов'язаних з цим рецепторним комплексом. В результаті виникає, наприклад, пригнічення стимулюючого впливу ретикулярної формації стовбурової частини головного мозку на його кору.

Бензодіазепінові похіднінайбільш широко застосовують як снодійні препарати. На відміну від барбітуратів, вони меншою мірою порушують нормальну структуру сну, значно менш небезпечні щодо формування залежності, не викликають виражених побічних ефектів.

Зопіклон та золпідемпредставники нових класів хімічних сполук. Золпідем вибірково взаємодіє з бензодіа-зепіновими з-рецепторами, що полегшує ГАМК-ергічну передачу. Зопіклон безпосередньо зв'язується з хлорним іонофором, що регулюється ГАМК. Збільшення надходження іонів хлору в клітину спричиняє гіперполяризацію мембрани і, відповідно, сильне гальмування нейрона. На відміну від бензодіазепінів нові препарати зв'язуються тільки з центральними бензодіазепіновими рецепторами і не мають спорідненості до периферичних.
Зопіклон на відміну від бензодіазепінів не впливає на тривалість парадоксальної фази сну, необхідної для відновлення психічних функцій, пам'яті, здатності до навчання, і дещо подовжує повільнохвильову фазу, важливу для фізичного повстання
новлення. Золпідем меншою мірою збільшує тривалість повільнохвильового сну, але частіше, особливо при тривалому застосуванні, подовжує парадоксальну фазу сну.

Мепробамат, подібно до барбітуратів, пригнічує парадоксальну фазу сну, до нього розвивається залежність.

Клометіазол та хлоралгідратмають дуже швидкий снодійний ефект і практично не порушують структуру сну, але клометіазол відносять до препаратів, що мають виражену здатність викликати лікарську залежність.

Бромуреїди останніми роками використовують рідко. Вони швидко всмоктуються, але мають вкрай уповільнений метаболізм, що часто спричиняє розвиток кумуляції та «бромізму» (шкірні запальні захворювання, кон'юнктивіт, атаксія, пурпура, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, депресія або делірій).

Як снодійні досі нерідко використовують деякі антигістамінні засоби: дифенгідрамін, гідроксизин, доксиламін, прометазин. Вони викликають пригнічення парадоксальної фази сну, сильний «наслідок» (головний біль, сонливість вранці) і мають холіноблокуючі властивості. Найбільш
важливою перевагою антигістамінних препаратів вважають відсутність формування залежності навіть при тривалому застосуванні

У "великій" психіатрії при психотичних станах для корекції порушень сну в залежності від провідного синдрому застосовують седативні нейролептики або седативні антидепресанти.

Снодійні засоби - це лікарські препарати, що сприяють засипанню та забезпечують необхідну тривалість та глибину сну. Вони пригнічують міжнейронну (синаптичну) передачу ЦНС.

Класифікація снодійних препаратів

1. Агоністи бензодіазепінових рецепторів: похідні бензодіазе-ніну – нітразепам, діазепам (седуксен, сибазон), феназепам, нозе-пам, лоразепам, тріазолам, мідазолам.

2. Препарати різної хімічної будови – Зопіклон (імован), золпідем (санвал, івадал), доксиламін (донорміл), бромізував.

3. Снодійні засоби наркотичного типу дії

а) Похідні барбітурової кислоти: етамінал-натрій, барбаміл, фенобарбітал, метогекситал (бриетала), іпронал.

б) Аліфатичні сполуки: хлоралгідрат.

Похідні бензодіазепіну виявляють анксіолітичну (усунення психічної напруги), снодійну, седативну (заспокійливу), протисудомну та м'язово-розслаблюючу ефекти. Механізм їх снодійної дії пов'язують із взаємодією зі спеціальними бензо-діазепіновими рецепторами, внаслідок чого вони посилюють ГАМК (у-аміномасляна кислота) міметичний, тобто гальмівний вплив на ЦНС.

Снодійний ефект після застосування нітразепаму настає через 30-60 хв і продовжується до 8 год. Нітразепам потенціює дію засобів для наркозу, спирту етилового. Препарат кумулює. При тривалому застосуванні викликає звикання. На відміну від барбітуратів, незначно впливає на структуру сну, викликає менший ризик розвитку лікарської залежності.

Застосовують нітразепам при порушеннях сну різного характеру, а також при неврозах та в комбінації з протисудомними засобами для лікування хворих на епілепсію.

Побічні ефекти:сонливість атаксія; порушення координації рухів; рідко – нудота, тахікардія, алергічні реакції.

Нітразепампротипоказаний жінкам у період вагітності, при міастенії, захворюваннях печінки та нирок з порушенням їх функцій, а також водіям та іншим особам, діяльність яких потребує швидкої психічної та фізичної реакції.

Зопіклон(імован) надає седативну та снодійну дію. Після прийому препарату швидко настає сон, який характеризується нормальною структурою та тривалістю (6-8 год) фаз, не викликає постсомницьких порушень. Застосовують при порушенні сну (порушення засинання, нічні та ранні пробудження, ситуаційне та хронічне безсоння).

Побічні ефекти:гіркий або металевий присмак у роті, нудота, блювання, дратівливість, пригнічений настрій, рідко-кропив'янка, висипання, сонливість при пробудженні.

Золпідем(Івадал, санвал) - надає виражену снодійну та седативну дію та незначний анксіолітичний, м'язоворозслаблювальний, протисудомний ефект. Препарат мало впливає на фази сну. При вживанні швидко всмоктується, діє 5-6 год. Застосовують при порушенні сну.

Побічні ефекти:алергічні реакції, гіпотензія, атаксія, диспепсичні явища, сонливість.

При тривалому застосуванні можливі звикання та лікарська залежність.

Доксиламін(донорміл) - препарат з вираженою седативною та М-холіноблокувальною дією. Викликає снодійний ефект, скорочує час засинання, продовжує тривалість та якість сну, не впливає на його фізіологічні фази. Застосовують у разі порушення сну, інсомнії.

Побічні ефекти:можливі сухість у роті, порушення акомодації, виникнення сонливості.

Бромізував(бромурал) - має заспокійливу та помірно снодійну дію, добре переноситься. Призначають внутрішньо як заспокійливий засіб по 0,3-0,6 г 1-2 рази на день і як снодійний - по 0,6-0,75 г на прийом за півгодини до сну.

До снодійних засобів з наркотичним типом дії належать похідні барбітурової кислоти. Барбітурати мають суттєві недоліки та застосовують їх як снодійні обмежено.

Фенобарбітал- призначають як снодійний засіб за 1 год до сну (тривалість дії - 6-8 год) і як заспокійливий та протисудомний засіб. Для лікування хворих на епілепсію призначають за схемою, починаючи з дози 0,05 г 2 рази на день, поступово підвищуючи дозу до усунення нападів, а для заключного курсу дозу поступово знижують. Фенобарбітал має здатність викликати індукцію мікросомальних ферментів печінки, що слід враховувати при комбінованому застосуванні з іншими препаратами, ефект яких може при цьому знижуватися.

Етамінал натріюпризначають внутрішньо при порушенні засипання за 30 хв до сну і як заспокійливий засіб.

Побічні ефекти снодійних:постсомницькі порушення: сонливість, головний біль, м'язова слабкість, порушення координації, менструального циклу; дратівливість, невроз і навіть психоз (внаслідок скорочення парадоксальної фази сну); психічна та фізична залежність (наркоманія) та толерантність внаслідок тривалого застосування; симптоми абстиненції: пітливість, знервованість, порушення зору; диспепсичні явища; алергічні реакції.

Фармакобезпека:

-регламентоване Зберігання, відпустка та призначення; - курс лікування похідними бензодіазепіну становить 7-14 днів, а барбітуратами – 2 тижні;

- скасовувати препарат слід поступово;

- Не можна застосовувати в період вагітності та годування груддю

- при лікуванні заборонено вживати алкоголь;

- Необхідно попередити пацієнтів про властивість препаратів викликати післядію, що може негативно вплинути на їхню прооресійну діяльність.

Сон - стан організму, що характеризується припиненням рухової активності, зниженням функції аналізаторів, скороченням контакту з навколишнім середовищем, більш-менш повним відключенням свідомості. Сон - це активний процес, при якому функція гіпногенних (що сприяють настанню сну) структур головного мозку (відділи таламуса, гіпоталамуса, ретикулярної формації) підвищена, а функція активуючих структур (висхідна ретикулярна формація) знижена. Їсти е-ний сон складається з двох фаз - "повільної" і "швидкої". "Повільний" сон (орто-доксальний, синхронізований) займає до 15% всієї тривалості сну, він забезпечує фізичний відпочинок людини. "Швидкий" сон (парадоксальний, десинхронізований, що супроводжується швидким рухом очей) становить 20-25% від загальної тривалості сну, в цю фазу відбуваються важливі психічні процеси, наприклад, консолідація пам'яті. Фази сну чергуються. Порушення тривалості кожної фази (при використанні лікарських засобів, психічних порушеннях) вкрай несприятливо відбивається на стані організму. Наприклад, при позбавленні людини "швидкого" сну, він протягом усього дня почувається млявим, розбитим і наступної ночі тривалість цієї фази компенсаторно зростає. При порушеннях сну призначають снодійні засоби. Так, при порушенні засинання призначають короткодіючі снодійні засоби, а для підтримки необхідної тривалості сну використовують довготривалі препарати. Снодійні засоби викликають побічні ефекти: більшість препаратів порушують природний сон і викликають постсомнікові порушення (млявість, загальмованість), розвиток звикання. До бар-бітуратам може розвинутись фізична пристрасть.

Класифікація снодійних засобів з хімічної будови

1. Похідні бензодіазепіну: нітразепам, флунітразепам.

2. Барбітурати: барбітал-натрій, фенобарбітал, етамінал-натрій.

3. Препарати різних груп: імован, оксибутират натрію (див. засоби для наркозу), ді-медрол (див. антигістамінні засоби).

Крім того, снодійні засоби розрізняють за силою гіпнотичної дії, швидкості настання сну та його тривалості.

Похідні бензодіазепіну (агоністи бензодіазепінових рецепторів) Снодійний ефект бензодіазепінів пов'язаний із пригнічуючим впливом препаратів на лімбічну систему та активуючу ретикулярну формацію. Механізм дейс т-вію бензодіазепінів визначається взаємодією зі спеціальними бензодіазепіновими рецепторами. Бензодіазепінові рецептори є частиною макромолекулярного комплексу, що включає рецептори, чутливі до γ-аміномасляної кислоти (ГАМК), бензодіазепінів і барбітуратів, а також іонофори хлору. За рахунок алостеричної взаємодії зі специфічними рецепторами бензодіазепіни підвищують афінітіт ГАМК до ГАМКд-рецепторів і посилюють гальмівний вплив ГАМК. Відбувається більш часте відкривання іонофорів хлору, при цьому підвищується надходження хлору всередину нейронів, що призводить до збільшення гальмівного постсинаптичного потенціалу.

Нітразепам має виражену снодійну, анксіолітичну, протисудомну та центральну міорелаксуючу дію. Снодійна дія нітразепаму настає через 30-60 хвилин і триває до 8 годин. Препарат помірно гнітить фазу "швидкого" сну. Він добре всмоктується, має великий період напіввиведення, метаболізується у печінці. Препарат кумулює. При повторному застосуванні розвивається звикання. Показання для призначення - розлади сну, особливо пов'язані з емоційною напругою, занепокоєнням, тривогою.

Похідні бензодіазепіну - мідазолам (дормікум), флунітразепам (рогіпнол), ал-празолам також використовуються як снодійні засоби.

Бензодіазепіни відрізняються від барбітуратів тим, що в меншій мірі змінюють структуру сну, мають більшу широту терапевтичної дії, не викликають активації мікросомальних ферментів.

Похідні барбітурової кислоти

Барбітурати взаємодіють з алостеричною ділянкою ГАМКд-бензодіазепін-барбітуратного рецепторного комплексу та підвищують афінітіт ГАМК до ГАМК А-рецепторів. Цей механізм призводить до пригнічення ретикулярної формації. Фенобарбітал - це похідне барбітурової кислоти, що має тривалу снотворну дію. При прийомі препарату настає сон через 30-60 хвилин. Тривалість снодійної дії фенобарбіталу - 8 годин. Сон, який викликають барбітурати, менш фізіологічний, ніж сон, спричинений бензодіазепінами. Барбітурати суттєво вкорочують "швидкий" сон, що при відміні препарату може призводити до розвитку синдрому "віддачі" (виникає компенсація у формі збільшення частки "швидкого" сну). Барбітурати мають протиепілептичну і протисудомну активність. Фенобарбітал викликає індукцію мікросомальних ферментів печінки, що підвищує швидкість біотрансформації ксенобіотиків і самого фенобарбіталу. При повторному застосуванні фенобарбіталу активність його знижується, розвивається звикання. Симптоми звикання з'являються через два тижні постійного застосування препарату. Тривале застосування барбітуратів може призводити до розвитку лікарської залежності. Після барбітуратного сну часто виникає млявість, розбитість, зниження уваги.

Передозування барбітуратами призводить до пригнічення дихального центру. Лікування отруєння починають з промивання шлунка, форсованого діурезу. При коматозному стані використовується штучна вентиляція легень. Антагоніст барбіту-ратів – аналептик – бемегрід.

Інші групи снодійних засобів

Імован (зопіклон) є представником нового класу психотропних засобів -циклопіролонів, структурно відмінних від бензодіазепінів та барбітуратів. Снотворна дія імована обумовлена ​​високим ступенем спорідненості до місць зв'язування на рецепторному комплексі ГАМК у ЦНС. Імован швидко викликає сон і підтримує його, не зменшуючи частки "швидкого" сну. Відсутність сонливості на ранок вигідно відрізняється від препаратів бензодіазепінового і барбітуратового ряду. Період напів-життя – 3,5-6 годин. Багаторазовий прийом імована не супроводжується кумуляцією препарату або його метаболітів. Імован показаний для лікування безсоння, у тому числі утрудненого засинання, нічних і ранніх пробуджень, а також вторинних порушень сну при психічних розладах. Тривале застосування імована, як і інших снотворних, не рекомендується; курс лікування не повинен перевищувати 4 тижні. Найбільш частим побічним ефектом є відчуття гіркого або металевого смаку в роті. Рідше зустрічаються шлунково-кишкові порушення (нудота, блювання) та психічні порушення (дратівливість, сплутаність свідомості, пригнічений настрій). При пробудженні може відзначатися сонливість і рідше запаморочення та порушення координації.

ПРОТИСУДРОЖНІ І ПРОТИЕПІЛЕПТИЧНІ ЗАСОБИ

Протисудомні засоби використовують для усунення судом будь-якого походження. Причиною виникнення судом можуть бути захворювання на ЦНС (менінгіт, енцефаліт, епілепсія), порушення обмінних процесів (гіпокальціємія), гіпертермія, інтоксикація. Механізм дії протисудомних засобів полягає в пригніченні підвищеної активності нейронів, що беруть участь у формуванні судомної реакції та придушенні іррадіації збудження шляхом порушення синаптичної передачі. До протисудомних засобів відносять оксибутират натрію(Див. засоби для наркозу), бензодіазепіни. барбітурати, сульфат магнію.

Протиепілептичні засоби застосовують для попередження або зменшення судом або відповідних їм еквівалентів (втрата свідомості, вегетативні розлади), що спостерігаються при періодично виникаючих нападах різних форм епілепсії. Єдиного механізму протиепілептичної дії препаратів немає. Одні (дифенін, карбамазепін) блокують натрієві канали, інші (барбітурати, бензодіазепіни) активують ГАМК-систему і збільшують потік у клітину хлору, треті (триметин) блокують кальцієві канали. Розрізняють кілька форм епілепсії:

великі напади - генералізовані тоніко-клонічні судоми з втратою свідомості, що змінюються через кілька хвилин загальним пригніченням ЦНС; малі напади - короткочасна втрата свідомості з миоклоническими судомами; психомоторні автоматизми – невмотивовані дії з вимкненою свідомістю. Відповідно до клінічних проявів епілепсії класифікують протиепілептичні засоби:

1. Засоби, що застосовуються при великих епілептичних нападах: фенобарбітал, діфенін, гексамідин,.

2. Засоби, що застосовуються при малих епілептичних нападах: етосукцімід, вальп-роат натрію, клоназепам.

3. Кошти, що застосовуються при психомоторних нападах: карбамазепін, дифенін.

4. Засоби, які застосовуються при епілептичному статусі: сибазон, фенобарбітал-натрій.

Засоби, що застосовуються при великих епілептичних нападах Фенобарбітал (див. снодійні засоби) для лікування епілепсії використовують у субгіпнотичних дозах. Ефективність препарату визначається його пригнічуючим впливом на збудливість нейронів епілептогенного вогнища, а також поширення нервових імпульсів. При тривалому застосуванні фенобарбіталу збільшується утворення та активність мікросомальних ферментів печінки. Фенобарбітал повільно і добре всмоктується в тонкій кишці, його біодоступність - 80%. Максимальна концентрація у крові створюється через 6-12 годин після прийому разової дози препарату. Період напівжиття становить у середньому близько 10 годин. При призначенні препарату, особливо в перший час відзначається сонливість.

Дифенін блокує натріві канали, пролонгує час їх інактивації і тим самим перешкоджає генерації та поширенню електричних розрядів у ЦНС і цим попереджає розвиток судом. Дифенін дуже добре всмоктується в ШКТ, його біодостатність досягає майже 100%. На 90% він зв'язується з білками плазми крові, навіть невелике зниження зв'язування з альбумінами призводить до значного зростання кількості вільної речовини в крові, посилення його ефектів і можливості розвитку інтоксикації. Стабільна концентрація у крові досягається через 1-2 тижні прийому препарату. Метаболізм дифеніну відбувається за рахунок його гідроксилювання у печінці з утворенням глюкуронідів. Дифенін – активний індуктор мікросомальних ферментів гепатоцитів. Він стимулює власну біотрансформацію, а також інактивацію у печінці інших протиепілептичних засобів, стероїдних гормонів, тироксину, вітаміну Д. Лікування епілепсії тривале і тому велику увагу необхідно приділяти розвитку побічних ефектів. Тривалий прийом препарату викликає розвиток периферичної нейропатії, гіперплазію ясен, гірсутизм, мегалобластичні анемію.

Гексамідин за хімічною структурою близький до фенобарбіталу, але менш активний. Препарат добре всмоктується. У процесі метаболізму в печінці 25% гексамідину перетворюється на фенобарбітал. Препарат може спричиняти сонливість, запаморочення.

Засоби, які застосовують при малих епілептичних нападах

Етосуксимід - швидко і повно всмоктується при прийомі внутрішньо, максимальна концентрація в крові створюється через 1-4 години. З білками плазми крові препарат не зв'язується, біотрансформується в печінці шляхом гідроксилювання та глюкуронізації. З сечею у незмінному вигляді екскретується близько 20% введеної дози етосусеміду. Небажані побічні ефекти: неспокій, біль у животі, при тривалому застосуванні - розвиток еозинофілії та інших порушень кровотворення, червоного вовчака. Натрію вальпроат- інгібітор ГАМК-трансамінази - зменшує інактивацію ГАМК одного з основних гальмівних нейромедіаторів. Препарат як попереджає розвиток епілептичних нападів, а й покращує психічний статус хворого, його настрій. Препарат добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, біодоступність складено близько 100%. З білками плазми натрію вальпроат пов'язаний приблизно на 90%. Ознаками інтоксикації натрію вальпроатом є загальмованість, ністагм, порушення рівноваги і координації. При тривалому застосуванні можливе ураження печінки, панкреатит, зниження агрегації тромбоцитів.

Клоназепам відноситься до групи бензодіазепінів, які є ГАМК-потенціюючими засобами, здатними підвищувати чутливість рецепторів ГАМКд до ГАМК. Біодоступність клоназепаму становить близько 98%, біотрансформується у печінці. Побічні ефекти: підвищена стомлюваність, дисфорія, порушення координації, ністагм.

Засоби, що застосовуються при психомоторних нападах

Карбамазепін (фінлепсин) схожий структурою на трициклічні антидепресанти. Механізм дії препарату пов'язують із блокадою натрієвих каналів. Його протиепілептичний ефект супроводжується поліпшенням поведінки та настрою хворих. Карбамазепін крім протиепілептичної дії має здатність знімати болі при невралгії трійчастого нерва. При прийомі внутрішньо всмоктується повільно, біодоступність – 80%. Біотрансформується з появою активного метаболіту в печінці – епоксиду. Епоксид має протиепілептичну активність, що становить 1/3 від такої у карбамазепіну. Карбамазепін відноситься до індукторів мікросомальних ферментів печінки, причому стимулює і власну біотрансформацію. Його період напівжиття протягом перших тижнів лікування знижується приблизно з 35 до 15-20 годин. Перші ознаки інтоксикації: диплопія, порушення рівноваги та координації, а також пригнічення ЦНС, порушення функції ШКТ. При тривалому застосуванні препарату можлива поява висипу на шкірі, ураження кровотворної функції кісткового мозку, порушення функції нирок та печінки.

ПРОТИПАРКІНСОНІЧНІ ЗАСОБИ

Паркінсонізм - синдром ураження екстрапірамідної нервової системи, що характеризується поєднанням тремору (тремтіння), екстрапірамідної м'язової ригідності (різко підвищеним тонусом м'язів) і акінезії (скутістю рухів). Розрізняють хворобу Паркінсона, вторинний паркінсонізм (судинний, лікарський, та ін) і синдром паркінсонізму при дегенеративних та спадкових захворюваннях ЦНС. Незважаючи на різну етіологію цих захворювань, патогенез симптомів схожий і пов'язаний з прогресуючою дегенерацією нігростріарних нейронів, в результаті чого знижуються синтез дофаміну і активність дофамінергічних систем, при цьому активність холінергічних систем (які також беруть участь у регуляції мо

торних функцій) щодо або абсолютно підвищується. Фармакотерапія паркінсонізму спрямована на корекцію цього дисбалансу нейромедіаторів, що забезпечують діяльність екстрапірамідної нервової системи. Для фармакотерапії паркінсонізму застосовують:

1. Кошти, що впливають на дофамінергічні структури мозку: а). Попередник дофаміну - леводопа, леводопа з інгібітором ДОФА-

декарбоксилази - - карбідопою (наком);

б). Дофаміноміметики - прямі (бромокриптин) та непрямі (мідантан)

2. Речовини, що пригнічують холінергічні структури мозку (центральні холінолі-тики) - циклодол.

Засоби, що впливають на дофамінергічні структури мозку Леводопа

Так як дофамін (і інші катехоламіни) не проходить через гематоенцефалічний бар'єр (ГЕБ), для замісної терапії застосовують метаболічний попередник дофаміну - леводопу, яка проходить через гематоенцефалічний бар'єр і в дофамінергічних нейронах під дією церебральної ДОФА-декарбоксилази (ДД). Ліво-допа знижує м'язову ригідність та гіпокінезію при невеликому впливі на тремор Лікування починають із субпорогової дози і поступово, протягом 1,5-2 міс, підвищують дозу до настання ефекту. При швидкому збільшенні індивідуальної дози зростає ризик ранньої появи побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи. Це зумовлено тим, що в шлунково-кишковому тракті і кров'яному руслі відбувається "передчасне" декарбокси-лювання леводопи з утворенням не тільки дофаміну, а й норадреналіну та адреналіну. Це в 50 - 60% випадків призводить до появи нудоти, блювання, кишкових дискі-незій, порушення серцевого ритму, стенокардії і коливання артеріального тиску. "Передчасне" декарбоксилювання піддається до 80% прийнятої всередину леводопи і тільки 1/5 частина прийнятої дози досягає головного мозку і метаболізується церебральної ДДК з утворенням дофаміну. Тому доцільно застосування леводопи в поєднанні з інгібіторами периферичної ДДК - карбідопою або бенсе-разидом. Інгібітори периферичної ДДК гальмують передчасне декарбоксилювання леводопи в шлунково-кишковому тракті і кровоносному руслі. При прийомі препаратів леводопи з інгібітором ДДК частота серцево-судинних та гастроентерологічних ускладнень знижується до 4-6%. У той же час гальмування "передчасного" декарбоксилювання в 5 разів збільшує надходження прийнятої дози леводопи через гематоенцефалічний бар'єр в головний мозок. Тому при заміні "чистої" леводопи препаратами з інгібітором ДДК призначають у 5 разів меншу дозу леводопи.

Бромкриптин - похідне алкалоїду ріжків - ергокриптину. Є специфічним агоністом Про 2-дофамінових рецепторів. Препарат має виразну протипаркінсонічну активність. У зв'язку з впливом на дофамінові рецептори гіпоталямуса бромкриптин надає гальмуючу дію на секрецію гормонів передньої частки гіпофіза, особливо пролактину та соматотропіну. Недоліками є менша ефективність порівняно з леводопою і велика частота побічних ефектів (нудота, блювання, анорексія, пронос, ортостатична гіпотонія, периферичний вазос-пазм, психічні розлади).

Амантадин (мідантан) ефективний майже у половини хворих, особливо у поєднанні з антихолінергічними засобами. Амантадин блокує глутаматні рецептори, посилює виділення допаміну в синаптичну щілину. Його позитивною якістю є вплив на тремор. Побічними ефектами при лікуванні амантадином є занепокоєння, запаморочення. Глюкуронід мідантану - глудантан поступається у фармакотерапевтичній активності амантадину гідрохлориду, але рідше дає побічні ефекти.

Селегилін (депреніл, юмекс) – селективний інгібітор моноаміноксидази типу В (МАО-В), яка бере участь у деградації дофаміну. Таким чином, селегілін потенціює ефект леводопи. Селегілін збільшує тривалість життя хворих, які одержують леводопу. Цей препарат має антиоксидантну дію на допамінергічні клітини, а можливо має нейропротекторну дію, уповільнюючи прогресування захворювання.

Інгібітори катехол-О-метил-трансферази (КОМТ)

КОМТ в результаті природного метаболізму перетворює L-ДОФА на 3-0-метилдофу, а дофамін - на 3-0-метипдофамін. Ці сполуки не беруть участь у здійсненні функції дофамінових нейронів. Інгібітори КОМТ перешкоджають метаболізму дофаміну та його попередника. Інгібітором КОМТ, що проходить гематоенцефалічний бар'єр, тобто діє і на периферії, і в головному мозку, є толкапон. Додавання толкапону до леводопи підвищує та пролонгує стабільний рівень леводопи у плазмі на 65%.

Холінолітичні засоби

Холінолітичні засоби при паркінсонізмі купують відносне або абсолютне підвищення активності холінергічних систем. Всі вони є антагоністами холінорецепторів і клінічно приблизно рівноцінні. Поліпшення настає у 3/4 хворих, причому особливо зменшується ригідність. Холінолітичні засоби протипоказані при глаукомі та аденомі передміхурової залози. Побічні явища: сухість у роті, порушення зору. Найчастіше застосовуваний при паркінсонізме холінолітик - циклодол.

Rp: Nitrazepami 0,005

D.t.d. N 10 у tab.

S. no 1 таблетці на ніч

Rp: Phenobarbitali 0,05

D.t.d. N 10 у tab.

S. no 1 таблетці на ніч

Rp:Diphenini 0,117

D.t.d. N 10 у tab.

Rp: Clonazepami 0,001

D.t.d. N 20 in tab.

S. no 1 таблетці 3 рази на день

Rp: Carbamasepini 0,2

D.t.d. N 10 у tab.

S. no 1 таблетці 3 рази на день

Rp: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml

D.t.d. N 10 в ampull.

S. no 2 мл в/м'язово

Rp: Levodopi 0,25

D.t.d. N 100 у tab.

S. no 1 таблетці 4 рази на день

Rp: Tab. "Nakom"

D.t.d. N 50 у tab.

S. no 1 таблетці 3 рази на день

Rp: Cyclodoli 0,002

D.t.d. N 40 in tab.

S. no 1 таблетці 3 рази на день

Rp: Midantani 0,1

D.t.d. N 10 у tab.

S. no 1 таблетці 3 рази на день