Сегментарна резекція легені. Сегментектомія. Лобектомія - видалення частки легені

Пульмонектомія- видалення цілої легені.

Показання: а. злоякісні пухлини б. деякі форми туберкульозу. бронхоектатична хвороба та ін.

Техніка пульмонектомії:

1. Передньобічна або задньостороння міжреберна торокотомія.
2. Виділяємо легені з інтраплевральних спайок (пневмоліз) і розкриваємо медіастинальну плевру.
3. Виділяємо елементи кореня легені. Обробку легеневих судин та бронхів проводимо ізольовано, починаючи з легеневої артерії. При ракових ураженнях починають із вени (щоб уникнути можливості метастазування пухлини).
4. Перев'язуємо легеневу артерію, накладаючи і зав'язуючи спочатку першу центральну лігатуру, на 2 см нижче за неї накладаємо і зав'язуємо другу периферичну лігатуру, а потім між ними накладаємо третю прошивну лігатуру для надійного закриття кукс судин. Між другою та третьою лігатурою перетинаємо судину. Аналогічні дії виконуємо з легеневою веною та бронхіальними артерією та веною.
5. Накладаємо затискач на бронх, залишаючи куксу 5-7 мм і перетинаємо бронх таким чином, щоб обидві губи були рівної довжини. Культю бронха обробляємо бронхоушивачем або накладаємо ряд П-подібних ручних швів.
6. Видаляємо легеню.
7. Проводимо плевризацію легеневої тканини медіастинальною плеврою.
8. Перевіряємо герметичність бронхіальної кукси (теплий ізотонічний розчин хлориду натрію наливають у плевральну порожнину – відсутність бульбашок повітря свідчить про герметичність бронхіальної кукси).
9. Виконуємо дренування плевральної порожнини через прокол у грудній стінці на рівні 8-9 міжребер'я по середній пахвовій лінії.
10. Пошарово вшиваємо рану грудної клітки.

Лобектомія- Видалення частки легені.

Показання: а. хронічні гнійні процеси (абсцеси, бронхоектази); б. пухлини в межах однієї частки ст. туберкульозні каверни

Техніка лобектомії (на прикладі нижньої частки правої легені):

1. Передньо-бічна торокотомія з перетином п'ятого та шостого ребер
2. Виділяємо легеню з інтраплевральних спайок (пневмоліз) і розкриваємо медіастинальну плевру.
3. Тупо розділяємо міжчасткову щілину між нижньою та вищележачими частками і в глибині щілини знаходимо місце поділу головного бронха на пайові бронхи, а також артерії, що йдуть до верхньої та середньої частки
4. Нижче відходження середньочасткової артерії перев'язуємо і перетинаємо кінцевий стовбур легеневої артерії, що йде до нижньої долі.
5. Перетинаємо пайовий бронх і накладаємо ручний або механічний шов. Культя бронха має бути короткою і не позбавленою серозного покриву.
6. Видаляємо нижню частку легені.
7. Здійснюємо плевризацію кукси за допомогою медіастинальної плеври і підшиваємо до неї верхню та середню частку легені.
8. Здійснюємо дренування плевральної порожнини та пошарово вшиваємо рану грудної клітки.

Сегментектомія- Видалення сегменту легені.

Показання:а. туберкульозна каверна б. ехінококова та бронхогенні кісти

Техніка сегментеектомії:

1. Відповідна торакотомія залежно від розташування ураженого сегмента.
2. Пневмоліз, оглядаємо легеню з метою виявити межі патологічного процесу
3. Розсікаємо медіастинальну плевру над коренем легені і орієнтуючись по пайовому бронху просуваємось назовні до сегментарного бронха.
4. Виділяємо та перев'язуємо легеневу артерію та вену за загальними правилами.
5. Насамперед перетинаємо сегментарний бронх, потім судини.
6. Підтягуючи затиск, накладений на бронх і пересічені судини, тупо відокремлюємо уражений сегмент легені від здорової тканини. Розсікаємо вісцеральну плевру і видаляємо уражену ділянку.
7. Ретельний гемостаз рани, на роздутій легені досягаємо надійної герметизації.
8. Вузловими шовковими швами виробляємо плевризацію ложа віддаленого сегмента листками медіастинальної плеври.
9. Через додатковий розріз у плевральну порожнину вставляємо дренажну трубку та налагоджуємо активну аспірацію. Пошарово вшиваємо рану грудної клітки.

Сегментектомія є хірургічну операцію, спрямовану на видалення частини органу або залози. Процедура має кілька варіацій і може називатися сегментарною резекцією, частковим висіченням, клиноподібною резекцією тощо.

Сегментектомія легені зазвичай виконується з метою лікування злоякісної пухлини і передбачає видалення частини або сегмента органу, в якому локалізовано ракове утворення.

Рак легенів є другим найпоширенішим типом онкології серед чоловіків та жінок, а також провідною причиною смертності в обох статей. Кількість летальних наслідків у результаті раку легень вища, ніж при онкології молочної залози, простати, підшлункової залози та товстої кишки, разом узятих.

Дослідження показали, що майже 90% випадків рак легенів викликаний курінням. До інших найчастіших причин хвороби належать: пасивне куріння, вплив на організм азбесту та інших шкідливих хімічних сполук.

Причини проведення сегментектомії легені

При локалізації злоякісної пухлини у певному сегменті легені видалення цієї частини органу дозволяє досягти хороших результатів лікування. У деяких випадках додатково видаляються регіональні лімфатичні вузли. Варіанти проведення хірургічного втручання залежать від стадії онкології легень, наявності метастаз в інших органах, розміру пухлини та типу раку та загального стану пацієнта.

Сегментарна резекція розглядається лікарями при недрібноклітинному раку легень (НМРЛ) як варіант лікування пухлини на прихованому етапі розвитку патології, а також на першій та другій стадії. На нульовій стадії даний метод лікування показує дуже високу ефективність - це обумовлено тим, що тканини пухлини ще не поширилися в сусідні легеневі тканини і можна легко видалити сегмент легені. При цьому додаткове лікування за допомогою радіотерапії або хіміотерапії зазвичай не потрібне.

Також сегментектомія проводиться на першій стадії хвороби в тих випадках, коли широке хірургічне втручання щодо видалення частини або частки легені (лобектомія) неможливе. Якщо у пацієнта відзначається недостатня легенева функція щодо великого хірургічного втручання, також проводиться сегментектомія. Додаткова хіміотерапія після операції зазвичай не призначається. У разі наявності у людини серйозних медичних протипоказань до проведення цієї операції, основним лікуванням, як правило, є променева терапія.

На другій стадії НМРЛ пухлина може бути видалена за допомогою сегментектомії або лобектомії. Клиноподібна резекція, як правило, виконується у разі неможливості проведення лобектомії. У деяких випадках проводиться пневмонектомія (видалення всієї легені). Після оперативного втручання знищення патогенних клітин, що залишилися після операції, зазвичай використовується променева терапія.

Результативність використання сегментектомії для лікування дрібноклітинного раку легень (МРЛ) вивчається вченими.

Через необхідність проведення радіотерапії після сегментектомії деякі пацієнти, наприклад вагітні жінки, а також люди з синдромами, несумісними з променевою терапією, не можуть бути кандидатами для проведення сегментарної резекції.

Підготовка до сегментарної резекції легені

Про особливості передопераційної підготовки пацієнту повідомляє лікар. Як правило, основним правилом такої підготовки є відмова від їжі та пиття з вечора майбутнього операції дня.

Після резекції

Після сегментарної резекції протягом кількох днів обмежується фізична діяльність пацієнта. За потреби призначаються знеболювальні препарати. Тривалість перебування у стаціонарі залежить від величини віддаленої частини органу та інших факторів.

Променева терапія зазвичай призначається протягом чотирьох-шести тижнів після операції, але тривалість лікування може змінюватись.

Альтернативне лікування раку легені

Інші методи лікування раку легені включають:

• Хіміотерапію,
• Променева терапія,
• Лазерну терапію,
• Фотодинамічна терапія і т.д.

Ризики сегментарної резекції

Ризики процедури, як та інших оперативних втручань, включають інфекції та кровотечі, пневмонію та проблеми з диханням.

Фактори, що впливають на прогноз сегментектомії легень, включають такі особливості:

• Стадія раку та наявність метастаз,
• Розмір пухлини,
• Тип онкології легень,
• Задишка,
• Загальний стан здоров'я пацієнта.

На жаль, сучасні методи лікування не завжди дозволяють повністю перемогти хворобу. Якщо рак рецидивує після лікування, злоякісні новоутворення можуть з'явитися у мозку, грудях, хребті та інших частинах тіла.

Д.В. Сікорський1, А.А. Чернявський2, О.М. Володін1, С.О. Подвязников3, С.В. Пенін2

1 ГБУЗ ПЗ «Нижегородський обласний онкологічний диспансер», Філія №1, м. Нижній Новгород
2 ГБОУ ВПО «Нижегородська державна медична академія» МОЗ РФ, м. Нижній Новгород
3 ГБОУ ДПО «Російська медична академія післядипломної освіти» МОЗ РФ, м. Москва

Резюме У статті представлені відомості про хірургічну техніку сегментарної резекції та реконструкції нижньої щелепи за допомогою титанової пластини з укриттям її м'язової частиною пекторального клаптя та функціональних результатах у хірургічному лікуванні місцевопоширеного раку передніх відділів порожнини рота після проведеного раніше променевого та променевого.
Ключові слова: нижня щелепа, сегментарна резекція, реконструктивна пластина, пекторальний клапоть.

Вступ

Сегментарна резекція підборіддя нижньої щелепи в ряді випадків є невід'ємним компонентом комбінованої розширеної операції з приводу місцевопоширеного і рецидивного орофарингеального раку. У цій клінічній ситуації завжди актуальним є питання можливості реконструкції нижньої щелепи після її сегментарної резекції.

Безперервність дуги нижньої щелепи не відновлюється після сегментарної резекції у соматично ослаблених хворих, особливо за великої протяжності резецированного ділянки нижньої щелепи; за відсутності можливості медичної установи забезпечити адекватну реконструкцію.

У цих випадках заповнюється дефіцит тільки м'яких і покривних тканин переднього відділу ротової порожнини, наприклад з використанням пекторального шкіром'язового клаптя. Такий компромісний варіант реконструктивного етапу операції забезпечує відновлення цілісності епітеліального покриву без фіксації між собою фрагментів нижньої щелепи, які в подальшому дислокуються медіально та ззаду за рахунок тяги крилоподібних м'язів (переважно медіальної).

Відома тяжкість функціональних порушень, які спричиняє порушення безперервності дуги нижньої щелепи з сегментарною резекцією підборіддя. Крім дефіциту м'яких та покривних тканин після закінчення резекційного етапу операції, є дефект нижньої щелепи у підборідному відділі.

Саме резекція підборіддя відділу нижньої щелепи, що є місцем фіксації груп м'язів язика, обумовлює найбільш важкі функціональні порушення, пов'язані з дислокацією мови взад без колишніх взаємин з дугою нижньої щелепи.

У ході виконання сегментарної резекції підборіддя відділу нижньої щелепи перетинаються обидва передні черевці двочеревного м'яза. При цьому зміщується вниз і назад під'язична кістка, до якої кріпляться надпід'язикові і підпідмовні м'язи, що також беруть участь в акті ковтання.

Зазначені функціональні порушення викликані порушенням рухливості мови, переважно з обмеженням висування її вперед, і виявляються утрудненням ковтання та артикуляції. Тобто, дані порушення висококоординованого акту ковтання та артикуляції призводять до найбільш вираженої соціальної дезадаптації пацієнтів.

Неможливість адекватного ковтання зумовлює необхідність тривалого зондового харчування та гастростомії. Аспірація вмісту ротової порожнини у верхні дихальні шляхи є показанням до збереження трахеостоми на тривалий термін для проведення адекватних санацій. Тривале збереження трахеостоми особливо необхідне при стійкій дислокації язика взад, яка може призводити до асфіксії, особливо в положенні лежачи на спині і під час сну. Такі хворі є повністю залежними від постійного стороннього догляду через неможливість самостійного прийому їжі та через складнощі спілкування внаслідок утрудненого мовлення.

Ці найбільш важкі у функціональному відношенні наслідки операції, що супроводжується сегментарною резекцією підборіддя відділу нижньої щелепи, крім боязні косметичних дефектів, найчастіше спричиняють відмову пацієнтів від необхідного їм хірургічного втручання у комбінованому та комплексному лікуванні.

У цьому роботі основний інтерес становлять клінічні випадки, у яких прогнозується відновлення самостійного ковтання після проведення операції, тобто. без втручань у задніх відділах порожнини рота та на структурах ротоглотки.

матеріали та методи

В основу даної роботи покладено клінічні спостереження над 81 хворим на місцевопоширений і рецидивний орофарингеальний рак, яким було проведено хірургічне лікування в 1-му онкологічному відділенні ГБУЗ ПЗ «Нижегородський обласний онкологічний диспансер», Філія № 1 (до 2010 року) .Нижнього Новгорода ») в період з 2005 по 2011 рік (табл. 1).

До першої (основної) групи увійшли пацієнти, яким виконані комбіновані розширені операції, що полягають у одночасному видаленні орофарингеальної пухлини та лімфатичних вузлів шиї з порушенням безперервності дуги нижньої щелепи – 40 хворих.

У другій (контрольній) групі - 41 хворий - хірургічне лікування виконувалося у типовому варіанті без втручання на нижній щелепі та полягало у стандартному висіченні первинної пухлини (14 хворих), операції на шляхах лімфовідтоку шиї (17 хворих) або одночасне їх виконання (10 хворих) .

До порушень безперервності дуги нижньої щелепи віднесено серединну мандібулотомію як доступ до пухлин «задніх локалізацій» та сегментарну резекцію нижньої щелепи, у тому числі і з одномоментною реконструкцією.

Сегментарна резекція нижньої щелепи виконана 31 хворому. З них первинне відновлення безперервності дуги нижньої щелепи реконструктивною титановою пластиною Конмет виконано 8 пацієнтам. За характером та обсягом виконаних операцій хворі розділені на 2 групи (діаграма 1) Клінічний приклад дано у вигляді виписки з історії хвороби.

Хвора З. 60 років, історія хвороби № 2509, госпіталізована в 2009 році з діагнозом: мукоепідермоїдний C-r малої слинної залози передніх відділів дна ротової порожнини, що вростає в підборіддя відділ нижньої щелепи T4аN0M0 IVа

Стан після променевої терапії у 2008 р. СОД 60 Гр Meta у лімфатичні вузли шиї зліва при вилікуваній первинній пухлині. Стан після хірургічного лікування 2009 р. Рецидив з деструкцією підборіддя відділу нижньої щелепи.

У зв'язку з передбачуваною низькою чутливістю пухлини, що має гістологічну будову, що відповідає мукоепідермоїдному раку, до хіміопрепаратів, а також повернення захворювання після підведення СОД 60 Гр, єдиним можливим варіантом протипухлинного лікування залишається виконання багатокомпонентної операції.

Виконано фасціально-футлярне висічення клітковини шиї праворуч, трахеостомія, сегментарна резекція підборіддя відділу нижньої щелепи та резекція тканин дна ротової порожнини, реконструкція.

підборіддя відділу нижньої щелепи титановою пластиною Конмет, пластика пекторальним шкірно м'язовим клаптем. Реконструктивна пластина обрана для відновлення безперервності дуги нижньої щелепи через відсутність мікрохірургічних можливостей для реваскуляризації кісткового аутотрансплантата.

М'язи язика підшиті до м'язової ніжки пекторального клаптя, якою прихована титанова реконструктивна пластина, з метою зменшення дислокації язика назад. Цей прийом ми вважаємо обов'язковим під час виконання реконструктивного етапу операції після сегментарної резекції підборіддя відділу нижньої щелепи. Таким чином формується дно ротової порожнини з фіксацією м'язів язика. Також цей прийом перешкоджає зміщенню під'язикової кістки взад і вниз, забезпечуючи її адекватне положення після операції.

У найближчому післяопераційному періоді відмічено тотальний некроз шкірного майданчика. Після некректомії, що полягала у видаленні нежиттєздатних шкіри та підшкірно-жирової клітковини з тканиною молочної залози, відмічено адекватне кровопостачання великого грудного м'яза, яким було приховано реконструктивну пластину. Надалі звернена в порожнину рота поверхня великого грудного м'яза зазнала епітелізації.

Відновлення ковтання відбувалося довго, протягом 2 місяців. Такий тривалий період реабілітації пов'язаний не тільки з термінами епітелізації великого грудного м'яза в порожнині рота та продовженням зондового годування, а більшою мірою із тривалістю формування адекватних рубців між м'язами язика та великим грудним м'язом, які фіксовані між собою. Також тривало зберігали трахеостому для адекватної санації трахеї під час навчання ковтанню.

Результати

У порівнянні з функціональними результатами обов'язково слід враховувати поділ пацієнтів на групи залежно від стану нижньої щелепи після закінчення резекційного етапу операції.

У контрольній групі відновлення ковтання відповідало термінам загоєння післяопераційної рани в ротовій порожнині з урахуванням попереднього операції функціонального дефіциту, а також усунення післяопераційного набряку.

У основній групі відновлення адекватного ковтання впливали різні чинники, зокрема є залежність від видалення м'яких тканин і порушення безперервності дуги нижньої щелепи.

При виконанні тотальної глосектомії всім пацієнтам накладено гастростому на тлі неможливості самостійного ковтання внаслідок масивного м'якотканого дефекту структур, що забезпечують акт ковтання. У випадках резекції стінок ротоглотки відновлення ковтання відбувалося із уповільненням.

Рівень сегментарної резекції також впливав на відновлення самостійного ковтання. Так, резекція тіла нижньої щелепи, її задньої третини та гілки без видалення значного обсягу м'яких тканин не призводила до значних порушень ковтання.

Основні проблеми з відновленням самостійного адекватного ковтання були у пацієнтів, яким виконано сегментарну резекцію підборіддя відділу нижньої щелепи. Це група хворих, у яких прогнозувалося відновлення самостійного ковтання. Саме у цих пацієнтів знадобилося більш тривале перебування трахеостоми та носохарчового зонда в післяопераційному періоді - до 2,5 місяця після виконаної ним операції.

Обговорення

В даний час у хірургії пухлин голови та шиї реконструкція нижньої щелепи здійснюється в основному за допомогою реконструктивної пластини.

Або за допомогою реваскуляризованих кісткових аутотрансплантатів. Використання реконструктивної пластини можна набагато частіше, ніж реваскуляризованих кісткових аутотрансплантатів, які застосовні тільки в умовах високотехнологічної оснащеності.

Питання відторгнення реконструктивної пластини дуже актуальне і нині остаточно не вирішено. Підтвердженням цього є ціла низка публікацій, присвячений вивченню та обговоренню цієї проблеми. Тому розробка нових способів укриття реконструктивної пластини при відновленні нижньої щелепи після сегментарної резекції є актуальною.

Прорізування реконструктивної пластини, що використовується для відновлення безперервності дуги нижньої щелепи, є дуже серйозним ускладненням і може призвести до повторної операції в цій тяжкій групі пацієнтів.

Нами спостерігалися випадки некрозу шкірного майданчика пекторального шкірно-м'язового клаптя при виконанні реконструкції пострезекційного дефекту. У цій ситуації шкірний майданчик виконує функцію «біологічної пов'язки» - формування грануляцій на м'язовій тканині відбувається ізольовано від навколишнього середовища і, після видалення нежиттєздатної шкіри, найчастіше, дефект виявляється адекватно укритим м'язовою тканиною, покритою грануляціями, які швидко епітелізуються.

Цей феномен ми використовували для обґрунтування використання м'язової частини клаптя для укриття реконструктивної пластини при дефіциті м'яких тканин після закінчення етапу резекційної операції.

На підставі власних клінічних спостережень був запропонований, здійснений та впроваджений у практику спосіб укриття реконструктивної пластини м'язової частиною пекторального клаптя у разі сегментарної резекції нижньої щелепи та відновлення її безперервності титановою пластиною при достатній площі покривних тканин (шкіра та слизова оболонка) та дефіциті.

За результатами роботи отримано патент на винахід №2477083 "Спосіб укриття реконструктивної пластини при реконструкції нижньої щелепи після сегментарної резекції", опублікований Бюл. № 7, 10.03.2013.

Проводячи клінічні спостереження за пацієнтами з місцевопоширеним і рецидивним орофарингеальним раком, ми дійшли висновку, що порушення безперервності дуги нижньої щелепи, в порівнянні з іншими факторами, має найбільший вплив на частоту розвитку післяопераційних ускладнень, а також на частоту прогресування пухлини після виконання лікування.

На оцінку хірургічної техніки та функціональних результатів інші фактори мають менший вплив. Навіть різниця в отриманій СОД менше впливає на розвиток післяопераційних ускладнень.

Висновки

Сегментарна резекція підборіддя відділу нижньої щелепи призводить до найбільш значущих для пацієнтів функціональних порушень - утруднення дихання, ковтання та артикуляції.

При цьому навіть реконструкція нижньої щелепи не завжди призводить до повної реабілітації, оскільки фіксація м'язів язика до пекторального клаптя, яким прихована реконструктивна пластина, не забезпечує колишніх взаємин мови з відновленою дугою нижньої щелепи.

Запропонований спосіб може бути рекомендований для укриття реконструктивної пластини м'язової частиною пекторального клаптя без шкірного майданчика при відновленні дуги нижньої щелепи після сегментарної резекції у випадках достатніх за площею покривних тканин (шкіра, слизова оболонка) і при дефіциті м'яких тканин.

Література

1. Кропотов М.А. Органозберігаючі та реконструктивні операції на нижній щелепі в комбінованому лікуванні раку слизової оболонки порожнини: дис. ... докт. мед. наук/М.А. Кропотів. – М., 2003/36 с.

2. Матякін Є.Г. Види резекцій нижньої щелепи та методи пластики при раку порожнини рота / О.Г. Матякін, М.Д. Алієв, А.А. Уваров [та ін] // Тези доповідей I Міжнародного симпозіуму з пластичної та реконструктивної хірургії в онкології. – М., 1997 – С. 104/106.

3. Сікорський Д.В. Укриття реконструктивної пластини з використанням м'язової частини пекторального клаптя під час реконструкції нижньої щелепи після сегментарної резекції / Д.В. Сікорський, О.М. Володін, А.А. Чернявський // Пухлини голови та шиї. – 2012. – № 1. – С. 17-22.

4. Сікорський Д.В. Спосіб укриття реконструктивної пластини під час реконструкції нижньої щелепи після сегментарної резекції / Д.В. Сікорський, О.М. Володін // Патент RU кл. A61B17/00 № 2477083 // Бюл. №7, 10.03.2013.

5. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. Aversatile flap для reconstruction в head and neck / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. – 1979. – Vol. 63. - №1. - P. 73-81.

6. Davidson J. A comparison of results following ormandibular reconstruction using radial forearm flap with ether radial bone or reconstruction plate / J. Davidson, В. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. – 1991. – Vol. 88. - №2. - P. 201-208.

7. Guerrissi J.O. Постійна mandibular reconstruction використовує титанію косметичної реструктуризованої системи і musculocutaneous pectoralis mayor flap / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. – 2000. – Vol. 28. – P. 284-285.

8. Hoyo J.A. Перші mandibular reconstruction with bridging plates / J.A. Hoyo, JF. Sanroman, P.R. Bueno // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. – 1994. – Vol. 22. - №1. - P. 43-48.

9. Maisel R.H. Osteomiocutaneous reconstruction of oral cavity / R.H. Maisel, G.L. Adams// Arch. Otolaryngol. – 1983. – Vol. 109. – P. 731-734.

10. Shah J.P. Complications of pectoralis major myocutaneous flap в head and neck reconstruction / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree / / Am. J. Surg. – 1990. – Vol. 160. – № 4. – P. 352-355.

Сегментарні резекції(одно - або двосегментарні резекції, резекції лобелонів і комбіновані резекції частин різних часток) не мають показань у випадках легеневого раку через ряд міркувань, які не потребують пояснення.

В даний час вони не показані і у разі легеневого туберкульозу; обмежені поразки, що їх колись виправдовували, виліковуються без шкоди консервативним лікуванням. Навіть щодо поразок, що мають ще рідкісні хірургічні показання, типові сегментарні резекції були замінені в більшості випадків механічними резекціями.

Тільки бронхоектазії продовжують нині складати показання до лобелонарних резекцій або до комбінованих резекцій частин різних часток. Ці втручання поєднують мету повного видалення поразок з обмеженням пожертвування легеневої паренхіми на уражених територіях.

Механічні резекції легеньЄ однією з нових досягнень у сфері грудної хірургії. Незважаючи на всі висловлені побоювання у зв'язку з впровадженням у хірургічну практику механічних швів, доведена нешкідливість використаного матеріалу (танталові дужки) та перевірені в часі хороші результати доводять цінність цього методу. Він має перевагу швидкості виконання та однорідності результатів - занадто різних у руках різних хірургів при типових резекціях. В даний час механічні резекції майже повністю замінили клинчасті, що виконуються ручним способом. резекціїбільшість одно- або двосегментарних резекцій і навіть деякі поєднані або комбіновані резекції частин різних часток, у разі дуже обмежених патологічних процесів. Поєднуючи переваги типових сегментарних резекційз перевагами механічних резекцій, технічний метод, описаний Rzepecky та співр. (1962) поєднує типову обробку сегментарних судинно-бронхіальних пучків з механічною резекцією легеневої паренхіми. Пропорція механічних резекцій у наведеній вище статистиці не включає ні механічні ушивання бронхів, так як цей технічний прийом використовується майже без винятку при всіх резекціях легень, ні механічні ушивання легеневої паренхіми, з метою розшарування міжчасткових поверхонь або звільнення блокованих щілин.

Як виключно рідкісне показання, механічні резекції можуть використовуватися для здійснення паліативних резекцій при раку, наприклад, для видалення пухлини, що нагноїлася, з метою клінічного поліпшення протягом періоду виживання, а іноді навіть і для його продовження.

Механічні резекції користуються більш широкими показаннями при лікуванні деяких обмежених бронхолегеневих нагноєнь: епі-телізовані абсцеси легень, хронічні пневмонії і навіть деякі обмежені бронхоектазії, наприклад ті, які розташовуються в нижньому сегменті язичка і які повторно піддавалися нашарованої інфекції з після; За подібних обставин техніка Rzepecky є найбільш показаною.

Найкращі результати механічних резекцій виходять при туберкульозі легень. Їх сучасні показання відповідають колишнім показанням до сегментарних резекцій: туберкулому, очищена каверна або заповнена каверна і т. д. Ця заміна показання пояснюється, крім вищезгаданих технічних переваг, і повторною перебудовою міжсегментарних поверхонь, що не дозволяють здійснювати.

Механічні резекції можуть успішно застосовуватися і для видалення деяких доброякісних легеневих пухлин обмежених розмірів.

Статистика нашої останньої тисячі операцій у галузі грудної хірургії включає і кілька пробних торакотомій у разі нерезектабельного раку середостінняабо легені. По відношенню до загального числа хворих на рак їх пропорція дорівнює 12,3% і пояснюється об'єктивними межами сучасних методів обстеження, яким не завжди вдається розрізняти резектабельний рак від того, що за відсутності ознак неоперабільності (метастази в інших органах, синдром верхньої порожнистої вени, параліч зворотного нерва, вторгнення в стравохід, злоякісний випітний плеврит і т. д.), все ж таки виявляється нерезектабельним після виробництва внутрішньоопераційного дослідження та інвентаризації уражень.

У актуальній стадії не можна зовсім усунути
пробні торакотомії шляхом передопераційного відбору хворих, тому що це може повести до відмови від операції з боку останніх і, отже, позбавити єдиної можливості вилікуватися або хоча б прожити довше час хворих, що знаходяться на межі хірургічних показань. Некорисне іноді страждання, пов'язане з виконанням торакотомії, яка залишається лише пробною, компенсується в інших випадках сприятливими результатами, які отримують у хворих, які вважалися поза хірургічними ресурсами. Навіть і в разі нерезектабельності, деякі хірургічні прийоми здатні зменшити марність тора-котомії: механічна резекція пухлини, що нагноїлася, підтримує гарячковий стан, лігатура легеневої артерії при раку, що супроводжується гемоптозом, профілактична або лікувальна перикардит, здатний викликати тампонаду серця та. і т.д.

Практика резекцій легеньз приводу раку, які переважають в даний час у грудній хірургії, що відрізняється широким спектром операцій, що проводяться у хворих, зазвичай похилого віку та з різними органічними вадами, викликала необхідність пристосувати прийоми анестезії та реанімації до нових умов цієї хірургії.

Анестезіологічні прийоми, які дозволили розширити показання до резекцій при лікуванні бронхолегеневого раку, полягають у виконанні анестезії з фармакодинамічною блокадою вегетативної нервової системи та у механічному протезуванні дихання.

Існує безліч різних прийомів анестезії із фармако-динамічною блокадою вегетативної нервової системи. З-поміж них використовуються такі: потенційована анестезія, керована гіпотензія, наркоатаральгезія і нейролептанальгезія. Всі ці прийоми вимагають поєднання ряду сумішей речовин, що надають блокуючу дію на клітинну оболонку нейровегетативних утворень симпатичного та блукаючого нервів. Таким чином, перериваються шляхи передачі відчуттів, що викликаються хірургічною агресією, до верхніх центрів, а також рухових імпульсів у напрямку до периферії; в результаті хірургічний шок не може виникнути, а його прояви та наслідки – набагато менш виражені. Ця дія є особливо важливою при вельми широких втручаннях, як це відбувається при резекціях легенів з приводу раку, що здійснюються на організмах з безліччю пошкоджень та зниженою резистентністю. Друга, але також важлива дія прийомів по виключенню вегетативної нервової системи полягає у викликанні сну. У рамках загальної анестезії необхідні дози гіпноанальгезичних засобів є меншими, що й створило вираз «наркоз без наркотиків».

Вищезазначене поняття зазнало низку змін за останній час завдяки введенню в практику головних центральниханалгетичних засобів типу пальфіуму, феноперидину і фентанілу. В даний час вважається, що біль є вихідною точкою для виникнення шоку і тільки повне усунення болю як у її сприйнятій, так і в її несвідомій формі здатне припинити розвиток шоку.

Нейролептоанальгезія – це ніщо інше, як сучасна форма колишньої потенційованої анестезії. Здійснювана шляхом поєднання сильного нейролептичного засобу з сильним аналгезиком - ця анестезія поєднує вимогу нейровегетативного виключення із забезпеченням повної аналгезії, викликаючи також і гіпноз, хоча гіпнотичні засоби і не застосовуються, за винятком хіба що закису азоту. Протишокова дія ґрунтується на виключенні, аналгезії та на не дуже вираженій периферичній адренергічній блокаді. Нейролептоанальгезія супроводжується швидким пробудженням, що зазвичай дуже корисно при операціях резекції легень.

Слід зазначити, що деякий ступінь виключення мають усі засоби загальної анестезії. Ця властивість пов'язана або з дією препарату, використаного при стрижневих анестезіях (галотан), а особливо з дією курареподібних препаратів, інтерферуюча дія яких з утворенням та руйнуванням ацетилхоліну наближає їх до справжніх нейровегетативних препаратів.

У хірургії резекції з приводу бронхолегеневого раку слід користуватися всіма методами виключення з метою досягнення можливо більш повноцінного перегородження шляхів передачі збудження до центру і реакцій у відповідь у напрямку до периферії. Недостатньо лише боротися з

Пульмонектомія- видалення цілої легені.

Показання: а. злоякісні пухлини б. деякі форми туберкульозу. бронхоектатична хвороба та ін.

Техніка пульмонектомії:

1. Передньобічна або задньостороння міжреберна торокотомія.

2. Виділяємо легені з інтраплевральних спайок (пневмоліз) і розкриваємо медіастинальну плевру.

3. Виділяємо елементи кореня легені. Обробку легеневих судин та бронхів проводимо ізольовано, починаючи з легеневої артерії. При ракових ураженнях починають із вени (щоб уникнути можливості метастазування пухлини).

4. Перев'язуємо легеневу артерію, накладаючи і зав'язуючи спочатку першу центральну лігатуру, на 2 см нижче її накладаємо та зав'язуємо другу периферичну лігатуру, а потім між ними накладаємо третю прошивну лігатуру для надійного закриття кукс судин. Між другою та третьою лігатурою перетинаємо судину. Аналогічні дії виконуємо з легеневою веною та бронхіальними артерією та веною.

5. Накладаємо затискач на бронх, залишаючи куксу 5-7 мм і робимо перетин бронха таким чином, щоб обидві губи були рівної довжини. Культю бронха обробляємо бронхоушивачем або накладаємо ряд П-подібних ручних швів.

6. Видаляємо легеню.

7. Проводимо плевризацію легеневої тканини медіастинальною плеврою.

8. Перевіряємо герметичність бронхіальної кукси (теплий ізотонічний розчин хлориду натрію наливають у плевральну порожнину – відсутність бульбашок повітря свідчить про герметичність бронхіальної кукси).

9. Виконуємо дренування плевральної порожнини через прокол у грудній стінці на рівні 8-9 міжребер'я по середній пахвовій лінії.

10. Пошарово вшиваємо рану грудної клітки.

Лобектомія- Видалення частки легені.

Показання: а. хронічні гнійні процеси (абсцеси, бронхоектази); б. пухлини в межах однієї частки ст. туберкульозні каверни

Техніка лобектомії (на прикладі нижньої частки правої легені):

1. Передньо-бічна торокотомія з перетином п'ятого та шостого ребер

2. Виділяємо легеню з інтраплевральних спайок (пневмоліз) та розкриваємо медіастинальну плевру.

3. Тупо розділяємо міждолову щілину між нижньою і вищележачими частками і в глибині щілини знаходимо місце поділу головного бронха на пайові бронхи, а також артерії, що йдуть до верхньої та середньої частки

4. Нижче відходження середньочасткової артерії перев'язуємо і перетинаємо кінцевий стовбур легеневої артерії, що йде до нижньої частки.

5. Перетинаємо пайовий бронх і накладаємо ручний або механічний шов. Культя бронха має бути короткою і не позбавленою серозного покриву.

6. Видаляємо нижню частку легені.

7. Здійснюємо плевризацію кукси за допомогою медіастинальної плеври і підшиваємо до неї верхню та середню частку легені.

8. Здійснюємо дренування плевральної порожнини та пошарово вшиваємо рану грудної клітки.

Сегментектомія- Видалення сегменту легені.

Показання:а. туберкульозна каверна б. ехінококова та бронхогенні кісти

Техніка сегментеектомії:

1. Відповідна торакотомія залежно від розташування ураженого сегмента.

2. Пневмоліз, оглядаємо легеню з метою виявити межі патологічного процесу

3. Розсікаємо медіастинальну плевру над коренем легені і орієнтуючись по пайовому бронху просуваємось назовні до сегментарного бронха.

4. Виділяємо та перев'язуємо легеневу артерію та вену за загальними правилами.

5. Насамперед перетинаємо сегментарний бронх, потім судини.

6. Підтягуючи затискач, накладений на бронх і пересічені судини, тупо відокремлюємо уражений сегмент легені від здорової тканини. Розсікаємо вісцеральну плевру і видаляємо уражену ділянку.

7. Ретельний гемостаз рани, на роздутій легені досягаємо надійної герметизації.

8. Вузловими шовковими швами робимо плевризацію ложа віддаленого сегмента листками медіастинальної плеври.

9. Через додатковий розріз у плевральну порожнину вставляємо дренажну трубку та налагоджуємо активну аспірацію. Пошарово вшиваємо рану грудної клітки.