Первинний гіпотиреоз. Вторинний, третинний та центральний гіпотиреоз – що це таке? Що означає гіпотиреоз

Гіпотиреоз вважається найпоширенішою формою функціональних змін у щитовидній залозі. Ця патологія розвивається через тривалий стійкий дефіцит гормонів залози або зменшення їх біологічної ефективності на клітинному рівні.

Довгий час захворювання може не проявлятися. Це пов'язано з тим, що процес розвивається поступово. У легкій та помірній мірі хвороби самопочуття пацієнта може бути задовільним, а стерті симптоми розглядаються як депресія, перевтома або вагітність (якщо така є).

У жінок репродуктивного віку випадки захворювання становлять 2%, у жінок похилого віку і чоловіків цей показник зростає до 10%. Дефіцит гормонів щитовидної залози викликає системні збої у діяльності всього організму.

Що це таке?

Гіпотиреоз – це процес, що виникає за рахунок нестачі тиреоїдних гормонів у щитовидній залозі. Це захворювання зустрічається приблизно в одного з тисяч чоловіків і в дев'ятнадцяти з тисяч жінок.

Часто трапляються випадки, коли захворювання складно виявити, причому протягом тривалого терміну. Причиною діагностичних труднощів є те, що хвороба виникає і розвивається повільно, і для неї характерні ознаки, за якими складно дізнатися саме гіпотиреоз. Зазвичай симптоми приймають за просте перевтому, у жінок – за вагітність чи щось інше.

Причини виникнення

Гіпотиреоз буває вродженим, тобто діагноз ставиться дитині вже в період новонародженості, іноді до досягнення нею одного року, та набутою – у 99% випадків.

Причини набутого гіпотиреозу:

• аутоімунний тиреоїдит хронічного типу (призводить до незворотного гіпотиреозу);
• ятрогенний гіпотиреоз - виникає на тлі терапії радіоактивним йодом або при видаленні щитовидної залози;
• прийом тиреостатиків на лікування дифузного токсичного зоба;
• тривала гостра нестача йоду.

Вроджений гіпотиреоз є наслідком вроджених патологій щитовидної залози, порушень у гіпоталамусі та гіпофізі, патологічного розпаду тиреоїдних гормонів та несприятливих впливів на плід під час внутрішньоутробного розвитку – вживання майбутньою матір'ю різних препаратів, наявність аутоімунної патології.

Недостатня кількість тиреоїдних гормонів при вродженому гіпотиреозі призводить до стійкого порушення розвитку ЦНС дитини, у тому числі й кори головного мозку, що стає причиною відставання його в розумовому розвитку, неправильній будові опорно-рухового апарату та інших важливих органів.

Статистика

Гіпотиреоз у Росії зустрічається приблизно з частотою 19 на 1000 у жінок та 1 на 1000 у чоловіків. Незважаючи на поширеність, гіпотиреоз дуже часто виявляється із запізненням.

Це зумовлено тим, що симптоми розладу мають поступовий початок та стерті неспецифічні форми. Багато лікарів розцінюють їх як результат перевтоми або наслідок інших захворювань або вагітності, і не направляють пацієнта на аналіз рівня тиреотропних гормонів у крові. Гормони щитовидної залози регулюють енергетичний обмін в організмі, тому всі обмінні процеси при гіпотиреозі дещо сповільнюються.

Симптоми гіпотиреозу

Незважаючи на велику кількість форм захворювання, симптоми гіпотиреозу принципово відрізняється лише у двох видів: дитячого (кретинізму) та дорослого (мікседеми). Це пояснюється дією гормонів щитовидної залози. Головна їхня функція – посилювати розпад глюкози в організмі та стимулювати вироблення енергії. Жоден активний процес людини не обходиться без тироксину та трийодтироніну. Вони необхідні для нормального мислення, роботи м'язів та фізичної активності, навіть для харчування та імунітету.

Характерні для гіпотиреозу синдроми:

1. Мікседематозний набряк: періорбітальний набряк, одутле обличчя, великі губи та язик з відбитками зубів по латеральних краях, набрякові кінцівки, утруднення носового дихання (пов'язане з набуханням слизової оболонки носа), порушення слуху (набряк слухової труби та органів) набряк та потовщення голосових зв'язок), полісерозит.
2. Синдром ураження опорно-рухової системи: набряклість суглобів, біль при русі, генералізована гіпертрофія скелетної мускулатури, помірна м'язова слабкість, синдром Хоффмана.
3. Обмінно-гіпотермічний синдром: ожиріння, зниження температури, мерзлякуватість, непереносимість холоду, гіперкаротинемія, що викликає жовтяничність шкірних покривів.
4. Анемічний синдром: анемія – нормохромна нормоцитарна, гіпохромна залізодефіцитна, макроцитарна, В12-дефіцитна.
5. Синдром ураження травної системи: гепатомегалія, дискінезія жовчовивідних проток, дискінезія товстої кишки, схильність до закрепів, зниження апетиту, атрофія слизової оболонки шлунка, нудота, іноді блювання.
6. Синдром ектодермальних порушень: зміни волосся, нігтів, шкіри. Волосся тьмяне, ламке, випадає на голові, бровах, кінцівках, повільно ростуть. Сухість шкіри. Нігті тонкі, з поздовжньою або поперечною смугастістю, розшаровуються.
7. Синдром ураження серцево-судинної системи: мікседематозне серце (брадикардія, низький вольтаж, негативний зубець Т при ЕКГ, недостатність кровообігу), гіпотонія, полісерозит, можливі нетипові варіанти (з гіпертонією, без брадикардії, з постійною тахікардією при недостатності кровообігу та з пароксом) типу симпатико-адреналових кризів у дебюті гіпотиреозу).
8. Синдром ураження нервової системи: сонливість, загальмованість, зниження пам'яті, уваги, інтелекту, брадифренія, біль у м'язах, парестезії, зниження сухожильних рефлексів, полінейропатія, депресія, мозочкова атаксія. Нелікований гіпотиреоз у новонароджених призводить до розумової та фізичної відсталості (рідко оборотно), кретинізму.
9. Синдром гіперпролактинемічного гіпогонадизму: дисфункція яєчників (менорагія, олігоменорея або аменорея, безпліддя), галакторея – у жінок, у чоловіків – зниження лібідо, еректильна дисфункція.

Гіпотиреоз – чудовий «маскувальник». Нерідко гормональну недостатність щитовидної залози, особливо на субклінічній стадії, плутають із серцевим захворюванням, синдромом підвищеної стомлюваності, депресією та іншими захворюваннями.

Симптоми гіпотиреозу у жінок

Часто від жінок, хворих на гіпотиреоїдну недостатність, можна почути:

1. Достатній сон не дає відпочинку організму. Ранок починається з відчуття розбитості.
2. Нічого не хочеться, хоч видимої причини апатії немає.
3. Постійна мерзлякуватість, незалежно від погоди та одягу.
4. Патологічна забудькуватість, дуже погана пам'ять (ознаки часто пов'язують з атеросклерозом через підвищення холестерину при гіпотиреозі).
5. Непритомні стани через гіпотонію та уповільнення мови.
6. Відсутність сексуального бажання, надлишок волосся по всьому тілу.
7. Виникнення мастопатії, кістозних утворень у грудях та матці.
8. Порушення менструального циклу (нерегулярність менструації), раніше настання клімаксу.

Вагітність при гіпотиреозі

При нелікованих гіпотиреозі поява вагітності - рідкісне явище. Найчастіше вагітність настає під час прийому лікарських засобів, спрямованих на лікування недостатності гормонів щитовидної залози.

Незважаючи на той факт, що вагітність може протікати на тлі гіпотиреозу, діти народжуються в належний термін і цілком здорові. Це пояснюється тим, що гормони щитовидної залози не проникають плацентарний бар'єр і не мають жодного впливу на розвиток плода.

Лікування гіпотиреозу у вагітних нічим не відрізняється від такого у невагітних жінок. Єдине, що можна відзначити, так це деяке збільшення доз препаратів, що приймаються. Якщо під час вагітності не приймати відповідного лікування, то підвищується ризик виникнення ускладнень, пов'язаних із перебігом вагітності:

• Спонтанні аборти у 1-2 триместрах;
• Викидні в 3 триместрі;
• Передчасні пологи.

Зазначені ускладнення виникають не у всіх випадках, і залежать від тяжкості перебігу хвороби та супутніх ускладнень з боку інших органів та систем. Їхня поява обумовлена ​​уповільненням всіх видів обміну речовин у вагітної жінки, і як наслідок недостатністю надходження поживних речовин, для розвитку плода.

Діагностика гіпотиреозу

Діагноз гіпотиреозу в першу чергу встановлюють на підставі характерних клінічних проявів, а саме, зовнішнього вигляду хворих та діагностичних лабораторних досліджень. Функціональна недостатність щитовидної залози характеризується зниженням йоду. В останні роки з'явилася можливість прямого визначення в крові гормонів: тиреотропного (підвищений вміст), Т3, Т4 (знижений вміст).

Що необхідно для консультації при гіпотиреозі:

1. Розповідь хворого лікаря про його самопочуття останнім часом.
2. Дані УЗД щитовидної залози, зроблені незадовго до консультації і раніше за датою.
3. Результати аналізу крові (загальний та на гормони залози).
4. Відомості про перенесені операції, якщо були і виписний епікриз (записаний в історії хвороби висновок лікаря, який містить відомості про стан хворого, діагноз та прогноз його захворювання, лікувальні рекомендації тощо).
5. Методи лікування, що застосовуються або застосовуються.
6. Інформація про дослідження внутрішніх органів, якщо є.

Для діагностики також використовують ультразвукове дослідження (УЗД), визначення часу сухожильних рефлексів, електрокардіографію (ЕКГ). органа для діагностичних цілей) для визначення злоякісних утворень у залозі.

Діагноз гіпотиреоїдної коми за відсутності історія хвороби діагнозу «гипотиреоз» може бути утруднений. Найважливішими клінічними проявами даного стану є суха, бліда, холодна шкіра, урідження частоти серцевих скорочень (брадикардія), зниження артеріального тиску (гіпотензія), зниження, а іноді і зникнення сухожильних рефлексів. При гіпотиреоїдній комі хворого слід терміново госпіталізувати.

Замісна терапія гормональними препаратами

Такий вид лікування – єдине правильне рішення при гіпотиреозі. Гормони мають стати базовими. Всі інші заходи мають допоміжний характер. Принцип замісної гормонотерапії простий: штучне введення в організм тиреоїдних гормонів.

З препаратів, що містять гормони щитовидної залози, можуть застосовуватися тироксин та трийодтиронін. Якщо раніше другим препаратом користувалися набагато частіше, сучасні ендокринологи дійшли висновку про недоцільність його використання. Т3 негативно впливає на міокард, посилюючи ураження серця на тлі гіпотиреозу. Єдина ситуація, де він може виявитися ефективнішим за тироксин – це гіпотиреоїдна кома, при якій внутрішньовенне введення трийодтироніну має досить швидкий лікувальний ефект.

Що стосується замісної терапії гормоном Т4, то вона передбачає використання препаратів, що містять левотироксин (L-тироксин). В аптечній мережі їх можна придбати під такими назвами:

• Еутірокс;
• Баготірокс;
• L-тироксин;

Зазвичай найефективніший метод лікування гіпотиреозу – замісна терапія L-тироксином. Його дозування, кратність та режим прийому повинні визначатися лише лікарем-ендокринологом під контролем гормонального спектру крові та клінічних даних!

Дієта при гіпотиреозі

Цілями, які переслідує лікувальне харчування при гіпотиреозі, є:

• нормалізація обмінних процесів;
• запобігання розвитку атеросклерозу;
• відновлення кровопостачання тканин;
• зниження ваги.

Дієта при гіпотиреозі передбачає деяке обмеження жирів (в основному тварин) і вуглеводів (за рахунок простих).

• риба, переважно морська (тріска, скумбрія, лосось), багата на фосфор, поліненасичені жирні кислоти та йод;
• хліб із борошна 1 та 2 сорти, вчорашній або підсушений, сухе печиво;
• м'ясо нежирних сортів, "біле" м'ясо курки, що містить тирозин;
• нежирні сорти ковбас;
• каші (гречана, пшоняна, ячна), запіканки та страви з них;
• салати зі свіжих овочів, заправлені олією, вінегрет, заливне;
• нежирні молоко та молочнокислі напої, а також сир, сметана - у страви;
• сир несолоних, нежирних та негострих сортів;
• білкові омлети, яйця некруто, жовток з обережністю;
• слабо заварені напої (кава і чай), чай з лимоном або молоком, свіжі соки, відвари з шипшини і висівок;
• фрукти будь-які, особливо хурма, фейхоа, ківі, які багаті на йод, а також вишня, виноград, банани, авокадо;
• овочі за винятком сімейства хрестоцвітих, свіжа зелень;
• хрін та майонез з обережністю;
• вершкове масло з обережністю, рослинні олії - у страви та при готуванні;
• морепродукти (мідії, гребінці, устриці, морська капуста, роли та суші з них).

До списку заборонених продуктів входять:

• ікра рибна;
• копчена та солона риба, консерви з риби;
• жирні сорти ковбасних виробів;
• хліб з борошна вищого ґатунку, вся здобна випічка, торти, тістечка, смажені вироби (пиріжки, млинці, оладки);
• жирні сорти м'яса (свинина, баранина) та птиці (гуска, качка);
• лівер (мозки, печінка, нирки);
• маргарин, сало, кулінарний жир;
• наваристі бульйони з м'яса, птиці та риби;
• варення, мед обмежуються;
• гірчиця, перець, хрін;
• міцний чай чи кава, какао, кока-кола;
• копченості, соління;
• всі бобові;
• хрестоцвіті (всі види капусти, ріпа, редька, редис, турнепс);
• гриби у будь-якому вигляді;
• макарони та рис обмежено.

Часті питання пацієнтів із гіпотиреозом

Наскільки ефективними є гормони при гіпотиреозі?

• Їх ефективність доведена під час клінічних випробувань всім форм гіпотиреозу, крім периферичного. Однак комбінована терапія разом із препаратами йоду, як правило, має позитивний ефект.

Чи з'явиться у мене зоб?

• Його формування можливе лише за первинної форми через підвищений рівень ТТГ. За своєчасного лікування цього легко уникнути.

Чи зможу я повністю позбутися цього захворювання?

• Тільки транзиторної форми – її симптоми йдуть протягом 6-ти місяців. У всіх інших випадках пацієнт змушений довічно приймати гормональну терапію.

Чи можна при гіпотиреозі їсти багато солодкого?

• Надмірне споживання борошняної, солодкої або жирної їжі при гіпотиреозі може швидко спричинити ожиріння. Тому краще обмежити споживання цих продуктів до розумних меж (кондитерських виробів не більше 100-150 г на день).

Яке народне лікування гіпотиреозу найефективніше?

• Слід наголосити, що клінічно доведених та ефективних методів лікування гіпотиреозу народними засобами немає.

Як часто слід відвідувати ендокринолога?

• За відсутності загострень, не рідше ніж один раз на шість місяців.

Які ускладнення бувають після прийому гормонів?

• Їх досить багато (почастішання серцебиття, болі в області грудей, зниження маси і так далі), але всі вони носять минущий характер. З повним переліком можна ознайомитись в інструкції.

Прогноз та профілактика гіпотиреозу

Прогноз при вродженому гіпотиреозі залежить від своєчасності розпочатої замісної терапії. При ранньому виявленні та своєчасно розпочатому замісному лікуванні гіпотиреозу у новонароджених (1 – 2 тиждень життя) розвиток ЦНС практично не страждає та відповідає нормі. При пізно компенсованому вродженому гіпотиреозі розвивається патологія ЦНС дитини (олігофренія), порушується формування скелета та інших внутрішніх органів.

Якість життя пацієнтів із гіпотиреозом, які приймають компенсуюче лікування, зазвичай не знижується (немає жодних обмежень, за винятком необхідності щоденного прийому L-тироксину). Летальність у разі розвитку гіпотиреоїдної (мікседематозної) коми становить близько 80%.

Попередження розвитку гіпотиреозу полягає у повноцінному харчуванні з достатнім надходженням йоду та спрямоване на його ранню діагностику та своєчасно розпочату замісну терапію.

Гіпотиреоз – це стан, у якому організм стійко недоотримує гормонів щитовидної залози. Залежно від етіології захворювання розрізняють гіпотиреоз первинний, вторинний та третинний. У свою чергу, первинний гіпотиреоз може бути вродженим та набутим. Як окрему форму виділяють периферичний гіпотиреоз.

Первинний гіпотиреоз

Первинний гіпотиреоз обумовлений різними патологічними явищами у самій щитовидній залозі. Це найпоширеніша форма захворювання (90-95% серед усіх пацієнтів із недостатністю функції щитовидної залози).

• дегенеративні процеси в щитовидній залозі через аутоімунні, запальні та інфекційні явища;
• гіпоплазія щитовидної залози, що розвинулася до народження;
• аплазія внаслідок ембріональної вади;
• тотальна або субтотальна тиреоїдектомія;
• тривале лікування радіоактивним йодом;
• лікування дифузного токсичного зобу антитиреоїдними препаратами;
• ендемічний зоб, внаслідок якого організм не отримує достатньої кількості йоду;
• метастази раку;
• хронічні інфекції (зокрема сифіліс, туберкульоз).

Причини первинного гіпотиреозу наведені відповідно до частотності.

За ступенем тяжкості розрізняють такі види первинного гіпотиреозу:

• первинний субклінічний гіпотиреоз або латентний гіпотиреоз (захворювання проходить безсимптомно, виявляється тільки при проведенні спеціальних діагностичних процедур; характеризується підвищеним рівнем ТТГ при нормальному рівні Т4);
• маніфестний гіпотиреоз (є специфічні клінічні прояви, характеризується гіперсекрецією ТТГ при зниженому рівні Т4);
• ускладнений (це запущена форма гіпотиреозу, на тлі якої виникає серцева недостатність, кретинізм, вторинна аденома гіпофіза та інші тяжкі ускладнення).

Вторинний та третинний гіпотиреоз

Ці форми захворювання трапляються лише у 5% пацієнтів. Вторинний гіпотиреоз обумовлений найчастіше ураженням гіпофіза. Внаслідок цього порушується секреція тиреотропного гормону, що призводить до недостатності функції щитовидної залози.

Причини таких порушень:

• уроджене недорозвинення гіпофіза;
• синдром Сіммондса-Шієна;
• хромофобна аденома;
• травма голови з наступним ураженням гіпофіза.

Гіпотиреоз третинний зумовлений двома взаємопов'язаними факторами:

• ураження гіпоталамуса;
• зменшення секреції тиреоліберину.

Симптоми гіпотиреозу

Гіпотиреоз у жінок трапляється значно частіше, ніж у чоловіків. Основні симптоми приблизно однакові. Тим не менш, клініка захворювання у жінок та чоловіків має деякі відмінності.

Загальні ознаки гіпотиреозу:

• незрозуміле збільшення ваги (при зниженому апетиті), обумовлене порушенням обміну речовин та затримкою в організмі рідини;
• зміни у зовнішності (опускаються верхні повіки, шкіра на обличчі стає сухою і товстою, посилено випадає волосся, рідшають брови);
• погіршення пам'яті, мислення та мови (притуплюється реакція, з'являється депресія, апатія, сонливість);
• зниження артеріального тиску, часта задишка, зменшення частоти серцевих скорочень;
• порушення роботи шлунково-кишкового тракту;
• зниження статевого потягу, безплідність.

Клінічна картина гіпотиреозу у жінок:

• агресивність та дратівливість;
• поганий сон, притуплення уваги, порушення мислення;
• значне зниження ваги і натомість підвищеного апетиту;
• світлобоязнь, сльозотеча, рідкісне миготіння і витрішкуватість;
• підвищення артеріального тиску;
• порушення серцевого ритму;
• прискорення перистальтики (проявляється у вигляді проносів, болів у животі, блювання);
• нестабільність менструального циклу;
• безпліддя;
• підвищене потовиділення;
• тремор рук.

Така клінічна картина може спостерігатися при інших захворюваннях. Але якщо є кілька симптомів відразу, потрібно звернутися до ендокринолога.

Гіпотиреоз у чоловіків трапляється рідше, але протікає дещо важче. З боку внутрішніх органів симптоми приблизно однакові. Найчастіше чоловіки звертаються до лікаря з такими скаргами:

• біль у серці;
• задишка та постійна слабкість;
• запори;
• зниження статевого потягу;
• імпотенція.

Лікування гіпотиреозу

Лікування первинного гіпотиреозу, вторинного та третинного здійснюється за допомогою замісної терапії тиреоїдними препаратами. Застосовуються такі:

• тиреоїдин (на основі висушеної щитовидної залози тварин);
• L-тироксин (діюча речовина – натрієва сіль лівообертаючого тироксину);
• трийодтиронін;
• тиреотом (містить Т4 та Т3);
• тиреокомб (у складі – Т4, Т3 та калій йодид).

Основні принципи лікування:

• замісна терапія проводиться протягом усього життя;
• дозування препаратів визначається залежно від віку, тяжкості гіпотиреозу, супутніх захворювань; дози призначаються поступово та обережно;
• лікування людей похилого віку має проводитися під контролем ЕКГ.

Первинний гіпотиреоз при вагітності лікується тими самими методами та препаратами. Найчастіше необхідно збільшити дозування. Контроль ТТГ та вільного Т4 потрібно проводити кожні вісім тижнів.

Гіпотиреоз - ендокринне захворювання, котрим характерно зниження функцій щитовидної залози, і навіть зниження вироблення нею гормонів. Крайнім ступенем прояву у дорослих пацієнтів є мікседема, а у дітей – кретинізм. Зумовлена ​​хвороба може бути як патологічними порушеннями, що впливають на гормональний обмін, так і нестачею гормонів щитовидної залози.

Класифікація та причини гіпотиреозу

Залежно від виникнення та складності захворювання його класифікують на декілька видів.

За ступенем тяжкості виділяють такі форми гіпотиреозу:

• латентний або субклінічний: характерною ознакою є підвищення рівня ТГГ (тиреотропного гормону);
• маніфесетний: відбувається гіперсекреція ТТГ;
• компенсований;
• декомпенсований;
• ускладнений: найскладніший ступінь захворювання, за якого проявляються такі симптоми, як вторинна аденома гіпофіза, серцева недостатність, кретинізм. Як правило, цю форму захворювання виявляють, коли хворобу протягом тривалого часу не лікували і вона знаходиться в запущеній стадії.

Залежно від причин виникнення патології розрізняють такі її форми:

1. Вроджений гіпотиреоз. Діагностується у разі відсутності чи недостатнього розвитку щитовидної залози. Зустрічається також спадкове порушення ферментів, які беруть участь у синтезі гормонів щитовидної залози.
2. Набутий гіпотиреоз. Ця форма захворювання виникає найчастіше після резекції щитовидної залози. Причиною патології можуть стати опромінення органів шиї, вплив радіації, запалення щитовидної залози, виникнення пухлин на ній, застосування таких медикаментів, як йодиди, препарати літію, вітамін А (у разі передозування).

Класифікують гіпотиреоз також на такі види:

• первинний (виникає через проблеми у роботі щитовидної залози);
• вторинний (недостатнє вироблення гіпоталамусом тироліберину);
• третинні (причиною цього захворювання стає низька вироблення гіпоталамусом тироліберину);
• периферичні (причиною хвороби стає різке зниження чутливості тканин організму та рецепторів клітин до впливу трийодтироніну та тироксину.

Симптоми гіпотиреозу

Діагностувати захворювання дуже складно з кількох причин. По-перше, діагностування захворювання заважає відсутність будь-яких специфічних симптомів. По-друге, багато симптомів гіпотиреозу дуже схожі на ознаки інших хронічних психічних та соматичних хвороб. Загалом для клінічної картини гіпотиреозу характерна полісистемність проявів. Однак у деяких хворих все ж таки проявляються деякі специфічні симптоми захворювання:

• відчуття дискомфорту та болю в зоні шиї;
• стоншування шкіри;
• підвищення пітливості та температури тіла;
• розшарування нігтів та витончення локонів;
• скорочення обсягу легень, а також задишка;
• екзофтальм (збільшення у розмірах, а також випинання очей), набряклість повік без порушення руху очей;
• проблеми із серцевими функціями: підвищення артеріального тиску, тахікардія, аритмія, серцева недостатність;
• підвищена стомлюваність;
• у чоловіків може спостерігатися зниження статевого потягу, а у жінок – різні порушення менструацій;
• позиви до сечовипускання, що часто повторюються;
• підвищення у крові рівня цукру, що призводить до появи тиреогенного діабету;
• розлад апетиту, блювання, діарея та нудота, які стають причинами різкого зниження ваги;
• хворі також скаржаться на озноб, внутрішнє тремтіння і жар у тілі.

Діагностика гіпотиреозу

Гіпотиреоз щитовидної залози діагностують за клінічними симптомами його прояву, а також аналізами пацієнта. А саме, насамперед перевіряють рівень Т3 та Т4 у крові, які за наявності захворювання підвищуються. У деяких випадках підвищення рівня цих гормонів свідчить про високу чутливість до них тканин. У цьому спостерігається, що з первинному гіпертиреозі рівень тиреотропного гормону знижується, а при вторинному навпаки підвищується.

Також проводять проби із радіоактивним йодом. Якщо всмоктування йоду щитовидною залозою підвищено, це свідчить про активізацію вироблення Т3 та Т4. Навпаки, зниження продукції цих гормонів може говорити про розвиток таких захворювань, як пухлини або тиреоїдити. Про наявність аутоімунних процесів можуть свідчити антитіла до антигенів щитовидної залози.

Застосовують для діагностики гіпертиреозу ультразвукове обстеження. Під час нього визначаються розміри щитовидної залози та наявність на ній вузлів та інших патологічних утворень. Уточнити місце формування таких вузлів та їх розміри допоможе комп'ютерна томографія. Показано при захворюванні також на ЕКГ, яке визначає наявність або відсутність відхилень у функціонуванні серцево-судинної системи. При необхідності для уточнення діагнозу також можуть призначити біопсію вузлів щитовидної залози та її сцинтиграфію.

Варто зазначити, що гіпертиреоз може протікати в різних формах, а також проявлятися по-різному у чоловіків, жінок і дітей. Що стосується форм захворювання, то до них належать такі:

1. Субклінічний гіпертиреоз. Для цієї форми захворювання характерним є низький рівень ТТГ (тиреотропного гормону) та нормальний вміст у крові гормонів Т3 та Т4. Найчастіше протікає захворювання без видимих ​​симптомів. Виявляється ця форма гіпертиреозу найчастіше у людей похилого віку. Оскільки патологія негативно впливає на серцеву діяльність хворих, їм призначається терапія, спрямована на запобігання розвитку серцево-судинних захворювань.
2. Аутоімунний гіпертиреоз. Це таке запальне захворювання, при якому в організмі утворюються антитіла, які завдають шкоди власним клітинам щитовидної залози. Виникає ця патологія найчастіше на самому початку захворювання. Для аутоімунного гіпертиреозу характерний спочатку різкий викид гормонів у кров, а потім зниження їхньої концентрації. На тлі патології може розвиватися гіпертиреоз чи гіпотиреоз.

Ускладнення гіпотиреозу

Зрозуміло, це захворювання необхідно діагностувати на його ранній стадії розвитку, оскільки тільки в цьому випадку можна прогнозувати успішне та легке лікування гіпотиреозу. Через несвоєчасне діагностування гіпертиреозу, його несприятливого перебігу, стресу, інфекційних захворювань, надмірних фізичних навантажень може виникнути тиреотоксичний криз. Зустрічається це ускладнення виключно у жінок. Характеризується воно раптовим загостренням усіх симптомів патології. Зокрема, до ускладнень захворювання ставляться різка тахікардія, пропасниця, марення. Крім того, криз може прогресувати аж до коматозного стану або навіть до смерті. Можливий також такий варіант ускладнення, коли пацієнтка відчуває повну байдужість до всього і апатію.

Лікування гіпотиреозу

Гіпотиреоз – складне ендокринне захворювання, до лікування якого потрібно підходити комплексно. На сьогоднішній день в ендокринології використовується кілька методів лікування, які можуть застосовуватися як окремо, так і комплексно один з одним. А саме, до методик лікування гіпертиреозу належать радіойодна терапія, операції з видалення частини або всієї залози, медикаментозна (консервативна терапія). Важко сказати, який саме з цих методів найкраще, оскільки вибір тієї чи іншої методики обумовлений насамперед особливостями конкретного випадку. Вибір методу лікування хвороби здійснюється залежно від таких факторів: причини виникнення патології, віку хворого, тяжкості захворювання, алергії на лікарські препарати.

1. Консервативне лікування гіпертиреозу
Основою медикаментозного лікування захворювання є антитиреоїдні препарати. Однак застосовують їх лише, якщо спостерігається невелике збільшення щитовидної залози – не більше 40 мл. Якщо ж діагностовано набагато більше збільшення залози, то медикаментозна терапія застосовується для підготовки до операції. Найчастіше застосовуваними антитиреоїдними препаратами є медикаменти групи тіонамідів. Всі ці медикаменти спрямовані на пригнічення утворення та розвитку гормонів щитовидної залози.

Особливості медикаментозної терапії

Медикаментозна терапія при гіпертиреозі проводиться за таким принципом. Спочатку призначають високі дози ліків – не менше 30-50 мг двічі на день. Високі дози медикаментів показані для нормалізації еутиреозу. При цьому під час терапії періодично призначають аналізи на рівень гормонів у крові. Щоб досягти стану еутиреозу, необхідно пройти курс лікування протягом 4-6 тижнів. Коли функції щитовидної залози прийдуть у норму, призначається підтримуюча терапія. Для цього зазвичай вибирають курс тіамзолу з періодичністю 10 мг один раз на день. Таке підтримуюче лікування рекомендовано проводити протягом одного року, оскільки у понад 30% хворих спостерігається ремісія захворювання.

Негативні наслідки медикаментозного лікування

Слід зазначити, що у процесі медикаментозного лікування в деяких хворих може бути виявлено побічні ефекти. До найпоширеніших з них належать алергічні реакції (дерматит, набряк Квінке, кропив'янка), а також зниження рівня лейкоцитів та тромбоцитів у крові (тромбоцитопенія, агранулоцитоз). При особливо тяжких формах захворювання нерідко призначають карбімазол, який має пролонговану дію. Карбімазол надає ефективний вплив на щитовидну залозу, а також сприяє перетворенню гормону Т4 на Т3.

Немедикаментозна терапія

Важлива роль консервативному лікуванні пацієнтів також відводиться немедикаментозним терапевтичним методикам, особливо - водолікування і дієтотерапії. Хворим на гіпертиреоз призначається санаторне лікування, в якому особлива увага приділяється профілактиці захворювань серцево-судинної системи. Також важливо дотримуватися певної дієти: споживати достатню кількість БЖУ, вітамінів, мінеральних солей, а також обмежити вживання кави, чаю, прянощів та шоколаду.

2. Лікування радіоактивним йодом
Методика лікування гіпотиреозу радіоактивним йодом вважається однією з найефективніших. Радіоактивний йод здатний дуже швидко всмоктуватись у щитовидну залозу, а також накопичуватися в ній, що призводить до швидкого зменшення її розмірів. Розпад йоду призводить до руйнування клітин щитовидної залози. Приймають цей засіб у вигляді натрієвої солі. Варто відзначити високу ефективність цієї методики лікування, оскільки ремісія настає більш ніж у 90% випадків.
3. Хірургічні методи лікування
Якщо діагностується тяжкий ступінь захворювання, то може бути призначено хірургічне лікування. А саме показаннями до резекції щитовидної залози є збільшення розмірів зоба, алергія на антитиреоїдні медикаменти, рецидив захворювання після проходження медикаментозної терапії. У таких випадках рекомендовано субтотальну резекцію залози, при якій залишають не менше 3 міліметрів тканини. Перед хірургічним втручанням пацієнт має пройти підготовчу терапію. Також медикаментозне лікування призначають і після операції, щоб запобігти виникненню гіпотиреозу.
4. Альтернативні методи
Для лікування патології можуть застосовувати альтернативні методики, зокрема β-адреноблокатори, які блокують вплив на організм тиреоїдних гормонів. Після проведення подібної процедури пацієнт почувається краще вже за кілька годин. Найбільш використовуваними β-адреноблокаторами є метопролол, атенолол, індерал-ла, надолол. Однак варто при цьому відзначити, що всі ці медикаментозні препарати не можуть застосовуватися як основний метод лікування. Використовують їх виключно у поєднанні з іншими методиками.

Прогноз при гіпотиреозі

Вкрай важливо виявити захворювання на ранній його стадії, оскільки тільки тоді можна буде сподіватися на сприятливий прогноз лікування. Тяжкий ступінь гіпотиреозу може викликати ряд ускладнень, у тому числі психоз, гіпотиреоїдну кому, накопичення в серозних порожнинах рідини. У хворих на гіпотиреоз також спостерігається підвищена схильність до захворювання на атеросклероз. Найбільш тяжкі форми хвороби потребує комплексного тривалого лікування.

Навіть незважаючи на наявність ускладнень, прогноз для хворого може виявитися сприятливим, оскільки більшість з них піддаються терапії. На жаль, при вродженому гіпотиреозі прогноз психічного здоров'я пацієнта дуже несприятливий. Тому лікування тиреоїдними медикаментами необхідно розпочати протягом першого року життя хворого. Однак якщо було діагностовано кретинізм, терапія тиреоїдними препаратами допоможе лише трохи покращити психічне здоров'я пацієнта.

Профілактика гіпотиреозу

Існують певні фактори ризику, які можуть вплинути на виникнення та розвиток захворювання. А саме, у групі ризику перебувають хворі на аутоімунні захворювання, а також люди, які перенесли інфекції, психічні травми та стреси. Що стосується профілактики гіпотиреозу, то до неї передусім можна віднести йодну терапію, яка може бути індивідуальною, масовою та груповою. Найбільш ефективною вважається масова йодна профілактика, яка передбачає внесення солей йоду в такі поширені продукти харчування, як вода, сіль та хліб. Дослідження свідчать про те, що регулярне вживання 100-150 мкг йоду призводить до зниження ймовірності розвитку захворювання на 50-65%.

Індивідуальна йодна профілактика базується на використанні харчових добавок та ліків, які містять у складі велику кількість йоду. Що стосується групової профілактики, то вона передбачає прийом препаратів, що містять йод, окремими групами населення, які знаходяться в групі ризику. А саме, групова профілактика показана підліткам, дітям, вагітним, а також жінкам, що годують.

Найбільш ефективним методом йодної профілактики вважається вживання кухонної солі з додаванням йоду. Сьогодні з цією метою застосовується сіль із вмістом йодату калію 40 ± 15 мг на один кілограм. Основні переваги даної речовини полягають у тому, що вона не випаровується навіть при тривалому зберіганні солі, не змінює колір та смак продуктів, що дуже важливо при їх засолюванні. До того ж, йодат калію не випаровується навіть під час термічної обробки продуктів харчування. Термін зберігання йодованої солі становить 9-12 місяців.

Крім того, для усунення дефіциту йоду можна додавати до раціону харчування такі продукти, як хліб, масло, цукерки, молоко, кондитерські вироби. Варто звернути увагу на умови засвоюваності йоду організмом. А саме, повноцінне засвоєння речовини можливе лише за достатнього вмісту в раціоні заліза, білка, цинку, вітамінів Е та А.

Для профілактики гіпотиреозу дуже важливо ввести в раціон продукти, багаті на йод. До них насамперед належать шпинат, буряк, салат, морська капуста. При цьому рекомендується купувати ламінарію в сухому вигляді, щоб потім застосовувати її як приправу до їжі або ж розводити в склянці води, після чого додаючи до їжі. Як загальнозміцнюючі засоби показані вітамінно-поживні суміші на основі горіхів, лимонів і меду. Крім корекції харчування слід зосередити увагу і на нормалізації психічного здоров'я, оскільки щитовидна залоза дуже гостро реагує на нервову перенапругу, стрес, безсоння та емоційні зриви.

Гіпотиреоз – синдром, який розвивається при низькій концентрації гормонів щитовидної залози, є одним із найпоширеніших захворювань ендокринної системи.

Особливо небезпечний вроджений гіпотиреоз, і якщо вчасно, відразу після народження дитини не розпочати лікування, може виникнути незворотне ураження інтелекту, розвиток розумової відсталості.

Це захворювання може тривалий час не проявлятися. Це відбувається внаслідок поступового непомітного початку патологічного процесу. При цьому в легкій та помірній стадії гіпотиреозу щитовидної залози самопочуття хворих задовільний, симптоми стерті. Хвороба зустрічається у 1% людей молодого віку та у 10% людей похилого віку.

Причини

Чому виникає гіпотиреоз і що це таке? Розглядаючи гіпотиреоз, причини якого можуть бути викликані різними факторами, фахівці зазначають, що в першу чергу вони залежать від форми, в якій протікає захворювання. На сьогоднішній день розрізняють дві форми недуги:

1. Вроджена;
2. Придбана.

Придбаний гіпотиреоз

Найчастіше зустрічається набута форма захворювання. Основними причинами її розвитку називають такі:

• хронічний аутоімунний тиреоїдит – пошкодження щитовидної залози власною імунною системою, яке може призвести до гіпотиреозу через роки і навіть десятиліття після появи;
• ятрогенний гіпотиреоз – розвивається після повного або часткового видалення щитовидної залози або після терапії реактивним йодом;
• прийом тиреостатиків при лікуванні дифузного токсичного зоба;
• значний дефіцит йоду у воді та продуктах харчування.

Вроджений гіпотиреоз

З'являється вроджений гіпотиреоз у результаті:

• вродженої аплазії та гіпоплазії (зменшення) щитовидної залози;
• уроджених структурних порушень гіпоталамо-гіпофізарної системи;
• спадкових дефектів біосинтезу тиреоїдних гормонів (Т3 та Т4);
• екзогенних впливів (наявність материнських антитіл при аутоімунній патології, застосування медикаментів) у внутрішньоутробний період.

Наприклад, проникаючи через плаценту, материнські тиреоїдні гормони компенсують контроль розвитку плода, що має патологію щитовидної залози, але після народження дитини, коли рівень материнських гормонів у його крові різко падає, їх дефіцит здатний викликати незворотне недорозвинення центральної нервової системи дитини (кори головного мозку в зокрема).

У дитини виявляються порушення розвитку скелета та інших органів, а головне – розумова відсталість різною мірою, крім повного кретинізму.

Первинний гіпотиреоз

Пов'язаний первинний гіпотиреоз з патологією щитовидної залози, що веде до зменшення маси залізистої тканини щитовидної залози та гальмування синтезу гормонів тироксину та трийодтироніну. Це може бути наслідком аплазії або агенезії щитовидної залози, аутоімунних процесів, йододефіциту, дефіциту селену.

Вторинний гіпотиреоз

Пов'язаний вторинний гіпотиреоз із випаданням тропної функції гіпофіза (зниження продукції тиреотропіну). Недостатнє надходження в організм гормонів щитовидної залози призводить до порушення білкового, вуглеводного обміну, сплощення цукрової кривої після навантаження глюкозою, порушення ліпідного, водно-сольового обміну.

Ступені

За ступенем проявів виділяють такі форми захворювання:

• латентну, або субклінічну форму - немає клінічних проявів, виявляється збільшення рівня тиреотропного гормону (гормон, що збільшує активність щитовидної залози) при нормальному рівні трийодтироніну і тироксину (гормони щитовидної залози);
• явну форму – поява ознак гіпотиреозу.

Симптоми гіпотиреозу

Виразність симптомів залежить від рівня порушення функції щитовидної залози. Зазвичай гіпотиреоз розвивається поступово. Хворі довго не помічають симптомів захворювання та не звертаються до лікаря. Вони часто скаржаться на млявість, небажання рухатися, різке погіршення пам'яті, сонливість, набряки, сухість шкіри, запори.

Прояви гіпотиреозу багатоликі, окремо взяті симптоми неспецифічні:

• ожиріння, зниження температури тіла, мерзлякуватість - постійне почуття холоду через уповільнення обміну речовин, жовтяничність шкіри, гіперхолестеринемія, ранній;
• мікседематозний набряк: , відбитки зубів на мові, утруднення носового дихання та зниження слуху (набряк слизових носа та слухової труби), хрипкість голосу;
• сонливість, уповільненість психічних процесів (мислення, мови, емоційних реакцій), зниження пам'яті, полінейропатія;
• , різких рухах, біль у ділянці серця та за грудиною, мікседематозне серце (ушкодження серцевих скорочень, збільшення розмірів серця), гіпотонія;
• схильність до запорів, нудота, збільшення розмірів печінки;
  ;
• сухість, ламкість і випадання волосся, нігті ламкі з поперечними та поздовжніми борозенками;
• Порушення менструального циклу у жінок.

Протягом хвороби зовнішній вигляд у хворих змінюється, рухи стають уповільненими, погляд байдужий, обличчя округле, одутле, набрякле, особливо в нижніх віках, губи синюшні, на блідому обличчі легкий рум'янець також з синюшним відтінком. Хворі мерзнуть за будь-якої погоди.

Шкіра бліда, іноді з жовтуватим відтінком через підвищену кількість каротину в крові, холодна на дотик, суха, груба, потовщена, лущиться. Лущення шкіри нерідко найбільше виражено на передній поверхні гомілок. Характерно надмірне зроговіння та потовщення поверхневих шарів шкіри на колінах та ліктях (симптом Бера).

Діагностика

Лікар-ендокринолог може припустити наявність гіпотиреозу за характерними проявами:

• виражена слабкість, зниження працездатності;
• сухість шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів.

Для підтвердження діагнозу призначаються певні діагностичні тести:

1. Аналіз крові на тиреоїдні гормони: за допомогою нього досліджується кількісний показник тироксину та трийодтироніну в крові. У нормі їх концентрація становить 2,6-5,7 ммоль/л та 9,0-22,0 ммоль/л відповідно. При гіпотиреозі дані показники будуть значно нижчими за звичайні. Крім того, дуже важливо дослідити кров пацієнтки на тиреотропний гормон (ТТГ) гіпофіза: за допомогою даної маніпуляції визначають, якою є природа гіпотиреозу у жінки, тобто первинний він чи вторинний.
2. Сцинтиграфія щитовидної залози із радіоактивним йодом. При цьому дослідженні відбувається накопичення введеного в організм радіоактивного йоду тканини залози. Проводиться для дослідження структури та функції щитовидної залози.
3. Комп'ютерна томографія мозку при підозрі на пухлину гіпофіза (область мозку, що регулює функціональну активність щитовидної залози).
4. УЗД щитовидної залози.

Диференціальний діагноз проводять з іншими ендокринопатіями: затримкою росту та нанізмом, енцефалопатією, хворобою Дауна, хондродистрофією, рахітом, хворобою Гіршпрунга.

Лікування гіпотиреозу

Завдяки досягненням фармацевтичної промисловості, що дозволяють штучно синтезувати тиреоїдний гормон, сучасна ендокринологія має ефективний спосіб лікування гіпотиреозу у жінок. Терапія проводиться шляхом заміни тиреоїдних гормонів, що відсутні в організмі, їх синтетичним аналогом - левотироксином (L-тироксином).

По можливості необхідно усунути причину, що спричинила розвиток набутого гіпотиреозу, наприклад:

• відмінити препарати, що викликають зниження активності тиреоїдних гормонів,
• пролікувати тиреоїдит,
• нормалізувати надходження йоду на їжу.

Маніфестний (клінічний) гіпотиреоз вимагає призначення замісної терапії незалежно від віку пацієнта та супутньої патології. Індивідуально призначається варіант початку лікування, вихідна доза препарату та швидкість її зростання.

Прогноз

За умови щоденного прийому тиреоїдних гормонів прогноз є сприятливим: пацієнти ведуть звичайний спосіб життя. У тих випадках, коли лікування гіпотиреозу відсутнє, клінічні прояви можуть погіршитися до настання мекседематозної коми.

Дієта

Як зазначено вище, гіпотиреоз характеризується дефіцитом тиреоїдних гормонів. Якщо пояснити простими словами, це означає, що у людини уповільнюються все обмінні процеси. Саме тому дієта при гіпотиреозі щитовидної залози має бути низькокалорійною.

Продукти харчування потрібно вибирати з особливою ретельністю, адже їхня дія має бути спрямована на відновлення та стимулювання всіх окисних процесів. Найпростіший спосіб – це знизити кількість вуглеводів та жирів.

• жирні сорти м'яса (свинина, баранина) та птиці (гуска, качка);
• лівер (мозки, печінка, нирки);
• варення, мед обмежуються;
• гірчиця, перець, хрін;
• міцний чай чи кава, какао, кока-кола;
• хліб з борошна вищого ґатунку, вся здобна випічка, торти, тістечка, смажені вироби (пиріжки, млинці, оладки);
• ікра рибна;
• копчена та солона риба, консерви з риби;
• жирні сорти ковбасних виробів;
• маргарин, сало, кулінарний жир;
• всі бобові;
• м'яса, птиці та риби;
• копченості, соління;
• хрестоцвіті (всі види капусти, ріпа, редька, редис, турнепс);
• гриби у будь-якому вигляді;
• наваристі бульйони з
• макарони та рис обмежено.

• риба, переважно морська (тріска, скумбрія, лосось), багата на фосфор, поліненасичені жирні кислоти та йод;
• фрукти будь-які, особливо хурма, фейхоа, ківі, які багаті на йод, а також вишня, виноград, банани, авокадо;
• овочі за винятком сімейства хрестоцвітих, свіжа зелень;
• слабо заварені напої (кава і чай), чай з лимоном або молоком, свіжі соки, відвари з шипшини і висівок;
• нежирні молоко та молочнокислі напої, а також сир, сметана – у страви;
• сир несолоних, нежирних та негострих сортів;
• хліб із борошна 1 та 2 сорти, вчорашній або підсушений, сухе печиво;
• м'ясо нежирних сортів, "біле" м'ясо курки, що містить тирозин;
• нежирні сорти ковбас;
• салати зі свіжих овочів, заправлені олією, вінегрет, заливне;
• вершкове масло з обережністю, рослинні олії – у страви та при готуванні;
• білкові омлети, яйця некруто, жовток з обережністю;
• каші (гречана, пшоняна, ячна), запіканки та страви з них;
• морепродукти (мідії, гребінці, устриці, морська капуста, роли та суші з них).

Дієта при гіпотиреозі не передбачає різкого обмеження продуктів та переходу на особливу їжу. Система харчування залишається смачною та корисною, із застосуванням деяких певних правил. Дотримання лікувального харчування благотворно впливає на метаболічні процеси і, що важливо, пом'якшує симптоми захворювання у хворого. Правильне харчування насичує клітини кисню та знижує ризик розвитку тяжких форм хвороби.

Клінічний синдром, викликаний дефіцитом тироксину (T4) та подальшим недостатнім впливом трийодтироніну (T3) у клітинах організму, що призводить до тотального уповільнення метаболічних процесів та розвитку інтерстиціального набряку, в результаті відкладення фібронектину та гідрофільних глікозаміногліканів у підшкірі.

Розрізняють такі види гіпотиреозу:

1) первинний- внаслідок пошкодження щитовидної залози; причини: хронічний аутоімунний тиреоїдит (найчастіше тиреоїдит Хашимото); інші види тиреоїдитів; тотальна або субтотальна тиреоїдектомія (можливий розвиток аутоімунного процесу, що ушкоджує паренхіму щитовидної залози, що залишилася); лікування 131 I; опромінення шийної області; надмірне споживання йоду, у тому числі при застосуванні аміодарону і йодовмісних рентгеноконтрастних ЛЗ (інактивація тиреопероксидази через надлишок йоду, звана ефектом Вольфа-Чайкова, ефект тимчасовий, і функція щитовидної залози зазвичай швидко відновлюється; Вольфа-Чайкова не виникає, то розвивається гіпотиреоз); передозування тиреостатичних ЛЗ (тимчасовий, оборотний гіпотиреоз, що проходить при відміні ЛЗ); прийом сполук літію (блокада секреції T4 та T3), нітропрусиду натрію, фенітоїну, деяких інгібіторів тирозинкіназ (сунітініб, сорафеніб) або α-інтерферону; значний дефіцит йоду у навколишньому середовищі або тривала експозиція струмогенними речовинами, що пригнічують накопичення йоду у щитовидній залозі (напр., перхлорати, тіоціанати, нітрати); уроджений гіпотиреоз;

2) вторинний- внаслідок дефіциту або відсутності секреції ТТГ, внаслідок зниження функції гіпофіза (новоутворення області турецького сідла, запальні або інфільтративні захворювання, ушкодження: судинного генезу, травматичне чи ятрогенне – опромінення, нейрохірургічні операції);

3) третинний- внаслідок відсутності або дефіциту тіроліберину (ТРГ), викликаного пошкодженням гіпоталамуса (новоутворення, запально-інфільтративні захворювання [напр., саркоїдоз]), або внаслідок порушення цілісності ніжки гіпофіза.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ Плин

При вторинному та третинному гіпотиреозі клінічні симптоми зазвичай виражені слабше, ніж при первинному гіпотиреозі, але можуть з'являтися ознаки недостатності інших ендокринних залоз (слід звертати увагу на симптоми недостатності кори надниркових залоз), симптоми нецукрового діабету або інші ознаки, безпосередньо пов'язані з гіпопітом. Гіпотиреоз може також бути частиною синдромів полігландулярної недостатності аутоімунного генезу →.

Субклінічний гіпотиреоз

Типові симптоми не виявляються, але можуть бути пригнічений настрій, депресія, а при проведенні додаткових досліджень – збільшення концентрації загального холестерину та фракції ЛПНЩ у плазмі. Якщо разом із збільшенням концентрації ТТГ збільшується концентрація антитіл до тиреопероксидази (АТ-ТПО) – ризик розвитку маніфестного гіпотиреозу зростає у 2 рази.

Маніфестний гіпотиреоз

1.  Загальні симптоми: збільшення маси тіла, слабкість, втома та зменшення толерантності до фізичного навантаження, сонливість, загальна загальмованість (психомоторна та мовна), почуття холоду, мерзлякуватість.

2 . Шкірні зміни:шкіра суха, холодна, бліда, із жовтуватим відтінком, зменшене потовиділення, гіперкератоз, напр. на ліктях; набряк підшкірної клітковини (т.з. слизовий набряк), що проявляється грубими рисами обличчя, характерним набряком повік і рук; сухе, ламке та витончене волосся, іноді випадання брів.

3 . Зміни серцево-судинної системи:брадикардія; зменшення наповнення пульсу; зниження звучності тонів серця; збільшення тіні серця; артеріальна гіпотензія; рідше гіпертензія.

4 . Зміни дихальної системи:хрипкий, сиплий голос (потовщення голосових зв'язок, збільшення мови); зменшення глибини та частоти дихання; ознаки запалення верхніх дихальних шляхів або, у тяжких випадках, симптоми дихальної недостатності.

5 . Зміни ШКТ:хронічний запор, у тяжких випадках непрохідність кишечника; асцит (на пізніх стадіях захворювання; зазвичай тоді випіт виявляють також у перикарді та плевральній порожнині).

6 . Зміни сечовидільної системи:зниження екскреції води (порушення клубочкової фільтрації є суттєвою проблемою у зв'язку з ризиком розвитку водної інтоксикації); якщо явна набряклість відсутня, ці порушення вважаються незначними.

7 . Зміни нервової системи:мононейропатії (напр., карпальний тунельний синдром), парестезії, зниження рефлексів, іноді зниження слуху.

8 . Зміни опорно-рухової системи:зниження м'язової сили та легка стомлюваність, брадикінезія, м'язові судоми, біль у м'язах; набряки суглобів, особливо колінних (потовщення синовіальної оболонки та випіт).

9 . Зміни репродуктивної системи:у жінок порушення менструального циклу (поліменорея, рясні менструальні виділення), безпліддя, викидні; у чоловіків ослаблення лібідо та іноді порушення ерекції.

10 . Психічні порушення:зменшення здатності концентрації уваги, порушення пам'яті, субклінічна чи маніфестна депресія, емоційна лабільність, іноді симптоми біполярного афективного розладу чи параноїдного психозу; у крайніх випадках деменція та кома.

Мікседематозна кома

Загрозливий стан життя, що виникає за відсутності лікування вкрай важкого гіпотиреозу (кома при наявності слизового набряку - мікседематозна кома); може бути спровоковано супутнім захворюванням, наприклад, системною інфекцією. Виникає гіпотермія (<30 °C, даже вплоть до 24 °C), выраженная синусовая брадикардия, гипотензия, гипоксемия с гиперкапнией (вызванная гиповентиляцией), респираторный ацидоз, гипогликемия, гипонатриемия с симптомами водной интоксикации, отеки, деменция или кома, а также шок. Мышечный тонус снижен (но возможно возникновение судорог); сухожильные рефлексы снижены. Могут проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, напр., пневмонии или других инфекций, острого инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, которые явились причиной развития коматозного состояния; провоцирующим фактором может быть также прием некоторых лекарственных препаратов (напр., амиодарона, лития, барбитуратов).

Додаткові методи дослідження

1 . Гормональні дослідження:

1) концентрація ТТГ у сироватці – підвищена при первинному гіпотиреозі (основний критерій), знижена при вторинному та третинному;

2) низька концентрація вільного T4 (FT4) у сироватці;

3) концентрація вільного T3 (FT3) у сироватці - досить часто в межах норми, іноді знижена;

4) концентрація ТТГ у сироватці при проведенні тесту з ТРГ (проводиться рідко): при первинному гіпотиреозі – надмірна секреція ТТГ, при вторинному – відсутність суттєвого підвищення ТТГ, при третинному – помірне та відстрочене підвищення.

2 . Інші лабораторні дослідження:

1) збільшена концентрація антитиреоїдних антитіл (переважно АТ-ТПО) при розвитку аутоімунного тиреоїдиту;

2) збільшення концентрацій загального холестерину та ЛПНГ, а також тригліцеридів;

3) анемія;

4) іноді гіпонатріємія та невелика гіперкальціємія.

3. Візуалізуючі методи дослідження: УЗД щитовидної залози- картина залежить від причини гіпотиреозу (заліза може бути зменшеною, нормальних розмірів або збільшеною, з неоднорідною ехогенністю, або виявляються осередки зі зміненою акустичною щільністю); УЗД органів черевної порожнини- на пізніх стадіях захворювання випіт у черевній порожнині; РГ грудної клітки- на пізніх стадіях захворювання випіт у плевральній порожнині, збільшення тіні серця; ехокардіографія- на пізніх стадіях захворювання випіт у серцевій сумці, розширення порожнини лівого шлуночка, зниження фракції викиду (зниження скорочувальної функції); сцинтиграфія щитовидної залози- поглинання йоду знижено чи межах норми.

4 . ЕКГ: синусова брадикардія, низький вольтаж зубців, особливо шлуночкових комплексів, сплощення або інверсія зубців T, подовження інтервалу PQ, рідко повна АВ-блокада, подовження інтервалу QT.

Діагностичні критерії

1 . Первинний гіпотиреоз:

1) маніфестний – зниження концентрації FT4 та збільшення концентрації ТТГ у сироватці;

2) субклінічний – нормальна концентрація FT4 у сироватці (часто близько до нижньої межі норми) та нормальна концентрація FT3, а також збільшена концентрація ТТГ.

2 . Вторинний чи третинний гіпотиреоз:зменшення концентрації FT4 у сироватці та нормальна чи знижена концентрація ТТГ.

3.  Мікседематозна кома: концентрація FT4 низька, а концентрація ТТГ зазвичай значно підвищена - діагноз встановлюється головним чином наявності об'єктивних ознак і за винятку інших можливих причин виникнення коми.

Диференційна діагностика

Алгоритм діагностики різних видів гіпотиреозу → . У диференціюванні причин первинного гіпотиреозу корисною є інформація про наявність хвороб щитовидної залози в сім'ї, вплив надлишку йоду або струмогенних хімічних сполук, недавні пологи, прийом тиреостатичних препаратів, про перенесену операцію на щитовидній залозі або лікування 131 I, а також років тому. У разі гіпотиреозу аутоімунного генезу може виявитися недостатність інших ендокринних залоз. Відповідно, при вторинному гіпотиреозі намагайтеся діагностувати супутній гіпокортицизм ще перед початком замісної терапії. Наявність набряків, випоту в порожнинах тіла, гіперхолестеринемії чи анемії потребує диференціювання з нефротичним синдромом, мегалобластною анемією та серцевою недостатністю.

Малюнок 9.1-1.Алгоритм діагностики гіпотиреозу відповідно до значень ТТГ та FT4

У період реконвалесценції тяжких захворювань, не пов'язаних із щитовидною залозою, концентрація ТТГ може перевищувати референсні значення, але не вище 20 мМЕ/л, а замісна терапія зазвичай не потрібна. Спочатку у цих хворих (у тяжкому загальному стані, особливо при лікуванні дофаміном та/або глюкокортикостероїдами) спостерігається низька концентрація ТТГ та низька концентрація FT4. Враховуючи порушення в результатах дослідження гормонів системи гіпофіз-щитовидної залози у госпіталізованих хворих у тяжкому стані, дослідження функції щитовидної залози слід виконувати виключно тоді, коли з'являються симптоми, що свідчать про порушення її функції.

Клінічні симптоми гіпотиреозу можуть виникнути при периферичній резистентності до гормонів щитовидної залози (ГЩЗ) або порушенні транспорту ГЩЗ, незважаючи на нормальне, і навіть підвищене, виробництво цих гормонів.

Маніфестний гіпотиреоз є безумовним показанням до замісної терапії, зазвичай протягом усього життя. На початковому етапі лікування у разі виникнення тахікардії, особливо у осіб із супутнім захворюванням серця (якщо немає протипоказань), доцільно призначати β-блокатори (напр. пропранолол).

Тривала замісна терапіяПрепаратом вибору є левотироксин (L-T4) як монотерапії. Дозування: 1 раз на добу, натщесерце, за 30-60 хв до сніданку; пацієнтам, які приймають багато лікарських препаратів натщесерце, або мають труднощі з власне прийомом препарату рано з інших причин, можна приймати L-T4 перед сном, за >3 год після останнього прийому їжі; добова доза встановлюється індивідуально: у дорослих повна замісна доза препарату становить 1,6–1,7 мкг/кг/добу, а у старшому віці менше, навіть 1,0 мкг/кг/добу; у більшості пацієнтів із маніфестним гіпотиреозом це відповідає дозі 100–150 мкг/добу. Починайте з малої дози (25-50 мкг/добу), збільшуючи її кожні 2-4 тижні, щоб досягти оптимальної дози протягом ≈3 міс.; цей термін має бути довшим у літніх хворих, або у пацієнтів із серцевими захворюваннями. Слід моніторувати ТТГ не раніше ніж через 4-6 тижнів. від останньої зміни дози L-T4. Після встановлення терапевтичної дози необхідно повторно визначити концентрацію ТТГ через 6 міс., потім кожні 12 міс., та додатково при появі нових клінічних симптомів. Не рекомендується застосовувати комбіновані препарати, що містять L-T4 і лівообертальний трийодтиронін (L-T3), оскільки T4 і так піддається конверсії в T3. L-T3 застосовується рідко лише тоді, коли необхідно швидко усунути дефіцит гормонів щитовидної залози, разом з L-T4, напр. при мікседематозній комі →див. нижче; L-T3 не призначають пацієнтам із серцевими захворюваннями. Таким препаратом є Трийодтиронін (ліотиронін) LT3 (який має більш високу біологічну активність: 25 мкг L-T3 = 100 мкг L-T4), з комбінованих ЛЗ виробляється препарат, що містить L-T3 та L-T4 у співвідношенні 1:5, яке слід вважати нефізіологічним у світлі наявних знань про метаболізм ГЩЗ. Необхідно пам'ятати про ЛЗ, що впливають на всмоктування або метаболізм L-T4 (напр., препарати кальцію або заліза, бісфосфонати, похідні сульфонілсечовини, інгібітори протонної помпи) та визначати концентрацію ТТГ через 4-8 тижнів. від початку лікування новими ЛЗ. Відповідно, слід збільшити дозу L-T4, а також рекомендувати дотримання ≥3–4-годинного інтервалу між прийомами L-T4 та препарату, що погіршує його всмоктування. Лікування гіпотиреозу, загалом, має проводитися протягом усього життя пацієнта. У регіонах, де надходження йоду з їжею та водою в межах норми, не використовуйте препарати йоду при лікуванні гіпотиреозу, за винятком вагітності.

Подовжений через недостатність гормонів щитовидної залози період напівжиття кортизолу, нормалізується під впливом лікування L-T4, що у разі супутнього гіпокортицизмуможе спровокувати появу ознак гострої надниркової недостатності; тому лікування супутніх гіпотиреозу та гіпокортицизму завжди починають із поповнення дефіциту кортизолу → .

При субклінічному гіпотиреозіслід починати лікування L-T4 у пацієнтів з діагностованим (або раніше вже лікованим) захворюванням щитовидної залози та концентрацією ТТГ >4–5 мМЕ/л, а в осіб без раніше виявленого захворювання щитовидної залози – коли концентрація ТТГ становить >10 мМЕ/л. Якщо концентрація ТТГ становить 5–10 мМЕ/л, то лікування залежить від наявності симптомів гіпотиреозу, віку пацієнта (охоче піддають лікуванню пацієнтів).<65–70 лет); лечение следует назначать больным с повышенным уровнем АТ-ТПО, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или при наличии факторов риска этих заболеваний, а также больным после субтотальной тиреоидэктомии, с зобом (узловым либо диффузным), и пациентам с диагностированным сахарным диабетом. Если концентрация ТТГ повышена у беременной, всегда назначайте терапию L-T4 (→). Пациентам в возрасте >80 років не слід призначати лікування субклінічного гіпотиреозу, якщо концентрація ТТГ становить ≤10 мМЕ/л.

Моніторинг лікування:концентрацію ТТГ слід визначати не раніше ніж через 3 тижні. після останньої зміни дозування L-T4; при вторинному та третинному гіпотиреозі визначайте FT4 (ТТГ неінформативний).

Збільшення певної раніше замінної дози

1) порушення всмоктування L-T4 при п/о прийомі (запалення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту);

2) необхідності одночасного прийому ЛЗ, що погіршують всмоктування L-T4 (напр., холестираміну, препаратів алюмінію, кальцію, сполук заліза) з підтримкою інтервалу протягом кількох годин між прийомом цих ЛЗ;

3) початку прийому ЛЗ, що містять естрогени (напр., пероральних контрацептивів).

1.  L-T4 внутрішньовенно (L-Тироксин; 1 амп. містить 500 мкг L-T4) - в перший день 200-500 мкг внутрішньовенно шляхом одноразової краплинної інфузії або за допомогою інфузійного насоса (з метою поповнення дефіциту; може надати видиме клінічне поліпшення вже протягом кількох годин), у наступні дні 50-100 мкг внутрішньовенно шляхом короткочасної краплинної інфузії або за допомогою інфузійного насоса 1 × на день (дотримуйтесь обережності у пацієнтів з ішемічною хворобою серця у зв'язку з високим ризиком виникнення нападу стенокардії, серцевої недостатності чи аритмії). Після поліпшення стану необхідно перейти на пероральний прийом препаратів, зазвичай 100-150 мкг/добу (принцип початку терапії з малих доз L-T4 з поступовим збільшенням не рекомендований до застосування). Альтернативно можна застосовувати L-T4і L-T3внутрішньовенно: у перший день внутрішньовенно 200–300 мкг L-T4 у комбінації з ЛЗ, що містить T3 (в/в інфузія 50 мкг); у наступні дні L-T4 внутрішньовенно 50–100 мкг/добу та L-T3 внутрішньовенно 2,5–10 мкг 3× на день (літнім пацієнтам та хворим з високим ризиком серцево-судинних ускладнень слід призначати нижчі дози; призначте L-T3 внутрішньовенно до отримання клінічного поліпшення та стабілізації стану хворого). У разі відсутності препаратів для внутрішньовенного застосування можна призначити Новотирал перорально (1 табл. містить 20 мкг L-T3 та 100 мкг L-T4): у перший день одноразово 3–4 табл. через шлунковий зонд; у наступні дні 1 або 2 табл. через шлунковий зонд; після покращення 1 табл. 1× на день або L-T4 100–150 мкг/добу, проте ефективність перорального лікування менш ймовірна, ніж внутрішньовенна, через можливе порушення всмоктування.

2.  Необхідно забезпечити адекватну вентиляцію легень- зазвичай необхідна інтубація та допоміжна вентиляція легень.

3.  Проводьте корекцію електролітних порушень та можливої ​​гіпоглікемії - внутрішньовенна інфузія розчинів;враховуючи ризик водної інтоксикації, не слід переливати гіпотонічні розчини; переливайте внутрішньовенно 0,9 % розчин NaCl до моменту нормалізації волемії; якщо натріємія далі становить<130 ммоль/л - применяйте гипертонический раствор NaCl (→); при гипогликемии проводите также в/в инфузию 10 % раствора глюкозы.

4. Проводьте інтенсивне лікування супутніх захворювань,таких як серцева недостатність, інфекція (емпірична антибіотикотерапія до отримання результатів посівів).

5.  У більш тяжких випадках або якщо є підстави підозрювати супутній гіпокортицизм → введіть відразу ж гідрокортизон 50-100 мг внутрішньовенно кожні 6 годин, ще до введення L-T4, враховуючи ризик наявності супутнього зниженого резерву надниркових залоз, або гіпокортицизму; можете швидко скасувати після підтвердження нормальної концентрації кортизолу у зразку сироватки, забраному до призначення гідрокортизону.

6.  Не потрібно активно зігріватипацієнта при гіпотермії, оскільки це може спричинити розширення кровоносних судин та шок (досить теплої ковдри, щоб запобігти подальшій втраті тепла).

Вагітність

1. Скринінг порушень функції щитовидної залози перед планованою вагітністю, згідно з актуальними рекомендаціями The Endocrine Society, показаний у вагітних жінок з підвищеним ризиком захворювань щитовидної залози: з порушеннями функції щитовидної залози, після тиреоїдектомії, з післяпологовим тиреоїдитом в анамнезі. , з зобом, збільшеною концентрацією антитиреоїдних антитіл у плазмі, симптомами, що свідчать про порушення функції щитовидної залози, з цукровим діабетом 1-го типу або іншим аутоімунним захворюванням, з безпліддям, викиднями та передчасними пологами в анамнезі, або після терапевтичного.

2. Визначення рівня ТТГ вагітним зазвичай виконують у проміжку 4-8 тижнів вагітності, під час першого візиту до жіночої консультації. Згідно з рекомендаціями The Endocrine Society, верхня межа норми ТТГ у сироватці в періоді планування та у І триместрі вагітності – 2,5 мМЕ/л, а у II та III триместрах – 3,0 мМЕ/л. Таким чином, діагноз субклінічного гіпотиреозу слід встановити у вагітної, якщо концентрація ТТГ становить 2,5 мМЕ/л. Найкращим параметром оцінки концентрації ГЩЗ при вагітності вважається концентрація FT4.

3. Додатково визначте АТ-ТПО, якщо:

1) у пацієнтки є інше аутоімунне захворювання (переважно цукровий діабет 1-го типу) або випадки захворювання в сім'ї;

2) концентрація ТТГ перевищує 2,5 мМЕ/л;

3) УЗД картина щитовидної залози свідчить про аутоімунне захворювання;

4) симптоми післяпологового тиреоїдиту будь-коли;

5) пацієнтці проводилося лікування з приводу безпліддя, або у неї раніше був викидень або передчасні пологи. Існує суттєва залежність між збільшеною концентрацією антитіл АТ-ТПО та мимовільним абортом, передчасними пологами, а також розвитком дихальної недостатності новонароджених.

4. У всіх вагітних, лікованих з приводу гіпотиреозу, аутоімунного тиреоїдиту у стадії еутиреозу, або з гіпертиреозом у стані клініко-метаболічної компенсації, призначають препарати калію йодиду; добова доза йоду для жінок у дітородному віці 150 мкг та 250 мкг для жінок у період планування вагітності, а також під час вагітності та годування груддю.

5. При гіпотиреозі (навіть субклінічному) у вагітної слід розпочинати лікування L-T4 відразу в дозі, що відповідає потребі; якщо діагноз гіпотиреозу встановлений перед вагітністю → збільште дозу L-T4 на 30% і вище, зазвичай у період 4–6 тижнів. вагітності. Пропонується, щоб при маніфестному гіпотиреозі у вагітних доза L-T4 становила 2,0-2,4 мкг/кг/добу. Згідно з чинними європейськими рекомендаціями, при субклінічному гіпотиреозі рекомендована початкова доза L-T4 повинна становити 1,2 мкг/кг/добу при ТТГ.<4,2 мМЕ/л, в то же время предлагается начинать лечение L-T4 от дозы 1,42 мкг/кг/сут при ТТГ 4,2–10 мМЕ/л, а при манифестном гипотиреозе - от дозы 2,33 мкг/кг/сут при ТТГ >10 мМЕ/л.

6. Під час вагітності проводьте моніторинг концентрації ТТГ (а також концентрації загального та вільного T4) кожні 4–6 тижнів. у I та II триместрі, а також щонайменше 1 раз у III триместрі. Досить частим явищем при вагітності є ізольована гіпотироксинемія (концентрація FT4 нижче 5-го або 10-го центилю нормального дипазону FT4, при нормальній для періоду вагітності концентрації ТТГ) - не вимагає лікування у ІІ та ІІІ триместрі вагітності, водночас у І триместрі слід призначити L-T4 чи збільшити його дозування.

7. У більшості жінок після пологів слід зменшити дозу L-T4 до призначеної до вагітності, оцінити функцію щитовидної залози через ≈6 тижнів. Якщо під час вагітності встановлено діагноз субклінічного гіпотиреозу → слід оцінити необхідність прийому L-T4 через 6 та 12 місяців. після пологів.

Гіпотиреоз у осіб похилого віку

1. В осіб >70 років симптоми гіпотиреозу може бути дуже слабко виражені; часто переважають порушення когнітивних функцій та пам'яті, депресія, анемія та серцева недостатність. Дефіцит ГЩЗ слід виключити також в осіб похилого віку з гіпонатріємією або підвищеною концентрацією креатинкінази у сироватці крові. При підвищенні концентрації ТТГ слід виключити стан реконвалесценції після тяжкої хвороби (зазвичай ТТГ не перевищує 20 мМЕ/л).

2. Терапію починають з низької дози - 25 мкг/добу, і навіть 12,5 мкг/сут у пацієнтів >80 років, при тяжкому гіпотиреозі або наявності супутньої тяжкої ішемічної хвороби серця.

3. Верхньою межею референсних значень ТТГ в осіб віком від 60 років пропонують вважати 6 мМЕ/л, а >70–80 років – 8 мМЕ/л. У діючих американських рекомендаціях у пацієнтів >70–80 років, які приймають терапію L-T4, як цільову концентрацію ТТГ запропоновано 4–6 мМЕ/л.